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, 2013
[www.reciis.icict.fiocruz.br] e-ISSN 1981-6278
* Artigo Original
Resumo
O Brasil institucionalizou o direito sade a todos por meio da promulgao da Constituio
Federal de 1988. Entretanto, dificuldades contrapem-se a garantirmos este direito, e entre
essas esto a complexidade no gerenciamento dos dados dos pacientes e o acesso a mdicos
especialistas em determinadas regies do pas. Uma nova soluo, chamada PACS (Sistema
de Comunicao e Arquivamento de Imagens Mdicas), a qual visa minimizar essas
adversidades, est sendo discutida na comunidade acadmica. O presente artigo tem como
objetivo descrever o OpenPACS e apresentar um relato de experincia de sua utilizao no
Hospital Universitrio Onofre Lopes (HUOL). Esse sistema foi desenvolvido para apoiar a
gesto hospitalar atravs da reduo dos custos e auxlio no gerenciamento dos dados dos
pacientes, e para permitir o diagnstico a distncia. No HUOL foi observada uma reduo dos
custos, melhoria no gerenciamento dos dados dos pacientes, reduo das taxas de repetio
de exames, facilitao de acesso aos dados dos exames e melhoria no fluxo de trabalho
clnico. Acreditamos que esse sistema poder ser utilizado por outros hospitais pblicos para
melhorar a eficincia, permitir o diagnstico a distncia, diminuir as listas de espera e
melhorar o atendimento aos pacientes.
Abstract
Brazil institutionalized the right to health in the Federal Constitution of 1988. However, there
are obstacles to ensuring this right, including the complexity of managing patient data and the
lack of access to medical specialists in certain regions. A new solution, called PACS (Picture
Archiving and Communication System), which aims to minimize these impediments, has been
discussed in the academic community. This article aims to describe OpenPACS and present a
report of its implementation at the Onofre Lopes University Hospital (Hospital Universitrio
Onofre Lopes - HUOL). This system was developed to support hospital management by
reducing costs, facilitating patient data management and allowing remote diagnostics. Reduced
costs, improved patient data management, reduced rates of repeat examinations, improved
access to examination data and improvement in the clinical work flow were observed at HUOL.
We believe that this system can be used by other public hospitals to improve efficiency, allow
remote diagnostics, reduce waiting lists and improve patient care.
Keywords: Picture Archiving and Communication System (PACS); OpenPACS; Telediagnosis;
public health informatics
Introduo
A Constituio brasileira de 1988 estabelece que a sade direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas, que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988). Para garantir esse direito, o Estado
brasileiro criou o Sistema nico de Sade (SUS). O SUS um sistema integrado e de acesso
universal que cuida da preveno, promoo, cura e reabilitao da sade em todo territrio
brasileiro (BRASIL, 2013).
A implementao do SUS busca garantir o direito sade a todos. Entretanto, inmeras
dificuldades, tais como escassez de recursos humanos, financeiros e materiais, contrapem-se
a atingir esse objetivo (ADAMI, 1976). Entre as dificuldades encontradas est o acesso a
mdicos especialistas em determinadas regies do pas. Na Figura 1, apresentada a relao
entre a quantidade de mdicos disponveis ao SUS para cada 1.000 habitantes, por regio, no
ano de 2009, de acordo com o Ministrio da Sade e base demogrfica do IBGE (BRASIL,
2012). Nessa figura, possvel observar a concentrao de mdicos nas regies Sudeste, Sul e
Centro-Oeste do Brasil. Por exemplo, enquanto a taxa de mdicos na regio Norte de,
aproximadamente, um mdico para mil habitantes, na regio Sudeste essa taxa de quase
2,37. Dessa forma, espera-se que o tempo de espera para a realizao de uma consulta
mdica seja maior na regio Norte do pas.
Figura 1 Taxa de mdicos, por mil habitantes, disponveis ao SUS em
2009.
20% das imagens em filmes se perdem (STRICKLAND, 2000). Isso resulta na repetio
do exame ou na falta de informao do estado de sade de um paciente. Exames
repetidos desnecessariamente conduzem a exposio radiao adicional, bem como
ao desperdcio de recursos: de tempo, humano e monetrio.
O tempo gasto para repetir exames ou encontrar um determinado arquivo pode resultar
na piora do estado clnico do paciente e ainda provocar danos reputao do hospital.
a demanda por pelculas de raios-x diminua, medida que os hospitais optem por
imagens digitais. Isso no s ir fazer aumentar o custo da pelcula, mas tambm dos
produtos qumicos e da manuteno do sistema.
Com o advento da tecnologia digital, surgiu um novo sistema de informao para a aquisio,
o armazenamento, a distribuio e a exibio de imagens mdicas, denominado PACS
(Sistema de Comunicao e Arquivamento de Imagens Mdicas). Esse sistema descrito por
uma arquitetura formada por componentes integrados por redes de dados e software de
aplicao (SCHULZE, 2007b). As imagens so obtidas, por exemplo, de equipamentos de
ultrassonografia,
ressonncia
magntica,
tomografia
computadorizada,
endoscopia,
mamografia e radiografia digital.
Segundo Huang (2011), as primeiras implementaes do PACS foram ao final da dcada de
1980. O principal objetivo era melhorar a eficincia no setor de radiologia mdica atravs do
gerenciamento de imagens digitais. No entanto, a soluo evoluiu para um complexo sistema
de informao. Sistemas PACS j vm sendo utilizados em vrias regies do mundo (XUE;
LIANG, 2007; INAMURA et al., 2011). No Brasil, a Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo desenvolveu e implantou um sistema PACS (AZEVEDO-MARQUES,
2005). O servidor PACS em questo, denominado CTN (Central Test Node) foi constitudo de
vrios programas open-source e desenvolvido pelo Mallinckrodt Institute of Radiology,
entretanto o CTN no est mais sendo atualizado. Furuie et al.(2007) implementaram um
sistema PACS em um Hospital Universitrio Brasileiro integrado com o sistema de informao
hospitalar do InCor. Nesse sistema, os usurios utilizavam um visualizador chamado iView cuja
desvantagem que no open-source, dificultando a personalizao do sistema em outros
hospitais brasileiros.
Segundo Banta (1990), os hospitais que j utilizam esse sistema apresentaram aumento na
qualidade do seu atendimento e da sua eficincia, permitindo que os mdicos passem mais
tempo com os pacientes e que os radiologistas realizem mais exames em menos tempo. Alm
disso, a capacidade de respostas cada vez mais rpidas para exames e procedimentos
(inclusive cirrgicos), com clareza e preciso em diagnsticos, acarreta em menor estadia do
paciente no ambiente hospitalar, diminuindo o risco de infeces.
Desse modo, o presente trabalho tem o objetivo de relatar o desenvolvimento de um sistema
de cdigo fonte aberto (open-source), chamado OpenPACS, que visa auxiliar no gerenciamento
dos dados dos pacientes e permitir o telediagnstico, alm de apresentar a experincia de
implementao do OpenPACS no Hospital Universitrio Onofre Lopes (HUOL). Dessa forma,
sero relatadas as descries, o desenvolvimento, as vantagens, as desvantagens e as
tecnologias utilizadas.
O HUOL possui 181 leitos de internao, 10 leitos de UTI, 85 consultrios ambulatoriais, 12
salas de cirurgia e um Centro de Diagnstico por Imagem (CDI). O CDI rene os equipamentos
de imagem, tais como: ressonncia magntica, tomografia computadorizada, hemodinmica,
ultrassonografia, ecocardiografia, eletroneuromiografia, videocolonografia, eletrocardiografia,
eletroencefalografia e exames ergomtricos (HUOL, 2013).
Nesse experimento foi testado o sistema na Intranet do HUOL visando verificar a otimizao da
gesto hospitalar no gerenciamento dos dados dos pacientes. importante ressaltar que, por
questes de segurana da informao, o acesso externo aos exames ainda no foi
completamente implementado. Esse acesso visa a permitir o telediagnstico e a
teleconsultoria, com a inteno de minimizar a problemtica da dificuldade de acesso a
especialistas em determinadas regies do pas.
Sistema OpenPACS
O OpenPACS composto por um conjunto de software e hardware formando uma estrutura
voltada para aquisio, armazenamento, distribuio e exibio de imagens mdicas. A
modelagem da arquitetura OpenPACS ilustrada na Figura 2. O sistema agrupado em sete
componentes de ns, interligados por meio de redes de computadores e aplicaes
computacionais. Os componentes so: modalidades, servidor de armazenamento de pesquisa
de imagens, servidor web de visualizao, banco de dados, estaes de trabalho, interface
com os sistemas legados e gateway de internet.
Figura 2 Arquitetura OpenPACS
estudo realizado por Vzquez et al. (2006) que comparou a qualidade e requisitos DICOM
entre vrios programas de cdigo aberto para servidores PACS. Segundo esses autores, entre
os servidores analisados, o dcm4chee foi o que obteve o melhor desempenho.
Figura 3 Interface do servidor de armazenamento e pesquisa.
A interface do servidor consiste em vrios mdulos. O acesso a esses mdulos definido por
meio de permisses que so concedidas a cada um dos usurios cadastrados no sistema. Os
mdulos so divididos de acordo com as seguintes funcionalidades:
Gerenciamento de
permanentemente;
lixeira:
permite
restaurar
exames
apagados
ou
exclu-los
O visualizador possui ferramentas para manipulao das imagens. Elas esto divididas em:
Resultados e discusso
Durante os ltimos 12 meses, esto sendo realizados testes de utilizao do sistema no
Hospital Universitrio Onofre Lopes (HUOL). O OpenPACS foi inicialmente implantado no setor
de tomografia computadorizada. Esse setor foi escolhido porque os tcnicos j possuam
familiaridade com o uso de computadores e manipulao de imagens mdicas. Aps um
perodo inicial de utilizao e ajustes, o sistema foi estendido aos demais setores de imagem
do hospital. Com isso, todos os exames radiolgicos atualmente realizados no HUOL esto
sendo gerados e armazenados no OpenPACS. Os exames radiolgicos podem ser consultados,
via navegador, em qualquer computador conectado intranet do hospital.
importante ressaltar que, por questes de segurana da informao, o gateway de internet
ainda no foi completamente implementado at que testes de segurana sejam realizados e
que se obtenham certificaes de segurana. Para transferncia das imagens na intranet do
hospital foram adotadas: VLANs (redes virtuais) entre as modalidades e o servidor; e protocolo
houve nenhum problema no padro DICOM para o envio e recebimento das imagens,
confirmando a eficcia desse padro.
Consideraes finais
O governo brasileiro vem enfrentando dificuldades para garantir o direito sade a toda a
populao em tempo oportuno e com recursos adequados. Entre as dificuldades encontradas
est a falta de especialistas em certas regies do Brasil e o gerenciamento dos dados dos
pacientes. O PACS, que j vem sendo discutido na comunidade acadmica, pode contribuir
para minimizar essas dificuldades. Esse sistema descrito como uma arquitetura responsvel
por adquirir, distribuir e armazenar imagens mdicas. Alm disso, ele permite o diagnstico a
distncia (telediagnstico) e a emisso de uma segunda opinio especializada
(teleconsultoria), por meio do envio das imagens para avaliao.
Como o PACS, teoricamente, poderia solucionar as dificuldades citadas, foi desenvolvido um
sistema PACS gratuito, cdigo aberto (open source), denominado OpenPACS, voltado para as
necessidades do Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil. A experincia de utilizao do
sistema foi realizada no Hospital Universitrio Onofre Lopes (HUOL). No entanto, ainda no
permitido o acesso externo at que sejam realizados mais testes de segurana da informao
e a obteno de certificados de segurana. Dessa forma, os exames esto disponveis na
intranet do hospital.
A utilizao do sistema proporcionou melhorias na acessibilidade dos exames, reduo dos
custos, reduo das taxas de repetio de exames e melhoria no fluxo de trabalho clnico
(permitindo que os mdicos passem mais tempo com os pacientes e que radiologistas realizem
mais exames em menos tempo). Contudo, duas desvantagens precisam ser consideradas:
dificuldade na operacionalizao do sistema e elevado custo de implantao. Com relao
operacionalizao, foi criada uma equipe multidisciplinar para manter o funcionamento do
sistema. Baseado em outras experincias de implementao do sistema PACS, o investimento
inicial pode ser recuperado atravs do uso prolongado do sistema.
Uma dificuldade encontrada diz respeito quantidade de dados armazenados, cuja soluo foi
realizada por meio do aumento no espao de armazenamento e na remoo de imagens
antigas (igual ou superior a 24 meses) para unidades de fita no datacenter do HUOL. Notou-se
que a rede Fast Ethernet do hospital atende, em grande parte, aos requisitos para o sistema
OpenPACS e que no houve nenhum problema no padro DICOM para o envio e o recebimento
das imagens.
Fundamentados na descrio da tecnologia e no relato de experincia, acreditamos que o
sistema OpenPACS poder ser utilizado pelo governo brasileiro em hospitais pblicos visando
auxiliar na gesto hospitalar e na melhorar o sistema de sade.
Dentre possveis trabalhos futuros est a realizao de testes de segurana da informao,
obteno de certificados de segurana, implementao do acesso externo e medidas de
tolerncia a falhas. Aps a disponibilizao do acesso externo verificaremos se o sistema
poder ser utilizado para minimizar a problemtica da dificuldade de acesso a mdicos
especialistas em certas regies do Brasil.
Agradecimentos
Ao Hospital Universitrio Onofre Lopes (HUOL), da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN), o qual ofereceu a infraestrutura para o desenvolvimento da experincia
relatada.
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Recebido 14.03.2013
Aceito 07.08.2013