UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

TASA SABRINA SILVA PEREIRA

CONCORDNCIA ENTRE MTODOS DE AVALIAO DE CONSUMO DE SDIO

E POTSSIO EM PARTICIPANTES DO ESTUDO LONGITUDINAL DE SADE DO
ADULTO - ELSA-BRASIL

Vitria
2014

TASA SABRINA SILVA PEREIRA

CONCORDNCIA ENTRE MTODOS DE AVALIAO DE CONSUMO DE SDIO

E POTSSIO EM PARTICIPANTES DO ESTUDO LONGITUDINAL DE SADE DO
ADULTO - ELSA-BRASIL

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva
do Centro de Cincias de Sade da Universidade
Federal do Esprito Santo, como requisito final
para obteno do grau de Mestre em Sade
Coletiva
na rea de concentrao em
Epidemiologia.
Orientadora: Prof. Dr. Maria del Carmen Bisi
Molina

Vitria
2014

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)

(Biblioteca Central da Universidade Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)

Pereira, Tasa Sabrina Silva, 1986P436c

Concordncia entre mtodos de avaliao de consumo de
sdio e potssio em participantes do Estudo Longitudinal de
Sade do Adulto - ELSA- / Tasa Sabrina Silva Pereira. 2014.
93 f. : il.
Orientador: Maria del Carmen Bisi Molina.
Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade
Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade.
1. Sdio. 2. Potssio. 3. Urina. 4. Estudos de Validao. I.
Molina, Maria del Carmen Bisi. II. Universidade Federal do
Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. III. Ttulo.
CDU: 614

TASA SABRINA SILVA PEREIRA

Concordncia entre mtodos de avaliao de consumo de sdio e

potssio em participantes do Estudo Longitudinal de Sade do
Adulto - ELSA-Brasil

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do

Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, como
requisito final para obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva na rea de
concentrao em Epidemiologia.

Aprovada em 14/03/2014.

COMISSO EXAMINADORA

Aos

meus

Sebastio

queridos

pais

Lazara,

pelo

carinho, amor e apoio em todos

os momentos da minha vida.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por estar sempre ao meu lado e me conceder a fora necessria para esta
caminhada.

Aos meus pais, pelo apoio, exemplo de vida, coragem, carinho, sem vocs nada
seria possvel. s Minhas irms Caroliny e Camila, e ao meu cunhado Reinaldo pelo
auxlio, compreenso e pacincia. Amo vocs!

minha orientadora e amiga, Prof. Dr. Maria del Carmen Bisi Molina, pela
pacincia e compreenso, sempre disposta a auxiliar e orientar com excelncia.
Agradeo pela confiana, respeito, amizade e ensinamentos que contriburam de
forma essencial para minha formao.

equipe ELSA-Brasil e os seus agentes financiadores pela oportunidade de

participar deste grandioso projeto, no qual pude aprender todo conhecimento
relacionado a pesquisas. FAPES por financiar minha bolsa de estudos.

Aos integrantes do grupo PENSA - Pesquisa em Nutrio e Sade de Populaes pelos momentos de aprendizado, experincias e construo do conhecimento
cientfico. Agradeo aos meus amigos e colegas de turma pela colaborao, apoio e
compartilhamento de experincias e anseios nesta caminhada.

Enfim, a todos que mesmo que no mencionado nomes, estiveram presentes nesta
minha trajetria, o meu muito obrigado.

Posso, tudo posso Naquele que me fortalece

Nada e ningum no mundo vai me fazer desistir...

(Celina Borges)

RESUMO

Trata-se de uma dissertao de mestrado sobre mtodos de avaliao de consumo

de sdio e potssio, estruturada em dois manuscritos. O primeiro manuscrito buscou
validar o consumo de sdio e potssio estimado pelo Questionrio de Frequncia
Alimentar (QFA), aplicando-se o mtodo das trades em subamostra de participantes
do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto (ELSA-Brasil). O consumo desses
nutrientes foi estimado por um QFA semiquantitativo com 114 itens alimentares, pela
excreo urinria de 12-h noturnas e por trs registros alimentares de 24-h (RA). Os
coeficientes de correlao foram obtidos entre cada um dos mtodos. Foi calculado
o coeficiente de validade (CV) e os intervalos de confiana de 95% foram estimados
utilizando amostragem de bootstrap. Foram atendidos os pressupostos em relao
s correlaes de Pearson para utilizao do mtodo das trades. Os coeficientes de
validade para sdio foram considerados moderados QFA IR (0,37), RA IR (0,56) e
B IR (0,21). Para potssio, os CV foram moderados (QFA IR: 0,60; B IR: 0,42) e
alto (RA IR: 0,79). Concluise que o QFA-ELSA-Brasil apresentou validade relativa
para estimar o consumo de potssio em estudos epidemiolgicos, mas no para o
sdio. O segundo manuscrito teve por objetivo avaliar a concordncia do consumo
de sdio e potssio estimado por dois mtodos no ELSA-Brasil. Foram analisados
dados de 12.593 participantes, obtidos por meio de questionrio de frequncia
alimentar e excreo urinria de 12horas noturnas (ExUr). Mdias e quintis de
consumo foram comparados. Foram encontradas correlaes fracas e diferenas
significativas entre as mdias de sdio (QFA: 4,51,7g; ExUr: 4,32,1g) e potssio
(QFA: 4,81,8g; ExUr: 2,41,0g). Percentuais de discordncia entre mtodos
variaram de 41,2 a 44,4% e concordncias exatas de 22,6 a 23,7%. No foi
encontrada concordncia entre os mtodos avaliados.

Palavras-chave: Sdio; Potssio; Questionrio de Frequncia Alimentar; Excreo

Urinria; Estudos de validao;

ABSTRACT

This dissertation is about the evaluation methods for consumption of sodium and
potassium. It is structured in two manuscripts. The first part aimed to validate the
consumption of sodium and potassium evaluated by a food frequency questionnaire
(FFQ) applying the triads method to a subsample of participants of the Longitudinal
Study of Adult Health (ELSA-Brasil). The consumption of those nutrients was
estimated by a semi-quantitative FFQ with 114 food items, the urinary excretion of 12
hours during the night and three food records (FR) of 24 hours. Correlation
coefficients were obtained between each of the methods. The coefficient of validity
(CV) and the 95% confidence intervals were calculated using the sampling
bootstrap. Pearson correlation was performed in order to corroborate the triads
methods assumptions. The coefficients of validity for sodium were considered
moderate FFQ IR (0,37), FR IR (0,56) and B IR (0,21) whereas for potassium,
they revealed both moderate (FFQ IR: 0,60; B IR: 0,42) and elevated (FR IR:
0,79). It has been concluded that the FFQ-ELSA-Brasil is relatively valid in order to
estimate the intake of potassium, but it does not apply to sodium. The second
manuscript aimed to evaluate the concordance of sodium and potassium
consumption estimated by two methods in the Longitudinal Study of Adult Health
(ELSA-Brasil). Data from 12,593 participants obtained through food frequency
questionnaire (FFQ) and urinary excretion 12 hours nightly (UrEx), was analyzed.
Means and consumption quintiles were compared. Weak correlations and significant
differences between means of sodium (FFQ: 4.51.7g; UrEx: 4.32.1g) and
potassium (FFQ: 4.81.8g; UrEx: 2.41.0g) were found. Percentage of disagreement
between methods ranged from 41.2 to 44.4% and exact concordance from 22.6 to
23.7%. No concordance was observed between methods.

Keywords: Sodium; Potassium; Food Frequency Questionnaire; Urinary excretion;

Validation Studies.

LISTA DE SIGLAS

CI Centro de Investigao
DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
ELSA Estudo Longitudinal de Sade do Adulto
IC 95% - Intervalo de Confiana de 95 %
IMC ndice de Massa Corporal
IR Ingesto Real
MS Ministrio da Sade
QFA Questionrio de Frequncia Alimentar
R-24h - Recordatrio de 24 horas
RA Registro Alimentar
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
- Coeficiente de Validade
B IR - Coeficiente de Validade do Biomarcador
QFA IR - Coeficiente de Validade do Questionrio de Frequncia Alimentar
RA IR - Coeficiente de Validade do Mtodo de Referncia
r B RA - Coeficiente de Correlao entre Biomarcador e Mtodo de Referncia
r QFA B - Coeficiente de Correlao entre Questionrio de Frequncia Alimentar e
Biomarcador;
r QFA RA - Coeficiente de Correlao entre Questionrio de Frequncia Alimentar e
Mtodo de Referncia

10

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 11
1.1 RECOMENDAES DIETTICAS DE SDIO E POTSSIO ........................ 15
1.2 MTODOS DE AVALIAO DO CONSUMO DE SDIO E POTSSIO ........ 17
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 22
3 MTODOS ............................................................................................................. 24
3.1 COLETA DE DADOS NO ELSA-BRASIL ........................................................ 24
3.1.1 Coleta de Urina ................................................................................................ 25
3.1.2 Avaliao Antropomtrica................................................................................. 25
3.1.3 Avaliao socioeconmica ............................................................................... 27
3.1.4 Coleta de dados dietticos ............................................................................... 27
3.2 ANLISE DOS DADOS .................................................................................. 29
3.2.1 Anlise Estatstica ............................................................................................ 30
4 RESULTADOS....................................................................................................... 33
Manuscrito 1 .......................................................................................................... 34
Manuscrito 2 .......................................................................................................... 56
5 CONCLUSO ........................................................................................................ 66
6 REFERNCIAS...................................................................................................... 67
ANEXOS ................................................................................................................... 77
ANEXO A Cartas de Aprovaes dos Comits de tica ........................................ 78
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ........................... 86
ANEXO C Formulrio de Coleta de Urina .............................................................. 91
ANEXO D Questionrio de Frequncia Alimentar ................................................. 92
ANEXO E Formulrio de Registro Alimentar .......................................................... 93

11

1 INTRODUO

A mudana do perfil de adoecimento e bitos no Brasil ocorreu devido a incrementos

nos investimentos pblicos em sade, aumento da expectativa de vida, avanos
tecnolgicos

em

sade,

alm

de

importantes

alteraes

demogrficas,

socioeconmicas, culturais e ambientais (PATARRA, 2000; MONTEIRO, 2000;

DUARTE, BARRETO, 2012). Concomitante transio epidemiolgica, populaes
de diversos pases, mesmo que em diferentes estgios, vm experimentando a
chamada transio nutricional (POPKIN, 2001).

No Brasil, a transio nutricional est relacionada ao aumento da ingesto

energtica, principalmente devido ao alto consumo de alimentos industrializados e
ricos em gordura saturada e pela reduo expressiva da atividade fsica em geral
(POPKIN, 1993; LEVY-COSTA et al., 2005; IBGE, 2011). Esses comportamentos
esto associados ao aumento da prevalncia das Doenas Crnicas No
Transmissveis (DCNT), que atualmente so alvos prioritrios para as aes de
sade. Mais de 70% das mortes ocorridas em 2007 foram atribudas a essas
doenas, sendo mais afetados os indivduos dos extratos de menor renda. Dentre os
fatores de risco associados a essas DCNT (SCHMIDT et al., 2011).

Embora a prevalncia de hipertenso na populao brasileira no seja conhecida,

estudos localizados demonstram prevalncias de hipertenso elevada como no
estudo realizado por Molina et al., (2003) em Vitria/ES, de 37,8% e Cipullo et al.,
(2010) apresentaram prevalncias de 25,2% na cidade de So Paulo. Alm dos
fatores de riscos clssicos, como sedentarismo, estresse, envelhecimento, os fatores
dietticos apresentam um papel fundamental na determinao e no desenvolvimento
das DCNT, dentre esses os que se associam elevao da presso arterial como
o caso do alto consumo de lcool e sdio, como observado no INTERSALT (1988).
Outros estudos evidenciaram o papel importante de nutrientes na reduo da
presso arterial, especialmente o potssio (DYER; ELLIOTT; SHIPLEY, 1994;
WHELTON et al., 1997). nesse contexto que a relao sdio/potssio vem sendo
utilizada como marcador da qualidade da alimentao, visto que uma dieta rica em

12

sdio e pobre em potssio pode estar relacionada ao menor consumo de frutas e

hortalias e maior consumo de alimentos industrializados, como embutidos e
enlatados. Estudos mostram que essa relao mais importante do que as medidas
isoladas de sdio e potssio (KOTCHEN; KOTCHEN, 1997; YANG et al., 2011).

Strazzullo et al. (2009) mostraram, em meta-anlise, que o consumo excessivo de

sal est associado ao surgimento de doenas cardiovasculares e Bibins-Domingos
et al. (2010) identificaram que a partir da reduo de aproximadamente 3g de sal, h
diminuio dos eventos cardiovasculares. A reduo da presso arterial tambm foi
observada quando ocorreu reduo de sdio entre participantes do estudo Trials of
Hypertension Prevention, Phases I and II (TOPH I e II) (COOK et al., 2007).

Segundo a Organizao Panamericana de Sade (OPAS, 2009), nas ltimas

dcadas, houve um aumento no consumo de sal em todas as faixas etrias, o que
pode ser ocasionado pelo consumo excessivo de alimentos processados e refeies
realizadas fora do lar. No entanto, Bernstein & Willett (2010), ao examinarem as
tendncias temporais da ingesto de sdio estimada pela excreo urinria de 24-h
na populao dos Estados Unidos, a partir de dados de 38 estudos realizados entre
1957 a 2003, concluram que no houve mudanas no consumo, mas que o mesmo
sempre esteve acima das recomendaes.

Em alguns pases da Europa, o consumo de sdio tambm elevado. Polnia et al.

(2006) avaliaram o consumo de sdio na zona norte de Portugal e encontraram um
consumo de 12,3g de sal/dia. Ortega et al. (2011), em seu estudo com adultos
espanhis, encontraram uma ingesto de 9,84,6g sal/dia, um pouco mais baixa que
as encontradas nas populaes portuguesa e brasileira. Na populao australiana,
Huggins et al. (2011) encontraram consumo mdio de sal de 8,93,6 g/dia. Embora
mais baixo esse consumo, ainda est acima da recomendao, como nos demais
pases.

Situao idntica foi observada por Lopez-Rodriguez et al. (2009), em Santiago do

Chile. O consumo mdio estimado de sal foi de 10,42,5 g/dia. Campagnoli et al.
(2012), em estudo realizado no Paraguai, encontraram valores prximos, 9,4 g/dia,

13

sendo que apenas 7% dos participantes consumiam dentro da recomendao

diettica.

No Brasil, estudo de Molina et al. (2003), realizado na cidade de Vitria/ES, com

adultos de ambos os sexos, foi estimado um consumo dirio de sal por meio da
excreo urinria de 12,65,8g. Segundo Sarno et al. (2009), o consumo de sdio
pela populao brasileira excede a recomendao nutricional mxima para esse
nutriente em todas as macrorregies brasileiras e em todas as classes de renda.
Dados da Pesquisa de Oramento Familiar (POF) (2008-2009) (IBGE, 2011),
utilizando pela primeira vez o registro alimentar em uma subamostra, evidenciaram
um alto consumo dirio de sdio em aproximadamente 89% dos homens e 70% das
mulheres.

O consumo excessivo de sdio de fato um problema de sade pblica, pois

aumenta o risco para as DCNT (HE; MARRERO; MACGREGOR, 2008), sendo um
dos desafios a ser enfrentado para controle de condies crnicas e, em especial,
das doenas cardiovasculares. Segundo He & MacGregor (2009), vrios pases j
reduziram a ingesto de sal, tais como o Japo, Finlndia e o Reino Unido, sendo
que o grande desafio atualmente envolver todos os pases nesta mesma direo, a
partir da premissa de que uma modesta reduo na ingesto de sal da populao
mundial resultar num impacto positivo na sade. Em pases cuja maior fonte de
sdio o alimento processado, a maior e mais importante ao junto indstria
alimentcia, porm na maioria das sociedades, medidas de apoio e de educao
nutricional so essenciais, pois a maior fonte de sdio proveniente da adio de
sal ou temperos ricos em sdio durante a coco ou mesa.

Para o enfrentamento das DCNT no Brasil, o Ministrio da Sade (MS) lanou em

2011, o Plano de Aes Estratgicas (2011-2022), que prev entre as suas aes a
de Promoo da Alimentao Saudvel, especificamente em relao ao consumo de
frutas e hortalias e reduo de acar, sal e gorduras trans, compreendendo que o
consumo adequado desses alimentos um fator de proteo no combate s DCNT
(BRASIL, 2011). O Brasil tem buscado estabelecer medidas regulamentadoras para
proteo da alimentao saudvel e, apesar dos acordos estabelecidos com as

14

indstrias produtoras de alimentos, importante que haja monitoramento das aes,

conscientizao da populao sobre a qualidade desses alimentos e estmulos a
prticas de alimentao saudvel (TEIXEIRA et al., 2012).

Tendo em vista que a diminuio do consumo de sdio uma das estratgias para a
preveno de doenas cardiovasculares, o MS firmou o plano de monitoramento
para garantir a reduo gradual dos teores de sdio nos alimentos processados at
2020 (BRASIL, 2012). Os nveis mximos de sdio nos produtos no Brasil devem ter,
at 2020, valores iguais ou menores do que as referncias internacionais de
reduo.

Alm disso, est prevista a instituio de um sistema de monitoramento constitudo

de fontes primrias e secundrias de informaes para acompanhar o teor de sdio
disponvel em alimentos processados no mercado brasileiro, realizado em conjunto
pelo MS e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), por meio de
levantamento de rotulagem nutricional dos alimentos e da evoluo da utilizao dos
principais ingredientes com sdio (sal e aditivos) pelas indstrias, bem como anlise
laboratorial de alimentos (OPAS, 2009).

Desde 1998 o INTERSALT demonstrou que dietas com baixo teor de sdio e rica em
potssio podem contribuir para a reduo da presso arterial. Em 2001, Espeland et
al. observaram que o consumo elevado de potssio foi associado diminuio da
presso sangunea. Considerando que o potssio est associado reduo de
eventos cardiovasculares (ODONNELL et al, 2011) e o seu consumo o inverso ao
do sdio, incentivar o consumo de frutas e hortalias pode ser uma das mais
importantes aes para o controle e preveno das DCNT. Estudos demonstram que
o consumo desse nutriente sempre se posiciona abaixo do recomendado, como
observado por Casanova et al. (2008) e Kim et al. (2012).

15

1.1 RECOMENDAES DIETTICAS DE SDIO E POTSSIO

O sdio (Na+) o principal ction do fludo extracelular, com concentrao srica
normal entre 136 a 145 mEq/L. Como on predominante do fludo extracelular, o
sdio regula o seu volume e o volume do plasma sanguneo, auxiliando tambm na
conduo de impulsos nervosos e no controle da contrao muscular. rapidamente
absorvido do intestino e transportado para os rins, onde filtrado e retorna para o
sangue para manter nveis apropriados, sendo que a quantidade absorvida
proporcional ao seu consumo. Alm dessas funes, o sdio essencial para a
absoro da glicose e para o transporte de vrias substncias. Sua excreo
mantida por um mecanismo que envolve a taxa de filtrao glomerular, o sistema
renina-angiotensina-aldosterona, o sistema nervoso simptico, as catecolaminas
circulantes e a presso sangunea (AIRES, 2008).

A ingesto excessiva de sdio faz com que ocorra reteno hdrica, ocasionando
aumento do volume extracelular, levando a elevao da presso arterial
(MORRISON; NESS, 2011). O excesso de sdio tem sido associado ao
desenvolvimento de leses em rgos-alvo, levando ocorrncia de doena
cerebrovascular e ao aumento da rigidez arterial (POLNIA et al., 2006).
Por sua vez, o potssio (K+), principal ction do fludo intracelular; est presente em
pequenas quantidades no fludo extracelular, onde sua concentrao normal de
3,5 a 5 mEq/L. Juntamente com o sdio, o potssio est envolvido na manuteno
do equilbrio hdrico normal, equilbrio osmtico e o equilbrio cido-base. Cerca de
80 a 90% do potssio ingerido excretado na urina (AIRES, 2008). Assim como o
sdio, o potssio no produzido no organismo e obtido por meio de alimentos
como as hortalias e frutas, cujo consumo deve ser incentivado. Outros alimentos,
como leguminosas e oleaginosas tambm apresentam grande quantidade de
potssio (CUPPARI, 2005).

O sdio encontrado naturalmente nos alimentos e tambm muito utilizado na

indstria alimentcia para realar o sabor e aumentar o tempo de prateleira a partir
da maior conservao dos produtos. Alimentos industrializados contm grande

16

quantidade de sal, como temperos prontos, enlatados, embutidos, queijos e

salgadinhos, conservas, molhos, congelados (NAKASATO, 2004).

Para avaliao e prescrio dos nutrientes so estabelecidos valores de referncia,

nos quais so classificados se a ingesto insuficiente, adequada ou est sendo
ingerida em excesso, levando sempre em considerao o valor estabelecido (IOM,
1998). Os valores de referncia de ingesto de nutrientes so baseados em estudos
americanos (IOM, 1998), bem como estabelecidos por meio das Dietary Reference
Intakes (DRI), ingesto diettica recomendada, podendo ser classificada em:
Estimated Average Requirement (EAR), atende a 50% das necessidades da
populao; Recommended Dietary Allowances (RDA), deriva do EAR e deve atender
s necessidades de um nutriente para 97% a 98% dos indivduos saudveis do
mesmo sexo e estgio de vida. Adequate Intake (AI), valor de consumo
recomendvel, baseado em estudos experimentais e que a priori, se consideraria
adequado. Tolerable Upper Intake Level (UL) o mais alto valor de ingesto diria
de um nutriente (PADOVANI et al., 2006).

No Brasil, ainda no h estudos que possam identificar a recomendao de ingesto

de nutrientes, em especial o sdio e potssio, para a populao, sendo assim,
utilizado os critrios estabelecidos para todas as faixas etria de ambos os sexos
conforme IOM (1998):
Quadro 1 Valores de referncia para os eletrlitos sdio e potssio (PADOVANI et
al., 2006 adaptado IOM, 1998).

EAR

RDA

AI

UL

Sdio (g)

ND

1,5

1,5

2,3

Potssio (g)

ND

4,7

4,7

ND

ND = no possvel estabelecer este valor.

17

Um alto consumo de sal ocorre por meio da ingesto excessiva de produtos

processados, uso de condimentos prontos e elevada adio de sal nas preparaes,
porm, um alto consumo de potssio indica uma ingesto de alimentos saudveis.
Desta forma, a relao sdio/potssio pode ser utilizada como marcador na
qualidade da alimentao por indicar um maior consumo de frutas e hortalias e
menor consumo de alimentos industrializados, ricos em sdio e gorduras (MOLINA
et al., 2003).

1.2 MTODOS DE AVALIAO DO CONSUMO DE SDIO E POTSSIO

Para investigar associaes entre alimentos e nutrientes da dieta e DCNT

importante estudar a dieta pregressa ou habitual que corresponda a um longo
perodo de tempo (por exemplo, em anos) (WILLETT, 1998). A avaliao diettica
pode ser realizada por diferentes mtodos, entre eles o Questionrio de Frequncia
Alimentar (QFA), Registro Alimentar (RA) ou Recordatrio de 24 horas (R-24h)
(FISBERG et al, 2005). A excreo urinria utilizada para estimar o consumo de
nutrientes, como por exemplo, o sdio e o potssio, sendo esse mtodo considerado
padro ouro (WILLETT, 1998).

O QFA considerado o mais prtico e informativo mtodo de avaliao da ingesto

diettica em estudos epidemiolgicos que relacionam a dieta com a ocorrncia de
DCNT (WILLETT, 1994; LOPES et al., 2003; SLATER et al., 2003; FISBERG et al.,
2005). Esse instrumento apresenta uma lista de alimentos ao entrevistado, e lhe
solicitado dizer a frequncia do que consome de cada item em termos de vezes por
dia, semana ou ms. Os alimentos que compem a lista so geralmente escolhidos
por objetivos especficos de um estudo, podendo no avaliar a dieta total (CADE et
al., 2002).

Deste modo, ao utilizar o QFA, possvel conhecer o consumo habitual de alimentos

por um grupo populacional em determinado perodo de tempo, permitindo avaliar o
consumo de nutrientes, alimentos, grupos de alimentos e a identificao de padres

18

alimentares. Tambm possvel classificar os indivduos segundo nveis de ingesto

para avaliar a associao entre dieta e um desfecho de interesse (FISBERG et al.,
2005). No entanto, a estimativa de consumo de nutrientes a partir do QFA pode ser
um problema, pois a mesma realizada utilizando-se tabelas de composio de
alimentos e/ou softwares que nem sempre so adequadas realidade da populao
investigada. As tabelas podem variar de um pas para o outro e/ou no contemplar
preparaes regionais e produtos industrializados produzidos internamente. Em
relao avaliao do consumo de sdio, outros mtodos devem ser empregados
devido grande variabilidade na utilizao de sal de adio.

O RA um mtodo prospectivo no qual o prprio indivduo ou responsvel registra

detalhadamente os alimentos ingeridos e suas quantidades, por um dia, uma
semana

ou

um

perodo

mais

longo,

caracterizando

ingesto

atual

(VASCONCELOS, 2007). Ele permite estimar com mais acurcia a ingesto

alimentar (SLATER; MARCHIONI; FISBERG, 2004), entretanto, as medidas devem
ser anotadas logo aps a ingesto dos alimentos a fim de evitar vis de memria do
indivduo.

Os RA devem ser aplicados em dias alternados e abranger um dia de fim de semana

(WILLETT, 1998) e pode ser aplicado de dois modos: 1) registrando o tamanho da
poro consumida em medidas caseiras; 2) registrando o peso dos alimentos antes
de serem consumidos, as sobras tambm devem ser pesadas e registradas, este
mtodo tambm conhecido como pesagem dos alimentos (FISBERG et al.,
2005).

A utilizao do RA tem como vantagem fornecer informaes mais detalhadas sobre

alimentos, discriminando o nome da preparao e seus ingredientes, a marca dos
produtos consumidos, e se o alimento ou bebida consumida era regular ou diet/light
(FISRBERG et al., 2005). A partir dos RA possvel determinar os padres
alimentares da populao e, se vrios dias de registros so realizados, estes podem
ser distribudos ao longo de um dado perodo, proporcionando uma melhor
estimativa da ingesto alimentar habitual (HOLANDA; FILHO, 2006).

19

Tendo em vista as limitaes dos mtodos tradicionalmente utilizados para a

avaliao do consumo alimentar, os marcadores biolgicos so utilizados com
objetivo de substituir a estimativa da ingesto diettica (POTISCHMAN, 2003). Um
biomarcador diettico definido como um indicador bioqumico da ingesto
alimentar ou do estado nutricional de um individuo. Alm disso, tambm um
marcador da consequncia ou da resposta biolgica ingesto desse nutriente
(BINGHAM et al., 2008). Deste modo, reflete com maior acurcia a ingesto de
nutrientes especficos.

Segundo Cozzolino (2012), os biomarcadores de consumo alimentar so

classificados

em

biomarcadores

de

recuperao

de

concentrao.

Os

biomarcadores de recuperao medem com exatido os dados de dieta, avaliando o

que foi ingerido e o que foi excretado dentro de um determinado perodo, como
exemplo a gua duplamente marcada (avalia gasto energtico total) e o mtodo do
nitrognio urinrio total (mede o consumo de protenas).

Os biomarcadores de concentrao so mais utilizados em estudos epidemiolgicos

por apresentarem menor custo em relao aos marcadores de recuperao. Os
marcadores de concentrao tm sido utilizados na comparao do consumo de
nutrientes estimados por inquritos dietticos, tendo como exemplo as dosagens
sricas de micronutrientes e eletrlitos urinrios (COZZOLINO, 2012).

A vantagem do uso de biomarcadores a existncia de erros independentes dos

mtodos tradicionais de avaliao do consumo alimentar (BINGHAM, 2002).
Diferente do QFA e RA, os marcadores biolgicos no dependem da memria do
indivduo e das tabelas de composio nutricional (MARSHALL, 2003), mas sofrem
influncia de fatores como a absoro e excreo dos nutrientes, metabolismo e
ingesto alimentar (POTISCHMAN, 2003). Outra limitao dos biomarcadores o
tempo de referncia, pois muitos refletem a ingesto do nutriente a curto prazo
(ingesto pontual), no sendo de muita valia para estudos epidemiolgicos que
estudam a relao entre dieta e DCNT.

20

No caso do sdio, necessria uma avaliao de maior preciso, como a

estimada pela excreo urinria de 24 horas. Essa medida considerada um bom
ndice de avaliao do consumo de sal, uma vez que 95% do sdio ingerido
excretado na urina (FROST, 1991). A excreo urinria de 24-h um mtodo
complexo do ponto de vista operacional e apresenta custo elevado em pesquisas de
base populacional. Dessa forma, a excreo urinria de 12 horas vem sendo
utilizado para estimar consumo de sdio e potssio em estudos populacionais
(MOLINA, 2003), alm de ser mais prtico para o participante da pesquisa. Essa
proposta encontra-se validada para uso em populao adulta (MILL et al., 2012) e
em portadores de doena renal crnica (ROSA, 2012) e est sendo utilizada para
avaliao do consumo de sdio e potssio na populao do Estudo Longitudinal de
Sade do Adulto ELSA-Brasil (AQUINO et al., 2012).

Para validao de um QFA utilizado comumente como mtodo de referncia o RA

ou R-24h (LOPES et al., 2003). Todavia, esses mtodos apresentam limitaes
como vis de memria e erro na estimativa da ingesto alimentar. Para minimizar
essas limitaes, Kaaks (1997) recomenda o uso da tcnica da triangulao ou
mtodo das trades para comparar o consumo alimentar estimado pelo QFA, RA e
biomarcador com a ingesto real por meio do coeficiente de validade. Esse mtodo
foi proposto para avaliar o consumo alimentar real quando a ingesto de
determinado nutriente estimada por trs mtodos.

Para a utilizao do mtodo das trades, alguns pressupostos devem ser seguidos
como a linearidade das correlaes entre as trs variveis e a Ingesto Real (IR) e
independncia dos erros aleatrios das trs variveis (KAAKS; FERRARI, 2006). A
Figura 1 apresenta a proposta de anlise utilizando o mtodo das trades.

21

Figura 1 Mtodo das trades comparao triangular entre Questionrio de

Frequncia Alimentar (QFA), mtodo de referencia (RA) e Biomarcador (B).

QFA

QFA
IR

r QFA B

r QFA RA

I
R
RA IR

B IR

r B RA

RA

QFA: Questionrio de frequncia alimentar; RA: Registro Alimentar; B: biomarcador (excreo urinria); IR:
Ingesto Real; r QFA RA: correlao bivariada entre questionrio de frequncia alimentar e mtodo de
referencia; r B RA: correlao bivariada entre biomarcador e mtodo de referencia; r QFA B: correlao
bivariada entre questionrio de frequncia alimentar e biomarcador. QFA IR: coeficiente de validade do
questionrio de frequncia alimentar; RA IR: coeficiente de validade do mtodo de referencia; B IR:
coeficiente de validade do biomarcador.

A partir dos coeficientes de validade de cada uma varivel (QFA, RA, B) possvel
conhecer qual dos trs mtodos se aproxima da ingesto real, porm, nem sempre o
biomarcador o melhor. Quando os mtodos tradicionais de avaliao de consumo
alimentar so melhores que os biomarcadores, este deve ser utilizado como uma
medida complementar e no substituindo os inquritos dietticos (KABAGAMBE et
al., 2001). Porm esta comparao entre os coeficientes de validade deve ser
realizada cuidadosamente, pois o QFA e B possuem fontes de erros diferentes
(SHAI et al., 2005).

22

Os biomarcadores de concentrao apresentam como limitao o seu perodo de

referncia, ou seja o perodo que reflete a ingesto de determinados nutrientes,
sendo muito deles a curto prazo, como o caso da excreo urinria de sdio e
potssio, o que limita relacionar o consumo desses nutrientes ao longo do tempo
com o surgimento de DCNT. Um ponto que dificulta a comparao dos coeficientes
de validade para avaliao do consumo alimentar so os mtodos de referncia
utilizados bem como o nmero de aplicaes de cada instrumento. Outros aspectos
tambm devem ser considerados como o tamanho da amostra e nmero de itens
alimentares do QFA (CANTWEEL et al. 2004).
A tcnica de triangulao apresenta limitaes e uma delas a ocorrncia de
coeficientes de validade >1, conhecidos como Heywood case. Esta limitao ocorre
quando o resultado da multiplicao dos trs coeficientes de correlao maior que
o outro coeficiente para um mesmo nutriente (ex.: r QFA

RA

xrB

RA

> r QFA

) . As

principais causas para a ocorrncia do Heywood case incluem variaes aleatrias

ou violao de um ou mais pressupostos do mtodo trades. Assim, para as
variaes aleatrias um coeficiente de validade acima de 1 aceitvel. No entanto,
para a violao dos pressupostos a suposio de independncia dos erros aleatrios
entre as variveis mais comum, porque QFA e RA geralmente tm erros
correlacionados (OCK; KAAKS, 1997).

A existncia de correlaes negativas outra limitao desta tcnica, pois no

permite o clculo dos coeficientes de validade gerados nas amostras bootstrap
(KAAKS, 1997). Apesar disso, essa tcnica tem sido utilizada em estudos de
validao para verificar a acurcia de questionrios, como o caso do QFA. Pois
este mtodo adiciona uma terceira varivel - o biomarcador por apresentar erros
independentes do QFA e o mtodo de referncia (RA), o que permite a expanso
dos parmetros para validao. Porm o nmero de estudos publicados utilizando
esta tcnica pequeno e as diferenas metodolgicas, como o tipo de questionrio
e o mtodo de referncia dificultam a comparao dos resultados.

23

2 OBJETIVOS

Validar o Questionrio de Frequncia Alimentar-ELSA-Brasil para estimativa

do consumo de sdio e potssio utilizando o mtodo das trades.

Avaliar a concordncia do consumo estimado de sdio e potssio entre

excreo urinria e questionrio de frequncia alimentar em participantes do
Estudo Longitudinal de Sade do Adulto ELSA-Brasil.

24

3 MTODOS

Trata-se de um estudo de corte transversal conduzido a partir da linha de base de

dados do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto ELSA-Brasil, composta por
15.105 indivduos de ambos os sexos com idade entre 35 a 74 anos.

O ELSA-Brasil vem sendo conduzido em seis Centros de Investigao, estando

cinco sediados em instituies pblicas de ensino superior (USP-SP, UFMG, UFBA,
UFRGS e UFES) e um em uma instituio de pesquisa do Ministrio da Sade, a
FIOCRUZ/RJ. Os participantes da pesquisa (todos voluntrios) so servidores
pblicos ativos ou aposentados das seis instituies e o ELSA-Brasil tem como
objetivo investigar a incidncia e os fatores de risco para doenas crnicas, em
particular, as cardiovasculares e o diabetes (AQUINO et al., 2012).

O Protocolo do ELSA-Brasil foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa de cada

Centro de Investigao (CI) envolvido, sob os nmeros de registro 669/06 (USP),
343/06 (FIOCRUZ), 041/06 (UFES), 186/06 (UFMG), 194/06 (UFRGS), 027/06
(UFBA) (ANEXO A). Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido - TCLE (ANEXO B).

3.1 COLETA DE DADOS NO ELSA-BRASIL

No primeiro contato com os participantes, aps a assinatura do TCLE, foi realizada

orientao para realizao dos exames em cada CI em data previamente agendada.
Na data agendada para visita ao CI de cada instituio, os participantes realizaram
diversos exames e responderam ao questionrio. Foram realizados exames
antropomtricos, aferio de presso arterial, eletrocardiograma, retinografia, entre
outros (BENSENOR et al., 2013) e os questionrios abrangiam caractersticas
sciodemogrficas, atividade fsica, alimentao, sade mental, dentre outros
(CHOR et al., 2013).

25

3.1.1 Coleta de Urina

O ELSA-Brasil adotou a coleta urinria de 12 horas, no perodo noturno, como
instrumento para avaliar o clearance de creatinina e para estimar a ingesto de
eletrlitos (Na+, K+ e Ca2+) (AQUINO et al., 2012).

Os participantes foram instrudos a respeito da coleta de urina, onde receberam um

copo plstico de 500 mL e um frasco plstico com a capacidade de dois litros. A
coleta deveria ser realizada entre 19 horas e 7 horas da manh seguinte. Os
participantes receberam um questionrio com informaes escritas a respeito do
procedimento correto de coleta da urina a ser preenchido e entregue no dia marcado
para realizao dos exames (ANEXO C).

Foram padronizadas as seguintes instrues de coleta:

- No incio da coleta, o participante deveria desprezar toda urina armazenada na
bexiga no vaso sanitrio. A partir da, o participante armazenaria toda urina no frasco
at s 7h do dia seguinte. Era importante que s 7h, o participante fizesse um
esforo de mico no frasco para esvaziar a bexiga e fechar o mesmo.
- A urina coletada deveria ser conservada em refrigerador, tanto durante a coleta
quanto aps seu trmino.

Os participantes se apresentaram ao CI com o questionrio de coleta preenchido e o

frasco de urina de 12 horas para realizao dos demais exames e entrevista. Foram
aceitos os frascos de urina com perodo de coleta entre 10 e 14 horas, com diurese
superior a 250 mL e sem relato de perdas importantes, como ocorrncia de mico
durante o banho. Alm disso, tambm foi considerada para validar a urina a
excreo total de creatinina corrigida pelo peso entre 14,4 a 33,6 mg/kg em homens
e 10,8 a 25,2 mg/kg em mulheres (LJUNGMAN; GRANERUS, 1995). Os
participantes que no apresentaram esses critrios foram excludos da anlise.

O material entregue era devidamente identificado e o volume urinrio aferido com

uma proveta graduada com capacidade de 1000 mL e preciso de 10 mL. Alquotas

26

de urina foram encaminhadas ao Laboratrio Central do ELSA para dosagem de

creatinina (mtodo de Jaff), sdio e potssio (eletrodo on seletivo - ISE).

A partir da excreo urinria de 12 horas noturnas foi estimado o consumo de sdio

e potssio para 24 horas, conforme proposto por Mill et al. (2012), utilizando a
seguinte equao para excreo de sdio: Na
noite (mg) e

para potssio

24h (mg)

= 1614,1 + 1,39 x Na

de 12h da

K 24 h (mg) = 978,9 + 1,42 x K de 12 h da noite (mg) .

3.1.2 Avaliao Antropomtrica

Para a avaliao antropomtrica foram aferidos peso, altura e calculado o ndice de

Massa Corporal (IMC) para classificao do estado nutricional dos participantes. O
peso corporal foi aferido com o sujeito descalo, em jejum, trajando uniforme padro
sobre as roupas ntimas. Utilizou-se balana eletrnica (Toledo, modelo 2096PP),
com capacidade de 200 kg, com preciso de 50g. A altura foi medida com
estadimetro de parede (Seca, Hamburg, BRD) com preciso de 1 mm, afixado
parede lisa e sem rodap O indivduo estava em posio supina, descalo,
encostando cabea, ndegas e calcanhares na parede e com o olhar fixo no plano
horizontal. A estatura era verificada no perodo inspiratrio do ciclo respiratrio.
O IMC foi calculado de acordo com a seguinte frmula IMC= peso (kg)/altura(m) 2 e
utilizados os pontos de corte recomendados pela Organizao Mundial de Sade
(WHO, 2000).

27

3.1.3 Avaliao socioeconmica

Neste estudo, foi utilizada apenas a varivel renda per capita, obtida por meio de
duas perguntas do questionrio geral, especificamente do bloco de Vida Familiar 2.

- No MS PASSADO, qual foi aproximadamente sua renda familiar LQUIDA, isto ,

a soma de rendimentos, j com descontos, de todas as pessoas que contribuem
regularmente para as despesas de sua casa?

- Quantas pessoas (adultos e crianas), INCLUINDO O (A) SR (A), dependem

dessa renda para viver? Se for o caso, inclua dependentes que recebem penso
alimentcia, mas NO INCLUA empregados domsticos para os quais o (a) Sr (a)
paga salrio.

3.1.4 Coleta de dados dietticos

Para este estudo foram utilizados dois instrumentos de avaliao do consumo
diettico, conforme descrio abaixo:

Questionrio de Frequncia Alimentar - QFA

O QFA ELSA-Brasil (ANEXO D) um questionrio semi-quantitativo, que contm
114 itens alimentares, com objetivo de avaliar o consumo habitual dos participantes
nos ltimos doze meses (MOLINA et al., 2013a).

O QFA ELSA-Brasil foi estruturado em trs sees: 1. Alimentos/preparaes; 2.

Medidas de pores de consumo ; 3. Frequncias de consumo, com oito opes de
resposta, variando desde Mais de 3x/dia at Nunca/Quase Nunca e 4. Referiu
consumo sazonal. Os participantes foram questionados por meio da leitura de uma
lista de alimentos que consumiram habitualmente nos ltimos doze meses e
estimulados a responder quantas vezes por dia, semana ou ms. Os participantes
que relataram espontaneamente consumir o item alimentar somente na poca ou na

28

estao era marcada esta opo. Um carto de respostas com as opes de

frequncia de consumo foi utilizado para facilitar a escolha do participante sem
necessidade de memorizao, e um Kit de utenslios foi incorporado no momento da
aplicao do QFA, para facilitar a identificao das medidas caseiras (MOLINA et al.,
2013a). Esse questionrio encontra-se validado para a populao adulta do Estudo
Longitudinal de Sade do Adulto ELSA-Brasil (MOLINA et al., 2013b).

Registro alimentar - RA

Os participantes registraram em detalhes o consumo alimentar de 24 horas em trs

momentos ao longo de um ano, com intervalo de quatro meses entre eles, sendo o
primeiro realizado em outubro de 2009, o segundo e o terceiro em maro e agosto
de 2010, respectivamente. Os participantes receberam orientaes verbais e
escritas de como realizar o RA (ANEXO E) e para auxiliar no preenchimento da
quantificao das pores/bebidas ingeridas os participantes receberam um lbum
de utenslios, em tamanho real. Obteve a representatividade de todos os dias da
semana e de fim de semana na mesma proporo (5:2) e todos os CI realizaram a
coleta de dados ao mesmo tempo (MOLINA et al., 2013b).

29

3.2 ANLISE DOS DADOS

A composio nutricional dos itens alimentares includos no QFA e RA foi estimada

com base na tabela americana do Nutrition Data System for Research - NDSR, da
Universidade de Minnesota (NDSR, 2010). A Tabela Brasileira de Composio de
Alimentos TACO da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP (NEPA,
2006) foi usada para a farinha de mandioca. A composio nutricional de
preparaes regionais foi calculada baseada nos componentes individuais de cada
preparao conforme receitas provenientes de publicaes tcnicas de instituies
de ensino e pesquisa (MOLINA et al., 2013b). A relao sdio e potssio foi obtida
pela diviso da quantidade de sdio em miligramas pela quantidade de potssio em
miligramas.

A variao intraindividual na ingesto dia-a-dia de alimentos deve ser levada em

considerao na anlise de dados, desta forma, a partir dos trs registros
alimentares, possvel obter a estimativa das variabilidades intraindividual e
interindividual, bem como os valores individuais de energia e nutrientes deatenuados
pela variabilidade intraindividual. Essa deatenuao foi realizada por meio do
mtodo proposto pela Iowa State University (ISU), com a utilizao do software PCSIDE (Software for Intake Distribution Estimation for the Windows OS) desenvolvido
pelo Conselho Nacional de Pesquisa (National Research Council) da Universidade
do Estado de Iowa (NUSSER et al., 1997).

Na anlise preliminar dos dados provenientes do QFA foram observados valores

extremos para quase todos os itens alimentares (em gramas por dia) que no eram
considerados plausveis. Uma das alternativas seria a excluso dos participantes
que apresentavam esses valores de consumo em pelo menos um item. A fim de no
excluir estes participantes, os valores de consumo (gramas por dia) de cada
alimento que estavam acima do percentil 99, foi truncado pelo valor exato do prprio
percentil 99. Alm disso, quando o participante referiu um consumo sazonal de
algum alimento, o valor total do consumo dirio desse item foi multiplicado por 0,25.

30

Ainda na avaliao de nutrientes o consumo total de energia ajustado, para isto foi
utilizado o mtodo residual proposto por Willett et al. (1997). Assim sendo, realizouse anlise de regresso linear simples, utilizando como varivel independente a
energia consumida e como varivel dependente o consumo de nutrientes. Obteve-se
ento o resduo do nutriente que representa o consumo do mesmo que no
explicado pelo consumo da energia total. Contudo, o resduo possui mdia igual
zero, sendo necessrio que se faa a soma de uma constante aos valores de
resduo. A constante representa o consumo do nutriente para a mdia do total de
energia consumida pela populao estudada (WILLETT et al., 1997).
A partir dos coeficientes e obtidos pela regresso, calcula-se a constante:
C = + ( * Energia mdia do grupo)

Desta forma, encontra-se o valor do nutriente ajustado pela energia. As variveis

deatenuadas pela variabilidade intraindividual estimadas pelos trs dias de RA
tambm foram ajustadas pela energia.

Para avaliar o grau de erro de classificao inadequada pelos mtodos, a ingesto

de sdio e potssio de todos os participantes foi categorizada em quintis,
calculando-se o percentual de concordncia exata (mesmo quintil), adjacente (quintil
adjacente) e discordante (quintis opostos).

3.2.1 Anlise Estatstica

Os dados foram analisados por meio do programa estatstico Statistical Package for
the Social Sciences SPSS 17.0 (2007) e o nvel de significncia para todos os
testes foram de 5%. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a
normalidade das variveis estudadas para determinao do tipo de teste a ser
empregado Paramtrico ou No Paramtrico. Foram estimadas as mdias e
desvios padro. As mdias dos mtodos foram comparadas por meio do teste t de

31

Student. A correlao de Spearman foi utilizada para avaliar a concordncia entre

mtodos (QFA e excreo urinria).
Foram calculados os coeficientes de validade entre as trs variveis estudadas
RA, QFA e Excreo urinria proposto pelo mtodo das trades (KAAKS, 1997).
Os coeficientes de validade () podem ser calculados pelas frmulas:
QFA IR = (rQFARA x rQFAB) /rBRA
RA IR = (rQFARA x rBRA) / rQFAB
B IR = (rBRA x rQFAB) / rQFARA

A partir destas frmulas, os coeficientes de correlao entre as variveis podem ser

calculados:
rQFARA = QFA IR x RA IR
rQFAB = QFA IR x B IR
rBRA = RA IR x B IR
Onde: QFA IR coeficiente de validade do questionrio de frequncia alimentar em
relao a ingesto real; RA IR o coeficiente de validade do mtodo de referncia
em relao a ingesto real; B IR o coeficiente de validade do biomarcador em
relao ingesto real; r QFA RA o coeficiente de correlao entre a ingesto
estimada pelo questionrio de frequncia alimentar e mtodo de referncia ; r QFA B
o coeficiente de correlao entre a ingesto estimada pelo

questionrio de

frequncia alimentar e o biomarcador; r B RA o coeficiente de correlao entre a

ingesto estimada pelo biomarcador e o mtodo de referncia (KAAKS, 1997).

Os coeficientes de validade podem variar de 0 a 1 e no podem ser negativos,

diferente das correlaes bivariadas que variam de -1 a 1. Os coeficientes de
validade so considerados baixos se (r<0,2), moderados (r=0,2-0,6) ou elevados
(r>0,6) (OCK; KAAKS, 1997). A existncia de um dos trs coeficientes de validade
fracos ocorre se duas das trs correlaes forem fracas. A existncia de trs

32

correlaes fracas pode gerar pelo menos dois coeficientes de validade fracos
(KAAKS, 1997).

Alm dos clculos dos coeficientes de validade, foi avaliado o nvel de preciso
desses coeficientes, sendo expressos pelo intervalo de confiana de 95% (IC 95%),
obtido pela tcnica bootstrap (KABAGAMBE et al., 2001). Essa tcnica consiste na
reamostragem no-paramtrica, a partir da amostra original so geradas centenas
ou milhares de amostras bootstrap de forma aleatria, ou seja cada amostra
bootstrap uma amostra aleatria com a substituio da mesma amostra
original. As amostras bootstrap so utilizadas para construo dos intervalos de
confiana. Assim, a tcnica de bootstrap fornece uma distribuio dos coeficientes
de validade dos trs mtodos (QFA, RA e Biomarcadores) e quanto menor for a
correlao gerada entre os mtodos maiores sero as amplitudes dos intervalo de
confiana (KAAKS, 1997).

33

4 RESULTADOS

Os resultados e discusso desta dissertao so apresentados no formato de dois

manuscritos.

Primeiro Manuscrito:

Validao do consumo de sdio e potssio com o mtodo das trades.

Segundo Manuscrito:

Concordncia entre mtodos de avaliao de consumo de sdio e potssio em

participantes do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto - ELSA-Brasil.

34

Manuscrito 1

Validao do consumo de sdio e potssio com o mtodo das trades

Validation of consumption of sodium and potassium with the method of triads

35

RESUMO

Introduo: O Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) utilizado para avaliar

consumo de nutrientes em estudos populacionais e a validao deste instrumento
fundamental para verificar a acurcia estimada.
Objetivo: Estudar a validade do QFA para estimar ingesto de sdio e potssio
participantes do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto ELSA-Brasil.
Metodologia: Participantes de uma subamostra da Coorte ELSA-Brasil. O consumo
de sdio e potssio foi estimado por trs mtodos: QFA semi-quantitativo, excreo
urinria de 12-h noturnas e trs Registros Alimentar de 24-h. Foram calculados
coeficientes de correlao entre cada um dos mtodos e o coeficiente de validade
(CV) pelo mtodo de trades. Os intervalos de confiana de 95% para os CV foram
estimados utilizando amostragem de bootstrap. Foram avaliadas as concordncias
exatas, adjacente e discordante dos tercis de consumo estimado de sdio e potssio
pelos trs mtodos.
Resultados: A amostra foi constituda por 246 participantes, idade de 538 anos,
de ambos os sexos. As correlaes de Pearson atenderam aos pressupostos para
utilizao do mtodo das trades. Os coeficientes de validade (CV) para sdio foram
considerados moderados QFA IR (0,37), RA IR (0,56) e B IR (0,21). Para
potssio, os CV foram moderados (QFA IR: 0,60; B IR: 0,42) e alto (RA IR: 0,79).
Concluses: O QFA-ELSA-Brasil apresentou validade relativa para estimar o
consumo de potssio em estudos epidemiolgicos, mas no para o sdio.

Palavraschave:

Sdio;

Potssio; Estudos de

validao; Questionrio

Frequncia Alimentar; Mtodos Epidemiolgicos; Excreo Urinria;

de

36

ABSTRACT

Introduction: The Food Frequency Questionnaire (FFQ) is used to assess nutrient

intake in population studies and the validation of this instrument is essential to
evaluate the accuracy.
Objective: To study the validity of the FFQ to estimate intake of sodium and
potassium participants Longitudinal Study of Adult Health - ELSA-Brasil.
Methods: Participants of a subsample of the cohort ELSA-Brasil. The consumption
of sodium and potassium was estimated by three methods: semi -quantitative FFQ
urinary excretion of 12 hours during night and three Food Records (FR) 24 hours.
Correlation coefficients between each coefficient and methods of validity (CV) by the
method of triads were calculated. Confidence intervals of 95 % for CV were
estimated using bootstrap sampling. Were estimated concordances exact, adjacent
and disagreement tertiles of consumption of sodium and potassium by the three
methods.
Results: The sample consisted of 246 participants, aged 538 years, of both sexes.
Pearson's correlations met the assumptions for use of the method of triads. The
validity coefficients (CV) for sodium were considered moderate FFQ IR (0,37), FR
IR (0,56) e B IR (0,21). For potassium, the CVs were moderate (FFQ IR: 0,60; B
IR: 0,42) and high (FR IR: 0,79
Conclusions: The FFQ -ELSA-Brasil presented relative estimate of validity
potassium intake in epidemiologic studies, but not for sodium.

Keywords: Sodium; Potassium; Validation Studies; Food Frequency Questionnaire;

Epidemiologic Methods; Urinary Excretion;

37

INTRODUO

O Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) o instrumento comumente utilizado

para avaliar o consumo de nutrientes em estudos populacionais, porm deve ser
validado para a populao a ser estudada. No processo de validao de um QFA
pode-se utilizar como mtodo de referncia mltiplos Registros Alimentares (RA) ou
Recordatrio de 24 horas (R-24h)1 e tambm biomarcadores, no qual oferecem a
possibilidade de uma validao adicional com o objetivo de melhorar a preciso do
instrumento.

A aplicao de um mtodo de referncia essencial para a estimao dos erros

associados ao QFA, causado pelo vis no relato da ingesto impactando no poder
estatstico do estudo2. Os inquritos dietticos como mtodo de referncia tambm
apresentam erros aleatrios tais como vis de memria e erro na estimativa do
consumo alimentar relacionado ao tamanho das pores3.

Deste modo, os biomarcadores podem oferecer vantagens e melhorar as estimativas

de avaliao do consumo alimentar, devido independncia de seus erros
aleatrios em relao aos erros inerentes aos inquritos dietticos, porm podem
no ser suficientes para avaliao do consumo alimentar e devem ser utilizados
como medidas adicionais, pois podem ser influenciados por fatores como a ingesto
alimentar, absoro, fatores genticos e biodisponibilidade. Alm disso, os
biomarcadores podem apresentar alto custo para os estudos populacionais4.

Os biomarcadores so classificados em dois tipos: 1) biomarcadores de recuperao

- medem com exatido os dados de dieta, avaliando o que foi ingerido e o que foi
excretado dentro de um determinado perodo, como exemplo a gua duplamente
marcada (avalia gasto energtico total) e o mtodo do nitrognio urinrio total (mede
o consumo de protenas); e 2) Biomarcadores de concentrao obtidos a partir de
dosagens sricas de micronutrientes e eletrlitos urinrios, medem o consumo de
um determinado perodo de tempo, no sendo possvel obter uma medida absoluta
da ingesto alimentar, e sim correlaes com nveis de ingesto 5. Assim a limitao

38

desses biomarcadores o tempo de referncia, pois muitos refletem a ingesto do

nutriente a curto prazo (ingesto pontual).

No sentido de avaliar o consumo alimentar estimado por inquritos dietticos e

marcadores biolgicos, Kaaks6 recomenda o uso da tcnica da triangulao ou
mtodo das trades. Esse mtodo permite a comparao do consumo alimentar
estimado pelo QFA, RA e biomarcador com a ingesto real por meio do coeficiente
de validade.

Para a utilizao desta tcnica alguns pressupostos devem ser seguidos como a
linearidade das correlaes entre as trs variveis e a Ingesto Real (IR) e
independncia dos erros aleatrios das trs variveis7.

A Figura 1 apresenta a

proposta de anlise utilizando o mtodo das trades.

Figura 1 Mtodo das trades comparao triangular entre Questionrio de

Frequncia Alimentar (QFA), mtodo de referencia (RA) e Biomarcador (B).
QFA

QFA IR

r QFA B

r QFA RA

IR
R
RA IR

B IR

RA
r B RA

QFA: Questionrio de frequncia alimentar; RA: Registro Alimentar; B: biomarcador (excreo urinria); IR: Ingesto Real; r
QFA RA: correlao bivariada entre questionrio de frequncia alimentar e mtodo de referencia; r B RA: correlao bivariada
entre biomarcador e mtodo de referencia; r QFA B: correlao bivariada entre questionrio de frequncia alimentar e
biomarcador. QFA IR: coeficiente de validade do questionrio de frequncia alimentar; RA IR: coeficiente de validade do
mtodo de referencia; B IR: coeficiente de validade do biomarcador.

39

Os coeficientes de validade () podem ser calculados pelas frmulas:

QFA IR = (rQFARA x rQFAB) /rBRA
RA IR = (rQFARA x rBRA) /rQFAB
B IR = (rBRA x rQFAB) / rQFARA

A partir destas frmulas, os coeficientes de correlao entre as variveis podem ser

calculados:

rQFARA = QFA IR x RA IR
rQFAB = QFA IR x B IR
rBRA = RA IR x B IR
Desta forma, este estudo tem como objetivo validar o QFA-ELSA-Brasil para o
consumo de sdio e potssio utilizando o mtodo das trades.

MATERIAIS E MTODOS

Delineamento do estudo e populao

Estudo de corte transversal quantitativo e analtico realizado com os participantes

provenientes do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto ELSA-Brasil, na faixa etria
de 35 a 74 anos, de seis capitais em trs regies do Brasil (Sul, Sudeste e
Nordeste), especificamente de uma subamostra de 281 indivduos inseridos no
estudo de validao do QFA ELSA-Brasil8.

Tendo em vista que o ELSA-Brasil um estudo multicntrico, cada instituio teve

aprovao em seu comit de tica em pesquisa e os participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido TCLE.

40

Coleta de Dados

Aps a assinatura do TCLE, foi realizada orientao para realizao dos exames
que seriam realizados em cada Centro de Investigao (CI). Na data agendada os
participantes realizaram diversos exames e responderam ao questionrio. Foram
realizados exames antropomtricos, aferio de presso arterial, eletrocardiograma,
retinografia, entre outros9 e os questionrios abrangiam caractersticas scio
demogrficas, atividade fsica, alimentao e sade mental10.

Biomarcador do consumo de sdio e potssio

O ELSA-Brasil adotou a coleta urinria de 12 horas, no perodo noturno, como

instrumento para avaliar o clearance de creatinina e para estimar a ingesto de
eletrlitos (Na+, K+ e Ca2+)11. Os participantes foram instrudos a respeito da coleta
de urina, onde receberam um copo plstico de 500 mL e um frasco plstico com a
capacidade de dois litros. A coleta deveria ser realizada entre 19 horas e 7 horas da
manh seguinte. Os participantes receberam um questionrio com informaes
escritas a respeito do procedimento correto de coleta da urina a ser preenchido e
entregue no dia marcado para realizao dos exames. Aps admisso, o material
entregue era devidamente identificado e o volume urinrio aferido com uma proveta
graduada com capacidade de 1000 mL e preciso de 10 mL. As dosagens de sdio
e potssio foram realizadas com uso de eletrodos seletivos.

Foram aceitos os frascos de urina com perodo de coleta entre 10 e 14 horas, com
diurese superior a 250 mL e sem relato de perdas importantes, como ocorrncia de
mico durante o banho. Alm disso, tambm foi considerada para validar a urina a
excreo total de creatinina corrigida pelo peso entre 14,4 a 33,6 mg/kg em homens
e 10,8 a 25,2 mg/kg em mulheres12. Os participantes que no apresentaram esses
critrios foram excludos da anlise.

41

Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) e Registro Alimentar (RA)

O QFA ELSA-Brasil um questionrio semi-quantitativo, que contm 114 itens

alimentares, com objetivo de avaliar o consumo habitual dos participantes nos
ltimos doze meses13 e validado para a populao ELSA-Brasil8.

Os participantes registraram em detalhes o consumo alimentar de 24 horas em trs

momentos ao longo de um ano, com intervalo de quatro meses entre eles, sendo o
primeiro realizado em outubro de 2009, o segundo e o terceiro em maro e agosto
de 2010, respectivamente. Os participantes receberam orientaes verbais e
escritas de como realizar o RA e para auxiliar no preenchimento da quantificao
das pores/bebidas ingeridas os participantes receberam um lbum de utenslios,
em tamanho real. Obteve a representatividade de todos os dias da semana e de fim
de semana na mesma proporo (5:2) e todos os CI realizaram a coleta de dados ao
mesmo tempo8. Participantes que apresentaram consumo de energia igual ou
superior a 500 kcal e inferior a 6000 kcal14.

Anlise dos Dados

A composio nutricional dos itens alimentares includos no QFA e nos RA foi
estimada com base na tabela americana do Nutrition Data System for Research NDSR, da Universidade de Minnesota15. A Tabela Brasileira de Composio de
Alimentos TACO da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP16 foi usada
para a farinha de mandioca. A composio nutricional de preparaes regionais foi
calculada baseada nos componentes individuais de cada preparao conforme
receitas provenientes de publicaes tcnicas de instituies de ensino e pesquisa8.

A variao intraindividual na ingesto dia-a-dia de alimentos deve ser levada em

considerao na anlise de dados, desta forma, a partir dos trs registros
alimentares, possvel obter a estimativa das variabilidades intraindividual e
interindividual, bem como os valores individuais de energia e nutrientes deatenuados
pela variabilidade intraindividual. Essa deatenuao foi realizada por meio do

42

mtodo proposto pela Iowa State University (ISU), com a utilizao do software PCSIDE (Software for Intake Distribution Estimation for the Windows OS) desenvolvido
pelo Conselho Nacional de Pesquisa (National Research Council) da Universidade
do Estado de Iowa17.

Para remover possveis fatores de confuso necessrio realizar o ajuste dos

nutrientes pelo consumo total de energia, para isto foi utilizado o mtodo residual
proposto por Willett et al.18. Assim sendo, realizou-se anlise de regresso linear
simples, utilizando como varivel independente a energia consumida e como varivel
dependente o consumo de nutrientes. Obteve-se ento o resduo do nutriente que
representa o consumo do mesmo que no explicado pelo consumo da energia
total. Contudo, o resduo possui mdia igual zero, sendo necessrio que se faa a
soma de uma constante aos valores de resduo. A constante representa o consumo
do nutriente para a mdia do total de energia consumida pela populao estudada 18.
A partir dos coeficientes e obtidos pela regresso, calcula-se a constante:
C = + ( * Energia mdia do grupo).
Desta forma, encontra-se o valor do nutriente ajustado pela energia. As variveis
deatenuadas pela variabilidade intraindividual estimadas pelos trs dias de RA
tambm foram ajustadas pela energia.

Para verificar a associao entre os dados do RA, QFA e excreo urinria, foram
calculados os coeficientes de correlao parcial brutos e ajustados por energia 18.
Para os dados que no apresentaram distribuio normal realizou-se transformao
logartmica. Foram calculados os coeficientes de validade entre as trs variveis
estudadas RA, QFA e Excreo urinria e a ingesto real pelo mtodo das
trades6.

Os coeficientes de validade foram considerados baixos (r<0,2), moderados (r=0,20,6) ou elevados (r>0,6)19. Para o clculo do intervalo de confiana de 95% dos
coeficientes de validade foram geradas 1000 amostras bootstrap de mesmo
tamanho da amostra do estudo utilizando o pacote estatstico R verso 3.0.2. A
capacidade do QFA em classificar indivduos no mesmo tercil de ingesto em
relao ao RA e Excreo urinria foi avaliada.

43

Os outros dados foram analisados por meio do programa estatstico Statistical

Package for the Social Sciences SPSS 17.0 e o nvel de significncia adotado para
todos os testes foi de 5%.

RESULTADOS

Da amostra inicial composta por 281 participantes, foram excludos 35 participantes

da anlise, 29 por no atenderam aos critrios para excreo urinria e seis
participantes excludos pelo critrio de consumo energtico, assim a amostra para o
presente estudo foi constituda por 246 participantes com idade mdia de 538 anos.

A Tabela 1 apresenta as caractersticas sociodemogrficas e estado nutricional

segundo o sexo dos participantes. Observamos que as propores de cada extrato
por sexo esto aproximadas.

Na Tabela 2 podem ser observadas as mdias do consumo estimado de sdio e

potssio por diferentes mtodos. Observa-se que para os trs mtodos de aferio
do consumo estimado de sdio apresentou se acima das recomendaes (que de
2300mg) previstas enquanto para o consumo de potssio foi inverso (4700mg).

As correlaes de Pearson entre cada um dos mtodos so apresentadas na Tabela

3 e seguiram os pressupostos para que mtodo das trades fosse utilizado, sendo
lineares e positivas. As correlaes para sdio foram baixas entre os trs mtodos,
porm significativa entre RA x QFA ajustados (r=0,21, p<0,01); para potssio todas
as correlaes foram significativas, RA x QFA ajustados (r=0,47, p<0,01); RA x
excreo urinria (r=0,33, p<0,01) e QFA x excreo urinria (r=0,25, p<0,01).

A Tabela 4 apresenta os coeficientes de correlao, coeficientes de validade e a

variao dos coeficientes de validade. Os coeficientes de validade para sdio foram
considerados moderados QFA IR (0,37), RA IR (0,56) e fraco B IR (0,21), assim
os coeficientes de validade apresentaram mais altos para os mtodos de consumo

44

diettico do que com o biomarcador; Os coeficientes de validade para potssio foram

considerados moderados QFA IR (0,60), B IR (0,42), e alto RA IR (0,79) sendo
que os mtodos de consumo diettico foram melhores que o biomarcador;

A Tabela 5 apresenta a concordncia exata, adjacente e discordante dos tercis de

consumo estimado de sdio e potssio pelos trs mtodos. Os percentuais de
concordncias exata variaram de 33,7 a 39,8% para sdio e 39,4% a 42,3% para
potssio.

DISCUSSO

O mtodo das trades foi utilizado neste estudo para calcular os coeficientes de
validade para cada um dos mtodos e a preciso do coeficiente foi avaliada a partir
do intervalo de confiana. Os coeficientes de validade encontrados foram
moderados para potssio e sdio, com exceo do biomarcador de sdio que se
apresentou fraco. No foi encontrada nenhuma correlao negativa, situao que
impede a estimativa do coeficiente de validade.

No presente estudo, os coeficientes de validade dos mtodos dietticos se

apresentaram melhor do que o coeficiente de validade do biomarcador e os
intervalos de confiana de 95% calculados a partir da tcnica de bootstrap
apresentaram intervalos distantes para alguns coeficientes, sendo que as grandes
amplitudes dos intervalos de confiana indicam baixa correlao entre as variveis
estudadas6.

Quando os mtodos tradicionais de avaliao de consumo alimentar apresentam-se

melhores que os biomarcadores, este deve ser utilizado como uma medida
complementar e no substituindo os inquritos dietticos 4. Porm esta avaliao
entre os coeficientes de validade deve ser realizada cuidadosamente, pois o QFA e
B possuem fontes de erros diferentes20.

45

Por se tratar de uma tcnica recente, poucos estudos aplicaram o mtodo das
trades para validar o consumo de sdio e potssio, sendo mais frequente a
validao de nutrientes tais como: tocoferis, carotenos, cidos graxos, protena,
cido flico, vitamina B12 e consumo de frutas e vegetais, porm a comparao dos
coeficientes de validade para avaliao do consumo alimentar deve ser realizada de
forma cuidadosa pois os mtodos de referncia utilizados bem como o nmero de
aplicaes de cada instrumento podem ser diferentes, outros aspectos tambm
devem ser considerados como o tamanho da amostra e nmero de itens alimentares
do QFA21.
Kabagambe et al.4 em estudo realizado na Costa Rica, validaram o QFA para
diversos nutrientes utilizando o mtodo de referncia, e a validao aplicando o
mtodo das trades para alguns nutrientes, entre eles o -Tocoferol, -Caroteno,
Licopeno, entre outros, totalizando sete nutrientes. Os coeficientes de validade para
alguns nutrientes foram maiores para os mtodos dietticos e mais baixos para os
biomarcadores, corroborando com o achado do presente estudo.
McNaughton et al.22 para estimar o consumo de carotenides e vitamina E buscou
validar o QFA semi-quantitativo, auto administrado com 129 itens alimentares
utilizando como mtodo de referncia o registro alimentar pesado em dois dias no
consecutivos, como biomarcador foram coletadas amostras sanguneas. Os
resultados encontrados foram coeficientes de validade menores para biomarcadores.
Andersen et al.23 validaram o QFA para ingesto do consumo de frutas e vegetais
utilizando como biomarcador carotenides sricos e para o mtodo de referencia 14
dias de registros alimentares pesados. O maior coeficiente de validade foi estimado
pelo mtodo de referncia sendo que para o consumo de vegetais apresentou
coeficiente de 0,77 e o consumo de frutas e vegetais apresentou coeficiente de
0,79.
Mirmiram et al.24 avaliaram diversos nutrientes pelo plasma e para a avaliao do
potssio utilizou a excreo urinria de 24-h, encontrando coeficientes de validade
para o biomarcador de B=0,38, valor aproximado ao encontrado no presente

46

estudo. A concordncia do mtodo de referncia e QFA foram estratificadas por

sexo, encontrando 50% para homens e 39,8% para mulheres.
Carlsen et al.25 para validar o consumo de frutas, sucos e vegetais estimados pelo
QFA, utilizou sete registros alimentares de 24-h pesados e para biomarcadores
utilizou o plasma sanguneo para validar carotenides e excreo urinria para
validao dos flavonides; coeficientes de validade menores para os biomarcadores
foram observadas e o instrumento foi validado pois conseguiu fornecer estimativas
semelhantes ao mtodo de referncia utilizado.

O uso combinado de biomarcadores e RA fortalecem a validao do QFA, porm o

mtodo de trades apresenta limitaes, como o caso dos intervalos de confiana
de 95% ser maior que um4; O mtodo de trades baseado na suposio de que os
erros associados a cada um dos trs mtodos includos no modelo so
independentes, e estima que QFA, RA e biomarcadores so linearmente relacionada
com a ingesto real19.

Para este estudo o QFA e a excreo urinria foram realizados no mesmo tempo,
porm o QFA expressa o consumo habitual dos ltimos 12 meses e a excreo
urinria marca o consumo do dia da coleta; os RA foram concludos cerca de um ano
mais tarde, ou seja trs RA realizados com intervalo de quatro meses cada. Apesar
dos diferentes perodos, os coeficientes de validade se apresentaram moderados.
Estes resultados indicam que, para alguns nutrientes, os mtodos de avaliao
diettica so melhores do que o biomarcadores, portanto os biomarcadores devem
ser utilizados como complementos da avaliao de consumo em estudos
populacionais.

O mtodo das trades vem sendo utilizado em estudos de validao para verificar a
acurcia de questionrios, pois inclui o biomarcador como uma terceira varivel que
apresenta erro independente dos inquritos dietticos, porm, o uso deste mtodo
no exclui a necessidade de outras tcnicas estatsticas na validao do
instrumento26.

47

Assim, o QFA- ELSA-Brasil no que se refere ao consumo de potssio o instrumento

apresentou validade relativa para estimar o consumo desse nutrientes em estudos
epidemiolgicos, em relao ao sdio o QFA no apresentou validade pois o
coeficiente de validade do biomarcador foi considerado fraco.

REFERNCIAS

Lopes ACS, Caiaffa WT, Mingoti SA, et al. Ingesto Alimentar em Estudos

Epidemiolgicos. Rev Bras Epidemiol. 2003; 6(3):209-19.

Willett WC. Nutritional epidemiology. 2. ed. New York: Oxford University Press;

1998.

Potischamn N, Freudenheim JL. Biomarkers of Nutritional Exposure and

Nutritional Status: An Overview. J. Nutr. 2003. 33(3):873S-874S.

Kabagambe EK, Baylin A, Allan DA, et al. Application of the Method of Triads to

Evaluate the Performance of Food Frequency Questionnaires and Biomarkers as

Indicators of Long-term Dietary Intake. American Journal of Epidemiology. 2001.
154(12):1126-35.
5

Cozzolino, SM F. Biodisponibilidade de Nutrientes - 4.ed. Editora Manole. 2012.

Kaaks RJ. Biochemical markers as additional measurements in studies of the

accuracy of dietary questionnaire measurements: conceptual issues. Am J Clin Nutr.

1997; 65(4):1232S-1239S.

Kaaks RJ, Ferrari P. Dietary Intake Assessments in Epidemiology: Can We

Know What We Are Measuring? Annals of Epidemiology. 2006; 16(5):p.377380.

48

Molina MCB, Benseor IM, Cardoso LO, et al. Reprodutibilidade e validade

relativa do questionrio de frequncia alimentar do ELSA-BRASIL. Cad de Sade

Pblica. 2013. 29(2): 379-89. DOI: 10.1590/S0102-311X2013000200024

Bensenor IM, Griep RH, Pinto KA, et al. Rotinas de organizao de exames e

entrevistas no centro de investigao ELSA-Brasil. Rev. Sade Pblica. 2013;

47(Suppl 2): 37-47. DOI:10.1590/S0034-8910.2013047003780
10

Chor D, Alves MGM, Giatti L, et al. Questionrio do ELSA-Brasil: desaos na

elaborao de instrumento multidimensional. Rev Sade Pblica. 2013; 47(Supl

2):27-36. DOI: 10.1590/S0034-8910.2013047003835.
11

Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, et al. Brazilian Longitudinal Study of

Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. Am J Epidemiology. 2012;

175(4):315-24. DOI: 10.1093/aje/kwr294

12

Ljungman S, GRANERUS G. The evaluation of kidney function in hypertensive

patients. In: Larah JH, Brenner BM. Editors. Hypertension: pathophysiology,

diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 1987-2004.

13

Molina MCB, Faria CP de, Cardoso LO,et al. Diet assessment in the Brazilian

Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Development of a food frequency

questionnaire.

Rev

Nutr.

2013;

26(2):

167-76.

DOI:

10.1590/S1415-

52732013000200005

14

Andrade, RG, Pereira, RA, Sichieri, R. Consumo alimentar de adolescentes

com e sem sobrepeso do Municpio do Rio de Janeiro. Cad. Sade Pblica. 2003;
19(5): 1485-95. DOI: 10.1590/S0102-311X20030005000

15

NDSR. Nutrition Data System for Research software version, 2010 developed

by the Nutrition Coordinating Center (NCC), University of Minnesota, Minneapolis,

MN.

49

16

NEPA - Ncleo de Estudos e Pesquisa em Alimentao. Tabela brasileira de

composio de alimentos. Campinas: NEPA-UNICAMP; 2006.

17

Nusser SM, Fuller WA, Guenther PM. Estimating usual dietary intake

distributions: adjusting for measurement error and no normality in 24-hour food intake
data. In: Lyberg L, Biemer P, Collins M, et al. Survey Measurement and Process
Quality. Wiley and Sons, New York, p. 689-709, 1997.

18

Willett WC, Howe GR, Kushi LH. Adjustment for total energy intake in

epidemiologic studies. Am J Clin Nut. 1997; 65(Suppl 4):1229S-31S.

19

Ock MC, Kaaks RJ. Biochemical markers as additional measurements in

dietary validity studies: application of the method of triads with examples from the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin Nutr..1997;
65(suppl 4):1240S-1245S.
20

Shai I, Rosner BA, Shahar DR, et al. Dietary evaluation and attenuation of

relative risk: multiple comparisons between blood and urinary biomarkers, food
frequency, and 24-hour recall questionnaires: the DEARR Study. J Nutr.. 2005;
135:573-79.
21

Cantwell MM, Gibney MJ, Cronin D, et al. Development and validation of a food

frequency questionnaire for the determination of detailed fatty acid intakes. Pub
Health Nutr. 2004; .8(1):97-107.

22

McNaughton SA, Marks GC, Gaffney P, et al. Validation of a food-frequency

questionnaire assessment of carotenoid and vitamin E intake using weighed food

records and plasma biomarkers: the method of triads model. Eur J Clin Nutr. 2005;
59(2):211-8.

23

Andersen LF, Veierod MB, Johansson L, et al. Evaluation of three dietary

assessment methods and serum biomarkers as measures of fruit and vegetable

intake, using the method of triads. Br J Nutr. 2005; 93(4):519-27.

50

24

Mirmiran P, Esfahani FH, Mehrabi Y, et al, Reliability and relative validity of an

FFQ for nutrients in the Tehran Lipid and Glucose Study. Public Health Nutr. 2010;
13(5):654-62.

25

Carlsen MH,

Karlsen A, Lillegaard ITL, et al. Relative validity of fruit and

vegetable intake estimated from an FFQ, using carotenoid and flavonoid biomarkers
and the method of triads. Br J Nutr. 2011; 105(10):153038.

26

Yokota RTC, Miyazaki ES, Ito MK. Applying the triads method in the validation

of dietary intake using biomarkers. Cad. Sade Pblica. 2010; 26(11): 2027-37.

51

Tabela 1 - Caractersticas sociodemogrficas e estado nutricional da subamostra de

participantes do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto ELSA-Brasil segundo sexo.

Sexo
Masculino

Feminino

(n=118)

(n=128)

n (%)

n (%)

35 a 44 anos

26 (22,0)

17 (13,3)

45 a 54 anos

37 (31,4)

51 (39,8)

55 a 64 anos

44 (37,3)

50 (39,1)

65 a 74 anos

11 (9,3)

10 (7,8)

1Quintil

17 (14,4)

23 (18,1)

2 Quintil

37 (31,4)

25 (19,7)

3 Quintil

20 (16,9)

31 (24,4)

4 Quintil

27 (22,9)

32 (25,2)

5 Quintil

17 (14,4)

16 (12,6)

Magreza/ Eutrofia

44 (37,3)

43 (33,6)

Sobrepeso

49(41,5)

51 (39,8)

Obesidade

25 (21,2)

34 (26,6)

Faixa Etria

Quintis de renda

Estado Nutricional

52

Tabela 2 - Mdias e desvios padro do consumo de sdio (mg) e potssio (mg)

estimados pelo Registro Alimentar, Questionrio de Frequncia Alimentar e
Excreo Urinria em participantes do Estudo Longitudinal de Sade do AdultoELSA-Brasil.

Nutriente
Mtodo de Aferio
Sdio (mg)

Potssio (mg)

Mdia DP

Mdia DP

44832198

25081047

Bruto

3344982

3153874

Deatenuado

3350546

3205564

Deatenuado e ajustado*

2044424

1502359

Bruto

46571826

49191948

Ajustado*

4373658

46801066

Excreo Urinria

Registro Alimentar

Questionrio de Frequncia Alimentar

proposto pela Iowa State University

* ajustado por energia

53

Tabela 3 - Correlaes entre consumo estimado de sdio e potssio por diferentes

mtodos de aferio em participantes do Estudo Longitudinal de Sade do AdultoELSA-Brasil.

Correlao

Nutriente
Sdio

Potssio

r Bruto

0,43

0,25

r Ajustado

0,21

0,47

r Bruto

0,19

0,30

r Ajustado

0,12

0,33

0,10

0,26

0,25

*RA x QFA

*RA x Excreo Urinria

QFA x Excreo Urinria

r Bruto
r Ajustado
RA Registro Alimentar
QFA Questionrio de Frequncia Alimentar
* para RA bruto foi considerado o deatenuado.
r coeficiente de correlao
No Significativo

0,08

54

Tabela 4 Coeficiente de Correlao, Coeficiente de validade com Intervalo de

Confiana de Bootstrap 95% e Variao do coeficiente de validade para sdio e
potssio estimados a partir do Questionrio de Frequncia Alimentar, Registro
Alimentar e Excreo urinria em participantes do Estudo Longitudinal de Sade do
Adulto- ELSA-Brasil.

Sdio

Potssio

rQFA RA

0,20

0,47

rQFA B

0,08

0,33

rB RA

0,12

0,25

Coeficiente de

Coeficiente de

Validade (IC 95%)

Validade (IC 95%)

QFA IR

0,37 (0,08 1,00)

0,60 (0,41 0,74)

RA IR

0,56 (0,16 1,00)

0,79 (0,61 1,00)

B IR

0,21 (0,02 0,37)

0,42 (0,25 0,56)

Coeficiente de Correlao

Coeficiente de Validade

r QFA RA: correlao entre questionrio de frequncia alimentar e mtodo de referencia; r B RA: correlao entre
biomarcador e mtodo de referencia; r QFA B: correlao entre questionrio de frequncia alimentar e biomarcador.
QFA IR: coeficiente de validade do questionrio de frequncia alimentar; RA IR: coeficiente de validade do
mtodo de referencia; B IR: coeficiente de validade do biomarcador.

Os valores >1,00 foram considerados como 1,00.

55

Tabela 5 - Concordncia do consumo estimado (mg) de sdio e potssio entre os

mtodos de Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA), Registro Alimentar (RA) e
Excreo urinria (B) em participantes do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto
ELSA-Brasil.

Exata

% de Concordncia
Adjacente
Discordante

Sdio

QFA x RA
QFA X B
RA x B

39,8
33,7
37,4

44,7
43,9
42,3

15,5
22,4
20,4

41,1

48,8

10,2

39,4
42,3

43,1
45,6

17,4
12,2

Potssio

QFA x RA
QFA X B
RA x B

56

Manuscrito 2

Concordncia entre mtodos de avaliao de consumo de sdio e potssio em

participantes do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto - ELSA-Brasil

Concordance between methods of intake of sodium and potassium in participants of

Longitudinal Study of Adult Health - ELSA-Brasil

Manuscrito submetido para Revista de Sade Pblica

57

RESUMO

Este estudo teve por objetivo avaliar a concordncia do consumo de sdio e

potssio estimado por dois mtodos no Estudo Longitudinal de Sade do Adulto
(ELSA-Brasil). Foram analisados dados de 12.593 participantes, obtidos por meio de
questionrio de frequncia alimentar (QFA) e excreo urinria de 12h noturnas
(ExUr). Mdias e quintis de consumo foram comparados. Foram encontradas
correlaes fracas e diferenas significativas entre mdias de sdio (QFA: 4,5+1,7g;
ExUr: 4,3+2,1g) e potssio (QFA: 4,8+1,8g; ExUr: 2,4+1g). Percentuais de
discordncia entre mtodos variaram de 41,2 a 44,4% e concordncias exatas de
22,6 a 23,7%. No foi encontrada concordncia entre os mtodos.

Palavras Chave: Sdio; Potssio, Questionrio de Frequncia Alimentar; Excreo

Urinria.

58

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the concordance of sodium and potassium consumption
estimated by two methods in the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).
Data from 12,593 participants obtained through food frequency questionnaire (FFQ)
and urinary excretion 12 hours nightly (UrEx), was analized. Means and consumption
quintiles were compared. Weak correlations and significant differences between
means of sodium (FFQ: 4.51.7g; UrEx: 4.32.1g) and potassium (FFQ: 4.81.8g;
UrEx: 2.41.0g) were found. Percentage of disagreement between methods ranged
from 41.2 to 44.4% and exact concordance from 22.6 to 23.7%. No concordance was
observed between methods.

Keywords: Sodium; Potassium, Food Frequency Questionnaire; Urinary excretion.

59

INTRODUO

O Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) tem sido utilizado para avaliar o

consumo de energia, macro e micronutrientes, todavia, pode apresentar limitaes
quando se trata de estimativas de nutrientes especficos como a do sdio. Outro
aspecto que limita a medida exata do consumo de sdio a dificuldade de aferir a
quantidade utilizada nas preparaes alimentares, nos condimentos industrializados,
bem como nas adies mesa. Outra fonte de erro se relaciona s tabelas de
composio de alimentos que no incluem no clculo da composio os
condimentos utilizados nas receitas.

Outro mtodo utilizado para estimar consumo de sdio e potssio a excreo

urinria desses eletrlitos, mtodo considerado padro ouro6, embora apresente
custo um pouco mais elevado e dificuldades operacionais. No Estudo Longitudinal
de Sade do Adulto ELSA-Brasil, o consumo de sdio e potssio foi estimado na
urina de 12h e usando o QFA. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi avaliar a
concordncia do consumo de sdio e potssio estimado por dois mtodos: a
excreo urinria de 12h e o QFA utilizado no ELSA-Brasil.

METODOLOGIA

Os dados foram coletados em todos os participantes da linha de base do ELSABrasil, uma coorte de 15.105 servidores pblicos ativos ou aposentados, de ambos
os sexos, com idade entre 35 a 74 anos, provenientes de seis instituies de ensino
superior responsveis pela realizao do estudo.1

O ELSA-Brasil foi aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa das seis

instituies envolvidas e na data agendada, os participantes compareciam a um dos
seis Centros de Investigao para realizao de exames clnicos e laboratoriais e
para responderam a questionrios mediante entrevista.1

60

Foi adotada no ELSA-Brasil a coleta urinria de 12 horas, no perodo noturno, para

estimar o clearance de creatinina e a excreo de eletrlitos (Na+, K+ e Ca2+).1 No
agendamento dos exames, os participantes receberam informaes verbais e
escritas a respeito da coleta de urina, bem como um frasco plstico com capacidade
de dois litros. A coleta deveria ser realizada entre 19 horas e 7 horas da manh
seguinte e os participantes deveriam anotar a hora exata de incio e trmino da
coleta, bem como eventuais perdas. As anotaes eram recebidas junto com a urina
coletada no dia dos exames. Alquotas de urina foram encaminhadas ao Laboratrio
Central do ELSA para dosagem de creatinina (mtodo de Jaff), sdio e potssio
(eletrodo on seletivo - ISE).

Uma coleta urinria de 12 horas foi

considerada vlida se atendesse,

simultaneamente, a trs critrios: tempo de coleta entre 10 e 14 horas, volume

coletado igual ou superior a 250 mL e excreo total de creatinina, corrigida pelo
peso corporal, entre 14,4 a 33,6 mg/kg em homens e 10,8 a 25,2 mg/kg em
mulheres.3 A partir da excreo urinria de 12 horas noturnas foi estimado o
consumo de sdio e potssio para 24 horas, conforme proposta de Mill et al. 4

O QFA ELSA-Brasil um questionrio semiquantitativo, contendo 114 itens

alimentares, validado para a populao ELSA-Brasil, cujo objetivo avaliar o
consumo alimentar habitual nos ltimos doze meses. 5 A composio nutricional dos
itens alimentares includos no QFA foi estimada a partir da sua identificao no
banco de dados do Nutrition Data System for Research - NDSR, verso 2010. Para
apenas um nico alimento (farinha de mandioca) foi utilizada a Tabela Brasileira de
Composio de Alimentos (TACO).5

Na anlise preliminar dos dados provenientes do QFA foram observados valores

altos de consumo (em gramas/dia) considerados implausveis e foram substitudos
pelo valor correspondente ao percentil 99 da distribuio do alimento especifico.
Alm disso, quando o participante referiu um consumo sazonal de algum alimento, o
valor total do consumo dirio desse item foi multiplicado por 0,25. Foram excludos
deste estudo 409 participantes que apresentaram consumo calrico dirio inferior a
500 e superior a 6.000 kcal.

61

Os valores de consumo de sdio e potssio foram ajustados pelo consumo total de

energia utilizando o mtodo residual. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado
para testar a normalidade das variveis. Foram estimadas as mdias e os desviospadro dos valores de sdio e potssio em ambos os mtodos e comparadas por
meio do teste Mann-Whitney.

Para avaliar o grau de concordncia pelos dois mtodos, o consumo estimado de

sdio e potssio foi categorizado em quintis para ambos. Em seguida, calculou-se o
percentual de concordncia exata (mesmo quintil), adjacente (quintil adjacente) e
discordante (quintis opostos). Para avaliao das concordncias dos quintis foi
utilizado o kappa ponderado. A correlao de Spearman foi utilizada para avaliar a
relao entre os dois mtodos. O nvel de significncia para todos os testes foi de
0,05. Os dados foram analisados por meio do programa estatstico Statistical
Package for the Social Sciences SPSS 17.0.

RESULTADOS

A anlise foi realizada com base nos dados obtidos de 12.593 participantes, com
idade mdia de 529 anos, 45,9% (n=5779) do sexo masculino e 54,1% (n= 6814)
do sexo feminino. Foram encontradas diferenas significativas entre os valores
mdios estimados em gramas de sdio na urina (4,32,1), QFA bruto (4,51,7) e
QFA ajustado pela energia (4,30,7) (p<0,001). Tambm foram significativas as
diferenas entre as mdias de consumo de potssio (urina: 2,41; QFA bruto:
4,81,8 e QFA ajustado: 4,61; p<0,001) e de sal estimado (urina: 10,95,4; QFA
bruto: 11,44,2 e QFA ajustado: 10,81,7; p<0,001).

Os percentuais de discordncia variaram de 41,2 a 44,4% e as concordncias

exatas (mesmo quintil) variaram de 22,6 a 23,7%. O kappa ponderado dos nutrientes
brutos foi 0,19 e 0,17, respectivamente sdio e potssio.

62

A Figura 1 apresenta os coeficientes de correlao de Spearman pelo mtodo da

excreo urinria e do QFA bruto e ajustado por energia para o consumo estimado
de sdio e potssio. As correlaes obtidas foram fracas, pois situaram-se abaixo de
0,3.6

DISCUSSO

Neste estudo os valores estimados de consumo de sdio e potssio em adultos a

partir da excreo urinria no foram reproduzidos quando utilizado o questionrio
de frequncia alimentar. Portanto, a utilizao desse instrumento para estimar o
consumo populacional de sdio, potssio e sal limitada.
Dallepiane et al.,2 em estudo com hipertensos acima de 50 anos, compararam dois
mtodos para avaliao do consumo de sdio um questionrio com 21 itens
alimentares fontes de sdio e a excreo urinria de 24 horas. As correlaes entre
os dois mtodos foram baixas e no significativas e os autores concluram que
apesar das vantagens do questionrio, esse no poderia ser utilizado para esse fim.

A excreo urinria de sdio e potssio se apresenta como um mtodo mais

acurado de aferio do consumo desses nutrientes. Porm sua recomendao para
uso em populaes apresenta limitaes uma vez que isoladamente no permite a
identificao das fontes e prticas alimentares que determinam seus nveis,
aspectos importantes para proposta de metas e melhoria da qualidade da dieta de
populaes.

A aplicao de metodologias estatsticas ajuda a minimizar e corrigir a grande

variabilidade da dieta. Neste estudo, aps o ajuste dos nutrientes pela energia, por
exemplo, foram observados diferentes comportamentos, ou seja, aumento na
estimativa do consumo de potssio e diminuio do sdio. Situao semelhante
tambm ocorreu em outro estudo quando os nutrientes foram ajustados por energia. 5

63

O ajuste de energia pode aumentar os coeficientes de correlao quando a

variabilidade do consumo do nutriente est relacionada com a ingesto de energia, e
diminuir quando a variabilidade do nutriente est relacionada a erros sistemticos de
sub ou superestimao no relato de consumo alimentar.6

Uma potencial explicao das diferenas de estimativas dos nutrientes a partir dos
dois mtodos usados pode estar relacionada com aspectos metodolgicos
intrnsecos tcnica de aferio; o QFA reflete o consumo habitual dos ltimos doze
meses, enquanto que os valores apresentados pela excreo urinria refletem o
consumo alimentar do participante mais prximo da coleta, evidenciando que o que
foi consumido est sendo excretado.

A escolha de um mtodo de referncia que reproduza com acurcia o consumo

alimentar habitual de sdio e potssio ainda um grande desafio diante da
necessidade de indicadores para serem utilizados, tanto no monitoramento do
consumo, como na avaliao do impacto de intervenes nutricionais. Para
quantificao desses nutrientes, a excreo urinria o mtodo que propicia a
melhor estimativa, porm o inqurito diettico fundamental para identificao de
fontes de sdio e potssio. Deste modo, a utilizao dos dois mtodos de forma
associada pode ser mais eficiente para maior compreenso sobre o consumo
alimentar de populaes.

64

REFERNCIAS

1. Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et
al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and
Design. Am J Epidemiology. 2012; 175(4):315-24. DOI: 10.1093/aje/kwr294

2. Dallepiane LB, Schweigert ID, Bell TRL, Battisti IDE, Jesus T, Bs

JG.

Comparacin entre los mtodos subjetivo y objetivo para estimar el consumo de

sodio en hipertensos. Nutricin Hospitalaria. 2011; 26(1): 122-127. DOI:
10.3305/nh.2011.26.1.4606

3. Ljungman S, Granerus G. The evaluation of kidney function in hypertensive

patients. In: Larah JH, Brenner BM. Editors. Hypertension: pathophysiology,
diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 19872004.
4. Mill JG, Silva ABT da, Baldo MP, Molina MCB, Rodrigues SL. Correlation
between sodium and potassium excretion in 24- and 12-h urine samples. Braz J
Med Biol Res. 2012; 45(9): 799-805. DOI: 10.1590/S0100-879X2012007500114.

5. Molina MCB, Benseor IM, Cardoso LO, Velasquez-Melendez JG, Drehmer M,

Pereira TSS, et al. Reprodutibilidade e validade relativa do questionrio de
frequncia alimentar do ELSA-BRASIL. Cad de Sade Pblica. 2013; 29(2): 37989. DOI: 10.1590/S0102-311X2013000200024

6. Willett WC. Nutritional epidemiology. 2. ed. New York: Oxford University Press;
1998.

65

Figura 1 Concordncia e Correlao do consumo estimado de sdio e potssio

entre os mtodos da excreo urinria e QFA (valores brutos e ajustados por
energia). ELSA-Brasil.

Concordncia entre sdio medido pelo

QFA bruto e pela excreo urinria: exata
23,7%, adjacente 35,1%, discordante
41,2%, kappa ponderado 0,19.

Concordncia entre potssio medido pelo

QFA bruto e pela excreo urinria: exata
23,7%, adjacente 34,2, discordante
42,1%, kappa ponderado 0,17.

Concordncia entre sdio medido pelo

QFA ajustado e pela excreo urinria:
exata 22,6%, adjacente 33%, discordante
44,4%, kappa ponderado 0,10.

Concordncia entre potssio medido pelo

QFA ajustado e pela excreo urinria:
exata 23,4%, adjacente 34,5%, discordante
42,1%, kappa ponderado 0,17.

66

5 CONCLUSO

Esta dissertao teve como primeiro objetivo validar o QFA-ELSA-Brasil para

avaliao do consumo de sdio e potssio, utilizando o mtodo das trades. As
correlaes obtidas seguiram os pressupostos exigidos pela tcnica e os
coeficientes de validade entre os mtodos (QFA, RA e Excreo Urinria) foram
moderados. O QFA-ELSA-Brasil apresentou validade relativa para estimar o
consumo de potssio em estudos epidemiolgicos, mas no apresentou validade
para o sdio.

O segundo objetivo foi avaliar a concordncia entre excreo urinria e um QFA

semi-quantitativo para estimar o consumo de sdio e potssio em participantes do
ELSA-Brasil. Com a utilizao de abordagens estatsticas foi possvel identificar que
o QFA no apresentou concordncia com a excreo urinria.

67

6 REFERNCIAS

1. AIRES, M.M. Fisiologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

2. ANDERSEN L.F., et al. Evaluation of three dietary assessment methods and

serum biomarkers as measures of fruit and vegetable intake, using the method of
triads. Br J Nutr, v.93, n.4, p.519-27, Apr. 2005.

3. ANDRADE, R.G.; PEREIRA, R.A.; SICHIERI, R. Consumo alimentar de

adolescentes com e sem sobrepeso do Municpio do Rio de Janeiro. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p. 1485-95, Oct. 2003.
4. AQUINO, E.M.L. et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil):
Objectives and Design. Am J Epidemiology, v.175, n. 4, p. 315-24, Feb. 2012.

5. BENSENOR I.M, et al. Rotinas de organizao de exames e entrevistas no

centro de investigao ELSA-Brasil. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 47,
Suppl 2, p. 37-47, June. 2013
6. BERNSTEIN A.M.; WILLETT W.C. Trends in 24-h urinary sodium excretion in the
United States, 1957-2003: a systematic review. Am J Clin Nutr., v.92, n.5, p.
1172-80, Nov. 2010.
7. BIBINS-DOMINGOS et al. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future
Cardiovascular Disease. N Engl J Med., v. 362, p.590-599, Jan. 2010.
8. BINGHAM, S.A. Biomarkers in nutritional epidemiology. Public Health Nutr., v.5,
n.6A, p. 821-7, Dec. 2002

9. BINGHAM S, et al. Associations between dietary methods and biomarkers, and

between fruits and vegetables and risk of ischaemic heart disease, in the EPIC
Norfolk Cohort Study. Int J Epidemiol, v.37, n.5, p.978-87. Oct. 2008.

68

10. BRASIL. Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Sdio/ Reformulao. 2012

Jun 20. Disponvel em:<http://nutricao.saude.gov.br/sodio_reformulacao.php.>

11. ______. Plano de Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis no

Brasil

2011-2020.

Ministrio

da

Sade.

Disponvel

em:

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_plano.pdf>

12. CADE, J. et al. Development, validation and utilization of food-frequency

questionnaires - a review. Public Health Nutr, v.5, n. 4, p.567-87, Aug. 2002.

13. CAMPAGNOLI, T.; GONZALEZ, L.; CRUZ, F.S. Salt intake and blood pressure in
the University of Asuncion-Paraguay youths: a preliminary study. J. Bras. Nefrol,
So Paulo, v. 34, n. 4, p 361-368, Dez. 2012.
14. CANTWELL M.M., et al. Development and validation of a food frequency
questionnaire for the determination of detailed fatty acid intakes. Pub Health
Nutr, v.8, n.1, p.97-107, Feb. 2004
15. CARLSEN, M.H., et al. Relative validity of fruit and vegetable intake estimated
from an FFQ, using carotenoid and flavonoid biomarkers and the method of
triads. Br J Nutr, v.105, n.10, p. 153038, Jan. 2011.
16. CASANOVA, M.A. et al. Anlise qualitativa e quantitativa do padro alimentar de
uma populao hipertensa com sndrome metablica. Ver Socerj., v.21, n.4, p.
205-11, July/Aug. 2008.
17. CHOR D. et al. Questionrio do ELSA-Brasil: desaos na elaborao de
instrumento multidimensional. Rev Saude Publica, So Paulo, v. 47, supl 2, p.
27-36, jun. 2013.
18. CIPULLO, et al. Prevalncia e fatores de risco para hipertenso em uma
populao urbana brasileira. Arq Bras Cardiol, v.94, n.4, p.519-26. 2010.

69

19. COOK, N.R. et al. Long term effects of dietary sodium reduction on
cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of
hypertension prevention (TOPH). BMJ, v. 334, n.7599, p. 885-88, Apr. 2007.
20. COZZOLINO, S.M. F. Biodisponibilidade de Nutrientes - 4.ed. Editora Manole. 2012
21. CUPPARI, L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. 2. ed. Barueri, SP:
Manole, 2005.

22. DALLEPIANE, L.B et al. Comparacin entre los mtodos subjetivo y objetivo para
estimar el consumo de sodio en hipertensos. Nutricin Hospitalaria, v. 26, n. 1,
p. 122-127, Feb. 2011.

23. DUARTE E.C.; BARRETO S.M. Transio demogrfica e epidemiolgica: a

Epidemiologia e Servios de Sade revisita e atualiza o tema. Epidemiol. Serv.
Sade, Braslia, v. 21, n. 4, p. 529-532, dez. 2012.

24. DYER A.R.; ELLIOTT P.; SHIPLEY M. Urinary electrolyte excretion in 24 hours
and blood pressure in the INTERSALT Study. II. Estimates of electrolyte-blood
pressure associations corrected for regression dilution bias. The INTERSALT
Cooperative Research Group. Am J Epidemiol., Baltimore, v. 139, n. 9, p.94051, May. 1994.

25. ESPELAND, M.A., et al. Statistical issues in analyzing 24-hour dietary recall and
24hour urine collection data for sodium and potassium intakes.

Am. J.

Epidemiol., Baltimore, v. 153, n. 10, p. 996-1006, 2001.

26. FISBERG, R.M, et al. Inquritos Alimentares: Mtodos e bases cientficas. So

Paulo: Editora Manole; 2005.

27. FROST, C.D.; LAW, M.R.; WALD, N.J. By how much does dietary salt reduction
lower blood pressure? II- Analysis of observacional data within populations. BMJ,
v. 302, p.815-8, Apr. 1991.

70

28. HE, F.J.; MACGREGOR, G.A. A comprehensive review on salt and health and
current experience of worldwide salt reduction programmes. Journal of Human
Hypertension, v.23, p. 363384, Dec. 2009.

29. HE, F.J.; MARRERO, N.M.; MACGREGOR, G.A. Salt intake is related to soft
drink consumption in children and adolescents: a link to obesity? Hypertension,
v. 51, p. 629634, Mar. 2008.

30. HOLANDA, L.B.; FILHO, A.A.B. Mtodos aplicados em inquritos alimentares.

Rev. Paul. Pediatria, v. 24, n. 1, p. 62-70, mar. 2006.

31. HUGGINS, C.E. et al. Relationship of urinary sodium and sodium-to-potassium

ratio to blood pressure in older adults in Australia. Med J Aust., v.195, n.3, p.12832, Aug. 2011.

32. INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary reference intakes: a risk assessment model

for establishing upper intake levels for nutrients. Washington (DC): National
Academy Press; 1998.
33. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE. Ministrio
do Planejamento, Oramento e Gesto. Pesquisa de Oramentos Familiares
Pesquisa de Oramentos Familiares POF 2008-2009. Anlise do consumo
alimentar pessoal no Brasil. 2011.

34. INTERSALT COOPERATIVE RESEARCH GROUP. Intersalt: an international

study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24 hour urinary
sodium and potassium excretion. BMJ, v.297, p.319-28, July. 1988.

35. KAAKS, RJ. Biochemical markers as additional measurements in studies of the

accuracy of dietary questionnaire measurements: conceptual issues. Am J Clin
Nutr, v. 65, n. 4, p. 1232S-1239S, Apr. 1997.

71

36. KAAKS, R.; FERRARI, P. Dietary Intake Assessments in Epidemiology: Can We

Know What We Are Measuring? Annals of Epidemiology, v.16, n. 5, p.377380,
May. 2006.

37. KABAGAMBE, E.K. et al. Application of the Method of Triads to Evaluate the
Performance of Food Frequency Questionnaires and Biomarkers as Indicators of
Long-term Dietary Intake. American Journal of Epidemiology, v.154, n.12, p.
1126-35, Dec. 2001.

38. KIM, B.K. et al. Relationship between sodium intake and blood pressure
according to metabolic syndrome status in the Korean National Health and
Nutrition Examination Survey. Blood Pressure Monitoring, v.17,n 3, p. 120-127.
Jun. 2012.

39. KOTCHEN, T.A.; KOTCHEN, J.M. Dietary sodium and blood pressure:
interactions with other nutrients. Am J Clin Nutr, v.65, n. 2, p.708S-11S, Feb.
1997.

40. LEVY-COSTA, R.B. et al. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil:

distribuio e evoluo (1974-2003). Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 39, n.
4,p. 530-40, ago. 2005.

41. LJUNGMAN, S.; GRANERUS, G. The evaluation of kidney function in

hypertensive patients. In: Larah JH, Brenner BM. Editors. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press,
1995, pp. 1987-2004.

42. LOPES, A.C.S. et al. Ingesto Alimentar em Estudos Epidemiolgicos. Rev Bras
Epidemiol., So Paulo, v.6, n.3, p.209-19,set. 2003.

43. LOPEZ RODRIGUEZ, G.; GALVAN-GARCIA, M.; MUZZO B, S. Excrecion

urinaria de sdio en nios y adultos de uma comuna de la regin metropolitana

72

de Santiago de Chile. Rev. chil. nutr., Santiago, v.36, n.4, p. 1139-1143, dez.
2009.

44. MARSHALL, J.R. Methodologic and satatistical considerations regarding use of

biomarkers of nutritional exposure in epidemiology. J Nutr, v.133, n.3, p.881S887, Mar. 2003.
45. MCNAUGHTON, S.A., et al. Validation of a food-frequency questionnaire
assessment of carotenoid and vitamin E intake using weighed food records and
plasma biomarkers: the method of triads model. Eur J Clin Nutr., v.59, n.2,
p.211-8, Feb. 2005.

46. MILL, J.G. et al. Correlation between sodium and potassium excretion in 24- and
12-h urine samples. Braz J Med Biol Res, Ribeiro Preto, v.45, n.9, p.799-805,
Sept. 2012.
47. MIRMIRAN, P. et al, Reliability and relative validity of an FFQ for nutrients in the
Tehran Lipid and Glucose Study. Public Health Nutr., v. 13, n.5, p. 654-62, May.
2010.

48. MOLINA, M.C.B. et al. Hipertenso arterial e consumo de sal em populao

urbana. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 37, n. 6, p.743-750, dez. 2003.

49. MOLINA, M.C.B et al. Diet assessment in the Brazilian Longitudinal Study of Adult
Health (ELSA-Brasil): Development of a food frequency questionnaire. Rev. Nutr.,
Campinas, v. 26, n.2, p. 167-176, Apr. 2013a.

50. MOLINA, M.C.B. et al. Reprodutibilidade e validade relativa do questionrio de

frequncia alimentar do ELSA-BRASIL. Cad de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
v.29, n.2, p.379-389, fev. 2013b.

51. MONTEIRO C.A, et al. Da desnutrio para a obesidade: a transio

nutricional no Brasil. In: Monteiro CA, organizador. Velhos e novos males da

73

sade

no

Brasil.

So

Paulo:

Editora

Hucitec/Ncleo

de

Pesquisas

Epidemiolgicas em Nutrio e Sade, Universidade de So Paulo; 2000. p. 24755.

52. MORRISON, A.C; NESS, R.B. Sodium intake and cardiovascular disease. Annu.
Rev. Public. Health, v.32, p. 71-90, Apr. 2011.
53. NAKASATO, M. Sal e hipertenso arterial. Rev.Bras. Hipertens, v.11, n 2, p.
95-97, June. 2004.

54. NDSR. Nutrition Data System for Research software version, 2010 developed
by the Nutrition Coordinating Center (NCC), University of Minnesota, Minneapolis,
MN.

55. NEPA - Ncleo de Estudos e Pesquisa em Alimentao. Tabela brasileira de

composio de alimentos. Campinas: NEPA-UNICAMP; 2006.

56. NUSSER, S.M.; FULLER, W.A.; GUENTHER, P.M. Estimating usual dietary
intake distributions: adjusting for measurement error and no normality in 24-hour
food intake data. In: LYBERG L; BIEMER P; COLLINS M; DE LEEUW E; DIPPO
C; SCHWARZ N; TREWIN D. Survey Measurement and Process Quality.
Wiley and Sons, New York, p. 689-709, 1997.
57. OCK, M.C.; KAAKS, R.J. Biochemical markers as additional measurements in
dietary validity studies: application of the method of triads with examples from the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin
Nutr., v.65, suppl 4, p.1240S-1245S, Apr. 1997.
58. ODONNELL, M.J. et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of
cardiovascular events. JAMA, v.306, n. 20, p.2229-2238, Nov, 2011.

74

59. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Preveno de doenas

cardiovasculares pela reduo do sal na alimentao. Relatrio da reunio do
grupo de especialistas. Washington, D.C. EUA, 2009. Disponvel em:
http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/first%20meeting%20rerport%20PO
RTUGUES.pdf

60. ORTEGA, R.M. et.al. Estimation of salt intake by 24 h urinary sodium excretion in
a representative sample of Spanish adults. British Journal of Nutrition, v. 105,
n.5, p.787-794, Marc. 2011.

61. PADOVANI, R.M. et al. Dietary reference intakes: aplicabilidade das tabelas em
estudos nutricionais. Rev. Nutr., Campinas, v. 19, n. 6, p. 741-60, Dec. 2006.

62. PATARRA, N.L. Mudanas na dinmica demogrfica. In: Monteiro CA,

organizador. Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo: Editora
Hucitec/Ncleo

de

Pesquisas

Epidemiolgicas

em

Nutrio

Sade,

Universidade de So Paulo; 2000. p. 61-78.

63. POLNIA, J. et al. Determinao do Consumo de Sal numa Amostra da

Populao Portuguesa Adulta pela Excreo Urinria de Sdio. Sua Relao com
Rigidez Arterial. Rev. Port. Cardiol., v.25, n.9, p. 801-817, 2006.

64. POPKIN, B.M. Nutrition patterns and transitions. Popul Dev Ver, v.19, n.1, p.13857, Marc. 1993.

65. POPKIN, B.M. The Nutrition Transition and Obesity in the Developing World. J.
Nutr., v.131, n.3, p. 871S-873S, Mar. 2001.

66. POTISCHMAN N. Biologic and Methodologic Issues for Nutritional Biomarkers. J.

Nutr., v.133, n. 3, p. 875S-880S, Mar. 2003.

67. POTISCHAMN, N.; FREUDENHEIM, J.L. Biomarkers of Nutritional Exposure and

Nutritional Status: An Overview. J. Nutr., v.133, n.3, p. 873S-874S, Mar. 2003.

75

68. ROSA, P.S. Correlao do clearance de creatinina e dos eletrlitos medidos

na urina coletada em 12 e 24 horas em nefropatas. 2012. 68f. Dissertao
(Mestrado em Sade Coletiva) Programa de Ps-graduao em Sade
Coletiva, Universidade Federal do Esprito Santo, Vitria, 2012.

69. SARNO, F. et al. Estimativa de consumo de sdio pela populao brasileira,

2002-2003. Rev Sade Pblica, v.43, n.2, p.219-25, Fev. 2009.

70. SCHMIDT, M.I. et al. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga e

desafios atuais. Sade no Brasil 4. The Lancet, p. 61-74, May. 2011.
71. SHAI, I. et al. Dietary evaluation and attenuation of relative risk: multiple
comparisons between blood and urinary biomarkers, food frequency, and 24-hour
recall questionnaires: the DEARR Study. J Nutr, v.135, p.573-79. 2005
72. SLATER, B. et al. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency
questionnaire applied at a public school in So Paulo, Brazil. Eur J ClinNutr.,
v.57, n.5, p.629-35, May. 2003.

73. SLATER, B.; MARCHIONI, D.M.L.; FISBERG, R.M. Estimando a prevalncia da

ingesto inadequada de nutrientes. Rev. Sade Pblica, v. 38, n. 4, p. 599-605,
ago. 2004.

74. SPSS for windows - Statistical Package for the Social Sciences SPSS 17.0
Users Guide. Chicago, USA, 2007.

75. STRAZZULLO, P. et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ, v.339, p.4567, Nov. 2009.

76. TEIXEIRA, M.G. et al. Medidas de proteo na promoo de alimentao

saudvel: uma reviso de literatura. Rev. Bras. Pesq. Sade, Vitria, v.14, n.4,
p. 90-96, out-dez, 2012

76

77. VASCONCELOS, F.A.G. Tendncias histricas dos estudos dietticos no Brasil.

Hist. Cienc. Saude-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 197-219,
jan./mar. 2007.

78. WHELTON, P.K. et al. Effects of Oral Potassium on Blood Pressure Metaanalysis of Randomized Controlled Clinical Trials. JAMA, v.277, n.20, p.16241632, May. 1997.

79. WILLETT, W.C. Future directions in the development of food-frequency

questionnaires. Am J Clin Nutr, v.59, Suppl, p.171S-4S. 1994.

80. _____. Nutritional epidemiology. 2. ed. New York: Oxford University Press;
1998.

81. WILLETT, W.C.; HOWE, G.R.; KUSHI, L.H. Adjustment for total energy intake in
epidemiologic studies. Am J Clin Nut, v.65, Suppl, p.1220S-8S. 1997.
82. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Defining the problem of overweight and
obesity. In: World Health Organization. Obesity: preventing and managing the
global epidemic: report of a Who Consultation. Geneva; p. 241-3. 2000. (WHO
Technical Report Series, 894).
83. YANG, Q. et al. Sodium and potassium intake and mortality among US adults.
Prospective data from the Third National Health and Nutrition Examination
Survey. Arch Intern Med, v.171, n.13, p.1183-1191, Jul. 2011.

84. YOKOTA, R.T.C.; MIYAZAKI, E.S.; ITO, M.K. Applying the triads method in the
validation of dietary intake using biomarkers. Cad. Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v.26, n.11, p.2027-37, Nov. 2010.

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ANEXOS

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ANEXO A Cartas de Aprovaes dos Comits de tica

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ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Apresentao do estudo:
O Estudo Longitudinal de Sade do Adulto Elsa Brasil uma pesquisa sobre doenas
crnicas que acometem a populao adulta, principalmente as doenas cardiovasculares e
o diabetes. um estudo pioneiro no Brasil por ser realizado em vrias cidades e por
acompanhar as pessoas estudadas por um longo perodo de tempo. Graas a pesquisas
semelhantes desenvolvidas em outros pases, hoje se sabe, por exemplo, da importncia de
cuidados presso arterial e dieta para a preveno dessas doenas.
Objetivos do estudo:
O Elsa Brasil investigar fatores que podem levar ao desenvolvimento dessas doenas, ou
ao seu agravamento, visando sugerir medidas mais eficazes de preveno ou tratamento.
Os fatores investigados incluem aspectos relacionados aos hbitos de vida, famlia,
trabalho, lazer e sade em geral, inclusive fatores genticos.

Instituies envolvidas no estudo:

O Elsa Brasil envolver 15.000 funcionrios de instituies pblicas de ensino e pesquisa
localizadas em seis estados brasileiros (BA, ES, MG, RJ, RS e SP)1. coordenado por
representantes de cada Centro de Investigao, do Ministrio da Sade e do Ministrio da
Cincia e Tecnologia, tendo sido aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa dos seis
centros. Em Salvador, o estudo est sob a responsabilidade da Universidade Federal da
Bahia, sob a coordenao do Instituto de Sade Coletiva.

Participao no estudo:
O/A Sr./a convidado/a a participar do Elsa Brasil, que envolve o acompanhamento
dos participantes por pelo menos sete anos, com a realizao de entrevistas, de
exames e medidas que ocorrero em vrias etapas.
1

Fundao Osvaldo Cruz (Fiocruz), Universidade de So Paulo (USP), Universidade Federal da Bahia

(UFBA),Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) e
Universidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS).

87

Inicialmente, o/a Sr./a far a primeira parte da entrevista preferencialmente em sua unidade
de trabalho e ser agendado/a para comparecer ao Centro de Investigao Elsa (CI-ES),
situado na Av. Marechal Campos n 1468, Marupe. No CI-ES o/a Sr/a. far a segunda parte
da entrevista, realizar algumas medidas (peso, altura, circunferncia de cintura, quadril e
pescoo e presso arterial), exame de urina de 12 horas noturnas, ultrassom do abdome e
cartidas, ecocardiograma, eletrocardiograma, fotografia do fundo de olho e exames
especializados de fisiologia cardiovascular (Variabilidade da Frequncia Cardaca e
Velocidade da Onda do Pulso). Realizar tambm exames de sangue2, para os quais, sero
feitas duas coletas: a primeira quando chegar, em jejum de 12 horas, e a segunda, aps
duas horas da ingesto de uma bebida doce padro (exceto os diabticos que recebero um
lanche especfico em substituio).

O total de sangue coletado ser aproximadamente de 65 ml, e no traz inconvenincias

para adultos. Apenas um leve desconforto pode ocorrer associado picada da agulha.
Algumas vezes pode haver sensao momentnea de tontura ou pequena reao local, mas
esses efeitos so passageiros e no oferecem riscos. A maioria desses exames j faz parte
da rotina mdica e nenhum deles emite radiao.

Caso necessrio, ser solicitada sua liberao para participar da pesquisa em horrio de
trabalho. A coleta de sangue segue rotinas padronizadas e ser realizada, assim como os
demais procedimentos, por pessoal capacitado e treinado para este fim, supervisionados por
profissional qualificado que poder orient-lo no caso de dvida, ou alguma outra
eventualidade.

Aps esta primeira etapa do estudo, o/a Sr/a. ser periodicamente contatado/a por telefone,
correspondncia ou e-mail para acompanhar as modificaes no seu estado de sade e
para obteno de informaes adicionais. Esto previstas novas visitas ao CI-BA a cada trs
anos.

Hemograma completo, exames diagnsticos para diabetes (glicose e insulina em jejum e ps-ingesto e teste
de tolerncia glicose), creatinina, dosagem de lipdios, hormnios associados ao diabetes ou doena
cardiovascular e provas de atividade inflamatria.

88

Por isso, muito importante informar seu novo endereo e telefone em caso de mudana.
Para poder monitorar melhor sua situao de sade, essencial obter detalhes clnicos em
registros de sade. Assim, necessitamos obter informaes da UFES e de outras
instituies do sistema de sade, a respeito da ocorrncia de hospitalizaes, licenas
mdicas, eventos de sade, aposentadoria, ou afastamento de qualquer natureza. Para isso
imprescindvel que nos autorize por escrito o acesso s mesmas ao final deste
documento. Infelizmente, sem essa autorizao, no ser possvel sua participao no
estudo, pois dela depende a confirmao de eventos clnicos.

Armazenamento de material biolgico:

Sero armazenadas amostras de sangue, urina e acido desoxirribonuclico (DNA) por um
perodo de cinco anos, sem identificao nominal, de forma segura e em locais
especialmente preparados para a conservao das mesmas. Assim como em outras
pesquisas no pas e no mundo, essas amostras so fundamentais para futuras anlises que
possam ampliar o conhecimento sobre as doenas em estudo, contribuindo para o avano
da cincia.

Anlises adicionais, de carter gentico ou no, que no foram includas nos objetivos
definidos no protocolo original da pesquisa, somente sero realizadas mediante a
apresentao de projetos de pesquisa especficos, aprovados pelo Comit Diretivo e pelos
Comits de tica em Pesquisa de cada uma das instituies envolvidas, incluindo a
assinatura de novos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido.

No ser feito qualquer pagamento pela sua participao e todos os procedimentos

realizados sero inteiramente gratuitos. Os participantes podero ter acesso aos resultados
das anlises realizadas no estudo por meio de publicaes cientficas e do website oficial da
pesquisa (www.elsa.org.br).

Os exames e medidas realizados no estudo no tm por objetivo fazer o diagnstico mdico

de qualquer doena. Entretanto, como eles podem contribuir para o/a Sr/a. conhecer melhor
sua sade, os resultados destes exames e medidas lhe sero entregues e o/a Sr/a. ser
orientado a procurar as unidades da rede SUS ou outro servio de sade de sua
preferncia, quando eles indicarem alguma alterao em relao aos padres considerados
normais. Se durante a sua permanncia no CI-ES forem identificados problemas que
requeiram ateno de urgncia/emergncia, o/a Sr/a. ser atendido/a no Hospital das
Clnicas da UFES.

89

Todas as informaes obtidas do/a Sr/a. sero confidenciais, identificadas por um nmero e
sem meno ao seu nome. Elas sero utilizadas exclusivamente para fins de anlise
cientfica e sero guardadas com segurana - somente tero acesso a elas os
pesquisadores envolvidos no projeto. Com a finalidade exclusiva de controle de qualidade,
sua entrevista ser gravada e poder ser revista pela superviso do projeto. A gravao
ser destruda posteriormente. Como nos demais aspectos do projeto, sero adotados
procedimentos para garantir a confidencialidade das informaes gravadas. Em nenhuma
hiptese ser permitido o acesso a
informaes individualizadas a qualquer pessoa, incluindo empregadores, superiores
hierrquicos e seguradoras.

Uma cpia deste Termo de Consentimento lhe ser entregue. Se houver perguntas ou
necessidade de mais informaes sobre o estudo, ou qualquer intercorrncia, o/a Sr/a. pode
procurar o coordenador do ELSA Brasil no Esprito Santo, Professor Jos Geraldo Mill,
vinculado ao Programa de Ps-graduao em Cincias Fisiolgicas, do Centro de Cincias
da Sade, no seguinte endereo: Av. Marechal Campos, 1468, Campus de Marupe,
Marupe, Vitria/ES; telefones (27) 3335-7335 ou 3335-7399.

O Comit de tica e Pesquisa do Centro de Cincias da Sade pode ser contatado pelo
seguinte telefone: (27) 3335-7504.

Sua assinatura abaixo significa que o/a Sr/a. leu e compreendeu todas as informaes e
concorda em participar da pesquisa Elsa Brasil.

90

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Nome do/a participante: .............................................................................................
Documento de Identidade: .........................................................................................
Data de nascimento: .................................................................................................
Endereo: ...................................................................................................................
Telefones para contato:.............................................. ....................... .......................

Declaro que compreendi as informaes apresentadas neste documento e dei meu

consentimento para participao no estudo.
Autorizo os pesquisadores do Estudo Longitudinal de Sade do Adulto Elsa Brasil, a obter
informaes sobre a ocorrncia de hospitalizaes, licenas mdicas, eventos de sade,
aposentadoria, ou afastamento de qualquer natureza em registros de sade junto ao Servio
Mdico Universitrio Rubem Brasil Soares e a outras instituies de sade pblicas ou
privadas, conforme indicar a situao especfica.

No caso de hospitalizao, autorizo, adicionalmente, que o/a representante do ELSA,

devidamente credenciado/a, copie dados constantes na papeleta de internao, bem como
resultados de exames realizados durante minha internao.

As informaes obtidas somente podero ser utilizadas para fins estatsticos e devero ser
mantidas sob proteo, codificadas e sem minha identificao nominal.
Assinatura______________________________________
Declaro concordar que amostras de sangue sejam armazenadas para anlises futuras sobre
as doenas crnicas em estudo.
Sim

No

Assinatura___________________________________________
Local_____________________________ Data _______/_______/_______

Nome do/a entrevistador/a: ........................................................................................

Cdigo do/a entrevistador/a no CI-ES......................................
Assinatura: ________________________

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ANEXO C Formulrio de Coleta de Urina

92

ANEXO D Questionrio de Frequncia Alimentar

93

ANEXO E Formulrio de Registro Alimentar