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FUNDAO OSWALDO CRUZ


Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira
Vice-Presidente de Ensino, Informao

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e Comunicao

JAIRNILSON

SILVA

PAIM

Mana do Carmo Leal

EDITORA FIOCRUZ
Diretora
Maria do Carmo Leal
Editor Executivo"
Joo Carfos Canossa Mendes
"Editores Cientficos"
Nsia Trindade Lima
Bicardo Ventura S antes

QUE

O SUS

Conselho Editorial
Ana Lcia Teles &bello
Armando de Oliveira Schubach
Carfos EA. Coimbra Jr.
Gerson Oliveira Penna
Gilberto Hochman "
Joseli Lannes Vira
Ligia Vieira da Silva
Maria Cecilia de Souza Minayo
COLEO TEMAS EM SADE

Editores Responsveis
Maria do Carmo Leal
Nsia Trindade Lima
Ricardo Ventura Santos
EDITORA

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Copyright 2009 dos autores


Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO

OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 978-85-7541-185-8
Capa e projeto grfico
Car/ota RiO!
Editorao
fuibso/l Lima
Reviso
Ana Afaria Bemardes

(.

:1,
Catalogao na fonte
Instiruto de Comunicao e Informao Cientfica eTecnolgca em Sade/Fiocruz
Biblioteca de Sade Pblica
P143s

Paim, jaimilson Silva


O que o SUS. / jairnilson Silva Paim. - Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.
148 p. (Coleo Temas emSade) .
1. Sistema nico de Sade. 2. Reforma dos Servios de
Sade. 3. Sistemas de Sade. 4. Direito Sade.!. Ttulo.
CDD - 362.1068

2009
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 - Trreo - sala 112 ~ Manguinhos
21040-361 - Rio de janeiro - R]
Tels.: (21) 3882-9039 / 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
e-mail: editora@fiocruz.br
http://www.fiocruz.br

A
Vionice Carvalho da Silva, tia Nice,
que no acreditava muito no SUS

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SUMRIO

Apresentao

1. A Questo Sade e o SUS

11

2. O Que Tnhamos Antes do SUS?

25

3.A Criao e a Implernentao do SUS

43

4. Tendncias do Sistema de Sade Brasileiro

103

5. Avanos e Desafios do SUS

125.'

Consideraes Finais

139

Referncias

141

Sugestes de Leituras

143

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'Este livro tem o propsito

de esclarecer o que , o que no

,;" 6 que faz, o que deve fazer e o que pode fazer o Sistema rtide Sade (SUS). Desse modo, procura recuperar parte da sua
histria; os dispositivos
, ,dJrtquistas

legais, os problemas

enfrentados,

as

alcanadas, os impasses presentes e os desafios atuais

efuturos. Tenta ainda apontar os beneficirios do SUS, os que


'.taitle trabalham para torn-Ia melhor, assim como aqueles que
so contra, seja por desinformao, ideologia ou interesses. Alm
disso, tem como objetivos descrever certas expectativas da populao com relao sade e discutir possveis tendncias do
"sistema de sade no Brasil.
-O conhecime~to

a sigla SUS no

d significado das palavras que compem

suficiente para compreender o que representa

esta proposta para a vida dosbrasileiros,


-

Todavia, este livro no

um dicionrio nem um glossrio preocupado com as palavras.

No pretende ser uma cartilha oficial, destacando apenas os sucessos do SUS. Tambm

no constitui uma obra acadmica

voltada para estudiosos e pesquisadores, A sua inteno maior


reunir um conjunto de informaes a que todo brasileiro, a princpio, deveria ter acesso para defender o seu direito sade. Mas
se espera que tambm possa ser til para os trabalhadores

de

sade, lideranas sindicais e de associaes de bairros, movimentos sociais, conselheiros de sade, tcnicos, agentes comunitrios
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e participantes de ONGs que destinam o seu trabalho e rnilitncia causa da sade.


Integrando

11 A

QUESTO

SADE

E O SUS

a coleo Temas em Sade, o livro procura dar

. um .tratamento amplo ao SUS visando a um pblico mais geral.


Assim, as referncias foram bastante reduzidas, apresentando-se
ao final sugestes de leituras. A opo pelo recurso da grafia em
itlico evitou o uso excessivo de aspas, especialmente quando so
reproduzidos

trechos de documentos

oficiais, manifestaes

.A sade

uma questo que tem ocupado o centro das aten-

'~es de muitas pessoas, governos, empresas e comunidades. Alm

do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), fragmentos do

de corresponder

livro O JUS de A a Z: garantindo sade nos municiptos - publicado

vida, a sade compe um setor da economia onde se produzem


l5ns e servios.
.

pelo Conselho Nacional


.. (Consems)e

de Secretrios Municipais de Sade

o Ministri da Sade, em 2005 - e da publicao

Entendendo o SUS (2006). Nesses casos, as definies sistematiza-

a um estado da vida, isto , a um modo de levar

.' . Hospitais, laboratrios, consultrios, clnicas, centros e postos .


"de sade so estabelecimentos

onde se prestam servios de sade e

das ilustram os argumentos expostos, com a vantagem de apre-

se realizam aes de sade. Existem,

sentarem uma linguagem mais direta e menos acadmica.

de equipamentos,

Agradeo Organizao Odebrecht e cdn, Estudos e Pesquisas


por disponibilizarem, gentilmente,dados

inditos referentes ao

eixo temtico sade do estudoPrq,ieto Brasil: olhando para ofuturo,


realizado em 2004; durante as comemoraes
Construtora Norberto

Odebrecht,

dos 60 anos da

ainda, indstrias farmacuticas,

vacinas, material mdico-cirrgico

e meios

diagnsticos; empresas que comercializam os chamados planos de

sade; e instituies pblicas responsveis pela gesto, como o


Ministrio da Sade e as secretarias estaduais emunicipais. Consequentemente, parte dessas organizaes presta s~rvio; de sade

e outra

parte produz bens, como medicamentos,

vacinas e equi-

.' pamentos.
A sociedade espera que o setor sade cuide das pessoas e das
populaes, mediante aes indi-viduais e coletivas. Na medida
em que a sade tem sido reconhecida como o completo bemestar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena,
o propsito almejado que as pessoas possam ter uma vida com
qualidade. Nessa perspectiva, o saber acumulado pela humanidade em termos de higiene, produo de conhecimentos cientficos
e tecnolgicos,
10 ]

bem como a formao

de profissionais

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trabalhadores

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para este setor, permitem identificar uma outra

clara e correta sobre o SUS. A resposta a essa pergunta pode'

dimenso da sade, ou seja, uma rea do saber. Ao lado do saber

timular uma tomada de conscincia sobre as necessidades das

popular sobre a sade, universidades, escolas e institutos de pesquisa produzem conhecimentos,

tecnologias e inovaes, garan-

tindo a sua transmisso e difuso mediante atividades de ensino


e de extenso ou cooperao tcnica.
Em sntese, a sade possui trs dimenses: estado vital, setor
produtivo e rea do saber. Diante delas, entende-se o modo pelo qual
as sociedades identificam problemas e necessidades de sade,

e das comunidades, bem como sobre a questo do direiTomara que estimule um questionamento sobre os

cererminanres ou as causas da sade e das doenas, bem como


as maneiras com que a sociedade, as instituies e mesmo
individuos procuram resolver os problemas de sade ..
lri.icialmente cabe esclarecer que SUS a sigla que correspon<-,deao Sistema nico de Sade. Ainda assim, o conhecimento

do

"~otitedo dessa sigla no possibilita um entendimento

influncias econmicas,

.do seu significado. Claro que as pessoas tm algumaideia do que

polticas e culturais. Assim, cada socie- .

crenas e valores, sob a influncia de deterrninantes

sociais.

ja sade. Sabem o significado dapalavra


lembram de "filho nico".

No caso da sociedade brasileira; vem-se procurando organizar

imediato

nico, pois logo se

o termo sistema no to familiar,

'. o SUS nas duas ltimas dcadas; ainda que as ideias em torno

podendo abranger coisas distintas, como o sistema solar, o sistema nervoso ou o sistema de freios de um veculo.

dessa proposta j tenham mais de trinta anos. Embora muitas

E para aqueles que, ao ouvirem falar de sade, associam essa

pessoas j tenham ouvido falar sobre. o SUS, persistem dvidas


quanto ao seu significado e sua importncia para assegurar a
sade das brasileiras e dos brasileiros.

estabelecimentos,

O SUS?

profissionais,

secretrios de sade ou tcnicos dessa rea, jornalistas, polticos,


artistas, publicitrios, mdicos, enfermeiros, nutricionistas,

medicamentos,
de cadaurna

equipamentos

das palavras repre-

sentadas na sigla SUS, fica ainda por concluiro que significa SUS

Esta pergunta pode provocar as mais diversas reaes em

palavra a mdicos, remdios, hospitais, sofrimentos e consultrios,


" -.a expresso sistema de sade pode sugerir um conjunto de servios,
etc. Juntando o entendimento

QUE

: sade.

buscam a sua explicao e se orgarizam para enfrent-Ios sofre


dade organiza o seu sistema de sade de acordo com as suas

12

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far-

no seu conjunto. O SUS algo distinto, especial, no se reduzin;.do reunio de palavras como sistema, nico e sade.

macuticos, dentistas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, fono-

audilogos, entre outros, pois todos imaginam que conhecem o

De incio e de forma muito simples, poderiamos

QUE

UM SISTEMA

DE

SADE?

dizer que

sistema de sade brasileiro. Entretanto, para a maioria das pessoas

um sistema de sade o conjunto de agncias e agentes cuja atuao

- para o cidado comum -, a resposta a essa pergunta talvez es-

tem como objetivo principal garantir a sade das pessoas e das

clarea muitos equivocos, pois nem sempre a populao tem uma

populaes: Essas agncias (instituies e empresas) e agentes


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(profissionaise trabalhadores de sade) fazem parte de algo maior,

ou seja, o sistema de sade. Tais organizaes e pessoas que in-

pblico quanto no privado. Essa dupl~ insero ou "dupla


,~f'ilLancia" traz srias consequncias para a gesto do sistema

tegram o sistema so partes de um todo, mas cabe alertar que o

de sade, pois muitos querem reproduzir nos servios

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todo pode ser mais que a mera soma das partes.

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mentais ou no, que tm como finalidade promover, proteger,

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As agncias so organizaes

pblicas ou privadas, governa-

Assim, fazem parte do sistema de sade tanto um hospital par-

.'O que importa no momento

os profissionais e trabalhadores
ou credenciamentos,

sade pertencente a uma prefeitura. Portanto, o sistema de sade

tornando mais complexa a anlise de

de sistema tem o sentido de chamar a ateno para

a diversas organizaes pblicas

autonomia que eles possuem na realizao do seu trabalho

e privadas, estas com fins lucrativos ou no. Hospitais beneficen-

'enas

tes e filantrpicos, por exemplo, so organizaes privadas sem

.,_maes procurem interferir na atuao dos profissionais, eles

fins lucrativos. Podem at cobrar pelos servios prestados, mas

'.'detm certos graus de liberdade no exerccio de suas atividades.

a princpio no visam ao lucro.

suas relaes com as agncias. Assim, por mais que as orga-

Aconfiana

Os agentes so profissionais e demais trabalhadores

e o vinculo estabelecidos entre os que prestam ser-

de sade

;V;iosde sade e as pessoas que precisam do cuidado so funda-

ou em equipe, realizam aes de sade,

.mentais para a garantia da qualidade e d~ sucesso desse encontro

cuidando das pessoas e das comunidades. Antigamente, o rndi-

seres humanos, que no se reduz tcnica nem cincia.

que> individualmente

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e agentes anteriores

co era o mais conhecido agente da sade. Vestido de branco, com

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uma malinha preta onde guardava seus instrumentos de trabalho

';::restringem-se a servios de sade, voltados para a preveno de

(estetoscpio, tensirnetro, termmetro,

Cabe alertar que os exemplos de agncias

entre outros pequenos

,?oenas e para a promoo, proteo, recuperao e reabilitao

objetos), visitando as famlias ou atendendo em seu consultrio

t'clasade. Os servios de sade envolvem o exerccio legal da medidila e de .outras profisses cujo fim explcito preservar ou

particular como autnomo e sendo pago pelos servios prestados


(os pagamentos

eram chamados honorrios),

este profissional

liberal j no facilmente encontrado nos dias atuais. Hoje qua. se a totalidade dos profissionais de sade est vinculada a alguma

de sade (agentes) com as

sistema de sade. A insistncia em destacar os agentes nessa

no Brasil, apesar do adjetivo nico, composto por estabelecimentos e servios pertencentes

sublinhar a ligao existente

:yLI)'UZaes(agncias), mediante contratos de trabalho, conv-

ticular que atende pessoas com planos de sade como um posto de .

~;

.restaurar a sade, individual e coletiva. No se incluem nesse


,:t,ermo' a chamada "medicina popular"

(rezadeiras, curandeiros

nem as indstrias farmacutica e de equipamentos mdico-

organizao, seja pblica, seja privada. No caso dos mdicos, eles

.hospitalares. Estas, apesar de interferirem

tm geralmente

populao e comporem

vnculos diversificados

de trabalho, tanto no

a lgica do setor privado, em que cada ato mdico ou


fJLI.!.L~UlHlento
tem um preo, tabelado ou fixado pelo mercado .

recuperar e reabilitar a sade dos individuos e das comunidades.

14

sobre a sade da

o setor sade ou, mais precisamente,

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compiexo produtivo da sade ou complexo mdico-industrial, no fazem

s.de servios de sade mais restrito, limitando-se aos presta-

parte do sistema de servios de sade.

de cuidado de sade, ou seja, representando

Ainda que os servios de sade sejam muito importantes

trio das comunidades no depende apenas deles. Muitas aes

j.l,UiJl1LUS

esses esclarecimentos,

na prtica; quando usamos a

o sistema de sade geralmente estamos nos referindo ao

organizaes que no integram o setor. Muitas aes educativas


para a promoo

ou privados, que se relacionam entre si, visando aten-

sade dos indivduos e das populaes.

.de promoo e de proteo de sade so realizadas por outras


social, fundamentais

uma parte ou

bsistema do sistema de sade, conjunto de agentes e agncias,

para

assegurar a ateno das pessoas e das populaes, o estado sani-

e de comunicao

de servios de sade. Apenas em documentos

da

tcnicos e

esta distino mais valorizada.

sade, so realizadas pelas escolas, rdios e televises. As leis

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contra o cigarro, a obrigatoriedade

:'\-j:)iCntudo, mesmo neste sistema de servios de sade difcil ve-

do uso de cinto de segurana

e a fiscalizao da velocidade dos veculos. so iniciativas muito

;at um objetivo nico. Distintos

importantes para a preveno de doenas e a proteo da sade

interior e muitos interesses externos atravessam o sistema.

servios de sade.

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Portanto, a ideia de sistema de sade mais ampla do que o


conjunto de estabelecimentos, servios, instituies, profissionais
e trabalhadores de sade, tal como. foi descrita de forma simpliincio deste captulo. Neste momento,

desejvel

ampliar um pouco essa noo, lembrando que o sistema de sade


integrado no s pelos servios de sade, mas tambm pela
mdia, escolas, financiadores, indstrias de equipamentos

e de

medicamentos, universidades, institutos de pesquisa etc. Da que


algunsdocUluentos

tcnicos faam' a distino' entre sistema de

objetivos manifestam-se

no

o objetivo pode ser assegurar a sade das pessoas, mas

da populao e, no entanto, so desenvolvidas para alm dos

ficadano

o lucro dos empresrios

e o emprego dos trabalhado-

que atuam no sistema. Conciliar esse conjunto de objetivos


"interesses

contraditrios

um dos grandes desafios dos

sistemas de sade em todo o mundo. Por isso a noo de sistena til para denominar

esse conjunto de coisas e descrever as

entre as partes, mas insuficiente


tria e explicar seus problemas

para analisar a sua

e desafios. Nesse caso, o

conhecimento da poltica, da economia, da histria e da cultura


, cada sociedade fundamental

no s para compreender

as

;'gificuldades e impasses, mas tambm para identificar oportu..~nidades e buscar alternativas.

sadee sistema de servios de sade, embora na linguagem comum


tenham o mesmo significado. Tecnicamente, porm, sistema de
sade considerado

algo mais abrangente, contemplando

um

conjunto de agncias e agentes que realizam aes de sade especfi..cas,como a vacinao e a consulta, ou inespecficas, como a
informao,
16 ]

educao, comunicao

e o financiamento. J o

PROBLEMAS
DE SADE

E DESAFIOS
NO

DOS

SISTEMAS

MUNDO

Todos os sistemas

de sade do mundo

No h nenhum perfeito. Entretanto,

tm problemas.

grandes esforos foram


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dese~volvidos por algumas naes desde o sculo passado para


assegurarem um sistema desade mais digno para seus cidados.
Nesse sentido, algumas perguntas so fundamentais para de fi-

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e Suia, os servios so garantidos para aqueles que concom a previdncia

social, possibilitando

. pagar pela assistncia mdica procurarem

queles que
atendimento

. nirrnos o tipo de sistema de sade que pretendemos. Os servios de. sade devem sei entendidos

como um "bem"

para

assistncia, tambm conhecido como residual, proporciona

aqueles que podem pagar? Se a segunda opo for a correta, o

atendimento

que fazer com as pessoas que no podem comprar os servios?


Seriam atendidas pela caridade dos prsperos, pelo Estado, por
ambos? Convm organizar um sistema de sade separando
atendimento

de pobreza e, portanto, a impossibilidade


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no mercado. Nesse tipo de proteo

a sua

da compra
social, parte

grnncauva da populao que no pode ter acesso ao sistema de


seja pagando do prprio bolso (desembolso direto), seja

de servios no deveria ser igualpara todos?Na hiptese de os


servios de sade serem disponveis
oferecer maispara

para todos, seria justo

aqueles que mais necessitam? Como estabe- .

lecer prioridades em sade diante de necessidades to distintas,


prementes e complexas?

planos de sade, fica descoberta. Nesses pases, por ques-


ideolgicas, polticas e econmicas, h restries intervenEstado na ateno sade. Nos Estados Unidos, onde
essa proteo residual, cerca de 47 milhes de ameriesto excludos do sistema de sade. Mesmo os que tm
eguro-sade sofrem enormes restries pela empresas de planos

Os sistemas de sade, de um modo geral, seguem o tipo de proteo social adotado pelos pases. Trs tipos se destacam em todo
o mundo: a seguridade social, o seguro social e

a assistncia.

Os sistemas de sade universais, ou seja, aqueles destinados

para

acesso a diversos meios diagnsticos e tratamentos,

governo tem evitado regular esse mercado. Os gastos com


so crescentes e alcanam uma fatia de aproxirriadamente
.do produto interno bruto (PIB), ou seja, a soma de tudo

para toda a populao, esto presentes nos pases que optaram

'se produz em bens e servios no pas durante um ano.

pela seguridade social ou pelo seguro social. No primeiro caso, o di-

a maioria dos pases europeus, alm do Canad, Costa Rica

reito sade est vinculado condio de cidadania, sendo financiado, solidariamente,


contribuies

por toda a sociedade por meio de

e impostos, como ocorre na Inglaterra, Canad,

Cuba e Sucia, entre outros. Nos pases com sistema de proteo


social baseado no seguro socia/, controlado
chamado de meritocrtico,

apenas para aqueles que comprovem

dos pobres, da classe mdia e dos ricos? Se a sa-

de for considerada um direito e no uma mercadoria, a oferta

18

crlllal.UH::UU:::,
o chamado de sistema de proteo social basea-

aquele que necessita ou devem ser comprados no mercado por

pelo Estado, tambm

como por exemplo na Alemanha,

que optaram pela proteo social atravs do seguro social e


.'sevuridade. implernentando
ponderantemente

sistemas de sade universais pre-

pblicos, gastam menor proporo

do PIB

sade (8 a 10%), so mais eficientes e alcanam melhores


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de sade que os EUA. O filni.e exibido recentemen.no Brasil tendo como ttulo SICKO

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Sade, produzido
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a redu-

(uma espcie de seguro universal e obrigatriojpor

com o que possvel garantir para cidados

uma agncia, estabelecendo

e profissionais de sade no Canad, Frana, Inglaterra e Cuba.


Os Estados Unidos so o nico pas desenvolvido que deixado mercado o atendimento

s, oferecer um plano de assistncia governamental.para

magistral as iniquidades existentes no sistema de sade america-

ram sob a responsabilidade

Yovi'rno na ateno sade. A reforma propostavisa

pelo cineasta Michael Moore, no ano de 2008, ilustra de forma


no em comparao

olIoU.;,dlCUl

de aumentar

uma opo pblica de se-

a liberdade de escolha de planos de

disso, procura subsidiar 6 seguro das famlias pobres

sade

, da populao. A cobertura universal foi tentada nas dcadas de


trinta e quarentado

sculo passado, mas derrotada em ambas as


we;>emam alto risco de adoecer.

oportnidades. O mesmo ocorreu com a proposta do presiden-

".:

nheito com

o sistema

vigente (empresas de seguros, hospitais

.deixar com o Congresso

privados, associaes mdicas e indstria farmacutica e de equipamentos). A participao


restringe-se ao atendimento

governamental

participaram

nos EUA na sade

pram, individualmente,

; indstria farmacutica, associaes de mdicos, prestadores

ou com-

outros, tm-se manifestado contra a proposta, ao passo que

o seu plano de sade. So excludos do

sio acusa o presidente de querer socialiZflT a sade e au-

seguro 33% dos hispnicos, 19% dos afro-estadunidenses

e 10%

o papel do governo na vida do cidado. Deturpaes so


.....
.'.
na mdia, como a deque a populao no poderia esco-

lhes com cobertura precria. Esse sistema de sade desigual e

seu plano de sade ou manter seu mdico ou, ainda a deque

segmentado apresenta custos exorbitantes para empresas e indi-

de enfrentar racionamento

vduos, podendo

para a assistncia aos imigrantes ilegais e para o estmulo


utansia, atravs do corredor da morte.

do PIB e que 54. milhes de americanos no tenham acesso aos


servios de sade.
O presidente Barack Obama trouxe para a sua campanha o

no uso dos servios. Chegaram

que a reforma contribuiria para o financiamento do

piorar com a crise econmica. Caso no haja"

reforma do sistema, em 2019 estima-se que o gastb chegue a 21%

da legislao, sofrendo

. servios, previdncia privada e indstria de equipamentos,

nos anos 60. As de-

'dos brancos. Alm de quase 50 milhes de excludos, h 25 mie

20

na elaborao

(deputados) e duas no

dos lobbies e de grupos econmicos. Seguradoras, hospi-

pessoas de baixa renda (programa Medicaid), criados na admimais pessoas recebem seguro pela via do empregador

a elaborao da nova lei. Trs

es na Casa dos Representantes

de idosos (programa Medicare) e

nistrao do democrata Kennedy-Johnson,

.'

da derrota anterior do governo Clinton, Obam pre-

te Bill Clinton, diante dos interesses dos que ganham muito di-

.'

OUtros consideram a reforma moderada, confusa, tmida e

!vacilante. Uma pesquisa de um grande jornal americano aponta

debate sobre o sistema de sade americano, defendendo a neces- '

:que 50% dos entrevistados

sidade de mudanas, com destaque para uma maior participao

-,Obarna conduz a reforma da sade. Com nove meses de governo,

desaprovam

a maneira com que

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areforrna no avanou, enquanto a aprovao do presidente caa


de 70 pontos para 55 e a desaprovao passava de 20 para 38%.

com aquilo que j cOnseguimos construir no Brasil.


de' alimentarmos falsas ideias ou imitarmos modelos de

Como ressaltam alguns estudiosos de polticas de sade, muito

de sade de outros pases, seria prefervel identificarmos,

difcil garantir o direito universal sade e organizar um sistema


em funo das necessidades da populao, quando grandes interesses econmicos invadem o setor, conformando
. mdico-industriai

um complexo

orientado para a competio e o lucro; ou ento

quando a ideologia dominante refora o egosmo e a competio,


secundarizando
bem tomo

os valores ticos de solidariedade e igualdade,

amente, o que j conquistamos

no Brasil depois do SUS.

1semodo, seria:possvel reforar os avanos e corrigir as falhas,


as identidades e divergncias do nosso sistema com
.existentes no mundo: Evitaramos,

assim, assumir uma

deslumbrada e subserviente diante de sistemas de sade


desenvolvidos.

respeito e a compaixo pelo outro.

No caso do Brasil, desde a dcada de 1920 do sculo passado


foi adotado um sistema de proteo social baseado no seguro social,
inicialmente

atravs das caixas de aposentadorias

substitudas depois pelos institutos. Apartir


tuiooptou

e penses,

de 1988, a Consti-

pelo sistema de seguridade social, embora a sade seja

livre iniciativa privada e o financiamento


majoritariamente

da sade no seja

pblico, com? veremos adiante. Apesar de o

pas seguir um caminho diferente daquele trilhado pelos Estados


Unidos, mdicos, mdia e as classes mdia e alta de um modo
geral parecem defender ou preferir o modelo americano. A influncia da cultura e do modo de vida americano, mediante filmes,
propagandas de tecnologias ede medicamentos, intercmbios,
formao de especialistas, publicaes tcnico-cientficas

e re-

portagens especiais na televiso, cria uma imagem artificialmente positiva desse sistema de sade, no obstante seus graves
problemas, comose
reformade

constata nos debates sobre a proposta de

Barack Obama.

Portanto, preciso olhar de forma mais cuidadosa e informa-

.'

".:f"

da os distintos sistemas de sade do mundo para que possamos

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22

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TNHAMOS

ANTES

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DO SUS?

U::btcsosaber o que existia antes do SUS para que possamos


valoriz-lo e aperfeio-lo, necessrio conhecermos
.'da histria da organizao
1,L",C;lH.1UH~V~

sanitria no Brasil para

por que o SUS representa unia conquista do

J,;;Btasikito. Este conhecimento

deve contribuir para no

JjSl.~~irmoso passado e para que sejamos capazes de avaliar,


aamomento,

o que conseguimos

de avano, bem como as

existentes ameaas de retrocesso. Assim educaremos, per"~t.eniente, os novos sujeitos que faro avanar a Reforma
.Brasileira (RSB) e construiremos

um sistema de sade

, para a nossa populao.


DO BRASIL

'~ual1UU

o Brasil era uma colnia de Portugal, sua organizao

aespelhava

a da metrpole.

Os servios de sade das

,;militares subordinavam-se ao cirurgio-mo r dos Exrcitos

,
:).,\:lt:gauuS

o fsico-mor, diretamente

ou por meio de seus

nas capitanias, respondia pelo saneamento e pela pro-

.'das doenas epidmicas e s questes relativas ao trabalho


q~~dicos, farmacuticos, cirurgies, boticrios, curandeiros ete.
oblemas de higiene eram de responsabilidade

das autorida-

,\

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organizava-se, no

, ). situao se complicava, a opo era pela concentrao

profissionais dispostos a mi-

no governo central. Assim, ao final do Imprio, era

grarem para o Brasil.

e centralizada a organizao sanitria brasileira, inca-

A primeira Santa Casa surgiu em 1543, quando Brs Cubas


fundou, em Santos, a Irmandade da Misericrdia e o Hospital de
Depois, foram criadas as santas casas de Olin-

eresponder

eramcuidadas
o

aos pobres ficava por conta da caridade crist, que abrigava in- '
digentes, viajantes e doentes. J os militares eramiecolhidos
cuidados pelas famlias ricas. Posteriormente,

eram atendidos por "

cirurgies-militares em hospitais das irmandades das santas casas, '


cabendo ao goyerno da Colnia o pagamento de uma taxa anual,
da famlia real para o Brasil, no incio do'

sculo XIX, restabeleceu

os cargos de fsico-mor do reino e

cirurgio-mor dos exrcitos, ralcorno os existentes em Portugal,


dispondo de delegados nas provncias. A partir de 1828, s resda sade pblica foram atribudas s municipa-

lidades. O Servio de Inspeo de Sade dos Portos passou para

s epidemias e de assegurar a assistncia aos

sem discriminao. As pessoas que dispunham de re-

da, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e So Paulo. Assim, a assistncia, "

ponsabiliddes

relevante oupor intermdio da cmara de vereadores. Mas

citavam a presena de mdicos, mediante cartas ao rei, apesar da

A transferncia

'!"l;;'lucal,em comisses formadas a cada a cada episdio de

aliffie~tos. E desde aquela poca os moradores das cidades soli-

TodososSantos.

'," de epidemias, a ao comunitria

sujeira das cidades, a fiscalizao dos portos e o comrcio de

dificuld~de de serem encontrados

))

por mdicos particulares, enquanto os in-

eram atendidos pelas casas de misericrdia, pela caridafilantropia.

m a proclamao'

da Repblica, a responsabilidade

pelas

de sade passou a ser atribuda aos estados. No mbito


foram reunidos os servios de sade terrestres e marti~apiretoria

Geral de Sade Pblica(1897),

"'_All.dade
atuar onde no cabia a:interveno

que tinha por

dos governos es-:

como era o caso da vigilncia sanitria nos portos. Du'" a passagem do sculo XIX para o XX, incio da industria,q do Brasil, a sade despontava como questo social, ou
'{c~mo um problema que no '~e restringia ao indivduo, exi,tespostas da sociedade e do poder pblico.

a esfera do Ministrio do Imprio e, com os casos de febre


amarela no Rio de Janeiro, foi criada, em 1850, a Junta de Higiene Pblica.

SADE

E O PODER

PBLI CO

REPBLICA

Uma nova reforma dos servios sanitrios foi efetuada dura!1te o Imprio, com a criao da Inspetoria Geral de Higiene,
da Inspetoria Geral de Sade dos Portos e de um Conselho Superior de Sade Pblica. Nessa ocasio, foram adoradas as primeiras medidas voltadas para a higiene escolar e para a proteo
de crianas e adolescentes no trabalho das fbricas.
26 ]

'Muito antes da existncia do SUS, a organizao dos servios


sade no Brasil era bastante confusa e complicada. Havia uma
. de no-sistema de sade, com certa omisso do poder pna chamada Repblica Velha (1889-1930), uma
.concenco liberal de Estado de que s cabia a este intervir nas

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situaes em que-o indivduo sozinho ou a iniciativa privada no
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cientfica e no

ha tratada mais como caso de policia do que como ques_9'cial.E o rgo que cuidava da sade pblica vinculava-se

Este no-sistema foi formado ao longo do sculo

T;trio da Justia e Negcios Interiores. A realizao de

XX, tendo tomo marta principal a separao entre as aes de

. lembrava uma operao militar, e muitas das aes

sade pblica e a assistncia mdico-hospitalar,

inspiravam-se no que se denomina policiasanitria.

sculo passado, comprometeram

segunda dcada do sculo XX, algumas iniciativas foram

a' economia agroexportadora,

impondo ao pode! pblico o saneamento dos portos,a


de medidas sanitrias nas cidades, ocombate

.' em relao aos servios mdicos de empresas. Havia

adoo

a vetares e a vaci-

em So Paulo que ofereciam servios mdicos aos tranauores, descontando para tal

nao obrigatria. A realizao de campanhas sanitrias e a refona dos rgos federais marcaram

a sade pblica

sanitria, liderado

?%

dos salrios. J na dcada

foi criado o D~SP por Carlos Chagas, responsabilizan-

brasileira

profilaxia, propaganda sanitria, saneamento, higiene

naquela poca. Alis, desde a dcada de 1910, ocorreu um movimento pela mudana na organizao

vigilncia sanitria e controle de endemias. Nesse pe-

por

,teve incio

a previdncia

social no Brasil, por meio das

mdicos e contando com a presena de autoridades polticas e . >

de aposentadoria e penses (CAPs), aps a aprovao da

intelectuais. A importncia

foi reconhecida

iChaves (1923). Desse modo, os trabalhadores vinculados

Nacional de Sade Pblca

sas
caixas passavam a ter acesso a alguma assistncia mdica.
.:..
.

desse movimento

com a criao do Departamento

(DNSP) 'e de uma estrutura permanente

')

Naquela poca no existia um Ministrio da Sade. A

As epidemias de febre amarela, peste e varola, no incio do

"

"

de servios de sade

pblica em reas rurais.

a lepra (hanseIase) ou mesmo a vacinao contra

de esforos desperdiava recursos, resultando

o que se urbanizava, ao tempo em que aumentava o nmero

28

, as aes eram episdicas e voltadas para doenas


:,,=.uULa~,como a febre amarela, o amarelo (ancilosromose), a

propsitos bastante diversos, s Vezes fazendo as mesmas coisas. '

de indstrias.

uenciando na formao de uma. comunidade


de polticas de sade.

a organizao sanitria no esta-

em dificuldades para resolver os problemas de sade da popula-

instituies cientficas voltadas para a pesquisa biomdica,

como algo negativo,

belecia relaes 'com as outras, atuando de forma estanque e com


Estaduplicao

.1.1' criados os cdigos sanitrios. Houve tambm a implanta-

quando os estados eram reconhecidos como o locus da oligarqUia..


Cada parte que compunha

fosse capaz de responder. Havia desconfianas em relao descentralizao, vista por certos segmentos

E~ENVOLV IMENTO

DO SISTEMA

PBLI CO

DE

SADE

Diante das epidemias e doenas endrnicas, alm das campa-

. O' sistema pblico de sade no Brasil nasceu por trs vias:

nhas sanitrias lideradas por Oswaldo Cruz, Carlos Chagas;

pblica; medicina previdenciria e medicina do trabalho.

Emlio Ribas, Belisrio Penna e Barros Barreto, entre outros,

de a reforma proposta por Carlos Chagas contemplar a


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sr criao do Ministrio da Sade, o combate a certas

chamada higiene
industrial, a sadedo trabalhador no rnereceu
.
.
. destaque nos. rgos responsveis pela sade pblica. Aquilo ..
que atualmente conhecemos como sade ocupacional, ou sade
do trabalhador,

desenvolveu-se

s a partir de 1930, com a cria-

. spassou a ser realizado por servios especficos e centra'!sr'Entretanto, a interveno sob a forma de campanhas
'lLem 'relao erradicao da malria, ao combate tu(utilizando abreugrafia e a vacina BCG oral) e vaci-

o do Ministrio dei Trabalho. Portanto, h estudos que reco- ,."


nhecern, desde o incio do sculo XX, a formao de trs
subsisternas de sade no Brasil vinculados ao poder pblico:
sade pblica, medicina do trabalho e medicina previdenciria .
Desde as suas origens, tais subsistemas percorreram

caminhos

a varola. O Sesp transformou-se

fino governo do presidente Juscelino Kubitschek, foi


_.Departamento Nacional de Endernias Rurais (DNERei),
.dcada de 1960, foi substitudo pela Superintendncia de
. (Sucarn). Alguns estudiosos
denominam a sade

a:

paralelos, de forma relativamente autnoma e respondendo a


presses distintas. Ao lado deles, pode-se identificar, tambm, ..

~dessa poca sanitarismo campanhista (com nfase em carn-

a medicina

"8)

liberal, as instituies

filantrpicas

e a chamada.-

,t: ....

rias possibilitaram
o aparecimento . de propostas de educao sa~
.
nitria e de criao de centros de,sade. Os primeiros sanitaristas'

idenciria implantada nos Institutos de Aposentado"


es (IAPs), nem com a sade do trabalhador. Separava,
ente, a preveno e a cura (tratamento), a assistncia

a exemplo de Geraldo de Paula Souza, em So Paulo, contriburam

e a ateno coletiva, a promoo e a proteo em reuperao e reabilitao da sade.

para mudana de nfase: da coero para a persuaso.


ou no, a partir da Revoluo de 1930, o :;

a organizao dos servios de sade no Brasil antes

DNSP foi transferido do Ministrio da justia para o Ministrio.'


da Educao e Sade. At 1953, quando finalmente foi institudo}
O

que se verificou foi a transformao

de

muitas campanhas sanitrias em rgos ou servios responsveis '!


pela febre amarela, tuberculose, lepra, sade da criana e fiscali-'
zao sanitria, alm da criao do Servio Especial de Sade. j
pblica

(Sesp), resultado de um convnio entre os governos:

brasileiro e norte-americano

no perodo da II Guerra Mundial,

segundo algUns, para a explorao da borracha na Amaznia.

passou quando adaptado para

tipo de sade pbiica no tinha qualquer integrao com

formados nos Estados Unidos (Universidade de johns HopUns),.

o Ministrio da Sade,

dependente (modelo americano da Fsesp),

-~odelo norte-americano
:le brasileira.

sanitrias e as resistncias da populao s intervenesautorit-

Coincidentemente

.-

e sanitarismo

.,estudos mais recentes apontem certas alteraes pelas

medicina popular.
No caso da sade pblica, as crticas dirigidas s campanhas

30

em fundao

~via em mundos separados: de um lado, as aes voltaa preveno, o ambiente e a coletividade, conhecidas
!

sad pblica; de outro, a sade do trabalhador, inserida no


: doTrabalho.e, ainda, as aes curativas e individuais,
do a medicina previdenciria e as modalidades de assistncia
liberal, filantrpica e, progressivamente,

empresarial.

isso, as condies de sade da populao se medi(c:vtn; Do predomnio

das doenas de pobreza

(tuberculose,

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blica, O oramento do Ministrio de Sade antes de


desnutrio, verminoses,

doenas sexualmente transmissveis

..alcanava nem 1% dos recursos pblicos da rea fede-

outras doenas infecciosas parasitrias), alcanamos a


morbidademoderna (doenas do corao, neoplasias, acidentes

~.I:\Jidemiade meningite naquela poca simbolizava a crise


provocando

violncias). Houve uma reduo da mortalidade e da


assim cOmo uni. envelhecimento da populao. Progressiv~
te, ocorreram o decrscimo da mortalidade
ciosas e patasitriase

o crescimento

generativas, alm dos traumas.


O. desenvolvimento industrial
influiu nos ramos farmacutico

infantil, cujas taxas reduziram-se entre as dcadas

e 1960,

por doenas

no governo

Jl
.

em .

os diagnsticos e teraputicos no setor privado pela


cia social e com a criao da modalidade medicina de grupo j
. a grandes empresas, a exemplo da indstria automobilstica.
. no final da dcada de 1940 cerca de 80% dos recursos federal.:
eram gastoS em sade pblica e 20% com a assistncia

j era exatmente o

trrio. A medicina de grupo constitua um tipo de empresa'


caque

prestava servios a uma grande empresa industrial

de servio, mediante

pr-pagamento,

contando'

..

com um estmulo do governo, que dispensava parte das


tribuies da previdncia social. Enquanto isso, os
governos militares reduziram, ainda mais, os recursos desuna
dos sade pblica.
. Este modelo mdico-assistencial

malria, doena de. Chagas e

.<:~U:10miado pas crescia a uma taxa mdia de 10% ao ano;


.enfrentava uma sria crise na sade.

"."titedicinaprevidenciria teve inicio com as caixas de aposen~e penses, passando por certa expanso a partir de 1930,

da sade pblica. Este processo foi aprofundado na


metade da dcada de 1960, com a poltica de compra de s

individual, em 1964 esta distribuio

com o au-

de trabalho, entre outros. Justamente no momento em

e de equipamentos, fortale

do expanso da assistncia mdico-hospitalar

sofreu uma ascenso, juntamente

casos de tuberculose,

das doenas crnicas e


observado

a criao de respostas para enfrent-Ia.

iestas foram substitudas


~

por vrios IAPs. Assim, era

instituto para cada categoria de trabalhadores: comerbancrios (IAPB), industririos (Iapi), martimos
servidores do Estado (Ipase), trabalhadores

de trans-

e cargas (Iapetec) etc. Corri exceo do Ipase, todos os


s foram unificados em 1966 no Instituto Nacional de
icia Social (INPS). Somente os brasileiros que estivessem
ao mercado formal de trabalho e com carteira assina!llllimacesso assistncia mdica da previdncia social. Aos
~:restavam poucas opes: pagar pelos servios mdicos e
ilar~s ou buscar atendimento

em instituies filantrpicas',

e hospitais de estados ou municpios. Como o direito


no estava vinculado condio da cidadania, cabia aos

.:a

responsabilidade

de resolver os seus problemas de

eacidentes, bem como os de seus familiares,


apresentou grande

mento na dcada de 1970, contrastando

com a deterioro

ora a assistncia mdica, hospitalar e farmacutica esincluda desde a instalao dos primeiros institutos, o

condies de sade da populao e com a conteno das


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32 ]

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urbanos com carteira de trabalho

obtida com as contribuies

dos trabalhadores
institutos,

na economia.

foram construdas

a Siderrgica Nacional
a Transarnaznica

de Itaipu no perodo militar; e nos momentos


os recursos da previdncia

dos grandes sanitaristas brasileiros, Carlos Genti-

na

sempre denunciava que a US era um fator incon-

ea

, corrupo.

de demo

LVIMENTO

da dvida aos

como componentes

cresceu e ampliaram-se os servios

com os hospitais

particulares

e beneficentes.

pratica mdica passava por profundas transformaes,

DE

SADE

PRIVADO

autonomia

do profissional. Neste caso, o mdico

preo da consulta, estabelecia o horrio e as condies


~,.---_~

a posse

vnculos empregatcios dos mdicos com o poder pblico e com

no seu consultrio particular e tinha a proprie-

dos instrumentos

de trabalho. Todavia, com a

da utilizao de equipamentos

por conseguinte, a medicina empre-

,e tratamento,

e de meios de diag-

inclusive o aumento

exponencial

dos

.assistncia, o mdico viu reduzida a sua autonomia,

sarial e tecnolgica.
Entre diiigentes e burocratas

da poltica estatal, manteve-se

do sculo passado a medicina liberal, caracterizada por

de sorte

que o exerccio liberal da medicina ia sendo substitudo

dos institutos, prevaleceu

opo de comprar servios mdico-hospitalares

se tornar empregado de organizaes

a)

de modo a ampliar a infraestrurura

servios de sade. Esta poltica, conhecida como privatizao,

particu-

pacientes de convnios Ou planos de sade com regras


Em ambos os casos, perdia o controle da sua

pblica de

estatais ou pri-

s,' seja por atender, mesmo em seus consultrios

do setor privado'

para os segurados da previdncia, ao invs de investir em servi- "


'

foi ','

intensificada nos governos militares. No era s pela rima que a


34 )

DO SISTEMA

da sade pblica, da medicina preoidentiria e da sade do

mdicos prprios dos lAPs, alm dos convnios e contratos da

, os prprios,

era produ-

e hospitais evitavam a realizao de partos normais.

dos

Desde a passagem da dcada de 1940 para a de 1950, a as-

empresas. Desenvolvia-se,

de Servios (US).

i:um parto normal valia menos US que uma cesariana,

(governos FHC e Lula).

previdncia

particula-

foram utilizados na construo

Braslia (tempos de JK) e no pagamento

, sistncia mdico-hospitalar

em homens e outros absurdos

baseado nas Unidades

previdencirias

Com recursos oriundos

" dura Vargasa ponte Rio-Niteri,

maior o valor da US, mais O procedimento

permitia que os recursos fossem desviados

para investimentos

pela previdncia social, por meio de um me canis-

dae seus familiares. Ao contrrio, as prioridades eram outras.


A capitalizao

de mendigos em hospitais psiquitricos

do ano anterior que no fossem gastos com os aposentado


para os trabalhadores

associava-se corrupo. Epidemias de cesarianas,

dessas atividades dependia da sobra de recurs

vivas e rfos. Assim,a sade no 'era uma prioridade,

))

'd~ixando de fixar o preo das consultas e de definir

~.lprocedimentos

a realizar. Nessas circunstncias, submetia-se

) )

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a uma autonomia apica, de modo que o exerccio da mecucina-

Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

liberal foi sendo !3Ubstitudo pela medicina empresarial. Poucos so'

, mediante convnios. Da em diante, todos os atendi-

os mdicos;atuaimente,

de planos de sade ..
Tanto a medicina

fornecidos pelas instituies filantrpicas tm sido pagos

que vivem apenas da medicina liberal,"

disp.ensando o emprego pblico ou convnios

')

Assim, desde 1988 no h mais indigentes, nem servi-

corri empresas

prestados por caridade. Todos os servios de sade


liberal quanto a medicina

por essas instituies so remunerados pelo SUS e


pela sociedade, por meio de impostos diretos e indi-

empresariai'

1nr-1~,.jr.c

submetem~se lgica do mercado, especialmente quando a

de contribuies.

manda condicionada pelo poder de compra do cliente, em vez

;H,aJ..llleute,
no interior da medicina empresarial foram se diver-

de determinada pela natureza da necessidade ou do sofrirnentd'


. do paciente. 'Trata-se, portanto,

de uma relao comercial

. compra e venda de servios, na qual o consumidor


de informaes

no dispe:'

os negcios. Desde a dcada de 1940, existiu a Caixa


.'O'<:<t;'nr1a dos Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi), que
a assistncia mdica desses trabalhadores e famlia-

suficientes para fazer escolhas. Ou seja, os pro-:

cedimentos e tratamentos

endentemente

so indicados ou decididos pelo pro-:

dutor, o mdico. Nesse sentido,os

economistas defin~m o"

sade como um mercado impeifeito.

A nica regulao proposta

de trabalhadores

para tal mercado limitava-se ao cdigo de tica mdica,


(CFJv1),por meio dos conselhos regionais (CRM).

e, posteriormente,

. semelhantes

em Salvador. Em todo o pas, existem in

ros hospitais reconhecidos

como @antrpicos, com uma qi.lan~

tidade expressiva de leitos. Alm da liberao de impostos e


liberao de contribuies concedida pelo Estado (renncia

a Constituio de 1988, as pessoas vinculadas previdncia


assistidas por tais estabelecimentos tinham os servios pagos
36

foram transformadas,

ssistencial

recentemente,

na

do setor de sade suplementar denomi-

de alltogesto.
,

dcada de 1960, algumas grandes empresas contrataram


J6~;d'a' medicina de gmpo, evitando que seus trabalhadores
. ;setn a assistncia mdica da previdncia' social e, em

r~~pil:tda,sendo dispensadas de pagar parte de suas contri;sprevidencirias.

cal), esses estabelecimentos recebem subsdios diretos e indireto


investimentos pblicos e pagamento por servios prestados.

de algo parecido. A

complementares, desde que contribussem com


. mensal ou integrassem a categoria de scio remido. Ini-

cumprimento era controlado pelo Conselho Federal de Medicina

Paralelamente medicina liberal e empresarial,

dispunham

no lAPB. Outros

dos Empregados do Comrcio da Bahia, por exernaOSseus scios e familiares consultas mdicas e

medicina filantrpica, cujas origens remontam ao sculo XVI, como


v-imos, coma instalao da Santa Casa de Misericrdia em Santos

do tendimento

Nessa poca tambm surgiram as coope-

, combatendo o que a Associao Mdica Brasileira


como "ernpresariamento da medicina". Apesar das
zicas, as cooperativas mdicas passaram a funcionar de
ao da medicina de gmpo.
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'U~"~UC~,

Na passagem da dcada de 1970 para a de 1980, foram:


planos de

~\

sade

,empresarial - autogesto, medicina de grupo, cooperativas


Mdica Suplementiva(Sams),
suplementar,

ineficaz. Esse estudo certamente encontrou

dificul-

Houve certo reforo no oramento do Ministrio da


de sade em reas rurais, especialmente no Nor-

'

mente do prprio bolso no momento da prestao do

compondo o chamado Sistema de Desembolso Direto

pas, e foi tambm organizado o Sistema de Vigilncia


dhiiolgica (lei 6.259/75), separado da vigilncia sanitria.
prioritrios, como o' materno-infantil,

CRISE

o sistema

00

SISTEMA

DE

SADE

~!-!auu,.cl!l1977, o Inamps, incorporando

de sade brasileiro tendia, cada vez mais, a se

o Ipase que, junto

e Legio Brasileira de Assistncia (LBA), su-

de instituies e organizaes -' estatais e privadas ~ presL"UVL"",;


de servios de sade, muitas vezes dirigidas a uma mesma
tela; deixindomill:es

foram irn-

no perodo. N o mbito da medicina previdenciria,

semelhar com a medicina americana. Havia uma

')

da iniciativa privada

de Sade e definia as competncias dos seus com-

Brasil. Todas essas modalidades so baseadas no


ao contrrio da medicina liberal, que se caracteriza pelo p
"

')

ano de 1975 foi sancionada a lei 6.229, que criava o

o Sistema de Assi~tl

conhecido como setor de

espao de crescimento

autoritrio, centralizado, corrupto e injusto.

no mercado. Essas modalidades de meuicina

dicas e seguro sade - constituram

.explicitar mais quatro adjetivos que caracterizariam

as empresas de seguro sade, vendendo

desenvolvendo
\

de pessoas excludas da ateno, ou

()INPS, oferecendo servios de sade para amplos conda populao.


E DO'

bendo servios de baixa qualidade. Um estudo censurado

SUS

para enfrentar aquele declogo de problemas

governo militar durante a V Conferncia Nacional de Sade,

a sade no Brasil, foi organizado um movimento

1975, indicava, s na rea federal, 71 rgos desenvolvendo


de sade. ,Se a estes forem acrescidos os organismos estaduais

osto por segmentos populares, estudantes; pesqui-

municipais; alm dos servios privados liberais, empresariais

e profissionais de sade, que props a Reforma Sanitria

filantrpicos, tm-se uma ideia do tamanho do desafio da

!l1~lat?-taodo SUS. Instituies acadmicas

'

ganizao do sistema de sade n Brasil a partir do SUS.


e Assistncia Social (lvfPAS), descrevia

:q:~;>odoBrasileira de Ps-Graduao

'6

38 ) ,

da

em Sade Coletiva

entidades comunitrias, profissionais e sindicais, cons-

sistema de sade brasileiro daquela poca com seis caracterfstis


cas: insuficiente; mal distribudo; descoordenado;

sociedades

, (SBPC), o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

O menCionado estudo, realizado no interior do ento


trio da Previdncia

: como a Sociedade Brasileira para o Progresso

'

inadecuado;

'um movimento social na segunda metade da dcada de

.......
... ""!"o,.

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1970, defendendo

a democratizao

da sade e areeSITururacau,

do sistema de servios. Trata-se do movimento da RSB, tamb


conhecido como movimento

sanitrio ou movimento pela

o documento

')

A questo democrtica na rea

sade, no I Simpsio de poltica Nacional de Sade da Comisso'


de Sade da Cmara dos Deputados, em 1979, o Cebes formulou~
pela primeira vez, a proposta do SUS, justificando um conjun
de princpios e diretrizes para a sua criao. Desse modo, tant
a RSB ouanto o SUS nasceram da sociedade o n;;" rlP n-{"\vprnn~l

')

')

ser mencionadas as Aes Integradas de Satde (AIS) e 'os


Unificados e Descentralizados

de Sade (Suds), reconhecidos

uma estratgia-ponte para o SUS.


,l:,onslderando o desenvolvimento

mocrarizao da sade:
Ao apresentar

histrico da organizao

. que antecedeu o SUS, podemos afirmar, de um modo


uc:matico, que o Brasil exibiu uma proteo social incipiente,
de assistencia!ismo exclusivo ou modelo residual, at a
de 1920.' A partir dos. anos 1930, adotou o seguro social
trabalhadores urbanos e, depois da Constituio de 1988,
implantar

seguridade social, a partir da qual foi

o SUS.j::.Ia realid.a.k,-R.orm, ainda se v no Brasil


de

o direito sade tenha sido difundido internacionald~sde a criao da Organizao Mundial da Sade (OMS),
, somente quarenta anos depois o Brasil reconheceu
!-!la)IIlentea sade como direito social. Como referido anteantes de 1988 somente os trabalhadores com carteira
assinada e em dia com as contribuies pagas presocial tinham garantido por lei o direito assistncia
representa uma conquista do povo brasileiro.
Enquanto

se debatia a legislao do SUS no Congresso N

cional, foram adotadas medidas visarido integrao das


e unificao dos servios de sade, mediante convnios
os governos fedral, estadual e municipal, com a implantao
programas como se fossem pontes capazes de facilitar a N-'lm
para a outra margem do rio, ou seja, o SUS. Entre essas
40

:1 ;-

atravs dos servios prestados pelo Inamps.

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. I~:kt1
A

IMPLEMENTAO

DO

SUS .

_',' _ _ _. __ Pela primeira vez na histria do Brasil, foi


. uma Constituio que reconhece a sade como didispondo de uma seo especfica e contando com
;

--

. ,attigo

destinados sade.
.

196, mencionado anteriormente,

do Estado

destaca-se que o

seria garantido mediante polticas econmicas

...... ..-...

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significa acesso universal? Significa a possibilidade de

e sociais que visem reduo do risco de doena e de

brasileiros poderem alcanar uma ao ou servio de

agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios

que necessitem sem qualquer barreira de acessibilidade,

a promoo, proteo e recuperao.

; econmica, fisica ou cultural. Acesso universal, repe-

.. Assim, antes de fazer aluso s aes e servios de sade; .

par todos - ricos e pobres, homens e mulheres, velhos

Carta Magna aponta as polticas

nordestinos e sulistas, {legros e brancos, moradores


e do campo, ndios e quilombolas, analfabetos e letra-

Questes como a produo e a distribuio da riqueza e da

pendentemente

da, emprego, salrio,acesso terra para plantar e morar, ambieri


te, entreoutr~s,

de raa, etnia ou opo sexual.

influem sobre a sade dos indivduos e das

munidades, embora integrem as polticas econmicas. A


cultura, esporte, lazer, segurana pblica, previdncia e
cia social so capazes de reduzir o risco s doenas e a

II

. compondo

~rr ~"r-.c'

as polticas sociais.

Agravos dizem respeito a quadros que no representam,


modo obrigatrio, uma doena classicamente definida, como

acidentes, envenenamentos,

~
1

representado a partir de aes realizadas por indivduos, grupo

dentre outros. Violncia o

~~

classes, naes, que casionadanos

fisicos, emocionais,

-----

e/ou espirituais a si prprio ou a outros. Acidente o evento


intencional e evitvel, causador de leses fisicas e/ ou emocio
no mbito domstico ou em outros ambientes sociais, como
do trabalho, do trnsito, da escola, dos esportes e do lazer.
. de'

~,u.a\_J.\

...

~,

,.

U\..... V.1Ua. ua.;)

}JL;::';::'Ua.;::, c

u.a~ CUlnu~aaaes.

Portanto,

..

em sade no tem o mesmo sentido das promoes

iJWIllercio.Nestas ltimas o objetivo fundamental estimular


epara isso pode-se recorrer a vrias estratgias: propa-

J'

liquidao, "queima de estoques", prmios etc. No caso


\Jromoo da sade, importam

boas condies

de vida,

atividade fisica, lazer, paz, alimentao, arte, cultura,


44 )

[ 45

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.....
~

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~":JIo.

"r":r:

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transmissveis, bem como o controle da qualidade da gua,


mentoS, medicamentos e tecnologias mdicas. Essas medidas
baseadas em conhecimentos cientficos que permitem'
fatores de risco e de proteo. Diante da insuficincia
conhecimentos em certas situaes, a exemplo dos efeitos
alimentos geneticamente modificados (transgnicos) sobre
. sade humana e o meio ambiente, pases mais desenvolvidos
adotado o~~Preferem
utilizar alternativas
produo a submeter a populao a riscos desconhecidos.

ateno sade na comunidade e a assistncia

caambulatOrial, hospitalar e domiciliar representam as prtnClPalt


medidas para a recuperao da sade.
O acessO universal e igualitrio s aes e servios para a p
proteo e recuperao, tal como previsto pela Carta Magna,
te, portanto, desenvolver uma ateno integral sade. Em
se limitar a umaassistncia mdica curativa, o direito sade
Brasil estende-se preveno de doenas, ao controle de
e promoo da sade. ~ssim, as aes~vios
de saue

~<1)

.~.

46

~~onstituio

da Re blica estabeleceu

) )

')
(

um servio

prado no mercado. Na realidade, .essa ambiguidade


'dos embates e acordos polticos no processo constitui
resenta o aue foi .. - c ., ... , _.

tribuio de camisinha para a preveno de doenas sexualment

Entretanto,

. deve ser considerada um bem pblicoou

doens, uso de cintos de segurana nos veculos,

se~.s....b

.mitos fica a impresso de que a Constituio no definiu

.1!0!eg~a~de
sig~a
red~zir~u eliminar ris~~ por meio ~ :ti
aoes espeClficas, como vacmaao, combate a msetos rransmisj
soresde

,11.,

por pessoa fsica oujurdica de direito privado.

----,
socioambientais, cultivando o bem~estar e a qualidade de vida.
-

/,

rfispor, nos termos da lei} sobre sua regulamentao} fiscalizao e


'e>d~vendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros

diverso, entretenimento e ambiente saudvel, entre outras.


atuar sobre as "causas das' causas", ou seja, os determinante5:
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de acordo com a Constituio, o SUS seria organizado


No Caso dos supermercados,

trs orientaes fundamentais

pode haver uma sede da empresa,

!LIauzao, com direo nica em cada esfera de governo; II

. onde so tomadas as principais decises, e os escritrios em cada

lt~fidmento ntegral, com prioridade para as atividades pre-

loja, responsveis pela solicitao de reposio de estoques, produo de dados, contabilidade,superviso

etc. No SUS no

proprietrio nico, posto que os estabelecimentos


sade pertencem
Unio, aopassoque

aos municpios,

pblicos de

estados, Distrito Federal

ou diretrizes: I - des-

sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participacomunidade.

os servios particulares contratados so d

propriedade privada. Sua rede parece mais com a de televiso:

pas continental como o Brasil, com realidades econrnie sanitrias muito distintas. Significa que a gesto do sissade passa para

os munidpio~

com a consequente transferncia de

No h um nico dono, mas uma "programao nacional"


belecida pelo "SUS naonal"e programas das "filiadas", defini~

'financeiros pela Unio, alm da cooperao tcitica.Nesse

dos nos mbitos estadual e munipal. A rede de sade mais

decises no devem estar centralizadas em Braslia, sede

complexa do que as redes de supermercado

e de televiso, mas,

por oi:a, essa comparao pode ajudar a entender o que rede..


A forma de rede regionaliza~possibilita

a~ibuio

dos

senti-

federal. As decises do SUS seriam tomadas em cada


estado e Distrito Federal, por meio das respectivas
cretanas de sade, cabendo ao Ministrio da Sade coordenar
do sistema no mbito federal. Isso o que a Constitui; define como diretriz da descentrdizao
esfera do governo.

ento, ser organizados em redes de ateno regionalizadas e hierarquizadas, de forma a garantir o atendimento integral populao e evitar a
fragmentao das aes em sade.
Desse modo, regionalizao corresponde a um dos pnncpu
orgar1izativos do SUS. Rffpresenta a articulao entre osgestores estaduaL<
e municipais na implementao de polticas, aes e servios de sade qualifi"

cados e descentralizados, garantindo acesso, integralidade e resolutividade


48

com comando nico em

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os governos militares, criando espaos para o envolvimencidados nos destinos do sistema de sade. Alm da
do exerccio da democracia no cotidiano dos servios
esta diretriz busca assegurar o controle social sobre o
~

Essas aes so realizadas para evitar que as pess

adoeam, se acidentem ou se tornem vtimas de outros

rioridade,

todavia

no d ve ~rejudicar

das solues, bem como fisc-

as aes e os servios pblicos de sade.

vamente, para toda uma populao, como o combate ao .


to da dengue ou o controle sobre a qualidade da gua e dos
Esta

pode participar na identificao de

e no encaminhamento

podem ser aplicadas aos indivduos, como as vacinas, ou

mentos.

a comunidade

), carter democrtico, participativo e voltado para o re.. cidadania, a Constituio de 1988 tem sido reconhecida
os

i,onstituio Cidad. Antes mesmo de estabelecer artigos


:lpnaclos com a sade, apresentava

soas doeme~.No

sendo possvel eliminar as doenas,

.::;:.::::---.
.
e aCidentes, sempre se faz necessrio e inadivel assegurar
cuidado oportuno

para as pessoas. O sistema de sade tem

garantir uma assistncia efetiva e de qualidade, capaz de,


esses problemas to logo apaream. ~sta diretriz do SUS,

como fundamental

. lio da dignidade da pessoa humana. Isso significa que a


da pessoa humana deve anteceder quaisquer questes
pc~edade brasileira, sejam econmicas, polticas ou ideolgiesse contexto,

a sade foi concebida

Como um direito

. Inerente condio da cidadania.

coletivas, conhecida como integralidade da ateno. Kepresew!


ta uma inovao nos modos de cuidar das pessoas e de
solues adequadas para os problemas e necessidades de
da populao de um bairro ou de uma cidade.
A

tvrrl1Nhl1ctiO

da comunidade

de sistemas de sade, especialrriente a partir da Conferncia


ternaciorial de.Cuidados Primrios de Sade, realizada em
Ata no ano de 1978. No caso brasileiro, a participao da
cidade era, tambm,

um dos caminhos para a superao

autoritarismo impregnado

NAS

LEIS

vez aprovada a Constituio, por meiodaqual

foi cria-

bStJS, havia a necessidade de uma legislao especfica; que


lsclarecesse como aplicar essas orientaes gerais na realidade

nos servios e nas prticas de


51

50

) o') .-)

..-'-......

,~

) )

- e execuo

')

de polticas

')

econmicas e sociais que visem reduo

de doenas e outros agravos e no estabelecimento de condies que


:~{I

acesso """il'frJa! e ig/f,7l,iril}

t;J'

ilf(;(':J" t

aos scr~"fiJj"PI.J!C;Z li suu

proteo e recuperao (pargrafo primeiro).


I~a mesma linha estabelecida pela Constituio, essa lei centra
'lla ateno nas polticas econmicas e sociais a serem refore executadas para a reduo de riscos de doenas e outros'
sade, tais como acidentes, intoxicaes ou violncias.

Regula, em torno tetritrio nacional, as aes e servios de,'


sa~ada

ou conjuntamente,

em car~ter permanente

mesmo de definir o SUS, estabelece que o dever do Estado


oo das pessoas, da famlia) das empresas e da sociedade (pargra-

o .

eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou


privado. Tem, portanto, uma abrangnca muto grande. No se
limitaao

~US, ne!? ao s~or_p0.W.s~o Ao se referir s aes et

serv"is de sade prestados por pessoas naturais ou jurdicas,


pode ser interpretada como capaz de interferir na medicina libetal e ria medicina empresarial, por exemplo. Do mesmo modo,
ao contemplar entidades jurdicas de direito pblico ou privado, '
essa regulao poderia se dirigir a servios e aes de sade realizados por fundaes pblicas, instituies filantrpicas e ern- ,
presas privadas, como as que comercializam planos de sade.
,

.Eniretanto,

'

os problemas enfrentados pela sociedade brasi- "

sezundo). Portanto, todos so corresponsveis pela sade da


sem aue isso reduza acihria<lr;:;" ..1" P~'n.-l~ de as-o
,

.. ,

~AU\.H::.Esta
compreenso fica ainda mais clara
a lei esclarece que a sade tem como fatores determinantes e
~~L~

duionantes, entre outros, a alimentao, a moradia) o saneamento bsico)

ambiente) o trabalho, a renda) a educao) o transporte'. o lazer e o


aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expres!organizao social e econmica do Pas (pargrafo terceiro).
reconhecimento

das condies

como determinantd
-'
cone

de vida, anteriormente

e condicionantes

da sade,

leira no perodo em que esta lei foi aprovada e implantada impe- '
dirarn que se levasse s ltimas consequncias a abrangncia
,dessa legislao. Muitos se contentaram

em reconhec-Ia apenas'

como "a lei. do SUS". Mas ca.be lembrar C\ue suas clis\?osies '

~~~~"h.~~~'"
~'u).

~\..~"',;~"'I:::I
~~\S\. ~I:::I

;,.

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mental ao ser bumano, aevenao oEstaao


ao seu pleno exercido (Art, 2"). E essas conruu'
serem garantid~s pelo Estado, no se resumem

gt~R$~osinterferir

na estrutura

a lei acrescenta que o dever do Estado de garantir,


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(1/18(AJ\.CV

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53

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A RSB propunha

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.)

essas intervenes, juntamente com a im-

...........

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a sade do trabalhador e a assistncia teraputi-

!-,UU1U'U15'Ld,

plantao do SUS. A Reforma Sanitria fazia parte de uma tota-

inclusive farrnacutica.a lei em questo descreve seus

lidade demudanas,

e diretrizes.

a exemplo da Reforma r\grria, da Reforma

Urbana, da Reforma Tributria, entre outras. O SUS, embora um;)'_


dos' seus filhos diletos, tinha outros irmos e irms igualmente .:'
importantes,

d~~l~LC:llLld

sade: tudo que envolve o cuidado com a sade do ser humano,

tais como: distribuio de renda mais justa, avano

da democracia e desenvolvimento

da educao-e da cultura.

as aes e servios depromoo, preveno, reabilitao e tratamento.

vigilncia sanitria responsabiliza-se

Tal como Constituio, somente depois de a lei 8.080/90

e servios di sa~de,pre~tado; por

pelo controle de medi-

alimentos, bebidas, cigarros, equipamentos

apresentar esta concepo ampliada de sade e de seus deterrni'. nantes que explicitou a sua definio do SU~

s pessoas tem sido definida de modo mais am-

a assistncia mdica ou hospitalar por meio da expresso

~gIco-qdontolgico-hospitalares,

conjunto dea(

servios de sade, portos, aeroportos

'.

e materiais

vacinas, sangue e hernoderie fronteiras, entre

Enten.d!~{r.P0r vigilncia sanitria um coo/unto d ares capaz de


pelo
Poder Pblico, constitui o Sistema nico ..de Sade (Art. 4").
.
---.
... Portanto, o SUS corresponde a um sistema pblico de sade ,,,

'.'..c=.J

_ ..

nuir ou prevenir n'scos sade e de intervir nos prob~

decorre'f!e!Jo meio a!7[biente,. da produo e circulao de

r=:

formado por rgos e instituies federais, estaduais e municipais.

servios
de interesse
da sade, abrangendo:
I ~o controle
de
-- .~
..
-c __ :....
__

No exclusivamente constitudo por organismos da adminis-

.. o que, direta o indiretamente, se relacion_em_com a sade,


as etapas e p'!!cessos, da produo ao consumo; e II
tmrtaco de servios que s~ reladoti~m' direta ou indireta-

trao direta, como o Ministrio da Sade e as secretarias esta-o


duais e municipais correspondentes.

Integram. tambm o SUS os

.orgos e instituies da chamada administrao indireta, a exern- .


plo das autarquias, fundaes e empresas pblias. Assim, servi-

~,VlgtlanC1aepiderniolgica definida nessa lei como um onjun-

os e estabelecllnentos

:'~es

direta

poderiam

adequandocse

de sade vinculados administrao in-

gozar

de maior

autonomia

comple~tar,

de gesto,

melhor natureza e s especificidades das aes

de sade. A iniciativa12rivada pode ~ticipar

que proporcionam

o conhecimento, a deteco ou preveno de

mudana nos fatores determinantes

do llS, em carter

mediante c9ntrato regido pelo direito pblico.'

Nesse sentido, os servios privados e @antrpicos contratados

e condicionantes de sade in-

ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as 3!!!!..~as de


e controle das doenas e agravos.

.- -

Do mesmo modo, entende-se por sade do trabalhador um


de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epide-

--

;{I:1tOlogtcae vigiincia sanitria, promoo proteo da sade dos traba-

Aps descrever os objetivos e atribuies do SUS, em que se

assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalha-

funcionam como se pblicos fossem.

destacam a assistncia s pessoas, a vigilncia sanitria, a vigilncia .

submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho.


[ 55

54 ]

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.,- -c,

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) ) ))

Assistncia farmacutica envolve o abastecimento de.


- medicamentos
a avaliao do uso,

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a.1

mais complexas, deve recorrer ao suporte do Minist.Sade, gestor nacional do SUS.


princpio muito importante

DO

SUS

da autonomia

do SUS diz respeito

das pessoas na defesa de sua integridade fsica e

O respeito dignidade humana e a liberdade de escolha

Principios so aspectos que valorizamos nas relaes sociais, a .

sustentam

maioria derivados da moral, da tica, da filosofia, da poltica e do

o princpio da autonomia dos cidados

das aes e servios de sade colocados sua disposio .

.direito. So valores que orientam o nosso pensamento e as nossas aes. Funcionam como se fossem os mandamentos no caso

es informadas e as escolhas saudveis supem a eman-

das religies. J as diretrizes so orientaes gerais de carter or-

dos sujeitos e no a tutela ou imposio do poder pbli-

ganizacional ou tcnico que auxiliam as diferentes partes, que

;J,,1VlC~lno
em situaes excepcionais, como no caso de epidemias

compem

:'Cte~ueiram algum grau de restrio de liberdade individual,

sistema de sade a seguirem namesma direo ou,

oas devem ser informadas

talvez, no mesmo caminho.


Assim, o princpio da universalidade supe'odireito

e esclarecidas para poderem

com a proteo do conjunto da populao. Assim; o

sade "

para todos; incluindo acesso aos servios de sade em todos os nveis de .

informao, s pessoas assistidas, sobre a sua sade representa

assist~cia; J a integralidade

.avano democrtico garantido na legislao do SUS.

de assistncia entendida como um

entre os princpios definidos em lei destaca-se a

conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos,


individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de comple-'

da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer

xtdade do sistema. Isso significa que todas as pessoas devem ter

Este princpio expressa o acesso universal e igualitrio s

acesso atodas

as aes e servios exigidos para cada caso ou

e aos servios de sade garantido pela Constituio. Por-

situao em todos os nveis do sistema de sade. Portanto, o SUS

a equidade no consta entre os princpios do SUS, seja na

no se restringe ateno bsica. A legislao vigente assegura

.tituio, seja na Lei Orgnica da Sade: o princpio central

que, a depender da necessidade de cada situao,

a pessoa

tenha ".,

acesso a servios preventivos e curativos de carter especializado,

~:f

ou hospitalar, ou seja, em todos os nveis de complexidade do '


sistema. Se o municpio no capaz garantir o atendimento
56

) }

recorrendo ao apoio da secretaria estadual de sade. Do

de sade, do paciente e da comunidade, de forma a

E DIRETRIZES

')

modo, se um estado no pode resolver no seu territrio

assegurar seu uso racional.


PRINCPIOS

;;que disponham dos servios em outros nveis do sistema,

obteno e a difuso de informao sobre eles, bem como educao perma.'


nente dos profissionais

))

deve estabelecer pactos com outras secretarias munici-

- -1,

em todas as suas etapas, incluindo a conservao, o controle de qualidadeJ'l


a segurana, a eficcia teraputica, o acompanhamento,

de

marco? legais a igualdade. Sem entrar na polmica acerca


diversas conotaes

da noo de equidade, o SUS poderia

as pessoas e as coletividades de acordo com as suas nemediante a cliretriz de utilizao da epidemiologia para o
[ 57

) )

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) )) ) )) ) )) ) ))

nooesambguas

positiva", acionadas

apeiam o desenvolmento

e a participao

complementar dos
e oramento.

as iniciativas para a organizao dos servios e para a re-

das na Constituio - desceDtralizao, integralidade e participa-

J1,lcma(,:au

do modelo de ateno. Desse modo, as redes regio-

e hierarquizadas

"oda comunidade -, destacam-se as seguintes: divulgao de inda rede de servios de sade; .

integrao, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e sanea- '

!Vl.~"lllL"

propostas

pela Constituio

da Sade ainda se encontram

-de suattnplantao;quando

e Lei

muito incipientes. A

recebido pelo sistema de sade, o a-

ser encaminhado para um servio de sade de refe;ncia daquela

.' mento bsico; eorganiZflo dos servi~s pblicos de modo a evitar duplid-

))

_lJllu,:dida descentralizao e busca de financiamento. Poucas

Entre as diretrizes estabelecidas na lei, alm daquelas aprova-

, dade de meios para fins idnticos.

os primeiros anos de Implantao do SUS, muita nfase foi

que no

de sistemas de sade universais.

formaes; regionaliZflo hierarquizao

) )) )

')

nnancramento, gesto financeira, planejamento

como equidade e "discriminao


internacionais

s privados e tambm as polticas de recursos humanos,

por essa orientao, em vez de

por organismos

; orienta o funcionamento

mtica. A possibilidade de oferecer mais recursos para os que mais


recorrera

do SUS, da direo estadual e da municipal. Alm dis-

estabelecimento deprioridades, a ~locao de recursos e a orientao progra~


precisam estariarundamentada

O acesso populao ocorre pr1erencialmente

"

pela rede bsica de

(ateno bsica), e os casos de maior complexidade so encaminhados


CUMPRIMENTO

DOS

PRINCPIOS

E DIRETRIZES

jerviFoj especialirados, que podem ser organizados deforma municipal


tegona~ dependendo do porte e da demanda do municpio.

para cumprir a lei, todos os governos da Unio, dos estados,

, O carter hierarquizado

do Distrito Federal e dos municpios deveriam implantar o SUS


nas suas reas de influncia de acordo com os princpios e dire~
trizes acima descritos. Se a realidade que observamos

ainda

diferente do que est na norma jurdica, significa que novos es-

ique outro, mandando nos demais, como no exemplo do su;'rmprr~r1()

e tcnicos cumpram e faam cumprir a lei. Alis, durante o gO-

entes fiderados negociam e entram em acordo sobre aes, servios,

. A hierarquizao prevista para a rede tem um sentido de


os recursos disponveis deuma

fazer cumprir a lei.


A Lei Orgruca da Sade define a competncia e as atribui:oes dos governos federal, estadual e municipal em relao ao
SUS, estabelecendo atribuies comuns s trs esferas de governo e discriminando as responsabilidades

"Os

7.1J..'nizaodo atendimento e outras relaes dentro do sistema pblico de

verno do presidente Itamar Franco, o Ministrio da Sade chegou


cujo subttulo era a ousadia de cumprir

A hierarquizao no entre os governos federal,

e municipal: no h hierarqui entre Unio, estados e munici-

forosso necessrios para que Os governos, polticos, dirigentes

a lanar um documento

da rede no deve ser entendido para

um servio como mais importante ou mais poderoso

especficas da direo

forma mais racional para

.:.:

-ratenuer mais e melhor as pessoas (racionalizao em vez de ra). Como

a maior parte dos municpios

'iLUllwues de ofertar integralmente

no tem

os servios de sade, faz-se

'rio que haja uma estratgia regional de atendimento (parceria entre


[ 59

58 ]

) ') ')'

')~ )

".-...."'.:.
....
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~-...

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estado e municipio] para corrigir essas distores de acesso., Deve

jstemade

cia: unidades de sade, municpio, municpio-poio e regio.

procedimentos especializados realizados por profissionais.m-

da assistncia

continuidade do atendimento,

deve contemplar, tambm

a i:

. e citologia; 7) radiodiagnstico;
;12) prtesese

ser atendidos e resolvidos nos servios bsicos e no mbito rnu- .

o caso da alta complexidade, corresponde aprocedimentos que

aes de carter individual ou coletivo, que envolvem a promoo da


a preveno de doenas, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao. ,

. complexidade: traumato-ortopedia,

o equvoco de considerar a ateno bsica como

pediatria, obstetricia eginecologia. Equipes rnultiprofissionais de

Portanto, no se deveconfunclir
e

",\.HViV)',iUi

preventivas.
J os casos mais difceis e complexos seriam encaminhados,
de modo sistemtico e organizado, para outros nveis do sistema
- os servios ambulatoriais especializados e hospitalares. Esses

A mdia complexidade compe-se por aes e servios que visam a '


atender aosprincipais problemas de sade da populao, eujaprtica clnic~
demande disponibilidade de profissionais especialiZfldos e o uso de recursos

de uso de equipa-

iensidade de capital. Um cuidado a um problema emocional e


visita domiciliar a uma famlia com vtima de violncia dopodem ser tecnologicamente
. ou um procedimento

linguagem de gestores e tcnicos atravs da sigla MAC (mdia e


alta complexidade).

com densidade teenolgica,'derivada

de baixa

complexidade

sofisticados e caros que expressa, na realidade, certa

servios so mencionados em documentos oficiais do SUS e na i'

cardiologia, terapia renal substitu-

oncologia. As principais reas esto organizadas emredes, como as de


cardacas e de ateno oncolgica.
das crticas feitas a essa denominao' de MAC aponta

tem acesso a especialidades bsicas que so.' clnica mdica (clnica geraO,
de tambm atuam nes se nvel, realizando aes pomocionais

rteses; 13) anestesia.

alta teenologia e/ ou alto custo. So exemplo de procedimentos de

preferencialmente) a 'porta de entrada' do sistema de sade. A populao

8) exames ultras-

simples. Pesquisas indicam que mais de 80%dos casos poderiam

ateno no interior do sistema de sade e engloba um conjunto de

<

trauma to-ortopdicos;

"UiSLalH_V~; 9) diagnose; 10) fisioterapia; 11) terapias especiali-

nicipal.' Assim, a ateno bsica constitui o primeiro nvel dei

do SUS (SIA-SUS):

especializadasem odontologia; 5) patologia clnica; 6) ana-

maioria dos problemas de sade apresentados pelas pessoas

Ambulatoriais

especializadas; 3) procedimentos

quando necessrio, em distintos:

arnbulatorial especializada e a ateno hospitalar. No entanto, a

Informaes

outros de nvel superior e nvel mdio; 2) cirurgias arnbu-

nveis: a ateno bsica ou ateno primria sade, a ateno

definido por decreto (4.762/03) e que integra

Quanto mais complexos os servios, eles so organizados na seguinte


iritegralidade

de apoio diagnstico e teraputico. Trata-se de um conjunto

centros de referncia para graus de' complexidade diferentes de servios ..(

60

mais complexos que uma

de traumaro-ortopedia.

assim, atravs de um instrumento

de planejamento

lenominado Programao Pactuada Integrada (pPI), utilizado anualsob a coordenao

das secretarias estaduais de sade,

-se racionalizar o uso, dos recursos assistenciais. Quando


'munidPio

no possui todos os servios de sade, ele pactua (negocia e


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tcnicos.

a sigla

E tambm

; conselho de sade, com composio

MAC no apenas uma listagem de

de corrupo",

pagamento por procedimentos

to; contrapartida de recursos para a sade no respectivo

atualmente pode-se alertar que


estimula a produo de

mais bem remunerados,

secundarizando

fundos de sade so instrumentos de gesto dos recursos destinafinanciamento das aes e servios pblicos de sade existentes nas

como se eles no apresentassem uma complexidade tecnolgica.j


Contribui para produzir distores nas prticas de sade,

depoder. So responsveis por receber e repassar os recursos fi'

de contrariar princpios e diretrizes do SUS. Assim, estabelece


remunerao a cada procedimento ambulaioridl e hospitalar no SUS.
receberporservios prestados ao SUS, as instituies contratadas ou conveJ.
niadas emitem uma fatura com base na Tabela de Procedimentos do SUS.

(oriundos da Unio, estados e municpios) destinados s aes e


de sade. Integram uma conta bancria incluindo todos os
a serem utilizados naquelas aes e servios, devendo
:,gerenciados pelos gestores do SUS,nos
e federal.
de sade, segundo a lei 8.142/90,

GESTO

PARTICIPATIVA

sobre o que pretende realizar o 'SUS nas trs esferas de go-

especialmente os aspectos referentes aos recursos financeiros e

dos planos de sade vendidos no mercado por operadoras

participao social. Para contornar esses obstculos, foi sancionac'

de sade suplementar, que constituem planos privados de

da a lei 8.142/90, fruto de um processo de negociao entre re-

sade. Os planos de sade municipais, estaduais e

de recursos financeiros na rea da sade entre a Unio, estados e municpios, bem como a participao da comunidade na gesto do SUS; ,"
Esta lei estabelece o Fundo Nacional de' Sade, com recursos
para custeio e investimentos,

a um

num tempo determinado. Tem, portanto, um sentido di-

federal. Esta lei passou a regular as transferncias intergovernamentais'

62

corresponde

Inamps noSUS, os vetos presidenciais lei 8.080/90 atingiram

presentantes' da sociedade, parlamentares, gestores e o govern .'

,
;
.,

nveis municipal,

que orienta a ao dos gestores e informa popula-

Se da perspectiva assistencial ainda persiste certa herana

r"

paritria, ou seja,

;amento; e comisso para a elaborao do plano de carreira,


e salrios.

mentes bsicos e consultas mdicas d primeiro nvel de atenao,


).

nos estados,

e trabalhadores do SUS; plano de sade;relatrios

do Inamps. Se naquela poca denunciava-se a US com "fatf:)

e intervenes

) ) )

de representantes de usurios e metade de representantes

uma forma de remunerar prestadores

lembra o pagamento por unidade de servios (US) dos temp


incontrolvel

) )

Federal e municpios: fundo de sade (estadual e muni-

sade de sua populao.

Entretanto,

uomauco a existncia das seguintes condies

acerta) com as demais cidades de sua regio aforma de atendimento .'

i'

e impe para o repasse regular e

nacionai, como documentos

tcnicos de planejamento, so com-

por captulos, contemplando

a anlise da situao de

objetivos, diretrizes, metas, estratgias e mecanismos de


morutorarnento

e avaliao.

O relatrio degesto representa um meio de comprovao, para


o.Ministrio da Sade, da aplicao de recursos transferidos aos

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estados e municpios

e se refere ao resultado da

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. entidades de classe ete.); e,por fim, no mbito fed8ra~

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do SUS so negociadas epactuadas na CIT - Comisso Inter-

estabelecida anteriormente.

T ripartite (composta por representantes do Ministrio da Sade, das

Finalmente, plano de carreira; cargos e salrios um

municipais de sade e das secretarias estaduais de sade). No

deprincpios e diretrizes que orientam o ingresso e instituem oportunidades

federal, temos ainda o Conselho Nacional de Sade (CNS),

e estmulos para o desenvolvimento pessoal eprofissional dos trabalhador

por representantes

com o objetivo de contribuir para a. qualificao dos servios


Poucas, no entanto, tm sido as iniciativas para a r,",n~~ph

do governo, prestadores de servi-

tirofissionais de sade e usurios que, entre outras atribuies,


os acordos estabelecidos na CIT.

dessa medida.

lembrar que, por mais importantes

No que diz respeito participao da comunidade na

de participao e mecanismos

foram institudas as instncias colegiadas do SUS em cada esfera

que sejam essas

de controle social no

vinculadas ao Poder Executivo, no podem colidir com as

governo,. sem prejuzo das funes do Poder Legislativo: a Conferncia

do Poder Legislativo. Por isso, logo no primeiro

Sade e o Conselho de Sade.

da lei 8.142/90, existe a advertncia sem prl!JUzo das funes

A Conferncia de Sade deve ser convocada a cada qua

Legislativo. Portanto, no caso de as conferncias

anos para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes

e os

pusemos de sade exorbitarern das suas atribuies definidas

a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes

tende a prevalecer a vontade legitimamente expressa em

Portanto, no cabe a essa instncia formular polticas, mas


propordirettizesparatal

seja do Congresso Nacional, das assembleias legislativas

formulao, tendo em conta a anlise

cmaras de vereadores.

da situao de sade. Compete aos governos democraticamente


eleitos formular as polticas de sade.
J o Conselho de Sade tem carter permanente

IMPLANTAO

de 1980 e na primeira metade dos anos 1990, bem como

poltica de sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros.

ii~xecuo de polticas de ajuste macroeconmico

tanto, suas decises devem serbomologadas pelo chefe do poder


de Sade;

pelos governos

ento, representaram um ambiente bastante adverso para

mente constitudo, em cada esfera do governo. No mbito municipa~

no

mbito estadual so negociadas epactuadas pela CIB '- Comisso


gestores Bipartite(composta por representantes das secretarias municipais de ',
sade e secretaria estadual de sade) e deliberados pelo CES - Conselho
Estadual

SUS"

A grave crise econmica experimentada pelo pas no final da

tivo, atuando na formulao de estratgias e no controle da execuo

polticas so aprovadas pelo CMS - Conselho Munjcipal

DO

e delibera-

de Sade (composto por vrios segmentos da sociedade: gestores,

pllljJlantao do SUS, um sistema de sade de carter universal


natureza pblica.
Pouco depois de a Constituio

proclamar

a sade como

de todos, levando o sistema pblico de sade a incorporar


tero da populao desassistida, o governo federal reduziu
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metade os gastos com a sade. Faltaram investimentos na


pblica de servios de sade, em recursos humanos, em '
e tecnologia, alm de verbas para o custeio e manuteno

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de autogesto e seguros de sade. Tais modalidades vieram:

denominados planos de sade. Conseqoenternente,

na verdade temos outros sistemas de sade no Brasil, qu


encontram voltados para o mercado, competem com o SUS
tornam mais complexa a relao pblico-privado:

o setor

sade suplementar e o sistema de desembolso direto (SDD), j


No incio dos anos 1990, muitos estados e municpios no
encontravam em condies de exercer plenamente as comp

de qualidade e oportuno

e uma

se regular eaut6mtico

sanitrias com metas, atribuies e prazos acordados,


superar a descentralizao tutelada pelo governo fedevistas constituio. de um SUSslidrio

uma suposta "crise de identidade" diante da descentraliza:


das aes e servios de sade para os municpios, caberia
"furidar as suas responsabilidades perante o SUS, em parceria
as esferas municipal e federal. Ainda assim, muitos dos ar. que integram a legislao, a exemplo da ao supletiva dos
diante das dificuldades tcnicas e financeiras de muitos
ainda no foram integralmente

foram tantas normas


u'u.LLJL'-UV

Essas normas tiveram certa importncia na histria do SUS;


o interesse de gestores, tcnicos e estudiosos do

assunto. Todavia, foram ignoradas de um modo geral pela opinio. .

contemplados

na

do SUS.

governo. Diante desse quadro, a construo do SUS recorreu


91; NOB~93, NOB-96, Noas-2000 e Noas-2002.

entre as trs

de governo. Em vez de o nvel estadual utilizar o pretex-

de recursos para as demais esferas

um conjunto de portarias, chamadas de normas operacionais:

chamar

'da Sade. Trata-se de uma maneira de estabelecer respon-

vemo federal resistia ao financiamento doSUS, mediante

atendimento

num novo instrumento, que se convencionou

ciase atribuies estabelecidas nessas leis. Por outro lado, o

:.

a poltica de descentralizao no SUS e, em 2006, foram

Mdica Supletiva (Sams) que vende no

apesar de a Constituio e as leis se referirem a um sistema

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')

normas foram atualiza das por mais de 15 anos para

constituir urn subsistema de servios de sade, reconhecido

de organizao, gesto, gerncia e repasse de recur-

ou seja, um

referidas como medicina de grUpo, cooperativas mdicas,

66

...'

do estado de sade das pessoas e da coletividade,

Nesse contexto, cresceu .um segmento do mercado

mobilizando

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~financeiros. Esses aspectos so apenas meios para atingir os

nado sade suplementar, envolvendo as modalidades assistenciais

do produtos

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. servios existentes.

Sistema deAssistncia

e portarias

produzidas

pelo

da Sade que este chegou ao ponto de criar uma


Permanente de Consolidao e Reviso de Atos Normativos
uma espcie de Consolidao

para

das Leis do Trabalho

do SUS. Ao ser aprovado o regimento interno dessa Coem 2008, foi possvel produzir aquilo que chamaramos
isolidao das Portarias do SUS (CPS). Assim, o ministro

pblica, mdia, polticos, empresrios e populao. Parao cida-

'Sade, considerando a necessidade de promover oprocesso de conheci-

do, importa mais a ateno que recebe no SUS e nem tanto os

identificao e valorizao do Sistema nico de Sade por meio da


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normalizao infra-legal, fez publicar a portaria 2.048, de 3 de


ternbro de 2009, aprovando

o Regulamento do Sistema nico

Sade. Trata-se de um instrumento


artigos e 94 anexos, ocupando

de poltica que contm

mais de 150 pginas do

Oficial da Unio. Se para alguns tal medidapode


so de burocratizao

ilustrar um exces-

no SUS, para outros aponta paia a complej,

xidade da gesto de um sistema de sade, tendo em conta


caractersticas do federalismo

brasileiro e as peculiaridades

administrao pblica, historicamente

cartorial e centralizadora,

'

O Ministrio da Sade, enquanto gestor nacional do SUS, "


formadopor

rgos subordinados

primeiro caso, representado


reta, cujas atribuies

e rgos vinculados.

por rgos da administrao

foram determinadas

pelo decreto 5.678; ,

de 18 de janeiro de 2006. Alm do Gabinete do Ministro, S


cretaria Executiva e Consultoria Jurdica e Departamento
cional de Auditoria

Na"

do SUS, cabe destacar cinco secretarias'

No caso dos rgos vinculados, alm dos colegidos (Conse-

Empresa pblica: Empresa Brasileira de H~moderivados e


Biotecnologia (Hemobrs). Seu objetivo produzir hernodertvados para tratamento de pacientes do SUS.
Sociedade de economia mista: Grupo Hospitalar Conceio .
. constitudo pelo Hospital Fminae Hospital Cristo Reden. tor. Atende a populao do Rio Grande do Sul.
forem lembrados o Instituto Nacional do Cncer (Inca) e
Hl~ULU(U

Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into),ambos

s no Rio de Janeiro, alm de hospitais de referncia em


arcuoiojna e outras especialidades mdicas, constata-se que o
da Sade ainda possui unidades responsveis

to Participativa; 4) Vigilncia em Sade; 5) Cincia, Tecnolozia


e Insumos Estratgicos.

. Fundaes: Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Fundao


Nacional de Sade (Funasa). AFio cruz desenvolve pesquisas,
fabricao de vacinas, medicamentos, reagentes e kitsde diag;,;,nstico. Tambm presta servios hospitalares e ambulatoriais,
',alm de desenvolver atividades de ensino. A Funasa promove
,',?,ese servios de s~eamento para a populao brasileira,
'alm de ser responsvel pela promoo e proteo sade dos
povos indgenas.

responsveis por polticas, aes e servios de sade: 1) Ateno


Sade; 2) Gesto do Trabalho eda Educao em Sade; 3) Ges-

) ))) )

pela

direta de servios p<~pulao,apesar da poltica des:entrallzadora adotada nas duas ltimas dcadas.

lho Nacional de Sade e Conselho de Sade Suplementar), destacam-se aqueles da administrao indireta:
',Neste
a) Autarquias: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). A Anvisa
normatiza, controla e fiscaliza produtos, substncias e servios
de interesse para a sade. A A,NS tem como finalidade defender o interesse pblico na assistncia suplementar sade
(planos de sade), regulando as operadoras do setor.
68

momento da leitura, j sabemos o que o SUS, espeaquilo que est estabelecido nas leis e certos proble-

da sua implantao. Entretanto,

o nvel de conhecimento

populao acerca do SUS muito pequeno, segundo o CoriNacional de Secretrios de Sade (Conass). Uma pesqui;'sa de opinio realizada em 2003 indicou que somente 35% dos
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brasileiros souberam citar, espontaneamente

e com preciso;

se algum entrevistador

perguntasse s p

que passam pela rua o que o SUS, as respostas


seriam as mais diversas. Umas diriam que o SUS a fila'
hospitais e postos de sade, Outras citariam as pessoas nas
em corredores

dos pronto-socorros,

esperando

ser atendidas

Muitas afirmariam que o SUS o atendimento para os


aqueles que no tm planos de sade, nem podem pagar
particular. Algumas at reconheceriam o SUS como um plano
sade dos pobres:
Seessa mesma pergurita fosse feita a mdicos e donos
hospitais e laboratrios, possivelmente responderiam que o
paga mal. Para eles no o governo o responsvel por tal p
mente, mas

SUS, uma. espcie de sujeito mais ou menos

to. Do mesmo modo, se profissionais e trabalhadores de

"

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at argumentar que antes de existir o SUS j havia


O atendimento de urgncia e emergncia em hospitais
nronto-socorro sempre pareceu uma operao de guerra, com
sofrimentos e dores por todo lado. No passado muitos
i1!Jllalltesde medicina chamavam aquele quadro de "Guerra do
Mas esses argumentos no chegam a convencer.
do SUS e dos planos de sade, j havia a medicina dos
e a medicina dos pobres, apesar de os mdicos afirmarem
igualmente os pacientes. Desde aquela poca, os
.qt0ames e professores aprendiam medicina com os indigentes,
. aplicavamos seus conhecimentos nos que podiam pagar
. seus servios. Chamavam de "honorrios"
como pagamento

o dinheiro que

pelo seu trabalho. Os indigentes,

eram atendidos por caridade ou por interesse de ensino


a. Direito assistncia mdica antes do SUS, s para os
pagamento das aposentadorias e penses nas instituies
vidncia Social. No entanto, tal situao nem os mais velhos

a poltica econmica do governo, a

com que o Estado brasileiro trata os servidores pblicos e


descornpromisso com a qualidade dos servios prestados.

:Desde o perodo do IAPC ou do Iapi, passando pelo INPS


Inarnps, os mdicos e hospitais queixavam-se do pagamento

Caso se indagasse a um prefeito e a um poltico o que

pela previdncia, sempre tendo em vista o que receberiam

que uma verba insuficiente

pacientes fossem particulares. Do mesmo modo, a carncia

repassada pelo Ministrio da Sade para estados e municpios.

'equipamentos e de material nos servios pblicos e os baixos

SUS, provavelmente

condio funcionrios pblicos, tendem a culpar o SUS por


e responsabilizassem

responderiam

Certamente se queixariam da burocracia para receber O dinheiro,


que nem daria para pagar os medicamentos, os mdicos, as ame ,

li

de trabalho e de remunerao,

situao. J os sindicalistas talvez tivessem uma viso mais

balhadores com carteira assinada, desde que sobrassem recur-

enfrentam pssimas condies

INPS e depois as do Inamps, alm daquelas dos postos

que significa SUS.


Atualmente,

. s dos servidores, chamados pejorativamente

de barnabs,

'amecedem em muitas dcadas a existncia do SUS. Nesse caso

bulncias e os hospitais. Lembrariam que as doenas, sendo


tantas, e as necessidades, muitas; quase nada poderiam fazer com ;

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os' recursos recebidos.


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ijnunicpios sempre estiveram aqum das necessidades dos cidados,


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no s em sade, mas tambm em educao, .habitao,

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entre os que esto atentos

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SUS para pobres reflete uma ideia de que sade pblica

que sempre se queixam da falta de recursos para a sade.

para pobre. E para quem no tem nada ou muito pouco,

Portanto, todas as mazelas mencionadas j perseguiam a

que qualquer coisa. serve. Assim, prevalece a concepo

muito antes de ser implantado o SUS.

sistema de proteo social residual, baseado na assistncia

chegando

que no podem resolver seus problemas no mercado. Bas-

tempo depois? Afinal, o SUS s tem duas dcadas de vida. Corno


por tantas agruras e sofrimentos

assim, uma medicina simplificada para gente simples. No

admite a ateno bsica para todos, mas no como um

povo brasileiro?

da Cidadania.

O SUS no um mero meio de financiamento e de repasse

Os defensores do SUS real at reconhecem o direito sade,

de recursos federais para estados, municpios, hospitais, profis-

se pode observar nos discursos de muitos gestores. Entre-

sionais e servios de sade. No um sistema de servios de

na medida em que so refns dos ministros e secretrios

sade destinados apenas aos pobres e "indigentes". Pelo menos

rea econmica dos governos e do clientelismo poltico que

no isso que se encontra na Constituio enas leis,nein

nas instituies pblicas, resignam-se com a situao e

proposto pela RSB.

favorecendo o mercado do setor privado. Alguns che-

Claro que o SUS tem muito problemas, como analisaremos


adiante. Mas somente falta de informao, m-f, ideologia ou
interesses contrariados

justificariam tantas distores na anlise

da realidade, ao ponto de inverter relaes de causa e efeito. O

a propor a "reforma da reforma" ou "a segunda reforma


sanitria" para melhor adequar o sistema pblico aos poderosos
'dia e aos interesses privados.

O SUS formal corresponde

ao que est estabelecido

pela

SUS, em vez de ser apenas problema, ou causade tantos proble-

.Constiruio Federal, constituies estaduais, leis orgnicas, de-

mas, poderia transformar-se

(eretos, portarias, resolues, pactos e regulamentos,

em soluo. Mas, para tanto, precisa_

ser desenvolvido de acordo com os seus princpios e diretrizes, .:


j discutidos.
72]

sobre o SUS. Assim, possvel identificar nas manifestao SUS real; o SUS formal; e o SUS democrtico.

ao vigorosa e articulada de governadores, prefeitos e b\..~lVH

pode ser responsabilizado

) )

) ) )

, desses atores sociais diferentes concepes do SUS: o SUS

do SUS, mas nem por isso mereceu

algo pode ser a causa de tantos problemas

. populao ainda tm vises distintas e muitas vezes dis-

forma Tributria em trarnitao no Congresso Nacional nrovorrnt

:'

polticos, profissionais e trabalhadores de sade, estudantes,

recursos entre regies, estados e municpios do Brasil. a

ciedadebrasileira

leis 8.080/90 e 8142/90, normas e portarias), governan-

suficientes para assegurar uma distribuio mais equitativa

de econmico-financeira

) ) )

';;l\.econnecemos que, no obstante a legislao em vigor (Cons-

mento, cultura etc. As reformas tributrias anteriores no

muitas preocupaes

embora

.muito distante da realidade dos servios pblicos, em que preva<Ieee o SUS real e o SUS para pobres.
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Finalmente, o 5U5 democrtico foi desenhado pelo projeto


RSB para assegurar o direito sade de todos os brasileiros,
ticulando a sade a uma reforma

SUS apenas uma das respostas sociais aos problemas e

social mais ampla, capaz

sidades de sade da populao

influir sobre a determinao da sade e da doena nas

.promoo da sade e para a reduo de riscos e agravos. Re-

afirmar. A possibilidade de exercer uma direo poltica e


ral sobre outras concepes

vai depender

novos sujeitos sociais comprometidos

sociais, como a Reforma Agrria, a Reforma Urbana, a

da constituio

,;~,~<OlyHua
Educacional, a Reforma Poltica e a Reforma Tributria,

com o avano do

intervenes

so da Reforma Sanitria.
para que possamos

Embora a denominao

superar as vises mais

limitadas reunir esforos para a construo

dico-normativos

e instituies, a exemplo dos hospitais das foras armadas

da sade. Mesmo com instrumentos

controversos,

Rede 5ARAH

o SUS trouxe inovaes mui

Pioneiras Sociais, entidade' de servio social autnomo, de

vigilncia e promoo

privado e sem fins lucrativos.

sade, acolhimento, enfoque da reduo de danos, ao sobre o,


territrio, entre outros. Tem a perspectiva de dilogo e articulao

"Persistem os planos de sade, qye compem o Sistema de As. Mdica Supletiva (Sams), embora sob a regulao da

com outros setores do governo e da sociedade para melhor pro-'


mover e proteger a sade da populao. Essa interveno inova-j

dora, recomendada por vrios organismos e reunies internacio-\


nais, conhecida,
denominada

como

ao intersetortal

intersetorialidade.

de Hospitais do .Aparelho Locomotor, mantida

fundamentalmente por recursos pblicos e gerida pela Associao

importantes, como o conceito ampliado de sade e o teconhecimente da sua determinao.~social,

do SUS faa referncia ao adjetivo

o sistema de sade no Brasil no nico. Continua segrnenconvivendo com o SUSservios de sade de outros minis-

do SUS que

como respaldo a legislao, mas que pode aprofundar oproces-'


so de democratizao

de amplo alcance, que ultrapassam as

oiucaoes do SUS.

,A explicitao desses diferentes modos de ver e entender


SUS fundamental

brasileira. Ao lado dele,

IJ,VllL1I-"~
econmicas, sociais e arnbientais so fundamentais para

Contudo, este um dos possveis histricos que luta para

em sade, tambm'

r,

autarquia Vinculada ao Ministrio da Sade, gestor nacional


SUS. H, ainda, os consultrios, clnicas e laboratrios que

tendem pacientes particulares, que pagm no ato da prestao


servio. Tecnicamente, esse sistema tem sido denominado de

Em palavras simples, significa

tema de Desembolso Direto (SDD), pois o pagamento feito

trabalhar mais junto para conseguir resultados meihores Em'

diretamente do bolso do consumidor (cliente) ao prestador (m-

termos mais abrangentes, pode resultar na redefinio dos modos '


de formular e executar as polticas pblicas no pas.

dentista, psiclogo, psicanalista etc.), sem intermedirios,


a o governo, sejam as empresas dos planos de sade.
O SUS faz muita coisa que pouca gente sabe. Alguns nmeros
so necessrios para ilustrar a sua grandiosidade. Suas cifras esto

74

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nas, casas de milhares, milhes, ou mesmo bilhes. Com

o SUS realiza em um ano cerca de 2,8 bilhes

Poltica Nacional

de procedimentos

11,3 milhes de internaes hospitalares; 619 milhes de


,

de Ateno

Bsica, formalizada

em 2006,

que o PSF seja utilizado como uma estratgia para a


orgaruzao da ateno bsica. De uma cobertura populacional

"tas; 2,5 milhes de partos (normais e cesarianos); 3,2 milhes

apenas 4,4% em 1998, o PSF atingia 37,9% da populao em

cirurgias; 211 mil cirurgias cardacas; 9,9 milhes de

Em junho de 2009, j estavam implantadas 29.678 equipes

renais substitutivas, sendo responsvel por 97% da oferta

5.229 municpios, cobrindo a metade da populao brasilei-

pacientes renais crnicos (hemodilise); 1 milho de

, Com o Programa de Expanso e Consolidao

da Sade da

12 mil transplantes (mais de 95% de transplantes feitos no

. (proesf), espera-se alcanar 60% da populao brasileira

150 milhes de imunizaes; 422 milhes de exames

10. Ainda em junho de 2009, havia 229.572 agentes comu-

, e anatomopatolgicos;
de aes odontolgicas;

UIU'1WllllLV

58 milhes de fisioterapias;244
3,7 milhes derteses

s de sade (ACS)em 6.336 municpios, alcanando 60%

e prteses;

cobertura, Alm disso, a implantao

milhes de aes de vigilncia sanitria; e 9 milhes, de

da Poltica Nacional

de

Bucal possibilitou implantar, at aquela data, 18.200 equipes

de ultrassonografia.

bucal em 4.638 municpios, cobrindo mais de 40% da

Tudo muito grande no SUS. um dos maiores sis


pblicos de sade do mundo e desenvolve uma das propostas

,No entanto, o PSF encontra-se consolidado apenas nos

ateno primria de sade mais abrangentes, por meio do Progra-

de pequeno porte e com pouca' ou nenhuma capacidade

ma de Sade da Famlia (pSF).

tiMalaUade servios de sade, servindo para a expanso de co-

, A sade da famlia foi estrururada pelo Ministrio da Sade a"


preventivas e curativas para' cada seiscentas a mil famlias em

~?,Llu~aude grandes parcelas da populao dos servios de sade,

territrios definidos, contando com o trabalho de equipes cons7

complexos perfis de sade-doena e redes assistenciais desartiMesmo as unidades de sade da famlia tm experimen-

titudas, basicamente, por mdico, enfermeira, auxiliares de end


mo"Cf~;

problemas semelhantes aos servios de sade convencionais,

na comunidade em que atua e um personagem-chave do Programa dei,"

),presentando dificuldades para enfrentar novas questes postas

fermagem e agentes comunitrios de sade (ACS). O ACS

Agentes Comunitrios de Sade "(Pacs), vinculado Unidade de S~de da

Famlia (USF). Ele liga a equipe comunidade, destacando-se pela comu'i


nicao com as pessoas epela liderana natural um elo cultural do SUS\,
coma populao e seu contato permanente com asfamlias facilita o trabalho :
,

de vigilncia epromoo da sade.

de servios de sade. As maiores dificuldades de consoverificam-se nas capitais e grandes centros urbanos, com

partir de 1994, por meio do PSF. Busca a integrao entre ae$!

76

ITlU-

a promoo da sade, para a preveno de danos e riscos e


,o cuidado integral, incluindo os aspectos psicossociais.
, Diversos estudos tm sido realizados para avaliar o PSF, conpara a reorientao do sistema de sade e para a mu:4an nas formas de ateno. H avanos alcanados no que se
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refere realizao de atividades voltadas para o controle de riscos

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infantil em torno de 20%. Entretanto,

zacionais para a atenobsica,

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nas madrugadas,

'c.

reduo da

tais como a distribuio de fichas~

as triagens autoritrias

')

e o longo tempo de;~


com gesto plena ~{

da Famlia em dezembro de 2007: controle

tuberculose em Recife; diagnstico precoce da tuberculose em


tdbenas sexualmente transrnissveis (DST) em Sorocaba; controCuritiba; combate malria no Acre e no Amazonas, por
. dos agentes comunitrios de sade, e o controle da dengue
Ibirit (MG) e Diadema (SP); ampliao da cobertura e ho-

SUSreside na reestruturao
mente no que concerne

do modelo de ateno, particular':

equidade, qualidade, humanizao'~

objeto deinstitucionalizao,

O SUS tambm responsvel pelo Programa Nacional de Imur

niZaes (pNI), uma das mais bem-sucedidas

estratgias de vaci-

{nao reconhecidas pela OMS e por pesquisadores internacionais.

integralidade da ateno. Algumas propostas alternativas tm sido'


como a vigil~cia da sade, que se

'O PNI tem alcanado elevadas coberturas vacinais, como aque,Ias observadas em 2005: poliomielite (97,8%); vacina tetravalen-

apoia na ao de vrios setores do governo num determinado

.:,te (95,3%); BCG intradrmica

territrio (bairro, distrito, cidade) e procura reorganizar as prti-

;)lice viral (99,7%); gripe nos idosos (83,9%).

cas de sade no nvel local com as seguintes caractersticas: a)


interveno sobre problemas de sade (danos, riscos e deterrninantes); b) nfase em problemas que requerem ateno e acomcontnuos; c) adoo do conceito de risco; d) arti-

culao -entre aes promocionais,

preventivas

e curativas; e)

atuao intersetorial; f) aes sobre o territrio; g) interveno

Como

assegurou a erradicao da poliomielite,

SUS, o

a eliminao

sarampo e possivelmente da rubola, alm da drstica reduo


: 'do ttano, difteria e coqueluche:
" Alm do reconhecimento

do PNI no exterior, o Brasil tem

'sido considerado referncia, tanto no programa controle de DST /


to, incluindo a distribuio de medicamentos. Proporciona assis-

Certos municpios tm assimilado as caractersticas da vigilncia da sade, alm de priorizarem o vnculo entre as famlias e as

Na medida

integral e gratuita populao, inclusive a pacientes HIV


~positivos (sintomticos ou no), renais crnicos e com cncer.

O SUS estabeleceu uma Poltica Nacional de Medicamentos desde

em que. o PSF

>1998, ampliando a assistncia farmacutica, mediante a utilizao

-.equipes de sade, no sentido de melhorar a acessibilidade e


dos usurios do SUS.

(100%); hepatite B (91,3%); tr-

s como no controle do tabagismo, da preveno ao tratamen-

sob a forma de operaes.

acolhimento

trabalha junto com as vigilncias, integrando suas prticas, gran-

da relao nacional de medicamentos

des avanos tm sido observados, conforme exemplos divulgados

genricos, farmcia popular e a garantia de terapias de alto custo,

78 ]

mogeneidade entre as reas para a vacinao.

A organizao do sistema tem buscado avanar na regionalizo da ~ede de servios, mas umdos maiores desafios para 6

panhamento

le da hansenase em Goinia; redes locais de proteo violncia

do sistema.

')

~~~uraima, com busca ativa de casos; preveno e controle das

ainda h barre~as organi- .

espera para consulta, mesmo em municpios

Revista daSade

de danos, e em menor escala no controle das causas dos problemas


de sade. Tem obtido um impacto.na

essenciais, produo de

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"moradia" so casas localiradas no espao urbano, constitudas para

aitopelo mdico responsvel Os medicamentos bsicos so adquiridos

graves, institudonaliraos

de sade, dependendo do pacto feito

/n~'

regio. A insulina humana e os chamados medicamentos estratgicos -

cluidos em programas especficos, como Sade da Mulher, Tabagismo, e


Alimentao e Nutrio - so obtidos pelo Ministrio da Sade. J ......
sndromes e insuficiifncza

Este suporte de carter interdiscipli-

deve ter um projet teraputico prprio, baseado em

princpios e diretrizes:' ser centrado nas necessidades dos usurios; ter


da reabilitao psicossotial,

oferecendo ao usurio um amplo projeto de rei~tegrao soaal, por meio de

governo federal repassa 80% do valor dos medicamentos excepcionais, de.'

programas de reinsero no trabalho, de mobiliZ.,ao de recursos comunitrios,

pendendo dos preos conseguidos pelas secretarias de sade nos processos li-

: de Cfutonomia para atividades domsticas epessoais, e de estmulo formao

citatrios. Os medicamentos para DST! Aids so comprados pelo Minist

rio e distribudos para as secretarias de sade. Desse modo, cerca de


180 mil pessoas esto vivendocom
rantido oacesso amedicamentos

o vrus Hlv, sendo-lhes ga:,


e tratamentos. Nesse sentido,

o SUS viabiliza a aquisio ea fabricao de medicamentos


cessrios, encaminhando

ne-

para o governo federal indicaes para

a quebra de patentes de alguns desses medicamentos, cujas empresas insistem em praticar preos mais elevados do que em
outros pases.
No que se refere sade mental, at outubro de 2008 o SUS
dispunha

demais

de associaes de usurios, familiares

e voluntrios; respeitar os direitos do

", ~;urio enquanto cidado e como sujeito em condio de desenvolver uma


vld~ com qualidade e integrada ao ambiente comunitrio. Este projeto deve~~considerar

a singularidade de cada um dos moradores, e no apenas

, projetos e aes baseadas no coletivo de moradores .. O acompanhamento

Um morador deve prosseguir, mesm~1ue ele mude de endereo ou eventualO processo de reabilitao psicossocial deve buscar

mente seja hospitalizado.

de modo especial a insero do usurio na rede de servios, organizaes e


-.. relaes sociais da comunidade. Ou seja, a insero em um SRT o incio

t :

80

sempre com suporte profissional

elas feito mediante a comprovao de ~ntrega ao paciente. Em mdia, o

'i

O nmero de usurios pode

(seja o Caps de referncia, seja uma equipe da ateno bsica, sejam

objetivo central contemplar os prindpios

renal crnica) so comprados pelas secretarias de sade e o ressarcimento

.j

ou' no.

desde um indivduo at um pequeno grupo de oito pessoas, que devero

profissionais)

medi~amentos excepcionais (aqueles considerados de alto custo ou para


tamento continuado, comopara ps-transplantados,

')

nmnnd~r s necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos

secretarias estaduais e municipais

~:

dos remdios para tratamento

bulatorial] hospitalar ao fornecimento

.;

.., ervio Residencial Teraputico (SRT), residncia teraputica ou simples-

ge todas as etapas do abastecimento de medicamentos, do atendimento

servios residenciais teraputicos. Segundo o Ministrio da Sade,

baseada em protocolos clnicos. A assistncia farmacutica.

.:

))

de 1.290 Centros de Ateno Psicossocial ...

de um longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva incluso social do morador. Assim,

tais residncias no so precisamente servios

(Caps), para atender pessoas com transtornos mentais prximo

de sade) mas espaos de habitao) que devem possibilitar pessoa em sofri-

da sua residncia, evitando intrnaes em hospitais psiquitricos.

mento mental o retorno, ou at mesmo incio, vida sodal, usufruindo de um

Mais de 2.500 pacientes; separados das suas famlias por muitos

espao que seja seu por direito, no transformando-o em um local de trata-

anos nos hospitais psiquitricos, passaram a morar em mais de

mento, clnica, ou at mesmo de excluso, conteno ou enclausuramento.


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cientficos foram apresentados

J:;amlia, em Brasilia, em agosto de 2008.

de hemo centros, alm de vrios institutos e centros de pesquisa.


Desenvolve aes de comunicao

')

na Mostra Nacional

de Sade da

~}Tolvimento de programas e da produo de servios. A descen.tralizao da gesto do sistema avanou, abrangendo a totalidade
:dade se efetiva mediante conferncias e conselhos de sade. O
'rnanciamento,

embora insuficiente e irregular para o custeio e

praticamente inexistente para investimento, obteve urna estabili}ade relativa a partir de 2000, com a aprovao da Emenda
Constitucional 29. A infraestrutura,no obstante as restries de
~anciamento,

..'

i= a demanda

no acompanhando

o crescimento da populao

por servios, tem obtido certa expanso pelo

.:. nvel municipal. Os recursos humanos tm sido ampliados, especialmente atravs do PSF.

e educao em sade, for-

Pesquisas de opinio e inquritos epidemiolgicos realizados

mando trabalhadores e profissionais, desde os agentes comuni-

nos ltimos anos espelharn parte desses problemas. Assim, o

trios de sade aos doutores. H milhares de cursos e treinamen-

Conass encomendou

tos, bem corno centenas de especializaes, residncias, mestrados


e doutorados.
Com o SUS, aumentou o nmero de empregos em sade,
com importantes consequncias na economia. S no setor p- .
blico, esse nmero passou de 736 mil em 1992 para 1,5 milho
em 2005, correspondendo

a um acrscimo de 96,9%. Se for

considerado o ano de 1980 (antes do SUS), at 2005 cresceu em


445%, sendo 69% desses empregos municipais.

)
I

estados e municpios brasileiros. A participao da comuni-

cutados em hospital no mundo pago por um mesmo financiador.


Possui uma rede de bancos de sangue, tecnicamente denominados

'.;' O SUS tem alcanado importantes resultados, alm do desen>

O SUS dispe de um Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/


SUS), que representa o maior conjunto de procedimentos exe- .

o apoio para receb-los dentro do programa De volta para

ca de alta planf!jada e reabilitao psicossocial assistida. A estimativa


que 14.000 pessoas venham a participar do programa.

82

mediante bolsas. Este programa fornece auxlio-reabilitao


psicossocial para assistncia, acompanhamento e integrao social, fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de trans-

ospacientes h longo tempo hospitalizados, ou para os quais se caracteriZe'


situao degrave dependncia instituaonal, sejam objeto depoltica especfi-

cursos (TCC) e prmios, alm da realizao de congressos e


tras com milhares de participantes. Cerca de 4,5 mil trabalhos

tornos mentais, com histria de longa internao psiquitrica;


Atende a um dispositivo da Lei 10.216/01, quando determina

. Elevou-se tambm a produo cientfica


Sade Coletiva,
a publicao de dissertaes, teses, trabalhos de concluso

Nessa mesma linha da Reforma Psiquitrica, mais de 1.1


ex-internos passaram a conviver com suas famlias, que t;up,.,,""

em

um espao de reconstruo de laos sociais e afetivos para aqueles ctf/as


encontravam-se confinadas ao universo hospitalar.

-v-,
))

pesquisas de opinio sobre sade em 1998

".e 2002. Em 1998, aperias 25% dos entrevistados sabia~ o significado da sigla SUS, alcanando 35% em 2002. Nesse ano, a
pesquisa revelou que a sade era considerada o principal problema da populao (24,2%), seguido do desemprego (22,8%),
situao financeira (15,9%) e violncia/ falta de segurana (14%).
No caso do SUS, os principais problemas

apontados eram as

filas de espera para consulta (41,3%), exames (14,4%) e internao (7,5%).


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Ainda segundo esse levantamento,


foram consideradas

mais de 90% das

No caso do PSF, a maioria dos residentes em domiclios ca-

usurias do SUS: 61,5% correspondiam

usurios que compartilhavam

pela programa declarou-se satisfeita ou muito satisfei-

outras modalidades "no SUS"

28,6% eram usurios exclusivos do SUS. Apenas 8,7% da


lao foi reconhecida

tendo este ndice alcanado 80% na regio Sul. Comparandoesses resultados com a pesquisa de 1998, cabe ressaltar que o

tomo no usuria do SUS. Ainda assim"9

, " tornou-se mais conhecido entre os brasileiros, reduzindo-se

possvel que essa ideia de usurio restrinja-se aos servios rndi

, percentual de entrevistados

co-hospitalares,

morando (d~32% para 14%)'.

Na realidade, praticamente

todas as crianas

que opinavam que o SUS estava

brasileiras so vacinadas pelo SUS, em campanhas ou na rotina


das unidades de sade. Apenas as vacinas que no se encontram
no calendrio de imunizao do SUS obrigam s famlias a adqui-.

ATUAL
SADE

DO SISTEMA

DE SERVIOS

DE

NO BRASIL

rirem em clnicas particulares. Toda a populao protegida pel


SUS por meio da vigilncia epidemiolgica,
dengue interveno

desde o cmbate

organizada para enfrentar a gripe aviria

(2005) e a inBuenza A (H1N1), em 2009. Da mesma forma,

Os

e outros produtos e servios de interesse para sade so inspe-

:' planos de assistncia mdica e 11,3 milhes a planos odontol-

gitos. Todos esses indivduos, em determinadas situaes, tambm

exagero afirmar que todos os b~~sileiros usam o SUS, seja de uma


forma mais ampla ou mais restrita, mas usam.'

.r~orrem ao SUS. Tanto o Sams quanto a medicina liberal e

que 22,3% dos entrevista-

'empresarial no vinculadas ao SUS so subsidiados pelo governo


'federal, mediante renncia fiscal via abatimentos

de despesas

, mdicas no imposto de renda de pessoas fsicas e jurdicas.

tisfeita. Os usurios exclusivos do SUS apresentavam uma ava-

Em 2002, havia no Brasil um total de 40.977 unidades ambu-

liao mais positiva (45,2% reconhecem que o SUS funciona bem

, latoriais e 7.397 hospitais, Enquanto as primeiras 76% eram p-

ou muito bem), Mais ainda: 32% dos entrevistados admitiam que

blicas, 65% dos hospitais eram privados. Servindo ao' SUS, en-

o SUS melhorou nos ltimos anos, contra 14% que consideram

contravam-se 32,426 unidades ambulatoriais (95% pblicas e 5%

ter piorado. Assim, as atividades assistenciais foram avaliadas

privadas) e 5.933 hospitais

por 37,1 %. dos entrevistados,

enquanto

as de

preveno foram consideradas funcionando bem ou muito bem


por 61,2%.

de beneficirios

cionados e controlados pela vigilncia sanitria. Portanto, no

positivamente

84

dade de ateno para mais de 140 milhes de brasileiros. Em

alimentos que consumimos, os cremes dentais, os medicamentos

dos tinham acesso aos planos de sade e que a maioria estava sa-

fi'

. . direito aos servios de sade para todos e a nica possibili),'f009, o Sams tem registrado 41,4 ~es

Na mesma pesquisa, observou-se

'I

, O SUS constitui uma poltica publica voltada para assegurar

(42% pblicos e 58% privados).

Constata-se uma concentrao

do setor privado na assistncia

hospitalar de modo que, entre os 439.577 leitos disponveis para


o SUS, 63% eram contratados no setor privado.
[ 85

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Nacomposio
do gasto total em sade verificado em 2003:
(R$ 85,16 bilhes), 42,01 % correspondiam ao gasto pblico,
21,34% representavam gasto privado com planos e seguros de
sade e 37,65% constituam gasto privado direto das famlias;
Diferentemente dos pases europeus, em que mais de 60% dos
gastos em sade .so pblicos, no Brasil a situao inversa,
justamente onde o SUS deveria atender diretamente a pelo menos
75% da populao.
Enquanto os planos e seguros privados de sade cobrem'
apenas 25% da populao, dispem de uma oferta de 67%
dos mdicos, 65,5% dos hospitais e 71% de servios de diagnose e terapia, apresentando

uma estimativa de gastos per capita de

R$ 819,00 em 2004 (faturamento

de R$ 27,015 bilhes).

Portanto, apesar dos esforos para a racionalizao e democratizao do sistema de sade brasileiro nas duas ltimas dcadas,
persistem a segmentao, a duplicidade de esforos e o desper-

)))

) )

Entre os entrevistados, 9% consideraram a sua sade "ruim"


"muito ruim", 38% avaliaram a sua sade como "regular" e
a admitiam como "boa" ou "muito boa". Nesse estudo, a
;:;"~rDpopior de sade foi entre os idosos, as mulheres e os de
baixo nvel socioeconmico.
Entre os problemas de sade, chama a ateno o fato de 26%
pessoas registrarem alteraes graves no estado de nimo
(tristeza, depresso, preocupao e ansiedade), seguidos de mal.estar fsico ou dores no corpo e dificuldades no sono, cada um
frequncia

de 18%. A seguir, aparecem dificuldades de

; concentrao e memorizao

(14%), na viso (10%) ena socia-

bilidade (10%). Cabe observar que muitos desses problemas no


so captados pelos indicadores

de sade convencionais e, no

entanto, so os que parecem mais comprometer

o bem-estar das

.pessoas. Alm disso, 28,7% afirmaram a presena de doena de


longa durao ou incapacidade, dentre os quais 19,5% com limi-

dos profissionais e demais trabalhadores do setor. Muitos hospi-

tao de suas atividades. Assim, 19,3% dos entrevistados infor-

tais criaram duas portas de entrada, uma para os clientes de p/anos


e seguros de sade e outra somente para os usurios do SUS.
Alm disso, o trabalho mdico em regime parcial no setor pblico e o fluxo de clientes de planos de sade, cujos contratos dificultam coberturas para determinados procedimentos remunerados pelo SUS, reforam as desigualdades na oferta de servios e
na acessibilidade da populao.

Em 2003 foi realizado um inqurito epiderniolgico no Bra-

))

insatisfao dos cidados,

dcio de recursos, com a consequente

86

,.--

maram que j tiveram diagnstico de depresso, 12,1% de asma,


10,6% de artrite, 6,7% de an~a

e 6,2% de diabetes. No caso da

'. sade bucal, 14,4% j perderam todos os dentes, sendo as propores maiores entre os de menor nvel socioeconmico,

as

. mulheres e os mais velhos.


Como fatores de risco presentes

entre os entrevistados,

destacam-se a obesidade (10% so obesos e 28,5% encontram-se


acima do peso), o sedentarismo

(24% relataram menos de 15Q

sil, integrando a Pesquisa Mundial de Sade promovida pela OMS

minutos de atividade fsica por semana), o fumo (18,1%, com

e incluindo 71 pases. Os resultados da pesquisa apontam para a

proporo menor entre o mais jovens) e o lcool (14,8%, com

percepo dos brasileiros quanto sua sade e ateno que

proporo maior entre os homens, os de melhor nvel socioeco-

recebem nos sistemas pblico e privado.

nmico e os mais jovens).


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No que se refere assistncia, somente 2,7% afirmam que'::

PROBLEMAS

DO

SUS

E A

HUMANIZAO

DA

) )

ATENO

no conseguiram ser atendidos na ltima vez em que precisaram:


Este um resultado impressionante,

pois quando lembramos

frequentes crticas contra o SUS, veiculadas pela midia, interes- ,


sante constatar que quase 98% da populao. que precisou d
servios de sade foram atendidos pelo sistema. Dos indivduos
que receberam algum cuidado de sade sem internao, no ano ,'.'
anterior pesquisa, 60% utilizaram o SUS, 21% o "plano de
sade" e 19% pagaram diretamente

o atendimento.

Entre os ,

usurios do SUS, 24% queixaram-se da disponibilidade de medicarnentos, 12% da inadequao

dos equipamentos

e 10% das

habilidades do profissional de sade.


,

As questes referentes ao acesso e qualidade das aes e


servios de sade no sistema de sade brasileiro expressam
limites e distores dos modelos de ateno vigentes, Guarntimas relaes com problemas referentes distribuio,
desigual da infraestrutura do sistema de servios de sade, esdo nmero de estabelecimentos e de trabalhadores
sade. Tm a ver, tambm, com problemas no resolvidos
no financiamento, organizao e gesto do SUS. Revelam toda
a crueza com que o poder pblico,' de um modo geral, e a iniciativa privada, em particular, tratam os cidados e consumido.res de servios.

Na avaliao do atendimento ambulatorial, o ndice mdio foi


de 77, variando entre 70 nos usurios do SUS e 89 nos que tinham
planos de sade. No caso da assistncia hospitalar, 71% foram
internados pelo SUS, 22,5% pelo plano de sade e 6,5% por desembolso direto. Mais de 90% dos usurios conseguiram a internao em menos de um dia, seja no caso do SUS, seja nos planos
de Sade. O ndice mdio de avaliao da assistncia hospitalar foi

Como temos ressaltado, esse modelo de desateno se ex,pressa em um caleidoscpio de maus tratos e desrespeito ao direito sade: filas vergonhosas para a assistncia mdica desde
, madrugada ou o dia anterior; descortesia nos guichs dos hos, pitais e unidades de sade; desateno de seguranas, recepcio, nistas, auxiliares e profissionais de sade diante de pessoas fragilizadas pela idade avanada, pelo sofrimento e pelas doenas;

de 73, variando de 68 para os Usurios doSUS e 88 para os de

~orredores superlotados de macas nosservios de pronto-socor-

planos de sade. Assim, a avaliao global da assistncia de sa-

ro; disputas por fichas para exames complementares tantas vezes


desnecessrios; longas esperas em bancos desconfortveis para
a realizao de uma consulta ou exame; via cruas do paciente
entre diferentes unidades de sade, mdicos e especialistas; "cor, tejo fnebre" de vans e ambulncias em frente aos hospitais p-

de no pas indicou que 58% dos entrevistados

estavam insatis-

feitos e apenas 27% satisfeitos. Esta insatisfao discretamente


maior entre as mulheres e tanto maior quanto rrielhor for o nvel
de instruo. Entre os que tm planos de sade, o percentual de
insatisfao atinge 72%, alcanando 77,5% entre os que pagam
, mensalidades superiores a duzentos reais.

blicos das capitais para transferncia de doentes e familiares de


outros municpios; pagamento por consulta e exames em clnicas
particulares de periferias por preos "mdicos" ou "por fora"
nos servios do SUS; mercantilizao da doena e do sofrimento por planos de sade e prestadores privados; discriminao dos

88

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usurios do SUS em clnicas e laboratrios

contratados

onsultores espalhados pelo Brasil, que apoiam as atiVidades de

ou

erao para o desenvolvimento

hospitais universitrios e filantrpicos por meio de "dupla

modelo de ateno e gesto do SUS nos estados,municpios

da" (a melhor para clientes particulares e usurios de planos


sade e a mais estreita, escura e desconfortvel

para os

do SUS); e o confinamento

dos pacientes do

ou internamento

instituies de sade. Para alcanar os objetivos planejados, o


oferta a gestores diversos dispositivos, entendidos

:a

SUS nas instalaes de segunda categoria.

tecnologias

. '.

e divulga experincias bem-sucedidas

mdia, acentuando as suas crticas ao SUS. As excees de praxe


consumo de servios de sade expressam desigualdades naqua- .

autonomia eprotagonismo dos sujeitos envolvidos, na corresponsabilizao .


eles, na solidariedade dos vnculos estabelecidos, no respeito aos direitos

mais que o dobro do tempo para ser atendidos (82,52 minutos

usurios e na participao

em mdia) do que os que dispem de seguro sade.


da ateno, com prticas de

reduzir as filas e o tempo de espera, ampliando o acesso, e um


atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critrios de

acolhimento nas unidades de sade, ainda no foram suficientes


a

ateno sade valorizar a dimenso subjetiva e social, em todas as pr-

,.

ticas de ateno e de gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os ;;


direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia,
orientao sexual e spopulaes especificas (ndios, quilombolas, ribeirinhos,
assentados etc.). tambm garantir o acesso dos usurios s informaes
sobre sade, inclusive sobre os profissionais que cuidam da sua sade, respeitando o direito a acompanhamento depessoas de sua rede social (de livre'
escolha). ainda estabelecer vnculos solidrios e de participao coletiva,
por meio de gto participativa,

com os trabalhadores e usurios, garantin-

do educao permanente aos trabalhadores do SUS.


Na presente dcada, tem sido implantada a Poltica Nacional de
Humanizao

da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS),

contan-

do com um ncleo tcnico, sediado em Brasilia, e um quadro de


90

coletiva no processo de gesto. Procura

. quatro objetivos especficos:

para a mudana do modelo de desateno vigente. Humanizar

i."

de humanizao

implantao dos dispositivos. Essa poltica assenta-se nos valores

lida de da ateno. Pesquisas indicam que os mais pobres esperam.

J
;

a humanizao.

SUS. Produz, ainda, materiais educativos e de divulgao para

servem para fortalecer a regra geral. As variaes no acesso e no'

para a hurnanizao

ou modos de implernentar

disso, desenvolve e oferece cursos, oficinas e seminrios,

Este rosrio de penas tem sido desfiado inmeras vezes pel~ .

Esforos

dos projetos e das inovaes

nsco;
informar a todos os usurios sobre quem so os profissionais
que cuidam de sua sade e quais so os servios de sade
responsveis por sua referncia territorial (ou seja, quais os
servios que devem atender cada pessoa, preferentemente no
bairro em que reside);
. 3. garantir aos usurios, atravs das unidades de sade, informaes gerais sobre sade, entre elas os direitos do cdigo dos
usurios do SUS;
4. garantir, nas unidades de sade, educao permanente aos
trabalhadores e gesto participativa, incluindo trabalhadores e
usurios.
Diversos estudos e relatos de experincias tm apontado as
possibilidades de mudana dessas iniciativas, mesmo diante da
[ 91

.-,~

,.'-...

,...-..... ,"-

........

escassez de recursos. Todavia, a descontinuidade


por questes poltico-partidrias
e trabalhadores

administrativa

e a rotatividade de profissionaisf

de sade, decorrente

de contratos de trabalho

precrios, restringem as potencialidades

) ) )

)))))))))))

dessas iniciativas.

))

Apesar dessas normas, alguns aspectos polmicos sobre o


do SUS ocupam a rrdia e manifestaes de
polticos e profissionais do direito, quando discutem
o problema maior do SUS de financiamento ou de gesto.

;'.CLUllUllil~Ld.~,

nas conversas do cotidiano com mdicos, vizinhos ou motoGESTO

FINANCIAMENTO

DO

de txi, surge mais uma pergunta: no seria problema de

SUS

~orrupo? Antes de tentarmos esclarecer esses aspectos, conDe acordo com a legislao em vigor, a gesto federal da sade
realizada por meio do Ministrio
financiador

da rede pblica

da Sade. O governo federal oprincipal

de sade. Historicamente,

.de destina ao Estado ou poder pblico nos nveis federal, esta-

Sade aplica metade de todos os recursos gastos nopas. Estados e municpio~

e municipal. Esses tributos podem ser divididos em impostos

Sade formula polticas nacionais de sade. Para a realizao dos projetos,


depende de seus parceiros (estados, municpios, ONGsJundaes,

empresas

etc.). Tambm tem a funo de planr;jar, criar normas, avaliar e utilizar

Ogestorestadual deve aplicar recursos prprios, inclusive nos municpios,'


e os repassados pela Unio. Alm de ser um dos parceiros para a aplicao
de polticas nacionais de sade, o estado formula
sade. Ele coordena e planr;ja o SUS

suas prprias polticas de

em nvel estadual, respeitando ti

o imposto de

:dustrializados

(IPI), o imposto de circulao de mercadorias e

: servios (ICMS) e o Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU).

O gesto r municipal deve aplicar recursos prprios e os repassados pela


Unio epelo estado. O municpio formula suas prprias polticas de sade
e tambm um dos parceiros para a aplicao depolticas nacionais e estaduais de sade. Ele coordena e planda o SUS em nvel municipal, respeitando a normatizao federal e o plandamento

,
por empregados e empregadores ou, at recentemente, a
(CPMF (contribuio provisria sobre movimentao financeira).
Para reduzir a instabilidade, do financiamento
. aprovada a Emenda Constitucional

do SUS, foi

nQ 29, estabelecendo

que os

,.' gastos da Unio devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variao

normatizao federal. .

estadual. Pode estabelecer

parcerias com outros r,Junicipios para garantir o atendimento pleno de sua,


populao, para procedimentos de complexidade que estejam acima daqueles
que pode oferecer.

contribuies. Entre os primeiros, destacam-se

:rehda de pessoas fsicas e jurdicas, o Imposto de Produtos In-

Entre as contribuies, podem ser citadas aquelas destinadas ao

instrumentos para o controle do SUS.

.r

O financiamento do SUS provm dos tributos que a socieda-

o Ministrioda

em gera~ contribuem com a outra metade dos recursos. O Ministrio' da

zeniente explicarmos como se d o financiamento do SUS.

nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados devem garantir 12%


de suas receitas para o financiamento

sade.

J os municpios

precisam

.: aplicar pelo menos 15% de suas receitas,


'. No caso das receitas dos estados, tm a seguinte composio:
A) Impostos Estaduais: ICMS, IPVA e ITCMD

(sobre herana e Maes).

B) Transferncias da Unio: cota-parte do Fundo de Participao dos Estados (FPE), cota-parte do IPI-Exportao, transferncias da Lei
Complementar rf 86/96 - Lei Kandir.
[ 93

92]

) ) )

) ) )

) ) )

)))

C) Imposto de Renda Retido na Fonte.


'

~Vl1~CbUCLll

E) So elas: 25% do ICMS, 50% do IPVA

produtos. Portanto,

e 25% do Il'l-Exbortaco.

A SADE

J as receitas, dos municpios

empresrios embutem tais gastos no preo das mercadorias e


quem efetivamente

paga impostos so os

que os concentram e distribuem, quais so as formas de repasse


rgos do governo

a seguinte

e como so utilizados e fiscalizados.

As aes e servios de sade} implementadas pelos estados} municpios

posio:

'e Distrito Federal, so financiados com recursos pblicos da Unio, estados e

A) Impostos Municipais: ISS, IPTU, ITBI (sobre transmisso de


imveis).

(',municpios e de outras fontes Stlplementaresde financiamento,

C) Imposto de Renda Retido na Fonte.


e'

'Para calcular quanto o municPio deve gastar em sade, basta fazer a


seguinte conta:

SADE

,sade) de acordo com a Emenda

= (A+B+C+D+E)

recursos ao respectivo fundo de '

Constitucional

n' 29 de 2000. As trans-

regulares ou eventuais, da Unio para estados} municpios de


Federal, esto condicionadas contrapartida destes nveis de gover-

'~o, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrires Oramentrias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de, transferncias

E) ,Outras Receitas Correntes: receita da dvida ativa de impostos, multas,


juros e correo monetria de impostos.

VINCULADO

deve assegurar o aporte regularde

D) Transferncias do Estado: cota-parte do ICMS, cotaparte do IPVA


cota-parte do IPI-Exportao.

todos devida-

contemplados no oramento da seguridade social. Cada esfera de go-

B) Transferncias da U nio:cotaparte do Fundo de Participao dos Mu:'


nicpios (FPM), cota-parte do ITR e transferncias da Lei Complementar rf 87/96 - Lei Kandir.

TOTAL
0,15.

aspectos sociais do financiamento em sade, constatamos que

indagar de onde vm os recursos, quais so as instncias

= (A+B+C+D-E)xO,12

apresentam

';

os que mais pagam impostos. Entretanto, quando analisamos

f:~)llsumidores, ou seja, a populao em geral. Por isso, impor-

Para calcular quanto o estado devegajtar em sade, basta fazer a


te conta:

de espao e patrocnio na mdia, fica parecendo que

D) Outras Receitas Correntes: receitada dvida ativa de impostos e milltds;


juros de mora e correo monetria de impostos. Desse total,
, subtrair as transferincias constitucionais e legais que sofeitas aos
nicpios.

VINCUlADO

contra os tributos sejam os empresrios. Pelo que


,

TOTAL

x '

'yundo afundo", realizadas pelo Fundo Nacional

de Sade (FNS)

dire-

,lamente para os estados} Distrito Federal e municpios, ou pelo Fundo Es,,fadual de S ade aos municpios, deforma regular e automtica, propiciando
que gestores estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido tempo} para o cumprimento de sua programao de aes e
:,;:servios de sade. As transferncias regulares e automticas constituem a
'principal modalidade de transferncia de recursos federais para os estados}

Essas questes tributrias, apesar de complicadas e de lingua- '

94

,'"munidpios e Distrito Federal, para financiamento

das aes e servios de

gem difcil, no interessam somente ao financiamento da sade.

sade, contemplando as transferncias

Devem mobilizar toda a sociedade, embora quem mais se queixe

diretos a prestadores de servios e beneficirios cadastrados, de acordo com

"[ando a fundo"

e os pagamentos

[ 95

-,

....

_ ......
)

r"-

,-"

os valores e condies estcibeleCidas em portarias do Ministrio da Sade.

de sade. H um limite para o repasse, o chamado teto financeiro.

no decorrente de determinao constituaonal,

lega~ ou que

'estrutura

da rede na regio, a partir

de parmetros

estabelecidos pela

que os estados e municpios podem receber do Ministrio

do prprio Ministrio da Sade

par percebermos

que o mecanismo

de repasse:

"fundo a fundo" reduz () espao do ilcito, Ao privilegiar critrios


de planejamento para a alocao de,

polticos

de deputados

e senadores

para

transferncia de recursos para estados e municpios.

Esse tipode re-

objetiva a realizao de aes eprogramas de responsabilidade mtua,


i quem d o investimento

(concedeste} e de quem recebe o dinheiro (conve-

~anceira e do cronograma ftsico-ftnanceiro

1- Aten~

Bsica; 2 - Ateno de Mdia e Alta Complexidade; 3 - Vigilncia em"


S ade; 4 - Assistncia

J no caso das transferncias voluntrias, recorre-se modalidade

hente). O quanto o segundo vai desembolsar depende d~ sua capacidade ft-'

Com o Pacto pela Sade (2006), os estados e municpios podero


os recursos federais por meio de cinco blocos de financiamento:

da Sade por

~rilcedimentos realiz;dos de mdia e alta complexidade.


de convnios assinados entre esferas degoverno,

cursos, reduz as possibilidades de desvios. Alm disso, dispensa


apadrinhamentos

Farmacutica; e 5 - Gesto do SU S. Antes

'pacto, havia mais de 100 formas de repasses de recursos financeiros,

do'

tom o Ministrio

aprovado. Podem fazer convnios

da Sade os rgos ou entidades federais, estaduais e do

Federal, as prefeituras

municipais,

organizaes no-governamentais

as entidades filantrpicas,

as

e outros interessados no financiamento

de

o que,

, projetos especficos na rea de sade. Os repasses por convnios significam

trazia algumas dificuldades faia sua aplicao. O Piso da .Ateno Bsica;

.transferncias voluntdrias de recursos financeiros (ao contrri~ das transfe-

(PAB)

calculado com base no total da populao da cidade. Alm

desse:

piso fixo, o repasse pode ser incrementado conforme a adeso do municpio'


aos programas

do governo [ederal. So incentivos, por exemplo, dados ao

Programa de Sade da Famlia, no qual cadaequipe implementada

repre- "

senta um acrscimo no repasse federal.

rncias fundo a fundo, que so obrigatrias) e representam menos de 10%


;do montante das transferncias.
,<

Entretanto,

'

um convnio express o que convm s partes

que o assinam. Quando deixa de convir, podem ser interrompidos aes e servios. Assim, o clientelismo poJitico encontra

No caso da chamada ateno de mdia e alta complexidade,


(MAC), os repasses para os servios hospitalares e ambulatoriais
, especializados so efetuados mediante a apresentao de fatura,

nessa modalidade uma oportunidade

especial para ser exercido,

;. sobretudo no caso das emendas parlamentares. Estas representam

que

uma prerrogativa dos deputados e senadores de alterarem a pro-

tem como base uma tabela do Ministrio da Sade que especifica quanto vale

:, posta oramentria para beneficiarem organizaes e grupos que

cada procedimento. A remunerao feita por servios produzidos


instituies credenciadas no SUS.Elas

);

;:

i.'programao Pactuad Integrada (PPI). Corresponde ao total de recursos

tcnicos e transparentes

teto calculado com base em dados como populao, peifil epidemiolgico

Esses esclarecimentos

96

de ~apita! a outra esfera da federao para cooperao, auxlio ou assistnc

importantes

.;'

cadastradas e credenciadas para realizar os procedimentos pelo servio

destine ao SUS.

.'~

transferncias voluntrias so, por sua vez; entregas de recursos correntes,


financeira

>

pelas

noprecisam serpblicas, mas devem

lhes interessam. Ao mesmo tempo em que granjeiam simpatias


e apoios de sua clientela, negociam 6 voto parlamentar para a
[ 97

) ~ )"

5"

5") )

.~

..

'

tI':~

~,

))

aprovao de projetos do interesse do executi-:o, Isto ficou

justificativa para a manuteno


tiveis. Nesse caso, subvertem
um conceito fundamental

io de gesto apresentado

de receber o repasse

dessas prticas eticamente

impeam,

pelo conselho,
de recursos

o gestor fica

programado

no

completamente,

a ocorrncia

de atos ilcitos, difcil apontar, no entanto, outro setor gover,.namental que tenha mecanismos
"res ao do SUS.

de 1% do total dos gastos do governo federal

de controle iguais ou superio.


.

Nem por isso devemos negligenciar os mecanismos de con-

a sade. E no se deve associ-Ias, inevitavelmente, corrupo."

trole nem permitir odesperdcio

Parlamentares que primam pela tica tambm lanam mo desse

do dinheiro pblico. Contudo,

: to relevante quanto o combate corrupo e ao desperdcio

recurso para atender demandas legtimas de seus eleitores ou de';

garantir o uso racional dos recursos da sade, para assegurar

instituies de boa reputao. Ainda que, supostamente, as ernen-.

:~maior eficincia e efetividade. Aqui entra a questo da gesto.

das parlamentares levassem.... a superfaturamentos,


propinas
.
outras' formas de corrupo, tal valor seria relativamentep

. Apesar de o Brasil contar com instituies acadmicas e com

experincias expressivas em mtodos avanados de planejamen-

expressivo em relao ao volume de recursos do SUS. Mesmo


tendo conhecimento

to, gesto e avaliao, o uso poltico-partidrio

de escndalos de ambulnCias, "sangussu~ -:

gas" e semelhantes, no nada que se parea com a corrupo


em larga escala ds que realizarngrandes

de .contas da Unio (fCU),

dos estados (fCE)

e municpios'

dos servios de

do clientelismo compromete a
O nmero excessivo

de cargos de confiana para o preenchimento

de postos de dire-

o e assessoramento, a falta de profissionalizao

da gesto e a

ausncia de carreiras para os servidores do SUS terminam por


prejudicara gesto nas diferentes esferas de governo.

No caso do SUS, os recursos so fiscalizados pelos tribunais.


(fCM), Controladoria Geral da Unio (CGU), poder legislativo,

~..' sade do SUS para a reproduo

;; -.eficincia e a continuidade administrativa.

obras de infraestrutura

para governos, por empresas de coleta de lixo, assim como tran- '
saes com bancos e empresas de pases ricos.

.'dos recursos do SUS. No seramos ingnuos a ponto de afirmar


,.que tais mecanismos

tinados a convnios resultantes de emendas parlainentares

98

tem atuado no sentido de coibir os abusos na utilizao

em cincia poltica e na planificao:,

Mesmo assim, importa ressaltar que os recursos do SUS

'::

) )

do SUS. Acresce-se a isso o rigor com que o Ministrio

o significado da governabilidadei'

referido ao arcabouo institucional do que moral ou tica. ':,

!:
. ~.

pelo secretrio de sade. Enquanto

. te relatrio no for aprovado

termo governabilidade,

Assim, o problema das emendas parlamentares parece estar mais

sentamtnenos

ceiros, aos conselhos de sade, que podem. no aprovar o

nhecido no Brasil como " dando que se recebe", ou seja,


, subverso de parte da Orao a So Francisco. Mais
tem sido utilizado pelos polticos

O SUS tem sofrido grande vulnerabilidade face s mudanas


de governos, gestores e partidos. Dirigentes improvisados, per-

.auditorias e outros rgos de controle interno do executivo. Alm

sistente clientelismo poltico, alta rotatividade das equipes e en-

disso, a lei 8.142/90 assegura o controle, inclusive nos aspectos

gessamento burocrtico exigem alternativas criativas para proteger


[ 99

':'

ou blindar

) )

........,...

SUS dos interesses e das manobras da poltica .

)))

culos e planos de sade. Os governos federal, estadual

sade. Garantir o carter pblico do SUS, mas sem confundi~lU

r,

municipal no chegam a comparecer nem com a metade dos

gastos em sade.
inter'corrncias desastrosas e a descontinuidade dUllillil:'

O SUS precisa ser efetivamente pblico. Isso no ~l!!,lilllLd


apenas que no deva ser privatizado ou que esteja voltado p

A OMS estimou um gasto total em sade no Brasil em 2004

;:equivalendo a 7,9% do PIB. O gasto privado correspondia

1,9% do gasto total, e o gasto direto das familiasrepresentava

os propsitos de lucro do mercado. Publicizar o SUS supe cofi-.

"cerca de 64% do gasto privado. O governo federal contribuiu

ter os interesses particulares, seja de partidos ou de corporaes,'

: com 50,7% do financiamento do SUS, os estados com 26,6% e

garantindo a proeminncia das necessidades e vontades coletivas.'


Para tanto; no bastam reformas

administrativas ou eleitorai~;

municpios, com 22,7%.


Comparado com outros pases, o Brasil, em termos globais,

Uma profunda reforma poltica no Brasil e um movimento

; no estaria to mal assim. Os Estados Unidos gastavam 13,1 %

.manente em defesa dos valores que sustentam o SUS e a RSB

:{do PIB, correspondendoa

so fundamentais

: Canad, com um sistema de sade universal e mais organizado,

para essa verdadeira publicizao.

Para alem da gesto, o financiamento

representa

um dos :

US$ 4.432 por pessoa (per capita). O

; consumiu com sade 9,3% do PIB e US$ 2.151 per capita. Pases

maiores desafios para o SUS. Apesar do aumento verificado em

latinoamericanos como a Argentina e o Mxico reservaram para

termos absolutos,

a sade, respectivamente,

os recursos

so bem inferiores do que se

9,1% do PIB com US$ 697 per capita e

espera para um sistema de sade de carter universal. Portanto,

.5,3% do PIB, com US$ 221 per capita. Em 2008, estima-se que o

o maior problema do SUS, presentemente,

no corrupo nem,

: gasto por brasileiro tenha sido de US$ 483,87 e, se mantida a

R$ 1,41 o que o poder pblico gasta,

diviso de gasto do ano anterior; caberia ao setor pblico a par-

gesto, financiamento:

por dia para a sade de cada brasileiro. Mesmo juntando todos :,'

ticipao de 49% dos gastos totais e ao setor privado o equiva-

os gastos dos governos federal, estaduais e municipais com o SUS,

, lente a 51%. Portanto, alm da insuficincia de recursos para a

no alcanamos o preo de uma passagem de nibus. Isso sig- '

, sade quando se compara com outros pases, constata-se uma

nific metade do que recebe 'um cidado argentino ou uruguaio

partilha inadequada entre gastos pblicos e privados, quando se

para a sua sade e um dcimo do que alcana um cidado ca-i

considera o propsito do SUS de ser um sistema universal..

nadense, japons ou europeu.


Nos pases com sistemas de sade de carter universal, como
a proposta do Brasil, mais de 60% dos gastos com sade so
,
,

pblicos. J em nosso pas, mais da metade dos gastos

'

em sade

so feitos pelas famlias e empresas, com medicamentos, consultas,


100

[101

~~.
~

'"\.

,-'

-,

) )

4\

TENDNCIAS

DO SISTEMA

DE SADE

BRASILEIRO

Prever a situao da sade no Brasil para os prximos anos


reveste-se de grandes dificuldades face s transformaes
llVll11'-'"

eco-

do mundo atual, ao dinamismo da cultura e da poltica,

defesa dos direitos da cidadania e de valores radicados na soli.:Ud.l.lCU"UC:

e na igualdade. Todavia, vm sendo realizados alguns

tudos sobre tendncias do sistema de sade brasileiro, ofereindicaes para as polticas de sade.
Uma das piores possibilidades
de ajuste macroeconmico

seria a manuteno

propugnadas

das poli-

.:.;

pelos organismos

,:._~ternacionais e adotadas por diferentes governos desde a dca'da passada. Nesse caso, haveria uma expanso do setor da sade
: suplementar, minimamente
ao complementar,

regulada, cabendo ao Estado uma

oferecend? .urna cesta bsica de servios

.para os pobres, com nfase em aes de baixo custo e de alta


efetividade, a exemplo das vacinas e da terapia de reidratao
. oral (TRO).
Uma alternativa intermediria

corresponderia

ao prolonga-

mento da crise do sistema de sade com um arcabouo legal


.-fictcio, diante da instabilidade e insuficincia do financiamento.
Os provedores e prestadores no SUS, ou seja, a sade suplementar e a medicina privada paga por desembolso

direto, seriam

pouco regulados e manteriam as vantagens dos subsdios indiretos decorrentes da renncia fiscal. Preservaria a dicotomia entre
[103

) )

) )

.),

. )~

.-

'"

"

.'

a assistncia mdico-hospitalar

.'.....

.. .....

....

e sade pblica, esta confina-

da s campanhas sanitrias, aos servios de vigilncia epidemio-'


lgica e sanitria eaos programas especiais, persistindo
flito entre o modelo
propostas

mdico-assistencial

SUS e pelo respeito Constituio

:; consolidados,

) )

) )

sendo aprovados

dispositivos

legais e mecanis- -

mos para a garantia dos direitos dos usurios e da autonomia

hegemnico

e as .

pela consolidao

do

No que tange organizao e estrutura) cogita-se uma reduo


.da atuao dos estados e municpios como provedores diretos

e Lei Orgnica da Sade.

de servios, alm da transformao

de hospitais e outras unidades

em entes pblicos, com maior autonomia

e alguma forma de

A garantia de fontes estveis de financiamento, com descentra-

controle social. O setor privado empresarial e entidades pblicas

lizao plena de aes e servios de sade de acordo com mo-

no-estatais cresceriam na oferta de servios mdico-assistenciais,

delos de ateno voltados

havendo dvidas quanto possibilidade de o PSF ser estendido

para a efetividade, a equidade e

qualidade de vida com sustentabilidade identificaria essa possi- .


. bilidade com o desenvolvimento
privados contratados

do projeto da RSB. Os servios

seriam submetidos ao controle pblico e

para toda a populao .


Quanto aos aspectos econmicos, admite-se um crescimento do
dispndio nacional com sade, embora se acredite que

gasto

atuariam, em funo das necessidades de sade da populao,

privado crescer em ritmo superior ao pblico. As transfern-

corno s pblicos fossem. Os provedores e prestadores no SUS,

cias do governo

voltados para os usurios que optassem por seus servios, seriam

diretas, regulares, automticas, com critrios mais transparentes

regulados pelo Estado por meio do SUS.

e equitativos, mantendo-se

federal para os estados e municpios

soas entrevistadas
VISO

DE ATORES

Examinando
mediante

SOCIAIS

as tendncias do sistema de sade brasileiro,

consulta a pesquisadores,

seriam

a gratuidade do SUS. Parte das pes-

imagina um setor pblico com separao

entre as funes de finan.c~amento e compra de servios e as de

gestores, profissionais

de

gerncia e proviso.
Com relao ao mercado e regulao) considera-se que a co-

sade e lideranas da sociedade civil, um estudo realizado pelo

bertura de planos e seguros de sade continuar _aumentando,

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), publicado em

com algum impacto das medidas reguladoras na satisfao dos

2001, apontou certas expectativas para os prximos anos.

usurios, embora com menos otimismo quanto perspectiva de

No que diz respeito aos valores sociais sobre sade, espera-se que
a qualidade tcnica e a equidade sejam os atributos mais valori-

104)

o con- ..-

da Reforma Sanitria e do SUS.

O melhor cenrio seria representado

a ANS controlar preos, fiscalizar eficazmente e g~rantir direitos


dos usurios.

zados do sistema de sade. Nas polticas de sade haveria uma

No que se refere aos recursos humanos, haveria uma reduo

nfase na promoo da sade e na preveno de doenas, com

gradual do regime estatutrio no setor pblico e do assalariamen-

reduo das desigualdades.

to mdico no privado. O mercado de trabalho para mdicos

Os conselhos de sade estariam

[105

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generalistas cresceria em ambos os setores, com exigncia


citulao para direo de estabelecimentos

V I SO

DA POPU LAO

pblicos de sade;

.No mbito da cincia e teenologia, acredita-se que seria expandi,;


da a Avaliao Tecnolgica em Sade (ATS), havendo, no entanto, ceticismo quanto eficcia dos con troles sobre a incorporao.'

,Essas tendncias,

Finalmente, quanto ao perfil epidemiolgieo, imagina-se que o


sistema de sade estaria preparado para enfrentar novas doenas;
inclusive com capacidade para atender s necessidades da popu-

aferidas por consultas

tes, apresentam no entanto uma grande lacuna e limitao: no


consumidores

a Viso de futuro dos cidados nem dos usurios,


ou destinatrios das aes do sistema de servios

de sade.
Uma aproximao a tal Viso poderia ser empreendida pelo
exame das concluses e recomendaes

lao idosa.
Essas tendncias, no entanto, podero sofrer influncias

vontade e da ao poltica de sujeitos individuais e coletivos.corno


o caso dos organismos internacionais, Assim, entre as Metas do
Milnio para a sade em 2015, encontram-se

as proposies

de'

erradicara pobreza extrema e a fome, reduzir a mortalidade na


a satide materna, .combate. r o HIV / Aids, a

malria e outras doenas, garantir a sustentabilidade ambiental e


desenvolver parcerias globais para o desenvolvimento.

a pesquisadores,

gestores, profissionais de sade e lideranas, ainda que relevan.'contemplam

de tecnologias na diminiiio dos custos da assistncia.

infncia.vmelhorar
.

das ltimas conferncias

nacionais de sade, que trazem uma agenda para o desenvolvimento do sistema de servios de sade no Brasil. Entretanto,
parte significativa das propostas apresentadas

se voltam para o

SUS como se ele fora, efetivamente, nico, apesar de o desenvolvimento histrico das polticas de sade e da organizao dos
servios de sade ter forjado um sistema de sade segmentado,
que reflete, de certo modo, a heterogeneidade

da sociedade bra-

sileira e a correlao de foras polticas e sociais presentes na

No que diz respeito s polticas de sade, foi proposto para os


pases em desenvolvimento

o acesso universal a servios essenciais'

Os relatrios finais dessas conferncias

nacionais de sade

de sade, baseados em evidncias epiderniolgicas e prioridades.

condensam propostas e vontades de segmentos organizados da

de sade dos pobres, admitindo-se

sociedade civil, combinadas com as de gestores e trabalhadores

um aumento dos recursos

destinados ao setor sade. Portanto, retomando as possibilidades'

de sade. Mesmo expressando o pensamento

de desenvolvimento do sistema de sade brasileiro anteriormen-

tamente mais mobilizados, informados

te descritas, h indcios de Um prolongamento

da crise, dado o

mentos podem no representar a opinio do brasileiro comum,

equilbrio instvel entre as foras que apostam na RSB e as que

com seus sonhos e temores no que diz respeito ao atendimento

investem na manuteno do modelo mdico hegernnico, desti-

dos seus familiares, especialmente filhos e netos, nos prximos

nando o SUS fundamentalmente

anos. Da a importncia das informaes

para os pobres.

de setores supos-

e politizados, tais docu-

complementares,

pro-

duzidas com base nas pesquisas de opinio.


106]

[107

1,

"

..... "'''',..-''''l\.

""-,,,

.,........ ,...-,... r-""

..--....
r~

Em 2004, como parte das comemoraes


da construtora

Norberto

Odebrecht,

..--....
....
-c,

..
-""

....
~

...-;--...

) )

dos sessenta

,)

% creem que ser melhor e apenas 8% imaginam ser muito

foi realizada uma p

JlW'-~'V~

que hoje. O interior ligeiramente menos otimista que


.

~.

de opinio, sob a coordenao

tcnica da cdn, Estudos e

empresa sediada em SO Paulo, contemplando

')~ capitais.

dez eixos ternti-

cos, no estudo Projeto Brasil Olhando para o Futuro. No caso


j

tema sade, aps serem estabelecidas certas definies prelimi-

~~

uma melhor assistncia sade, os entrevistados destacam: falta.


mdicos

(47%), de enfermeiros

(43%), de medicamentos

nares sobre sade, servios de sade e sistema de servios de}

[(37%), demora na marcao d consultas (31%) e falta de hospi-

sade, foi realizada uma amostra representativa da p

!'tais(29%).

de todo o pas e aplicado um questionrio contendo, entre outras"


questes, um conjunto

de perguntas

voltadas para .identificat-,

vlses da populao sobre a sade na prxima dcada.


A construo
contemplar

das perguntas

(sade dapopulao,

Entre os problemas menos mencionados,

aparecem:

salrios ruins dos profissionais, falta de dentistas e de atendimen'to odontolgico, falta de ambulncias, profissionais mais preparados, "falta de caridade", atendimento de urgncia,UTI

considerou que a sade pode

tanto a dimenso de estado vital no nvel individual -

(sentir-se bem, ausncia de sintomas

ou doenas) e coletivo

indicadores de sade) quanto a relao com

Trat-se, portanto,

de problemas ligados ins~ficincia' de

-recursos nainfraestrutura
: componente

etc,

d sistema, particularmente

pblico. Essa parte mais aparente

no seu

da realidade,

captada pela populao, deixa de ressaltar as desigualdades. ria

servios de sade (acesso, cobertura e utilizao de servios de

oferta e no acesso aos servios de sade entre os distintos grupos

sade, atendimento

sociais. Considerando-se

que cerca de trs quartos da populao

contam exclusivamente

com os servios do SUS, tal percep-

medicamentos,
as expectativas

m~co,

hospitais, laboratrios,

vacinas,

planos de sade. etc.). Partia da hiptese de que


poderiam

que as representaes.

r~fletirambas

as dimenses,

ainda

sociais sobre o tema tendessem mais a

expressar sade como consumo de servios e bens do que, propriamente, como um estado da vida. Ao projetar para o futuro as
vises sobre sade, os entrevistados

tanto poderiam expressar

uma aspirao, vontade ou desejo (sobretudo se referida afetivamente a filhos ou netos) como uma expectativa de tendncia,
mesmo que tal cenrio no fosse o preferido.
Quando procuramos

108]

_~~.'. Entre os problemas que tero de ser resolvidos no futuro para

identificar a viso de futuro dosbrasi-

- o aponta para a necessidade de investimentos

na sua rede as-

sistencial, para fortalecimento da sua infraestrutura.


A populao

parece ter clareza quanto a alguns atributos

relacionados a um melhor servio de sade. Os mais citados foram:


tempo de espera inferior a 30 minutos (40%); servio prximo da
residncia etratamento respeitoso (34%); ateno integral (18%);
conforto nas instalaes e clareza nas explicaes dos profissionais de sade (13%). Isto significa rnelhoria da acessibilidade,
qualidade, integralidade

e humanizao

do atendimento,

justa-

leiros, constatamos a expectativa quanto assistncia sade dos

mente os desafios para o SUS anteriormente

seus filhos e netos: 45% admitem que ser igual a hoje; enquanto

para fazer perguntas, livre escolha de profissionais, participao

apontados. Tempo

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._ no futuro prximo para atender bem os problemas desse grupo.

foram itens

etrio, viso mais otimista que a revelada no estudo de tendncias

menos referidos.

:. com base na opinio de especialistas, apresentado anteriormente.

Assim, o problema do tempo de espera confirma o resultado

Pesquisa Mundial de
Sade no Brasil, bem como das pesquisas de opinio promovidas

do inqurito realizado em 2003, referente

Tal como no estudo sobre tendncias do sistema de sade

pelo Conass, No entanto, liberdade de escolha do profissional

brasileiro, a populao acredita na manuteno

e'

reconhea a preservao do sistema privado. A maioria dos entrevistados admite a persistncia de um sistema misto, ou seja,

participao na tomada de decises sobre o tratamento - proc


blemas identificados no atendimento
muito valorizados como atributos

ambulatorial-

no foram

relacionados a um melhor ..'

servio de sade. Seria um problema de baixa conscincia ou de

do SUS, embora

. pblico-privado,

embora 49% creiam que as pessoas utilizaro

mais os servios pblicos.


Na medida em que sade no se resume aos servios de

um horizonte de expectativas bastante limitado no que se refere

sade, mas implica um estado da vida das pessoas e da comuni-

'. possibilidade de um atendimento de melhor qualidade? De uma

dade, entre as medidas mais indicadas para uma vida saudvel

forma ou de outra, esses aspectos talvez adquiram maior visibi-

destacam-se: evitar cigarro (76%), bebida alcolica (64%), brigas

lidade quando as questes de acesso e de hurnanizao do aten-

e violncias (45%), praticar atividades fsicas regulares (38%),

dimentO forem equacionadas,

controlar a obesidade (34%) e o uso de alimentos prejudiciais

Entre os entrevistados, 51% acreditam que no futuro tero um


atendimento

sade mais humanizado,

creem nessa possibilidade.

contra 30% que no


de

vida nos prximos dez anos. Apenas 21% deles acham pouco
provvel e 7% no acreditam nessa possibilidade. As respostas

rantes, de modo que 60% pensam que o atendimento provavelmente estar melhor e 27% admitem que tal alternativa muito
provvel.

das internaes de crian-

as e idosos (55%) e a autonomia, ou seja, escolha

1101

em relao aos filhos e f'familia seguem uma tendncia ligeiramente mais otimista.
Mesmo quando indagados sobre qual o principal problema

Entre os direitos dos pacientes mais valorizados pela populao, destacam-se o acompanhamento

vistados imaginem que estaro com melhor sade e qualidade de

e tole-

Admitem que os profissionais

sade sero mais atenciosos, solidrios, comprometidos

. sade (31%). Assim, no de se estranhar que 38% dos entre-

decises

de sua cidade, os entrevistados reduzem a posio hierrquica da


sade, colocando-a

em quarto lugar (12%), atrs da violncia

(21%), emprego (19%) e falta de segurana/policiamento

(16%).

informadas sobre estilo de vida (21 %). Acesso aos resultados de

Vale lembrar que na pesquisa realizada em 2002, j discutida, a

exames e a pronturios mencionado por apenas 12% dos en-

sade era considerada o principal problema da populao (24,2%),

trevistados. Em relao aos idosos, a maior proporo de entre-

superando em importncia o desemprego, a situao financeira

vistados (56%) admite que o sistema de sade estar preparado

e a violncia/ falta de segurana.


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da relevncia da sade, entre :o

a visualizar alternativas e a identificar aspiraes que

problemas identificados nas cidades, possa ser atribudo a


percepo mais ntida das questes da violncia e do desemprego, no seria descartvel uma interpretao alternativa, que

. permitam a seleo de opes e o estabelecimento de estratgias

gerisse al~ma

,\-vltadas para fazer prevalecera


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vontade da maioria, como fun-

de uma sociedade democrtica.

melhoria da sade no Brasil nos ltimos anos,

Os resultados dessa pesquisa de opinio sugerem certas reservas da populao quanto melhoria da assistncia sade no
pas nos prximos anos, ainda que em relao humanizao d
atendimento e aos cuidados do idoso seja mais otimista. Revelam;
em contrapartida, uma expectativa positiva quanto melhoria da .
sade e da qualidade de vida, tanto em relao aos entrevistados
A populao parece distinguir, razoavelmente, estado de sade:
e consumo de beris e servios de sade. A identificao de fato.res de risco e a disposio de aconselhar filhos e netos a evit-los .
reforam uma interpretao

no sentido de reconhecer uma con-

cepo mais ampliada da sade por parte da populao, ou seja,


sade no se resumiria mais assistncia mdico-hospitalar.
Isso sugere lima abertura para compreender os determinantes ..
sociais da sade e defender polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doenas e de outros agravos, tal como estabelece a
Constituio, juntamente com o acesso universal e igualitrio s aes
e servios voltados para a promoo, proteo e recuperao da'
sade. Consequentemente,
tais informaes podem orientar
polticas pblicas intersetoriais,

dirigidas para a promoo

da

sade e da qualidade de vida, e justificarem a adoo de modelos


de ateno mais integrais; transformando
nante, eminentemente

. DESENVOLVIMENTO

DO DIREITO

Certa vez, um entrevistador

SADE

perguntou ao filsofo italiano

berro Bobbio, aps uma longa conversa, se ele via algum


sinal positivo sobre o futuro da humanidade, diante do aumento
da .populao, da degradao do ambiente e da ampliao do
.: poder destrutivo das armas. Respondeu-lhe que sim, justificando

quanto aos seus filhos, familiares e vizinhos.

a assistncia predomi-

curativa.

Advertimos, no obstante, que a anlise de tendncias no.


deve ser entendida como profecias autocumpridas. Essas reflexes
112]

)))))))1))))))

.~sua resposta pela crescente importncia atribuda, nos debates interna'donais, entre homens de cultura e polticos, em seminrios de estudo e em
conferncias governamentais, ao problema dos direitos do homem .
Diramos o mesmo, hoje, em relao ao direito sade. J no
se trata de um tema restrito a filsofos, juristas e cientistas sociais.
Cada vez mais polticos, profissionais de sade, trabalhadores

demais cidados passaram a discuti-lo, A DeClarao Universal dos


Direitos do Homem, desde 1948, e a Declarao de Alma

Ata,

em

1978, proclamaram este direito ..E em 1988, pela primeira vez na


histria das constituies

do Brasil, a sade foi considerada di-

reito de todos e dever do Estado.

Qual a importncia

dessa frase?

Seria apenas um slogan vazio? Uma conquista da sociedade brasileira? Ou uma bandeira de luta que deve atravessar algumas
geraes? Como uma gesto participativa poderia superar a proclamao formal deste direito, garantindo o seu exerccio e os meios
pra obt-lo?
H duas dcadas, durante a VIII Conferncia Nacional de
Sade, defendamos a proposio de que as polticas sociais, para
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elevarem condio de cid~dos os milhes de brasileiros


dos dos benefcios do desenvolvimento,
recurso tentador

assistncia

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para a sade, de modo que os

a conquista de direitos pela hurna-

diziam respeito liberdade de religio,

opinio, de pensamento,

de imprensa,

de ir e vir (direitos

'zao sindical, manifestao,

participao

no exerccio do

de hoje pudessem amanh,

poder poltico, a votar e ser votado (direitos polticos). Esses

como cidados, lutar e conquistar os seus direitos e organizar-se.

direitos, civis e polticos, alcanados pelos pases europeus nos


sculos XVIII e XIX, compuseram

Ainda durante a elaborao da Constituio de 1988, partici- pamos na redao de um texto intitulado "Scide e Constituinte.'

os chamados direitos de pri-

meira gerao.
No sculo

:xx, emergiram

os direitos sociais - trabalho, edu-

direito que no temos cidadania que queremos", para apoiar a luta de

cao, sade, seguridade. entre outros -, conhecidos como direi-

movimentos

tos de segunda gerao. J na passagem do sculo XX para o XXI, a

sociais organizados. Coincidentemente,

o subtitul~

da XlI Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2003, era

. -conscincia ecolgica configurou os direitos de terceira gerao, em

"a sade que temos, o SUS que queremo!'.

. que o sujeito de direitos pode ser tambm as geraes futuras.

cadas depois, ainda nos enfrentamos

Ser que, quse duas dcom as mesmas questes?

; Presentemente,

. Talvez a resposta seja sim e no. Sim, porque certas polticas

so discutidos os direitos de quarta gerao, em que -

.'.'se incluem a qualidade de vida e a biodiversidade,

diante das

econmicas continuam sacrificando vidas, expandindo o desem-.

manipulaes

prego e comprometendo

a cidadania. No, porque, apesar dos

seres vivos e no futuro da humanidade. Todos essesdireitos dizem

um Estado de Direito e a dernocracia, .--

respeito sade: desde as liberdades individuais e democrticas

pesares, conquistamos

da biologia e da gentica, com repercusses nos

que so as formas polticas mais condizentes para a luta, a con-

at o direito ao trabalho, educao, ateno sade, ao am-

quista e a garntia de direitos. As conferncias

biente preservado,

e os conselhos

de sade so exemplos daqueles canais de democratizao para


sade pensados

anos antes. So uma demonstrao

/: Depois foram conquistados o direito reunio, organi-

. politicamente para defend-los,

de que a

gesto participativa pode ser exercida nos espaos democrticos

114 ]

'ros direitos conquistados

alimentos, remdios e de medicina simpliftcada. Deveriam


.gentes de ontem e os consumidores

) )

riidade o resultado de um longo processo de lutas. Os primei-

pelo

liberalismo, que na rea da sade reduz-se mera doao <;I~


os canais de democratizao

A histria demonstraque

teriam de rejeitarr

social, patrocinado

biodiversidade,

qualidade de vida e

proteo contra os alimentos transgnicos.


Isso porque o direito sade deve ser entendido nas duas
dimenses expostas no incio deste livro: o direito ao estado vital

abertos pelo movimento sanitrio, apesar das misrias produzi-

saudvel (estado de sade) e o direito s aes e servios de sade. Sig-

das por uma sociedade vergonhosamente

inqua epor polticas

nifica que o direito sade, para ser garantido, requer o acesso

econmicas que concentram a renda e atentam contra o direito

universal e igualitrio aos servios de sade e, tambm, um esta-

ao trabalho.

do de sade resultante de um modo de vida saudvel. Esse o


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e condicionantes

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dispositivos normativs. A seguir, encontram-se listadas medidas

sade que expressam as formas de organizao da sociedade.

. importantes para o cumprimento

No Brasil, o Relatrio Final da VIII CNS, a Constituio d .

de direitos dos cidados usu-

rios do SUS:

1988 e as Leis Orgnicas da Sade trazem essa concepo am-'


pliada e contempornea

de sade, o que representa um grande

avano, que pode ser creditado s lutas do movimento sanitrio;


brasileiro. Hoje, porm, j no se trata mais de proclamar e fundamentar o direito sade, mas de exerc-Io, jurdica, poltica e "
praticamente. No bastam as normas e a retrica. Necessitam-se
compromisso poltico e administrativo e, sobretudo, os meios para
garantir o direito sade.
No foi pouco o que se fez ao longo desses ltimos vinte,
anos, apesar de conjunturas e governos adversos. Avanamos no

Atendimento digno e respeitoso;


Identificao pelo nome (no pela doena ou leito),"
Sigilo de seus dados pessoais;
Identificao das pessoas que o tratam, por meio de crachs;
Informaes corretas sobre diagnstico, exames, terapias e riscos;
Acesso permanente dopronturio;
Papeleta de alta, com diagnstico de alta

e nome doprofissional,-.

s do ponto de vista legal e normativo, mas especialmente me-, '


diante polticas de descentralizaoe

de democratizao

da

sade. O SUS j representa um patrimnio nacional, apesar das


suas dificuldades e da sanha dos' seus inimigos, detrat()r~s

e sa- .

botadores. Mas h ainda muito que caminhar, para alcanar a


universalizao real, a reduo das desigualdades e maus tratos,

REcebimento de receitas legveis, com nomes de medicamentos genricos;


Conhecimento do materiai que ir receber, como certificao do sangue e
outros;
Garantia de privacidade, individualidade, respeito a princpios ticos e
culturais, confidencialidade;

a qualidade e a efetividade na ateno sade. A cada momento, .'


surgerrinovas ameaas contra aquilo que j foi conseguido, Mesmo governos que se declaram favorveis ao fortalecimento
SUS praticam contingenciamento

do

em consultas e internaes;

Presena dopai nopr-natal eparto;

de recursos, cortes oramen-

trios e manipulaes financeiras que garroteiam a sua expanso,

REcebimento de anestesia quando necessria;

dificultando o direito aos servios de sade.

REcusa de tratamentos dolorosos e extraordinrios para pro!rJngar a vida;

Para o paciente e seus familiares, usurios do sistema de


sade brasileiro, persistem questes assistenciais e ticas, que
requerem a adoo de diversas medidas em defesa do direito
sade do cidado, tal como se vem estabelecendo
116]

Acompanhamento

em alguns'

Opo pelo local de morte;


Mais recentemente, tm sido explicitados outros direitos dos
pacientes, destacando-se:
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Informao prvia quando o tratamento proposto for experimental ou


fizer parte depesquisa, o que deve seguir rigorosamente as normas de
experimentos com seres humanos no Pais e ser aprovada pelo Comit
de tica do hospitaL

Acesso ao conjunto de aes e servios necessrios para a promoo, 'd,


, proteo ea recuperao da sade;

com ateno e respeito, de forma personalizada e com .,'


continuidade, em local e ambiente digno, limpo, seguro e adequado;
,

Identificao das pessoas responsveis direta ou indiretamente por sua


assistncia, por meio de crachs visveis e que contenham o nome complec,
to, profisso, cargo do profiisional e o nome da instituio;
Recebimento de informaes claras, objetivaj,completas e compreensveis .',
sobre o seu estado de sade, hipteses diagnsticas, exames solicitados e
realizados, tratamentos ou procedimentospropostos, inclusive seus benefcios e riscos, durao e alternativas de soluo;

'

Acesso ao atendimento ambulatorial em tempo rasovel, para no pre~;:,


judicar a sade;
",
Atendimento

o ministro
'13

deagosto

da Sade fez publicar a Portaria GM n. 1.820, de


de 2009, dispondo sobre os direitos e deveres dos

usurios da sade, Inicialmente, causou certa estranheza a defi- ,


nio de deveres dos usurios como o de ficar atento s situaes de
sua vida cotidiana que coloquem em risco sua sade e a da comunidade) e
adotar medidas preventivas ou o de seguir oplano de tratamento proposto
, Pf/oproftssiona/

ou pela equipe de sade responsvel pelo seu cuidado, que

deve ser compreendido e aceito pela pessoa que tambm responsvel pelo seu
tratamento, Apesar de certas criticas ao processo de medicalizao
da vida cotidiana e ao controle de comportamentos

pelo Estado

e instituies de sade, Com possvel reduo da autonomia das


Recebimento de informaes sobre ospossveis efeitos colaterais de medicamentos, exames e tratamentos a que ser submetido;
Pronto esclarecimento de suas dvidas;
Anotao no pronturio, em qualquer arcnstnda, de todas as irform~e; relevantes sobre sua sade, deforma legve~ clara eprecisa, incluindo medicamentos com horrios e dosagens utilizadas, risco de alergias
e o!'tros efeitos colaterais, registro de quantidade eprocedncia do sangue "
recebido, exames eprocedimentos ifetuados;
Disponibilidade, caso solicitado, de clJpiadopronturio e quaisquer outras,
t'nformaeS sobre o tratamento;

pessoas, a maioriados

artigos representa conquistas por explici-

tar, em situaes concretas, formas de respeitar o direito sade,


Pela abrangncia

e propriedade' desses dispositivos,

a sua

aplicao no se deve restringir aos servios do SUS, mas poderia .se estender a todos os' estabelecimentos

que realizam aes

de sade em todo o territrio nacional, sejam pblicos ou particulares, Com destaque para aqueles regulados pela ANS, Como
toda norma, esta portaria deve ser revista, corrigida e atualizada,
periodicamente, tendo em conta o desenvolvimento dos sistemas
de servios de sade e as novasconquistas

sociais em relao

questo sade,
Recebimento das receitas com o nome genrico dos medicamentos prescritos,
digit~das ou escritas em letra legve~ sem a utilizao de cdigos ou abreviaturas, com nome, assinatura do profissional e nmero de registro no
rgo de controle e regulamentao da profisso;

Mais grave, porm, tem sido a negao do direito ao estado de


sade da nossa populao,

Se a excluso e as desigualdades

sociais em si j produzem mortes, doenas, acidentes, violncias,


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e mltiplos riscos, as polticas econmicas e sociais,

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Habitao, Cultura, Segurana Alimentar

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e outros. Intersetorialidade re,

implementadas

; mete tambm ao conceito/idia de Rede, c1!faprtica requer artuulao,

no Brasil nos ltimos vinte anos contribuem"

ainda mais, para subverter o direito sade, Alis, mais do que a:

'., oincslaes, aes complementares, relaes horizontais entre parceiros e in-

negao do direito sade, verificam-se, crescentemente, amea- ,

terdependncia de servios para garantir a integralidade das aes. Final-

as concretas ao direito

4 vida. A violncia

a nos espreitar em cada "

dessas polticas econmicas desastradas. Portanto, sem abdicar '


de defender o direito aos servios de sade para todos os brasipassa, necessariamente,

SUS, a luta pelo direito sade

pela reorientao

das polticas pblicas';

econmicas e sociais que favoream a reduo das desigualdades;


a cidadania plena, a qualidade de vida e a democracia.
O reconhecimento

dos determinantes

sociais da sade leva

nos processos decisrios sobre qualidade devida e sade.


A gesto participativa, no sendo um fim em si mesma, pode
ser um dos meios fundamentais para a garantia do direito sade.
,No caso da sade, aparlicipao da comunidade est assegurada pelo
arcabouo legal do SUS, como j foi visto. Apesar desses ganhos,
",a experincia e estudos demonstram

valorizar as evidncias cientficas e o compromisso com a ao,

e da

mente, o contexto da intersetorialidade estimula e requer mecanismos de


" envolvimento da sociedade. Demanda ~p~rlicipao dos movimentos sociais

canto deste pas um exemplo eloquente e trgico dos resultados

leiros, obrigao intransferveldo

que esses mecanismos par-

ticipativos so ainda limitados, As parcerias com o Ministrio


Pblico tm sido promissoras,

porm insuficientes

diante da

participao social, seja me-

dvida sanitria. Sem reduzir, em, momento algum, a utilizao

diante a adoo de polticas intersetoriais, A intersetonalidade uma

dessas vias, cumpre ressaltar que s a ampliao das lutas sociais

estratgia poltica complexa, cujo resultado na gesto de uma cidade a

, ,poder fazer avanar a conquista do direito sade no Brasil. Em '

superao da fragmentao das polticas nas vrias reas onde so executa-

uma conjuntura cujo governo da nao no criminaliza os mo-

das. Tem como desafio articular diferentes setores na resoluo deproblemas

vimentos sociais, urge ampliar os espaos democrticos

no cotidiano da gesto e, tornar-se estratgica para a garantia do direito

facilitar a organizao popular e a ao poltica, mediante parti-

sade, J que sade produo resultante de mltiplas polticas so~'ais de

cipao, informao,

promoao de qualidade de vida. Aintersetorialidade

educao, organizao, presso, persuaso, negociao e consen-

sejapor meio da mobilizao

comoprtica de gesto

na sade permite o estabelecimento de espaos compartilhados de decises


entre instituies e diferentes setores do governo que atuam na produo da ,
sade na formulao, implementao eacompanbamento

depolticas pbli-

.<'

para

..

vigilncia, crtica, denncia, mobilizao,

so ativo dos governados em defesa da vida e da sade.


Tecnicamente,

tem-se reconhecido

de vida, fundamental

a sade como qualidade

para a formulao de polticas pblicas

cas que possam ter impacto positivo sobre a sade da populao. Permite

intersetoriais,

i".

considerar o cidado na sua totalidade, nas suas necessidades individuais e

propostas, elaboradas nas universidades e nos servios de sade,

I,

coletivas, demonstrando que aes resolutiuas em sade requerem necessaria-

com a participao

mente parcerias com outros setores como Educao, Trabalho e Emprego,

acumularam experincias encontram-se,

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Diversos municpios tm experimentado


da comunidade. Dirigentes

muitas

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nacional. No bastam, porrn.:"

solues tcnicas e adrri.inistrativas.

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O povo brasileiro e, particularmente,

os cidados que tm no

mente estaro debatendo, cada vez mais, diferentesformas de lutas


para a garantia deste direito. A conscincia sanitria implica o reco- .
do' direito sade por parte dos cidados e dos

deterrninantes

e condicionantes

..::-..,

social e de democratizao

da sade, para alm de governos.

Assim, muitos reconhecem hoje o SUS como poltica de Estado.

SUS um caminho para a conquista do direito sade, possvel-

nhecimento

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desse estado vital. Giovanni

Berlinguer, um dos mentores da reforma sanitria na Itlia definia conscincia sanitria como o entendimento

de que

a sade

um

direito da pessoa e um interesse da comunidade. Todavia, quando esse


direito sufocado e tal interesse descuidado} a conscincia sanitria

O SUS tambm conquista, pois vrios objetivos intermedirios j foram alcanados, ainda que muitos desafios tenham de
ser enfrentados, como veremos no prximo captulo. Mas o SUS
pode ser ainda muito mais: ser capaz de integrar um projeto civilizatrio que tenha a luta e a esperana como motores. No a
esperana de quem cruza os braos' e espera, como advertia o
grande educador Paulo Freire. E sim aquela esperana na qual
ele foi mestre ao nos ensinar com o seu testemunho: zouo-me na
esperana enquanto luto e, se luto com esperana, espero.

se expressaria por intermdio da ao individual e coletivapara alcanar este objetivo. Portanto, se o direito sade sofre ameaas diante
da conteno dos gastos pblicos e de polticas econmicas e
sociais que constrangem

o seu' alcance, conscincia sanitria signi-

fica luta para exercer, garantir e usufruir este direito. O direito

sade no um direito natural que se alcana ao nascer. No '


uma ddiva de qualquer governo. historicamente construdo
e conquistado

mediante lutas sociais.

Por isso podemos

afirmar que o SUS luta, conquista e,

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f; ,

tambm, esperana. Para que ele fosse criado, uma multido de

lti .

mulheres e homens deram o melhor de suas vidas em termos

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de trabalho, afeto e mobilizao, para conquistar coraes e

F:"

mentes de outros tantos. Essas pessoas militantes transformaram


uma proposta nascida na sociedade em parte de um sistema de
proteo

social, por meio do processo constituinte. Posterior-

mente, tiveram a habilidade de estabelecer acordos e pactos para


transformar

o SUS em urna grande poltica pblica de incluso

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E DESAFIOS'

DO

Aps vinte anos da incorporao

) ) ) )

do projeto da RSB pela

cpios e diretrizes efetivamente cumpridos. Em publicao do


Conass, a entidade enumerou avanos a celebrar e, desafios a
superar. Entre os ltimos, destacou a universalizao, o financiamento, o modelo institucional, o modelo de ateno, a gesto do
trabalho e a participao social.
N o entanto, mais que um balano entre conquistas e impasses,
ou triunfalismos e derrotisrnos, importa retomar o fio da histria,
para que a Reforma Sanitria no se transforme nutria promessa
. no cumprida pelas foras polticas que 'apostaram na democracia e num novo projeto de sociedade para o Brasil. '
A RSB no se restringia apenas a uma reforma do setor sacentrais desse projeto de

reforma social, pautava-se num conjunto de princpios e diretrizes fundamentais para a democratizao

da sade, da sociedade,

do poder pblico e da cultura. Presentemente,

podemos afirmar

que, nas ltimas dcadas, foram dados passos importantes para


a participao social e a universalidade. J em relao equidade
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SUS

Constituio, ainda difcil indicar, em termos absolutos, prin-

de. O SUS, como um dos componentes

e integralidade, os passos foram mais tmidos.

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possvel reconhecer que a lei 8142/90 assegurou canais para


a participao

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ttn ampliado o acesso ateno bsica e deveria reorientar os

SUS

ehcaminhamentos

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social, institucionalizada

conselhos de sade, que tornaram

em conferncias

para os demais pontos da rede, racionalizando

o consumo de servios e ganhando em escala. Entretanto,

o SUS objeto de curiosidade

cidades com mais de cem mil habitantes, onde apresenta baixa


cobertura e se concentra nosbolses

de organizaes internacionais, pesquisadores estrangeiros e pu-

'reproduzir, concretamente,

blicaes. Constatamos,

universalidade, ou seja, a focalizao.

ao mesmo tempo, um refluxo dos mo" .

vimentos sociais na rea de sade e a existncia de obstculos

de pobreza, termina por

em nome da equidade, o inverso da

A integralidade o princpio mais negligenciado no mbito

para a realizao de uma cidadania plena, o que compromete

qualidade dessa participao

em termos de representatividade

em

do SUS. No incio da dcada de 1990, a preocupao

com a in-

tegralidade limitava-se a alguns centros acadmicos e experincias

legitimidade, inclusive com a invaso e colonizao desses espa-

municipais, posto que a nfase poltica concentrava-se

os por interesses partidrios, corporativos e de grupos.

tes de financiamento e descentralizao. Somente com a expan-

J no existem barreiras formais para assegurar servios de

so e a reorientao poltica do PSF, a partir da segunda metade

sade para todos a universalidade se expande para alm da re-

.daquela dcada, foi possvel enfatizar propostas como territoria-

trica. Permanecem,

lizao, vigilncia da sade, acolhimento e vnculo, entre outras,

no obstante,

grandes dificuldades

no

acesso e na continuidade da ateno, devido a problemas vincu-

retomando

lados organizao dos servios .(ausncia de rede regionalizada

Sanitria.

e hierarquizada,

entre outros) e, sobretudo, a questo do fi~an-

a discusso da integralidade,

Se considerarmos

posta pela Reforma

as cinco grandes reas de um sistema de

ciamento, ainda no resolvida, principalmente no que se refere

servios de sade (infraest;1!tura, financiamento,

aos investimentos

gesto e prestao de servios), poderemos admitir avanos em

para a expanso da infraestrutura do sistema

pblico de sade.

organizao,

todas elas. Mesmo diante do financiamento, reconhecidamente

A equidade foi incorporada

como princpio do SUS a partir

um dos maiores entraves para o desenvolvimento

do SUS, no

de normas operacionais e pode ser coerente com a diretriz do

possvel ignorar que os recursos, s no mbito federal, em termos

uso da epidemioiogia no planejamento,

conforme estabelece a

absolutos, foram quadruplicados entre o incio da dcada passa-

ao ser assumida pelo discurso de orga-

da e o momento atual: de cerca de 12 bilhes para aproximada-

lei 8.080/90. Entretanto,

nismos internacionais como oposio universalidade, ou como


etapa para alcanar esta ltima, tende a representar uma justificativa para a implantao

126]

em ques-

de programas

mente 48 bilhes de reais.


claro que esses recursos so insuficientes

para um siste-

focalizados apenas nos

ma que pretende ser universal e integral, diante de uma popu-

pobres (SUS para pobres). O PSF expressa essas contradies, pois

lao que passa por uma transio demogrfica, com mudanas


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significativas no perfil epidemiolgico

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e com uma expectativa de

Atualmente, o SDS est implantado

em todos os estados

e.

organizado em todos os municpios brasileiros que dispem de


secretarias

.......

apoio diagnstico e tratamento

e conselhos

so privados e,' destes, apenas

municipais de sade. Portanto, um dos

senta uma extrema dependncia em relao ao setor privado, nos


nveis secundrio e tercirio (mdia e alta complexidade). Os
prestadores de servios, embora busquem contratos, credencia-

maiores avanos do SUS reside numa obra de gesto descentraliza-

mentos ou convnios

da para estados e municpios,

num pas com uma' dimenso

seus pacientes, seja dificultando o acesso, aopriorizar consumi-

continental, com mais de 5.500 municpios, grandes desigualda-

. dores de planos de sade privados na marcao de consultas ou

des regionais

sociais,

bem como com uma complexa e espec-

com o' SUS, muitas vezes discriminam

. exames, seja impondo uma porta de entrada distinta com aco-.


rnodaes mais precrias, para no misturar usurios do SUS

fica federao.
Contudo,

a servios especializados e exames complementares, o SUS apre-

pases ricos.

,...,

35% prestam servios ao SUS. Para que usurios tenham acesso

.consumo de servios mdicos que possivelmente equivale dos

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devemos

lembrar que' o SUS um sistema em

com a clientela particular e de planos de sade.

construo e, para tanto, no bastam leis, normas e certos ganhos.

O SUS fica refm, desse modo, do setor privado, apesar do

Exige muitas lutas e mobilizaes polticas. Na presente dcada,

seu potencial de regulao. Parte dessa situao pode ser expli-

realizou avanos indiscutveis,

cada pelo subfinanciamento

como a formulao da Poltica

pblico da sade no custeio e, espe-

Nacional de Salde Bucal, a imp~antao do programa Brasil Sorri-

cialmente, no que tange aos investimentos, que se fazem neces-

dente, a Reforma Psiquitrica e a.ampliao do PSF por meio do

srios para a expanso da rede federal, estadual e municipal.


Tal
.

Proesf, alcanando metade da populao brasileira e instalando

situao provoca a insatisfao dos cidados, denncias na mdia

o atendimento pr-hospitalar

e, mais recentemente,

.'

para urgncias e emergncias com .

a atuao do Samu.
. A difuso da conscincia do direito sade na populao, mesmo
reconhecendo

na charnadajudicializao

da sade, em que

os cidados buscam no Ministrio Pblico e no Judicirio uma

a distncia entre a su formalizao jurdica e a

garantia concreta, pode ser considerada outro avano, capaz de


ensejar novas lutas e iniciativas,que reforcem o processo da RSB.

via para o atendimento

daquilo que julgam fazer parte do seu

direito sade.
Quanto aos maiores problemas, alm dos gargalos do financiamento, da infraestrutura

restrita e da questo no resolvida

dos recursos humanos, h a organizao deficiente entre a atenDESAFIOS

DO

SUS

o bsica e as chamadas de mdia e alta complexidade. A baixa

No que diz respeito prestao de servios de sade, o SUS

128]

efetividadealcanada

at o momento pela ateno bsica leva a

apresenta certos gargalos, que tm impedido uma ateno opor-

uma sobrecarga nos demais nveis do sistema e gera tenso entre

tuna e integral s pessoas. Assim, 95% dos estabelecimentos

eles, resultando na persistncia de mecanismos de seletividade e

de

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iniquidadesocial.

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o crescimento

planos de sade consolida a segmentao

desordenado

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pretexto

um conjunto
de combater

de amarras burocrticas,
a corrupo,

que, sob o

engessa a administrao,

do sistema de sade Como se ele fosse

de Enfermagem (profae); refor-

responsveis pela pouca resolutividade


servios do SUS.

e Pr-Sade 2 (todas as

A Constituio

e baixa qualidade dos

estabelece que a sade direito de todos e

dever do Estado, mas em nenhum momento condena o SUS a


o

estudantes; 52 mil especializaes em sade da famlia e 110 mil

ser refm da administrao direta. Novas instirucionalidades podem

em gesto; telessade como apoio s ESF.

ser concebidas e pesquisadas no mbito da administrao indireta

Entretanto,

que, alm de garantir maior efetividade e qualidade dos servios

avanamos pouco na gesto do trabalho e, espe-

cialrnente, na implantao

prestados, facilitem uma blindagem contra o predomnio de inte-

de carreiras para o pessoal do SUS.

resses poltico-partidrios

Cumpre lembrar que o SUS movido a gente, e gente que cuida


forma cuidadosa que as reas econmicas e os ministrios e secretarias sistrnicos dos governos
trabalham no SUS. Enquanto

tm tratado as pessoas que

a questo das pessoas que nele

trabalham e nele se realizam como sujeitos no for equacionada,

e corporativos na gesto do sistema e

na gerncia de programas e servios.

de gente deve ser tratada como gente. E no tem sido dessa


o

REFORMA

SANITRIA'

'COMO

REFORMA

Desde o Relatrio Final da VIIICNS

SOCIAL

e a Lei Orgnica da

Sade, destaca-se que a sade depende da forma com que a

no haver milagres na gesto, na gerncia e na prestao de

sociedade organiza a sua economia,

servios.

produo. Embora a dimenso econmica no seja a nica a ser

ou seja, o seu modo

de

Finalmente, cabe destacar os impasses decorrentes da gesto

considerada, no possvel tergiversar sobre os principais deter-

e gerncia atreladas a interesses partidrios, em que a sade das

minantes sociais da sade. O SUS apenas a dimenso institu-

pessoas transform-se

cional e setorial de uma reforma social mais ampla, a RSB. Mesmo

em objeto de clientelismos e moeda de

troca poltica, comprometendo

a legitimidade do SUS perante a

opinio pblica, a profissionalizao


1301

a expanso de um sistema cuja natureza

e trata a complexidade

apeia mais de 5 mil docentes, profissionais de sade da famlia e

t:

um setor qualquer, no pode ser ignorado comoum dos grandes

profisses de sade); Programa de Educao Tutoria! na Sade, que

mas curriculares, apoiadas em 500 instituies, via Pr-Sade 1


Odontologia)

prejudica o fluxo de .insurnos vitais para o cuidado das pess()as

qualificar os chamados recursos humanos nessas duas dcadas,

(Medicina, Enfermageme

trabalho intensivo torna-se socialmente irresponsvel. Em contrapartida,

lhadores da sade no SUS. Realizamos um grande esforo para

000

que compromete

do sistema e a dupla

inclusive com iniciativas inovadoras, tais como: Projeto de Prcfis-

e a eficincia administrativa. Uma Lei de Responsabilidade Fiscal

Devemos ainda ressaltar a questo dos profissionais e traba-

sionalizao dos Tr~balhadoreJdaArea

dos

porta de entrada com escassaregulao.

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da gesto e a continuidade

que o SUS possa absorver certos problemas vinculados ao modo


de vida da populao, praticamente impossvel ser eficiente e
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na Internet e a divulgao de informaes pelo rdio, televiso, cartazes,

outdoors,

jornais e revistas permitem certa apropria-

. o de um saber para o fortalecimento


>0 cuidado e a transparncia

da conscincia sanitria.

com que dirigentes e tcnicos bra-

a questo da pandemia da influenza A


(H1N1), em 2009, pode ser um indicativo do amadurecimento
da comunicao em sade e da democracia no SUS. dessa inte-

sileiros conduziram

rao entre as comunidades e os responsveis pelos sistemas, servios e atividades de sade que podem ser geradas condies para a melboria do SUS e,
consequentemente, da qualidade de vida das populaes, levando a que os
indivduos assumaf71 maiores responsabilidades sobre suas vidas e destinos.
A aposta na autonomia e na emancipao dos sujeitos representa um dos pilares mais avanados da Poltica Nacional de Promoo da Sade, que tende a contribuir na sustentao do processo
da RSB.
REPUDIANDO

O. INACEITVEL

Durante o ano de 2008, secretarias de sade, centros acadmicos e revistas especializadas promoveram debates, reflexes e
artigos para comemoraros',;mte

anos do SUS. A referncia cro-

. no lgica, portanto, corresponde

promulgao da Constituio

de 1988, por consagrar o direito sade.


Depois de lutar durante todos esses anos em prol da RSB
pela concretizao

do SUS,

Cebes pode critic-Io sem que

paire a menor dvida de que tenha mudado de lado ou esteja


fazendo o jogo dos seus adversrios. Proponente
trinta anos e preservando

sua autonomia

do SUS h

perante governos e

partidos; pode se situar, radicalmente, em defesa do povo brasileiro, como o fez ao produzir,
132 ]

recentemente,

o documento
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Vinte anos do SU S; celebrar o conquistado, repudiar o inaceitvel Apesar


de reconhecer conquistas importantes

a partir do SUS, conside-

ra inaceitvel a persistncia de problemas para os quais conhe-,


cemos as solues e teramos condies

de pratic-Ias. Desse

modo, um conjunto de situaes so consideradas inaceitveis

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. que profissionais usem a precariedade das condies de trabalho como


justificativa para ausncias e no cumprimento dos horrios;
que o SUScontinue

sendo usado como moeda poltica;

que ainda no existam mecanismos legais de responsabilizao de governos egestores pelos servios no cumpridos.
No so questes tcnicas nem falta de tecnologia e conhecimento que impedem a superao imediata desses problemas,
. muitos dos quais anteriores ao SUS, mas nem por isso justificveis.

que servios do SUS ainda no funcionem como uma rede integrada, com
porta de entrada nica,jogcmCJao usurio a responsabilidade de buscar,
por conta prpria, os servios de que necessita;

'. 'Afinal, a RSB e o SUS, ao defenderem a democratizao

qe a populao no tenha ainda acesso seguro e regular aos medica:


mentos;

.: os brasileiros. Se os cidados e grupos organizados da populao

. de, apontavam

para a pertinncia

de uma participao

da sasocial

: ampla na construo de um sistema de sade digno para todos


no se mobilizam suficientemente

para cobrar o que est asse"

gurado na Constituio e nas leis do pas,as polticas econmicas


que servios do SUS ainda no garantam s mulheres grvidas a reje~
rnaa segura de onde vo dar lu'.{;
que se mantenham discriminaes de classe social, gnero, orientao sexual e raa nos servios do SUS;
que servios eprofissionaiS de sade continuem maltratando as mulheres'
quefazem aborto, comnegligncia no atendimento, quizamento moral,
denncias e outras formas de violao de direitos;
que sertuos desautorirados pela vigilncia sanitria continuem funcionando;
q/le se mantenha a dupla porta de entrada nos hospitais pblicos e contratados;

restritivas e os acordos polticos particularistas tendem a prevalecer sobre a sade e a vida.


Considerando

o SUS um projeto nacional, solidrio, justo e,

acima de tudo, possvel, o Cebes j no esconde a sua indignao


quando declara: A sociedade brasileira investiu trabalho e esperanas na
construo de um SUS para todos. inaceitvel que governos e gestom,
representantes do Estado responsveis pelo JUS,

deixem de cumprir suas

diretrires elementares. No podemos maiS esconder oujustificar as tragdias


cotidianas que afligem a populao e que podem ser resolvidas j.

SUSTENTABILIDADE

DO

SUS

Devemos ressaltar que so questes polticas, especialmente


que osprofissionais de sade sejam desvalorizados e tenham suas condies
de trabalho e salariais aviltadas;
134]

i:

qui ainda no exista uma fonte estvel para ofinanciamento do SUS;'


que permaneam as condies precrias de atendimento nos sennos do
SUS;

ligadas gesto e ao financiamento do SUS, as que precisam ser


mais debatidas pela opinio pblica, para que gestores e polticos
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reconheam a presso legtima dosque exigem respeito digni-

dade humana.
.Portanto, o SUS no mais um recm-nascido de baixo peso,
urriacriana desnutrida ou um adolescente mbivalente, Alcnou
a maioridade, um adulto jovem, com toda uma vida pela frente. Precisa construir seu futuro, explorando caminhos para sua
sustentabilidade - econmica, poltica e cientfico-tecnolgica
conquistando

uma autonomia

- e

relativa perante o Estado e os

da distribuio desigual dos recursos e da infraestrutura,


como do acesso insuficiente e da qualidade insatisfatria .

bem

A sustentabilidade poltica supe a ampliao das bases sociais e


polticas da RSB e do S1]S. O Pacto em Defesa do SUS, estabelecido em 2006 como integrante do Pacto pela Sade, aponta para as
seguintes medidas:
A retomada do movimento da Reforma Sanitria Brasileira, identificando os desafios atuais do SUS;

governos, reiterando porm sua natureza pblica e seu carter


republicano.
Asustentabilidade

econmica requer um financiamento estvel,

com responsabilidades

A ampliao de oportunidades polticas para iniciativas em defesa dos


princpios centrais da Sade como integrante do Sistema de Seguridade
Social e da consolidao do SUS universal, humanizado e de qualidade;

bem definidas entre as trs esferas de

governo. Apesar da Emenda Constitucional 29, vrios governos

.O fortalecimento das relaes do governo com os movimentos sociais;

maquiaramseus

A ampliao da discusso com a sociedade, tendo a cidadania e o direito

oramentos, incluindo atividades que no cons-

titulam aes e servios de sade, como o pagamento de apo-

sade como estratgia de mobilizao social.

sentados, obras de saneamento, material escolar, entre outros. A


regulmentao da EC-29 ainda transita no Congresso Nacional
e, com a extino da CP11F e o atual projeto de Reforma Trib~tria do governo, o financiamento do SUS permanece ameaado.

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No bastam apenas recursos para o custeio, isto


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funcionamento

e, para

dos servios existentes. Considerando

tantos

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136]

brasileira, na medida em que o' seu cumprimento

pode facilitar o

envolvimento dos cidados na defesa do SUS. Todavia, a susten-

radicalizern o processo da RSB. A profissionalizao

dos servios de

deve ser revista, inclusive no

maior que o privado. Na busca da sustenta-

com o estabelecimento

da gesto,

de carreira pblica digna para os traba-

lhadores de sade que fazem o SUS no cotidiano, por sua vez,


contornar

os problemas

relacionados

com a inenci.ncia na

bilidade econmica, o SUS precisa enfrentar a instabilidade e a in-

gesto dos recursos, a baixa efetividade das intervenes

suficincia do financiamento, bem como a falta de investimentos

desateno aos cidados. Nesse processo, novos apoios sociais


podero ser obtidos .

na rede pblica. Desse modo, poder responder aos problemas

.~:.

do SUS e a sociedade

tos, para assegurar a expanso da infraestrutura

que concerne ampliao do gasto pblico, para que este seja


'.

dos servios pode ser um dos caminhos para um dilogo construtivo entre os gestores e trabalhadores

tabilidade poltica precisa de esforos mais amplos de participao social e articulao politica, que aprofundem a democracia e

proporcionalmente

l i:';:

dos direitos dos usurios

vazios assistenciais no pas, imperioso um plano de investimensade. A relao pblico-privado


!~-.'
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Nesse sentido, o reconhecimento

e a

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A sustentabifidade
ode

cientfico-tecnolgica implica ampliar a produ-

conhecimentos

mediante

pesquisas, desenvolvimento

tecnolgico e inovaes, que tornemo


A regulao e a participao

CONSIDERAES

FINAIS

do SUS.

estatal no complexo industrial da

medidas relevantes na construo

tonomia, alm do apoio ao desenvolvimento

dessa au-

de programas

de

Ao longo deste livro, revisitamos de modo analiticoe crtico

pesquisas, a exemplo do recente Programa de Pesquisa do SUS

a histria do SUS como parte da RSB. Mesmo considerando

(PP-SUS).

carter inconcluso dessa reforma social que deu origem ao SUS,

A j~stehtabi!idade

institucional

relao s turbulncias

exige a proteo

poltico-partidrias

tem a gesto; especialmente

do SUS em ,

mais que um sistema de sade. Fazparte do paao social presente na Constituio de 1988, que visa construo de ma sociedade democrtica e

corno

de cargos de dire-

por profissionais qualificados, pertencen-

tes a carreiras doSUSem

tempo integral e dedicao exclusiva,

certamente so caminhos que fortalecem a sustentao do SUS.


A busca denovas

insrirucionalidads,

especiais, fundaes

a exemplo de autarquias

estatais de direito privado, empresas p-

blicas, entre outras, poder favorecer a continuidade


trativa, preservando

o carter pblico e garantindo

solidria.
Aps revermos os dispositivos legais que contribuem para a
sustentao jurdico-poltica do SUS, assim como os problemas,
conquistas

e desafios desse novo sistema de sade, pudemos

verificar quais so os seus aliados e oponentes. Na medida em


que discutimos

possveis tendncias

do sistema de sade no

adminis-

Brasii e certas expectativas da populao no que diz respeito

o controle

sade, devemos afirmar que o SUS representa uma grande aposta para a garantia do direito sade para as cidads e cidados

social do SUS.
Assim, a conquista de urna sustentabilidade permitir alcanr
uma nova institucionalidade

que o SUS

no mbito da administrao direta.

moeda de troca poltica, e o preenchimento


oe assessorarnento

podemos concluir como o Cebes, reconhecendo

que cOmprome-

A reduo drstica de cargos de confiana" utilizados

,;'

pas menos dependente

em relao aos insumos necessrios ao funcionamento


sade constituem

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para

o SUS, que

lhe permita conso-

desse imenso pasPara

finalizarmos este trabalho, cumpre lem-

brar a advertncia do Fmm da R4rma Sanitria Brasileira, de 2007:

lidar a sua natureza pblica, porm, no necessariamente estatal.

Acreditamos

Talvez assim' deixe de ser refm das manobras da poltica parti-

e reconhecer que ele s poder melhorar, ganhando apoio da populao,

dria, do clientelismo e do corporarivisrno.

quando as antigas e novas lideranas do Movimento Sanitrio, na soaeda,J

que hora de superar odiscurso ufanista em defesa do SUS

...

de e no governo, se solidarizarem com ora) cidado(), com necessidades e demandas no cotidiano de suas vidas, e iniciarem um processo de transfomiao
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consequente, orientado por dois princpios: a) intransigncia e combate a , "


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, todas asformas de iniquidades; b) centralidade

do(a) cidado() no cuidado

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R E FERNC

IAS

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e ateno ao usurio(a) do SUS. Ao afirmarmos o carter civilizatrio da

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Reforma Sanitria

:i

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estamos entendendo que, por meio desse processo de

transformao da sociedade e do Estado brasileiro, Seremos capazes de al- "


:.1

canar um patamar civilizatn'o no qual as relaes sociais e as polticas

I;

;1I,
,

seja: regidaspelo primado da justia social.

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