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Pr-eclmpsia
Preeclampsia
Alex Sandro Rolland de Souza
Carlos Noronha Neto
Isabela Cristina Coutinho
Carolina Prado Diniz
Marcelo Marques de Souza Lima
Centro de Ateno Mulher Setor de Medicina Fetal do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando
Figueira SEMEFE IMIP
Resumo
As sndromes hipertensivas representam uma
das alteraes que ocorrem com maior freqncia na gravidez. Sua incidncia varia de 2 a 8%
das gestaes, encontrando-se entre as principais
causas de morte materna e com elevada taxa de
morbimortalidade perinatal no mundo, oscilando
entre 5 e 20%. Devido a graves complicaes que a
pr-eclmpsia/eclmpsia pode acarretar, o assunto
ser abordado visando melhorar a assistncia materno-fetal. A correta classicao e o diagnstico
das sndromes hipertensivas so de grande importncia para o acompanhamento destas gestantes. O
sulfato de magnsio a principal droga utilizada
nas pacientes com pr-eclmpsia com o intuito de
prevenir futuras convulses.
PALAVRAS-CHAVE: Ultra-sonografia Doppler.
Eclmpsia. Pr-eclmpsia/Fisiopatologia. Gravidez de alto risco.
Introduo
As sndromes hipertensivas representam
em todo o mundo uma das alteraes que ocorrem com maior freqncia na gravidez. Sua incidncia ocorre entre 2 e 8% das gestaes, nos
pases desenvolvidos, podendo, no Brasil, chegar
a 10% ou mais. Encontram-se entre as principais
causas de morte materna no Brasil e a terceira
Pr-eclmpsia
Diagnstico e Classicao
O De acordo com o NHBPEP (2000), as
sndromes hipertensivas da gravidez podem ser
classicadas em (Sibai et al., 2005):
Hipertenso crnica denida como o aumento
dos nveis pressricos no perodo pr-concepcional ou diagnosticado antes da 20 semana de
gestao. Inclui ainda os casos de hipertenso
diagnosticada aps a 20 semana de gravidez e
que no retorna aos nveis normais aps a 12
semana ps-parto. A hipertenso denida como
presso sistlica q140 mmHg ou diastlica 90
mmHg, aferidas em pelo menos duas ocasies
diferentes com intervalo de pelo menos 4 a 6 h;
pr-eclmpsia definida como hipertenso
associada proteinria. Sendo a proteinria denida como excreo de 300 mg ou mais de protenas
nas 24 h e caso no possa ser realizada, a proteinria
denida como concentrao de 300 mg/L ou mais
de protenas (q 1 + de dipstick) em duas amostras
diferentes de urina com intervalo de pelo menos
4 a 6 h. O diagnstico realizado usualmente aps
a 20 semana de gestao, embora casos precoces
possam surgir na mola hidatiforme ou hidropsia
fetal. Ou ainda, na ausncia de proteinria, quando h associao com sintomas visuais e cerebrais
persistentes (cefalia e turvao visual), dor no
quadrante superior direito do abdome ou exames
laboratoriais alterados (plaquetopenia e enzimas
hepticas);
pr-eclmpsia grave presso sistlica q
160 mmHg e/ou diastlica q 110 mmHg associada
a proteinria; hipertenso associada a proteinria grave (acima de 2,0 g nas 24 h); hipertenso
associada a comprometimento de mltiplos rgos (edema pulmonar e oligria - < 500 mL/dia);
e hipertenso associada a sintomas persistentes
(visuais, cerebrais e dor epigstrica ou no quadrante superior direito persistentes) ou exames
laboratoriais alterados (plaquetopenia - < 100.000
por L e enzimas hepticas) (Quadro 1);
Fatores de Risco
A pr-eclmpsia ocorre mais freqentemente
em mulheres nulparas. Entretanto, nestas pacientes, a doena geralmente leve, surge prximo ao
termo ou no perodo intraparto (75%) e apresenta
um risco pequeno quanto ao prognstico desfa-
Pr-eclmpsia
Fisiopatologia
A despeito do conhecimento acumulado,
a pr-eclmpsia/eclmpsia continua sendo uma
sndrome que leva a graves repercusses materno-fetais, e pouco se conhece a respeito da sua
etiologia (Romero, 2003; Sibai et al., 2005; Roberts
& Gammill, 2005). A elevao da presso arterial,
principal sinal clnico da pr-eclmpsia/eclmpsia,
pode ser considerada como uma conseqncia da
doena e no a causa, j que parece ter como funo, compensar a diminuio do uxo sangneo
materno-fetal (Romero, 2003).
Vrias teorias so propostas na tentativa de desvendar o evento, dentre elas, a de que a pr-eclmpsia
esteja associada a alteraes imunolgicas, como o
marco inicial do processo siopatolgico.
Alguns estudos sugerem que na pr-eclmpsia existam alguns aspectos imunogenticos de
grande importncia para sua siopatologia. Aventa-se uma possvel implicao do gene da sntese
do xido ntrico e do sistema HLA na gnese da
pr-eclmpsia. Desta forma, a resposta imunolgica materna anormal ao trofoblasto determinar a
m-adaptao placentria, desencadeando leses
endoteliais. Alm disso, outro importante ponto
que esses fatores e o endotlio possam ser inuenciados pelas grandes modicaes ocasionadas pela gestao, como a ativao da cascata
inamatria normal na gravidez (Romero, 2003;
Sibai et al., 2005).
Atualmente, sabe-se que a m adaptao
placentria um pr-requisito na etiologia da
pr-eclmpsia, aceitando-se a clssica teoria de que
o evento bsico constitui uma falha da remodelao
e inltrao das clulas trofoblsticas nas artrias
espiraladas, levando a hipoperfuso placentria quando a necessidade de O2 pelo feto alta
(Aardema et al., 2004; Roberts & Gammill, 2005).
A subseqente isquemia da circulao
tero-placentria ocasiona a liberao de muitas
substncias vasoativas na circulao materna,
causando dano endotelial e conseqente alterao
de sua funo. Essa injria ao endotlio leva a uma
variedade de mudanas na interface sangue-tecido,
incluindo agregao plaquetria, ativao do sistema de coagulao, aumento da permeabilidade
da parede do vaso e aumento da reatividade e
do tono do msculo liso vascular (Romero, 2003;
Aardema et al., 2004; Sibai et al., 2005; Roberts &
Gammill, 2005).
A clssica teoria da m adaptao placentria explica em parte a causa da pr-eclmpsia,
mas no a sua totalidade. Pois, uma vez que a
isquemia placentria crnica, ocorre restrio
Pr-eclmpsia
Rastreamento
Na gestao normal ocorre a migrao e invaso do citotrofoblasto extravilositrio em direo s
arterolas espiraladas, com degenerao do endotlio
vascular e perda da camada msculo-elstica, tornando-as mais distensveis e levando a progressiva
dilatao destes vasos (Sibai et al., 2005). Isto se inicia
atravs da primeira onda de invaso trofoblstica,
que ocorre entre a 6 e 8 semana com trmino entre
a 12 e 14 semana de gestao, limitando-se ao seguimento decidual das arterolas espiraladas. Ainda h a
segunda onda de invaso trofoblstica, a qual atinge
a poro mais profunda das arterolas, a miometrial,
durante a 16 e a 20 semana de gravidez. Desta forma, ocorre o aumento do uxo sangneo necessrio
para o crescimento da placenta e do feto.
Esta siologia do uxo das artrias uterinas se
reete na dopplervelocimetria, na qual o ndice de
resistncia diminui com evoluir da gestao (Parretti
et al., 2003). No incio da gestao normal o estudo
Doppler apresenta-se com alta resistncia e presena
da incisura protodiastlica. Com o evoluir da gravidez, observa-se aumento da velocidade do uxo
diastlico devido segunda onda de migrao trofoblstica, que se caracteriza pela alterao do uxo
para baixa resistncia e desaparecimento da incisura
protodiastlica a partir da 26 semana de gestao.
A onda dopplervelocimtrica da artria uterina
caracterizada com o ndice de resistncia alto e a persistncia da incisura protodiastlica uni- ou bilateral
no segundo trimestre de gestao est associada
com mais de seis vezes ao aumento da taxa de pr-
Pr-eclmpsia
Preveno
Vrios estudos buscam um mtodo eciente
que reduza a incidncia e a gravidade da preclmpsia. Entretanto, essa metodologia ainda no
foi encontrada. Sugerem-se como algumas medidas
que possam trazer algum benefcio, porm sem
evidncia para a sua recomendao, a dieta com
restrio de protena ou sal, exerccios, suplementao com zinco, magnsio, vitaminas antioxidantes
(C e E) e com leo de peixe ou outras fonte de cidos
graxos, heparina e heparina de baixo peso molecular
e drogas anti-hipertensivas em mulheres com hipertenso crnica (Quadro 3) (Sibai et al., 2005; Beazley
et al., 2005; Makrides & Crowther, 2005).
Particularmente, a suplementao de clcio foi associada reduo da hipertenso e da
pr-eclmpsia em pacientes de alto risco e que apresentavam uma dieta pobre em clcio. Contudo, em
pacientes com dieta normal de clcio no foram encontradas diferenas signicativas. Quanto ao efeito
da suplementao diettica do clcio sobre a morte
fetal e neonatal tambm no foram encontradas
diferenas signicantes. Desta forma, os dados sugerem uma recomendao para a suplementao de
clcio em pacientes de alto-risco e que se encontrem
em comunidade que ingira baixa quantidade dessa
substncia (Sibai et al., 2005; Atallah et al., 2006).
Baseado na siopatologia da pr-eclmpsia,
com anormalidades da coagulao e alterao da
relao tromboxane A2 e prostaciclina, muitos
estudos randomizados investigam a atuao de
baixas doses de aspirina (500 1.500 mg/L) na sua
preveno. Desta forma, uma reviso sistemtica,
envolvendo 51 trials, sugere que a utilizao de
drogas antiplaquetrias, principalmente a aspirina,
reduz em 19% o risco de desenvolver pr-eclmpsia,
16% nas mortes fetais ou neonatais, uma pequena
reduo de 7% no risco de nascimento antes de
37 semanas completas e 8% de reduo na incidncia de recm-nascidos pequenos para a idade
gestacional (Sibai et al., 2005; Duley et al., 2006).
Uma metanlise sugeriu que baixas doses de
aspirina melhoram o prognstico da gestao em
mulheres com persistente aumento do ndice de resistncia da artria uterina com 18 e 24 semanas de
gravidez. Entretanto, outros estudos foram contrrios
a esta armao. Desta forma, o uso de aspirina em
baixas doses dever ser utilizado, de forma individualizada e em pacientes de risco para desenvolver
pr-eclmpsia (Sibai et al., 2005).
Pr-eclmpsia
Resultado
No reduz
Recomendao
Evidncia insuciente
No reduz
No recomendado
Evidncia insuciente
Reduziu em um trial
Evidncia insuciente
Conduta
A cura da doena requer a interrupo da gestao, podendo no ser a melhor opo nos casos de
fetos muito prematuros (Santos et al., 2004). Desta
forma, uma vez estabelecido o diagnstico, deve-se
tomar a deciso de realizao do parto ou conduta
expectante, em funo da idade gestacional, da
vitalidade fetal e da gravidade da doena. Sendo,
o principal objetivo da conduta na pr-eclmpsia a
segurana da me (Sibai et al., 2005).
Para tanto, deve-se considerar tanto as manifestaes clnicas (cefalia, alteraes visuais, alteraes do status mental, dor epigstrica e no quadrante
superior direito do abdome, nusea ou vmitos,
oligria e insucincia respiratria) como os exames
laboratoriais (hemograma com plaquetas, transaminases, creatinina, proteinria de 24 h, uria, cido
rico, desidrogenase lctica, bilirrubinas, esfregao
perifrico e testes da coagulao) e a avaliao da vitalidade fetal (ultra-sonograa, dopplervelocimetria,
cardiotocograa e perl biofsico fetal).
A corticoterapia representa uma importante
medida teraputica nas gestantes com idade gestacional abaixo de 34 semanas, na diminuio dos
riscos ocasionados pela prematuridade (Crowley,
2005). Nas pacientes com pr-eclmpsia grave, entre
26 e 34 semanas de gestao, foi observado atravs de
um ensaio clnico randomizado e duplamente mascarado que a betametasona reduz signicativamente a
sndrome respiratria do recm-nascido (RR 0,53; IC
95% 0,35-0,82), hemorragia intraventricular (RR 0,35;
Pr-eclmpsia
Nos casos de pr-eclmpsia leve o acompanhamento materno e fetal dever ser rigoroso e
indica-se a interrupo da gestao na piora das
condies materna e fetal, no inicio do trabalho
de parto, na rotura prematura das membranas ou
quando atingir a idade de 38 semanas de gestao.
Nas pacientes com pr-eclmpsia grave abaixo de
23 semanas, devido ao risco materno, a interrupo
da gestao dever ser considerada; entre 23 e 32
semanas a conduta conservadora dever ser realizada com a corticoterapia, drogas anti-hipertensivas e
avaliao diria das condies materna e fetal; entre
33 e 34 semanas, dever ser realizada a corticoterapia e a programao da interrupo da gestao
(Figura1) (Santos et al., 2004; Sibai et al., 2005).
O tratamento com anti-hipertensivos diminui
a incidncia de hipertenso grave, prevenindo complicaes cerebrovasculares e cardiovasculares, as
quais so causas mais comuns de morbimortalidade
materna nos pases em desenvolvimento. Entretanto, este tratamento no altera o curso natural da
doena (Magee et al., 1999; Sibai et al., 2005).
Outra importante medida teraputica a
utilizao do sulfato de magnsio, que demonstrou ser a droga ideal tanto para a prolaxia como
para o tratamento das convulses eclmpticas.
Diversos ensaios clnicos multicntricos e revises
sistemticas comparando o sulfato de magnsio ao
diazepam, fenitona ou coquetel de ltio indicam
a efetividade e segurana da droga, em reduzir
tanto o risco de convulses como de morte materna (Duley & Henderson-Smart, 2006; Duley &
Glmezoglu, 2006; Duley et al., 2005).
O Magpie Trial (MAGnesium Sulphate for
Prevention of Eclampsia) foi um grande estudo multicntrico internacional evolvendo 175
hospitais nos quatro continentes, em 33 pases,
incluindo o Brasil, comparando o sulfato de
magnsio versus placebo. Observou-se que a
utilizao do sulfato de magnsio nas pacientes
com pr-eclmpsia grave reduz o risco de convulses (RR 0,42; IC 95% 0,23-0,76), da mesma forma
que nas pacientes com pr-eclmpsia no grave
(RR 0,42; IC 95% 0,26-0,67) (Duley et al., 2005;
Sibai et al., 2005).
Quanto ao real benefcio da utilizao do sulfato de magnsio para as pacientes com pr-eclmpsia
leve, ainda controverso na literatura. Em uma
reviso englobando dois estudos com essas caractersticas no foi encontrada diferena signicativa,
na anlise dos estudos isoladamente, assim como
agrupados (RR 0,90; IC 95% 0,52-1,54) (Sibai, 2004).
Os possveis efeitos colaterais da administrao parenteral do sulfato de magnsio so: hipotenso, nusea, vmitos, sensao de calor, rubor,
fraqueza muscular, vertigem e irritao no local da
Prognstico
A pr-eclmpsia um grave problema obsttrico com alta taxa de morbimortalidade materna e perinatal, principalmente nos pases em
desenvolvimento. O prognstico dependente de
alguns fatores, como: idade gestacional do incio
da doena; gravidade da doena; qualidade da
assistncia; e a associao com outras doenas
pr-existentes (Sibai et al., 2005). Desta forma, o
prognstico geralmente favorvel quando ocorre
o desenvolvimento de uma pr-eclmpsia leve na
36 semana de idade gestacional. Ao contrrio,
a morbimortalidade est aumentada quando a
Pr-eclmpsia
Consideraes Finais
As sndromes hipertensivas representam
uma entidade siopatolgica de grande interesse
na comunidade cientca devido sua freqncia
e a graves repercusses materno-fetais. Antes
conhecida como Doena Hipertensiva Especca
da Gestao (DHEG), hoje como pr-eclmpsia/
eclmpsia, h necessidade de divulgar a classicao mais recente para que haja uniformizao
dos termos e o correto diagnstico.
A utilizao do sulfato de magnsio para a prolaxia de convulses em gestante com pr-eclmpsia grave/eclmpsia j est bem documentada na
literatura, sendo amplamente utilizada nos diversos
centros mdicos do mundo. Contudo, doses, protocolos, via de administrao e tempo de utilizao
ainda no apresentam uma uniformizao.
Na pr-eclmpsia leve, alguns estudos tambm
reforam a utilizao do sulfato de magnsio para
prolaxia das convulses. Entretanto, ainda no
utilizada de rotina em todos os centros mdicos do
mundo, sendo objeto de estudos futuros. No IMIP
baseado no estudo do Magpie tambm administramos o sulfato de magnsio para a pr-eclmpsia leve,
j que consideramos que estas pacientes so de risco
elevado para desenvolver convulses, se beneciando da utilizao desta teraputica.
Abstract
The hypertensive disorders of pregnancy represent a
frequent pathology. Its incidence varies from 2 to 8%
of the gestations. They are the main causes of maternal mortality with high rate of perinatal morbidity
and mortality in the world (5 to 20%). Magnesium
sulfate is the most used medication for prolaxy of
maternal seizures. Pre-eclampsia/eclampsia may
origin serious perinatal complications; therefore this research will be developed for improving
maternal and fetal care. The correct classication
and diagnosis of the hypertensive disorders have
relevant importance for management.
K E Y W O R D S : U l t r a s o n o g r a p h y D o p p l e r.
Eclampsia. Preeclampsia/Physiopathology.
High-risk pregnancy.
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Pr-eclmpsia
p
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