Atualizao: Surto de Sndrome Respiratria Aguda Grave

Mundo, 2003
O CDC e a Organizao Mundial de Sade (OMS) continuam a investigar o surto multipas de pneumonia atpica inexplicada referido como sndrome respiratria aguda grave (SARS)
(1). Dependendo do desenvolvimento de teste laboratorial com capacidade confirmatria, a
definio provisria do CDC para caso suspeito de SARS (2) baseada nos critrios clnicos e
vnculo epidemiolgico a outros casos de SARS ou rea com transmisso de SARS na
comunidade. Esta definio de caso ser atualizada periodicamente medida que novas
informaes se tornarem disponveis. As investigaes epidemiolgicas e laboratoriais de SARS
continuam. At 2 de abril de 2003, um total de 2.223 casos suspeitos e/ou provveis incluem 78
bitos (proporo de letalidade: 3,5%). Este relatrio resume os casos de SARS entre os
residentes dos Estados Unidos e as atividades de vigilncia e preveno nos estados Unidos.
Epidemiologia Descritiva
At 2 de abril, o CDC tinha recebido 100 notificaes de casos suspeitos de SARS
(Figura) de 28 estados; 81 (81%) casos ocorreram entre adultos (Tabela). Desses 100 casos
suspeitos, 94 (94%) pessoas tinham viajado dentro de 10 dias antes do incio da doena para as
reas listadas na definio de caso (revisada em 29 de maro para incluir todo o continente da
China como uma rea com transmisso comunitria documentada ou suspeita), quatro tiveram
contato domiciliar com uma pessoa com suspeita de SARS e dois eram trabalhadores da
assistncia sade (TASs) que prestaram cuidados mdicos a um paciente com suspeita de
SARS. As manifestaes de SARS tm sido relativamente menos grave entre os pacientes nos
Estados Unidos que entre aqueles notificados noutros locais. Uma maioria dos pacientes
americanos teve radiografias do trax normais e 23 (23%) foram notificados com pneumonia ou
sndrome da angstia respiratria na radiografia do trax, assim atendendo a definio de caso
para um caso provvel (4). At 2 de abril, dos 40 (40%) pacientes que foram hospitalizados por
24 horas, 13 (33%) permaneceram hospitalizados; um paciente necessitou suporte ventilatrio
mecnico e nenhum bito foi notificado.
Os relatrios a respeito da situao clnica dos casos suspeitos de SARS esto sendo
recebidos pelos departamentos de estado da sade e o CDC e os contatos domiciliares e TASs
esto sendo monitorados para a possibilidade de transmisso secundria. Desde que as
investigaes de SARS foram iniciadas nos Estados Unidos, algumas pessoas consideradas

inicialmente como suspeitas de SARS vm sendo excludas com base em histrias clnicas mais
completas (p. ex.: febre ou sintomas respiratrios no documentados) ou por causa dos
resultados dos testes que indicaram outras etiologias. Os diagnsticos alternativos tm includo
infeco pelo vrus influenza, vrus respiratrio sincicial, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, e Staphylococcus aureus. A transmisso comunitria de SARS no tem sido
identificada nos Estados Unidos; a transmisso para os TASs tem sido observada em um
agrupamento envolvendo dois TASs, comparado com numerosos relatos de possvel transmisso
para TASs em outros pases (5-7).
FIGURA. Nmero de casos suspeitos* de sndrome respiratria aguda grave, por categoria de exposio e
data do incio da doena Estados Unidos, 2003

*N = 100.

Continente da China, Hong Kong, Singapura, ou Hani.

Vigilncia Intensificada para SARS Relacionada Viagem

Como medida de precauo, a OMS tem recomendado que pessoas que viajem para Hong
Kong e Provncia de Guangdong na China considerem o adiamento das viagens possveis. O
CDC tem emitido um consultivo de viagem recomendando que as pessoas que planejarem
viagem no essencial ou eletiva para o continente chins, Hong Kong, Hani ou Singapura
considerem adiar a viagem at receber mais notcias. Para detectar os possveis casos de SARS
entre os viajantes que retornam aos Estados Unidos vindos dessas reas, o CDC e as autoridades
locais e estaduais da sade tm implementado a intensificao da vigilncia. Desde 16 de maro,
notas (disponveis em Ingls, Chins, Japons, Coreano e Vietnamita) tm sido fornecidas a
aproximadamente 220.000 passageiros que chegam nos Estados Unidos em vos originrios da
China, Vietnam e Singapura para informar sobre a SARS aos passageiros e tripulao que
desembarcam. As pessoas que desembarcam vindas desses pases so estimuladas a monitorar a
prpria sade por 10 dias aps o retorno, procurar assistncia mdica se desenvolverem febre
100,5F (39C) e tosse ou dificuldade em respirar dentro de 10 dias da viagem e informar aos
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: edson.moura@saude.gov.br
Em: 04/04/2003

seus prestadores de assistncia sade sobre viagem recente para regies aonde os casos de
SARS vm sendo notificados.
TABELA. Nmero* e percentagem de casos notificados de sndrome respiratria aguda grave, por
caractersticas selecionadas Estados Unidos, 2003
Caracterstica
Idade (em anos)
04
517
1864
>65
Ignorada
Sexo
Feminino
Masculino
Ignorado
Raa
Branca
Negra
Asitica
Ignorada
Exposio

Viagem
Contato ntimo
Trabalhador da assistncia sade
Hospitalizado >24 horas
Sim
No
Ignorado
Achados Radiogrficos

Pneumonia ou SAR
Dentro dos limites normais
No ou resultado desconhecido
Necessitou ventilao mecnica
Sim
No
Ignorado
* n = 100.

Para o Continente da China, Hong Kong, Hani, ou Singapura.

Sndrome da angstia respiratria.

(%)

9
5
71
10
5

(9)
(5)
(71)
(10)
(5)

48
49
3

(48)
(49)
(3)

50
1
37
12

(50)
(1)
(37)
(12)

94
4
2

(94)
(4)
(2)

40
58
2

(40)
(58)
(2)

23
53
24

(23)
(53)
(24)

1
93
6

(1)
(93)
(6)

Investigao Laboratorial
As aes esto em progresso para caracterizar melhor a participao de um coronavrus
previamente no reconhecido na SARS. Os ensaios baseados em reao de polimerase em
cadeia, estudos de isolamento, estudos em microscpio eletrnico e estudos histolgicos esto
sendo desenvolvidos para detectar o vrus em amostras de pacientes com suspeita de SARS. Os
ensaios de anticorpo por imunofluorescncia indireta e imunoensaios enzimticos para o
anticorpo anti-coronavrus como um indicador de infeco tm sido desenvolvido e esto sendo
aplicados a amostras de pacientes suspeitos de SARS. Os estudos laboratoriais no CDC e outros
laboratrios da Rede de Laboratrios para SARS organizada pela OMS tm detectado este novo
coronavrus em pacientes com SARS, o que consistente com um papel etiolgico nesta doena.
O CDC tem detectado metapneumovrus de um paciente e outros laboratrios tambm tm
detectado metapneumovrus de pacientes com SARS (6). O papel desses vrus na patognese da
SARS no est claro.
Relatado por: Equipe do CDC de Investigao da SARS; LM Fox, MD, EIS Officer, CDC.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: edson.moura@saude.gov.br
Em: 04/04/2003

Nota Editorial:
O nmero de casos de SARS e o nmero de pases notificando esses casos, continua a
aumentar no mundo. A transmisso dentro de hospitais e domiclios continua em algumas reas e
a transmisso dentro de comunidades (p. ex.: Hong Kong) continua a ser notificada. Na ausncia
de um completo entendimento de como a SARS transmitida, as aes para limitar a
transmisso nos Estados Unidos tm focalizado a identificao precoce dos casos potenciais
atravs da vigilncia e a implementao de medidas de controle de infeco nos
estabelecimentos de assistncia sade e na comunidade.
O CDC tem desenvolvido orientaes provisrias para o controle de infeco para uso em
estabelecimentos de assistncia sade e domiclios nos Estados Unidos (8). Essas
recomendaes so baseadas na experincia nos Estados Unidos at o presente e sero revisadas
medida que mais informaes se tornarem disponveis. Os clnicos que prestam assistncia
mdica a pacientes com suspeita de SARS devem consultar essas orientaes freqentemente
para se manterem atualizados.
A transmisso nos estabelecimentos de assistncia sade tem sido documentada em
vrios pases. A transmisso aos TASs parece ter ocorrido primariamente aps contato ntimo
com pessoas sintomticas antes da implementao das precaues recomendadas para o controle
de infeco para a SARS. Considerando que uma estratgia primria para reduzir a transmisso
nos estabelecimentos de assistncia sade o reconhecimento e isolamento precoce dos
pacientes que possam ter SARS, as prticas de triagem em hospitais e ambulatrios podem
necessitar reavaliao. As orientaes do CDC para triagem de casos potenciais de SARS esto
disponveis em http://www.cdc.gov/ncidod/sars/triage_interim_guidance.htm.
Nos Estados Unidos, as decises para admitir as pessoas com suspeita de SARS em
estabelecimentos de assistncia sade devem ser baseadas nos critrios clnicos. Os pacientes
com suspeita de SARS que receberem alta devem limitar as interaes fora do lar e no ir ao
trabalho, escola ou prestar assistncia criana fora do lar, ou a outras reas pblicas at 10 dias
aps o desaparecimento da febre e sintomas respiratrios. Orientaes adicionais para esses
pacientes esto disponveis em http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ic-closecontacts.htm.
A maioria dos residentes nos Estados Unidos com SARS tm se recuperado ou
estabilizado clinicamente sem terapia antiviral especfica. A proporo de letalidade nos Estados
Unidos mais baixa que aquela relatada em alguns outros pases (3). As explicaes possveis
para isto incluem as diferentes definies de casos entre os pases ou diferenas na sensibilidade
da vigilncia, levando a identificao nos Estados Unidos de pacientes com manifestaes menos
graves ou iniciais de infeco ou de uma grande proporo de pacientes com outras doenas
respiratrias. At que esteja disponvel o teste laboratorial confirmatrio, a definio de caso
incluir os critrios clnicos mais provveis para identificar as pessoas potencialmente
infecciosas. Vrias terapias, incluindo agentes antivirais (p. ex.: oseltamivir ou ribavirin) e
corticosterides, tm sido administrados a pacientes com SARS, porm a eficcia dessas terapias
no tm sido determinadas.
Os prestadores de assistncia sade de pacientes cuja doena seja consistente com a
definio de caso para SARS devem continuar a avaliao diagnstica para outras causas da
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: edson.moura@saude.gov.br
Em: 04/04/2003

doena respiratria e, quando apropriada, a terapia emprica que inclui a atividade contra
organismos associados com a pneumonia adquirida na comunidade de etiologia incerta,
incluindo os patgenos respiratrios tpicos e atpicos (9). Os prestadores de assistncia sade
que notificarem casos suspeitos de SARS devem notificar a seus departamentos de estado da
sade se esses pacientes recebem teste confirmatrio que indique um diagnstico diferente de
SARS. As informaes sobre o teste e avaliao diagnstica sugeridas para as pessoas com
possvel SARS esto disponveis em http://www.cdc.gov/ncidod/sars/diagnosis.htm.
O potencial para a transmisso de SARS durante viagens areas desconhecido. A transmisso
de outros agentes infecciosos (p. ex.: Mycobacterium tuberculosis) durante viagem area tem
sido demonstrada (10). Quando uma tripulao de aeronave notificar um passageiro com doena
respiratria, os funcionrios da quarentena podem entrar na aeronave na chegada nos Estados
Unidos para avaliar se os sintomas do passageiro pareiam a definio de caso de SARS e dar ao
passageiro informaes sobre o acompanhamento. Se um passageiro com suspeita de SARS for
identificado aps o desembarque, as autoridades da sade pblica trabalharo com a companhia
area para identificar os passageiros e tripulao para informaes sobre o desenvolvimento de
uma doena sugestiva de SARS. Embora os passageiros doentes tenham disseminado a SARS
rapidamente alm de fronteiras internacionais, a proporo, se que existe, de uma pessoa que
adquiriu SARS durante a viagem internacional como resultado de uma transmisso durante o vo
desconhecida.
Apesar das aes vigorosas para identificar e isolar os casos suspeitos, a reduo da transmisso
dos agentes etiolgicas da SARS pode ser difcil. O entendimento da epidemiologia dos
patgenos respiratrios como aqueles que causam a SARS desafiante; aproximadamente 40%60% das pessoas com pneumonia no tm uma etiologia definida, mesmo quando o teste
extensivo para patgenos respiratrio tentado (9). Para minimizar a transmisso ser necessria
a manuteno da ateno para as intervenes de controle de infeco dentro dos
estabelecimentos da sade e na comunidade. O desenvolvimento de tcnicas de teste laboratorial
para identificar as pessoas rapidamente ser uma etapa importante para a compreenso e reduo
da transmisso da SARS.
Referncias
1. CDC. Outbreak of severe acute respiratory syndrome - worldwide, 2003. MMWR
2003;52:226-8.
2. CDC. Severe acute respiratory syndrome (SARS) updated interim case definition. Available
at http://www.cdc.gov/ncidod/sars/casedefinition.htm.
3. World Health Organization. Cumulative number of reported cases of severe acute respiratory
syndrome (SARS). Available at http://www.who.int/csr/sarscountry/2003_04_02/en.
4. World Health Organization. Case definitions for surveillance of severe acute respiratory
syndrome (SARS). Available at http://www.who.int/csr/sars/casedefinition/en.
5. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in
Hong
Kong.
N
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J
Med.
Available
at
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030666v1.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: edson.moura@saude.gov.br
Em: 04/04/2003

6. Poutanen SM, Low DE, Henry B, et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in
Canada.
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Med.
Available
at
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030634v1.
7. World Health Organization. Severe acute respiratory syndrome (SARS). Available at
http://www.who.int/csr/sars/en.
8. CDC. Interim guidance on infection control precautions for patients with suspected severe
acute respiratory syndrome (SARS) and close contacts in households. Available at
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/ic-closecontacts.htm.
9. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines
for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2000;31:347-82.
10. Kenyon TA, Valway SE, Ihle WW, Onorato IM, Castro KG. Transmission of multi-drug
resistant tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996;334:933-8.

Este documento traduzido trata-se de uma contribuio da Coordenao Geral do

Programa Nacional de Imunizaes CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, em parceria
com a Organizao Pan Americana de Sade OPAS - Escritrio Regional da
Organizao Mundial de Sade para a Regio das Amricas - Brasil, a todos que se
dedicam s aes de imunizaes.

Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho

E-mail: edson.moura@saude.gov.br
Em: 04/04/2003