UNIG - UNIVERSIDADE IGUAU

CURSO ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

Flavia Leite de Assuno

INFLUNCIA DA DIABETES MELLITUS NA OSSEOINTEGRAO

DOS IMPLANTES DENTRIOS

Nova Iguau RJ
2014

FLAVIA LEITE DE ASSUNO

INFLUNCIA DA DIABETES MELLITUS NA OSSEOINTEGRAO

DOS IMPLANTES DENTRIOS

Trabalho apresentado a Universidade Iguau

como requisito parcial para obteno da psgraduao em .........

Orientador:Eduardo Picano de seixas Loureiro

Co-orientador : Aloa Machado

Nova Iguau RJ
2014

FOLHA DE APROVAO

FLAVIA LEITE DE ASSUNO

INFLUNCIA DA DIABETES MELLITUS NA OSSEOINTEGRAO

DOS IMPLANTES DENTRIOS

Trabalho monogrfico apresentado a UNIG

Universidade Iguau como requisito parcial
para obteno da ps-graduao em
Especializao em Implantodontia.

Aprovado em ______/_____________/______

BANCA EXAMINADORA

AGRADECIMENTOS

A todos os professores do IOM, colegas de curso e principalmente ao meu grupo

Caroline e Alba e ao meu grande amigo Altamiro Lima

DEDICATRIA

Ao meu filho Gabriel Assuno Cavalcanti, aos

meus pais pelo apoio e incentivo.

O sucesso nasce do querer, da determinao e persistncia em se chegar a um

objetivo. Mesmo no atingindo o alvo, quem busca e vence obstculos, no mnimo
far coisas admirveis.
Jos de Alencar

LISTA DE ESQUEMAS E TABELAS

Esquema 1 - complicaes microvasculares e macrovasculares

26

Tabela 1 - Possveis fatores de risco para o paciente diabtico com

implantes

40

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 - Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia DM tipo 2

24

FIGURA 02 Implantes mandibulares com abutments

34

FIGURA 03 Radiografia panormica dos implantes mandibulares

34

RESUMO

Atravs da evoluo dos implantes como recurso cirrgico e com a

evolutiva procura obteno de funo e harmonia esttica, os mdicos
dentistas deparam-se com a necessidade de satisfazer os requisitos impostos. O
tratamento com implantes osseointegrados tem se mostrado previsvel para
pacientes considerados saudveis. Por outro lado, doenas sistmicas especficas
como o diabetes mellitus podem trazer resultados duvidosos e pouco previsveis. Na
realidade, em face ao acrscimo de pacientes com vrias doenas sistmicas,
como a Diabetes Mellitus, se torna de extrema importncia, a realizao de uma
histria clnica detalhada e pormenorizada, de modo a verificar possveis
contraindicaes para este tipo de tratamento em pacientes diabticos. O diabetes
uma doena crnica provocada pela deficincia de produo e/ou secreo de
insulina, que leva a sintomas agudos e a complicaes crnicas caractersticas. Seu
distrbio envolve o metabolismo de glicose das gorduras, e das protenas e tem
consequncia tanto quando surge rapidamente como quando se instala lentamente.
Com esta reviso bibliogrfica foi possvel concluir que o sucesso da
osteointegrao de implantes dentrios pode ser obtida em indivduos com DM,
desde que o paciente se encontre com os nveis glicmicos controlados.
Palavras-chave: Implantes osseointegrados - Diabetes mellitus - Osseointegrao

ABSTRACT

Through the evolution of surgical implants as the evolutionary and looking

to obtain function and aesthetic harmony, dentists are faced with the need to satisfy
the requirements. Treatment with dental implants has shown predictable for patients
considered healthy. On the other hand, specific systemic disease such as diabetes
can bring equivocal and somewhat predictable. In fact, due to the increase of
patients with various systemic diseases, such as Diabetes Mellitus, becomes
extremely important to carry out a detailed medical history and detailed in order to
verify possible contraindications for this type of treatment in patients diabetics.
Diabetes is a chronic disease caused by the deficiency of production and / or
secretion of insulin, which leads to acute symptoms and chronic complications
characteristics. His disorder involves glucose metabolism of fats and proteins and
has consequently arises when both rapid and when it installs slowly. With this
literature review it was concluded that the success of osseointegration of dental
implants can be obtained in subjects with DM, provided that the patient meets the
blood glucose levels controlled.
Keywords: Osseo integrated implants - Diabetes mellitus - Osseo integration

SUMRIO

1. INTRODUO

12

2. REVISO DA LITERATURA

15

2.1 DIABETES MELLITUS

2.1.1 Tipos de diabetes

16
22

2.2 REPOSIO DE INSULINA

2.3 OSTEOINTEGRAO
2.4 INFLUNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO
DA OSSEOINTEGRAO
2.5 IMPLANTES EM PACIENTES DIABTICOS
2.5.1 Avaliao de riscos

27
28

3. DISCUSSO

43

CONCLUSO

45

REFERENCIAS

46

32
39
40

12

1. INTRODUO
Nos ltimos anos, a promoo da sade oral tem sido um dos
principais desafios da medicina dentria. Mesmo assim, inmeras exodontias
ainda so indicadas, pelo desconhecimento ou falha em alguma das etapas
de preveno, ou at mesmo por motivos acidentais, gerando reas edntulas
com necessidade de reabilitao prottica. A indicao da colocao de implantes
dentais osseointegrados (IDO) para pacientes com comprometimento sistmico,
como o Diabetes, permanece controversa. Deste modo, conforme Askary et al.,
(1999), Blanchaert (1998), Fiorellini & Nevins (2000), a presena do diabetes tem
sido considerada por vrios autores como uma relativa contraindicao instalao
de implantes.
No tocante a reabilitao oral, sempre foi um grande desafio para o
profissional de medicina dentria. Tendo-se tornado nos ltimos anos, o uso
de implantes osteointegrados na reabilitao oral, um mtodo amplamente
difundido,

considerando-se

uma

alternativa eficaz na substituio dos dentes

perdidos. Para que um implante obtenha sucesso, fundamental que haja uma
fixao rgida do implante ao osso onde implantado, condio

que se

denominada por osteointegrao.

Cerca de 3 a 4% dos pacientes adultos tratados na rea de medicina
dentria so diabticos. A Diabetes Mellitus (DM) , uma patologia sistmica
com alteraes na cicatrizao e outras, alteraes fisiolgicas que diminuem a
capacidade imunolgica, podendo assim aumentar a susceptibilidade a infeces e
afeta a osteointegrao dos implantes dentrios. (SILVA-SOUSA et al., 2003;
OLSON et al., 2000)
Tendo em vista as inmeras particularidades do paciente diabtico, o
mesmo considerado como sendo um paciente especial, necessitando de
cuidados

durante

a consulta de rotina, medicao, anestesia e controle

(KITAMURA et al., 2004). O nmero de indivduos com diabetes continuar a

majorar medida que a populao envelhece. (FIORELLINI et al., 2000)

13
Conforme destacam Cianciola et al. (1982),

e Pilatti et al. (1997),

considerando a prevalncia do Diabetes Mellitus na populao mundial, a

severidade da doena periodontal e a perda dental, tratamentos restauradores so
realizados com frequncia nesses pacientes, e a implantodontia oferece uma
importante opo de tratamento reabilitador. Todavia, as complicaes sistmicas do
Diabetes Mellitus apresentam-se como alteraes celulares, macrovasculares,
microvasculares e neuropticas.
De acordo com relatos de Qian et al.

(2009), a

osteointegrao

foi

descoberta na dcada de 1960 pelo professor Brnemark. Este realizava

estudos sobre microcirculao em mecanismos de reparao ssea e constatou
uma ancoragem ssea direta e forte entre a cmara de titnio (que estava
cirurgicamente inserida na tbia de um coelho) e o tecido sseo do referido
animal.
Clinicamente para que um implante possa ser utilizado como suporte de
uma prtese
funcionais

necessrio que ele seja assintomtico, imvel, durante cargas

e sem imagem radiolcida

peri-implantar

(Lindhe,

1999,

p.625),

estando assim, osteointegrado. O tratamento com implantes osseointegrados tem se

mostrado previsvel para pacientes considerados saudveis. Por outro lado, doenas
sistmicas especficas como o diabetes mellitus podem trazer resultados duvidosos
e pouco previsveis. O diabete mellitus uma doena que, entre outras coisas,
compromete todo o processo de cicatrizao, formao e remodelamento sseo.
Tornando-se uma condio sistmica a ser considerada no tratamento com
implantes dentais. Assim, este trabalho visa fazer uma reviso da literatura
pertinente sobre a influncia do diabetes na implantodontia.
O sucesso da implantologia est diretamente relacionado com o bom
senso e capacidade do profissional em usar todas as informaes disponveis e a
colaborao do paciente, em seguir corretamente as indicaes aps a cirurgia, tais
como: alimentao adequada, informao sobre de alteraes locais e de sade
geral, comparecimento s consultas programadas e uma higiene oral adequada. Os
insucessos representam cerca de 5 a 10% dos trabalhos realizados, nestes
casos ainda se poder realizar uma nova implantao com elevada taxa de
sucesso. (PARENTI FILHO et al., 2007)

14
Com a evoluo dos implantes dentrios e o crescente interesse da
populao por este recurso cirrgico, tornou-se importante saber se os pacientes
diabticos estariam aptos para receber implantes e se estes desenvolviam uma
osteointegrao.
Embasado no relatado, o objetivo no trabalho em pauta uma abordagem
atravs da metodologia das pesquisas bibliogrficas em livros, artigos e publicaes
on-line sobre a influncia da diabetes mellitus na osseointegrao dos implantes
dentrios, cujo trabalho ser composto de introduo, reviso da literatura e
consideraes finais.

15

2. REVISO DA LITERATURA
A verdadeira revoluo da Implantodontia Oral tem como marco inicial a
descoberta da

osseointegrao

em

1952

pelo

professor Branemark.

Este

realizava estudos sobre microcirculao em mecanismos de reparao ssea e

constatou uma ancoragem ssea direta e forte entre a cmara de titnio (que estava
cirurgicamente inserida na tbia de um coelho) e o tecido sseo do referido animal
(BRNEMARK et al., 1987).
Uma nova era iniciou-se na Odontologia atravs da incorporao da
osseointegrao, uma vez que esta proporciona uma conexo funcional e estrutural
direta entre o tecido sseo bem organizado e uma superfcie absorvente de um
implante.

desenvolvimento

dos implantes

dentais

revolucionou

as

possibilidades de reabilitao para pacientes parcial ou totalmente edntulos

fornecendo uma soluo confivel e segura para a substituio de dentes perdidos
(VIDIGAL JR & GROISMAN, 2007).
O Diabetes

Mellitus se

intermedirio consequente

ou

constitui

falta

num
de

transtorno

insulina

ou

do

metabolismo

sua

inadequada

utilizao pelos tecidos, o que se traduz laboratorialmente pela elevao da

taxa de glicemia. Paralelamente aos transtornos metablicos, ou atravs deles,
ocorrem alteraes vasculares as quais so as grandes responsveis pela
maior

parte

das

manifestaes

clnicas

do

diabetes

causadoras

de

considervel morbidade e mortalidade. Quase todos os tecidos do organismo so

afetados, em maior

ou

menor

grau,

em

decorrncia

de

tais

alteraes

vasculares, particularmente dos pequenos vasos. Entretanto, as leses em alguns

rgos so mais frequentes ou mais graves: o rim, o corao e o sistema arterial
perifrico. Alm destes, a retina, a pele e o sistema nervoso perifrico tambm so
sede de leses provocadas pelo diabetes, com importantes prejuzos sade do
indivduo (LAURENTI, 1982).
Tendo em vista as inmeras particularidades do paciente diabtico, o
mesmo considerado paciente especial e necessita cuidados na consulta de rotina,
medicao, anestesia e controle (KITAMURA et al., 2004).

16
Com a evoluo dos implantes dentrios e o crescente interesse da
populao por tal recurso cirrgico, tornou-se importante verificar se os pacientes
diabticos estariam aptos para receber implantes e se estes desenvolveriam
uma osseointegrao satisfatria (BALSHI & WOLFINGER, 1999).

2.1 DIABETES MELLITUS

A DM conforme explicitam Messima & Setchell (2002), uma doena to
antiga como a prpria humanidade. Em um documento mdico egpcio, o papiro
Ebers, datado de 1550 a.C., j havia referncia a uma doena que se caracterizava
pela eliminao abundante de urina (poluiria), da a palavra diabetes significar
sifo, pois o sinal bvio da doena o aumento do volume da urina. Os
mdicos gregos observaram tambm que as formigas eram especialmente atradas
pela urina dos diabticos. Por volta de 1650, o mdico britnico Thomas Willis
descobriu o porqu dessa atrao das formigas, ao testar a urina de um dos
seus pacientes diabticos, registrou que ela era maravilhosamente doce. O
nome da doena passou ento a ser denominado DM, ou seja, sifo de mel.
Os primeiros registros escritos sobre o diabetes foram encontrados num
papiro egpcio datado de 1.500 a.C.. Por volta do ano 100 da nossa era,
mdicos gregos deram o nome diabetes doena. A palavra diabetes significa
sifo, pois o sinal mais bvio da doena o aumento no volume da urina. Os
mdicos gregos observaram tambm que as formigas eram especialmente atradas
pela urina dos diabticos. Por volta de 1650, o mdico britnico
Thomas Willis descobriu o porqu dessa atrao das formigas, ao testar a
urina de um de seus pacientes diabticos. Ele anotou em seus registros que ela era
maravilhosamente doce. O nome da doena passou ento a ser denominada
Diabetes Mellitus, ou seja, sifo de mel. (MESSINA & SETCHELL, 2002).
Diabetes

considerada

um

problema

de

sade

pblica por

sua

magnitude, risco e dificuldades no seu controle. Destaca-se tambm por sua alta
frequncia na populao, suas complicaes,

mortalidade,

altos

custos

financeiros e sociais envolvidos no tratamento e deteriorao significativa da

qualidade de vida (PERES, 2006).

17
O diabetes uma sndrome heterognea que resulta de defeitos na secreo
e na ao da insulina (REIS et al., 2002 apud FRANCO et al., 2003).
A causa da Diabetes Mellitus desconhecida ou idioptica na maioria dos
casos. Porm, nesta patologia vrios fatores podem estar associados a sua etiologia
como o sedentarismo, o estresse, o tabagismo, a idade, a histria familiar, o peso e
os fatores dietticos. (PESSUTO & CARVALHO, 1998).
uma doena crnica caracterizada por hiperglicemia consequente a
anormalidades no metabolismo de carboidrato, protena e gordura. As pessoas com
diabetes tm organismos que no

produzem ou

respondem insulina,

um

hormnio produzido pelas clulas beta do pncreas que necessrio para o uso
ou armazenamento de combustveis corpreos. Sem a insulina eficiente, a
hiperglicemia ocorre e pode levar s complicaes a curto e longo prazo, como a
disfuno e falncia
corao e

de vrios rgos

(especialmente

rins,

olhos,

nervos,

vasos sanguneos), proteinria, neuropatia perifrica, ulceraes

crnicas nos ps, infeces cutneas de repetio dentre outros. (MAHAN &
ESCOTT-STUMP, 2003).
Para Bjeland et al. (2003), o Diabetes uma doena crnica e
caracterizada pela hiperglicemia e elevao de hemoglobina glicosilada.
definido como a insuficincia absoluta ou relativa de insulina, causada por um
distrbio endcrino caracterizado pelas alteraes metablicas dos carboidratos,
lipdeos e protenas. A insuficincia de insulina pode ser provocada pela baixa
produo pelo pncreas ou pela falta de resposta dos tecidos perifricos
insulina.
Para Moore, et al., (2003), o Diabetes

Mellitus se caracteriza por uma

hiperglicemia crnica, onde ocorre uma diminuio da produo de insulina ou

pela resistncia dos tecidos por esse hormnio e pode ser considerado como
multifatorial. O diabetes no uma doena homognea e vrias sndromes
distintas tm sido delineadas.
O diabetes ocorre quando o organismo no produz insulina em quantidade
suficiente para manter a concentrao srica de insulina normal ou quando as

18
clulas no respondem adequadamente insulina. Os indivduos com diabetes
melitus tipo 1 (diabetes insulinodependente) produzem pouca ou nenhuma insulina
(SARTORELLI & FRANCO, 1990)
O National Diabetes Data Group (1979, apud BATISTA et al, 2005), classifica
o diabetes em:

Diabetes Mellitus Insulino dependente (tipo 1): o paciente pode ser de

qualquer idade, embora a grande maioria dos casos se desenvolva
antes do trinta anos. So indivduos geralmente magros e o incio dos
sintomas usualmente sbito com significativa perda de peso, poliria e
polidipsia.

So insulinopnicos com tendncia a cetoacidose, portanto,

dependentes de terapia com

antgeno

insulina.

Apresentam

associao

com

de histocompatibilidade (HLA-DW3, DW4), fatores ambientais e

genticos.

Diabetes Mellitus (tipo II) (Obeso e no obeso): manifesta-se geralmente aps

os trinta anos de idade. Os pacientes podem ser assintomticos ou levemente
sintomticos, tm frequentemente histria familiar de diabetes e 60%
so obesos. No tm tendncia a cetoacidose, exceto durante perodos de
estresse. No so absolutamente dependentes de insulina exgena para a
sobrevivncia, embora a terapia com a insulina possa ser usada para
controlar a hiperglicemia.

Diabetes Gestacional: incio ou descoberta de intolerncia glicose durante a

gravidez.

Outros tipos: secundrio a doenas pancreticas, endocrinopatias, drogas

e agentes qumicos; e associado a anormalidades dos receptores de
insulina (acantose nigricans), sndromes genticas, desnutrio, etc.
O

diagnstico

de

Diabetes

Mellitus em

adultos

(e

mulheres

no

grvidas) deve se restringir aos que seguirem um dos seguintes critrios (BATISTA
et al, 2005)

Glicose

plasmtica

> 200mg/dl com sinais e

Diabetes Mellitus: polidipsia, poliria e perda de peso;

sintomas clnicos de

19

Glicose plasmtica de jejum > 140mg/dl em pelo menos duas ocasies;

Glicose plasmtica de jejum <140mg/dl com nveis plasmticos de

glicose antidos elevados durante pelo menos dois testes orais de tolerncia
glicose.
A amostra de duas horas e pelo menos uma hora entre zero e duas horas

aps a dose de 75 g de glicose oral deve ser >200 mg/dl. Oteste oral de tolerncia
glicose no necessrio se a glicose plasmtica dejejum <140 mg/dl. Algumas
complicaes podero vir a surgir no indivduo diabtico, s agudas so a
hipoglicemia, cetoacidose diabtica e o coma hiperosmolar, e as tardias incluem a
retinopatia, nefropatia, neuropatia e complicaes vasculares, portanto a doena
requer um controle contnuo de forma a atenuar essas complicaes (MAHAN &
ESCOTT-STUMP, 2003).
O tratamento do paciente diabtico visa controlar a hiperglicemia na tentativa
de evitar as complicaes da doena. Inclui dieta, hipoglicemiantes orais,
monitorao da glicose, insulinoterapia e exerccios. de extrema importncia
tambm educao do paciente sobre sua doena, fazendo com que ele prprio
esteja capacitado a reconhecer os sintomas de descompensao e manej-la. A
dieta deve ser direcionada para levar o paciente ao seu peso ideal e manter normais
os nveis sanguneos de glicose. A insulina est indicada no tratamento do diabetes
tipo I e tipo II que no responderam dieta e hipoglicemiantes orais, nas
descompensaes agudas e na gravidez (FRANCO et al., 2003).
A

integrao

de

vrios profissionais, especialmente nutricionistas,

assistentes sociais, psiclogos, cirurgies-dentistas e professores de educao

fsica, vista como bastante enriquecedora (BRASIL, 2002).
Barcellos et al. (2000), relataram que muitos pacientes podem apresentar
diagnstico de Diabetes Mellitus e no apresentar o quadro clnico tradicional,
principalmente queles com alteraes discretas do metabolismo.
Segundo Gross et al. (2002), em algumas circunstncias o diagnstico do
tipo de Diabetes Mellitus se torna mais difcil, podendo ser necessria utilizao
de alguns exames laboratoriais para estabelecer a possvel causa do diabetes,

20
como por exemplo, marcadores de autoimunidade, medida de auto-anticorpos
relacionados insulite pancretica e a avaliao da reserva pancretica de insulina
atravs da medida do peptdeo C e da fase rpida de secreo de insulina.
A prevalncia de Diabetes Mellitus na populao urbana brasileira de
7,6% e calcula-se que, em 2025, possam existir cerca de 11milhes de diabticos
no pas (BRASIL, 2002).
nativos

mais comum em afro americanos, hispnicos,

norte-americanos,

sioamericanos e originrios das ilhas do Pacfico

(PERNO, 2001).
Alm da manuteno da sade geral, a sade bucal tambm fator
importante a ser considerado, visto que, como no h cura para o Diabetes Mellitus,
ele deve ser controlado. O diabetes causa espessamento dos vasos sanguneos, o
que resulta na diminuio do fluxo de nutrientes e da remoo de resduos
nocivos,

podendo

debilitar

resistncia

dos

tecidos bucais a infeces e

aumentar os perodos de cura. Alm disso, certas bactrias se alimentam de

acares como a glicose. Para o profissional, de suma importncia a percepo
de sinais e sintomas bucais que podem indicar a presena de Diabetes Mellitus no
diagnosticado ou no

controlado.

Dentre

estes

sintomas

encontram-se

inflamao gengival severa, os abscessos agudos gengivais ou periodontais,

que podem ser mltiplos e recorrentes, e o avano rpido da doena periodontal
(PERNO, 2001).
Conforme relatado por Sartorelli & Franco (2003), a prevalncia do Diabetes
Mellitus tipo II tem se elevado vertiginosamente e pode aumentar ainda mais. Na
Amrica Latina h uma tendncia de aumento da frequncia entre as faixas
etrias mais jovens, cujo impacto negativo sobre a qualidade de vida e a carga da
doena ao sistema de sade relevante. O aumento das taxas de sobrepeso e
obesidade associado
populacional,

so

os

s alteraes
principais

do estilo

fatores

que

de

vida e ao envelhecimento

explicam

crescimento

da

prevalncia do diabetes tipo 2. As modificaes no consumo alimentar da

populao brasileira, com baixa frequncia de alimentos ricos em fibras e
aumento da proporo de gorduras saturadas e acares da dieta, associadas a
um estilo de vida sedentrio compem um dos principais fatores etiolgicos de
obesidade, diabetes tipo 2 e outras doenas crnicas.

21
Conforme

Vargas

(2004),

diversos

processos

patognicos

esto

envolvidos no desenvolvimento do diabetes, que vo desde destruio autoimune

das clulas do pncreas, com consequente insulino deficincia, at anormalidades
que resultam na resistncia ao da insulina. Frequentemente, secreo de
insulina alterada e defeitos na sua ao, coexistem no mesmo paciente, e em geral
no se sabe bem qual anormalidade, ou se apenas uma delas, a causa primria
da hiperglicemia.
Para Madeiro et al., (2005), o Diabetes Mellitus uma doena que deve ser
considerada no planejamento e tratamento odontolgico, uma vez que, o tratamento
dos pacientes portadores dessa patologia deve ser cauteloso e ponderado.
Devido suas inmeras complicaes, fundamental que o cirurgio-dentista
saiba das limitaes, alteraes e distrbios que os pacientes diabticos no
compensados podem apresentar.
Pacientes diabticos descompensados devem realizar o controle da
doena para que o tratamento odontolgico possa ser realizado com maior
segurana e o profissional deve assistir a cada paciente de forma peculiar,
uma vez que, a doena assume caractersticas prprias em cada indivduo.
Devido ao aumento de sua incidncia, o Diabetes Mellitus considerado um
grave problema

de

sade pblica.

Por

ser

uma

doena

sistmica,

tem

influncia em todo o organismo, inclusive na cavidade bucal, sendo os pacientes

mal controlados, os que tm maior predisposio a apresentarem problemas bucais.
Portanto, a chance de um cirurgio-dentista se deparar com um paciente diabtico
acometido por uma avulso dentria cada vez maior, tornando imprescindvel o
conhecimento da enfermidade, de seu tratamento mdico e as implicaes que
ambos podem acarretar no tratamento odontolgico. Inclusive faz-se necessrio
tambm que o cirurgio-dentista faa parte da equipe multidisciplinar que cuida
dos pacientes com Diabetes Mellitus, cabendo ao mesmo, conhecer melhor essa
patologia e suas manifestaes orais e, estar preparado para atuar em casos
de hipoglicemia durante o tratamento, para que possa providenciar cuidados
preventivos e teraputicos mais efetivos. (ALVES et al., 2006).

22

2.1.1 Tipos de diabetes

a) Diabetes Mellitus Tipo 1
o tipo mais agressivo, causa emagrecimento rpido. Ocorre na infncia e
adolescncia. Causa destruio autoimune das clulas das Ilhotas de Langerhans.
Auto-anticorpos contras as clulas contra insulina, contra os tecidos glutmicos
descarboxilase, contra tirosina fosfatase. O individuo no tem produo de insulina,
a glicose no entra nas clulas e o nvel de glicose no sangue fica aumentado.
Anteriormente era conhecido como diabetes melito insulinodependente (DMID),
diabetes juvenil ou com tendncia cetose. Esta forma representa 10 a 20 % dos
casos de diabetes. (SMELTZER & BARE, 2002).
No diabetes tipo 1, h uma incapacidade em produzir insulina porque as
clulas beta pancreticas foram destrudas por um processo autoimune. Neste caso,
as clulas do pncreas que normalmente produzem insulina so destrudas e,
quando pouca ou nenhuma insulina vem do pncreas, o corpo no consegue
absorver a glicose do sangue e as clulas ficam sem insulina.

A maioria dos

indivduos com diabetes tipo 1 apresentam a doena antes dos 30 anos. Os

cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infeco viral ou um
fator nutricional na infncia ou no incio da vida adulta) faz com que o sistema imune
destrua as clulas produtoras de insulina no pncreas. (GUYTON & HALL, 2002).
Conforme discorre Robbins et al., (2007), ocorre a destruio autoimune das
clulas do pncreas, provocando uma reduo de produo de insulina que
consequentemente leva a nveis altos de sustentados de glicemia, com perda de
glicose pela urina, alm do metabolismo da gordura corporal, resultando

na

produo de corpos cetnicos (cido cetoactico e cido -hidroxibutrico) e da

produo contnua de glicose pelo fgado. Geralmente o pico desta doena ocorre
durante a puberdade, tendo os pacientes uma idade inferior a 20 anos de idade no
inicio da doena.

Na maioria dos casos, a destruio das clulas d-se por um mecanismo

autoimune DM tipo 1 autoimune;

23

Em alguns casos, no se consegue documentar a existncia do processo

imune DM tipo 1 idioptica. (DGS, 2009)

a) Tratamento da DM tipo1:

Insulina;

Alimentao;

Exerccio fsico;

Educao da Pessoa com Diabetes, onde est englobada a auto

vigilncia e o auto controle da Diabetes atravs de testes ao sangue
efetuados diariamente e que permitem o ajuste da dose de insulina, da
alimentao e da atividade fsica.

b) Diabetes Mellitus Tipo 2

O diabetes tipo 2 causado pela resistncia insulina e obesidade. Ocorre
em pessoas com mais de 40 anos. O pncreas secreta insulina normalmente, mas
sobram insulina e glicose no sangue e clulas com pouca glicose. O pncreas libera
muita insulina levando as clulas a se deteriorarem. Clulas destrudas no tm
produo de insulina e o indivduo passa a ter a necessidade de tomar insulina e
medicamentos para aumentar a sensibilidade insulina. O diabetes est associado
ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes
micro e macrovasculares, como tambm de neuropatias, pode resultar em cegueira,
insuficincia renal e amputaes de membros (GUYTON & HALL, 2002).

FIGURA 1 - Eventos fisiopatolgicos que levam a hiperglicemia DM tipo 2

24

Fonte: MSD Merck Sharp & Dohme - 2006.

A DM tipo 2 caracterizada por uma reduo de sensibilidade tecidular

insulina e uma diminuio de secreo de insulina estimulada pela glicose. O tipo
2 mais comum em adultos, com uma frequncia mais elevada nos idosos e
obesos, embora nos ltimos anos

incidncia

tenha

vindo

aumentar

constantemente na populao mais jovem. (ROBBINS, 2007)

Conforme explicita Oliveira et al., (2007), no obstante de ser considerado
um entre os melhores mtodos disponveis para estimar o RCV em diabticos, tanto
para o sexo masculino quanto para o feminino em qualquer faixa etria, j se
reconhece que a acurcia em predizer o risco na populao diabtica menor do
que no no diabtico.
Esta forma de diabete resulta de uma ausncia acentuada, absoluta de
insulina causada por uma reduo na massa de clulas beta. O diabetes tipo 1
(DMID) geralmente se desenvolve na segunda infncia, tornando-se manifesto e
acentuado na puberdade. A evoluo da doena no aguda e sim um processo de
autoagresso de evoluo lenta que provavelmente se desenvolve durante anos
numa fase pr-clinica. No perodo de manifestao da doena, com a presena de
hiperglicemia e Cetose, as clulas secretoras de insulina j esto em nmero muito
diminudo ou praticamente ausente. A presena de infiltrado inflamatrio do tipo linfo

25
mononuclear e a ausncia de clulas secretoras de insulina, as clulas beta,
caracteriza o quatro histolgico do diabetes tipo 1. (BALDA, PACHECO-SILVA,
1999).
Tratamento da DM tipo2:

Este tratamento depende da fora de vontade do paciente diabtico.

Ele

implica

uma adaptao

a uma alimentao adequada e atividade fsica.

Quando estas medidas no so suficientes para o controlo

da DM, o paciente

necessita complementar o tratamento com hipoglicemiantes orais, e em certos

casos, necessrio o uso de insulina.

c) Diabetes Mellitus Gestacional

Conforme destaca Kidambi et al., (2008), surge como consequncia da

resistncia ao da insulina associada s hormonais placentrias e apresenta
deficincias de produo da insulina durante a segunda metade da gravidez.
Sem a insulina suficiente e eficiente, de acordo com Valero et al., (2006), a
hiperglicemia ocorre, levando a complicaes a curto e longo prazo. Entre as
mais tardias, esto a nvel microvascular: retinopatia; nefropatia; neuropatia a
nvel perifrico ou autnomo; disfuno ertil; doena periodontal, e a nvel
macrovascular pode-se encontrar: doena isqumica do corao; doena arterial
obstrutiva perifrica; doena cerebrovascular.
Os pacientes diabticos, conforme destaca Kidambi et al., (2008) e Javed
& Romanos (2009), quando comparados a indivduos sem diabetes, so mais
susceptveis doena periodontal, sendo reconhecida como a sexta complicao
mais prevalente da DM, sendo as outras cinco a retinopatia, neuropatia, nefropatia,
doenas cardiovasculares e a doena vascular perifrica doena.
As

complicaes

microvasculares

resumidas no seguinte esquema:

macrovasculares

da

DM

esto

26
COMPLICAES SISTMICAS DA DM
COMPLICAES
MICROVASCULARES

COMPLICAES
MACROVASCULARES

Retinopatia

Doena isqumica
do corao

Nefropatia
Doena arterial
obstrutiva perifrica
Neuropatia
Doena cardiovascular
Disfuno ertil
Doena periodontal
Esquema 1. Adaptada de Valero et al., 2006; Kidambi et al., 2008; Javed et
al., 2009.
As

complicaes

na

DM

tipo

ocorrem

em

resultado

de

uma

complicao microvascular, que pode ser definida como afetando arterolas e

pequenos vasos sanguneos. Na DM tipo 2, tanto a complicao microvascular
como a macrovascular contribuem para uma maior mobilidade atribuda a danos
resultantes das complicaes macrovasculares.

doena

periodontal

est

tambm associada com a hiperglicemia, mal controlo da DM e tambm risco mais

elevado de desenvolver a doena periodontal. (KIDAMBI et al., 2008)
Diversos fatores associados DM podem influenciar a progresso e
agressividade da doena periodontal: tipo de diabetes (mais desenvolvida na
DM tipo 1), idade do paciente (o risco aumenta durante e aps a puberdade) e
controlo inadequado da doena. (ALVES et al., 2007)
A DM encontra-se tambm associada a alteraes na cicatrizao, que
podem afetar a osteointegrao de implantes dentrios. (OLSON et al., 2000)
Conforme diz Franchi et al., (2009), existem vrios tipos distintos de DM
resultantes de uma complexa interao entre fatores genticos e ambientais.
Em funo da etiologia da DM, os fatores que contribuem para reduzir a
hiperglicemia,

incluem a secreo de insulina e a diminuio da

utilizao

27
produo

de

glicose. A degradao

metablica

associada

DM

causa

alteraes fitopatolgicas secundrias em diversos sistemas de rgos.

Critrios para o diagnstico da DM (teste de tolerncia glicose)

Glicose plasmtica em jejum 7.0 mmol/L (126 mg/dl);

Glicose plasmtica 11.1mmol/L (200mg/dL), com

sinais e sintomas

clnicos de Diabetes Mellitus;

Glicose plasmtica 11.1 mmolL (200 mg/dL), na amostra duas horas aps
a dose de 75 de glicose por via oral (HARRISON et al., 2002).
A hemoglobina uma protena encontrada nas clulas vermelhas do

sangue. Na corrente sangunea, a glicose adere hemoglobina vermelha formando

A1c (HbA1c). O aumento dos nveis de glicose no sangue contribui para
aumentar a ligao e consequentes os nveis de hemoglobina glicosilada
(HbA1c). Esta ligao permanece durante os 90 a 120 dias de vida do glbulo
vermelho. (Kilpatrick, 2000)
A HbA1c interpretada como sendo uma mdia da glicose no sangue
presente ao longo dos ltimos 3-4 meses (Peterson et al., 1998). A medio
da HbA1c aceita como sendo um ndice de glicemia mdia no tratamento
de pacientes com diabetes. As decises a respeito do tratamento baseiam-se
frequentemente nveis de HbA1c. (GOMERO et al., 2008)

2.2 REPOSIO DE INSULINA

No diabetes tipo 1, o pncreas no consegue produzir insulina, por essa
razo ela dever ser reposta. A reposio de insulina pode ser realizada atravs de
injeo. Como a insulina destruda no estmago, ela no pode ser administrada
por via oral. Novas formas de insulina vm sendo testadas, e no tm funcionado
bem, devido variabilidade da taxa de absoro acarretar problemas na
determinao da dose (AZEVEDO & GROSS, 1990).

28
A insulina injetada na pele, na camada de gordura, normalmente no membro
superior, na coxa ou na parede abdominal. O uso de seringas pequenas com
agulhas finas torna as injees praticamente indolores (COSTA et al., 2003).
Um dispositivo de bomba de ar que injeta a insulina sob a pele pode ser
utilizado em indivduos que no suportam agulhas. Uma caneta de insulina, a qual
contm um cartucho com insulina e fechada como uma caneta grande um modo
conveniente para o transporte da insulina, especialmente para aqueles que tomam
injees dirias longe de casa. Outro dispositivo a bomba de insulina, a qual
bombeia a insulina continuamente de um reservatrio atravs de pequena agulha
que mantida na pele. Doses adicionais de insulina podem ser programadas de
modo que a bomba simule o mximo possvel maneira como ela normalmente
produzida pelo organismo. A insulina encontra-se disponvel sob trs formas bsicas,
cada qual com velocidade e durao da ao diferente (AZEVEDO; GROSS, 1990).
Os esquemas de insulina variam de uma a quatro injees por dia. Em geral,
existe uma combinao de insulina de ao curta e insulina de ao mais longa. O
pncreas normalmente secreta continuamente pequenas quantidades de insulina
durante o dia e a noite. Alm disso, sempre que a glicemia aumenta depois da
ingesto de alimentos, existe uma rpida secreo de insulina proporcional ao efeito
da glicemia produzido pelo alimento. A meta de todos os esquemas de insulina,
exceto aquela de uma nica injeo mimetizar esse padro normal da secreo de
insulina o mais prximo possvel da resposta ingesto de alimento e aos padres
de atividade (SMELTZER & BARE, 2002).

2.3 OSTEOINTEGRAO
A osteointegrao conforme explicitado por Qian et al., (2009), e Alcoforado &
Redinha (2008) define-se como sendo uma unio estvel e funcional entre o osso e
uma superfcie de titnio, com formao de um tecido sseo ao redor do implante
sem crescimento de tecido fibroso na interface osso-implante. Este fenmeno ocorre
aps a insero de um implante dentro do osso e migrao de clulas sseas para a

29
superfcie deste metal. O conceito foi inicialmente introduzido na dcada de
1960 Brnemark.
Segundo Lindhe (1999), a osteointegrao uma conexo direta entre o osso
e o implante sem a interposio de camadas de tecidos moles. Contudo, o contacto
direto em 100% entre o implante e o osso no acontece. Newman, atravs de
medies com microscopia ptica, afirmou que casos bem sucedidos tero
entre 30% e 95% de contacto entre a superfcie osso-implante. Todavia, os
cortes

histolgicos

da

interface

osso-implante

consideram-se

usualmente

espessos (20 a 150 nm), no permitindo uma visualizao adequada da

interface. (CARRANZA et al., 1997)
Uma tcnica in vitro de Holden e Bernard forneceu um sistema
reproduzvel

para analisar a interface osso-implante. Esta tcnica consiste em

cortes semi-finos (2 nm) e finos (80 nm), estes foram preparados e analisados
atravs de microscopia ptica e eletrnica de transmisso. Estes investigadores
atravs desta tcnica concluram que, a microscopia eletrnica da interface ossotitnio demonstrou que existe sempre tecido conjuntivo entre o implante e o osso.
(CARRANZA et al., 1997)
A presena de uma camada fibrosa entre o osso e o implante indica
falha na osteointegrao (BRNEMARK et al., 1985). De acordo com Schenk
& Buser (2000), a osteointegrao pode ser facilmente comparada com o processo
de cicatrizao de uma fratura, no qual os fragmentos fraturados se tornam
unidos por osso, sem que haja interposio de tecido fibroso ou formao de
fibrocartilagem.
No caso dos implantes a unio ser entre o osso e a superfcie dos implantes.
O processo inicia-se com uma resposta inflamatria aps a insero ssea do
implante. As clulas precursoras mesenquimais, pr-osteoblatos, e osteoblastos
migram para a superfcie do implante atravs do coagulo que se forma, o que
resulta na formao de fibrilas colgenas de tecido osteide. Aps alguns dias,
comea a formar-se osso tecidular que desenvolve osso trabecular reparativo
na interface osso-implante. Finalmente, este osso trabecular sofre remodelao e

30
origina osso lamelar caracterstico, que resulta numa interface mineralizada. (QUIAN
et al., 2009)
Alguns

fatores

importantes

devem

ser

controlados

para

se

poder

alcanar uma osteointegrao adequada do implante. Estes fatores envolvem:

biocompatibilidade; desenho do implante; condies da superfcie do implante;
o estado do hospedeiro; a tcnica cirrgica para a instalao do implante e
condies das cargas aplicadas sobre os implantes aps a sua instalao. Todos
estes fatores necessitam de ser controlados mais ou menos para que exista uma
carreta osteointegrao. Pelo fato de existir dificuldade na quantificao do
grau de contacto sseo com o implante in vitro, surgiu uma definio onde no se
usam os critrios histolgicos, mas sim a estabilidade clnica:
O processo pelo qual a fixao rgida clinicamente assintomtica
de materiais aloplsticos realizada e mantida, no osso, durante
cargas funcionais. (LINDHE, 1999, p.625)

Clinicamente, Albrektsson et al. (1986), propuseram um ndice no qual se

analisada: a mobilidade dos implantes individualmente; ausncia de radiolucidez
peri-implantar; ausncia de sinais e sintomas persistentes ou irreversveis como
dor, desconforto, alteraes sensoriais ou infeco atribuda ao implante; perda da
crista ssea marginal menor que 0,2mm por ano e 1mm aps o primeiro ano do
implante em funo. Deste modo, para avaliao dos implantes imprescindvel
realizao de um exame radiogrfico nas consultas de reavaliao / controlo do
paciente, sendo de extrema importncia para a implantologia determinar mtodos
eficientes e sensveis para a deteco de alteraes sseas. (SALLUM et al., 2008)
O sucesso clnico dos implantes de acordo com Joos et al., (2006), no ser
apenas dependente do tempo da

cicatrizao ssea implantar, mas

sim de

mltiplos parmetros que atuam ao longo da vida do implante, todos influenciando

os eventos dinmicos que ocorrem no osso. hoje aceite que ambos os aspectos
da osteointegrao, na manuteno do osso pr-existente (remodelao) e o
novo osso formado (regenerao), determinam o sucesso da cicatrizao ssea
implantar.

31
Os vrios passos cirrgicos necessrios colocao de um implante, desde a
inciso, elevao de um retalho, osteotomia de preparao do leito, at
instalao final do implante, envolvem uma srie de reaes tecidulares que,
em conjunto com outros fatores, vo determinar o sucesso de todo o processo de
osteointegrao. O processo de osteointegrasso requer a formao de novo osso
ao

redor de

um implante, resultante

de uma

srie

de

fenmenos de

remodelao/regenerao ssea. Quando da introduo de um implante, por mais

cuidadosa que seja a tcnica cirrgica, vai ocorrer uma zona de necrose ssea.
(ALCOFORADO et al., 2008)
O titnio (Ti) considerado o melhor metal para a fabricao dos implantes
dentrios, este biocompativel; apresenta uma boa resistncia s foras
corrosivas no meio biolgico; induz relaes tolerveis nos tecidos hospedeiros;
tm

fora

necessria; ductibilidade

alta

resistncia O

Ti

reativo,

possibilitando a formao espontnea de uma camada de xido na superfcie do

metal. Clinicamente o xido de Ti muito estvel e inerte, a superfcie de Ti
perde

essa passividade quando contaminada e que o xido muda a sua

composio, originando

um tecido de granulao que leva perda de

osteointegrao. (MARTINS, 2001, p.596-597).

Este xido um dos compostos mais resistentes que se conhece,
caracterizado por uma densa pelcula que protege o metal do ataque qumico,
inclusive

dos

lquidos agressivos corporais, adaptando-se osso neoformado na

superfcie rugosa de titnio a ela (BROWN, 1997).

Relativamente colocao de implantes dentrios, algumas situaes
so ainda um desafio, principalmente quando a qualidade e/ou quantidade
ssea

no

ideal.

A presena de volume sseo suficiente um requisito

importante para a colocao de um implante dentrio. (CHEN et al., 2004)

Segundo Franchi et al., (2009), os fatores de risco que podem afetar a
reabilitao com implantes em pacientes diabticos so:

Fatores relacionados com a idade do paciente, raa e hbitos tabagisticos;

32

Fatores relacionados com a DM: tipo, concentrao de glicose no sangue e

do seu controlo;

Fatores cirrgicos: tipo de implante, comprimento, qualidade do osso,

experincia do profissional, tcnica cirrgica.
Em pacientes no diabticos, a idade do paciente e a raa no parece
afetar a reabilitao prottica com implantes, mas o fumo representa um fator
de risco para estes pacientes. (FRANCHI et al., 2009)

2.4 INFLUNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DA

OSSEOINTEGRAO
A coexistncia do Diabetes Mellitus, pode levar a um aumento das taxas de
falhas dos implantes. Iyama et al. (1997), compararam a quantidade e a distribuio
regional da formao ssea ao redor de implantes de hidroxiapatita em ratos
normais (controle) e ratos com diabetes induzida. No stimo, dcimo quarto e
vigsimo primeiro dia aps a insero dos implantes, calcena, alzarina e tetraciclina
foram injetados nos animais, sendo eutanaziados no vigsimo oitavo dia. Os cortes
histolgicos foram preparados para leitura por microscopia confocal de varredura a
laser. No grupo controle o tecido sseo formou-se em um padro laminado com trs
camadas de cores (calcena, alzarina e tetraciclina), mas no grupo dos
diabticos, no observaram a presena da tetraciclina. Concluram que no
grupo controle foi observada intensa formao ssea a partir do endsseo e do
peristeo, enquanto no grupo experimental (diabticos) esta formao foi quase
suprimida, principalmente prximo ao vigsimo primeiro dia ps-insero.
Para Takeshita et al. (1997), o mecanismo pelo qual o doente com Diabetes
Mellitus descompensado

pode

diminuir

ndice

de

osso

ao

redor

dos

implantes so: reduo de clcio no sangue, aumento de clcio e fosfato na urina

e produo diminuda do colgeno. O estado de hiperglicemia aumenta a secreo
de um hormnio da paratireide, o qual estimula os osteoclastos. Alm disso, a
secreo do hormnio do crescimento diminuda quando a concentrao da

33
insulina srica baixa. Takeshita

et al. (1997), concluram que os indivduos

portadores dessa doena apresentam contraindicao relativa ao tratamento com

implantes.
Existe um impasse sobre a utilizao do implante em pacientes tipo 2
compensados. Lauda et al., (1998), asseveram que so contraindicados, j que o
problema do diabetes no est na fase reparacional ou cirrgica, e sim na
formao e remodelao da interface. No caso de suspeita de diabetes, o
cirurgio-dentista deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a glicemia dos
pacientes, encaminhando-o para o servio mdico caso estes se apresentem
alterados.
Nevins et al. (1998), realizaram um estudo objetivando identificar os
efeitos do diabetes induzido por streptozotocina na osseointegrao. A doena foi
induzida em ratos com 40 dias de idade atravs de injeo intraperitoneal de 70
mg por quilo de streptozotocina. Quatorze dias aps a injeo, os implantes foram
colocados no fmur de 10 ratos diabticos e 10 ratos normais da mesma idade. Os
animais foram sacrificados com o passar de 28 e 56 dias aps a instalao. A taxa
de formao do osso novo numa zona limitando 250 m ao redor dos implantes foi
similar para os animais diabticos e de controle (P > 0,05). Entretanto, o contato do
osso e implante reduziu significativamente para os animais diabticos (P <
0,0001). Nevins et al. (1998) puderam concluir, levando em considerao que
o modelo usado no estudo foi de um estado diabtico sem controle, que pacientes
com nveis de glicose elevados no devem ser tratados com implantes dentrios.
El Askary et al. (1999), enfatizam que pacientes portadores do Diabetes
Mellitus no controlados devem postergar a cirurgia at que controlem seu
metabolismo. No entender de Balshi & Wolfinger (1999), o Diabetes Mellitus uma
sndrome complexa que a cavidade oral se associa a xerostomia, aumento de nveis
salivares de glicose, com aumento de incidncia de crie. Os autores realizaram
uma pesquisa em 34 pacientes que receberam 227 implantes do sistema de
Implantes Brnemark, com idades entre 34 e 79 anos. Todos os pacientes
receberam antibioticoterapia de largo espectro durante 10 dias antes da cirurgia e
aconselhamento para manterem um controle da doena. Entre abril de 1987 e maio
de 1998, observaram sucesso de osteointegrao em 214 implantes (94,3%). Dos

34
13 mal sucedidos, um foi devido a bruxismo, ou seja, sobrecarga da prtese. Dos
trs que tiveram insucesso foram feitos com carga imediata e o restante teve-se uma
osteointegrao insatisfatria. Concluram que o uso de implantes dentrios em
diabticos pode ser utilizado, porm estes pacientes devem estar com a doena
sob controle e submeterem a tratamento com antibiticos de largo espectro,
diminuindo a porcentagem de insucessos.
De acordo com Olson et al., (2000), Sousa et al., (2003) pacientes
diabticos descompensados apresentam maior risco de desenvolver infeces e
complicaes

vasculares.

processo

de

cicatrizao

afetado

pelo

comprometimento da funo vascular, quimiotaxia, comprometimento da funo dos

neutrfilos e um meio ambiente anaerbio. O metabolismo da protena reduzido e
a cicatrizao dos tecidos moles e duros retardada. A regenerao dos nervos
alterada e a angiognese, comprometida.
Olson et al. (2000) apresentaram um estudo para avaliar o sucesso de
implantes de forma de raiz de dois estgios (trs diferentes sistemas de
implante) colocados na snfise mandibular de 89 pacientes diabticos do sexo
masculino, com idade mdia de 62.7 anos (variao de 40 a 78 anos).
Aproximadamente 14 dias antes da cirurgia de colocao de implante de
primeiro estgio, o controle da diabete dos pacientes foi avaliado e os nveis de FBG
e HbA1c foram determinados. Cada um dos 89 pacientes recebeu dois
implantes endsseos

em

forma

de

raiz colocados na

snfise

mandibular

seguindo as instrues do fabricante (Figs. 02 E 03).

FIGURA 02 Implantes mandibulares
com abutments

FONTE: Olson et al., 2000

FIGURA 03 Radiografia panormica

dos implantes mandibulares

35

Segundo Dinato & Polido (2001), a Diabetes Mellitus uma das doenas
mais preocupantes devido a alterao na reparao das feridas cirrgicas,
alteraes micro e macrovasculares presentes principalmente em diabticos mal
controlados. As complicaes orais do diabetes podem incluir diminuio do fluxo
salivar e seus constituintes. Tal condio predispe o aumento ao risco de infeces,
diminuindo as defesas do organismo dificultando a cicatrizao.
O resultado da reabilitao de pacientes diabticos

com

implantes

osseointegrados, foram avaliados por Farzad et al., (2002), utilizando uma amostra
composta

por

25 pronturios de pacientes diabticos que foram submetidos

reabilitao com implantes, sendo analisados: idade, tipo de diabetes, sobrevida

dos implantes, inflamao de periimplante, e perda ssea. Alm disso, a
opinio dos pacientes sobre o resultado do tratamento foi registrada. A taxa
de sucesso dos implantes registrada foi de 96,3% durante o perodo de
cicatrizao e 94,1% um ano aps a cirurgia. Poucas complicaes foram
registradas e todos os pacientes, com exceo de um, estavam satisfeitos com
o

tratamento.

Como concluso, houve grande prosperidade na reabilitao de

pacientes diabticos edntulos, inclusive no tratamento de enxertia ssea. Nos

casos em que os nveis de glicose estavam controlados, as taxas de sucesso
encontradas na reabilitao de diabticos, por meio de implantes dentrios,
foram estatisticamente prximas das taxas de pacientes normais.
Quirynen & Teughels (2003), destacam que o Diabetes Mellitus, uma
doena metablica que influencia a cicatrizao e pe em perigo a reao
imunolgica a infeces, aumenta um pouco o risco de falha precoce de
implante,

especialmente

em

pacientes

que

no

esto metabolicamente

controlados. Enquanto estudos anteriores sobre periodontite mostram possveis

diferenas na colonizao bacteriana subgengival entre pacientes diabticos e no
diabticos, pesquisas mais recente falharam ao confirmar essas observaes,
apontando em direo a outros fatores para comprometer esses pacientes para
cirurgia de implante. Dados cientficos apoiam o impacto do estado oral, a
configurao do implante e a superfcie em especial na patogeneicidade do
biofilme do periimplante. A funo da flora subgengival no implante em pacientes

36
comprometidos (diabete, pacientes imunes comprometidos, etc.) ainda no foi
inteiramente estabelecida.
Sousa et al. (2003), esclarecem que em diabticos bem controlados no h
razo para se evitar a colocao de implantes, pois estes podem ser tratados
como pacientes normais, porm necessitam de cuidados especiais, sendo
importante o contato com o mdico que o acompanha, principalmente diante de
procedimentos

cirrgicos

mais

complicados,

que

exijam

boas

condies

metablicas. necessrio que haja dilogo mais efetivo entre odontologia e

medicina, para que o paciente seja, enfim, visto como um todo, elevando os
ndices de sucesso teraputico nas duas profisses.
Fadanelli et al., (2005),

explanam

que

pacientes

diabticos

descompensados apresentam maior risco de desenvolver infeces e complicaes

vasculares, visto

que,

processo

de

cicatrizao

afetado

pelo

comprometimento da funo vascular, quimiotaxia, comprometimento da funo

dos neutrfilos e um meio ambiente anaerbio. O metabolismo da protena
reduzido e a cicatrizao dos tecidos moles e duros retardada. Falhas na terapia
com implantes podem ser atribudas a um fator isolado ou a vrios fatores
associados, no havendo associaes com o diabetes.
Margonar (2005), apresentou um estudo com objetivo de avaliar, atravs
de parmetros histomtricos, a influncia da doena e da insulinoterapia sobre a
osseointegrao. Para o qual utilizou 34 coelhos adultos que foram divididos
nos seguintes grupos: grupo controle (C), grupo diabtico induzido (D) e grupo
diabtico tratado com insulina (DTI). A induo do diabetes foi realizada por
administrao de Aloxana (115 mg/kg). Cada animal recebeu dois implantes para
anlise histomtrica. Aps 4, 8 e 12 semanas, os animais foram sacrificados e as
peas

reduzidas

para

processamento

histolgico.

Os

trs

grupos

no

apresentaram diferenas em relao rea ssea. Entretanto, o Grupo C

apresentou

maior extenso de contato osso/implante nos trs perodos

experimentais (P < 0,001) e os Grupos D e DTI no mostraram diferenas

estatsticas (P = 0,75). O autor pode concluir que o Diabetes Mellitus influenciou
negativamente a osseointegrao de implantes colocados em tbias de coelhos
e a insulinoterapia no alterou este efeito.

37
Moy et al. (2005), concretizaram uma anlise retrospectiva de implantes
instalados por um nico cirurgio em um perodo de 21 anos, envolvendo 4.680
implantes em 1.140 indivduos. Os supostos fatores de
registros dos
tabagismo,

pacientes
diabetes,

incluam:
hipertenso

gnero,
e

risco

colhidos dos

idade, localizao

coronariopatias,

do

asma,

implante,

terapia com

esteroides, histrico de radioterapia na cabea e pescoo e tratamento ou

falta de tratamento de reposio hormonal ps-menopausa. Concluram que
certos fatores de risco como asma, hipertenso e uso crnico de esteroides no
esto relacionados com o aumento significativo das falhas dos implantes. Por
outro lado, tabagismo, diabetes, pacientes com histrico de radioterapia na
cabea e pescoo e pacientes submetidos a tratamento de reposio hormonal
ps-menopausa esto associados a aumento significativo na taxa de insucesso
dos implantes, porm, no identificou-se nenhuma contraindicao absoluta para o
tratamento com implantes dentrios.
Ferreira et al. (2006), examinaram a prevalncia da doena de periimplante e
analisaram

possveis

riscos

associados

com

mucosite

de

periimplante

periimplantite. O grupo de estudo consistiu de 212 tratados com implantes dentrios

3i Implant Innovations. No momento do exame, todos os implantes (total de 578)
deveriam estar instalados entre seis meses e cinco anos. Os pacientes foram
divididos em dois grupos: o primeiro com uma frequncia maior ou igual h seis
meses (visitas regulares) e o segundo com a frequncia maior que seis
meses (visitas espordicas). Para todos os pacientes diagnosticados como
diabticos na hora da cirurgia assim como para aqueles que relataram ter a
doena na hora da avaliao, um novo exame de glicemia foi solicitado. Os
implantes colocados foram examinados clnica e radiograficamente para avaliar o
estado periimplante. O grau de associao entre a doena de periimplante e outras
variveis independentes foi investigado usando uma anlise de regresso
multinomial.
Kotsovilis et al., (2006), realizaram estudos objetivando desempenhar uma
reviso compreensiva e crtica de estudos experimentais e clnicos publicados na
leitura internacional considerando a colocao de implantes endsseos em
pacientes diabticos e tirar concluses baseadas em evidncias da eficcia e

38
capacidade de previso da terapia de implantes nesses pacientes. Para tanto,
realizaram uma pesquisa literria de artigos publicados at maro de 2005 na
Biblioteca Nacional de Medicina e banco de dados Cochrane Oral Health
Group, que forneceu 227 ttulos e resumos importantes. De um total de 227,
aps avaliao

criteriosa,

19

publicaes

completas

(onze

estudos

experimentais e oito casos clnicos) foram revisadas. A maioria dos estudos

indicou que o diabetes no contraindicao para a colocao de implante,
desde que permanea sob controle metablico. Os autores concluram que mais
experincias bem projetadas, longas e clinicamente controladas, so certamente
necessrias para provar tal declarao e avaliar vrios fatores determinantes.
Balshi et al., (2007), avaliaram a estabilidade de 18 implantes do sistema
Brnemark carregados imediatamente em uma paciente diabtica de 71 anos
de

idade, controlada por insulina, nos primeiros 30 meses depois da cirurgia,

correlacionando os dados encontrados com a estabilidade de implantes em

pacientes

saudveis.

As

medidas

foram realizadas atravs da anlise da

frequncia de ressonncia em todos os implantes no dia da cirurgia e em um,

dois,

trs,

seis

30

meses

aps

cirurgia.

Todos

os

implantes

permaneceram em funo aps os 30 meses de acompanhamento, sendo que a

estabilidade mdia diminuiu 12,7% nos primeiros 30 dias, o dobro do observado na
populao geral. Aps o perodo do estudo, a estabilidade mdia dos implantes
continuou a aumentar, entretanto, no permanecendo igual s medidas iniciais do
dia da cirurgia. Os autores concluram que, apesar das diferenas metablicas dos
pacientes diabticos, um protocolo de carregamento imediato pode ser bemsucedido e resultar em boa osseointegrao.
Conforme esclarecem Gromatzky

&

Sendyk

(2007),

tratamento

periodontal, deve ser submetidos a um programa de controle e manuteno

cuidadosamente elaborado durante 6 anos, para manterem uma higiene bucal
padronizada e nveis de insero inalterados. de vital importncia no controle e
manuteno, saber examinar e diagnosticar, como tambm, conseguir

resolver

clinicamente as alteraes resultantes. O sucesso a longo prazo dos implantes

depende da cooperao entre profissional e paciente, e de seu esforo conjunto na
manuteno da sade dos tecidos perimplantares. Deve-se proceder a uma

39
anamnese criteriosa, pelo menos anualmente, pois podem surgir doenas
sistmicas,
mucosite
Estas

como

Diabetes Mellitus,

ou perimplantite,

anotaes

devem

dentre

outras, agravando

comprometendo a preservao

constar

obrigatoriamente

da

dos

ficha

casos

de

implantes.

de controle e

manuteno do paciente.

2.5 IMPLANTES EM PACIENTES DIABTICOS

Conforme explicitado por Valero et al., (2006), os Implantes em pacientes
portadores de DM tm vindo classificados como uma contraindicao relativa
para o tratamento com implante. Quando comparados com a populao em geral,
uma maior taxa de insucesso tem sido verificada em pacientes diabticos com
mal controlo metablico.
De acordo com o Fiorellini & Nevins (2000), sucesso do tratamento de um
paciente diabtico com implantes deve incluir um plano de

tratamento

interdisciplinar. A causa da perda dentria varia nestes pacientes, mas inclui

uma subpopulao com periodontite. A doena periodontal uma complicao
da DM e consequentemente um mau controle da diabetes. Em 1960, Williams
revelou que

sete dos nove pacientes tratados para

doena

periodontal

reduziram a necessidade de insulina aps o tratamento periodontal.

De acordo com Misch (2000), a complicao mais grave durante um
tratamento para o paciente diabtico a hipoglicemia, esta ocorre derivado ao
consumo

exagerado

de medicao

hipoglicemiante

ou

uma

alimentao

inadequada. Os sinais que podem ocorrer durante uma crise hipogligmica

so:

fraqueza,

nervosismo,

palpitaes

e sudorese. Os sintomas mais leves

podem ser tratados apenas com o consumo de acar, se os sintomas no

desaparecerem pode-se evoluir para convulso, agitao ou convulso seguida
de como e morte.
Durante a avaliao clnica deve-se avaliar o nvel de risco de um
paciente com DM individualmente (Tabela 01). Um paciente com inicio tardio de

40
doenas, bom controle da dieta, perda dentaria no associada

periodontite e

indicao para a colocao de um nico implante, vai ter um menor risco para
a falha do implante. Por outro lado, um paciente diabtico insulinodependente,
perda de dentaria por doena periodontal, e uma indicao de reabilitao com
vrios implantes, vai aumentar o risco de insucesso do implante. (FIORELLINI et
al., 2000)
Tabela 1 - Possveis fatores de risco para o paciente diabtico com implantes

TIPO DE DIABETES
IDADE DE INICIO DA DIABETES
NVEIS ELEVADOS DE GLICOSE NO SANGUE
REGULAO DO CONTROLE GLICMICO
AUMENTO DOS NVEIS DE HgA1c
PERDA DENTARIA DEVIDO A PERIODONTITE
CICATRIZAO DEFICIENTE DAS FERIDAS
EDENTULISMO EXTENSO

TABAGISMO COMO CO-FATOR PARA FALHA DE UM IMPLANTE

FONTE: Adaptado de Fiorellini et al., (2000)

2.5.1 Avaliao de riscos

Conforme conceitos de

Sousa et al., (2003), Cardoso et al., (2006), os

pacientes considerados de baixo risco, podem ser tratados com o protocolo normal
para todas as consultas no cirrgicas. necessria apenas a reduo de
ansiedade do paciente, avaliao da dieta antes e depois da cirurgia e controle de
risco de infeco.
No concernente aos de mdio risco, necessrio um controlo da dieta,
reduo

de

ansiedade, tcnicas asspticas e antibiticos, estes cuidados so

muitos importantes tanto para estes pacientes como para os de baixo risco. As
tcnicas no cirrgicas podem seguir o protocolo normal, contudo a sedao

41
por via oral pode ser considerada. Consoante o tipo de cirurgia a realizar,
deve-se ajustar a dose de insulina e caso se trate de uma cirurgia avanada,
a sua realizao em meio hospitalar de ser considerada. (SOUSA et al. 2003;
CARDOSO et al., 2006)
J no caso dos pacientes de alto risco, todas as tcnicas cirrgicas e
no cirrgicas, exigem uma consulta mdica. Se possvel, o tratamento deve
ser adiado at que o paciente se encontre estvel e com os nveis glicmicos
controlados. No ps-operatrio a dieta deve ser cuidadosa e deve-se ter em
ateno s dosagens de insulina. (SOUSA et al., 2003; CARDOSO et al., 2006)
Atualmente de acordo com Valero et al., (2006), Courtney et al., (2010), a
literatura sugere que bons resultados podem ser atingidos

no tratamento de

colocao de implantes em pacientes cuidadosamente selecionados. Os nveis

elevados de glicose tm uma influncia negativa sobre os processos de cicatrizao
e remodelao ssea. Para garantir uma boa osteointegrao dos implantes,
atraso no processo de cicatrizao do tecido gengival, necessrio manter
um bom controle glicmico antes e depois da cirurgia.
De acordo com Balshi & Wolfinger (1999), embora exista alguma controvrsia
sobre o uso de antibiticos em pacientes saudveis, estes so recomendados em
pacientes diabticos na fase pr-operatria dos implantes. Vrios estudos tm
mencionado os seguintes mecanismos para explicar a maior suscetibilidade de
indivduos diabticos periodontite:

microangiopatia;

alteraes no fluido crevicular gengival;

alteraes no metabolismo do colgeno;

alteraes imunolgicas;

alteraes na microbiota subgengival;

hereditariedade.
Deste modo, de acordo com Taylor et al., (1998), as alteraes nos tecidos

periodontais podem diminuir a resistncia do diabtico as infeces, como por

42
exemplo, a doena periodontal, embora a presena da placa bacteriana seja
fundamental para o desencadeamento da doena periodontal, assim como
ocorre em qualquer paciente.

43

3. DISCUSSO
Embora os implantes dentrios sejam considerados opes de tratamento
previsveis e consistentes para a maioria dos pacientes, McCracken et al. (2000), e,
Loureno, (2003), consideram que indivduos com doena sistmica descontrolada,
como por exemplo, a diabete, podem ser negadas ao tratamento. Porm, com a
evoluo dos implantes dentrios e o crescente interesse da populao por tal
recurso cirrgico, observou-se a importncia de verificar se os pacientes
diabticos esto aptos para receber implantes e se estes podem desenvolver
uma osteointegrao satisfatria.
O DM uma alterao metablica que pode comprometer a estabilidade do
implante dentrio devido influncia no tecido sseo BALSHI, WOLFINGER e
BALSHI, (2007).
McCracken

et al. (2006), concluram que a induo experimental do DM

parece prejudicar a osseointegrao de implantes devido apresentar uma

tendncia negativa nos resultados em relao densidade ssea radiogrfica
na subtrao digital, ao contato entre osso e implante e rea ssea, ao
torque para

remoo do

implante alm de apresentar elevados valores de

componentes sseos bioqumicos relacionados perda ssea.

A insulinoterapia evitou a ocorrncia das alteraes sseas detectadas em
animais diabticos. Pacientes diabticos representam uma poro significativa
da populao que requer tratamento reabilitador com implantes. Contudo, a
indicao

de

implantes

dentais osseointegrveis

para

pacientes com

comprometimento sistmico como o Diabetes Mellitus permanece controversa.

Segundo Herkovits, Devoto e Scholnik, 2000), Olson et al. (2000), Farzad,
Andersson e Nyebrg, (2002), Ferreira et al. (2006), e, Balshi, Wolfinger e Balshi
(2007), o Diabetes Mellitus no corresponde diretamente ao sucesso ou insucesso
dos implantes, quando se trata de pacientes com diabetes metabolicamente

44
controlados, no resultando, portanto em maior risco de falhas do que na populao
geral.
Sousa et al. (2003), relataram que dentre as alteraes orais ocorridas
em

pacientes diabticos esto: a hipoplsica, a hipocalcificao

do esmalte,

diminuio do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar, que so fatores

de risco para crie; sendo contraindicados os implantes osseointegrados, pois, a
sntese de colgeno est prejudicada, principalmente em pacientes com diabetes
tipo 1 e descompensados do tipo 2.
Considera-se de suma importncia da boa sade geral do paciente para
a perfeita osseointegrao e longevidade do implante. O diabetes se no tratadas e
monitoradas podem interferir na osteintegraco dos implantes. Portanto, tratamentos
prvios necessrios devem ser feitos antes da colocao de implantes para se
evitar o risco de insucesso MCCRACKEN et al. (2006).

45

CONCLUSO
Os implantes dentrios osseointegrados constituem uma alternativa de
tratamento vivel para pacientes diabticos, desde que o controle glicmico esteja
prximo ao normal e a rea receptora apresente boa quantidade e qualidade ssea.
A aplicabilidade clnica e a previsibilidade dos
pacientes saudveis tm sido estudadas,

implantes

obtendo-se

osteointegrveis

em

bons resultados

na

osteointegrao durante o perodo de cicatrizao.

O diabetes melitus, seja do tipo 1 ou 2, uma sndrome que se caracteriza por
importantes alteraes no metabolismo dos carboidratos, lipdes e protenas. Essas
alteraes metablicas resultam da deficincia e/ ou resistncia insulina que
quando no controlados adequadamente, podem levar a complicaes agudas ou
crnicas. O diabetes no uma contraindicao absoluta para a colocao de
implantes dentrios. importante manter controlados os nveis glicmicos do
paciente a ser implantado especialmente durante o perodo de osseointegrao.
necessrio que o implantodontista centre o atendimento no paciente e no
na doena, entendendo as diversas necessidades da pessoa, procurando atender a
todas elas, criando uma nova conscincia, trabalhando e interagindo em harmonia
com outros profissionais de sade, enfim, fazendo o acompanhamento, contribuindo
para a promoo para uma vida saudvel.
de suma importncia a realizao de um programa de controle peridico
para todos os pacientes e principalmente para os diabticos, para que o tratamento
odontolgico possa ser realizado com maior segurana, uma vez que, a diabetes
assume caractersticas prprias em cada indivduo.

46

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