Dissertação - Farmacologia Da Hipertensão

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UNIVERSIDADE DO ALGARVE
Faculdade de Cincias e Tecnologia
F armacologia da H ipertenso
Ana Lcia Madeira Godinho

Mestrado Integrado em Cincias Farmacuticas
2011
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Farmacologia da Hipertenso
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UNIVERSIDADE DO ALGARVE
Faculdade de Cincias e Tecnologia
F armacologia da H ipertenso
Ana Lcia Madeira Godinho

Dissertao orientada por Professor Doutor Rui Pinto
2011
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AGRADECIMENTOS
Agradeo ao Professor Doutor Rui Pinto pela sua orientao nesta dissertao.
Agradeo tambm Professora Doutora Vera Marques, directora do curso de Cincias
Farmacuticas da Universidade do Algarve, e professora e coordenadora de estgios,
Mestre Isabel Ramalhinho.
Agradeo minha famlia, em especial aos meus pais e irmo, por todo o apoio e
carinho dados durante esta importante caminhada que foi a realizao do curso de
Cincias Farmacuticas.
Agradeo aos meus colegas e amigos, especialmente Liliana, por ter estado presente
desde o primeiro ao ltimo dia do curso.
A todos, muito obrigada!
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RESUMO
As doenas cardiovasculares so a principal causa de morte a nvel mundial.
Factores como idade, hereditariedade, sedentarismo, dietas ricas em gorduras e sal,
tabagismo, excesso de consumo de lcool, dislipidmias e hipertenso arterial
aumentam o risco de desenvolver este tipo de doenas.
A hipertenso arterial, ou seja, o constante aumento da presso arterial acima
dos valores normais, uma das doenas crnicas mais comuns em todo o mundo,
sobretudo nos pases mais desenvolvidos. Existem determinados factores de risco que
esto associados hipertenso, como por exemplo, a alimentao rica em sal, o
sedentarismo e a sndrome metablica (obesidade, dislipidmia e diabetes).
possvel distinguir duas formas de hipertenso: a hipertenso primria ou
essencial, cuja causa desconhecida (cerca de 90 a 95% dos casos), e a hipertenso
secundria, na qual possvel identificar uma patologia responsvel (cerca de 5 a 10%
dos casos).
Existem determinadas medidas dietticas e hbitos de vida que, por si s, podem
permitir o controlo da hipertenso. No entanto, existem casos em que necessrio
recorrer ao uso de frmacos. Os principais grupos de frmacos anti-hipertensores so os
inibidores do enzima de converso da angiotensina, os antagonistas dos receptores da
angiotensina, os bloqueadores dos canais de clcio, os vasodilatadores, os diurticos e
RVEORTXHDGRUHV
Na grande maioria dos casos de hipertenso, o controlo efectivo da presso
arterial s pode ser obtida pela combinao de, pelo menos, dois frmacos antihipertensores. Assim, com o desenvolvimento da presente monografia, pretende-se fazer
uma abordagem farmacolgica das diversas combinaes de frmacos utilizadas no
tratamento da hipertenso, para determinadas situaes clnicas.
Palavras-C have: doenas cardiovasculares, hipertenso arterial, presso arterial,
factores de risco, anti-hipertensores.
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ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide. Factors such
as age, heredity, sedentary lifestyle, diets high in fat and salt, smoking, excessive
alcohol consumption, dyslipidemia and hypertension increase the risk of developing
such diseases.
Hypertension, or the rising blood pressure above normal values, is one of the
most common chronic diseases worldwide, especially in developed countries. There are
certain risk factors that are associated with hypertension, such as diet high in salt,
physical inactivity and metabolic syndrome (obesity, dyslipidemia and diabetes).
It is possible to distinguish two forms of hypertension: primary or essential
hypertension, whose cause is unknown (about 90 to 95% of cases), and secondary
hypertension, which is possible to identify a pathology charge (about 5 to 10% of
cases).
There are certain measures and dietary habits of live which alone can allow
control of hypertension. However, there are cases where it is necessary to resort to using
drugs. The main groups of antihypertensive drugs are angiotensin converting enzyme
inhibitors, angiotensin receptors antagonists, calcium channel blockers, vasodilators,
GLXUHWLFVDQGEORFNHUV
In the majority of hypertension cases, effective control of blood pressure can
only be obtained by combining at least two antihypertensive drugs. So with the
development of this monograph is intended to make a pharmacological approach of the
various combinations of drugs used to treat hypertension, for certain clinical situations.
K eywords: cardiovascular diseases, hypertension, blood pressure, risk factors,
antihypertensive drugs.!
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NDICE
Pgs.
1. Introduo
2. Hipertenso arterial.
2.1 HipertensmRPDOLJQD
2.2 Urgncia hiSHUWHQVLYD18
2.3 Emergncia hLSHUWHQVLYD
2.4 +LSHUWHQVmRUHVLVWHQWH
3. EpidemiRORJLD
3.1 Prevalncia dD+7$QR0XQGR
3.2 Prevalncia da H7$HP3RUWXJDO
4. Complicao}HV
4.1 Complica}HVUHQDLV
4.2 &RPSOLFDo}HVFDUGtDFDV
4.3 Complicaes FHUHEUDLV
4.4 Complicaes RFXODUHV
5. EtiologLD
5.1 Hipertenso primriDRXHVVHQFLDO
5.1.1
FactorHVGHULVFR
5.2 Hipertenso sHFXQGiULD

6. Classificao da +7$
7. FisioSDWRORJLD...31
7.1 Regulao KRUPRQDO
7.2 Regulao neurRQDOHUHQDO
7.3 5HJXODomRHQGRWHOLDO
7.4 Regulao elecWUROtWLFD
8. Sinais e siQWRPDV
9. DiagnstLFR
9.1 Dispositivos e mtodos para a dHWHUPLQDomRGD3$
9.2 Caractersticas dos diferentes GLVSRVLWLYRV
9.3 Cuidados a ter na detHUPLQDomRGD3$
10. Avaliao cOtQLFD
6
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11. 3URJQyVWLFR41
12. Teraputica no-IDUPDFROyJLFD42
13. TeraSrXWLFDIDUPDFROyJLFD44
14. Diurticos45
14.1
TiaziGDVHDQiORJRV46
14.2
DiurtiFRVGDDQVD49
14.3
Diurticos poupadoUHVGHSRWiVVLR.51
14.4
Inibidores da aniGUDVHFDUEyQLFD.53
14.5
'LXUpWLFRVRVPyWLFRV
14.6
Associaes GHGLXUpWLFRV56
15. Modificadores do eixo renina-DQJLRWHQVLQD58

15.1
Inibidores do enzima de FRQYHUVmRGDDQJLRWHQVLQD.58
15.2
Antagonistas dos UHFHSWRUHVGDDQJLRWHQVLQD.60
16. Bloqueadores dos canais de FiOFLR.63

17. DepressoUHVGDDFWLYLGDGHDGUHQpUJLFD66
17.1
%ORTXHDGRUHV66
17.2
BloTXHDGRUHV67
17.3
$JRQLVWDV2 FHQWUDLV.70
18. VasodilDWDGRUHV73
19. Outros frmacos anti-hiSHUWHQVRUHV.76
20. Algoritmo de tratamento da HT$78
21. Escolha do anti-KLSHUWHQVRU.80
22. Monoterapia e associa}HVWHUDSrXWLFDV..82
22.1
0RQRWHUDSLD
22.2
$VVRFLDo}HVWHUDSrXWLFDV
23. Teraputica em condLo}HVHVSHFLDLV84

23.1
Tratamento anti-hipeUWHQVLYRHPLGRVRV.84
23.2
Tratamento anti-hipertensivo em GLDEpWLFRV84
23.3
Tratamento anti-hipertensivo em inGLYtGXRVFRPGLVIXQomRUHQDO.86
23.4
Tratamento
anti-hipertensivo
em
indivduos
com
doena
cerebrRYDVFXODU86
23.5
Tratamento anti-hipertensivo em indivduos com doena arterial

coronria e insuficirQFLDFDUGtDFD.87
7
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23.6
Tratamento anti-hipeUWHQVLYRQDPXOKHU.87
23.7
Tratamento anti-hipertensivo em indivduos com sndrome metablica.89
23.8
Tratamento anti-hipertensivo HPLQGLYtGXRVGHUDoDQHJUD91
23.9
Tratamento anti-hiperteQVLYRQDVFULDQoDV.91
24. ConcOXVmR93
25. BibliRJUDILD94
8
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NDICE DE FIGURAS
Pgs.
Figura 1 bitos por causa de morte em 3RUWXJDOQRDQRGH14
Figura 2 Proporo de bitos por DCV em 3RUWXJDOHQWUHH15
Figura 3 Presso arWHULDO.17
Figura 4 Prevalncia mdia da HTA em alguns pases da Europa, Estados Unidos e
Canadi20
Figura 5 Complicaes renaiVDVVRFLDGDVj+7$22
Figura 6 Corao normal e hipertrofiadRGHYLGRDRDXPHQWRGD3$...23
Figura 7 Complicaes cardacaVDVVRFLDGDVj+7$..23
Figura 8 Complicaes cerebrais associadas +7$24
Figura 9 Retinopatia hiSHUWHQVLYD
Figura 10 Sistema renina-angiotensina-DOGRVWHURQD.32
Figura 11 Regulao pelo pptiGRQDWULXUpWLFR
Figura 12 Principais rgos-alvo da +7$
Figura 13 DiagnstLFRGD+7$
Figura 14 Exames laboratoriais de rotina recomendados antes de iniciar o tratamento
da HTA para determinar danos em rgos ou nos tecidos ou outros factores de risco...39
Figura 15 Estrutura qumica de algumas tiazidas e aQiORJRV.46
Figura 16 Reabsoro de NaCl no tbulo contorQDGRGLVWDO47
Figura 17 Estrutura qumica dos diurticos GDDQVD.49
Figura 18 Reabsoro de NaCl no ramo ascendente da ansa de Henle e mecanismo de
aco diurtica dos inibidores do transporte de Na+/K+/2Cl-49
Figura 19 Estrutura qumica dos diurticos pRXSDGRUHVGHSRWiVVLR51
Figura 20 Reabsoro de Na+ na parte terminal do tbulo contornado distal e tubo
colector e mecanismo de aco diurtica dos inibidores dos canais de Na+
Figura 21 Estrutura qumica dDDFHWD]RODPLGD
Figura 22 Reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal e mecanismo da aco
diurtica GRVLQLELGRUHVGDDQLGUDVHFDUEyQLFD
Figura 23 Estrutura qumica do maniWROHGRJOLFHURO
Figura 24 Estrutura quPLFDGRV,(&$
Figura 25 Estrutura qumica dos $5$
9
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Figura 26 Estrutura qumica dos bloqueadores dos canais de clcio..63

Figura 27 Estrutura qumica dRVEORTXHDGRUHV.66
Figura 28 Estrutura qumica doVEORTXHDGRUHV
Figura 29 Selectividade relativa dos bloqueadores pelRVUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV
Figura 30 (VWUXWXUDTXtPLFDGRVDJRQLVWDV2 cenWUDLVFORQLGLQDHPHWLOGRSD70
Figura 31 Estrutura qumica doVYDVRGLODWDGRUHV.73
Figura 32 Estrutura qumicDGRDOLVFLUHQR76
Figura 33 Incio do tratamento anti-KLSHUWHQVLYR
Figura 34 Algoritmo de tUDWDPHQWRGD+7$79
Figura 35 Indicaes preferenciais e contra-indicaes das classes de antihipertensRUHV80
10
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NDICE DE TABELAS
Pgs.
Tabela 1 Factores contributivos para o desenvolvimento de HTA..16
Tabela 2 Emergncias hiSHUWHQVLYDV
Tabela 3 Causas da hipertenso UHVLVWHQWH19
Tabela 4 Etiologia GD+7$.29
Tabela 5 Classificao da PA pela OMS, parDDGXOWRV30
Tabela 6 Modificao do estilo de viGDQRFRQWURORGD+7$.43
Tabela 7 Efeitos hemodinmicos renais e excreWyULRVGRVGLXUpWLFRV
11
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LISTA DE ABREVIATURAS
AINES Anti-inflamatrios no esterides
ARA Antagonista do receptor da angiotensina
AVC Acidente vascular cerebral
BVLR Regio rostral ventrolateral do bulbo
DAC Doena arterial coronria
DC Dbito cardaco
DCV Doenas cardiovasculares
DPOC Doena pulmonar obstrutiva crnica
DR Doena Renal
EAM Enfarte agudo do miocrdio
EAR Estenose da artria renal
ECA Enzima conversor da angiotensina
ECG Electrocardiograma
FC Frequncia cardaca
GMPc Guanosina monofosfato cclica
HAP Hiperaldosteronismo primrio
HTA Hipertenso arterial
HVE Hipertrofia ventricular esquerda
IC Insuficincia cardaca
ICC Insuficincia cardaca congestiva
IECA Inibidor do enzima de converso da angiotensina
IH Insuficincia heptica
IMC ndice de massa corporal
IR Insuficincia renal
IRA Insuficincia renal aguda
NTS Ncleo do tracto solitrio do bulbo
OMS Organizao Mundial de Sade
PA Presso arterial
PAD Presso arterial diastlica
PAS Presso arterial sistlica
12
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PN Pptido natriurtico
RAAS Sistema renina-angiotensina-aldosterona
RVP Resistncia vascular perifrica
SNC Sistema nervoso central
TFG Taxa de filtrao glomerular
13
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1. INTRODUO
As doenas cardiovasculares (DCV) so causadas por alteraes patolgicas no
corao e vasos sanguneos, e abrangem uma grande variedade de doenas como a
doena arterial coronria, a doena cerebrovascular, a hipertenso arterial, a doena
arterial perifrica, a doena cardaca reumtica, a doena cardaca congnita, a
insuficincia cardaca, a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar [1].
As DCV so a principal causa de morte a nvel mundial, nomeadamente o
enfarte agudo do miocrdio (EAM) e o acidente vascular cerebral (AVC).
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), cerca de 17,5 milhes de
pessoas morreram em 2005 por DCV, representando 34% de todas as causas de morte
(Figura 1) [1-4].
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@3*/3/!.A9.-13/!4.
+,-93;7434.
B*9-3/!63*/3/!4.!+,-9.
F igura 1 bitos por causa de morte em Portugal no ano de 2005 (Adaptado de [4]).
Em Portugal, as DCV foram responsveis por cerca de 45% das mortes ocorridas
em 1984, tendo-se observado, no entanto, uma tendncia decrescente desta percentagem
ao longo dos anos (Figura 2) [2].
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F igura 2 Proporo de bitos por DCV em Portugal entre 1984 e 2008 [2].
As taxas de mortalidade por DCV tm vindo a diminuir em Portugal, mas,

apesar do notvel decrscimo observado, o nosso pas apresenta uma das maiores taxas
da Unio Europeia (EU 27) [3].
As DCV so, portanto, consideradas uma epidemia global, para a qual tem
contribudo a globalizao, a urbanizao e o envelhecimento. Contudo, as DCV
deixaram de ser apenas uma doena de idosos nos pases desenvolvidos, passando a ser
uma doena de jovens adultos e at de crianas [1].
As principais causas das DCV so o tabagismo, o sedentarismo, a diabetes, a
dislipidemia, a hipertenso e a obesidade. A juno destes factores tem um efeito
sinrgico no aumento do risco de evento cardiovascular. Existem ainda outros factores
que aumentam o risco cardiovascular, e que no podem ser alterados, como a idade, o
gnero e a hereditariedade [1,2].
A hipertenso arterial (HTA) foi identificada como sendo o factor de risco mais
comum das DCV [2].
15
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2.
HIPERTENSO ARTERIAL
A HTA corresponde ao constante aumento da presso arterial (PA) acima dos
VHXVYDORUHVQRUPDLV$+7$pWDPEpPFRQKHFLGDFRPRRDVVDVVLQRVLOHQFLRVRSRLV
geralmente no produz sintomas [5,6].
A HTA um dos principais factores de risco cardiovascular, uma vez que
algumas das suas complicaes, como o caso do EAM, encontra-se entre as principais
causas de morte. A existncia prolongada de valores elevados de PA conduz a
alteraes nas paredes dos vasos sanguneos, que interferem com o fluxo de sangue e
que resultam no facto do corao deixar de receber oxignio em quantidade suficiente.
O bloqueio completo do fluxo de sangue leva ocorrncia de EAM, sendo que este ,
em geral, uma consequncia da arteriosclerose avanada das artrias coronrias [6,7].
Mltiplos factores podem provocar o aumento da PA, como por exemplo a
hereditariedade, o excesso de peso, o consumo excessivo de sal e lcool, o stresse, o
caf, o tabaco e alguns frmacos [1,5].
T abela 1 Factores contributivos para o desenvolvimento de HTA (Adaptado de [1]).
F actores contributivos para o desenvolvimento de H T A
F actores endgenos:
Hereditariedade
Patologia renal
Alteraes membranares
Alteraes hemodinmicas
Alteraes neurolgicas
Resistncia insulina
F actores ambientais:
Sal
Excesso de peso
lcool
Stresse
Caf
Tabaco
Medicao
A PA uma medida da fora que o sangue exerce quando passa nos vasos
sanguneos (Figura 3). Esta depende de dois factores, o dbito cardaco (DC), ou seja, a
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quantidade de sangue bombeado pelo ventrculo esquerdo, por minuto, para as artrias,
dependendo esta do volume de sangue circundante, da frequncia cardaca e do grau de
contraco do miocrdio, e a resistncia vascular perifrica (RVP), ou seja, a oposio
dos vasos sanguneos, que podem estar mais ou menos contrados ou dilatados,
circulao do sangue [5].
A PA no uniforme, sofrendo oscilaes ao longo do ciclo cardaco. Da que,
para se referir os seus valores, se faa referncia a dois parmetros: a presso arterial
mxima ou sistlica (PAS) que corresponde ao momento em que o ventrculo esquerdo
bombeia o seu contedo para a aorta (sstole) e a presso arterial mnima ou diastlica
(PAD) que corresponde ao momento em que o ventrculo esquerdo est a encher-se de
sangue (distole). Os valores da PA so medidos em milmetros de mercrio, cuja sigla
mmHg [7].
F igura 3 Presso arterial (Adaptado de [7]).
A PA elevada define-se como uma PAS em repouso superior ou igual a 140

mmHg, uma PAD em repouso superior ou igual a 90 mmHg, ou a combinao de
ambas. Na HTA, geralmente, tanto a PAS como a PAD esto elevadas [6].
2.1 Hipertenso maligna

A hipertenso maligna corresponde a uma elevao grave da PA (PAD
geralmente >140 mmHg) com dano vascular que se manifesta por papiledema,
hemorragias da retina e exsudatos [8].
A hipertenso maligna surge com maior frequncia em indivduos de raa negra,
nos homens e em indivduos fumadores. A sua prevalncia em indivduos hipertensos
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diminui como resultado do tratamento precoce, bem como com a diminuio das causas
predisponentes [6,8].
O que causa a hipertenso maligna a quebra da auto-regulao como resultado
da exposio contnua da parede vascular a nveis extremamente elevados de PA.
Patologicamente surge necrose fibrinide da parede vascular, cuja gravidade depende da
durao da exposio PA elevada [8].
Quando a hipertenso maligna no tratada pode provocar a morte num perodo
de 3 a 6 meses. A hipertenso maligna considerada uma emergncia hipertensiva [6].
2.2 Urgncia hipertensiva

A urgncia hipertensiva uma forma de hipertenso grave (frequentemente
GHILQLGD FRPR 3$6 PP+J HRX 3$' 120 mmHg) que pode produzir uma
grande variedade de complicaes potencialmente fatais, que so consideradas
emergncias hipertensivas [9].
2.3 Emergncia hipertensiva

As emergncias hipertensivas so observadas quando formas graves de PA
elevada esto associadas a danos nos rgos-alvo. Estas incluem encefalopatia
hipertensiva, hemorragias retinianas, papiledema e insuficincia renal aguda (IRA)
(Tabela 2). Nestas condies a PA deve ser reduzida o mais rapidamente possvel [8-10].
T abela 2 Emergncias hipertensivas (Adaptado de [8]).
E mergncias hipertensivas
Encefalopatia hipertensiva
Insuficincia ventricular esquerda hipertensiva
Hipertenso com enfarte do miocrdio
Hipertenso com angina instvel
Hipertenso e disseco da aorta
Hipertenso grave associada a hemorragia subaracnide ou
acidente vascular cerebral
Crise associada com feocromocitoma
Uso de anfetaminas, LSD, cocana ou ecstasy
Hipertenso pr-operatria
Pr-eclampsia grave ou eclampsia
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2.4 Hipertenso resistente

A HTA geralmente definida como resistente ou refractria ao tratamento,
quando um plano teraputico, que inclui alteraes do estilo de vida e a utilizao de
pelo menos trs frmacos anti-hipertensores (incluindo um diurtico) nas doses
adequadas, no capaz de fazer baixar os valores de PAS e PAD. A prevalncia da
hipertenso arterial resistente elevada e nestes casos os indivduos devem ser
encaminhados para um especialista.
Uma das causas mais comuns de hipertenso resistente a baixa adeso ao
tratamento farmacolgico e modificao do estilo de vida. Outras causas da
hipertenso resistente so o consumo continuado de frmacos que elevam a PA, a
apneia obstrutiva do sono, o dano irreversvel de rgos e a sobrecarga de volume
devido a terapia diurtica inadequada, insuficincia renal (IR) progressiva, ingesto de
grandes quantidades de sdio, estenose da artria renal (EAR) e hiperaldosteronismo
primrio.
Existe ainda a chamada hipertenso resistente espontnea cuja causa pode ser a
FKDPDGD KLSHUWHQVmR GD EDWD EUDQFD QD TXDO R VWUHVVe causado por uma ida ao
consultrio mdico faz com que a PA suba o suficiente para que se faa o diagnstico
da HTA em algum que, noutros momentos, teria uma PA normal. Nestes indivduos
estes breves aumentos da PA causam leses que provocam uma hipertenso resistente,
inclusive quando o stresse desaparece.
A no utilizao de uma braadeira adequada para braos mais largos e a
pseudohipertenso podem ser outras das causas da hipertenso resistente espontnea
[6,8,36]
T abela 3 Causas da hipertenso resistente (Adaptado de [10]).

C ausas da hipertenso resistente
Comuns
Apneia obstrutiva do sono
Doena do parnquima renal
Aldosteronismo primrio
Estenose da artria renal
Incomuns
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
Hiperparatiroidismo
Coarctao da aorta
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3.
EPIDEMIOLOGIA
A incidncia da HTA maioritria para indivduos de idade mais avanada
(indivduos acima dos 64 anos), no sexo masculino, indivduos com excesso de peso e
indivduos de raa negra [5,11].
3.1 Prevalncia da HTA no Mundo

A prevalncia da HTA elevada em Pases como Espanha, Finlndia e
Alemanha e baixa em Pases como Sucia, Inglaterra e Itlia. A percentagem mais
baixa de prevalncia da HTA foi encontrada nos Estados Unidos e Canad [11].
F igura 4 Prevalncia mdia da HTA em alguns pases da Europa, Estados Unidos e Canad
[11]
3.2 Prevalncia da HTA em Portugal

Embora no se tenha conhecimento de estudos epidemiolgicos recentes sobre a
prevalncia da HTA em Portugal, dados de 2005 apontam para valores prximos dos
40%.
Constata-se um aumento da HTA com a idade, observando-se uma prevalncia
mnima em indivduos com idade inferior a 35 anos e uma prevalncia mxima em
indivduos com mais de 64 anos.
A prevalncia da HTA superior no sexo masculino em todas as classes etrias,
excepto na dos 64 ou mais anos, onde a discrepncia entre os sexos tende a atenuar-se.
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Em Portugal, a distribuio dos indivduos com HTA por ndice de Massa

Corporal (IMC) revela percentagens mais elevadas para o sexo masculino, sendo a
classe dos menos de 20 kg/m2 de IMC aquela onde se verifica menor percentagem de
casos com HTA e a classe dos 30 ou mais kg/m2 de IMC onde se verifica maior
percentagem de casos de HTA.
A percentagem de indivduos com hipertenso sistlica isolada (PAS PP
Hg e PAD <90 mm Hg) maior em indivduos com mais de 64 anos. O sexo masculino
o grupo que apresenta maior percentagem de casos com hipertenso sistlica isolada
nos trs grupos etrios [11].
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4.
COMPLICAES
Uma das complicaes mais graves da HTA ao nvel das artrias. O aumento
persistente da PA tende a provocar leses, a mdio ou longo prazo, nas paredes das
artrias, dando origem ao endurecimento dos vasos (arteriosclerose), favorecendo o
depsito de gordura nos vasos e levando formao de placas de ateroma
(aterosclerose). Consequentemente h uma diminuio do fluxo sanguneo nos
territrios por elas irrigados, bem como um risco acrescido de hemorragia.
Estas alteraes podem ocorrer ao longo de toda a rede arterial, mas
importante destacar as complicaes dos rgos-alvo: os rins, o corao, o crebro e os
olhos [5].
4.1 Complicaes renais

A leso das artrias que transportam o sangue para os rins implica a progressiva
insuficincia funcional destes rgos, levando aproximadamente 10% dos hipertensos a
acabarem por apresentar IR. A IR uma doena grave que requer a filtrao peridica
do sangue por um rim artificial (hemodilise) e que apenas pode ser definitivamente
solucionada com um transplante renal. Alm disso, a leso renal leva a uma maior
reteno de gua e sais, que se manifesta pela acumulao de lquidos nos tecidos ou
edemas, com o consequente aumento do volume de sangue, um maior esforo do
corao e um aumento ainda maior da PA. Este um ciclo vicioso que apenas pode ser
interrompido com o adequado tratamento da HTA. Caso a HTA no seja devidamente
controlada, pode conduzir a um caso grave de IR [5,12].
A EAR uma causa comum de IR. A EAR definida como um estreitamento do
lmen da artria renal [12].
F igura 5 Complicaes renais associadas HTA [13].
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4.2 Complicaes cardacas

O aumento da PA leva o corao a exercer um maior esforo, acabando este por
responder automaticamente com o seu espessamento ou hipertrofia do msculo cardaco
(miocrdio), de modo a garantir a correcta circulao sangunea. Este mecanismo de
compensao tem um limite, que ao ser atingido faz com que o ventrculo esquerdo no
seja capaz de bombear para a rede arterial todo o volume de sangue que recebe, o que
provoca o desenvolvimento de uma insuficincia cardaca (IC) [5].
F igura 6 Corao normal e hipertrofiado devido ao aumento da PA [13].
A HTA apresenta-se tambm como um dos factores de risco da doena arterial

coronria (DAC), ou seja, a leso das artrias que irrigam o corao, podendo
manifestar-se sob a forma de angina de peito, enfarte do miocrdio ou morte sbita. A
DAC e a IC, ambas consequncia da HTA, constituem duas causas de extrema
importncia no que diz respeito morbilidade e mortalidade [5].
F igura 7 Complicaes cardacas associadas HTA [13].

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4.3 Complicaes cerebrais

A HTA provoca importantes alteraes na circulao cerebral, at ao ponto de
inmeros sectores deixarem de receber a adequada irrigao (isqumia). Esta
inadequada irrigao vai originar, por sua vez, uma srie de manifestaes que se
podem englobar no conceito de encefalopatia hipertensiva: dor de cabea, nuseas e
vertigens, perturbaes visuais, alteraes da sensibilidade, dificuldades motoras,
alteraes do estado de conscincia e convulses. As crises hipertensivas precisam de
ser tratadas rapidamente. Caso contrrio, podero verificar-se repercusses muito
graves. Uma crise hipertensiva pode, para alm do estado de coma, provocar AVC, quer
de tipo isqumico, devido a um fenmeno tromboemblico, quer de tipo hemorrgico.
Estas complicaes colocam em risco a vida dos indivduos afectados ou provocam
sequelas que do origem a repercusses muito negativas na sua qualidade de vida [5].
F igura 8 Complicaes cerebrais associadas HTA [13].
4.4 Complicaes oculares

As pequenas artrias da retina, membrana nervosa na zona posterior do globo
ocular, sofrem uma grave deteriorao em consequncia da PA elevada. O
envolvimento dos vasos da retina constitui uma complicao denominada retinopatia
hipertensiva, sendo esta caracterizada pela diminuio da acuidade visual que, nos casos
mais graves, pode conduzir cegueira total [5].
F igura 9 Retinopatia hipertensiva [14].

24
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!
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5.
ETIOLOGIA
possvel distinguir duas formas de HTA, a hipertenso primria ou essencial e
a hipertenso secundria [5].
5.1 Hipertenso primria ou essencial

A hipertenso primria ou essencial a forma mais comum de HTA (cerca de 90
a 95% dos casos). A sua causa no conhecida (idioptica), contudo, existem vrios
factores que podem contribuir para o desenvolvimento deste tipo de HTA [5].
5.1.1Factores de risco
Factores como a hereditariedade, a idade e a raa desempenham um papel
importante neste tipo de HTA, sendo que estes factores no so modificveis [1].
Outros factores como o excesso de peso, o consumo excessivo de sal, o tabaco, o
lcool, a inactividade fsica e o stresse tambm so significativos e so modificveis.
Estes factores modificveis por si s no so suficientes para elevar a PA para nveis
anormais, mas quando associados a outros factores como a predisposio gentica, a
probabilidade de ocorrncia de HTA est aumentada [1,5,6,7].
H ereditariedade
Indivduos com um ou dois pais hipertensos so mais propensos de desenvolver
HTA. Tm sido associados ao desenvolvimento de HTA um grande nmero de genes e
factores genticos, no entanto, mltiplos genes provavelmente contribuem para o
desenvolvimento da doena. Por outro lado, h tambm genes que protegem contra o
desenvolvimento de HTA. Existe uma srie de genes candidatos que regulam a PA e
interferem no risco de HTA, sendo que os principais so os genes do sistema reninaangiotensina-aldosterona
(RAAS).
aumento
dos
nveis
plasmticos
de
angiotensinognio, substrato da renina para gerar angiotensina I, tem sido observado em

indivduos hipertensos e filhos de pais hipertensos. Um polimorfismo do gene da
aldosterona sintase pode estar tambm associado a um risco aumentado de HTA. Outros
genes que fazem parte do RAAS como, por exemplo, o gene da renina e do enzima
conversor da angiotensina (ECA), no parecem estar associados com a HTA [10].
25
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Idade
A incidncia de HTA maioritria para indivduos de idade mais avanada,
contudo h evidncias de um aumento da prevalncia de HTA entre os jovens. A HTA
na infncia muitas vezes assimptomtica e est associada a factores de risco
modificveis, tais como, m nutrio, hbitos de sono, falta de actividade fsica e
obesidade [19].
Raa
A HTA um problema importante em indivduos de raa negra, pois estes so
mais propensos s complicaes cardiovasculares associadas. A HTA tende ser mais
comum e mais severa em indivduos de raa negra. Importantes factores de risco para a
HTA entre os indivduos de raa negra so o baixo nvel socioeconmico e a ingesto
de um alto teor de sdio/dieta pobre em potssio. Outro possvel mecanismo, que
tambm est relacionado com o baixo nvel socioeconmico, a m nutrio materna
levando ao baixo peso da criana ao nascer. O baixo peso ao nascer est associado ao
risco aumentado de desenvolver HTA na vida adulta, devido a uma reduo do
desenvolvimento renal no qual resulta um menor funcionamento dos nefrnios,
contribuindo para o desenvolvimento de doena renal (DR) [10].
E xcesso de peso
De acordo com estudos efectuados, o risco de desenvolvimento de HTA cerca
de dez vezes superior em pessoas obesas do que em pessoas que mantm um peso
prximo do ideal para a sua idade, sexo e altura [5].
Consumo excessivo de sal
Existe uma relao entre o consumo excessivo de sal e o risco de desenvolver
HTA, uma vez que o sdio presente no sal possui a particularidade de se associar
gua, provocando o aumento do volume de sangue circulante, o que em pessoas com
alguma predisposio gentica para a HTA pode ser suficiente para provocar o aumento
dos valores da PA. De acordo com a OMS, recomenda-se que o consumo de sal no
ultrapasse os 5 g por dia [5].
26
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T abaco
Entre os efeitos da nicotina destaca-se o aumento da frequncia cardaca (FC) e a
contraco das pequenas artrias, factores que provocam o aumento dos valores da PA.
Para alm disso, a associao tabaco e HTA bastante prejudicial para o estado das
artrias, pois provoca o desenvolvimento da arteriosclerose e das suas possveis
complicaes, entre as quais se destacam o EAM e o AVC [5].
lcool
O consumo moderado de bebidas alcolicas tem um efeito favorvel sobre a PA
e a sade cardiovascular em geral. No entanto, quando o seu consumo excessivo pode
ser associado a uma maior predisposio para a HTA, uma vez que pode aumentar a PA
[5]
Inactividade fsica
O exerccio fsico regular reduz a PA em cerca de 10 a 15 mmHg. Para alm
disso favorece o funcionamento do corao e a circulao sangunea, diminui os nveis
de gordura no sangue e melhora a oxigenao. A OMS recomenda a prtica de exerccio
fsico regular (pelo menos 30 minutos dirios) [5].
Stresse
As situaes de stresse, a ansiedade e eventuais conflitos emocionais podem
provocar a subida da PA, devendo por isso ser evitadas [5].
5.2 Hipertenso secundria

A hipertenso secundria, cerca de 5 a 10% dos casos, o tipo de HTA no qual
possvel identificar uma patologia responsvel pelo constante aumento da PA [5].
Existem inmeras doenas que, ao incidirem directamente sobre algum dos
mecanismos reguladores da PA, provocam a sua subida como, por exemplo, a DR. As
DR so a causa mais comum de hipertenso secundria. A HTA pode resultar de IR,
EAR, carcinoma renal, glomerulonefrite. A maioria dos casos esto relacionados com a
sobrecarga salina, o aumento do volume intravascular ou o aumento da actividade do
RAAS [5,15].
27
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A hipertenso secundria tambm pode ser devida a perturbaes hormonais que

levam a uma produo exagerada de aldosterona (hiperaldosteronismo primrio), de
glucocorticides (sndroma de Cushing) ou de catecolaminas (feocromocitoma), uma
vez que estes participam na modulao da PA [5].
O hiperaldosteronismo primrio (HAP) ocorre devido a uma secreo excessiva
de aldosterona pelo crtex adrenal. O HAP corresponde a 5-10% dos indivduos com
HTA. O diagnstico do HAP envolve a determinao da concentrao plasmtica de
aldosterona (normal: 1-16 ng/dL), actividade da renina plasmtica (normal: 1-2.5
ng/mL/h) e clculo da relao aldosterona/renina (normal: <25). A leso responsvel
pelo HAP pode ser um tumor adrenal (APA) ou hiperplasia adrenal (HAI) [15-17].
A sndrome de Cushing, menos frequentemente relacionada com a hipertenso
secundria, caracteriza-se pelo excesso de glucocorticides. Na sndrome de Cushing os
nveis de angiotensina esto elevados devido ao efeito directo da sntese heptica de
glucocorticides. Alm disso, os glucocorticides tm efeitos directos sobre o tnus
vascular por uma grande variedade de mecanismos [5,15].
O feocromocitoma um tumor que tem origem nas clulas cromafins da
glndula supra-renal e que origina a secreo excessiva de catecolaminas. As
catecolaminas incluem hormonas como a adrenalina, a noradrenalina, a dopamina e a
dopa, que fazem aumentar a PA. Os feocromocitomas so raros. Durante um episdio
hipertensivo, a PAS pode subir at aos 300 mmHg. A elevao da PA resulta de dois
mecanismos: vasoconstrio das arterolas, levando a um aumento da RVP e do DC e
libertao de renina, levando a um aumento dos nveis de angiotensina II. O aumento da
RVP o principal responsvel pela manuteno da PA alta [15,17].
Existem casos em que a hipertenso secundria est associada administrao
de determinados frmacos, tais como, antidepressivos, contraceptivos hormonais,
corticosterides, anfetaminas, etc. Podem existir ainda outras causas relacionadas com a
hipertenso secundria como, por exemplo, coarctao da aorta, gravidez, doenas
neurolgicas, hipercalcemia, entre outros [1,5,6,7].
A coarctao da aorta um estreitamento de parte da aorta. A aorta leva o
sangue do corao para os vasos que fornecem o corpo com sangue e nutrientes. Se
houver um estreitamento da aorta o fluxo sanguneo reduzido na metade inferior do
corpo e, em consequncia, a PA mais baixa do que o normal nas pernas e mais alta nos
braos. A coarctao da aorta mais comum em pessoas com certas doenas genticas,
28
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como o caso da sndrome de Turner. uma das doenas cardacas mais comuns que
esto presentes no nascimento (doenas cardacas congnitas) [6].
A HTA ocorre de novo ou piora durante a gravidez e uma das principais causas
de morbilidade e mortalidade materna e fetal. As elevaes da PA podem variar desde
leve a grave, ocorrendo disfunes do sistema associados a vrios rgos. Os distrbios
mais comuns da HTA induzida pela gravidez incluem a pr-eclampsia e a eclampsia. A
pr-eclampsia definida como a ocorrncia de HTA, edema e proteinria aps 20
semanas de gestao numa mulher previamente normotensa. A eclampsia a ocorrncia
de convulses ou coma numa mulher com pr-eclampsia [15,18].
A HTA tambm est associada com a hipercalcemia. A hipercalcemia uma
concentrao de clcio no sangue superior a 10,5 mg/dL de sangue. A hipercalcemia
pode ser causada pelo aumento da absoro gastrointestinal ou por um aumento da
ingesto de clcio. As causas mais frequentes da hipercalcemia so a acromegalia, o
hipertiroidismo, o hipotiroidismo e uma variedade de distrbios neurolgicos que
causam o aumento da presso intracraniana [15].
T abela 4 Etiologia da HTA (Adaptado de [1]).
Etiologia da HTA
Tipo de HTA
Etiologia
Exemplos
Primria ou essencial
Idioptica
Multifactorial
Secundria
Renal
Estenose artria renal

Glomerulonefrite
Carcinoma renal
Tumor Wilms
Endcrina
Feocromocitoma
Aldosteronismo primrio
Sndrome de Cushing
Hiperplasia adrenal congnita
Outras
Coarctao da aorta
Frmacos (corticosterides, anfetaminas,
contraceptivos hormonais, antidepressivos)
Doenas neurolgicas
Hipercalcemia
Gravidez
29
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6.
CLASSIFICAO DA HTA
Segundo a OMS, considera-se que os valores normais de PA nos adultos rondam
os 120 mmHg de PAS e os 80 mmHg de PAD. Existe HTA quando os valores de PAS e
de PAD se encontram acima de 140 e/ou 90 mmHg, respectivamente, em medidas
repetidas e espaadas no tempo, em indivduos que no esto sob teraputica
farmacolgica anti-hipertensiva [20].
Valores compreendidos entre 140-159 mmHg de PAS e 90-99 mmHg de PAD
correspondem a hipertenso ligeira, entre 160-179 mmHg de PAS e 100-109 mmHg de
PAD a hipertenso considerada moderada e valores acima de 180 mmHg de PAS e
110 mmHg de PAD correspondem a hipertenso grave. Por outro lado, os indivduos
com valores compreendidos entre 130-139 mmHg de PAS e 85-89 mmHg de PAD tm
elevado risco de desenvolver HTA sendo por isso considerados pr-hipertensos. Existe
ainda a chamada hipertenso sistlica isolada onde apenas a PAS se encontra elevada
(PAS PPHg e PAD <90 mmHg) [1,5,20].
A classificao da OMS dos valores de PA foi modificada em 1999 e ,
actualmente para os adultos (idade superior a 18 anos) a que figura na tabela seguinte
(Tabela 5) [1].
T abela 5 Classificao da PA pela OMS, para adultos [1].
Classificao da presso arterial

Classificao
Presso sistlica
Presso diastlica
(mmHg)
(mmHg)
ptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Normal alta (pr-hipertenso)
130-139
Hipertenso grau 1 (ligeira)
140-159
90-99
Hipertenso grau 2 (moderada)
160-179
100-109
Hipertenso grau 3 (grave)

Hipertenso sistlica isolada

<90
85-89
30
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7.
FISIOPATOLOGIA
7.1 Regulao hormonal
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) um sistema endcrino cuja
principal hormona responsvel a angiotensina II, que secretada em resposta a
estmulos fisiolgicos [15].
A angiotensina II um oligopptido constitudo por oito aminocidos, formado a
partir do seu precursor original, o angiotensinognio, atravs de duas clivagens
enzimticas. O angiotensinognio libertado na circulao pelo fgado. A renina,
produzida pelo rim, em resposta hipoperfuso glomerular, catalisa a clivagem do
angiotensinognio em angiotensina I, um decapptido. A angiotensina I por sua vez
clivada pelo enzima conversor da angiotensina (ECA) para produzir o octapptido
angiotensina II [21].
A angiotensina II contribui para a HTA, pois um potente vasoconstritor e,
como consequncia, faz aumentar a PA. A angiotensina II tambm estimula a secreo
da hormona aldosterona da glndula supra-renal, provocando a reteno de sdio nos
rins e a eliminao de potssio. Essa reteno de sdio provoca o aumento do volume
de sangue e da PA [15,21].
H dois tipos de receptores da angiotensina II, designados por AT1 E AT2, os
quais esto presentes no corao e tm uma elevada afinidade para a angiotensina II. A
maioria dos efeitos biolgicos da angiotensina II mediada pela activao dos
receptores AT1 [23].
31
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F igura 10 Sistema renina-angiotensina-aldosterona (Adaptado de [10]).
Pptido natriurtico
Em condies normais, a libertao do pptido natriurtico (PN) extracelular
conduz ao aumento da excreo renal de sdio e potssio em resposta a elevaes da
PA. Quando existe um defeito na regulao renal, que impede a excreo normal de
sais, ocorre uma regulao positiva do PN. Esse aumento do PN bloqueia o transporte
activo de sdio e potssio na musculatura lisa arterial provocando o aumento do volume
plasmtico e HTA [15,21].
F igura 11 Regulao pelo pptido natriurtico (Adaptado de [10]).
32
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7.2 Regulao neuronal e renal

Um aumento na PA aumenta a estimulao parassimptica e diminui a
estimulao simptica do corao e vasos sanguneos, dando origem a uma diminuio
da PA. Pelo contrrio, uma diminuio da PA diminui a estimulao parassimptica e
aumenta a estimulao simptica do corao e vasos sanguneos, resultando num
aumento da PA.
Os estmulos que aumentam a estimulao simptica do corao e vasos
sanguneos tambm fazem aumentar a estimulao simptica da medula supra-renal,
estimulando a secreo de epinefrina e alguma norepinefrina. A epinefrina e a
norepinefrina provocam vasoconstrio, levando ao aumento da PA [21].
7.3 Regulao endotelial

O endotlio vascular um rgo vital onde ocorre a sntese de vrios mediadores
vasodilatadores e vasoconstritores, sendo por isso responsvel pela regulao
hemodinmica da PA.
No endotlio vascular so produzidos inmeros mediadores como a angiotensina
II, a bradicinina, a endotelina, o xido ntrico e vrios outros factores de crescimento. A
endotelina um potente vasoconstritor e factor de crescimento que tem um grande papel
na HTA. A angiotensina II tambm um potente vasoconstritor sintetizado a partir da
angiotensina I, atravs do ECA. Uma outra substncia vasoactiva produzida no
endotlio o xido ntrico. O xido ntrico um vasodilatador extremamente potente
que influencia a auto-regulao local e outras funes vitais dos rgos. A bradicinina,
tal como o xido ntrico, tambm uma substncia vasodilatadora que participa na
regulao da PA [22].
Na disfuno endotelial, ocorre predomnio de substncias vasoconstritoras, que
induzem o aumento da PA [23].
7.4 Regulao electroltica

O Na+ intracelular elevado nas clulas do sangue e outros tecidos em casos de
hipertenso. Isto pode resultar de anormalidades nos mecanismos de transporte de Na+ e
de K+. Um aumento do Na+ intracelular provoca o aumento da concentrao de Ca2+
intracelular o que origina um aumento do tnus vascular e da PA [15].
33
!
!
!
8.
SINAIS E SINTOMAS
$+7$pFRQKHFLGDFRPRRDVVDVVLQRVLOHQFLRVRSRLVQmRSURGX]VLQWRPDV$
HTA vai exercendo os seus estragos silenciosamente sem que o indivduo se aperceba,
sendo que a nica maneira de diagnosticar a HTA fazendo medies sucessivas da PA
[5]
.
Com o decorrer dos anos a PA elevada acaba por provocar leses nos vasos
sanguneos e principais rgos vitais do organismo, como, o crebro, o corao, o rim e

o olho, provocando sinais e sintomas (Figura 12) [5,7].
F igura 12 Principais rgos-alvo da HTA (Adaptado de [7]).
Sintomas como dor de cabea, nuseas ou vmitos, confuso mental, distrbios

visuais, vertigens e hemorragias nasais, so raros e podem ser atribudos a uma forma
grave de HTA ou hipertenso maligna [7].
34
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9.
DIAGNSTICO
A prevalncia elevada da HTA e das suas complicaes exige o controlo da PA
dos hipertensos. A medio regular e frequente da PA permite identificar precocemente

indivduos suspeitos de HTA, de modo a prevenir ou a atrasar as complicaes da
doena bem como avaliar a resposta teraputica e consequentemente o seu ajuste. A
HTA diagnosticada quando a medida da PA revela uma PAS acima de 140 mmHg
e/ou uma PAD acima de 90 mmHg.
F igura 13 Diagnstico da HTA [7].
9.1 Dispositivos e mtodos para a determinao da PA

Existem dois mtodos de medio da PA: o mtodo auscultatrio e o mtodo
oscilomtrico.
O mtodo auscultatrio consiste na medio dos valores da PA baseada no som
por auscultao atravs da utilizao de um estetoscpio que detecta os sons de
Korotkoff. Estes sons so produzidos pela parede arterial como resposta s alteraes da
PA consecutiva desinsuflao da braadeira. Os tipos de dispositivos para a
determinao da PA com este mtodo so o esfigmomanmetro de mercrio e o
manmetro aneride.
O mtodo oscilomtrico baseia-se em sensores oscilomtricos, frequentemente
utilizados nos dispositivos electrnicos que medem a vibrao da PA por baixo da
braadeira. Existem dispositivos electrnicos de brao, pulso ou dedo para a
determinao da PA por este mtodo.
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!
!
9.2 Caractersticas dos diferentes dispositivos

Esfigmomanmetro de mercrio
o dispositivo mais preciso e fivel, quando utilizado de forma adequada e de
acordo com a tcnica correcta de medio. o padro em relao ao qual so
comparados todos os outros dispositivos de medio da PA. Este dispositivo
constitudo por braadeira, manmetro com coluna de mercrio e estetoscpio. Embora
este dispositivo seja o mais preciso e fivel e, portanto, aparentemente recomendvel,
exige boas capacidades auditivas e visuais assim como o domnio da tcnica e boa
coordenao motora. Este dispositivo utiliza mercrio o que poder trazer riscos de
intoxicao com consequncias graves para a sade pblica. Por este ltimo motivo, o
esfigmomanmetro de mercrio no , actualmente, o dispositivo mais recomendado
para a automedio.
M anmetro aneride
A seguir ao esfigmomanmetro de mercrio, o dispositivo de medio da PA
mais preciso e fivel. um dispositivo mais leve, facilmente porttil, menos
dispendioso e sem risco de intoxicao por mercrio. Por outro lado, este tipo de
dispositivo exige igualmente, boas capacidades visuais e auditivas, domnio da tcnica e
boa coordenao motora. constitudo por braadeira, manmetro com mostrador
circular e agulha e estetoscpio.
Dispositivos electrnicos de medio no brao
Actualmente, existe uma grande variedade de dispositivos electrnicos no
mercado. Estes dispositivos so leves e fceis de transportar, no exigem boa
capacidade auditiva (porque no requerem o estetoscpio) e so fceis de utilizar, pois
contm mostradores de leitura fcil. So contudo, mais dispendiosos. Quando se trata da
automedio da PA, embora o esfigmomanmetro de mercrio e o manmetro aneride
sejam mais fiveis e precisos e de primeira escolha sempre que tal for possvel, os
dispositivos electrnicos que medem a PA no brao esto particularmente indicados
para os indivduos mais idosos, com fraca acuidade auditiva ou com fraca capacidade de
aprendizagem da tcnica que envolve audio dos sons (exigida para os dispositivos
36
!
!
!
anteriores). Os dispositivos electrnicos de medio da PA no brao podem ser semiautomticos (insuflao manual) e automticos (insuflao automtica). Estes
dispositivos so muito sensveis pelo que qualquer movimento do brao ou conversao
durante a medio ou, ainda, colocao menos correcta da braadeira suficiente para
falsear largamente os valores de PA.
Dispositivos electrnicos de medio no pulso/dedo
Os dispositivos electrnicos de medio no pulso e no dedo no medem a PA no
brao e no so, presentemente, recomentados pela OMS, em virtude da elevada
variabilidade que os valores de PA, quer sistlica quer diastlica, apresentam no mesmo
indivduo quando a medio feita no pulso/dedo. Contudo, estes dispositivos
costumam ser utilizados mais vulgarmente na automedio da PA. Quando se faz a
medio da PA, caso sejam utilizados os dispositivos de medio no pulso ou no dedo,
o pulso (ou o dedo) deve estar posicionado altura do peito e assente numa superfcie
que permita manter o pulso/dedo imvel, por forma a minimizar os erros e a
variabilidade na leitura dos valores devido elevada sensibilidade destes dispositivos.
9.3 Cuidados a ter na determinao da PA

A medio da PA deve ter em considerao os seguintes cuidados especiais:
- Na primeira vez, a medio deve ser feita em ambos os braos;
- As medies posteriores devem ser feitas no brao que registou o valor mais
elevado;
- O local onde feita a medio deve estar a uma temperatura confortvel para o
doente;
- O doente deve estar sentado numa cadeira (de p no caso de doentes muito
idosos, diabticos ou em outras situaes em que seja comum a hipotenso ortosttica)
com apoio para a coluna e repousar durante pelo menos 5 minutos com o brao despido
de roupa apertada e apoiado numa mesa altura do peito;
- O doente deve evitar, se possvel, os seguintes factores que podem influenciar
os valores de PA: ter fumado ou ingerido alimentos ou bebidas cafeinadas na ltima
37
!
!
!
meia hora, falar ou mover-se durante a medio da PA, ansiedade, frio, certos
medicamentos (corticosterides orais, AINES, descongestionantes orais e nasais);
- O uso da braadeira de tamanho adequado essencial, pois se for muito
pequena a presso gerada pela insuflao pode no ser totalmente transmitida para a
artria braquial;
- Devem ser feitas duas ou trs medies, no mesmo brao, com um intervalo de,
pelo menos, 2 minutos entre cada medio [24,25].
38
!
!
!
10.
AVALIAO CLNICA
Uma vez diagnosticada a HTA, deve ser realizada uma avaliao para
determinar a extenso dos danos em rgos-alvo, avaliar o risco cardiovascular e
detectar causas possveis da HTA.
H istria clnica
A histria clnica deve procurar factos que ajudam a determinar a presena de
factores que fazem precipitar ou agravar a HTA, o curso natural da PA, a extenso dos
danos em rgos-alvo e a presena de outros factores de risco para a DCV.
E xame fsico
Os principais objectivos do exame fsico so avaliar sinais de leso em rgosalvo e procurar uma causa de hipertenso secundria.
E xames laboratoriais
Os exames laboratoriais incluem exame de urina, hemograma, bioqumica do
sangue (electrlitos, creatinina, glicose, colesterol total e HDL e triglicridos) e
electrocardiograma (ECG) (Figura 14).
F igura 14 Exames laboratoriais de rotina recomendados antes de iniciar o tratamento da HTA

para determinar danos em rgos ou nos tecidos ou outros factores de risco (Adaptado de [7]).
39
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!
!
T estes adicionais
Os testes adicionais podem ser indicados em determinadas condies.
O teste de microalbuminria indicado principalmente em indivduos com
diabetes para triagem da nefropatia diabtica, pois a microalbuminria o primeiro
sinal de deteriorao da funo renal. O teste de microalbuminria mede a quantidade
de albumina na urina.
A ecocardiografia um mtodo mais sensvel para detectar hipertrofia
ventricular esquerda (HVE) do que o ECG. Este mtodo tambm indicado para
detectar danos em possveis rgos-alvo em indivduos com valores de PA limtrofes
[10]
40
!
!
!
11.
PROGNSTICO
Quando a PA elevada no tratada, o risco de desenvolver uma doena cardaca

(como a IC ou o EAM), IR ou AVC em idade jovem est aumentado.
A HTA o factor de risco mais importante de AVC e tambm um dos trs
principais factores de risco de EAM, juntamente com o hbito de fumar e valores de
colesterol elevados.
Os tratamentos que promovem a diminuio da PA diminuem o risco de AVC e
de IC. H tambm uma diminuio do risco de EAM, embora no de forma to clara [6].
41
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!
12.
TERAPUTICA NO-FARMACOLGICA
O tratamento da HTA geralmente comea com a terapia no-farmacolgica,

nomeadamente a modificao do estilo de vida. A modificao do estilo de vida inclui a
restrio de sal, a reduo do peso corporal em indivduos com excesso de peso, a
moderao no consumo de lcool, uma dieta rica em frutas e vegetais e pobre em
gorduras e a prtica de exerccio fsico [5].
Restrio de sal
Uma dieta pobre em sal faz baixar os valores da PA e pode prevenir o
aparecimento da HTA. A reduo de sal na dieta implica uma queda da PA de 2 a 8
mmHg.
Reduo do peso corporal
A perda de peso em indivduos com excesso de peso ou obesos pode levar a uma
queda significativa da PA. Essa queda da PA geralmente varia de 0.5 a 2 mmHg por
cada Kg de peso perdido.
Dieta
O aumento da ingesto de frutas e vegetais e de produtos de baixo teor em
gordura podem reduzir a PA entre 8 a 14 mmHg.
E xerccio fsico
A prtica de exerccio fsico, pelo menos 30 minutos dirios, tem um efeito
benfico sobre a PA. Com a prtica de exerccio fsico verifica-se uma reduo da PA
entre 4 a 9 mmHg.
Moderao do consumo de lcool
A diminuio do consumo de lcool em indivduos que bebem excessivamente
reduz a PA em 2 a 4 mmHg. Alm disso, o consumo moderado de lcool parece reduzir
o risco de DCV [10].
42
!
!
!
T abela 6 Modificao do estilo de vida no controlo da HTA (Adaptado de [10]).

Modificao
Recomendao
Reduo aproximada da
PA sistlica
Reduo do peso
Manter o peso corporal normal

2
(IMC, 18.5 a 24.9 Kg/m )
5 a 20 mmHg por 10 Kg
de peso perdido
Consumir uma dieta rica em

Adopo de um
frutas, vegetais e produtos com
plano de dieta
baixo teor de gordura saturada
8 a 14 mmHg
e total
Reduo de sdio
Reduzir a ingesto de sdio na
na dieta
dieta para 100 mEq/dia (2.4g de
2 a 8 mmHg
sdio ou 6g de cloreto de sdio)

Participar
em
actividades
4 a 9 mmHg
fsicas aerbias regulares, como

Actividade fsica
caminhadas
rpidas
(pelo
menos 30 minutos por dia, na

maioria dos dias da semana)
Limitar o consumo de lcool
Moderao do
para 2 bebidas por dia na
consumo de lcool
maioria dos homens e 1 bebida
2 a 4 mmHg
por dia nas mulheres e pessoas

de baixo peso
43
!
!
!
13.
TERAPUTICA FARMACOLGICA
A HTA constitui um dos principais factores de risco cardiovascular, da que os

frmacos anti-hipertensores representem um importante grupo de substncias utilizadas
na preveno da elevada morbilidade e mortalidade associadas s DCV.
A adopo de um estilo de vida saudvel constitui uma importante medida na
reduo dos valores da PA. Contudo, estas atitudes nem sempre so suficientes, pelo
que o recurso aos frmacos anti-hipertensores frequentemente necessrio.
Os frmacos anti-hipertensores so classificados, face ao seu principal
mecanismo de aco, em seis grandes grupos:
x
Diurticos: Tiazidas e anlogos, Diurticos da ansa, Diurticos poupadores de

potssio, Inibidores da anidrase carbnica, Diurticos osmticos, Associaes de
diurticos;
Modificadores do eixo renina-angiotensina: Inibidores do enzima de converso

da angiotensina (IECA), Antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA);
Bloqueadores dos canais de clcio;
Depressores da actividade adrenrgica: Bloqueadores , %ORTXHDGRUHV ,

Agonistas 2 centrais;
Vasodilatadores;
Outros.
Destes grupos e subgrupos, os diurticos, os IECA, os ARA, os bloqueadores
dos canais de FiOFLRHRVEORTXHDGRUHVVmRFRQVLGHUDGRVDQWL-hipertensores de 1 linha.

A escolha inicial de um anti-hipertensor dever recair sempre num de 1 linha.
Se houver necessidade de associar dois anti-hipertensores, a associao dever recair em
dois de 1 linha. No caso de ser necessrio juntar um terceiro anti-hipertensor, deve-se
optar ento por um de 2 linha de eficcia comprovada [26].
44
!
!
!
DIURTICOS
14.
Os diurticos so frmacos que promovem a excreo renal de sdio, permitindo

deste modo a reduo da PA. O sdio contribui para a RVP, ao aumentar a rigidez dos
vasos e a reactividade neural, o que est possivelmente relacionado com um aumento da
troca de sdio-clcio, com consequente aumento do clcio intracelular. Esses efeitos so
revertidos pelos diurticos ou pela restrio de sdio.
Os diurticos so geralmente eficazes, reduzindo a PA em 10-15 mmHg na
maioria dos indivduos quando utilizados isoladamente e aumentam a eficcia de
praticamente todos os outros anti-hipertensores.
Existem vrios tipos de diurticos, actuando cada um de um modo distinto. A
tabela seguinte (Tabela 7) apresenta uma comparao entre os efeitos gerais das
principais classes de diurticos [27].
T abela 7 Efeitos hemodinmicos renais e excretrios dos diurticos (Adaptado de [27]).
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++, +, (+), -, NC, V, V(+), V(-) e I indicam aumento marcado, aumento moderado, aumento leve, diminuio, no altera, efeito varivel,
aumento varivel, diminuio varivel e dados insuficientes, respectivamente. FSR, fluxo sanguneo renal; TFG, taxa de filtrao
glomerular; FF, fraco de filtrao; FTG, feedback tubuloglomerular.
Os diurticos mais comummente utilizados no tratamento da HTA so as

tiazidas e seus anlogos, os diurticos da ansa e os diurticos poupadores de potssio.
Os diurticos tiazdicos mostram-se apropriados para a maioria dos indivduos
com hipertenso leve ou moderada e funo renal e cardaca normal. So necessrios
diurticos mais potentes, como os diurticos da ansa, na hipertenso grave; quando so
45
!
!
!
utilizados mltiplos frmacos com propriedades de reteno de sdio; na IR, quando a

taxa de filtrao glomerular (TFG) inferior a 30 ou 40 mL/min; e na IC ou cirrose, em
que a reteno de sdio acentuada.
Os diurticos poupadores de potssio so teis para evitar a diminuio
excessiva de potssio e para aumentar os efeitos natriurtico de outros diurticos.
Os inibidores da anidrase carbnica e os diurticos osmticos so menos
utilizados como anti-hipertensores. Os inibidores da anidrase carbnica so diurticos
fracos, usados principalmente no tratamento do glaucoma, pois tendem a reduzir a
formao do humor aquoso. Os diurticos osmticos aumentam a osmolaridade do
plasma e do fluido tubular, sendo indicados na reduo ou preveno de edema cerebral,
na reduo da presso intra-ocular e em situaes de IRA.
Os efeitos laterais dos diurticos mais frequentemente observados esto
relacionados com alteraes bioqumicas e metablicas como hiponatremia,
hipomagnesemia, hipocaliemia e hiperuricemia. Podem provocar ainda aumento do
colesterol e dos triglicridos, intolerncia glucose e resistncia insulina [26].
14.1 Tiazidas e anlogos

Neste grupo esto includos um conjunto de frmacos de estrutura tiazdica
(altizida,
bendrofluazida,
hidroflumetiazida,
politiazida)
clorotiazida,
e
outros
ciclopentiazida,
frmacos
hidroclorotiazida,
(clorotalidona,
indapamida,
metolazona e xipamida) que tm o mesmo mecanismo de aco das tiazidas (Figura 15).
Clorotiazida
Clorotalidona
Indapamida
Xipamida
Hidroclorotiazida
Metolazona
F igura 15 Estrutura qumica de algumas tiazidas e anlogos (Adaptado de [27]).

46
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!
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Os diurticos tiazdicos tm uma potncia moderada. O efeito diurtico inicia-se

1 a 2 horas aps a administrao oral, mantendo-se por 12 a 24 horas. O efeito antihipertensor manifesta-se mais lentamente e, em regra, conseguido com doses
inferiores s usadas para a obteno do efeito diurtico.
So administrados de preferncia de manh, de modo a que a diurese no
interfira com o sono. Alguns possuem semi-vida prolongada permitindo a sua
administrao em dias alternados.
Mecanismo de aco:
As tiazidas actuam por inibio da reabsoro de sdio na poro inicial do
tbulo contornado distal.
O mecanismo de transporte do NaCl no tbulo contornado distal consiste no cotransporte electricamente neutro de Na+ e Cl-, o transportador de NaCl bloqueado
pelos diurticos tiazdicos, resultando na diminuio do Na+ intracelular. A menor
concentrao intracelular de Na+ aumenta a troca de Na+/Ca2+, aumentando a reabsoro
de Ca2+ (Figura 16).
F igura 16 Reabsoro de NaCl no tbulo contornado distal [27].
Farmacocintica:
Todos os diurticos tiazdicos sobrem absoro quando administrados por via
oral, no entanto existem diferenas no seu metabolismo. A clorotiazida menos
lipossolvel e deve ser administrada em doses relativamente altas. A clorotalidona sofre
absoro lenta e tem uma durao de aco mais prolongada. Apesar da indapamida ser
excretada em primeiro lugar pelo sistema biliar, uma quantidade suficiente de forma
47
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activa depurada pelo rim para exercer o seu efeito diurtico no tbulo contornado
distal.
Os diurticos tiazdicos so secretados pelo sistema secretor de cidos orgnicos
e competem, em certo grau, com a secreo de cido rico por esse sistema. Em
consequncia, a taxa de secreo de cido rico pode ser reduzida, originando a
elevao dos nveis sricos de cido rico.
Indicaes:
As principais indicaes dos diurticos tiazdicos so HTA, insuficincia
cardaca congestiva (ICC), nefrolitase causada por hipercalciria idioptica e diabetes
inspida nefrognica.
Efeitos adversos:
As tiazidas e seus anlogos podem causar alteraes metablicas (hiperglicemia,
hiperuricemia,
hiperlipidemia),
desequilbrios
electrolticos
(hiponatremia,
hipocaliemia, hipomagnesemia, hipercalcemia), alteraes hematolgicas, diversos tipos

de reaces adversas gastrintestinais, anorexia, cefaleias, tonturas, reaces de
fotossensibilidade, hipotenso postural, parestesias, impotncia e alteraes da viso.
Interaces:
Podem ocorrer interaces entre tiazidas e seus anlogos com digitlicos
(aumento da toxicidade resultante da hipocaliemia), com antiarrtmicos (aumento da
toxicidade cardaca dos antiarrtmicos das classes IA, IC e III e diminuio de eficcia
dos antiarrtmicos da classe IB), com sais de ltio (aumento dos nveis plasmticos de
ltio e risco de toxicidade), com terfenadina (aumento da incidncia de arritmias
ventriculares), e com IECA (aumento do efeito hipotensor).
Contra-indicaes:
Devem ser utilizadas com precauo em doentes com hipercalcemia, histria de
ataques de gota, cirrose heptica, IR, diabetes e em casos de hiperaldosteronismo. Esto
contra-indicados quando a funo heptica ou renal est muito comprometida, em
doentes que tenham sofrido um AVC recente e na gravidez [26-28].
48
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14.2 Diurticos da ansa

Neste grupo esto includos a furosemida, a bumetanida, o cido etacrnico e a
torasemida (Figura 17). Os diurticos da ansa so os diurticos mais potentes.
Furosemida
Bumetanida
cido etacrnico
Torasemida
F igura 17 Estrutura qumica dos diurticos da ansa (Adaptado de [27]).
Mecanismo de aco:
Os diurticos da ansa inibem a reabsoro de sdio no ramo ascendente da ansa
de Henle.
Estes frmacos inibem os sistema de transporte acoplado de Na+/K+/2Cl-,
resultando na reduo da reabsoro de NaCl e na diminuio do potencial positivo que
deriva da reciclagem do K+, causando um aumento da excreo de Mg2+ e Ca2+ (Figura
18).
F igura 18 Reabsoro de NaCl no ramo ascendente da ansa de Henle e mecanismo de aco

diurtica dos inibidores do transporte de Na+/K+/2Cl- [27].
49
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Os diurticos da ansa exercem tambm efeitos directos sobre o fluxo sanguneo,

originando vasodilatao e reduo da resistncia vascular renal. No entanto, os seus
mecanismos de aco no esto bem definidos. A furosemida aumenta o fluxo
sanguneo renal e produz uma redistribuio do fluxo sanguneo no crtex renal.
Farmacocintica:
Os diurticos da ansa so absorvidos rapidamente e so eliminados por secreo
renal, bem como por filtrao glomerular. A absoro da torasemida oral mais rpida
(1 hora) do que a da furosemida (2-3 horas), sendo quase comparvel com a
administrao intravenosa, na qual a resposta diurtica bastante rpida. A durao do
efeito da furosemida normalmente de 2-3 horas, enquanto a da torasemida de 4-6
horas. A semi-vida depende da funo renal.
Indicaes:
Os diurticos da ansa esto indicados na remoo de edema pulmonar agudo,
outros tipos de edema mais ligeiros, hipercalcemia aguda (uma vez que promovem a
excreo urinria de clcio), IRA e na HTA.
Efeitos adversos:
As reaces adversas mais comuns dos diurticos da ansa resultam da depleo e
dos desequilbrios electrolticos que causam (hipocaliemia, aumento da excreo de
clcio e alcalose hipocloremica), especialmente nos casos de administraes
prolongadas ou em altas doses. Podem causar tambm hiperglicemia e hiperuricemia,
com risco de precipitar ataques de gota. Embora menos frequentemente, podem causar
rash cutneo e reaces de fotossensibilidade. Os diurticos da ansa podem causar

perda auditiva (ototoxicidade).
Interaces:
Podem ocorrer interaces entre a furosemida e cefalosporinas (aumento da
nefrotoxicidade), aminoglicosdeos e outros frmacos ototxicos (aumento da
ototoxicidade), antiepilpticos (reduo de efeito antiepilptico) e AINES (diminuio
do efeito diurtico).
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Contra-indicaes:
Os diurticos da ansa devem ser usados com precauo em doentes com
hiperplasia da prstata (risco de reteno urinria aguda), durante a gravidez (pelo
aumento da excreo de clcio e risco de descalcificao), em prematuros (pelo risco de
atrasarem o encerramento do canal arterial). Esto contra-indicados em caso de
falncia renal causada por frmacos nefrotxicos ou hepatotxicos e em casos de IR
associada a coma heptico [26-28].
14.3 Diurticos poupadores de potssio

Neste grupo de diurticos esto includos a amilorida e o triantereno. Incluem-se
tambm nos diurticos poupadores de potssio os antagonistas da aldosterona como a
espironolactona e o canrenoato de potssio (Figura 19). Os diurticos poupadores de
potssio so diurticos fracos.
Amilorida
Triantereno
Espironolactona
F igura 19 Estrutura qumica dos diurticos poupadores de potssio [27].
51
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Mecanismo de aco:
Os diurticos poupadores de potssio inibem a excreo de potssio a nvel
terminal do tbulo contornado distal e no tubo colector (Figura 20).
A absoro de Na+, e a secreo de K+, nesse local regulada pela aldosterona.
Na presena de uma taxa de supresso de Na+, a taxa de secreo de K+ correlaciona-se
de modo positivo com o nvel de aldosterona. A aldosterona intensifica a secreo de K+
ao aumentar a actividade da Na+/K+ ATPase e a actividade dos canais de Na+ e K+. A
absoro de Na+ no tubo colector gera um potencial elctrico, o que aumenta a secreo
de K+. Os diurticos poupadores de potssio, que antagonizam os efeitos da aldosterona,
interferem nesse processo. Pode ocorrer inibio por antagonismo farmacolgico directo
dos receptores mineralocorticides (espironolactona) ou inibio do fluxo de Na+
atravs dos canais inicos na membrana do tubo colector (amilorida e triantereno).
F igura 20 Reabsoro de Na+ na parte terminal do tbulo contornado distal e tubo colector e
mecanismo de aco diurtica dos inibidores dos canais de Na+ [27].
Farmacocintica:
A espironolactona um esteride sinttico que actua como antagonista
competitivo da aldosterona. Por conseguinte, o seu incio e durao de aco so
determinados pela cintica da resposta aldosterona no tecido-alvo A espironolactona
sofre inactivao considervel no fgado. O resultado global consiste num incio de
aco bastante lento, levando vrios dias para a obteno do efeito teraputico integral.
52
!
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!
O triantereno metabolizado pelo fgado, porm a excreo renal constitui uma

importante via de eliminao para a forma activa e os metabolitos. A amilorida
excretada de forma inalterada na urina. Como o triantereno extensamente
metabolizado, possui semi-vida mais curta e deve ser administrado com maior
frequncia do que a amilorida.
Indicaes:
Os diurticos poupadores de potssio so teis em estados de excesso de
mineralocorticides ou na presena de aldosteronismo secundrio, que resulta de ICC,
cirrose heptica, sndrome nefrtica e outras condies associadas reteno de sal pelo
rim e diminuio do volume intravascular efectivo. Os diurticos poupadores de
potssio tambm so utilizados na preveno da espoliao do potssio resultante da
utilizao prolongada de certos diurticos (tiazidas e diurticos da ansa).
Efeitos adversos:
Os diurticos poupadores de potssio podem causar hipercaliemia, sobretudo em
idosos, diabticos ou insuficientes hepticos ou renais. Podem ainda causar IRA,
clculos renais e ginecomastia.
Interaces:
As interaces mais relevantes so com os digitlicos (aumento da toxicidade
dos digitlicos), com os IECA ou com suplementos de potssio (hipercaliemia).
Contra-indicaes:
Esto contra-indicados em situaes de hipercaliemia e IR grave. Os diurticos
poupadores de potssio devem ser evitados na gravidez [26-28].
14.4 Inibidores da anidrase carbnica

Incluem-se neste grupo a acetazolamida, a brinzolamida e a dorzolamida (Figura
21). A acetazolamida administrada por via oral ou por via IV. A brinzolamida e a
dorzolamida so frmacos inibidores da anidrase carbnica usados exclusivamente em
administrao tpica.
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Acetazolamida
F igura 21 Estrutura qumica da acetazolamida [27].
Mecanismo de aco:
Os inibidores da anidrase carbnica bloqueiam a reabsoro de bicarbonato de
sdio no tbulo proximal (Figura 22).
F igura 22 Reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal e mecanismo da aco diurtica dos

inibidores da anidrase carbnica [27].
Farmacocintica:
Os inibidores da anidrase carbnica so bem absorvidos aps administrao oral.
A sua excreo ocorre por secreo tubular. Verifica-se um aumento do pH urinrio
devido excreo de bicarbonato, aps 30 minutos. Esse aumento torna-se mximo em
2 horas e persiste por 12 horas aps a administrao de uma dose nica.
Indicaes:
Os inibidores da anidrase carbnica so indicados principalmente no tratamento
do glaucoma, pois a inibio da anidrase carbnica diminui a secreo de humor
aquoso, causando uma diminuio na presso intra-ocular. So tambm indicados na
alcalose metablica e para a alcalinizao da urina.
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Efeitos adversos:
Podem causar acidose metablica hipercloremica, clculos renais e perda renal
de potssio. ainda comum a ocorrncia de sonolncia e parestesias aps a
administrao de altas doses de inibidores da anidrase carbnica. Podem tambm causar
reaces de hipersensibilidade (febre, erupes cutneas, supresso da medula ssea,
nefrite intersticial).
Interaces:
A acetazolamida por alcalinizar a urina reduz a excreo e potencia a aco de
anfetaminas, efedrina e quinidina. A administrao conjunta com cido acetilsaliclico
pode causar acidose grave e potenciar a toxicidade sobre o SNC. Pode ainda aumentar a
osteomalacia induzida pelos antiepilpticos.
A brinzolamida e a dorzolamida podem causar alcalinizao da urina, reduzindo
a eliminao de bases fracas.
Contra-indicaes:
Deve-se evitar o uso de inibidores da anidrase carbnica principalmente em
indivduos com cirrose heptica [26-28].
14.5 Diurticos osmticos

Os principais representantes deste grupo de frmacos so o manitol e o glicerol
(Figura 23).
Manitol
Glicerol
F igura 23 Estrutura qumica do manitol e do glicerol (Adaptado de [27]).
Mecanismo de aco:
Os diurticos osmticos limitam a reabsoro de gua, sobretudo nos segmentos
do nefrnio, que so mais permeveis gua, nomeadamente o tbulo proximal e o
ramo ascendente da ansa de Henle. A presena de um soluto que no reabsorvido,
55
!
!
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como o manitol, impede a absoro normal de gua devido a uma fora osmtica
contrria. Em consequncia, o volume urinrio aumenta em associao com a excreo
de manitol. O aumento concomitante do fluxo de urina diminui o tempo de contacto do
lquido com o epitlio tubular, reduzindo, deste modo, a reabsoro de Na+.
Farmacocintica:
Os diurticos osmticos so pouco absorvidos, o que significa que precisam ser
administrados por via parentrica. O manitol no metabolizado. processado
principalmente por filtrao glomerular, sem qualquer reabsoro ou secreo tubular
importante. excretado por filtrao glomerular entre 30 a 60 minutos. No caso de ser
administrado por via oral, provoca diarreia osmtica.
Indicaes:
Os diurticos osmticos so utilizados para aumentar a excreo da gua, reduzir
a presso intracraniana e a presso intra-ocular.
Efeitos adversos:
Os diurticos osmticos podem provocar a expanso do volume extracelular,
desidratao e hipernatremia. tambm comum a observao de cefaleia, nuseas e
vmitos em indivduos tratados com diurticos osmticos [26-28].
14.6 Associaes de diurticos

x
Diurticos da ansa e tiazdicos Alguns indivduos so refractrios s doses

habituais dos diurticos da ansa, ou tornam-se refractrios depois de uma
resposta inicial, o que pode ser devido a um intervalo excessivamente longo
entre as administraes, pois os diurticos da ansa possuem uma semi-vida
curta. A reteno renal de Na+ aumenta durante o perodo em que o frmaco no
est na forma activa. Depois da reduo do intervalo de administrao ou do
aumento da dose, o uso de dois frmacos que actuam em diferentes locais do
nefrnio pode apresentar sinergismo. Os diurticos da ansa e os tiazdicos em
associao produzem diurese quando nenhum dos agentes eficaz isoladamente.
Isto ocorre porque a reabsoro de Na+ e gua no ramo ascendente ou no tbulo
56
!
!
contornado proximal pode aumentar quando um deles bloqueado. Os

diurticos tiazdicos podem produzir tambm natriurese leve no tbulo proximal,
que habitualmente mascarada pela reabsoro aumentada no ramo ascendente.
Por conseguinte, a combinao de diurticos da ansa e tiazdicos atenua a
reabsoro de Na+.
x
Diurticos poupadores de potssio e diurticos da ansa ou tiazdicos Muitos

indivduos desenvolvem hipocaliemia durante a terapia com diurticos da ansa e
tiazdicos. Esse problema pode ser resolvido com a restrio de sal ou com a
adio de um diurtico poupador de potssio, que reduz significativamente a
excreo de K+. No entanto, esta abordagem deve ser evitada em indivduos com
IR, pois podem desenvolver hipercaliemia potencialmente fatal em resposta aos
diurticos poupadores de potssio [26-28].
57
!
!
!
15.
MODIFICADORES
DO
EIXO
RENINA-
ANGIOTENSINA
A libertao de renina pelo crtex renal estimulada pela reduo da PA renal,
estimulao renal simptica, diminuio do aporte de Na+ ou aumento da concentrao
de Na+ no tbulo renal distal. A renina libertada actua sobre o angiotensinognio
originando angiotensina I, que posteriormente convertida, pelo ECA, numa substncia
vasoconstritora, a angiotensina II. A angiotensina II estimula tambm a libertao de
aldosterona.
Existem duas classes de frmacos que actuam sobre o RAAS: os IECA e os
ARA [27,28].
15.1 Inibidores do enzima de converso da angiotensina

O captopril e os outros frmacos includos neste grupo (Figura 24) actuam sobre
o RAAS inibindo o enzima que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II e
impedindo a degradao bradicinina, um potente vasodilatador.
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Enalapril
Fosinopril
Imidapril
Lisinopril
Perindopril
58
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!
!
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Zofenopril
F igura 24 Estrutura qumica dos IECA [27].
O enalapril um pr-frmaco, que hidrolisado em enalaprilato, um IECA, com

efeitos semelhantes ao captopril. O benazepril, o cilazapril, o fosinopril, o imidapril, o
lisinopril, o perindopril, o quinapril, o ramipril, o trandolapril e o zofenopril so prfrmacos, tal como o enalapril, e so convertidos em frmacos activos por hidrlise,
principalmente no fgado.
Farmacocintica:
O captopril rapidamente absorvido e tem uma biodisponibilidade de 70% em
jejum. A biodisponibilidade pode diminuir, se o frmaco for ingerido com alimento, no
entanto a sua aco anti-hipertensiva no afectada. Cerca de metade da dose oral de
captopril excretada, de modo inalterado, na urina. O captopril distribui-se na maioria
dos tecidos, com excepo do SNC. A semi-vida do captopril inferior a 3 horas.
O lisinopril lentamente absorvido, atingindo os nveis sanguneos mximos em
cerca de 7 horas aps a sua administrao. O lisinopril possui uma semi-vida de 12
horas.
Os IECA so eliminados principalmente pelos rins, pelo que as doses desses
frmacos devem ser reduzidas em indivduos com IR.
Indicaes:
Os IECA so anti-hipertensores de 1 linha, capazes de modificarem tambm
certos parmetros, tais como, a resistncia insulina e a HVE. So utilizados na HTA e
tm sido utilizados tambm com sucesso no tratamento da IC, na disfuno ventricular
ps-enfarte e na preveno da nefropatia e retinopatia diabticas.
59
!
!
!
Efeitos adversos:
Os IECA podem originar hipotenso grave, especialmente com a primeira dose.
Outros efeitos adversos comuns dos IECA incluem IRA (particularmente em indivduos
com EAR, bilateral ou unilateral em doentes com rim nico), hipercaliemia e tosse seca.
Os IECA inibirem tambm a degradao da bradicinina, aumentando os nveis desta a
nvel pulmonar, originando tosse seca. Podem ainda ocorrer alteraes do paladar,
erupes cutneas alrgicas e febre medicamentosa.
Interaces:
Recomenda-se
precauo
quando
estes
frmacos
so
utilizados
concomitantemente com AINES (podem comprometer os efeitos hipotensores dos

IECA, ao bloquear a vasodilatao mediada pela bradicinina que, pelo menos em parte,
mediada pelas prostaglandinas) e diurticos poupadores de potssio (hipercaliemia),
ltio (aumento do risco de toxicidade por aumento das concentraes sricas),
neurolpticos e antidepressivos (risco acrescido de hipotenso ortosttica), insulina e
antidiabticos orais (possibilidade de diminuio dos valores de glicemia).
Contra-indicaes:
A EAR (bilateral ou unilateral em indivduos com rim nico), a gravidez e a
hipersensibilidade, constituem contra-indicaes ao uso dos IECA. Os IECA,
especialmente os pr-frmacos, devem ser usados com precauo na IH e na IR [26-28].
15.2 Antagonistas dos receptores da angiotensina

Os ARA (Figura 25) so bloqueadores especficos dos receptores da
angiotensina II.
Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
60
!
!
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
F igura 25 Estrutura qumica dos ARA [27].
Partilham algumas propriedades com os IECA. Porm, ao contrrio destes no

interferem com o metabolismo da bradicinina e, portanto, so bloqueadores mais
selectivos dos efeitos da angiotensina. Deste mesmo modo no se verifica a ocorrncia
de tosse seca como nos IECA.
Farmacocintica:
O losartan activo por via oral e extensamente metabolizado, sendo que, o seu
principal metabolito, o cido-5-carboxlico, activo. A semi-vida do losartan cerca de
2 horas, enquanto a semi-vida do metabolito de 6 a 9 horas.
Indicaes:
Os ARA so anti-hipertensores de 1 linha. No entanto, o seu interesse no se
esgota no tratamento da HTA, pois tm sido utilizados com sucesso no tratamento da
IC, especialmente quando h intolerncia aos IECA. Os ARA podem tambm ter
utilidade na preveno e retardamento da progresso da nefropatia diabtica.
Efeitos adversos:
Os ARA so frmacos geralmente bem tolerados, porm com o seu uso podem
ocorrer reaces adversas tais como cefaleias, tonturas, astenia, dores musculares e
hipercaliemia.
61
!
!
!
Interaces:
O uso concomitante destes frmacos com suplementos de potssio ou com
frmacos poupadores de potssio pode agravar o risco de hipercaliemia. Os AINES
reduzem o efeito anti-hipertensor dos ARA e podem favorecer a ocorrncia de IRA.
semelhana do que acontece com os IECA, pode haver aumento das concentraes do
ltio, quando esta substncia utilizada concomitantemente com ARA.
Contra-indicaes:
Deve evitar-se o uso de ARA na gravidez, no aleitamento e em doentes que
apresentem depleo de volume. Devem ser usados tambm com precauo em doentes
com EAR (bilateral ou unilateral em indivduos com rim nico) e na IR [26-28].
62
!
!
!
16.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO
Alm dos seus efeitos antiangionosos e antiarrtmicos, os bloqueadores dos

canais de clcio tambm dilatam as arterolas perifricas e reduzem a PA.
O diltiazem, o verapamilo e as dihidropiridinas (amlodipina, felodipina,
isradipina, lercanidipina, nicardipina, nifedipina, nilvadipina, nimodipina e nitrenpidina)
so frmacos bloqueadores dos canais de clcio (Figura 26).
Amlodipina
Diltiazem
Felodipina
!
Isradipina
Lacidipina
Lercanidipina
Nicardipina
Nifedipina
Nilvadipina
Nimodipina
Nitrendipina
Verapamilo
F igura 26 Estrutura qumica dos bloqueadores dos canais de clcio [27].
63
!
!
!
Os bloqueadores dos canais de clcio so considerados anti-hipertensores de 1

linha.
Mecanismo de aco:
O aumento da concentrao de Ca2+ extracelular provoca o aumento da
contraco das clulas musculares lisas cardacas e vasculares. Esse aumento da
concentrao de Ca2+ pode ser devido a 3 mecanismos distintos. Em primeiro lugar, os
canais de Ca2+ sensveis voltagem abrem-se em resposta despolarizao da
membrana e o Ca2+ extracelular desloca-se ao longo do seu gradiente electroqumico
para dentro da clula. Em segundo lugar, as concentraes induzidas por agonistas que
ocorrem sem despolarizao da membrana resultam da hidrlise do fosfatidilinositol da
membrana, com formao de trifosfato de inositol, que actua como segundo mensageiro
para libertar Ca2+. Essa libertao de Ca2+ intracelular mediada por receptores pode
deflagrar um influxo adicional de Ca2+ extracelular. Por ltimo, os canais de Ca2+
mediados por receptores permitem a entrada de Ca2+ extracelular em resposta
ocupao dos receptores. Os bloqueadores dos canais de clcio impedem esse aumento
da concentrao de Ca2+ extracelular atravs da inibio dos canais de Ca2+,
relaxamento do msculo liso arterial e reduzindo deste modo a PA.
Farmacocintica:
Apesar da absoro dos bloqueadores dos canais de clcio ser quase completa
aps
administrao
oral,
apresentam
biodisponibilidade
reduzida
devido
ao
metabolismo heptico de primeira passagem. Os seus efeitos tornam-se evidentes 30 a

60 minutos aps a administrao oral, com excepo da amlodipina, da isradipina e da
felodipina que so frmacos de absoro mais lenta e efeito prolongado. Os
bloqueadores dos canais de clcio ligam-se significativamente s protenas plasmticas
e a semi-vida pode variar entre 1 e 64 horas. Durante a administrao oral repetida, a
biodisponibilidade e a semi-vida podem aumentar, devido saturao do metabolismo
heptico. Um metabolito importante do diltiazem o desacetildiltiazem, com cerca de
metade da potncia do diltiazem como vasodilatador. A N-desmetilao do verapamilo
origina o norverapamil, que biologicamente activo, contudo muito menos potente que
o verapamilo. Este composto tem uma semi-vida de cerca de 10 horas. Os metabolitos
das dihidropiridinas so inactivos ou fracamente activos. No caso de indivduos com
64
!
!
!
cirrose heptica, a biodisponibilidade e a semi-vida dos bloqueadores dos canais de

clcio so aumentados, sendo por isso necessrio reduzir a dose. A semi-vida dos
bloqueadores dos canais de clcio tambm pode ser mais prologada em idosos.
Indicaes:
Para alm da sua principal indicao, que a HTA, os bloqueadores dos canais
de clcio podem ser utilizados no tratamento da angina de peito. Tm tambm particular
interesse na HTA na grvida.
Efeitos adversos:
Com os bloqueadores dos canais de clcio, especialmente com as
dihidropiridinas, podem ocorrer diversos efeitos laterais tais como cefaleias, tonturas,
edemas, rubor, astenia e nuseas. de esperar a ocorrncia de bradicardia com o uso do
verapamilo. Pelo contrrio, a nifedipina e outras dihidropiridinas podem provocar
taquicardia.
Interaces:
O efeito hipotensor dos bloqueadores dos canais de clcio potenciado pela
aco de outros anti-hipertensores.
Contra-indicaes:
Estas substncias esto contra-indicadas no choque, no EAM e na estenose
artica grave. O uso das dihidropiridinas e do diltiazem na gravidez exige precauo. A
nifedipina e o verapamilo podem ser usados, com cuidado, no aleitamento, devendo ser
evitados os restantes [26-28].
65
!
!
!
DEPRESSORES DA ACTIVIDADE
17.
ADRENRGICA
17.1 %ORTXHDGRUHV
2V EORTXHDGRUHV GR[D]RVLQD IHQR[LEHQ]DPLQD H IHQWRODPLQD VmR ~WHLV QR
diagnstico e tratamento do feocromocitoma, assim como em outras situaes clnicas
associadas a uma libertao exagerada de catecolaminas (Figura 27).
Doxazosina
Fenoxibenzamina
Fentolamina
F igura 27 (VWUXWXUDTXtPLFDGRVEORTXHDGRUHV[27].
2V EORTXHDGRUHV FDXVDP UHGXomR GD RVP e da PA, atravs do bloqueio dos
UHFHSWRUHVSUHVHQWHVQRP~VFXOROLVRYDVFXODUTXHGHWHUPLQDPRWyQXVGDVDUWHUtRODV
e das veias.
Fentolamina
A fentolamina um potente antagonista competitivo ao nvel dos reFHSWRUHV1 e
2. Produz a reduo da RVP DWUDYpV GR EORTXHLR GRV UHFHSWRUHV 1 e, possivelmente,
GRVUHFHSWRUHV2 no msculo liso vascular. A fentolamina induz tambm a estimulao
cardaca, pois activa a estimulao simptica do corao, em resposta a mecanismos
baroreflexos.
Este frmaco sofre absoro limitada aps administrao oral. Os seus efeitos
adversos mais comuns esto relacionados com a estimulao cardaca, o que pode
originar taquicardia intensa, arritmias e isqumia do miocrdio. Pode ainda provocar
diarreia e aumento da produo gstrica de cido.
A fentolamina utilizada no tratamento do feocromocitoma e na disfuno
erctil.
66
!
!
!
Fenoxibenzamina
A fenoxibenzamina liga-VHFRYDOHQWHPHQWHDRVUHFHSWRUHVFDXVDQGREORTXHLR
de longa durao, 14 a 48 horas ou mais. O efeito mais importante da fenoxibenzamina
a sua capacidade de bloquear a vasoconstrio induzida pelas catecolaminas.
A fenoxibenzamina absorvida aps administrao oral, no entanto a sua
biodisponibilidade baixa. Este frmaco utilizado sobretudo no tratamento do
feocromocitoma.
Os efeitos adversos mais importantes consistem em hipotenso postural e
taquicardia. Pode ainda causar fadiga, sedao e nuseas, uma vez que a
fenoxibenzamina penetra no SNC.
Doxazosina
A doxazosina utilizada sobretudo na HTA. Tem uma semi-vida prolongada,
cerca de 22 horas, possui biodisponibilidade moderada e extensamente metabolizada,
com excreo de uma quantidade muito pequena de frmaco na urina ou nas fezes. A
doxazosina possui metabolitos activos, contudo a sua contribuio para os efeitos do
frmaco pequena [26-28].
17.2 %ORTXHDGRUHV
2VEORTXHDGRUHV DQWDJRQL]DP RVHIHLWRVGDV FDWHFRODPLQDVQRV UHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRV 2 EORTXHLR GRV UHFHSWRUHV RS}H-se vasodilatao mediada pelos
UHFHSWRUHV2, o que aumenta a RVP. No entanto, a sua administrao crnica resulta na
queda da RVP em indivduos com HTA.
Os bloquHDGRUHVTXHDFWXDP QRVUHFHSWRUHV1, so denominados de selectivos
FDUGtDFRV2VEORTXHDGRUHVQmRVHOHFWLYRVFDUGtDFRVDFWXDPHPUHFHSWRUHV1 H2. H
DLQGD EORTXHDGRUHV H TXH DFWXDP HP DPERV RV UHFHSWRUHV H -adrenrgicos
(Figuras 28 e 29).
Selectivos cardacos
Acebutolol
Atenolol
67
!
!
Bisoprolol
Metoprolol
Nebivolol
No selectivos cardacos
Propanolol
Tertalolol
Nadolol
%ORTXHDGRUHVH
Carvedilol
Labetalol
F igura 28 (VWUXWXUDTXtPLFDGRVEORTXHDGRUHV[27].
A finidade pelos receptores

%ORTXHDGRUHV
Doxasolina
!!!!
Fenoxibenzamina
!
Fentolamina

%ORTXHDGRUHV
Metoprolol, acebutolol, atenolol
Propanolol
!!!
=
%ORTXHDGRUHVH
Carvedilol, labetalol
!
F igura 29 Selectividade relativa dos bloqueadores pelos receptores adrenrgicos [28].
68
!
!
!
Farmacocintica:
2VEORTXHDGRUHVVmRQDVXDPDLRULDEHPDEVRUYLGRVDSyVDGPLQLVWUDomRRUDO
obtendo as concentraes mximas dentro de 1 a 3 horas aps a administrao. A
biodisponibilidade limitada, em grau varivel, para a maioria destes frmacos. Os
EORTXHDGRUHV distribuem-se rapidamente e tm grandes volumes de distribuio. So
frmacos que tm uma semi-vida entre 3 e 10 horas.
Indicaes:
Para alm da HTA, os bloqueadores esto indicados no tratamento da angina
de peito, certas perturbaes do ritmo cardaco, hipertiroidismo, cardiomiopatia
hipertrfica, certas formas de trmulo e, em alguns casos, na preveno da enxaqueca.
Os bloqueadores podem tambm ter interesse na HTA na grvida.
Efeitos adversos:
Quanto s reaces adversas que podem ocorrer com os bloqueadores so de
referir as seguintes: bradicardia sinusal, bloqueios auriculoventriculares, tonturas,
possvel agravamento da IC, nuseas, vmitos, alteraes do trnsito intestinal, dores
abdominais, depresso, insnia e alucinaes. Podem provocar tambm broncoespasmo,
especialmente em doentes com antecedentes de asma brnquica. Alguns bloqueadores
podem provocar tambm alteraes metablicas tais como hipertrigliceridemia,
diminuio do colesterol HDL, hiperglicemia, aumento do clcio ionizado e
hipercaliemia. Outros efeitos laterais a considerar so astenia, alteraes visuais,
parestesias, agravamento da sndrome de Raynaud, das crises hipoglicemicas e da
psorase.
Interaces:
De uma maneira geral os efeitos bradicDUGL]DQWHV GRV EORTXHDGRUHV so
potenciados por outros antiarrtmicos. Com o seu uso, devem ser evitados, por exemplo,
diltiazem e verapamilo. Podem potenciar os efeitos da insulina e dos antidiabticos
orais. O efeito anti-hipertensivo dos bloqueadores pode ser contrariado pelo uso
concomitante de AINES. Pelo contrrio, a utilizao conjunta de antidepressivos
tricclicos e fenotiazinas pode potenciar o seu efeito.
69
!
!
!
Contra-indicaes:
So contra-indicaes ao seu uso as seguintes situaes: bradicardia sinusal,
bloqueios auriculoventriculares, doena do n sinusal, perturbaes graves da
circulao
perifrica,
choque,
acidose
metablica,
IC
descompensada,
hipersensibilidade, asma brnquica e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Os

EORTXHDGRUHVGHYHPVHUHYLWDGRVna gravidez ou usados com precauo [26-28].
17.3 $JRQLVWDV2 centrais

A metildopa e a clonidina VmRIiUPDFRVDJRQLVWDV2 centrais (Figura 30).
Clonidina
Metildopa
F igura 30 (VWUXWXUDTXtPLFDGRVDJRQLVWDV2 centrais clonidina e metildopa [27].
2V DJRQLVWDV 2 centrais ligam-VH H DFWLYDP RV UHFHSWRUHV DGUHQpUJLFRV 2

reduzindo a actividade simptica, o que resulta na reduo do DC e da RVP. Deste
modo ocorre vasodilatao e por isso reduo da PA.
Os DJRQLVWDV 2 centrais possuem tambm afinidade por uma classe noDGUHQpUJLFD GH VtWLRV GH OLJDomR DOpP GRV UHFHSWRUHV 2-adrenrgicos. A maior
densidade de locais de ligao encontra-se no ncleo do tracto solitrio do bulbo (NTS),
enquanto a clonidina e os derivados imidazis tambm se ligam fortemente regio
rostral ventrolateral do bulbo (BVLR), considerado como a via comum final da
descarga vasomotora simptica. Os derivados imidazis ligam-se aos receptores da
imidazolina (I1 e I2). O subgrupo I1 constitui o local de ligao primrio dos frmacos
imidazolnicos com efeitos anti-hipertensivos. Estes frmacos incluem a moxonidina e a
rilmenidina.
Metildopa
A metildopa til no tratamento da HTA leve a moderadamente grave, pois
reduz a PA, principalmente ao diminuir a RVP, com reduo varivel na FC e no DC. A
70
!
!
!
metildopa um anlogo da L-GRSD TXH p FRQYHUWLGD HP -PHWLOGRSDPLQD H metilnoradrenalina. O efeito anti-hipertensivo da metildopa devido estimulao dos
receptores adrenrgicos 2 FHQWUDLVSHOD-PHWLOGRSDPLQDRX-metilnoradrenalina.
Farmacocintica:
Devido ao efeito heptico de primeira passagem, a biodisponibilidade da
metildopa baixa, cerca de 25%, e bastante varivel de indivduo para indivduo. A
maior parte do frmaco que chega circulao sistmica depurada por excreo renal,
com semi-vida de 2 horas.
A metildopa administrada por via oral produz o seu efeito anti-hipertensivo
mximo em 4 a 6 horas, podendo o seu efeito persistir por um perodo de at 24 horas.
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos da metildopa so atribuveis, na sua maioria, ao SNC. O
mais frequente desses efeitos a sedao fraca, principalmente no incio do tratamento.
Pode causar tambm cansao, comprometimento da concentrao mental, pesadelos,
depresso mental, vertigens e sinais extrapiramidais.
C lonidina
A reduo da PA pela clonidina, um derivado 2-imidazolnico, devia
diminuio do DC e da RVP. A reduo da PA pela clonidina acompanhada de
diminuio da resistncia vascular renal e manuteno do fluxo sanguneo renal.
Farmacocintica:
A biodisponibilidade da clonidina , em mdia, de 75%, e a sua semi-vida de 8
as 12 horas. Cerca de metade do frmaco eliminado de forma inalterada pela urina. A
clonidina lipossolvel e penetra rapidamente no crebro a partir da circulao.
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos mais frequentes da clonidina so a secura da boca e a
sedao. A interrupo da clonidina, aps uso prolongado, pode originar crise
hipertensiva potencialmente fatal, mediada pelo aumento da actividade nervosa
71
!
!
!
simptica. Pode surgir nervosismo, taquicardia, cefaleia e sudorese aps omisso de

uma ou duas doses do frmaco.
Interaces:
O tratamento concomitante com antidepressivos tricclicos pode bloquear o
efeito anti-hipertensivo da clonidina.
Contra-indicaes:
A clonidina no deve ser administrada em indivduos com risco de depresso
mental [26-28].
72
!
!
!
18.
VASODILATADORES
A esta classe de frmacos pertence a hidralazina e o minoxidil, vasodilatadores

orais utilizados na terapia ambulatorial a longo prazo da HTA e o nitroprussiato de
sdio, o diazxido e o fenoldopam, vasodilatadores parentricos utilizados no
tratamento das emergncias hipertensivas (Figura 31).
Hidralazina
Minoxidil
Nitroprussiato de sdio
Diazxido
Fenoldopam
F igura 31 Estrutura qumica dos vasodilatadores [27].
Os vasodilatadores relaxam a musculatura lisa das arterolas, diminuindo assim a

RVP. A diminuio da RVP e da PA mdia origina respostas compensatrias, que so
mediadas por barorreceptores e pelo sistema nervoso simptico e tambm a renina, a
angiotensina e a aldosterona. Essas respostas compensatrias opem-se ao efeito antihipertensivo do vasodilatador.
H idralazina
A hidralazina um derivado da hidrazina que dilata as arterolas, mas no as
veias. bem absorvida e rapidamente metabolizada pelo fgado sofrendo efeito heptico
de primeira passagem, sendo por isso a sua biodisponibilidade baixa (cerca de 25%). A
hidralazina metabolizada tambm por acetilao. Em consequncia, em indivduos
acetiladores rpidos, a hidralazina apresenta maior efeito de primeira passagem, menor
biodisponibilidade e produz um menor benefcio anti-hipertensivo do que em indivduos
73
!
!
!
acetiladores lentos. A semi-vida da hidralazina varia entre 2 e 4 horas, porm os efeitos

vasculares parecem persistir por mais tempo do que as concentraes sanguneas.
A hidralazina pode provocar efeitos adversos como cefaleia, nuseas, anorexia,
palpitaes, sudorese e rubor. A neuropatia perifrica e a febre medicamentosa so
outros efeitos adversos graves da hidralazina, porm raros.
M inoxidil
O minoxidil um vasodilatador activo por via oral e bastante eficaz. O seu efeito
vasodilatador resulta da abertura dos canais de K+ nas membranas musculares lisas pelo
sulfato de minoxidil, o metabolito activo. O minoxidil, tal como a hidralazina, dilata as
arterolas, mas no as veias. O minoxidil deve substituir a hidralazina nos casos em que
esta ltima no eficaz, quando administrada em doses mximas, ou em indivduos
com IR e HTA grave que no respondem hidralazina.
Este vasodilatador bem absorvido pelo tracto gastrointestinal e metabolizado
no fgado, principalmente por conjugao. A sua semi-vida de cerca de 4 horas, no
entanto o seu efeito hipotensor pode persistir por mais de 24 horas.
A cefaleia, a sudorese e o hirsutismo so efeitos adversos relativamente comuns
do minoxidil. O minoxidil contra-indicado na angina de peito, feocromocitoma e em
casos de hipersensibilidade.
Nitroprussiato de sdio
O nitroprussiato de sdio um potente vasodilatador administrado por via
parenteral, usado no tratamento de emergncias hipertensivas, assim como na IC grave.
O nitroprussiato de sdio dilata os vasos arteriais e venosos produzindo a reduo da
RVP e do retorno venoso, como consequncia da activao da guanidil ciclase, atravs
da libertao de xido ntrico ou atravs da estimulao directa do enzima. Deste modo
ocorre aumento de GMPc intracelular, relaxando o msculo liso vascular.
Este frmaco reduz de forma rpida a PA, desaparecendo os seus efeitos dentro
de 1 a 10 minutos aps a suspenso do frmaco.
O nitroprussiato de sdio um complexo de ferro, grupos cianeto e componente
nitroso. A sua toxicidade mais grave est relacionada com a acumulao de cianeto. Em
consequncia disso, resulta a ocorrncia de acidose metablica, arritmias, hipotenso
excessiva e morte.
74
!
!
!
Diazxido
O diazxido um dilatador arteriolar eficaz e de aco relativamente longa,
administrado por via parentrica, que utilizado no tratamento de emergncias
hipertensivas. Impede a contraco do msculo vascular ao abrir os canais de K+ e
estabilizar o potencial de membrana em repouso.
O diazdido metabolizado e excretado de modo inalterado e possui uma semivida de cerca de 24 horas. Liga-se extensivamente albumina srica e aos tecidos
vasculares.
O efeito adverso mais significativo do diazxido a hipotenso excessiva, que
pode estar associada a AVC e EAM.
Fenoldopam
O fenoldopam um dilatador arteriolar perifrico usado em emergncias
hipertensivas e na HTA ps-operatria.
rapidamente metabolizado, principalmente por conjugao e possui uma semivida de 5 minutos.
Tal como nos outros vasodilatadores, os principais efeitos adversos do
fenoldopam so taquicardia reflexa, cefaleia e rubor. Pode ainda ocorrer hipocaliemia
como efeito adverso deste frmaco [26-28].
75
!
!
!
19.
OUTROS FRMACOS ANTI-HIPERTENSORES
A liscireno
O aliscireno um inibidor directo da renina humana (Figura 32).
Aliscireno
F igura 32 Estrutura qumica do aliscireno [27].
O aliscireno tem-se mostrado eficaz na reduo da PAS e da PAD em indivduos

hipertensos, quando administrado em monoterapia em dose nica diria. tambm
eficaz em associao com um diurtico tiazdico, um bloqueador dos canais de clcio e
um IECA ou um ARA. O aliscireno tem a capacidade de proteger contra os danos em
rgos quando combinado com um ARA.
Indicaes:
O aliscireno indicado no tratamento da HTA.
Efeitos adversos:
Pode causar hipercaliemia, hiperuricemia, gota, formao de clculos renais,
diarreia e outros sintomas gastrintestinais e algumas reaces alrgicas.
Interaces:
O aliscireno reduz as concentraes plasmticas de furosemida. Podem ainda
ocorrer interaces com ciclosporina e com atorvastatina e cetoconazol.
Contra-indicaes:
contra-indicado na gravidez e lactao [26,29].
76
!
!
!
Novos frmacos anti-hipertensores que esto actualmente em investigao

incluem doadores de xido ntrico, antagonistas da vasopressina, inibidores da
endopeptidase neutra, ARA AT2 e antagonistas dos receptores de endotelina [27,28].
77
!
!
!
ALGORITMO DE TRATAMENTO DA HTA
20.
Quando h suspeita de HTA ou esta diagnosticada, devem ser dadas logo

instrues para a modificao do estilo de vida.
O incio do tratamento farmacolgico vai depender do nvel da PAS e PAD e do
nvel de risco cardiovascular (Figura 33) [8].
Presso arterial (mmHg)
Outros factores de
risco ou doena
Normal
PAS 120-129
ou
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
ou
PAD 85-89
Sem outros factores

de risco
Sem interveno na
PA
Sem interveno na
PA
1-2 Factores de risco
)DFWRUHVGHULVFR
Diabetes
DCV ou doena
renal
Alterao do estilo
de vida
Alterao do estilo
de vida
Alterao do estilo
de vida
Alterao do estilo
de vida e considerar
o tratamento
farmacolgico
Alterao do estilo
de vida
Alterao do estilo
de vida +
Tratamento
farmacolgico
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
HTA estdio 1
PAS 140-159
ou
PAD 90-99
Alterao do estilo
de vida por vrios
meses e tratamento
farmacolgico se a
PA no for
controlada
Alterao do estilo
de vida por vrias
semanas e
tratamento
farmacolgico se a
PA no for
controlada
HTA estdio 2
PAS 160-179
ou
PAD 100-109
Alterao do estilo
de vida por vrias
semanas e
tratamento
farmacolgico se a
PA no for
controlada
Alterao do estilo
de vida por vrias
semanas e
tratamento
farmacolgico se a
PA no for
controlada
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
HTA estdio 3
3$6
ou
3$'
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
Alterao do estilo
de vida
+
Tratamento
farmacolgico
imediato
F igura 33 Incio do tratamento anti-hipertensivo (Adaptado de [8]).
O tratamento farmacolgico recomendado em indivduos com valores de PAS

PP+JHRXPAD PP+J1RFDVRGHLQGLYtGXRVFRPGLDEHWHVKLstrico de
DCV ou DR, recomenda-se o incio do tratamento farmacolgico numa faixa inferior de
PA, isto , uma PAS entre 130 e 139 mmHg e PAD entre 85 e 89 mmHg.
Em indivduos com HTA de grau 1 e 2 recomenda-se o uso de tratamento antihipertensivo quando o tratamento no-farmacolgico revela ser infrutfero. No caso de
indivduos com HTA de grau 1 (PAS entre 140 e 159 mmHg ou PAD entre 90 e 99
mmHg), recomenda-se o tratamento farmacolgico com diurticos (preferencialmente
diurticos tiazdicos), podendo ser tambm considerada a utilizao de IECA, ARA,
78
!
!
!
EORTXHDGRUHVEORTXHDGRUHVGRVFDQDLVGHFiOFLRRXDVVRFLDomR1RFDVRGHLQGLYtGXRV
FRP +7$ GH JUDX 3$6 PP+J RX 3$' PP+J UHFRPHQGD-se o
tratamento farmacolgico com uma associao de dois frmacos, normalmente um
GLXUpWLFR WLD]tGLFRV H XP ,(&$ XP $5$ XP EORTXHDGRU RX XP EORTXHDGRU GRV
canais de clcio.
O tratamento farmacolgico em indivduos com indicaes preferenciais
consiste na utilizao de frmacos apropriados a essas indicaes associados com
frmacos anti-hipertensores como diurticos, IECA, ARA EORTXHDGRUHV H
bloqueadores dos canais de clcio.
No caso de ausncia de controlo da PA deve-se proceder-se optimizao das
dosagens ou adio de novos frmacos, at se obter o controlo adequado da PA e
considerar a consulta com um especialista (Figura 34) [8,30].
F igura 34 Algoritmo de tratamento da HTA (Adaptado de [8]).
79
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!
21.
ESCOLHA DO ANTI-HIPERTENSOR
A escolha do anti-hipertensor est dependente da situao concreta do indivduo

(Figura 35) [26].
F igura 35 Indicaes preferenciais e contra-indicaes das classes de anti-hipertensores [31].
$ DGPLQLVWUDomR GH EORTXHDGRUHV p EHQpILFD HP LQGLYtGXRV FRP DQJLQD GH

peito, IC e EAM UHFHQWH2VEORTXHDGRUHVIDYRUHFHPRDXPHQWRGHSHVRWrPHIHLWRV
adversos sobre o metabolismo lipdico e aumentam a incidncia de diabetes, no sendo
por isso indicados para indivduos com sndrome metablico ou intolerncia glucose.
O mesmo aplica-se tambm para os diurticos tiazdicos. As tiazidas associadas com
EORTXHDGRUHVPRVWUDPHOHYDGDLQFLGrQFLDGHGLDEHWHV
Os IECA e os ARA so particularmente eficazes na reduo da HVE. So
tambm eficazes na reduo da microalbuminria e proteinria e na preservao da
80
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!
funo renal. Os bloqueadores dos canais de clcio, tal como os IECA e os ARA, so
tambm eficazes na HVE.
2V DJRQLVWDV 2 centrais tm uma indicao especfica para a presena de
hipertrofia benigna da prstata [8,31].
O factor do custo deve igualmente ser tido em conta na escolha do antihipertensor, como em todas as teraputicas, particularmente as de natureza crnica [26].
81
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!
!
MONOTERAPIA E ASSOCIAES
22.
TERAPUTICAS
22.1 Monoterapia
Os frmacos anti-hipertensores utilizados em monoterapia permitem atingir o
objectivo de fazer baixar a PA, no entanto, isto acontece apenas num nmero limitado
de hipertensos.
A monoterapia deve ser utilizada como tratamento inicial para fazer baixar a PA
no caso de HTA ligeira, com risco cardiovascular moderado [8].
Existem trs classes de frmacos que so utilizados na monoterapia inicial, os
diurticos tiazdicos, os bloqueadores dos canais de clcio e os IECA ou os ARA [10].
22.2 Associaes teraputicas

A associao de dois ou mais frmacos o regime de tratamento mais
amplamente utilizado para reduzir a PA.
A associao de dois frmacos anti-hipertensores em doses baixas prefervel
como tratamento no caso de HTA moderada ou grave, sendo que neste caso o risco
cardiovascular elevado ou muito elevado. A associao de dois frmacos permite
simplificar o tratamento e a adeso teraputica por parte do doente.
Os frmacos anti-hipertensores de diferentes classes podem combinar-se se: tm
mecanismos de aco diferentes e complementares, no h evidncia de que o efeito
anti-hipertensivo menor do que o de qualquer componente da associao, a associao
tem um perfil de tolerncia favorvel e mecanismos de aco complementares dos
componentes minimizando os seus efeitos colaterais individuais.
Existe uma vasta gama de associaes eficazes e bem toleradas pela maioria dos
hipertensos. Essas associaes so as seguintes:
x
Diurtico tiazdico e IECA
Diurtico tiazdico e ARA
Bloqueador dos canais de clcio e IECA
Bloqueador dos canais de clcio e ARA
Bloqueador dos canais de clcio e diurtico tiazdico

82
!
!
%ORTXHDGRUHEORTXHDGRUGRVFDQDLVGHFiOFLR
O utras possveis associaes:

- $DVVRFLDomRGHXPGLXUpWLFRWLD]tGLFRHXPEORTXHDGRUpYDOLGDQRHQWDQWR
deve ser evitada em indivduos com sndrome metablica, uma vez que esses frmacos
tm efeitos dismetablicos que podem ser ainda mais pronunciados quando so
administrados em associao;
- A associao de um diurtico tiazdico e um diurtico poupador de potssio
utilizada com a finalidade de evitar a perda de potssio associada aos diurticos
tiazdicos, reduzindo possivelmente a incidncia de morte sbita, prevenindo a
intolerncia glucose e diminuindo a incidncia de diabetes associada hipocaliemia
induzida pelos diurticos tiazdicos;
- A combinao de um IECA e um ARA provoca uma maior diminuio da PA e
produz um efeito antiproteinrico mais pronunciado do que qualquer um dos
componentes, tanto em nefropatia diabtica como no diabtica [8,31,35].
Em vrios indivduos o controlo da PA no conseguido pela associao de dois
frmacos, pelo que, por vezes, necessria a associao de trs ou mais frmacos [8].
83
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!
!
23.
TERAPUTICA EM CONDIES ESPECIAIS
23.1 Tratamento anti-hipertensivo em idosos

Os idosos com HTA ou hipertenso sistlica isolada tm demostrado uma
reduo acentuada na morbilidade e mortalidade cardiovasculares com o tratamento
anti-hipertensivo.
O objectivo do tratamento anti-hipertensivo nos idosos o mesmo que em
indivduos mais jovens, ou seja, obter valores de PA inferiores a 140/90 mmHg. Muitos
idosos necessitam de dois ou mais frmacos para controlar a PA.
O tratamento anti-hipertensivo pode ser iniciado com diurticos tiazdicos,
bloqueadores dos canais de clcio, ARA, IECA e bloqueadores
As doses iniciais e o subsequente ajuste da dose deve ser feito de forma gradual
por causa dos possveis efeitos adversos, especialmente em indivduos muito idosos e
frgeis [8,30].
O tratamento farmacolgico deve ser adaptado para os factores de risco, leses
dos rgos-alvo e condies cardiovasculares e no-cardiovasculares associadas que so
frequentes nos idosos. Devido ao aumento do risco de hipotenso ortosttica (reduo
excessiva da PA ao adoptar-se a posio vertical), que comum nos idosos, a PA deve
ser sempre medida tambm na postura erecta [6,8,30].
Em indivduos com 80 anos ou mais, o tratamento anti-hipertensivo benfico.
Deste modo a teraputica anti-hipertensiva deve ser mantida ou iniciada com
monoterapia e se necessrio deve adicionar-se um segundo frmaco [30].
23.2 Tratamento anti-hipertensivo em diabticos

Existem duas formas distintas de diabetes, a diabetes tipo 1, que ocorre
XVXDOPHQWH HP LQGLYtGXRV MRYHQV H p FDUDFWHUL]DGD SHOD GHVWUXLomR GDV FpOXODV H
deficincia de insulina, e a diabetes do tipo 2, que mais frequente em indivduos de
idade mais avanada e caracterizada pela reduo da capacidade do organismo utilizar
correctamente a insulina que produz [32].
84
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O objectivo do tratamento anti-hipertensivo em diabticos a obteno de

valores de PA inferiores a 130/80 mmHg, sendo que este deve ser iniciado quando a PA
apresenta valores de normal alta.
As estratgias de tratamento em diabticos devem considerar a interveno
contra todos os factores de risco cardiovascular.
Sempre que aplicvel, as medidas no farmacolgicas devem ser adoptadas em
indivduos diabticos para reduo da PA, em especial a perda de peso e a reduo da
ingesto de sal, na diabetes do tipo 2. O excesso de peso e a obesidade so comuns na
diabetes tipo 2, e a sua reduo est associada com uma diminuio da PA e um
aumento da tolerncia glicose [8,30].
Para baixar a PA, todos os frmacos efectivos e bem tolerados podem ser
utilizados, sendo frequentemente necessria a combinao de dois ou mais frmacos.
1RHQWDQWRRVEORTXHDGRUHVHRVGLXUpWLFRVWLD]tGLFRVQmRGHYHPVHUHVFROKLGRVFRPR
tratamento de 1 linha, porque podem aumentar a resistncia insulina e levar ao
aumento da dose e do nmero de frmacos antidiabticos [8,26].
Os frmacos modificadores do eixo renina-angiotensina devem fazer sempre
parte da teraputica combinada e devem ser os frmacos de escolha da monoterapia,
quando esta suficiente, devido ao seu efeito protector contra a nefropatia.
A co-existncia de HTA e diabetes aumenta o risco de desenvolvimento de leso
renal e de outros rgos. A reduo da PA exerce ento um efeito protector na
progresso da leso renal. Uma proteco adicional pode ser obtida pelo uso de um
modificador do eixo renina-angiotensina (um IECA ou um ARA).
A presena de microalbuminria um indicador precoce da doena renal. Os
IECA e os ARA tm um efeito marcado na preveno e reduo da microalbuminria e
proteinria e por isso a sua utilizao deve ser preferida.
Os indivduos diabticos apresentam tambm uma maior possibilidade de
hipotenso ortosttica pelo que, a PA tambm deve ser medida na postura erecta.
Os frmacos anti-hipertensores podem aumentar o risco de hipoglicemia,
devendo por isso o controlo glicmico ser rigoroso nestes indivduos [8,30].
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23.3 Tratamento anti-hipertensivo em indivduos com

disfuno renal
A disfuno e a IR esto associadas a um risco elevado de ocorrncia de eventos
cardiovasculares.
A proteco contra a progresso da disfuno renal tem dois requisitos
principais: o controlo da PA para valores inferiores a 130/80 mmHg e valores ainda
menores no caso da proteinria ser superior a 1 g/dia.
Na reduo da PA normalmente utilizada uma combinao de vrios frmacos
anti-hipertensores, incluindo diurticos da ansa.
Para reduzir a proteinria para valores normais, geralmente indicada a
utilizao de um ARA, um IECA ou a combinao de ambos.
Uma interveno teraputica integrada (anti-hipertensores, terapia com estatinas
e antiagregantes plaquetares) deve ser considerada em indivduos com leso renal, pois
nestes indivduos o risco cardiovascular extremamente elevado [8].

doena cerebrovascular
Em indivduos com histria de AVC ou ataques isqumicos transitrios, o
tratamento anti-hipertensivo reduz a incidncia de recorrncia de AVC e diminui o risco
de eventos cardacos.
O tratamento anti-hipertensivo benfico em indivduos hipertensos, bem como
em indivduos com PA considerada normal alta. O objectivo do tratamento antihipertensivo nestes indivduos obter valores de PA inferiores a 130/80 mmHg.
Os frmacos que devem ser utilizados em indivduos com doena cardiovascular
para reduzir a PA so os IECA e os ARA em associao com diurticos.
No existem evidncias de que o tratamento anti-hipertensivo seja benfico no
AVC agudo. No caso de ps-AVC, o tratamento anti-hipertensivo deve comear quando
as condies clnicas so estveis.
A reduo da PA est associada a uma diminuio do risco de AVC e formas
mais subtis de doena cerebrovascular, tais como leses da substncia branca,
86
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comprometimento cognitivo e progresso da demncia. A disfuno cognitiva est

presente em 15% e a demncia em 5% dos indivduos com idade superior a 65 anos.
O declnio cognitivo e a incidncia de demncia tm uma relao positiva com
os valores de PA. H alguma evidncia de que ambos podem ser um pouco atrasados
pelo tratamento anti-hipertensivo [8].

doena arterial coronria e insuficincia cardaca
Indivduos com DAC apresentam valores de PA elevados ou histria de HTA.
Depois de um EAM o risco de um evento coronrio, fatal ou no, muito maior quando
a PA est elevada.
Em indivduos que sofreram um EAM recentemente, o tratamento com
EORTXHDGRUHV IECA ou ARA reduz a incidncia de EAM recorrente e morte. Os
efeitos benficos podem ser atribudos s propriedades protectoras destes frmacos e
reduo da PA a eles associada.
O tratamento anti-hipertensivo tambm benfico em indivduos hipertensos
com DC crnica. O benefcio pode ser obtido com diferentes frmacos (incluindo
bloqueadores dos canais de clcio) e parece estar relacionado com o grau de reduo da
PA. Um efeito benfico tem sido demostrado para valores iniciais de PA inferiores a
140/90 mmHg, atingindo valores de 130/80 mmHg ou inferiores.
Em indivduos com IC comum a ocorrncia de HTA. Pelo contrrio, valores de
PA relativamente elevados so raros. Nestes indivduos, o tratamento anti-hipertensivo
XWLOL]DGRID]XVRGHGLXUpWLFRVGDDQVDHWLD]tGLFRVEORTXHDGRUHV IECA e ARA. Os
bloqueadores dos canais de clcio devem ser evitados nesta situao, a no ser que
sejam necessrios para controlar a PA e os sintomas da angina de peito [8].
23.6 Tratamento anti-hipertensivo na mulher

As mulheres apresentam tipicamente valores de PA mais baixos do que os
homens em idades compreendidas entre os 30 e os 44 anos. Contudo, a PA tem
tendncia para aumentar mais com a idade nas mulheres do que nos homens, o que
significa que por volta dos 60 anos de idade a mulher tem uma PA mais elevada e uma
maior prevalncia de HTA.
87
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!
A resposta aos frmacos anti-hipertensores e efeitos benficos da reduo da PA

parecem ser semelhantes nas mulheres e nos homens. No entanto, os IECA e ARA
devem ser evitados em caso de gravidez devido ao seu potencial efeito teratognico [8].
Contraceptivos orais
Os contraceptivos orais, mesmo os que contm pequenas quantidades de
estrognio, fazem aumentar a PA contribuindo para um risco aumentado de HTA, AVC
e EAM.
Os estrognios so o principal factor responsvel pela elevao da PA causada
pelos contraceptivos orais, uma vez que estimulam a sntese heptica de
angiotensinognio.
A HTA induzida pelos contraceptivos orais geralmente leve e retorna ao
normal em 6 meses aps suspenso do mesmo.
Contraceptivos orais apenas com progestagnio devem ser preferveis em
mulheres com PA elevada, quer devido ao uso de contraceptivos orais ou devido a
outras causas [8].
T erapia hormonal de substituio
Aps a menopausa, as mulheres mostram um acentuado aumento da PA,
contudo no evidente se esse aumento da PA est relacionado com a menopausa ou
com a idade. Associado menopausa est tambm o aumento do risco cardiovascular.
A teraputica hormonal de substituio utilizada para reduzir o risco
cardiovascular em mulheres ps-menopausa, est associada ao aumento do risco de
eventos coronrios, tromboembolismo, AVC, cancro da mama, doena da vescula
biliar e demncia. Sendo que o nico benefcio da teraputica hormonal de substituio
a diminuio do risco de incidncia de fracturas sseas e de cancro do clon.
Deste modo esta teraputica no recomendada para cardioproteco em
mulheres ps-menopusicas [8].
H ipertenso na gravidez
A HTA QD JUDYLGH]FRUUHVSRQGHDXPD HOHYDomRGD3$3$6PP+JRX
3$'PP+JGXUDQWHRVHJXQGRWULPHVWUH
88
!
!
!
O diagnstico da HTA na gravidez deve ser baseado em, pelo menos, duas
leituras da PA em ocasies distintas.
Os distrbios hipertensivos na gravidez, especialmente pr-eclampsia, podem
afectar adversamente tanto o beb como a me, sendo uma grande causa de morbilidade
e mortalidade no mundo.
As medidas no farmacolgicas devem ser consideradas em mulheres grvidas
com PAS entre 140 e 149 mmHg ou PAD entre 90 e 95 mmHg.
A presena de HTA gestacional exige tratamento farmacolgico para valores de
3$ PP+J 9DORUHV GH 3$6 PP+J RX 3$' PP+J devem ser
considerados uma emergncia hipertensiva que requer hospitalizao. Em casos de
emergncia hipertensiva, o labetalol por via intravenosa, a metildopa oral e a nifedipina
oral so os frmacos indicados.
Na pr-eclampsia associada a edema pulmonar, a nitroglicerina o frmaco de
escolha. A teraputica diurtica inadequada na pr-eclampsia, a menos que haja
oligria.
O sulfato de magnsio intravenoso eficaz na preveno da eclampsia e no
tratamento das convulses.
Em casos de HTA no-grave, os frmacos de escolha so a metildopa, o
ODEHWDORORVDQWDJRQLVWDVGRFiOFLRHPHQRVIUHTXHQWHPHQWHRVEORTXHDGRUHV
Os IECA e os ARA no devem ser utilizados durante a gravidez para reduo da
PA.
Todos os frmacos anti-hipertensores so excretados no leite materno em
concentraes muito baixas, excepto o propanolol e a nifedipina cujas concentraes
so semelhantes s do plasma materno [8].

sndrome metablica
A sndrome metablica consiste na juno, no mesmo indivduo, de vrios
factores de risco cardiovasculares, nomeadamente obesidade e resistncia insulina,
dislipidemia (sobretudo hipertriglieridemia) e HTA [1,8].
Esta sndrome tem prevalncia elevada em indivduos de meia-idade e idosos.
Indivduos com sndrome metablica apresentam uma maior prevalncia de
89
!
!
!
microalbuminria e reduzida TFG, HVE, disfuno diastlica e rigidez arterial quando

comparados com indivduos sem sndrome metablica.
O objectivo do tratamento anti-hipertensivo fazer baixar os valores de PA para
valores normais, uma vez que o risco cardiovascular elevado em indivduos
hipertensos com sndrome metablica.
Os indivduos com sndrome metablica devem modificar o estilo de vida como
medida protectora, uma vez que nestes indivduos o risco cardiovascular e a
possibilidade de desenvolvimento de diabetes so elevados. A reduo do peso corporal
atravs de uma dieta calrica baixa e o exerccio fsico, no mnimo 30 minutos dirios,
devem ser as primeiras e principais medidas de tratamento em indivduos com sndrome
metablica. Para alm de uma dieta calrica baixa, a ingesto de gorduras saturadas
deve ser baixa, sendo prefervel a ingesto de frutas e legumes.
O tratamento farmacolgico anti-hipertensivo deve ser iniciado com um
modificador do eixo renina-angiotensina seguido, se necessrio, pela adio de um
bloqueador dos canais de clcio ou de um diurtico tiazdico em doses baixas, pois este
em doses elevadas pode causar alteraes metablicas como hiperglicemia e alteraes
do perfil lipdico. Por esta razo, os diurticos tiazdicos no devem ser utilizados como
tratamento de 1 linha em indivduos com sndrome metablica.
Os modificadores do eixo renina-angiotensina (IECA e ARA) so os frmacos
de escolha, pois esto associados a uma menor incidncia de diabetes e danos em
mltiplos rgos, em comparao com outros frmacos anti-hipertensores.
A combinao de um modificador do eixo renina-angiotensina e um bloqueador
dos canais de clcio prefervel ao tratamento convencional com um diurtico e um
EORTXHDGRUGHYLGRjPHQRULQFLGrQFLDGHGLDEHWHV [8].
2V EORTXHDGRUHV QmR GHYHP VHU XWLOLzados em indivduos com sndrome
metablica, pois aOJXQVEORTXHDGRUHVSRGHPSURYRFDUWULJOLFHULGHPLDHKLSHUJOLFHPLD
[26]
.
Em indivduos com sndrome metablico, para alm dos frmacos anti-
hipertensores,
devem
ser
tambm
utilizados
frmacos
antidislipidmicos
antidiabticos quando h a presena de dislipidemia e diabetes, respectivamente
[8]
90
!
!
!
23.8 Tratamento anti-hipertensivo em indivduos de raa

negra
A HTA um problema importante em indivduos de raa negra, pois so mais
propensos s complicaes cardiovasculares associadas.
A modificao do estilo de vida deve ser iniciada em indivduos de raa negra
TXDQGRD3$pPP+J
A escolha do frmaco ideal ou combinao de frmacos em indivduos de raa
negra depende principalmente da presena ou ausncia de co-morbilidades e da eficcia
especfica do frmaco.
Em geral, trs classes de frmacos so consideradas de 1 linha para o tratamento
da HTA em indivduos de raa negra: os diurticos tiazdicos, os bloqueadores dos
canais de clcio e IECA ou ARA.
Os indivduos de raa negra respondem bem ao tratamento da HTA com
diurticos. Estes produzem uma queda da PA superior em comparao com um IECA
RXXPEORTXHDGRUXWLOL]DGRVFRPRPRQRWHUDSLD
Os bloqueadores dos canais de clcio tambm tm eficcia comprovada em
indivduos de raa negra.
OV EORTXHDGRUHV RV ,(&$ H RV $5$ so menos eficazes em indivduos de
raa negra quando administrados como monoterapia. No entanto, so eficazes quando
administrados em combinao com um diurtico tiazdico. Apesar dos IECA serem
menos eficazes em indivduos de raa negra, so teis no caso de IR e IC [8,33].
23.9 Tratamento anti-hipertensivo nas crianas

O tratamento da HTA nas crianas consiste em identificar e corrigir qualquer
causa curvel de HTA, e quando indicado iniciar a teraputica farmacolgica para
reduzir a PA.
Quando a terapia anti-hipertensora iniciada, deve comear com um nico
frmaco, aumentando a dose de forma gradual at dose mxima at que a PA seja
controlada. Se a HTA persistir deve ser adicionado um segundo frmaco.
A escolha do anti-hipertensor dependente da gravidade da HTA. Para crianas
com HTA grave, a administrao intravenosa contnua de anti-hipertensores, como a
91
!
!
!
nicardipina e o labetalol, o tratamento preferido. Agentes orais podem ser usados em

casos de HTA menos grave.
Tal como nos adultos, os frmacos anti-hipertensores utilizados so os IECA, os
ARARVEORTXHDGRUHVGRVFDQDLVGHFiOFLRRVEORTXHDGRUHVHRVGLXUpWLFRV
Como muitas das crianas que requerem tratamento anti-hipertensivo tm algum
grau de DR, os frmacos mais utilizados so os IECA ou ARA no caso de intolerncia
aos primeiros. Os diurticos da ansa, como a furosemida, so essenciais em crianas
com IR ou com IC.
Em crianas com DR, a monoterapia no frequentemente suficiente para
alcanar o controlo da PA. A combinao de agentes anti-hipertensores mais eficiente,
resultando num maior grau de reduo da PA e uma menor taxa de reaces adversas
em comparao com doses elevadas de um nico frmaco [34].
92
!
!
!
24.
CONCLUSO
A HTA uma doena que afecta um grande nmero de pessoas e tem uma
elevada taxa de mortalidade, devendo por isso ser tratada.
O tratamento da HTA deve iniciar-se com medidas no farmacolgicas, atravs
da alterao do estilo de vida. Medidas como a restrio de sal, a reduo do peso
corporal, a moderao no consumo de lcool, uma dieta rica em frutas e vegetais e
pobre em gorduras e a prtica de exerccio fsico, devem ser aplicadas. Quando estas
medidas, por si s, no so suficientes para permitirem o controlo da PA, deve recorrerse aos frmacos anti-hipertensores.
Os principais grupos de frmacos anti-hipertensores que podem ser utilizados no
tratamento da HTA so os modificadores do eixo renina-angiotensina (IECA e ARA),
os bloqueadores dos canais de clcio, os vasodilatadores, os diurticos (principalmente
tiazidas e anlogos, diurticos da ansa e diurticos poupadores de potssio) e os
EORTXHDGRUHV A escolha do frmaco deve depender sempre da situao concreta do
indivduo.
O tratamento farmacolgico deve iniciar-se com monoterapia e caso necessrio
deve adicionar-se outro frmaco, de um grupo diferente, chegando por vezes as
associaes utilizadas a serem compostas por dois ou mais frmacos.
As associaes de frmacos devem permitir o controlo adequado da PA e a
adeso teraputica por parte do indivduo. O factor custo tambm deve ser tido em
conta, pois trata-se de uma doena crnica.
93
!
!
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25.
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Dissertação - Farmacologia Da Hipertensão

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Ana Lcia Madeira Godinho

Ana Lcia Madeira Godinho

5.2 Hipertenso sHFXQGiULD

15. Modificadores do eixo renina-DQJLRWHQVLQD58

Inibidores do enzima de FRQYHUVmRGDDQJLRWHQVLQD.58

Antagonistas dos UHFHSWRUHVGDDQJLRWHQVLQD.60

16. Bloqueadores dos canais de FiOFLR.63

23. Teraputica em condLo}HVHVSHFLDLV84

Tratamento anti-hipertensivo em GLDEpWLFRV84

Tratamento anti-hipertensivo em inGLYtGXRVFRPGLVIXQomRUHQDO.86

Tratamento anti-hipertensivo em indivduos com doena arterial

Tratamento anti-hipertensivo em indivduos com sndrome metablica.89

Tratamento anti-hipertensivo HPLQGLYtGXRVGHUDoDQHJUD91

Figura 26 Estrutura qumica dos bloqueadores dos canais de clcio..63

As taxas de mortalidade por DCV tm vindo a diminuir em Portugal, mas,

F igura 3 Presso arterial (Adaptado de [7]).

A PA elevada define-se como uma PAS em repouso superior ou igual a 140

2.1 Hipertenso maligna

2.2 Urgncia hipertensiva

2.3 Emergncia hipertensiva

2.4 Hipertenso resistente

T abela 3 Causas da hipertenso resistente (Adaptado de [10]).

3.1 Prevalncia da HTA no Mundo

3.2 Prevalncia da HTA em Portugal

Em Portugal, a distribuio dos indivduos com HTA por ndice de Massa

4.1 Complicaes renais

F igura 5 Complicaes renais associadas HTA [13].

4.2 Complicaes cardacas

F igura 6 Corao normal e hipertrofiado devido ao aumento da PA [13].

A HTA apresenta-se tambm como um dos factores de risco da doena arterial

F igura 7 Complicaes cardacas associadas HTA [13].

4.3 Complicaes cerebrais

F igura 8 Complicaes cerebrais associadas HTA [13].

4.4 Complicaes oculares

F igura 9 Retinopatia hipertensiva [14].

a hipertenso secundria [5].

5.1 Hipertenso primria ou essencial

angiotensinognio, substrato da renina para gerar angiotensina I, tem sido observado em

5.2 Hipertenso secundria

A hipertenso secundria tambm pode ser devida a perturbaes hormonais que

Estenose artria renal

Classificao da presso arterial

Normal alta (pr-hipertenso)

Hipertenso grau 1 (ligeira)

Hipertenso grau 2 (moderada)

Hipertenso grau 3 (grave)

Hipertenso sistlica isolada

F igura 10 Sistema renina-angiotensina-aldosterona (Adaptado de [10]).

F igura 11 Regulao pelo pptido natriurtico (Adaptado de [10]).

7.2 Regulao neuronal e renal

7.3 Regulao endotelial

7.4 Regulao electroltica

sanguneos e principais rgos vitais do organismo, como, o crebro, o corao, o rim e

F igura 12 Principais rgos-alvo da HTA (Adaptado de [7]).

Sintomas como dor de cabea, nuseas ou vmitos, confuso mental, distrbios

dos hipertensos. A medio regular e frequente da PA permite identificar precocemente

F igura 13 Diagnstico da HTA [7].

9.1 Dispositivos e mtodos para a determinao da PA

9.2 Caractersticas dos diferentes dispositivos

9.3 Cuidados a ter na determinao da PA

F igura 14 Exames laboratoriais de rotina recomendados antes de iniciar o tratamento da HTA

Quando a PA elevada no tratada, o risco de desenvolver uma doena cardaca

5.2 Hipertenso sHFXQGiULD

Inibidores do enzima de FRQYHUVmRGDDQJLRWHQVLQD.58

Antagonistas dos UHFHSWRUHVGDDQJLRWHQVLQD.60

16. Bloqueadores dos canais de FiOFLR.63

Tratamento anti-hipertensivo em inGLYtGXRVFRPGLVIXQomRUHQDO.86

Tratamento anti-hipertensivo HPLQGLYtGXRVGHUDoDQHJUD91

Figura 26 Estrutura qumica dos bloqueadores dos canais de clcio..63