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Certificado N

ANEXO 4-A
Apndice 4-A-8
DOCUMENTO DE CONFORMIDADE
Emitido de acordo com as disposies da Conveno Internacional para Salvaguarda da
Vida Humana no Mar, 1974, como emendada, a ela referente
(daqui em diante referida como Conveno),
sob autoridade do Governo da Repblica Federativa do Brasil
pela _________________________________________________________________

Nome e endereo da Companhia1:


Nmero de identificao da Companhia:
Este Documento Certifica que o Sistema de Gerenciamento de Segurana da Companhia foi
submetido a uma auditoria que constatou que ele atende aos requisitos do Cdigo Internacional de
Gerenciamento para Operao Segura de Navios e para a Preveno da Poluio (Cdigo ISM) para
os tipos de navios listados abaixo (riscar os no aplicveis):
Navio de Passageiros
Embarcao de Passageiros de Alta Velocidade
Embarcao de Carga de Alta Velocidade
Graneleiro
Petroleiro
Navio Qumico
Navio Gaseiro
Unidade Mvel de Perfurao
Outro tipo de navio
Este Documento de Conformidade vlido at ____ de ___________ de 20 ____, sujeito a
verificaes peridicas.
Data de trmino da vistoria na qual este Certificado baseado:
de
Expedido em ________________________________________________
(local da expedio do Certificado)

de

__________________________________
Data da expedio

_______________________________________
Vistoriador (nome e assinatura)
Selo ou
carimbo
da
Sociedade
Classificadora

(1)

Ver pargrafo 1.1.2 do Cdigo ISM

-4-A-1-

NORMAM-06/DPC Mod2

Certificado N

ANEXO 4-A
Apndice 4-A-8

ENDOSSOS PARA VERIFICAES ANUAIS


Certifica-se que, por ocasio da verificao peridica, realizada de acordo com a Regra 6.1, do Captulo IX, da
Conveno e pargrafo 13.4 do Cdigo ISM, foi considerado que o Sistema de Gerenciamento de Segurana atende aos
requisitos de Cdigo ISM.

1a Verificao anual

Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)

Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
2a Verificao anual

Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)

Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
3a Verificao anual

Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)

Local: ...................................................................
Data: ...................................................................
4a Verificao anual

Assinatura: .........................................................
auditor autorizado (nome e assinatura)

Local: ...................................................................
Data: ...................................................................

-4A2-

NORMAM-06/DPC Mod2

Certificado N

ANEXO 4-A
Apndice 4-A-8
DOCUMENTO DE CONFORMIDADE PROVISRIO
Emitido de acordo com as disposies da Conveno Internacional para Salvaguarda da
Vida Humana no Mar, 1974, como emendada,
sob autoridade do Governo da Repblica Federativa do Brasil
pela _________________________________________________________________

Nome e endereo da Companhia1:


Nmero de identificao da Companhia:
Este Documento Certifica que o Sistema de Gerenciamento de Segurana da Companhia foi
submetido a uma auditoria que constatou que ele atende aos requisitos do pargrafo 1.2.3 do Cdigo
Internacional de Gerenciamento para Operao Segura de Navios e para a Preveno da Poluio
(Cdigo ISM) para os tipos de navios listados abaixo (riscar os no aplicveis):
Navio de Passageiros
Embarcao de Passageiros de Alta Velocidade
Embarcao de Carga de Alta Velocidade
Graneleiro
Petroleiro
Navio Qumico
Navio Gaseiro
Unidade Mvel de Perfurao
Outro tipo de navio
Este Documento de Conformidade Provisrio vlido at ____ de ___________ de 20 ____.
Expedido em ________________________________________________
(local da expedio do Certificado)

__________________________________
Data da expedio

_______________________________________
Vistoriador (nome e assinatura)
Selo ou
carimbo
da
Sociedade
Classificadora

(1)

Ver pargrafo 1.1.2 do Cdigo ISM

-4A3-

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Certificate N

ANEXO 4-A
Apndice 4-A-8
DOCUMENT OF COMPLIANCE
Issued under the provisions of the International Convention for the Safety of the Life at
Sea, 1974, as amended,
under the authority of the Government of Federative Republic of Brazil,
by ___________________________________________________________________

Name and Address of Company1:


Company Identification Number:
THIS IS TO CERTIFY that the Safety Management System of the Company has been
audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for Safe
Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), for the types of ships listed below
(delete as applicable):
Passenger Ship
Passenger High Speed Craft
Cargo High Speed Craft
Bulk Carrier
Oil Tanker
Chemical Tanker
Gas Tanker
Mobile Offshore Drilling Unit
Other cargo ship
This Document of Compliance is valid until ____ of ___________ of 20____, subjected to
periodical verification.
Completion date of the verification on which this Certificate is based:
Issued at ________________________________________________
(local of issue of the Document)

__________________________________
Date of issue

_______________________________________
Name and signature of authorized official

Seal or
stamp
of the
Classification
Society

(1)

See paragraph 1.1.2 of the ISM Code

-4-A-4-

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Certificate N

ANEXO 4-A
Apndice 4-A-8

ENDORSEMENT FOR ANNUAL VERIFICATION


THIS IS TO CERTIFY THAT, at the periodical verification in accordance with the Regulation 6.1 of the Chapter IX
of the Convention and paragraph 13.4 of the ISM CODE, the Safety Management System was found to comply with
the requirements of the ISM Code.

Signature: ...........................................................
1st Annual Verification

(Name of authorized official)

Local:...................................................................
Date:....................................................................

Signature: ...........................................................
nd

(Name of authorized official)

2 Annual Verification

Local:...................................................................
Date:....................................................................

Signature: ...........................................................
rd

(Name of authorized official)

3 Annual Verification

Local:...................................................................
Date:....................................................................

Signature: ...........................................................
th

(Name of authorized official)

4 Annual Verification

Local:...................................................................
Date:....................................................................

-4-A-5-

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Certificate N

ANEXO 4-A
Apndice 4-A-8
INTERIM DOCUMENT OF COMPLIANCE
Issued under the provisions of the International Convention for the Safety of the Life at
Sea, 1974, as amended,
under the authority of the Government of Federative Republic of Brazil,
by ___________________________________________________________________

Name and Address of Company1:


Company Identification Number:
THIS IS TO CERTIFY that the Safety Management System of the Company has been
recognized as meeting the objectives of paragraph 1.2.3 of the International Management Code for
Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), for the types of ships listed
below (delete as applicable):
Passenger Ship
Passenger High Speed Craft
Cargo High Speed Craft
Bulk Carrier
Oil Tanker
Chemical Tanker
Gas Tanker
Mobile Offshore Drilling Unit
Other cargo ship
This Document of Compliance is valid until ____ of ___________ of 20_____.
Issued at ________________________________________________________
(place of issue of the Document)

__________________________________
Date of issue

_______________________________________
Name and signature of authorized official

Seal or
stamp
of the
Classification
Society

(1)

See paragraph 1.1.2 of the ISM Code

-4-A-6-

NORMAM-06/DPC Mod2