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Tontura e Vertigem
Autores:
Norberto Anzio Frota
Neurologista pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Ps-graduando (doutorado) em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP
Especialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da USP
Fernanda Martins Maia
Neurologista pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Ps-graduanda (doutorado) em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP
ltima reviso: 05/10/2008
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INTRODUO E DEFINIES
Tontura uma das principais razes de consulta mdica, seja ambulatorial ou em unidades de
emergncia. Trata-se de uma queixa inespecfica, pois o paciente utiliza esta queixa para se referir a sintomas
muito diversos. Desta forma, quando um paciente apresenta-se ao mdico referindo Tontura, este deve ser
capaz de diferenciar os sintomas e tentar caracteriz-los em um dos grupos a seguir, o que ser fundamental
para elaborar o diagnstico diferencial.
Lipotmia ou pr-sncope: o mecanismo da pr-sincope a diminuio do fluxo cerebral. O paciente
costuma referir mal-estar de difcil caracterizao, evoluindo com escurecimento visual, sensao de fraqueza,
sudorese e palidez. Se houver reduo mais intensa no fluxo cerebral pode haver sncope, com perda sbita e
breve da conscincia. Causas comuns de pr-sncope e sncope so:
hipotenso postural por desidratao, sangramento, diurticos e anti-hipertensivos;
causas cardacas como doenas valvares (por exemplo, estenose artica) e arritmias cardacas;
reflexo vasovagal, comumente precipitado por dor, algumas situaes especficas (por exemplo, puno
venosa, sangue) ou quando o paciente fica em p sem se movimentar por tempo prolongado(por exemplo, fila
de banco).
Vertigem: sensao de movimento quando este no est ocorrendo. Esta pode ser dividida em dois tipos:
rotatria: sensao de movimento giratrio do meio em relao ao indivduo ou deste em relao ao meio;
oscilatria: sensao de desequilbrio, dificuldade para ficar em p, com movimentos multidirecionais, como
se estivesse em um barco no oceano.
As causas mais comuns de Vertigem dividem-se entre as causas perifricas, em que h acometimento
do sistema vestibular perifrico, e as causas centrais, com acometimento neurolgico.
desequilbrio: muitas vezes, o paciente relata Tontura para se referir a uma sensao de desequilbrio e
dificuldade de ficar em p, sem Vertigem ou pr-sincope associada. Causa comum de desequilbrio so
mltiplos dficits sensoriais (por exemplo, perda de audio, viso e diminuio da propriocepo) em pacientes
idosos. Outras causas so doena de Parkinson e acidente vascular cerebral acometendo territrio vrtebrobasilar, principalmente o cerebelo.
Tontura inespecfica: muitas vezes difcil caracterizar os sintomas do paciente em alguma das sndromes
citadas acima. Ao ser questionado, o paciente no sabe definir o que sente, ou refere sintomas como sensao
de cabea vazia, mal-estar dentro da cabea, que no apontam para um diagnstico. Freqentemente, esse
tipo de Tontura est associado a quadros psiquitricos como depresso e ansiedade, que devem ser
pesquisados ativamente nesses casos.

Neste captulo teremos com principal enfoque a Vertigem, sem se esquecer das demais quando ocorrer
sobreposies de queixas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Etiologia
Diversas doenas podem levar a queixas de Vertigem, sendo as causas mais comuns a Vertigem
posicional paroxstica benigna (VPPB), a vertigem fbica, a neurite vestibular e a doena de Mnire. Na tabela
1, so descritas as principais etiologias das vertigens, que podem ser divididas em causas perifricas, centrais
ou de origem sistmica.
Tabela 1: Principais etiologias das vertigens
VPPB
neurite vestibular
Vertigem ps-trauma
doena de Mnire
Perifricas

Toxidade por drogas

Doenas vasculares
Tumores do ngulo pontocerebelar
Leses em fossa posterior
Epilepsia

Centrais

Enxaqueca
Drogas
vertigem fbica

Sistmicas

Distrbios metablicos
Miscelnia

Fisiopatologia
O sistema vestibular o responsvel por manter o equilbrio e a orientao do corpo em relao ao
espao. Ele pode ser dividido em duas partes: uma perifrica (labirinto vestibular e nervo vestibular) e outra
central (ncleos vestibulares, ncleos de integrao vestbulo-oculares na ponte e mesencfalo, vestbulocerebelo, tlamo e crtex sensitivo vestibular na regio tmporo-parietal).
O labirinto vestibular com seus canais semicirculares, sculo e utrculo, leva informaes sobre a
posio e movimento do corpo atravs do nervo vestibular para os ncleos vestibulares. A partir destes saem
comunicaes para:
ncleos culo-motores (III, IV e VI), que iro de forma rpida corrigir o foco da viso dependendo da
movimentao ceflica;
vestbulo-cerebelo (flculo e ndulo), que iro integrar informaes vindas do tronco cerebral e medula
espinal para ajudar a coordenar as mudanas adaptativas do equilbrio corporal;
tratos vestbulo-espinais lateral e medial, que iro orientar o tnus muscular cervical e do tronco;
tlamo e crtex, que iro levar a conscincia de tais sensaes.
Em condies normais, estmulos contnuos e iguais so disparados de ambos os labirintos vestibulares,
mudando sua intensidade dependendo dos movimentos corporais.
Alterao em qualquer um dos componentes dessas vias leva a um desbalano nesse sistema,
preponderando os estmulos de um lado sobre o outro, ocasionando a sensao de movimento caracterstica da
Vertigem.

Com esse desbalano ocorre no somente a sensao de movimento, mas tambm podem ser
observados desvios cervicais e de tronco assim com desvio ocular lento (horizontal ou vertical) com uma
correo rpida, o que caracteriza o nistagmo.
Casos raros de descargas epilpticas com origem em regies tmporo-parietais podem levar a crises
vertiginosas com nistagmo.

ACHADOS CLNICOS
Histria Clnica
Na maioria das vezes, o paciente, ao procurar auxlio mdico com queixa de Tontura, no consegue
caracterizar sem ajuda seu sintoma. Desta forma, algumas perguntas podem ajudar na diferenciao dos
sintomas:
A sua Tontura refere-se a uma sensao de rodopio, rotao (sugere Vertigem), ou a uma sensao de
desmaio (sugere pr-sincope)?
Tem sintomas associados como escurecimento visual, sudorese fria e nuseas (sugere pr-sncope)?
Tem sensao de estar balanando como se estivesse em um barco (sugere Vertigem oscilatria)?
Se for caracterizado que a queixa clnica de Tontura do paciente deve-se a Vertigem (sensao de
movimento) e no a outras causas, o mdico deve tentar detalhar o mximo possvel as caractersticas desta,
procurando montar desde j sua hiptese diagnstica que ser corroborada por exame fsico e exames
complementares. Os seguintes dados devem ser investigados com maior ateno nos pacientes com Vertigem.
Incio:
o incio abrupto dos sintomas deve levar a suspeita de etiologia vascular, seja esta central (acidente vascular
enceflico em cerebelo) ou periferia (isquemia de labirinto), esta ltima normalmente acompanhada de perda da
audio;
evoluo de minutos a horas com muita intensidade de sintomas associados como nuseas e vmitos leva a
suspeita de neurite vestibular;
curso mais arrastado, com perda auditiva e poucas alteraes no exame neurolgico, sugere tumores como
neurinoma do VIII nervo e meningioma.
Idade do paciente:
idosos: maior predisposio a queixas de tonturas, que podem ser devido desde a etiologias mais simples
como polifarmrcia at causas graves como acidente vascular cerebral (AVC);
jovens: maior freqncia de causas agudas como neurite vestibular, assim com Enxaqueca.
Tempo e situaes desencadeantes:
os sintomas so contnuos? Em que situaes ocorrem? Episdios paroxsticos desencadeados por
movimentao cervical levam a suspeita de VPPB. J Vertigem desencadeada por esforo ou som muito alto,
sugere deiscncia do canal semicircular anterior (raro).
Sintomas associados:
presena de nuseas e vmitos? As etiologias perifricas costumam vir acompanhadas de nuseas, vmitos
e presena de nistagmo que tm intensidade proporcional Tontura. Por sua vez, pacientes com acometimento
de sistema nervoso central (SNC) tendem a ter uma desproporo nessa apresentao. Referem bastante
Tontura na ausncia de nuseas ou vmitos ou nistagmo exuberante;
zumbido e perda auditiva associados a Vertigem sugerem causas acometendo sistema vestibular perifrico.
Se estiverem associados a um quadro paroxstico levam a suspeita de doena de Mnire. Se zumbido e perda
auditiva contnuos, suspeita-se de leses em VIII nervo;

 se houver outros sintomas neurolgicos associados como diplopia, alterao na voz, alteraes de
sensibilidade e dficit de fora a suspeita ser de doena em SNC acometendo tronco enceflico e cerebelo;
existe associao de dor semelhante Enxaqueca? Lembrar que Vertigem migranosa pode acontecer
mesmo que os episdios vertiginosos no venham acompanhados de dor;
sintomas ansiosos so comuns em pacientes com Vertigem, porm a persistncia de queixas de Vertigem
ocorrendo em situaes de estresse e ansiedade com exame fsico normal sugere vertigem fbica.
Histria patolgica pregressa:
antecedentes de hipertenso arterial, fibrilao atrial, insuficincia cardaca ou vascular aumentam a
possibilidade de evento crebro-vascular;
arritmias podem predispor a hipofluxo cerebral;
neurofibromatose tem correlao com neurinomas;
histria recente de infeco de vias areas superiores predispe a neurite vestibular ou labirintite.
Medicaes:
anti-hipertensivos e diurticos podem levar a hipotenso ortosttica decorrendo em queixa de Tontura do tipo
pr-sncope. Aminnoglicosdios esto relacionados com ototoxidade e podem comprometer o sistema vestibular
perifrico. Os anti-convulsivantes podem levar a queixas de Vertigem tanto na intoxicao como na introduo
rpida da medicao.

EXAME FSICO
Exame Fsico Geral
No exame fsico geral devem-se observar atentamente a freqncia cardaca do paciente bem como sua
presso arterial deitado e em p a procura de sinais de hipotenso ortosttica ou arritmias cardacas, que
explicariam Tontura do tipo pr-sncope.

Exame Neurolgico
Nvel de conscincia: pacientes com distrbios metablicos como hiper ou hipoglicemia, assim como com
leses estruturais em tronco cerebral e tlamo, podem apresentar quadros de confuso mental e sonolncia.
Equilbrio esttico: com o paciente em ortostase com os ps distanciados 5 a 10 cm e os olhos fechados,
observamos a ocorrncia de tendncia a queda para um dos lados, assim como para frente ou para trs. Nos
casos de vestibulopatia perifrica, o lado preferencial para queda muda conforme a direo ceflica, tendendo
sempre a cair para o lado doente. Nos casos de doenas cerebelares, a tendncia de queda persiste para o
mesmo lado, independentemente da posio ceflica. Devido intensidade dos sintomas vertiginosos e
abasia e astasia, essa investigao pode estar prejudicada na fase aguda.
Fora muscular: ocorrncia de dficits motores assim como assimetria de reflexos sugerem acometimento
do SNC.
Sensibilidade: dficits sensitivos em todo um hemicorpo sugerem leso em SNC; alteraes de
sensibilidade em dermtonos de V nervo podem ocorrer em Tumores do ngulo pontocerebelar.
Coordenao: alteraes de tnus assim como dismetria, disdiadocinesia e rechao sugerem
acometimento do cerebelo ou de suas vias.
Motricidade ocular extrnseca (MOE): esta parte do exame neurolgico a mais importante nos pacientes
com queixa de Vertigem. Na posio primria do olhar, deve-se observar a ocorrncia de desvios oculares,

sugerindo paresia de musculatura ocular assim como a presena de nistagmo. nistagmo unidirecional na
posio primria do olhar que piora ao olhar para o lado da fase rpida e diminuiu com o olhar para a lado da
fase lenta (lei de Alexander) sugere acometimento perifrico (tabela 2). Em seguida, deve-se examinar a MOE
nas 9 posies do olhar, o seguimento e as sacadas na pesquisa de alteraes como paresias de III, IV e VI,
sugerindo acometimento de mltiplos nervos cranianos, e de seguimento sacdico e alteraes de sacadas, que
sugerem acometimento cerebelar quando alteradas. Nistagmos que aparecem evocados pelo olhar, com
mudana de sentido dependendo deste, sugerem acometimento central. A inibio do nistagmo com a fixao
do olhar, assim como seu aumento com a supresso deste, sugere acometimento perifrico. Leses centrais
no apresentam variao de nistagmo com fixao. A inibio da fixao pode ser conseguida com o uso de
culos de Frenzel, ou, de modo mais prtico, ao se realizar exame de fundo de olho, solicitar ao paciente para
ocluir o olho no examinado, observando ento o aumento na intensidade do nistagmo. Veremos o nistagmo
atravs do oftalmoscpio para o lado contrrio do real.
Reflexo vestbulo-ocular (RVO): a pesquisa do Reflexo vestbulo-ocular de muita ajuda na
avaliao de Tontura, pois sua alterao em um dos lados indica, na grande maioria das vezes,
acometimento do sistema vestibular perifrico em pacientes com Vertigem rotatria isolada. A pesquisa
do RVO feita com o paciente sentado de frente para o examinador. Orienta-se o paciente a fixar o
olhar na altura dos olhos do examinador, enquanto este executa manobra de rotaes rpidas, para
cada lado, at cerca de 30 graus, retornando linha mdia aps cada incurso. Em uma resposta
normal, o paciente mantm o olhar fixo no ponto orientado do incio ao final da rotao da cabea.
Quando esse reflexo est alterado, o paciente desvia os olhos junto com o movimento da cabea,
corrigindo para a posio inicial aps o trmino do movimento.
Outros nervos cranianos: a presena de alteraes em outros pares cranianos pode indicar a
presena de doenas que acometem as meninges como infeces, doenas inflamatrias e
sistmicas.
Manobras especiais:
a manobra de Dix-Hallpike positiva caracterstica da Vertigem paroxstica posicional benigna. Ela consiste
em deixar o paciente sentado, fazer uma rotao ceflica de 45 para um dos lados e ento deitar o paciente de
costas rapidamente, deixando sua cabea suspensa e altura abaixo da maca (figura 1). Aps uma latncia de 2
a 5 segundos, o paciente deve referir sintomas de Vertigem com nuseas, sendo observada a presena de
nistagmo horizonto-rotatrio com fase rpida para baixo, com durao de alguns segundos e recuperao
expontnea. A manobra deve ser realizada bilateralmente em casos de suspeita de VPPB e verificado qual dos
dois lados acometido com maior intensidade;
Se o paciente refere seus sintomas durante tosse ou com barulho, pode-se solicitar para que ele realize
alguma manobra de valsalva e observar a ocorrncia dos sintomas de Vertigem assim como nistagmo (sinal de
Mirro), que sugestiva de deiscncia do canal semicircular superior.
Figura 1: manobra de Dix-Hallpike. A. A cabea rodada 45 para o lado que se quer examinar. B. O
paciente rapidamente colocado em decbito dorsal, mantendo a posio da cabea em relao ao
tronco.

Em resumo, mediante histria e exame fsico e neurolgico completo o mdico dever estar apto a
diferenciar casos de Vertigem sugestivos de acometimento perifrico de casos de Vertigem sugestivos de
doenas acometendo o SNC, o que tem grande implicao prognstica e teraputica. A tabela 2 resume os
principais achados de exame sugestivos de causas perifricas e centrais.
Tabela 2: Diferenciao entre causas centrais e perifricas de Vertigem
Caracterstica
Vertigem perifrica
Vertigem central
Horizontal ou horizonto-rotatrio,
inibido pela fixao do olhar em
um objeto. No muda a direo
ao olhar para cada um dos lados,
mas tende a aumentar a
intensidade ao olhar para o lado
oposto da leso
Diminui intensidade

Puramente vertical (muito

sugestivo de doena
neurolgica), horizontal ou
rotatrio, no inibido pela fixao
do olhar. Pode mudar de direo
com mudana do olhar
Sem influncia

Latncia
Durao

Presente (segundos)
Menor que 1 minuto

Ausente
Pode persistir

Fatigabilidade
(diminui conforme
a manobra
repetida)

Presente

Ausente

Mais consistente
Alterado

Pode variar
Alterado em casos raros

Outras alteraes no exame

neurolgico (dficits motores,
alteraes em pares cranianos,
dismetria)

Ausentes

Presentes

zumbido e perda auditiva

Podem estar presentes

Raros

nistagmo

nistagmo aps
manobra de
Dix-Hallpike
Reprodutibilidade
Reflexo vestbulo-ocular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As causas de Vertigem so diversas. Para um melhor estudo, comentaremos as etiologias mais
freqentes segundo classificao anatmica entre causas perifricas, centrais e sistmicas.

Etiologias Perifricas
VPPB

 a maior causa de Vertigem. Caracteriza-se por episdios breves (segundos a minutos) de Vertigem
rotatria, podendo estar associado com nuseas e vmitos, desencadeados por movimentao ceflica ou do
corpo (olhar para cima, se virar na cama). Apresenta latncia para incio dos sintomas de poucos segundos.
Pode ser precedida por histria de trauma ou infeces em vias rea superior. Os sintomas so piores pela
manh e melhoram no decorrer do dia. No h sintomas se no existir movimento. O exame neurolgico
normal, exceto por alteraes caractersticas na manobra de Dix-Hallpike. Pode haver melhora espontnea,
porm a realizao de manobras corretivas aumenta a possibilidade de melhora.

Neurite Vestibular
Caracterizada por incio agudo (minutos a horas) de Vertigem rotatria, freqentemente associada com
nuseas e vmitos, com pioras nas primeiras 24 horas e melhora no decorrer dos dias. Pode ocorrer associao
com diminuio da acuidade auditiva (labirintite). Os sintomas pioram com a movimentao ceflica, porm no
so desencadeados por posio especfica. No exame neurolgico pode ser observado nistagmo com as
caractersticas de acometimento perifrico (tabela 2). A etiologia mais provvel viral, podendo ocorrer
associado a doenas como mononucleose, parotidite e sarampo. Existe espessamento do VIII nervo com
captao de contraste em ressonncia magntica. O quadro normalmente autolimitado, podendo existir
recorrncia.

Vertigem Ps-trauma
Normalmente iniciada imediatamente aps traumatismo cranioenceflico, podendo se iniciar decorridos
dias a semanas. Suas caractersticas clnicas so variadas, principalmente devido s possibilidades
fisiopatolgicas, que incluem hemorragia no labirinto com posterior desenvolvimento de labirintite serosa;
cupulolitase, semelhante a VPPB idioptica; trauma do nervo vestibular; e hemorragia pontina. Apresenta
resoluo espontnea na maioria dos casos.

Doena de Mnire
Caracteriza-se por ataques recorrentes de Vertigem grave associada a vmitos, zumbido, perda auditiva
transitria e sensao de plenitude auricular com pico de minutos e melhora espontnea em horas, podendo
persistir uma sensao de desequilbrio por dias. Episdios mais graves podem levar a quedas, sem perda de
conscincia. O provvel mecanismo patolgico o aumento do lquido endolinflico e da presso nos canais
semicirculares. A maioria dos casos idioptica, podendo ocorrer secundria a infeces bacterianas, virais e
sfilis.

Toxidade por Drogas

A classe de medicao mais conhecida por causar toxidade vestibular a dos aminoglicosdeos,
principalmente estreptomicina e gentamicina. Esse dano persistente. O paciente refere uma dificuldade
progressiva na firmeza ao caminhar, com sensao de desequilbrio, havendo piora com a diminuio da
aferncia visual.

Etiologias Centrais
Doenas Vasculares
A diferenciao entre um quadro vertiginoso perifrico e um AVC nem sempre to fcil.
Aproximadamente 10% dos AVCs acometendo o cerebelo podem se apresentar como sndrome vestibular pura,
e se avaliarmos somente os que acometem o territrio da artria cerebelar pstero-inferior, esse nmero sobe
para 20%. Pacientes com AVC nesse territrio tm possibilidade de evoluir com complicaes agudas como
hidrocefalia, alm de maior risco de novos eventos vasculares, o que indica sua investigao e profilaxia
secundria. A ausncia de alteraes no RVO ajuda a diferenciar entre AVC e causas perifricas para a
Vertigem. Raramente o paciente pode se apresentar com sndrome vestibular junto com alterao auditiva
devido ocluso na artria auditiva interna, mais relacionada com doenas como sfilis, poliarterite nodosa, e

lpus eritematoso sistmico, porm este pode ser um dos primeiros sinais de AVC em territrio de artria
cerebelar ntero-inferior.
Apesar de ser possvel a ocorrncia de sndromes vertiginosas isoladas ou com perda auditiva como
sintoma de insuficincia vascular posterior, conforme discutido, a maioria dos pacientes com AVC em territrio
posterior vai apresentar outros sintomas que ajudaro no diagnstico topogrfico. Esses sintomas so: disartria,
diplopia, hipoestesia, hemiparesia, alterao pupilar, ataxia apendicular ou axial e alterao no nvel de
conscincia.

Tumores do ngulo Pontocerebelar

Raramente se apresentam como causa isolada de Vertigem, que pode estar presente em 20% destes
pacientes associada a outros sintomas. A maioria desses tumores deriva das clulas de Shwann e tem
crescimento no canal auditivo interno, o que leva a sintomas de hipoacusia e zumbido. Devido proximidade
com outras estruturas, pode ocorrer hipoestesias em territrio de trigmio e paralisia facial.

Leses em Fossa Posterior

Leses comprometendo estruturas da fossa posterior como tumores intrnsecos do tronco enceflico e
cerebelo, metstases, leses desmielinizantes, assim como granulomas infecciosos podem levar a queixas de
Vertigem, porm raramente como sintoma isolado. Normalmente, esses pacientes apresentam outros sintomas
associados e no seu exame neurolgico so observadas alteraes em outros sistemas fora o vestibular com
caractersticas centrais do nistagmo.

Epilepsia
Crises epilpticas, principalmente as de origem temporal, so causas raras de Tontura ou Vertigem. A
histria clnica normalmente revela perda de conscincia e ou automatismo.

Enxaqueca
A associao entre Enxaqueca e Vertigem mais que ao acaso. Diversos autores j relataram uma
correlao estatstica de Enxaqueca com VPPB e doena de Mnire. Alguns dizem que a Vertigem migranosa
seria a segunda etiologia mais freqente de Vertigem, perdendo apenas para VPPB. Essa sndrome seria
caracterizada por ao menos dois ataques de Vertigem associados, com pelo menos um dos seguintes:
Enxaqueca, cefalia, fotofobia, fonofobia ou aura de Enxaqueca, em pacientes com migrania definida. Pode ser
encontrado em at metade dos pacientes nistagmo de caractersticas centrais durante a crise que pode durar de
minutos a dias. Essa entidade parece ser distinta da Enxaqueca vrtebro-basilar, porm ainda no est
contemplada na classificao internacional de cefalias.

Sistmicas
Drogas
Diversas medicaes podem dar sensao de desequilbrio e Tontura. Entre as classes mais comuns
encontramos os anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoina), os anti-hipertensivos (causando hipotenso
ortosttica), analgsicos, ansiolticos, antidepressivos e as drogas dopaminrgicas. Esses sintomas usualmente
aparecem com o incio do tratamento ou com aumento de dose. Em pacientes idosos, devido polifarmcia,
esses sintomas podem ser mais freqentes. A diminuio ou retirada da medicao melhora os sintomas.

Vertigem Fbica
Episdios de Vertigem na maioria das vezes oscilatria, com durao de segundos a minutos, tanto em
ortostase como em marcha, relacionada muitas vezes com ambientes estressantes como altura, rua, escadas,
multides. Os pacientes podem apresentar um quadro prvio de vestibulopatia perifrica ou central precedendo
o incio da fobia. A presena de sintomas ansiosos outro achado comum. O exame neurolgico e os de
imagem so normais mesmo durante os episdios.

Distrbios Metablicos
Diversos distrbios metablicos podem levar a queixas de Tontura, como alteraes glicmicas agudas
(hiper ou hipoglicemia) ou crnicas (polineuropatias), hipotireoidismo (anticorpos tireoidianos levando a
neuropatia do VIII) e dficit de vitamina B12.

Miscelnia
Doenas que levam a um dficit de aferncia sensitiva como as polineuropatias ou mononeurites
mltiplas confluentes, assim com alteraes visuais importantes podem levar a queixas de Vertigem.
A tabela 3 resume os principais diagnsticos diferenciais das vertigens com as caractersticas clnicas
sugestivas de cada causa.
Tabela 3: Diagnstico diferencial e caractersticas clnicas das vertigens
Causas
Histria clnica
Exame neurolgico
Perifricas

VPPB

neurite vestibular

Labirintite

doena de Mnire
Vertigem ps-trauma
Centrais

AVC
Tumores ngulo
pontocerebelar

Leses em fossa
posterior

Vertigem migranosa

Epilepsia
Sistmicas
vertigem fbica

Vertigem desencadeada por movimentao

com latncia e curta durao, sem queixas
no repouso, piora pela manh.
Vertigem rotatria, com nuseas, vmitos,
piora com o movimento, ocorrendo tambm
em repouso, durao de horas dias
Caractersticas semelhantes ao item
anterior, com perda auditiva e instalao
mais lenta

manobra de Dix-Hallpike positiva

Provas vestibulares alteradas,
nistagmo horizontal em direo
oposta ao lado acometido, RVO
alterado

Sinais vestibulares e perda auditiva

Episdios de Vertigem recorrentes,

associados com perda auditiva flutuante,
sensao de plenitude auricular e zumbido
Incio imediatamente aps o trauma, com
caractersticas variveis

nistagmo horizonto-rotatrio na fase

aguda
Exame normal ou caractersticas de
VPPB

Incio sbito, queixas focais na maioria dos

casos

Outros dficits neurolgicos como

paresia ocular, nistagmo central,
dficits motores ou sensitivos,
alteraes em pares cranianos,
dismetria e RVO normal na maioria
dos casos

Raramente levam a sintomas isolados,

mais comum levarem a sensao de
desequilbrio com evoluo lenta
Quadro clnico varivel, geralmente com
Tontura sustentada ou progressiva,
dependente da localizao da leso,
raramente com Vertigem isolada
Episdios recorrentes de Vertigem
associados com Enxaqueca ou um dos
seguintes: fotofobia, fonofobia, aura ou
cefalia em pacientes com Enxaqueca. No
primeiro episdio, descartar outras etilogias

Episdios de Vertigem rotatria com

zumbido de durao de alguns segundos a
minutos, recorrente
Vertigem oscilatria em situaes de
estresse fsico ou emocional, geralmente
ocorrendo na presena de outros e

Hipoacusia, zumbido, parestesias

em face

Outras alteraes que sugiram

acometimento central

Pode ocorrer nistagmo com

caractersticas centrais em at
metade dos pacientes
Exame neurolgico normal entre as
crises, pode ser observado nistagmo
nos episdios. Ao
eletroencefalograma podem ser
observadas descargas originadas do
sulco intraparietal e parte posterior
do temporal superior
Sem alteraes em exame
neurolgico

Distrbios metablicos

raramente quando paciente sozinho,

associada com sintomas ansiosos
Queixas de desequilbrio, muitas vezes
associado com dficit aferente

Dficit sensitivo perifrico, visual

EXAMES COMPLEMENTARES
A investigao com exames complementares baseada nos dados da anamnese e exame fsico.
Se existe suspeita de hipotenso ortosttica, pr-sincope ou sncope, uma investigao para eventos
cardiovasculares obrigatria, podendo ser includo nesta eletrocardiograma, Holter, tilt test, e ecocardiograma,
dependendo de cada caso.
Na suspeita de alteraes metablicas deve-se ser realizado um rastreamento com hemograma,
dosagem de vitamina B12, funo tireoidiana, glicemia, sdio, potssio, magnsio, clcio, funo renal e
heptica. Em casos selecionados, a medio da velocidade de hemossedimentao e pesquisa de colagenoses
deve ser realizada.
Nos casos de vestibulopatia perifrica, o acompanhamento com otorrinolaringologista proveitoso,
devendo ser avaliada em cada caso a necessidade de realizao de audiometria (confirmar ou excluir dficits
auditivos) ou eletronistagmografia. No caso de suspeita de fstulas ou deiscncia de canal semicircular, a
realizao de tomografia de osso temporal mandatria.
A realizao de imagens de encfalo mandatria nos casos de suspeita de vestibulopatia central. A
ressonncia magntica superior tomografia por ter melhor resoluo para doenas da fossa posterior, assim
como por mostrar alteraes isqumicas mais precocemente. Na tabela 4 temos as indicaes para a
realizao de imagem do SNC em casos agudos, de preferncia ressonncia magntica.
Tabela 4: Necessidade de imagem de encfalo em pacientes com Vertigem no PS
Mandatrio se um ou mais presentes
Vertigem isolada de incio sbito (segundos)
persistente
Vertigem aguda com RVO preservado
Vertigem aguda com cefalia nova, principalmente
occipital
Vertigem aguda com qualquer sinal neurolgico
central, incluindo ataxia de tronco
Vertigem aguda com dficit auditivo, sem histria
tpica de Mnire

Sem necessidade se todos presentes

Incio subagudo de Vertigem (minutos a horas)
Sem outra queixa neurolgica, incluindo cefalia ou
dficit auditivo
Sem outra alterao neurolgica
Sinais compatveis com vestibulopatia perifrica
aguda, incluindo alterao em ROV
Vertigem aguda com dficit auditivo e histria tpica
de Mnire

TRATAMENTO
Assim como a investigao complementar, o tratamento depende da etiologia para o quadro vertiginoso.
Para o tratamento da VPPB, a manobra de reposicionamento de otlitos de Epley (figura 2) indicada,
com melhora de mais de 90% dos pacientes. O lado acometido na manobra de Dix-Hallpike deve dar incio
manobra, que pode ser repetida em casa pelo paciente durante a semana seguinte (por exemplo, 3 vezes ao dia
at melhorar).
Figura 2: Manobra de Epley (original). Esto representados o labirinto comprometido (esquerdo), na
perspectiva do examinador, assim como o movimento do clculo atravs do canal semicircular. A e B. A
cabea do paciente rodada 45 para o lado comprometido e em seguida ele rapidamente deitado.
Mantm-se a rotao da cabea que fica estendida, mais baixa que o tronco. C e D. A cabea e o tronco
so rodados em duas etapas de 90. E. Lentamente, o paciente colocado sentado.

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Os pacientes com vertigem fbica apresentam uma boa resposta tanto a ansiolticos, se sintomas
presentes em situaes especficas, quanto a antidepressivos inibidores de recaptao de serotonina. Na
doena de Mnire, o uso debetaistina (at 48 mg/dia) mostrou-se eficaz. Pacientes com Vertigem migranosa
beneficiam-se de profilaxia para Enxaqueca.
No tratamento sintomtico da fase aguda de crises vertiginosas, podem ser usados o dimenidrato, a
prometazina e medicaes ansiolticas como diazepam 10 mg ou clonazepam 1 a 2 mg, assim como
a metoclopramida para controle das nuseas. Flunarizina e cinarizina tambm so teis durante os primeiros
dias se os sintomas, principalmente as nuseas, forem muito intensos, mas o uso dessas medicaes por
tempo prolongado deve ser desencorajado por dificultar a reabilitao labirntica.
O uso de corticides mostrou-se benfico na fase aguda da neurite vestibular, sem evidncia de melhora
com associao de antiviral. A dose utilizada no estudo (11) foi de 100 mg de prednisolona em dose nica cedo
nos dias 1 a 3, 80 mg nos dias 4 a 6, 60 mg nos dias 7 a 9, 40 mg nos dias 10 a 12, 20 mg nos dias 13 a 15, 10
mg nos dias 16 a 18, passando a 10 mg em dias alternados por 4 dias e suspendendo em seguida.
As manobras de reabilitao vestibular so muito importantes na readaptao aps o dano ao sistema
vestibular. Geralmente orientadas por fisioterapeutas, consistem em estimular o lado acometido seja por
estimulao eltrica vestibular ou manobras vestibulares. Como exemplo destas temos:
paciente deitado ou sentado fixa um alvo frente e ento movimenta sua cabea para a direita e para a
esquerda sem tirar o olhar do alvo;
fixa dois alvos sua frente e ento muda o olhar de um alvo para o outro e depois faz a mesma mudana,
porm dessa vez girando a cabea;
paciente estende seu dedo e fixa nele o olhar, em seguida passa a fazer movimentos nos planos horizontais
e verticais, mantendo o olhar fixo no alvo.

Essas manobras devem ser feitas por perodos de 20 minutos duas a trs vezes ao dia, sempre orientadas
no incio por um profissional de sade qualificado.

TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES

Tontura uma queixa inespecfica que precisa ser mais bem caracterizada para se elaborar o diagnstico
diferencial. Os principais sintomas a que se referem os pacientes com Tontura so pr-sncope, Vertigem e
desequilbrio. Muitas vezes, no entanto, os sintomas so inespecficos e de difcil caracterizao.
As principais doenas que causam Vertigem so a Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB), a
vertigem fbica, a neurite vestibular e a doena de Mnire.
O sistema vestibular pode ser dividido em duas partes: uma perifrica (labirinto vestibular e nervo vestibular)
e outra central (ncleos vestibulares, ncleos de integrao vestbulo-oculares na ponte e mesencfalo,
vestbulo-cerebelo, tlamo e crtex sensitivo vestibular na regio tmporo-parietal).
Episdios de Vertigem paroxsticos com curta durao desencadeados por movimentao da cabea levam
a suspeita de Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB).
Vertigem intensa associada a nuseas e vmitos com instalao de minutos a horas sugere neurite
vestibular.
Episdios recorrentes de Vertigem associados a zumbido e perda auditiva levam a suspeita de doena de
Mnire.
Incio abrupto dos sintomas e outros sintomas neurolgicos associados Vertigem so sugestivos de
doena crebro-vascular, especialmente se os sintomas apresentarem-se em doente idoso e com fatores de
risco cardiovascular.
Um exame neurolgico completo necessrio na avaliao de um paciente com Vertigem. Mesmo que no
se identifique exatamente qual a doena do paciente, deve-se procurar diferenciar vertigens com caractersticas
de origem central das de origem perifrica, pois as primeiras so muito mais graves.
Alterao no RVO sugere acometimento do sistema vestibular perifrico.
A manobra de Dix-Hallpike positiva sugestiva de VPPB.
Vertigem migranosa caracteriza-se por episdios recorrentes de Vertigem associados Enxaqueca ou um
dos seguintes: fotofobia, fonofobia, aura ou cefalia em pacientes com Enxaqueca prvia. No primeiro episdio,
descartar outras etilogias.
Diversas medicaes podem dar sensao de desequilbrio e Tontura. Deve-se estar atento a esse
diagnstico diferencial, especialmente em pacientes idosos que, devido polifarmcia, apresentam esses
sintomas com maior freqncia.
vertigem fbica costuma ser precipitada por ambientes estressantes e comum a associao com sintomas
ansiosos. Muitos pacientes tm quadro prvio de vestibulopatia perifrica ou central precedendo o incio da
fobia. O exame neurolgico e os de imagem so normais mesmo durante os episdios.
A realizao do exame de imagem mandatria nos casos de suspeita de vestibulopatia central. A
ressonncia magntica, embora menos disponvel, superior tomografia por ter melhor resoluo para
doenas da fossa posterior, assim como por mostrar alteraes isqumicas mais precocemente.
No tratamento sintomtico da fase aguda de crises vertiginosas, podem ser usados dimenidrato,
prometazina, medicaes ansiolticas (por exemplo, diazepam ou clonazepam), Flunarizina, cinarizina e
metoclopramida para controle das nuseas.
A manobra de reposicionamento de otlitos de Epley efetiva para o tratamento da VPPB, com melhora de
mais de 90% dos pacientes.
O uso de corticosterides benfico no tratamento da fase aguda de neurite vestibular.

ALGORITMO
Algoritmo 1: Avaliao do paciente com Tontura