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A construo da loucura como doena mental e a propagao de instituies asilares especialmente destinadas aos
alienados, assinalando a formulao de polticas pblicas de tratamento e/ou represso dos doentes mentais,
identificados com base nos limites cada vez mais abrangentes da anormalidade, distingue-se como um processo
desencadeado no Brasil entre os anos 1830 e os anos 1920, marcado por continuidades e descontinuidades (ENGEL,
2001, p. 330). Este artigo, de carter exploratrio, baseado em fontes secundrias e em trabalhos de terceiros, tem
por objetivo examinar, de forma sucinta, a estruturao e transformaes das polticas de sade mental no Brasil,
desde os seus primrdios at o perodo atual. As polticas de sade mental so aqui consideradas como um acordo
poltico-jurdico que se estabelece numa determinada sociedade sobre a concepo e respostas aos problemas da
loucura/doena mental. O foco da anlise so as transformaes da instituio psiquitrica no Brasil, constituda
historicamente em seu modelo asilar como o lugar de confinamento e tratamento especialmente destinado aos loucos.
O que se convencionou denominar como reforma psiquitrica, que est em curso no pas nos ltimos 35 anos,
poderia deixar transparecer a ideia de reformas que caracterizam os rearranjos institucionais sem transform-los em
sua essncia. Entretanto, este um processo multifacetado e muito mais complexo do que a mera reorganizao dos
servios de assistncia em sade mental, extrapolando o campo da psiquiatria enquanto um saber-fazer especializado
(AMARANTE, 1998b). O carter abrangente e radical que d significado a essa expresso se deve aos desdobramentos
que o processo de reforma psiquitrica adquire, a partir de 1978, como um movimento social de base ao adotar o
lema Por uma sociedade sem manicmios,
[...] que significou abraar a bandeira da eliminao progressiva dos hospitais psiquitricos
e sua substituio por outros tipos de equipamentos comunitrios, territorialmente
circunscritos e voltados para a insero social dos usurios, como passam a ser chamados
os doentes mentais, no contexto de recuperao de sua cidadania, identidade e
condies de sujeitos (PASSOS, 2009a, p. 159).
No se pretende empreender aqui uma exaustiva reconstituio histrica das prticas de cuidados loucura,
entendida tambm como um tipo especial de existncia-sofrimento, que faz apelo a saberes especializados para seu
alvio 1, mas esboar as principais tendncias na trajetria das polticas de sade mental no Brasil. Este exerccio
sobre a histria da agenda pblica no cuidado com a sade mental nos permitiu identificar sete fases nessa trajetria,
as quais so discutidas a seguir, por etapa desta evoluo. Na seo final so apresentadas algumas das principais
tendncias nas polticas de sade mental no Brasil na atualidade, apontando os progressos nos modelos de cuidados
que esto sendo criados, mas tambm as dificuldades e obstculos que ainda persistem.
instituies destinadas especificamente para abrigar loucos sobre o nascimento da psiquiatria 2, enquanto corpo de
saber mdico especializado (RESENDE, 2007, p. 39).
Pode-se situar o marco institucional da assistncia psiquitrica brasileira com a fundao do primeiro hospital
psiquitrico, o Hospcio D. Pedro II, explicitamente inspirado no modelo asilar francs (elaborado por Pinel e Esquirol),
que ocorreu em 1852, no Rio de Janeiro. De acordo com Machado (1978, p. 431), o isolamento foi uma caracterstica
bsica do regime mdico e policial do Hospcio Pedro II e era o prprio hospcio, concebido como o lugar do exerccio
da ao teraputica, que deveria realizar a transformao do alienado. Nesse primeiro momento, o isolamento em
relao famlia prioritrio e indispensvel apenas para um tipo especifico de louco: o caso do louco que vaga pela
rua, pois a famlia pobre no tem possibilidade alguma de garantir a segurana e o tratamento. Para famlias ricas, que
quisessem manter junto dela o alienado, o internamento no deveria ser imposto, pois, ainda que com limitaes,
acreditava-se que ela poderia reproduzir um hospcio no interior de sua ampla residncia.
Durante o Segundo Reinado (1840-1889), foram criadas outras instituies, que se denominavam exclusivas para
alienados em So Paulo (1852), Pernambuco (1864), Par (1873), Bahia (1874), Rio Grande do Sul (1884) e Cear
(1886).3 Conforme aponta Resende,
...as primeiras instituies psiquitricas surgiram em meio a um contexto de ameaa
ordem e paz social, em resposta aos reclamos gerais contra o livre trnsito de doidos
pelas ruas das cidades; acrescentem-se os apelos de carter humanitrio, as denncias
contra os maus tratos que sofriam os insanos. A recm-criada Sociedade de Medicina
engrossa os protestos, enfatizando a necessidade dar-lhes tratamento adequado, segundo
as teorias e tcnicas j em prtica na Europa (RESENDE, 2007, p. 38).
Entretanto, a nfase no carter religioso e caritativo das instituies criadas durante este perodo acabaria por
restringir o carter medicalizado destes hospcios, onde, at o fim do Imprio, no havia presena significativa de
mdicos. No s a nosologia psiquitrica estava ausente das instituies, como tambm eram leigos os critrios de
seleo dos pacientes, a juzo da autoridade pblica em geral. Os poucos mdicos existentes nas instituies tinham
pouca influncia nas questes administrativas e, somente no incio do sculo XX, os mdicos conseguiram desmontar
as poderosas administraes leigas das Santas Casas, bem como as ordens religiosas que prestavam servios nestes
locais, instalando-se na direo dessas instituies (ENGEL, 2001; ODA e DALGARRONDA, 2005).
[...] por mais parciais e ambguas que tenham sido as primeiras conquistas dos alienistas
brasileiros, elas estiveram pautadas, desde o incio, na ampliao do significado da
molstia mental que, ultrapassando em muito os limites da loucura associada ao delrio,
procurava legitimar a recluso de indivduos que manifestassem os mais diversos
comportamentos considerados moral e/ou socialmente perigosos, ao mesmo tempo em
que viabilizava as perspectivas de ampliao de poder do alienista (ENGEL, 2001, p. 331).
Nas anlises dos relatrios dos presidentes das provncias estudadas, Oda e Dalgarronda (2005, p. 1005) identificam
uma clara contradio entre o discurso que enunciava um projeto de assistncia oficial e moderno aos loucos e uma
prtica realmente efetivada. De fato tratava-se de pessoas pobres submetidas a uma recluso forada e a pssimas
condies de vida. Nos documentos analisados por estes autores h claras indicaes da existncia de presso para
internao dos portadores de transtorno mental, de sua retirada das ruas, ao operacionalizada atravs das
autoridades policiais. Para eles, o processo de institucionalizao dos alienados no Brasil foi marcado pela construo
de uma opinio pblica consensual quanto necessidade e legitimidade de sua recluso em hospcios prprios.
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distintas unidades da Federao foram diferenciados, uma tendncia geral serviu de pano de fundo para todas as
respostas distintas e prticas diferenciadas no tratamento da loucura pelo poder pblico: a excluso em instituies
asilares de milhares de homens livres, onde s aguardavam o dia de sua morte, encarcerados nesses imensos
cemitrios dos vivos (JABERT, 2005, p. 714).
Em 1890, o Hospcio Pedro II desvinculado da Santa Casa, ficando subordinado administrao pblica, passando a
denominar-se Hospcio Nacional de Alienados, primeira instituio pblica de sade estabelecida pela Repblica. Para
Resende,
Pode-se estabelecer grosseiramente o perodo imediatamente posterior proclamao da
repblica como o marco divisrio entre a psiquiatria emprica do vice-reinado e a
psiquitrica cientfica, a laicizao do asilo, a ascenso dos representantes da classe
mdica ao controle das instituies e ao papel de porta-vozes legtimos do Estado, que
avocara a si as atribuies da assistncia ao doente mental, em questes de sade e
doena mental tal como a gravidade da situao exigia (RESENDE, 2007, p. 43).
Nesse perodo, a loucura gradativamente medicalizada e o tratamento psiquitrico continua a ter como principal
fundamento o isolamento do louco da vida social. Os hospcios e as colnias agrcolas, destinadas aos loucos curveis,
para tratamento atravs da prxis ou da ergoterapia, foram surgindo e se multiplicando pelos principais centros
urbanos do pas como cones de sua modernizao (PASSOS, 2009a, p. 107). Para Amarante (1998a, p. 76), este
conjunto de medidas caracterizam a primeira reforma psiquitrica no Brasil, que tem como escopo a implantao do
modelo de colnias de assistncia aos doentes mentais 4.
Nesta poca, a maioria dos Estados brasileiros incorpora colnias agrcolas sua rede de oferta de servios, seja como
complemento aos hospitais psiquitricos tradicionais, seja como opo nica ou predominante. De acordo com
Resende (2007, p. 47), o entusiasmo na adeso poltica de construo de colnias agrcolas no se deu apenas por
excluso de outras estratgias teraputicas, de eficincia duvidosa, mas por ter encontrado um ambiente poltico e
ideolgico propcia ao seu florescimento.
Como a prtica psiquitrica no existe num vazio social, era de se esperar que ela
assimilasse aos seus critrios de diferenciao do normal e do patolgico os mesmos
valores da sociedade onde se inseria, e se empenhasse em devolver comunidade
indivduos tratados e curados, aptos para o trabalho. O trabalho passou a ser ao mesmo
tempo meio e fim do tratamento (RESENDE, 2007, p. 47).
Entretanto, apesar das intenes de recuperao dos doentes mentais, nas propostas de seus criadores, as colnias
continuaram a manter na prtica a mesma funo que caracterizava a assistncia ao alienado no Brasil desde a sua
criao: a de excluir o louco de seu convvio social e de escond-lo dos olhos da sociedade. Este perodo, que se
encerra em 1920, mantm inalterada a destinao social do hospital psiquitrico a despeito da substituio da
psiquiatria emprica pela cientifica (RESENDE, 2007, p. 52) e se destaca pela ampliao do espao asilar.
propunha melhorias sanitrias e modificao dos costumes e dos modos de vida da populao como forma de prevenir
as doenas mentais, pois embora tivessem origem em fatores individuais, as condies sanitrias, tais como o
aumento do alcoolismo e da sfilis, eram consideradas como fatores desencadeantes (COSTA, 1989 apud PASSOS,
2009a, p. 108).
De acordo com Venncio (2007), as aes poltico-assistenciais para a rea da psiquiatria, iniciadas na dcada de
1940, foram organizadas no contexto de um processo de modernizao, centralizao e nacionalizao da assistncia
mais ampla em sade. Esse processo foi iniciado em 1930, articulado a uma reforma das polticas de sade, com a
criao de servios nacionais por doenas produzindo uma verticalizao das aes, atreladas a enfermidades
especificas. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), vinculado ao Ministrio da Educao e
Sade5. Neste perodo predominavam os hospitais pblicos responsveis por 80,7% dos hospitais psiquitricos no
Brasil. Os famosos asilos, como o Juqueri (em So Paulo), o Hospital de Alienados (no Rio de Janeiro) e o So Pedro
(em Porto Alegre), exerciam um papel orientador da assistncia psiquitrica, consolidando a poltica macro-hospitalar
pblica como o principal instrumento de interveno sobre a doena mental. Embora existissem alguns hospitais
privados e ambulatrios, estes eram bastante incipientes diante do vigor dos hospitais pblicos (PAULIN e TURATO,
2004).
As dcadas de 1940 e 1950 se caracterizam pela expanso de hospitais pblicos em vrios estados brasileiros, cujo
crescimento foi propiciado pela aprovao do decreto-lei 8.555, de 3 de janeiro de 1946, que autorizava o SNDM a
realizar convnios com os governos estaduais para a construo de hospitais psiquitricos. 6 O Cdigo Brasileiro de
Sade, publicado em 1945, condenava as denominaes asilo, retiro ou recolhimento, reconhecendo a categoria
hospital, se afirmando o espao de atuao do hospital psiquitrico. Naquela poca a psiquiatria buscava se
estabelecer como especialidade mdica e os instrumentos mais avanados da psiquiatria biolgica foram introduzidos
no pas, como o choque cardiazlico, a psicocirurgia, a insulinoterapia e a eletroconvulsoterapia (SAMPAIO, 1988;
AMARANTE, 1998a).
A criao de novos hospitais no amenizou a situao catica dos hospitais pblicos que, na dcada de 1950, viviam
em total abandono e apresentando excesso de pacientes internados, continuando os hospitais psiquitricos a terem
basicamente a funo social de excluso. A assistncia psiquitrica pblica apresentava enorme lentido em tomar
conhecimento das importantes transformaes que ocorriam na prtica psiquitrica na Europa e Estados Unidos no
perodo ps-segunda guerra e as drogas psicticas, parcialmente responsveis por grandes transformaes nas
prticas teraputicas dos asilos, s fariam sua apario no mercado em 1955. Segundo Resende (2007, p. 56), o
descrdito que os hospitais pblicos atingiram junto populao, expressada em marchinhas de carnaval, anedotas e
rtulos pejorativos atribudos a determinados hospitais, seria utilizado posteriormente como evidncia incontestvel
de sua incompetncia e um forte argumento em favor da excelncia da iniciativa privada.
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previdncia social), mas em instituies privadas, que eram remuneradas pelo setor pblico para isso. 9 Na maioria das
vezes, as clnicas contratadas funcionavam totalmente as expensas do Sistema nico de Sade (SUS) antes via INPS
(Instituto Nacional de Previdncia Social). Sua nica fonte de receita era a internao psiquitrica, remunerada na
forma de diria paga para cada dia de internao de cada paciente.
Como na psiquiatria, ao contrrio de outras especialidades da medicina, a indicao de internao nem sempre clara
ou indiscutvel, a deciso, com grande margem de escolha, fica a critrio do mdico ou da famlia do paciente. Como o
pressuposto disseminado no meio especializado e na sociedade era de que lugar de louco no hospcio, e diante da
inexistncia de dispositivos de assistncia intensiva alternativos ao modelo asilar, o sistema impulsionava a internao,
mesmo onde havia boa f (TENRIO, 2002: 34). O sistema e a mentalidade vigentes estavam organizados em torno
da internao (e da internao prolongada), as empresas hospitalares auferiam benefcios significativos com as
internaes (sua nica fonte de lucro), com total falta de controle pelo estado, observando-se um verdadeiro empuxo
a internao, razo pela qual este sistema veio a ser chamado de indstria da loucura.
A discusso acerca da necessidade de humanizao do tratamento do doente mental teve incio na dcada de 1970,
momento em que diversos setores da sociedade brasileira se mobilizaram em torno da redemocratizao do pas. A
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), em aes polticas para defender mdicos que haviam sido presos e
torturados, revitalizou, no cotidiano profissional, discusses ticas acerca dos direitos humanos e da necessidade de
ampliao dos direitos individuais no pas. Apelos para que "ningum fosse submetido tortura, a tratamento ou
castigo cruel, desumano e degradante" e nem "arbitrariamente preso, detido ou exilado" foram estendidos para a
condio de opresso do doente mental nos manicmios e sua humilhao moral na sociedade em geral (FIRMINO,
1982, p. 35). Os hospitais psiquitricos, centralizando a assistncia e sendo praticamente nicos na oferta de servios
psiquitricos no contexto nacional, tiveram as condies internas de maus-tratos aos internados, desnudadas e
denunciadas no processo social brasileiro de "abertura democrtica". A discusso acerca da violncia, dos maus tratos
e da tortura praticada nos asilos brasileiros produziu, em grande parte, a insatisfao que alimentou o Movimento
Antimanicomial. Entretanto, ainda no estava muito claro qual deveria ser o modelo de cuidado e nem havia uma
proposta estruturada da interveno clnica.
mentais e a extino progressiva dos manicmios no Brasil, marcando o incio das lutas do movimento da Reforma
Psiquitrica nos campos legislativo e normativo (DELGADO et al, 2007, p. 41).
Entre os protagonistas desse movimento contra-hegemnico surge o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial
como um movimento social deveras heterogneo, mas com um importante consenso entre seus integrantes: no
mais aceitvel que o infortnio do acometimento de um transtorno mental leve qualquer indivduo ao encarceramento
num manicmio por dcadas de sua vida, muitas vezes sem cuidados integrais a sua sade e com desrespeito a seus
direitos Humanos e civis.
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de servios substitutivos como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), levando ao fechamento de vrios hospitais
psiquitricos. A reflexo sobre essas medidas, que ser feita a seguir, apresenta um breve balano da implantao dos
principais programas, dos novos servios e dos modelos assistenciais.
No que se refere Ateno Psiquitrica Hospitalar, salienta-se o Programa Nacional de Avaliao do Sistema
Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), institudo em 2002, que essencialmente um instrumento de avaliao que
permite aos gestores um diagnstico da qualidade da assistncia dos hospitais psiquitricos conveniados e pblicos
existentes na rede de sade, descredenciando os hospitais considerados de baixa qualidade. De fato trata-se da
instaurao do primeiro processo avaliativo sistemtico dos hospitais psiquitricos. O Programa Anual de
Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS (PRH), aprovado em 2004 pelo Ministrio da Sade, tinha
como principal estratgia a reduo progressiva e planejada de leitos de macro-hospitais (acima de 600 leitos) e
hospitais de grande porte (240 a 600 leitos psiquitricos), evitando a falta de assistncia. Para tanto, foram definidos
os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidos pelo nmero de
leitos existentes, contratados pelo SUS). Alm disso, se deveria garantir que os recursos que deixassem de ser
utilizados nos hospitais, com a progressiva reduo dos leitos, fossem redirecionadas para incremento das aes
territoriais e comunitrias de sade mental (BRASIL, 2005). Dados do Ministrio da Sade mostram, no final de 2011,
uma clara reverso dos recursos gastos com hospitais psiquitricos para os servios extra-hospitalares, quando mais
de 70% dos recursos so destinados aos gastos destes servios (BRASIL, 2012).
Outro dado importante com relao ateno hospitalar a mudana do perfil dos hospitais psiquitricos que, desde
2002, vem ficando menores. Com o PNASH/Psiquiatria e o Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica
(PRH), observase uma mudana do perfil dos hospitais psiquitricos a partir da reduo de leitos. Tal cenrio foi
reforado com a publicao da Portaria GM 2.644/09, de 28 de outubro de 2009, que vem induzindo o sistema, a
partir do reagrupamento dos hospitais psiquitricos em quatro classes 12, a remunerar melhor os hospitais de menor
porte, buscando-se a reduo dos problemas presentes nos macro hospitais e se configurando como uma estratgia,
em contextos mais difceis de fechamento de leitos. Dados de 2011 mostram que 49,53% dos leitos psiquitricos esto
situados em hospitais de pequeno porte (at 160 leitos), enquanto em 2002 apenas 24,11% estavam nestes hospitais.
Os leitos em hospitais de grande porte (acima de 400 leitos) reduziram-se, no perodo 2002-2011, de 29,43% para
10,48% (BRASIL, 2012, p. 18). A expanso de leitos psiquitricos nos Hospitais Gerais ainda um problema para a
rede de sade mental, necessitando-se investigar suas causas. Enquanto o nmero total de leitos SUS em hospitais
psiquitricos, em 2011, era de 35.426 leitos, a estimativa de leitos habilitados de psiquiatria em Hospitais Gerais era
de apenas 3.910 leitos, distribudos em 646 Hospitais Gerais, localizados de forma muito desigual no territrio nacional
(BRASIL, 2012, p. 20).
A implantao e o financiamento de Servios Residenciais Teraputicos se constituem em componentes decisivos para
a concretizao da superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico. As Residncias Teraputicas so
casas localizadas no meio urbano, que devem ser utilizadas para resolver o problema de moradia de pessoas com
transtornos mentais graves, preferencialmente as egressas de hospitais psiquitricos, devendo auxiliar o morador em
seu processo de construo progressiva de autonomia, como tambm de reintegrao na comunidade. Para aquelas
pessoas que passaram anos de suas vidas hospitalizadas o significado de habitar uma residncia teraputica no
significaria apenas o uso da casa, mas um processo de (re)apropriao da prpria vida, a passagem do lugar de
pacientes para o de residentes A metfora retorno para casa pode ser considerada a primeira referncia
simblica de um rito de passagem que sinaliza uma nova vida, uma nova identidade, uma nova referncia (ROEDER,
2010, p. 319). No final de 2011 existiam 779 residncias em funcionamento, com um total de 3.470 moradores, e
ainda 154 residncias em implantao (BRASIL, 2012, p. 11). Vale salientar que a cobertura deste servio ainda
muito baixa em relao s necessidades existentes, e a oferta desses servios no territrio nacional tambm muito
desigual (at 2011 no existiam residncias teraputicas em quatro dos estados brasileiros).
O Programa de Volta para Casa tem como objetivo contribuir para o processo de reinsero social e resgate da
cidadania das pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, atravs do pagamento mensal de
um auxlio-reabilitao pago aos seus beneficirios. Entretanto, o programa tem encontrado algumas dificuldades na
sua implementao. A grande maioria dos beneficirios, sendo egressos de longas internaes psiquitricas, no
possui a documentao pessoal mnima para cadastramento no programa. Muitos no possuem certido de
nascimento ou carteira de identidade (BRASIL, 2005; DELGADO et al, 2007). A incluso de beneficirios no programa
depende de vrios fatores, entre os quais se destacam o ritmo efetivo da desinstitucionalizao, da organizao de
Residncias Teraputicas e da reinsero de pacientes em suas famlias, o que explica a disparidade no nmero de
beneficirios por estado da federao. Dados desagregados por estado mostravam que, em 2010, os estados do
Sudeste, com um total de 2.347 beneficirios, concentravam 65,7% do total de beneficirios, enquanto nos estados do
Norte apenas quatro pessoas recebiam o auxlio (BRASIL, 2010, p. 12).
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A substituio do modelo hospitalocntrico tem se dado atravs da criao e fortalecimento de uma rede de servios
substitutivos, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)13, Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), HospitaisDia, Centros de Convivncia, Servio de Urgncia e Emergncia Psiquitrica em Pronto-Socorro Geral, etc. Compete
aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e
fortalecer os laos sociais em seu territrio. So servios de sade municipais abertos, comunitrios, que oferecem
atendimento dirio, que buscam realizar o acompanhamento clnico e reinsero social de seus usurios
por meio
de acesso ao trabalho, ao lazer, exerccio de dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e
comunitrios(DELGADO et al, 2007: 59).
Embora os primeiros CAPS tenham surgido no pas desde meados da dcada de 1980, s a partir de 2002 passaram a
receber uma linha especfica de financiamento do Ministrio da Sade, quando se observa uma grande expanso
destes servios. Com o cadastramento de 122 novos CAPS em 2011, entre eles cinco CAPSad 24h, a cobertura
nacional em sade mental chegou a 72%, com 1.742 CAPS em funcionamento (BRASIL, 2012). Apesar do crescimento
numrico extraordinrio dessas unidades de servio, estes nmeros ainda esto aqum do parmetro estabelecido
pelo Ministrio da Sade, que de um CAPS para cada 100.000 habitantes. Alm disso, a distribuio espacial desses
servios no territrio nacional tambm bastante desigual (BRASIL, 2010). Embora o perfil populacional seja um dos
principais critrios para o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, este apenas um critrio
orientador para o planejamento das aes.
Tendncias atuais das polticas de sade mental no Brasil: comeo de uma nova histria?
Em uma rpida avaliao do processo aqui historiado, pode-se perceber que a reforma psiquitrica brasileira tem se
apresentado, de forma geral, bem sucedida e os fatos e dados aqui apresentados demonstram que ela vem
alcanando alguns de seus objetivos, especialmente no que tange proviso de recursos extra-hospitalares e reduo
da internao asilar. Um dos xitos da poltica de sade mental atual foi ter conseguido o redirecionamento do
financiamento pblico e um maior controle sobre o funcionamento dos hospitais. Entretanto, os dados discutidos
apontam tambm para desigualdades regionais na insero da Reforma Psiquitrica nos estados da federao.
Pode ser temerrio afirmar que a era asilar tenha sido suplantada no Brasil, considerando que, em muitos casos, o
internamento psiquitrico como ato de excluso e isolamento ainda persiste em muitas localidades. O que se pode
afirmar que a assistncia sade mental no Brasil apresenta uma clara tendncia para a perda de hegemonia
institucional do hospital psiquitrico e aponta para uma nova convergncia no modelo assistencial. Mas, o fato de um
servio ser externo no garante sua natureza no-manicomial e sua qualidade. Uma das crticas mais contundentes da
Reforma Psiquitrica diz respeito identificao de certo processo de reinstitucionalizao nas polticas de sade
mental, que demonstrado pela configurao de uma CAPS cizao do modelo assistencial, na forma como os CAPS
so colocados como centro do sistema (AMARANTE e TORRE, 2010, p. 130).
Integra ainda o processo de reforma psiquitrica brasileira a disseminao do recurso dos psicofrmacos nos
tratamentos teraputicos, o que pode ser corroborado pelo aumento vertiginoso nos gastos de recursos federais
destinados ao pagamento de medicaes antipsicticas atpicas, que se amplia de 35.817 milhes, em 2002, para
263.440 milhes em 2009, valores excessivamente altos, se aproximando do custeio federal para toda a rede CAPS no
perodo considerado (BRASIL, 2010, p. 23). Se no se pode negar que os mdicos so, de modo geral, levados a
receitar remdios (por uma srie de fatores que no cabe aqui discutir), verdade tambm que grande parte dos
usurios dos servios espera do mdico exatamente isso e, por vezes, identifica a boa consulta ou o bom tratamento
prescrio de medicamentos.
Mas, mesmo considerando-se alguns possveis exageros nessa medicalizao em massa dos usurios dos servios de
sade mental, deve-se reconhecer a enorme importncia dos psicofrmacos como instrumentos teraputicos. Como
afirma Perrusi (2010: 102-103), o uso de psicotrpicos produziu um processo de diferenciao na clientela
psiquitrica, que no precisa mais ser identificada como reclusa no asilo, produzindo internamentos intermitentes
(com durao limitada) e possibilitando a boa parte dos pacientes o uso de servios extra-hospitalares. Atualmente no
Brasil, assim como em muitos outros pases, os servios psiquitricos e de ateno psicossocial so utilizados
voluntariamente pelos pacientes, identificados como usurios, no papel de doentes, ou seja, num papel reconhecido
e sancionado socialmente, como qualquer outro servio de sade pblica ou privada, contribuindo para minimizar o
estigma da interveno psiquitrica. Como resultado conjunto da reforma institucional (hospitalizao do asilo +
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instituies extra-hospitalares), o portador do sofrimento psquico pde deixar de ocupar uma linha biogrfica, a
carreira moral de paciente psiquitrico, cujo resultado era a cronicidade do paciente, se transformando em usurio.