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Anemia na doena renal crnica

Autores
Hugo Abensur1
Publicao: Mai-2006
1 - A anemia um problema comum em pacientes com doena renal crnica (DRC)?
A anemia uma complicao clnica da DRC. Nos estgios mais avanados de DRC, com a
depurao de creatinina menor que 15 ml/min, ela verificada em cerca de 85% dos pacientes.
2 - A presena de anemia aumenta a morbidade da doena renal crnica (DRC)?
Avaliaes de grandes bancos de dados evidenciam que a anemia presente na DRC est
associada a um maior nmero de internaes hospitalares, doena cardiovascular (hipertrofia
ventricular esquerda), prejuzo cognitivo, piora da qualidade de vida e outros eventos adversos.
3 - A anemia associa-se a maior mortalidade na doena renal crnica (DRC)?
Sim, a anemia associa-se a maior mortalidade na DRC. Cada 1g/dL de queda de hemoglobina
est associado com um risco de aumento de mortalidade de 25%.
4 - Quais so as principais causas da anemia na doena renal crnica (DRC)?
A etiologia da anemia na DRC multifatorial, destacando-se:

deficincia relativa de eritropoetina,

deficincia de ferro,

inflamao,

hiperparatireoidismo secundrio,

perdas sangneas,

menor vida mdia das hemcias,

doenas concomitantes que acometem a medula ssea,

carncia de vitamina B12,

carncia de cido flico.

5 - Como esto os nveis sricos de eritropoetina na doena renal crnica (DRC)?


Os nveis sricos de eritropoetina na DRC so semelhantes ao de um indivduo sadio, porm,
os pacientes com DRC so anmicos e, se a produo renal deste hormnio fosse normal, eles
deveriam ser bem mais elevados. por este motivo que se considera a DRC como uma
situao de deficincia relativa de eritropoetina.

Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo;

Chefe do Ambulatrio de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade


de So Paulo.

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6 - Qual o papel da inflamao na gnese da anemia na DRC.


A uremia uma condio associada inflamao. Os nveis sricos de protena C reativa e
citocinas inflamatrias esto elevados nos pacientes com DRC. Este aumento de substncias
inflamatrias ocasiona inibio da sntese e da ao medular de eritropoetina. As citocinas
inflamatrias atuam sobre o fgado, estimulando a produo de hepcidina, que um peptdeo
que bloqueia tanto a absoro duodenal de ferro como a mobilizao de ferro dos estoques
(sistema retculo endotelial), desta forma contribuindo para o aparecimento de deficincia de
ferro na DRC.
7 - Qual a relao entre hiperparatireoidismo secundrio e anemia na doena renal
crnica (DRC)?
No hiperparatireoidismo ocorre um intenso processo de fibrose e tambm um aumento da
expresso de citocinas inflamatrias na medula ssea, contribuindo para o agravamento da
anemia na DRC.
8 - Como se encontram os ndices hematimtricos na anemia associada doena renal
crnica (DRC)?
A anemia na DRC caracteristicamente normoctica e normocrmica. Na medula ssea
evidencia-se uma diminuio da srie vermelha, caracterizando um estado hipoproliferativo
devido falta de eritropoetina. Porm, o tamanho das hemcias pode estar diminudo, na
situao de deficincia de ferro, ou aumentado, quando existe carncia de vitamina B12 e/ou
cido flico.
9 - Como se comporta o metabolismo do ferro na anemia associada doena renal
crnica (DRC)?
A anemia da DRC tambm tem caractersticas de anemia de doena crnica, pois a DRC um
estado inflamatrio com nveis sangneos elevados de citocinas, que estimulam a produo
heptica de hepcidina. A hepcidina um peptdeo que bloqueia tanto a absoro duodenal de
ferro como a mobilizao de ferro dos estoques, contribuindo para o advento de deficincia
absoluta e/ou funcional de ferro. Os pacientes com DRC tambm tm risco aumentado de
perdas sangneas, pois apresentam alteraes no mecanismo de agregao das plaquetas e
so submetidos a procedimentos que envolvem manipulao de sangue, como a hemodilise.
Por fim, na DRC so comuns restries alimentares e diminuio do apetite, que contribuem
para o estado de deficincia de ferro.
10 - Que nveis de hemoglobina devem ser objetivados no tratamento da anemia
associada doena renal crnica (DRC)?
Segundo a maioria das diretrizes, o nvel mnimo de hemoglobina recomendado de 11g/dL.
Deve-se tambm evitar o advento de policitemia com um supertratamento.
11 - Que nveis de ferro, ferritina e capacidade de fixao do ferro devem ser objetivados
no tratamento da anemia associada doena renal crnica (DRC)?
No tratamento de DRC devem ser objetivados:

ferro srico acima de 50 mcg/dL,

ferritina maior que 100 ng/mL,

saturao de transferrina maior que 20%.

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12 - A reposio com ferro oral eficaz na situao clnica de anemia associada


doena renal crnica (DRC)?
A reposio oral de ferro pouco eficaz na DRC, pois sua absoro est prejudicada devido
presena de nveis sricos elevados de hepcidina. O ferro ofertado por via oral tambm mal
tolerado pelos pacientes do ponto de vista gastrintestinal.
13 - Como pode ser feita a reposio de ferro por via parenteral?
Recomenda-se o emprego de sacarato de hidrxido de ferro III, nica apresentao de ferro
endovenoso disponvel no Brasil (Noripurum). As ampolas so de 5 mL e contm 100 mg de
ferro elementar. Elas devem ser diludas exclusivamente em soluo fisiolgica. Nos pacientes
com deficincia de ferro (TSat <20% e Ferritina <100 ng/mL), recomenda-se:

infuso de 1 ampola por semana, diluda em 100 mL de soluo fisiolgica, durante 15


minutos, num total de 10 aplicaes ou;

2 ampolas em 200 mL de soluo fisiolgica, durante 30 minutos, a cada 15 dias, num


total de 5 aplicaes.

14 - Quais so as vantagens da reposio parenteral de ferro, em comparao com a via


oral?
A reposio parenteral de ferro certamente mais eficiente e mais bem tolerada que a
reposio por via oral.
15 - A reposio de ferro por via parenteral segura?
Sim, a reposio parenteral de sacarato de hidrxido de ferro III bastante segura e,
diferentemente do ferro dextrana (no disponvel no Brasil), no causa reao anafiltica.
Deve-se tomar cuidado em no ofertar ferro parenteral para pacientes com saturao de
transferrina elevada, pois neste caso corre-se o risco de desenvolvimento de reao por ferro
livre, caracterizada por hipotenso, cianose, nuseas e vmitos.
16 - Pacientes com doena renal crnica (DRC) devem receber rotineiramente cido
flico e/ou vitamina B12?
Atualmente, dispomos das dosagens sricas de vitamina B12 e cido flico. Ao contrrio do
que se imaginava, o encontro de deficincia destes elementos no muito freqente, de modo
que a reposio destas vitaminas no deve ter indicao universal.
17 - Quando iniciar eritropoetina para correo da anemia associada doena renal
crnica (DRC)?
Inicia-se eritropoetina quando, apesar da correo dos estoques de ferro, os nveis alvos de
hemoglobina no foram atingidos.
18 - Como deve ser administrada a eritropoetina nestes pacientes?
A eritropoetina deve ser administrada preferencialmente por via subcutnea (mais eficiente que
a via endovenosa), na dosagem de 4.000 UI 1 a 2 vezes por semana. Os nveis de
hemoglobina devem ser monitorados mensalmente.
19 - A correo da anemia na doena renal crnica (DRC) melhora o prognstico desses
pacientes?
Sim, a correo da anemia melhora o prognstico dos pacientes com DRC, inclusive com
melhora da qualidade de vida.

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20 - Leitura recomendada
IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update
2000. Am J Kidney Dis 2001;37(1 Suppl 1):S182-238.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para conduo da anemia na insuficincia
renal crnica. J Bras de Nefrol 2000;22(Supl 5).
Van Wyck DB, Roppolo M, Martinez CO, Mazey RM, McMurray S; for the United States Iron
Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial comparing IV iron
sucrose to oral iron in anemic patients with nondialysis-dependent CKD. Kidney Int
2005;68:2846-56.
Jenkins K. A review of the updated European Best Practice Guidelines for the management of
anaemia in patients with chronic renal failure. EDTNA ERCA J. 2005;31:156-159.

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