Habilidades III

Universidade Estadual de Santa Cruz- Medicina

Alunos do grupo H6:
Domingos Carlos A. B. Filho
Lara Isabelle Santos
Fabrcia Silva Nunes
Marcelle Sanjuan
Professor: Carlos Meneses

Anamnese

IDENTIFICAO
M.T.C.V., 54 anos, feminino, casada, parda, autnoma, ensino fundamental completo,
evanglica, natural de Canavieiras-BA, residente e procedente de Itabuna-BA Rua
Presidente Mdici- 254- Sarinha Alcntara, examinada dia 06/05/2016 s 14:30 min.
Informante a prpria. Grau de confiabilidade: mdio
QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: Estou sentindo muita tontura h 10 anos.
HDA:
Paciente relata tonturas h mais de 10 anos, que ocorre diariamente com durao
de 15 minutos, de carter oscilante, sendo mais intensa h 20 dias, tendo
desequilbrios posturais. Para atenuar a tontura, fica sentada e utiliza chs
caseiros. Usa medicamento prescrito pelo neurologista h 10 dias ( MoratusCloridrato de Paroxetina 1por dia; 20 mg aps caf da manh). Relata como efeito
colateral do uso da medicao nuseas e parestesia dos MMII . Associada ao
sintoma, paciente relata oscilao da presso arterial, principalmente no perodo
matutino, tendo exacerbado seus nveis pressricos em momentos de instabilidade
emocional. No realiza tratamentos anti-hipertensivos. Nega ter realizado exames
durante o perodo dos sintomas, bem como ter procurado assistncia mdica ou
utilizado medicamentos, alm do citado.
ISDA:
Sintomas gerais: nega cefaleia, dor, febre, edema, ictercia, tosse, cianose e prurido.
Crnio, face e pescoo : dor unilateral na regio cervical esquerda de intensidade 5,
numa escala de 0-10. Nega alteraes dos cabelos, plos, alteraes dos movimentos.
Aparelho ocular: relata tremor nas plpebras, miopia e hipermetropia. Nega dor ocular,
cefaleia, vertigem ocular, fotofobia, diplopia, hemianoposia, sensao de corpo estranho,
ardncia, lacrimejamento, nistagmo e escotomas.
Aparelho auditivo: relata vertigem, vide HDA. Nega inflamaes, dor, traumatismos,
leses da pele, cerume, otorreia, zumbido, hipoacusia, otorragia.
Nariz e cavidades paranasais: Nega alteraes da olfao normal, dor, rinorreia,

obstruo nasal, espirros e epistaxes.

Cavidade Bucal e anexos: nega dor, disfagia, inflamaes, tumores, gnglios
submandibulares e cervicais.
Aparelho respiratrio : nega dor, dispneia, tosse, expectorao, alteraes da forma do
trax, hemoptise, vmica, chieira, cornagem.
Aparelho cardiovascular: Nega dor precordial, pericardites, tosse, dispneia, palpitaes,
edema, cianose, palidez e sudorese.
Aparelho digestivo: Nega alteraes do apetite, polifagia, anorexia ou inapetncia,
perverso do apetite, alteraes da forma e volume, sialorreia, tosse, halitose, disfagia,
odinofagia, pirose, regurgitao, soluo, eructao, hematmese, diarreia, disenteria,
constipao, melena, enterorragia e aerofagia.
Aparelho renal e urinrio : relata dor nos flancos, de carter em facada, com
intensidade 5 em 10, sem irradiao, agravada nos perodos de baixa ingesta de gua.
Relata tambm ardncia ao urinar. Nega edema, disria, febre e calafrios, poliria,
oligria, anria, hematria, piria e incontinncia.
Aparelho genital feminino: relata frigidez e dispaurenia. Nega prurido, dor, dismenorreia.
Sistema osteoarticular e muscular: relata dor ssea nos MMSS, edema de MMII sem
sinais flogsticos, de carter mole, com maior intensidade no perodo vespertino,
agravando na posio ortosttica. Nega rigidez ps repouso, crepitao articular, atrofia
muscular, miotonia, tetania e cibras.
Sistema Hemolinfopoetico: nega hemorragias, adenomegalias, febre e esplenomegalia.
Sistema endcrino: relata calor de incio sbito, sudorese intensa com oscilaes
durante o dia. Nega alteraes no desenvolvimento fsico e sexual, hipertireoidismo e
hipotireoidismo.
Sistema Nervoso: relata distrbio de sensibilidade em MMII e vertigem, vide HDA. Nega
distrbios da motricidade e do sono, distrbios da olfao, distrbios esfincterianos.
Antecedentes Fisiolgicos:
Paciente de parto eutcico, no se recorda o incio da marcha, fala e dentio. Menarca
aos 13 anos, com ciclos irregulares e sangramento intenso com durao de 8 a 10 dias.
Sexarca aos 18 anos e no se recorda da pubarca. Climatrio aos 35 anos e relata o total
de 3 parceiros sexuais, frigidez. G3P2A1, sendo os dois partos normais e sem
complicaes e aborto espontneo, sem complicaes. Carto vacinal atualizado. Possui
dois filhos saudveis, sendo um homem de 34 anos, casado e uma mulher de 24 anos.
Possui 15 irmos, sendo 5 falecidos.
Antecedentes Patolgicos:
Relata doenas na infncia: varicela, sarampo e caxumba. Refere alergia a poeira e
produtos de limpeza. Realizou cirurgia do perneo aos 30 anos, laqueadura aos 44 anos e
histerectomia total aos 44 anos. Refere depresso h 4 anos sendo tratada com uso de
medicamentos finalizado h 1 ano. No se recorda o nome destes. Nega doenas
venreas. Medicamentos em uso, vide HDA.

Antecedentes mrbidos familiares:

Pai faleceu de cncer de garganta aos 55 anos, me faleceu de leucemia aos 69 anos,
dois tios maternos faleceram de cncer gstrico, um dos irmos faleceu aos 33 anos de
acidente de carro. Marido de 71 anos portador de cncer de prstata h 3 anos, com
tratamento medicamentoso em andamento.
Hbitos de vida: relata situao socioeconmica mdia, famlia equilibrada, mora com o
marido em casa prpria. Moradia com agua encanada, luz eltrica e saneamento bsico.
Como atividades de lazer, relata frequentar a igreja e assistir televiso. Dieta
habitual:alimentao rica em frutas, verduras, peixes e leite em p. Evita comidas
gordurosas e acar. Baixa ingesta de agua. Sono de 10 h por dia. Nega tabagismo,
etilismo e uso de drogas ilcitas. Nega promiscuidade sexual. Usa preservativos
irregularmente com o marido.

Somatoscopia
Sinais vitais
Presso arterial: 110/70 mmHg aferida no brao esquerdo com a paciente sentada
Frequncia respiratria: 16irpm
Pulso: 44bpm
Temperatura axilar: 36,5 C
Altura: 1,70 m
Peso: 70kg
IMC: 24,22 ( Peso Normal)
Paciente apresenta timo estado geral;biotipo longilneo; eupnico; orientada halo e
autopsiquicamente; sem alteraes de fala ou linguagem; elasticidade e turgor da pele
sem alteraes, bem como ausncia de leses;sem relatos de alteraes abruptas de
peso; mucosas ocular e bucal normocoradas e midas, sem ferimentos visveis. No
apresenta alteraes do desenvolvimento fsico. Fcies atpica, cabelos sem alteraes.
Atitude e decbito preferido no leito: ativo.