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UNIVERSIDADE DE SAO PAULO

FACULDADE DE SADE PBLICA

PLANEJAMENTO DE ASSISTENCIA A PACIENTES PEDITRICOS ASMTICOS


NA CIDADE DE SAO PAULO

TESE DE DOUTORADO APRESENTADA A


FACULDADE DE SADE PBLICA
DA
UNIVERSIDADE DE ~AO PAULO, _D~
PARTAMENTO
DE PRATICA
DE SAUDE
PUBLICA, PARA OBTENAO DO TITU
LO DE "DOUTOR EM SAUDE PBLICA".

Sebastio Andr de Felice


Orientador: Prof. Dr. Gricha Vorobow

so Paulo
1990

DEDICATRIA

A memria de meu querido pai,


Vicente, grande amigo e conselheiro.
Me Maria, me santa com nome santo e
atitudes santas.
Ceclia, esposa amiga e companheira em
todos os momentos.

Exemplo de

dedica

ao e perseverana.
APd~afCynthia,

Renata e Marcelo,

razo da minha existncia.

AGRADECIMENTOS
,
\

- Aos CHEFES DO DEPARTAMENTO DE PRTICA DE SAODE

PBLICA,

pela colaborao e compreensao.


Aos PROFESSORES DA FACULDADE DE SAODE POBLICA, pela orien
tao e formao nas vrias etapas de minha

profi~

vida

sional.
- EQUIPE DE TRABALHO composta da ALICE, EVANI, RIVA, REGI
a
NA e DR. ANNELISE.
ALICE pelo auxlio constante.
- Aos Diretores DOS DIVERSOS HOSPITAIS POBLICOS

onde reali

zamos o trabalho de campo.


- Ao PROF. J. RENATO WOISKI e PROF~ DR~ LOURDES

DE FREITAS

CARVALHO pelas constantes orientaes e incentivos.

~
- Ao PROF. DR. GRICHA VOROBOW que tanto contribuiu

para

desenvolvimento deste trabalho, o meu agradecimento

o
por

sua orientao e amizade.


- s BIBLIOTECRIAS do Servio de Bibliteca e Documentao
da Faculdade de Sade Pblica da USP.
- TODOS que, direta ou indiretamente contribuiram para
realizao deste trabalho.

,.RESUMO

o propsito deste estudo apresentar um

pl~

no de assistncia mdica criana asmtica da cidade

de

so Paulo, Brasil, o maior centro industrial da Amrica

do

Sul.

so apresentadas caractersticas clnicas

epidemiolgicas dessa importante sndrome, que atualmente


considerada um dos principais problemas

de .. Sade

.pblica

na infncia.

o projeto visa a assistncia mdica para

uma

estimativa de 300.000 crianas com asma em um sistema

de

Sade Pblica regionalizado, integrado e hierarquizado,

u-

sando recursos locais disponveis de modo coordenado e

efi

ciente.

SUM~ARY

The purpose of this study is to present

plan for medicaI assistence to asthmatic children

living

in so Paulo City,

center

Brazil, the biggest industrial

of South America.

ClinicaI and"epidemiological characteristics


are presented of this important syndrome which currently is
considered one of the leading local public health problems
in infancy.

The plan covers the medicaI assistance to an


estimated 300.000 children with asthma by a
integrated and hierarchic public

Health. Sy.stem,

available local resources in an efficient,


way.

regionalized,
.using

coordinated

N D I C E

PGINA

r.

I NTRODUCO . . .

fI.

ASMA BRNQUrCA

IfI.

01
4

1.
2.

CONSIDERAES GERAIS
DEFINIO. CONCEITO

4
5

3.
4.
5.

PACIENTE ASMTICO E SEU AMBIENTE


ETIOPATOGENIA . .
HISTRIA NATURAL - .

6.

7.

ASPECTOS CL1NICOS .
EXAMES COMPLEMENTARES. . . . . . . .

8.

TRATAMENTO DO PACIENTE ASMTICO . . .

35
42
45

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA ASMA BRNQUICA..

71

1.

CONSIDERAES GERAIS

71

2.

PREVAL~NCIA.

72

3.

MORTALIDADE .
MORBIDADE

4.

IV.

. . . . .' . . . . .

14
29

. .' . . .

INCID~NCIA

76

80

PLANEJAMENTO DE ASSIST~~CIA

82

1.

82

2.

CONSIDERAES GERAIS .
. ,
EVOLUO HISTRIA RECENTE DA SADE NO BRA

........

85

REGIONALIZAO. ACESSIBILIDADE. DESCENT~


LIZAO E DESCONCENTRAO . . . . . .

90

S IL .

3.
4.

N1VEIS DE ATENO. INTEGRAO. HIERARQUIZAAO.

5.

REFE~NCIA

._

CONTRA-REFE~NCIA

94

95

PGINA
.

V.

DOENCA ASMTICA NA CIDADE DE SO PAULO.

VI.

PLANEJAMENTO DE ASSISTNCIA A PACIENTES PEDI


TRICOS ASMTICOS

VI r. DiscussO .
VIII.
IX.

CONCLUSES

. . . . . . . 111

. . . . 121

,I

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXO

. . . . .

131
133

.1.

I . I NTRODUCO

estudo de servios de sade

pode ter

como

finalidade a organizao formal ou informal desses

servi

6.
-.
de
os, sen d o que para PIOVESAN 9const1tuem
mater1a

sa administrativa
'mal.

pesqu~

os estudos referentes organizao

No campo da sade pblica e em suas

for

especialidades,

desde que sejam exercidas em servios organizados, utilizan


do os recursos mdicos existentes, permite que sua

organiz~

o formal sej a inves'tigada.

objetivo geral e nico do trabalho propor

uma melhor 'assistncia ao paciente asmtico na infncia

na

Cidade de so Paulo.
A investigao e descrio dos servios

mdi

cos ou no mdicos existentes que possam participar do

pr2

jeto, a disponibilidade para prevenir ou enfrentar a doena


e seus agravos, o

inter~relacionamento

que podero

deve

ro existir entre eles~ a acessibilidade, a integrao,

regionalizao e a hierarquizao dos servios de sade sao


fundamentais no presente projeto.
Justifica-se a escolha do tema pelo interesse
pessoal como pediatra e alergista infantil e como

partici-

pante do corpo docente do Departamento de Prtica de


Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade

Sade
de

.2.

so Paulo.

A originalidade e importncia prtica do

assun

to, a documentao sobre o mesmo e os recursos pblicos di~


ponveis permitem que\sejamos ousados em tentar tal planeja
mento.

espontneo o interesse do mdico

em

conhe

cer como sua especialidade vem sendo oferecida populao,


a importncia desse conhecimento e, por seu intermdio,
der intervir na realidade existente.

p~

A originalidade decoE

re de desconhecermos na literatura -especializada


anterior desta abrangncia, devendo contribuir

trabalho
com informa

oes novas para o auxlio de futuros projetos assistenciais,


utilizando e maximizando os recursos existentes
veis, alguns sub-utilizados ou no utilizados,

dispon!

na assistn

cia ao aS.mtico.
A identificao da estrutura legal
trativa dos servios, as secretarias aos quais
nam, os estratos populacionais que assistem

e adminis
se

subordi

o ponto

partida para futuras propostas de planejamento

de

eassistn

cia da criana asmtica, utilizando todo conhecimento

ante

rior.
Como observa MAGEE 75 "Em tudo aquilo em
mergulhamos e em tudo aquilo que fazemos,

somos

-que

herdeiros

de todo o passado e no h meios que possibilite, por


que o desejamos, uma desvinculao desse passado.
to, o progresso resulta de .crticas ao passado e de

mais

De hbi
altera

.3.

oes que nele impomos: usamos a tradio e avanamos

com

apoio nela".
Podemos saudar o passado honroso e reconhecer
as incertezas do presente, mas devemos colocar todo conheci
mento disponvel causa do futuro.

.4.

11. ASMA BRNQUICA

1 . CONSIDERAES GERAIS

A palavra Asma se origina de


go, Asthma que .significa sufocao.

um

vocbulo

gre

Hipcrates (460 -

370

fazia referncias em seus manuscritos de uma

doena

com caracterizao que possivelmente seria a asma.

Devido

a.C.)

aos conhecimentos ainda incompletos de fisiologia e-.anato


mia humana, Galeno (131 -

201 d.C.)

considerava a doena

d~

corrente de uma interrupo mecnica paroxstica da respira


o, causada por uma secreo oriunda do crebro.
Foi ainda no sculo II depois de Cristo
Arateus descreveu muito bem uma crise asmtica

que

caracteri-

zada por ansiedade, respirao rpida.e ~uidosa,

sensaao

de sufocao e presena de secreo espumosa.


Em 1668 VAN HELMONT refere a panticipao

im

portante do clima e de ambientes ricos em p na asma, porm


foi JOHN MIELAR (1769) que aps importantes observaes

so

bre a asma na criana a caracteriza como uma doena com

qu~

dro clnico, evoluo e complicaes bem definidas.


RICHET & PORTIER

descobrem o fenmeno da ana

filaxia em 1902 abrindo novas perspectivas para o


mento da doena e em 1910, SAMUEL MELTZER faz
importantes sobre a etiologia da asma.

conheci

referncias

COCA & COOKE,

em

.5.
1923,propoem o conceito de Atopia.

Esses ltimos conceitos

originaram a chamada "Teoria Alrgica da Asma,,?3


Os conhecimentos sobre essa doena tiveram

ex

traordinrio impulso nos ltimos trinta anos, principalmente,


com o advento da "era dos transplantes" onde estudos de
nologia clnica e laboratorial

imu

imunopatologia permitiram

a obteno de novos e importantes conceitos; porm, .paira so


bre a asma algumas dvidas que ainda a torna uma grande
cgnita em muitos aspectos.

A definio exata, . mesmo

in
uma

conceituao universalmente aceita apresenta-se como um gra~


de problema na maioria de seus estudos.

2. DEFINIO.

CONCEITO.
A AMERICAN THORACIC SOCIETY

"uma doena caracterizada por uma resposta

define asma 'como


aumentada

das

vias areas (traquia e brnquios) a estmulos variados e ma


nifestada por expirao prolongada ou forada, a qual

muda

em gravidade tanto espontaneamente ou com tratamento.

O ter

mo asma pode ser modificado por palavras ou frases indicando


sua etiologia, fatores desencadeantes de crises ou sua

dura

ao.
As definies sobre

asmabrnquica podem

va-

riar amplamente refletindo na maioria das vezes o grupo

que

as propoem.

Isso fica bem claro ao se comparar

definies

.6.

usadas nos Estados ,Unidos da Amrica num intervalo de tempo


de cinco anos.
Em 1962, MEN,EELY

&

col. 80 cita: tia asma uma

doena das vias respiratrias caracterizada por uma

disp-

nia do tipo obstrutivo, predominantemente expiratria,


versvel ao menos parcialmente, e de severidade e

re

durao

variveis" .
A Associao Nacional de Tuberculose dos Esta
dos Unidos, em 1967, deu a seguinte definio: tiA asma
ma doena que se caracteriza por um aumento da resposta

'U

da

traquia e dos brnquios a diversos estmulos e que se mani


festa por dificuldade de respirar devido a um estreitamento
generalizado.

Este estreitamento dinmico

varia

grau, assim como. desaparece espontaneamente ou aps


pia.

em

tera-

O defeito bsico parece ser um "estado alterado do p.e,

ciente ti.
PALMA CARLOS9engloba opinies e traz um

como

ceito mais abrangente e que refere a asma brnquica


tlsendo uma sndrome provocada pela hiperreatividade das
truturas
nismo

trqueo~brnquicas

com

em resposta ao contato do

con

es
org~

substncias estranhas ou outros estmulos,

sur

vezes, em indivduos constitucionalmente

pre

dispostos e manifestando-se por dispnia devido a uma

dimi

nuio. generalizada de calibre das vias areas, cuja

inten

gind~muitas

sidade varia espontaneamente ou devido a teraputica.

Ca

.7.
racteriza-se a asma brnquica do ponto de vista fisiopatol
gico por estenoses brnquio-bronquiolar difusa, espasmo

da

musculatura lisa, edema, e hipersecreo brnquica e, do

po~

to de vista clnico, na sua expresso mais tpica, por

cri

se recorrente de dispnia paroxstica predominantemente -ex


piratria.

Etiologicamente a asma brnquica pode ser provo

cada por uma multiplicidade de fatores desencadeantes entre


os quais sobressaem os alrgicos, os infecciosos, os
vegetativos, psquicos

hormonais

reflexos

neuro

condiciona

28,,65, lOS, 115, 116, 142.

dos

A asma pode atingir pessoas de todas as


des e apresentar formas clnicas e gravidade muito
veis.

Podem surgir

ida
vari

acessos ou crises com intervalos

li

vres intercrticos que variam de horas a anos, ou sob

for

mas mais crnicas com dispnia permanente ou quase

permane~

te.
Alguns autores como E. FUCHS e SCADDING
saltam o aspecto funcional desta doena.

45

Para FUCHS,

dispnia asmtica urntranstorno obstrutivo

"a

reversvel

da ventilao, o nico e principal sintoma do quadro


nico da asma brnquica.

res

Todos os outros sintomas so

dentes e esto relacionados ao tipo, evoluo e durao

cl
inci
da

doena, severidade e suscetibilidade s crises


paroxsti
llO
caso "
SCADDING
v a "asma como uma doena
caracterizada
pelas grandes variaes de curta

durao da resistncia ao

fluxo nas vias areas intrapulmonares" ~

.8.

Para esses estudiosos a dispnia asmtica


sua intensidade no seria somente determinada pela

"reao

tripla dos brnquios" de Herxheimer caracterizada pelo

dis

trbio da secreo mucosa, edema da mucosa e :'broncoespasmo


mas,tambm,atravs das interaes mecnicas

e funcionais.

Algumas pesquisas e estudos mostram que a mudana no

cali-

bredos brnquios em resposta a uma provocao com alrgeno


em aerosol to extraordinariamente rpida (ocorrendo

em

15 a 20 segundos, rapidamente invertida com um agente

adre

nrgico beta 2) que no h tempo suficiente para o desenvol


.
d e e d ema e h 1persecreao
.
- 45,118
V1mento

Observa-se assim a grande dificuldade


tual e de definio de asma brnquica devido aos

concei

mltiplos

enfoques dados, dependentes de como e por quem est

sendo

analisado.' Falta algum elo que permita uma traduo


cial e que contemple todos os aspectos envolvidos nessa

uni
do

ena, doena esta extraordinariamente complexa.e interessan


te.

3. PACIENTE ASMTICO E O SEU AMBIENTE


O ambiente do paciente asmtico . no

relativo

aos fatores fsicos ou biolgicos e suas interrelaes pode


ser dividido em dois:
I - Macroambiente- onde se destacam os

ina

.9.
lantes, contactantes, ingestantes, infectantes

o prprio

tempo ou clima metereolgico e suas variaesj

I I - Microambiente - representado fundamental

mente pelas infeces.


Dentre os fatores de macroambiente

se

desta

cam:
a) alrgenos inalados
a.l) Poeira domstica - muito comum, e
m~terial

heterogneo, antignico.

Constitui-se

prod~

dos

tos. de degradao (possivelmente celulose degenerada)


fibras do mobilirio domstico.

Esto ai incluidos

um

das
outros

materiais de origem protica alm de resduos de penas,

p~

los de animais domsticos (quando presentes) e tecidos, bac


trias e fungos e caro possuidor de forte poder
co, o Derrnatophagoides

pteronyss~nus

antign!

78 93
'
e a Blomia tropl!

calis;
a.2) Plos e epitlios animais - principal
mente de ces e gatos.

Estes animais domsticos constituem

nas regies urbanas urna extraordinria fonte de produtos an

tignicosj
a.3) Penas - as penas e penugens ainda usa
das nos travesseiros, acolchoados, mveis estofados

col

chesj
a.4) Piretro - erva de propriedades inseti

.10.
cidas.

A droga constituda pelos captulos dessecados

pulverizados que contm piretrina como substncia ativa.

En

tX'a em muitos' produtos. de uSl domstico;


a.S} Fungos anemfilos - predominam
cularmente.em ambientes quentes e midos.

Apesar,de

part!
variafungos

rem dependendo da regio considerada, os principais


sao Cndida, Alternaria, Aspergillus, Penicillium,
rium, Puelularia e Rhodotorula.

Clodospo~

Os esporos ou fragmentos de

hi,fas podem ser responsabilizados como sensibilizantes i


a.6) Outros - l, poeira, lrio florentino
(fixador de perfumes), capim, entre outros, participam

na

atividade antignica.

b} alrgenos ingeridos -qualquer alimento


de ter participao ativa no desenvolvimento e na
da sintomatologia asmtica na infncia.

produo

desenvolvimento

das alergias alimentares depende da hereditariedade, da

per

meabilidade intes,tinal, resposta imunolgica e exposio


alimento.

Os sintomas mais comuns incluem quadros

testinais, cutneos e distrbios respiratrios


a asma brnquica.

p~

ao

gastroi~

pontificando

"As reaes alrgicas aos alimentos

sao

mediadas por sistema :imunolgicoi podem ser consistentemente


reproduzidas e causam uma mudana no rgo atingido",
do BUTKUS

'&

segu~

MAHAN 24 .
Segundo estudo e levantamento realizados

esses autores existe uma estimativa de que 0,3% a 20%


crianas anericanas so afetadas dependendo

do estudo

por
das

conside-

.11.
rado.

A alergia alimentar mais comum na infncia.

geralmente branda e tende a diminuir conforme a criana cres


ce.
Os alimentos mais rotulados corno causadores de
reaes alrgicas na populao peditrica sao: leite de

va

ca, ovos, leguminosas (feijo, amendoin, soja), trigo,


tas como morango.

fru-

Reatividade cruzada pode ocorrer entre di

ferentes alimentos especialmente entre alimentos da mesma fa


mlia biolgica.

Assim que pacientes alrgicos soja

p~

dem ser alrgicos a feijo e vice-versa.


Essa reatividade cruzada dos alimentos e a
tureza dos alrgenos foram recentemente revisados por

na
TAY-

LOR 136.
A introduo precoce de certos alimentos
ser muito danosa para a criana,desencadeando as reaes

pode
or

gnicas citadas e na poca da introduo de um novo alimento

ti tem) o mdico deve convenientemente analisar antes de reco


mendar seu incio.

Deve~se

abrir um parntese ressaltando a

importncia do leite materno, estimulando o seu uso ao

mxi

mo.

c) caractersticas climticas - a participao


do tempo na produo de sintomas no est totalmente esclare
cida, mas diversos fatores como a temperatura, umidade,
presso baromtrica e a poluio atmosfrica podem

influen

12.
ciar de modo importan te. a asma.
A presso baromtrica, a umidade e a temperatu
.
2,20,34
ra tem sido c~tadas como fatores precipitantes da asma.
Trabalho de KRAEMER & Mc CARTHY

67

em 1985

os clssicos de poluio atmosfrica do Vale do Rio Mosa, na


Blgica em 1930, em Donora, Pensilvnia em 1948, em

Londres

em 1952 permitiram que se colhessem muitas informaes

refe

rentes aos poluentes especficos e morbi-mortalidade aumen


tada.
Dentre os fatores de microambiente se destacam
os agentes bacterianos e virais causando infeces.

asso

ciao entre infeco e asma bem conhecida, mas a dvida es


t em se saber se os microorganismos infectantes agem
riamente ou aparecem secundariamente como conseqfincia
_.
. 82
propr~a

prima
da

cr~se

l07
Segundo SAMl?AIO
"no desenvolvimento de crises
asmticas por agentes infecciosos raramente haver

envolvi

mento de reaes alrgicas, porm se pensa que, nestas

cir-

cunstncias, pela leso da mucosa respiratria, haver

uma

facilitao de penetrao de alrgenos inalantes, com


qfiente sensibilizao, isto , produo de

IgE especfica

conse
con

tra alrgenos".
Entre os diversos fatores citados como capazes
de desencadear crises asmticas assumem ainda significativa

.13.
importncia o exerccio ,fsico, o cido acetil saliclico ,
as parasitoses e os emocionais.
A influncia dos fatores emocionais sobre a as '
ma na infncia bem acei ta?7 COHEN

LASK 32

considera

inclu

sive os fatores' emocionais como ofensores capazes de

defla

&

grar ou precipitar quadro asmtico nos pacientes

alrgi-

coso
GODFREY

48

demonstrou em 1975 atravs de

prova
qu~

com b.roncoprovocao com exerccios diferentes, que o

d;r:o de Asma Induzida por Exerccio (AlE) determinado pela


hiper~reatividade,

brnquica do paciente e pelo ,tipo,

dura

o e intensidade dos exerccios.


Segundo STRAUSS

&

PERLS 130 o', diagnstico

Al.E, deve ser realizado pelos dados clnicos e na


es,foro, considerado o ,mtodo mais sensvel em

de

prova

de

identificar

hiperreatividade brnquica ao exerccio.


Se:os fatores macro e microambientais sao
portantes no desencadeamento da

asm~qualquer

im

ao'

direta

ou indireta, preventiva sobre eles pode significar

diminui

o, ausncia ou controle dos sintomas.


Portanto, em que pese o conhecimento ainda
completo dos numerosos aspectos da asma, uma equipe de
fiss~onais

in
pr~

de safide convenientemente preparada, esclarecida

e coordenada pode controlar a enfermidade com sucesso e

au

xi.1iar o paciente e a famlia a retornarem a um

de

padro

14.
vida calmo e saudvel.

4. ETIOPATOGENIA

A asma brnquica desde o incio do sculo

co

mo vimos, passou a ser considerada corno uma doena atpica.


Os doentes atpicos, ao contrrio dos no atpicos,

tm

capacidade anormal de sintetizar grandes quantidades da Imu


noglobulina E (Reagina) ao entrar em contato com
da.s substncias chamadas alrgenos.

determina

Essa classe de

. globulina, (Ig E) se fixa a mastcitos (no tecido

imuno-

brnquico

ou circulante) e basfilos, atravs de um fragmento prprio


Fc membrana dessas clulas.

Exposies posteriores do 0E

ganismo com o alrgeno faz com que ocorra uma interao

de~

se alrgeno com duas molculas especficas de Ig E

.ligadas

clula, podendo dar incio ento, a uma srie de

eventos

biQqumicos intracelulares, com liberao de mediadores

co

mo a histamina, serotonina, substncia de reaao lenta

da

anofilaxia (leucotrienos), as prostaglandinas, o fator

qui

miottico para eosinfilos (F.Q.E.), o fator

.quimiottico

paraneutrfilos (F.C.N.) e o fator ativador de


O?A.F.) que iro promover as alteraes

plaquetas

fisiopatolgicas

caractersticas a asma brnquica traduzidas por

broncoes

pa,smo, edema de mucosa, acmulo de eosinfilos e aumento de


secreo, ressaltando a importncia da reao inflamatria.
quema I).

(E~

ESQUEMA I
.15.

Y
.....

IgE
AL~RGENO

MASTOCITO

DE

LIBERAO

Histamina
Serotonina
SRS - A
ECF - A
NCF - A
PROVOCAM
Broncoespasmo
Edema de mucosa
Aumento da secreo mucos
serosa

Acmulo de eosinfilos
EsgtEna I - Fepresentao esq1EITltica da interao do alrgeno oom a IgE
a nvel cb mastcito

.16.

A ob~ervao clnica freq~ente de que diferen


tes fatores, alergnicos ou no, podem desencadear

crises

de asma na mesma criana,trouxe a necessidade de

estabele

cer outros mecanismos que pudessem participar na

fisiopato

logia dessa doena. SZENTIVANYI

134

lanou em 1968 a teoria na

qual a reatividade excessiva da musculatura brnquica seria


a anormalidade fundamental da asma, causada por um mau funcionamento dos receptores beta adrenrgicos, com
te diminuio da responsi vidade adrenrgica..

Na

conseq~e~

estimula

o beta -adrenrgica a enzima adenilciclase ativada


talisando a converso da adenosina trifosfato (ATP) em
nosina monofosfato 3 1 ~5

cclica (AMP cclica)

no relacionamento da musculatura lisa.


nrgica, a enzima que ativada

ca
ade

importante

Na estimulao coli

e a guanilciclase e conse-

qentemente haveria uma elevao dos nveis intracelulares


do nucleotdeo cclico denominado guanina monofosfato
cclico) com responsabilidade na contrao da
lisa.

(GMP

musculatura

(ESQUEMA II ) .
No asmtico ocorreria uma deficincia do

sis

tema beta adrenrgico da musculatura lisa dos brnquios, h~


veria um predomnio da resposta colinrgica e portanto maior
facilidade broncoconstrio.

.17.

ESTIMUIAO

0_
-~RE~RGlCA

FSTlMIJIAO mLI~RGlCA

n
.~

tG

AMP CICLICA

M p

CICLICA

cONI'RAo DA
MUSCUIATURA LISA

REIAXAMENID DA
MUSCUIATURA
LISA

EsqtErnl. II - :Eepresentao esquemtica do oontrole do calibre brr:quioo pelo


tema nervoso autnaro.
Em 1977, NADEL

ativida

propoe que o aumento da

84

de colinrgica das vias areas seja o principal fator da

si~

hiperre~

tividade ou por fator prprio ou adquirido dos receptores

subep!

teliais ("irritant receptors") que nos pacientes asmticos teriam

um

limiar de resposta ao estmulo mais baixo do que o normal.


Duas novas teorias foram apresentadas em 1981, a de
HOGG

59

que aborda as alteraes na permeabilidade da mucosa

atra

vs de interrupes das "unies fimes" ("tight j1ll1ctions") entre as c


27

.lulas epiteliais e a de CERRINA, onde se analisa e sugere que

defeito bsico seria uma anomalia nos mecanismos associados com o


influxo do on clcio. (ESQUEMA 111)

I
I

I -

Propanolol

clcio

clcio
Agonista colinrgico
~ Agonista

tIj
(f)

c:::
tIj

~
H
H
H

g;

l .~. E-s-t-e-r--l~:d~~~sl
I

!
f

.:::!

'6

-5 ~ [

AMP-C

IgE

GMP-C

Antgeno
Fosfodiesterase

Te~f:~~~_a

Ativao
No "ativao
Ex. Broncodilatao

= Inibe

Aumenta

I_~ I

Melhora a asma

I-'
(Xl

If~~~r~_ l

Piora a asma

.19.

A hiperreatividade brSnquica considerada

ho

por

je mais caracterstica da asma do que a alergia

presente na maioria dos pacientes 135 . Todavia,' no se

estar
deve

.~

quiparar a hiperreatividade' brSnquica asma, visto que pode


ocorrer em indivduos que no apresentam asma

estar

au

112

sente em asmaticos.

Ela conduz a um aumento na freqncia e

intensidade dos sintomas da obstruo quando presente; e

in

dica aumento da inflamao. do pulmo do asmtico~


Segundo PRADO 98 , na asma consideram-se
fases distintas:

a) uma resposta precoce aguda

caracteriza

da por'broncoconstrio, fase esta que pode' ser


por broncodilatadores i

trs

revertida

b) uma reaao de incio tardio,

caracteri
'por

zada por edema de mucosa e inflamao (no.reversvel


broncodilatadores);

c) urna resposta dupla que pode se associar


a outros fatores, predominando o encharcamento brSnquico,
dema e inflamao crSnica, promovendo

e-

hperreati~idade

prSnquica contnua e persistente.


Ultimamente tem-se considerado e dado real'
portncia ao papel do fator de ativao de plaquetas
na resposta inflamatria que ocorre no asmtico.

im-.

(PAF)

O PAF

po-

de induzir uma hiperreatividade brSnquica no, seletiva,

in

dependente da substncia usada e, a inalao do PAF


numa marcada infiltrao ce.lular, especialmente

de

resulta
eosin

.20.

filos. O PAF parece ser o mediador mais impcn:rtante na asma,


pois suas propriedades explicariam os fenmenos da asrra brn
quica, explicariam a exacerbao da asma como resultado

da

"

infeco de vias 'areas ou inalao de produtos bacterianos


ou poluentes qumicos e a sua inibio acarretaria uma dimi
nuio do processo inflamatrio da asma com supressao ou re
98

versao da contrao da musculatura das vias areas.

entre

No existe nenhuma linha demarcatria

ae

indivduos normais e asmticos. Ambos possuem nas vias


reas um amplo conjunto de mecanismos de defesa contra
gressao.

,Para PAUWELS 9~ esses mecanismos incluem o

apar~

lho mucociliar, a reaao inflamatria, a reao imunolgica


e os mecanis.mos reflexos do sistema nervoso. O que os

dife

rencia o fato dos asmticos se encontrarem numa zona

de

alta responsividade. '


Outro enfoque que assume extraordinria impoE
tncia o referente a estudos de famlias e de gmeos
rindo.que a

sug~

responsividade dos brnquios a agentes que

po~

saro levar a. broncoespasmo de carter gentico.


'TOWNLEY

8.
e co.
pesqu1saram
a respos t a
1 13

metilcolina em dois grupos;

um grupo de pacientes

mticos de pacientes asmticos e outro num grupo

..

assinto
c0ntrole

de no asmticos, encontrando numa porcentagem considervel


dos parentes assintomticos uma responsividade aumentada
droga, no encontrada no controle.

.21.
Na p\rtica diria de pediatria

freq'entemente

se encontra numa porcentagem significativa a relao das cr!


anas asmticas com familiares portadores de asma

brnquica

e/ou outras doenas de carter atpico, corno rinite e

derma

titei a hereditariedade um fator de risco importante no de


senvolvimento da asma, mas pouco se conhece a respeito

do

seu modo de herana acreditando-se ser hoje a asma uma doen120


a multifatorial.com penetrao incompleta
Em avaliao quanto responsividade brnquica
aps exerccio , KONIG & GODFREy 66 encontraram maior concordn
cia emgmeos rnonozigticos do que em dizigticos. Tambm na
Sucia, EDFORS - LUBS 41 encontrou 19 % de concordncia

para

asma entre os monozigticos contra 4,8% dos dizigticos.


Em estudos de famlia, HAMBURGER

54

relata

crianas cujos pais so ambos atpicos, o risco de

que

desenvol

ver doena atpica de 47% enquanto que para as crianas em


que. um s dos pais tenha manifestao de atopia
caindo para 13% quando no se encontram
nos pais.

:de 29%

tais manifestaes

fndices mais elevados foram citados por SCHATZ

&

col~ll em 19.3, indicando um risco de 80% e 55%, respectivamente, quando ambos os pais ou somente um deles tem

manifes

tao de carter atpico.


Num outro estudo muito interessante realizado
119
numa clnica geral em Londres, SIBBAI..D et aI. . verificaram
que 17% dos pais e 15% dos irmos de crianas com asma

tam

.22.
bm, se mostraram asmticos em comparao com 4% dos pais

3% dos irmos de'indivduos controle sem asma.


Conclui-se que vrios fatores genticos tm im
portncia no controle da reao das vias areas

a estmulos

ambientais, influenciam a responsividade do msculo liso dos


brnquios e os reflexos axnicos locais, possivelmente os re
flexos vagais, a inflamao das vias areas, a produo
anticorpos Ig E e a ativao dos mastcitos.

Portanto,

de
o

que se deduz que o desenvolvimento da asma ir depender do


tipo e da magnitude da agresso do ambiente 's vias

areas

por um' lado e, por outro lado, da atividade dos

diferentes

mecanismos ,de defesa geneticamente controlados.

No se sabe

ao certo qual o fator de risco herdado. Conttrlo, o mais'

0#

prov~

vel de um modo geral que se trate da hiperreatividade brn


quica.

Assim que a asma brnquica se mostra como uma doen

a clnica com alta heterogeneidade e complexidade.


A asma na

crian~

do ponto de vista

etiopatog~

nico,pode ser classificada em:


1. Asma Intrnseca (asma nao atpica) -

encon

trada nos extremos da vida adulta e em crianas de baixa ida


de, inferior aos trs anos.

No se encontra alrgenos

sais, os mecanismos no so bem definidos e se

cau-

relacionam

na maioria ,das vezes com infeces, principalmente as virais.


Os testes cutneos aplicados sobre os

pacien

tes na identificao dos alrgenos so geralmente negativos.

.23.
No responde bem com a teraputica

broncodila

tadora usual e seu prognstico pior.

2. 'Asma Extrnseca '(ou atpica) - comea a ser


encontrada com maior freqfincia aps os 3 anos de idade.
causada por reao de hipersensibilidade a um alrgeno.

Os

testes cutneos para alrgenos especficos so positivos;

mediada por Ig E.
Responde melhor s drogas broncodilatadoras e o
prognstico melhor do que na asma intrnseca.

3. Asma Mista - associao da asma intrnseca


e extrnseca.

4. Asma Induzida por Exerccio (A.I.E.) -

mui

to comum nas crianas mas no obrigatria a sua ocorrncia


a todos os asmticos.
100
Para RACHELEFSKYa

A.I.E. ocorre em 95%

todas as crianas asmticas e em 40% das crianas com


te.

O fato da criana apresentar asma induzida por

de

rini
...
exercJ.

cio no a impede de ter atividade fsica/porm o paciente de


ve ser conveniente e adequadamente orientado

controlado.

Sua ocorrncia e severidade so influenciadas por fatores co


mo

extenso do estresse fsico, tipo de exerccio a que

submete o paciente, poluentes, temperatura e umidade e


sio aos inalantes.

se
exp~

.24.
Merecem ateno especial ainda algumas

patolo

gias que podem estar associadas asma:


gastroesofgico

CR.G.E~)

refluxo

sinusite,

e a mucoviscidose.

A doena sinusal na criana muito encontrada


quando investigada e um fator agravante para

as

doenas

crnicas respiratrias melhorando a patologia sibilante qua,!!


do tratada.

Num estudo em que 70 crianas com sintomas

res

piratrios crnicos foram examinadas RACHELEFSKylOOencontrou


crianas

uma alta incidncia de doena sinusal, ou seja 37


(57%).

Um outro destaque a de que a rinite alrgica crni

ca predisp6e o paciente sinusite.


A mucoviscidose. (M.C. V.) ou fibrose cstica
uma doena autossmica recessiva,

mlti-sistmica,

afetando

homozigticos e sua incidncia est em torno de 1 em cada 2.000


nascidos vivos.
A etiologia desconhecida embora

provvel

mecanismo seja um.defeito bsico da secreo e transporte da


membrana celular das glndulas excrinas.
Muitos casos de mucoviscidose cursam com asma.
Provavelmente devido a infeco-inf-lamao das vias
encontradas nessa doena, existe hiperreatividade

aereas
brnquica

metacolina que tambm encontrada nos familiares no

afe

tados.

Interessante

e de.se notar que a asma intrnseca,


99,125
muitas vezes porm, em estudos de diversos autores
encontra
ram-se

provas alrgicas positivas e/ou antecedentes familia

.25.

res' de a topia estabelecendo-se a suspeita de uma associao

nao casual, e, especula-se a possibilidade do


viscidose estar associado com o da atopia.

gen

da muco

Tem se

observa

do 19 E elevada nestes pacientes. 99


As 'manifestaes clnicas da mucoviscidose se
. gundo o orgo afetado so representados abaixo:
fibrose cstica
.

pncreas

~.

m nutrio
m absoro
leo meconial
cirrose biliar

Jf'

fgado

hiper~enso

portal

varizes esofageanas
hematmese

pulmo

bronquite
,~
bronquiectasia
broncopneumonia
fibrose
enfisema
cor pulmonale

nariz

polipose

seios da face

sinusite

.26.
respir~

A hi,stria clnica apresenta sintomas

trios com sibilos, tosses, muita congesto brnquica e


cmitncia ou no de quadro inte~tinal, a m absoro
tinal.

so encontradas provas de funo pulmonar

con
intes

alteradas

e teste de suor positivo com valores elevados de eletrlitos


no suor.

f:: considerada como a maior formadora de

bronquie~

tasia na infncia.
Outra entidade que assume importncia o

Re

fluxo gastroesfg'ico (R. G.E.) que definido como o retorno


do contedo gstrico ao esfago produzido po.r

incompetncia

e disfuno do esfincter esofgico distaI, independentemente


da existncia ou no de hrnia de hiato. (ESQUEMA IV)
As manifestaes clnicas que foram produzidas
pelo refluxo gastroesofgico (R.G.E.) so muito variadas: v
mitos, crescimento em atraso, anemia, e as complicaes
monares que representam cerca de 12 a 19%

de todos os

pul
ca

sos~45 Na infncia podemos encontrar apnia em lactentes, pneu


monias de repetio, bronquiectasias, asma crnica grave, as
ma crnica grave e pneumonias de repetio, pneumonias

de

repetio sem asma.


BERQUIST ll estudando 82 crianas, sendo 59 com
asma crnica e 23 com pneumonias de repetio, encontrou 49%
delas com R.G.E. e nos pacientes onde ocorria associao
asma crnica

e R.G.E.,

a incidncia chegava a 73%.

da

.27.

ESQUEMA IV - ILUSTRAO DAS RELAES FISIOPATOLOGICAS

ENTRE

O R.G.E. E A ASMA.

R.G.E

pH

< 4 no esfago

recep~es

no epi-

tlio esofgioo

via

ASMA

vagaI

'.

Tratamento:

Spl.raoes

receptores irritantes
existentes na rnuoosa
bronquica

Xantinas

-<

~ -adr~nrgicos

.28.
Finalmente devemos estar atentos a uma
ria especial de asma n~o-antiginica, induzida pela
do cido-acetil saliclico . (aspirina).

categ~

ingest~o

Apesar de ser

mais
120
encontrado em crianas maiores e adultos,alguns autores
a
credi tam que mais freqtiente em crianas menores do que

esperado,recomendando inclusive o uso parcimonioso da aspiri


na em crianas com asma crnica.

Aexplica~o

de sua

ocor-

rincia a de que haveria um bloqueio da lipoxigenase no pul


m~o levando

inibi~o da sntese e da libera~o das

glandinas ocorrendo concomitantemente

um

acmulo de

trienos formados a travs da via da cicloxigenase no


lismo do cido aracdnico (araquidnico).

prosta
leuco
metabo

.29.
5

HISTORIA NATURAL.

conceito de que a asma na infncia um

espont~

trbio autolimitado, que tende a melhorar de modo


neo durante a

adolesncia, no de todo correto,

ser esta uma generalizao equivocada.

dis

podendo

O que se observa na

prtica.peditrica diria que na maioria das vezes, a si!!


tomatologia clnica com o decorrer dos anos pode apresentar
alguns dos componentes como a si:lilncia de forma mais
nuada.

Observa-se ainda.que, um grande grupo

ate
~

apos

pode,

autolimitao desses sintomas, dar continuidade a outras

ma

nifestaes clnicas fundamentalmente rinite alrgica e 'ma


nifestaes cutneas, como se o "rgo de choque"
sido mudado.

Cerca.de 5% de crianas com asma

tivesse
de

..

lnlClO

mais precoce e intenso e com sintomas mais freqftentes e peE


143
sistentes tem menos probabilidade de apresentar remisso.
Na maioria das crianas asmticas o aparecime!!
to dos sinais e sintomas ocorrem nos dois primeiros anos de
'
d e i d a d e as infecoes
Vl, d a 13 sen d o que nesta falxa

respir~

trias virais so. as grandes responsveis pela tosse e sib~


' fecoes
b acterianas tambem
~ muito importantes
1 o. 83 As ln

to normalmente associadas exacerbao das crises

es

asmti

cas~08

Apesar dos tratamentos propostos

reduzirem

.30.
centuadamente o indice de mortalidade por asma, nenhum

es-

tudo conseguiu estabelecer se a teraputica (qualquer

que

seja) altera a histria natural da doena 14l , isto porque .


d1flcil de formar grupos placebos, requisito
para se chegar a conclus6es definitivas.

indispensvel

Onnico estudo de

nosso conhecimento abordando a falta de um tratamento

ade

quado e suficiente na adolescncia no influenciou na grav!


dade da doena na idade de 21 anos 76 , o que no implica

no

descredenciamento do tratamento pois sua suspenso piora

qualidade de vida do paciente.


Em 1980, KUZENK0 69 estabeleceu uma relao de
fatores que no seu entender alteram o prognstico da
na infncia.

. asma

Sem ter uma seqncia que priorize os fatores

podemos dividi-los em:


a) Favorveis
a.l)

alitamento materno prolongado;

a.2)

profilaxia ambiental desde tenra ida

a.3)

de;
ausncia de outra condio

a.4)
a.S)

associada;
histria familiar de atopia negativa;
testes cutneos sempre negativos.

atpica

b) Desfavorveis
b.l)
b.2)

aleitamento artificial precoce;


sintomatologia intensa desde o

b.31

cio do quadro;
presena de outra condio
associada;

atpica

.31.
b.4) his.tria de atopia em pacientes at

do

primeiro grau.

c>. DiscutI.veis, sem comprovaao cientfica

una

nime
c.1), sexo;
c.2} incio precoce da doena;
c.3} diagnstico precoce;
cut

c.4} positividade em repetidos testes


neos;
c.5) adenoamigdalectomias;

c.6) corticides usados em altas doses e por


tempo prolongado.

No nosso entender a asma nao tem cura, pode

fi

car manifestamente assintomtica por anos e.anos, mas o indi


vduo em determinadas situaes de agravo e desequilbrio 0E
gnico fsico e/ou emocional pode ter aflorado toda sintomatologia que estava latente.
Com base nas. idias e nos esquemas fundamentais
de LEAVELL& CLARK71 e numa adaptao a asma brnquica, pod~
mos estabelecer. no diagrama I a seqfincia de fases na
ria natural desta doena, da prepatognese s sequelas.

hist
Pod~

mos interferir na asma brnquica em qualquer uma das fases.

FASE

PREPATOG:t:NESE
INESPEC!FICA

ESPEC!FICA

CL!NICA

PRECOCE

SEQUELAS
AVANADA

As sequelas ou

con

seq~ncias

Condies gerais

Fatores causais

Primeiros sinais

da as~a
A asma tem a sua podem ser trabalha-

do indivIduo

ou

mltiplosnum d!:,

do ambiente que
predispem o ap~
recimento da as

terminado momen
to que favorecem
o aparecimento

e sintomas da as
ma se tornam ap~
rentes.

prpria evoluo das, reparadas com


causando a
mor maior ou menor efi
te, ficando
la cincia, permitindo

ma brnquica

da asma'.

tente ou deixan- a reabilitao fIsi


do sequelas
ca parcial ou
to
tal

~
/
". , .

)'

, H.ISTORIA NATURAL DA ASMA BROQNUICA

POSIO DAS BARREIRAS QUE SE PODE OPOR MARCHA DA DOENA

19 N!VEL
Promoo
Sade

N!VEL.

39 N!VEL

Proteo
EspecIfica

Diagnstico
Tratamento

29.

da

PREVENO PRIMRIA

49
e

PREVEN:;o sEC:UNDMuA

DIAGRAMA

N!VEL

Limitao
Dano

59 N!VEL

do

Reabilitao

PREVENO TERCIRIA

rv

.33.
1 .. Pensando na prevenao primria

nas crianas desde

nascimento, deve-se estimular ao mximo a prtica do alei


tamento materno e incentivar uma puericultura bem orienta
da.

Por outro lado, todas as agresses ambientais

ser controladas ou minimizadas.


promoo da sade..

devem

Estas medidas visariam a

(19 N!VEL)

2. Nos asmticos, fundamental a necessidade de controles a


fatores desencadeantes, devendo-se observar

principalmen

te os alimentos, fungos anemfilos, p domstico e


topha~ides,

Derma

entre outros. Seria a proteo especfica ..

(29 N!VELl

3. No caso das crianas que nao tenham tido a proteo


quada, total ou parcial, e, comecem a apresentar

ade
quadro

asmtico, o mesmo tem que ser identificado e tratado


mais precocemente possveL Estabelecendo-se uma

orienta

da e contnua abordagem preventiva no seu ambiente

fsi

co, alimentar e familiar e, cuidando-se dos agravos


sade fsica e mental melhora-se o prognstico e
a

eficincia do tratamento da asma.

nstico e tratamento.

de

auxilia

Seria o rpido dia.9:,

C39N!VEL).

4. Estabelecido o diagnstico, trabalha-se a evoluo


doena, proporcionando condies para a pronta

da

recuper~

ao nos episdios agudos e na preveno das crises, limiServIo de Bl~!ld.o~1 ~ Documentao


FACULD~Df liE s:.DE PU8llCA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
I

.34.
tando-se assim
es.

maiores. riscos ao paciente e as

interna

:g a limitao do dano. (:49 NIVEL).

5. Em muitas situaes, a criana asmtica chega para o


companhamento mdico com sequelas fsicas e/ou
nais de grande importncia.

emocio-

Essa ocorrncia fruto

de

um quadro mais grave da doena, ou ainda, por inadequada


assistncia nos momentos clnicos ou subclnicos da
ma.

Cabe aqui trabalhar a criana de modo eficiente

recuperao da forma e funo do atingido, de modo


ela possa se integrar como membro ativo e
na sociedade.

mes
na
que

independente

a chamada fase .da reabilitao.

(59

NI

A equipe profissional de sade deve sempre

VEL) .

tuar mais a esquerda possvel do diagrama apresentado an


teriormen te.

35.

6., ASPECTOS CLNICOS

O aspecto essencial clnico da sndrome asmt!


ca i a crise de dispniia;

No h asma sem dispniia ou mani

festao equi valente~,30,40,89 ,109,14. ,


As manifestaes clnicas da asma podem variar
enormemente com'crianas que sibilam ou tossem poucas vezes'
durante a sua vida ati as que apresentam sibilncia de modo
contnuo, nao remitentes, que podem levar a deformidades to
:r:cicas, al.terao do crescimento,necessitando muitas vezes
de teraputica freqente ou contnua para realizar'

ativida

des normais.
As crises sao encontradas mais freqentemente
no perodo vespertino ou noturno o que est '. ,.possivelmente
no s relacionados com as variaes circadianas dos
coesterides, cujas concentraes so mais elevadas de

corti
ma

nh, com a concentrao de catecolaminas e com a tonicidade


broncoconstritora

do sistema nervoso vegetativo, mas

bim com alteraes funcionais da dinmica respiratria


com a possibilidade de maior exposio noturna com os

tam
e
alir

.
,genos eXlstentes
no a mb'lente ond e d orme. 28,131,

A crise pode ser precedida de uma "fase prodr


mica" predominando coriza aquosa intensa ou obstruo

na-

sal, conjuntivite, tosse seca freqente, seguida por

uma

.36.
respirao sibilante, audvel pelo prprio paciente na maio
ria das vezes ou ainda a crise pode se estabelecer
mente, com tosse,

taquidispnia

bruscaexpir~

predominantemente

tria, respirao ruidosa, sibilaes

e dificuldade

resp!

Ornais freqente o estabelecimento da

asma

ratria.

sob forma de ataque, com o aparecimento lento dos sintomas,


inclusive com a participao das vias areas superiores.
parecem ao exame fsico retrao supraesternal,

intercostal

e subcostal, distenso torcica, movimentos amplos e


dos abdominais.

percusso torcica encontra-se

noridade e ausculta temos roncos, estertores


predominando uns ou

ou~ros,

.~

rp!

hipersoe

sibilos

dependendo da fase em que se en


edema

contra o quadro asmtico. traduzindo o predomnio do

de mucosa, secrees brnquicas ou broncoespasmo. Quando


quadro obstrutivo for intenso, pode-se instalar uma

insufi

cincia respiratria.aguda com cianose, dispnia e silncio


na ausculta.

Nessa situao habitual a criana se

mos

trar agitada, irriquieta, incomodada, intranquila, fatigada


a ponto de no conseguir ingerir alimentos sejam slidos ou
lquidos, fazendo-o de forma descontnua.

Esses

episdios

sao na maioria das vezes controlados por medicamentos

ou

sao autolimitados e em alguns poucos casos, podem manter aI


teraes pulmonares permanentes.
Aps a crise o nrestitutio ad integrum"

pode

auscul

ser total mas muitas vezes no perodo intercrtico

.37.
ta ou explorao funci.onal respiratria se encontram sinais
de obstruo

brn~uica~l.
Qualquer que seja o quadro clnico ele

"n

especfico" em dois aspectos: sua etiologia e patogenia.


importante frisar que agentes e estmulos vrios podem

t:
pr~

duzir manifestaes clnicas idnticas.


A asma brnquica quanto a sua expresso

clni

ca e funcional pode se apresentar nas seguintes condies:14 ,

28, 89, 102.


1 ..:... j:\ssintom tica;
cls

2. Crise ou acesso asmtico - a forma


sica do processo asmtico.

Os pacientes sao

mas sem hipoxia'ou hipercapnia.

sintomticos

A dispnia sbita, parox~

tica cede espontaneamente ou com a teraputica instituda,


~
28, 89, 102.
deixando os pacientes assintomaticos;
3. Ataque. asmtico - os doentes sao tambm sin
tomticos com hipoxia, sem hipercapnia.

As crises so

cessivas com dispnia em seu quadro bsico e quando


for permanente alm dasintomatologia presente e
pode haver hipercapnia compensada, com pH normal;

su
esta

hipoxia,
89

4. Mal asmtico -forma grave de asma,

acomp~

phada sempre de insuficincia respiratria caro hipxia e hi


percapnia (compensada ou no) com pH normal ou baixo.

No

responde habitualmente a teraputica clssica, necessita s

.38.

vezes de respirao. ass,istida~4, 28, 87, 89, 102, 146


Muitos avaliam erroneamente a asma

brnquica

pela presena de 'sibilncia e devemos alertar que "nem todo


sibilo asma".

Erra-se muito em no se diagnosticar a

sena de asma em lactentes, principalmente os com


recorrentes.

No obstante a facilidade de seu

pr~

sibilos

diagnstico

e a freqncia com que ocorre a asma, ainda se v muitas ve


zes essa doena no diagnosticada e no convenientemente

companhada e tratada.
As causas mais comuns de sibilncia na
cia sao a asma e a bronquiolite mas existem grande

infn
~

numero

de afeces que. podem produzi-las.


Segundo LASO

70

as causas de sibilos na

infn

cia pode apresentar a seguinte diviso didtica:

I - Infeces

II - Congnitas e/ou
Hereditrias

Tuberculose
Histoplasmose
Larva migrans visceral
Bronquiolite obliterante
Bronquiectasia

Cistos e sequestros
Enfisema lobar congnito
Fibrose cistica
Sindrome do cilio imvel
Deficincia de alfa-l - antitripsina

.39.

III. Associado
'com
Alteraes Sist
micas

Sarcoidose
Colagenose
Retculoendoteliose

Refluxo gastroesofgico (RGEl


Corpo estranho intrabronquial
Hemossiderose pulmonar
IV. Outras

Anomalias vasculares
Alteraes msculo-esquelt~?as
Alteraes do sistema nervoso cen
traI

As causas mais freqentes para esse autor

dos

quadros que levam sibilncia seriam:


Asma
Bronquioli te
Mucoviscidose
Corpo estranho intrabronquial
Refluxo gastroesofgico.
Para se fazer uma avaliao da severidade da

a~

ma, em geral, tem se realizado vrias graduaes e numa ten-'


tativa de se estabelecer critrios podemos considerar os
dois grupos de pesquisadores: PEARLMAN
ELLIS ,42

&BIE~N92e,

considerando-a como:
Leve-Mdia
Menos de seis - oito episdios por ano;

de
de

.40.
Respos.ta a broncodilatadores em 24-48 horas;
Assintorntico entre os episdios (sem medica
o) ;
Boa tolerncia aos exerccios;
Tem vida normal como as outras crianas

de

sua idade.

Moderada a Grave
Mais de oito ataques por ano;
Persistncia de sintomas entre os episdios;
Tosse e chiado leve entre as 'crises;
Necessita medicao entre os episdios;
'Tolerncia ao exerccio diminui do ;

Freq~ncia

escolar s vezes prejudicada;

Sono eventualmente prejudicado;


Hiperinsuflaopresente ou no.

Grave
Mais de oi to a taques graves no ano com

medi

cao freqente;
Chiado dirio:
Necessidade de hospitalizao;
Pouca tolerncia ao exerccio;
Sono prejudicado;
Escolaridade irregular.
tida;

Freq~ncia

comprome-

41 .
. Atividades,recreativas de sua ,idade desenvolvidas' de ,'forma deficiente;
C5rtico-dependente ou no.

Apesar desses critrios de severidade serem bem


estruturados, salientamos que apenas uma tentativa
tiva 'e que, o mais importante analisar caso
pre considerando a criana.

a caso,

descri
sem

.42.

7. EXAMES COMPLEMENTARES

,A anamnese bem conduzida e o exame .fsico

bem

realizado assumem importncia na conduo de qualquer

pato

logia, mas na sndrome asmtica,so fundamentais no


lecimento do diagnstico clnico.

estabe

A asma na infncia,

forme j salientado, em muitas vezes

con

nao bem diagnostica

da e conseqentemente no recebe tratamento adequado.


A realizao de exames complementares nao

deve

seguir uma "rotina", mas a sua solicitao baseia-se em pri


meiro lugar na obteno e confirmao diagnst{ca e em
gundo lugar na excluso de outras patologias.

se

diagnsti

co na maioria ,das vezes se consegue com o acompanhamento do


paciente, o controle de fichas dirias de registro dos
tomas podendo

aind~

ser utilizada a
(F.:E . ~1. )

que

ano~

nas crianas acima de cinco (5)

medida

de

fluxo

resniratrio

sin

mximo

serve para'monitorar as flutuaes.

di

rias no calibre das vias areas que so tpicas da asma. Ao


se investigar a criana asmtica os seguintes'

diagnsticos

diferenciais devero fazer parte da pesquisa:


a). Mucoviscidose (M.C.V.)i
.

b)

Imunodefici~ncias;

cl

Defici~ncia

de alfa-l-antitripsina;

d) Corpos estranhos;

.43.
el' Processos infecciosos:
bronquiolite, sinusite, tuberculose;
f) Alteraes gastrointestinais:
Refluxo Gastroesofgico;
Hrnia Hiatal;
. gl Anomalias congnitas;

hl Sndrome de Loffler;
i) Obstruo de vias areas superiores:
Hipertrofia de adenides;
Rinite alrgica;

j1 Laringotraqueomalcea.

No sentido de uma sistematizao no

espelha~

do prioridades, so sugeridos os seguintes principais

exa

mes:

11 Hemograma completo;
2) Protoparasitolgicode fezes;

3) PPDi
4) Dosagem quantitativa de imunoglobulinasi
5) Dosagem de eletrlitos no suori
6) Eletroforese de protenasi

7l Exame radiolgico de .trax, cavum e

dos

seios paranasaisi
8) Provas de. funo pulmonar, ressaltando

medida de fluxo expiratrio mximo (F.E .M.) ;

.44.

9) Testes cutneos de

hipersensibilidade ime

diatai
10) Dosagem de Ig E especfico contra

alrg~

nos, atravs do RAST (" radioallergo serbent


test li) .

.45.
8.

TRATA,MENTO DO PAC~.ENTE AS~TI,CO

o tratamento a ser institudo para a criana

a~

mtica est diretamente relacionado com a gravidade dos sin~

aereas ..

tomas e o grau de obstruo apresentados pelas vias

A existncia de esquemas prvios, pr-determinados para

es

ses pacientes, podem no ser o melhor caminho para uma

boa

assistncia.

O melhor que se tenha recomendaes que

dronizem a conduta a ser instituda, sempre alertando

pa

.sobre

a possibilidade de ocorrer respostas variadas, dependendo da


resposta orgnica do paciente.
Podemos propor o tratamento do paciente

asmti

co peditrico consoante uma das trs situaes distintas: na


crise asmtica, no estado de mal asmtico e no perodo inter
crtico

. al

na crise asmtica
O tratamento das crises leves deve ser

realiza

do no prprio domiclio do paciente e a medicao pode


iniciada quando os sinais que precedem a crise so
dos.

ser

perceb;!;.

Dentre estes sinais o que chama a ateno a tosse se

ca, persistente, em curtos intervalos.

Esta a fase em que

a famlia convenientemente orientada pode e deve atuar minis


trando os medicamentos com segurana.
bem realizada, por vezes

Quando essa conduta

pode atenuar os sintomas e impedir

.46.

a progressao do 'quadro e desencadeamento de crise

franca.'

Na Tabela seguinte esto relacionadas as principais

. drogas

broncodilatadoras utilizadas no tratamento da asma


126
ca, bem como suas doses
.

brnqu~

PRINCIPAIS DROGAS BRONCODILATADORAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA ASMA BRON


QUICA.
DRCX;A.

APRESENmO

IX>SE

INl'ERVAID

r~Agonista*
Sol 1/1000 .

Epinefrina

Metaproterenol ou
VO .
Orciprenalina
Spray (650 ug/jato)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .s01.inal.5% ...

amp. 0,5 rrg/ml


Terbutalina

Isoetarina

VO

Sol. inal.l%
Sol-:--inal.
........... .spray . (340 .ug/puff)

Salbutarrol
.........

vo

Spray (lOO ug/jato)


. ... Sol.inal.0,5% .
VO

Feroterol
Bitolterol
Xantinas
Teofilina
.
Liberao lenta**VO

Spray (200 ug/jato)


Sol. inal.0,5%
Spray (370 g!puff)

0,01 ml/kg/dose
nx. 0,3 ml.

3X

0,3 a 0,5 rng/kg/dose


nx. 1.300 ug/dose
1 .gt./5kg -nx . 10 gts .

3 a 4X/clla
3 a 4X/.dia'
3a4X/.dia .

0,05 ml/kg/dose
0,075 rng/kg/dose
3 gts./5kg-nx.20 gts.
O, o:rriil7Kg-Irx. 05 ml
2 puffs

3X .
3 a 4XJdia
4X/dia
4X/dia

0,1 a 0,15 rng/kg/dose


nx. 200 ug/dose
1 a 3gts./5kg/dose
0,2 mg/kg/dose
nx. 400 ug/dose
1 gt./3kg/dose
2 puffs

3 a 4X/dia
4X/dia
4X/dia
3 a 4X/dia
4X/dia
4X/dia
---- -:3 a4x7dia

VO (100 mg/15 ml)

4 a 6 rng/kg7dose --- - -- 4X/dia


8 rng/kg/dose
2X/dia
7 rng/kg/dose (I a 9 anos)
6 mg/kg/dose (9 a 12 anos)
4X/dia
Aminofilina*
AMP (24 rng/ml)
5 rng/kg/dose (12 a 16 anos)
4 rng/kg/dose (
16 anos)
.
.
-nx.900 rng/dia
.
Abaixo de 1 ano -0,3 x idade em sem:mas + 8 = dose total diria
* Corrd.t de Alergia e Inrunologia-Sociedade Brasileira de Pediatria, 1985. ** NASPITZ & SOm, 1987.
(100, 200, 300 mg)
VO (12 mg/l gt.)

tI:>o

-....J

.48.

No caso das crises agudas mais intensas recomen


da-se a assistncia em servios regularmente constitudos o!!,
de os' recursos so amplos e seguros.

O esquema

preconizado pela Comisso de Peritos em Asma

teraputic9

da

Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Diviso Nacional de


126

Pneurnologia Sanitria 'oque se segue:

\~ ~I INAIAO

BETA 2

.~

Resposta Inadequada

Resposta Adequada

w
~ ~
~
IEpinefrina
M:mores 2 anos ,I
ITe~IiMo~72~~
I:t~~~~ ~~o~J
S.C.

<-1

IResposta Inadequada I

Se j recebeu doses
corretas de Beta 2
ou Teofilina antes
da crise

1:=: Ic

J
PREDNISONA VO
l-2rng/kg/lx dia/3d

~'

lAMINOFILINA
I
1 rng/kg - 2 rncg/rnl
IV-~U

I ~

IResp:Jsta Inadequada I
~

r H~spitalizar

i
!HIRJCOR!'ISONA Ivl~
4 mg:/kg

1 Resposta Inadequada
~

.49.
b)

no estado de mal asmtico

A conceituao de mal asmtico realmente


to controvertida.

Para alguns, uma crise asmtica

mi
grave

que se mostra refratria a uma evoluo favorvel com

aplic~

es de 2 ou 3 injees subcutneas de adrenalina, em intervalos curtos e regulares;


dro que no responde
que o melhor

outros, a consideram como um

terap~utica

qu~

Julgamo,s

convencional.

seria considerar o estado de mal asmtico como


terap~uticos

uma crise grave, que apesar do uso de recursos

habitualmente ministrados em quadros' semelhantes, no se


serva melhora do paciente e sim um agravamento
do estado clnico, podendo lev-lo a

ob

progressivo

insufici~ncia

respir~

tria grave e at morte.

o estado de mal asmtico tem que ser constante


mente avaliado em sua evoluo.

Seu tratamento dever

realizado em unidades de cuidados intensivos, sendo

ser
~

necessa

rio no seu acompanhamento a avaliao radiolgica, e dos

g~

ses sanguneos, atravs da gasometria arterial.

as

alteraes ventilatrias
acidose respiratria
'poe-se a introduo de

por

terap~utica

das:

tambm metablica)

im

rpida e adequada,. resti

tuindo as condies bsicas do paciente e a conseqdente


versao do quadro.

(levando

metablicas
v~zes

Devido

Para tanto so usadas as seguintes

re
medi

.50.
- Jejum;
- Hidratao venosa e correao dos distrbios
hidroeletrolticoSi
- Oxigenaoi
- Drogas broncodilatadoras;
- Corticoesteridesi
- Antibioticoterapia ..

A individualidade de cada caso que vai defi


nir o melhor a se fazer.
Quando ocorrer insucesso, opta-se pela

utili

zaao. de ventilao mecnica assistida.

c).

no perodointercrtico
De considervel importncia reconhecer

que

a asma na criana representa freq6entemente a fase inicial


de uma doena crnica sendo, nesse aspecto, fundamental con
siderar as cons~qncias a longo prazo, cujo

prognstico

menos otimista do que se acredita at agora 124 .

Basean

do-se nesse conceito no se pode observar a asma numa

vi

so estreita como habitualmente acontece, assistida basica


mente na fase aguda da

Sendo uma doena

crnica,

nem sempre as atitudes dos pais de pacincia e

perseve

rana.

doena.

Observa-se amide a rotatividade dos pequenos asm

ticos por consultrios mdicos e/ou servios

especializ~

.51.
dos, na procura de solues rpidas.

Alterna-se o uso

da

me'dicina tradicional com a medicina dita alternativa, destacando-se a acupuntura e

a horreapatia

frequente a

o das chamadas "simpatias" to a gosto de nossa

'utiliza
popula-

ao.

o objetivo do tratamento global da criana


mtic atend-la em todas as suas necessidades

as

proporcio

nando-lhe meios para viver dentro de uma normalidade funcio


nal, prevenindo sequelas fsicas e psico-sociais e permiti!!
do que o seu

bem~estar

acontea.

Se isto o que se pretende, nao se pode

dei

xar de fornecer ao paciente peditrico asmtico medidas que


favorecero o controle da doena.

Tais medidas dizem

peito a higiene do ambiente fsico, higiene alimentar,


giene mental, o uso de drogas profilticas,

res
hi

imunotera

pia e a cinesioterapia.

at Higiene do ambiente fsico


Os cuidados no ambiente fsico sao importantes
no controle das manifestaes alrgicas respiratrias.

diminuio da exposio desses pacientes a alrgenos desencadeantes e/ou irritantes pode, na maioria das vzes, contro
lar as manifestaes da asma.
A equipe multiprofissional que atende as crian
as asmticas no Instituto da Criana do Hospital das Clni

52.

cas de so Paulo propoe o seguinte levantamento e

orienta-

es .107

LEVANTAMENTO
1. Mudana recente de habit~
ao e se esta mudana in
terferir no nmero de cri
ses, se a casa prpria
ou nao.
2. Localizao: existn:::ia de
fontes poluidoras tais co
mo: fbricas que
eliminem fuligens
ou odores,
presena na
circunvizi
nhana de oficina mecni
ca, avicultura, serraria,
.posto de gasolina.

3. Estrutura
Nmero de cmodos
. Tipo de construo (piso,
teto, parede)
Ventilao (presena de j~
nelas e horrio em que es
to abertas)
Horrio de insolao
nos
vrios cmodos
Presena de umidade ou mofo 'em alguns dos cmodos
Distribuio ao dormir.

ORIENTAES
Mudana de' habitao

asso

ciada a melhora ou piora do


quadro sugere influncia de
fatores ambientais intrado
miciliares ou da vizinhana.
O fato da residncia ser alugada serve como guia para
p. orientao .. _ .;a~_ser dada.
Quando de uma eventual
mu
dana, procurar um
bairr
com um mnimo de fontes po
luidoras, e uma casa
que
proporcione condies
ad~
quadas em termos de conforto trmico e estrutura. Se
a residncia for prpria, o
rientar mudanas na estr~tu
ra e em outras
condioes
tais como: co~reo de v~z~
mentos, vedaao, forraao,
e.tc .
. Recomenda-se: casa de aI
venaria, com piso que pos
sibilite a limpeza mida
diria, que seja arejada
e ensolarada.
Detectando-se a presena
de mofo, recomenda-se uso
de cido fnico a 5% a ca
da 3 meses (em armrios ~
paredes) e sanar a causa
da umidade.
Orienta-se que a criana
tenha cama prpria e dur
ma com o mnimo de
pes=
soas dentro do cmodo

.53.

Continuao
ORIENTAES

LEVANTAMENTO
4. Mobilirio
Tipos de moblias dentro de
cada cmodo
Artigos que acumulam p:cor
tinas, tapetes, carpetes,es
to fados , estantes com
li=
vros e obj etos de decorao,
plan'tas.
5. Quarto da criana
Alm do item acima

:verifi

car tipo' de colcho o

tra

vesseiro utilizados;
Tipo de cobertor e uso
'vira de algodo; tipo

de
de

colcha.

6. Animais
De plos ou penas, verificar local onde permanecem e
se ficam em contato com
o
paciente.

7. Higiene de habitao
Freqncia de limpeza da ca
sa, tcnica e produtos utT
lizados (cera, desinfetan -

Quanto presena de arti


gos que acumulam p, im
portante a retirada
dos.
mesmos ou troc-los por ou
tros que sejam fceis
de
serem limpos. Bichos de pe
lcia ou de tecidos devem
ser guardados em sacos pls
ti.cos.
O quarto deve ter somente
mveis indispensveis, co
mo cama e guarda-roup~sen
do a cama provida de
col
cho e travesseiro de espu
ma inteirio, recobertos
com plstico.
O cobertor, mesmo sen~o an
tialrgico, possvel de
acumular p, de-rendo ser. usa
do recoberto com lenol ou
dentro de capa protetora
que impea o contato direto com a criana.
Recomenda-se a no utiliza
o de colchas do tipo che
nile e tecidos felpudos por
propiciarem acmulo de . p
e deposio do mesmo sobre
a cama do paciente.
Se possvel, desfazer-se do
animal e oferecer outros, co
mo peixes ou tartaruga. Quag
do no for possvel esta tro
ca devido afetividade
da
criana pelo animal, evitar
o contato da criana, mante.!!
do o animal preso e no per
mitir sua entrada ou perma =
nncia dentro de casa.
-

. D-se nfase freqncia


com que a mesma efetuada,
orienta-se limpeza diria

.54.
continuao
ORIENTAES

LEVANTAMENTO .
tes, limpadores de
carpe
tes, lustra-mveis, perfu=
madores de ambiente, inseticidas, etc.).
Lavagem de cortinas L tape
tes, carpetes, lenois,co=
bertores e produt0s utilizados.

com pano mido do piso


.e
dos mveis.
Evitar varrer e espanar m
veis, devido suspenso
de p.
Se a casa for acarpetada,u
tiliza-se vassoura
mag~ca ou aspirador e a seguir
pano mido envolto em rodo
para retirar o p e,
uma
vez por semana, limpeza com
~ua com vinagre e escovai
nao utilizar limpador
de
carpete para esta finalid~
de.
No utlizar ceras, inseticidas, lustra-mveis devido presena do piretro e
derivados de petrleo
em
suas frmulas.

...

8. Higiene pessoal:
Horrio e freqncia do ba
nho e da lavagem dos

cabe

los e produtos usados.

Devido existncia de li
rio florentino em produtos
como sabonetes, "shampoo"~
perfumes, desodorantes
e
talcos, orienta-se evitar
os mesmos e utilizar-se de
sabonetes neutros de glic~
rina.
A criana deve banhar - se
no horrio mais quente do
dia, tendo o cuidado de le
var a troca de roupa para
o banheiro. Os cabelos de
vem.ser secados rapidamen=
te ainda no banheiro.

9. Presena de tabagista e lo
cal onde fuma.

Conscientizar o fumante pa
ra evitar que fume na pr~
sena da criana e no
am
biente onde ela pernoita.-

lO. Profisso dos pais e local


onde exercem.

Se os pais exercem profis


ses como mecnico, costu=
reira, manicure, cabelei reiro, orienta-se que o-f~

.55.
continuao
LEVANTAMENTO

ORIENTAES
am em cmodo isolado doam
iente da casa e que a crI
ana nao permanea no
mes
mo.

11. Lazer da criana e


cais onde freqenta

lo

Casa de vizinho, parentes,


etc.

O lazer parte integrante


da vida da criana, nao de
vendo, portanto, ser proibi
das brincadeiras que
exI
gem esforo fsico
e sim
deixar que ela mesma descu
bra suas limitaes, mas
vitar brincadeiras com alm
fadas, giz ou em locais co
mo quarto de dispensa, s to, etc.

b) Higiene alimentar

gra~

A asma pode causar em determinados momentos


des alteraes no ritmo de vida do paciente e com isso

levar

a modificaes do seu comportamento em funes bsicas como o


ato de se alimentar. Tal situao traz

inmeras preocupaes

aos pais que j esto inseguros pela prpria doena.


A abordagem orientada.da higiene alimentar

da

criana asmtica passa necessariamente por trs momentos:


. de se esclarecer a ocorrncia da

inapetncia

durante as crises e a importncia de se oferecer nesses epis


dios alimentos leves com predominncia de lquidos que

iro

facilitar a fluidificao das secrees das vias areas e sua


eliminao;

.56.
. de reforar a importncia que assume uma diemomento

ta orientada, balanceada, saudvel, introduzida no

exato, facilitando o crescimento da criana e promovendo


_
_ . . _ . 44, 46, 151
prevenao de reaoes alergicas ~ndeseJave~s

. a de orientar a suspensao do alimento que

co~

provadamente esteja relacionado com as manifestaes

asmti

caso

Estima-se que 0,3% a 20% da populao peditrica possa


5,10,81.
apresentar reaes aos alimentos.
Em caso de comprovaao de alergia ao

alimento

atravs da "dieta de prova" o melhor a excluso do mesmo.

c) Higiene Mental
Os distrbios emocionais podem desenvolver
ques de asma, enquanto fatores psicossociais adversos
suscetveis de afetar o controle da asma 143 . VriOS
ques psicoteraputicos foram avaliados em estudos

ata
sao
enfo-

controla

dos e mostraram ser de valia na abordagem da asma na

crian

a, corno adjuvante do tratamento padr0 32 .


A maioria dos pacientes acompanhados nao

apr~

sentam problemas complexos e na maioria das vezes suficien


te que o mdico explique to somente a doena e o seu

trata

mento.
Quando os problemas forem complexos a ajuda por
profissionais especializados se impe, cabendo a esses esta-

.57.
belecerem a melhor abordagem e acompanhamento do paciente

da famlia.
Um grupo que tem merecido especial ateno

dos adolescentes por ser grupo de risco, sujeito a morte por


asma l14 .

~ um grupo onde a auto-medicao freqente

acom

panhado de um sentido de rebeldia em relao aos pais e


no. aceitao da orientao mdica.

Encontram-se ainda

de
nes

se grupo pacientes que apresentam perodos de depresso e fa


104
zem uso de bebidas alcolicas ou drogas toxicodependentes.

d) Uso de drogas profilticas

o uso prolongado de medicamentos indicado no


caso de pacientes com asma perene, com crises freqentes

nos casos em que, mesmo o nmero de crises sendo pequeno, se


demonstra atravs de provas de funo pulmonar que est ocor
rendo obstruo de vias -areas inferiores.
A utilizao do tratamento profiltico

consti

tui-se num processo cada vez mais aceito na tentativa de

su

primir as reaoes a agentes ou fatores que desencadeiam a as


ma e assim controlar continuamente o processo

inflamtorio.

Essas medidas tem beneficiado os pacientes, trazendo-lhes me


lhor oportunidade de uma vida saudvel.
Trs grupos de drogas sao atualmente
perodo intercrtico:

usadas no

.58.
1. Broncodilatadores
a - metilxantinasi
b - beta-adrenrgicos;
c - anticolinrgicos.

2. Corticoes.terides

3. E.stabilizadores de mas.tci tos


a - cromoglicato dissdico;
b - cetotifeno.

o uso de broncodilatadores no perodo intercrtico visa manter a estabilidade do tnus brnquico e com

is

so diminuir a freqncia de crises.


1 . Broncodilatadores
a} Metilxantinas
A substncia principal usada com fins medicamen
tosos a teofilina.

Tambm se usa uma teofilina e uma

ba

se, constituindo os chamados sais de teofilina como a aminofilina.

Os sais de teofilina tm equivalncia em

teofili

na anidra e isto tem que ser levado em conta na hora de


dosificao.

sua

.59.
EQUIVAL~NCIA

EM TEOFILINA (%)

Aminofilina

80%

Diidroxi-propil-'teofilina

70%

Teofilinato de colina

67%

Oxitrifilina

65%

Acetato sdico de teofilina

60%

Dietil-aminoetil-teofilina

57%

Glicinato sdico de teofilina

51%

Salicilato clcico de teofilina

50%

DOSES RECOMENDADAS DE TEOFILINA POR VIA ORAL


Teofilina
mgjkgjdia

Faixa etria
6 a 51 semanas

dose

= 0,3

x idade em
em sernans + 8

Aminofilina
mgjkgjdia
dose=O, 3xidade em sem:mas

0,80

9 anos

24

28,8

9 a 12 anos

20

24

10 a-16 anos

18

21,6

13

16

la

Adultos

+ 8

Modo de aao - atualmente considera-se que o me


canismo de ao da teofilina est relacionado com seu

anta-

gonismo sobre prostaglandinas e sua interao com o transpoE

.60.
te de clcio.
Pode-se empregar a teofilina oral de forma
tnua nos perodos de inter crises.

Deve-se iniciar a

putica com doses baixas aumentando-as paulatinamente

con
tera
para

se evitar os efeitos secundrios como nuseas, cefalia, .neE


vosismo e insnia.
1) Dose inicial:
lactente de 6-24 semanas: 8 mg/kg/dia;
crianas: 16 mg/kg/dia;
adultos : 400 mg/dia.

21 Aumentar 25% da dose a cada trs dias sempre


que houver tolerncia, at atingir os nveis desejados.

31 Nveis adequados (sempre de acordo com o

p~

so ideall:
lactente de 6-51 semanas:
manas) + 8

(0,3)

(idade em se

= mg/kg/dia;

criana de 1-9 anos: 24 mg/kg/dia;


criana de 9-12 anos: 20 mg/kg/dia;
adolescente de 12-16 anos: 18 mg/kg/dia;
adulto: 13 mg/kg/dia (mximo de 900 mg/dia) .
Ao se lanar mo da teofilina importante
controle dos nveis plasmticos da droga (teofilinemia).

061.

b) Beta-Adrenrgicos

o sistema adrenrgico exerce sua aao

sobre

dois tipos de receptores, alfa e beta, explicando as


tas

distintas s catecolaminas o

res beta so de dois tipos (betal

Por sua vez, os


e

respo~

"recept~

beta2) o

Doses recomendadas dos principais agentes

be

ta2 adrenrgicoso

CARACTERSTICAS E DOSAGEM DAS PRINCIPAIS DROGAS


BETA- 2-ADREN:eRGICAS
Apresentao
Durao do
Cosagem
Droga
Via
rrercial
efeito
'IERSurALINA

VO

A a 6h

SC

4 a 6h

Inalatria
SALBurAM)L

VO

Inalatria

FENOI'EOOL

Inalatria
(*)

4a 6 h
4 a 6 h

O, 75mgjkg/soe

BricanyI (Astra)
xarope-I,5mg/5rnl
COIIpo-2,5mg
arrpola-O ,5mg/rnl

O,Obngjkg/dose
mximo de 0,25
rnl, at 2 ve
zes <Xlffi inter=
valo de 20 mino
*O,3mljkg/dose soluo a 0,5%
0,15mgjkg/dose Aerolin (Glaxo)
xarope-2mg/5rnl
COIIpo - 4mg

4 a 6 h

*O,lrnljkg/dose

soluo a 0,5%
spray-O,IOrng/dose

4 a 6h

0,2mgjkg/dose

Berotec (Boehringer
xarope-2, 5mg/5rnl
oorrpo-2,5mg

4 a 6h

*O,lrnljkg/dose

soluo a 0,5% .
,spray-O ,2Omg/dose

doses preconizadas por via inalatria oorrespondem


te a I gota para cada 4 a 5kg de peso

As

CS?

aproxima~

.62.
Modo de aao - Os receptores alfa e beta adrenrgicos sao lipoprotenas localizadas na superfcie
lar.

Ao se ligarem ao agonista beta adrenrgico d

celu
incio

a uma srie de eventos que leva produo de adenosina

mo

nofosfato 3' 5.' cclica (AMPcl no interior da clula.


Os agonistas beta-adrenrgicos teriam as

se-

guintes aoes:
1) relacionamento do msculo liso do

brnquio

por:
a) estmulo do AMPc;
bl acoplamento dos receptores com

captao

do clcio intracelular;
extra

c} aumento da atividade da bomba de


o do clcio.

pelos

2) inibio da liberao de mediadores


mastcitos;

31 aumento do transporte mucociliar;


4) estmulo da bomba de cloro, aumentando

transporte de gua at a luz brnquica com fluidificao das


secreoes.

cl Anticolinrgicos
O brometo de ipatropium atualmente

mais

.63.

usado.

indicado somente nos casos de

.asma desencadeada

por mecanismos colinrgicos.


Em nosso meio pouco usado e est a disposio
somente na apresentao em aerosol.
Dose recomendada para crianas de O,05-0,lmg/kg.
Modo de aao - os agentes anticolinrgicos agem
reduzindo o tBnus vagaI da musculatura brBnquica lisa e

in

duzindo broncodilatao.

. 2. COI;'ticoesteI;'ides

Os corticoesterides nunca devem representar


a droga de primeira escolha no tratamento preventivo do

as

mtico.

Seu uso tem que ser criterioso, na maioria das

zes como aliado teraputica broncodilatadora clssica.


Modo de aao - o papel dos corticoesterides
na asma seria devido aos seus efeitos sobre os aspectos
cu lares da

~nflamao,

ra na ao. dos beta

va~

e celulares da inflamao e na melho

adrenrgicos.

PRINCIPAIS PROPRIEDADES DOS CORTICOESTEROIDES COMUMENTE UTLIZADOS (SEGUNDO SPIRER

&

HAUSER)
Durao de aao

Dose
equivalente

Potncia
Glicocorticide

Atividae
M:!ia-vida
Mineralocorti- plasmtica
code
(minutos)

M:!ia-vida
Biolgica
(horas)

AO CURTA
Hidrocortisona
Cortisona

20
25

+f+f-

90
30

8-12
24-36

0,8

prednisona

+
+

60
200

180

24-36
12-36
12-36

Prednisolona

M:!tilprednisolona

300

12-36

0,60
0,75

20-30
. 20-30

200
200

36-54
36-54

AO INTERMEDIRIA
Triamcinolona

AO LONGA
Betarretasona
D:xanetasona

0'\
.t:.

.65.
3. ,Estabilizadores demastci tos
Esto. nesse grupo o cromoglicato dissdico e
o ce.totifeno.

so drogas mui to usadas no tratamento profil-.

tico dos asmticos.

Atuam como estabilizadores da

membrana

dos mastcitos, impedindo a sua degranulao e liberao dos


mediadores.
q~atro

Esses medicamentos requerem cerca de


a se1ssemanas para se mostrarem eficazes.

a): Cromoglicato dissdico (C G DS) - um ipossui

ni.bdor da liberao de mediadores. Entretanto, no


efeito anti-histamnico nem broncodilatador e tampouco
nflamatrio.

t utilizado como p seco e inalado

anti

atravs

de um dispositivo especial exigindo grande cooperao da cri


ana, o que se consegue mais adequadamente apos os seis

ou

sete anos de idade.


Mecanismo de aao - em parte

desconhecido

e ao que se sabe, parece que atua na estabilidade da membrana ce.lular, reduzindo a en'trada de clcio para o interior da
c.lula e aumentando o AMPc intracelular, inibindo a
fosfodiesterase.

en?,ima

.66.

escolha

b} Cetotifeno - a droga de primeira

no tratamento preventivo da asma brnquica na infncia.


oferecida por via oral em crianas de qualquer idade

trazen

do maior comodidade na administrao e maior cooperao


paciente.

O uso mais disseminado do cetotifeno mostra

do
evi

dente melhora do quadro clnico na grande maioria dos

que

usam a droga, tornando as crises mais leves e com intervalos


mai.ores.

Possui dupla ao: anti-histamnica e antianafilti

ca.
Modo de aao -

libera

cetotifeno inibe a

ao dos mediadores e ao que parece diminui o fluxo intracelu


lar de clcio,

po~s

aumenta o AMPc por ao anti fosfodieste

rase.
Dose 2 rng/dia em.2 doses VOe

e1 Imunot.erapia

o tratamento imunoterpico consiste na


t:t;"ao, <;1eralmente por via subcutnea, de doses
va$ do material alergnico ao qual o indivduo

adminis

progress,!,sensvel.

No deve ser usado indiscriminadamente mas somente aps

in

tensa avaliao correlacionando o. quadro clnico, provas

cu

tneas, 'mtodos de determinao da IgE especfica "in vitro"


e provas de provocao brnquica.

o melhor tratamento no caso das reaoes

onde

.67.

haja liberao de IgE evitar o antgeno, afastando-o.

Im

pede-se assim a liberao de mediadores bioqumicos.


A imunoterapia um procedimentos

teraputico

que se ajusta e nao substitui as outras medidas anteriormen


te mencionadas.

Na infancia, apesar de bem difundida,

trasta com a sua necessidade que rara, e de uso


vel sendo indicada na

con

discut

asma de etiologia alrgica guanclo existe:

aI fracasso das medidas de controle ambiental;


bI fracasso do tratamento sintomtico;
c) efeitos intolerveis pelos medicamentos con
vencionais;
d}, se o antgeno desencadeador for bem
ficado e for de caracterstica

identi

inalatr1a

como , por exemplo, o p domstico.


As principais alteraes imunolgicas

induzi

das pela imunoterapia seriam:


a} aumento inicial da IgE seguida de queda

p~

la estimulao de linfcitos T supressores;


bl aumento rpido do ttulo de anticorpos

da

classe IgG (bloqueadores) alrgeno - especf


ficos;
c) aumento de

secreao de IgG e IgA alrgeno-

-especficos;

.68.

d1 diminuio da liberao de

mediadores

dos

mast6citos e bas6filos;
e1 reduo da produo linfocitria e da produo de linfocinas frente ao alrgeno.

Os melhores resultados sao alcanados

quando

seuti.1iza antgenos especficos e altamente purificados.

A-

tualmente os extratos para imunoterapia so padronizados

contm uma quanidade definida de atividade alergnica e

cu

ja produo. uniforme em todos os lotes 122 .

;l;L G;kn!?ti,cage$piratria Especializada

A ginstica respirat6ria especializada ou

cine

sioterapia um excelente recurso no tratamento das crianas


portadoras de insuficincia respirat6ria.

Segundo

CARVA-

LHO 26:"quando realizada de forma metdica, orientada


quadamente tem um extraordinrio
dindo deformidades torcicas.

valor profiltico,

ade
impe-

Equilibra as tenses inter

extra pulmonares, atua tambm na disciplina, no auto domnio,


na coordenao motora respiratri~ e na conscientizao

dos

movimentos respiratrios trazendo um equilbrio neuromusc~ lar e psicolgico da maior significao e valia".
Portanto, o que se visa na fisioterapia
tria da criana asmtica :

respir~

.69.
at melhorar a dinmica respiratria;
bJ aumentar a resistncia fsica;
cl prevenir e corrigir deformidades torcicas e
vcios posturais;
dl desenvolver auto-confiana e auto-controle.
Crianas asmticas sao capazes de t6lerar

um

programa para melhoramento da aptido fsica e devem ser

en

corajadas a participar de 'atividades fsicas.

as

Evita-se

stm a vida sedentria, restrita e superprotegida que

freqe~

temente leva a pseudo invalidez fsica e psicolgica.

Tam

bm se demonstra a importncia do tratamento fisioterpic~ respiratrio para crianas menores atravs de sesses

di

rias utilizando vibraes, percusses, massagens, exerccios


passivos e drenagens
Apesar da observao antiga que exerccios
dem desencadear crises asmticas, s recentemente a
Induzida por Exerccio (A.I.E.) tem sido melhor estudada trazendo

p~

Asma
va

liosa contribuio dos mecanismos fisiopatolgicos da asma.

....

Estudos de JONES et a1

64

relacionaram no

tico exerccio fsico e o tempo de sua durao e

asma

observaram

dois efeitos: perodos curtos (1 a 2 minutos) produzem broncodilatao e perodos longos (4 a 12 minutos) levam a
coespasmo.GODFREY

48

bron

demonstrou travs de prova de bronco

provocaao com exerccios diferentes que o quadro clinico de

.70.
A-.I.E. determinado pela hiperreatividade brnquica
ciente relacionado ao tipo, intensidade e durao
ccios.

Diante da inquietante questo de at onde

p~

do

dos

exer

o exerc

cio fsico auxilia ou prejudica a criana asmtica STRAUSS &


PERL 130 procuraram avaliar a hiperreatividade brnquica e t2
lerncia ao esforo nesses pacientes antes e aps

um progr~

ma de exerccios respiratrios e de recondicionamento


co.

As autoras

di~gnosticaram

nicos e na prova de esforo.

fsi

a A.I.E. baseado em dados cl


O controle espiromtrico

feito pelo fluxo.expiratrio mximo (F.B.M.) por ser

.foi
de f

cil execuo e grande sensibilidade, refletindo com preciso


alteraes decorrentes de broncoespasmo.

um programa de cinesioterapia proporciona

A concluso
efeito

com aumento da tolerncia aos esforos, menor

que

ben.fico

necessidad~

de

medicao anti asmtica, controle de crises com a utilizao


de respiraco abdominal e reintegrao na vida normal
familiar quanto social.

Portanto, o fato do paciente

tanto
apr~

sentar A.I.E. no o exclui de um programa de recondicionamen


to fsico, mas a sua participao deve ser em um programa
pecfico, bem orientado, mantendo suas caractersticas

e~

indi

viduais e acompanhado por professor de educao fsica,

fi

sioterapeuta ou fisiatra com vigilncia especializada e

con

troles espiromtricos e clnicos constantes.

.71.

III

1.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA ASMA BRNQUICA

CONSIDERAES GERAIS

Estudos epidemiolgicos da asma brnquica perm!,


tem

avaliar

inci'

certos aspectos como a preval~ncia e

dncia, a morbidade, a mortalidade, o nmero


realizadas em prontos-socorros

de

' consultas

e ambulatrios devido essa doen

a, taxas de internaes, impactos econmicos que ela '

pode ,

causar por perdas do nmero de dias de trabalho, absentesmo


escolar, custos de assistncia .mdica e dos medicamentos usa
dos e, com tais conhecimentos, como se pode intervir na
,

tria natural dessa patologia

63

'

his

86

Para anlise desses dados, utilizam-se

muitas

variveis que poder~o significar no resultado final

conclu

soes variadas, conforme a interpreta~o ou metodologia

apl!,

cada quando avaliadas.


A asma brnquica uma doena de ocorrncia
mum, com muitas facetas enigmticas, onde o grande

co

problema

reside em estud-la em grupos populacionais em que ela

est

presente, constituindo dificuldade, a

indisponibilidade

um mtodo prtico, seguro, de investiga~o fisiolgica

de
para

comprovar a doena, seu grau de gravidade e as oscilaes da


obstru~o ,

das vias areas. '

.72.
OSLER

88

"nem

no seu aforisma clssico de que

tudo que sibila asma" prov.avelmente espelha a grande difi


brn

culdade de quem investiga epidemiologicamente a asma


quica.

Como as manifestaes da doena so oscilantes, qual

quer estudo epidemiolgico realizado na maioria das


zes, atravs da histria clinica ou aplicao de

ve

question

rios com dados retrospectivos e raramente atravs de exames


clinicos ou fisiolgicos com o paciente.

Outra dificuldade
~

sau

marcante a de se ter, por parte dos profissionais de


de, a padronizao conceitual que levaria

ao

diagnstico

nico.
Na grande maioria das vezes, o estudo

epidemi~

lgico realizado atravs do que o paciente sabe sobre sua


doena (quando a criana j pode informar) ou atravs
informaes que os profissionais de sade conseguem
aos pais ou responsveis.

das
junto

Pelo exposto, demonstra-se que a

asma brnquica uma doena heterognea e oscilante levando

obteno

de dados que nem sempre refletem a real

o do seu comportamento.

situa

A progressiva sistematizao

a procura da unidade conceitual sobre a doena

permitem

rm que se encontrem dados razoveis no sentido de uma

p~
~

ana

lise comparativa epidemiolgica.

2.

PREVAL:tlNCIA. .

INCID~NCIA.

A asma brnquica uma doena de carter

uni

.73.
versal. Sua prevalncia e incidncia sao bastante variveis
nos diferentes estudos que pesquisamos e, apesar da sua

ap~

preocupaoes

rente benignidade no seu curso, traz grandes


familiares, podendo ser fatal para o paciente.
Na grande maioria dos pases e

principalmente

no Brasil, a freqncia da" asma na populao peditrica


dado que pouco se conhece.

Estatsticas americanas saova

riadas conforme o local e a poca considerada.


Num estudo feito em trs anos alternados (1967, 1969
e 1971) em amostragens aleatrias de 1% das crianas, na

c~

dade de Rochester e no Condado de Monroe, Nova York, HAGGER


53
TY et aI.
encontraram cifras muito prximas para a
inci
dncia de asma,' ou seja, respectivamente 3,21%, 3,97%

19,39 mos t ram t axas

de

3 , 40 %.

Ou t ras

pesqu~sas

amer~canas

prevalncia acumulativa em asma de 4,7% em 1962 a

8,4%

em

1980.
Na Gr-Bretanha, onde as taxas de prevalncia
" 49, 72
encontradas em alguns trabalhos
se situavam entre 2%
e 3% mostram recentemente um aumento para 11%, dado

muito

prximo ao encontrado tambm recentement~ para crianas

as

mticas de Melbourne~48.
Num intervalo de 13 anos (1968 - 1981) em Gene
142
bra, VARONIER et aI. referem uma prevalncia de asma
de
1,7% em 1968 e aumento para 2% em 1981 entre crianas

de

quatro a seis anos de idade e 1,9% para 2,% entre os

ado

.74.
lescentes.

Ness.etrabalho, os autores ressaltam a import!!

cia":de variveis como sexo, atopi

familiar, origem

tni
scio~e

ca, idade do paciente e incio do quadro e condies

conmicas na prevalncia e a importncia de fatores climti


cos e ambientais no seu aumento.

em estudo

de

cem crianas do Grande Rio de Janeiro com idade entre 8

me

ses e 13 anos,

BEDINELLI

terminado em 1986, encontrou maior prevaln

cia de. meninos do que em meninas num ndice de 2:1 e salien


ta que tal diferena seria resultado possivelmente de

dife

renas no padro de crescimento pulmonar, na exposio


inalantes ou mesmo nos distintos padres usados para
tar ou detectar a doena.

aos
rela

TUCHINDA et al.139 tambm

encon

traram predominncia dos meninos em relao s meninas numa


proporo de 1,54:1 num estudo prospectivo de 2.000
as asmticas da Tailndia.

Essas crianas

crian

desenvolveram

sua primeira crise durante os dois primeiros anos de vida e


as crises foram mais freqntes noite e nos meses de
verno e chuva.

in

Dos casos estudados por esses autores, 61,.25%

foram classificados como pertencentes a forma leve da

doen

a, enquanto 29,15% era da moderada e 9,6% da grave.


Um levantamento muito citado e utilizado entre
~

nos, foi realizado por

AL~

em 1971 em 10% das

chas de crianas matriculadas nos Postos de Puericultura


Pediatria existentes na Fundao de Assistncia
de Santo Andr (F.A.I.S.A.).

Obteve dados sobre a

fi
e

Infncia
incidn

cia de asma brnquica e idade por ocasio da primeira crise

.75.

regis.t:r:ada, encontrando-se uma porcentagem mdia


com variao entre 4,06 e 16,1% conforme a rea

de

8,99%

geogrfica

analisada.

o que se tem observado na prtica que,

ape

sar da descoberta de uma srie de mecanismos que participam


no aparecimento, na manuteno e mesmo na melhoria da
brnquica atravs de melhores conhecimentos dos

mediadores

bioqumicos, imunolgicos e qumicos, parece estar

havendo

um aumento da prevalncia da asma na infncia, mesmo


do-se que ela freqentemente sub-dimensionada e

asma

saben

inadequ~

damente diagnsticada 62,12Q,128.


Em dados recentes da Europa Ocidental e

Esta

dos Unidos foram apresentados valores entre 7% e 10%

encon

trando-se em um nico levantamento isolado valores de

at

25% 143, 144


A explicao para o aumento da prevalncia

se

ria dada pelos seguintes fatores:


exposio aumentada aos alrgenos ambientais;
- poluio industrial;
- aditivos alimentares;
tendncia a alimentar inadequadamente os

be

bs com produtos alergnicos antes da idade apropriada;


- hbitos tabagistas dos pais e demais familia
res que convivem com a criana.

76.
Interessantes estudos 50 com nativos da

Nova

Guin, zona rural da frica e dos esquims do Canad,

indi

cam nveis de prevalncia por asma muito baixos nessas

pop~

laes, provavelmente, porque alm dos aspectos tnicos,


maioria dos fatores mencionados so praticamente

inexisten

tes nesses locais.


Tem chamado a ateno. dos pesquisadores de

43 o b servado
ma o rea 1 aumento d e Internaoes

com essa patologia.

:em

crianas

Em muitos hospitais americanos,

1965 e 1983 esse aumento chegou at a 200% das

as

entre

internaes

tornando-se em muito deles, a principal causa de

admisso

. f. 12
na In
anCIa.

Num estudo amplo, diretamente relacionado aos


103
nossos objetivos, RAPAPORTet aL
destaca em 1968 a impoE
tncia da realizao

de avaliaes na infncia das

mes alrgicas, onde pontifica a asma.

Os autores

sndro
referem

que 80% dessas sndromes tenham seu incio antes dos

cator

ze anos.

3.

MORTALIDADE

A ocorrncia de morte por asma

conhecimento

antigo e, praticamente coincide com o incio de relato


descrio da doena.

da

Desde o sculo XVIII fatores de risco

de morte como o tratamento inadequado e a demora em obter e

.77.

receber assistncia eram citados.

Autopsias realizadas

em

alguns pacientes no .sculo XVII eXVIII supostamente mortos


por asma, no mostravam os achados patolgicos caractersti
cos, sugerindo que teraputica no adequada deve ter contri
budo para a morte dos pacientes.

No sculo XIX e no atual,


raras

antes de 1920, as mortes por asma eram consideradas


121
por expressivas autoridades mdicas da poca

Por muito tempo, as taxas de mortalidade da as


ma giraram em torno de 1% a 2 9,o, apesar dos progressivos
recentes avanos obtidos em seu tratamento.
RACKEMANN & EDWARDS 101(1952), BLAIR
79,
132
LAN . (1977) e STRUNK et aI.
(1985)

13

: :Estudos

(1977), MEELIS &

e
de
PHE

mostram taxas prximas

a estes ndices, no se observando mudanas significativas.


A melhoria da qualidade de preenchimento

nos

atestados de bito, o efeito das mudanas na Codificao I~


ternacional de Doenas (CID) e, o efeito do diagnstico mais
preciso e mais padronizado, esto permitindo em muitos

cen

tros, um estudo mais adequado de mortalidade por asma.

grupo etrio de 5 a 34 anos o que tem sido mais

estudado

com este propsito.


STEWART & NUNN

129

estudando no Reino Unido da

dos conhecidos de taxas de mortalidade e colocando-os

fren

te s modificaes ocorridas na Codificao . Internacional


de Doencas (CID) obtiveram aumento de at 28% em comparaao
com os anteriores.

Entretanto. o aumento da

mortalidade

.78.
~or

asma no gruoo jovem nao oarece ser um artefato de

codi

ficao ou mesmo de preenchimento de atestados mas, um da


do real e substancial.
As taxas de mortalidade apresentavam desde 1960
valores aparentemente estveis ou levemente declinantes,
ceto nos perodos considerados como"epidmicos"

e~

'de mortes

por asma em meados da dcada de 60, observados no Reino Uni


do, Austrlia, Nova Zelndia e Noruega.

Uma nova

sequnda

"epidemia" ocorreu na Nova Zelndia na atual dcada6l

A-

lm disso, durante os ltimos cinco anos, aparente o

au

mento da mortalidade em muitos pases ocidentais como


dos Unidos, Canad, Inglaterra, Alemanha Ocidental,
Irlanda e Blgica8 ,9 ,17 ,23,36,lD ,114 ,123.

Esta
Gales,

Por outro lado, e,.

tudos realizados na Frana e Dinamarca no tm mostrado uma


evidncia clara no aumento de mortes por asma entre

crian

as e adolescentes desses pases 15


Muitas explicaes tm sido oferecidas

'para

justificar o aumento lento, mas contnuo, da mortalidade por


asma: tratamentos inadequados, aumento do uso de

polifrma

cos, aumento da prevalncia da asma, diagnstico

inadequa

do, aumento de auto-medicao e mudanas na Codificao

In

ternacional de Doenas (~IDr13.


A atual discrepncia existente entre o
mento mdico e o aumento das taxas de

trata

morbi~mortalidade

tm

levado alguns pases e, principalmente os Estados Unidos, a

.79. .
desenvolverem inmeros programas educativos para

asmticos

incluindo a educao. dos profissionais de sade, a dos


prios pacientes e de seus familiares.

De 1977 para c,

ses programas que ultrapassam uma dezena, tm mostrado

es
gra~

de eficcia, concorrendo para queda na morbidade dos asmti


cos, com menor nmero de hospitalizaes e de consultas
emergncia, dois reconhecidos fatores de risco . de

de

. mortes

. por asma 56 , 58, 150.


so identificados quatro categorias de

fato

.
res d e rJ.sco
que contri b uem para a morte do asma~ti co21,57,132,133
:
apr~

1) demora em obter e receber assistnci


priada;
2) abusos

de automedicaoi

3) assistncia mdica inadequada;


4) outros fatores como infeces, labilidade e
hiperreatividade do trato respiratrio e asma noturna.
Infelizmente, a cura nao o ponto atingido
ra muitos pacientes mas, os resultados

devem se medir

termos de domnio de sintomas e capacidade para

em

enfrentar

e controlar a doena evitando o seu agravamento e a


qente morte do paciente.

p~:

conse-

.80.

4.

MORBIDADE
Existe certa relutncia por parte dos

mdicos

em estabelecer o diagnstico de asma em crianas. Os

mdi

cos mostram-se reservados em empregar o termo "asma brnqu.!


cal! para descrever aos pais de uma criana uma afeco

das

vias areas independentemente de sua etiologia, preocupados


em transmitir a impresso de um quadro muito pessimista, de
uma doena repleta de tabus e estigmatizada.
A asma uma das causas mais comuns de enfermi
dades nos primeiros anos .de vida.

PHELAN 94

considera que

aos sete ou oito anos de idade, cerca de 15% a 25% das crianas, provavelmente j apresentaram pelo menos dois

epis

dios de sibilos;

prev~

e, afirma que a opinio atualmente

lente a de que essas crianas devem ser includas na

pop~

lao asmtica.
Os dados de morbidade da asma brnquica sao ob
tidos atravs das pessoas que esto doentes ou de quem
assiste.

as

Leva-se em considerao algumas variveis com

nmero de dias da doena, de hospitalizao, de

incapacida

de completa representada por faltas s aulas, dias de

inca

pacidade parcial (atividade restringida ou desempenho

dimi

nudo) como diminuio das atividades recreativas e


de visitas

numero

para consultas mdica.


As recentes avaliaes estatsticas sobre asma

81.
na infncia tm revelado marcado aumento do nmero de inter
naes 6 , 12, 43, 123. As faltas escola em conseqtln:ia
ta enfermidade

des

sao extremamente comuns, embora se tenha

d~

monstrado que o estabelecimento de um diagnstico preciso e


eficiente podem reduzir sensivelmente essas ocorrncias.
.

B~RG

& KJELLMAN

17

do Departamento de

Pedi~

tria do Hospital Universitrio de Linkoping.na Sucia, estu


daram 13.653 crianas entre 7 e 15 anos.
329 foram identificadas corno asmticas;

Dessas

crianas,

estabeleceu-se uma

classificao em. relao ao nmero de dias que tiveram

res

trio no ano anterior:


Grau I - nenhuma restrio (21,4%);
Grau II - 1 - 9 dias de restrio (36,7%);
Grau III - 10 - 99 dias de restrio (39,1%);
Grau IV - 100 ou mais dias de restrio (2,9%).
Essa restrio ocorria em 78% nas aulas de edu
caa0 fsica, 12% em aulas de belas artes e 10% durante
demais atividades.

as

O absentesmo escolar devido agudizao

do quadro foi de 3 dias por ano,. sendo que 43,3% de


os asmticos usavam medicamentos diariamente.

todos

.82.

rv .. PLANEJAMENTO
1..

DE ASSIST~NCrA

CONSIDERAES GERAIS

No final da dcada de 70, com a Conferncia de


Alma-Ata C19..78t, patrocinada pela UNI'CEF

e Organizao Nu!!

dial da Sade surgiu um extraordinrio impulso

para

desen

volver servios de sade que atendessem os principios

e me

tas aprovados nessa reunio, e, cujo objetivo maior seria o


de alcanar "Sade Para Todos no Ano 2.000" (SPT/2000).
Os programas bsicos definidos em ALMA-ATA60 fo
ram:
1.

Educao sobre problemas

prevalentes

de

sade e seus mtodos de preveno e controle;


2.

promoo de suplementao alimentar e

nu

trio apropriada;
3.

Abastecimento de gua potvel

saneamen

4.

Sade materno-infantil e planejamento fami

5.

Imunizao contra as principais doenas in

to bsico;

liar;

fecciosas;

.83. '

6. ,preven'o. e controle das doenas endmicas


locais;
7.

Tratamento adequado para doenas comuns

8.

Provimento de 'medicamentos essenciais.

acidentes;

ESses programas mostram a necessidade

de

se
pop~

forne.cer respostas clnicas integrais para a sade da


'lao, ,com ,nfase especial s famlias.

GUERRA DE MACEDO 51 considera que a "negligente


utilizao de recursos na Amrica Latina e no Caribe

to

extraordinria que, somente em assistncia de pessoas,


perdas podem ser calculadas em dez (10) bilhes de
anuais.

Este desperdcio se manifesta no s nas.

as

dlares
deficin

cias de organizao, seno tambm na ociosidade da capacid~


dei~insta1ad,

demora nas decises, prestao de exames, hos

pitalizaes e outros servios desnecessrios.

Com um

con

trole de 50% desses desperdcios, seria possvel ampliar

cobertura de servios a 40 ou 50 milhes de pessoas hoje de


satendidas" .
Temos a pretenso de propor uma aao mais rp!
esp~

da e direta na assistncia das crianas asmticas

nao

rando o ano 2.000, situao que exige

uma ,grande

coordena

ao e simultaneidade de esforos na Cidade de so

Paulo, que

apesar de ser o mais importante centro do pas,

pertence a

.84.

um pas em desenvolvimento, pobre, onde os recursos tm que


ser bem aproveitados, maximzados.

Um servio de sade

eficiente quando oferece um mximo de assistncia mdica' a


um maior nmero de pessoas a um menor custJ7
Apesar do grande

desenvolvimento

tecnolgico

e do maior poder de controle de muitas patologias

verifica

do na ltima dcada, a eficincia e a eficcia do setor sa


de em nosso meio baixa.

A extenso

da cobertura

assis

tencial' no tem alcanado a satisfao das necessiqades


centes da populao.

cres

O esperado e desejado sempre a

ava

liao e assistncia completa do paciente, com todas as


riveisque interferem na sua estrutura e, no caso do
tico, nos deparamos com o exemplo mais tpico
sidade.

dessa

Por um lado temos um contingente enorme de

tes sequiosos por um bom atendimento e por outro,


de sade precariamente funcionante.

asm
neces
pacie~

uma rede

pois necessrio a re

organizao desses servios de sade sobre uma

base clara,

bem definida, estabelecendo uma poltica nacional que


tear tudo o que se fizer de sade no pas.
paoes

va

Existem

e discusses constantes dos tcnicos e

nor
preoc~

estudiosos

de sade, propostas so colocadas, mas as decises

polt!

cas, na sua grande maioria, so lentas, no premiando as ne


cessidades mnimas da populao.

.85.
2.

EVOLUO HIST61UCA RECENTE DA SADE NO BRASIL

1~76,

atrav~s

da lei 6.229 criou-se o

Sis

tema Nacional de Sade do Brasil, estabelecendo-se as

com

Em

petncias dos governo federal, estadual e municipal na rea


da sade.

bsica

O setor pblico teria responsabilidade

finan

nas aoes preventivas en"quanto que o setor privado,

ciado pela Previdncia Social, estaria com a maior parte da


assistncia

m~dico-hospitalar.

Neste mesmo ano

estabele

cido o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e

Sa

neamento, no N.ordeste Brasileiro.

Baseado no Programa

de

Interiorizao proposto em 1980, o Programa Nacional

de

Servios Bsicos de Sade (PREVSADE), cuja finalidade

se-

ria a universalizao dos cuidados primrios em todo

terri

trio nacional; onde as articulaes interinstitucionais se


riam fundamentais.
O Conselho Consultivo da Administrao da

Sa

de Previdenciria (CONASP) apresenta em 1982 o Plano de

Re

orientao da Assistncia Sade cujo objetivo bsico

era

a reduo dos gastos da Previdncia Social,

atrav~s

lizao da rede de servios de sade pblica com

da uti

planejame~

to a nvel local, hierarquizadoe com mecanismos de refern


cia e contra-referncia entre os diversos nveis de
ao.

Esse mesmo Conselho, no ano seguinte, prope o

do Programa de Aes Integrad~s de Sade.

so

aten
chama

realizados

convnios interinstitucionais e criam-se comisses

regio-

.86.
nais, municipais, oulocai,s de

~ade.

Essas comisses

admi

nistrariam um novo modelo de organizao dos servios

de

sade e teriam como um dos principais

promover

objetivos

interligand~

aoes de sade entre as diferentes unidades,

-as, maximizando os recursos numa melhor utilizao dos mes


mos, em uma dada regio.
Realiza-se em Braslia, em 1986, a VIII CONFE
37
RENCIA NACIONAL DE SAODE
,onde se propoe a transferncia
para os estados da administrao dos recursos
cia mdica da Previdncia Social.

de

assistn

Prope-se ainda, a

ao dos Sistemas Unificados e Descentralizados

de

(SUDS), passo importante para aJmunicipalizao

cria
Sade

e at

distritalizao dos servios de sade no Brasil.


Com a promulgao da nova Constituio da RepQ
blica Federativa do Brasil em 1988, a
com cinco artigos (196 a

sade

contemplada

200~5. Diz o artigo 196:

"A sade

direito de todos e deyer do Estado, garantido mediante


lticas sociais e econmicas que visem reduo

do

risco

de doena e de outros agravos e ao acesso universal e


litrio s aes e servios para a sua promoao,
e recuperao".

e hierarquizada e constituem um sistema-nico,


de acordo com as seguintes diretrizes:

igu~

proteo

No artigo 198 previsto "que as aoes

servios pblicos de sade integram uma rede

p~

regionalizada
organizado

.87.
I. \ descent~alizao., com direo nica em

ca

da esfera de governo;
IT.

atendimento integral, com prioridade

para

as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios

assis

tenciaisi
ITI'.

participao da comunidade.

Pargrafo Onico - O sistema nico de sade


r financiado nos termos do artigo 195, com recursos

se

do or

amento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Dis


tr.to Federal e dos Municpios, alm de outras fontes".
PINOTTI

95

afirma que "desde o incio da

cipalizao da sade no Estado de so Paulo,

muni

em 1987, cami

nhou-semais na racionalizao e unificao do sistema


sade do que nos vinte anos anteriores.
o da sade na

Cap~tal,

Com a

de

municipaliz~

podemos considerar encerrada a pri

meira e a mais difcil etapa na construo de um novo siste


ma de sade no Estado.

Com certeza ainda h muito a fazer,

mas alguns entraves que conduziam duplicidade de aes,b~


rocratismo e desperdcio de recursos foram definitivamente
eliminados".
Segundo CHAVES,

29

110

sistema de sade

para permitir que os indivduos de uma sociedade

existe

mantenham

durante o maior tempo possvel o mais alto nvel de

sade

.88.
permi tido pelo seu potencial genti.co.

O sistema de

sade

se especializa, se diferencia dos demais, ao lidar especif!


camente com o binmio sade-doena como causa da reduo da
quantidade ou qualidade de vida".
A estimativa populacional para 1990 do
pio de so Paulo de 11.380.300 habitantes.

Munic

O nvel

sade da populao paulistana mostra, segundo alguns

de
indi

cadores, ms condies de sade da populao das reas per!


fricas, que o local onde se concentra a

populao

baixa renda do Municpio, em comparaao com a situao


rea mais central da cidade.

Existem grandes

de
da

disparidades

scio-econmicas conforme a regio considerada. Encontramos


regies mais ricas, onde a assistncia mdica e a disponib!
lidade de leitos hospitalares comparada aos padres

de

pases desenvolvidos contrastando com outras,

re

onde os

cursos existentes, de qualquer ordem, sao escassos,


do a pobreza e a misria.

campea~

No iremos em nosso projeto

por

xtrapolar ao objetivo bsico, considerar os moradores

das

cidades vizinhas Capital, que totalizam

em

1990

6.067.984 habitantes que freqentemente se destinam


de metrpole, preocupados na resoluo de seus

mais
gra~

problemas,

entre eles, os de sade.


No entender de ACKOFF

na sociedade

um todo, em um p'as qualquer, procura organizar-se de

como
modo

que cada indivduo possa obter aquilo que deseja com perfe!

.89.

ta eficincia,. e alm di$sotenha seus desejos em

contnua

expanso"
A organizao dos servios de sade complexa
e necessita maior intimidade entre todos os setores envolvi
dos buscando uma melhor coordenao entre eles, maior
nalizao no funcionamento de cada um em relao
tros.

raci~

aos

No Brasil e logicamente na Cidade de so Paulo

ou
exis

te na sade o envolvimento do setor pblico, particular, fi


lantrpico e o particular funcionando basicamente com recur
sos oficiais por fora de credenciamentos.
No presente trabalho

estaremos

considerando

fundamentalmente o setor pblico e utilizando outras


tui6es como

as~filantrpicas,

insti

quando indispensveis.

Para que possamos colocar este plano em


ca estaremos tecendo algumas considera6es sobre

prti

conceitos

como a descentralizao, desconcentrao, regionalizao

acessibilidade, integrao, referncia e contra -referncia


e hierarquizao dos servios.

.90.

3.

REGIONALIZAO.

ACESSIBI.LI.DADE.

DESCENTRALIZAO

DESCONCENTRAO.

SOMERS

&

SOMERS' 127 definem "regionalizao

co

mo sendo um sistema formal de apropriao de recursos,

com

distribuio geogrfica dos estabelecimentos de sade,

dos

recursos humanos e programas de ateno mdica, com as dife


rentes atividades profissionais cobrindo todo o espectro da
assistncia integral, primria, secundria, terciria e
longa permanncia;

de

todos os acordos, conexes e -:mecanismos

de referncias necessrios estabelecidos para

interrelacio

nar vrios nveis e estabelecimentos, num conjunto coerente


e capaz de servir todas as necessidades dos pacientes

den

tro de uma base populacional definida".


O princpio bsico da regionalizao que

assistncia de sade deve ser oferecida tanto quanto poss!


68
vel, pelo nvel inferior do sistema. Para que isto ocorra,
~

pro-

a populao tem que ter a certeza de que os servios


prios possam atender suas necessidades tanto quanto
maior complexidade, resolutividade e prestgiO.
a essas condies, a certeza de que os nveis

os

de

Associa-se
mais

compl~

xos garantam a aceitao dos pacientes vindo dos outros n


veis resolvendo os seus problemas.
te a premissa colocada por BRAVO

Outro enfoque
16

importa~

de que "todos os indi

vduos devem ter acesso aos servios de preveno,


o, reabilitao, assim como o de diagnstico e

orienta
tratamen

.91.
to, sem barreiras financeiras ou de qualquer

outra

nature

za, a no. ser as inerentes ao grau de complexidade


de cada caso".

clnica

Neste particular espera-se tambm uma situa

o particular ou seja, o pblico geograficamente

morador

prximo aos servios de maior complexidade, maior

resoluti

vidade ir fluir provavelmente sempre em direo

essas
Ressalta

instituies e no para as de menor capacitao.

mos que a grande porcentagem dos problemas so solucionados


atravs de servios de baixa complexidade.
Para NOVAES
t~ncia

85

,"regionalizao torna a assis

mdica mais efetiva, com melhor uso dos recursos dis

ponveis para a integrao vertical e horizontal.

inte

os esp~

grao vertical ocorre entre os nveis primrios e

cializados e, a horizontal a que se refere relao


cal entre as vrias categorias de

assist~ncia".

lo

Afirma ain

da "que a disponibilidade de ambulatrios tem um efeito s9:


nificativo no somente no nmero de hospitalizao como
durao da

perman~ncia

hospitalar"

No existe consenso entre os pesquisadores


a absoro e o atendimento dos casos menos complexos
nvel primrio reduz a realizao financeira
cia.

da

hospital como participante de uma estrutura


52

18

se

pelo

assist~n

O que verdadeiramente concreto a importncia

GUERRA DE MACEDO

na

do

regionalizada.

conclui que "a orientao da prestao de

servios de sade, a que os pases membros

da

Organizao

.92.
Panamericana de Sade se propuseram durante
1987 - 1990.

inclui

quadrinio

indispensavelmente, urna definio apr~

priada das funes dos hospitais e de sua relao com os -de


mais componentes dos sistemas de sade nacionais. Em alguns

setores considera-se que a nfase na ateno primria, corno


estratgia fundamental da meta de Sade Para Todos, excluia
os nveis de ateno secundria e terciria.

Concluia-- se,

tecnolo

equivocadamente, que- existia um conflito entre as

gias simples e as mais complexas, e, com freqncia tecnolo


gia apropriada era confundida com tecnologia simplificada".
~

indispensvel corrigir este mal-entendido.

No seu

senti

do organizacional, os diferentes nveis de complexidade fOE


mam a entidade indivisvel de um sistema bem equilibrado. A
falta de entendimento dessa integrao um fator que, agr~
vado pela crise eoncmica, resultou num deterioramento
traordinrio das condies da rede hospitalar na

ex

maioria

dos pases da Amrica Latina nos ltimos anos".


A acessibilidade constitui urna condio bsica
para conseguir maior cobertura de servios e significa
adequao da quantidade e estrutura dos servios de
com o nmero de habitantes, a estrutura da populao,

acordo
as

exigncias de sade e a aceitao da comunidade para o tipo


de servios oferecidos, que se expressa pela utilizao dos
55
mesmos

o modelo proposto visar urna poltica de

des

.93.

centralizao onde os nveis superiores devero

transferir

aos nveis inferiores o poder de deciso e de resoluo

obviamente os recursos necessrios para a obteno de c~nv~


niente retaguarda.

A descentralizao parte

obrigatria

' 1 'lzaao
- 29 e t em como requlsl
' ' t os
no processo d e reglona

indis

pensveis o desenvolvimento dos sistemas de informao,


sim como reas de deciso e responsabilidades bem
das.

defini

Representa mltiplos benefcios como os ac.ordados

reunio sobre Descentralizao dos Servios de Sade,


maio de 1987, realizado na Argentina.
,
38
rlam

as

em
em

Esses benefcios se

11 um melhor aproveitamento das

realidades lo

cais de conhecimento de seus problemas e recursos;


2) maior capacidade de deciso a nvel local;
3) uma adequada programaao local;
4) favorecer a capacitao do pessoal na

pre~

tao de servios e no processo de gesto;


5) diminuir a carga rotineira da administrao
central e dos nveis intermedirios;
6) diminuir gastos burocrticos.

.94.

4.

NVEIS DE ATENO.

INTEGR,AO.

HIERARQUIZAO.

Os nveis de ateno que serao utilizados

no

presente planejamento 'devero se constituir num sistema con


tnuo, com perfeita fluidez e estaro representados

pelos

nveis primrio, secundrio e tercirio.


~
CHAVES 29 esc 1 arece que "
a .
ideia
de

regionaliz~

ao de servios, de integrao de servios tradicionais

de

sade pblica com servios hospitalares, com o hospital

g~

ral moderno no vrtice de uma pirmide e, de

instituies

gradativamente menores do centro para a periferia,

vem

se

suma

im

portncia nao so no fluxo de pacientes mas tambm no de

in

tornando realidade em alguns lugares".


A relao entre todos os nveis e de

formaes sobre o mesmo.

Os nveis representados pela rede

bsica de assistncia e hospitais, diversificados em

suas

funes, precisam estar perfeitamente imbric~dos, interlig~


dos, integrados constituindo um corpo nico, objetivando
, paciente no seu todo.

A maior integrao no est limitada

somente ao relacionamento entre as instituies


das.

considera
possibilid~

Impe-se que cada nvel dentro de suas,

des, se diferencie, se especialize na prestao de servio,


de modo que este servio seja realizado onde

se

maior eficincia e racionalizao, e, o fluxo do

obtenha
paciente

possa ocorrer em qualquer direo conforme a necessidade de

.95.
le.

5.

REFE~NCIA

E CONTRA-REFER1!:NCIA

Essa complexa malha assistencial composta

da

rede bsica e hospitais, j referidos, tem que funcionar co


mo um sistema indivisvel, estabelecendo um equilbrio
tre a assistncia dentro e fora do hospital.

en

Preferentemen

te e tecnicamente a "porta de entrada"de qualquer

sistema

assistencial, seja de asmticos ou no, ressalvados


sos de urgncia ou emergncia, deve ser sempre

os

ca

Unidade

mais simples na hierarquia.


Os problemas de sade na sua grande maioria
dem ser resolvidos por medidas e condutas clnicas e
puticas que no necessitam de grandes recursos

A relao desses

tera

tcnicos,

mas sim da assistncia e orientao pura e simples do


co competente e interessado.

p~

mdi

profissio-

nais com seus colegas especialistas no hospital, bem

como

seu acesso s facilidades que estes possuem, principalmente


na tecnologia de ponta indispensvel para a prpria
o tcnica de todo o conjunto assistencial.

evol~

Na realidade,

o observado um grande distanciamento tanto tcnico

como

administrativo da unidade perifrica e o que seriam suas re


laes ou contrapartes hospitalares.

No

so

os mdicos,

.96.

mas todos os profissionais de sade se isolam nas suas


vidades afins, sendo raros e at excepcionais os
conjuntos.

trabalhos

Mesmo a comunicao entre mdicos e enfermeiros

ou outros elementos envolvidos numa mesma rea

de

ou mesma instituio bastante difcil, o mesmo


entre a equipe assistencial e pacientes.
o da informao clnica.

atuao
ocorrendo

Falta a

comunica

Para ULLMANN 14l existe uma

cessidade de primeiro identificar os diferentes servios


ferecidos pelas diferentes instituies, para a
em estudo.

ati

populao

Apresentam-se ento modelos de impressos de

gistros mdicos padronizados e uniformes de acordo com


nveis de assistncia mdica.

ne

re
os

Pretende-se assim constituir

um banco de informaes de referncia de casos,

facilmente

arquivados e recuperados para serem utilizados sempre

que

preciso, a qualquer momento, em qualquer dos nveis onde es


teja o paciente dentro da rede considerada.

Com o desenvol

vimento extraordinrio experimentado pela informtica


ltimas dcadas, o emprego dessa sistemtica de
74,106
vem sendo muito incentivado

nas

referncia

Para o sucesso de um sistema de referncia

contra-referncia consideramos que fundamental:


a) a credibilidade das instituies envolvidas
por parte 'dosusuriosi
bl a confiana, o interesse e o respeito entre
os profissionais envolvidos, sejam mdicos ou naOj

.97.
cl ,que estejam bem definidas e estabelecidas .as
normas, as rotinas e os procedimentos, de forma clara e

obj~

tivaj
encaminhamen

dl oferecer alternativas para os


tos;

e) eliminar quaisquer barreiras existentes

presentes;
fl garantir a continuidade dos servios
dos num fluxo de ida

prest~

e volta;

g) envolver todos os profissionais, tcnico-administrativos no empreendimento, mostrando a importncia dos


mesmos no sucesso ou processo do necessrio

acompanhamento

do paciente;
h) estabelecer reunies conjuntas entre os

pr~

fissionais de sade tanto em reas especificas, corno em

reu

nies gerais com todos os envolvidos;

i l assegurar leitos disponveis nos


quando sao necessrias internaes e asse'gurar

hospitais
acompanhame~

to ambulatorial aps alta hospitalar;


jJ. as consultas aos especialistas e as

respo~

tas dos mesmos devem ser claras, objetivas e conclusivas. As


comunicaes devem ser por escrito mas sempre que

possivel

.98.
\

deve-se incentivar o reforo por comunicao pessoal ou te


lefnica.
A referncia e contra-referncia tem que

se

apresentar deforma dinmica e, para isso, imperioso que


cada servio de sade tenha bem definido, respeitado e

di

vulgado sua disponibilidade e competncia, independente do


nvel considerado.

.99.

DOENCA . ASM TI CA NA CIDADE DE SO PAULO


)

A nossa tese tem carter exploratrio ou


critivo, num projeto de planejamento, prescindindo

. des

portanto

de explicitao formal de hipteses, embora os servios e os


fatos descritos existam.

deta

planejamento propoe nos seus mnimos

lhes, atravs de estudos, a definio de assistncia

urna

populao especfica, no nosso caso a da criana asmtica.


aplicao na prtica do proposto depender das

prioridades

governamentais, mas fica claro que a a~sistncia global,

en

focando o paciente, sua famlia e suas interdependncias

de

forma preventiva imperativo e ir melhorar as condies de


proc~

sade dessas crianas, alm de desafogar e diminuir a


ra dos superlotados servios de emergncia.

Conforme observamos a asma brnquica urna


tologia altamente complexa, heterognea, enigmtica em

mui.

tos pontos, com variveis mltiplas que podem interceder


seu curso.

p~

no

Por essas caractersticas se torna atraente e es

timula o interesse dos pesquisadores quando se busca

me-

lhor direcionamento na assistncia das crianas com estap~


tologia.
Ao se estabelecer que a asma representa
pressao sintomtica de urna limitao que reversvel,

,a

ex
inde

.100.
apr~

pendente_ de sua etiologia, do diagnstico e da terapia


priada permitir que a morbidade dessa doena seja
te reduzida.

grandeme~

Ao abordarmos a doena mais profundamente, nao

o fizemos com a inteno de se esgotar o assunto, mesmo

pOE

que ele inesgotvel e isso nao era o nosso objetivo.

Sa

bendo-se ainda que a asma em crianas muito mais comum

do

que se supunha antigamente, voltamos nossa ateno para col~


car seus portadores em condies de verem atendidas suas

ne

Assim que na impossibilidade de se evitar

cessidades.

situao mrbida, cabe-nos proporcionar-lhes condies

de

uma boa e desejada assistncia, assistncia essa que-passa


em nosso pas por momentos de uma necessria mudana na pre~
tao de servios.
Nesse sentido, CARVALHO & SP!NOLA 25
que "no Brasil, a assistncia sade tem sido

afirmam

tradicional

mente desintegrada, multi-institucional e deficitria.

Hos

pitais e centros de sade trabalham isoladamente, sem nenhum


relacionamento, os primeiros se fixando nas atividades

enqua~

tivas, no se preocupando com a reduo das doenas,


to que os ltimos desenvolvem apenas atividades de

cura

medicina

preventiva, nem sempre eficientes e adequadas s

necessida

des da populao.

filosofia

H at um certo antagonismo de

de trabalho entre os dois tipos de instituio, o que


culta ainda mais os entendimentos que devem
-a J;'e.duo da morbidade e da mortalidade".

exist~r,

difi
visando

.101.
A Cidade. de so Paulo tambm nao vive uma
tuao. diferente. da relatada e, o que buscamos para

si

pa-

ciente asmtico que cada instituio, alm de cumprir cor


mod~

retamente o papel que lhe atribudo, participe de um


lo integrado regionalizado e hierarquizado de

assistncia,

trazendo a essas crianas alta cobertura assistencial

qual~

ficada, fcil acesso e garantia de recebimento e manuteno


da teraputica de apoio a um custo assistencial baixo. Alia
-se a essas condies um programa educativo e preventivo

ser realizado junto aos pacientes e seus familiares, nao ex


cluindo a reciclagem contnua da prpria equipe de

profi~
seg~

sionais de sade para poderem desenvolver um trabalho


ro.

A populao que desperta nosso interesse


das crianas asmticas residentes na Cidade de :'~: so

Paulo.

Essa populao vive numa rea de 899 km 2 contida num


de 1.509 km

total

que constitui todo o oonjunto do Municpio.

o Municpio de so Paulo mostrou notvel cres


cimento demogrfico desde o final do sculo passado,

deixa~

do o dcimo lugar entre as cidades brasileiras para se cons


97
tituir numa das grandes metrpoles do' mundo atua1 .

o crescimento mdio no perodo de 1872- 1980


foi de 5,3% ao ano, sendo que no perodo de 1890 - 1900

tingiu 14% ao ano conforme mostra o estudo da evoluo

da

populao. do Municpio de so Paulo.

.10.2.
EVODUO DA POPULAO.
MUNIC!PIO DE SO PAULO.

1872 - 198Q.

Anos

Populao

Increm:mto %

Taxa Mdia

de

CresciIrento Geo
retrioo em %

.1872

'.31.385

1890.

64.934

10.6,9

4,1

190.0.

239.820.

269,3

14,0.

1920.

579.0.33

141,4

4,5

1940.

1.337.644

131,0.

4,3

1950.

2.198.0.96

64,3

5,1

1960.

3.781.446

72,0.

5,6

1970.

5.924.615

56,7

4,6

1980.

8.493.226

43,4

3,7

Fonte: Fundao In~tituto Brasileiro de Geografia e EstatIs-'


tica. Censos Demogrficos. Rio'de Janeiro
18721980 ';

Por outro lado, apesar da participao

importa~

te. do contingente migratrio, a forma da pirmide etria

de

.103.
so Paulo atingida pelo comportamento vegetativo de

sua

populao com destaque para a mortalidade infantil.


Assim que em 1970 cerca de 33,1% da ,popula.:e

ao de so Paulo possua menos de 14 anos de idade

em

1980 houve uma queda ficando em 29,9%.

POPULAO DO MUNICPIO DE SO PAULO SEGUNDO A FAIXA


RIA.

ET-

19'70 - 1980.

Faixa Etria

I1

1970

1980

11,7

.11,2 %

9,5 %

10

14

10,2 %

8,8 %

15

19

9,8 %

10,1 %

9,

11,6 %

20

57,1 %

60,0 %

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estat~


tica.
198Q.

Censos Demogrficos.

Rio de Janeiro 1970

.104.
Estudos demogrficos provveis da

populao

paulista prevem uma populao at o ano 2.000, de 13.130.000


. .. . 97 sendo que para 1990 a
h a b 1 t an t es para o. MUnlClpl:o.,
tiva populacional de

es t'lma

11.380.300~habitantes.

re~

Na dcada de 80, em so Paulo, as doenas


piratrias representaram a 2~ causa de mortalidade

infan

til

foram

somente suplantadas pelas causas perinatais e

responsveis por grande demanda aos servios de sade,.pri!!


cipalmente os de urgncia.

Dentre as doenas

respirat

rias a asma brnquica se apresenta como uma preocupaao ca


da vez mais freqente e constante para os que trabalham em
sade coletiva.

Pelo apresentado anteriormente essa

pre~

cupao de abrangncia mundial.


Por isso mesmo, um grupo multidisciplinar
volvendo profissionais da Faculdade de Sade Pblica

en
da

Universidade de so Paulo, Hospital das Clnicas de

so

Paulo e Instituto de Sade da Secretaria de Estado da

Sa

de estabeleceram um protocolo sobre asma na infncia

sen

do que parte dos dados obtidos sero aqui apresentados.


Com o ttulo distintivo de "Asma Brnquica: Morbi-mortalidade em crianas de 3 meses a 14 anos na Cidade de so Pau
lo", estudou-se uma amostra representativa das

crianas~

sa faixa etria residentes na Cidade l2.154 crianas),


sentido de se avaliar a prevalncia de asma na
Paralelamente, foi realizado um

nes
no

p~pulao.

levantamento

.105.
dos

hi1:0~

ocorridos em: hospitais pblicos da Cidade de so

Paulo, no ano de 19.88 f abrangendo a mesma faixa etria atra


vs dos pronturios mdicos.

ocor

Procurou-se a possvel

rncia de asma brnqica nos referidos casos.

o inqurito foi realizado em uma amostra

re

pre.sentativa da populao residente na zona urbana do Muni


cfpio de so Paulo, atravs daaplicao de

questionrios

(ANEXO I) em visitas domiciliares.


O objetivo era encontrar dados que

permiti~

sem determinar a prevalncia da asma brnquica em

crianas

de 3 meses a 14 anos de idade (foram excludas as

crianas

de O a 2m 29 dias devido a fisiopatologia da asma) .


A amostra foi definida .segundo a tcnica
amostragem por conglomerados.

de

domic

Foram selecionados

lios atravs de sorteio computadorizado de vinte . e


subdistritos tarn:bm sorteados dos quarenta e oito

cinco
existen

tes em so Paulo.
Os questionrios. foram aplicados por

entrevi~

tadores devidamente treinados;em visitas domiciliares.


tou-se ainda com a ajuda de quatro supervisores
de

ministra!i:~o

incumbidos

treinamento aos entrevistadores, revisar

questionrios e codificar as questes abertas.

Con

Durante

os
to

do o desenrolar do treinamento e do trabalho de campo ficou


um profissional responsvel pelas atividades em tempo

inte

.106.

gral disposio dos entrevistadores, tirando-lhes as

dvi

ds e ajudando-os nas dificuldades.


Para a Cidade de so Paulo h trabalhos
t~ando

mos

taxas de morbidade por doenas respiratrias mas,

pecificamente para a asma br6nquica os dados so

es

escassos.

Inquritos e levantamentos realizados em Santo Andr e

Botu

catu e alguns estudos do exterior situam a prevalncia


4 144, 145
asma entre. 5% e 10% '

da

Nesse estudo optamos por situar

hipoteticame~

te a prevalncia da asma em 5% e fixando-se'o coeficiente de


variao do estimador em 10%, o que permitiu estabelecer uma
amostra mnima de 1.900 crianas.
Apesar da amostra mnima estabelecida,

aplico~

-se o questionrio em 2.154 crianas prevendo-se algumas


das de informao.

Em 80,7%

das entrevistas realizadas

informante foi a prpria me da criana.

Muitas

pe~

informa

- serao analisadas oportunamente.


oes
De todos os aspectos analisados na pesquisa in
teressam neste momento os relacionados com as condies

des

favorveis no desencadeamento do processo asmtico como ocor


re com a introduo precoce da protena heterloga do
de vaca.

leite

Observou-se que somente 6,3% das crianas no

fo

ram amamentadas mas chama a ateno o fato de que 22,5%

de

las j recebiam leite de vaca antes de completar 15 dias

de

.107.
idade e mais de

~/4

(J7,7'l

ante~

.dos 6 meses.

Um fator de risco e que atualmente tem recebi


do especial ateno. nas pesquisas o relativo a influncia
da fumaa de cigarro e asma.

Praticamente a metade

das

crianas (49,8%) tem contato direto com fumantes (pai,


e parentes) sendo que em 28,4% dessas crianas os

mae

adultos

habitualmente fumam em seus quartos, situao que os tornam


fumantes passivos.
Ao se analisar a amostra total (N

2.154), a

tosse se mostrou freqente em 22,6% das crianas, 20,9%


nham episdios de catarro no peito,

13,8% tiveram

ti

refern

cia de falta de ar e 39,6% apresentaram chiado no peito(852


crianas).

Dessas Gltimas 50,6% (431) tiveram diagnstico

de bronquite firmado por mdico, o que representa 20%

da

amostra total.
Levando-se em conta as dificuldades de

dia~

nosticar clinicamente a asma brnquica agravado pelo

fato

de que muitos mdicos no esto atentos para esta

patolo-

gia, a falta de padronizao de sinonmia para a doena


considerando que estes dados so parciais podemos

pensar

que a prevalncia de nosso estudo possivelmente est

sup~

rando os dados obtidos em outros levantamentos.

Contudo,

em apenas 6,5% das crianas diagnosticadas foram

encontra

das a trade clssica da asma brnquica (tosse, chiado


peito e falta de ar).

no

Pelo apresentado no Captulo I a sin

.108.
tomatologia .do asmtico nem sempre. to completa quanto

est

observado na s.:ndrome clssica e nem sempre a mesma


presente quando a criana submetida a exame clnico.
Por isso mesmo, conclumos mais uma vez

que

certamente a prevalncia da asma brnquica na infncia est


acima de

6,5%~

tendendo para 20%.

Para o estudo numrico da asma brnquica na


fncia utilizaremos na tese urna estimativa

de

i~

prevalncia

mdia,. igual a 12% das crianas residentes na Cidade

de so

Paulo.
Por outro lado, foram estudados os pronturios
mdicos de crianas falecidas por todas as causas,
o ano de 1988 (1 de janeiro

durante

31 de dezembro), em

treze

hospitais pblicos da Cidade de so Paulo por equipe mdica


peditrica.
As crianas includas no estudo

apresentavam

idade de 3 meses a 14 anos por ocasio do bito, sendo. con


.dio primordial estarem internadas' em "enfermarias de pedi~
tria no se considerando os casos de bitos ocorridos

nos

Servios de Emergncia.

o objetivo do trabalho foi buscar indcios

de

ocorrncia e/ou diagnstico de asma brnquica nos casos dos


bitos pesquisados.

.109.

Os pronturips. foram analisados

individualmen

te caso a caso, b,uscando-se ou afastando.,.se sinais


vos de asma brnquica.

Foram considerados na

sugest,!.

anamnese .os
ar,chi~

dados sobre ocorrncia de crises de tosse, falta de


do no peito, inalaes freqentes, internaes

anteriores

por crise de asma e os antecedentes hereditrios.


fsico de admisso buscou-se meno a sinais de
mo e presena de deformidades torcicas
ficincia respiratria;

No exame

broncoespa~

relacionada~

a evoluo clnica foi

ins~

detalhada,

procurando-se referncia a sinais de broncoespasmo e

.pre~

crio de broncodilatadores (uso oral, endovenoso ou

inala

trioI ecorticides.
Foram desprezados alguns casos devido as

difi

culdades na localizao e utilizao de pronturios, princ,!.


palmente por extravios e emprstimos ou por

preenchimento

incorreto de alguns dados.


Dos 405 pronturios examinados, em 66

casos,

(16,2%) haviam referncias presena de sinais de broncoes

pasmo e/ou teraputica broncodilatadora e/ou informaes

p~

sitivas para a asma brnquica na anamnese.


Desses 66 casos, 45 (68,1%) tinham idade entre
3 meses e 12 meses quando da ocorrncia do bito, 11(16,6%)

se situavam entre 12 meses e 24 meses, decrescendo

progre~

sivamente com o avano da idade.


Dvidas permanecem intrigando e

incentivando

.110.

os investigadores: nos 66 casos referidos, quantos


vamente apresentavam asma brnquica como causa

efeti-

associada?

At que ponto a asma brnquica quando presente atuou

'corno

fator coadjuvante, isto , interferiu no processo evolutivo


que culminou com o bito ?

.111.

VI'.

PLANEJAMENTO DE

Ass I STNCI A

A PACI ENTES PEDITRICOS

A~

MTICOS

Corno vimos, a populao estimada em 1990 para a


Cidade de so Paulo de 11.380.000 habitantes e

aproximad~

mente 25% deles pertencem a faixa etria de O a 14 anos. Con


siderando-se a prevalncia para asma na infncia em 12%

te

ramos atualmente em so Paulo cerca de 330.000 crianas

as

mticas.

crianas

Avaliando-se em 10% a proporo dessas

que procuram atendimento particular ou atravs de

convnios

mdicos restariam um contingente de 300.000 a serem

atendi

das pela rede pblica, que sao as que nos interessam.


A conscincia de que a capacidade da

populao

para utilizar os recursos mdicos quase ilimitada enquanto


que os recursos para a sade so limitados, traz a necessida
pr~

de contnua de programas orientados para a soluo dos


blemas de modo eficaz e eficiente.
cursos

dar-se~

A maximizao desses

na medida que a acessibilidade,

re

a regional!

zaao, a integrao, e a hierarquizao dos servios se

tor

nem presentes situao esta no evidenciada no atendimento do


asmtico.
A asma brnquica tal corno vimos se apresenta
mo urna patologia altamente complexa, heterognea, com

c~

baixa

.112.

mortalidade e alta prevalncia.

Apresenta uma sndrome

caractersticas tao especiais que a sua assistncia

com

requer

aes integradas de sade ou seja, todas as aes realizadas


para a assistncia da asma na infncia exigem uma ntima

re

lao dos nveis mais perifricos do sistema assistencial


passando pelos nveis intermedirios e alcanando os grandes
hospitais.
A assistncia prestada . criana com asma
quica

brn

talvez seja urna das melhores patologias para se avaliar o mode

lo de como um sistema de sade est sendo prestado populao ne


cessi tada, pois envolve a simples teraputica de carter
dual, a participao direta da famlia no conhec1rnento da

indi vi

d~a

contexto ambiental que envolve o paciente, as orientaes e

e 119

condutas

que incluem a assistncia na fase aguda e crnica da


a, tendo a participao de todos os . nveis

doen

hierqrquizados

de assistncia sade.
Por ser uma doena crnica, com perodos
agudizao, causada por mltiplos fatores, a asma

de

brnquica
prepar~

requer que a assistncia aos seus portadores esteja

da para ser realizada a qualquer momento e em qualquer estru


tura assistencial, necessitando de uma rede com largo

nvel

de complexidade e que possa satisfazer a necessidade do


ciente.

p~

No se pode subutilizar ou utilizar inadequadamente

os recursos disponveis.

Por ser uma patologia de

caracte-

rsticas especiais, a sua assistncia numa rede precria

re

.113.
quer todo um planejamento tambm muito e~pecial. Para TINO
137
"planejamento um processo racionalizado de decises
C0
por intermdio do qual se percebe a relao entre
vas de ao;

alternati

se verifica a existncia e importncia daquela

ou daquelas que permitam alcanar objetivos imediatos ou


diatos.

g a funo bsica que a administrao

me

desenvolve e

da qual todas as demais funes dependem e se pratica na

or

Carecemos

ganizao corno um todo e em cada departamento".

de planejamento visando a coordenao articulada de ao num


programa para a criana asmtica.

Para tanto,

considerare

mos trs elementos corno fundamentais e importantes.


a) a elaborao de um plano;
b} recursos disponveis;
c~

planos

mecanismos que possam colocar esses


em prtica'..'

Na elaborao do plano, a primeira tarefa

realizar o apresentado anteriormente ou seja, fazer o


nstico da situao da asma brnquica na infncia na

diagCidade

de so Paulo, visando a mais completa assistncia a essesp~


cientes, traand polticas, estratgias e estabelerendo . pri~
ridades.
A colocao do plano em prtica representa
gramar a assistncia, tendo sempre presente que a

pr~

escassez

.114.
de recursos, e a

n~,cess.:L,dade

de aplic-.,los tem que ser levada

em considerao de forma adequada e racional.


Reiteramos que a grande porcentagem dos

probl~

mas sao solucionados atravs de servios de baixa

complex!

dade . e no caso especfico" dos asmticos, so esses

servios

que atendero o grande agrupamento das formas leves e modera


das da doena, que basicamente necessitam do

acompanhamento

clnico regular, a orientao familiar e individual ampla na


forma de educao continuada e a garantia da manuteno

de

teraputica em todas as suas fases.


A assistncia e a educao continuada na aborda
gem dessas crianas traro mais tranquilidade para o

pacie~

te e seus pais e a comunicao a chave para por em

marcha

qualquer plano.
No sentido mdico assistencial 'somos levados
acreditar 'que o maior defeito do pediatra tual

se

re'fere

aos cuidados das crianas com enfermidades crnicas

senvolvimento de servios para ajudar aos pacientes com

de
uma

doena crnica, como a asma, requer novas direes, experin


cias e habilidades das atualmente existentes. Ns
mos

na

necessidade de uma relao de participao

entre mdico e paciente

insistimtua

ampliamos no caso do asma

p~

ra paciente e equipe. multiprofissional, o que resultaria

nu

ma melhora da qualidade da assistncia mdica.

.115.
Os programas de educao tm crescido em
tncia na medida em que se valoriza o papel do

impoE

paciente

prprio controle da asma, tornando-se a adeso ao

no

tratamento

um comportamento essencial no sucesso de seu tratament0

22

acompanhamento da asma requer um aumento de comunicao e

O
co

operaao ntima entre as crianas, os pais e a equipe mdica,


trazendo uma considervel independncia na tomada de

deciso

por parte da criana e da famlia.

educati

Muitos programas

resulta

vos em outros pases tm conseguido sucesso em seus

dos por manterem um ntimo elo entre educao em sade


tratamento mdico da criana asm"cica.

No visam somente ins

truir as famlias mas tambm as encorajam a trabalhar intimamente com os mdicos na resoluo dos problemas 149 .

sucesso de colborao entre as famlias e o mdico e

maior
conse

11"7

guido quanto makS as famlias se tornam informadas e ativas.


Esses programas procuram diminuir a

influncia

da asma na vida diria da criana, no contexto familiar e

es

colar e esclarecendo os limites adequados das atividades fsi


cas 33 .
Cabe equipe de profissionais de sade determi
nar o melhor mtodo de abordagem e participao da
la.

cliente-

WESTPHAL 147 afirma que "um dos principais problemas

que se defronta o educador de sade e profissionais de


envolvidos em planejamento e execuao de atividades
vas a escolha de um mtodo que se compatibilize

com
sade

educati
com

sua

.116.

maneira de ver a educao e que permita a participao


indivduo na deciso de seu prprio comportamento.

do
efi-

cincia do mtodo a ser aplicado varia em funo do domnio


que os participantes tm da tcnica, dos objetivos
tos e do referencial que norteia sua prtica ll

propo~

Conforme salientamos anteriormente, a ateno


ao paciente asmtico pode perfeitamente espelhar em que con
dies a assistncia vem se desenvolvendo na Cidade de
Paulo.

so

Ao nosso ver a maior dificuldade no reside na quag

tificao ou no desempenho especfico dos servios, mas

na

forma isolada de suas atividades.

No tocante aos recursos existentes

para

nosso planejamento dispomos:

a) de 351 Unidades Bsicas de Sade (UBS)


Municpio de so Paulo pertencentes aos diversos
rios Regionais de Sade da Capital (01 a 08).

no

Escrit

.117.

RELAO DAS UNTDADES BSlCAS DE SADE ,(UBSs) DOS

ESCRITO

RIOS RE,GIONArS DE SADE (ERSAS) DO MUNICpIO DE SO PAULO

ERSA

TIPO IE
UNIDADE

QUANTIDADE

11'1'

8
8

IV

rI
1

rroI'AL

III
IV

39
5

II
III
IV

2
43

rI
III
IV

58
5

III

31

IV

II
IXI
, IV

'

'

45
' 'I '

MANTENEOORA

Estadual
Municipal
23

Estadualizado
, S indi.ca to
Estadual
Municipal

24

III
IV

ENTIDADE

26

Estadualizado
Universitrio

44

Estadual
Municipal
Universitrio

46

Estadual
Municipal
Estadualzado
Estadual
Municipal

70

Estadual
33

Municipal.
Estadual
Municipal

' , ",47

.118.
continuao

ERSA

TIPO

DE

UNlDAIE

QUANTIDADE

II

III

49

IV

'IOl'AL

ENTIDADE MANTENEOORA

Estadual
Municipal

62

Filantrpico pri
vado
Universitrio

Fonte: Secretaria de Estado da Sade - eIS --julhoj1990.

As Unidades Bsicas de Sade (UBSs) esto divididas em quatro tipos: I, lI, III e IV.

O Municpio de

so

Paulo no dispe do tipo I e por isso mesmo ela no ser obje


to descritivo no presente trabalho.
Unidades Bsicas de Sade Tipo II (UBS lI)
Este

t~po

de unidade funciona como porta de entrada do

siste

Executa atividades de ateno integral

sade

ma de sade.

inclusive aes de vigilncia epidemiolgica.

Atende a deman

da espontnea e agendada.
Tem como principal caracterstica o fato
que as atividades so desenvolvidas atravs de pessoal
liar devidamente treinado e supervisionado e mdico
ta fixo.

de
auxi

generali~

119.
Unidade Bsica de Sade Tipo III (UBS III) Apresenta as mesmas funes encontradas no Tipo II e

se "di

ferencia dessa pelo fato de que o atendimento est concentra


do nas reas de clnica geral, peditrica e de adultos, gine
cologia, pequenas cirurgias, odontologia geral e sade

men

tal, contando com mdicos "especialistas" destas clnicas b


sicas.
. Unidade Bsica de Sade Tipo IV (UBS IV) -A

a presena

de

outros especialistas exercendo plena e efetivamente suas

es

crescenta as mesmas funes que a do Tipo III

pecialidades.

b) de 34 hospitais pblicos e respeitando - se


suas caractersticas prprias iro atuar em nvel secundrio
ou tercirio, garantindo assistncia em quadros agudos
g~~ves

mais

e dispondo de leitos para internao.


Esses 34 hospitais se distribuem pelos Escrit

rios Regionais de Sade (ERSAs) do Municpio como se segue:

ERSA

QUANTIDADE

E?

6
5

3
4

5
6
7
8

2
4

7
1

.120.

c) de oito hospitais de ensino, que apresentam


alta qualificao e representaro o nvel tercirio

assiste~

cial tanto no campo ambulatorial quanto nas internaes.


Dos oito hospitais referidos, sete sao
blicos e um filantrpico.

Gozam de grande conceito

pblico
popul~

e j se constituem em hospitais de referncia para a


o da Capital.

pQ

Estariam preparados para a assistncia mxi

ma criana asmtica.

d) de centros educacionais e esportivos,


nerios e minibalnerios e os clubes desportivos

bal-

municipais

que podero funcionar integrados com as unidades bsicas (T!


po II e III) e hospitais de ensino.

Esto distribudos

nas

diversas Administraes Regionais da Prefeitura atingindo um


total de duas centenas.

Os poucos que desenvolvem

programa

de ginstica respiratria o fazem sem nenhuma coordenao ou


integrao com outros servios aqui referido.

.121.

iVI I. DISCUSSAO
A metodologia proposta para a

assistncia

da

criana asmtica deve ser observada em duas situaes:


a) no perodo da crise;
b) no perodo da inter-crise ou intercrtico.

CRIANA
ASMTICA

INTER-CRISE

CRISE

REDE BSICA (UBS)


PRONTO SOCORRO
PRONTO ATENDIMENTO

REDE BSICA
~.~-------

(UBS)

HOSPITAIS
\

,
AMBULATl>RIO
ESPECIALIZADO

..

--t---I~I

~~~~I

"
~~_~

"--------f

HOSPITAIS DE
AMBULATl>RIO
INTERNAO

ENSINOI~~

SERVIOS EDUCACIQ
NAIS E ESPORTIVOS

.122.

a) O,periodo de crise se caracteriza pelo

aces

so asmtico, ataque asmtico ou estado de mal asmtico.


Nessas condies o tratamento bsico poder ser
realizado, conforme a intensidade:
1) no prprio domicilio i
2) nas Unidades Bsicas de Sade (UBSs) i
3) nas unidades de pronto-socorro ou pronto

tendimento dos hospitais.

Assim que se inicie o quadro fundamental a


'Existe

mada de deciso sobre a conduta a ser seguida.


grande indefinio e, insegurana por parte
sendo

dos

ou

Os pais devida-

mente orientados podem e devem iniciar a teraputica


cional e habitualmente

uma

familiares

. motivo de dvida quando iniciar uma teraputica

quando se deve procurar os servios mdicos.

to

conven

usada~

A porta de entrada da assistncia deve ser prefe


rentemente o nivel mais simples, representado pelas
Bsicas.

Unidades

Freqentemente esto situadas mais prximas da res!

dncia e na maioria das vzes resolvem os problemas agudos de


menor gravidade.
Os casos

de maior gravidade

familiares e/ou pelas UBSs devero

constatados

ser referenciados e

panhados nos hospitais pblicos da regio

pelos
acom

considerada, inter

.123.
ligados e integrados ao conjunto componente da rede

bsica.

Estes casos devem ser prioritariamente atendidos e com

isso

traro por certo, segurana e credibilidade na rede por


te de quem atendido e confiana e tranquilidade por

par
parte

do mdico que encaminhou, ciente de que quando necessrio te


r para esses pacientes atendimento de urgncia e leitos

disposio.

b) o atendimento no perodo de inter-crise - e


onde se pode atuar de um modo preventivo em relao
ciente e famlia.

ao

Participaro dessa fase as unidades

sicas de sade, os ambulatrios especializados, os

ambulat

rios dos hospitais mais diferenciados onde encontramos


cialidades especficas e os centros esportivos e

p~

esp~

educacio-

nais.
Cada um dos nveis de atendimento

.diferen

ciado tem as seguintes funes:

1) Unidades Bsicas de Sade (lI - III)


1.1 - a realizao da anamenese

orienta

com solicitao de informaes

es

pecficas;
1.2 - o atendimento de pediatria e puer!
cultura onde se deve observar

rig~

.124.

rosa orientao alimentar e

vaci

nali
1.3 - a investigao laboratorial

sim

ples dos fatores desencadeantes ou


agravantes do quadro de asma;
1.4 - um programa de educao continuada;
1.5 - o encaminhamento para fisioterapia
respiratria e/ou

para

servios

mais hierarquizados da malha assis


tenciali
1.6 - o encaminhamento para servios
urgncia quando o quadro de

de

crise

necessitar de maiores cuidados;


1.7 - a garantia de atendimento e

acomp~

nhamento dos pacientes vindos

de

outros nveis de atenao de acordo


com o seu nvel de especializao.

Os recursos humanos aqui necessrios

sao

os

mesmos utilizados na atividade bsica assistencial das unida


des.

SerO realizados treinamentos especficos com.a

equ.!,

pe de sade abordando os pontos essenciais na conduo

do

".125.

asmtico e 'programas

referen:tes~

a educao continuada com o

paciente e sua famlia.

2) Os amb.ulatrios especializdos devero

fun

cionar numa U~idadeBsica de Sade (Tipo III ou IV)

de

maior complexidade, geogrfica e estrategicamente bem situa


da, de fcil acesso e reconhecimento, centralizando as

es de assistncia aos pacientes peditricos. asmticos de


uma regio.

Ser o ncleo em torno do. qu~l

gravitaro de

dez a quinze unidades bsicas de menor capacidade

resoluti

va, cujas funes se resumem:


2.1 - na realizao da anamnese completa

orientada;
2.2 - na orientao e ap~icao de

educao

continuada para a criana e sua

fam

lia por equipe multiprofissional;


2.3 - nas primeiras condutas de urgncia;
2.4 - na realizao de exames

laboratoriais

mais especficos atravs de retaguarda


laboratorial;
2.5 - na realizao de exames
simples;

radiolgicos

126.
2.6 - na integrao contnua c'om os servi
os educacionais e esportivos

qa

Prefeitura.

funciona-

3) Os hospitais pblicos gerais

riam. como. retaguarda hospitalar ria rede e as suas principais


funes seriam:
3.1 - receber os casos de urgncia

enca

minhados pela rede;


3.2 - realizar investigao

laboratorial

e radio16gica de urgncia;
3.3 - possuir leitos disponveis em
ro suficiente para os casos

nume
encami

nhados pela rede necessitando inter


naao;
3.4 - a

de

reencaminhar o paciente para

a rede ou dirig-Io para nvel hierarquizado adequado ao caso, to lo


go a assistncia neste nvel

seja

completada.

41 Os hospitais de ensino representam o aten


. dimento mais diferenciado, proporcionando:

.127.

4.1 - acompanhamento clnico da asma

grave

nas situaes de urgncia e inter-cri


se;

4.2 - atuao da equipe

multiprofissional

par'Cicipando E::m todos os .nveis;


4.3 - o estabelecimento do diagnstico

cl

nico e diferencial da asma;


4.4 - investigao laboratorial:
exames de confirmao diagnstica e
excludentes de outras patologias;
testes cutneos de leitura

imedia

ta;
exames imunolgicos diferenciados;

4.5 - a realizao de estudos completos

da

fisiologia respiratria com provas de


funo pulmonar visando a avaliao e
evoluo do paciente e a aplicao de
testes de broncoprovocao

especfi

cos e inespecficos;
4.6 - reciclagem dos profissionais de
de, em todos os nveis

sau

considerados

pertencentes a malha assistencial;

.128.
4 7 - o acornpanhanento psicoprofiltico e psicoteraputico para a'criana e sua famlia.
5) Os Centros Educacionais e Esportivos,
Balnerios e Minibalnerios e os Clubes Desportivos

os
Munici

pais funcionaro integrados, em intima relao com as Unidades Bsicas


de Sade (Tipo lI, III,' IV) e Hospitais de ensino.

Existem cerca de du-

zentos(200) desses servios distribudos nas diversas Administra


oes Regionais sendo que aproxirnadarrente dez deles desenvolvem

progr~

ma de ginstica respiratria, na maioria das vzes, sem coordenao e integrao com outros servios.
Cntral'izaro a grande parte das atividades de fisio
terapia respiratria e os programas de orientao individual ou coletiva
para asmticos e seus familiares, aplicados pela equipe multiprofissional.
Vimos que na Cidade de so Paulo existem

apro-

ximadamente 300.000 crianas asmticas que convivem


mente com nveis de poluiao por vzes elevados,

associados

a caractersticas climticas imprevisveis. Destas,


presentam formas graves, obrigando o atendimento
rial especializado ou hospitalar.

diaria

10%

,a

ambulato
restan

Os 270.000 casos

tes seriam atendidos nas unidades bsicas, cabendo a elas


responsabilidade em mdia,de 850 crianas.

Com o

emprego

de apenas 12 horas/consultrio por semana em cada unidade b


sica

usando-se a durao mdia de 12 minutos

teramos atendidas 60 crianas por


ria a cada criana

asmtica

semana,

por consulta,
o que

urna consulta agendada

garant,!.
a

cada

.129.
trs meses.
Para os 30.000 casos restants a serem atendidos nos nveis superiores (ambulatrios especializados e hos
pitais) devido sua maior gravidade, seriam destinados
minutos por consulta.

15

Utilizando-se uma sala durante um dia

na semana (8 horas) nos ambulatrios especializados e uma sa


la durante os cinco dias teis da semana (8 horas) nos hosp!
tais escola, cada criana asmtica teria possibilidade

de

dispor de uma consulta agendada tambm a cada 3 meses.


~

necessrio a formao de uma comisso denomi

nada de "Comisso Central de Controle da Asma Brnquica (CoCe


CAB), composta pelos representantes de hospitais de

ensino,

por membros paulistas do Comit de Alergia e Imunologia


Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade

da

Brasileira

de Alergia e Imunopatologia.
Ser da alada do CoCeCAB

r~sponsabilidade

pela criao, orientao, coordenao, superviso


o das "Normas e Padroniza6es da Assistncia

avalia

Criana

mtica" a serem aplicadas pela equipe multiprofissional

As
em

todos os nveis.
Para encerrar, podemos concluir que cada crian
a asmtica dispondo de uma consulta a cada trs meses no n
vel de atendimento adequado gravidade de seu caso

particu

.130.

cular, sem dvida ser melhor atendida, evitando-se a dispeE


so de recursos, assim como seu subaproveitamento sem~

para

tanto, sobrecarregar os cofres pblicos, pois os recursos ne


cessrios existem e esto nossa disposio.

.131.

VIII.

1.

CO~CLUSOES

A asma brnquica uma das patologias que permite avaliar


com facilidade como um sistema de. sade est sendo presta
do populao.

2.

Os valores encontrados para a morbi-mortalidade da

asma

brnquica tem tornado esta sndrome uma preocupaao

mun

dial e um problema de sade.

3.

Em so Paulo tambm encontramos situao que nos leva

concluir que a asma se constitui num problema de Sade p


blica.

4.

Os programas educativos em asma. tem ressaltado a importn


cia da comunicao e cooperao ntima entre os

pacien-

tes, os pais e a equipe mdica.

5.

A assistncia sade no Brasil tem sido desintegrada,mu!


ti-institucional e deficitria.

6.

Vivem aproximadamente 300.000 crianas asmticas entre

meses e 14 anos de idade na cidade de so Paulo onde exis


tem recursos suficientes, porm sub-utilizados e sem coor
denao entre os mesmos.

132.

7.

O planejamento da assistncia ao paciente asmtico

num

sistema integrado, regionalizado e hierarquizado na cida


de de so Paulo permite colocar disposio das

crian

as asmticas, independente do nvel requerido gravida


.

de do caso, uma consulta agendada a cada tres meses

tra

zendo benefcios do ponto de visto assistencial (preventivo, curativo, de reabilitao e educativo) e


proporcionando-lhes bem estar e uma vida normal.

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manipul~

infants.

A N E X O

INSTITUTO DE SAUDE - SECRETARIA DA SAUDE DO ESTADO DE SAO PAULO


FACULDADE DE SAUDE PUBLICA
I

INQURITO:
PREVAL~NCIA DE ASMA NA POPULAC~DE
I

MESES A

14

ANOS NA

CIDADE

DE SO PAULO
BLOCO 1
NOMERO DO FORMULRIO: ____________________ _

I
2

IDENTIFICAO

DOMICILIO

ENDEREO: _____________________________________________________ _
SUBDISTR!TO: ____________________________ _

L-L-J
6

SETOR: __________________________________ _
8

QUADRA: _________________________________ _

10

\.........L-J
11 12

DOMICILIO: ______________________________ _
13

NOMERO DE CRIANAS DE 3 MESES A 14 ANOS:

15
L.-J

16

NOME DO INFORMANTE: _____________________________________ _

o QUE O INFORMANTE t DA CRIANA: ________________________ _

L.-J
li

NOME DO ENTREVISTADOR: _________________________ N9 ______ _

18 19

H quanto tempo reside nesta casa ?


H

1.

) dias

2.

) meses

3.

) anos

20

9.

RESULTADO
l~

1.

22

NS/NR
~

ENTREVISTA
. 2~

Realizada em ____ / ____ / ___ _

2.

DomicIlio fechado

3.

DomicIlio va90

4.

DomicIlio sem crianas

5.

Recusa

28

23

L.-J

29

BLOCO 2
NOMERO DO

FOR.l~lJLRIO:

_________________ ~

NOl".E DO INFOR.'1A.... TE: ______________________________________ ________ _

Escolaridade do chefe da fam!l1a:


O.

sem instruo

primrio incompleto

2.

primrio completo
ginasial incompleto

3.
4.

L--J

ginasial completo

5.

colegial ou tcnico incompleto

6.

colegial ou tcnico completo

7.

superior incompleto

8.

superior completo

9.

NS/NR

2. A moradia bem ventilada:

1.

no

2.

sim

9.

NS/NR

L-.J

3. A moradia recebe sol:

no recebe sol

2.

poucas horas por dia

3.

o dia todo

9.

NS/NR

L-J
B

4. Tem umidade na casa (bolor) ?


L

no

2.

sim

9.

NS/NR

S. A casa sofre inundaes


1.

no

2.

sim

L.....J

l...-I
10

9. NS!NR

6. Na limpeza da casa so usados produtos com cheiro forte. Consid~


rar qualquer produto exceto lcool e gua sanitria.
no
sim, todos os dias
sim, 2 ou 3 vezes/semana

1.

2.
3.

L-.J
11

sim, 1 vez por semana


sim" 1 vez/15 dias

4.
5.
, 6.

sim, 1 vez/ms

A limpeza da casa (varreo, aspirao, pano mido no cho e nos


mveis) realizada:
1.

urna vez/dia

2.

2 ou 3 vzes/semana

3.

urna vez/semana
intervalo maior que urna

4.
9.

sem~na

NS/NR

8. Tem animais em sua casa ?


1.

nao tem animais

2.

cachorro

3.

gato

B.

..

(pul" pCl.\Cl Cl

que~.to

101

pssaros

16.
32.

galinhas
outros. Especificar: ______ ________________________ _

99.

NS/NR . . .

L-l...-J
13 14

(pule pClII.Cl Cl queHo

101

PODE HAVER MAIS DE UMA RESPOSTA

9. A criana tem contato direto ou cuida dos animais ?


O.

nao se aplica

1.

nao

2.

sim

9.

NS/NR

L-.J

15

l.' H insetos,

1.

roedores em sua casa?

nao

2.

sim, baratas

4.

sim, ratos

B.

sim, mosquitos e/ou pernilongos


sim, outros.
Especifique: ________________________________ _

16.

I...-L-J

16 17

PODE HAVER MAIS DE UMA RESPOSTA

l.

Quem fuma no domicilio ? ( O PARENTESCO REFERE-SE

1.

ningum

2.

pai

4.

mae

8.

outros

99.

NS/NR

A CRIANA)

L-L....J

18 19

PODE HAVER MAIS DE UMA RESPOSTA

BLOCO 3
NOMERO DO FORMULARIO: __________________________________________ .
2

NOHE DO INFORMANTE:
CRIANA NOMERO ____________________________ _
NOME DA CRIANA: _______________________________________________ .
13

EM RELACO
A0 QUARTO DA CRJANCA
)

12. O quarto recebe sol ?


1.

no recebe sol

2.

menos de 4 horas/dia

3.

mais de 4 horas/dia

9.

NS/NR

14

13. Existe umidade nas paredes ?


1.

no

2.

sim

3.

NS/NR

14. H janelas no quarto da criana?


1.

no

2.

sim

3.

NS/NR

15. O piso do quarto de


1.

lajotas

2.

madeira encerada

3.

madeira no encerada

4.

cimento

5.

terra

6.
7.

carpete
outro. Especificar: ______________________________________ _

9.

NS/NR

17

16: Tipo de cobertura


1.
. 2.

telha cermica
fibra cimento

3.
4.

laje
outro. Especificar: ______________________________________ _

9.

NS!NR

L-.-J

18

17. Tipo de torro

1.

.) nio tem forro


L.J
19

2.

estuque ou laje

3.

4.

madeira
outro. EBpecificar: ____________________________________

9.

NS/NR

~--

IB. Quantas pessoas dormem no quarto 7


1.

urna

2.

duas

L.........J

20

3.

trs

4.

quatro

5.

mais de quatro

9.

NS/NR

19. Algum furna no quarto da criana ?

1.

no

2.

s~m

9.

NS/NR

L-J
21

EM RELACO
CRIANCA
1
)
20. A criana nasceu na Cidade de sio Paulo ?

1.

no

2.

sim

9.

NS/NR

..

Ipu!e

pa~a

a que4to 22)

l-.J
22

21. Se nasceu em outra cidade, h quanto tempo est em so Paulo


1. ( ) dias'

2.

meses

3.

) anos
23

9. NS/NR

22. Esta criana foi amamentada?


1.

no

2.

sim

9.

NS!NR

23. Com que idade comeou a tomar leite de vaca?


1.

9. NS/NR

) dias

2.

) meses
27

25

..

A CRIANA EM QUESTO FREQUENTEMENTE APRESENTA OU APRESENTAVA ESTES


SINTOMAS:

L....LJ

24. Obstruo nasal?

30 31

1.

no

:2.

.) pela manh

4.
noite
_______ outros! ________________________________ _
9.

NS/NR

POPE HAVER MAIS PE UMA RESPOSTA

25. Coceira no nariz ?


1-

no

2.

sim
outros: ________________________________ _

9.

L-I
32

NS/NR

26. Coriza?

12.
4.

no
sim, aquosa
sim, esverdeada

8.
sim, amarelada
_______ outros!
9.

NS/NR

POPE HAVER MAIS PE UMA RESPOSTA

27. Tosse?
1.
no
2.
sim
_______ outros: _______________________________ _
9.

L-I
. 35

NS/NR

28. Espirros em salva?


1.

no
l.-J

2.
sim
_______ outros:
9.

36

NS/NR

29. Catarro no peito?


1.
2.

no
sim
outros:

9.

NS/NR

----------------------------------

30. Sangramento pelo nariz?

2.

no
sim
outros:

9.

NS/NR

1-

L....-...J
36

----------------------------------

31. Falta de ar ?
no
sim
outros: _________________________________ _

2.
9.

39

NS/NR

32. Seu filho. repetiu o ano ou desistiu da escola por

motivo

de

sade?

o.

no se aplica

1.

nao

2.

sim

9.

NS/NR

~s QUESTOES

L-.J
40

33 E 34 SOMENTE DEVERO SER APLICADAS


MAIORES DE 7 ANOS

PARA

CRIANCAS
J

33. Seu filho exerce alguma atividade de trabalho?

l...-l.......J
4J ~ 2

no

1.

Qual a sua ocupao?

2.

34. Esta criana fuma ?

1.

nao

2.

sim

9.

NS;NR

",

35. Foi internada alguma vez nos ltimos 12 meses?

..

no

2.

sim. Especificar no quadro abaixo:

!-~~;~

"'

"

--- -------- r-------------:------------------f ----------------i


~~

CAUSA
,DURAAo,
,'INTERNA1\O
__________________ J' ________________________________
~ _______________ ~

,. '

"

'
la:
"
, __________________ J ________________________________ _______________

45

; :

49

52

,------------------i--------------------------------~---------------~
p~,
: :

53

5E

",------------------i--------------------------------~---------------~
"

57

:2~:

I
I

I
I

:4~,
t"

I
~

I
I

I
I

: :

I
"

'

:-----------------i-----------~--------------------~---------------~
,
S.,
"

,
I
, __________________
J ________________________________ ~I _ ______________ J I
I

61

60
I

63

36. '.ta cr1an9& apra.anta ou apr ntou ch1ado no pe1to ?

(pult

no

p~~~ ~ qut~to

44)

2.
9.

L..--J

64

NS!NR

ATENXOI AS pROxI.MA5 QUEsTOES SERJ\O RESPONDIDAS APENAS PARA AS CRI,,!!


AS QUE RESPONDERAM ~

QUESTAo ANTERIOR:

37. Com que idade apresentou pela primeira vez chiado no peito?
) dias

2.

I meses

3.

I anos

9. NS/NR

38. Quantas vezes apresentou chiado no peito nos ltimos 12 meses ?

Nmero de vezes:

L--i--J
68 69

9. NS/NR

39. Necessita de consulta medica quando tem crise?


1.

no

2.

sim

9.

NSINR

40. Faz uso de algum xarope?


L

no

2.

sim.

9.

NSINR

Especificar:

---------------.--------------------

41. Faz uso de nebu11zao (inalao I?


1.

no

2.

sim

"9.

NS/NR

42. Devido ao chiado no peito permaneceu em observao ou tomando


soro no Pronto Socorro nos ltimos 12 meses ?
1.

.no

2.

uma vez

3.

duas vezes

4.

tres Vezes

5.

quatro vezes

6.

mais de quatro vezes

9.

NSINR

74

ll. Quanta. vezes' seu !ilho deixou de ir i escola devido ao chia-

do no peito no ltimo ano ?

o.

no ae aplica

l.

nenhuma

2.

uma vez

3.

duas vezes

4.

tres vezes

S.

quatro vezes

6.

mais de quatro vezes

9.

NS/NR

l--i
75

Algum mdico j disse que seu filho tem asma ou bronquite?

,4,

1.

nao

2.

sim

9.

NS/NR

I pule pal\a a QueJt.r 47

15. Seu filho faz tratamento para bronquite ou asma guando em


~

em algum servio de sade ?


nao
sim.

1.
2.

Tipo de servio: __________________________ _


Nome:

--------------------------------------

Endereo: _________________________________ _
9.

) NS/NR

:6. Seu filho faz tratamento (acompanhamento) para bronquite

ou

asma em algum servio de sade ?


1.

nao

2.

sim.

Tipo de servio: ______________________________ _


_________________________________________ .
No~:

9.

7. H casos de bronquite ou asma na famlia ? (O PARENTESCO REF~


RE-SE CRIANA)

o.

no

pai

2.

rnae

4.

irmos

a.

tios

16.

primos

32.

avs

99.

NS/NR

79 80

'----~_J
POVE HAVER MAIS VE UMA RESPOSTA

BLOCO 4

10

13

14

17

NOMERO .DO FORMULRIO __________________ _

2~

21

18
!

22

24

28

25

32

29

3~

33

36

37

40

4l

43

44

47

48

51

4~

55

52

59

56

60

62

63
I

I
,c

67

5~

66

71

7';

75

'78