Excelentssimo Senhor,

Dr. (nome do Procurador Regional dos Direitos do Cidado atual),

DD. Procurador Regional dos Direitos do Cidado,
Procuradoria da Repblica no Acre,
Rio Branco, AC.

Eu, (nome), (profisso), portador do RG n. xxx, inscrito no CPF n. xxx,

domiciliado na xxx, cidade/UF, CEP n. xxx, telefones n. xxx, venho, respeitosamente, perante
Vossa Excelncia, apresentar, nos termos do art. 5, XXIV, a, da Constituio Federal, e art. 12 da
Lei Complementar n. 73/1993, Representao acerca dos acontecimentos que passo a relatar e
expor.
Xxxx xxxx xxx...
Eram os acontecimentos a relatar. Ante esta Representao, requeiro a Vossa
Excelncia sejam tomadas as providncias cabveis.

ANEXOS:
Documento 1 (descrio)
Documento 2 (descrio)
Documento 3 (descrio)...
Rio Branco, xx de xxxxxxx de 20xx.

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Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx