Rev. Sade em Debate, n 81, V.

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A REFORMA SANITRIA E O SUS:

TENDNCIAS E DESAFIOS APS 20 ANOS
Nelson Rodrigues dos Santos

RESUMO
Neste texto busca-se identificar questes relevantes nas razes e
estrutura do financiamento, do modelo de gesto e nos decorrentes fluxos dos
gastos pblicos, que compelem a um modelo de ateno sade que no
aquele definido pelos princpios e diretrizes da Constituio / 1988, com base
no pacto social construdo na poca. Busca-se alertar contra uma lgica e
rumos hegemnicos, que constroem um outro sistema pblico de sade, ao
mesmo tempo que identifica os avanos conquistados e seus nichos
geradores, contra-hegemnicos, em permanente resistncia e construindo nos
limites do possvel como se preparando para o futuro e para ele apontando. Em
funo das questes levantadas, expe reflexes sobre as trajetrias da
democratizao do Estado e da Reforma Sanitria.

TPICOS
- Estrutura do Financiamento e da Gesto..........................................................3
- A Grande Incluso Social..................................................................................7
- Reflexos no Modelo de Ateno Sade.........................................................7
- A Democratizao do Estado: Tergiversa?....................................................8
- O Movimento da Reforma Sanitria: Rumos...................................................13

Siglas
ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
ABrES Associao Brasileira de Economia em Sade
ADCT Ato das Disposies Constitucionais Transitrias
AMPASA Associao de Membros do Ministrio Pblico em Defesa da
Sade
BC Banco Central
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CNS Conselho Nacional de Sade
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional de Secretarias de Estado da Sade
CPMF Contribuio Provisria sobre as Movimentaes Financeiras
DF Distrito Federal
EC-29 Emenda Constitucional 29
FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador
FPS Frente Parlamentar de Sade
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
IR Imposto de Renda
MF Ministrio da Fazenda
MP Ministrio do Planejamento
MS Ministrio da Sade
NOB-93 Norma Operacional Bsica de 1.993
OS Organizao Social
OSCIP Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
OSS Oramento da Seguridade Social
PIB Produto Interno Bruto
PLP Projeto de Lei da Cmara dos Deputados
PLS Projeto de Lei do Senado
RM Ressonncia Magntica
SES Secretaria de Estado da Sade
SMS Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade
TC Tomografia Computadorizada
US Ultra-Sonografia

ESTRUTURA DO FINANCIAMENTO E DA GESTO

A experincia acumulada na gesto descentralizada e na central do SUS,
assim como em aspectos da gesto participativa, proporcionou nos ltimos 20
anos a observao de evidncias empricas dos rumos do seu
desenvolvimento e conseqentes reflexes, que nos compelem para a
divulgao e debate, mesmo no estando ainda checadas ao nvel conceitual e
metodolgico das cincias polticas, sociais e econmicas. A primeira evidncia
foi a de aparente identificao e superposio, nos debates e aprovao da
Constituio e da Lei Orgnica da Sade, do que arriscamos entender por
poltica de Estado, de Governo e do Setor Sade.
Com o passar dos anos, haveria um afastamento gradativo do espao do
Estado e decorrentemente do Governo, do pacto social e diretrizes legais,
compelindo o Setor Sade (Ministrio, Secretarias e Conselhos de Sade) a
uma tenso e confuso crescentes. Processo gradativo e no inicio no
percebido com a devida clareza, merecendo ser lembrada a discusso e
elaborao em 2001, pelo Conselho Nacional de Sade, do documento O
Desenvolvimento do SUS: Avanos, Desafios e Reafirmao dos seus
Princpios e Diretrizes.
Como poltica de Estado ao nvel da macroeconomia e macropoltica,
evidenciou-se a opo pela poltica pblica de transferncia de renda ainda que
extremamente desigual: por volta de R$ 11 bilhes a aproximadamente 11
milhes de famlias abaixo da linha da pobreza (bolsa-famlia), mais de R$ 100
bilhes em benefcios previdencirios redistributivos a desempregados, idosos,
populao urbano-rural de baixa renda e outros, e R$ 170 bilhes anuais
(projetados para 200 ao final deste ano) aos rentistas da dvida pblica. As
polticas pblicas de proteo social permanecem sub-financiadas com per capitas anuais entre os mais baixos do mundo, sendo que na sade a retrao
da contrapartida federal a partir de 1.990 at os dias de hoje constatada tanto
pela diminuio de sua participao no total do gasto, comparada elevao
da participao dos Estados e Municpios nesse total, como pela queda do seu
per - capita anual comparada a elevao do per - capita anual dos Estados e
Municpios, e ainda, pela comparao da elevao do porcentual da receita
corrente federal perante o Produto Interno Bruto PIB, com a queda do
porcentual do oramento do Ministrio da Sade perante a receita corrente
federal.
Como poltica de Governo nacional decorrente da poltica de Estado,
evidenciaram-se na sade os mecanismos estruturais:
O financiamento do SUS marcadamente insuficiente, a ponto de
impedir no somente a implementao progressiva/incremental do sistema,
como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e
procedimentos de gesto em funo do cumprimento dos princpios
Constitucionais. Houve a opo governamental pela desconsiderao da
indicao Constitucional de 30% do Oramento da Seguridade Social para o
SUS, pela retirada, em 1.993, da participao da contribuio previdenciria
sade (historicamente 25%), pelo passa-moleque em 1.996 do desvio de
mais da metade da CPMF aprovada para a sade, pela esperteza e imposio
federal no ano de 2.000 na aprovao da EC-29, de calcular a sua
3

contrapartida com base na variao nominal do PIB, pressionando a aplicao

de porcentual sobre a arrecadao somente para os Estados, Distrito Federal
DF e Municpios, e por final a presso sobre o Congresso Nacional desde
2.003, para no regulamentar a EC-29 com porcentual sobre a receita corrente
bruta para a esfera federal.
Houve tambm a opo dos governos pela participao do oramento
federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros
de sade por meio da deduo do IR, do co-financiamento de planos privados
dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS
pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e
outros, que totalizada mais de 20% do faturamento do conjunto dessas
empresas.
fundamental ter presente que a atualizao do financiamento federal
segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acompanhado o
crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias.
Mantm o financiamento pblico anual per - capita abaixo do investido no
Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a
media do praticado no Canad, pases Europeus, Austrlia e outros. tambm
fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da
Seguridade Social OSS constante no Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias ADCT da Constituio era o mnimo para iniciar a implementao
do SUS com Universalidade, Igualdade e Integralidade, que corresponderia
hoje a R$ 106,6 bilhes alm do que, deveramos estar bem alm desse
mnimo, e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de
2.008. Sob essa posio federal, vrios Estados do-se ao direito de
descumprir a EC- 29.
O modelo de gesto vigente, atrelado ao sub-financiamento marcado
estruturalmente por:
a) extensa, profunda e desastrosa precarizao das relaes de trabalho
nos rgos federais de sade, com suspenso dos concursos pblicos,
aviltamento das carreiras e salrios, do desempenho e resultados para os
usurios e a onda de terceirizaes aleatrias, que acabou por influir nos
Estados e Municpios por meio da Lei da Responsabilidade Fiscal,
b) desregulamentao da demanda ao SUS representada pelos afiliados
dos planos privados no assistidos pelos servios desses planos,
c) desregulamentao da produo de bens de sade (medicamentos,
equipamentos, imunobiolgicos e outros),
d) retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado com
vistas autonomia gerencial de prestadores pblicos delimitada para a
realizao de metas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao da
eficincia, desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para
delegao de responsabilidades do Estado a entes privados em situaes
casusticas, como fundaes privadas de apoio, Organizao Social
OS, Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico OSCIP e outras,
e) inibio na prtica das recomendaes e iniciativas no mbito de
polticas intersetoriais com matriciamento das estratgias setoriais, o que
resultou na permanncia da fragmentao setorial e respectivos
corporativismos, clientelismos e desperdcios, e

f) manuteno dos vrios Ministrios da Sade dentro do Ministrio da

Sade, cada um vinculado a interesses corporativos, clientelistas e financeiros
com representaes na Sociedade, Governo e Parlamento.
Todas estas estratgias e mecanismos so polticas de Governo desde
1.990 acima do espao de influncia pelo Ministrio da Sade, CONASS,
CONASEMS e CNS. Os desafios maiores do SUS so de ordem estrutural
porque partem de polticas e estratgias de Estado e Governos desde 1.989.
Para as direes nicas do SUS nas trs esferas de Governo, incluindo
os Conselhos de Sade, a implementao das polticas acima apontadas, vem
restando, no correr dos seus 20 anos, uma faixa muito estreita de gerao e
efetivao de polticas e estratgias, principalmente quando se trata do
conjunto dos princpios e diretrizes da Universalidade, Igualdade, Integralidade,
Hierarquizao/Regionalizao e participao dos Conselhos de Sade na
formulao de estratgias implementadoras desses princpios e diretrizes.
Sob os efeitos e barreiras impostos pelas polticas de Estado e Governo,
vem restando ao MS a construo de uma governabilidade perante os gestores
estaduais e municipais, os prestadores privados complementares do SUS, os
trabalhadores de sade e as demandas da populao usuria, calcada nas
estratgias:
a) estabelecimento da figura dos tetos financeiros estaduais, municipais,
hospitalares e outros, enquanto guias para os repasses federais e respectivos
gastos;
b) manuteno da modalidade do pagamento por produo dos
procedimentos de mdia e alta complexidade por meio de tabela onde a
maioria dos valores encontram-se abaixo do custo, excetuando-se os de maior
incorporao tecnolgica e utilizao de bens mais sofisticados;
c) fragmentao dos repasses federais aos Estados, DF e Municpios, j
tendo alcanado por volta de 130 fragmentos, hoje reduzidos com o Pacto de
Gesto, mas com presses internas para no continuar reduzindo;
d) permanncia do centralismo e hermetismo no processo de
planejamento e oramentao, com baixa considerao ao planejamento e
oramentao ascendentes com estabelecimento pactuado de metas, custos,
prioridade e qualidade, com vistas articulao regionalizada de redes de
cuidados integrais;
e) lentido e imobilidade na articulao e implementao regionalizada
das redes de cuidados integrais;
f) priorizao da estratgia de ampliao dos programas de Agentes
Comunitrios de Sade e de Equipes de Sade de Famlia focalizados nos
estratos sociais mais pobres, com baixo custo (e oramento), baixa
resolutividade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio, baixa
efetividade como porta de entrada no sistema e sem condies de efetivar
aes estruturantes no sistema, e
g) desmesurada produo de portarias normativas ministeriais j tendo
atingido em 2.002 por volta de 8 por dia til, tendo cado um pouco e voltado a
crescer. Por isso, as necessidades e direitos da populao ainda so
secundrias na lgica do modelo de gesto vigente onde predominam os
interesses da oferta: dos trabalhadores de sade, dos prestadores de servios,
da industria de medicamentos e do modelo econmico financeirizado.
Quanto ao Controle e Auditorias, os paradigmas ainda predominantes de
controle e auditorias na esfera federal encontram-se mais atrelados aos
5

legalismos federais do sub-financiamento, da fragmentao dos repasses e

respectivos incentivos/prmios de cada fragmento, do ps-pagamento por
produo atravs de tabela anacrnica de procedimentos e valores, da
desregulamentao da demanda gerada pelos afiliados aos planos privados de
sade (incluindo as aes judiciais), das duas portas de entrada em hospitais
pblicos tercirios geridos por fundaes privadas de apoio, das organizaes
sociais, da desastrosa precarizao das relaes de trabalho com
terceirizaes em cascata, da no implementao das redes regionais de
cuidados integrais e com planejamento e oramentao ascendentes, e da
focalizao aos estratos sociais mais pobres, de servios bsicos de sade de
baixo custo/gastos e baixa resolutividade. Estes legalismos no vem sendo
objeto de controle e auditorias quanto ao seu potencial gerador de aes
dolosas e de aes irregulares, estas ltimas atreladas ou no as premissas
finalsticas da Universalidade, Igualdade e Integralidade e s premissas meio
da Descentralizao, Regionalizao e Participao.
Com a mesma lgica utilizada na anlise do controle e auditorias,
buscamos entender a questo da Regulao, que no mbito destas
consideraes definimos como o conjunto das articulaes, ordenamentos e
reordenamentos permanentes das vigas mestras da construo do novo
modelo de gesto consoante com os princpios e diretrizes Constitucionais do
SUS, assim como funcionamento dos servios privados de sade consoante
com o mandamento Constitucional da Relevncia Pblica. No SUS, alm do
mbito das vigas mestras a tarefa regulatria estende-se ao nvel regional e
micro-regional com as centrais de regulao da ateno integral sade (e no
somente assistncia especializada), e ao nvel das unidades de sade mais
complexas, estende-se sua autonomizao gerencial para o cumprimento de
metas pactuadas com seus custos, indicadores de qualidade/resolutividade,
prioridades, eficincia e eficcia social. Pensamos que a responsabilidade
regulatria do gestor, incluindo seu conselho de sade, das comisses
intergestores e da Agncia Nacional de Sade (autarquia especial). O
aclaramento e explicitao da relao pblico-privado so pressupostos
bsicos para que o processo regulatrio favorea e consolide um equilbrio
favorvel poltica pblica de proteo social com base nas necessidades e
direitos sociais da populao, quando cotejada com a poltica pblica de
transferncia de renda.
O mesmo reparo aos paradigmas ainda predominantes de controle e
auditorias na esfera federal cabe tambm ao processo maior da regulao,
qual seja, a tendncia ao atrelamento a certos legalismos federais: ao contrrio
de torn-los objeto a mais da sua misso, o processo de regulao no setor
sade permanece centrado na regulao do mercado dos planos e seguros de
sade com o objetivo de assegurar o equilbrio dos interesses em conflito: dos
consumidores, dos profissionais de sade, dos prestadores privados e pblicos
credenciados pelas operadoras, pelas prprias operadoras privadas de planos
e seguros de sade e pela industria de bens e insumos de sade. Os
legalismos do sub-financiamento, da fragmentao dos repasses federais, do
ps-pagamento por produo, da desregulamentao da demanda dos planos
privados para o SUS, das duas portas de admisso nas fundaes privadas de
apoio vinculadas a hospitais pblicos, das organizaes sociais, da
precarizao da gesto do trabalho na sade, dos impedimentos da articulao
e implementao das redes de cuidados integrais ao nvel regional, da
6

focalizao da ateno bsica nos estratos mais pobres, com baixa

resolutividade e outros, ficam assim erigidos a pressupostos do processo
regulatrio.

A GRANDE INCLUSO SOCIAL

Ainda sob a lgica da referida estrutura de gesto e financiamento, o
SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de
duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios, de
sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de
sade de famlia. Em 2.007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610
milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de
atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes
de partos, 13,4 milhes de Ultrasons, Tomografias e Ressonncias, 55 milhes
de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150
milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil
cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radio-quimioterapia, 9,7 milhes de
sees de hemodilise e o controle mais avanado da AIDS no terceiro mundo.
So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste
com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos 80, a
no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Stas.
Casas.Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de
competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento
das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos
fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS
unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e
funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo
contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS
perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos
e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os
direitos sociais e decorrente fora e presso social.

REFLEXOS NO MODELO DE ATENO A SADE

Nos dezessete anos de vigncia das Leis 8080/90 e 8142/90, o modelo
de gesto ainda hegemnico induz o modelo de ateno pouco mudado:
a) a ateno bsica expande-se aos estratos mais pobres da populao,
mas na media nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade no
consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir
potncia transformadora na estruturao do novo modelo de ateno
preconizado pelos princpios Constitucionais,
b) os servios assistenciais de media e alta complexidade cada vez mais
congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra
iatrognica e freqentemente letal),

c) os gestores municipais complementam valores defasados da tabela

na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de
media e alta complexidade.
d) com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e
conseqente agressividade de captao de clientela, as camadas mdias da
sociedade, incluindo os servidores pblicos justificam e reforam sua opo
pelos planos privados de sade,
e) as diretrizes da Integralidade e Equidade pouco ou nada avanam,
f) a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e
alto custo s camadas mdia-mdia e mdia-alta aprofundam a iniqidade e a
fragmentao do sistema,
g) o modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e
focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre
aos 20% compradores de planos privados, e
h) o modo de produzir servios e prticas de sade permanece centrado
nos procedimentos mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanos
citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS
nos anos 80.
Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos
servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao,
permanece enorme um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou
desnecessrios. Assim tambm de esperas para procedimentos mais
sofisticados geradoras de profundos sofrimentos com agravamento de doenas
e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos 4,5
milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, AVC, doenas
vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno
radioterapia, 25% dos portadores de Tuberculose, Hansenianos e de Malaria
sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil
casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre
dezenas de exemplos de represso de demandas.
Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os
prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os
sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas
sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces
impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas
obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido
insuficincia de recursos. A reproduo do Complexo Mdico-Industrial, os
casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes
encontram terreno frtil nesse sufoco.

A DEMOCRATIZAO DO ESTADO: - TERGIVERSA?

Nos anos 80, com os movimentos sociais pela democratizao do Estado
e debates na Assemblia Nacional Constituinte, houve razovel empolgamento
8

com os valores ticos e sociais de direitos de cidadania que resultaram na

criao de um SUS com Universalidade, Igualdade, Integralidade e
Participao da Comunidade, consagradas na Constituio Federal e nas Leis
Orgnicas: nacional, estaduais e municipais. Na poca estes valores
contagiaram parte importante dos trabalhadores de sade e dos gestores
pblicos principalmente os municipais, e como conseqncia houve explosiva
incluso de aproximadamente metade da populao, antes excluda.
A grande distoro que foi se aclarando nos anos 90 foi que esta
incluso, avano inquestionvel do SUS, pautou-se na Universalidade e na
Descentralizao com nfase na Municipalizao, mas manteve atrofiadas e
muitas vezes nulas, a Integralidade, a Igualdade, a Regionalizao e a
participao dos Conselhos de Sade na formulao de estratgias. Ainda que
atrofiados no espao da gesto nacional, estadual e regional, estes princpios
continuam encampados por milhares de atores locais entre trabalhadores de
sade, conselheiros de sade, gestores locais e outros, que se esforam
permanentemente em efetiv-los, mesmo que nos limites de experincias
localizadas, quase sempre frgeis e reversveis. No entanto sempre surgindo e
ressurgindo ao nvel micropoltico e no micro-processo de trabalho. Este
esforo quase annimo em todo o territrio nacional torna-se visvel nas
mostras regionais e nacionais de experincias exitosas, verdadeiras pontas de
icebergs reveladoras de incomensurvel potencial de futura retomada de
rumos na construo do SUS.
Os pactos sociais, em especial ao nvel da nao, envolvem a relao
Sociedade-Estado e quando abrangem o conjunto ou a maioria da sociedade,
avanam na democratizao do Estado. Foi o que ocorreu no Brasil nos anos
80, desde os ltimos anos da ditadura e no processo da convocao e
realizao da Assemblia Nacional Constituinte, quando o avano na
democratizao do Estado compeliu ao avano do pacto federativo, redefinindo
as responsabilidades de cada ente federado a favor dos anseios da sociedade.
A seo Sade na Constituio Federal e as Leis 8080/90 e 8142/90 so
reflexo marcante dos novos papis dos entes federados. A Constituio ao
mesmo tempo lhes confere autonomias enquanto entes federados e os
obrigam a negociarem e pactuarem suas autonomias, por exemplo, para
articularem e implementarem a diretriz da Hierarquizao e Regionalizao dos
servios de sade, o que s pode ser realizado em territrios regionais,
envolvendo Estados, o DF e Municpios.
Podemos dizer que o novo pacto federativo com a Constituio de 1.988
foi orientado pelo novo pacto social. J em 1.993, quando a retirada truculenta
da contribuio previdenciria quebrou o SUS, obrigando o Ministrio da
Sade emprestar do Fundo de Amparo ao Trabalhador, o impacto negativo
abalou os gestores nacionais do SUS e tambm os estaduais e municipais, o
que propiciou avanar o seu acumpliciamento na busca da sobrevivncia do
sistema e criao de mecanismos realizadores com nova lgica, por exemplo:
a criao das CIT ao nvel nacional e da CIB em cada Estado, a criao dos
Fundos de Sade em todos os entes federados, dos repasses de recursos
pblicos fundo a fundo, da extino do INAMPS para a efetivao da direo
nica do SUS em cada ente federado, a primeira radiografia das condies de
gesto municipal (incipiente, parcial e semi-plena) e outros, com significado
claro de desdobramento e aprofundamento do pacto federativo Constitucional e

tambm do incio de reforma de Estado na lgica do SUS conforme j referido

neste texto.
Aqui, o pacto federado antecedeu e induziu a retomada do pacto social.
Passados mais de dez anos, durante os quais prosseguiu o refluxo dos
movimentos sociais e classistas pelo SUS, e aumentou o imaginrio desses
movimentos em torno da soluo por meio dos planos privados de sade,
novamente os entes federados, em especial o CONASS, o CONASEMS e
alguns pensadores/formuladores de estratgias no SUS, passaram por
momentos de angustia e tenso a partir do final de 2004, com a revelao cada
vez mais evidente de que o Governo no aceitava a regulamentao da E.C.
n29 para equalizar os critrios de clculo das contrapartidas federal (10%),
estadual (12%) e municipal (15%), sobre as respectivas arrecadaes, sendo a
receita corrente bruta para o primeiro, e o total de impostos, compreendidas as
transferncias constitucionais, para Estados e Municpios apesar do projeto de
lei ter dado entrada na Cmara de Deputados em 01/01/2003.
Este sentimento de frustrao e angustia perante a manuteno do subfinanciamento e a impossibilidade da retomada efetiva da construo do SUS,
gerou novamente, no seio dos gestores, movimentos na direo de novos
desdobramentos e aprofundamentos do pacto federativo do SUS com grau de
formulao estratgica at ento no alcanado. Estes movimentos afloraram
em uma primeira reunio informal entre dirigentes do MS, CONASS e
CONASEMS em Agosto de 2004, prosseguiram contatos pontuais, retornaram
em concorrido Simpsio Nacional de Poltica de Sade em Junho de 2005,
avanaram no 2 semestre desse ano e geraram, em Fevereiro de 2.006, a
matriz bsica do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Pela
segunda vez os gestores nas trs esferas federadas mobilizam-se e
acumpliciam-se em defesa do SUS em momento crtico. Apesar desta extensa
e rica pactuao ter sido discutida e aprovada no CNS e razoavelmente
divulgada no interior do SUS, no h ainda sinais deste pacto ter sado do
mbito federativo e contagiar e induzir a retomada do pacto social. Resumindo:
tivemos um pacto social federativo em 1.988, um pacto federativo social em
1.993 e um pacto por enquanto s federativo em 2.006. So 20 anos entre
1.988 e 2.008, muito pouco no processo histrico para apagar a utopia da
retomada do pacto social.
No setor sade, no mbito da seguridade social, houve verdadeiro salto
de qualidade no pacto social e federado construdo pelo movimento da
Reforma Sanitria Brasileira e os Constituintes: o SUS, que adentrou nos anos
90 com potncia suficiente para conquistar significativas reformas nos
aparelhos de Estado, como a profunda descentralizao/municipalizao, a
criao de comisses permanentes de pactuao entre as trs esferas de
Governo com a NOB-93, os conselhos e conferncias de sade enquanto
expressivo avano na gesto participativa, a direo nica em cada esfera com
a extino do INAMPS e a criao dos Fundos de Sade e dos repasses
Fundo a Fundo. Este grande avano foi realizado at 1.994 no mbito da
"gesto de sistemas" (municipal, estadual e nacional) e, no seu bojo, j se
previam etapas seguintes voltadas para a gesto/gerncia das unidades
prestadoras de servios, desde as bsicas at as de alta complexidade, com
base em metas de prestao de servios com base nas necessidades e
direitos da populao e autonomia gerencial para cumpri-Ias com qualidade

10

sob contratos de gesto. Sua efetivao, entretanto, vem passando desde

ento, por desvios e bloqueios ligados a:
a) no reconhecimento e identificao nos aparelhos de Estado e nos
correspondentes procedimentos e instrumentos gerenciais (dos recursos
financeiros, materiais e humanos) da pesada e complexa herana da formao
do Estado brasileiro: unitrio (avesso diversidade regional e local), cartorial,
patrimonialista, burocratizado e clientelista, com a Administrao Pblica direta
e indireta impregnadas com todas as vertentes particularistas e corporativistas;
b) no formulao de estratgias e desenvolvimento de novos modelos
gerenciais capazes de deslocar a hegemonia do "modelo da oferta",
substituindo-a pelo "modelo das necessidades e direitos da populao";
c) no superao do grande abalo produzido em 1993 com a retirada
repentina e arbitrria do financiamento do SUS, de sua maior fonte
(previdenciria), quebrando-o e obrigando o Ministrio da Sade por meio de
decreto de calamidade pblica a contrair emprstimo perante o Fundo de
Amparo ao Trabalhador (FAT), e
d) no criao de alternativas de reforma e avanos gerenciais nas
unidades pblicas do SUS, proposta apresentada na poca pelo Governo
Federal, de simples abdicao dessa responsabilidade, e sua entrega a
entidades do setor privado (Organizaes Sociais do Plano Diretor de Reforma
do Estado, 1995).
Na poca j se tornava clara a percepo do grande desafio do cidado
se reconhecer no sistema pblico, inclusive a classe mdia, o servidor pblico,
o gestor e o conselheiro de sade enquanto usurios, do sistema pblico
universalizado. A realizao deste reconhecimento, desse pertencimento,
passava pela conscincia das necessidades, pela conscincia dos direitos,
pela conscincia poltica e pela conquista de um SUS to pblico quanto j
estatal: permanece o desafio da reconstruo da lgica pblica nos aparelhos e
procedimentos do Estado, isto , da publicizao do prprio Estado.
por volta de 1.994 que se evidencia no s o arrefecimento das
perspectivas e esperanas iniciais das camadas mdias e dos servidores
pblicos em relao ao pertencimento do SUS, como tambm um retrocesso
na conscincia social de direitos e pleitos, que voltam-se por meio das
entidades classistas para os planos privados de sade, preferentemente
quando regulados e subsidiados pelo Governo.
Este processo intensifica-se em 1.995 com a assuno pelo Governo
Federal de reforma do Estado calcada no iderio do Estado mnimo, com
simultnea, insidiosa e contnua ao miditica com base nos valores do
consumismo e competitividade corporativistas e individualistas, e prossegue a
partir de 1.998 com a Lei n 9656/98 que dispe sobre o mercado na sade e
de 2.000 com a Lei que cria a Agncia Nacional de Sade autnoma em
relao ao SUS. O arrefecimento em relao ao pertencimento do SUS integra
um arrefecimento geral que do grau de conscincia das necessidades, dos
direitos sociais, do significado das polticas pblicas de proteo social, da
conquista da cidadania e da prpria democratizao do Estado, que ensaiavam
seus primeiros passos. As aspiraes de ascenso social e satisfao de
direitos e interesses com base no iderio do corporativismo, individualismo e
consumismo no mercado, incluindo o mercado terceirizado de
responsabilidades pblicas abdicadas, passaram a uma aceitao generalizada
e fatalizada.
11

No houve potncia suficiente para a continuidade ou extenso da reforma do

Estado "SUS" rede prestadora de servios: o sub-financiamento, a
pulverizao dos parcos repasses federais em dezenas de fragmentos,
negociados um a um com os Estados e Municpios, o largo predomnio do
pagamento dos servios por produo e com valores abaixo dos custos
operacionais, a desastrosa precarizao da gesto dos trabalhadores de sade
incluindo o festival de terceirizaes, tem sido desde 1.990, os grandes
indutores do perfil da oferta de servios.
O impulso da reforma do Estado "SUS" at 1.994, entrou a partir de 1.995
em desvantagem que impediu sua continuidade e extenso s necessrias
reformas de gerncia na rede prestadora de servios, devido ao fortalecimento
de polticas institucionais econmicas, da "inteligncia" de Estado e da sua
reforma "liberal" e nas polticas pblicas, que avanaram no iderio da
focalizao e segmentao/estratificao, sobrepondo-se na prtica, ao iderio
da reforma sanitria brasileira universalista, com Equidade e Integralidade.
Esta nova hegemonia delimitou os avanos a uma implementao
racionalizadora da produtividade de aes e servios de sade na direo da
gesto descentralizada "tirar gua das pedras" sob baixssimo financiamento.
A reforma "SUS", contudo, resistiu e continuou emergindo ainda que na contrahegemonia em inmeras trincheiras e ocasies, ao nvel dos Conselhos de
Sade, das entidades ligadas ao movimento da Reforma Sanitria, das
Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites, e especialmente, na ponta do
sistema, milhares de experincias exitosas entre gestores descentralizados,
trabalhadores de sade, prestadores de servios e usurios.
Aps a histrica 8 Conferencia Nacional de Sade, a Comisso
Nacional da Reforma Sanitria composta por representantes de todos os
segmentos pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com a sade e
reconhecida por portaria interministerial, debateu por mais de um ano a
formulao da proposta do que viria a ser o SUS, e que transformou-se na
base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional Constituinte. Essa
formulao foi acompanhada e monitorada pela Plenria Nacional de Sade,
frum dinmico integrado por entidades sindicais, movimentos sociais,
entidades da Reforma Sanitria, parlamentares e outros. Por final, o histrico
Simpsio de Poltica Nacional de Sade de 1.989, que superou a resistncia
conservadora contra a apresentao e tramitao da Lei Orgnica da Sade no
Congresso Nacional. Todos estes eventos dos anos 80 s foram viveis com
mobilizao, organizao e fora poltica provenientes da conduo fortemente
progressista da ampla frente poltica pelas liberdades democrticas e
democratizao do Estado, que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes
matizes ideolgicas e os corporativismos da poca em torno do iderio
republicano (coisa pblica) dos direitos sociais e papel do Estado. Houve
conscincia suficiente de quais eram os principais interesses e setores contra a
criao do SUS, e obviamente, das alianas capazes de super-los.
A partir dos anos 90, a complexidade da composio partidria, corporativa e
mercantil da sociedade e do Estado muito aumentou, mas ser que a ponto de
ofuscar ou impedir a conscincia de onde esto os principais interesses e
setores contra o SUS, e quais os aliados?

12

Tomando as atribuies das conferncias, com destaque proposio de

diretrizes para a formulao das polticas de sade, e as atribuies dos
conselhos, com destaque atuao na formulao de estratgias, emerge a
nosso ver, uma importante questo: - qual relevncia, acumulao de foras e
avanos, desde 1.990, em funo dos mecanismos gestores de polticas de
sade com o objetivo de identific-los, apropriar a sua compreenso e
transform-los na lgica das necessidades e direitos da populao usuria?
Desta questo decorrem outras quatro: - com que nfase, freqncia e
consistncia esse desafio de identificar, compreender e transformar, vem
constando nas deliberaes dos conselhos e nos relatrios das conferncias?
quais as relaes desenvolvidas entre os conselhos e os gestores frente a
esse desafio? qual tem sido a atuao permanente dos conselheiros perante
as entidades da sociedade civil por eles representadas, com vistas
informao dos debates e deliberaes dos conselhos, voltada para a
politizao e mobilizao? e finalmente, - quais as diretrizes para a formulao
de polticas e as estratgias formuladas, geradas pelas conferncias e
conselhos desde 1.990, e dentre elas, aquelas que foram implementadas?
Apesar das reflexes e debates sobre estas e outras questes, ser desafio
inabdicvel dos atores do SUS Conselhos de sade e seus segmentos,
gestores do SUS, Executivo, Legislativo e outros, - pensamos que o seu efetivo
equacionamento se dar somente com a conjuminao, no conjunto da
sociedade civil, de certo grau de conscincia dos seus direitos sociais, de
conscincia poltica e da conscincia de que pode alterar a seu favor, sua
relao com o Estado. Seria a retomada do pacto social que ia acontecendo
entre1.984 e 1.989, com maior participao da sociedade na discusso e
formulao dos rumos para o que poderia vir a ser o seu projeto de
desenvolvimento
scio-econmico,
incorporando
agora,
as
atuais
contingncias da economia poltica. A Histria nas repblicas perifricas um
cemitrio de Constituies. O Direito Constitucional, todavia, Direito que
liberta. Paulo Bonavides Presidente Emrito do Instituto Brasileiro de Direito
Constitucional.

O MOVIMENTO DA REFORMA SANITRIA: - RUMOS

O movimento da Reforma Sanitria Brasileira nasce na segunda metade
dos anos 70 no bojo do movimento maior que se ampliava em todos os
segmentos da sociedade, o das lutas pelas liberdades democrticas contra a
ditadura. As entidades emblemticas eram o Centro Brasileiro de Estudos de
Sade CEBES e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade
Coletiva ABRASCO criados em 1.976 e 1.979. O movimento municipal de
sade nasce paralelamente no mesmo perodo e nas mesmas circunstncias.
Aps estas razes, a maior parte dos marcos histricos da Reforma Sanitria e
do SUS coincidiram com o aprofundamento e alianamento dos movimentos
sociais e o Legislativo. sobre o conjunto dessa histria recente que
destacamos 20 anos de SUS a partir de 1.988, seno vejamos:
1.979: 7 Conferncia Nacional de Sade que se baseia na
Conferncia Internacional de Alma Ata e preconiza a Ateno Primria de
Sade como base e estruturao de um novo sistema.
13

 1.979: 1 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos

Deputados.
1.982: 2 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos
Deputados.
1.983: Convnios das Aes Integradas de Sade (INAMPS/SMS/SES).
1.986: 8 Conferncia Nacional de Sade e os Convnios dos Sistemas
Unificados e Descentralizados de Sade (INAMPS-SES).
1.987/1.988: Comisso Nacional da Reforma Sanitria.
1.988: Constituio Federal (Criao da Seguridade Social e do SUS).
1.989: 5 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara de
Deputados.
1.990: Leis 8080/90 e 8142/90.
1.992: 9 Conferncia Nacional de Sade. A Municipalizao o
Caminho.
1.993: Extino do INAMPS, em Lei, Criao das Comisses
Intergestores Tripartite e Bipartites CIT e CIBs, dos Fundos de Sade, das
Condies de Gesto nos Municpios e Estados, da primeira grande pactuao
Tripartite que foi a NOB-93 e da aprovao na CIT e Conselho Nacional de
Sade CNS do histrico documento Descentralizao das Aes e Servios
de Sade: A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Estes avanos em 93
foram a reao contra a quebra do SUS imposta pelos Ministrios da Fazenda
e da Previdncia com a retirada da maior fonte do financiamento federal da
sade, a Contribuio Previdenciria.
1.995/1.996: Vitria do SUS com a aprovao da Contribuio
Provisria sobre Movimentaes Financeiras CPMF para a sade no
Congresso Nacional e derrota a seguir com a retirada pelo Ministrio da
Fazenda de outras fontes, ficando para a sade por volta de 1/3 da CPMF.
1.996: 10 Conferencia Nacional de Sade e a aprovao da NOB-96.
2.000: Aprovao da Emenda Constitucional 29 EC-29 sob presso
do CNS, Conselho Nacional de Secretarias de Estado da Sade CONASS,
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS e
Frente Parlamentar da Sade FPS, quando a esfera federal imps critrio de
clculo (variao nominal do PIB) pelo qual o acrscimo federal anual perde
para o crescimento populacional e para a inflao, persistindo a retrao, e
com a assuno pelos Estados, DF e Municpios, de porcentuais sobre a
arrecadao, respectivamente 12% e 15% no mnimo. Realizao da 11
Conferncia Nacional de Sade.
2.003: Apresentao e tramitao do PLP n01/2003 de regulamentao
da EC-29 onde ficam equalizados os critrios das contrapartidas das trs
esferas cabendo federal, 10% da receita corrente bruta no mnimo.
Realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade.
2.005: 8 Simpsio Nacional sobre Poltica de Sade na Cmara dos
Deputados e articulao da FPS e o Frum da Reforma Sanitria Brasileira
pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES, Associao Brasileira
de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO, Associao Brasileira de
Economia em Sade ABrES, Associao de Membros do Ministrio Pblico
em Defesa da Sade AMPASA e Rede UNIDA.
2.005/2.006: Formulao e discusso de elevado nvel tcnico e poltico
pelo Ministrio da Sade MS-CONASS-CONASEMS, do Pacto pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gesto, aprovado na Tripartite e CNS e tentando ser
14

implementado pelas Secretarias de Estado da Sade SES e Secretarias

Municipais de Sade SMS orientadas pelas Bipartites. O 8 Simpsio e o
Pacto expressam em grande parte a reao contra a ao do Governo sobre o
Congresso Nacional, desde 2.003 impedindo na regulamentao da EC-29, a
vinculao da contrapartida federal arrecadao, conforme projetos de Lei
gerados na Cmara dos Deputados e no Senado.
2.007: Realizao da 13 Conferncia Nacional de Sade.
O Movimento da reforma sanitria iniciado logo aps 1.975 em nosso pas
integrou um leque social mais amplo, o das lutas pelas liberdades democrticas
e do movimento sindical que se rearticulava na poca, acrescidos a seguir dos
movimentos sociais que pressionavam a Assemblia Nacional Constituinte.
Contudo, reconhecidos avanos na Comisso Nacional da Reforma Sanitria
(1.987/1.988), na Constituio (1.988) e na Lei Orgnica da Sade (1.990)
foram acompanhados de crescente estreitamento desse leque social, para o
mbito setorial da sade, na vertente institucional do ensino e da gesto dos
servios e na vertente das entidades da sociedade civil ligadas sade. A
conquista do princpio Constitucional da Participao da Comunidade e da Lei
8142/90 que disps sobre as Conferncias e Conselhos de Sade convalidava
a viso da ampla participao social no movimento da reforma sanitria, e na
formulao das polticas e estratgias na sade. Esta viso no correspondeu
participao social verificada a partir dos anos 90. Ao cotejarmos o exposto
neste tpico dos marcos de Reforma Sanitria, com o exposto nos tpicos
anteriores referentes ao financiamento, gesto, modelo de ateno e
democratizao do Estado, alm da rica bibliografia dos ltimos anos sobre a
avaliao da poltica pblica de sade, predominam graves interrogaes, que
no em tanto no conseguem apagar as luzes no final do tnel, o que
referimos no tpico sobre a incluso social e em trechos que sublinhamos em
outros tpicos. A sociedade civil e suas entidades, incluindo as ligadas
reforma sanitria e aos direitos sociais, certamente encontraro e abriro novos
caminhos.

15

Referncias Bibliogrficas
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17