Francisco

Henrique
Moura George
NMERO:

019/2013

DATA:

23/12/2013

ASSUNTO:

Orientao para a Preveno da Infeo na Ferida Crnica

PALAVRAS-CHAVE:

Preveno da infeo; ferida crnica; avaliao do doente

PARA:

Todos os Profissionais de Sade

CONTACTOS:

Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Digitally signed by Francisco

Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral da
Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2014.01.06 08:39:10 Z

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de

janeiro, emite-se a Orientao seguinte:
1. Princpios gerais na avaliao global do doente
Num doente com ferida crnica, para que se consiga a otimizao teraputica e a preveno das
complicaes, nomeadamente de infeo, fundamental a caracterizao correta do doente:
a) Realizar a histria clnica minuciosa com avaliao das comorbilidades e grau de
compensao ou necessidade de otimizao teraputica das mesmas.
b) Realizar o exame objetivo rigoroso na procura de sinais de desnutrio, desidratao,
hipoxemia, m perfuso dos tecidos ou outros sinais relacionados diretamente com as
patologias no equilibradas do doente.
c)

Registar e reavaliar a teraputica regular dos doentes com o objetivo de verificar a

necessidade da sua manuteno ou dos seus malefcios no processo cicatricial da ferida.

d) Avaliar laboratorialmente com hemograma completo, funo renal, glicmia, protena C

reativa e albumina os doentes com ferida e agravamento do estado geral.
e) Avaliar nutricionalmente e adequar a dieta calrica/proteica de acordo com as necessidades
do doente.
f)

Realizar exames imagiolgicos, quando se considerar necessrio, de acordo com a etiologia

da ferida para melhoria do processo cicatricial.

2.Recomendaes para a preveno da infeo na ferida crnica

2.a) Ambiente de realizao do tratamento da ferida
Independentemente do local da sua realizao, quer seja em sala de tratamentos ou no
domiclio, recomenda-se que sejam respeitadas as seguintes precaues bsicas:

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i. As mos devem permanecer limpas, com unhas cortadas e sem adornos. Quando
visivelmente sujas ou contaminadas, com sangue ou outros fluidos orgnicos, devem ser
lavadas com gua e sabo. Se limpas, ser suficiente higienizar com soluo de base
alcolica, respeitando os 5 momentos da higiene das mos. A higiene das mos
continua a ser um dos fatores mais importantes na preveno da transmisso
cruzada de microrganismos.
ii. A utilizao de luvas na limpeza da pele ntegra no habitualmente necessria,
deixando-se ao critrio do profissional. Para o controlo da infeo suficiente a utilizao
de luvas limpas. Estas tm que ser mudadas de doente para doente e no mesmo doente
quando passar de locais contaminados para um local limpo e/ou aps a manipulao de
materiais contaminados. Para procedimentos invasivos utilizar luvas estreis ou tcnica
asstica no-touch.
iii. Os aventais de plstico descartveis podem ser teis, principalmente se houver a
possibilidade de salpicos durante a realizao do tratamento. A utilizao de batas
estreis no necessria, a no ser nos procedimentos invasivos, que exigem assepsia.
iv. As mscaras protegem a face da contaminao. A utilizao de mscaras com viseira
e/ou culos so recomendadas caso possam ocorrer salpicos. Quando ficam hmidas do
vapor, perdem a sua integridade e deixam de ser eficazes.
v. Os materiais utilizados devem ser mantidos em boas condies de armazenamento.
Deve-se levar para junto do doente apenas o material necessrio para a realizao
daquele penso, inutilizando o que no for utilizado.
vi. Os dispositivos mdicos devem ser lavados adequadamente antes de esterilizados.
No reutilizar material de uso nico.
vii. Os resduos decorrentes da realizao do penso deves ser triados. Os resduos
contaminados devem ser contidos, em saco individualizado, junto do doente, e tratados
de acordo com a legislao em vigor para os resduos hospitalares perigosos Despacho
n 242/96,13 de Agosto.

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viii. Controlo ambiental os factores ambientais so um dos elos da cadeia de

transmisso de infeco, pelo que, devem ser adequadamente geridos e controlados,
nomeadamente:

Providenciar que as reas onde se realizam os procedimentos e respectivas

superfcies estejam adequadamente higienizadas;

Remor rapidamente derrames de fluidos orgnicos.

2.b) Cuidados pele peri-lesional

Manter a pele peri-lesional ntegra um desafio para os profissionais:
i. Avaliar a pele sempre que executar o tratamento. Devem observar-se os seguintes
aspetos: temperatura, cor, humidade, turgidez e integridade.
ii. Lavar a pele com um produto de pH neutro. Secar sem friccionar.
Manter a pele hidratada com emolientes. Promover a sua absoro atravs de uma
massagem de conforto suave, na direo do crescimento do pelo.
iii. Os idosos e os recm-nascidos e/ou crianas so indivduos com maior risco de
desenvolvimento de leses da pele, pelo que devero ser cuidados tendo em
considerao os factores de risco inerentes a estas faixas etrias.
iv. Estabelecer a causa do traumatismo que est a fragilizar a pele. Este poder ser
mecnico (causado pela remoo dos adesivos e/ou dos pensos) ou qumico (causado
por produtos utilizados na pele, exsudado da ferida ou dos fluidos corporais).
v. Se o traumatismo for mecnico recomenda-se uma escolha correta do adesivo e/ou
penso consoante o objetivo que se pretende e uma adequada tcnica de
aplicao/remoo. Ao escolher um adesivo optar pelo de menor aderncia para o
objetivo pretendido e privilegiar os que tenham propriedades elsticas para zonas de
movimento e/ou flexo ou que possam vir a aumentar de volume devido ao edema.
Aplicar o adesivo sem tenso em pele seca e de preferncia aps a aplicao de um
protetor barreira, devendo-se respeitar o seu tempo de secagem. Os pensos sensveis
presso devero ser aplicados com uma presso firme de forma a ativar o adesivo,
aumentando a rea de contacto e potenciando a fora de ligao entre o adesivo e a pele

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(ex.: os hidrocolides). Limitar ou evitar o uso de substncias que dificultam a aderncia

dos adesivos.
Remover de forma no traumtica de modo a minimizar o risco de remover as camadas
superficiais da pele.
Respeitar o tempo de permanncia, pois trocas demasiado frequentes ou demasiado
espaadas tambm potencia o risco de fragilizar a pele.
vi. Se o traumatismo for qumico recomenda-se a evico da substncia causadora e/ou
a gesto do exsudado. A gesto deste implica a utilizao de pensos com maior
capacidade de absoro e/ou mudanas mais frequentes, terapia compressiva (lceras
de etiologia venosa) ou terapia de presso negativa. Tambm aqui a pele deve ser
protegida com um protetor barreira. Existem as peliculas polimricas (spray, creme ou
impregnados em aplicador tipo cotonete) as quais protegem a pele durante 72h no
deixando resduos, com petrolato e mais recentemente com terpolimero de acrilato e
dimeticona.
2.c) Cuidados ferida
i. Limpeza
(i) Limpar a ferida constitui o primeiro passo na abordagem do tratamento, devendo esta
operao permitir a remoo fsica de sujidade que resulta de desperdcios metablicos
e materiais estranhos como partculas e microrganismos.
(ii) Limpar com solues de elevada capacidade de hidratao, que sejam bem toleradas e
no deixem resduo, ou alterem a colorao da ferida e dos tecidos circundantes.
Devem ser usadas temperatura corporal (37C), de forma a no ser um procedimento
que cause desconforto ao doente mas tambm de modo a respeitar o curso da
cicatrizao.
(iii) A limpeza deve ser feita por irrigao/esguicho com recurso a frascos com cnula, por
seringa ou por chuveiro com pouca presso no caso de se usar gua potvel.
(iv) A soluo de cloreto de sdio 0,9%, vulgarmente designada por soro fisiolgico,
constitui a soluo mais indicada para a limpeza da ferida devido isotonicidade e
compatibilidade com todos os tecidos; pode ser utilizada em todos os tipos de feridas.
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(v) A gua compatvel com todos os tecidos desde que seja destilada ou potvel com
qualidade certificada pela rede fornecedora.
Caso no haja chuveiro disponvel, deve recorrer-se a um mtodo que permita a
imerso da perna. O recipiente a utilizar deve ser limpo e previamente desinfetado.
(vi) As solues de limpeza acondicionadas em frasco com cnula devem ser de dose nica
no devendo ser re-utilizadas.
(vii)

As solues com antimicrobianos (antissticos ou antibiticos) assim como solues

ad hoc de antibiticos (rifamicinas, vancomicina, aminoglicsidos), no devem ser

utilizadas na limpeza de feridas.
ii. Desbridamento
(i) Desbridar para retirar o tecido necrosado/desvitalizado, atendendo a que estes
podem manter a ferida na fase inflamatria criando um ambiente propcio infeo.
(ii) Selecionar o mtodo em funo do local onde se faz o tratamento, da experincia
dos profissionais envolvidos, dos recursos existentes, do tipo e localizao da ferida
e das caractersticas do doente.
(iii) Existem diversos mtodos de desbridamento, nomeadamente:
Desbridamento autoltico Utilizar na ferida com necrose seca e pouco exsudativa.
(i) um mtodo de desbridamento seletivo que promove a libertao de enzimas
proteolticas endgenas (colagenase, elastase, mieloperoxidase hidroxilase cida ou
lisossomas) e a ativao de fagcitos, que quebram e dissolvem os tecidos
necrosados permitindo a sua digesto pelos macrfagos.
(ii) Usam-se produtos capazes de ceder humidade ferida, tais como:
(iii) Os pensos baseados em hidrogel (elevado teor de gua), os compostos de cloreto de
sdio e os pensos de poliacrilato (com soluo de Ringer).
(iv) Se a ferida apresentar muita quantidade de tecido necrtico e/ou fibrina, mas nveis
de exsudado elevados ou moderados, ento a opo passa por produtos dos
seguintes

grupos:

hidrocolides,

hidrofibras,

alginatos,

espumas

combinaes.

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suas

Desbridamento enzimtico - Utilizar na ferida exsudativa com necrose hmida e/ou

fibrina amarela.
(i) A pomada de colagenase degrada as fibras de colagnio que prendem o tecido
necrtico ferida, tem tambm ao de quimiotaxia atraindo os macrfagos que
vo digerir os pptidos resultantes da degradao enzimtica.
(ii) um mtodo inespecfico que utiliza enzimas proteolticas exgenas, necessitando
da humidade para ser ativada.
(iii) A sua ativao desencadeia uma exacerbao da fase inflamatria observando-se
um aumento dos nveis de exsudado, que reversvel quando se cessa a utilizao
do produto.
Desbridamento cortante envolve o corte dos tecidos necrosados, com lmina, cureta
ou tesouras.
Desbridamento cirrgico - um procedimento levado a cabo sob o efeito de anestesia
geral ou loco-regional, em ambiente de Bloco Operatrio.
Para

alm

dos

mtodos

supracitados

existem

outros

mtodos

de

desbridamento,

nomeadamente o desbridamento hidrocirrgico (por jato de gua a elevada presso) e

desbridamento por ultrassonografia.
Pode-se ainda recorrer associao de mais de um mtodo de desbridamento.

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iii. Gesto do exsudado

(i) Com base no princpio atual de cicatrizao em meio hmido, a gesto do exsudado
fundamental no processo cicatricial. Quando em excesso, o exsudado contribui
para o aumento da carga bacteriana e consequentemente para a infeo.
(ii) A seleo dos produtos efetuada em funo da quantidade de exsudado, podendo
utilizar-se alginatos, carboximetilcelulose ou espumas.
(iii) Tambm se podem utilizar produtos que combinem um ou mais dos componentes
acima descritos, com alteraes na forma de apresentao (atendendo
ergonomia), dotados de rebordo ou no.
(iv) Executar o penso sempre que o material fica saturado.
(v) Selecionar material que mantenha a integridade da pele peri-lesional, e aplic-lo de
acordo com este princpio.
3. Regras fundamentais na Preveno da Infeo na Ferida Crnica
1. Esclarecer o doente sobre os mtodos que se utilizam, explicando todos os passos de modo
a que no restem dvidas. Usar uma linguagem adaptada a cada doente ( importante
fornecer a informao escrita, complementando a verbal).
2. Proceder a uma avaliao multidisciplinar do doente com ferida.
3. fundamental estabilizar as doenas de base dos doentes portadores de feridas crnicas.
4. A deciso teraputica em cada doente deve ser discutida multidisciplinarmente.
5. Monitorizar a evoluo da ferida de modo a avaliar a eficcia da abordagem assumida.
6. A higiene das mos um dos fatores mais importantes na preveno da transmisso
cruzada de microrganismos.
7. Avaliar a pele sempre que executar o penso e registar a observao.
8. Em qualquer local onde sejam tratados mais do que um doente, os pensos aos doentes com
feridas infetadas devem ser realizados em ltimo lugar.
9. A expectativa em relao ferida deve ser discutida entre os profissionais que tratam o
doente e partilhada com o mesmo e familiares.

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FUNDAMENTAO
A. As feridas, tanto agudas como crnicas, esto por definio colonizadas sendo importante
controlar a carga bacteriana para prevenir o estabelecimento de colonizao crtica ou
infeo, pois as bactrias podem influenciar o processo de cicatrizao de forma direta ao
produzir toxinas e proteases ou de forma indireta libertando endotoxinas.
B. Em 2012 decorreu o primeiro Estudo Nacional de Prevalncia de Infeo Adquirida nas
unidades de cuidados continuados (UCCI), sendo um dos objetivos conhecer a prevalncia de
infeo associada aos cuidados de sade (IACS) adquiridas nas UCCI e o uso de
antimicrobianos.
C. A prevalncia global de infeo adquirida foi de 8,1%, sendo a infeo da pele e tecidos
moles e feridas a mais frequente, correspondendo a mais de um tero das infees
identificadas.
D. Este resultado contraria a realidade dos restantes pases onde as infees das vias
respiratrias e urinrias so as predominantes.
E. Decorrente destas concluses sentiu-se a necessidade de delinear estratgias de preveno
e controlo das infees de feridas crnicas, onde se enquadra esta orientao.
APOIO CIENTFICO
A.

A presente Orientao foi elaborada, no mbito do Programa de Preveno e Controlo de

Infees e Resistncias aos Antimicrobianos, por Elaine Pina, Teresa Garcia, Cludia Elias,
Cristina Miguens, Paula Duarte e Ondina Martins.

B.

A reviso da presente Orientao contou com o apoio cientfico de Katia Furtado, Paulo
Alves, Pedro Pacheco e do Conselho Cientfico do Programa de Preveno e Controlo de
Infees e Resistncias aos Antimicrobianos.

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