PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

REGISTRO DE ATENDIMENTO EM SADE MENTAL

PRONTURIO N:

NOME:

DATA DE NASCIMENTO:

RELIGIO:

IDADE:

SEXO:

ESCOLARIDADE:

OCUPAO:

1 - MOTIVO DA CONSULTA: QUEIXAS PRINCIPAIS E HISTRIA DO PROBLEMA ATUAL

N CARTO SUS:

2- ANTECEDENTES PESSOAIS
HISTRIA GESTACIONAL, PARTO, DNPM, FATOS RELEVANTES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA.

ANTECEDENTES PESSOAIS MRBIDOS

DOENAS FSICAS

HBITOS - USO E ABUSO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS (LCOOL, TABACO, BENZODIAZEPINICOS, OUTRAS DROGAS)

3 - INFORMAES SOBRE A FAMLIA

ANTECEDENTES MRBIDOS (DOENAS FSICAS E MENTAIS)

OUTRAS OBSERVAES SOBRE A FAMLIA (COMPOSIO, HEREDOGRAMA, DINMICA FAMILIAR, ETC.)

4- EXAME FSICO
PRONTO ATENDIMENTO:

PESO

PULSO

5- EXAME PSQUICO (DESCREVER O ESTADO MENTAL NO MOMENTO DA AVALIAO)

6- DIAGNSTICOS - CID 10
DIAGINSTICO PRINCIPAL:

CID:

DIAGINSTICO PRINCIPAL:

CID:

DIAGINSTICO PRINCIPAL:

CID:

(BLOCOS F80/89; F60/69; F70/79)

DIAGNSTICOS CLNICOS:

1 - SIM

2 - NO
CID:

CID:

CID:

INCLUIR NESTE ITEM AS EPILEPSIAS E OS EFEITOS COLATERAIS DOS PSICOFARMACOS. VER A LISTA DE DOENAS FSICAS AO FINAL DO MANUAL DE
TRANSTORNOS MENTAIS - CID 10
OBSERVAO:

7- PROJETO TERAPUTICO INDIVIDUAL

INCORPORADO AO SERVIO:

MODALIDADES PROPOSTA:

ENCAMINHADO PARA:

1 - SIM
2 - NO

1 - NO ENCAMINHADO
2 - CAPS HD
3 - OUTRO AMBULATRIO SADE MENTAL

4 - INTERNAO PSIQUITRICA
5 - OUTROS

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: (NO INCLUIR APOIO DE ROTINA)

ORIENTAO INDIVIDUAL: (NO FARMACOLOGIA)

PSICOTERAPIA EM GRUPO:
GRUPO DE ORIENTAO:
PSICOTERAPIA / ACOMPANHAMENTO FAMILIAR:

ATIVIDADES DE TERAPIA OCUPACIONAL:

PSICOFARMACOS:

PRESCRIO - LISTAR OS MEDICAMENTOS (NOMES DO SAL), PRIMEIRO OS PSICOFARMACOS E DEPOIS OS OUTROS:

8- OBJETIVOS TERAPUTICOS PRINCIPAIS (POR EXEMPLO: REMISSO SINTOMTICA, TRABALHAR REABILITAO PSICOSSOCIAL, ETC.)

9- OBSERVAES

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

DATA

FO145/MAI/99/SMS - ALTERADO 08/05 - VIA NICA - FORMATO A4 (210x297mm) - CD. MATERIAL: 21029

1 - SIM
2 - NO