DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

Na presena de distrbios oclusais,

os pacientes suscetveis disfuno
temporo-mandibular (DTM) apresentam
problemas clnicos que envolvem musculatura mastiga-tria, articulaes temporomandibulares (ATMs) e/ou estruturas
associadas.
Os sinais e sintomas de DTM so:
- Dor (ATMs, cabea, auricular, facial
(msculos mastigatrios), pescoo.
- Alterao dos mecanismos mandibulares.
- Limitao e descoordenao dos movimentos mandibulares.
- Rudos articulares (estalos, crepitao).
Fatores Etiolgicos
Para
estabelecer
um
correto
diagnstico, deve-se determinar os fatores
etiolgicos, tais como: sexo, estrutura
esqueltica, nutrio, postura, ocluso,
limiar de dor, alteraes emocionais,
estresse, trauma, distrbios do sono e
bruxismo. Estes fatores influenciam no
resultado do tratamento e se incluem nas
seguintes categorias:
a- Fatores predisponentes: predispem o
paciente ao risco de DTM ou do
desenvolvimento da dor orofacial.
b- Fatores determinantes: causam o incio
da desordem.
c- Fatores perpetuantes: interferem no
tratamento e controle.
Dependendo
da
circunstncia,
alguns fatores como o bruxismo est em
mais de uma categoria, podendo ser
classificados como um fator determinante
e contribuindo para perpetuar a desordem.
Deve-se observar que tais fatores no so

necessariamente etiolgicos, podendo ser

o resultado da disfuno e no a causa.
Fatores predisponentes
Incluem fatores biomecnicos, geneticos e psicolgicos. As condies sistmicas como as desordens reumticas,
hormonais, infecciosas, nutricionais e
metablicas podem influenciar no
aparelho mastigatrio e promover o
aparecimento
da
DTM.
Fatores
predisponentes biomec-nicos comuns
incluem injrias passadas, m formao
esqueltica, desequilbrios posturais e
vrios fatores relacionados ocluso.
Tradicionalmente, fatores oclusais
como discrepncia entre a mxima intercuspidao (MI) e a relao cntrica (RC)
ou a presena de interferncia nos movimentos excntricos foram considerados
como sendo fatores primrios na etiologia
da DTM. Porm, as evidencias cientficas
que sustentam a relao entre a m
ocluso e a DTM so discutveis. Muitos
clnicos associam a presena de
caractersticas oclusais individuais, como
mordida aberta anterior ou mordida
cruzada unilateral, com os sinais e
sintomas
relacionados

DTM.
Especificamente, a mordida aberta anterior
parece estar mais associada s mudanas
degenerativas na ATM e a mialgia
mastigatria. Pullinger e Seligman (1993)
propuseram que a mordida aberta anterior
era freqentemente conseqncia da
mudana secundria ssea condilar, ao
invs de parte da etiologia da artrose.
A significncia da mordida cruzada

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

no clara. Talvez a idade seja um fator

importante. Pullinger e Seligman (1993)
acreditam que, quando a mordida cruzada
numa criana produz deslocamento da
mandbula para o lado da mordida
cruzada, ela deve ser corrigida para
reduzir as demandas adaptativas do
aparelho estoma-togntico. Quando a
mesma condio existe no adulto, o
problema pode no ser to importante
porque a adaptao esqueltica j ocorreu.
Contraditoriamente, muitos clnicos
e pesquisadores sentem que a perda do
suporte dentrio posterior pode ser fator
significante no aumento da carga sobre a
ATM, o que possivelmente leva a
mudanas degenerativas na superfcie
articular. A ausncia de cinco ou mais
dentes posteriores aumenta a probabilidade de desenvolver disfuno e seus
sintomas.

O Microtrauma resulta de eventos

traumticos a partir de cargas adversas
repetitivas, que podem causar mudanas
adaptativas e degenerativas na ATM como
tambm produzir disfuno dolorosa dos
msculos mastigadores. Hbitos parafuncionais bucais como: apertamento
dentrio ou rangimento (bruxismo), ato de
roer unhas e mascar chicletes com
freqncia, podem precipitar disfunes,
em especial na presena de problema
oclusal existente. Devido a grande
freqncia, o bruxismo em particular,
merece especial ateno.

Fatores determinantes
Os fatores que determinam a DTM
geralmente se incluem em duas categorias:
macrotraumas e microtraumas.
O macrotrauma pode resultar de
evento traumtico a partir de fonte externa
(extrnseco) ou a partir do aparelho
mastigatrio (intrnseco). Um exemplo
clssico de macrotrauma extrnseco seria
impacto direto ocorrido durante acidente
automobilstico ou esportivo. Alguns acidentes causam acelerao e desacelerao
da cabea e pescoo podendo resultar em
injria de flexo-extenso na espinha
cervical. Alguns acreditam que isto pode
causar deslocamento secundrio do disco
articular para hipertranslao do cndilo
durante o movimento para frente e para
baixo da cabea.
Inclui-se ainda nesta categoria as
injrias promovidas pela mastigao de
alimentos mais duros, bocejo e longo
perodo de boca aberta (para tratamentos
odontolgicos ou entubao para anestesia
geral), que podem tambm precipitar a
DTM.

87

Fatores perpetuantes
Parafuno, fatores hormonais e/ou
psicossociais associados com qualquer
fator determinante ou predisponente,
podem sustentar a disfuno ou complicar
o seu controle.
Classificao das Desordens
Temporomandibulares
Muitas reas do saber so prejudicadas por falta de terminologia uniforme.
A rea das disfunes temporomandibular
no exceo e vrios sistemas de classificao tm sido propostos no esforo de
diminuir a confuso e/ou controvrsia.
Porm, algumas classificaes apresentadas tm aumentado a confuso, refletindo
a tendncia dos clnicos em usar termos
imprprios e incluir critrios que criam
categorias exclusivas. Entretanto o aparelho estomatogntico no atua dessa forma
e os sintomas podem refletir a presena de
diferentes categorias de DTM, sendo que
cada disfuno poderia contribuir para
uma completa percepo da dor,
comprome-tendo as funes normais do
aparelho estomatogntico. Por exemplo,
um pacien-te pode se apresentar com
ATM dolorida relativa a mudanas
degenerativas na superfcie articular
(osteoartrite) e com um deslocamento do
disco coexistente. E estas condies

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

podem tambm ser acompanha-das por dor

muscular secundria, demons-trando a
complexa interrelao entre os tecidos da
ATM e os msculos da mastigao.
Embora pouco provvel que algum
sistema de classificao seja aceito por
todos profissionais, a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) publicou
um sistema de classificao da DTM,
integrada a um j existente de diagnstico
mdico, usado pela International
Headache Society que tem recebido
aceitao geral.

mento:
- Hiperplasia condilar
- Hipoplasia condilar
- Aplasia
- Condillise
- Neoplasma
- Fratura

I. Desordens da Articulao Temporomandibular (intra capsulares):

- Desvios na forma:
9 defeitos na superfcie articular
9 afinamento e perfurao do disco
- Deslocamentos do disco
9 deslocamento do disco com reduo
9 deslocamento do disco sem reduo
- Deslocamento do complexo disco
cndilo:
9 hipermobilidade
9 deslocamento
- Condies inflamatrias:
9 capsulite e sinovite
9 retrodiscite
- Doena degenerativa:
9 osteoartrose
9 osteoartrite
9 poliartrite
- Anquilose:
9 fibrosa
9 ssea
II. Desordens dos msculos mastigatrios
(extra capsular):
- Aguda:
9 miosite
9 contratura reflexa do msculo
9 espasmo muscular
- Crnica:
9 dor miofascial
9 contrao muscular
9 hipertrofia
9 mialgia
secundria
a
doenas
sistmicas
III. Desordens congnitas e de desenvolvi-

88

I. Desordens da Articulao
Temporomandibular (intra capsular):
- Desvio na forma
9 Defeito na superfcie articular
Os defeitos na superfcie articular
podem ocorrer tanto no compartimento
superior como no inferior da ATM.
Embora o defeito da superfcie articular
inferior possa causar problema durante a
rotao, geralmente no requer tratamento
e no ser discutido neste momento. Os
defeitos na superfcie articular, que requerem tratamento, em sua maioria se localizam no compartimento superior da
articulao e esto localizados na superfcie articular da eminncia, embora possam
tambm envolver a superfcie superior do
disco, causando impedimento do movimento normal de translao. Estas irregularidades na superfcie articular podem ser
causadas por trauma mandi-bula quando
os dentes esto desocludos, inflamao,
anormalidades estruturais ou condies de
desenvolvimento, tais como remodelamento fisiolgico relacionado a foras
adversas.
Interferncias no movimento podem,
tambm, variar com mudanas na presso
passiva interarticular que, por sua vez,
variam com o nvel da tenso emocional.
Desta maneira, quando a tenso
emocional elevada, a presso interarticular pode ser excessiva, fazendo com
que qualquer interferncia no movimento
seja percebida.
Sinais e sintomas clnicos:
A condio usualmente indolor e

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

apresenta-se como disfuno mecnica.

Durante a abertura, no momento em que o
paciente tenta evitar o defeito articular,
nota-se um desvio do trajeto incisal no
ponto da interferncia. O desvio representa
a tentativa de evitar a interferncia
conhecida na trajetria condilar. Devido
ocorrncia do desvio no mesmo ponto do
ciclo translao, um estalido pode ser
detectvel no mesmo ponto durante os
movimentos de abertura e fechamento,
especialmente se a interferncia no for
evitada. Este estalido deve ser diferenciado do estalido recproco encontrado no
deslocamento do disco com reduo que
raramente ocorre no mesmo ponto de
abertura e fechamento. Comumente, o
primeiro estalido que ocorre pode ser
detectado em uma abertura de 20 mm,
enquanto o segundo no fechamento ocorre
pouco antes dos dentes oclurem.

gerando um orifcio circular com as bordas

fragmentadas. Ocorre mais provavelmente
em indivduos idosos, como resultado de
anos de desgaste. A fratura do disco pode
levar a mudanas degenerativas nas
superfcies articulares inferiores.

Conduta Clnica:
O paciente com defeito da superfcie
articular deveria ser encorajado a desenvolver trajetria de movimento mandibular
que evite a interferncia, com a inteno
de permitir que ocorra uma adaptao no
local comprometido. Esta tentativa deve
ser acompanhada por esforo consciente
para reduzir a fora de mastigao e
eliminar hbitos abusivos. Mastigar do
lado comprometido tambm pode ser til,
por diminuir a presso intra-articular.
Embora a placa de estabilizao da
articulao possa reduzir a presso na
articulao e diminuir a hiperatividade
muscular,
ela
provavelmente
no
eliminar o rudo da articulao. Se a
disfuno intolervel ou provoca dor,
uma consulta cirrgica pode ser indicada.
9 Afinamento e perfurao do disco
No apertamento dentrio a sobrecarga na ATM, pode resultar no afinamento da parte central do disco. Eventualmente, a presso contnua pode causar a
perfurao no corpo mdio do disco,

89

Sinais e sintomas clnicos

Os sintomas dependem da extenso
da leso no disco. Se o disco for
perfurado, podem ocorrer rudos ou
crepitaes durante o ciclo de translao,
devido s mudanas da superfcie articular. A dor concomitante e freqentemente fator caracterstico precoce, que
contraditoriamente pode diminuir
medida que a extenso do dano aumenta.
A fratura do disco pode manifestar-se
clinicamente por si s, como alterao na
ocluso, quando os dentes esto em
mxima intercuspidao. A ocluso varia,
baseada na presena ou ausncia de
fragmento de disco entre as superfcies
articulares. Qualquer diagnstico de
afinamento e/ou perfurao do disco
deveria ser confirmado por imagens,
preferencialmente,
artrogra-fia.
Sensibilidade da articulao associada a
dor muscular freqentemente est presente
como resultado da atividade que causou o
dano s estruturas articulares, mas tambm
pode ocorre secundariamente devido a dor
da articulao ou disfuno.
Conduta Clnica:
O afinamento do disco difcil de
ser diagnosticado clinicamente. Partindo
do ponto de vista prtico, se a articulao
e os msculos mastigatrios associados
esto doloridos e sensveis palpao,
recomenda-se o uso de placa estabilizadora da articulao para diminuir a carga
articular e reduzir os sintomas. Devido
incapacidade de regenerao do disco, a
perfurao do mesmo freqentemente
requer interveno cirrgica, se o paciente
no conseguir tolerar os sintomas.
9 Deslocamento do disco

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

O deslocamento do disco, comumente referido como desarranjo interno,

uma desordem caracterizada por relacionamento anormal entre o disco articular,
cndilo mandibular e eminncia articular.
O disco mais freqentemente deslocado
anteriormente ou anteromedialmente; mas
o deslocamento medial, lateral, e at
mesmo deslocamentos posteriores tm
sido relatados. Entretanto, discutiremos
apenas os deslocamentos anteriores e
antero-mediais.
Qualquer movimento de deslize ou
toro entre o disco e o cndilo anormal,
pois o nico movimento fisiolgico
permitido o de rotao. O relacionamento apropriado do disco obtido graas
a firmeza de seus ligamentos e a perfeita
adaptao de suas bordas espessadas
anterior e posteriormente. Desta forma,
para que o deslocamento do disco ocorra,
necessrio alongamento de seus
ligamentos e deformao ou afinamento de
sua borda posterior que permite o seu
deslocamento anteriormente ou anteromedialmente em relao ao cndilo.
Acredita-se que o componente medial
ocorra devido ao comprometimento do
ligamento discal lateral e ao tracionamento
pelo pterigodeo lateral superior.
Existem vrias causas possveis para
o deslocamento do disco, algumas das
quais esto ainda abertas para discusso.
Uma das possibilidades que a presso
excessiva na articulao a partir do
apertamento (mordida forada) ou trauma
com os dentes ocludos pode alterar ou
eliminar o fludo sinovial lubrificante
entre a superfcie superior do disco e a
eminncia, criando uma rea de resistncia
ou de adeso. Essa introduo do
componente friccional prejudicial dentro
de um ciclo de translao suave pode
resultar em uma fixao temporria ou
adeso
do
disco

eminncia
especialmente aps perodo prolongado de
inatividade ou de apertamento. O disco
permanece imvel e no rotaciona ou
translada anteriormente at que seja

desalojado pelo cndilo assentado na

superfcie inferior central e afilada do
disco, produzindo um rudo. Com os
movimentos, as superfcies da articulao
so relubrificadas e a funo normal pode
retornar. Entretanto, quanto o disco est
fixado na eminncia, os ligamentos discais
so distendidos e gradualmente alongados,
possivelmente estabelecendo um estgio
para o real deslocamento do mesmo. Ross
1987 refere a esta condio como
incoordenao friccional.
Na articulao saudvel, a banda
posterior do disco termina no pice do
cndilo quando os dentes esto em
ocluso. Se os ligamentos discais se
tornam alongados, o disco pode deslizar
anterior-mente sobre o cndilo, com a
borda posterior terminando frente do seu
pice. Nesta posio, qualquer presso
excessiva na ATM pode causar
afinamento da borda posterior do disco.
Esta alterao do contorno do disco pode
resultar na perda da capacidade de auto
assentamento do disco. Algumas vezes,
referida como deslocamento anterior
parcial do disco, esta condio no ,
clinicamente significante, pois pode no
haver dor ou interferncia na funo.
Poderia ser considerada quase como uma
variao normal, exceto porque pode ser
precursora de um deslocamento do disco
mais disfuncional.
O deslocamento do disco tem sido
apresentado como uma srie de estgios
clnicos, progressivamente piores, comeando com o deslocamento do disco com
reduo e terminando com a perfurao da
ligamento posterior. Enquanto alguns
pacientes podem evoluir para o deslocamento anterior do disco (DAD) sem
reduo em questo de meses, outros
pacientes podem permanecer no estgio do
DAD com reduo por anos e se
adaptarem a essa disfuno com pouco ou
nenhum desconforto. A razo para esta
diversidade no sempre esclarecida.
Fatores contribuintes, tais como perda do
suporte dental posterior, relaxamento

90

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

sistmico do ligamento ou hbitos

parafuncionais (apertamento) provvelmente tm alguma influncia. Desta
forma, embora esta classificao dos
desloca-mentos do disco seja apresentada
como definitiva, deve-se tomar cuidado
antes de qualquer concluso definitiva
com relao ao tratamento interceptativo.
Quando diagnosticado o deslocamento do disco, os achados clnicos por si
s podem no ser consistentemente precisos na determinao do estgio exato da
relao cndilo disco. Imagens adicionais,
por meio de ressonncia magntica (IRM)
ou artrografia podem ser necessrias para
confirmar o achado clnico. Deve ser
enfatizado que uma articulao livre de
dor com rudo intermedirio no
indicao para imagem de tecidos moles.
O clnico deve primeiro determinar se o
resultado de uma IRM ou artrograma
influenciar no tratamento.
Deslocamento mecnico do disco
parece ter alta correlao com osteoartrose
da ATM, que caracterizada por
mudanas degenerativas nas superfcies
articulares e no osso subjacente. Em
alguns casos, mudanas articulares
degenerativas podem at mesmo preceder
e causar o deslocamento do disco pela
alterao dos mecanismos da articulao.

sempre audvel, ocorre em qualquer ponto

do ciclo de translao na medida em que o
cndilo se posiciona sob a banda posterior
do disco dentro de um relacionamento
normal com o mesmo. Durante o
fechamento, um estalido suave pode ser
detectvel quando o disco desloca-se, para
posio de intercuspidao, ou prximo a
ela. Este rudo duplo de abertura e
fechamento sempre referido como
estalido recproco e representa deslocamento do disco no fechamento e reduo
na abertura, fig. 01.

9 Deslocamento do disco com reduo

Refere-se ao estgio em que o disco
deslocado para posio anterior ou
anteromedial no fechamento e retorna a
posio mais estvel em relao ao
cndilo, durante a abertura. Atividade
secundaria dos msculos mastigatrios
sempre acompanha o deslocamento do
disco, causando dor e limitao da
abertura bucal.
Sinais clnicos e Sintomas:
O fato mais caracterstico do deslocamento do disco com reduo o estalido
durante a abertura e fechamento mandibular. O estalido de abertura, que pode ser

91

*A

Fig. 01 - Demonstrao esquemtica do estalido

recproco, A: estalido na abertura, B: estalido no
fechamento.

Outro achado clnico comum o

desvio da linha mdia mandibular para o
lado da articulao comprometida, no
inicio da abertura. Isto resulta de impedimento temporrio na translao, causado
pelo disco deslocado. Quando a reduo
do disco ocorre, a translao condilar
torna-se normal e a mandbula retorna para
a posio cntrica. O termo desvio deve
ser diferenciado de deflexo. Desvio o
movimento
excursivo
inicial
da
mandbula, contrrio a linha mdia, sendo
que a mandbula retorna posio cntrica
no final do movimento. Na deflexo, a
linha mdia mandibular continuamente
deslo-cada para o lado comprometido e
no retorna para a posio cntrica.
Desvio indicativo de interferncia

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

durante o movimento e caracterstico do

desloca-mento anterior do disco com
reduo, enquanto deflexo da linha mdia
mandi-bular o sinal clnico caracterstico
do deslocamento anterior agudo do disco
sem reduo.
Quando a dor acompanha o DAD
com reduo, ela geralmente emanada
dos ligamentos discais estirados ou a partir
da presso condilar contra a insero
posterior. O grau de movimentao mandibular usualmente normal e, de fato, a
abertura vertical pode ser maior que o
normal. Se houver abertura limitada, esta
resultado de imobilizao muscular secundaria devido a dor da articulao, e no da
obstruo mecnica do disco.

neste momento opcional.

Quando o suporte dentrio posterior
inadequado, podem ocorrer falhas na
adaptao da articulao. Em razo disso,
deve-se considerar a reabilitao dos
dentes posteriores perdidos. Em alguns
casos, o uso de placa estabilizadora noite
pode minimizar o trauma da articulao,
particularmente quando se suspeita de
apertamento noturno.
Terapia definitiva indicada quando
o deslocamento do disco acompanhado
por dor articular, ou artralgia. O objetivo
primrio do tratamento o alvio da dor, o
secundrio, restabelecer a relao normal
cndilo-disco. Clinicamente estes objetivos parecem relativamente fceis de serem
atingidos usando a terapia de reposicionamento mandibular.
Terapia
de
reposicionamento
mandibular
O objetivo da terapia com placa de
reposicionamento anterior avanar a
mandbula anteriormente dentro de uma
posio teraputica mantendo o disco
corretamente alinhado e assim eliminar a
dor e o rudo articular. Sugere-se que
avanando a mandbula anteriormente
dentro da posio teraputica, a dor
reduziria, por evitar a articulao do
cndilo contra o ligamento posterior que
muito inervado e vascularizado. Ao
mesmo tempo, pensa-se que a posio
condilar anterior estimularia resposta
adaptativa no ligamento posterior na
forma de um pseudodisco. Devido
caracterstica fibrtica e avascular do
pseudodisco, o cndilo poderia articular
contra este tecido sem dor, mesmo quando
o disco permanecesse anteriormente
deslocado e o estalido presente. No se
determinou ainda porque esta adaptao
ocorre s em alguns pacientes. O objetivo
da terapia de reposicionamento, desta
forma, seria controlar a dor, enquanto
permite o reparo e a regenerao nos
tecidos retrodiscais.
Existem vrias controvrsias quanto
a terapia de reposicionamento. Embora

Conduta clnica:
Nem todos os casos do DAD com
reduo requerem tratamento, podendo
persistir por anos sem progredir, devido a
adaptao fisiolgica. Em vrios casos, os
ligamentos posteriores alongam-se e
funcionam como uma extenso modificada
da borda posterior do disco. Baseado nisto,
se no houver nenhum relato de dor ou
disfuno severa por parte do paciente e a
articulao no for sensvel palpao,
nenhum tratamento indicado. No
entanto, o estalido deve ser peridicamente acompanhado observando a
progresso dos sinais e o incio de
sintomas de dor.
Na articulao com estalidos a
presena de dor palpao, mesmo na
ausncia de relato de dor pelo paciente,
sugere a ausncia de resposta adaptativa.
Neste caso o paciente deve ser avisado que
a dor pode desenvolver em um futuro
prximo, especialmente quando o hbito
de apertamento est presente. O primeiro
passo no tratamento a conscientizao do
paciente com relao ao papel do
apertamento e a orientao para cuidados
domsticos, visando diminuir a incidncia
desta atividade parafuncional. O paciente
deveria tambm ser avaliado freqentemente, sendo que um tratamento definitivo

92

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

reduo de dor e a ausncia de estalido

sejam os critrios mais freqentemente
usados para avaliar a efetividade da
terapia de reposicionamento com placas,
estudos
tm
mostrado
que,
em
aproximadamente 50% dos casos, tratados
com placas de reposicionamento e
clinicamente
bem
sucedidos,
o
posicionamento normal do disco no foi
obtido, mesmo quando a dor diminuiu.
Outro problema potencial com a
terapia de reposicionamento a necessidade de terapia dentria que mantenha a
nova posio mandibular por um longo
tempo. Em alguns casos, a extenso do
reposicionamento mandibular necessria
para evitar deslocamento do disco, pode
ser muito grande para ser mantida por um
perodo longo com a terapia dentria
oclusal. Pode haver necessidade de um
termo de compromisso de objetivos de
tratamento.
Entretanto, com base no tratamento
de curto prazo, a terapia de reposicionamento parece ser bem sucedida na reduo
da dor e rudo da articulao. Resultados
em longo prazo, porm, so menos
encorajadores, particularmente com respeito ao retorno do estalido articular. No
entanto, apesar das controvrsias, a terapia
de reposicionamento tem seu lugar no
tratamento de alguns pacientes selecionados com DAD com reduo. Devido ao
estalido articular ser resistente ao tratamento e a terapia de reposicionamento
requerer a estabilizao dentria subseqente, os autores preferem comear o
tratamento com a placa estabilizadora da
articulao. Se este aparelho for pouco
efetivo na reduo da dor, a terapia de
reposicionamento deve ser considerada.
O protocolo de tratamento a seguir
sugerido para o DAD com reduo:
- Instalar uma placa maxilar estabilizadora
da articulao para ser usada noite e
sempre que possvel durante o dia. Para
pacientes que rejeitam esta placa durante o
dia por razes funcionais ou estticas,
confecciona-se uma placa mandibular para

o uso diurno. Assim que os sintomas

estiverem resolvidos, o paciente devera ser
liberado do uso diurno, devendo continuar
com o uso noturno.
Se os sintomas no desapacerem
com a placa estabilizadora, a terapia de
reposicionamento est indicada. Antes de
se instituir a terapia de reposicionamento,
o efeito imediato do reposicionamento
mandibular na eliminao do estalido
dever ser testado. Isto pode ser mantido
fazendo com que o paciente execute uma
ampla abertura de boca, anterior ao
estalido, reduzindo o disco e ento
posiciona-se uma placa de cera para o
registro da mordida, mantendo o fechamento mandibular avanado de 2 a 3 mm.
Se ocorrer estalido, pouco provvel que
a terapia de reposicionamento tenha
sucesso na correo da relao cndilodisco, mas pode ajudar na reduo dos
sintomas pelo estmulo da formao do
pseudodisco. Por outro lado, se nenhum
estalido for detectado no fecha-mento, a
placa de reposicionamento provavelmente
atingir uma melhor relao cndilo-disco
e melhora dos sintomas. O prognstico da
eliminao dos rudos da articulao est
relacionado com o ponto do ciclo de
translao onde o disco reduzido; uma
abertura com estalido inicial tem melhor
prognstico que uma abertura com
estalido final, uma vez que o inicial
implica em menor dano aos ligamentos
discais colaterais.
Se a deciso usar a terapia de
reposicionamento, a placa estabilizadora
da articulao pode ser convertida em
placa de reposicionamento anterior pelo
acrescimo de resina acrlica na sua
superfcie oclusal, fazendo com que o
paciente oclua numa posio anterior
(protruda). Se placas mandibular e
maxilar estiverem sendo usadas, elas
devem ser complementares entre si com
respeito posio mandibular. Aps,
aproximada-mente 2 a 3 meses, se a dor
reduzir significantemente, a placa de
reposicio-namento dever ser lentamente

93

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

convertida em placa estabilizadora da

articulao. Embora o rudo usualmente
retorne aps esta converso, se o paciente
continuar livre de dor, o tratamento dever
ser considerado bem sucedido. Um
perodo adicional de terapia de
reposicionamento pode ser necessrio se a
dor retornar. Antes de proceder este passo,
o papel do fator contribuinte perpetuante,
assim como a cooperao do paciente em
relao ao uso da placa deve ser
reavaliada.
Em resumo, o tratamento para o
DAD com reduo geralmente no
indicado quando no h queixa de dor. O
paciente deve ser informado sobre a
natureza da condio e instrudo sobre
cuidados domsticos que ajudam a prevnir o incio dos sintomas dolorosos e/ou
disfuncionais. Entretanto, a presena da
disfuno, mesmo na ausncia da dor,
pode requerer tratamento definitivo.
Exemplo: paciente relatando episdios de
trava-mento, o tratamento indicado
porque o travamento intermitente
freqentemente precursor de problema
mais srio como o DAD sem reduo.
Outro exemplo o estalido que cria
problema social devido ao barulho. Neste
caso, indica-se terapia com placas ou at
mesmo cirurgia.
Para
evitar
desentendimentos
durante e aps a terapia, absolutamente
essencial ao clnico estabelecer junto ao
paciente os critrios para tratamento bem
sucedido antes de inici-lo.

articular, e o espao do disco articular

desaparece, aprisionando-o na frente do
cndilo. Isto resulta em sua translao
limitada na articulao afetada e a desordem

sempre
referida
como
travamento.
A maioria dos pacientes capaz de
descrever precisamente o momento exato
do estabelecimento do DAD sem reduo,
devido a limitao repentina da abertura
bucal. Exceto onde o macrotrauma est
envolvido, estas causas usualmente representam uma deteriorao progressiva das
estruturas articulares a partir do estado do
DAD sem reduo. Alguns pacientes relatam histria de estalido que foi interrompida por episdios de travamento, especialmente aps perodo prolongado de
bruxismo, apertamento, ou durante a
mastigao. Durante estes episdios de
travamento temporrio ou intermitente, o
paciente tem caractersticas clnicas do
DAD sem reduo, mas quando o estalido
est presente, as caractersticas clnicas do
DAD sem reduo so evidentes. Quando
a articulao travada, o paciente pode
usual-mente alcanar a reduo do disco,
movendo a mandbula para o lado oposto e
relaxando os msculos elevadores atravs
de meios fsicos ou medicao.
Infelizmente, neste estgio de travamento
intermitente, a insero posterior est
alongada de forma irreversvel, perdendo a
elasticidade e tornando a reduo do disco
difcil de se atingir e manter.
Para a proposta de tratamento, o
DAD sem reduo dividido em sub
estgios agudo e crnico.

9 Deslocamento do disco sem reduo

caracterizado pelo deslocamento
do disco seguido do fracasso em reduzir
ou recaptur-lo durante a translao. O
cndilo incapaz de passar sob o disco
deslocado, devido ao espessamento da
banda posterior, h uma modificao na
forma do disco de bicncavo para biconvexo e uma diminuio ou perda da tenso
na insero posterior. O contato perdido,
entre o cndilo, o disco, a eminncia

94

DAD agudo sem reduo

Sinais e Sintomas Clnicos:
O sinal clnico mais bvio do DAD
agudo sem reduo abertura bucal severamente limitada de no mximo 25 mm a
30 mm e a linha mdia mandibular ntidamente desviada para o lado envolvido na
leso. A excurso protrusiva tambm
limitada e acompanhada por desvio para o

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

lado da leso. Como o deslocamento do

disco causa obstruo mecnica do movimento translatrio normal, o movimento
lateral para o lado oposto leso tambm
fica restrito. Entretanto, o movimento
mandibular para o lado da leso est
usual-mente dentro dos limites normais,
desde que apenas o movimento rotacional
seja necessrio na articulao do mesmo
lado. Qualquer restrio na excurso para
o lado envolvido quase sempre acusada
por dor, pelo impedimento do cndilo sob
a insero posterior inflamada e no
devido a qualquer obstruo mecnica.
Esta situao ocorre mais freqentemente
na presena de histria de trauma.
O DAD agudo sem reduo
doloroso devido inflamao na cpsula
articular, insero posterior, e/ou ligamentos discais. Algumas vezes, o paciente
sente a necessidade de empurrar na lateral
da articulao ou na lateral da mandbula
para tentar reduzir o deslocamento do
disco. Alm do envolvimento capsular, a
atividade muscular do temporal e do
masseter no lado envolvido por vezes
aumentada. No estado agudo, o rudo da
articulao geralmente est ausente, mas
medida em que o deslocamento se torna
crnico, podem ocorrer mudanas na
superfcie articular, causando crepitao.
O movimento limitado pode ser
sintomtico, pelo espasmo dos msculos
elevadores. Nesta situao, um diagnstico
diferencial necessrio para determinar a
causa da restrio. Em geral, a contrao
dos msculos elevadores restringe apenas
a abertura vertical e no afeta
significativa-mente excurses laterais ou
protrusivas. Em contraste, uma causa
aguda
intracapsular
de
restrio
mandibular,
tal
como
um
no
deslocamento do disco articular reduzido,
poder obstruir toda translao condilar,
afetando a abertura, a protruso e as
excurses para o lado oposto leso. A
menos que movimentos articulares sejam
limitados pela presena de dor articular
severa, uma causa intracapsular de

restrio permite abertura rotacional maior

que 25mm, enquanto que msculos
elevadores contrados podem permitir uma
abertura de apenas alguns milmetros.
Conduta clnica:
No estgio agudo, a terapia inicial
direcionada para a reduo do deslocamento do disco atravs do posicionamento
manual. Antes de realizar este procedimento, o paciente deveria tentar reduzir o
disco atravs do posicionamento prprio,
movimentando a mandbula para o lado
oposto e abrindo-a amplamente. Se no for
bem sucedido, indica-se o posicionamento
manual. O posicionamento consiste em
restabelecer o espao do disco entre o
cndilo e a eminncia, permitindo que o
mesmo seja reduzido ou recapturado por
manipulao manual. O cndilo tracionado para baixo atravs de presso do
operador com o polegar da mo direita
sobre os dentes posteriores, ao mesmo
tempo, fora-se na regio do mento para
trs e para cima. O crnio deve ser
estabilizado pela mo esquerda do operador enquanto que o cndilo estabilizado.
Para que isto ocorra, a lmina superior
retrodiscal precisa estar funcionalmente
intacta, uma vez que esta a nica
estrutura capaz de retrair o disco. Prvio
ao reposicionamento, aconselhvel prescrever antiinflamatrio no esteride para
controlar a dor moderada e reduzir
qualquer inflamao da articulao que
possa estar presente. Quando espasmos
musculares secundrios esto presentes, a
prescrio de relaxante muscular esqueltico tambm pode ser benfica. Um bloqueio do nervo aurculotemporal pode ser
necessrio numa articulao extremamente dolorosa, para permitir ao clnico
realizar o procedimento de reposicionamento.
Se o reposicionamento manual for
bem sucedido, evidenciado por aumento
na abertura vertical e habilidade de movimentar a mandbula para o lado oposto,
uma placa de reposicionado anterior
dever ser colocada imediata-mente no

95

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

arco superior para evitar o deslocamento

do disco. Este dispositivo deve ser
adaptado no reposicionamento, avanando
a mandbula em 2 mm a 3 mm para frente
e ligeiramente para o lado oposto. A
incorporao de uma pequena rampa guia
protrusiva na placa superior ir evitar que
o cndilo se posicione posteriormente
quando o paciente reclina. Esta placa deve
ser usada o tempo todo, inclusive durante
a alimentao, por no mnimo de 10 dias.
Recomenda-se que o paciente faa uso de
dieta pastosa.
Aps 10 dias, se o disco permanecer
reduzido, uma placa menos reposicionadora para o arco mandibular pode ser
aplicada para uso diurno, alternando com a
placa maxilar noite. A posio teraputica para ambas as placas deve ser
idntica. As visitas semanais para avaliar o
progresso, monitorar os aparelhos e tratar
os tecidos moles fazem-se necessrias. Em
dois meses, se o disco ainda permanecer
reduzido, a placa de reposicionamento
pode gradualmente ser convertida para
uma placa de estabilizao da articulao,
pela remoo da endentao oclusal e das
rampas guias. Se o paciente sentir retorno
do travamento, o procedimento de reposicionamento e subseqente terapia com
placa podem ser repetidos. Neste momento, entretanto, a extenso da disfuno
deve ser reavaliada para determinar a
praticidade do tratamento dental em longo
prazo, para manter a mandbula numa
posio mais anterior. Na eventualidade
do tratamento dental no ser vivel, o
paciente poder ser tratado como se o
deslocamento do disco fosse permanente.
O sucesso clnico da reduo do
disco pode ser usualmente determinado
pela comparao da quantidade da abertura vertical e movimento para o lado
oposto antes e aps o reposicionamento.
Em casos questionveis, podem ser
necessrias imagens para verificar o
posicionamento do disco. Uma histria de
episdios freqentes de travamento ou
deslocamento prolongado do disco sem

reduo diminui as chances de reposicionamento bem sucedido devido a

probabilidade de mudanas irreversveis
severas que ocorrem na articulao. Ao
contrrio, um episdio nico agudo de
travamento que acompanhado pela
abertura limitada e dor intensa tem
prognstico mais favorvel, especialmente
se a condio o resultado de um episdio
nico de trauma em uma ATM relativamente saudvel. Mesmo quando o
prognstico desfavorvel, tentativa para
reduzir o deslocamento do disco dever
ser feita na maioria dos pacientes. Estudos
tm demonstrado que com o reposicionamento, os rudos da articulao freqentemente retornam com tempo, mas os
sintomas de dor podem rapidamente
diminuir. Quando o reposicionamento para
reduzir o desloca-mento do disco no
bem sucedido, outras alternativas devem
ser consideradas. No passado, cirurgia era
um tratamento recomendado, mas agora
sabido que vrios pacientes podem adaptar
para um deslocamento permanente do
disco e funo sem dor devido formao
de pseudodisco. Com o tempo, eles podem
at conseguir uma variao normal de
movimentos.
Isto manteria o argumento de que o
paciente com deslocamento do disco no
reduzido deveria ser tratado fora do
disco, usando placa estabilizadora da
articulao para induzir formao de pseudodisco antes de recomendar correo
cirrgica. Terapia de reposicionamento
contra-indicada porque pode causar tenso
desnecessria da insero posterior. O
paciente deve ser aconselhado a mastigar
pequenas pores, utilizando menor abertura bucal. A terapia de analgsicos
(drogas antiinflamatrias no esterides)
pode tambm ser recomendada para
controlar dor e inflamao.
Dor persistente na articulao
normalmente indica que a adaptao no
est ocorrendo. Nestes casos, se a dor
intensa, procedimento cirrgico deve ser
considerado. Antes da cirurgia, realiza-se

96

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

bloqueio diagnstico para confirmar que a

fonte de dor a articulao e no os
msculos circundantes. O diagnstico de
disco deslocado deve tambm ser confirmado com imagens para tecidos moles,
tais como imagem por ressonncia
magntica (IRM) ou artrografia.

entretanto, no respondem ao reposicionamento manual, requerendo deciso com

respeito ao tratamento: com placa estabilizadora (tratamento fora do disco) ou
interveno cirrgica. A deciso geralmente baseada no grau de qualquer dor
presente. Como j estabelecido, aconselhvel tratar o paciente no cirrgicamente, usando placa estabilizadora da
articulao e modalidades adjuntas para
induzir mudanas adaptativas na insero
posterior.
Em alguns casos, a carga contnua
na articulao produz foras compressivas
anormais na parte anterior da insero
posterior do disco. Inicialmente, pode aparecer alongamento do ligamento retrodiscal inferior, ocasionando, por vezes,
hrnia ou perfurao da insero posterior.
Diagnstico da perfurao confirmado
atravs de artrografia ou de procedimento
artroscpico (IRM, tem alta sensibilidade
para deslocamento de disco, mas no to
precisa para perfurao). O motivo pelo
qual alguns pacientes so capazes de se
adaptar carga da articulao atravs da
remodelao sem dor, enquanto outros
desenvolvem dor, est ainda aberto
discusso. Provavelmente, a presena de
tecido conjuntivo hiperplstico na parte
posterior da fossa causa dor em alguns
pacientes. Quando o cndilo comprime
este tecido, a dor ocorre. Fatores sistemicos podem estar envolvidos em adio a
fatores locais, como o apertamento ou
estresse emocional. Quando a dor ou
limitao severa persiste na articulao,
procedimento cirrgico pode ser indicado.

DAD crnico sem reduo:

Sinais e Sintomas
Em casos crnicos, o disco
permanentemente
deformado
e
o
ligamento
posterior
disfuncional,
impossibilitando a reduo do disco. Antes
deste estgio, a abertura mandibular pode
ser levemente limitada e acompanhada por
ligeiro desvio para o lado afetado. Alguma
restrio no movimento lateral para o lado
oposto pode tambm estar presente. Com o
tempo, um grau de movimento mais
normal retorna medida que a insero
posterior e os ligamentos discais
continuam a se alongar e provavelmente se
rompem. Se presente a dor, no to
severa como no estgio agudo. O som
mais comum da articulao a crepitao.
A maioria dos pacientes com DAD
crnico sem reduo relata histria de
estalido e travamento ocasional, seguido
de limitao de abertura e, ocasionalmente, dor. A exceo ocorre quando o
trauma o evento iniciador. Quando o
clnico suspeita que o paciente tem DAD
sem reduo, o diagnstico pode ser
difcil, especialmente se ele incapaz de
relatar a histria do rudo da articulao ou
do incio do travamento. Nestes casos, as
evidncias radiolgicas de deslocamento
de disco so necessrias para confirmar o
diagnstico.
Conduta clnica
Em razo de alguns pacientes terem
dificuldade de relatar suas histrias, uma
tentativa para reduzir o disco atravs do
reposicionamento natural indicada. Se o
reposicionamento bem sucedido, aconselha-se terapia de reposio. A maioria dos
pacientes com DAD crnico sem reduo,

97

Deslocamento do Complexo DiscoCndilo

9 Hipermobilidade
Durante a abertura normal, medida
em que o complexo disco-cndilo translada e se move anteriormente ao longo da
eminncia articular, o disco rotaciona
posteriormente no cndilo. Como resulta-

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

do de abertura excessiva, alm dos limites

normais do ciclo translatrio, o limite
posterior de rotao do disco pode ser
alcanado e qualquer abertura adicional
pode ocorrer sem rotao do disco no
cndilo. Isto pode resultar num movimento brusco e ruidoso medida que o
complexo cndilo desliza anteriormente
como se fosse uma unidade alm da crista
articular. Esta condio chamada de
hipermobilidade, mas foi anteriormente
referida como sub luxao ou deslocamento parcial. A maioria dos pacientes
apresenta histria de abertura maior de
boca quando esto comendo ou gritando.
A hipermobilidade pode ocorrer aps
procedimento de abertura de boca prolongado, tal como extrao de terceiro molar,
tratamento endodntico de molar, entubao endotraqueal para anestesia geral ou
injrias traumticas. Usualmente, ambas
as articulaes esto envolvidas, mas a
hipermobilidade unilateral pode ocorrer
como reao compensatria hipomobilidade na articulao do lado oposto. Em
certos pacientes, a hipermobilidade representa uma variao da funo normal,
relacionada predisposio gentica de
maior elasticidade dos componentes articulares. Isto pode tambm ocorrer como
ma conseqncia de inclinao acentuada
da eminncia articular comumente encontrada em indivduos com mordida
esqueltica facial profunda, em que a
ocluso associada a esta caracterstica.

aquele lado e retornando para a linha

mdia. Clinica-mente, a hipermobilidade
mais notvel em pacientes com a face
alongada, onde os cndilos so salientes
em relao ao resto da face. Hipermobilidade no sempre acompanhada de
dor, a menos que se torne crnica.
Para o diagnstico e o plano de
tratamento, os rudos de ampla abertura de
boca associados com hipermobilidade
devem ser diferenciados do clique de
abertura, que sempre significa reduo de
deslocamento anterior do disco. Devido ao
deslocamento do disco, este poder ser
reduzido a qualquer ponto no ciclo
translatrio, o clique associado com reduo do disco pode ser detectado durante as
excurses protrusiva e balanceio, assim
como durante o movimento de abertura.
Em contraste, o barulho associado com
hipomobilidade perceptvel apenas em
aberturas amplas.

Sinais e Sintomas clnicos

Prximo ao ponto final da abertura
ampla, deve haver uma pausa momentnea
no movimento dos cndilos, aps a qual
eles pulam para frente e para a posio
anterior crista da eminncia. Inicialmente, este movimento pode ser rude e
irregular e freqentemente caracterizado
por rudo da articulao descrito como
baque. Ambos os cndilos esto envolvidos, mas no fechamento, um cndilo
pode preceder ao outro no retorno fossa,
causando balano da mandbula para

98

Conduta clnica
A maioria dos pacientes capaz de
minimizar hipermobilidade, aprendendo a
limitar a abertura da boca. Eles deveriam
evitar bocejos e grandes mordidas enquanto comem e apoiar suas mandbulas pelo
posicionamento de uma mo sob o queixo
durante as consultas dentrias. Exerccios
para fortalecer os msculos elevadores
podem tambm ser teis para reduzir a
hipermobilidade. Quando esta dolorosa,
alguns autores consideram a cirurgia
artroscpica para restringir a translao
condilar atravs da escarificao das
estruturas de tecido mole da cpsula
articular. Quando a hipermobilidade da
ATM parte de uma condio articular
generalizada, ela deveria ser considerada
benigna e nenhum tratamento indicado.
Em pacientes menores de 13 anos, a
hipermobilidade no requer tratamento,
visto que a eminncia articular no est
ainda completamente desenvolvida. Em
adultos, a hipermobilidade pode levar a
condio mais sria, como o deslocamento
recorrente da mandbula.

Disfuno Temporomandibular

9 Deslocamento (Luxao)
Deslocamento, tambm conhecido
como travamento aberto caracterizado
pela inabilidade em fechar a boca aps
abertura ampla. Isto ocorre mais freqentemente em pacientes com histria de
hipermobilidade, mas pode tambm surgir
espontaneamente aps bocejar ou abertura
ampla da boca por tempo prolongado.
O deslocamento pode resultar de
movimento excessivo e irregular do complexo cndilo-disco frente da eminncia
articular. Embora o disco articular possa
estar numa relao apropriada com o
cndilo e a eminncia, aquele pode alcanar uma posio bem anterior a esta.
Somando-se interferncia da eminncia
articular, o espasmo dos msculos elevadores pode posicionar o cndilo em nvel
superior, evitando que o mesmo retorne
sua posio na cavidade glenide.
Alguns casos de deslocamento tm
sido relatados por Katzberg e Westesson
(1993) onde o disco deslocado para
posio posterior ao cndilo, evitando sua
passagem sobre o bordo anterior do disco
quando ele tenta retornar fossa. Nestes
casos, o cndilo pode no estar retido
arteriormente eminncia. O espasmo dos
msculos elevadores com freqncia
acompanham o deslocamento do cndilo e
mantm a diminuio do espao do disco
articular, evitando o fechamento da
mandbula.
Sinais e Sintomas Clnicos
A mandbula travada aberta e o
paciente est obviamente em estresse e dor
que aumentam medida que tenta fechar a
mandbula. O mioespasmo dos msculos
elevadores aumenta o desconforto. H
uma m ocluso aguda, com contato
apenas entre os dentes mais posteriores,
resultando em mordida aberta anterior. Os
cndilos esto geralmente frente e, em
alguns pacientes, depresses podem ser
notadas na rea pr-auricular formalmente

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

99

ocupada pelos cndilos.

Conduta clnica
Pacientes com deslocamento do
complexo cndilo-disco esto com dor e
extremamente apreensivos, precisando ser
atendidos de forma gentil e tranqila.
Normalmente, h tenso aumentada nos
msculos elevadores que sustentam o
deslocamento, logo o fechamento forado
da mandbula deve ser evitado, uma vez
que pode exacerbar o espasmo dos
msculos elevadores.
O paciente dever ser inicialmente
orientado para abrir a mandbula contra
resistncia no sentido de relaxar os
msculos elevadores, atravs de inibio
recproca. A reduo do deslocamento
mandibular pode ser tentada quando o
paciente orientado para bocejar o mais
amplamente possvel, enquanto que o
profissional exerce uma presso para
baixo e para posterior no mento. Se a
reduo no for atingida, deve ser
indicado procedimento manual mais
agressivo que permita a passagem do
complexo cndilo-disco sobre a eminncia
e o retorno fossa. Este pode ser obtido,
posicionando os dedos polegares sobre os
molares e pressionando para baixo e para
trs, enquanto o paciente boceja. Devido
ao fato de que a mandbula possa ser
fechada repentinamente, ataduras devem
envolver os polegares do clnico. Em
alguns casos, pode ser necessrio o uso de
relaxantes musculares e/ou anestesia local.
Outros pacientes com dor severa aguda da
articulao ou deslocamento prolongado
podem necessitar de sedao intravenosa
antes que ocorra a reduo.
Mesmo em casos onde o deslocamento posterior do disco a possvel
causa do deslocamento mandibular
(luxao), deve-se tentar a reduo manual
no sentido de aumentar suficientemente o
espao do disco articular, permitindo que
o cndilo passe sob o disco. Se estas
manipulaes
digitais
falharem,
recomenda-se a estimulao do reflexo de

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

vmito pelo toque de um espelho bucal no

palato mole, o que pode inibir a atividade
dos msculos elevadores e, desta forma,
aumentar as chances de sucesso no
fechamento mandibular.
Se o deslocamento for crnico, o
paciente dever ser orientado para reduzir
a mandbula por si s, usando o treinamento habitual semelhante quele aplicado
para a hipermobilidade. Intervenes
cirrgicas podem ser necessrias se a
condio se tornar intolervel. Isto feito
na forma de eminencectomia (remoo da
eminncia articular) ou eminoplastia
(posicionamento de um implante que
aumenta a altura da eminncia para evitar
o deslocamento).

so usualmente consideradas como uma

nica entidade clnica. Em ambas as
condies pode ocorrer secundariamente
um trauma, que comprime a ATM, aps a
abertura de boca prolongada ou aps
repentina extenso ou presso dos ligamentos capsulares ou discais. Capsulite e
sinovite podem ser associadas outras
desordens coexistentes na ATM, tais como
deslocamento de disco, hipermobilidade
ou luxao. No pouco comum encontrar
resduos de cartilagem degenerada entre a
articulao.

Desordens Inflamatrias
Sobrecarga da articulao devido ao
bruxismo, mastigao excessivamente pesada, trauma, presso ou infeco, pode
causar resposta inflamatria na cpsula
fibrosa, membrana sinovial, e tecidos
retro-discais.
Dor contnua, mesmo em repouso,
aumentada pelo uso funcional da ATM o
principal sintoma caracterizando as suas
desordens inflamatrias. proporo que
a inflamao diminui, a dor tambm
diminui. Por ser a dor contnua, efeitos
excitatrios secundrios centrais, tal como
a dor referida, contratura muscular, hiperalgesia (resposta exagerada a estmulos
nocivos), e alodinia (resposta dolorosa a
estmulos leves sobre a rea afetada) so
freqentemente parte do conjunto de
sintomas. Desordens inflamatrias da
ATM podem ser classificadas como
capsulite, sinovite e retrodiscite.
9 Capsulite e Sinovite
Capsulite a inflamao da camada
ex-terna de fibras da cpsula articular e
sinovite a inflamao do revestimento
sinovial interno. Tais desordens possuem
quase as mesmas caractersticas clnicas e

100

Sinais e Sintomas clnicos

O principal sintoma dor em
repouso, intensificada durante a funo ou
quando a articulao pressionada. Como
conseqncia secundria da dor, o movimento pode estar limitado. Sensibilidade
palpao diretamente sobre o polo lateral
da articulao achado caracterstico de
capsulite e algum edema sobre a
articulao tambm pode estar presente.
Normalmente nenhuma evidncia de mudana estrutural ssea pode ser detectada
com radiografias, mas algumas evidncias
de edema inflamatrio podem ser
observadas com IRM.
Conduta clnica
O tratamento depende, em grande
parte, da etiologia. Se um macrotrauma for
o fator iniciador e no ser repetido,
indica-se, ento, a limitao funcional da
mandbula, analgsicos leves(no esterides) e calor mido ou ultra-som na
articulao. Em caso de dor aguda que no
responde ao tratamento, injeo de corticosteride dentro e ao redor da ATM pode
ajudar a ameniz-la e reduzi-la reduzindo
tambm a inflamao. Devido possibilidade de deteriorao qumica do cndilo,
no mais que duas injees devem ser
indicadas num curto perodo de tempo (tal
procedimento contra-indicado se houver
infeco, neste caso, deve-se prescrever
antibiticos).

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

Quando a inflamao estiver relacionada com microtrauma crnico ou ocorrer

secundariamente como deslocamento do
disco, terapia mais definitiva pode ser
indicada. O uso de placa estabilizadora da
articulao pode reduzir o bruxismo e
diminuir a presso sobre a mesma. A
terapia reposicionadora pode minimizar o
trauma dos ligamentos do disco nos casos
de deslocamento.

modalidades teraputicas fsicas como

ultra-som podem ser indicadas. Pode ser
recomendvel o posicionamento de placa
estabilizadora da articulao para reduzir a
carga sobre os tecidos retrodiscais e
induzir cicatrizao. Na presena de m
ocluso aguda, esta placa pode ser temporariamente modificada pela introduo de
um componente reposicionador anterior
para evitar que o cndilo pressione
novamente os tecidos retrodiscais. Se o
paciente no responder a este tratamento,
injeo de corticosteride pode ser
benfica.
O clnico devera ser advertido com
relao manipulao manual da articulao inflamada, no sentido de aumentar a
variao da mobilidade. Este procedimento pode intensificar a dor e induzir
contrao muscular protetora. Embora seja
importante restaurar qualquer perda da
variao da mobilidade e evitar hipomobilidade, a etiologia da inflamao deve
ser primeiramente identificada.

9 Retrodiscites
Os tecidos retrodiscais so altamente
vascularisados e inervados. Assim sendo,
eles so incapazes de tolerar foras excessivas. As retrodiscites podem ser causadas
por trauma externo agudo no mento,
forando os cndilos posteriormente contra os tecidos, podendo causar edema
inflamatrio. Isto pode tambm ocorrer
gradualmente como resultado de microtrauma repetitivo crnico aos tecidos
retrodiscais secundrios perda de suporte
dos molares ou quando os cndilos esto
deslocados posteriormente devido ao
deslocamento anterior do disco.
Sinais e Sintomas clnicos
Esta condio causa dor constante e
palpao dolorosa posterior e lateral da
articulao. A dor aumenta pelo apertamento ou pelo movimento da mandbula
para o lado da inflamao, gerando
presso do cndilo contra o tecido
inflamado. Quando o edema estiver
presente, o cndilo pode ser forado
anteriormente, resultando numa m
ocluso aguda, vista clinicamente como
desocluso dos dentes posteriores do lado
da inflamao, e contato prematuro dos
dentes anteriores no lado oposto.
Conduta clnica
Quando a retrodiscite causada por
um nico evento traumtico, o paciente
dever ser tratado como se tivesse
capsulite e sinovite. Funo limitada, dieta
pastosa, antiinflamatria (no esterides)
para dor e inflamao, calor local e vrias

101

Doenas Degenerativas
um grupo diverso de desordens
que primariamente afetam as superfcies
articulares. Em algumas classificaes,
estas entidades clnicas tm sido categorizadas sob a denominao de artrites.
Doenas degenerativas incluem trs tipos
de desordens localizadas: osteoartrose,
osteoartrite, e a poliartrite, que so
causadas por uma condio generalizada
sistmica de artrite. No passado, vrios
termos foram usados para as desordens
degenerativas localizadas, tais como artrite
degenerativa, doena degenerativa da
articulao, artropatia temporomandibular, artrose deformante, osteoartrose e
osteartrite. Somente com a compreenso
da histria natural e progresso da
osteoartrose e osteoartrite, pode-se
eliminar alguma confuso relativa
terminologia.
A ATM tem a capacidade de se
adaptar a demandas funcionais atravs de

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

processos de remodelamento articular

progressivo que mantm o equilbrio entre
a forma e a funo. Entretanto, se ocorrer
sobrecarga das estruturas articulares, a
capacidade reparativa da articulao pode
ser excedida e as superfcies articulares
incapazes de se adaptarem. Esta sobrecarga pode resultar em colapso dos tecidos
articulares. Uma falha em manter a
homeostasia levando a mudanas degenerativas pode tambm ocorrer quando a
carga na articulao normal, mas a
capacidade adaptativa fisiolgica diminuda pela idade ou fatores sistmicos. De
acordo com Moffett (1984), mudanas
degenerativas so o caminho final
patolgico para todas as doenas, danos e
degeneraes que afetam a articulao
durante seu ciclo de vida.

da articulao e pode ocorrer antes do

estabelecimento de qualquer deslocamento
do disco. Desde que mudanas na atividade da superfcie articular podem
tambm induzir mudanas degenerativas
no disco, tem sido sugerido que em alguns
casos o deslocamento do disco possa ser
sinal de osteoartrose ao invs de ser sua
causa.

9 Osteoartrose
a desordem degenerativa no
inflamatria da articulao, comprometendo principalmente os tecidos articulares
e o osso subcondral. Enquanto carga
mdia ou sobrecarga da articulao pode
levar remodelao ssea, a presso
excessiva sobre a ATM pode resultar em
degenerao do tecido fibroso articular
que
recobre
o
cndilo.
A
compressibilidade
elstica
destas
fibrocartilagens sempre diminuda,
transferindo o estresse para o osso
subjacente. A proporo que o processo
degenerativo continua, a ativi-dade
osteoclstica pode causar afinamento ou
perfurao da crtex condilar articular, em
acrscimo, reas csticas subarticulares
podem se desenvolver nos espaos medulares do cndilo. Proliferao do osso nas
margens do cndilo pode resultar na
formao de ostefitos.
geralmente aceitvel que a
osteoartrose pode ocorrer secundariamente
ao deslocamento do disco devido perda
do efeito de acolchoamento do mesmo.
Mas a osteoartrose pode tambm ser
conseqncia do mecanismo de sobrecarga

102

Sinais e Sintomas clnicos

So caracterizados pela ausncia de
dor e falta de pontos sensveis na articulao quando palpada. A mandbula pode
ter limitao de abertura bucal com
deflexo para o lado comprometido secundariamente s mudanas articulares.
usualmente ouvida crepitao causada
pelas mudanas nas superfcies articulares
durante a abertura e fechamento bucal,
sendo mais provvel estar presente em
estgios mais avanados da doena.
Embora estudos de imagens muitas vezes
revelem evidncias de mudanas estruturais no osso subarticular do cndilo que
confirmam o diagnstico, estas podem no
ser detectveis precocemente no processo
degenerativo.
Conduta clnica
A osteoartrose da ATM uma
condio em que a morfologia ssea da
articulao foi alterada. Na ausncia de
dor, a terapia contra-indicada. No entanto, se as mudanas estruturais so severas
a ponto de alterar a ocluso, o tratamento
dentrio pode ser necessrio para compensar tais mudanas. A osteoartrose pode
representar uma fase que se segue
osteoartrite.
9 Osteoartrite
Embora semelhante osteoartrose
em vrios aspectos, difere significativamente pela existncia da dor devido
inflamao secundria na ATM. Alguns
pacientes podem desenvolver resposta
inflamatria sobrecarga da ATM por
razes que no so prontamente aparentes.

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

Nickerson e Boering (1989) descreveram

o evento artrtico que foi estabelecido
como surgimento de resposta inflamatria produzindo dor durante o remodelamento sseo.
A maioria dos casos de osteoartrite
tem incio gradual e auto limitante. O
processo degenerativo, at mesmo na
ausncia de terapia definitiva da ATM,
parece desaparecer usualmente dentro de
um perodo de 3 anos. A dor desaparece,
um grau aceitvel de mobilidade retorna, e
os rudos parecem diminuir. Entretanto,
alguma alterao estrutural ssea no
cndilo ou fossa permanece. Esta condio
estabelecida algumas vezes referida
como
osteoartrose,
devido
ao
desaparecimento
do
componente
inflamatrio e da dor.

com a instabilidade oclusal causada pelas

mudanas estruturais degenerativas da
ATM.
Mudanas radiogrficas so usualmente evidentes nos estgios tardios da
doena e podem incluir achatamento do
cndilo, ostefitos, formao cstica e
diminuio do espao da articulao.

Sinais e Sintomas clnicos

O sintoma caracterstico da osteoartrite na ATM a dor localizada e
constante. Nos estgios iniciais, a dor
relatada como sendo exacerbada aps
alimentao ou funo e aliviada no
repouso. Posteriormente, pode haver dor
aps o repouso, rigidez articular ao
acordar e crepitao. Frio e tempo mido
freqentemente aumentam a dor.
Devido dor, pode haver limitao
no grau de movimento, incluindo deflexo
para o mesmo lado e alguma restrio no
movimento para o lado oposto. Tpicamente, a parede lateral da articulao
sensvel palpao e ocorre dor quando a
articulao sobrecarregada. Algum
edema na articulao pode estar presente,
especialmente quando um trauma for o
fator desencadeante. Mialgia e espasmos
dos msculos mastigatrios comumente
acompanham osteoartrite e representam a
tentativa dos msculos de evitar a
mobilidade da articulao dolorosa.
Envolvimento muscular pode tambm
ocorrer como efeito excita-trio central em
resposta ao estmulo doloroso da
articulao. Pode, tambm, ser relacionada

103

Conduta clnica
O primeiro passo do tratamento
educar o paciente a respeito do estgio de
dor aguda e a evoluo da doena. Devese tambm enfatizar a alta limitao desta
condio, o papel das vrias modalidades
de tratamento no decorrer da dor e
estimular os processos reparativos.
importante estabelecer dieta
pastosa ao paciente e induzi-lo a exercer
funes dentro dos limites livres de dor.
Farmacoterapia um tratamento adjunto
importante. Aspirina ou antiinflamatrios
no esterides podem ser prescritos para
controlar a dor e a inflamao articular,
relaxantes
musculares
ou
agentes
ansiolticos so sugeridos aos pacientes
com hiperatividade muscular. Quando a
dor severa, injeo de corticosteride
pode ser til.
Por ser sobrecarga mecnica da
articulao a causa principal da osteoartrite, recomendado o uso de placa
estabilizadora durante o maior nmero de
horas possvel. Se o deslocamento do
disco est presente e se isto for fator
contribuinte significante, a terapia de
reposicionamento pode ser considerada.
Se a dor for resistente ao tratamento
e intolervel, a interveno cirrgica pode
ser necessria.
9 Poliartrite
As desordens poliartrticas sistmicas podem tambm afetar a ATM e
freqentemente apresentam caractersticas
clnicas que lembram a orteoartrite:
existem mudanas degenerativas na
cartilagem articular e no osso adjacente

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

juntamente com inflamao dos tecidos

capsular e sinovial. Includas na categoria
de poliartrite, existem vrias desordens
com diferentes etiologias, tais como artrite
reumatide, artrite reumatide juvenil,
artrite infecciosa, doena de Lyme e
desordens metablicas como hiperuricemia. Caracteristicamente, as doenas
reumticas inflamatrias envolvem ambos
os lados do corpo, isso se aplica tambm a
ATM.
A artrite reumatide, tanto na forma
adulta como juvenil a doena mais
comum do grupo e estima-se que de 34% a
75% destes pacientes tm envolvimento da
ATM. Na ATM as mudanas comeam na
periferia como resposta inflamatria no
especfica que converte o tecido sinovial
em tecido de granulao. medida que
estas clulas aumentam e se estendem
dentro do espao articular, elas interferem
com a funo normal da articulao
causando dor. Enzimas so liberadas,
causando destruio e eroso do cndilo e
osso temporal, o que eventualmente
produz anquilose fibrosa e deformidade
ocluso-facial.

alta rotao da mandbula, as imagens

revelam evidncias de mudanas sseas
destrutivas, variando de eroso cortical
irregular at destruio completa e severa
dos cndilos. Tambm pode ocorrer
achatamento da eminncia articular e
mudanas na fossa glenide.

Sinais e Sintomas clnicos

No estgio agudo, esto presentes a
dor e a sensibilidade palpao lateral da
ATM. O tecido sobre a articulao pode
exibir outros sinais de inflamao, tais
como edema, rubor, calor e funo limitada. A crepitao pode tambm ser
evidente. Os sintomas so tambm exacerbados com atividade parafuncional, mastigao abusiva e, eventualmente, atividade
normal. Quando a artrite reumatide afeta
as ATMs, mudanas degenerativas severas
nos cndilos podem permitir que o
processo condilar remanescente se mova
superiormente dentro da fossa, resultando
em um contato oclusal somente nos
ltimos molares. Isto pode levar a rotao
da mandbula, com os ltimos molares
agindo como fulcro, criando malocluso
severa com a retruso mandibular e uma
mordida aberta anterior. Nestes casos de

104

Conduta clnica
Desde que o envolvimento da ATM
secundrio, importante que, primeiramente a desordem sistmica seja identificada e tratada pelo profissional mdico.
Exames laboratoriais, devem ser usados
em conjunto com a histria mdica e
exame fsico. medida que a desordem
do sistema se torna mais importante,
alguns sinais e sintomas na ATM podem
diminuir.
A terapia de suporte para as ATMs
essencialmente paliativa e envolve
repouso da articulao, fisioterapia e
antiinflama-trios no esterides para
controle da dor. Pode ser ministrada
injeo intra-articular de corticosteride,
mas somente na ausncia de possveis
complicaes. Em alguns pacientes, a
estabilizao articular com placas pode
oferecer alvio dos sintomas. Se o paciente
oclui primaria-mente nos molares, a parte
mais posterior da placa se torna mais fina,
podendo fraturar e criar um possvel
problema, como a extruso dos segundos
molares. Embora a ocluso instvel esteja
presente, ela s deve ser tratada de
maneira irreversvel aps o processo
degenerativo estar sobre controle e a
inflamao
articular
reduzida
ou
eliminada. A conduta dentria necessria
para criar uma ocluso estvel, devendo
ser considerada a estabilidade do cndilo
ao longo da eminncia articular. Em caso
de extremo dano, a cirurgia ortogntica
pode ser indicada.
Anquilose
Pode ser definida como a imobilidade ou consolidao de uma articulao

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

devido doena, injria, ou procedimento

cirrgico. Na ATM, a restrio dos
movimentos pode ser causada pela anquilose dos tecidos fibrosos, que mais
comum, ou pela anquilose ssea, que
relativamente rara. Com a introduo de
exame de artroscopia da ATM em 1974, o
papel da anquilose fibrosa como causa da
dor e disfuno da ATM ganhou aceitao
crescente. Antes do uso da artroscopia, a
nfase principal como causa da restrio
do
movimento
condilar
era
o
deslocamento do disco, com menor
considerao dada outras formas de
patologia intracapsular.

usado para se referir a este

envolvimento.
Quando a anquilose fibrosa mais
difusa e funde com o disco e a insero
posterior fossa, eminncia ou ambos,
essa condio referida como fibrose
intracapsular. A fibrose pode tambm
envolver a cpsula articular (fibrose
capsular) pela formao de bandas
fibrosas dentro da cpsula ou causando seu
espessamento generalizado da cpsula.

9 Anquilose Fibrosa
O tecido fibroso pode aderir o
cndilo, o disco, e ou tecido retrodiscal na
parede posterior da cpsula, fossa ou
eminncia articular. Vrias condies
podem causar anquilose fibrosa. A causa
mais comum o hematoma secundrio ao
trauma da articulao. Tambm pode
ocorrer aps cirurgia ou como resultado de
uma extenso da sinovite. Adeses dentro
da articulao pode tambm levar
anquilose fibrosa.
Adeses podem resultar de carga
prolongada da articulao durante o
apertamento, o que diminui a lubrificao
sobre as superfcies articulares e causa
fixao temporria do disco
eminncia. Neste estgio, a adeso pode
ser facilmente rompida com o movimento
condilar. No entanto, se as adeses se
prolongarem, podem formar bandas
fibrosas que levam a fixao permanente
das superfcies articulares. Embora a
maioria das adeses se desenvolvam na
cavidade superior da articulao, entre o
disco e a eminncia, elas tambm tm sido
detectadas na cavidade inferior da
articulao entre o disco e cndilo.
Achados artroscpicos tm revelado que a
maioria das adeses patolgicas
encontrada no tero lateral da articulao.
O termo sndrome do impedimento lateral

105

Sinais e Sintomas clnicos

Se o disco estiver fixado fossa ou
ao longo da eminncia, a translao
restrita. O aspecto clnico freqentemente
lembra o deslocamento anterior do disco
sem reduo, h limitao dos movimentos de abertura e para o lado oposto e
defleco para o lado comprometido
durante a abertura. Qualquer dor que
esteja presente varivel e pode ser
causada pelo estiramento dos ligamentos
discais na tentativa de forar abertura
ampla. Movimentos restritos devido a
anquilose fibrosa precisam ser diferenciados dos movimentos limitados causados
pelo deslocamento anterior do disco sem
reduo, desde que cada situao requeira
um tipo de tratamento. Imagem de tecido
mole sempre usada como auxiliar no
diagnstico.
Conduta clnica
O tratamento depende da presena
de dor e do grau da disfuno. Se o
paciente tem funo adequada e desconforto mnimo, nenhum tratamento
indicado. Mas se a condio intolervel,
o tratamento de escolha a cirurgia
artroscopia seguida de fisioterapia. Nos
casos em que o disco est fixo eminncia
ou est anteriormente deslocado, cirurgia
artroscpica pode melhorar a funo e
prevenir posterior destruio dos tecidos
das articulaes.
9 Anquilose ssea

Disfuno Temporomandibular

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

Esta condio devida proliferao de clulas sseas, causando unio de

estruturas duras da ATM que resulta em
sua completa imobilidade. Pode desenvolver como resultado de infeco, fratura
ou desordem inflamatria crnica. Com o
advento de antibiticos, a incidncia de
anquilose ssea pouco comum.

depende do diagnstico diferencial.

Nenhuma distino foi feita entre
problemas envolvendo crianas e adolescentes e aqueles encontrados em pacientes
adultos. Comparando-se ao volume de
literatura cientfica escrita sobre DTM em
adultos, existem relativamente poucos
artigos sobre DTMs em crianas, embora
estudos concluram que existe incidncia
razoavelmente alta de sinais e sintomas de
DTM em crianas e adolescentes. Acredita-se que muitos problemas intracapsulares observados em crianas e adolescentes so de natureza transitria, refletindo crescimento, maturao e remodelamento das articulaes e esqueleto facial,
assim como a transio para a dentio
adulta. Dentre os grupos de populao
estudados, concluiu-se que a idade e o
ndice de DTM aumentavam concomitantemente. Dessa forma, baseado em estudos
clnicos, recomenda-se que aos problemas
de DTM em crianas e adolescentes
deveria ser dada a mesma abordagem dos
pacientes adultos. O tratamento do deslocamento de disco em pacientes jovens,
entretanto, pode requerer uma estratgia
diferente.
O objetivo de muitas terapias, cirrgicas ou no, tratar a DTM dolorosa com
deslocamento de disco por meio do alvio
da dor e permitindo o reposicionamento do
disco. Tem sido sugerido que o relacionamento normal disco-cndilo protege a
articulao de mudanas degenerativas e
necessrio para a mandbula alcanar seu
mximo potencial de desenvolvimento
gentico. Provavelmente, no desenvolvimento do paciente seria prudente enfatizar
o valor de se atingir uma relao normal
disco-cndilo para prevenir futuros
proble-mas no paciente adulto.
O paciente geritrico tambm
merece especial considerao. Na
avaliao de pacientes idosos, vrios
fatores deveriam ser considerados, tais
como:
mudanas
no
aparato
craniomandibular relacionadas idade,
estado da dentio e sua relao com a

Sinais e Sintomas clnicos

Clinicamente, esta condio assemelha-se anquilose fibrosa. Existe limitao
no grau de movimento, deflexo para o
lado comprometido e movimentao
restrita para o lado oposto. Os estudos de
imagens iro revelar a conexo entre as
superfcies sseas articulares. Anquilose
ssea comumente no associada dor.
Conduta clnica
O tratamento depende somente da
extenso da disfuno, desde que esta
condio usualmente indolor. A correo
envolve cirurgia aberta da articulao para
remover o osso unido ou deix-lo em
posio e criar nova superfcie articular.
Ambas as anquiloses (fibrosa e ssea) so
normalmente acompanhadas pela contratura dos msculos elevadores, considerada
como parte de todo o programa de tratamento.
Consideraes finais
Foi apresentada uma discusso geral,
incluindo caractersticas e condutas clnicas das desordens mais comuns envolvendo a ATM. Entretanto, alguns sinais e
sintomas comumente associados com as
desordens intracapsulares podem tambm
ser encontradas em outras condies
mastigatrias. Por exemplo: tanto as
desordens intracapsulares como o espasmo
dos msculos elevadores pode apresentarse com dor muscular unilateral, dor
periauricular, dor de cabea na regio
temporal e limitao da funo da
mandbula. Diferentes estratgias de tratamentos so usadas para cada condio e o
sucesso do tratamento freqentemente

106

Disfuno Temporomandibular

DTM e contribuio de vrias doenas

sistmicas aos sintomas da DTM.
A classificao apresentada neste
captulo abrange vrias, mas no todas as
condies patolgicas da ATM. Desta forma, o clnico aconselhado a ler outros
textos e artigos de artropatias da ATM.

Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

5.

6.
Bibliografia Consultada
1. KATZBERG, R.W. WESTESSON,
P.L. Diagnosis to the Temporomandibular Joint. Philadelfia: Saunders,
1993: 25-70
2. MAHAN, P.E. ALLING, C.C. Facial
Pain. Ed 3, Philadelphia: Lea &
Febiger, 1991: 197-237.
3. MOFFETT, B.C. Diagnosis of Internal
Derangements of the Temporomandibular Joint. Vol 1. Seattle:
University of Washington, 1984.
4. MOHL, M.D. et. al. Fundamentos de

7.

8.

107

ocluso. Traduzido por Milton Edson

Miranda. So Paulo: Quintessence,
1989. 449 p.
OKESON, J.P. Management of
Temporomandibular Disorders and
Occlusion. Ed 3. St Louis: Mosby,
1993
PERTES, R.A Gross, S. G.
Temporomandibular disorders and
oro-facial pain. Carol Stream, Illinois:
Quintessence, 1995. 368 p.
PULLINGER, A.G. SELIGMAN, D.A
Trama history in diagnostic groups of
temporomandibular disorders. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1991;
71:529-534.
ROSS, J.B. Dianostic criteria and
nomenclature for TMJ arthrography in
sagittal section: Part I. Derangements.
J Craniomandibular Disorders Facial
Oral
Pain
1987;
1:185-201