Ministrio da Fazenda Comprovante de Rendimentos Pagos e de

Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na Fonte

Imposto sobre a Renda de Pessoa Fsica
Exerccio de 2015 Ano-calendrio de 2014

Verifique as condies e o prazo para a apresentao da Declarao do Imposto sobre a Renda de Pessoa Fsica para este
ano-calendrio no stio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na internet, no endereo <www.receita.fazenda.gov.br>.

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURDICA OU PESSOA FSICA

CNPJ/CPF Nome Empresarial/Nome
13.896.863/0001-30 FUNDO MUNICIPAL DE SAUDE DE DOURADOS

2. PESSOA FSICA BENEFICIRIA DOS RENDIMENTOS

CPF Nome Completo
072.866.656-18 FERNANDA CAETANA MARTINS SILVA
Natureza do Rendimento
0561-Trabalho Assalariado no Pas e Ausentes no Exterior a Servio do Pas

3. RENDIMENTOS TRIBUTVEIS, DEDUES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS

01. Total dos Rendimentos (inclusive frias) 136.005,43

02. Contribuio Previdenciria Oficial 5.628,76

03. Contribuies entidades de previdncia complementar e a fundos de aposentadoria prog. 0,00

04. Penso Alimentcia 0,00

05. Imposto de Renda Retido na Fonte 26.013,98

4. RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS VALORES EM REAIS

01. Parcela Isenta dos Proventos de Aposentadoria, Reserva Remunerada, Reforma e Penso (65 anos ou mais) 0,00
02. Dirias e Ajudas de Custo 0,00

03. Penso, Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Molstia Grave e Aposentadoria ou

0,00
Reforma por Acidente em Servio

04. Lucro e Dividendo Apurado a partir de 1996 pago por PJ (Lucro Real, Presumido ou Arbitrado) 0,00

05. Valores Pagos ao Titular ou Scio de Microempresa ou Empresa de Pequeno Porte, exceto
0,00
Pro-labore, Aluguis ou Servios Prestados

06. Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho 0,00

07. Outros (especificar): 0,00

5. RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LQUIDO) VALORES EM REAIS

01. Dcimo Terceiro Salrio 9.019,67

02. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre 13 salrio 2.281,73

02. Outros 0,00

6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE Art. 12-A da Lei n 7.713, de 1988 (sujeito a tributao exclusiva)

6.1
01. Nmero do processo:
Dcimo Terceiro Salrio Quantidade de meses: 0

02. Outrosdo rendimento:

Natureza VALORES EM REAIS

01. Total dos rendimentos tributveis (inclusive frias e dcimo terceiro salrio) 0,00

02. Excluso: Despesas com a ao judicial 0,00

03. Deduo: Contribuio previdenciria oficial 0,00

04. Deduo: Penso Alimentcia 0,00

05. Imposto sobre a renda retido na fonte 0,00

06. Rendimentos isentos de penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria por acidente em
0,00
servio

7. INFORMAES COMPLEMENTARES

8. RESPONSVEL PELAS INFORMAES

Nome DATA Assinatura
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS 11/01/2017
2016.10.24.3
Aprovado pela IN RFB n 1.215, de 15 de dezembro de 2011. 001