DIRETRIZES SBD 2009

2009
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

DE
Reproduo autorizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes
 DIRETRIZES SBD 2009

2009
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

DE
Diretrizes SBD 2009
Dra. Marlia de Brito Gomes
Presidente da SBD Gesto 2008/2009
O processo de aprendizagem ba-
seado em evidncias cientficas vem
ganhando cada vez mais espao na
medicina da atualidade. Sabe-se que
o conhecimento encontra-se em cons-
tante mutao, sendo necessria uma
atualizao peridica. Foi pensando
nissto que surgiram as Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),
que agora chegam a sua edio 2009.
A prescrio mdica deve ser reali-
zada de forma consciente. No processo
de tomada de deciso, devem ser con-
sideradas as preferncias do paciente,
aps esclarecimento dos riscos e be-
nefcios da teraputica , as circunstn-
cias do atendimento, o estadiamento
da doena e os recursos disponveis.
Alm dissto, a experincia profissional
fundamental e faz muita diferena na
conduta final, garantindo um melhor
acompanhamento do paciente.
essencial, portanto, entender que
as evidncias so apenas um dos compo-
nentes na tomada de deciso. Os mdi-
Apresentao
cos envolvidos na ateno a seus pacien-
tes utilizam as diretrizes como uma das
formas de constante atualizao perante
o avano extremamente rpido do co-
nhecimento mdico e das opes farma-
colgicas disponveis como instrumento
de terapia. Especialistas de reconhecido
saber foram convidados a elaborar e
atualizar os temas apresentados desde
a primeira edio das Diretrizes da SBD.
Nesta edio, contamos tambm com a
participao de profissionais de outras
especialidades, permitindo uma aborda-
gem multidisciplinar, aspecto que deve
ser frequentemente enfatizado.
Finalizando, gostaria de agradecer
aos colegas que, generosamente, em-
prestaram seu tempo dedicando-se
produo deste importante e til tra-
balho. Com isso, estamos contribuin-
do para a misso da SBD, que servir
de instrumento de atualizao e reci-
clagem. Nosso objetivo final vale
a pena destacar a qualidade da
ateno ao paciente com diabetes.
 2009 Diretrizes SBD

SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes

DIRETORIA

GESTO 2009

Presidente
Dra. Marlia de Brito Gomes

Vice-Presidentes
Dr. Balduno Tschiedel
Dr. Mario Jos A. Saad
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Dr. Nelson Rassi
Dra. Reine Marie Chaves Fonseca

Secretrio-Geral
Dr. Sergio Atala Dib

Segunda Secretria
Dra. Rosane Kupfer

Tesoureiro
Dr. Antonio Carlos Lerario

Segundo Tesoureiro
Dr. Domingos Malerbi

Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais

Dr. Antonio Roberto Chacra

Conselho Fiscal
Dr. Milton Csar Foss
Dr. Walter Minicucci
Dr. Marco Antnio Vvolo

Suplente
Dr. Adriana Costa e Forti
Diretrizes SBD 2009

EDITORES AUTORES

Marlia de Brito Gomes SBD/SBEM/ABESO Mnica Gabbay

Adolpho Milech Nelson Rassi
Antonio Carlos Lerario Adriana Perez Angelucci Paula Pascalli
Airton Golbert Paulo Henrique de vila Morales
Alexandre Jos Faria Carrilho Regina Clia Santiago Moiss
Ana Claudia Ramalho Reginaldo Albuquerque
Anita Sachs Renata Szundy Berardo
Annelena Soccal Seyffarth Roberta Arnoldi Cobas
Antonio Carlos Lerario Roberta Coelho
Antonio Carlos Pires Ruy Lyra
Antonio Roberto Chacra Saulo Cavalcanti da Silva
Antonio Rodrigues Ferreira Srgio Vencio
Augusto Pimazoni Netto Silmara Leite
Balduino Tschiedel Sonia Grossi
Bernardo Leo Wajchenberg Walter Minicucci
Bruno Gelonese Sociedade Brasileira de
Carlos Antnio Negrato Hipertenso
Celeste Elvira Viggiano Eduardo Tibiri
Claudia Piepper Sociedade brasileira de
Deise Baptista neurologia
Durval Damiani Gerson Canedo de Magalhes
Edgar D`vila Niclewicz Sociedade Brasileira de
Gisele Rossi Govea Psiquiatria
Hermelinda Pedrosa Marco Andr Mezzasalma
Ivan Ferraz sOCIEDADE BRASILEIRA DE
Joo Felipe Mota Reumatologia
Joo Roberto de S Mauricio Levy Neto
Jose Egidio P. de Oliveira sociedade brasileira de
Josefina Bressan Cardiologia
Larcio Joel Franco Raul Santos
Luciana Bruno Sociedade Brasileira de
Luciano Oliveira Infectologia
Luis H. Canani Nanci Silva
Marcia Nery Sociedade Brasileira de
Mrcio Mancini Angiologia e Cirurgia Vascular
Marcos Tadashi Kikitami Toyoshima Carlos Eduardo Virgini Magalhes
Marcos Tambascia Outros
Maria Tereza Zanella Camila Barcia
Marilia de Brito Gomes Daniel Deluiz
Mrio Jos A. Saad Livia Ferreira da Costa
Marlene Merino Alvarez
Mauro Scharf
Milton Csar Foss
Mirela Azevedo
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SUMRIO

Epidemiologia do diabetes mellitus 9

Classificao etiolgica do diabetes mellitus 13
Mtodos e critrios para o diagnstico de diabetes mellitus 18
Anlise dos marcadores de resistncia insulina na clnica diria 21
Princpios para orientao nutricional no diabetes mellitus 23
Como prescrever o exerccio no tratamento do diabetes mellitus 33
Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecion-los de acordo com as caractersticas clnicas do paciente 39
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 2 47
Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus do tipo 2 55
Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem 60
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 1 67
Tratamento de crianas e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 73
Alvos no controle clnico e metablico de crianas e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 83
Mtodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia 88
Tratamento da hipertenso arterial no diabetes mellitus 93
Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus 98
Uso de antiagregantes plaquetrios no tratamento do diabetes mellitus 102
Preveno primria e secundria da doena macrovascular no paciente com diabetes mellitus 107
Diagnstico de isquemia miocrdica silenciosa no paciente diabtico 111
Retinopatia diabtica 116
Tratamento da nefropatia diabtica 120
Neuropatia diabtica 129
Diagnstico precoce do p diabtico 135
Diabetes mellitus gestacional: diagnstico, tratamento e acompanhamento ps-gestacional 144
Tratamento do paciente idoso diabtico 150
Crises hiperglicmicas agudas no diabetes mellitus 159
Avaliao da funo endotelial e marcadores laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes 165
Aplicao de insulina 171
Tratamento com insulina em pacientes internados 177
Preparo pr e ps-operatrio do paciente com diabetes mellitus 180
Cirurgia baritrica no paciente diabtico 186
Transplante de pncreas 192
Indicaes e uso da bomba de infuso de insulina 195
Educao do paciente com diabetes mellitus 201
Transtornos alimentares no paciente diabtico: diagnstico e conduta 205
Avaliao do controle glicmico 210
Gerenciamento eletrnico do diabetes 219
Diabetes e drogas antipsicticas 231
Doena arterial obstrutiva perifrica no paciente diabtico 237
Diabetes mellitus ps-transplante 245
Manifestaes reumatolgicas do diabetes 252
Diabetes e doena periodontal 259
Disglicemias na gestao 266
Cirurgia para diabetes 281
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SUMRIO

Indicao de vacinas ao paciente diabtico 288

Sndrome metablica em crianas e adolescentes 292
HIV, diabetes e sndrome metablica 297
Depresso no paciente diabtico 304
Degenerao vascular cerebral 310
Definio de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabticos 314
Consenso brasileiro para avaliao da hemoglobina glicada 318

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

D635

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Arajo
Silva Farmacutica, 2009.
400p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-60549-30-6

1. Diabetes Mellitus. 2. Diabetes - Tratamento. I. Sociedade Brasileira de Diabetes

09-5712. CDD: 616.462

CDU: 616.379-008.64

03.11.09 10.11.09 016092

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AC Farmacutica Diretores: Silvio Araujo e Andr Araujo

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no refletindo necessariamente a posio da editora e do laboratrio, que apenas patrocina sua distribuio classe mdica.
Esta publicao contm publicidade de medicamentos sujeitos a prescrio mdica, sendo destinada exclusivamente a
profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resoluo RDC Anvisa n. 96/08.
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Epidemiologia do diabetes mellitus

Magnitude do problema

Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) est em curso. Em 1985, estimava-se haver 30
milhes de adultos com DM no mundo; esse nmero cresceu para 135 milhes em 1995,
atingindo 173 milhes em 2002, com projeo de chegar a 300 milhes em 2030. Cerca de
dois teros desses indivduos com DM vivem em pases em desenvolvimento, onde a epide-
mia tem maior intensidade, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios
mais jovens, coexistindo com o problema que as doenas infecciosas ainda representam (B)1.
O nmero de indivduos diabticos est aumentando devido ao crescimento e
ao envelhecimento populacional, maior urbanizao, crescente prevalncia de
obesidade e sedentarismo, bem como maior sobrevida de pacientes com DM.
Quantificar a prevalncia de DM e o nmero de pessoas diabticas, no presente e no
futuro, importante, pois permite planejar e alocar recursos de forma racional (D)2.
No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se a prevalncia de DM na popula-
o adulta em 7,6% (A)3; dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como
12,1% no estudo de Ribeiro Preto (SP) (A)4 e de 13,5% em So Carlos (SP) (A)5.
O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil3 evidenciou a in-
fluncia da idade na prevalncia de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etria
de 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes (A)3.
H marcantes diferenas na prevalncia de DM entre diversos pases e grupos
tnicos. Descreveram-se taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os n-
dios Pima, no Arizona, nos Estados Unidos, onde praticamente metade da popula-
o adulta apresenta DM (B)6.
Outros aspectos a destacar so as repercusses de mudanas no estilo de vida,
em curto perodo de tempo, em grupos de migrantes. No Brasil, um estudo reali-
zado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalncia
de DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 2000, evidenciando o
impacto de alteraes no estilo de vida, em particular do padro alimentar, intera-
gindo com provvel suscetibilidade gentica (A)7.
difcil determinar a incidncia de DM do tipo 2 (DM2) em grandes populaes, pois en-
volve seguimento durante alguns anos, com medies peridicas de glicemia. Os estudos
de incidncia so geralmente restritos a DM do tipo 1 (DM1), pois suas manifestaes iniciais
tendem a ser bem caractersticas. A incidncia de DM1 demonstra acentuada variao geo-
grfica, apresentando taxas por 100 mil indivduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 na
Finlndia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exemplo (B)8. Atualmente, sabe-se que a incidncia
de DM1 vem aumentando, particularmente na populao infantil com menos de cinco anos
de idade (B)9.
Frequentemente, na declarao de bito no se menciona DM pelo fato de serem
suas complicaes, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da

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Diretrizes SBD 2009
morte. No incio do sculo XXI, estimou-se
que se atriburam 5,2% de todos os bi-
tos no mundo ao diabetes, o que torna
essa patologia a quinta principal causa de
morte. Parcela importante desses bitos
prematura, ocorrendo quando ainda os
indivduos contribuem economicamente
para a sociedade (D)10.
Dados brasileiros de 2006 mostram que
as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil
habitantes) apresentam acentuado aumento
com o progredir da idade, variando de 0,46 para
a faixa etria de 0 a 29 anos a 223,3 para a de 60
anos ou mais, ou seja, um gradiente prximo a
400 vezes (B)11. Na maioria dos pases desenvol-
vidos, quando se analisa apenas a causa bsica
do bito, verifica-se que o DM, entre as prin-
cipais, figura entre a quarta e a oitava posio.
Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM,
analisando as causas mltiplas de morte, ou
seja, quando se menciona DM na declarao
de bito, mostram que a taxa de mortalidade
por essa enfermidade aumenta at 6,4 vezes
(B)12. Ao analisar a importncia do DM como
carga de doena, ou seja, o impacto da morta-
lidade e dos problemas de sade que afetam a
qualidade de vida de seus portadores, por meio
do Disability Adjusted Life ofYears (DALY), verifi-
ca-se que em 1999 DM apresentava taxa de 12
por mil habitantes, ocupando a oitava posio,
sendo superado pelo grupo das doenas infec-
ciosas e parasitrias, neuropsiquitricas, cardio-
vasculares, respiratrias crnicas, do aparelho
digestivo, neoplasias malignas e doenas mus-
culoesquelticas(C)13.Nessacomparao,deve-
se considerar que o DM, como nica entidade,
est sendo comparado a grupos de doenas e,
mesmo assim, pode-se notar sua importncia.
Sua natureza crnica, gravidade das
complicaes e os meios necessrios para
control-las tornam o DM uma doena
muito onerosa no apenas para os indiv-
duos afetados e suas famlias, mas tambm
para o sistema de sade (D)14. Nos Estados
Unidos, estimou-se que os custos dos cui-
dados de sade para um indivduo com tal
10
patologia eram o dobro ao triplo maiores
dos que os para um sem a doena (C)15.
Os custos do DM afetam todos, porm
no so apenas um problema econmi-
co. Os custos intangveis (dor, ansiedade,
inconvenincia e perda de qualidade de
vida, por exemplo) tambm apresentam
grande impacto na vida das pessoas com
essa patologia e suas famlias, sendo dif-
ceis de quantificar.
Os custos diretos com DM variam entre
2,5% e 15% do oramento anual da sade,
dependendo de sua prevalncia e do grau
de sofisticao do tratamento disponvel. Es-
timativas do custo direto para o Brasil oscilam
em torno de 3,9 bilhes de dlares america-
nos, em comparao com 0,8 bilho para a
Argentina e 2 bilhes para o Mxico (C)16.
Muitos indivduos com diabetes so
incapazes de continuar a trabalhar em de-
corrncia de complicaes crnicas ou per-
manecem com alguma limitao no seu
desempenho profissional. Estimar o custo
social dessa perda de produtividade no
fcil. Entretanto, em algumas situaes nas
quais se tem feito essa estimativa, tais cus-
tos so equivalentes ou mesmo superiores
aos diretos com a sade. Por exemplo, em
2007, as estimativas para os Estados Uni-
dos dos custos diretos para o tratamento
de DM foram de US$ 116 bilhes em com-
parao com US$ 58 bilhes para os custos
indiretos (C)15. Combinando as estimativas
para 25 pases latino-americanos, pode-se
inferir que os custos decorrentes da perda
de produo pela presena de DM podem
ser cinco vezes maiores que os diretos15.
Tal fato se deveria ao acesso limitado boa
assistncia sade, com consequente ele-
vada incidncia de complicaes, incapaci-
taes e morte prematura (D)16.
Preveno
Preveno efetiva tambm significa
mais ateno sade de forma eficaz.
Isso pode ocorrer mediante preveno
do incio de DM (preveno primria) ou
de suas complicaes agudas ou crnicas
(preveno secundria).
A preveno primria protege indiv-
duos suscetveis de desenvolver DM, ten-
do impacto por reduzir ou retardar tanto
a necessidade de ateno sade como
a de tratar as complicaes do DM.
Atualmente, a preveno primria de
DM1 no tem uma base racional que se pos-
sa aplicar a toda populao. As intervenes
populacionais ainda so tericas, necessitan-
do de estudos que as confirmem. As proposi-
es mais aceitveis baseiam-se no estmulo
do aleitamento materno e em evitar a admi-
nistrao do leite de vaca nos primeiros trs
meses de vida2. Entretanto, o recrutamento
de indivduos de maior risco para participar
de ensaios clnicos justificvel. As interven-
es propostas tm se baseado em imuno-
modulao ou imunossupresso (B)2,6.
Quanto ao DM2, condio na qual a
maioria dos indivduos tambm apresenta
obesidade, hipertenso arterial e dislipide-
mia, as intervenes devem abranger essas
mltiplas anormalidades metablicas, o que,
alm de prevenir o surgimento de diabetes,
estaria tambm evitando doenas cardiovas-
culares e reduzindo a mortalidade (A)2.
H evidncias de que alteraes no estilo
de vida, com nfase na alimentao e na re-
duo da atividade fsica, associam-se a acen-
tuado incremento na prevalncia de DM2. Os
programas de preveno primria do DM2
baseiam-se em intervenes na dieta e na
prtica de atividades fsicas, visando a com-
bater o excesso de peso em indivduos com
maior risco de desenvolver diabetes, particu-
larmente nos com tolerncia glicose dimi-
nuda. Os resultados do Diabetes Prevention
Program (DPP) demonstraram reduo de
58% na incidncia de casos de DM mediante
o estmulo a uma dieta saudvel e prtica
de atividades fsicas, sendo essa interveno
mais efetiva que o uso de metformina (A)17.
 2009 Diretrizes SBD

O Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)17
mostrou que reduo do peso em torno de 3
a 4 kg em quatro anos diminuiu a incidncia
de DM em 58% (A)18. Num estudo longitudi-
nal com 84.941 enfermeiras e seguimento de
16 anos, o controle de fatores de risco modifi-
cveis, como dieta habitual, atividade fsica, ta-
bagismo e excesso de peso, associou-se re-
duo de 91% na incidncia de DM e de 88%
nos casos com histria familiar de DM (A)19.
Quanto preveno secundria, h evi-
dncias de que o controle metablico estrito
tem papel importante na preveno do sur-
gimento ou da progresso de suas compli-
caes crnicas, conforme evidenciou o Dia-
betes Control and Complications Trial (DCCT)
(A)20 para o DM1 e o United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study (UKPDS) para o DM2 (A)21. a importante repercusso nos custos
Outras medidas importantes na diretos, indiretos e intangveis da ce-
preveno secundria so: gueira (B)2;
tratamento da hipertenso arterial e rastreamento para microalbumi-
dislipidemia, o que reduz substancialmen- nria um procedimento recomend-
te o risco de complicaes do DM (A)2; vel para prevenir ou retardar a progres-
preveno de ulceraes nos so da insuficincia renal, permitindo
ps e de amputaes de membros intervir mais precocemente no curso
inferiores por meio de cuidados es- natural da doena renal (B)2;
pecficos que podem reduzir tanto a medidas para reduzir o consu-
frequncia e a durao de hospitali- mo de cigarro tambm auxiliam no
zaes como a incidncia de ampu- controle do DM, visto que o taba-
taes em 50% (A)2; gismo se associa de modo intenso
rastreamento para diagnstico a mau controle dessa patologia e
e tratamento precoce da retinopatia, causalmente a hipertenso e doen-
que apresenta grande vantagem do a cardiovascular em pessoas com
ponto de vista custo-efetividade, dada ou sem DM (B) 2.

Concluses finais
Grau de reco-
Concluso
mendao

A frequncia do DM est assumindo propores epidmicas na maioria dos pases. A

Na maioria dos pases em desenvolvimento, o incremento da incidncia do DM ocorre com maior intensidade nos grupos
B
etrios mais jovens.
A incidncia do diabetes do tipo 1 est aumentando, particularmente na populao infantil com menos de cinco anos
B
de idade.
As estatsticas de mortalidade e hospitalizaes por diabetes subestimam sua real contribuio. B
As doenas cardiovasculares e cerebrovasculares so as principais causas de bito de portadores de diabetes. B
Parcela importante de bitos em indivduos com diabetes prematura, ocorrendo quando ainda contribuem economi-
D
camente para a sociedade.
Na atualidade, a preveno primria do diabetes do tipo 1 no tem uma base racional que se possa aplicar
B
populao geral.
Intervenes no estilo de vida, com nfase em alimentao saudvel e prtica regular de atividade fsica, reduzem
A
a incidncia de diabetes do tipo 2.
Intervenes no controle da obesidade, hipertenso arterial, dislipidemia e sedentarismo, alm de evitar o surgi-
A
mento do diabetes, tambm previnem doenas cardiovasculares.
O bom controle metablico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progresso de suas complicaes
A
crnicas, particularmente as microangiopticas.
Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na preveno da hipertenso arterial e de
B
doena cardiovascular.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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Diretrizes SBD 2009
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 2009 Diretrizes SBD

Classificao etiolgica do diabetes

mellitus
Diabetes mellitus (DM) no uma nica doena, mas um grupo heterogneo de dis-
trbios metablicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual o resultado de
defeitos na ao da insulina, na secreo de insulina ou em ambos.
A classificao atual do DM baseia-se na etiologia e no no tipo de tratamento, por-
tanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente.
A classificao proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) (D)1 e Associao
Americana de Diabetes (ADA) (D)2 e aqui recomendada inclui quatro classes clnicas: DM
tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos especficos de DM e DM gestacional (Tabela
1). Ainda h duas categorias, referidas como pr-diabetes, que so a glicemia de jejum
alterada e a tolerncia glicose diminuda. Tais categorias no so entidades clnicas, mas
fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenas cardiovasculares (DCVs).

Tabela 1. Classificao etiolgica do DM

DM1
Autoimune
Idioptico
DM2
Outros tipos especficos de DM
DM gestacional

Diabetes mellitus do tipo 1

O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, o resultado da destruio

de clulas betapancreticas com consequente deficincia de insulina. Na maioria
dos casos, essa destruio de clulas beta mediada por autoimunidade, porm
existem casos em que no h evidncias de processo autoimune, sendo, portan-
to, referida como forma idioptica de DM1. Os marcadores de autoimunidade so
os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do cido glutmico (GAD 65) e
antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) (A)3-7. Esses anticorpos podem estar presentes
meses ou anos antes do diagnstico clnico, ou seja, na fase pr-clnica da doena,
e em at 90% dos indivduos quando se detecta hiperglicemia. Alm do compo-
nente autoimune, DM1 apresenta intensa associao com determinados genes do
sistema antgeno leucocitrio humano (HLA), alelos esses que podem suscitar o
desenvolvimento da doena ou proteger contra esta (A)8,9.
A taxa de destruio das clulas beta varivel, sendo, em geral, mais rpida

13
Diretrizes SBD 2009

entre as crianas. A forma lentamente
progressiva ocorre em adultos, sendo
referida como latent autoimmune dia-
betes in adults (LADA).
O DM1 idioptico corresponde mi-
noria dos casos e caracteriza-se pela au-
sncia de marcadores de autoimunidade
contra as clulas beta e no associao
com hapltipos do sistema HLA. Os in-
divduos com essa forma de DM podem
desenvolver cetoacidose e apresentam
graus variveis de deficincia de insulina.
Como a avaliao dos autoanticorpos
no se encontra disponvel em todos os
centros, a classificao etiolgica do DM1
nas subcategorias autoimune e idiopti-
co pode no ser sempre possvel.
Diabetes mellitus do tipo 2
O DM2 a forma presente em 90% a
95% dos casos e caracteriza-se por defeitos
na ao e secreo da insulina. Em geral,
ambos os defeitos esto presentes quando
a hiperglicemia se manifesta, porm pode
haver predomnio de um deles. A maio-
ria dos pacientes com essa forma de DM
apresenta sobrepeso ou obesidade, e ceto-
acidose raramente se desenvolve de modo
espontneo, ocorrendo apenas quando se
associa a outras condies como infeces.
DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas
geralmente diagnosticado aps os 40
anos. Os pacientes no dependem de insuli-
na exgena para sobreviver, porm podem
necessitar de tratamento com insulina para
obter controle metablico adequado.
Diferentemente do DM1 autoimu-
ne, no h indicadores especficos para
o DM2. H, provavelmente, diferentes
mecanismos que resultam nessa forma
de DM, e com a identificao futura
de processos patognicos especficos
ou defeitos genticos, o nmero de
pessoas com essa forma de DM ir di-
minuir custa de mudanas para uma
classificao mais definitiva em outros
tipos especficos de DM.
Outros tipos especficos
de DM
Pertencem a essa classificao
formas menos comuns de DM cujos
defeitos ou processos causadores po-
dem ser identificados. A apresentao
clnica desse grupo bastante variada
e depende da alterao de base. Es-
to includos nessa categoria defeitos
genticos na funo das clulas beta,
defeitos genticos na ao da insulina,
doenas do pncreas excrino e outras
condies listadas na tabela 2.

Tabela 2. Outros tipos especficos de DM

Defeitos genticos na funo das clulas beta
MODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa)
MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase)
MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa)
MODY 4 (defeitos no gene IPF-1)
MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta)
MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1)
DM mitocondrial
Outros
Defeitos genticos na ao da insulina
Resistncia insulina do tipo A
Leprechaunismo
Sndrome de Rabson-Mendenhall
DM lipoatrfico
Outros
Doenas do pncreas excrino
Pancreatite
Pancreatectomia ou trauma
Neoplasia
Fibrose cstica

14
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 2

Tabela 2. Outros tipos especficos de DM

Pancreatopatia fibrocalculosa
Outros
Endocrinopatias
Acromegalia
Sndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Somatostinoma
Aldosteronoma
Outros
Induzido por medicamentos ou agentes qumicos
Determinadas toxinas
Pentamidina
cido nicotnico
Glicocorticoides
Hormnio tireoidiano
Diazxido
Agonistas betadrenrgicos
Tiazdicos
Interferon alfa
Outros
Infeces
Rubola congnita
Citomegalovrus
Outros
Formas incomuns de DM auto-imune
Sndrome stiff man
Anticorpos antirreceptores de insulina
Outros
Outras sndromes genticas por vezes associadas a DM
Sndrome de Down
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Turner
Sndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Coreia de Huntington
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotnica
Sndrome de Prader-Willi
Outros
MODY = maturity onset diabetes of the young.

15
Diretrizes SBD 2009

Diabetes MELLITUS
gestacional
Trata-se de qualquer intolerncia
glicose, de magnitude varivel, com
incio ou diagnstico durante a ges-
tao. No exclui a possibilidade de
a condio existir antes da gravidez,
mas no ter sido diagnosticada. Simi-
lar ao DM2, o DM gestacional associa-
se tanto resistncia insulina quan-
to diminuio da funo das clulas
beta (B)10-12. O DM gestacional ocorre
em 1% a 14% de todas as gestaes,
dependendo da populao estudada,
e relaciona-se a aumento de morbi-
dade e mortalidade perinatais (B)13-16.
Deve-se reavaliar pacientes com DM
gestacional quatro a seis semanas
aps o parto e reclassific-las como
apresentando DM, glicemia de jejum
alterada, tolerncia glicose diminu-
da ou normoglicemia. Na maioria dos
casos, h reverso para a tolerncia
normal aps a gravidez, porm existe
10% a 63% de risco de desenvolver
DM2 dentro de cinco a 16 anos aps
o parto (B)17-19.
Pr-diabetes
Refere-se a um estado interme-
dirio entre a homeostase normal
da glicose e o DM. A categoria gli-
cemia de jejum alterada refere-se
s concentraes de glicemia de
jejum inferiores ao critrio diag-
nstico para DM, porm mais ele-
vadas que o valor de referncia
normal. A tolerncia glicose di-
minuda representa uma anorma-
lidade na regulao da glicose no
estado ps-sobrecarga, que diag-
nosticada por meio de teste oral de
tolerncia glicose (TOTG), o qual
inclui a determinao da glicemia
de jejum e de duas horas aps a so-
brecarga com 75 g de glicose.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Classificao atual baseada na etiologia e no no tipo de tratamento D

Classes clnicas: DM 1, DM 2, DM gestacional e outros tipos especficos de DM D
Pr-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda D

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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17
Diretrizes SBD 2009

Mtodos e critrios para o diagnstico

de diabetes mellitus
A evoluo para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre ao longo de um perodo
de tempo varivel, passando por estgios intermedirios que recebem a denomina-
o de glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda. Tais estgios se-
riam decorrentes de uma combinao de resistncia ao insulnica e disfuno de
clulas beta. J no diabetes mellitus do tipo 1 (DM1), o incio geralmente abrupto,
com sintomas indicando, de maneira slida, a presena da enfermidade1,2.
Em 1997, o critrio diagnstico foi modificado pela American Diabetes Associa-
tion (ADA), posteriormente aceito pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pela
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)1,2.
As modificaes foram realizadas com a finalidade de prevenir, de maneira eficaz,
as complicaes micro e mascrovasculares do DM3-5.
Atualmente, so trs os critrios aceitos para o diagnstico de DM:
sintomas de poliria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual
acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qual-
quer hora do dia, independentemente do horrio das refeies (A)1,2;
glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de
pequenas elevaes da glicemia, deve-se confirmar o diagnstico pela repe-
tio do teste em outro dia (A)1,2;
glicemia de duas horas ps-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl (A)1,2.
Deve-se efetuar o teste de tolerncia glicose com os cuidados preconizados pela OMS,
com colheita para diferenciao de glicemia em jejum e 120 minutos aps a ingesto de glicose.
Reconhece-se um grupo intermedirio de indivduos em que os nveis de glicemia no
preenchem os critrios para o diagnstico de DM. So, entretanto, muito elevados para
serem considerados normais6. Nesses casos, consideraram-se as categorias de glicemia de
jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, cujos critrios so apresentados na tabela 1.

Tabela 1. Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos
Categoria Jejum* Duas horas aps 75 g de glicose Casual
Glicemia normal Menor que 100 Menor que 140 -

Tolerncia glicose Maior que 100 a Igual ou superior a 140 a

-
diminuda menor que 126 menor que 200

Igual ou superior a Igual ou superior a 200

Diabetes mellitus Igual ou superior a 200
126 (com sintomas clssicos)***
*Define-se jejum como a falta de ingesto calrica por, no mnimo, oito horas.
**Glicemia plasmtica casual a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio.
***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda no explicada de peso.
Nota: deve-se sempre confirmar o diagnstico de DM pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca
com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.

18
 2009 Diretrizes SBD

Glicemia de jejum alterada
Glicemia de jejum acima de 100 mg/
dl e abaixo de 126 mg/dl A OMS ain-
da no oficializou esse critrio, porm
j existe uma recomendao da Fede-
rao Internacional de Diabetes (Inter-
national Diabetes Federation [IDF]) aca-
tando o ponto de corte para 100 mg/dl.
Tolerncia glicose diminuda
Quando, aps uma sobrecarga de 75 g de
glicose, o valor de glicemia de duas horas
se situa entre 140 e 199 mg/dl (B)2-7.
O mtodo preferencial para deter-
minar glicemia sua aferio no plas-
ma. Deve-se coletar sangue em um
tubo com fluoreto de sdio, centrifu-
gado, com separao do plasma, que
dever ser congelado para posterior
utilizao. Caso no se disponha desse
reagente, a determinao da glicemia
dever ser imediata ou o tubo mantido
a 40C por, no mximo, duas horas8.
Para realizar o teste de tolerncia
glicose oral, deve-se levar em conta al-
gumas consideraes:
perodo de jejum entre 10 e 16 horas;
ingesto de pelo menos 150 g de
glicdios nos trs dias anteriores reali-
zao do teste;
atividade fsica normal;
comunicar a presena de infec-
es, ingesto de medicamentos ou
inatividade;
utilizar 1,75 g de glicose por quilo-
grama de peso at o mximo de 75 g8.
As fitas com reagentes no so to
precisas quanto as dosagens plasmti-
cas, no se devendo utiliz-las para o
diagnstico.
Em julho de 20099, props-se a uti-
lizao de hemoglobina glicada como
critrio de diagnstico para diabetes
mellitus. A alegao que a medida da
A1c avalia o grau de exposio glice-
mia durante o tempo e os valores se
mantm estveis aps a coleta. As re-
comendaes so as seguintes:
Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser
confirmada em outra coleta. Dispens-
vel em caso de sintomas ou glicemia
acima de 200 mg%.
Indivduos com alto risco para de-
senvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

DM Glicemia de jejum acima de 126 mg% A

DM Glicemia acima de 200 mg% aps duas horas no TOTG* A
DM Sintomas de diabetes: poliria, polidipsia, perda ponderal e glicemia ao acaso acima de 200 mg% A
DM A1c superior a 6,5% B
IGT Glicemia aps duas horas no TOTG entre 140 e 199 mg% B
IFG Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg% B
Risco para desenvolver diabetes mellitus A1c entre 6% e 6,5% D
*TOTG: teste oral de tolerncia glicose; IGT: tolerncia glicose diminuda; IFG: glicemia de jejum alterada.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Referncias
1. Report of Expert Committee
on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
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 2009 Diretrizes SBD

Anlise dos marcadores de resistncia

insulina na clnica diria
A resistncia insulina, definida como uma resposta biolgica subnormal a uma
determinada concentrao desse hormnio, uma condio fisiopatolgica de grande
repercusso clnica. Estudos epidemiolgicos demonstram que indivduos que apresen-
tam resistncia insulina tm chance maior de desenvolver diabetes mellitus do tipo 2
(DM2), alguns tipos de dislipidemia, hipertenso arterial, esteatoepatite no alcolica,
doenas neurodegenerativas, algumas neoplasias, como de mama, pncreas e clon, e
risco cardiovascular aumentado em duas a quatro vezes. Assim, tornou-se importante,
na prtica clnica, estabelecer se um paciente apresenta ou no resistncia insulina.
Os bons mtodos utilizados para avaliar a resistncia insulina so:
teste de infuso qudrupla;
teste de tolerncia endovenosa glicose (modelo mnimo de Bergman);
teste de tolerncia oral glicose (TOTG);
teste de tolerncia insulina (KITT);
clamp de glicose (clamp euglicmico hiperinsulinmico).
H mtodos mais simples, que s usam a dosagem basal de insulina e/ou glicose.
Desses, o mais amplamente utilizado o ndice homeostasis model assessment insulin
resistance (HOMA-IR), calculado por meio da frmula glicemia de jejum (mmol/l = mg/dl
18) insulinemia de jejum (U/ml)/22,5.

Critrios para definir resistncia insulina

Estudo recente realizado por Stern et al.1 utilizou a maior coleo de resultados de
clamp euglicmico associando dados de diferentes populaes. Permitiu o desenvolvi-
mento de critrios clinicamente viveis e rotineiros, tendo como base a definio de re-
sistncia insulina no mtodo padro-ouro (clamp euglicmico). Foram avaliados 2.321
resultados de clamp, sendo 2.138 em indivduos no diabticos. Os resultados prticos
resumidos desse estudo definem resistncia insulina na prtica clnica por meio de trs
modelos. Veja-os a seguir.

Critrios para diagnstico de resistncia insulina

Modelo 1 utiliza ndice de massa corporal (IMC) e/ou HOMA-IR

a) IMC > 28,9 kg/m2; ou

b) HOMA-IR > 4,65; ou

c) IMC > 27,5 kg/m2 e HOMA-IR > 3,6

Esses critrios do modelo 1 tm sensibilidade de 84,9% e especificidade de 78,7%.

21
Diretrizes SBD 2009

Critrios para diagnstico de resistncia insulina

Modelo 2 utiliza s critrios clnicos

a) IMC > 28,7 kg/m2; ou

b) IMC > 27 kg/m2 e histria familiar de DM

Os critrios do modelo 2 tm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.

Critrios para diagnstico de resistncia insulina

Modelo 3 utiliza variveis clnicas e determinaes de lipdios

a) IMC > 28,7 kg/m2; ou

b) IMC > 27 kg/m2 e histria familiar de DM; ou

c) histria familiar de DM negativa, mas triglicrides (TG) > 2,44 mmol/l

Os critrios do modelo 2 tm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.

Os critrios do modelo 3 tm sensibilidade de 81,3% e especificidade de 76,3%.

Esse estudo certamente ser um
marco na transio da pesquisa de
resistncia insulina para a prtica
clnica, por ter avaliado diferentes po-
pulaes, pelo grande nmero de in-
divduos analisados e, principalmente,
por usar como parmetro de definio,
para efeitos de comparao, o clamp
euglicmico. Os trs modelos deriva-
dos desse estudo devem ser difundidos
como critrios para se definir resistn-
cia insulina em estudos clnicos ou na
prtica mdica (B, 1), mas o modelo 1
apresenta melhor sensibilidade e deve,
sempre que possvel, ser utilizado.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Pode-se definir que um paciente tem resistncia insulina, na prtica clnica, quando se enquadra nos crit-
A
rios dos modelos 1, 2 ou 3 propostos por Stern et al.1

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Referncias

1. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identification of individuals with insulin resistance
using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.

22
 2009 Diretrizes SBD

Princpios para orientao nutricional a

pacientes com diabetes mellitus
A orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes
com diabetes mellitus (DM) em associao a mudanas no estilo de vida, incluindo
atividades fsicas, so considerados terapias de primeira escolha (A)1-4.
Comprovou-se que essa associao provoca melhora na sensibilidade insuli-
na, diminui os nveis plasmticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferncia
abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metablico com reduo nos
nveis de colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) e triglicerdeos e
aumento de colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-C)2,5.
Diversos estudos em pacientes com DM fundamentam as condutas referentes
terapia nutricional e a exerccios fsicos como tratamento, as quais sero apresen-
tadas a seguir.

Terapia nutricional

A terapia nutricional desempenha papel preponderante na preveno do DM,

no gerenciamento da doena j existente e na preveno do desenvolvimento das
complicaes decorrentes dessa doena crnica4,6.
As diretrizes nutricionais publicadas por importantes rgos como American
Diabetes Association (ADA)6, European Association for Study of DM (EASD) e Dia-
betes Care Advisory Comitee of DM (UK)7 sobre o tratamento do DM enfatizam que
alcanar as metas de tratamento propostas nessa doena crnica requer esforo
envolvendo a equipe de sade com educadores em DM, nutricionista especializa-
do e o portador de DM.
A conduta nutricional dever ter como foco a individualizao, considerando
todas as fases da vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e sociocultu-
rais, no diferindo de parmetros estabelecidos para populao em geral, conside-
rando tambm o perfil metablico e o uso de frmacos6.
A importncia do controle de peso corporal, na reduo dos riscos relaciona-
dos ao DM, de grande importncia. O risco de comorbidades associadas ao ex-
cesso do tecido adiposo aumenta com o ganho ponderal. Em razo dos efeitos
da obesidade na resistncia insulina, a perda de peso um importante objetivo
teraputico para indivduos com risco de desenvolver DM6.
O componente diettico desempenha importante papel para o desenvolvimen-
to da obesidade, devendo-se considerar os macronutrientes e micronutrientes do
plano alimentar, alm da energia, como fatores de aumento de risco para o desen-
volvimento da obesidade. Ateno especial deve-se dar s gorduras, envolvidas no
balano energtico da dieta e na alterao do perfil lipdico, quando consumidas de
forma desbalanceada. Ainda no se estabeleceu a melhor distribuio de macronu-

23
Diretrizes SBD 2009

trientes da dieta para promover o ema-
grecimento, entretanto sabe-se que a
conduta nutricional deve-se basear na
promoo da perda de peso gradual,
manuteno do peso saudvel e pre-
veno de ganho de peso6.
Programas estruturados que enfa-
tizam mudanas no estilo de vida, in-
cluindo educao nutricional, reduo
de gorduras (menos de 30% da inges-
to energtica) e ingesto energtica,
atividade fsica regular e contato regu-
lar com profissionais, podem ocasionar
perda de peso em longo prazo em tor-
no de 5% a 7% do peso corporal (A)3-6.
Dessa forma, exerccios e modificao
comportamental so muito teis como
adjuntos a outras estratgias para per-
da e manuteno de peso (A)2,4,6.
A interveno nutricional direcio-
nada a portadores de DM tipo 1 (DM1)
aponta a importncia de integrar insuli-
na, dieta e atividade fsica, reforando o
ajuste da terapia insulnica ao plano ali-
mentar individualizado como chave para
adequado controle metablico (A)6.
A nutrio equilibrada, estabeleci-
da segundo concentraes adequadas
de macronutrientes e micronutrientes
prescritos de forma individualizada,
deve-se basear nos objetivos do trata-
mento. A ingesto diettica recomen-
dada segue recomendaes semelhan-
tes s definidas para a populao geral,
considerando todas as faixas etrias8.
As recomendaes de ingesto de
calorias e macronutrientes esto suma-
rizadas na tabela 1.

Tabela 1. Composio nutricional

Macronutrientes Ingesto recomendada
Considerar as necessidades individuais
Valor energtico total (VET) Utilizar parmetros semelhantes aos da populao geral em todas
as faixas etrias

Carboidratos (CHOs)1 Carboidratos totais (45% a 60%)

Sacarose At 10%

Frutose No se recomenda adio nos alimentos

Fibra alimentar2 Mnimo de 20 g/dia ou 14 g/1.000 kcal

Gordura total (GT)3 At 30% do VET

cidos graxos saturados (AGSs)4 Menos de 7% do VET

cidos graxos poli-insaturados (AGPIs)5 At 10% do VET

cidos graxos monoinsaturados (AGMIs)6 Completar de forma individualizada

Colesterol7 Menos de 200 mg/dia

Protena8 15% a 20% (VET)

Carboidratos dieta saudvel (A). restringir sacarose nem alimentos con-

A adoo do modelo diettico Die-
tary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) associado interveno no es-
tilo de vida pode aumentar a sensibili-
dade insulina. Para os carboidratos,
recomenda-se o uso de hortalias, le-
guminosas, gros integrais e frutas, que
devem ser consumidos segundo uma
O acar de mesa ou produtos con-
tendo acar (fonte de frutose) podem
eventualmente ser ingeridos no contex-
to de um plano alimentar saudvel (A),
contudo se recomenda no ultrapassar
10% do valor calrico total (D)9. Como a
sacarose no aumenta a glicemia mais
do que quantidades isocalricas de ami-
do, pessoas com DM no necessitam
tendo sacarose, no entanto devem subs-
titu-la por outra fonte de carboidrato ou,
se adicionada, compens-la com doses
adicionais de insulina ou outro medica-
mento hipoglicemiante (A). Adoantes
no nutritivos so seguros quando con-
sumidos at o nvel dirio aceitvel de in-
gesto estabelecido pela Food and Drug
Administration (FDA) (A)1,2,4,10,11.

24

Em relao ao efeito do ndice glic-
mico dos carboidratos, pode-se afirmar
que a quantidade do carboidrato na re-
feio ou lanche mais importante que
a fonte ou tipo dele (A)12. O mtodo de
contagem de carboidratos considera-
do pela ADA a chave do tratamento nu-
tricional do DM1 (A)1 .
A aplicao clnica do ndice glic-
mico na preveno e tratamento das
doenas crnicas controversa. No h
indcio da implementao de planos ali-
mentares com baixo ndice glicmico na
reduo da morbidade e mortalidade
por doenas cardiovasculares e na re-
duo da glicemia em DM. Estudos ob-
servacionais no evidenciam o papel da
dieta de baixo ndice glicmico e o risco
de desenvolvimento de doena cardio-
vascular. Estudos clnicos relatam modesta
reduo no colesterol total (- 6,6 mg/dl) com
a ingesto de alimentos de baixo ndice
glicmico em comparao com alimentos
de elevado ndice glicmico, porm no re-
duzem outros fatores de risco como LDL-C,
colesterol total, triacilgliceris, glicemia
de jejum, insulina e peso corporal. No
se encontraram evidncias suficientes
para recomendar o uso de alimentos de
baixo ndice glicmico como estratgia
primria no plano alimentar (B)1,11,13.
Carboidrato e gordura monoinsatu-
rada juntos devem perfazer 60% a 70%
da ingesto energtica14. Entretanto,
deve-se considerar o perfil metablico e
a necessidade de perda de peso quando
se determina a quantidade de gordura
monoinsaturada da dieta (B)3,4,6,14,15.
Fibras
Deve haver oferta adequada e su-
ficiente de fibras. Recomenda-se o
consumo de, no mnimo, 20 g ao dia
ou 14 g/1.000 kcal6. As fibras solveis
podem interferir na absoro da gli-
2009 Diretrizes SBD
cose alimentar, proporcionando picos 200 mg (D). Todavia, a reduo de ci-
glicmicos ps-prandiais menores16. do graxo saturado tambm pode dimi-
Como para todas as pessoas, o con- nuir as concentraes de HDL-C. Pou-
sumo de fibras alimentares deve ser cos estudos com portadores de DM
encorajado, porm no h razo para demonstram os efeitos das porcenta-
recomend-lo em maior quantidade gens de cidos graxos saturado, trans
aos portadores de DM (A)6. Alto teor de e do consumo de colesterol diettico
fibras na alimentao pode afetar sig- sobre os lipdios plasmticos. Por essa
nificativamente os hbitos alimentares razo, as metas dietticas para porta-
e a palatabilidade desta, no havendo dores de DM so as mesmas que para
evidncias de que o alto consumo in- indivduos com doena cardiovascu-
terfere na glicemia e no perfil lipdico lar, j que ambos os grupos apresen-
de forma diferenciada. As fibras devem tam risco cardiovascular idntico6.
ter origem diettica, no sendo neces- Alguns estudos mostram que pla-
sria suplementao se na alimenta- nos alimentares com quantidades re-
o diria estiverem presentes cereais duzidas de cido graxo saturado e altas
integrais, hortalias, leguminosas e em carboidrato ou cido graxo cis-mo-
frutas em pores recomendadas pela noinsaturado diminuem as concentra-
pirmide alimentar para a populao es de LDL-C de maneira equivalente3.
brasileira17. Entretanto, planos alimentares com ele-
vada quantidade de carboidrato (apro-
Gorduras ximadamente 55% do total de calorias)
aumentam a glicemia, insulinemia e
A primeira meta para portadores de trigliceridemia ps-prandial quando
DM limitar a ingesto de cido graxo comparados ao maior consumo de ci-
saturado, cido graxo trans e colesterol do graxo monoinsaturado (30% a 40%
com a finalidade de reduzir o risco car- do total de calorias). Alm disso, o plano
diovascular6. A recomendao para o alimentar rico em cido graxo monoin-
cido graxo saturado atingir menos saturado, quando comparado ao hiper-
de 7% do total de calorias (A). glicdico, pode repercutir em melhora
A ingesto de gorduras saturada e na glicemia de jejum, sem promover
trans positivamente se associa a mar- ganho de peso quando isocalrico.
cadores inflamatrios e inversamente Planos alimentares ricos em cido
sensibilidade insulina18. Os cidos graxos poli-insaturados parecem ter
graxos trans devem ter seu consumo efeitos similares aos cidos graxos mo-
reduzido (D). De acordo com a Organi- noinsaturados sobre os lipdios plasm-
zao Mundial da Sade, no se deve ticos. A suplementao com cidos gra-
ultrapassar 2% do total de calorias. xos poli-insaturados n-3 pode reduzir
Os cidos graxos saturados e trans as concentraes de triacilgliceris em
tambm so os principais determi- diabticos19, bem como modular a res-
nantes dietticos das concentraes posta inflamatria nesses indivduos20.
de LDL-C. Dessa forma, a reduo na Embora a suplementao possa provo-
ingesto desses cidos graxos e de co- car pequeno aumento nas concentra-
lesterol pode reduzir as concentraes es de LDL-C, o incremento de HDL-C
de LDL-C. A recomendao para inges- pode compensar esse efeito.
to do colesterol alimentar inferior a O consumo de cido graxo n-3 de
25
Diretrizes SBD 2009
fontes como peixes ou por meio de su-
plementos mostra reduo nos riscos
cardiovasculares21. Uma recente reviso
indicou que o consumo de n-3 pode re-
duzir a resistncia insulina22. Pode-se
recomendar consumo de duas ou mais
pores de peixes por semana, com ex-
ceo dos fils de peixe fritos (B)21,23.
Em estudos recentes com esteris
de plantas e steres de estanol, veri-
ficou-se que esses componentes blo-
queiam a absoro intestinal de coles-
terol diettico e biliar. Em portadores de
DM, a ingesto de 2 g/dia de esteris de
plantas e steres de estanol demonstra
reduo nas concentraes de coleste-
rol total e LDL-C24,25.
Protena
As necessidades proteicas variam de
acordo com as fases da vida e a oferta
deve ser suficiente para atender s de-
mandas. Essa oferta deve constituir-se
de um tero de protena de alto valor
biolgico e as protenas vegetais, como
as leguminosas, devem ser includas a
fim de suplementar a necessidade de
aminocidos para a sntese e manuten-
o dos tecidos. Alm disso, esses gros
oferecem fibras solveis e amido resis-
tente, que favorecem a resposta glic-
mica ps-prandial.
Pode haver catabolismo proteico
aumentado em portadores de DM tra-
tados com esquema de insulinizao
convencional, sugerindo ser necessrio
aporte proteico suficiente, assim como
monitorar as reservas corporais de pro-
tena, de forma a aumentar a demanda
alimentar, se necessrio. Indivduos ex-
postos cetoacidose podem necessitar
de correo do estado nutricional por
meio do aumento da oferta de energia
e protenas na dieta (B).
Para pessoas com DM, no h evi-
26
dncias que sugiram que se deva mo-
dificar a ingesto habitual proteica
(15% a 20% das necessidades dirias
de energia) caso a funo renal esteja
normal (A)3,4,6.
Desconhecem-se os efeitos a longo
prazo de dietas com contedo proteico
elevado e baixo em carboidrato. Embo-
ra tais dietas possam promover perda
de peso a curto prazo e melhorar o per-
fil glicmico, ainda no se estabeleceu
se essa perda de peso ser mantida por
um perodo mais prolongado de tempo.
O efeito de tais dietas no perfil de LDL-C
plasmtico tambm um ponto inte-
ressante (B)6.
Vitaminas e minerais
DM uma doena que frequente-
mente se associa deficincia de micro-
nutrientes26, por isso os indivduos com
DM devem ter um suporte de vitaminas
e minerais atingido diariamente por
meio de fontes alimentares e plano ali-
mentar balanceado27. O plano alimen-
tar deve prover a recomendao para
o consumo dirio de duas a quatro por-
es de frutas, sendo pelo menos uma
rica em vitamina C (frutas ctricas), e de
trs a cinco pores de hortalias cruas
e cozidas. Recomenda-se, sempre que
possvel, dar preferncia aos alimentos
integrais6.
Estudos longitudinais so necess-
rios para avaliar a segurana e os benef-
cios da suplementao de cromo, mag-
nsio, antioxidantes e outras terapias
complementares no manejo do DM228.
Em alguns grupos como idosos, gestan-
tes ou lactentes, vegetarianos restritos
ou aqueles em restrio calrica, a su-
plementao de multivitamnicos pode
ser necessria3. Outras excees so
feitas ao folato, para prevenir doenas
congnitas, e ao clcio, para prevenir
doena ssea. Contudo, no h evidn-
cias suficientes quanto ao benefcio da
suplementao de vitaminas e minerais
em portadores de DM que no pos-
suem deficincia desses nutrientes (A).
Em razo de o DM aumentar o es-
tresse oxidativo, a terapia com antioxi-
dantes tem despertado interesse dos
pesquisadores, mas infelizmente no h
estudos que examinaram os efeitos da
interveno diettica sobre as concen-
traes plasmticas de antioxidantes e
biomarcadores inflamatrios em dia-
bticos. Alguns estudos mostram be-
nefcios com a utilizao de alimentos
funcionais com potenciais efeitos an-
tioxidantes, tais como caf, ch, cacau e
canela29-31. No entanto, ressalta-se que a
suplementao rotineira de antioxidan-
tes com vitaminas E, C e caroteno no
recomendada, devido carncia de
estudos sobre a eficcia e segurana a
longo prazo (A).
Deficincias de cromo, potssio,
magnsio e zinco podem agravar a in-
tolerncia glicose. Nveis sricos de
potssio e magnsio so facilmente
detectveis, todavia a verificao da
deficincia de zinco e cromo difcil32.
Recentes estudos sinalizam que a suple-
mentao de cromo pode apresentar
importante papel na manuteno da
homeostase glicmica33,34. Entretanto,
a ADA enfatiza que os benefcios com
a suplementao de cromo em diabti-
cos ou obesos no tm sido claramen-
te demonstrados, por isso no se deve
recomend-los (D).
Da mesma maneira, no h evi-
dncias suficientes que demonstram
a eficcia de suplementos herbceos
em pessoas com DM35. Suplementos
comercialmente disponveis para ven-
da no so padronizados e variam em
quantidade de ingredientes ativos, logo
no so recomendados. Preparaes

herbceas tambm podem apresentar
interaes com outros medicamentos36.
Portanto, importante que profissio-
nais da sade estejam atentos ao uso
desses produtos por pessoas com DM
devido a possveis efeitos colaterais e
interaes erva-droga ou erva-erva.
Sal de cozinha
O consumo de sdio deve-se limitar
a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g
de sal de cozinha. Segundo o Ministrio
da Sade, o consumo populacional aci-
ma dessa meta causa importante de
hipertenso arterial. Deve-se evitar pro-
dutos alimentcios que, alm de conter
sal, so ricos em ingredientes fontes de
sdio, os quais incluem conservantes e
acidulantes, entre outros. So ricos em
sdio, porm, ao contrrio do sal, no
agregam sabor salgado aos alimentos,
o que pode favorecer o consumo inade-
quado. So exemplos desses alimentos
no recomendados: embutidos, conser-
vas, enlatados, defumados, salgados de
pacote, macarro instantneo, pipoca
para micro-ondas, temperos em cubos
ou sache e molhos prontos9.
Por outro lado, plano alimentar rico
em temperos naturais, frutas, vegetais,
laticnios magros e outros alimentos
saudveis, associado a menor teor de
sdio (menos de 2.300 mg/dia), pode
auxiliar a reduzir a presso arterial. Esse
padro alimentar reflete o preconizado
pela dieta DASH (A). As recomenda-
es da ADA ressaltam que portadores
de DM e doena cardaca sintomtica
podem ter os sintomas reduzidos com
consumo de sdio de 2.000 mg/dia (C)1.
lcool
O excesso de bebida alcolica
perigoso e pode induzir hipoglicemias
prolongadas (at 16 horas aps sua
ingesto). Deve-se sempre enfatizar a
educao quando adolescentes e adul-
tos iniciam a ingesta de lcool na rotina
diria37. Ao fazerem uso da bebida alco-
lica, a ingesto diria deve-se limitar a
uma quantidade moderada (uma dose
ou menos por dia para mulheres e duas
doses ou menos por dia para homens).
Uma dose definida como 360 ml de
cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de be-
bida destilada (D)3,4,6,38. Deve-se encora-
jar o uso de algum tipo de identificao,
como tenho DM37.
O consumo de carboidratos coin-
gerido com lcool em drinques mistos,
por exemplo, pode elevar a glicemia
(B)11. Deve-se tomar cuidado especial
para prevenir a hipoglicemia noturna.
Nesse sentido, carboidratos devem ser
ingeridos antes e/ou durante e/ou aps
a ingesto da bebida alcolica. Tambm
pode ser necessrio ajustar a dose de
insulina ou secretagogos de insulina,
particularmente se houver a associao
de exerccio fsico no perodo da inges-
ta da bebida alcolica (ex.: festas com
dana). Deve-se incentivar a monito-
rao da glicemia durante a noite e no
dia seguinte, aps a ingesto de bebida
alcolica (D)6.
Recomendaes alimentares
complementares
Recomenda-se fracionar o plano
alimentar em seis refeies, sendo trs
principais e trs lanches. Quanto for-
ma de preparo dos alimentos, deve-se
preferir grelhados, assados, cozidos no
vapor ou at mesmo crus. Pode-se in-
dicar alimentos diet e light no contexto
do plano alimentar, no os utilizando
de forma exclusiva. Deve-se respeitar as
preferncias individuais e o poder aqui-
sitivo do paciente e da famlia (C)4,6.
2009 Diretrizes SBD
Situaes especiais
Crianas e adolescentes
Planos alimentares individualizados
e regimes intensivos de insulina podem
fornecer flexibilidade a crianas e ado-
lescentes com DM para acomodar o
tempo e os horrios de refeies irregu-
lares, em situaes de variao de apeti-
te e nveis de atividade fsica (A). As ne-
cessidades de nutrientes para crianas
e adolescentes com DM1 e 2 parecem
ser similares s de outros indivduos de
mesma idade (B)1,3,4.
Dessa forma, sugere-se, para o cl-
culo do plano alimentar de crianas e
adolescentes com DM, o uso das reco-
mendaes nutricionais por faixa etria
e com as mesmas caractersticas para
macronutrientes indicadas na tabela 1.
Ressalta-se que o objetivo prioritrio da
conduta nutricional nessa faixa etria
manter crescimento e desenvolvimento
adequados e, posteriormente, adequar
aos aspectos relacionados ao controle
glicmico (D)39.
Recomenda-se o uso do mtodo de
contagem de carboidrato como estra-
tgia para individualizar e flexibilizar a
ingesto alimentar para obter bom con-
trole glicmico (A)6. O mtodo de conta-
gem de carboidrato prioriza o total de
carboidratos por refeio, considerando
que sua quantidade determina a res-
posta glicmica ps-prandial. Tal fato
ocorre em razo de os carboidratos se
converterem totalmente glicose, no
perodo que varia de 15 minutos a duas
horas, enquanto apenas parte das pro-
tenas (35% a 60%) e somente 10% das
gorduras podem ser convertidas gli-
cose, no perodo de trs a quatro horas
e cinco horas, respectivamente40.
A hipoglicemia em crianas e ado-
lescentes pode ocasionar danos seve-
27
Diretrizes SBD 2009
ros, sobretudo nos menores de cinco
anos6. A orientao alimentar de quan-
tidades consistentes de carboidratos
em horrios frequentes (trs em trs
horas) de suma importncia para
evitar essa complicao aguda. Nos
episdios de hipoglicemia em que a
criana esteja lcida, sugere-se o uso
de 15 g de carboidratos de rpida ab-
soro (uma colher de sopa de acar
para 200 ml de gua ou 200 ml suco
de laranja, ou 200 ml de refrigerante,
ou cinco sachs (3 g) de mel, ou cinco
balas macias)40. No se recomenda a
ingesta de biscoitos doces ou chocola-
tes para corrigir a hipoglicemia porque
esses alimentos contm alto contedo
de gorduras, que retardam a absoro
do carboidrato, acarretando aumento
exacerbado da glicemia mais tarde (D).
Para crianas e adolescentes que j
apresentam presso arterial igual ou su-
perior a percentil 90 para idade, sexo e es-
tatura, deve-se promover interveno nu-
tricional adicional, objetivando o controle
do peso e restrio do excesso de sdio6.
Deve-se priorizar a restrio do uso exces-
sivo de produtos industrializados (exs.:
macarro instantneo, biscoitos salgados,
enlatados, embutidos etc.) (D).
Crianas e adolescentes com DM1
necessitam ser triados para doena ce-
laca, uma vez que apresentam maior
prevalncia dessa doena em relao
populao em geral. Deve-se atentar
para dficit de crescimento, perda pon-
deral ou sintomas gstricos (diarreias,
dor abdominal, m absoro) sem ex-
plicao e, caso se confirme o diagns-
tico da doena, deve-se retirar todo o
glten do plano alimentar. Casos de DM
devem ser encaminhados de imediato a
nutricionista6, para se substituir alimen-
tos com glten (pes, bolos, macarro,
biscoitos) por outros que apresentem
funes similares (D).
28
Nas ltimas dcadas, tm-se verifi- nutricional pr-gestacional determina
cado, no mundo todo, aumento da inci- o ganho de peso, assim a interveno
dncia de sndrome metablica41 e DM2 precoce deve considerar IMC 19,8 kg/
em adolescentes, que, em geral, se as- m2 como ponto de corte mnimo para
sociam a excesso de peso e resistncia eutrofia no perodo pr-gestacional. No
insulina1. No Brasil, verificou-se, em primeiro trimestre, as necessidades nu-
amostra representativa de adolescentes tricionais so semelhantes s do pero-
brasileiras de escolas pblicas, presen- do pr-gestacional. Para amenizar nu-
a de alteraes metablicas naquelas seas e vmitos, mais incidentes nesse
com maior resistncia insulina e com perodo, recomendam-se seis a oito re-
sobrepeso42. Recomenda-se a incluso feies/dia pequenas e mais freqentes,
de hbitos alimentares saudveis e a alimentos com baixo teor de gordura e
reduo progressiva da ingesto ener- na forma de purs.
gtica, de maneira a assegurar as re- Para o segundo e o terceiro trimes-
comendaes nutricionais para idade8 tre, a determinao de energia ser
no tratamento nutricional da sndrome pelo clculo de energia por quilograma
metablica ou DM2 em jovens. A dimi- de peso, tomando-se como referncia o
nuio de alimentos ricos em gorduras IMC correspondente eutrofia.
saturadas e trans, colesterol, sdio e o A distribuio energtica deve-se ba-
aumento da atividade fsica promovem sear nas recomendaes de alimentao
benefcios no controle glicmico, na dis- saudvel e balanceada, com base na pi-
lipidemia e na presso arterial (D)1. rmide alimentar para a populao bra-
A teraputica nutricional direciona- sileira, suprindo o aporte de vitaminas e
da a crianas e adolescentes precisa ser minerais e contendo 50% a 55% de car-
realizada por nutricionista especialmen- boidratos, prioritariamente complexos,
te treinado para essa faixa etria. Deve- 20% de protenas e 25% a 30% de gor-
se dar ateno especial identificao duras17. Deve-se estimular o consumo de
precoce dos transtornos alimentares, fibras alimentares e o aumento da inges-
sobretudo na fase da adolescncia. to de gua como medidas corretivas ou
A nfase na educao nutricional da preventivas da obstipao intestinal.
criana e da famlia fundamental para Quanto distribuio do VET duran-
nortear todo o tratamento (D)6. te o dia, recomendam-se 10% no caf
da manh, no lanche da manh e da
Gestao e lactao noite e 30% no almoo e no jantar. Po-
rm, ao considerar as condies clnicas
As necessidades nutricionais duran- e a insulinoterapia, o fracionamento de-
te a gestao e a lactao so similares ve-se ajustar individualmente, de forma
para mulheres com ou sem DM. O diag- a no permitir oscilaes glicmicas im-
nstico nutricional da gestante abrange portantes ao longo das 24 horas do dia.
a anlise conjunta do consumo alimen- As mesmas recomendaes a lac-
tar, da bioqumica, da clnica e da antro- tantes no diabticas devem ser segui-
pometria por meio da utilizao de cur- das pelas portadoras de DM.
vas que considerem a idade gestacional,
o peso atual e a estatura de acordo com Pessoas idosas
o IMC43, colocados em curva de acor-
do com a idade gestacional. O estado As necessidades energticas para
 2009 Diretrizes SBD

pessoas idosas so menores que para
adultos jovens (B). Deve-se encorajar
atividades fsicas (A). Na idade avana-
da, principalmente aps os 75 ou 80
anos de idade, a desnutrio mais co-
mum que o excesso de peso, portanto
se deve dar ateno quando se prescre-
ver dietas para perda de peso (B)1,3,4.
Hipertenso
Uma modesta perda de peso afeta,
de forma benfica, a presso sangunea
(A). A meta deve ser reduzir a ingesto
de sdio para 2.400 mg ou de cloreto de
sdio para 6.000 mg por dia (B)1,3,4,10.
Dislipidemias
Para indivduos com concentraes
plasmticas de LDL-C elevadas, deve-
se limitar os cidos graxos saturados e
trans da alimentao a menos de 7% e
reduzir a ingesto de cido graxo trans
(ADA, 2009). O acrscimo de esteris de
plantas favorece a reduo do coleste-
rol total e LDL-C24. Para indivduos com
triacilgliceris plasmticos elevados,
recomendam-se ingesto adequada
de fibras, reduo de carboidratos na
contribuio total de calorias e aumen-
to na quantidade de cidos graxos n-3
e cis-monoinsaturado18,22. Para melhor
controle metablico, indicam-se perda
de peso modesta (5% a 10%) para in-
divduos acima do peso e aumento da
prtica de exerccios fsicos44.
Nefropatias
A reduo da funo renal contribui
para depleo de reservas de gorduras
e protenas, especialmente de tecido
muscular, o que requer ateno para o
diagnstico nutricional a partir de an-
tropometria e parmetros laboratoriais,
a fim de se conhecer as reservas corpo-
rais. No diagnstico de distrofia nutri-
cional, dever haver correo por meio
de oferta suficiente de energia. Na fase
no dialtica, carboidratos constituem-
se no principal substrato energtico,
considerando-se haver ocorrncia fre-
quente de dislipidemia e restrio pro-
teica, que posterga o incio da terapia
dialtica e reduz a sintomatologia ur-
mica. Na presena de microalbuminria
e indivduos com taxa de filtrao glo-
merular superior a 70 ml/min, a oferta
de protenas dever manter-se em 0,8 a
1 g/kg/dia, a mesma que para a popula-
o saudvel. Quando a taxa se encon-
tra entre 70 e 30 ml/min, recomenda-se
restrio proteica de 0,6 g/kg/dia (B)45.
Na prescrio nutricional, necessrio
ainda considerar as recomendaes de
eletrlitos, minerais, vitaminas e lqui-
dos, que, dependendo da fase da doen-
a, devero seguir conduta nutricional
especfica.
Doenas catablicas
Pode-se encontrar a energia ne-
cessria para a maioria dos pacientes
hospitalizados quando se fornecem
25 a 30 calorias por quilo de peso
atual ao dia (ingesto de 150 a 200
g de carboidratos) (A). A necessida-
de proteica oscila entre 1 e 1,5 g por
quilo de peso corporal atual ao dia,
sendo esse o limite superior forneci-
do a pacientes em estado de maior
estresse metablico (A)3,6,46.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O estabelecimento de um plano alimentar para controlar pacientes com DM associado a mudanas
no estilo de vida, incluindo atividade fsica, considerado terapia de primeira escolha A

Deve-se incentivar o consumo de carboidratos oriundos de hortalias, leguminosas, gros integrais,

frutas e leite desnatado segundo os preceitos de uma dieta saudvel A

Pode-se substituir a sacarose por outros carboidratos e utiliz-la no contexto de um plano alimentar
saudvel A

Recomenda-se que o total de sacarose no ultrapasse 10% do valor calrico total D

Adoantes no nutritivos so seguros quando consumidos at o nvel dirio aceitvel de ingesto A
estabelecido pela FDA
A carga glicmica oferece um modesto benefcio adicional em relao contagem de carboidrato B

No se verificam evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glic-
mico como estratgia primria no plano alimentar B

29
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O mtodo de contagem de carboidratos considerado a chave do tratamento nutricional do DM1 A
Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos devem perfazer 60% a 70% da ingesto energtica.
Entretanto, deve-se considerar o perfil metablico e a necessidade de perda de peso quando se B
determina a quantidade de gordura monoinsaturada da dieta

Como para todas as pessoas, o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado (20 g/d ou 14
g/1.000 kcal), mas no h razo para recomendar aos portadores de DM maior consumo de quan- A
tidade de fibras
A recomendao para o cido graxo saturado atingir menos de 7% do total de calorias A
Os cidos graxos trans devem ter seu consumo reduzido D
A recomendao para ingesto do colesterol alimentar inferior a 200 mg D

Deve-se recomendar o consumo de duas ou mais pores de peixes por semana, com exceo dos
B
fils de peixe fritos

No h evidncias que sugiram que se deva modificar a ingesto habitual proteica (15% a 20% das
A
necessidades dirias de energia) caso a funo renal esteja normal

No h evidncias suficientes quanto ao benefcio da suplementao de vitaminas e minerais em

A
portadores de DM que no possuem deficincia desses nutrientes

O consumo de sdio deve-se limitar a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g de sal de cozinha D

Portadores de DM e doena cardaca sintomtica podem ter os sintomas reduzidos com consumo
de sdio de 2.000 mg/dia C

A ingesto diria de lcool deve-se limitar a uma quantidade moderada (uma dose ou menos por
dia para mulheres e duas doses ou menos por dia para homens). Define-se uma dose como 360 ml D
de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de bebida destilada

Para corrigir a hipoglicemia, sugere-se o uso de 15 g de carboidratos de rpida absoro: uma colher
de sopa de acar para 200 ml de gua ou 200 ml suco de laranja, ou 200 ml de refrigerante, ou D
cinco sachs (3 g) de mel, ou cinco balas macias

As necessidades nutricionais na gestao/lactao e para crianas/adolescentes so similares s de

D
outros indivduos de mesma idade
Crianas e adolescentes com DM1 necessitam ser triados para doena celaca. O nutricionista deve re-
tirar glten do plano alimentar daqueles que apresentarem diagnstico positivo para doena celaca D

Na presena de microalbuminria e a indivduos com taxa de filtrao glomerular superior a 70 ml/

min, deve-se manter a oferta de protenas em 0,8 a 1 g/kg/dia, a mesma que para a populao saud- B
vel. Quando a taxa est entre 70 e 30 ml/min, recomenda-se restrio proteica de 0,6 g/kg/dia

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Como prescrever exerccios no tratamento

de pacientes com diabetes mellitus

Recomendaes de exerccios fsicos a pacientes com dia-

betes mellitus do tipo 2

H evidncias consistentes dos efeitos benficos dos exerccios no diabetes

mellitus do tipo 2 (DM2), tais como:
melhora o controle glicmico, reduzindo a hemoglobina glicada, inde-
pendentemente da reduo do peso corporal;
reduz risco cardiovascular;
contribui para o programa de reduo de peso;
melhora a autoestima.

Alm disso, exerccios regulares podem prevenir o aparecimento de DM2

em indivduos de risco elevado (A, 1) (Tabela 1).

Tabela 1. Intensidade dos exerccios

Porcentagem da VO2 mx. Porcentagem da FC mx.
Moderado 40 a 60 50 a 70
Vigoroso Mais de 60 Mais de 70

VO2 mx.: consumo mximo de O2; FC mx.: frequncia cardaca mxima medida no
teste ergomtrico ou calculada por 220 - idade.

Definies usadas neste documento

Apesar de os termos exerccio e atividade fsica possurem definies diferen-

tes, sero utilizados para designar a mesma situao. Atividade fsica corresponde
ao movimento do corpo em atividades de rotina, enquanto exerccio uma ativi-
dade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance f-
sica, como caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vrios esportes.
Esses termos sero usados no texto conforme sua definio.
Exerccios de resistncia correspondem a movimentos que usam fora muscu-
lar para movimentar um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levanta-
mento de pesos e exerccios que utilizem aparelhos com pesos.

33
Diretrizes SBD 2009

Recomendao

Em alguns pacientes com DM, necessrio realizar teste de esforo antes de iniciar um programa de exerccios (Tabela 2).

Tabela 2. Avaliao do paciente com DM antes de iniciar programa de exerccios

Recomendaes para teste de esforo em DM

Sedentarismo com um dos seguintes fatores de risco:

Idade superior a 35 anos com ou sem outros fatores de risco cardiovascular, alm de DM

Idade superior a 25 anos e mais de 15 anos de DM1 ou mais de dez anos de DM2

Hipertenso arterial

Dislipidemia

Tabagismo

Nefropatia, incluindo microalbuminria ou insuficincia renal

Retinopatias proliferativa e pr-proliferativa

Neuropatia autonmica
Na ausncia de contraindicao, em todos os indivduos com DM, para obteno de FC mxima, deve-se determinar os objetivos
de intensidade e a capacidade funcional 9 (grau B2, nvel 4)

Tipo
Exerccios aerbicos, como caminhada,
ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros
(A, 1). Exerccios de resistncia so eficazes na
melhora do controle glicmico em DM2 (A, 1).
Frequncia
Trs a cinco vezes por semana (A, 1).
Durao
Por dia, 30 a 60 minutos ou 150 mi-
nutos/semana contnuos (A, 1).
Intensidade
Moderada (Tabela 1) (A, 1). Exerc-
cios com VO2 mxima de 50% a mais
de 70% tm efeito mais significativo na
hemoglobina glicada (A, 1), porm di-
fceis e muitas vezes pouco seguros de
se alcanar em DM2. Assim, recomen-
da-se atividade moderada e considera-
se a possibilidade de aumento da in-
tensidade para benefcio adicional no
controle glicmico.
Prescrio de exerccios
de resistncia
Trs vezes por semana, incluindo os
grandes grupos musculares, progredin-
do para trs sries de oito a dez repeti-
es com peso que no suporte mais
que tais repeties. Intensidades mais
leves dos exerccios so teis, mas com
menores efeitos metablicos (A, 1).
Exerccios na preveno de
diabetes mellitus do tipo 2
Incremento da atividade fsica e
discreta perda de peso reduzem a in-
cidncia de DM2 em indivduos com
tolerncia reduzida glicose. Indi-
cam-se pelo menos 150 minutos por
semana de exerccios comedidos as-
sociados dieta moderada em restri-
o energtica para prevenir DM em
indivduos de risco (A, 1).
Recomendaes de
exerccios fsicos a pacientes
com diabetes mellitus do tipo 1
Os efeitos da prtica de exerccios
na melhora da hemoglobina glicada
em DM1 ainda so controversos, po-
rm deve-se indic-los, pois reduzem
a mortalidade cardiovascular e me-
lhoram a autoestima (A, 1). impos-
svel estabelecer protocolos precisos
de condutas a todos os pacientes com
DM1 que iniciam um programa de

34
 2009 Diretrizes SBD

exerccios, pois a resposta metablica a estes depender de diversos fatores (Tabela 3).
Pacientes com DM1 que praticam exerccios possuem maior risco de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo,
imediatamente ou horas depois do final dos exerccios. Insulinizao intensiva permite ajustes adequados do tra-
tamento, viabilizando diversos nveis de exerccios, inclusive o competitivo. A monitorizao glicmica a base
para adaptar o tratamento aos exerccios, devendo-se conduzi-la antes, ao longo (quando a durao for superior a
45 minutos) e depois dos exerccios. Por meio da monitorizao de glicemia capilar, algumas regras gerais podem
auxiliar na adaptao do tratamento.

Tabela 3. Fatores que influenciam a resposta aos exerccios

Exerccios: intensidade, durao e tipo

Nvel de performance

Horrio e contedo da ltima refeio

Fatores especficos do indivduo:

Horrio da ltima dose de insulina

Tipo de insulina

Controle metablico

Presena de complicaes

Fase do ciclo menstrual nas mulheres

Adaptao ao tratamento

Insulina

O percentual preciso de reduo da dose de insulina varia de acordo com cada pessoa. Como regra geral, deve-se:
reduzir a dose de insulina ultrarrpida (lispro, asparte ou glulisina) ou rpida (regular) da refeio anterior ao
exerccio (Tabela 4);
diminuir a dose da insulina de ao intermediria ou prolongada (insulina NPH, glargina ou detemir), ou a basal da bom-
ba posterior ao exerccio quando este tiver durao superior habitual;
usar insulinas ultrarrpidas para os bolus (B, 3).

Tabela 4. Sugesto para reduzir a dose de insulina ultrarrpida da refeio pr-exerccio em

relao a durao e intensidade do exerccio7
Porcentagem de reduo da dose de insulina
Intensidade do exerccio (porcentagem de VO2
Trinta minutos de exerccios Sessenta minutos de exerccios
mxima)

25 25 50
50 50 75
75 75 -

35
Diretrizes SBD 2009

Carboidrato
O tipo de carboidrato (CHO) indi-
cado depende de fatores como du-
rao e intensidade dos exerccios e
nvel glicmico antes e ao longo dos
exerccios. Deve-se usar CHO simples
(balas, sucos, refrigerantes, solues
isotnicas) diante de excurso glic-
mica baixa e/ou hipoglicemia durante
os exerccios. Se o paciente no apre-
senta hipoglicemia nem tendncia
excurso glicmica baixa, pode-se uti-
lizar CHO complexo, rico em fibra, tal
como barras energticas de cereais.
Antes de eventos de longa durao, o
atleta deve consumir CHO para evitar
hipoglicemia e restaurar os glicognios
heptico e muscular (B, 4).
Recomendaes gerais a
pacientes com diabetes
mellitus dos tipos 1 e 2
Exerccio e hiperglicemia
Na ausncia de insulinopenia, exer-
ccios leves a moderados podem re-
duzir a glicemia. Assim, se o paciente
sente-se bem e a cetonria negativa,
no necessrio retardar os exerccios
pela hiperglicemia, mesmo se esta for
superior a 300 mg/dl. Se a glicemia for
superior a 250 mg/dl com cetose, de-
ve-se evitar os exerccios (B, 4).
Exerccios e hipoglicemia
Se o paciente usa insulina ou se-
cretagogo, deve repor carboidrato
se a glicemia for inferior a 100 mg/dl.
Porm, se tratado com dieta, metfor-
mina, inibidores da alfaglicosidase ou
tiazolidinediona sem insulina ou secre-
tagogo, no necessrio suplementa-
o de CHO (B, 4).
Retinopatia
Contraindica-se exerccio aerbico
ou de resistncia de alta intensidade
na presena de retinopatia prolifera-
tiva pelo risco de hemorragia vtrea
ou descolamento de retina. Aps fo-
tocoagulao, recomenda-se incio ou
reincio de exerccios aps trs a seis
meses (B, 4).
Neuropatia perifrica
Na presena de neuropatia com
reduo da sensibilidade em mem-
bros inferiores, deve-se estimular
atividades sem efeito da gravidade,
como nadar e andar de bicicleta, ou
exerccios de membros superiores
(B, 4).
Neuropatia autonmica
Pacientes com neuropatia auto-
nmica podem apresentar menor
resposta cardaca a exerccios, al-
terao da termorregulao, com-
prometimento da sede e gastropa-
resia com retardo na absoro de
nutrientes. Tais pacientes devem
submeter-se avaliao cardaca
mais intensa com cintilografia mio-
crdica (B, 4).
Microalbuminria e nefropatia
No h restrio de exerccios
especficos a pacientes com altera-
o renal, podendo at mesmo se
prescrever exerccios de resistncia.
Porm, como microalbuminria e
proteinria se associam doena
cardiovascular, importante reali-
zar teste de esforo antes de iniciar
exerccios mais intensos que os ha-
bituais (B, 4).

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Exerccio regular pode prevenir o aparecimento de DM2 em indivduos de risco elevado A1
Tipo de exerccio recomendado: aerbico (caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros).
A1
Exerccio de resistncia eficaz na melhora do controle glicmico comprovadamente em DM2
Frequncia do exerccio: trs a cinco vezes por semana A1
Durao do exerccio: por dia, 30 a 60 minutos ou 150 minutos por semana contnuos A1
Intensidade: recomenda-se atividade moderada e considera-se a possibilidade de aumento da intensidade
para benefcio adicional no controle glicmico A1

Efeito do exerccio na hemoglobina glicada em DM1 controverso, porm deve-se indic-lo, pois reduz a mor-
talidade cardiovascular e melhora a autoestima A1
Adaptao do tratamento: reduzir a dose de insulina ultrarrpida (lispro, asparte ou glulisina) ou rpida (regu-
lar) da refeio anterior ao exerccio A1

36
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Reduzir a dose da insulina de ao intermediria ou prolongada (NPH, glargina ou detemir), ou a basal da
D
bomba posterior ao exerccio quando este tiver durao maior que a habitual
Se o paciente usa insulina ou secretagogo, deve-se repor carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/
dl. No caso de dieta, metformina, inibidores da alfaglicosidase ou tiazolidinediona sem insulina ou secre- D
tagogo, no necessrio suplementao de CHO
Se houver hiperglicemia positiva com cetonria negativa, no necessrio retardar o exerccio, mesmo
se a glicemia estiver acima de 300 mg/dl; se a glicemia for superior a 250 mg/dl com cetose, deve-se D
evitar exerccios

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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38
 2009 Diretrizes SBD

Medicamentos orais no tratamento do diabetes

mellitus: como selecion-los de acordo com as
caractersticas clnicas do paciente
Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no responde ou deixa de
faz-lo adequadamente s medidas no medicamentosas, deve-se indicar agentes
antidiabticos, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da he-
moglobina glicada (HbA1C) (B)1. Os mecanismos de resistncia insulina, a faln-
cia progressiva das clulas beta, os mltiplos transtornos metablicos (disglicemia,
dislipidemia e inflamao vascular) e as repercusses micro e macrovasculares que
acompanham a histria natural do DM2 tambm devem ser objetivos lembrados. Es-
tudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente
entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular (A)2-7. Nesse sentido,
a ausncia de um limiar glicmico em indivduos diabticos e a persistncia dessa
relao em no diabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de risco,
da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular (A)2-7. Assim, o tratamen-
to tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratgias para sua
manuteno em longo prazo. De fato, um dos objetivos essenciais no tratamento do
DM2 deve ser a obteno de nveis glicmicos to prximos da normalidade quanto
possvel alcanar na prtica clnica8. Em concordncia com a tendncia mais atual
das sociedades mdicas da especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
recomenda que a meta para HbA1c seja inferior a 7%. Ressalte-se, ainda, que a SBD
mantm a recomendao de que os nveis de HbA1c sejam mantidos nos valores
mais baixos possveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias,
principalmente em paciente com doena cardiovascular e em uso de insulina9. Nes-
se caminho, deve-se indicar agentes antidiabticos quando os valores glicmicos
encontrados em jejum e/ou ps-prandiais estiverem acima dos requeridos para o
diagnstico de DM10,11.

Agentes antidiabticos orais

So substncias que, quando ingeridas, tm finalidade de baixar a glicemia

e mant-la normal (jejum inferior a 100 mg/dl e ps-prandial inferior a 140 mg/
dl)10,11. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal,
pode-se subdividir os antidiabticos orais em: aqueles que incrementam a secre-
o pancretica de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a velocida-
de de absoro de glicdios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a
produo heptica de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilizao
perifrica de glicose (glitazonas) (Tabela 1). A esses antidiabticos orais se adicio-

39
Diretrizes SBD 2009

nou uma nova classe de substncias
cuja ao se baseia no efeito incretina.
O efeito incretina mediado pelos hor-
mnios GLP-1 (glucagon-like peptide-1)
e GIP (gastric inibitory polypeptide) con-
siderados peptdeos insulinotrpicos
glicose-dependentes. Assim, so capa-
zes de aumentar a secreo de insulina
apenas quando a glicemia se eleva. Por
outro lado, controlam o incremento
inadequado do glucagon observado
nos diabticos. O efeito incretina
responsvel por maior reduo na gli-
cemia verificada aps ingesto oral de
glicose, em comparao com a mesma
quantidade injetada via venosa, em
pessoas no diabticas. Pertencem a
essa famlia medicamentos com ao
parecida com o GLP-1 (mimticos
[exenatida] e anlogos [liraglutida]) e,
ainda, os inibidores da enzima dipep-
tidilpeptidase 4 (DPP-4). O bloqueio
da DPP-4 reduz a degradao do GLP-
1, aumentando assim sua vida mdia,
com promoo das principais aes,
como liberao de insulina, reduo na
velocidade do esvaziamento gstrico e
inibio da secreo de glucagon12-15.
Com finalidade prtica, os anti-
diabticos sero classificados em trs
categorias:
os que aumentavam a secreo de
insulina (hipoglicemiantes);
os que no a aumentavam (anti-
hiperglicemiantes);
os que aumentam a secreo
de insulina de forma glicose-de-
pendente, alm de promover a su-
presso do glucagon.

Tabela 1. Tratamento do DM2

Medicamentos Reduo da glicemia Reduo de Outros efeitos
Mecanismo de ao Contraindicao Efeitos colaterais
(posologia em mg) de jejum (mg/dl) HbA1c (%) benficos
Sulfonilureias
Clorpropamida
125 a 500
Glibenclamida
2,5 a 20
Glipizida Hipoglicemia e
2,5 a 20 Gravidez, insufi- ganho ponderal
Gliclazida Aumento da secreo cincia renal ou (clorpropamida
60-70 1,5-2
40 a 320 de insulina heptica favorece o aumento
Gliclazida MR e no protege contra
30 a 120 retinopatia)
Glimepirida
1 a 8 (uma a duas
tomadas/dia)
Metiglinidas
Repaglinida
0,5 a 16 Reduo do espes-
Hipoglicemia e
Nateglinida Aumento da secreo samento mdio
20-30 1-1,5 Gravidez ganho ponderal
120 a 360 de insulina intimal carotdeo
discreto
(trs tomadas ao (repaglinida)
dia)
Biguanidas

Diminuio de
Reduz a produo eventos cardiovas-
Gravidez, insu-
Metformina heptica de glicose culares
ficincias renal,
1.000 a 2.550 com menor ao sen- Desconforto abdomi- Preveno de DM2
60-70 1,5-2 heptica, cardaca,
(duas tomadas ao sibilizadora da ao nal, diarreia Melhora do perfil
pulmonar e acido-
dia) insulnica lipdico
se grave
Diminuio do
peso

40
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 1

Tabela 1. Tratamento do DM2

Medicamentos Reduo da glicemia Reduo de Outros efeitos
Mecanismo de ao Contraindicao Efeitos colaterais
(posologia em mg) de jejum (mg/dl) HbA1c (%) benficos
Inibidores da alfaglicosidase
Diminuio de
eventos cardiovas-
culares
Acarbose 50 a 300 Preveno de DM2
Retardo da absoro Meteorismo, flatuln-
(trs tomadas ao 20-30 0,5-0,8 Gravidez Reduo do espes-
de carboidratos cia e diarreia
dia) samento mdio
intimal carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
Glitazonas

Preveno de DM2
Rosiglitazona Reduo do espes-
Aumento da sensibi- Insuficincia
4a8 Reteno hdrica, samento mdio
lidade insulina em cardaca classes anemia, ganho pon-
Pioglitazona intimal carotdeo
msculo, adipcito e 35-65* 0,5-1,4* III e IV
15 a 45 deral, insuficincia Melhora do perfil
hepatcito (sensibili- Insuficincia
(uma tomada ao cardaca e fraturas lipdico
zadores da insulina) heptica
dia) Reduo da gordu-
Gravidez
ra heptica

Gliptinas
Sitagliptina 100 Aumento da massa
Aumento do nvel de Os eventos adversos
mg de clulas beta em
GLP-1, com incre-
Uma tomada ao Hipersensibilidade mais comuns verifi- modelos animais
mento da sntese e
dia 20* 0,6-0,8 aos componentes cados nos ensaios cl- Segurana e tolera-
secreo de insulina,
Vildagliptina 50 do medicamento nicos foram faringite, bilidade
alm da reduo de infeco urinria,
mg Efeito neutro no
glucagon nusea e cefaleia
Duas tomadas/dia peso corporal

Exenatida Hipoglicemia prin-

Efeitos anteriormente
5 mcg e 10 mcg Aumento da massa
relatados em resposta Hipersensibilidade cipalmente quando
Uma injeo antes de clulas beta em
dose farmacolgica 30* 0,6-1 aos componentes associada a secre-
do desjejum e ou- modelos animais.
do anlogo do GLP-1 do medicamento tagogos. Nusea,
tra antes do jantar vmitos e diarreia Reduo de peso
com ao
pela via SC
* Redues mdias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinrgico,
com potencializao da reduo dos nveis glicmicos.
Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consesus algorithm for the initia-
tion and adjustment of therapy. Diabetes care. 2008;31:1-11.

Agentes que aumentam a secre-
o de insulina
So os secretagogos de insulina
que compreendem as sulfonilureias,
os quais desenvolvem ao hipogli-
cemiante mais prolongada durante
todo o dia (clorpropamida, gliben-
clamida, gliclazida, glipizida e glime-
pirida) e promovem queda de 1,5%
a 2% na HbA1c; e as metiglinidas ou
glinidas, com menor tempo de ao,
abrangendo principalmente o per-
odo ps-prandial, com reduo de
1% da HbA1c com a nateglinida e de
1,5% a 2% com a repaglinida. Favore-
cem o ganho de peso e o desenvolvi-
mento de hipoglicemia1,10,11,16.

41
Diretrizes SBD 2009
Agentes que no aumentam a se-
creo de insulina
Esses medicamentos, quando usa-
dos em monoterapia, em geral se rela-
cionam a risco bem reduzido de hipo-
glicemia, portanto podem ser utilizados
sob esse ngulo, desde o incio da enfer-
midade. Fazem parte desse grupo:
acarbose (inibidor da alfaglico-
sidase);
metformina (biguanida);
rosiglitazona e pioglitazona (tia-
zolidinedionas ou glitazonas).
A acarbose reduz a velocidade
de absoro intestinal de glicose,
agindo, portanto, numa fase mais
precoce, ainda no tubo digestivo,
predominantemente na glicemia
ps-prandial (e, posteriormente,
tambm na glicemia de jejum), com
reduo de 0,5% a 1% na hemoglo-
bina glicada. Pode promover intole-
rncia gastrointestinal1,10,11,16-20.
A metformina apresenta maior
ao anti-hiperglicemiante, diminuin-
do a produo heptica de glicose,
acompanhada de ao sensibilizadora
perifrica mais discreta. Em mdia, a
metformina reduz a HbA1c em 1,5% a
2%. Pode promover intolerncia gas-
trointestinal, sendo contraindicada na
insuficincia renal1,10,11,16,21,22.
As glitazonas atuam predominante-
mente na insulinorresistncia perifrica,
no mbito muscular, adipcito e hepa-
tcito, sensibilizando a ao da insulina
produzida pelo prprio paciente. Em
teoria, como melhoram a performance
da insulina endgena, sem necessaria-
mente aumentar sua secreo, as glita-
zonas teriam o potencial de preservar a
clula beta e de postergar a deteriorao
cardiovascular (embora tais evidncias
ainda caream de comprovao em hu-
manos). As glitazonas reduzem a HbA1c
42
em 1% a 2,2%, em mdia1,10,11,16,23-25, e
promovem reteno hdrica e ganho de
peso, aumentando o risco de insuficin-
cia cardaca. Tambm elevam o risco de
fraturas. Um estudo de reviso sistem-
tica evidenciou risco aumentado para
DCV com rosiglitazona, mas resultados
de estudos recentes como Rosiglitazo-
ne Evaluated for Cardiac Outcomes and
Regulation of Glycaemia in Diabetes (RE-
CORD) e By-pass Angioplasty Revascula-
rization Investigation 2 Diabetes (BARI
2D) indicam que a rosiglitazona no au-
menta o risco de infarto agudo do mio-
crdio ou acidente vascular cerebral26-28.
Agentes que aumentam a secre-
o de insulina glicose-depen-
dente e diminuem a secreo de
glucagon
Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), si-
tagliptina e vildagliptina, constituem uma
nova classe de antidiabticos orais, cujo
mecanismo de ao essencialmente
estabilizar o GLP-1 endgeno pela inibi-
o da enzima que o degrada, a DPP-IV. O
glucagon, hormnio produzido pelas c-
lulas alfapancreticas, tem como funo
manter a glicemia no perodo de jejum,
devendo ter seus nveis reduzidos no ps-
prandial. Pacientes com DM2 apresentam
diminuio dos nveis de GLP-1 no estado
ps-prandial, contribuindo para a redu-
o do estmulo fisiolgico da secreo
de insulina e no permitindo a supresso
do glucagon. Ocorre que o GLP-1 tem
uma vida mdia extremamente curta por
ser inativado pela enzima DPP-V e, com o
uso de inibidores dessa enzima, os nveis
de GLP-1 ativo duplicam ou triplicam.
A utilizao das gliptinas em mo-
noterapia pode promover reduo
da A1c em 0,6% a 0,8%, mas depen-
dendo da populao estudada e dos
valores iniciais de A1c (acima de
9%), as redues observadas podem
ser maiores. Pode-se utilizar esses
medicamentos associados a metfor-
mina, glitazonas, sulfonilureias e,
mais recentemente, publicaram-se
estudos com insulina12-15,29.
Indica-se exenatida, outro agente
dessa classe, um mimtico do GLP-1,
como terapia adjunta para melhorar o
controle da glicose em pacientes com
DMT2 que esto em tratamento com
metformina, uma sulfonilureia, ou na
combinao com esses dois medica-
mentos, quando no obtiveram resulta-
dos satisfatrios. O diabtico obeso em
monoterapia ou combinao de agentes
orais com A1c acima de 7% o melhor
candidato, em razo da possibilidade de
obter melhor controle acompanhado
da perda de peso. Promove intolerncia
gastrointestinal. Deve-se aplic-lo pela
via SC, antes do desjejum e jantar30,31.
Escolha do agente anti-
diabtico oral
A escolha do medicamento deve
considerar:
os valores das glicemias de jejum
e ps-prandial e da HbA1c;
o peso e a idade do paciente;
a presena de complicaes, ou-
tros transtornos metablicos e doen-
as associadas;
possveis interaes com outros
medicamentos, reaes adversas e
contraindicaes.
Recomendaes gerais basea-
das nos objetivos de controle
glicmico
Para pacientes com diagnstico re-
cente, as diretrizes das Sociedades Ame-
ricana, Europeia e Brasileira de Diabetes
coincidem quanto s recomendaes

iniciais de modificaes do estilo de vida
associadas ao uso de metformina (A)32-34:
Quando a glicemia for inferior a
150 mg/dl, indicam-se medicamen-
tos que no promovam aumento da
secreo de insulina, principalmente
se o paciente for obeso (D)32-34. Tam-
bm se recomendam gliptinas com
esses nveis glicmicos por apresen-
tar baixo risco de promover hipergli-
cemia e no interferir no peso corpo-
ral, com um potencial benefcio de
preservao de clulas beta (D).
Quando a glicemia de jejum for
superior a 150 mg/dl, mas inferior a
270 mg/dl, a indicao da monotera-
pia antidiabtica oral depender do
predomnio de insulinorresistncia
ou de insulinodeficincia/falncia
das clulas beta (D)10,11,16.
Recomendaes gerais basea-
das no quadro clnico
Na maioria dos casos de DM2, o fe-
ntipo clnico se caracteriza, desde logo,
pela presena de obesidade, hipertrigli-
ceridemia, baixo colesterol da lipopro-
tena de alta densidade (HDL-C), hiper-
tenso arterial, entre outros estigmas
tpicos da insulinoresistncia. Nesse caso,
so mais apropriados os medicamentos
anti-hiperglicemiantes, que melhoraro
a atuao da insulina endgena, com
melhor controle metablico, evitando
ganho ponderal excessivo (D)10,11,16,32-34.
Outra opo so as gliptinas (D). Para pa-
ciente obeso com controle inadequado
em monoterapia ou combinao oral, a
associao de exenatida pode auxiliar no
controle e na perda de peso (D)30,31,33.
A associao entre hiperglicemia e
perda de peso sinaliza a deficincia de
insulina e, em geral, um estgio mais
avanado ou mais descompensado da
doena. Nessa circunstncia, os medi-
camentos secretagogos costumam ser
os mais indicados (sulfonilureias ou
glinidas), em monoterapia ou terapia
combinada (D)10,11,16,32-34.
Para aqueles pacientes com glice-
mia de jejum normal ou prxima do
normal, mas com A1c acima do nor-
mal, indica-se o uso de medicamentos
anti-hiperglicemiantes (metformina ou
glitazonas), gliptinas ou aqueles que
atuem mais na glicemia ps-prandial
(acarbose ou glinidas) (D)10,11,16,34.
Com os anos ou dcada de evolu-
o do DM2, ocorre progressiva redu-
o da capacidade secretria de insu-
lina pelas clulas beta e a monoterapia
pode falhar na manuteno do bom
controle metablico (A)35,36.
Assim, h necessidade de combinar
medicamentos (idealmente, com mecanis-
mos de ao diferentes) e, algumas vezes,
h que se acrescentar um terceiro medica-
mento oral (D)8,35,36. No que tange escolha
de um segundo agente em pacientes com
sintomas secundrios hiperglicemia, j se
pode recomendar o tratamento insulnico,
devendo-se inici-lo com insulina basal de
ao intermediria ou prolongada, apli-
cada por via SC antes de jantar ou dormir
(D)32-34. A SBD adota e recomenda essa pos-
tura teraputica de estmulo insulinote-
rapia oportuna e de preveno da inrcia
clnica por parte do mdico34.
Recomendaes gerais prticas
Na prtica, um paciente pode
comparecer primeira consulta no incio
da evoluo do DM2, quando predomina
a insulinoresistncia ou, ento, com muitos
anos de evoluo da enfermidade, quando
a principal caracterstica a insulinopenia.
A melhor terapia depender muito da
capacidade secretria de seu pncreas
(Figura 1). Para a fase 1, perodo inicial
do DM2 caracterizado por hiperglicemia
2009 Diretrizes SBD
discreta, obesidade e insulinoresistncia,
a melhor indicao so os medicamentos
que no aumentam a secreo de insulina
e ganho de peso e a metformina a droga
de escolha (A). No caso de intolerncia
metformina, uma outra opo para a
monoterapia inicial so as gliptinas (D).
Na fase 2, com diminuio da secreo
de insulina, correta a indicao de
um secretagogo, possivelmente em
combinao com sensibilizadores
insulnicos (D). Ainda na fase 2, a insulina
basal pode ser outra opo (D). Na fase 3,
com a progresso da perda de secreo
da insulina, em geral, aps uma dcada
de evoluo da doena e j com perda
de peso e/ou comorbidades presentes,
necessrio associar aos agentes orais
uma injeo de insulina de depsito
antes de o paciente dormir (insulinizao
oportuna) (B)37-39. Na fase 4, enfim, quando
predomina clara insulinopenia, o paciente
deve receber uma ou duas aplicaes
de insulina de depsito NPH (neutral
protamine Hagedorn) ou anlogos de
ao prolongada, acompanhadas por
insulina prandial R (rpida) ou ultrarrpida
(anlogos) antes das refeies (B). Nessa
fase 4, um agente oral sensibilizador
combinado insulinizao costuma
reduzir as doses de insulina e auxiliar na
melhora do controle metablico (D)40.
Deve-se observar o controle dos nveis
glicmicos e a titulao dos diferentes
frmacos a cada dois ou trs meses durante
o ajuste teraputico do paciente com DM.
Tais recomendaes tm por fi-
nalidade proporcionar ao leitor uma
viso geral das opes teraputicas
atualmente disponveis, segundo uma
perspectiva de incorporao sequen-
cial de cada frmaco. Evidentemente,
a escolha dos frmacos mais indicados
depender da experincia profissional
de cada mdico e das condies clni-
cas de cada paciente em particular.
43
Diretrizes SBD 2009
c

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Figura 1. Fases de secreo de insulina na evoluo do DM2: reflexos no tratamento.

Fases de secreo da insu- Sitagliptina Combinao com

lina na evoluo do DM2: Vildagliptina insulina noturna
reflexos no tratamento
Fase 2 Fase 4
Funo da clula Combinaes ou Insulinizao plena
monoterapia com opcional: manter
Fase 1 sulfonilureias, sensibilizador de insulina
Metformina repaglinida,
Rosiglitazona nateglinida, Manejo do DM2 segundo a
Pioglitazona sitagliptina e glicemia de jejum (SBD)
Acarbose vildagliptina
Fase 3

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Para pacientes com diagnstico recente, modificaes no estilo de vida associadas ao uso de metformina
so a principal indicao. A

Quando a glicemia for inferior a 150 mg/dl, esto indicados medicamentos que no promovam aumento
na secreo de insulina (principalmente em obesos). D

Quando a glicemia de jejum for superior a 150 mg/dl, mas inferior a 270 mg/dl, o tratamento oral ir de-
pender do predomnio da insulinorresistncia ou de insulinodeficincia/falncia das clulas beta. D

Aos pacientes obesos so mais apropriados os agentes anti-hiperglicemiantes e as gliptinas (no favore-
cem o ganho de peso ou so neutros). D

Ainda entre os obesos que no respondem a monoterapia ou combinao oral, a associao de anlogo
ou mimtico de GLP-1 injetvel pode melhorar o controle e a perda de peso. D

A associao entre hiperglicemia e perda de peso indica o uso de secretagogos em monoterapia ou tera-
pia combinada (sulfonilureias ou glinidas). D

44
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
A pacientes com glicemia de jejum normal ou prximo do normal, mas com A1c elevada, indica-se o uso
de um medicamento anti-hiperglicemiante (metformina ou glitazonas), gliptinas ou outros que atuem D
mais na glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas).
Com os anos de evoluo do DM2, ocorrem reduo na secreo de insulina com falha na monoterapia
e/ou combinao de agentes orais com mecanismos de ao diferentes. A

Quando houver necessidade de combinao teraputica, a insulina basal noturna uma opo eficaz
associada a um ou mais agentes orais. B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Uso da insulina no tratamento do diabetes

mellitus do tipo 2
O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) caracteriza-se por dois defeitos fisiopato-
lgicos principais: resistncia insulina, que resulta em aumento da produo
heptica de glicose e reduo da sua utilizao perifrica, e comprometimento
da funo secretora das clulas beta. A histria evolutiva natural dessas altera-
es faz que os defeitos metablicos caractersticos do DM2 estejam presentes
nove a 12 anos antes do diagnstico da doena, que, em geral, acontece quando
a diminuio da funo das clulas beta se aproxima de 50%. Essa reduo pro-
gressiva da funo insulnica associa-se deteriorao glicmica e ocorre inde-
pendentemente da teraputica utilizada (A).
Embora a dificuldade de manter a hemoglobina glicada (HbA1c) no nvel de-
sejado, ao longo do tempo, esteja relacionada tanto ao estilo de vida quanto
ao tipo de medicao prescrita, decorre primariamente do declnio progressivo
da funo das clulas beta1, sendo a necessidade de insulinizao reconhecida
como o resultado natural desse processo temporal (A).
Por essa razo, muitos diabetologistas recomendam que a teraputica com
insulina seja iniciada quando, a despeito de doses mximas de duas drogas orais
utilizadas por alguns meses, o paciente mantiver nveis de HbA1c maiores que
7% (B)2. A insulina a mais efetiva medicao hipoglicemiante conhecida e pode
reduzir a HbA1c aos nveis de controle desejveis a partir de quaisquer nveis de
HbA1c iniciais. No existem doses mximas acima das quais seu efeito teraputi-
co no ocorra, nem contraindicaes a seu uso3,4.
De modo geral, em pacientes com DM2, a utilizao da insulina menos fre-
quente do que deveria e seu incio tende a ser tardio. Isso se deve ao receio infun-
dado, tanto por parte de mdicos como do paciente e seus familiares, particular-
mente no caso do paciente idoso, quanto a alguns dos possveis efeitos colaterais
da insulina, incluindo em especial a hipoglicemia e o ganho de peso.

Insulinoterapia no tratamento crnico do DM2

O tratamento atual do DM2 se apoia em alguns algoritmos teraputicos desen-

volvidos recentemente por sociedades internacionais de diabetes: o algoritmo de
consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for
the Study of Diabetes (EASD), publicado em janeiro de 20095 e as diretrizes para o
controle do diabetes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),
publicadas em junho de 20076. Com base nessas recomendaes, a Sociedade Bra-
sileira de Diabetes (SBD) publicou seu posicionamento oficial sobre o tratamento
do DM27 do qual deriva grande parte das recomendaes a seguir. As metas do
controle glicmico, que esto mais rgidas, foram detalhadas na tabela 1.

47
Diretrizes SBD 2009
Tabela 1. Metas de controle glicmico recomendadas pela SBD*
A1C inferior a 7%
Glicemia de jejum inferior a 110 mg/dl
Importante: deve-se atingir essas metas sem aumentar o risco de hipoglicemia.
*Metas definidas pela AACE6.
Diretrizes da SBD 2009.
Uso de insulina em DM2
Desde que novos tipos de insulina,
com perfis de ao distintos, torna-
ram-se disponveis, h a preocupao
de que o modo de incio da teraputi-
ca insulnica nos pacientes com DM2
venha a se tornar muito complexo
e, por isso, ainda mais postergado
na prtica clnica2. Embora os novos
anlogos ofeream maiores possibili-
dades teraputicas, necessrio que
a escolha de novas estratgias no
traga dificuldades para aqueles profis-
sionais menos experientes no manejo
dessas novas formas de insulina.
importante ressaltar que se pode
iniciar a insulinoterapia em etapas pre-
coces do tratamento do DM2, quando
somente modificaes do estilo de
vida (dieta e exerccios) associadas
metformina forem insuficientes para
obter controle glicmico adequado
aps trs meses de incio da terapia
(B)7. Nessa situao, pode-se conside-
rar a associao de insulina basal ao
esquema teraputico, especialmente
quando existirem restries ao uso de
outras drogas orais (A).
Considera-se basal a insulina neu-
tral protamine Hagedorn (NPH) e os
anlogos de ao prolongada (glargi-
na ou detemir):
a dose inicial recomendada para
administrar insulina basal em DM2
de 10 a 15 U ou 0,2 U/kg/dia nos pa-
cientes mais obesos;
48
B Glicemia pr-prandial inferior a 110 mg/dl
B Glicemia ps-prandial inferior a 1.400 mg/dl
o ajuste da dose de insulina pode
ser feito, de preferncia pelo prprio
paciente, em aumentos de 2 ou 4 U
(dependendo do valor das glicemias
capilares do jejum, se consistente-
mente maiores do que 130 ou 180 mg/
dl, respectivamente) a cada trs dias,
at atingir o alvo de glicemia de jejum
inferior a 110 a 120 mg/dl, desde que
no ocorra hipoglicemia noturna5;
se a glicemia capilar de jejum
est dentro do alvo desejado, deve-se
verificar os valores antes do almoo,
jantar e ao deitar. Na dependncia dos
resultados, deve-se acrescentar uma
segunda injeo (geralmente inician-
do com aproximadamente 4 U e ajus-
tando com 2 U a cada trs dias). Se a
medida antes do almoo for acima
do intervalo da normalidade, deve-se
adicionar uma insulina de ao rpida
ao caf da manh. Se a mensurao
antes do jantar for elevada, pode-se
acrescentar a insulina NPH ao caf da
manh ou insulina de ao rpida ao
almoo. Finalmente, se a glicemia ca-
pilar ao deitar for acima do normal,
deve-se acrescentar insulina de ao
rpida ao jantar.
Caso a HbA1c seja igual ou
superior a 7% aps trs meses, deve-
se reavaliar as medidas capilares antes
das refeies e, se ainda elevadas,
pode-se tornar necessria outra
aplicao de insulina NPH (C). Se a
hemoglobina glicada ainda continua
acima da normalidade, deve-se testar
B
B
os nveis glicmicos pr-prandiais e
ajustar a insulina rpida pr-prandial.
As insulinas em pr-mistura ge-
ralmente no so recomendadas du-
rante o ajuste das doses. Todavia, po-
dem ser utilizadas convenientemente
antes do caf da manh ou tambm
antes do jantar, se as propores das
insulinas de ao rpida ou interme-
diria forem similares s propores
fixas disponveis no mercado.
Uma reviso recente de 22 estu-
dos comparando os efeitos da insu-
lina mista ou bifsica, basal ou pr-
prandial, ao iniciar a insulinizao em
pacientes com DM2, mostrou maior
queda da HbA1c com a bifsica ou
prandial em comparao com a basal,
apesar de pior controle da glicemia
de jejum, havendo ganho de peso e
maior risco de hipoglicemia (B)8.
Agentes antidiabticos orais +
insulina basal
Naqueles pacientes com DM2 e
glicemia de jejum persistentemente
elevada, com HbA1c acima do valor-
alvo mximo desejvel, apesar do uso
de doses mximas de teraputica oral
combinada (dois ou trs antidiabti-
cos orais [ADOs]), deve-se iniciar insu-
linoterapia.
Quando do incio da insulinote-
rapia combinada, deve-se manter a
medicao oral na mesma dosagem
(eventualmente reduzida). Uma nica

dose de insulina NPH ou anlogo de
ao prolongada (glargina ou dete-
mir) ao deitar considerada a estrat-
gia preferencial para iniciar insulinote-
rapia no DM2 em uso de ADOs (B).
Anlogos de insulina versus in-
sulina humana (NPH e regular)
em pacientes com DM2
Os anlogos de insulina de ao
prolongada (glargina e detemir) exi-
bem maior previsibilidade no con-
trole glicmico que a NPH9, alm de
estarem associados a menor risco de
hipoglicemia noturna10 (B). A insulina
glargina, diferentemente da NPH,
uma insulina relativamente livre de
pico e parece ser aquela com maior
durao de ao. A meia-vida da in-
sulina detemir se prolonga de acordo
com o aumento da dose. A durao de
sua ao, conforme demonstrado em
estudos de clamp, de aproximada-
mente 20 horas, com diminuio do
efeito aps 10 a 12 horas. Assim sen-
do, uma percentagem significativa de
pacientes poder necessitar de duas
doses de detemir por dia11.
Tanto a insulina glargina quan-
to a detemir oferecem benefcio no
que tange a menor ganho de peso
quando comparadas insulina NPH,
e os dados favorveis insulina de-
temir, nesse particular, parecem ser
mais consistentes, com resultados
significativos mesmo aps um ano
de tratamento7,11,12 (B). No est cla-
ro, porm, se o efeito sobre o ganho
de peso resultado do risco diminu-
do para hipoglicemia ou do efeito
modulador seletivo sobre o apetite
ou tambm pela reduo ou desapa-
recimento da glicosria.
No tratamento do diabetes do tipo
2, apesar de ambos os anlogos de
ao prolongada (principalmente a
insulina detemir) ocasionarem menor
variabilidade glicmica e diminuio
do risco de hipoglicemia (principal-
mente noturna), h poucas diferenas
em termos de controle glicmico a
longo prazo (nveis de HbA1c) entre
essas insulinas e a NPH7 (B). Alguns au-
tores consideram que podem existir
diferenas significativas no resultado
do tratamento quando se comparam
os anlogos s insulinas NPH e regular
(R) naqueles pacientes com DM2 que
seguem protocolos estritos de terapia
e de ajustes de doses de insulina13-15.
Insulinoterapia plena no DM2
Nos pacientes com DM2 em tra-
tamento combinando drogas orais e
insulina basal cujos controles esto
inadequados, deve-se partir para a
insulinizao plena, na qual vrios es-
quemas podem ser utilizados, desde
o convencional at o intensivo ou de
mltiplas doses.
Nessa estratgia, habitual des-
continuar o uso de secretagogos por
via oral. Entretanto, poder ser ben-
fico manter os agentes sensibilizado-
res da insulina em combinao com a
insulinoterapia. A terapia combinada
de insulina e metformina ou insulina
e glitazonas (rosiglitazona ou pio-
glitazona) tem permitido controle
glicmico efetivo com doses meno-
res de insulina. Entretanto, cabe res-
saltar que a teraputica combinada
de glitazonas e insulina se associa a
aumento do peso corporal e edema,
podendo elevar o risco de insufici-
ncia cardaca congestiva (ICC)16. O
custo/benefcio de melhor controle
glicmico versus ganho de peso e ris-
co cardiovascular, portanto, deve ser
considerado em base individual. As-
2009 Diretrizes SBD
sim, em casos de pacientes com risco
de descompensao cardaca, mais
sensato aumentar a complexidade
do esquema de insulinizao do que
insistir nesse tipo de associao. Em
pacientes que estejam recebendo in-
sulina basal ou pr-misturas, com ou
sem metformina, h pesquisas mos-
trando que a adio de um inibidor
da dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4)
pode melhorar os perfis glicmicos
de jejum e ps-prandial, reduzindo
significativamente a HbA1c, alm de
diminuir o risco de hipoglicemia com
reduo da dose de insulina (Katzeff,
ADA 2009, informao pessoal) (B).
Na insulinizao plena, neces-
srio fornecer insulina basal para
cobrir as necessidades de insulina
entre as refeies e bloquear a gli-
coneognese heptica. Ao mesmo
tempo, essencial oferecer insulina
pr-prandial rpida (regular) ou ul-
trarrpida (lispro ou asparte) duran-
te o dia para cobrir as necessidades
de insulina nas refeies.
Para os pacientes que necessitam
de ambos os tipos de insulinas e que
no desejem ou no possam fazer a
mistura de NPH com regular ou NPH
com os anlogos ultrarrpidos (lispro
e asparte), pr-misturas de insulinas
de ao rpida (regular) ou ultrarr-
pida (anlogos da insulina: lispro ou
asparte) com as de ao intermediria
encontram-se disponveis (Tabelas 2 e
3). As associaes de insulinas ou de
anlogos podem ser administradas
duas ou trs vezes ao dia: antes do
caf da manh e do jantar ou antes
das trs refeies principais17. No caso
de duas doses, se os nveis de glico-
se forem elevados depois do almoo,
pode-se fazer a complementao com
insulina regular ou anlogo de ao
ultrarrpida antes dessa refeio.
49
Diretrizes SBD 2009

Tabela 2. Combinaes mais utilizadas de insulinas humanas NPH e regular pr-misturadas

Durao efetiva
Tempo para administrao antes Pico de atividade aps a
Nvel de evidncia Combinao (horas)
das refeies (min) administrao (horas)

Novolin 70/30 (Novo Nordisk)

A 30 4,2 0,39 10-16
(70% de NPH e 30% de regular)
Humulin 70/30 (Lilly)
A 30-60 4,4 (1,5) 10-16
(70% de NPH e 30% de regular)

Tabela 3. Combinaes mais utilizadas de anlogos de ao ultrarrpida ligados protamina e

anlogos solveis pr-misturados

Pico de atividade aps a Durao efetiva

Tempo para administrao antes
Nvel de evidncia Combinao administrao (horas) (horas)
das refeies (min)

Novo Mix (Novo Nordisk)

B (70% de asparte/protamina e 30% 10-20 2,2 (1-4) 10-16
de asparte)

Humalog Mix 25 (Lilly)

B (75% de lispro/protamina e 25% 15-30 2,6 (1-6,5) 10-16
de lispro)

Humalog Mix 50 Lilly (50% de

lispro/protamina e 50% de lispro)

B 15 - 30 2,0 10-16

As combinaes de doses fixas de insu-
lina nas pr-misturas constituem uma ma-
neira mais simples de fornecer as insulinas
basal e prandial, mas no permitem que a
dosagem de cada componente possa ser
ajustada separadamente. Em pacientes
com controle glicmico estvel e neces-
sidades insulnicas dirias razoavelmente
constantes, sem necessidade de ajustes
frequentes de doses e tipos de insulina, os
anlogos bifsicos podem ser uma opo
de tratamento mais cmoda, principal-
mente a pacientes portadores de DM2.
Pr-misturas podem, ainda, ser teis
a pacientes com dificuldades visuais que
tenham problemas com o acerto de doses,
bem como a idosos ou pacientes com di-
ficuldades motoras que possam compro-
meter sua capacidade de efetuar misturas
corretas dos dois tipos de insulina (ultrarr-
pida ou rpida e intermediria)18.
Quando se utiliza seringa para a apli-
cao de insulina, a fim de obter combi-
naes de doses de insulina com relao
NPH/Regular diferente de 70/30, estas
podem ser misturadas na mesma seringa,
permitindo melhor ajuste de dose e con-
trole dos nveis de glicemia ps-prandial.
No se recomenda a mistura de anlogos
de ao ultrarrpida com insulina NPH na
mesma seringa, a no ser que seja aplicada
imediatamente depois, medida que essa
no uma mistura estvel.
Pacientes idosos e/ou de baixa esco-
laridade podem apresentar dificuldades
em conseguir preparar a quantidade exa-
ta de cada uma das insulinas prescritas, o
que resulta em mau controle glicmico.
Com a disponibilidade de canetas, que
so dispositivos bastante precisos, existe
a possibilidade de aplicar as insulinas de
ao rpida ou ultrarrpida e as sem pico
separadamente.
Para o DM2, a dose total de insulina va-
ria em torno de 0,5 a 1,5 U/kg por dia14, de-
pendendo do grau de resistncia insulina
e, particularmente, do grau de obesidade,
sendo tanto maior quanto mais alto for o
ndice de massa corporal (IMC) e sendo
menor quando da associao ao esquema
de tratamento com drogas que diminuem
a resistncia insulina, como a metformina
e as glitazonas. O ajuste das doses de in-
sulina deve ser feito em bases individuais,

50
 2009 Diretrizes SBD

dependendo dos resultados da automonitorao da glicemia capilar. Os esquemas de emprego das insulinas basal e prandial, bem como
das pr-misturas, e as sugestes da sua distribuio em relao dose total de insulina diria so variveis (Tabela 4).

Tabela 4. Esquemas mais utilizados na insulinalizao do DM2 e doses iniciais de insulinas basal e pandrial
Antes do Antes do jantar
Antes do almoo Ao deitar
desjejum

1. R/Ur, 2x/dia + NPH, 2x/dia

NPH
R/Ur NPH
R/Ur

2. R/Ur, 3x/dia + NPH, 2x/dia

NPH NPH
R/Ur R/Ur R/Ur

3. R/Ur, 3x/dia + NPH, 3x/dia

NPH NPH NPH

R/Ur R/Ur R/Ur

4. Regime basal - bolus com NPH + R/Ur

70% da dose total 70% da dose total

30% de R/Ur 20% de R/Ur 20% de R/Ur NPH

5. Regime basal - bolus com glargina ou detemir + R/Ur

50% de dose total 50% de dose total

15% de R/Ur 20% de R/Ur 15% de R/Ur Glargina/Detemir

6. Pr-misturas com anlogos de ao ultrarrpida*, 2x/dia

50% dose total 50% dose total

7. Pr-misturas com anlogos de ao ultrarrpida*, 3x/dia

30% de R/Ur 40% de R/Ur 30% de R/Ur**

** A terceira dose dever ser da asparte bifsica ou de Lispro bifsica Mix 25, mesmo que as duas doses fornecidas antes do caf da
manh sejam da Lispro bifsica Mix 50.

Uma observao particularmente
til para o DM2 que o fornecimen-
to da maior parte da dose de insuli-
na intermediria pela manh, como
estabelecido no passado e ainda uti-
lizado por muitos mdicos, poderia
induzir risco de hipoglicemia antes
do almoo e, com frequncia, ao fim
da tarde, necessitando da ingesto
de lanches em torno das 10 horas e
tarde, entre 16 e 17 horas, o que
resulta em maior ingesto calrica e
piora do controle do diabetes.
Como alternativa, no grupo de pa-
cientes em esquemas mais intensivos
de tratamento, pode-se usar, para si-
mular a secreo fisiolgica de insu-
lina, mltiplas aplicaes dirias (trs
ou mais aplicaes/dia) de insulina de
ao ultrarrpida antes das refeies
e de ao intermediria (NPH) ou de
ao prolongada (glargina ou detemir)
para a suplementao basal, obtendo-
se, assim, melhor controle glicmico19.

51
Diretrizes SBD 2009

Nesses casos, a proporo de insulina
por perodo (caf da manh, almoo
e jantar) semelhante. Pode-se tam-
bm, quando existe hipoglicemia no
incio da madrugada ou hiperglicemia
de manh, desdobrar a terceira aplica-
o, mantendo a insulina rpida ou ul-
trarrpida no jantar e passando a NPH
para o horrio de deitar, adicionando,
ento, uma quarta aplicao. Como
resultado do aumento do nmero de
injees, poder haver diminuio da
incidncia de hipoglicemias, alm de
melhora do controle glicmico, pelo
fornecimento de um perfil mais fisio-
lgico de insulina.
Nos casos de DM2 em que hou-
ver exausto pancretica, o trata-
mento com insulina poder chegar
insulinizao intensiva, ou seja, ao
esquema basal/bolus, com anlogos
de ao prolongada (glargina ou de-
temir) associados a anlogos ultrar-
rpidos usados nas refeies com a
contagem de carboidratos.
Nesses casos, as doses so calcu-
ladas somando-se todas as doses de
insulina usadas previamente no dia.
Assim, se o paciente estiver usando
insulina 70/30 (20 U no caf da ma-
nh, 16 U no almoo e 20 U no jantar
e, alm disso, Humalog para corre-
o em torno de 12 U por dia), o to-
tal seria de 68 U/dia. Metade desse
valor ou, idealmente, 40% dele se-
riam de insulina basal (glargina ou
detemir) e os 40% restantes seriam
divididos em trs aplicaes de an-
logos ultrarrpidos (lispro ou aspar-
te) no horrio das refeies.
A insulina glargina seria aplicada
geralmente uma nica vez ao dia, em
horrios fixos, podendo ser qualquer
horrio, e a detemir, geralmente em
duas aplicaes ao dia, com intervalos
em torno de 12 horas. Nenhuma delas
pode ser misturada a outras insulinas.
Demonstrou-se que misturas de
anlogos da insulina controlam os n-
veis da glicemia de maneira compa-
rvel ao das pr-misturas de insulina
humana, outrossim levam ao melhor
controle glicmico do que os anlogos
de ao prolongada e agentes orais,
mas os dados clnicos ainda so limi-
tados. Estudos com seguimento longo
so necessrios para determinar se os
efeitos observados no incio do trata-
mento so mantidos a longo prazo20.
Finalmente existem estudos que
mostraram que a implementao pre-
coce de um tratamento insulnico in-
tensivo, de curta durao por infuso
continua subcutnea de insulina ou
injees mltiplas de insulina diria,
pode induzir euglicemia sustentada,
em pacientes com diabetes do tipo 2
recm-diagnosticado, enquanto sem
qualquer medicao antidiabtica.
Nesses estudos, a remisso do diabe-
tes persistiu por um ano aps a sus-
penso da terapia insulnica em cerca
de 46% desses pacientes. Sugeriu-se
que a melhora na funo das clulas
beta, especialmente a recuperao da
primeira fase da secreo de insulina,
seria a responsvel pela capacidade de
a terapia insulnica intensiva induzir a
euglicemia sustentada. Entretanto, de-
ve-se indicar que em todas as sries de
pacientes que foram estudados, exceto
uma, o ndice de massa corprea esta-
va dentro ou pouco acima do intervalo
da normalidade (pacientes chineses,
sul-coreanos e de Taiwan), o que no
frequente nos pases ocidentais, onde
a maioria dos pacientes obesa ao
diagnstico. Pode-se sugerir, ao menos
para os pacientes asiticos, que estes
mostravam um fentipo diferente da
molstia com falncia predominante
das clulas beta e muito menos resis-
tncia insulina (C)21.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
DM2 uma doena progressiva, podendo evoluir para reduo significativa da secreo de insulina que
A
exige a introduo de insulinoterapia
Recomenda-se introduzir precocemente a insulinoterapia quando os nveis de A1c forem inferiores a 7
B
para evitar complicaes crnicas do diabetes
O tratamento combinado pela introduo de uma nica dose de insulina noturna considerado uma
B
estratgia preferencial para o incio da terapia insulnica no paciente DM2 em uso de ADOs
Em princpio, os uso anlogos de insulina em regime basal-bolus reproduzem melhor a insulinemia fisio-
lgica, exibem maior previsibilidade no controle glicmico e podem reduzir o risco de hipoglicemias em B
comparao ao esquema combinado de insulinas NPH + R
As combinaes de doses fixas nas preparaes pr-misturadas de insulina constituem uma maneira
mais simples e til na introduo de insulinoterapia no paciente DM2, mas no permitem o ajuste sepa- B
rado de cada um de seus componentes

52

Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
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54
 2009 Diretrizes SBD

Tratamento combinado: drogas orais

e insulina no diabetes mellitus do tipo 2
Inmeras evidncias tm demonstrado que o bom controle glicmico geralmen-
te previne o surgimento das complicaes crnicas que constituem as principais
causas de mortalidade, morbidade e piora da qualidade de vida do paciente com
diabetes (A)1. Todavia, nem sempre se obtm a necessria manuteno persistente
da glicemia em nveis que espelhem o fisiolgico, exigindo-se diferentes estratgias
teraputicas que variam de acordo com a fase da histria natural da doena.
O diabetes tipo 2 (DM2) uma a doena de caracterstica progressiva cuja histria
natural da perda crescente da capacidade secretora de insulina se inicia muitos an-
tes do diagnstico clnico da doena1. Em fases iniciais do DM2 pode-se obter bom
controle glicmico por mudanas no estilo de vida do paciente. Contudo, em funo
da perda gradual da capacidade secretria das clulas betapancreticas, que geral-
mente ocorre com o evoluir da doena, torna-se necessria a introduo de drogas
antidiabticas orais (DAOs) ou insulinizao exgena (A)2. Quando o controle glic-
mico persiste inadequado, apesar do uso de DAOs isoladamente ou em terapia com-
binada, indica-se insulinoterapia (A)2. Uma alternativa introduo da insulina em
substituio ao tratamento com drogas orais a administrao de insulina em adio
ao tratamento com DAOs. A combinao do uso da insulina em associao a DAOs
teria como potenciais vantagens a melhor aceitao do uso da insulina pelo pacien-
te (pelo temor de utilizar mltiplas injees dirias), a reduo da quantidade e do
nmero de doses de insulina utilizada, o menor risco de hipoglicemias e o menor ga-
nho de peso. A razo lgica de sua utilizao se baseia no conceito de que os efeitos
teraputicos da insulina potencialmente se tornariam mais ativos quando associados
aos efeitos dos diferentes hipoglicemiantes nas principais alteraes fisiopatolgicas
que caracterizam o diabetes mellitus tipo 2 tais como resistncia insulina, aumento
da secreo pancretica de insulina e reduo da secreo heptica de glicose.
Apesar de existir elevado nmero de publicaes a respeito, a anlise de seus
resultados no plenamente conclusiva. H vrios resultados conflitantes de acordo
com a grande diferena das metodologias e do desenho de estudo utilizados, a falta
de estudos randomizados, a diversidade de esquemas e medicamentos emprega-
dos, alm dos inmeros esquemas de doses e de tipos de insulina usados nas com-
paraes. Dentro desse contexto, ser realizada uma anlise de informaes dispo-
nveis relativas a eficcia e suas aes no ganho de peso e no risco de hipoglicemias.

Tratamento combinado de insulina com sulfonilureias e

metformina

A maioria dos estudos compara o uso de insulina em monoterapia com o trata-

mento combinado (TC) de insulina com metformina, sulfonilureias ou ambas. Que

55
Diretrizes SBD 2009
so as drogas com maior nmero de
anos de utilizao e mais amplamente
empregadas. Trs revises realizadas
na dcada de 1990 que compararam
os efeitos da adio de insulina a sul-
fonilureia com a introduo da insuli-
noterapia isolada obtiveram resultados
controversos. Enquanto Peters e David-
son3 concluram que no se deveria uti-
lizar tratamento combinado com sul-
fonilureias, por apresentar resultados
pouco expressivos, em pacientes com
DM2 que usavam insulina, Pugh et al.4
e Johnson et al.5 recomendavam-no,
considerando sua melhor eficcia (B).
Mais recentemente, aps publicao
de Yki-Jarvinen em 2001 (B)6, passou-se
a enfatizar mais o emprego da terapia
combinada da insulina com DAOs, es-
pecialmente com o uso de metformi-
na em TC com insulina em uma dose
noturna ao deitar (insulina bedtime),
que apresentava no somente maior
eficcia, mas tambm menor risco de
hipoglicemias e ganho de peso, alm
de maior receptividade dos pacientes
nova terapia, quando comparada
introduo de terapia exclusiva com
insulina (B)6. Entretanto, esses achados
no foram consistentemente confirma-
dos por outras publicaes.
Recentemente, em extensa reviso
de literatura, em estudo de metanlise
da Biblioteca Cochrane, Goudswaard et
al. (B)7, ao avaliarem 1.911 pacientes em
13 estudos controlados e randomizados
para o uso isolado de insulina e tratamen-
to combinado com DAOs, que inclua
sulfonilureia (75%), metformina (4%) ou
ambas (21%), fizeram uma anlise mais
extensa e pormenorizada do tema, consi-
derando no somente a eficcia do con-
trole glicmico, mas tambm os efeitos
no ganho de peso e no risco de hipogli-
cemias. Os pargrafos seguintes apresen-
tam os resultados de sua avaliao.
56
Com relao ao controle glicmico,
em 21 comparaes de 13 estudos de
sua reviso sistemtica, a metanlise de
Goudswaard et al. (B)7 no observou be-
nefcios estatisticamente significativos
no uso combinado de insulina neutral
protamine Hagedorn (NPH) bedtime e
DAOs em relao ao uso de insulinote-
rapia isolada (uma ou duas injees di-
rias). A exceo foi um estudo (B)6 que,
combinando insulina e metformina, ob-
servou reduo significativa nos nveis
de hemoglobina glicada (A1c) e na dose
de insulina administrada. Entretanto, o
autor comenta que tal estudo no se tra-
tava de um protocolo de inteno de tra-
tamento a um alvo preestabelecido, 21%
dos pacientes includos abandonaram o
estudo antes de concludo e os resulta-
dos deveriam ter sido interpretados com
cuidado. Quando comparado monote-
rapia de insulina em uma nica dose di-
ria, o tratamento combinado de insulina
com DAOs apresentou reduo dos n-
veis de A1c de 0,3%. Entretanto, ao se uti-
lizar duas doses dirias de insulina (NPH
ou mistura), o tratamento favoreceu essa
ltima (A1c: - 0,4%). No se chegou a um
resultado conclusivo quanto qualidade
de vida relatada em quatro estudos.
De maneira geral, a terapia com-
binada se associou reduo relativa
de 46% no requerimento dirio de
insulina comparada monoterapia
com insulina. Quando comparado
aos regimes de NPH aplicada duas ou
mais vezes ao dia, o efeito poupador
de insulina do TC de sulfonilureia as-
sociada ou no metformina se mos-
trou superior ao uso isolado de me-
tformina (B)7,8. Por permitir controle
glicmico semelhante ao da insulino-
terapia em uma dose diria, do ponto
de vista prtico o TC com uma injeo
de insulina NPH ao deitar se mostra
potencialmente til ao mdico que
assiste o portador de DM2, como for-
ma de vencer barreiras de resistncia
introduo da insulinoterapia7,8.
No que concerne ao risco de hipo-
glicemias, apesar da heterogeneidade
dos critrios de sua definio, dos 14
estudos publicados que as reporta-
ram, 13 indicaram no haver diferena
significativa de episdios hipoglicmi-
cos sintomticos ou bioqumicos entre
o uso de insulina isolada ou combina-
da s DAOs. Apenas um estudo que
associou insulina a metformina obser-
vou menor frequncia de episdios hi-
poglicmicos no TC em relao ao uso
de insulinoterapia isolada, apesar de
ter observado melhoria significativa
do controle glicmico (C)6,7.
Em 10 estudos (13 comparaes), a
anlise global do incremento de peso
corporal sugere que os pacientes que
utilizaram insulina em uma dose notur-
na apresentaram ganho de peso signi-
ficativamente maior do que os grupos
de pacientes que fizeram uso de insu-
lina em uma dose noturna, tanto asso-
ciada metformina quanto sulfoni-
lureia. Nas demais comparaes, no
se observaram diferenas quanto ao
ganho de peso no tratamento combi-
nado com sulfonilureia ou metformina
com mltiplas doses de insulina. Cinco
estudos que utilizaram duas ou mais
doses dirias de insulina em monote-
rapia (NPH, pr-misturas ou anlogos),
em comparao terapia combinada
de sulfonilureia ou metformina, com
uma ou mais doses dirias de insu-
lina, no mostraram vantagens para
o melhor controle glicmico, exceto
um estudo que utilizou o tratamento
combinado com os dois agentes asso-
ciados (B)9-13. Em todos esses estudos,
observou-se menor ganho de peso no
tratamento combinado. Quanto aos
efeitos adversos e de abandono do

protocolo a eles devidos, poucos es-
tudos o relataram sistematicamente,
prejudicando sua avaliao.
Nos comentrios finais do estudo
de metanlise, os autores concluem
que, em pacientes com DM2, o uso de
terapia combinada com metformina,
sulfonilureias ou ambas apresenta re-
sultados semelhantes aos da insulino-
terapia em monoterapia, ocorrendo
menor ganho de peso quando se adi-
ciona metformina e maior reduo do
requerimento de insulina com o uso
da sulfonilureia. Quanto discrepn-
cia em relao aos demais estudos, a
observao de Yki-Jarvinen que preco-
niza o uso da metformina combinada
com a insulina bedtime dever ser ob-
jeto de novos estudos conclusivos (B)7.
Quanto aos outros parmetros,
em todos os estudos com TC, poucos
foram os pacientes que apresenta-
ram alguma alterao na qualidade
de vida, nos nveis de lipoprotenas,
triglicrides e outros lipdios. Faltam
estudos que indiquem vantagens no
desenvolvimento de complicaes
macro e microvasculares.
Tratamento com outros
antidiabticos orais
Tiazolidinedionas (TZDs)
Estudos de adio de insulina a pa-
cientes que utilizam TZDs (troglitazona,
rosiglitazona e pioglitazona) demons-
traram graus variveis de reduo da
A1c em nveis semelhantes aos obser-
vados com outras DAOs (0,5% a 1,5%).
As complicaes crnicas do diabetes podem ser evitadas ou retardadas atravs da manuteno do bom
controle glicmico.
Entretanto, poucos so os estudos con-
trolados que comparam o uso de TZDs
com o uso isolado de insulina, alm de
que a aprovao do produto no reco-
menda seu uso em pacientes que utili-
zam insulina. Em um grupo de 88 porta-
dores com DM2 no qual se comparou o
uso isolado de insulina e TC com trogli-
tazona ou metformina, demonstraram-
se reduo dos nveis de A1c significati-
vamente maior e requerimento menor
da dose de insulina no grupo com TC
com essa droga14. Em outro estudo ran-
domizado que avaliou 281 pacientes
em controle glicmico inadequado com
sulfonilureia comparando o uso de in-
sulina pr-mistura isolada ou combina-
da com pioglitazona por 18 semanas de
tratamento, observou-se reduo signi-
ficativa nos nveis de A1c no grupo com
terapia combinada. Entretanto, no gru-
po que utilizou pioglitazona, verificou-
se significativo ganho de peso (B)15.
Glinidas
O uso de glinidas (repaglinidas e na-
teglinidas) em adio insulina demons-
trou-se benfico no controle glicmico de
pacientes que ainda dispem de reserva
de secreo de insulina (B)16,17. Contudo,
a anlise conclusiva desse achado pre-
judicada em razo do pequeno nmero
de estudos randomizados17,18. Em recente
estudo de metanlise sobre o uso de gli-
nidas, em que somente se compararam o
uso de insulina combinada com glinidas
e o tratamento combinado de insulina
com outras DAOs (TZDs, metformina e
acarbose), no se observou vantagem
Concluses finais
Concluso
2009 Diretrizes SBD
consistente em favor da combinao
com glinidas. Todavia, nessa metanlise
no se incluram comparaes entre o
uso de insulina isolada e o uso combina-
do de glinidas com insulina18.
Outros antidiabticos orais
Poucos so os estudos randomizados
controlados com longa durao e elevada
casustica de pacientes e com de ldo tra-
tamento combinado de inibidores da gli-
cosidades ou com incretinas com insulina,
de forma que no h evidncias sobre as
potenciais vantagens de seu emprego.
Consideraes finais
O TC de insulina com DAOs permi-
te controle comparvel ou at superior
ao uso isolado de insulina, especial-
mente quando esta administrada em
dose diria. TC com metformina poten-
cialmente seria mais efetivo em obter
melhor controle glicmico associado a
menor ganho de peso e frequncia de
hipoglicemia. Comparado monote-
rapia com insulina, TC pode reduzir o
requerimento dirio de insulina, espe-
cialmente com o uso de sulfonilureia
ou TZDs. TC com uma dose noturna de
insulina pode auxiliar o clnico a ven-
cer a resistncia do paciente ao uso
desse hormnio. Apesar dos inmeros
estudos e das potenciais vantagens de
seu emprego, faltam evidncias mais
slidas para que se possa recomendar
sistematicamente determinada forma
ou regime de tratamento com base no
TC de DAOs com insulina.
Grau de recomendao
A
57
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O DM2 uma doena de caracterstica progressiva de forma que com o evoluir da afeco necessria
A
a introduo da inulinoterapia.
A pacientes em monoterapia e especialmente em uso combinado de metformina, sulfonilureias e tiazo-
lidenidionas em falncia pancretica secundria, a introduo da insulina noturna (bedtime) permitiria
B
um menor ganho de peso, de menos episdios de hipoglicemia e maior receptividade introduo da
insulinoterapia.
O uso da TC de ADO com insulina potenciamente uma alternativa no tratamento insulnico feito em
B
monoterapia, mas menos eficaz ao tratamento insulnico em doses mltiplas de insulina.
O tratamento combinado com sulfoniureias e metformina com insulina demonstrou um efeito poupador
B
de insulina quando utilizava a sulfonilureia e menor ganho de peso quando se utilizava a metformina.
O uso combinado de metformina com uma dose de insulina mostrou menor risco de hipoglicemias noturnas. C

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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59
Diretrizes SBD 2009

Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem

Observa-se aumento da incidncia de diabetes mellitus (DM) entre crianas e
adolescentes em diversas comunidades. Esforos so empreendidos, em vrios n-
veis, com o objetivo de se detectar os fatores responsveis pela ecloso da doena
nessa faixa etria passveis de correo ou interveno. Paralelamente ao nmero
cada vez maior de casos, observam-se citaes de surgimento de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) em jovens, inicialmente h duas dcadas, num grupo homogneo
com suscetibilidade doena ndios americanos e canadenses , e h dez anos
envolvendo minorias tnicas, principalmente americanos de origem hispnica,
afro-americanos e, paralelamente, descrio do aumento em vinte vezes na inci-
dncia de DM2 na populao de adolescentes japoneses. No Japo, DM2 em jo-
vens j mais comum que DM1. Apesar de se terem feito novos relatos de DM2 em
jovens europeus (A)1, sua prevalncia ainda inferior da populao americana,
onde representam 8% a 45% dos novos casos de diabetes (A)2.
No Brasil, entretanto, os estudos ainda so raros. Recentemente, avaliou-se
um grupo de aproximadamente cem adolescentes com antecedentes familiares
para DM2 e outros fatores de risco para o desenvolvimento da doena e no se
verificou nenhum caso de diabetes (B)3.
De qualquer modo, atualmente at autores americanos questionam a afirmao
de que estaria havendo uma epidemia de DM2 em jovens. No maior e mais recente
estudo populacional sobre a incidncia de diabetes na juventude (0 a 19 anos), o SE-
ARCH for Diabetes in Youth Study, a prevalncia de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000
jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias tnicas. Nesse grupo de
alto risco, a incidncia tem aumentado significativamente (A)4.
O incremento na prevalncia da obesidade na adolescncia registrado nos lti-
mos anos explicaria, em grande parte, o avano de DM2 nas populaes jovens, assim
como o desenvolvimento da sndrome metablica associada a doenas cardiovascu-
lares na maturidade (B, C)5-7. Estudos recentes em adolescentes com DM2 evidenciam
o profundo efeito do diabetes e da obesidade sobre a complacncia vascular que au-
menta a rigidez dos vasos, demonstrando que DM2 de incio precoce pode ser mais
agressivo do ponto de vista cardiovascular em adultos (A, C, B)8-10. As elevadas taxas
de obesidade na infncia e na adolescncia relacionam-se a sedentarismo crescen-
te e mudana nos hbitos alimentares, frequentemente com dietas hipercalricas
e hipergordurosas (B)11.
Os possveis candidatos que ligam a obesidade alterao do metabolismo
dos carboidratos seriam os cidos graxos livres aumentados, as citocinas inflama-
trias e os baixos nveis de adiponectina. A transio de tolerncia normal glicose
para intolerncia glicose e, dessa etapa, para o diabetes se associa a aumento sig-
nificativo de peso. Tal incremento tem efeito sobre os nveis glicmicos, indepen-
dentemente de mudanas na sensibilidade insulnica ou na demanda de clulas
beta (C)12. Por isso, um quarto das crianas obesas e 22% dos adolescentes obesos
apresentam intolerncia glicose (B)13.

60

Uma das grandes preocupaes do
diagnstico de DM2 em jovens que
algumas comorbidades como nefropa-
tia so comuns tanto em crianas como
em adultos com DM2. Esse desenvolvi-
mento de complicaes precoces ter
implicaes para o restante da vida da
criana, acarretando maiores gastos no
oramento da sade pblica (A)14.
Fisiopatologia
O DM2 clssico caracteriza-se pela
combinao de resistncia ao da in- tm papel fundamental na ocorrncia de
sulina (RI) e incapacidade das clulas beta
em manter adequada secreo desse
hormnio (B)15. Em pacientes jovens com
DM2, demonstra-se comprometimento
tanto da sensibilidade insulnica como
da funo das clulas beta, alm de au-
mento da produo de glicose heptica.
Em comparao com o grupo de adoles-
centes obesos no diabticos, o prejuzo
na funo das clulas beta parece ser de
maior magnitude relativamente sensi-
bilidade insulnica (C)16. Na expresso da
RI, demonstra-se a relao de alguns fato-
res (genticos, tnicos, puberdade, obe-
sidade e peso ao nascimento) pela pre-
sena de hiperinsulinemia em parentes
de primeiro grau, no diabticos, de pa-
cientes com DM2 (fatores genticos) (C)17,
pela sensibilidade insulina 30% menor
em afro-americanos que em caucasianos
(fatores tnicos explicam a maior preva-
lncia de DM2 nos grupos minoritrios)
(C)18, pela idade mdia dos jovens ao
diagnstico de DM2, de aproximada-
mente 13 anos, que coincide com o per-
odo de RI relativa, em que h diminuio
de aproximadamente 30% da ao da
insulina (puberdade) (C)19, pela presena
de nveis aumentados de insulina de je-
jum e resposta exagerada da insulina
glicose endovenosa (obesidade) (A)20 e
pela presena de baixo peso ao nascer,
o que aumenta em sete vezes o risco de
RI na vida adulta. Um estudo efetuado
no Centro de Diabetes da Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp), em crian-
as e adolescentes da Grande So Paulo,
evidenciou elevao na resistncia ao
da insulina em portadores de excesso
de peso com antecedentes familiares de
DM2, sugerindo que nessa faixa etria,
como se observou em adultos, a obesida-
de pode dificultar a ao da insulina (C)21,
condio de risco para o desenvolvimen-
to de diabetes. Antecedentes familiares
que o impacto da obesidade no risco
DM2 nessa faixa etria. Os indivduos afe-
tados tm pelo menos um dos parentes
de primeiro ou segundo grau afetados e
65% apresentam ao menos um familiar
de primeiro grau com DM2 (D)22. Tambm
se observou que irmos com sobrepeso
de jovens com DM2 tm o qudruplo do
risco de apresentar intolerncia glicose
que outras crianas com sobrepeso. Tal
fato alerta para uma abordagem preven-
tiva especfica a se adotar nesse grupo de
alto risco (B)23.
Quadro clnico
A idade de maior incidncia de DM2
em jovens prxima dos 13 anos, guar-
dando relao com o estdio III da classi-
ficao de Tanner, numa proporo de 2:1
em meninas. Crianas com DM2 so geral-
mente assintomticas ou oligossintomti-
cas por longos perodos, e 50% dirigem-se
a servio especializado, devido glicosria
ou hiperglicemia em exame de rotina.
Trinta por cento dos pacientes apresentam
poliria, polidipsia leve e emagrecimento
discreto. Algumas pacientes podem apre-
sentar histria de monilase vaginal.
Aproximadamente 33% dos pacien-
tes apresentam cetonria no diagnsti-
co e 5% a 25% podem evoluir para ce-
toacidose. Nesses casos, pode-se realizar
2009 Diretrizes SBD
diagnstico diferencial com DM1 duran-
te a histria clnica ou a evoluo da do-
ena, medida que a necessidade diria
de insulina diminui alm do esperado no
perodo de lua de mel habitual (D)24.
Conforme se exps, a obesidade
apresenta-se de forma constante no
DM2 de jovens. Aproximadamente
70% a 90% dessas crianas so obesas
e 38% apresentam obesidade mrbi-
da. A obesidade e a histria familiar
parecem ter efeito aditivo no risco de
desenvolvimento da doena, uma vez
de DM2 maior em crianas com hist-
ria familiar positiva para essa doena.
A Acanthosis nigricans, presente
em quase 90% dessas crianas, uma
manifestao cutnea de resistncia
insulina que consiste em hiperpig-
mentao de aspecto aveludado, com
espessamento das regies flexurais do
pescoo, axilas e rea inguinal (B)25.
Desordens lipdicas, caracteriza-
das por aumento de colesterol total e
LDL-C (low density lipoprotein [LDL]),
assim como dos triglicrides e da hi-
pertenso arterial sistmica, tambm
ocorrem em crianas com DM2 numa
frequncia de 6% a 15% (C)26.
Sinais da sndrome dos ovrios po-
licsticos com hirsutismo e distrbios
menstruais associados a baixos nveis
plasmticos de globulina ligadora dos
hormnios sexuais (GLHS) e predomi-
nncia do hormnio luteinizante ou
alterao ultrassonogrfica esto pre-
sentes em 26% das meninas (C)27.
Finalmente, a microalbuminria
pode ocorrer em 20% a 40% dos jo-
vens com DM2 nos primeiros anos
aps o diagnstico (B)28.
Diagnstico
Na maioria dos pacientes, o diagnsti-
61
Diretrizes SBD 2009
co de DM2 poder basear-se na apresen-
tao clnica e no curso da doena. De-
ve-se suspeitar do diagnstico de DM2,
sobretudo em pacientes adolescentes,
negros, obesos, muitas vezes sem queixas
clnicas, com histria familiar positiva para
a doena e que apresentam hiperglice-
mia e/ou glicosria em exame de rotina.
Deve-se diferenciar os indivduos
com Maturity Onset Diabetes of the
Young (MODY) de jovens com DM2. No
MODY, observa-se histria familiar proe-
minente de DM, envolvendo trs ou mais
geraes consecutivas, o que compa-
tvel com um padro autossmico do-
minante de transmisso hereditria. A
forma mais comum de apresentao
a hiperglicemia leve e assintomtica em
crianas ou adolescentes no obesos.
Alguns pacientes podem apresentar so-
mente discretas hiperglicemias de jejum
durante anos, enquanto outros exibem
graus variveis de intolerncia glicose
vrios anos antes da ecloso do diabetes.
Estima-se que as variantes MODY corres-
pondam a 1% a 5% de todas as formas
de DM nos pases industrializados (B)29.
Num indivduo com diabetes de in-
cio abrupto, deve-se verificar a presena
de obesidade. mais provvel que o pa-
ciente com incio agudo, no obeso e no
pertencente a grupo tnico de risco seja
diabtico tipo 1. Quando for obeso, ou-
tros testes podero ser necessrios, como
a determinao do peptdeo C de jejum
e, ocasionalmente, a dosagem de auto-
anticorpos contra as clulas beta. Nos jo-
vens com DM2, geralmente os autoanti-
corpos no esto presentes e os nveis de
peptdeo C encontram-se comumente
normais ou elevados, apesar de no to
elevados como se espera para o grau de
hiperglicemia. Deve-se efetuar dosagem
de peptdeo C aps compensao clnica,
com glicemia de jejum prxima de 120
mg/dl, para se descartar possvel efeito
62
glicotxico sobre as clulas beta.
Assim, valores do peptdeo C no je-
jum superiores a 0,6 ng/ml (0,2 nmol/l) ou
aps sobrecarga com Sustacal oral maior
que 1,5 ng/ml (0,6 nmol/l) demonstram
reservas de insulina significativas (C)30. Os
autoanticorpos positivos contra insulina,
descarboxilase do cido glutmico (DAG)
ou tirosinofosfatase (IA2) esto presentes
em 85% a 98% dos pacientes com DM1
de origem autoimune. J em obesos com
histria sugestiva de DM2 que desenvol-
veram cetoacidose ao diagnstico, a pre-
valncia de autoanticorpos (anti-ilhotas
[ICA], anti-IA2 e anti-DAG 65) , no m-
ximo, de 15% (C)31. No entanto, estudos
europeus encontraram pelo menos um
anticorpo positivo em 36% dos adoles-
centes diagnosticados como DM2 (B)32.
No estudo Search for Diabetes in Youth
Study, a avaliao de indivduos diabti-
cos com menos de 20 anos de idade reve-
lou positividade para anticorpo DAG em
66% dos com DM1 e 22% dos com DM2.
Alm disso, um tero dos jovens com
DM2 utilizava insulina e somente 22%
dos com DM1 no apresentavam insulina
endgena, sugerindo que grande parcela
desses jovens parece apresentar diabetes
de etiologia mista (A)33.
A frequncia de autoanticorpos con-
tra clulas beta em crianas caucasianas
saudveis de 1% a 4%, de modo que a
presena isolada de autoanticorpos no
suficiente para excluir DM2 em jovens
ou confirmar o diagnstico de DM1.
Na infncia, o diagnstico de DM2
dever ser feito considerando-se critrios
clnicos como idade e sexo do paciente,
presena de obesidade e histria familiar
positiva para DM2. Em razo da elevada
miscigenao brasileira, at o momento
no h dados para considerar a cor como
fator de risco.
Aps esses critrios, os casos du-
vidosos, principalmente aqueles com
cetoacidose inicial, devem submeter-se
pesquisa para avaliar a funo das c-
lulas beta mediante dosagem do pept-
deo C e da deteco de marcadores do
processo autoimune a partir da pesquisa
de autoanticorpos anti-ilhota (anti-DAG,
anti-IA2, ICA e anti-insulina).
Segundo o Consenso da Associa-
o Americana de Diabetes (ADA), de-
ver submeter-se triagem para DM2
na infncia toda criana obesa (ndice
de massa corporal [IMC] maior que o
percentil 85 para idade e sexo ou peso
superior a 120% do ideal para estatura)
que apresente dois ou mais dos fatores
de risco a seguir: histria familiar positi-
va para DM2 em parentes de primeiro
ou segundo grau; grupo tnico de risco
(ndios americanos, afro-americanos, his-
pnicos, asiticos/habitantes de ilhas do
pacfico); sinais de RI ou condies asso-
ciadas RI (Acanthosis nigricans, hiper-
tenso arterial, dislipidemia, sndrome
dos ovrios policsticos). Dever-se- rea-
lizar a triagem, preferencialmente, com
glicemia de jejum, a cada dois anos, com
incio aps os dez anos de idade (D)34.
Os nveis para a glicemia de jejum,
com base nos critrios atualmente ado-
tados para o diagnstico de DM2, so os
mesmos para adultos ou crianas.
Entretanto, interessante comunicar
que na classificao, em percentis, das
glicemias de jejum obtidas em um grupo
de 305 crianas e adolescentes normais
da Grande So Paulo, apenas 5% esto
entre 106 e 108 mg/dl (C)21.
Tratamento
As metas para o tratamento de DM2
em jovens no diferem das propostas
para DM1, tais como manter o jovem as-
sintomtico, prevenir complicaes agu-
das e crnicas da hiperglicemia tentando
alcanar normoglicemia, sem hipoglice-

mias frequentes, e manter um ritmo nor-
mal de crescimento e desenvolvimento,
alm do controle de peso. Entretanto,
vrios so os desafios enfrentados no
tratamento de jovens com DM2. A na-
tureza insidiosa da sndrome, o atraso
na procura por assistncia mdica e o
reconhecimento tardio da doena pelo
pediatra, ainda pouco familiarizado com
a doena, esto entre os fatores consi-
derados nesse sentido. Adolescentes,
quando da ecloso da doena, j pos-
suem um padro de comportamento
estabelecido em relao alimentao e sua manuteno. Alm disso, favorece a
atividade fsica. A resistncia s mudan-
as de hbitos, somada s caractersticas
prprias da idade e, ainda, ao fato de es-
ses indivduos no se sentirem doentes o
suficiente, concorre para a baixa adeso
ao tratamento.
O ponto fundamental do tratamento
alterar o estilo de vida, incluindo mo-
dificaes dietticas e aumento da ativi-
dade fsica. A dieta com restrio calrica
adequada idade melhora a tolerncia
glicose e a sensibilidade insulnica, por
diminuir a produo heptica de glicose.
Exerccios aumentam a sensibilidade pe-
rifrica insulina mediante diminuio
da massa gorda.
O tratamento com dieta e exerccios
bem-sucedido quando o paciente
mantm crescimento normal, com con-
trole de peso, glicemia de jejum prxima
normalidade (inferior a 120 mg/dl) e
hemoglobina glicada prxima de seus
valores normais. Quando no se atingem
as metas do tratamento apenas com mu-
danas do estilo de vida, deve-se indicar
terapia farmacolgica.
O tratamento medicamentoso de
DM2 em crianas e adolescentes ainda
alvo de discusses. De modo geral, as
condutas baseiam-se na experincia ob-
tida com o tratamento de adultos e pou-
cos trabalhos na faixa etria peditrica.
2009 Diretrizes SBD
Como os adolescentes com DM2 so glicemias superiores a 300 mg/dl. Aps a
hiperinsulinmicos, a primeira escolha caracterizao do DM2 em jovens, deve-se
medicamentosa recai sobre a metformina descontinuar a dose de insulina progressi-
(C)35, a qual age mediante diminuio da vamente, medida que o paciente perma-
produo heptica de glicose, aumentan- nea euglicmico, at a retirada completa,
do a sensibilidade do fgado insulina e quando ento o paciente se manter com
a captao de glicose no msculo, sem dieta e exerccios associados metformi-
efeito direto nas clulas betapancreticas. na, se necessrio. Numa populao adulta
Em relao s sulfonilureias, esse medica- americana, demonstrou-se que interven-
mento tem a vantagem de reduzir igual- o na mudana do estilo de vida (dieta
mente a hemoglobina glicada, sem os ris- associada a exerccios fsicos) foi mais efe-
cos da hipoglicemia, e de contribuir para a tiva que tratamento medicamentoso para
diminuio do peso ou, pelo menos, para reduzir a incidncia de diabetes (D)38, assim
como tambm na populao obesa pedi-
reduo dos nveis de LDL-C e triglicrides trica (A)39.
e contribui para normalizar as alteraes Est em andamento o estudo Treat-
ovulatrias em meninas com sndrome ment Options for type 2 Diabetes in Ado-
dos ovrios policsticos. Em um estudo lescents and Youth (TODAY), o qual recruta
multicntrico, confirmaram-se a seguran- pacientes jovens recm-diagnosticados
a e a efetividade da metformina no tra- com DM2. Os pacientes so randomizados
tamento de DM2 peditrico36. Os efeitos em trs braos de tratamento: apenas me-
colaterais encontrados em at 25% dos tformina, metformina mais rosiglitazona
jovens foram diarreia e/ou dor abdominal ou metformina mais mudanas no estilo
no incio do tratamento, sendo reduzi- de vida. Os objetivos finais como falncia
dos significativamente com o tempo e a ao tratamento, sensibilidade insulina,
diminuio das doses de metformina. A composio corporal, medidas compor-
acidose lctica uma complicao rara, tamentais e psicossociais, alm dos riscos
porm grave, por isso se contraindica me- cardiovasculares, permitiram maior avano
tformina a pacientes com diminuio da na teraputica desses jovens (B)40.
funo renal ou heptica e na presena de
hipxia ou infeco intensa. Consideraes finais
Recentemente, utilizaram-se tiazolidi-
nedionas com sucesso, em especial rosi- At o momento, pode-se afirmar
glitazonas, em adolescentes obesos com que DM2 em jovens restringe-se a
DM1, diminuindo a RI e aperfeioando o grupos minoritrios, no se devendo
controle metablico (C)37. Tais medicamen- utilizar o termo epidemia. No entan-
tos melhoram a sensibilidade insulnica pe- to, h uma epidemia de obesidade na
rifrica nos msculos e no tecido adiposo, infncia associada a patologias como
agindo mediante a ativao do receptor hipertenso, dislipidemia e doena
ativado pelo proliferador de peroxissomos gordurosa do fgado, mais comuns
(RAPP-), e demonstram ser uma boa op- que DM2. Desse modo, ao avaliarem
o a pacientes jovens com DM2, assim um jovem com sobrepeso, os mdicos
como j o so a adultos diabticos. Dever- devem considerar um quadro metab-
se- utilizar insulina em todos os casos lico mais amplo e outras intervenes,
com quadro clnico muito sintomtico, nos alm do peso, para diminuir os riscos
quais houver, inicialmente, cetoacidose e das condies associadas.
63
Diretrizes SBD 2009

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
No h epidemia mundial de DM2 em jovens. A incidncia alta em grupos minoritrios tnicos, como
ndios americanos, afro-americanos e os de origem asitica A

A incidncia aumentada de DM2 em jovens se associa a incremento da prevalncia de obesidade, seden-

A
tarismo e dieta rica em gorduras
DM2 acomete especialmente jovens obesos durante a puberdade, que apresentam sinais de resistncia
insulnica, como acantose nigrigans, dislipidemia caracterizada por aumento de triglicrides e diminui- B
o de HDL-C, hipertenso e sndrome dos ovrios policsticos
O ponto fundamental do tratamento a alterao do estilo de vida, incluindo modificaes dietticas e B
aumento da atividade fsica
A metformina mostrou-se uma droga segura na faixa peditrica, sendo a primeira opo medicamentosa para
C
jovens com DM2

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Uso da insulina no tratamento do diabetes

mellitus do tipo 1
O diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) uma doena crnica caracterizada pela
destruio parcial ou total das clulas beta das ilhotas de Langerhans pancreticas,
que resulta na incapacidade progressiva de produzir insulina. Esse processo pode
levar meses ou anos, mas s aparece clinicamente aps a destruio de pelo me-
nos 80% da massa de ilhotas. Inmeros fatores genticos e ambientais contribuem
para a ativao imunolgica que desencadeia esse processo destrutivo. O indiv-
duo que apresenta determinada genotipagem de antgenos leucocitrios huma-
nos (human leukocyte antigen [HLA]) HLA-DRw3 e DRw4 e pelo menos dois
anticorpos especficos (anti-GAD e anti-IA2) tem fortes evidncias de j estar no
perodo pr-clnico da doena, praticamente assintomtico e de durao indeter-
minada. No perodo clnico, os sinais e sintomas que antes eram praticamente au-
sentes ou intermitentes se manifestam de maneira constante, tais como poliria,
polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso. O perodo de tempo para determinar
a doena normalmente oscila de uma a seis semanas, a contar do incio dos sinto-
mas. Em pacientes com sinais e sintomas caractersticos, o diagnstico simples
e confirma-se por meio de glicemia plasmtica acima de 200 mg%, em qualquer
hora do dia, ou glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg%.

Tratamento insulnico

A insulina sempre necessria no tratamento do DM1 (ateno para casos de

lua de mel) e deve-se institu-la assim que se fizer o diagnstico.
O clssico estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou
que o tratamento intensivo de DM1, com trs ou mais doses de insulina de aes
diferentes, eficaz em reduzir a frequncia de complicaes crnicas do DM, pois
causou diminuio de 76% nos casos de retinopatia, 60% nos de neuropatia e 39%
nos de nefropatia nos pacientes tratados intensivamente em relao aos trata-
dos convencionalmente (A)1. Acredita-se que essa diferena no aparecimento das
complicaes crnicas microangiopticas do DM tenha sido causada por melhor
controle metablico, j que a hemoglobina glicada desses pacientes foi estatisti-
camente menor no grupo tratado intensiva (8,05%) do que no tratado convencio-
nalmente (9,76%).
No trmino do DCCT, sugeriu-se que todos os sujeitos continuassem em um
outro estudo, denominado Epidemiology of Diabetes Interventions and Compli-
cations (EDIC), no qual se ofereceu tratamento intensivo a todos. No subgrupo es-
pecfico de adolescentes (13 a 17 anos), o grau de controle metablico no variou
estatisticamente, comparando aqueles que foram tratados j intensivamente no
DCCT e os que receberam tratamento convencional naquele estudo (8,38% ver-

67
Diretrizes SBD 2009
sus 8,45%). O grupo tratado intensiva-
mente havia mais tempo (desde o in-
cio do DCCT) permanecia com menor
frequncia na progresso de retinopa-
tia e nefropatia diabticas, sugerindo
que as tentativas de alcanar melhor
controle glicmico deveriam comear
precocemente no curso do DM1 (A)2.
Esses dois estudos sugerem nvel de
evidncia 1, com grau de recomenda-
o A, para o tratamento intensivo com
insulina no DM1 (A, B)2-4.
Entretanto, a limitao no alcance
do controle glicmico ideal em DM1,
excludos fatores como falta de adeso
ao tratamento e fraco suporte familiar,
permanece sendo a hipoglicemia. Di-
versos estudos tm demonstrado que
a hipoglicemia noturna assintomtica
achado comum em pacientes com DM1
e dura vrias horas (B)3,4. No DCCT, no
qual se utilizaram tanto insulina regular
como de ao lenta, os pacientes em
tratamento intensivo mostraram frequ-
ncia de hipoglicemia grave trs vezes
superior daqueles em tratamento con-
vencional. No grupo dos adolescentes,
mesmo com nveis maiores de hemo-
globina glicada, o risco de hipoglicemia
grave foi substancialmente maior que
nos adultos (86 versus 56 eventos/100
pacientes/ano).
Em um estudo com uso do sen-
sor de glicose por trs dias (sistema
de monitorao contnua de glicose
[SMCG]), cujo desfecho era hipoglice-
mia (menos de 60 mg% por mais de
15 minutos), constatou-se frequncia
de hipoglicemia de 10,1%, mais preva-
lente noite (18,8% versus 4,4%) e com
durao prolongada dos episdios no-
turnos (mdia de 3,3 horas), em geral
assintomticos (91%) (B)5. Um dos re-
ceios na implementao do tratamen-
to intensivo de que os episdios de
hipoglicemia possam ter repercusso
68
nas funes cognitivas do paciente. Em
um estudo prospectivo com sete anos
de durao, demonstrou-se que crian-
as que haviam manifestado DM antes
dos cinco anos de idade apresentavam
escore significativamente inferior ao
normal em habilidades motoras finas e
tarefas de ateno contnua trs e sete
anos aps o diagnstico. Isso s ocor-
reu no grupo que teve hipoglicemias
graves, com convulso, sugerindo que
episdios hipoglicmicos de menor in-
tensidade no teriam repercusso nas
funes cognitivas, mas tambm aler-
tando para o risco das hipoglicemias
graves em faixa etria precoce (A, B)6.
O tratamento intensivo pode ser fei-
to com mltiplas doses de insulina, com
seringa, caneta ou bomba de insulina. O
tratamento com mltiplas doses de in-
sulina tornou-se bastante prtico aps o
surgimento das canetas, hoje existentes
em vrios modelos, at mesmo com pos-
sibilidade de usar doses de 0,5 unidade de
insulina. Isso se torna til para as insulinas
ultrarrpidas existentes atualmente, j
que permite dosagens bem individualiza-
das, especficas a cada momento do dia.
O tratamento intensivo clssico o que
utiliza duas doses de insulina NPH (neutral
protamine Hagedorn) (antes do caf da ma-
nh e antes de dormir), com trs doses de
insulina regular (antes do caf da manh,
do almoo e do jantar). Entretanto, com
o surgimento das insulinas ultrarrpidas
(lispro, asparte e glulisina), pode-se, com
vantagem, substituir a insulina regular por
esses anlogos. Alm disso, com um instru-
mento chamado contagem de carboidra-
tos, permite-se que o paciente com DM te-
nha uma vida um pouco menos restrita no
que diz respeito alimentao, desde que
saiba utilizar corretamente esse poderoso
auxiliar no tratamento.
Antes do advento dos anlogos de
insulina com ao ultrarrpida, as hipo-
glicemias ocorriam em maior nmero, e
isso certamente contribuiu para um certo
receio por parte dos pais, e mesmo dos
profissionais de sade, em implementar
o tratamento intensivo. Por meio de tcni-
cas de DNA recombinante, obtiveram-se
os anlogos de insulina de ao ultrar-
rpida, com o objetivo de tornar o perfil
dessas novas insulinas mais fisiolgico na
melhora do controle glicmico (B)7. Atual-
mente se encontram comercialmente dis-
ponveis trs anlogos de insulina de ao
ultrarrpida: a lispro, a asparte e a glulisina.
A insulina lispro apresenta uma inverso
nas posies dos aminocidos lisina (B29)
e prolina (B28) da cadeia beta da insulina,
o que lhe confere absoro mais rpida
para a circulao (B)8,9. Uma metanlise
que avaliou oito estudos randomizados,
com 2.576 pacientes diabticos do tipo
1 adultos, comparando insulina regular
com insulina lispro, e cujo desfecho princi-
pal era a frequncia de hipoglicemias gra-
ves (coma ou necessidade de glucagon
endovenoso), mostrou frequncia signi-
ficativamente menor desse problema nos
indivduos diabticos que usaram lispro
(A)10. Na insulina asparte, substitui-se um
aminocido prolina por cido asprtico
carregado negativamente na posio 28
da cadeia beta, produzindo repulso el-
trica entre as molculas de insulina e redu-
zindo sua tendncia autoassociao; em
frascos ou cartuchos se encontra na forma
de hexmeros, mas com rpida dissocia-
o em dmeros e monmeros no tecido
subcutneo, garantindo rpida absoro
(A)11. Recente reviso baseada em evidn-
cias avaliou o uso da insulina asparte em
pacientes diabticos e demonstrou me-
lhor controle glicmico, sem aumento do
risco de hipoglicemia e com maior flexibi-
lidade na administrao, quando compa-
rada insulina regular humana (A)12. Di-
versos outros estudos tm favorecido as
insulinas de ao ultrarrpida em relao

regular, mostrando nvel de evidncia 1,
com grau de recomendao A. Quando
se compararam diretamente as insulinas
lispro e asparte, observou-se que ambas
so igualmente eficazes no controle das
excurses glicmicas ps-prandiais (A)13.
A insulina glusilina outro anlogo de
insulina de ao ultrarrpida obtido pela
troca de asparaginase por lisina na posi-
o 3 da cadeia beta e de lisina por cido
glutmico na posio 29 da mesma ca-
deia7,14. At o momento, existem poucos
estudos com a glusilina, que, no entanto,
parece assemelhar-se lispro e aspar-
te em eficcia e eventos hipoglicmicos
(A)15,16. Uma indicao para utilizar anlo-
gos da insulina de ao ultrarrpida so
os pacientes que apresentam tendncia
a ter hipoglicemia nos perodos ps-pran-
diais tardios e noturnos14.
Um aspecto a considerar quando se
utiliza insulina regular que esta demora
em torno de 30 minutos para comear a
agir, mas os pacientes tendem a aplic-
la na hora da refeio. Isso contribui para
hiperglicemias ps-prandiais e hipogli-
cemias no perodo entre as refeies,
pois a regular atingir seu pico no horrio
em que a alimentao j foi metaboliza-
da. Bolli et al. demonstraram que h uma
diminuio consistente na hemoglobina
glicada, de 0,3% a 0,5%, quando se utiliza
insulina lispro, comparando-se com in-
sulina regular humana, mesmo quando
esta ltima apropriadamente injetada
30 minutos antes das refeies (A)17. Tais
autores tambm foram responsveis por
demonstrar que a insulina NPH, quando
utilizada trs ou quatro vezes ao dia, per-
mite atingir melhor controle metablico
do que quando usada uma ou duas ve-
zes. Por isso, e principalmente em ado-
lescentes que apresentam dificuldade
em conseguir bom controle, sugere-se
que a insulina NPH seja aplicada antes
do caf da manh, do almoo, do jantar
e de dormir (B). Alm disso, caso se uti-
lize insulina lispro ou asparte em vez da
regular, o nvel de hemoglobina glicada
atingido ser mais baixo (A,B)12,18.
Tambm se obtiveram os anlogos
de insulina de ao prolongada, glargina
e detemir, por tcnica de DNA recom-
binante. Os estudos tm demonstrado
menor frequncia de hipoglicemia com
esses anlogos em relao insulina semelhantes e diferem na aparncia exter-
NPH, o que seria explicado pela ausncia
(ou diminuio) de pico dessas insulinas
(B)19-28. Obtm-se insulina glargina pela
substituio de uma asparagina pela gli-
cina na posio 21 da cadeia A, enquan-
to se adicionam dois resduos de argini-
na posio 30 da cadeia B. O fabricante pro e asparte) para infuso pela bomba,
recomenda que se utilize a insulina glar-
gina aps os seis anos de idade, em dose
nica (antes do caf da manh ou de
dormir), em casos que apresentam hipo-
glicemia frequente, desejo de mudar ou
vontade de diminuir o nmero de aplica-
es de NPH. O horrio da administrao
da insulina glargina no tem se mostra-
do clinicamente significativo, podendo
ser individualizado (B)29,30. A insulina de-
temir tem durao de ao de aproxima-
damente 20 horas, com declnio de seu
efeito aps 10 a 12 horas; estudos tm
demonstrado que a administrao de
insulina detemir, em duas doses ao dia,
como parte de uma terapia basal/bolus,
mantm o controle glicmico na maioria
dos adultos com DM1 (B)31-33. Um estudo
comparou o uso de insulina detemir em
duas doses dirias com o da insulina glar-
gina em dose nica ao dia em pacientes
com DM1, ambos os esquemas associa-
dos insulina asparte, e demonstrou
que essas insulinas foram igualmente
eficazes no controle glicmico, com risco
global de hipoglicemia comparvel, po-
rm com menos hipoglicemia diurna ou
noturna com a insulina detemir (B)34. Ao
se avaliar a farmacodinmica, a insulina
2009 Diretrizes SBD
detemir tem mostrado ao mais previs-
vel na diminuio da glicemia que outras
preparaes de insulinas basais (B)25.
A bomba de insulina parece ser hoje o
padro-ouro no tratamento intensivo do
DM1, mas necessita de acompanhamento
por equipe habilitada (A)35-37. As bombas
atualmente disponveis no Brasil tm fun-
cionamentos, tamanhos e pesos muito
na e na forma da utilizao dos botes. A
bomba infunde insulina de um reservat-
rio atravs de um cateter inserido por meio
de uma pequena agulha no subcutneo38.
Pode-se utilizar a insulina regular e os an-
logos de ao ultrarrpida de insulina (lis-
sem necessidade de diluio (B)38. Mais
recentemente, tem-se demonstrado que
o tratamento com bomba de infuso de
insulina apresenta vantagens na utilizao
dos anlogos pelo menor tempo de ao,
pico de ao mais precoce, absoro mais
previsvel e menor risco de obstruo do
cateter pela formao de cristais de insuli-
na, quando comparado ao uso de insulina
regular (B,A)38,39. Os resultados no controle
glicmico, durante a terapia com infuso
subcutnea contnua de insulina, so me-
lhores que os obtidos com mltiplas inje-
es dirias de insulina (A)39.
Tratamento intensivo igual
monitorizao intensiva. necessrio
realizar, no mnimo, trs testes de veri-
ficao da glicemia capilar ao dia (A)40.
De fato, para que os pacientes realizem
tais mensuraes, imprescindvel que
o insumo lhes seja distribudo gratuita-
mente pelo poder pblico. A Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD) preconiza
que o estado (ou o municpio) fornea
100 tiras reagentes por ms a todo pa-
ciente com DM1, para que ele possa im-
plementar realmente o tratamento.
obtidos com mltiplas injees di-
rias de insulina (A)39.
69
Diretrizes SBD 2009

Tratamento intensivo igual
monitorizao intensiva. ne-
cessrio realizar, no mnimo, trs
testes de verificao da glicemia
capilar ao dia (A) 40. De fato, para
que os pacientes realizem tais
mensuraes, imprescindvel que
o insumo lhes seja distribudo gra-
tuitamente pelo poder pblico. A
Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD) preconiza que o estado (ou
o municpio) fornea 100 tiras re-
agentes por ms a todo paciente
com DM1, para que ele possa im-
plementar realmente o tratamento.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
H menor risco de complicaes crnicas em pacientes submetidos a tratamento inten-
sivo desde o incio A

A hipoglicemia assintomtica noturna uma das limitaes do controle glicmico ideal B

O uso de anlogos de ao ultrarrpida, em comparao com a insulina regular, diminui a frequncia
A
de hipoglicemias graves
Os anlogos de insulina de ao prolongada tm demonstrado menor frequncia de hipoglicemia do que
B
a insulina NPH
A bomba de infuso subcutnea contnua de insulina uma opo teraputica eficaz para obter ade- A
quado controle metablico
Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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intensive insulin injections in patients
with type 1 diabetes: meta-analysis of
randomised controlled trials. Br Med J.
2002; 324(7339):705-8.
38. Liberatore Jr R, Damiani D. Insulin
pump therapy in type 1 diabetes melli-
tus. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(4): 249-54.
39. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH,
Hanaire-Broutin H, Heine RJ, MelkiV, et al. Con-
tinuous subcutaneous insulin infusion versus
multiple daily injections: the impact of base-
line A1c. Diabetes Care. 2004;27(11):2590-6.
40. American Diabetes Association.
Clinical practice recommendations. Dia-
betes Care. 2009;32(suppl.1): S6-S12.
 2009 Diretrizes SBD

Tratamento de crianas e adolescentes com

diabetes mellitus do tipo 1
Por muito tempo, pensou-se que as complicaes do diabetes mellitus (DM)
fossem determinadas geneticamente, sem relao com o tipo e a qualidade do
controle metablico institudo. Apenas h pouco mais de uma dcada, quan-
do os resultados do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) vieram a
pblico, entendeu-se que grande parte das complicaes do paciente diabtico
devia-se a um mau controle metablico (A)1,2. Alm disso, num estudo ps-DCCT,
verificou-se que os benefcios de um controle glicmico mais estrito se manti-
nham por mais tempo, estabelecendo definitivamente a necessidade de se con-
trolar, da melhor forma possvel, desde o diagnstico, os parmetros glicmicos
de todo paciente diabtico (A)3.
O manuseio do paciente diabtico peditrico diferente do usualmente feito
em adultos, mesmo para um mesmo grau de insulinopenia. O crescimento fsico
e a maturao nessa fase da vida tendem a modificar as respostas fsiopatolgicas
do diabetes, bem como seu tratamento (D)4.
Como o DM do tipo 1 (DM1) caracteriza-se por insuficiente produo de
insulina, o tratamento medicamentoso depende da reposio desse hormnio,
utilizando-se esquemas e preparaes variadas e estabelecendo-se alvos glicmi-
cos pr e ps-prandiais a ser atingidos.
Alm disso, planejamento alimentar e programas de atividade fsica regular e
educacional completam o elenco do tratamento, sendo, para tal, imprescindvel
cooperao muito estreita do trio equipe mdica-familiares-paciente (D)5.
Cerca de 30% a 50% dos pacientes com DM1 fazem a apresentao do qua-
dro em cetoacidose diabtica (CD) (D)4, uma condio clnica de grave desarranjo
metablico, que deve ser tratada em ambiente hospitalar. Neste trabalho, no se
abordar o tratamento da CD (discutida em outro Consenso da Sociedade Brasilei-
ra de Diabetes [SBD]), mas sim o do paciente j estabilizado.
Um primeiro aspecto a se discutir se o paciente diagnosticado como portador de DM1 deve
ser tratado em casa ou no hospital. A resposta a essa pergunta depende da gravidade do quadro
inicial (excluindo-se, como se mencionou anteriormente, a CD, cuja gravidade recomenda sem-
pre tratamento hospitalar), das possibilidades materiais de um tratamento domiciliar, do grau de
compreenso por parte dos familiares e da facilidade de contato com a equipe mdica. Uma vez
que se tenha condio de tratar o paciente em casa, vrias so as vantagens: reduo de reinter-
naes, melhor controle glicmico, maior bem-estar e conforto para o paciente (D)6. evidente
que, para implementar tratamento domiciliar, um estreito e fcil contato com a equipe de sade
imprescindvel. Os que advogam a internao (e em alguns servios esta se prolonga por at trs
semanas) defendem que um perodo de treinamento intensivo do paciente e de seus familiares
ajuda muito no controle posterior da doena. No Reino Unido, 96% das crianas diagnosticadas
em 1988 foram internadas (B)7, contrastando com a experincia de Cardiff, em que uma equipe

73
Diretrizes SBD 2009
composta de um endocrinologista peditrico,
duas enfermeiras especializadas em diabetes,
um nutricionista peditrico e um psiclogo
clnico cobria uma rea de 250 milhas quadra-
das, com uma populao de 128 mil crianas e
adolescentes (menores de 18 anos de idade).
Os pacientes que no estavam em CD come-
avam um esquema de duas aplicaes di-
rias de insulina, com o suporte da enfermeira
especializada em diabetes. Um programa de
educao era ministrado, com visitas dirias
das enfermeiras. A orientao alimentar era
dada pelo nutricionista e havia facilidade de
comunicao do paciente e/ou familiares com
os membros da equipe (D)6.
Embora a disponibilidade de recur-
sos facilite o tratamento e permita que as
metas estabelecidas sejam atingidas, nos
Estados Unidos, onde mais de 20 milhes
de pessoas so diabticas (7% da popu-
lao), os dados indicam que o controle
glicmico nessa populao ainda limita-
do e o cuidado com o paciente diabtico,
subtimo. Por outro lado, em trabalhos
que analisam a influncia do mdico so-
bre a melhora dos controles, verifica-se
que apenas 2% da variao da hemoglo-
bina glicada se deve ao fator mdico,
enquanto 98% dependem do prprio
paciente. O fator mdico influenciava
mais pacientes negros em comparao a
brancos e pacientes com idades acima de
65 anos comparados aos de menos de 65
anos, respondendo por 5% da variao da
hemoglobina glicada (B)8.
Estratgias de tratamento
do diabetes mellitus
Quando o mdico se v dian-
te de uma doena crnica como DM e
prope-se a tratar o paciente por longo
perodo de tempo, deve ter em mente
uma estratgia, um plano de ao que
dever ser posto em prtica e modifica-
do sempre que evidncias clnicas e/ou
74
laboratoriais impuserem tal modificao.
Em primeiro lugar, o tratamento dever
impedir que ocorram descompensaes
agudas do tipo CD (caracterstica, mas
no exclusiva, do DM1). Alm disso, deve
permitir que os pacientes levem uma
vida o mais prximo possvel de uma
pessoa no diabtica, sem correr riscos
de descompensaes.
Se esses objetivos forem atingidos, o
mdico estar apenas iniciando sua es-
tratgia de controle do DM, porque passa
a evitar complicaes de longo prazo, to
temidas nesse tipo de doena. Como, em
geral, essas complicaes ocorrem aps
alguns anos de DM, mesmo em pesso-
as mal controladas, pode-se no t-las e
supor, erroneamente, que o tratamento
esteja correto. Da surge a necessidade
de algum tipo de monitorizao que no
se baseie exclusivamente na abordagem
clnica, mas em algum parmetro mais
sensvel. H pacientes que dizem perce-
ber seus nveis glicmicos por meio de
seus sintomas e nada mais enganoso
do que essa afirmao. Portanto, a moni-
torizao constante dos nveis glicmicos
tem se mostrado uma arma poderosa
para efetuar correes de rumo no tra-
tamento, ajustando doses de insulina
e esquemas alimentares, com o objeti-
vo maior de prevenir e mesmo reverter
complicaes. Nesse caso, objetivam-se
glicemia mdia (refletida pela hemoglo-
bina A1c) adequada, glicemias de jejum e
ps-prandial adequadas e uma pequena
variabilidade glicmica (B)9.
As bases do tratamento do DM con-
sistem na tentativa de normalizar o perfil
metablico (que implica o uso de insulina
no DM1), o estmulo atividade fsica re-
gular e a orientao alimentar que com-
bata os artificialismos da administrao
de insulina exgena. Tal situao refere-se
a artificialismos porque, por melhores
que sejam as insulinas disponveis (e, hoje,
dispe-se de preparaes de insulina de
altssima qualidade), incorre-se em vrios
equvocos ao tratar pacientes diabticos
com reposio insulnica: o primeiro de-
les o local de administrao, perifrico
em relao ao fgado, que faz com que se
atinja a insulinemia srica antes da insuli-
nizao heptica (no se esquea de que
a insulina liberada pelo pncreas atinge o
fgado em altas concentraes, insulini-
zando-o efetivamente e bloqueando sua
produo glicmica). Alm disso, em vez
de, como no indivduo no diabtico, a in-
sulina ser liberada aps a ingesta alimen-
tar, no paciente diabtico programa-se
sua insulinizao na suposio de que ele
far todas as refeies. Isto se complica
especialmente em crianas, que frequen-
temente recusam o alimento e correm o
risco de hipoglicemias srias.
A disponibilidade atual de insulinas
de ao ultrarrpida (lispro, aspart, glu-
lisina) faz com que esse problema seja
resolvido, ou seja, quando h dvidas
se a ingesto alimentar ser a prevista
(caso tpico de crianas), administra-se
a dose de insulina aps o trmino da
refeio. As curvas de absoro dessas
insulinas, por apresentarem incio de
ao muito rpido (10 a 15 minutos) e
atingirem picos em pouco tempo (45
a 90 minutos), permitem que mesmo
administradas aps a refeio, ainda
se consiga controlar adequadamente
a absoro alimentar e a consequente
elevao glicmica (B)10.
Os adolescentes que, tipicamente,
apresentam esquemas alimentares que
fogem rotina tambm esto sob risco
de hipoglicemias graves se no fizerem
suas refeies em horrios adequados
e no tiverem grande motivao e co-
nhecimento para cientificar-se dos ris-
cos que tal comportamento pode acar-
retar. Os locais de absoro de insulina
oferecem diferentes curvas absortivas,

dependendo da vascularizao local,
do grau de atividade muscular da re-
gio em que a insulina foi aplicada, de
modo que cada paciente e cada local
de aplicao podem apresentar um
pico insulinmico em hora diversa da
que se supe teoricamente.
De modo geral, pretende-se que o
paciente diabtico esteja insulinizado o
tempo todo, o que bloqueia a liplise e a
produo heptica de glicose e melhora
sobremaneira seu controle metablico.
Perodos sem insulina efetiva so causa de
oscilaes glicmicas amplas, acrescentan-
do um fator de resistncia insulina que a
prpria hiperglicemia propicia. No estudo
realizado pelo DCCT, os objetivos glicmi-
cos pr e ps-prandiais eram muito rgidos,
procurando-se fazer com que no ocorres-
sem grandes oscilaes glicmicas no cha-
mado tratamento intensivo do DM. Nesse
programa, as glicemias ps-prandiais no
deveriam exceder 180 mg/dl, a glicemia de
jejum deveria estar na faixa de normalidade
(80 a 120 mg/dl) e as demais glicemias pr-
prandiais no deveriam exceder 140 mg/dl.
O trabalho envolveu pacientes com mais de
13 anos de idade e, como poderia se espe-
rar, houve triplicao no nmero de eventos
hipoglicmicos (A)1,2. No entanto, no se
pode negar os efeitos benficos nas compli-
caes do DM, particularmente as oculares,
mostrando claramente que essas complica-
es dependem do nvel de controle glic-
mico que se obtm no tratamento.
Um outro dado curioso obtido pela
releitura do DCCT que, mesmo em
pacientes que tiveram elevao da
hemoglobina glicada, os que perten-
ciam ao grupo de tratamento intensivo
apresentavam menos complicaes,
o que leva a crer que a variabilidade
glicmica, que, nesse grupo intensivo,
era menor, foi realmente responsvel
pela reduo do ndice de complica-
es e no a hemoglobina glicada (A)11.
Nos pacientes peditricos portadores
de DM1, deve-se priorizar bom controle gli-
cmico versus incidncia de hipoglicemias.
A criana, dependendo de sua idade, pode
apresentar variaes importantes no seu es-
quema alimentar, o que impe dificuldades
adicionais para o ajuste adequado da dose e
do esquema de insulina, podendo-se dizer
que cada paciente ter um esquema pr-
prio de dose e de intervalo de administrao
de insulina, mas no se deve perder de vista
a importncia de perseguir um bom contro-
le, sob pena de se ter um paciente de pouca
idade j sofrendo dos temveis efeitos cola-
terais, particularmente microangiopticos,
do DM. A famlia e o prprio paciente, de-
pendendo de sua idade, devem estar cien-
tes do que hipoglicemia, quais seus sinais
e sintomas e como trat-la eficientemente
e sem perda de tempo (glicose, glucagon).
O medo excessivo de hipoglicemias leva
a um mau controle e conduz o paciente a
complicaes precocemente (D)12. Nenhum
mdico, familiar ou, principalmente, o pa-
ciente diabtico gostam de hipoglicemia,
mas esta acaba sendo uma eventualidade
potencialmente presente durante um tra-
tamento que objetiva tanto quanto possvel
aproximar os nveis glicmicos do paciente
normalidade.
Incio do tratamento
Quando se inicia o tratamento do
paciente diabtico, que j saiu de seu
quadro inicial de CD (25% dos pacien-
tes apresentam como primeira mani-
festao de seu DM a CD) ou quando
foi detectado por suspeita clnica, sem
ter entrado em CD, focam-se basica-
mente os seguintes aspectos:
Esclarecimento da doena ao paciente e
a seus familiares, tentando diminuir o forte
impacto que um dignstico de DM causa
sobre os pacientes: frequentemente, ao se
dizer que a criana portadora de DM, vem
2009 Diretrizes SBD
mente a imagem de algum cego, em
dilise e com um membro amputado. Evi-
dentemente, deve-se atenuar essa carga
negativa, pois, com tratamento adequado,
reduzem-se muito as possibilidades dessas
ocorrncias. Essa orientao inicial faz com
que o paciente e seus familiares enten-
dam os objetivos do tratamento, o que se
pretende com os esquemas propostos e
como se pode monitorar os resultados ob-
tidos. Essa primeira orientao deve permi-
tir que o paciente/familiares sejam capazes
de administrar insulina adequadamente e
monitorar os nveis glicmicos, reconhecer
sinais e sintomas de hipoglicemia e agir
para normalizar a situao. Preencher esses
requisitos a condio para o tratamento
domiciliar do DM.
Orientao alimentar: no h requisio
nutricional especfica para a criana diabti-
ca, a no ser a requerida para um adequado
crescimento e desenvolvimento. Portanto, a
palavra dieta, que traz consigo um sentido
de proibio, deve ser abolida. O plano ali-
mentar implica que se evitem acares refi-
nados, de absoro rpida, e se institua uma
alimentao equilibrada do ponto de vista
de contedo de hidratos de carbono (50%
a 60%), protenas (15%) e gorduras (30%),
o que acaba propiciando uma alimentao
de alta qualidade e que deveria ser consu-
mida por todos, diabticos ou no, j que
muito mais saudvel que a maioria dos
esquemas alimentares consumidos pelas
crianas no diabticas. A ingesto calrica
segue a regra de Holiday:
_ 100 kcal/kg at 10 kg de peso corpreo;
_ 1.000 + (kg - 10) x 50 em crianas
com massa entre 10 e 20 kg;
_ 1.500+ (kg - 20) x 20 em crianas
com mais de 20 kg.
Justifica-se um aumento de
10% a 20% no clculo calrico se a ativi-
dade fsica for mais intensa. Estimula-se o
consumo de fibras mediante a ingesto
de legumes, vegetais e frutas (D)4.
75
Diretrizes SBD 2009

A contagem de carboidratos ofere-
ce um resultado bastante objetivo e facilita o
clculo da dose de insulina a ser administra-
da antecedendo cada refeio. Em geral, para
cada 10 a 20 g de carboidratos, administra-se
1 U de insulina (bolus de refeio). Uma regra
simples para esse clculo a diviso de 500
pela quantidade de insulina utilizada duran-
te o dia. Por exemplo, se a criana recebe 20
U de insulina/dia, pode-se estimar que, para
cada 25 g de carboidrato, deve-se adminis-
trar 1 U de insulina (500/20 = 25). Lembre-se
de que esse um clculo inicial, que pode e
deve ser modificado se no se mostrar ade-
quado ao paciente. Para que se considere
esse clculo adequado, a glicemia duas horas
aps a refeio no deve diferir por mais que
20 a 30 mg/dl da glicemia pr-prandial (D)13.
Alguns pacientes tm clculos diferentes
para diversos horrios do dia, j que a sensi-
bilidade insulina varia durante o dia.
Caso se utilizem insulinas ultrarrpidas (lis-
pro ou aspart), a dose total pode ser adminis-
trada imediatamente antes da refeio (como
se ver a seguir, em alguns casos, pode-se
administr-la aps a refeio) ou caso se dispo-
nha de insulina R, 30 minutos antes da refeio.
Assim como se administra uma
quantidade de insulina dependendo
do consumo previsto de carboidratos,
tambm se deve administrar insulina
para corrigir concentraes glicmicas
(bolus de correo). Esse clculo fei-
to dividindo-se 1.800 pela quantidade
diria de insulina e o resultado indica
aproximadamente quanto de glicemia
uma unidade de insulina capaz de
baixar. Assim, um paciente que este-
ja recebendo 20 U de insulina por dia
consegue baixar 90 mg/dl (1.800/20)
para cada 1 U de insulina que receba.
Programa regular de atividade fsica, que
auxilia muito tanto no aspecto emocional
como propiciando bem-estar fsico e me-
lhora do equilbrio metablico. Durante a
atividade fsica, um paciente adequada-
mente insulinizado reduz seus nveis glic-
micos graas facilitao da entrada de gli-
cose na clula muscular. No entanto, no se
deve esquecer que exerccio fsico no subs-
titui insulina, ou seja, se um paciente diab-
tico est com seu nvel glicmico elevado,
no adianta estimul-lo a praticar atividade
fsica porque, como ele no est adequa-
damente insulinizado, sua glicemia subir
ainda mais. Num paciente mal controlado,
contraindica-se atividade fsica at que se
obtenha controle glicmico mais adequa-
do. A Associao Americana de Diabetes
contraindica atividade fsica a pacientes
diabticos de qualquer idade com glicemia
superior a 250 mg/dl (D)14.
O exerccio fsico pode aumentar a in-
cidncia de hipoglicemia sem sintomas cl-
nicos (hypoglycemia unawareness). Parece
que a liberao de cortisol durante o exerc-
cio fsico bloqueia a resposta neuroendcri-
na hipoglicemia (A)15. Nesses casos, devido
relativa imprevisibilidade da prtica de
exerccios fsicos, o paciente deve ser orien-
tado a reduzir sua dose de insulina antece-
dendo um programa de atividade fsica.
Insulinoterapia: vrios tm sido os es-
quemas de administrao de insulina e
cada um deles tem sua lgica particular,
de modo que se far uma exposio do
que se considera bsico para o controle,
mas destaca-se que os esquemas devem
ser adaptados vida do paciente e no o
oposto: adaptar o paciente ao esquema
preferido de administrao de insulina
pelo mdico. Otimizar o controle glicmico
por meio de um esquema aceitvel para a
criana e a famlia, sem elevar em demasia
os riscos de hipoglicemia e de ganho de
peso, constitui-se num notvel desafio a
todos que lidam com crianas e adolescen-
tes diabticos (a tabela 1 mostra os princi-
pais tipos de insulina, seu incio de ao,
tempo para o pico e durao total).

Tabela 1. Principais tipos de insulina, incio, pico e durao total de ao (D)13

Incio de Ao Pico de Ao Durao total
Rpida/ultrarrpida
30 a 60 min 2a4h 6a9h
Regular
10 a 15 min 30 a 90 min 3a4h
Aspart/lispro/glulisina
Ao intermediria
1a2h 3a8h 12 a 15 h
NPH
Insulina basal
Glargina 1a2h Sem pico 24 h
Detemir 1a2h Sem pico 20 h

Pr-misturas
70/30 NPH/regular 30 a 60 min 3a8h 12 a 15 h
75/25 NPH/lispro 10 a 15 min 30 min a 8 h 12 a 15 h

76

Numa fase inicial do DM, em que
ainda h reserva pancretica para pro-
duzir insulina, os esquemas de uma
nica administrao de insulina ao dia
podem funcionar, mas acredita-se que
tal procedimento acelera a exausto
das ilhotas e que, desde o incio, pelo
menos duas administraes de insulina
ao dia so recomendveis. Na verdade,
este tem sido o tratamento-padro do
DM h muito tempo. Se a opo inicial
so duas doses ao dia, pode-se adminis-
trar a primeira dose de insulina N pela
manh, antes do desjejum, associada
ou no a insulina R ou lispro/aspart/glu-
lisina e a segunda dose antes de dormir,
um esquema conhecido e aplicado h
bastante tempo (D)16,17.
Por muito tempo, acreditou-se que a
administrao de insulina N deveria ser
antes do jantar, supondo-se que o pico
de insulinemia ocorreria no caf da ma-
nh. O que ocorre, no entanto, que do-
ses de insulina N administradas antes do
jantar frequentemente fazem seu pico
no meio da noite, com risco de hipoglice-
mia e, de certa forma, est-se contrarian-
do a fisiologia normal de produo de
insulina, em que na primeira metade da
noite os nveis de insulinemia so mais
baixos, elevando-se na segunda metade
(fenmeno do alvorecer).
Com a disponibilidade de insulinas
sem pico, d-se preferncia a esse tipo lina ao dia. Por um lado, esse esquema
(glargina, detemir) para ter um basal
estvel. Pode-se iniciar com uma dose
ao dia, mas, em especial com a detemir,
frequentemente sero necessrias duas
administraes dirias. Com esse tipo
de insulinas, h menos hipoglicemias
(particularmente as noturnas) e menos
ganho de peso. Apesar de o uso de tais
insulinas ser aprovado para crianas
a partir de seis anos de idade, vrios
centros nos Estados Unidos tm usa-
do, com sucesso, insulinas sem pico em
crianas com menos de cinco anos (D)18.
Com relao s necessidades di- na mesma injeo, de R com insulina
rias de insulina, h variabilidade en-
tre os pacientes, mas pode-se tomar
alguns dados como base de incio da
teraputica e ajust-la baseando-se
na monitorizao glicmica. No in-
cio do quadro de DM, a necessidade
diria de insulina oscila em torno de
0,8 U/kg. Aps a estabilizao inicial,
devido a uma produo residual de in-
sulina pelas clulas betapancreticas,
essa necessidade pode reduzir-se a
0,4 a 0,6 U/kg/dia. Ao final do primei-
ro ano de DM, em geral se necessita
de 1,0 U/kg/dia e, na puberdade, um
novo aumento da necessidade, graas
ao de hormnios sexuais (contrar-
reguladores e antagonistas da ao da
insulina), pode levar dose diria a 1,5
U/kg. Passada a puberdade, novo de-
clnio tende a ocorrer (D)19.
Esquema de mltiplas inje-
es dirias de insulina
Nesse esquema, pode-se utilizar
insulina R (regular) 30 minutos antes
de cada refeio ou lispro/aspart/glu-
lisina imediatamente antes associada
insulina basal (N em vrias doses ao
dia, glargina ou detemir), o que implica
quatro a cinco administraes de insu-
permite maior flexibilidade alimentar,
mas, por outro, implica um nmero
elevado de injees, nem sempre com
boa aderncia do paciente. Em algu-
mas situaes, interessante o uso da temir apresentarem curvas de absor-
R que, por ter ao mais prolongada,
pode insulinizar o paciente para o lan-
che da manh, to comum nas escolas
e, dada antes do almoo, cobrir o lan-
che da tarde. Essa aparente vantagem
da R deve, no entanto, ser avaliada em
relao ao maior risco de hipoglicemia
2009 Diretrizes SBD
(D)13. Tambm possvel a associao,
ultrarrpida (aspart, lispro ou glulisina).
Uma outra opo o uso de duas
doses de N (manh e ao dormir) e do-
ses de R ou lispro/aspart/glulisina antes
do almoo e do jantar. Eventualmente,
pode-se misturar R ou lispro/aspart/
glulisina com N no desjejum. Em certos
casos, pode-se aumentar o nmero de
doses de N para trs ou quatro ao dia,
tentando dar um basal mais constante
de insulina. Em relao a esse aspecto,
as insulinas sem pico (glargina ou de-
temir) levam vantagem e uma ou duas
administraes dirias mantm um ba-
sal bastante constante e satisfatrio.
Deve-se ter sempre presente, no
entanto, que no o nmero de apli-
caes de insulina que determina me-
lhor ou pior controle metablico, mas
a maneira como os dados so interpre-
tados e correes so feitas nos esque-
mas institudos. O objetivo um bom
controle metablico e no um nmero
cabalstico de injees de insulina ao
dia. H estudos mostrando que no h
associao entre o nmero de injees
dirias de insulina com a HbA1c (B)20.
Com a disponibilidade de insulinas
sem pico (glargina/detemir), uma dose
diria (eventualmente duas) constitui
o basal de insulina, com lispro/as-
part/glulisina antes de cada refeio
ou, em caso de imprevisibilidade de
ingesto alimentar (comum em crian-
as), imediatamente aps a refeio.
Apesar de as insulinas glargina e de-
o muito semelhantes, um pequeno
detalhe deve ser lembrado: na insulina
detemir, h uma cadeia lateral de ci-
do graxo que promove a formao de
hexmeros no stio de injeo, retar-
dando a absoro. A ligao albumi-
na eleva-se, prolongando ainda mais
77
Diretrizes SBD 2009
sua ao, mas resulta numa menor
disponibilidade molar, indicando que
as doses devem ser cerca de 30% su-
periores s doses de N usadas previa-
mente (A, B)21,22. Por outro lado, parece
haver menor variao intraindividual
com o uso de detemir comparada in-
sulina glargina e insulina N (A)23.
Qualquer que seja o esquema es-
colhido, no entanto, deve ficar claro
que o que se pretende manter o
paciente insulinizado o tempo todo.
Quando se trabalha com insulina lis-
pro/aspart/glulisina, a durao de
ao menor (trs horas), de modo
que h maior probabilidade de per-
odos de subinsulinizao no caso de
no se fornecerem, pelo menos, duas
doses de insulina N por dia ou uma in-
sulina do tipo glargina/detemir.
Com relao s curvas de absor-
o de insulina, h uma notvel varia-
o individual, dependendo do local
de aplicao, da dose aplicada (doses
maiores duram mais tempo) e tipo
de insulina utilizada. Se teoricamente
se pensar que uma determinada pre-
parao insulnica dura cinco horas
(insulina R), dependendo do local de
aplicao e da atividade muscular na
regio de aplicao, pode ocorrer que
esse tempo seja muito modificado: o
local de absoro mais rpida o ab-
dome, seguido pelo brao, coxa e n-
degas, nessa ordem. Uma injeo dada
na coxa seguida de esforo fsico que
implique os msculos da coxa (jogar
futebol, por exemplo) far com que a
curva de absoro se abrevie, o pico
ocorra em tempo anterior ao terico
e a durao total de ao dessa dose
de insulina se encurtar. Um programa
de rotao do local de aplicao pode
manter as curvas de absoro mais
constantes e permitir que concluses
mais seguras com relao eficcia das
78
doses sejam obtidas. No injetar insu-
lina em reas cicatriciais, lembrar que
a temperatura ambiente pode afetar
a circulao e, portanto, a absoro e
manter uma distncia de pelo menos
dois dedos (2,5 cm) entre um stio de
injeo e outro so pequenos detalhes
que podem estar influenciando os re-
sultados glicmicos do paciente (D)24.
Da mesma forma, as insulinas sem
pico (glargina ou detemir) no devem
ser misturadas a outras insulinas (R, as-
part, lispro, glulisina).
Tratamento intensivo do
diabetes mellitus do tipo 1
O tratamento intensivo do DM1
consiste em mltiplas doses de insu-
lina, com monitorizao frequente
dos nveis glicmicos e mudanas no
esquema de acordo com os resulta-
dos da monitorizao. No se deve
esquecer que os resultados positivos
mostrados pelo DCCT se mantiveram
mesmo aps o trmino do estudo
e embora os pacientes do grupo in-
tensivo e do convencional apresen-
tassem, aps um ano do trmino do
estudo, nveis equivalentes de hemo-
globina glicada, os efeitos de reduo
de complicaes se mantiveram at
12 anos aps o trmino do estudo. O
Epidemiology of Diabetes Interven-
tions and Complications Study (EDIC)
mostrou que, aps 12 anos, houve
reduo de 40% a 60% nas complica-
es macrovasculares no grupo trata-
do intensivamente no DCCT (A, D)3,13.
Pode-se instituir o tratamento in-
tensivo com o uso de mltiplas doses
de insulina (MDIs), em geral associando
uma insulina de ao intermediria (N,
glargina, detemir) a insulinas de ao
ultrarrpida (lispro, aspart ou glusilina)
s refeies. Com as insulinas sem pico
(glargina e detemir), pode-se obter o
basal com uma ou duas injees dirias,
sempre associadas ao uso de insulina ul-
trarrpida s refeies. Parece haver van-
tagem em fazer o basal de insulina com
uma preparao sem pico (tipo glargina
ou detemir) em relao N (A)25.
Alternativamente, pode-se instituir o
tratamento intensivo com o uso de bom-
bas de infuso de insulina (continuous
subcutaneous insulin infusion [CSII]), em
que a nica insulina utilizada a ultrarr-
pida (lispro, aspart ou glulisina). A bom-
ba de infuso de insulina constitui-se no
mais fisiolgico meio de administrao
de insulina no sistema basal-bolus e mais
proximamente simula o padro de secre-
o de insulina pela ilhota pancretica.
Permite maior flexibilidade na adminis-
trao de insulina e reduz a variabilidade
glicmica quando corretamente utilizada.
Apesar de grandes variaes in-
dividuais e da necessidade de ajus-
tes, pode-se supor que 50% a 60%
da dose diria total de insulina seja
necessria para o basal e os outros
40% a 50% so divididos antes de
cada refeio, constituindo-se nos
bolus que visam a evitar as excurses
glicmicas ps-prandiais.
Num estudo de Doyle et al. com
32 pacientes DM1, de 8 a 21 anos de
idade, glargina em uma administrao
diria mais aspart antes de caf da ma-
nh, almoo e jantar foi comparada a
CSII. Houve reduo de 8,1% para 7,2%
na HbA1c aps 16 semanas de trata-
mento no grupo CSII, enquanto no
houve mudana estatisticamente sig-
nificante no grupo glargina (B)26.
Quando se compara o esquema de
MDI com CSII utilizando monitorizao gli-
cmica com sensor de glicose (continuous
glucose monitoring system [CGMS]), verifica-
se uma leve vantagem de CSII em atingir os
alvos glicmicos, principalmente antes das

refeies, combinado reduo de hipo- insulina para esse momento (D)13.
glicemias. Esse fato altamente relevante,
levando-se em conta que, em crianas, a
hipoglicemia pode ser um fator limitante ao
tratamento intensivo (A, B, D)19,27,28.
O uso de CSII tem se mostrado
eficiente em crianas pr-escolares,
escolares e em adolescentes. Num es-
tudo de crianas de um a seis anos de
idade, procurou-se avaliar em 15 crian-
as quanto era factvel e quanto havia
de melhora nos controles glicmicos
com a CSII. Em todos os pacientes, o
uso de bomba melhorou a qualidade
de vida e mostrou-se factvel e seguro,
levando os autores a considerar essa
modalidade teraputica opcional para
esse grupo de pacientes (B)29. Quanto
aos resultados, h estudos mostrando
que os controles no so melhores do
que o uso de mltiplas doses de insu-
lina, em pr-escolares, de modo que a
indicao deve ser feita levando-se em
conta as preferncias do paciente e da
famlia e no como um meio de me-
lhorar os controles glicmicos (A)30. J
em pacientes de mais idade, incluindo
adolescentes, o uso de CSII melhorou
os controles glicmicos, reduziu a fre-
quncia de hipoglicemias e melhorou
a qualidade de vida (B)31.
Com o advento das bombas inteli-
gentes, opes quanto ao tipo de bolus de
refeio (dependendo do tipo de alimento
ingerido), o clculo dos bolus de correo
e de refeio e a avaliao da insulina resi-
dual (a insulina administrada previamente
que ainda pode ter persistncia de parte de
sua ao) tornam os controles glicmicos
mais precisos. Bombas que conversam
com o monitor contnuo de glicemia em
tempo real abrem caminho para um pn-
creas artificial, onde, com base na informa-
o da glicemia, no total de carboidratos
da refeio e na insulina residual, um algo-
ritmo calcula (e libera) a dose necessria de
Os alvos glicmicos podem ser assim
estabelecidos: 80 a 150 mg/dl antes das
refeies e antes de dormir e, duas horas
aps as refeies, de 120 a 180 mg/dl (A)28.
Quanto hemoglobina A1c, a Internatio-
nal Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes (ISPAD) recomenda que seja in-
ferior a 7,6% (D)27.
Insulina ultrarrpida an-
tes ou depois da refeio?
Especialmente em crianas pequenas,
h grande imprevisibilidade na quantida-
de de alimento ingerido em cada refeio,
o que torna o uso de insulinas de ao
rpida no pr-prandial motivo de preocu-
pao sempre que a criana no consumir
o que foi calculado para a dose de insulina
em questo. Dessa forma, em algumas
situaes mais seguro administrar insu-
lina ultrarrpida aps a refeio, em que diabticos e no h diferena na HbA1c
se sabe efetivamente o quanto a criana
ingeriu. Jovanovic estudou o perfil glicmi-
co quando insulina aspart era administra-
da antes ou depois da refeio e concluiu
que o perfil era melhor quando a admi-
nistrao era feita antes da refeio (B)32.
No entanto, cada caso deve ser avaliado
individualmente e, muitas vezes, crianas
muito imprevisveis na sua alimentao
beneficiam-se do uso ps-prandial.
Pr-misturas Quando usar?
Quando se tem um paciente
diabtico estabilizado nas suas necessi-
dades de insulina, no sendo necessrias
grandes variaes nas propores de in- te (Pfizer) a retirou do mercado.
sulinas de ao intermediria (N ou L) e
insulinas ultrarrpidas (lispro, aspart ou
glulisina), o uso de pr-misturas passa a
ser mais prtico, havendo, no mercado,
vrias combinaes de misturas, sempre
com a maior parte de N e a menor pro-
poro de R (90:10, 80:20, 70:30 e assim
2009 Diretrizes SBD
por diante). H pr-misturas utilizando as
insulinas ultrarrpidas (Novomix 30 30
unidades de aspart para 70 unidades de
N; Humalog Mix 25 25 unidades de lis-
pro para 75 unidades de N).
No entanto, no incomum ne-
cessitar de combinaes diversas das dispo-
nveis no mercado e, s vezes, utiliza-se mais
insulina ultrarrpida do que N, o que nem
disponvel na forma de pr-mistura. Tam-
bm h variaes nas propores utilizadas
em cada refeio, de modo que se d prefe-
rncia s misturas feitas na prpria seringa,
utilizando a proporo desejada para esse
momento da administrao. importante
relembrar que insulinas do tipo glargina ou
detemir no devem ser misturadas a outras.
Insulina inalada Quando?
J se encontram disponveis dados so-
bre o uso de insulina inalada em adultos
nem nas excurses glicmicas ps-
prandiais quando comparadas insulina
subcutnea (B)33. No entanto, a cintica
pulmonar da insulina inalada em seres
humanos precisa ser mais bem conhecida
(A)34. O uso em crianas no est ainda au-
torizado, de modo que se deve aguardar
mais resultados com a administrao em
adultos para se ter a eventual perspectiva
de poder reduzir o nmero de injees
nas crianas diabticas, o que seria ex-
tremamente importante e facilitaria em
muito a aderncia aos esquemas terapu-
ticos. Aps o incio do uso dessa insulina
(Exubera), o prprio laboratrio fabrican-
Insulinas orais, drmicas e spray bu-
cal tm sido testados para tentar subs-
tituir as injees. O desafio desenvol-
ver uma preparao que seja estvel e
consiga reduzir a glicemia de jejum, a
ps-prandial, a hemoglobina glicada e
a variabilidade glicmica.
79
Diretrizes SBD 2009

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Como grande parte das complicaes do DM decorre de mau controle, fundamental,
desde o incio do quadro, estabelecer um programa de controle rigoroso que tente atingir A
os alvos glicmicos adequados idade da criana.
Trinta a 50% dos pacientes com DM1 fazem sua apresentao em cetoacidose diabtica,
D
exigindo controle rigoroso e, conforme a gravidade, internao para normalizar o quadro.

Apesar dos recursos disponveis, nos Estados Unidos, onde h 20 milhes de diabticos, o
B
controle glicmico ainda limitado e o cuidado do paciente diabtico, subtimo.

A monitorizao constante dos nveis glicmicos mostra-se uma arma poderosa para se
B
atingir um bom controle.

O uso de insulina ultrarrpida extremamente conveniente a crianas, j que sua inges-

to alimentar pode ser irregular e a administrao ps-prandial de insulina consegue B
atingir um bom controle.

Um alvo glicmico interessante em crianas e adolescentes glicemia ps-prandial infe-

rior a 180 mg/dl, glicemia de jejum entre 80 e 120 m/dl e as outras glicemias pr-prandiais A
inferiores a 140 mg/dl.

Reduzida variabilidade glicmica fator de proteo no paciente diabtico. Idealmente,

a variabilidade glicmica no deveria exceder um tero da mdia glicmica, aceitando-se A
metade como um valor adequado.
O tratamento intensivo do DM pode ser adequadamente implementado com insulina ba-
sal (levemir/glargina) e bolus de ao ultrarrpida (lispro/aspart). A

O uso de bomba de infuso de insulina tem se mostrado eficiente em pr-escolares, es-

colares e adolescentes. B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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Diretrizes SBD 2009
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 2009 Diretrizes SBD

Alvos no controle clnico e metablico

de crianas e adolescentes com diabetes
mellitus do tipo 1
Objetivos

Esta diretriz visa a recomendar alvos no controle clnico e metablico do diabetes

mellitus em crianas e adolescentes, luz das atuais evidncias disponveis na literatura.

Conflito de interesses

No houve nenhum.

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) a segunda doena crnica mais frequente

da infncia, menos prevalente apenas que a asma e sua incidncia vem aumen-
tando nas ltimas dcadas, especialmente nas faixas etrias menores (A)1,2.
As caractersticas prprias dessa faixa etria geram inmeros questionamen-
tos quanto aos parmetros de tratamento, pois os objetivos devem incluir no
apenas o bom controle da doena, mas um plano que permita crescimento e de-
senvolvimento adequados, evitando sequelas e proporcionando um ambiente
emocional saudvel para o amadurecimento dos indivduos (D)2.
Apesar da necessidade de normatizao clara, crianas so habitualmente ex-
cludas de ensaios clnicos e at agora vrias questes relacionadas ao tratamen-
to do DM1 nessa faixa etria carecem de evidncias para determinar diretrizes.
Assim, a maioria das recomendaes para tratamento em crianas deriva de da-
dos de ensaios clnicos realizados em adultos ou do consenso de especialistas3,4.
Neste captulo sero abordados os alvos do controle metablico do diabetes em crianas.

Diagnstico

O diagnstico de diabetes na infncia segue os mesmos critrios aplicados

em adultos. A diferenciao entre diabetes tipos 1 e 2 se d com base em crit-
rios clnicos e uso de exames laboratoriais, se necessrio (A)5.

Objetivos glicmicos

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou a importn-

cia do controle glicmico em pacientes com DM 1 e documentou a relao entre
melhora no controle glicmico e reduo no desenvolvimento de complicaes

83
Diretrizes SBD 2009

microvasculares, tornando-se um mar-
co que definiu mudanas nos objetivos
de controle em adultos (A)6.
No entanto, DCCT no envolveu
crianas, sendo o grupo mais jovem o
de adolescentes entre 13 e 17 anos de
idade. Esse grupo apresentou menor
reduo de hemoglobina glicada no
grupo de tratamento intensivo, quan-
do comparado ao convencional, porm
demonstrou reduo no desenvolvi-
mento de complicaes similares s dos
adultos. Maior taxa de hipoglicemia nos
adolescentes acompanhou esse benef-
cio. A extrapolao dos dados do DCCT
para crianas em idade pr-puberal se
deparou com alguns obstculos, prin-
cipalmente risco de hipoglicemia e suas
possveis consequncias nas funes
neurocognitivas. Estudos demonstram
a relao de hipoglicemias graves com
comprometimento neurocognitivo em
funes visuoespaciais (B)7.
Por outro lado, diversos trabalhos vm
mostrando a importncia de um bom
controle, tambm nesse perodo, na pre-
veno de complicaes precoces (B)8,9.
Portanto, as recomendaes atuais de
controle glicmico dividem-se por faixa
etria, visando ao melhor controle pos-
svel para cada idade, balanceado com
o menor risco de hipoglicemia, confor-
me indica a tabela 110. Deve-se ajustar os
objetivos individualmente, podendo-se
aument-los em crianas com hipogli-
cemias recorrentes ou assintomticas.
Recomendam-se medidas ps-prandiais
quando h disparidade entre hemoglobi-
na glicada e controle pr-prandial (D).

Tabela 1. Objetivos glicmicos e de hemoglobina glicada por idade

Idade Pr-prandial (mg/dl) Ps-prandial (mg/dl) Hemoglobina glicada (%)

Menos de 6 anos 100 a 180 110 a 200 Mais de 7,5 e menos de 8,5

De 6 a 12 anos 90 a 180 100 a 180 Menos de 8

De 13 a 19 anos 90 a 130 90 a 150 Menos de 7 a 7,5

* Os objetivos de hemoglobina glicada para adolescentes deveriam obedecer s recomendaes para adultos, com valores menores
que 7%. No entanto, pela extrema dificuldade em se obter esses nveis sem incorrer num risco elevado de hipoglicemia, a ADA admite o
valor de 7,5% como um objetivo mais realista nessa faixa etria (D).

Hipoglicemia timento cognitivo so aqueles diagnos- Pacientes diabticos, especialmen-

O limiar para definir hipoglicemia
varia bastante na literatura, mas, em ge-
ral, utilizam-se 60 mg/dl como nmero
consensual, visto que glicemias abaixo
desse valor associam-se a sintomas de
hipoglicemia e prejuzo da funo cere-
bral (A)11.Em crianas, pode-se observar
deteriorao aguda da funo cerebral Outros fatores de risco para hipoglice-
em valores inferiores a 60 mg/dl (A)12.
No h estudos bem controlados de-
monstrando quais valores de glicemia ou
qual frequncia de episdios estaria(m)
associados(a) a sequelas, mas todas essas
alteraes parecem relacionar-se a epis-
dios graves com convulso ou repetidos,
incidindo numa idade mais precoce. Pa-
cientes de maior risco para comprome-
ticados antes dos seis anos de vida, que
apresentam deficincias principalmente
em testes de memria verbal e visuoespa-
cial. A performance acadmica encontra-
se comprometida em pacientes pouco
tempo depois do diagnstico, com piora
progressiva do desempenho, parecen-
do atingir um plat na adolescncia14-18.
mia, alm da idade, so histria prvia de
hipoglicemia grave, doses mais altas de
insulina, nveis menores de hemoglobina
glicada, maior durao da doena e sexo
masculino (B)12. Em adultos, no se de-
monstrou evidencia de declnio cognitivo
substancial em pacientes seguidos aps o
DCCT, apesar de uma taxa elevada de hi-
poglicemias, inclusive com convulso (B)13.
te crianas, devem sempre dispor de
uma fonte de carboidrato de absoro
rpida para consumo imediato (A)11.
A conduta diante de um paciente
hipoglicmico varia em funo da gravi-
dade do quadro. Deve-se tratar hipogli-
cemias leves (caracterizadas por fome,
tremor, nervosismo, ansiedade, sudorese,
palidez, taquicardia, dficit de ateno
e comprometimento cognitivo leve) ou
assintomticas com 15 g de carboidrato,
preferencialmente glicose. Se no estive-
rem disponveis tabletes de glicose, pode-
se utilizar uma colher de sopa de acar
ou mel, 150 ml de suco de laranja ou 150
ml de refrigerante comum. Nos casos
moderados a graves com cefaleia, dor ab-
dominal, agressividade, viso turva, con-

84

fuso, tonteira, dificuldade para falar ou
midrase, deve-se oferecer imediatamen-
te 30 g de carboidrato (acar ou glicose)
por via oral. Se o paciente estiver incons-
ciente ou apresentando convulses, o
tratamento extra-hospitalar de escolha
o glucagon, na dose de 0,5 mg SC, a me-
nores de cinco anos, e 1 mg, a maiores de
cinco anos, podendo-se repeti-lo em dez
minutos se no houver resposta. O trata-
mento hospitalar consiste em infuso ve-
nosa de glicose 0,3 a 0,5 mg/kg, seguida
por glicose IV de manuteno (A)19.
Objetivos nutricionais
As recomendaes nutricionais para
crianas e adolescentes diabticos va-
riam conforme as necessidades de crian-
as e adolescentes em geral (D)20.No
h estudos especficos para pacientes
diabticos, mas o foco da alimentao
deve atingir os objetivos glicmicos,
evitando hipoglicemia. H diversas reco-
mendaes da Associao Americana de
Diabetes (ADA) em relao nutrio de
pacientes diabticos em geral (D)21.
H evidncias em adultos de que
a quantidade de carboidrato ingerida
numa refeio mais importante que
a fonte ou o tipo de carboidrato na de-
terminao da glicemia ps-prandial e,
consequentemente, na dose de insuli-
na necessria, havendo maior satisfa-
o e melhor controle glicmico com o
uso de dieta por contagem de carboi-
dratos e ajuste da dose de insulina por
refeio22. Para crianas, ainda no h
estudos semelhantes, mas a possibili-
dade de adequar o apetite ingesto
de carboidratos e dose de insulina
flexibiliza o tratamento, diminuindo os
problemas habituais da irregularidade
alimentar comumente observada. Es-
tudos recentes mostram que a precisa
contagem de carboidratos efetuada
pelos pais associa-se reduo dos n-
veis de hemoglobina glicada (B)23.
Deve-se realizar a adequao do plano
alimentar em funo do crescimento e de-
senvolvimento acompanhados de peso e
altura24. De forma semelhante, deve-se efe-
tuar ajustes em funo do ndice de massa
corporal (IMC), com restrio calrica, se
houver evoluo para sobrepeso10.
Objetivos lipdicos
Estudos como Bogalusa Heart Stu-
dy (BHS), entre outros, demonstraram
que o processo de aterosclerose inicia-
se na infncia e a extenso da doena
relaciona-se ao nmero e gravidade
dos fatores de risco cardiovascular en-
contrados25. Diabetes um fator de
risco isolado para o desenvolvimento
de doena coronariana em adultos26 e
contribui tambm para aterosclerose
precoce em crianas27. Portanto, reco-
mendaes da Academia Americana de
Pediatria (AAP) para crianas em geral
e da ADA indicam avaliao do lipido- Objetivos pressricos
grama em crianas pr-puberais com
mais de dois anos de DM e se h hist-
ria familiar para doena cardiovascular
positiva ou desconhecida em todas as
crianas acima de 12 anos. Deve-se re-
petir nveis limtrofes (LDL = 100 a 129
mg/dl) ou anormais (LDL > 130 mg/dl).
Se os nveis forem normais, pode-se re-
alizar reavaliao a cada cinco anos em
pacientes com DM127,28. Recomenda-se
basicamente tratamento nutricional,
reduzindo gorduras saturadas para me-
nos de 7% das calorias dirias e limitan-
do a ingesto de colesterol a menos de
200 mg/dia. Indica-se tratamento medi-
camentoso a nveis de LDL superiores a
160 mg/dl ou que se mantm acima de
130 mg/dl aps interveno nutricional
e de mudana de estilo de vida (D).
O posicionamento recente da Ame-
2009 Diretrizes SBD
rican Heart Association (AHA) insere os
pacientes diabticos tipo 1 em um gru-
po de alto risco para desenvolver doena
cardiovascular precoce, recomendando
nveis de LDL colesterol inferiores a 100
mg/dl, associados a IMC menor que o
percentil 90%, presso arterial inferior ao
percentil 90% e controle glicmico com
A1c menor que 7%. Caso no se atinjam
esses objetivos, recomenda-se o uso de
medicaes hipolipemiantes29.
Os medicamentos empregados
usualmente so colestiramina e coles-
tipol.4 B Liberou-se o uso de estatinas a
crianas maiores de dez anos de idade
e tais substncias demonstraram segu-
rana e eficcia (A) 2,30.
Apesar de objetivos para dislipide-
mia cada vez mais rigorosos em adul-
tos e do reconhecimento do DM como
fator de risco cardiovascular indepen-
dente, at o momento no h ensaios
clnicos com medicaes hipolipe-
miantes em crianas com DM (D)31.
A hipertenso arterial uma co-
morbidade comum do DM, poden-
do contribuir tanto para leses micro
quanto macrovasculares. A definio de
hipertenso em crianas e adolescen-
tes uma mdia de presso sistlica ou
diastlica maior que o percentil 95 para
idade e sexo, em trs medidas distintas,
uma vez excludas outras causas32,33.O
tratamento deve incluir interveno
alimentar, exerccios e controle de peso.
Se no houver eficcia em trs a seis
meses, ser indicado tratamento far-
macolgico, sendo a classe de medica-
mentos de escolha a dos inibidores da
enzima de converso da angiotensina
(IECAs). O uso dos IECAs eficaz e segu-
ro em crianas, mas no existem estu-
dos especficos relativos a DM (D)7.
85
Diretrizes SBD 2009

Concluses finais
Grau de reco-
Concluso mendao

O bom controle glicmico deve ser objetivo do tratamento em crianas e adolescentes, pois a gnese de complicaes
B
micro e macrovasculares inicia-se j nesta faixa etria.
Os objetivos de hemoglobina glicada e glicemia devem ser traados de acordo com a faixa etria. D
Eventos de hipoglicemia grave devem ser evitados, pois podem levar a prejuzo neuropsicomotor a longo prazo. B
Rastreio de complicaes deve iniciar-se na adolescncia. D
Tratamento adequado das comorbidades como dislipidemia e hipertenso para reduo de risco cardiovascular deve
ser realizado. D

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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87
Diretrizes SBD 2009

Mtodos para monitorar o tratamento

da hiperglicemia
Automonitorizao domiciliar das glicemias

A automonitorizao (AM) domiciliar das glicemias hoje se constitui num procedimen-

to altamente eficaz no controle metablico de pacientes diabticos (A). Tanto no diabetes
mellitus do tipo 1 (DM1) quanto no do tipo 2 (DM2), a AM importante quando se visa ao
bom controle metablico. Vrios glicosmetros encontram-se disponveis no mercado, to-
dos bastante confiveis. A AM previne ou, pelo menos, ajuda a minimizar o risco de hipogli-
cemia noturna, sendo tambm ferramenta bsica para tomar decises sobre qual tipo de
insulina e doses usar, possibilitando aos pacientes fazer os ajustes necessrios a medicao
ou insulina. A AM ir tambm auxili-los a entender melhor o efeito dos diversos alimentos,
do estresse e dos exerccios sobre sua glicemia.
Quando se utiliza o esquema basal/bolus no tratamento do indivduo diabtico
do tipo 1, com insulinas de ao lenta mais insulinas ultrarrpidas (URs) pr-prandiais,
idealmente seria conveniente realizar a AM, no mnimo, antes de cada refeio, para
que os pacientes corrigissem sua glicemia calculando a dose de insulina UR. Do ponto
de vista prtico, cada unidade da insulina UR baixa a glicemia em torno de 40 a 50
mg/dl. Nesse esquema basal/bolus, como regra geral os pacientes ingerem a insulina
pr-prandial com base em sua ingesta de carboidratos (contagem de carboidratos) +
x unidades para baixar sua insulina ao alvo desejado. Pode-se calcular esse alvo mais
facilmente ao utilizar a frmula do bolus de correo (BC).

BC = Glicemia medida - glicemia ideal

Fator de correo (FC)

Em que se calcula FC por meio da frmula

FC = _________1.800___________
Dose total diria de insulina

Por exemplo, num almoo, pacientes que utilizam dose total diria de 50 unida-
des de insulina vo ingerir quatro escolhas de carboidratos (uma escolha = 15 g de
carboidrato). Por sua alimentao, deveriam, ento, aplicar quatro unidades de insu-
lina, porm, nesse momento, sua glicemia se encontra em 320 mg/dl. Determina-se
seu fator de correo, em que FC = 1.800:50 = 36 (ou seja, cada unidade de insulina
deve baixar em 36 mg/dl a glicemia desses pacientes), e aplica-se a frmula do BC,
em que 320 (glicemia encontrada) 100 (glicemia desejada): 36 (FC) resultaria na
necessidade de seis unidades de insulina para BC. Soma-se isso s quatro unidades
da ingesta de carboidratos e aplica-se, ento, a dose total de dez unidades.

88

Infelizmente, a minoria das pesso-
as diabticas se automonitoriza dessa
maneira, que, logicamente, seria a ideal.
Por motivos variados, da inconvenin-
cia do mtodo a questes financeiras,
a maioria dos pacientes no aceita essa
rigidez no controle das glicemias. Talvez
no futuro, com mtodos menos invasi-
vos, a aderncia seja bem maior.
Como forma alternativa, principalmente
quando o controle do diabetes encontra-se
estvel, pode-se utilizar AM apenas uma a
duas vezes ao dia, sempre variando os ho-
rrios (oito horrios alternativos) e, dessa for-
ma, corrigir as doses de insulinas UR e lenta
at obter o controle metablico desejado.
importante lembrar que as dosagens das
glicemias pr e duas horas ps-prandiais
so importantes para se efetuar o controle
glicmico ao longo do perodo de 24 horas.
Nos pacientes tratados com bomba de
infuso contnua, a AM imprescindvel
para que haja bom controle metablico.
Em grvidas diabticas, bem como em pa-
cientes com diabetes gestacional, a AM se
torna extremamente importante para se
obter bom controle e, consequentemente,
evitar complicaes para a me e o feto.
Os horrios mais importantes para a AM
so jejum, duas horas aps o desjejum, an-
tes do almoo, duas horas aps o almoo,
antes do jantar e duas horas aps o jantar,
ao deitar e ocasionalmente s trs horas da
manh, para checar se o paciente no est
em hipo ou hiperglicemia nesse horrio.
A AM em pacientes diabticos do tipo
2 to importante quanto nos do tipo 1,
pois mostra o grau de controle das gli-
cemias pr e ps-prandiais e, ao mesmo
tempo, funciona como fator educativo
aos pacientes, pois qualquer transgresso
alimentar ou omisso de uma refeio se
refletir em hiper ou hipoglicemia.
O ajuste do tratamento farmacolgico
com hipoglicemiantes orais ou insulina, ou
ambos, ser baseado na AM.
Qual o objetivo a se alcanar?
Existem algumas divergncias entre
a American Diabetes Association (ADA), a
International Diabetes Federation (IDF) e a
European Association for the Study of Dia-
betes (EASD), entre outras, mas, do ponto
de vista prtico, o ideal dividir em grupos,
segundo a idade dos pacientes.
Conforme o posicionamento da ADA,
os valores glicmicos para lactentes e
pr-escolares abaixo de seis anos, antes
das refeies, deveriam oscilar entre 100
e 180 mg/dl, e ps-prandiais e antes de
dormir, entre 110 e 200 mg/dl, mantendo
a hemoglobina glicada (A1c) entre 7,5% e
8,5%. J em crianas em idade escolar, a
meta torna-se um pouco mais rgida, com
90 a 180 mg/dl antes das refeies, 100 a
180 mg/dl ps-prandiais e A1c preferen-
cialmente abaixo de 8,0%. Em adolescen-
tes e adultos jovens, o controle a atingir
torna-se ainda mais exigente, com 90 a
130 mg/dl antes das refeies, 90 a 150
mg/dl antes de dormir e na madrugada,
e a A1c desejada permanece abaixo de
7,5% (A)1. Como buscar metas para os pa-
cientes se no houver ajuda da AM e se
esta no for feita de maneira e com tcni-
ca adequadas? Em relao aos pacientes
diabticos adultos, a ADA recomenda A1c
abaixo de 7,0%, a IDF, abaixo de 6,5% e a
American Association of Clinical Endocri-
nologists (AACE), tambm inferior a 6,5%,
com glicemias de jejum entre 90 e 130
mg/dl (ADA), abaixo de 100 mg/dl (IDF)
e de 110 mg/dl (AACE). Quanto glice-
mia ps-prandial, a Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD) recomenda abaixo de
140 mg/dl, a ADA extrapola para abaixo
de 180 mg/dl, a IDF indica abaixo de 135
mg/dl e a AACE sugere manter abaixo de
140 mg/dl. Novamente se fala de valores
glicmicos a ser atingidos nos diversos
horrios do dia, e sem a AM, torna-se di-
fcil alcan-los.
2009 Diretrizes SBD
importante correlacionar a AM com o
aspecto clnico dos pacientes e os nveis de
hemoglobina glicada, pois no raro que
tentem burlar seu mdico apresentando
glicemias sempre prximas ao normal. Vale
a pena conferir em cada visita clnica, alm
do dirio, a memria do glicosmetro, para
descartar essa possibilidade.
essencial lembrar que em situaes
especiais, como doenas infecciosas, gripe
e fatores emocionais, a AM dever ser feita
mais amide, para evitar descompensao
metablica.
No mercado, encontram-se dispon-
veis glicosmetros cujo sangue pode ser
coletado em qualquer local do corpo (para
poupar a ponta do dedo). So teis, mas
alguns trabalhos mostram que pode haver
diferena de at 20% entre a glicemia da
polpa digital e a extrada de outro local do
corpo, tais como brao, perna etc., deven-
do-se evit-los em situaes de hipoglice-
mias ou ps-prandiais.
Hemoglobina glicada
Ao mensurar a hemoglobina glicada,
mede-se a mdia das glicemias do pacien-
te nos ltimos dois a trs meses, ou seja,
o mtodo testa a eficcia do tratamento.
Uma recente discusso proposta por um
comit formado por especialistas da ADA,
IDF e EASD considera que se utilize a he-
moglobina glicada A1C acima de 6,5%
como critrio diagnstico de diabetes (D)2.
Deve-se medir a hemoglobina glicada
rotineiramente em todos os pacientes por-
tadores de diabetes desde o incio da do-
ena e, no mnimo, a cada trs a quatro me-
ses para saber se o tratamento est dentro
dos objetivos propostos. Deve-se usar
hemoglobina glicada no s para avaliar o
controle dos ltimos dois a trs meses, mas
tambm para checar a acurcia da AM das
glicemias (correlao entre hemoglobina
glicada e glicemias plasmticas).
89
Diretrizes SBD 2009

Da mesma forma, tem-se pro- cidade de gravar na memria essas 1, pacientes com hipoglicemias fre-
posto a utilizao da glicemia m- mdias glicmicas. O sensor dura em quentes, gestantes e naqueles de dif-
dia estimada (GME) como forma mdia trs a quatro dias, mantendo, cil controle. Pode ser uma ferramenta
de traduzir melhor aos pacientes o nesse perodo, a capacidade de leitu- til tambm ao indivduo diabtico do
significado prtico da hemoglobina ra das glicemias. Esses dados arma- tipo 2 e queles com quadros hipogli-
glicada A1C. A GME um clculo ma- zenados so, ento, transferidos para cmicos de outras etiologias que no o
temtico simples: 28,7 x A1C - 46,7 = um computador, a fim de se analisar diabetes (Figuras 1 e 2).
GME. Com essa alterao, possvel retrospectivamente a curva glicmica
entender melhor as variaes das do perodo e suas relaes com a ali-
glicemias e o grau de controle dos mentao, a insulinoterapia, o sono e
pacientes. A tabela 1 apresenta al- a atividade fsica dos pacientes, da-
gumas das correlaes. dos esses anotados num dirio pelos
prprios pacientes. importante res-
saltar que o aparelho no confere a
Tabela 1. Correlaes das glicemias medio da glicemia em tempo real.
A1C GME Pode-se utilizar esse mtodo toda
% mg/dl mmol/l vez que o mdico sentir necessidade
6 126 7,0
6,5 140 7,8 de controle intensivo da glicemia, com
7 154 8,6 a finalidade de promover ajustes no
7,5 169 9,4 tratamento e adequao do controle
8 183 10,1
glicmico. Tem-se mostrado til princi-
8,5 197 10,9
9 palmente a pessoas diabticas do tipo Figura 1. SMCG.
212 11,8
9,5 226 12,6
10 240 13,4

Sistema de monitoramen-
to contnuo da glicose
(SMCG)

Tal dispositivo funciona medindo a
glicemia por meio da comparao de
estmulos eltricos do tecido subcu-
tneo e sua correlao com a glicemia
capilar da ponta de dedo, fazendo isso
a cada dez segundos e registrando uma
mdia glicmica a cada cinco minutos,
perfazendo, portanto, 288 mdias glic-
micas ao dia.
O sistema funciona mediante a
implantao de um sensor oxidati- Figura 2. SMCG: controle da glicemia.
vo no tecido subcutneo, de forma
semelhante a uma bomba de insu-
lina, conectando-se por um cabo a O exemplo citado mostra um significativas durante todo o dia. Ao
um aparelho monitor, semelhante a paciente com hemoglobina glica- observar o grfico do SMCG, nota-se
um Holter. Esse monitor tem a capa- da elevada e flutuaes glicmicas uma ntida relao das hiperglice-

90

mias com os perodos ps-prandiais.
Durante a madrugada, verifica-se
tambm que esse paciente apre-
sentou hiperglicemias seguidas de
intensas hipoglicemias aps s cin-
co horas da manh. As setas na base
do grfico representam as refeies
do paciente e o smbolo ^, as apli-
caes de insulina. Constata-se tam-
bm que ao no aplicar insulina no
almoo, ele acabava por administrar
hiperglicemias tarde e noite. A
aplicao da insulina do jantar gera-
va hipoglicemia antes de deitar, que
obrigava o paciente a se alimentar
e, com isso, induzir a hiperglicemia
durante a madrugada.
Aps essas observaes detalha-
das, pode-se realizar ajustes de insu-
lina a fim de melhorar o controle do
paciente e prevenir episdios graves
de hipoglicemia.
Existem atualmente sensores
mais modernos que no necessitam
de cabo e enviam por radiofrequn-
cia esses mesmos pulsos eltricos,
que so, ento, convertidos em va-
lores glicmicos, por meio do mes-
mo ajuste pelo glicosmetro. J se
utiliza esse sistema em bombas de
insulina de ltima gerao. O SMCG
parece ser uma ferramenta til para
detectar hipoglicemias despercebi-
das noturnas. Tambm importante
para educar pacientes e seus pais,
pois impressionante como conse-
gue alterar a forma, principalmente
dos pais, de enxergar o DM. Permi-
te ajustes insulnicos e de refeies,
que, de outra forma, seriam muito
difceis de ser feitos, pois no ha-
veria a compreenso do que estaria
acontecendo de fato.
Detectou-se cafena como in-
dutora de resistncia insulnica
ps-prandial em um trabalho que
utilizou SMCG (A) 3. Por meio desse
aparelho, tambm se verificou que
a ingesto excessiva de gordura pro-
vocava aumento tardio da glicemia.
Quando os pacientes realizarem um
exame de SMCG, muito importan-
te que faam um dirio detalhado de
tudo que aconteceu, como o fato de
andar na esteira, ingerir determina-
do alimento, aplicar tantas unidades
de insulina em relao a tantos gra-
mas de carboidratos etc. Com esses
dados, podero verificar se a con-
tagem de carboidratos que fizeram
est correta, o que ocorreu com a
ingesto de outros alimentos, como
reagiram a exerccios, qual a sensibi-
lidade insulnica deles, e, ento, fa-
zer os ajustes necessrios.
Em artigo publicado recentemen-
te, utilizou-se SMCG em 322 adultos
e crianas com DM1, os quais foram
separados em trs grupos de acordo
com a idade e a hemoglobina gli-
cada, tendo-se avaliado a mudana
da hemoglobina glicada em 26 se-
manas. Pelo menos 83% desses pa-
cientes ficaram, no mnimo, seis dias
por semana em monitorizao com
o SMCG e os resultados mostraram
que apenas nos pacientes acima de
25 anos de idade a melhora na A1c
foi significativa. Entre oito e 14 e en-
tre 15 e 24 anos, no houve diferen-
a significativa no nvel de A1c (B)4.
Em outro estudo, com 71 gestantes
diabticas monitoradas mais de sete
dias, em intervalos de quatro sema-
nas, entre a oitava e a 32a semanas
de gestao, o SMCG, no primeiro
trimestre da gestao, levou que-
da significativa de 0,8% na A1c e
melhora no peso ao nascimento
dos recm-nascidos, provavelmen-
te por melhor controle do diabetes
materno (A)5. Mesmo em crianas
2009 Diretrizes SBD
no diabticas, em unidade de tera-
pia intensiva (UTI) peditrica, SMCG
conseguiu detectar hiperglicemias
no detectadas pelo controle roti-
neiro laboratorial, geralmente feito
de seis em seis horas em UTI, mos-
trando que tais unidades (B) 6 subes-
timam a hiperglicemia.
Um outro trabalho que avaliou
a utilizao de sensores contnuos
confirmou que SMCG pode ser til
ao avaliar pacientes com DM com
oscilaes glicmicas, hipoglicemias
graves, especialmente as noturnas,
e hiperglicemias ps-prandiais, e
demonstrou que a identificaco de
padres glicmicos alterados per-
mite ajustes teraputicos e melhora
do controle metablico, bem como
que SMCG um procedimento de
fcil utilizao, com efeitos adver-
sos de pequena intensidade e bem
tolerado pelos pacientes. Embora o
fabricante preconize um perodo de
utilizao de at trs dias, observa-
se que o prolongamento do teste
por mais dias permite obter dados
que auxiliam mudanas teraputi-
cas superiores s realizadas com os
registros do tempo convencional7.
Em um outro trabalho brasileiro que
comparou a utilizao de SMCG por
quatro ou cinco dias, no se verificou
benefcios em relao a SMCG por 72
horas quanto reduo de A1c em
curto (trs meses) e mdio (um ano)
prazos. O sensor SMCG pde ser
utilizado por mais de 72 horas, sem
prejuzo tcnico, mas sem grandes
benefcios, do ponto de vista clnico,
por pacientes com DM18.
Embora SMCG seja uma ferramenta
importante, se no estiver disponvel,
acredita-se que com sete avaliaes di-
rias da glicemia capilar, pelo mesmo pe-
rodo de SMCG, possa-se ter dados mui-
91
Diretrizes SBD 2009

to prximos aos que tal dispositivo pode
oferecer. Mas, de fato, SMCG desperta,
nos pacientes e seus familiares, compre-
enso e motivao maiores em relao
ao controle metablico do diabetes.
Essa ferramenta encontra-se dis-
ponvel no Brasil e pode ser consi-
derada til para o ajuste da terapia,
desde que interpretada corretamen-
te por um mdico com experincia.
Um novo modelo denominado Guar-
dian Real Time sinaliza sonoramen-
te aos pacientes episdios de hipo-
glicemia e hiperglicemia em tempo
real, permitindo a tomada imediata
de medidas e sinalizando a ten-
dncia glicmica, para ser utilizado
como auxiliar na monitorizao do-
miciliar ou com bombas de insulina.
Tambm j se pode utilizar esse sis-
tema no Brasil.

Concluses finais
Grau de reco-
Concluso mendao

A AM domiciliar das glicemias hoje se constitui num procedimento altamente eficaz no controle metablico de pacientes
A
diabticos
A AM previne ou, pelo menos, ajuda a minimizar o risco de hipoglicemia noturna A
Nos pacientes tratados com terapia intensiva ou bomba de infuso contnua, a AM imprescindvel para que haja bom A
controle metablico
O SMCG parece ser uma ferramenta til para detectar hipoglicemias despercebidas noturnas, sendo ferramenta auxiliar
B
para reduzir a HbA1C em pacientes com mais de 25 anos

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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92
 2009 Diretrizes SBD

Tratamento da hipertenso arterial no

diabetes mellitus
Hipertenso arterial e diabetes mellitus so condies clnicas que frequentemente se
associam1,2. Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), h evidente relao entre
hipertenso e desenvolvimento de nefropatia diabtica, e a primeira raramente ocor-
re na ausncia de comprometimento renal. A presso arterial tipicamente comea a se
elevar, mesmo dentro da faixa normal, cerca de trs anos aps o incio da microalbu-
minria3. Os achados diferem em pacientes com DM2, e cerca de 40% j se encontram
hipertensos por ocasio do diagnstico de diabetes4.

Tratamento

O tratamento da hipertenso arterial particularmente importante nos pa-

cientes diabticos, tanto para prevenir a doena cardiovascular (DCV) quanto
para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica4,5 . A tera-
putica inicial inclui mtodos no farmacolgicos, como reduo de peso, prtica
de exerccios fsicos, moderao no consumo de sal e lcool e abandono do taba-
gismo. Entretanto, por serem pacientes considerados de alto risco para eventos
cardiovasculares, todos os indivduos diabticos com presso arterial acima de
130/80 mmHg devem tambm iniciar o uso de medicao anti-hipertensiva6.

Diurticos

A reduo da presso arterial com a utilizao de pequenas doses de um diurtico tia-

zdico tem se mostrado eficaz quanto proteo cardiovascular. O Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)7 demonstrou tal ao e
comparou a ocorrncia de eventos cardiovasculares em trs grupos de pacientes tratados
com trs agentes anti-hipertensivos diferentes. O objetivo do tratamento consistia em re-
duzir a presso arterial a nveis inferiores a 140/90 mmHg. Os resultados mostraram que, de
forma semelhante, tanto o uso da clortalidona como o da anlodipina e do lisinopril resul-
taram em reduo da mortalidade por doena arterial coronariana (DAC) e da ocorrncia
de infarto do miocrdio no fatal em pacientes diabticos e no diabticos que apresen-
tavam hipertenso arterial associada a outros fatores de risco para DCV. A clortalidona, no
entanto, administrada em doses que variaram de 12,5 at um mximo de 25 mg, provocou
pequenas alteraes nos nveis circulantes de glicose. Entre os pacientes no diabticos,
houve elevao mais frequente da glicemia a nveis iguais ou superiores a 126 mg no gru-
po clortalidona (11,6%) do que nos grupos anlodipina (9,8%) e lisinopril (8,1%). Esse efeito
metablico adverso no resultou em aumento da mortalidade ou morbidade cardiovas-
cular durante o perodo de estudo, mas o impacto dessas alteraes metablicas sobre a
frequncia de eventos cardiovasculares no longo prazo permanece desconhecido.

93
Diretrizes SBD 2009
Inibidores da enzima converso-
ra da angiotensina
Embora no sejam suficientes como
monoterapia para controlar a presso
arterial, os inibidores da enzima de con-
verso da angiotensina (IECAs) oferecem
um certo nmero de vantagens como
anti-hipertensivos. No apresentam efei-
tos adversos no que diz respeito ao me-
tabolismo de lipdios, podem reduzir os
nveis sricos de glicose por aumentar a
sensibilidade insulina e, assim, reduzir
a incidncia de desenvolvimento do tipo
29. Alm disso, diminuem a progresso
da nefropatia diabtica em indivduos
com DM110, sendo possvel que exeram
o mesmo efeito renoprotetor em pacien-
tes com DM2. Como se demonstrou com
o ramipril no estudo Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE), os IECAs
ainda reduzem a incidncia de eventos
cardiovasculares em pacientes diabticos
com alto risco cardiovascular11. Definiu-
se alto risco nesse estudo como diabetes
associado a pelo menos mais um fator
de risco cardiovascular (colesterol srico
total acima de 200 mg/dl, HDL-C baixo,
hipertenso arterial, microalbuminria ou
tabagismo). Embora causem tosse e ele-
vao nos nveis sricos de potssio em vascular, infarto do miocrdio ou acidente
pacientes com hipercalemia de base ou
insuficincia renal, os IECAs no apresen-
tam outros efeitos adversos.
Antagonistas da angiotensina II
possvel que o uso dos antagonis-
tas da angiotensina II (AAII) resulte em
benefcios semelhantes queles obtidos
com os IECAs. Dois grandes ensaios clni-
cos, o Ibersartan Diabetic Nephropathy
Trial (IDNT) e o Reduction of Endpoints in
Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
with the Angiotensin II Antagonist Losar-
tan (RENAAL), demonstraram evidente
94
benefcio em termos de renoproteo
com AAII em pacientes diabticos tipo
2 com nefropatia12,13. Embora os dois
estudos tenham reduzido o nmero de
hospitalizaes por insuficincia carda- Combinao de bloqueadores
ca, nenhum deles diminuiu significativa-
mente a mortalidade cardiovascular com
o uso desses agentes. Por outro lado, no
Losartan Intervention for Endpoint Re-
duction in Hypertension (LIFE), no qual
se comparou a eficcia de um AAII, a
losartana, de um betabloqueador, o
atenolol, houve maior reduo na morbi-
dade e na mortalidade cardiovasculares
com losartana em um grupo de 9.193 pa-
cientes de alto risco cardiovascular, dos
quais 1.105 eram tambm diabticos14,15.
O critrio de admisso no estudo inclua
ocorrncia de hipertenso arterial e evi-
dncia eletrocardiogrfica de hipertrofia
ventricular esquerda. Nesse estudo, em
relao ao atenolol, o emprego de losar-
tana se associou menor incidncia de
diabetes tipo 2 (6% versus 8%)14.
No subgrupo de pacientes diabticos
do estudo LIFE, aps um perodo mdio de
4,7 anos, o uso de losartana, quando com-
parado ao de atenolol, se associou maior
reduo do desfecho composto, que se
constitua na ocorrncia de morte cardio-
til para reduzir a excreo renal de pro-
vascular cerebral (AVC), e das mortali-
dades cardiovascular e total15. Entretanto,
no existem evidncias de que os benef-
cios obtidos com o emprego dos IECAs ou
dos AAII, observados nos estudos HOPE e
LIFE, possam tambm ser detectados em
pacientes que no se encontrem em alto
risco para a ocorrncia de eventos cardio-
vasculares. No United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study (UKPDS), o atenolol
e o captopril se mostraram igualmente
eficientes quanto proteo contra o de-
senvolvimento de complicaes micro e
macrovasculares do diabetes16, embora se
saiba que o protocolo utilizado no confe-
re ao estudo poder suficiente, do ponto de
vista estatstico, para estabelecer diferen-
as entre os dois agentes.
do sistema renina-angiotensina
Discute-se se haveria vantagens em
associar um IECA com um bloqueador
dos receptores da angiotensina (BRA).
Tem-se observado a superioridade da
terapia combinada em comparao com
a monoterapia com um IECA ou BRA no
que se refere reduo da proteinria na
nefropatia diabtica em pacientes com
diabetes17. Entretanto, no h evidncias
de que a terapia combinada reduza a ve-
locidade de progresso da doena renal18.
Mais recentemente, os resultados do
estudo Aliskiren in the Evaluation of Pro-
teinuria in Diabetes (AVOID)19 demons-
traram que a combinao de um BRA,
a losartana, com um inibidor direto da
renina, o alisquireno, promove reduo
adicional de 20% na albuminria em pa-
cientes diabticos com nefropatia diab-
tica, quando comparada monoterapia
com losartana. Essa combinao de dois
agentes, produzindo um duplo bloqueio
do sistema renina-angiotensina, pode ser
tenas e promover maior proteo renal.
Entretanto, so ainda necessrios estudos
de desfecho para que se comprove a su-
perioridade desse tratamento em relao
ao que utiliza um nico agente bloquea-
dor do sistema renina-angiotensina.
Bloqueadores dos canais de clcio
Os bloqueadores dos canais de clcio
(BCCs) so bastante eficazes no que se
refere reduo da presso arterial e no
provocam alteraes no metabolismo de
lpidios ou carboidratos. Isso se aplica tan-
to aos diidropiridnicos quanto aos no

diidropiridnicos (diltiazem e verapamil),
embora se tenha de determinar seus efei-
tos no longo prazo quanto progresso
da nefropatia diabtica20.
Certa preocupao quanto ao uso
de BCC da classe dos diidropiridnicos
em pacientes diabticos surgiu aps
a realizao de dois ensaios clnicos, o
Appropriate Blood Pressure Control in
Diabetes Trial (ABCD) e o Fosinopril ver-
sus Amlodipine Cardiovascular Events
Trial (FACET), que sugeriram aumento
de complicaes cardiovasculares com o
uso de nisoldipina e anlodipina quando
comparadas a um IECA21,22. Entretanto,
acredita-se que as diferenas observadas
entre essas duas classes de agentes anti-
hipertensivos tenham ocorrido em razo
de maiores benefcios decorrentes do
uso de IECAs, e no de malefcios causa-
dos pela utilizao de BCCs. De fato, dois
outros ensaios clnicos de maior impor-
tncia, o Hypertension Optimal Treat-
ment (HOT)23 e o Systolic Hypertension
in Europe (SYST-EUR)24 , no demonstra-
ram evidncias de efeitos deletrios de-
correntes do uso de um diidropiridnico
de longa durao em pacientes diabti-
cos. Alm disso, no ALLHAT, que avaliou
tambm pacientes diabticos, o grupo
que foi tratado com anlodipina apresen-
tou taxas de mortalidade coronariana e
infarto do miocrdio similares s obser-
vadas nos grupos em uso de clortalido-
na ou lisinopril7. Entretanto, quando se
efetuou a comparao com clortalidona,
o uso da anlodipina se associou maior
O tratamento da hipertenso arterial importante aos pacientes diabticos, tanto para prevenir a
doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica.
Por serem os diabticos pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, recomenda-se que
a presso arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver
proteinria superior a 1 g/24 h.
taxa de insuficincia cardaca em pacien-
tes diabticos e em no diabticos.
Betabloqueadores
Embora haja certa preocupao relati-
va possibilidade de mascarar episdios
de hipoglicemia, exacerbar a doena vas-
cular perifrica ou piorar o controle glic-
mico, os betabloqueadores constituem
agentes eficazes para tratar hipertenso
em pacientes diabticos. No UKPDS, que
inclua pacientes com DM2, o atenolol se
mostrou to eficiente quanto o captopril
no que diz respeito reduo da presso
arterial e proteo contra o desenvol-
vimento de doena microvascular4. No
estudo LIFE, entretanto, no subgrupo de
pacientes diabticos, o uso de losartana
resultou em maior proteo cardiovas-
cular quando comparado ao de ateno-
lol15. Havendo necessidade de utilizar
um betabloqueador, o carvedilol poderia
ser considerado a droga de escolha. Os
resultados do ensaio Glycemic Effects in
Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol
Comparison in Hypertensives (GEMINI)
mostraram que comparado ao metopro-
lol, o uso de carvedilol se associou a maio-
res benefcios quanto ao controle glicmi-
co e reduo da albuminria25.
Objetivos do tratamento
anti-hipertensivo
As evidncias indicam que ne-
cessrio atingir nveis pressricos mais
Concluses finais
Concluso
2009 Diretrizes SBD
baixos que os usuais para se obter
mxima proteo contra o desenvol-
vimento de doenas cardiovasculares
e a progresso de nefropatia diabti-
ca26-28. Os resultados do estudo HOT
sugerem que nveis de presso arterial
diastlica (PAD) abaixo de 80 mmHg
se associam maior proteo cardio-
vascular em pacientes diabticos, de-
vendo ser o objetivo a se atingir nes-
ses pacientes23. Assim, deve-se obter
nveis de presso arterial inferiores a
130/80 mmHg em todos os indivdu-
os com diabetes4,23,29-32 , enquanto o
objetivo pressrico em pacientes com
insuficincia renal e proteinria acima
de 1 a 2 g/dia deve se aproximar de
120/75 mmHg33.
Recomendaes
A combinao de vrios agentes
anti-hipertensivos, na maioria das ve-
zes um diurtico e um IECA ou AAII,
necessria a praticamente todos os
pacientes com hipertenso e diabetes
para se alcanar os objetivos relativos
aos nveis pressricos. Medicamentos
anti-hipertensivos usualmente utili-
zados em combinao normalizam
os nveis de presso arterial em mais
de 80% dos pacientes4,23. Pessoas dia-
bticas com presso arterial de 130 a
139/80 a 89 mmHg, em geral, reque-
rem tambm medicao anti-hiper-
tensiva para atingir os nveis pressri-
cos recomendados.
Grau de recomendao
A
A
95
Diretrizes SBD 2009

Continuao -Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos e, na maioria das ve-
A
zes, dois ou trs deles precisam ser associados para se atingir os objetivos.
Existem vantagens na incluso de IECAs ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema teraputi-
co, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminria como para impedir a progresso das doen- A
as renal e cardiovascular.
Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldostero-
A
na comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal.
A reduo da excreo de protenas crucial para a proteo renal e requer controle rgido da presso
arterial e utilizao de doses mximas dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
A
algumas vezes em combinao, para obter o mximo efeito antiproteinrico, mesmo em pacientes nor-
motensos ou com presso arterial controlada.

Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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97
Diretrizes SBD 2009

Tratamento da dislipidemia associada

ao diabetes mellitus
Prevalncia de dislipidemia em diabetes do tipo 2

Pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) esto sujeitos a duas a quatro vezes mais
risco para doenas cardiovasculares (DCVs) quando comparados a no diab-
ticos. A doena aterosclertica, que compreende doena arterial coronariana
(DAC), doena vascular perifrica (DVP) e doena cerebrovascular, responsvel
por trs em cada quatro mortes entre pessoas diabticas tipo 2. As DCVs so res-
ponsveis por 75% das mortes de indivduos com DM2, 50% das quais por DAC.
Pacientes com DM2 so frequentemente portadores de uma srie de fatores de
risco para doenas aterotrombticas, entre os quais a dislipidemia provavelmente
exera o papel mais importante. O perfil lipdico mais comum nesses pacientes con-
siste em hipertrigliceridemia e colesterol da lipoprotena de alta densidade (HDL-C).
A concentrao mdia do colesterol da lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) no
apresenta diferenas quantitativas quando comparada de pacientes no diabti-
cos, no entanto, do ponto de vista qualitativo, se distingue por perfil de elevada ate-
rogenicidade pela maior proporo de partculas pequenas e densas da LDL.

Estudos clnicos de reduo lipdica em pacientes diabticos

Dois estudos recentes tm sugerido que a terapia com estatina pode ser apropria-
da a indivduos diabticos: o Heart Protection Study (HPS)1 e o Collaborative Atorvasta-
tin Diabetes Study (CARDS)2. O HPS envolveu pouco mais de 5.960 indivduos acima de
40 anos, apresentando nveis de colesterol total superiores a 135 mg/dl. Em pacientes
que utilizaram 40 mg/dia de sinvastatina, houve reduo de 22% na taxa de eventos
vasculares maiores quando comparada do grupo placebo, com significncia esta-
tstica. Essa reduo ocorreu em todos os pacientes diabticos do grupo em uso de
sinvastatina, mesmo naqueles com LDL-C basal inferior a 116 mg/dl e/ou sem doena
vascular identificada. J o CARDS envolveu pouco mais de 2.830 indivduos diabticos
entre 40 e 75 anos de idade e sem histria de DCV, com nveis de LDL-C inferiores a
160 mg/dl e triglicrides (TGs) inferiores a 600 mg/dl, alm de pelo menos um dos
seguintes quadros: retinopatia, albuminria, tabagismo ou hipertenso. Esse estudo
comparou a reduo de eventos macrovasculares em pessoas diabticas que utiliza-
vam atorvastatina 10 mg/dia versus placebo. Antecipou-se o trmino desse estudo em
dois anos, uma vez que os pacientes em uso da atorvastatina com seguimento mdio
de 3,9 anos j apresentavam diminuio de 37% em eventos cardiovasculares maiores
em relao ao grupo placebo, diferena estatisticamente significativa. Vrios outros es-
tudos clnicos que utilizaram estatinas tm demonstrado redues pronunciadas nos
eventos macrovasculares.

98

No tocante aos fibratos, dois es-
tudos se destacam na populao dia-
btica. Um deles o Veterans Affairs
High-Density Lipoprotein Choleste-
rol Intervention Trial (VA-HIT) 3. Nele,
o uso de genfibrosil associou-se
significativa diminuio de 24% dos
eventos macrovasculares em pa-
cientes diabticos sem DCV prvia,
baixo HDL-C (menos de 40 mg/dl) e
discreta hipertrigliceridemia.
Modificao das lipopro-
tenas por meio de trata-
mento no farmacolgico
Embora existam poucas pes-
quisas clnicas, estudos observa-
cionais sugerem que pacientes
que consomem dietas saudveis e
realizam atividade fsica sistemti-
ca apresentam menor perspectiva
para eventos cardiovasculares 4,5 .
Perda de peso e incremento de
exerccios fsicos levaro a redu-
o de TGs e elevao do HDL-C.
No plano alimentar, deve-se
reduzir a ingesta de gordura sa-
turada e recomendar o uso de
hidratos de carbono ou gordura
monoinsaturada como compen-
sao. Evidncias sugerem que
a modificao comportamental
(plano alimentar e atividade fsi-
ca regular) adequada mxima re-
duz o LDL-C em 15 a 25 mg/dl 6 .
Objetivos de tratamento
para controle das lipo-
protenas e frmacos a ser
utilizados
Aps a introduo de medidas terapu-
ticas, deve-se avaliar o perfil lipdico a inter-
valos mensais em pacientes com DCV at
se obter os nveis desejados de lipdios. Em
pacientes sem doena cardaca, pode-se re-
alizar essa avaliao a cada trs a seis meses.
Uma vez atingidos os nveis desejados de li-
pdios sricos, recomenda-se analisar o perfil
lipdico a cada seis a 12 meses. Segundo a So-
ciedade Brasileira de Diabetes (SBD)7, o perfil
lipdico alvo para a populao diabtica adul-
ta composto de colesterol total inferior a
200 mg/dl, LDL-C inferior a 100 mg/dl, HDL-C
superior a 45 mg/dl e TG inferior a 150 mg/dl.
Segundo recomendaes da Ame-
rican Diabetes Association (ADA)8, a
ordem de prioridades para o trata-
mento da dislipidemia diabtica :
reduo do LDL-C;
elevao do HDL-C;
diminuio dos TGs;
controle de hiperlipidemia
combinada.
No tocante ao LDL-C, as estatinas so
os medicamentos eleitos. De acordo com
a ADA8 e o III National Cholesterol Educa-
tion Program (NCEP)9, deve-se iniciar tera-
pia farmacolgica aps implementar mo-
dificao comportamental. Entretanto,
em pacientes diabticos com DCV clnica
e LDL-C superior a 100 mg/dl, deve-se
iniciar terapia farmacolgica concomitan-
temente comportamental. Para pacien-
tes diabticos sem DCV prvia, deve-se
instituir abordagem farmacolgica se o
LDL-C no basal estiver acima de 130 mg/
dl ou caso no se atinja o objetivo do tra-
tamento (LDL-C inferior a 100 mg/dl) com
o tratamento no farmacolgico. Aps o
estudo CARDS2, houve modificao no
algoritmo estabelecido pela ADA10, pos-
tulando-se as seguintes recomendaes:
indivduos com diabetes sem
DCV: permanece o objetivo prim-
rio de LDL-C inferior a 100 mg/dl;
pessoas diabticas com DCV
prvia: o objetivo do LDL-C per-
manece inferior a 100 mg/dl, ten-
do- se a opo de alvo teraputi-
co de LDL-C inferior a 70 mg/dl.
2009 Diretrizes SBD
No tocante hipertrigliceridemia, per-
da de peso, atividade fsica regular, redu-
o da ingesta de carboidratos e consumo
de lcool, alm da diminuio de consumo
de gorduras saturadas e maior uso de gor-
duras monoinsaturadas, devem compor a
terapia inicial. Em casos de hipertrigliceri-
demia intensa (TGs superiores a 100 mg/
dl), a reduo da gordura em associao
com terapia farmacolgica essencial para
diminuir o risco de pancreatite. Controle
glicmico rigoroso pode reduzir os nveis
de TGs. Depois de atingir o alvo glicmico
adequado e sem o controle efetivo dos
TGs, pode-se considerar o uso de frmacos.
Em indivduos com TGs entre 200 e 400
mg/dl, a deciso de se administrar farma-
coterapia depender do julgamento do cl-
nico. Altas doses de estatinas tm apenas
moderada capacidade de reduzir TGs. Para
aqueles com TGs superiores a 400 mg/dl,
recomenda-se seu controle em vista do ris-
co de pancreatite. Os medicamentos mais
potentes e, portanto, recomendados so
fibratos e cido nicotnico.
No caso de HDL-C, tarefa difcil
elev-lo sem interveno farmacol-
gica. Modificaes comportamentais,
como perda de peso, suspenso do ci-
garro e incremento de atividades fsi-
cas, podem aumentar o HDL-C. Pode-
se utilizar cido nicotnico e fibratos,
uma vez que incrementam significati-
vamente os nveis de HDL-C.
Em alguns casos, a terapia li-
pdica pode ser combinada. Dis-
ponibilizam-se vrias opes, tais
como estatinas mais fibratos, es-
tatinas mais cido nicotnico etc.,
as quais podem desencadear mio-
site, embora o risco seja pequeno.
Agentes redutores de lipdios
A escolha da estatina depen-
de do julgamento do clnico, bem
99
Diretrizes SBD 2009

como de sua capacidade de levar o Recomendaes objetivo primrio LDL-C inferior a

paciente diabtico a nveis adequa-
dos de LDL-C. Deve-se destacar que
altas doses de estatinas tm capa-
cidade moderada de reduzir os TGs,
diminuindo com isso a necessidade
de se instituir terapia combinada.
Mudanas na terapia devem se
basear em seguimento laboratorial
entre quatro e 12 semanas aps ini-
ciada a terapia.
Tratamento de paciente
adulto com diabetes do tipo 1
Adultos diabticos tipo 1 com
bom controle glicmico tendem
a ter nveis normais de lipoprote-
nas, a menos que estejam obesos
ou com sobrepeso; nesse caso, pas-
saro a ter perfil lipdico similar ao
de pacientes com DM2. O perfil li-
pdico pode ser anormal, entretan-
to no se conhecem os efeitos em
relao DCV. Esses pacientes de-
vem manter como meta LDL-C in-
ferior a 100 mg/dl. Controle glic-
mico adequado mais importante
no adulto diabtico tipo 1 que no
de tipo 2, no tocante reduo de
risco para DCV.
Screening
Pacientes diabticos adultos de-
vem avaliar alteraes lipdicas ao
diagnstico e, a partir da, anual-
mente. Caso seja necessrio, pode-
se avaliar com maior frequncia at
se atingir os alvos lipdicos (E)4.
Recomendaes de tratamento e
alvos lipdicos
Estabelecer modificaes com-
portamentais, tais como reduo de
ingesta de gordura saturada e co-
lesterol, implemento de atividade
fsica sistemtica, abandono do ta-
bagismo, perda de peso (se indica-
da). Essas medidas se acompanham
de melhora do perfil lipdico (A).
Pacientes que no atingirem
perfil lipdico adequado com as
mudanas comportamentais de-
vem utilizar tratamento farmacol-
gico (A) 1.
Para pacientes diabticos com
mais de 40 anos e sem DCV, com
LDL-C superior a 130 mg/dl, reco-
menda-se terapia com estatina. O
100 mg/dl (A).
Em pacientes diabticos com
menos de 40 anos e sem DCV, mas
com maior risco (presena de ou-
tros fatores de risco para DCV ou
longa durao de diabetes), o obje-
tivo primrio manter LDL-C infe-
rior a 100 mg/dl (B).
Deve-se tratar pacientes diabti-
cos com DCV prvia com estatina (A).
Alvos menores para LDL-C (in-
feriores a 70 mg/dl), ao se utilizar
altas doses de estatina, so uma op-
o a pacientes diabticos com DCV
prvia, portanto de alto risco (B).
TGs inferiores a 150 mg/dl e
HDL superior a 40 mg/dl devem ser
os alvos teraputicos recomenda-
dos (B) 2.
Reduo de TGs e elevao de
HDL-C com fibratos associam-se
diminuio de eventos cardiovas-
culares em pacientes com DCV, bai-
xo HDL-C e LDL-C quase normal (A).
Terapia combinada de estatinas
mais fibratos ou estatinas mais cido
nicotnico pode ser necessria para
atingir alvo lipdico, embora no exis-
tam estudos clnicos que comprovem
sua eficcia na reduo de DCV (E)4.

Concluses finais
Grau de reco-
Concluso
mendao
Diabticos adultos devem avaliar alteraes lipdicas ao diagnstico e a partir da anualmente. Caso seja necessrio, ava-
E
liar com maior frequncia at se atingirem os alvos lipdicos.
Estabelecer modificaes comportamentais. Essas medidas se acompanham de melhora do perfil lipdico. A
Pacientes que no atingirem o perfil lipdico adequado com as mudanas comportamentais devem utilizar o tratamento farmacolgico. A
A diabticos com menos de 40 anos e sem DCV, com LDL-C maior que 130 mg/dl, a terapia com estatina recomendada.
A
O objetivo primrio LDL-C inferior a 100 mg/dl.
A diabticos com menos de 40 anos e sem DCV, na presena de outros fatores de risco para DCV ou longa durao de dia-
B
betes, o objetivo primrio manter LDL-C menor que 100 mg/dl.

100
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Grau de reco-
Concluso
mendao
Diabticos com DCV prvia devem ser tratados com estatina. A
Alvos menores para o LDL-C (menos de 70 mg/dl) usando altas doses de estatina so uma opo aos pacientes diabticos
B
com DCV prvia, portanto de alto risco.
TGs inferiores a 150 mg e HDL superiores a 40 mg/dl devem ser os alvos teraputicos recomendados. B
Reduo de TGs e elevao de HDL-C com fibratos esto associadas diminuio de eventos CVs em pacientes com DCV,
A
baixo HDL-C e LDL-C quase normal.
Terapia combinada de estatinas com outros hipolipemiantes pode ser necessria para se atingir alvo lipdico, embora no
E
existam estudos clnicos que comprovem sua eficcia na reduo de DCV.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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101
Diretrizes SBD 2009

Uso de antiagregantes plaquetrios no

tratamento do diabetes mellitus
Embora o diabetes seja um distrbio metablico, atualmente tambem consi-
derado uma doena vascular. Trata-se, portanto, de uma sndrome dismetablica
cardiovascular (A)1. A doena arterial coronariana (DAC) causa importante de bi-
to nos Estados Unidos e o diabetes
ocupa lugar de destaque, visto que em cerca de 25% dos pacientes diabticos
a primeira manifestao de DAC infarto de miocrdio (IM) ou morte sbita (A)2.
Quando ocorre o primeiro infarto, a sobrevida nos indivduos diabticos bem
menor. O diabetes , pois, um equivalente da DAC, pois confere alto risco para
novo evento coronariano, dentro de dez anos, em razo da frequente associao
com os mltiplos fatores de riscos cardiovasculares.
Alm de incapacitao e morte prematura, pelas complicaes decorrentes
de aterosclerose e trombose vascular, a doena cardiovascular (DCV) no pacien-
te diabtico cursa com hospitalizao mais prolongada. Indivduos com diabetes
dos tipos 1 e 2, homens ou mulheres, tm risco aumentado de duas a quatro ve-
zes para DAC, acidente vascular cerebral (AVC) e doena arterial perifrica (DAP)
(A)3. A presena de DAP sintomtica um marcador para doena aterosclertica
sistmica e para eventos coronarianos e cerebrovasculares. A prevalncia de DAP
nos pacientes diabticos em comparao com os no diabticos muito alta, e
no idoso ainda maior. O risco aumentado de complicaes cardiovasculares no
indivduo diabtico no s independente de outros fatores de risco, como hiper-
tenso, obesidade, dislipidemia, tabagismo etc., mas at somatrio (A)4. Os vrios
sistemas que mantm a homeostase, decorrente de um equilbrio normal, asse-
gurando uma delicada estabilidade entre fatores pr-trombticos e mecanismos
fibrinolticos, rompem-se no diabetes, atingindo a integridade e a funcionalidade
dos vasos, favorecendo um acentuado estado pr-trombtico e levando trom-
bose vascular (A)5. A agregao espontnea das plaquetas (AEP) est ausente, ou
raramente observada em indivduos sadios, enquanto est presente em adultos
com angina instvel, infarto do miocrdio, diabetes, dislipidemia, estresse emocio-
nal e em exerccios fsicos extenuantes. A aterosclerose acelerada observada nas
pessoas diabticas atribuda, em parte, hiper-reatividade de plaquetas (B)6.

Tratamento

Vrios ensaios clnicos tm demonstrado forte evidncia da importncia do

tratamento precoce e agressivo dos mltiplos fatores de risco das DCVs, a fim de
reduzir significativamente a morbidade e mortalidade de pacientes diabticos.
Alm de um tratamento intensivo, visando melhoria do estado glicmico,
da presso arterial e dos lipdios, recomenda-se o uso de medicamentos que blo-

102

queiam a agregao plaquetria. Vrios
agentes antiplaquetrios avaliados so
capazes de atuar no estado pr-trom-
btico, tanto na preveno primria
como na secundria. Entretanto, me-
nos da metade dos pacientes diabti-
cos vem tirando proveito do emprego
dos antiagregantes plaquetrios, como
se tem recomendado.
Segundo vrios pesquisadores, ge-
ralmente se aceita que as plaquetas,
nos indivduos diabticos, desempe-
nham importante papel, pois so hiper-
sensveis in vitro aos agentes agregan-
tes. O mecanismo mais importante o
aumento da produo de tromboxano
A2 (TXA2), que atua como poderoso
agregante plaquetrio e vasoconstri-
tor. Alguns desses antiagregantes tm
sido usados para bloquear a sntese de
TXA2, e entre eles se destacam a aspi-
rina, a ticlopidina e o clopidogrel (D)7.
Aspirina
Alguns estudos avaliaram a eficcia
da aspirina, em eventos cardiovascula-
res, em indivduos assintomticos sem
histria prvia de doena vascular. O
estudo randomizado para preveno
primria US Physician Health Study,
que incluiu mdicos com e sem diabe-
tes, teve como objetivo a preveno
primria. No grupo dos pacientes no
diabticos, revelou reduo de 44% no
risco de IM com o emprego de baixas
doses de aspirina (325 mg em dias al-
ternados) em comparao com o gru-
po placebo. No subgrupo dos mdicos
diabticos, houve reduo de 4% nos
tratados com aspirina versus 10,1% no
subgrupo placebo (B)8.
O Early Treatment Diabetic Retino-
pathy Study (ETDRS), direcionado a
prevenes primria e secundria nos
indivduos diabticos tipos 1 e 2 entre
homens e mulheres, com cerca de 48%
de histria positiva para DCV, revelou
queda de 9,1% de eventos cardiovas-
culares nos usurios de aspirina e de
12,3% nos de placebo. Nesse estudo
randomizado, controlado com placebo
e com durao de cinco anos, empre-
gou-se aspirina na dose de 650 mg dia-
riamente. Desses pacientes, 30% eram
diabticos do tipo 1, 84% estavam em
uso de insulina e 83% tinham diabetes
com durao superior a dez anos. Os
exames laboratoriais revelaram hemo-
globina glicada acima de 10% em 42%
dos pacientes e 36% com nveis de co-
lesterol maior que 240 mg/dl (B)9.
Outro estudo importante em que
se empregou a aspirina foi o Antipla-
telet Trialist Collaboration (APT). Reali-
zou-se esse estudo com metanlise em
homens e mulheres que tiveram IM,
AVC, ataque isqumico transitrio ou
histria de DCV (cirurgia vascular, an-
gioplastia, angina etc.).
A reduo de eventos vasculares foi
de 25% em homens e mulheres, e no
menos importante foi a diminuio do
risco em pessoas diabticas em com-
parao com as no diabticas. Nesse
estudo, a dose de aspirina empregada
variou entre 75 e 325 mg diariamente,
cuja eficcia foi igual de altas doses
(B)10. Num outro estudo randomiza-
do, o Hypertension Optimal Treatment
(HOT), o emprego de aspirina em hi-
pertensos confirma os achados do APT.
No estudo HOT, que incluiu indivduos
diabticos, a aspirina reduziu significa-
tivamente os eventos cardiovasculares
em 15% e o IM em 36% (B)10.
Em um longo estudo, o Bezafibrate
Infarction Prevention (BIP), compara-
ram-se os efeitos do tratamento com
aspirina em 2.368 pacientes diabticos
do tipo 2 com doena coronariana com
8.586 no diabticos. Cerca de 52% da-
2009 Diretrizes SBD
queles com diabetes e 56% dos no
diabticos usaram aspirina.
Aps cinco anos de seguimento,
verificou-se que os benefcios dos tra-
tados com aspirina mostrou-se maior
em relao aos dos no tratados nos
seguintes percentuais: em relao
mortalidade entre os pacientes diab-
ticos e no diabticos tratados com as-
pirina, foi, respectivamente, de 10,9%
versus 15,9%. Levando-se em conta to-
das as causas de morte, o percentual foi
de 18,4% e 26,2%, respectivamente. Os
autores concluram que a significativa
reduo de morte verificada nos card-
acos e nos pacientes diabticos do tipo
2 com DAC se relaciona ao emprego da
aspirina. Os vrios autores dos ensaios
clnicos realizados em larga escala em
pessoas com diabetes mantm o pon-
to de vista de que a terapia com aspiri-
na em baixas doses, caso no haja con-
traindicaes, deve ser prescrita como
uma estratgia a ser seguida tanto na
preveno secundria como na prim-
ria em indivduos que apresentam alto
risco para eventos cardiovasculares
(B)11.
A Associao Americana de Diabe-
tes (ADA), em sua position statement
sobre a terapia com aspirina, mostra-
se de acordo com muitos estudos,
entre eles os citados anteriormente,
reafirmando que a aspirina bloqueia
a sntese do tromboxano e deve ser
usada como estratgia nas prevenes
primria e secundria dos eventos car-
diovasculares em indivduos no dia-
bticos e diabticos. De acordo com os
autores dos estudos colaborativos, de-
ve-se prescrever baixas doses de aspiri-
na na preveno secundria, caso no
haja contraindicaes, e tambm na
preveno primria em indivduos com
alto risco de eventos cardiovasculares
(acima de 40 anos ou com fatores de
103
Diretrizes SBD 2009
risco para doenas cardiovasculares)
(D)12. A posio da ADA est resumida
nos seguintes tpicos:
apesar das provas da eficcia da
aspirina, esta ainda subutilizada em
pacientes com diabetes;
riscos da terapia: os maiores ris-
cos com o uso da aspirina so agres-
so mucosa gstrica e hemorragia
gastrointestinal. A aspirina aumenta o
risco de sangramento mesmo em bai-
xa dose. A desintegrao entrica no inclusive aqueles acima de 40 anos de
reduz o risco. Sangramentos menores
(epistaxes etc.) tmbm se encontram
aumentados. Os riscos no dependem
da dosagem;
as contraindicaes incluem aler-
gia, tendncia a hemorragias, terapia
anticoagulante, sangramento gastroin-
testinal recente e doena heptica em
atividade;
o ETDRS estabelece que a aspiri-
na no se associou a aumento de risco
para hemorragia de vtreo ou retina;
a aspirina em baixas doses no
exerce efeito significativo sobre a fun-
o renal ou a presso arterial;
visto que as plaquetas so alta-
mente sensveis ao da aspirina, bai-
xas doses, como 75 mg, so to efetivas
quanto as altas para inibir a sntese de
tromboxano. Quando o turnover das
plaquetas rpido, como o caso da
doena vascular no paciente diabtico,
a concentrao plasmtica da aspirina
teoricamente promove uma constante
supresso da sntese de tromboxano;
no h evidncias de que a com-
binao da aspirina com outros an-
tiagregantes plaquetrios seja mais
eficiente que a aspirina isolada. Como
baixas doses de aspirina (75 a 162 mg/
dia) so to ou mais eficientes que
grandes doses e tm menores riscos,
recomendam-se pequenas doses roti-
neiramente;
104
o benefcio da aspirina maior
entre aqueles com alto risco (indivdu-
os acima de 65 anos, com hipertenso
diastlica ou diabetes). Estudos com
controle mostraram que o uso de uma
a seis aspirinas por semana se associa
reduo de risco de IM em mulheres;
o uso de aspirina como preven-
o primria recomendado a homens critos a seguir.
ou mulheres com diabetes do tipo 1,
com risco cardiovascular aumentado,
idade ou com fatores de riscos adicio-
nais, como histria familiar de DCV,
hipertenso, tabagismo, dislipidemia e
albuminria;
no se deve recomendar terapia que com a ticlopidina houve reduo
com aspirina a pacientes com menos
de 21 anos (aumento de risco de sn-
drome de Reye).
Recentemente, Belch et al., mem-
bros do Royal College of Physicians de
Edimburgo, publicaram os resultados do
estudo Prevention of Progression of Ar-
terial Disease and Diabetes (POPADAD)
sobre o uso da aspirina em pacientes
com diabetes (DM) e doena arterial pe-
rifrica (DAP) assintomtica (A)13.
O estudo multicntrico, randomi-
zado e duplo-cego avaliou a eficcia e
segurana da aspirina 100 mg com-
parada com placebo.
Participaram do estudo 16 cen-
tros e foram includos 1.276 pacientes
com diabetes dos tipos 1 e 2, adultos,
de ambos os sexos e com idade de 40
anos ou mais.
A durao da pesquisa foi de 6,7 Clopidogrel versus Aspirin in Patients
anos. Os autores concluram que no
houve evidncia de benefcio na pre-
veno primria de eventos cardiovas-
culares e morte com o uso de aspirina.
Admitiram que a aspirina eficaz na
preveno secundria de eventos car-
diovasculares, em pacientes com DAP
assintomtica, com ou sem diabetes.
Confirmaram, tambm, que o risco
de hemorragia gastrointestinal, pelo
uso da aspirina, torna-se relevante com
o aumento da idade e o uso contnuo
do medicamento.
Em casos de contraindicao do
uso da aspirina, pode-se experimentar
outros antiplaquetrios, como os des-
Ticlopidina (Plaquetar, Ticlid, Ticlopidina)
Bloqueia o difosfato de adenosina
(adenosine diphosphate [ADP]), que
induz agregao plaquetria. Na me-
tanlise do estudo APT, verificou-se
significativa em eventos vasculares. Em
comparao aspirina, no ficou claro
que ela seja superior ou inferior quanto
a seus efeitos. Como eventos colaterais
gastrointestinais, contam-se dispepsia,
flatulncia, nuseas e vmitos, que so
leves e controlveis. O maior inconve-
niente da ticlopidina o risco de neu-
tropenia, o que obriga controle peri-
dico pelo hemograma. A dose mais
usada de 250 mg, duas vezes ao dia.
Clopidogrel (Plavix, lscovert)
considerado o substituto da aspiri-
na em caso de alergia. Bloqueia a ativa-
o das plaquetas pelo ADP (mediante
inibio da ligao dos agonistas pelos
receptores das plaquetas), que induz
a agregao plaquetria. No estudo
at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE)
(clopidogrel 75 mg/dia versus aspirina
325 mg/dia), o clopidogrel mostrou- se
ligeiramente mais efetivo na reduo de
eventos cardacos. Quanto ao emprego
dos inibidores das glicoprotenas (GP
llb-llla) plaquetrias aps a sndrome
coronariana aguda (SCA) e a interven-
 2009 Diretrizes SBD

o coronariana percutnea (ICP), ob-
servou-se grande reduo na incidncia
de eventos cardacos adversos. Uma
possvel explicao que os antagonis-
tas da GP llb-llla, abciximab, tirotiban e
eptifibatide, inibam a ligao do fibrino-
gnio nas plaquetas dos pacientes dia-
bticos (D)12. O emprego dos inibidores
(GPs), assim como o de outras substn-
cias, ainda est sendo discutido.
Consideraes finais
A DAC uma causa importante de
bito nos Estados Unidos e o diabetes
ocupa lugar de destaque, visto que em
cerca de 25% dos diabticos a primeira
manifestao de DAC infarto do mio-
crdio ou morte sbita.
A agregao espontnea das pla-
quetas est ausente ou raramente
observada em indivduos sadios, en-
quanto est presente em adultos com
angina instvel, infarto do miocrdio,
diabetes, dislipidemia, estresse emo-
cional e exerccios fsicos extenuantes.
Nos diabticos, as plaquetas so hi-
persensveis in vitro aos agentes agre-
gantes. O mecanismo mais importante
o aumento de tromboxano A2.
Vrios antiagregantes plaquet-
rios avaliados so capazes de atuar
na preveno do estado pr-tromb-
tico, e menos da metade dos pacien-
tes diabticos vem tirando proveito
de seu emprego.
Alguns estudos avaliaram a eficcia
da aspirina, em indivduos sem dia-
betes e com diabetes dos tipos 1 e 2,
entre homens e mulheres nas preven-
es primria e secundria para reduzir
eventos cardiovasculares.
A dose de aspirina empregada va-
riou entre 75 e 325 mg diariamente, e
a dose menor tem eficcia igual de
altas doses.
A ADA mostrou-se de acordo com
muitos trabalhos e recomendou o uso
de aspirina como estratgia nas pre-
venes primria e secundria, caso
no haja contraindicaes, para indiv-
duos com diabetes do tipo 1, inclusive
acima de 40 anos de idade ou com fa-
tores de risco adicionais.
Em casos de contraindicao ao
uso de aspirina e outros antiagregan-
tes plaquetrios, pode-se experimen-
tar ticlopidina e clopidogrel.
Estudo recente mostra a ineficcia
da aspirina na preveno primria, em
discordncia com pesquisas anteriores.
Diretriz ADA
Aplicao do position statement da
ADA sobre a terapia com aspirina (D).

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

O diabetes ocupa lugar de destaque como manifestao importante na DAC A

Segundo vrios pesquisadores, geralmente se aceita que a aspirina desempenha importante papel como
D
antiagregante plaquetrio nos diabticos
Vrios estudos, incluindo pesquisas e metanlises, indicam que a aspirina eficaz tanto na preveno prim- B
ria como na secundria nos eventos cardiovasculares em diabticos
A dose de aspirina recomendada varia entre 75 mg e 325 mg diariamente B
Segundo as evidncias existentes at o momento, o uso da aspirina, na preveno primria, mostrou-se ineficaz A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Preveno primria e secundria da doena

macrovascular no paciente com diabetes mellitus
A doena macrovascular de pacientes com diabetes se correlaciona prpria
doena aterosclertica que incide numa populao no diabtica, porm de ma-
neira mais precoce, frequente e grave. A doena cardiovascular (DCV) a maior
causa de morbidade e mortalidade nesses pacientes (A)1-3. Nos ltimos anos, tem-
se introduzido o termo diabetes vascular com o objetivo de chamar a ateno do
clnico para a necessidade de, paralelamente ao tratamento da hiperglicemia, de-
senvolver estratgias para prevenir a doena cardiovascular.
O tratamento ideal da hiperglicemia seria o que pudesse tambm propiciar be-
nefcios na preveno da doena macrovascular, alm da microvascular. No exis-
te, contudo, at o momento, nenhum tratamento medicamentoso para a hipergli-
cemia que realmente apresente evidncias de preveno da DCV. Contrariamente,
a mudanca no estilo de vida (implementao de atividade fsica e dieta adequada)
tem se mostrado uma medida altamente eficaz (B)3-5.
A preveno primria da doena macrovascular relaciona-se prpria pre-
veno do diabetes (B)4,5. Consideram-se fatores de risco para desenvolver dia-
betes: indivduos acima de 40 anos, com excesso de peso, sedentrios e com
antecedente de diabetes na famlia, mulheres que tenham dado luz recm-
nascidos com peso igual ou superior a 4 kg e pessoas com glicemia de jejum
alterada ou tolerncia diminuda glicose (pr-diabetes).
A preveno da doena cardiovascular no diabetes se associa ao tratamento de
outros fatores de risco de doena cardiovascular, frequentemente relacionados ao
diabetes, como hipertenso, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo
(B)6,7. Em seu conjunto, esses fatores tm sido denominados de risco cardiometa-
blico ou, outras vezes, de sndrome metablica. A importncia prtica tanto do
conceito de risco metablico como do conceito de sndrome metablica o reco-
nhecimento de que a presena de um desses fatores de risco leva obrigatoriamen-
te necessidade de pesquisar a presena de outros fatores e, consequentemente,
ao tratamento adequado. importante notar que esses fatores constituem tanto
fatores de risco para diabetes como para doena cardiovascular8.
A preveno secundria implica tratamento e controle adequado da hipergli-
cemia, seja com o uso de agentes orais, seja com insulina. Nessa etapa, continua
sendo tambm fundamentais mudanas no estilo de vida, como perda de peso
por meio de dieta adequada e atividades fsicas (B)9,10.
Tanto na preveno primria como na secundria altamente necessria a
cessao do tabagismo. Esse fato tem de ser altamente enfatizado pelo clni-
co e incorporado em qualquer plano de preveno de doena cardiovascular.
Recomendam-se o desenvolvimento e a implementao de estratgias, tanto
dirigidas para o paciente durante a consulta mdica (aconselhamento, orienta-

107
Diretrizes SBD 2009
o, apoio psicolgico e eventual far-
macoterapia) como tambm popu-
lao em geral, mediante campanhas
de esclarecimento sobre a relao do
fumo com a doena cardiovascular e
outros malefcios relacionados.
Com relao hipertenso arterial dos foram pacientes em fases precoces
em pacientes com diabetes, as metas
dos nveis pressricos a ser atingidos
com o tratamento so de menos de
130/80 mmHg, idealmente inferiores
a 120/80 mmHg. A associao de mais
de um agente anti-hipertensivo pode
ser necessria e recomendada6.
A dislipidemia um preditor im-
portante de DCV e deve ser agressi-
vamente tratada. Os nveis desejveis
so colesterol da lipoprotena de bai-
xa densidade (LDL-C) menor que 100
mg/dl, colesterol da lipoprotena de
alta densidade (HDL-C) maior que 40
mg/dl em homens e maior que 50
mg/dl em mulheres e triglicrides in-
feriores a 150 mg/dl6.
A mudana no estilo de vida impli-
ca dieta adequada e exerccios fsicos
moderados de pelo menos 30 minu-
tos dirios. Alm da interveno na
mudana do estilo de vida, que segu-
ramente a principal medida de pre-
veno tanto da doena cardiovascu-
lar como do diabetes, tem tambm se
preconizado a interveno farmacol-
gica11. Entre os frmacos recomenda-
dos, a aspirina tem sido universalmen-
te aceita na profilaxia da DCV.
Diversos estudos tm sido ou foram
realizados com o objetivo de obser-
var se, a longo prazo, a introduo de
determinados medicamentos normal-
mente utilizados para o tratamento do
diabetes pode tambm prevenir ou di-
minuir eventos cardiovasculares, como
Diabetes Reduction Assessment with
Ramipril and Rosiglitazone Medications
(DREAM), com a rosiglitazona, Nategli-
108
nide and Valsartan in Impaired Glucose
Tolerance Outcomes Research (NAVIGA-
TOR), com a nateglinida, Outcome Re-
duction with Initial Glargine Intevention
(ORIGIN), com a glargina, entre outros.
Os indivduos includos nesses estu-
do diabetes. Estudos j concludos in-
cluem o UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS), que mostrou certo benefcio
da metformina12, e o Study to Prevent
No Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(STOP-NIDDM), que mostrou tambm
benefcio da acarbose13.
Quando o diabetes j est insta-
lado, o controle intensivo da hipergli-
cemia com o objetivo de preveno
secundria dos eventos cardiovascu-
lares tem sido assunto enormemente
debatido na literatura mdica3,14. O pa-
ciente com diabetes possui maior risco
de desenvolver doena cardiovascular,
sendo, por exemplo, esse risco o mes-
mo de uma pessoa no diabtica que
j tenha tido um evento cardaco. O pa-
ciente com diabetes considerado um
potencial paciente de DCV.
Na ltima dcada, com o objetivo tia e neuropatia tanto no diabetes do
de esclarecer se o controle intensivo da
glicemia pode reduzir o risco cardio-
vascular em pacientes com diabetes
tipo 2, diversos estudos a longo prazo
foram lanados15. Em 2008, dois desses
estudos foram publicados: Action in
Diabetes and Vascular Disease - Prete-
rax and Diamicron Modified Release
Controled Evaluation (ADVANCE) e Ve-
terans Affairs Diabetes Trial (VADT), os
quais no mostraram significncia em
termos de reduo de eventos cardio-
vasculares com o controle intensivo
da glicemia16,17. Em contraste, um ter-
ceiro estudo denominado Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) foi interrompido porque de-
monstrou aumento na mortalidade em
participantes randomizados para uma
estratgia de controle intensivo com
uma meta de controle glicmico de he-
moglobina glicada inferior a 6%18. Uma
reviso recente desses estudos acom-
panhada de recomendaces clnicas
foi recentemente publicada pela Ame-
rican Diabetes Association (ADA) com
representantes da American Heart As-
sociation (AHA) e do American College
of Cardiology (ACC)19. Uma concluso
bvia, mas que merece ser enfatizada,
que pacientes que conseguem facil-
mente atingir e manter nveis baixos
de hemoglobina glicada por meio de
mudanas no estilo de vida, com ou
sem farmacoterapia, no estariam em
risco de desenvolver eventos cardio-
vasculares e, portanto, no necessi-
tam elevar os nveis de hemoglobina
glicada. Os autores concluram que os
achados de mortalidade dos estudos
ACCORD, ADVANCE e VADT no im-
plicam mudanas de meta da A1c. Na
doena microvascular do diabetes, A1c
abaixo ou em torno de 7% tem mos-
trado reduo da retinopatia, nefropa-
tipo 1 como no do tipo 2. Na doena
macrovascular, estudos clnicos rando-
mizados no demonstraram reduo
de eventos cardiovasculares, seja no
diabetes tipo 1, seja no diabetes tipo
2. Contudo, o acompanhamento em
longo prazo do Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) e do UKPDS
sugere que nveis de A1c abaixo ou em
torno de 7% anos aps o diagnstico
se associam reduo da doena ma-
crovascular (B)2,14,20.
A meta da A1c deve ainda ser in-
dividualizada: pacientes mais jovens,
com expectativa maior de vida e sem
risco significativo de hipoglicemia, n-
veis inferiores a 7% ou mesmo a 6%
podem ser recomendados. Pacientes
 2009 Diretrizes SBD

mais idosos, com risco de hipoglicemia e DCV e nveis em torno de 7%, so mais aceitveis.
Assim sendo, para redues primria e secundria do risco cardiovascular, persistem as recomendaes de meta inferior
a 7% para A1c. Deve-se enfatizar as recomendaes das metas de tratamento para hipertenso e dislipidemia. Estatinas e
profilaxia com aspirina persistem como pilares na reduo do risco cardiometablico em pacientes com diabetes e cessao
do tabagismo obrigatria.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Doena macrovascular a causa mais frequente de morbidade e mortalidade nos pacientes com diabetes A
A preveno primria do diabetes implica mudana do estilo de vida (dieta e exerccio) B

A preveno primria da doena macrovascular relaciona-se prpria preveno do diabetes B

A preveno secundria implica controle da dislipidemia e da hipertenso arterial e comorbidades fre-
B
quentemente associadas ao diabetes
Em relao ao controle da glicemia, a meta da hemoglobina glicada deve ser individualizada: pacientes
mais jovens com maior expectativa de vida e sem risco significativo de hipoglicemia, nveis menores que B
7% ou mesmo inferiores a 6% podem ser recomendados
A cessao do tabagismo mandatria A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Diagnstico de isquemia miocrdica silenciosa

no paciente diabtico
Embora diretrizes nacionais e internacionais classifiquem portadores
de diabetes mellitus (DM) na categoria de alto risco para doena cardio-
vascular (DCV ), o risco de desfechos cardiovasculares a curto prazo ex-
tremamente varivel nessa populao 1-5. Um dos grandes desafios iden-
tificar indivduos assintomticos, mas que apresentem risco elevado de
desfechos cardiovasculares e beneficiem-se de tratamentos mais agressi-
vos em relao ao controle dos fatores de risco e, possivelmente, revas-
cularizao do miocrdio.

Avaliao do risco baseada em parmetros clnicos e la-

boratoriais

Em geral, a presena de DM adianta em 15 anos a idade para a

ocorrncia de DCV. Dessa forma, homens e mulheres diabticos dos tipos
1 e 2, com idades, respectivamente, superiores a 40 e 50 anos, geralmente
apresentam risco de eventos coronrios acima de 2% ao ano 2,5. O risco
de evento cardiovascular ou morte ser extremamente elevado se houver
diagnstico clnico de DCV, ou seja, j ter havido infarto do miocrdio, aci-
dente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico transitrio, angina do
peito, dispneia de origem isqumica (equivalente anginoso), claudicao
intermitente ou doena da aorta (A). Na tabela 1, encontram-se fatores
clnicos que indicam risco elevado de DCV no DM.

Tabela 1. Fatores de risco clnico para DCV em diabticos

Presena de manifestao clnica prvia de doena aterosclertica: doena coronria, cere-
brovascular ou vascular perifrica
Sexo feminino: risco relativo aumenta cinco vezes
Homens: idade superior a 40 anos; mulheres: superior a 50 anos
Durao elevada do diabetes; para cada dez anos de diagnstico, o risco aumenta 86%, se-
gundo o estudo de Framingham
Presena de doena renal (perda de protena na urina e da funo renal)
Presena de neuropatia diabtica autonmica
Presena de fatores de risco: hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, tabagismo, sedenta-
rismo, aterosclerose precoce na famlia e sndrome metablica
Presena de fibrilao atrial risco elevado de AVC emblico

111
Diretrizes SBD 2009
ATEROSCLEROSE subclnica (cal-
cificao da artria coronria) crdica silenciosa so muito conserva-
Escores de risco de Framingham e UKPDS
para avaliar risco
O estudo de Framingham desen-
volveu um algoritmo para predizer
eventos coronrios (infarto do miocr-
dio, morte e angina) em pacientes dia-
bticos3. importante enfatizar que o
risco determinado por essa escala ava-
lia um perodo de apenas dez anos e,
em indivduos com menos de 40 anos,
dificilmente a escala ir indicar risco
superior a 20% em dez anos (alto ris-
co). Uma outra ferramenta para avaliar
o risco de doena arterial coronariana
(DAC) em diabticos tipo 2 o United
Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) risk engine que considera no
s a idade, lipdeos, tabagismo e pres-
so arterial, mas tambm a durao do sveis como cintilografia miocrdica ou
diabetes e seu controle por meio da
hemoglogina glicosilada e presena ou
no de proteinria4 .
Avaliao do risco por
exames cardiovasculares
Testes de estresse para detectar
isquemia miocrdica e ateros-
clerose subclnica (calcifica-
o da artria coronria) graves em diabticos aps dois anos
A presena de sobrecarga ventricu-
lar esquerda, ondas Q e isquemia mio-
crdica ao eletrocardiograma (ECG)
indicam elevado risco de eventos car-
diovasculares no DM (A)5. Contudo,
esse exame pouco sensvel. Infeliz-
mente, ainda no h consenso sobre
quais testes se deve realizar para de-
tectar DAC subclnica e/ou assintom-
tica em diabticos. As recomendaes
da Associao Americana de Diabetes
112
(ADA)1 para pesquisa da isquemia mio-
mdia da populao era de 60 anos e
doras. Tal instituio aconselha investi-
gar isquemia miocrdica (IMi) por meio
de teste ergomtrico a diabticos que
apresentem sintomas cardacos tpicos
(dor precordial, dispneia), sintomas at-
picos ou ECG de repouso alterado e a
indivduos assintomticos com diag-
nstico de doena vascular perifrica
ou carotdea ou que tenham mais de
35 anos (A). Recomenda tambm a
sedentrios que desejem iniciar um
programa de atividades fsicas de alta
intensidade (B). Infelizmente, a sensi-
bilidade da ergometria para detectar
IMi ruim mesmo nessa populao de
risco relativo elevado6. importante
enfatizar que cerca de um a cada cinco
diabticos ir apresentar IMi silencio-
sa e esta ser grave em um a cada 15
quando se realizaram testes mais sen-
quemia (A).
ecocardiograma de estresse. A presen-
a de IMi nesses exames implica risco
de eventos coronrios que varia de
4,7% a 13,8% por ano em indivduos
no tratados. Obviamente, esse risco
ser mais elevado quanto maior for a
rea isqumica do ventrculo esquer-
do (geralmente mais de 10%). Um fato
preocupante que mesmo na ausn-
cia de IMi a taxa de eventos coronrios
roma (carga de placa), maior a chance
de seguimento superior a 1,5% ao
ano5,6. Dados recentes do estudo De-
tection of Ischemia in Asymptomatic
Diabetics (DIAD) avaliaram o papel da
pesquisa da isquemia IMi silenciosa em
1.123 diabticos do tipo 2 submetidos
a regimes mais intensivos de controle
de fatores de risco para aterosclerose
do que o realizado em estudos anterio-
res7. Os pacientes foram seguidos de
2000 at 2007 e randomizados para re-
alizar ou no pesquisa de IMi silenciosa
por cintilografia miocrdica. A idade
a durao do diabetes, cerca de oito
anos. Diferentemente dos estudos an-
teriores, as taxas anuais de eventos co-
ronrios foram de apenas 0,6% ao ano.
No houve diferena na taxa de even-
tos dos grupos randomizados para so-
frer screening da isquemia ou no. As
taxas de eventos coronrios variaram
de 0,4% a 2,4% ao ano, dependendo
da gravidade da isquemia miocrdica.
Contudo, o valor preditivo positivo de
uma isquemia moderada a grave foi de
apenas 12%. Esses dados no eviden-
ciam que a realizao de exames que
pesquisem a IMi, de forma rotineira,
ir modificar a histria natural de DAC
em diabticos. Contudo, certamente
se deve tratar os fatores de risco para
aterosclerose de forma intensiva nessa
populao, mesmo na ausncia de is-
A deteco da aterosclerose subcl-
nica representada pela calcificao da
artria coronria (CAC), por meio da to-
mografia computadorizada (TC), til
para avaliar o risco de eventos coron-
rios no DM (B)5,6,8-11. Pode-se detectar
CAC sem injeo de contraste iodado e
com baixa exposio radiao. Quan-
to maior a CAC (escores de clcio),
maior a quantidade de placas de ate-
de IMi e tambm o risco de morte e
desfechos cardiovasculares (B). Em dia-
bticos, a CAC pode indicar tanto obs-
truo coronria, que leva isquemia,
como presena de placas remodeladas
no obstrutivas. importante enfati-
zar que em diabticos, diferentemente
das pessoas que no apresentam essa
doena, h maior proporo de pla-
cas obstrutivas no remodeladas que
ocasionam eventos coronrios agudos
com infarto do miocrdio, angina ins-

tvel e morte sbita. Wong et al. avalia-
ram a CAC pela TC e a IMi pela medici-
na nuclear em 140 diabticos com ou
sem a sndrome metablica (SM) e 173
pessoas com SM. Independentemente
da presena de DM ou SM, escores de
clcio inferiores a 100 associaram-se
reduzida taxa de IMi (cerca de 2%)8. A
presena de DM e/ou SM associou-se
a 13% de isquemia naqueles com CAC
100% a 399% versus 3,6% na ausn-
cia dessas entidades. J CAC igual ou
superior a 400, em portadores de DM
e/ou SM, associou-se isquemia em
23,4% versus 13,6% na ausncia destes.
Anand et al. mostraram que cerca
de 45% dos diabticos do tipo 2 assin-
tomticos para DAC, com faixa etria
entre 30 e 65 anos, apresentam CAC
definida como escore de clcio supe-
rior a 10 (n = 510)9. Nesse estudo, a
presena de CACs moderada (esco-
res de clcio 100 a 400), grave (400 a
1.000) e muito grave (maior que 1.000)
correlacionou-se a risco relativo de
eventos cardiovasculares, respectiva-
mente, 10, 40 e 58 vezes maior que o
de diabticos sem CAC num perodo
de dois anos de seguimento. A CAC foi
superior aos escores de Framingham e
de UKPDS para predizer eventos.
Recentemente, dados do Prospec-
tive Evaluation of Coronary Artery
Calcium in Predicting Cardiovascu-
lar Events in Asymptomatic Patients
with Type 2 Diabetes (PREDICT) con-
firmaram o papel da deteco de
CAC em diabticos assintomticos
para identificar indivduos de alto
Diabticos dos tipo 1 e 2 apresentam risco elevado de doena cardiovascular com o passar dos anos.
risco para desfechos cardiovascula-
res10. Acompanharam-se, prospecti-
vamente, 589 diabticos por quatro
anos. A CAC foi marcadora indepen-
dente do risco de eventos.
As razes de dano relacionadas aos
escores de clcio relativamente aos in-
tervalos 0 a 10 de unidades Agatston
(AU) foram de 11 a 100, 5,4; 101 a 400,
10,5; 401 a 1.000, 11,9; maior que 1.000,
19,8. As reas sob a curva ROC (receiver
operating characteristic) mostraram
melhora da avaliao do risco clnico
quando se acrescentou CAC.
Raggi et al.11 analisaram mais de
900 diabticos e verificaram que CAC
superior a 1.000 indicou mortalidade
de 9% em cinco anos comparada a
1,1% naqueles sem CAC ou escore de
clcio menor que 10. Contudo, esse
estudo no avaliou desfechos como
infarto do miocrdio.
Dessa forma, no h dvida de que
a presena de CAC til tanto para de-
tectar IMi como para estratificar risco de
morte em diabticos assintomticos (A).
Contudo, uma proposta que necessita
ainda ser validada em estudos prospec-
tivos se determinar CAC pela TC como
exame de triagem para DCV em diab-
ticos. A cintilografia ou eco de estresse
seriam realizados em diabticos assin-
tomticos que apresentassem escores
de clcio superiores a 400 ou 100 a 400
na presena de SM, com durao do DM
superior a dez anos ou microangiopatia
(B)5. O escore de clcio dever ser repeti-
do aps dois ou cinco anos (C). O quanto
novos exames como angiotomografia
Concluses finais
Concluso
2009 Diretrizes SBD
coronria acrescentaro simples de-
terminao da CAC objeto de intensos
estudos. A presena de CAC maior que
100 implicaria reduzir o colesterol da
lipoprotena de baixa densidade (LDL-
C) de 70 mg/dl, em vez de a menos de
100 mg/dl, e presso arterial a menos de
120/80 mmHg, alm de se utilizar aspiri-
na. Se houver IMi, o paciente dever ser
encaminhado ao cardiologista. Por fim,
se houver sintomas de isquemia, dor to-
rcica e/ou dispneia, o paciente dever
realizar prova de isquemia e no TC.
Risco cardiovascular no diabe-
tes do tipo 1
Diabticos do tipo 1, com o trans-
correr dos anos, passam a apresentar
maior risco de complicaes cardio-
vasculares12, principalmente aps os
40 anos de idade (A). Contudo, esse
intervalo pode variar e depender do
tempo de durao da doena, do apa-
recimento de nefropatia, hipertenso
arterial e descontrole da glicemia. Mais
recentemente, obesidade e SM tm-se
associado a esse elevado risco de DCV.
Zgibor et al.13 analisaram o papel dos
escores clnicos na avaliao do risco
de doena coronria em diabticos
tipo 1. Esses autores mostraram cla-
ramente que escores como UKPDS e
Framingham subestimaram o risco de
doena coronria no diabetes do tipo
1. O algoritmo proposto por Bax et al.5
combinando deteco da CAC com
os testes poderia tambm ser utilizado
nessa populao (C).
Grau de recomendao
A
113
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O risco de evento cardiovascular ou morte ser extremamente elevado se houver diagnstico clnico de
DCV, ou seja, j ter havido infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico
A
transitrio, angina do peito, dispneia de origem isqumica (equivalente anginoso), claudicao intermi-
tente ou doena da aorta.
A presena de sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q e isquemia miocrdica ao eletrocardiograma
A
(ECG) indicam elevado risco de eventos cardiovasculares no DM.
Investigar isquemia miocrdica (IMi) por meio de teste ergomtrico em diabticos que apresentem sin-
tomas cardacos tpicos (dor precordial, dispneia), sintomas atpicos ou ECG de repouso alterado e em
indivduos assintomticos com diagnstico de doena vascular perifrica ou carotdea ou que tenham A,B
mais de 35 anos (A). Recomenda-se tambm a sedentrios que desejem iniciar um programa de ativida-
des fsicas de alta intensidade (B).
A deteco da aterosclerose subclnica representada pela calcificao da artria coronria (CAC), por
meio da tomografia computadorizada (TC), til para avaliar o risco de eventos coronrios no DM. Con-
B
tudo seu papel ainda no est definido na prtica clnica necessitando-se mais estudos prospectivos em
associao com outros mtodos de imagem.
Deve-se tratar os fatores de risco para aterosclerose de forma intensiva em diabticos mesmo na ausncia de
A
isquemia miocrdica.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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114
 2009 Diretrizes SBD

11. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callis- 12. Wajchenberg BL, Rassi N, Feitosa 13. Zgibor JC, Piatt GA, Ruppert K, Orchard
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115
Diretrizes SBD 2009

Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira em pessoas em idade
produtiva (16 a 64 anos). A doena possui fatores de risco conhecidos, histria
natural estabelecida e um perodo assintomtico no qual o diagnstico e o tra-
tamento podem ser realizados, preenchendo os critrios de Wilson-Jungner para
rastreamento de doenas no mbito da sade pblica. Essa complicao tardia
comum nos indivduos diabticos, sendo encontrada aps 20 anos de doena em
mais de 90% das pessoas com diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) e em 60% das com
tipo 2 (DM2), muitas com formas avanadas de retinopatia e ainda assintomticas.
O risco de perda visual e cegueira reduz-se com a deteco precoce, em que as
alteraes irreversveis na retina ainda no esto presentes, e desde que o paciente
tenha acesso ao tratamento em tempo adequado. O exame peridico e o trata-
mento da retinopatia no eliminam todos os casos de perda visual, mas reduzem
consideravelmente o nmero de pacientes cegos pela doena.
A classificao da retinopatia diabtica foi feita com base na observao direta
da retina, agrupando as alteraes e relacionando com sua chance de evoluo
para cegueira. Essa classificao altamente preditiva em relao evoluo da
doena, dobrando a chance de cegueira a cada nvel. Devido a sua complexidade,
uma classificao simplificada, que se relaciona conduta que a equipe multidisci-
plinar deve tomar, foi criada em consenso durante o Congresso Mundial de Oftal-
mologia de 2002 (Tabela 1).

Tabela 1. Classificao da retinopatia diabtica

Classificao Significado
No apresenta leses e deve realizar acompanhamento anual com
Sem retinopatia oftalmologista
Apresenta leses com chance de evoluo para cegueira baixa.
Retinopatia diabtica no proliferativa leve Deve realizar acompanhamento anual com oftalmologista
Apresenta leses mais graves, sendo necessrio acompanhamento
Retinopatia diabtica no proliferativa moderada
oftalmolgico com intervalo menor que um ano

Alta chance de evoluo para cegueira, devendo-se considerar tra-

Retinopatia diabtica no proliferativa severa
tamento com fotocoagulao

Alta chance de evoluo para cegueira, devendo o paciente sub-

Retinopatia diabtica proliferativa
meter-se fotocoagulao

Alta chance de evoluo para cegueira, devendo o paciente sub-

meter-se fotocoagulao. Por maior possibilidade de baixa de
Retinopatia diabtica proliferativa viso, o estadiamento da regio de mcula (parte central da retina)
independe do grau de retinopatia e obrigatoriamente consta na
classificao
No apresenta leses prximas mcula. No altera a frequncia
Sem maculopatia
do acompanhamento adicional

116
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 1

Tabela 1. Classificao da retinopatia diabtica

Classificao Significado
Existem alteraes prximas mcula, mas que no aumentam a
Maculopatia aparentemente presente chance de perda visual. O acompanhamento deve ocorrer com in-
tervalo inferior a seis meses

As alteraes esto na parte central da mcula, induzindo a per-

Maculopatia presente da visual, independentemente do estgio da retinopatia. Indica-se
tratamento

Cuidados gerais teraputicos (intensivo e convencional) betes so microalbuminria, protein-

A gravidade da retinopatia diab-
tica aumenta com o mau controle gli-
cmico e o tempo da doena. Pessoas
com DM1 tm maior risco de desenvol-
ver retinopatia do que diabticos do
tipo 2. O controle e a estabilidade gli-
cmica so os fatores de risco de maior
impacto em que se poder intervir. O
Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) demonstrou que a tera-
pia insulnica intensiva, com controle
glicmico adequado, resultou em re-
duo de 76% no risco de surgimento
da retinopatia e de 54% nos pacientes
que j tinham sinais dessa complica-
o (A)1. De maneira geral, a cada 1%
de reduo da hemoglobina glicada,
ocorre uma diminuio de risco de
aparecimento da retinopatia de 35%
e de progresso de 39%2. A continua-
o do DCCT por meio de um estudo
de observao, o Epidemiology of Dia-
betes Interventions and Complications
(EDIC), tem demonstrado persistncia
dos benefcios da obteno do con-
trole glicmico adequado e precoce
na progresso da retinopatia, com di-
minuio de 75% do risco aps quatro
anos nos pacientes alocados no grupo
de terapia insulnica intensiva no DCCT.
Observou-se esse fato, apesar de no
haver mais diferena entre os grupos
nos nveis de hemoglobina glicada (A)3.
Em pacientes com diabetes do tipo 2, o
United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) tambm demonstrou a
importncia de obter controle glicmi-
co adequado com a terapia intensiva
na progresso da retinopatia, com di-
minuio do risco de 21% aps 12 anos
de seguimento4. Esse estudo tambm
observou que o controle intensivo da
presso arterial diminuiu o risco de
evoluo da retinopatia em 47% aps
nove anos de acompanhamento5. A
anlise epidemiolgica do UKPDS de-
monstrou que, para cada decrscimo
de 1% da hemoglobina glicada e de
10 mmHg da presso arterial sistli-
ca, havia uma diminuio, respecti-
vamente, de 37% e 13% do risco de
evoluo para qualquer complicao
microvascular (A)6,7. Em nenhum dos
estudos foi possvel estabelecer um va-
lor de hemoglobina glicada indicativo
de ausncia de risco de evoluo para
retinopatia diabtica. Contudo, indiv-
duos diabticos com regular controle
glicmico ainda assim podem desen-
volver retinopatia diabtica. O controle
glicmico abrupto causa um avano na
retinopatia em curto prazo, sendo am-
plamente compensado pelas benesses
em longo prazo. Outros fatores de risco
para retinopatia em pessoas com dia-
ria, nveis de colesterol e triglicrides
sricos, anemia e gravidez (B, C)8. Tra-
tamento com aspirina (Early Treatment
of Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]),
650 mg/dia, no demonstrou evidn-
cias de que o uso de aspirina interfira na
progresso da retinopatia (A)9.
Testes de deteco de
retinopatia
A fotografia da retina com dilatao pu-
pilar o mtodo mais sensvel para detectar
em larga escala retinopatia diabtica, mas
3% a 14% das fotografias no so possveis
de graduar, minimizando-se esse efeito com
aparelhos digitais. Exames sem dilatao
pupilar eliminam o temporrio incmodo
visual, aumentam a adeso ao acompanha-
mento, como tambm a impossibilidade de
graduao. Quanto ao nmero de campos
necessrios por exame, tal informao tam-
bm se encontra indefinida. Mas, no caso de
mais de um campo ser usado, importante
dilatar as pupilas, devido miose causada
aps o uso de flash. Utiliza-se tropicamida
(0,5% a 1%) para esse fim, sendo segura e
tendo baixo nvel de complicaes nessa
dosagem. O exame de oftalmoscopia indi-
reta associado biomicroscopia com lm-
pada de fenda realizado por profissional
treinado pode ter sensibilidade igual ou su-
perior do exame fotogrfico, mas com uti-

117
Diretrizes SBD 2009

lidade restrita em larga escala. A oftalmosco-
pia direta, devido sua grande variao de
efetividade, somente usada em casos es-
pecficos. O oftalmoscpio a laser de grande
angular ainda possui pouca aplicabilidade
clnica para uso como mtodo diagnstico,
apesar de ser promissor para esse fim. Os
testes para deteco de retinopatia, assim
como suas recomendaes, encontram-se
no tquadro de Concluses finais.
Encaminhamentos
Por ser uma doena, em grande n-
mero de pacientes, assintomtica at
em suas formas mais graves, pela ne-
cessidade de incio de tratamento an-
tes que alteraes sejam irreversveis e
pelo valor preditivo de outras compli-
caes do diabetes, o acompanhamen-
to oftalmolgico tem especial valor.
Retinopatia diabtica no proliferativa
severa foi descrita em pacientes com
3,5 anos de DM1 ps-puberdade.
No caso do DM2, em locais com bom
acesso assistncia sade, que propor-
cionem boa sobrevida ao portador de
diabetes, estima-se que 38% dos diab-
ticos apresentem retinopatia diabtica
ao diagnstico. O retardo no tratamento
da retinopatia com risco de cegueira por
mais de dois anos pode levar perda ir-
reversvel da viso. Por essa razo, o con-
senso que se realize acompanhamento
anualmente (Concluses finais). Nas gr-
vidas, demonstrou-se que 77,5% delas
apresentavam progresso da retinopatia,
chegando a 22,5% a indicao de fotoco-
agulao antes do parto e a necessidade
do acompanhamento trimestral.
Aguardar a baixa da viso para en-
caminhar ao oftalmologista associa-se
a complicaes irreversveis instaladas
e decrscimo substancial na qualidade
de vida do portador de diabetes.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O controle glicmico adequado diminui a incidncia de retinopatia em pacientes com DM1 e DM2 A
Microalbuminria, perfil lipdico, anemia e gravidez so importantes fatores de risco para retinopatia B, C

Fotografia do fundo de olho um bom mtodo para diagnstico da retinopatia B

Oftalmoscopia indireta e biomicroscopia da retina, realizadas por pessoa treinada, so mtodos aceitveis B
Deve-se dilatar as pupilas com tropicamida, se no houver contraindicao B
No h evidncias que apontem o melhor mtodo diagnstico para a retinopatia diabtica B
Diabticos do tipo 1 devem iniciar o acompanhamento aps a puberdade e cinco anos de doena B
Diabticos do tipo 2 devem iniciar o exame dos olhos com o diagnstico de diabetes A
O intervalo entre os exames anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou macu-
lopatia encontrada, mas nunca em intervalos maiores A

O intervalo entre os exames anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou maculo-
patia encontrada, mas nunca em intervalos maiores B

Durante a gravidez, os exames devem ser trimestrais B

Pacientes com queixa de queda de viso devem ser encaminhados a um oftalmologista com urgncia B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

118

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119
Diretrizes SBD 2009

Tratamento da nefropatia diabtica

A nefropatia diabtica (ND) uma complicao crnica do diabetes mellitus
(DM) que se associa a importante aumento de mortalidade, principalmente rela-
cionado doena cardiovascular1. A ND a principal causa de insuficincia renal
crnica em pacientes que estejam ingressando em programas de dilise1,2.
A presena de pequenas quantidades de albumina na urina representa o est-
gio inicial da ND: microalbuminria ou nefropatia incipiente. O estgio mais avan-
ado da ND denomina-se macroalbuminria, proteinria ou nefropatia clnica. A
prevalncia de macroalbuminria em pacientes com DM do tipo 1 (DM1) pode
chegar a 40% e, em pacientes com DM do tipo 2 (DM2), varia de 5% a 20%3.
Pode-se efetuar o diagnstico de ND utilizando-se diferentes tipos de cole-
ta de urina, mas deve-se iniciar o rastreamento da ND preferencialmente pela
medida de albumina em amostra de urina, devido acurcia diagnstica e
facilidade desse tipo de coleta4-9. Deve-se confirmar todo teste de albuminria
anormal em duas de trs amostras coletadas, num intervalo de trs a seis meses,
em razo da variabilidade diria de excreo urinria de albumina (EUA). Embora
a presena de infeco urinria possa interferir na medida de EUA, recentemente
se demonstrou que a presena de bacteriria no interfere, de forma aprecivel,
nas mensuraes da medida de albuminria, no sendo necessrio como rotina
realizar urocultura concomitante EUA10. Deve-se realizar medida de albumin-
ria por um mtodo acurado. Entretanto, a utilizao de diferentes mtodos, des-
de que bem calibrados, no leva a erro de classificao dos pacientes11. A tabela
1 descreve os pontos de corte adotados para caracterizar os estgios da ND, de
acordo com o tipo de coleta de urina.
Deve-se efetuar a estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG) de rotina
com a medida da albuminria, pois alguns pacientes com albuminria normal
podem apresentar diminuio da TFG12-15. Na prtica clnica, no se deve utilizar
a concentrao srica da creatinina como ndice isolado de avaliao de funo
renal. A National Kidney Foundation recomenda a estimativa da TFG por equaes
que incluam creatinina, sexo e idade, como na frmula disponvel on-line: http://
www.kidney. org/kls/professionals/gfr_calculator.cfm (frmula do MDRD).

Tabela 1. Estgios da nefropatia diabtica: valores de albuminria utilizados para o diagnstico de acordo com o tipo de
coleta de urina
Tipo de coleta de urina

Urina com tempo Amostra

Estgio marcado (g/min) Urina de 24 h (mg/24 h)
Albumina creatinina (mg/l) Concentrao (mg/g)
Normoalbuminria Menos de 20 Menos de 30 Menos de 30 Menos de 17

Microalbuminria 20 a 199 30 a 299 30 a 299 17 a 173

120
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 1

Tabela 1. Estgios da nefropatia diabtica: valores de albuminria utilizados para o diagnstico de acordo com o tipo de
coleta de urina
Tipo de coleta de urina

Urina com tempo Amostra

Estgio marcado (g/min) Urina de 24 h (mg/24 h)
Albumina creatinina (mg/l) Concentrao (mg/g)
Macroalbuminria Igual ou superior a 200 Igual ou superior a 300* Igual ou superior a 300 Igual ou superior a 174*
*Valor de protena total correspondente neste estgio: igual ou superior a 500 mg/24 h ou igual ou superior a 430 mg/l em amostra de urina.

Tratamento da microalbumi- para macroalbuminria, desacelerar deve-se lembrar que a demonstrao

nria e macroalbuminria
Tradicionalmente, os objetivos do
tratamento da ND incluem promover
remisso para normoalbuminria, evi-
tar a evoluo de microalbuminria
o declnio da TFG, alm de prevenir a
ocorrncia de eventos cardiovasculares.
A EUA vem sendo usada em estudos so-
bre ND como um desfecho substitutivo
a resultados mais rduos, como insu-
ficincia renal e/ou morte. Entretanto,
recente de que a reduo na excreo
urinria de protena nem sempre se as-
socia menor mortalidade questiona o
papel da EUA nessa situao16,17. As es-
tratgias e metas do tratamento da ND
esto descritas na tabela 2.

Tabela 2. Estratgias e metas para obter proteo renal e cardiovascular em pacientes com nefropatia diabtica
Amostra
Interveno
Microalbuminria Macroalbuminria
IECA e/ou ARA II
Reduo da EUA ou reverso para normoalbuminria Proteinria o mais baixa possvel ou inferior a 0,5 g/24 h
Restrio proteica
Estabilizao da TFG Declnio da TFG inferior a 2 ml/min/ano
(0,8 g/kg/dia)

Controle pressrico Menos de 130/80 ou menos de 125/75 mmHg*

Controle glicmico Hemoglobina glicada inferior a 7%

Estatinas LDL-C igual ou inferior a 100 mg/dl#

cido acetilsaliclico Preveno de trombose

Suspenso do fumo Preveno da progresso da aterosclerose

IECAs: inibidores da enzima conversora da angiotensina; ARA II: antagonistas do receptor da angiotensina II; TFG: taxa de filtrao glo-
merular; PA: presso arterial; LDL-C: colesterol da lipoprotena de baixa densidade.
*PA < 125/75 mmHg: na presena de creatinina srica elevada e proteinria superior a 1 g/24 h; #LDL-C inferior a 70 mg/dl na presena
de doena cardiovascular.

Controle glicmico macroalbuminrios no est comple- ou progresso da microalbuminria,

intensificado
O papel do controle glicmico in-
tensificado sobre a progresso da mi-
cro para a macroalbuminria e sobre o
declnio da funo renal nos pacientes
tamente esclarecido18-21. Dois estudos
recentes, com grande nmero de pa-
cientes e cujo objetivo foi avaliar os
resultados do controle intensivo da
hiperglicemia, demonstraram efeito
significativo sobre o desenvolvimento
porm de pequena magnitude22,23.
No estudo Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Dia-
micron Modified Release Controlled
Evaluation (ADVANCE), realizado em
pacientes com DM2, o grupo em trata-

121
Diretrizes SBD 2009
mento intensivo apresentou pequena
diminuio nos casos novos de micro-
albuminria (23,7% versus 25,7%)23.
Tambm se observou situao seme-
lhante no estudo Veterans Affairs Dia-
betes Trial (VADT), em que a progres-
so de micro para macroalbuminria
foi de 2,9% no grupo sob tratamento
intensivo e 5,17% no tratamento no
intensivo22. Apesar de esses resultados
serem considerados pouco significati-
vos, em especial quando comparados
a efeitos de outras intervenes, reco-
menda-se que se deva incluir controle
glicmico estrito na estratgia de tra-
tamento desses pacientes.
Na escolha do agente oral anti-
hiperglicmico, deve-se considerar o
grau de funo renal nos pacientes
com proteinria. No se deve utilizar
metformina com valores de creatinina
srica superiores a 1,4 mg/dl para mu-
lheres e 1,5 mg/dl para homens, em
razo do risco de acidose ltica. Caso se
utilize a TFG estimada pela frmula do
MDRD, TFG inferior a 30 ml/min uma
absoluta contraindicao para o uso da
metformina. J valores de TFG entre 30
e 59 ml/min devem alertar o mdico da
presena de outros fatores de risco para
acidose ltica antes da prescrio ou da
continuidade do uso da metformina24.
As sulfonilureias e seus metablitos,
com exceo da glimepirida, tm ex-
creo renal e no devem ser utilizados
em pacientes com perda significativa
de funo renal25. A repaglinida26 e a
nateglinida27 apresentam curta durao
de ao, so excretadas independente-
mente pelos rins e parecem ser seguras
para uso em pacientes com diminuio
da funo renal. Entretanto, nessa fase
da ND, a produo de insulina endge-
na reduzida e, em geral, os pacientes
com DM2 necessitam usar insulina para
melhorar o controle glicmico.
122
Pode-se considerar o uso de acarbo-
se at o estgio 3 da doena renal. Em
estgios mais avanados, h preocupa-
o de que seus metablitos acumu- microalbuminria33 (A, 1). O bloqueio
lem-se, levando a dano heptico. No
existem dados que autorizem seu uso
com valores de creatinina srica supe-
riores a 2 mg/dl28. Glitazonas, represen-
tadas pela rosiglitazona e pioglitazona,
podem ser alternativas no tratamento
desses pacientes, pelo baixo risco de
hipoglicemia e por no necessitar de
ajuste da dose na doena renal. A rosi-
glitazona diminui a albuminria com-
parada com a gliburida, sugerindo um
efeito renal benfico em pacientes com
DM229. Entretanto, deve-se considerar
potenciais efeitos colaterais, tais como
anemia, reteno hdrica, ganho de
peso, aumento de risco de fraturas, in-
suficincia cardaca e segurana cardio-
vascular. Dois representantes dos inibi-
dores da dipeptidilpeptidase 4 (DPP-4)
esto disponveis no mercado, a vilda-
gliptina e a sitagliptina. Recomendam-
se ajustes nas doses de sitagliptina, de
acordo com o estgio de doena renal:
50 mg, no estgio 3, e 25 mg, nos est-
gios 4 e 530,31 (dose-padro de 100 mg/
dia). Vildagliptina no necessita de ajus-
te da dose em pacientes com perda leva
a moderada da funo renal (50 mg, a
cada 12 horas). No se recomenda seu
uso de acordo com a bula em pacien-
tes com perda grave (estgios 4 e 5) de
funo renal. Exanitida um anlogo do
GLP-1 que pode ser utilizada at o est-
gio 3 da doena renal32, no devendo
ser usada nos estgios 4 e 5 por incre-
mento dos efeitos colaterais.
Controle intensivo da presso
arterial e bloqueio do sistema
renina-angiotensina
O tratamento da hipertenso ar-
terial sistmica (HAS), independente-
mente do agente utilizado, apresenta
efeito benfico sobre a progresso da
do sistema renina-angiotensina (SRA)
com agentes inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECAs) ou
antagonistas do receptor da angioten-
sina II (ARAs II) confere benefcio adi-
cional sobre a funo renal, indepen-
dentemente da reduo da presso
arterial33,34. Esses medicamentos dimi-
nuem a EUA e a progresso da micro-
albuminria para estgios mais avan-
ados da ND, podendo at promover
reverso para normoalbuminria35-38.
Recomenda-se o uso de IECAs ou ARAs
II a todos os pacientes com DMs 1 e 2
com microalbuminria, mesmo que
normotensos (A, 1)7.
Em pacientes com DM1 protein-
ricos, o tratamento agressivo da HAS
apresenta efeito benfico na que-
da da TFG39-41. A adio de IECAs em
pacientes com DM1 proteinricos42
ou ARAs II aos com DM2 macroalbu-
minricos43,44 leva a diminuio da
proteinria e menor perda de funo
renal (A, 1).
Deve-se observar alguns aspectos
no uso de bloqueadores do SRA. O efei-
to antiproteinrico dos ARAs II ocorre
precocemente, sete dias aps o incio
do tratamento, persistindo estvel
depois disso45. Esse efeito independe
da reduo na presso arterial, sendo
dose-dependente. A administrao de
IECAs a pacientes proteinricos com
creatinina srica superior a 1,4 mg/dl
pode elev-la em at 30% a 35%, es-
tabilizando-se aps dois meses46. Nes-
sa situao, no se deve suspender os
IECAs, pois esse aumento se associa
preservao em longo prazo da funo
renal. Entretanto, maiores elevaes de
creatinina devem aventar a hiptese

de estenose de artria renal. Finalmen-
te, a inibio do SRA, especialmente
com os IECAs, pode aumentar os nveis
de potssio srico, principalmente na
presena de insuficincia renal47. Por
essa razo, deve-se avaliar creatinina e
potssio srico mensalmente, nos pri-
meiros dois a trs meses do incio do
uso de IECAs ou ARAs II.
Tem-se avaliado o uso combinado
de IECA e ARA II (duplo bloqueio do
SRA), com o objetivo de um efeito adi-
tivo sobre a renoproteo. Essa associa-
o poderia ser mais efetiva que o uso
isolado de cada medicamento. Uma
metanlise sobre os efeitos do duplo
bloqueio do SRA na ND sugeriu que a
combinao seria mais efetiva na redu-
o da proteinria do que o uso isolado
de IECA. Entretanto, se considerados os
estudo includos com durao superior
a 12 meses, no se demonstrou me-
lhor efeito do duplo bloqueio48. Recen-
temente, um estudo com um grande
nmero de indivduos com e sem DM
demonstrou que o duplo bloqueio se
relacionou maior reduo na protei-
nria comparado ao uso isolado de tel-
misartan ou ramipril17. Entretanto, ape-
sar da reduo da proteinria, o duplo
bloqueio esteve associado a maior que-
da da TFG e morte17. Ainda, no mesmo
estudo, no subgrupo de pacientes com
DM, o duplo bloqueio foi neutro, isto ,
nem benfico nem de risco. Diante das
evidncias disponveis at o momento,
conclui-se que s se deve utilizar a as-
sociao dessas drogas eventualmente,
em busca de melhor controle pressri-
co e no com o objetivo de elevar a di-
minuio de proteinria.
Estratgias no tratamento anti-
hipertensivo nos pacientes com ND
As recomendaes genricas para
os pacientes diabticos hipertensos so
aplicveis queles com ND. Para atingir
o alvo de presso arterial recomenda-
do de 130/80 mmHg49 e 125/75 mmHg
nos pacientes com proteinria superior
a 1 g e aumento da creatinina srica50,
so usualmente necessrios trs a qua-
tro agentes anti-hipertensivos. Deve-se
iniciar o tratamento com IECA ou ARA
II, em razo do conhecido efeito nefro-
protetor desses frmacos. Os pacientes
com presso arterial sistlica (PAS) de
20 mmHg e presso arterial diastlica
(PAD) 10 mmHg acima do alvo devem
iniciar o tratamento com dois agentes
anti-hipertensivos. Nesses casos, pode-
se utilizar IECA ou ARA II associado a
diurtico tiazdico em baixa dose (12,5
a 25 mg/dia). Aos pacientes com TFG in-
ferior a 30 ml/min (creatinina srica de
2,5 a 3 mg/dl), indica-se o uso de diurti-
co de ala (furosemida)50. Na presena
de efeitos colaterais dos IECAs, como
tosse, os ARAs II so uma excelente al-
ternativa, sendo os agentes preferidos
a pacientes com DM2 com hipertrofia
ventricular esquerda51 e/ou micro ou
macroalbuminria36,43,52. Deve-se utili-
zar outros agentes anti-hipertensivos
adicionais conforme a necessidade. Os
bloqueadores do canal de clcio (BCCs)
tm efeito adicional na reduo dos n-
veis de presso arterial, mas no podem
ser utilizados por pacientes com evento
coronariano recente. Os betabloquea-
dores so especialmente indicados a in-
divduos com cardiopatia isqumica por
reduzir eventos cardiovasculares e mor-
talidade nos pacientes com frequncia
cardaca superior a 84 batimentos por
minuto46. A combinao de betablo-
queadores e BCC do tipo no di-idro-
piridnico somente pode ser utilizada
com especial cuidado, por ambos os
agentes apresentarem efeito crono-
trpico negativo.
2009 Diretrizes SBD
Interveno diettica
Em pacientes com DM, a restrio
de protenas na dieta capaz de re-
tardar a progresso da ND como de-
monstrou uma metanlise da dcada
de 1990 que incluiu 108 pacientes
com DM153. Em pacientes com DM2,
no final da mesma dcada, um ensaio
clnico randomizado controlado no
observou efeito benfico da restrio
proteica sobre a EUA54, com a ressal-
va feita pelos autores das dificuldades
de aderncia dieta. J em 2002, em
um estudo prospectivo com pacientes
com DM1, uma dieta com moderada
restrio proteica (0,9 g/kg/dia) por
quatro anos reduziu o risco de insufi-
cincia renal crnica terminal ou mor-
te em 76%, apesar de no ter havido
efeito sobre o declnio da TFG55. Mais
recentemente, em um ensaio clnico
randomizado, controlado e de dois
anos de durao com 47 pacientes,
demonstrou-se que, na presena de
micro ou macroalbuminria e con-
trole estrito da presso arterial com o
uso de IECA, a reduo das protenas
da dieta no teve efeito56.
Alm disso, recentemente uma
metanlise que incluiu 159 pacientes
de oito estudos, com durao de seis
a 48 meses57, concluiu que dietas hi-
poproteicas no melhoram a funo
renal avaliada pela TFG em pacientes
com DM1 e DM2. Na anlise geral dos
estudos, houve significativa reduo
de excreo de protenas ou EUA com
a dieta hipoproteica. Entretanto, em
relao a esse aspecto, os estudos fo-
ram extremamente heterogneos com
a utilizao de cinco tipos de medida
de proteinria e, portanto, diferentes
escalas de medida. Isoladamente, ape-
nas nos dois estudos que avaliaram a
proteinria se observou reduo de
123
Diretrizes SBD 2009
excreo de protenas. Nos ensaios cl-
nicos que mediram albuminria, no
se observou diferena entre a dieta hi-
poproteica e a dieta controle.
Ademais, deve-se ressaltar que a
maioria dos estudos teve curta dura-
o e incluiu um nmero limitado de
pacientes. No presente momento, a
American Diabetes Association (ADA)
adota a seguinte recomendao: re-
duo de protenas de 0,8 a 1,0 g/kg
de peso corporal dirio em todos pa-
cientes com DM e para estgios iniciais
de doena renal crnica. Para estgios
mais avanados de doena renal, a res-
trio proteica de 0,8 g/kg de peso cor-
poral pode melhorar os parmetros de
funo renal (EUA e TFG)7.
A manipulao do tipo de nutriente
ou alimento da dieta poderia ser efetiva
no tratamento da ND. Em curto e longo
prazos, a substituio de carne vermelha
pela de frango na dieta habitual, sem restri-
o proteica, mostrou-se capaz de reduzir
a EUA tanto em pacientes micro quanto
macroalbuminricos58-60, sendo o efeito
sobre a EUA de maior magnitude do que
os IECAs num perodo de 12 meses59.
possvel que esse tipo de dieta possa ser
uma alternativa teraputica no tratamen-
to desses pacientes. Por fim, evidncias
sugerem que os lipdios dietticos, assim
como os sricos, podem desempenhar um
importante papel no desenvolvimento e
na progresso da ND. Ainda, a composi-
o dos cidos graxos sricos associa-se
a microalbuminria, disfuno endotelial
e a um padro alimentar rico em cidos
graxos saturados e pobres em poli-insatu-
rados. Entretanto, no h at o momento
recomendao especfica nesse sentido
para prevenir ou tratar ND61.
Dislipidemia
Nos pacientes com ND, assim como
124
para pacientes diabticos em geral, o DM1 e DM2 em estgios iniciais de ND
objetivo desejado do LDL-C inferior (doena renal em estgio inferior a 4)
a 100 mg/dl, e na presena de doena e anemia leve ou moderada (Hb 11,7
cardiovascular, inferior a 70 mg/dl62. O mg/dl). O objetivo do estudo foi avaliar
efeito da diminuio dos lipdeos sri- se a correo da anemia apresentava
cos com medicamentos hipolipemian- efeitos benficos cardacos (massa do
tes sobre a progresso da ND no ventrculo esquerdo), renais (depura-
bem conhecido. Ainda, possvel que o de creatinina) e de segurana68.
o efeito benfico dos lipdeos sobre a Os pacientes foram randomizados para
funo renal de pacientes com DM seja atingir os alvos de hemoglobina entre
varivel com o estgio da ND63. Uma 13 e 15 g/dl (grupo 1) ou entre 10,5
metanlise que incluiu 15 ensaios clni- e 11,5 g/dl (grupo 2). Ao final dos 15
cos randomizados demonstrou que as meses do estudo, os valores de Hb nos
estatinas reduzem tanto a albuminria grupos 1 e 2 eram 13,5 g/dl e 12,1 g/
quanto a proteinria64. Nessa metan- dl respectivamente. A correo da ane-
lise, 43% dos estudos includos foram mia no reduziu a queda da depurao
realizados em pacientes sem DM e de creatinina ou massa do ventrculo
no se avaliaram desfechos definitivos esquerdo, mas relacionou-se melho-
como reduo de TFG com progresso ra da qualidade de vida68.
para tratamento de substituio renal
ou mortalidade. Entretanto, h evidn- Interveno multifatorial
cia de que estatinas possam reduzir em
25% o declnio da TFG e eventos cardio- Pacientes com microalbuminria
vasculares em pacientes com DM65. frequentemente apresentam outros
fatores de risco cardiovasculares. Re-
Anemia alizou-se um ensaio clnico randomi-
zado em pacientes com DM2, com o
Tem-se considerado a anemia um objetivo de avaliar efeitos de um trata-
fator de risco para a progresso da mento intensificado multifatorial sobre
doena renal, podendo estar presente mortalidade e complicaes crnicas.
nos pacientes com ND mesmo antes Essa interveno teve como objetivos
de apresentarem perda significativa valores de presso arterial abaixo de
de funo renal (creatinina srica in- 130/80 mmHg, nveis de colesterol to-
ferior a 1,8 mg/dl)66. Tem-se sugerido tal srico inferiores a 175 mg/dl, valo-
iniciar a reposio de eritropoetina res de triglicerdeos sricos menores
quando os nveis de hemoglobina fo- que 150 mg/dl e valores de hemoglo-
rem inferiores a 11 g/dl e as reservas bina glicada inferiores a 6,5%, ado-
de ferro corporal estiverem adequa- tando modificaes de estilo de vida
das. Os nveis desejveis de hemoglo- (dieta escassa em gordura, exerccios
bina devem ser 12 a 13 g/dl (B, 3)67 e, fsicos leves a moderados trs a cinco
durante o tratamento com eritropoe- vezes por semana e suspenso de ta-
tina, deve-se considerar o risco poten- bagismo) associadas a uso de IECA ou
cial de elevao dos nveis pressricos. ARA II e aspirina. No grupo submetido
O estudo Anemia Correction in interveno multifatorial, ocorreu re-
Diabetes (ACORD) avaliou o tratamen- duo de 66% no risco de desenvolver
to da anemia em 173 pacientes com macroalbuminria e de 55% no risco
 2009 Diretrizes SBD

de eventos cardiovasculares quando Consideraes finais na creatinina srica. A adoo de interven-

comparado a grupo com tratamento
convencional. Tambm quanto redu-
o de mortalidades geral e cardiovas-
cular, houve menor incidncia de do-
ena renal terminal nos pacientes sob
tratamento intensificado69,70.
Deve-se realizar deteco precoce da
ND mediante a dosagem de albumina em
amostra de urina, devendo-se confirmar
o diagnstico numa segunda medida, e
estimativa da TFG por equaes baseadas
es mltiplas, tendo como prioridade o
tratamento da HAS e incluindo a utiliza-
o de agentes com efeito nefroprotetor
(IECA, ARA II), pode reduzir a progresso
da doena renal e a mortalidade cardio-
vascular associada ND.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
IECA ou ARA II A

Restrio proteica DM1 B

Dieta base de carne de galinha DM2 B
Controle pressrico A
Controle glicmico B
Estatinas B
cido acetilsaliclico* D
Suspenso do fumo* D

*Medidas para diminuir mortalidade cardiovascular.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Neuropatia diabtica
Neuropatia diabtica o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou por m-
todos laboratoriais em pacientes diabticos, excluindo-se outras causas de neuropatia (A)1-
5
. Em geral, o acometimento patolgico do sistema nervoso muito amplo e, muitas vezes,
bastante grave no diabetes mellitus (DM). A prevalncia da neuropatia diabtica atinge n-
veis elevados com a evoluo temporal da doena, chegando geralmente a frequncias
de 50% de leso neuroptica em diferentes grupos de pacientes analisados nos mbitos
nacional e internacional. Entretanto, essa prevalncia pode aumentar significativamente,
chegando a valores prximos a 100% de acometimento, quando se utilizam mtodos
diagnsticos de maior sensibilidade, como os eletrofisiolgicos (A)6-10. Pode-se detectar dis-
trbio neurolgico precocemente na evoluo de DM do tipo 2 (DM2), muitas vezes desde
o momento do diagnstico, enquanto nos pacientes diabticos do tipo 1 geralmente sur-
ge cinco ou mais anos aps o diagnstico. notrio, ento, que o acometimento neurop-
tico dos pacientes seja geralmente precoce e de alta prevalncia, a maioria constituindo-se
em triopatia diabtica oftalmo, nefro e neuropatia e sendo importante problema de
sade, que ocasiona morbidade e mortalidade e piora significativamente a qualidade de
vida por incapacitao e diminuio de sobrevida. Atualmente, no h dvida de que o
bom controle metablico do diabetes reduz a frequncia e a intensidade da leso neu-
rolgica, conforme se demonstrou em importantes estudos prospectivos recentemente
divulgados, os quais envolveram indivduos diabticos dos tipos 1 (Diabetes Control and
Complications Trial [DCCT]) e 2 (UK Prospective Diabetes Study [UKPDS]) (A)11-14.
Nessa situao patolgica, a leso neurolgica extensa no organismo hu-
mano diabtico, envolvendo amplamente todo o sistema nervoso perifrico em
seus componentes sensrio-motor e autonmico, com clnica caracterstica e
concordante com as hipteses patognicas de natureza metablica e/ou micro-
vascular. Nos estudos que se tm realizado com grupos de pacientes diabti-
cos usando-se metodologia clnica rotineira, verifica-se predominncia ntida da
neuropatia sensrio-motora. Entretanto, tal situao pode ocorrer em razo da
metodologia empregada, j que os testes de funo autonmica so de uso roti-
neiro mais difcil, envolvendo mtodos e equipamentos mais sofisticados. Desse
modo, o quadro clnico da neuropatia pode variar amplamente, desde formas
assintomticas at a presena de muitas manifestaes pouco especficas, som-
ticas e/ou autonmicas. Como se mencionou anteriormente, o acometimento
patolgico na neuropatia diabtica geralmente amplo no organismo, apresen-
tando-se de duas formas principais (A)15-25:
polineuropatia sensrio-motora simtrica;
neuropatia autonmica (cardiovascular, respiratria, digestiva e geniturinria). Menos
frequentemente, a leso neuroptica mais localizada, apresentando-se nas formas de:
mononeuropatia focal (tibiais, medianos e pares cranianos III, IV, VI e VII);
neuropatia multifocal radicular (geralmente intercostal, toracoabdominal e lombar);
neuropatia multifocal multiplexos (localizao variada);
plexopatia ou amiotrofia.

129
Diretrizes SBD 2009

O diagnstico das formas mais
frequentes de neuropatia diabtica
baseia-se na caracterizao do qua-
dro clnico com os sintomas e sinais
clnicos mais tpicos e na realizao de
testes neurolgicos. As principais ma-
nifestaes clnicas de comprometi-
mento somtico so de dormncia ou
queimao em membros inferiores,
formigamento, pontadas, choques,
agulhadas em pernas e ps, descon-
forto ou dor ao toque de lenis e
cobertores, queixas de diminuio ou
perda de sensibilidade ttil, trmica
ou dolorosa. Ainda que a predomi-
nncia de sintomas e sinais se localize
nos membros inferiores, os membros
superiores (mos e braos) podem
tambm ser afetados. importante
destacar que a ausncia de sintomas
e sinais de parestesia anteriormente
mencionada no exclui a neuropatia,
pois alguns pacientes evoluem direto
para a perda total de sensibilidade. Os
testes neurolgicos bsicos envolvem
a avaliao de sensibilidade, pesquisa
de reflexos tendinosos e medidas de
presso arterial (deitado e em p) e
frequncia cardaca (A)26-46:
avaliao de sensibilidades dolorosa
(palito ou agulha), ttil (algodo ou mono-
filamento de Semmes-Weinstein 5.07 10
g), trmica (quente/frio) e vibratria (diapa-
so de 128 Hz ou bioestesimetro);
pesquisa de reflexos tendinosos
mam leso neurolgica, tais como:
avaliao de neuroconduo, espe-
cialmente em membros inferiores, ou tes-
tes sensoriais quantitativos;
testes da regulao autonmica car- neuropatia sensrio-motora (D)48,49
diovascular: medidas do intervalo entre
duas ondas R, manobra de Valsalva, teste
postural passivo, arritmia sinusal respirat-
ria e esforo isomtrico;
cintilografia com metaiodobenzilgua-
nidina e tomografia por emisso de psi-
trons (positron emission tomography [PET])
com 11-c-hidroxiefedrina: medidas diretas
da integridade simptica cardaca.
Tratamento da neuropatia
diabtica
Controle metablico (A)12,14,47
Sem dvida, o bom controle metablico
do diabetes o principal fator preventivo da
neuropatia, tanto inibindo o aparecimento
de leses como sua intensidade e exten-
so. Alguns estudos (p. ex., DCCT) tambm
sugerem que o bom controle metablico
pode melhorar a neuropatia j estabelecida.
Alm disso, a indicao de outras medidas
teraputicas, como o uso de inibidores da
aldose redutase ou inibidores da enzima
Tabela 1. Drogas para tratamento da neuropatia sensrio-motora
Drogas antidepressivas Dose/dia
conversora de angiotensina (IECAs), no
tem efeitos benficos bem confirmados.
Tratamento dos sintomas e sinais da
Especialmente em relao dor neu-
roptica, as principais opes teraputicas
para as parestesias e dores da neuropatia
diabtica so:
acupuntura;
medicamentos antidepressivos tric-
clicos: amitriptilina (25 a 150 mg), imipra-
mina (25 a 150 mg) e nortriptilina (10 a 150
mg) por via oral/dia;
medicamentos anticonvulsivantes:
carbamazepina (200 a 800 mg) e gabapen-
tina (900 a 1.800 mg) por via oral/dia;
neurolptico flufenazina (1 a 6 mg,
por via oral/dia);
capsaicina (0,075%) em creme uso
tpico;
mexiletina (300 a 400 mg, por via
oral/dia);
clonidina (0,1 a 0,3 mg/dia);
duloxetina (60 a 120 mg/dia).
Os medicamentos utilizados no tra-
tamento da neuropatia sensrio-motora
encontram-se na tabela 1.
Nome comercial

(aquileu, patelar e tricipital); Amitriptilina 25 a 150 mg Thyptanol Amitryl

medida de presso arterial sistmica
Imipramina 25 a 150 mg Tofranil Imipra
em posies deitada e ortosttica (hipo-
Nortriptilina 10 150 mg Pamelor
tenso postural: queda da presso arterial
sistlica superior a 20 mmHg um minuto Drogas anticonvulsivantes
aps assumir posio ortosttica); Carbamazepina
frequncia cardaca de repouso: su- Carbamazepina 200 a 800 mg Tegretol
Tegretol CR
gestiva de disautonomia cardiovascular
quando valor estiver acima de 100 bpm. Neurontin
Outros testes neurolgicos mais comple- Gabapentina 900 a 1.800 mg Gabapentina
Progresse
xos e de difcil realizao rotineira confir-

130
 2009 Diretrizes SBD

Tratamento dos sintomas e sinais de
neuropatia autonmica (D)48,50-54
Disautonomia cardiovascular
Hipotenso postural: deve-se
evitar mudanas posturais bruscas,
uso de meias ou calas compressi-
vas, elevao da cabeceira do leito
(30 cm) e, quando necessrio, uso de
fludrocortisona (Florinefe) 0,1 a 0,4
mg/dia por via oral.
Disautonomia gastrointestinal
Gastresofagiana: metoclopra-
mida, cisaprida e domperidona;
intestinal (diarreia/constipao):
antibitico de amplo espectro
e loperamida e difenoxilato; au-
mento da ingesta de fibra ali-
mentar. Os medicamentos para
o tratamento da disautonomia
encontram-se na tabela 2.

Tabela 2. Drogas para tratamento da disautonomia gastrointestinal

Dose Nome comercial Modo de utilizao
Plasil Trinta minutos antes das refeies
Metoclopramida 5 a 20 mg e noite, ao deitar
Digeplus
Cisaprida 10 a 20 mg Prepulsid Trinta minutos antes das refeies
Motilium
Trinta minutos antes das refeies
Domperidona 10 a 20 mg Peridona
e noite, ao deitar
Domperol
Drasec
Loperamida 2 mg Enterosec Duas vezes ao dia
Imosec
Difenoxilato 2,5 mg Lomotil Duas vezes ao dia

Disautonomia geniturinria
Bexiga neurognica: treinamento
para esvaziamento vesical programado
(completo com manobras de compres-
so abdominal e autosondagem); anti-
bioticoterapia nas infeces urinrias e
na sua preveno, cloridrato de beta-
necol em caso de volume residual ps-
miccional significativo (mais de 100 ml).
Disfuno ertil: atualmente, a pri-
meira escolha inclui os medicamentos
do grupo dos inibidores da fosfodies-
terase (sildenafil, vardenafil e tadalafil).
Utilizam-se tambm drogas de uso
intracavernoso ou intrauretral (papa-
verina, fentolamina e prostaglandinas),
prtese peniana e dispositivos a vcuo.
P diabtico
lceras neuropticas e outras anor-
malidades neurolgicas (Diagnstico
precoce do p diabtico).

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Neuropatia diabtica o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou por mtodos laboratoriais
em pacientes diabticos, excluindo-se outras causas de neuropatia A
O bom controle metablico do diabetes reduz a frequncia e a intensidade da leso neurolgica A
O acometimento patolgico na neuropatia diabtica geralmente amplo no organismo, apresentando-
se de duas formas principais: polineuropatia sensrio-motora simtrica e neuropatia autonmica (car- A
diovascular, respiratria, digestiva e geniturinria)
Os testes neurolgicos bsicos envolvem avaliao de sensibilidade, pesquisa de reflexos tendinosos e medi-
A
das de presso arterial (deitado e em p) e frequncia cardaca
O tratamento da neuropatia sensrio-motora e autonmica geralmente medicamentoso e dirigido aos sin-
D
tomas e sinais da doena

131
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
A presena de neuropatia autonmica associa-se a aumento significativo de mortalidade na populao
diabtica acometida B

*Medidas para diminuir mortalidade cardiovascular.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Diagnstico precoce do p diabtico

Impacto epidemiolgico e socioeconmico

O glossrio do Consenso Internacional sobre P Diabtico1 define p diabtico

como infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos moles associadas a alteraes
neurolgicas e vrios graus de doena arterial perifrica (DAP) nos membros infe-
riores1. Os dados epidemiolgicos variam pela diversidade dos critrios diagns-
ticos e pelas mudanas regionais dos desfechos: em pases desenvolvidos, a DAP
surge com maior frequncia, enquanto nos pases em desenvolvimento a infeco
, ainda, a mais comum complicao das lceras que resulta em amputaes1,2.
Considerando-se estudos recentes que apontam incidncia entre 1% e 4,1% e
prevalncia entre 4% e 10%, tem-se estimado a incidncia de ulcerao ao longo
da vida entre portadores de diabetes mellitus (DM) em 25%3-5 e 85% das lceras
que precedem amputaes6. O aspecto mutilador da complicao se traduz em
um problema de grande relevncia mdica, pelo impacto socioeconmico global
resultante: a cada minuto, ocorrem duas amputaes em todo o mundo decorren-
tes de DM7, o que explica, tambm, o elevado interesse no incremento das publi-
caes sobre o tema: 0,7% (1980 a 1988) para 2,7% (1988 a 2004)1.
Grande parte das lceras com infeco tratada em ambulatrio, contudo o
binmio lcera e infeco constitui a causa mais comum de internaes prolon-
gadas, concorrendo para 25% das admisses hospitalares nos Estados Unidos e
implicando custos elevados (US$ 28 mil dlares), enquanto na Sucia a variao
decorre da realizao ou no de amputao (U$ 18.000 [sem amputao] e U$ 34
mil [com amputao])8,9. Em vrios pases em desenvolvimento, sabe-se que os
leitos hospitalares em emergncias e enfermarias esto ocupados por pacientes
diabticos com leses em ps, amputaes mal conduzidas e baixa resoluo para
as indicaes de revascularizao1-3.

Fatores implicados na ulcerao

A neuropatia diabtica (ND) est presente em 50% dos pacientes acima de 60 anos, sen-
do a polineuropatia simtrica distal ou polineuropatia diabtica (PD) perifrica a forma mais
comum, seguindo-se a autonmica10 (veja o captulo Neuropatia diabtica ). Inquestionavel-
mente, trata-se do fator mais importante para originar lceras em membros inferiores. A PD
afeta 30% dos pacientes em atendimento clnico hospitalar e 20% a 25% na ateno bsica,
alm de estar presente entre 10% daqueles com pr-DM11,12. Se um em cada dois pacientes
com PD no apresenta sintomas neuropticos e a dor neuroptica no devidamente tra-
tada entre 39%13, deve-se efetuar avaliao clnica anual, a exemplo do que se recomenda a
outras complicaes diabticas (nefropatia, retinopatia, doena cardiovascular), visando ao

135
Diretrizes SBD 2009
diagnstico precoce do risco de ulcerao
e/ou amputao.
A PD, quando associada a com-
prometimento motor, expressa efei-
to cumulativo de alterao de fibra
grossa perda da propriocepo, do
movimento articular e do feedback da
percepo de posio pelos receptores
na pernas e ps e da fraqueza muscu-
lar14. Clinicamente, observam-se defor-
midades como dedos em garra, dedos
em martelo, proeminncias de meta-
tarsos e acentuao do arco, que re-
sultam em maior presso plantar (PP),
como mostra a figura 1. Portanto, a PP
Figura 1. reas de risco de ulcerao em paciente diabticos.
Adaptado da referncia 1. Observam-se PP anormal no calcneo, acentuao do arco,
proeminncia de metatarsos, arco desabado (Charcot), PP na regio dorsal dos dedos, valgis-
mo (que no especfico do DM) e, por fim, reas plantares mais vulnerveis.
A DAP afeta pacientes com DM em
idade mais jovem, pode estar presen-
te entre 10% de casos de DM recm-
diagnosticado e manifestaes clnicas
ocorrem cinco a dez vezes mais frequen-
temente em diabticos que em no dia-
bticos18. Alm disso, 50% dos pacientes
podem ser assintomticos ou apresentar
sintomas atpicos, 20% a 30% tm clau-
dicao intermitente e apenas 10% a
20% manifestam formas mais severas
da doena que evoluem para isquemia
crtica, enquanto apenas 10% apresen-
tam lceras puramente isqumicas19,20.
Esses aspectos implicam, tambm, a re-
comendao de uma avaliao anual vi-
sando ao diagnstico precoce, uma vez
que a DAP frequentemente se associa
136
anormal outro importante fator para
a ulcerao quando associada a PD e
relaciona-se limitao da mobilidade
articular (LMA), sobretudo nas articula-
es do tornozelo, subtalar e metatar-
so-falangeanas, por comprometimen-
to do colgeno do tipo IV e deposio
de produtos finais de glicao avana-
da (advanced glication end products es crnicas do DM na dcada de 1980
[AGEs]), resultando em hiperqueratose
e calosidades, leses pr-ulcerativas
tpicas: 28% dos pacientes seguidos
prospectivamente durante dois anos
e meio desenvolveram leses nos ps
em associao a PD e PP15-17.
PD assintomtica, o que pode mascarar
o diagnstico10,19. A DAP mais comum
em segmentos femoropoplteos e va-
sos distais (tibiais e pediosos), as artrias
so mais calcificadas (Monckenberg) e
apresentam mais reao inflamatria e
distrbios intrnsecos para cicatrizao
(disfuno do colgeno e metaloprotei-
nases) e imunolgicos (deficiente defesa
pelos polimorfonucleares)20-22.
Recentes estudos apontam para uma
resposta guiada pela desnervao com
implicao no controle neurovascular,
resultando em alterao do fluxo capilar,
oxigenao, filtrao de fluidos e respos-
ta inflamatria que tornam os pacientes
diabticos mais susceptveis a leso te-
cidual, infeco e desenvolvimento de
neuroatropatia de Charcot, denotando
a ao da PD em microvasos com libera-
o de neuropeptdeos vasodilatadores
(substncia P, peptdeo relacionado ao
gene da calcitonina e fator de necrose
tumoral alfa)23.
O significado fisiopatolgico dos
PFGAs emergiu em relao s complica-
e as evidncias se acumulam sobre seu
papel em relao a inflamao, ateros-
clerose e desordens neurodegenerati-
vas, com vrios mecanismos propostos:
acmulo de AGES na matriz extracelular
causando cruzamentos anormais e dimi-
nuio na elasticidade dos vasos; ligao
a receptores de produtos finais de glica-
o avanada (RPFGAs) em diferentes
tipos celulares e ativao de vias como
a do fator nuclear kappa beta (NF-) e
modulao da expresso gnica em c-
lulas endoteliais, msculo liso e macr-
fagos; formao de PFGAs intracelular
comprometendo o xido ntrico e fato-
res de crescimento24-26.
Recentemente, Bierhaus et al. demons-
traram que ligantes de RPFGAs ativam NF-
kappa beta, p65 e interleucina-6, localiza-
dos em microvasos dos nervos surais em
indivduos com PD, fato comprovado por
outros achados de maior imunorreativida-
de em axnios e mielina em 90% de DM do
tipo 2 com PD e ND proximal27,28, e acmu-
lo de PFGAs detectado com um leitor au-
tofluorescente cutneo correlacionou-se
a sinais clnicos e pr-clnicos de PD e PD
autonmica29. Tambm se tm verificado
PFGAs (pentosidina) em DAP e DM com
alteraes no ndice tornozelo-braquial
(ITB)30. No entanto, a possvel interferncia
de PFGAs no processo de cicatrizao de
leses se restringe a achados experimen-
tais31. Assim, a interveno nas vias de PF-
GAs e RPFGAs abre amplas possibilidades
teraputicas para dirimir oportunamente o
desenvolvimento de complicaes em ex-

tremidades de DM, tais como alagebrium,
tiamina, benfotiamina, cido titico, flavo-
noides, aspirina, indometacina, ibuprofe-
no, inibidores da enzima de converso da
angiotensina e bloqueadores dos recepto-
res da angiotensina32.
Avaliao clnica
A perda da sensibilidade protetora
(PSP) o fator-chave para o desenvolvi-
mento de ulceraes33 e maior vulnerabi-
lidade a traumas (quedas, corte de unhas
errtico e uso de calados inadequados),
conferindo um risco de ulcerao sete
vezes maior34,35. A avaliao anual requer
Tabela 1. Estudo multicntrico brasileiro: avaliao de pacientes segundo
as metas de cuidados rotineiros na prtica clnica
Exame dos ps
Fundoscopia
Microalbuminria
Tabagismo
Adaptado da referncia 35: dados referem-se aos registros de exames para rastrea-
mento de complicaes crnicas em centros de ateno bsica e hospitais em 2004.
Histria e exame fsico
Os principais dados comprova-
dos por meio de estudos prospecti-
vos1,5,33-35,37-41 so:
histria de lcera prvia e/ou am-
putao;
durao do DM (superior a dez anos);
mau controle: A1C maior que 7%;
viso deficiente;
PD: sinais e sintomas neuropticos;
DAP: claudicao presente ou au-
sente;
uso de calados inadequados;
retinopatia, nefropatia diabtica;
tabagismo.
Ao exame fsico, condies derma-
a tomada da histria clnica e exame dos
ps com dois testes simples, o que ainda
no constitui uma prtica global34. Recen-
tes dados do Brasil mostraram que ape-
nas 58% tiveram registro do exame dos
ps efetuado em amostra multicntrica
das atenes bsica e hospitalar, como se
observou na tabela 136, e uma pesquisa
on-line no site da Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD), em 2005, constatou que
65% (311) dos internautas com DM nunca
tinham tido os ps examinados (Dissat C.
e Pedrosa H. C., pelo Departamento de P
Diabtico da Sociedade Brasileira de Dia-
betes, Conferncia Global, Salvador, 2005;
comunicao pessoal).
58,2% (1.300)
46,9% (1.047)
38,9% (869)
54,5% (1.216)
tolgicas como pele seca, rachaduras,
fissuras, unhas hipotrficas ou encra-
vadas, macerao interdigital, calosida-
des, como tambm dilatao dos vasos
dorsais dos ps e ausncia de pelos,
constituem condies pr-ulcerativas
decorrentes de PD e DAP1,5. As deformi-
dades tpicas constam na figura 11.
Testes neurolgicos e biomecnicos
Estesimetro ou monofilamento de ni-
lon (Semmes-Weinstein) 10 g (cor laranja
kit SORRI)
Detecta alterao de fibra grossa e
avalia a sensibilidade protetora plan-
2009 Diretrizes SBD
tar1,33,35. Em vrios relatos, incluindo
estudos prospectivos5,33-35,37-41, obser-
varam-se sensibilidade de 66% a 91%,
especificidade de 34% a 86% e valor
preditivo negativo de 94% a 95%, ra-
tificando o monofilamento como o
instrumento ideal para rastrear PD.
Ressalta-se que a diversidade de mo-
delos implica menor acurcia quanto
calibrao, como demonstraram Booth
e Young42, alm disso no se deve ultra-
passar dez pacientes ao dia e requer-se
repouso de 24 horas para atingir 500
horas de meia-vida do instrumento
em boas condies. Atualmente, reco-
menda-se testar quatro reas plantares:
hlux (falange distal), primeiro, terceiro
e quinto metatarsos (sensibilidade de
90% e especificidade de 80%)43,44. Deve-
se solicitar ao paciente que diga sim
durante o toque e uma outra aplicao
confirmar a identificao do local tes-
tado; qualquer rea insensvel indica in-
sensibilidade protetora1,5,33,35. As figuras
2 e 3 exemplificam os locais de teste e
aplicao do monofilamento e a figura
4 mostra o monofilamento brasileiro 10
g, na cor laranja.
A B
Figuras 2 e 3. reas de testes e aplica-
o do monofilamento 10 g.
137
Diretrizes SBD 2009

va de 0,27 [IC 95%, 0,14-0,48])5,35,45. nas Diretrizes NeurALAD e Grupo Latino-

A figura 5 contm as recentes reco- Americano de Estudos de P Diabtico
mendaes da ADA e da AACE, que so (Gleped) 2009, para o diagnstico de
endossadas pela SBD e pela Associao PSP, enfatizando essa abordagem como
Latino-Americana de Diabetes (ALAD) equivalente ao rastreamento de PD.

Perda da sensibilidade protetora (PSP)

Monofilamento 10 g + um dos testes neurolgicos:

Figura 4 . Monofilamento brasileiro 10 g. Diapaso 128 Hz Vibrao
O monofilamento brasileiro apresen- Pino ou palito Dor profunda
ta baixo custo e boa acurcia, sendo con- Martelo Reflexo aquileu
feccionado por uma instituio sem fins Bio ou neuroestesimetro LSV (se disponvel)
lucrativos, a SORRI, em Bauru (SP), inicial-
Dois testes alterados indicam PSP
mente para atender ao Programa de Hanse-
nase. Atualmente, h o kit com dois mono-
filamentos confeccionado exclusivamente Figura 5. Recentes recomendaes da ADA-AACE.
para avaliar pacientes diabticos. Realizam-se teste com monofilamento 10 g e os sugeridos: os testes anormais indicam
perda da PSP, portanto risco de ulcerao. Obtm-se diagnstico clnico definitivo de PDP
com a aplicao de escores (veja o captulo Neuropatia diabtica).
Diapaso 128 Hz, martelo, pino ou palito

O diapaso 128 Hz e o martelo ava-
liam fibras grossas, sensitiva e moto-
ra, respectivamente, enquanto o pino
(neurotip) ou palito descartvel avalia
fibras finas sensitivas (veja o captulo
Neuropatia diabtica). Todos esses tes-
tes foram validados em estudos pros-
pectivos e podem ser usados com o mo-
nofilamento para rastrear PSP1,5,41,43,44.
Bioestesimetro e neuroestesimetro
Ambos so instrumentos que
quantificam o limiar da sensibilidade
vibratria (LSV) por meio da aplica-
o de uma haste de borracha dura
na face dorsal do hlux, registrando-
se, em volts (0 a 50, biostesimetro;
0 a 100, neuroestesimetro), a leitura
da percepo do estmulo vibratrio.
A mdia de trs leituras indica o LSV,
cujo ponto de corte de risco de ulce-
rao 25 V (sensibilidade de 83%
e especificidade de 63%; relao de
probabilidades positiva [likehood ra-
tio] de 2,2 [IC 95%, 1,8-2,50] e negati-
Presso plantar
A PP pode anteceder os achados cl-
nicos de PD e tem-se demonstrado sua
valorizao como fator de risco para
ulcerao em estudos prospectivos e
transversais1,14-17,34,46. H uma variedade
de mtodos que avaliam a PP, de sim-
ples plantgrafos sem escala de fora
(Harris mat) ou com escala de fora
(PodotrackPressureStat, validado com
relao ao pedobargrafo)47, a plata-
formas e palmilhas dotadas de senso-
res que captam, por meio da pisada, os
pontos de presso registrados. O ponto
de corte, indicativo de PP elevada, varia
segundo os sistemas empregados5. A PP
torna-se mais relevante como risco de
ulcerao quando associada PD, at
mesmo para nortear a confeco e distri-
buio de palmilhas48,49.
Doena arterial perifrica
A palpao dos pulsos incorre em signi-
ficativa variao intra e interobservadores
e, assim, recomenda-se a tomada do ITB
com um Doppler manual de transdutor 8 a
10 MHz: afere-se a presso sistlica das ar-
trias distais e divide-se o maior valor pelo
maior valor das artrias braquiais. Os pon-
tos de corte indicativos de isquemia e de
falsa elevao por calcificaes ou shunts
arteriovenosos so, respectivamente, in-
ferior a 0,9 e superior a 1,1 a 1,41,18-20,43,44,50.
O ITB constitui um mtodo fcil, objetivo
e reproduzvel para rastrear DAP49. Outros
mtodos incluem a medida da presso
transcutnea de oxignio: 30 mmHg indi-
ca bom prognstico de cicatrizao, no en-
tanto o impedimento maior so o elevado
custo e a necessidade de equipe tcnica
especializada em seu manuseio1,19-20.
Organizao de servios
O treinamento de profissionais de sade,
inclusive mdicos, crucial aplicao dessas
tcnicas para rastrear e diagnosticar PD e DAP,
visando identificao de risco de ulcerao,
que deve ser aplicada aos estimados 60%
de pacientes aparentemente sem altera-

138

es1,5,35,49. Anlises da Sucia (utilizando-se o vado de ulcerao efetiva se a incidncia de
modelo Markov) e outros estudos mostram lcera e amputao for reduzida em 25%51.
que a preveno intensiva (educao do pa- O Consenso Internacional sobre P
ciente, uso de calados adequados e acesso Diabtico1 recomenda implantar servios
a cuidados regulares pela equipe multipro- bsicos na comunidade, de ambulatrios
fissional) destinada a pacientes com risco ele- ligados a hospitais ou centros especiali-
Tabela 2 - Nveis de abordagem ao p diabtico
Clnico-geral, enfermeiro, auxiliar de enfermagem*
Endocrinologista, diabetologista ou clnico-geral, cirurgio-geral, vascular ou
ortopedista, enfermeiro**
Centro especializado em p diabtico Nvel de maior complexidade
* Postos ou centros de sade, equipes de aes bsicas; ** Ambulatrios em hospitais.
A experincia do Distrito Federal, iniciada da Sade (at 2001) e apoiados pela SBD e
em 1992, que rendeu reduo nas amputa- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Me-
es em torno de 77% no perodo de 2000 tabologia (SBEM), ratificando a atuao em
a 200152 disseminou-se por vrias regies equipe multidisciplinar como uma das es-
do pas, em decorrncia de treinamentos tratgias mais importantes para reduzir am-
formais (workshops baseados na experin- putaes53-55. O seguimento dos pacientes,
cia britnica) patrocinados pelo Ministrio aps avaliao clnica, deve ser categorizada
Tabela 3. Classificao do risco ADA-AACE 2008*
Risco Definio Recomendao de tratamento
0 Sem PSP Educao
Sem DAP Calados apropriados
Sem deformidades
1 PSP + deformidades Prescrio de calados
Cirurgia profiltica
2 PSP + DAP Prescrio de calados
Consulta com vascular
3 Histrico + lcera Como em 1, seguimento
Amputao combinado com vascular
* Adaptada da referncia 43.
lcera ativa deve se pautar no reconhecimento do fa-
tor causal: neuroptica, isqumica ou neu-
A classificao bsica da lcera ativa roisqumica, alm do diagnstico de infec-
2009 Diretrizes SBD
zados de modo a se estabelecer, gradual-
mente, uma rede integrada para atender
portadores de DM com graus variados de
problemas nos ps, preferencialmente
conduzida por clnicos-gerais e endocri-
nologistas ou diabetologistas (Tabela 2).
visando a um melhor acompanhamento e
encaminhamento para especialistas. A clas-
sificao do risco do Consenso Internacio-
nal1 foi validada em 200156. Recentemente,
efetuaram-se pequenas alteraes com base
na PSP, deformidades neuropticas, DAP e
histrico de lcera e amputao (Tabela 3)43.
Seguimento
Anual
(clnico ou especialista)
Cada trs a seis meses
Cada trs a seis meses (especialista)
Cada um a dois meses
(especialista)
o, se presente, que se pode aplicar em
qualquer nvel de complexidade1,35,49. H
vrios sistemas propostos de classificao
139
Diretrizes SBD 2009

de leses e, na atualidade, a mais utilizada e
validada em servios de p diabtico a da
Universidade do Texas (Tabela 3)57. O Gru-
po de Trabalho Internacional sobre P Dia-
btico (GTIPD) props um sistema para fins
de pesquisa denominado PEDIS, ainda no
validado: P-perfuso; E-extenso; D-pro-
fundidade; I-infeco; S-sensibilidade)58.
A abordagem das leses ativas deve ser
norteada pela presena de PD e DAP, alm
da severidade da infeco, que pode ser ob-
tida por meio de escores para determinar os
desfechos59,60. Debridamentos so imperati-
vos, porm com cautela diante de isquemia,
que requer avaliao especializada, enquan-
to a antibioticoterapia deve ser consonante
microbiota do local de tratamento1. Vrios
regimes esto disponveis, ressaltando-se
que as leses superficiais envolvem estafi-
lococos e estreptococos e as profundas e
com maior chance de ostemielite podem
tambm conter Gram-negativos e anaer-
bios, extensamente comentados na verso
2003-2007 do GTIPD1. Atente-se presena
de estafilococos meticilina-resistentes61.
Consideraes finais
Inquestionavelmente, o bom controle
glicmico a arma crucial para prevenir
complicaes do DM e, quando se estabe-
lece desde o incio, confere uma memria
ou legado metablico bem demonstrado
entre pacientes com DM1 e DM261-63. A PD,
como principal fator envolvido nas lceras
dos ps e ainda sem um tratamento que
altere a histria natural, uma das compli-
caes que se beneficiam de modo impac-
tante de um bom controle. O rastreamento
com ferramentas simples para o diagnsti-
co precoce de PD e DAP, bem como a ativi-
dade em equipe para o acompanhamento
clnico, tem sido referendado em vrios do-
cumentos1,64,65 e deveria constar das estra-
tgias e polticas preventivas para reduzir
lceras e amputaes.
Em Concluses finais contm os n-
veis de evidncia para as abordagens
descritas nessa diretriz, segundo os n-
veis de assistncia bsica e de mdia e
alta complexidades.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Polineuropatia diabtica (PD): deve-se efetuar rastreamento poca do diagnstico de DM2 e anualmente Grau D Consenso
PD: deve-se realizar rastreamento aps cinco anos do diagnstico Grau D Consenso
Rastreamento de PD: identificar sintomas e sinais (deformidades neuropticas dedos em garra, proemi-
nncia de metatarsos, calosidades, limitao da mobilidade articular; pesquisar a perda de sensibilidade Grau A, nvel 1
protetora plantar (PSPP) insensibilidade ao monofilamento 10 g e um dos testes sensitivo-motores Grau D, nvel 4
alterados (sensibilidade vibratria, sensibilidade dolorosa, reflexo aquileu)
DM1: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7 %), para preven-
Grau A, nvel 1
o e progresso da PD
DM2: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7 %), para preveno e
Grau B, nvel 2
progresso da PD
O exame clnico dos ps deve integrar abordagem de DM pelos profissionais e gestores de sade para dimi-
Grau D, nvel 4
nuir o risco de leses e amputaes nos p (PD, DAP e evidncia de infeco)
A recomendao para realizar ITB envolve qualquer paciente diabtico com sintomas e idade acima de 50 anos Nvel B

Pacientes diabticos com alto risco de ulcerao (histria prvia de lcera e amputao) devem receber educa-
o (para evitar traumas), aconselhamento sobre calados, cesso de tabagismo e referncia precoce para cuida- Grau B, nvel 2
dos por profissionais treinados para lidar com leses em ps

Pacientes com lceras devem ser seguidos por uma equipe multidisciplinar com experincia no manuseio para
Grau C, nvel 3
prevenir recorrncia de lceras e amputaes
Qualquer infeco relacionada a leses em ps de pacientes diabticos deve ser tratada de forma adequada-
Grau D, nvel 4
mente agressiva

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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143
Diretrizes SBD 2009

Diabetes mellitus gestacional: diagnstico, tra-

tamento e acompanhamento ps-gestacional
Diabetes mellitus gestacional (DMG) a intolerncia aos carboidratos diagnosticada
pela primeira vez durante a gestao e que pode ou no persistir aps o parto1-3. o pro-
blema metablico mais comum na gestao e tem prevalncia entre 3% e 13% das gesta-
es. Na maioria das vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus do tipo 2 (DM2)
durante a gravidez. Existem fatores de risco para DMG, tais como:
idade de 35 anos ou mais;
sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
baixa estatura (menos de 1,5 m)4;
crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez
atual;
antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal
ou neonatal, macrossomia ou DMG;
sndrome de ovrios policsticos.

Rastreamento e diagnstico

H controvrsia sobre a indicao do rastreamento de DMG na literatura. A maio-

ria das recomendaes advm de consensos de especialistas (D). At que recomendaes
baseadas em evidncias possam substituir as condutas atuais, tem-se indicado rastrea-
mento a todas as gestantes sem fatores de risco com glicemia de jejum (Figura 1)5.

Sem fatores de
risco para DMG

= 126 2x
< 85 mg/dl 85 a 125 mg/dl Diabetes
TOTG agora
Com fatores de
TOTG 75 g risco para DMG
Alterado
com 24-28 Normal

= 126 2x
Repetir Diabetes TOTG agora
Diabetes
Normal: encerrar Alterado: TOTG 24-28
pesquisa DMG
Normal Alterado

Repetir TOTG Diabetes

24 - 28 s

Figura 1. Procedimento para o rastreamento de DMG.

144
 2009 Diretrizes SBD

Gestantes com glicemia de jejum

alterada (rastreamento positivo) ou Rastreamento positivo
com fatores de risco realizam imedia-
tamente o procedimento diagnstico,
que consiste em teste oral de tolern-
85 - 109 mg/dl 110 mg/dl
cia glicose (TOTG)1,6,7 com sobrecarga
de 75 g, ou repetem-no entre 24 e 28
semanas de gestao. Deve-se reali-
zar TOTG com dieta sem restrio de
carboidratos ou com 150 g de carboi- TTG 75g 2h Repetir glicemia de
24 a 28 sem jejum prontamente
dratos nos trs dias anteriores ao teste,
com jejum de oito horas. A SBD vinha
utilizando, para o diagnstico de DMG,
os critrios sugeridos na 2a Reunio do
Jejum < 110 mg/dl Jejum 110 mg/dl
Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravi- 2h < 140 mg/dl 2h 140 mg/dl 110 mg/dl
dez (Figura 2)8. O critrio diagnstico da
American Diabetes Association (ADA)
para DMG usa os pontos de corte, com Diabetes Diabetes
Teste negativo
gestacional gestacional
nveis de glicemia plasmtica iguais ou
superiores a 95 mg/dl, a 180 mg/dl e a
155 mg/dl, em jejum uma e duas horas,
respectivamente; dois pontos altera- Figura 2. Diagnstico de DMG com TOTG com ingesto de 75 g de glicose.
dos fazem o diagnstico de DMG (D)8,9.
Recentemente, a International Asso-
ciation of the Diabetes and Pregnancy Tabela 1. Sugesto de diagnstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009)
Study Groups (IADPSG) decidiu que os ADA* IADPSG (2009)
critrios diagnsticos DMG deveriam SBD (ADA, 2009 - Dados no
basear-se no Hyperglycemia and Ad- Febrasgo publicados)**
verse Pregnancy Outcome (HAPO), um Jejum 95 mg/dl 92 mg/dl
estudo observacional que tinha como 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl
meta encontrar o exato ponto de cor- 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl
te que liga a hiperglicemia materna a *Dois valores alterados confirmam o diagnstico.
eventos perinatais adversos10. Propu- ** Um valor alterado j confirma o diagnstico.
seram-se, ento, novos pontos de corte
para o jejum, em uma e duas horas, que Tratamento corporal (IMC)13 e visa a permitir ganho
so iguais ou superiores a 92 mg/dl, a de peso em torno de 300 a 400 g por
180 mg/dl e a 153 mg/dl, respectiva- Evidncias recentes sugerem que semana, a partir do segundo trimestre
mente. Segundo esses novos critrios, a interveno em gestantes com DMG de gravidez. O valor calrico total pres-
um valor anormal j leva ao diagns- pode diminuir a ocorrncia de eventos crito deve ter 40% a 45% de carboidra-
tico de DMG (ADA 2009, no publica- adversos na gravidez (B)11. tos, 15% a 20% de protenas e 30% a
do) (Tabela 1). A SBD e a Febrasgo, em O tratamento inicial do DMG con- 40% de gorduras (A)14. Recomenda-se
reunio conjunta em maro e maio de siste em orientao alimentar que uso de cido flico antes da gravidez
2009, resolveram sugerir a utilizao de permita ganho de peso adequado e at o fechamento do tubo neural (A)15.
um dos critrios da tabela 1 at que se controle metablico (A)12. O clculo do Pode-se utilizar adoantes artificiais
publiquem e efetivamente se recomen- valor calrico total da dieta pode ser (aspartame, sacarina, acessulfame-K e
dem novos critrios internacionais. feito de acordo com o ndice de massa neotame) com moderao (B)16,17.

145
Diretrizes SBD 2009
A prtica de atividade fsica deve
fazer parte do tratamento do DMG,
respeitando-se as contraindicaes
obsttricas (B)18-20. Pode-se realizar
controle glicmico com uma glicemia
de jejum e duas ps-prandiais sema-
nais, quando no for possvel monito-
rizao domiciliar, a qual se recomen-
da de quatro a sete vezes por dia, pr
e ps-prandiais, especialmente nas
gestantes que usam insulina. Se aps
duas semanas de dieta os nveis glic-
micos permanecerem elevados (jejum
igual ou superior a 95 mg/dl e uma
hora ps-prandial igual ou superior a
140 mg/dl ou duas horas ps-prandial
igual ou superior a 120 mg/dl), deve-se
iniciar tratamento farmacolgico (B)6,7.
Por meio da medida da circunferncia
abdominal fetal igual ou superior ao
percentil 75 na ecografia entre 29 e 33
semanas, tambm se pode utilizar o
critrio de crescimento fetal para indi-
car insulinoterapia (B)21.
A dose inicial de insulina de ao
intermediria deve oscilar em torno
de 0,5 U/kg, com ajustes individuali-
zados a cada paciente (B)22. Pode se
associar insulinas humanas de aes
intermediria e rpida. Os anlogos de
insulina aspart e lispro so seguros e
promovem melhor controle dos nveis
de glicemia ps-prandiais com menor
ocorrncia de hipoglicemias (B)23. Os
anlogos de ao prolongada (glar-
gina, detemir) no esto oficialmente
recomendados, apesar de alguns estu-
dos evidenciarem a segurana dessas
insulinas na gravidez (C)24,25.
Um nmero crescente de estudos
Com a finalidade de simplificar o diagnstico de DMG, deve-se realizar glicemia de jejum na primei-
ra consulta pr-natal. Se o valor da glicemia for igual ou superior a 85 mg/dl e a paciente apresentar
146
comprovou a segurana do uso na
gestao dos antidiabticos orais, gli-
benclamida e metformina, porm no
momento no possibilitam sua reco-
mendao generalizada (B)26-29. Outros
agentes orais so contraindicados.
Parto
A conduta obsttrica de uso de
corticosteroides para maturao pul-
monar fetal no contraindicada, mas
deve-se administr-los de forma con-
comitante monitorizao intensiva
da glicemia e ajustes da dose da insu-
lina. Tambm, se necessrio, indica-se
o uso de tocolticos para inibir trabalho
de parto prematuro (D).
As gestantes com timo contro-
le metablico e que no apresentam
antecedentes obsttricos de morte
perinatal ou macrossomia, ou compli-
caes associadas, como hipertenso,
podem aguardar a evoluo espont-
nea para o parto at o termo18,30. No se
indica cesariana a pacientes com DMG,
e a via do parto uma deciso obst-
trica. Caso se programe a interrupo
da gestao antes de 39 semanas, ne-
cessrio realizar amniocentese e avaliar
a maturidade pulmonar fetal (A)31-33.
No parto programado, a gestante
necessita permanecer em jejum, de-
vendo-se suspender a insulina neutral
protamine Hagedorn (NPH) e infundir
uma soluo de glicose a 5% ou 10%
endovenosamente, com controle ho-
rrio da glicemia capilar; se necessrio,
administrar infuso contnua de insuli-
na endovenosa com baixas doses (uma
Concluses finais
Concluso
a duas unidades/hora) ou com insulina
regular, ou lispro ou aspart subcut-
nea, conforme as glicemias. Quando
o parto for de incio espontneo e j
se tiver administrado a insulina di-
ria, recomenda-se manuteno de um
acesso venoso com infuso contnua
de soluo de glicose, alm da monito-
rao da glicemia capilar a cada hora.
Durante o trabalho de parto, deve-se
manter a glicemia em nveis entre 70
e 120 mg/dl (D)12,32,34. fundamental a
presena de um neonatologista na sala
de parto.
Ps-parto
Nos primeiros dias aps o parto,
deve-se observar os nveis de glicemia
e orientar a manuteno de uma die-
ta saudvel. A maioria das mulheres
apresenta normalizao das glicemias.
Deve-se estimular o aleitamento na-
tural35,36 e, caso ocorra hiperglicemia
durante esse perodo, a insulina o
tratamento indicado. Deve-se evitar a
prescrio de dietas hipocalricas du-
rante o perodo de amamentao.
essencial reavaliar a tolerncia
glicose a partir de seis semanas aps
o parto com glicemia de jejum2,9 ou
com um teste oral com 75 g de gli-
cose1, dependendo da gravidade do
quadro metablico apresentado na
gravidez (B). Nas revises ginecolgi-
cas anuais, fundamental recomen-
dar a manuteno do peso adequa-
do, revisando as orientaes sobre
dieta e atividade fsica, e incluir a me-
dida da glicemia de jejum.
Grau de recomendao
A
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
fatores de risco para DMG, TOTG com 75 g de glicose deve ser feito. Se o teste for normal, dever ser
repetido entre a 24a e a 28a semana de gravidez.
A quantidade de calorias ingeridas deve basear-se no IMC. O valor calrico total recomendado deve ser
composto de 40% a 45% de carboidratos, 15% a 20% de protenas (mnimo de 1,1 mg/kg/dia) e 30% a B
40% de gordura.
Recomenda-se o uso de cido flico antes da gravidez at o fechamento do tubo neural a todas as mu-
lheres, inclusive s diabticas. A

A prtica de atividade fsica promover sensao de bem-estar, menos ganho de peso, reduo da adi-
posidade fetal, melhor controle glicmico e menos problemas durante o parto. Contraindica-se atividade
fsica em casos de hipertenso induzida pela gravidez, ruptura prematura de membranas, parto prema-
turo, sangramento uterino persistente aps o segundo trimestre, restrio de crescimento intrauterino, A
sndrome nefrtica, retinopatia pr-proliferativa e proliferativa, hipoglicemia sem sinais clnicos de aviso,
neuropatia perifrica avanada e disautonomia.
Tem-se utilizado a recomendao de medicamentos antidiabticos orais glibenclamida e metformina no dia-
betes gestacional em alguns pases. Estudos recentes tm mostrado a segurana da metformina e glibencla- B
mida durante a gravidez, porm ainda existem dvidas dos efeitos a longo prazo para me e filho.
O uso de anlogos de insulina de ao rpida, como a insulina aspart e lispro, seguro durante a gravidez,
promove melhor controle dos nveis de glicemia ps-prandial e menor ocorrncia de hipoglicemia. A insulina A
NPH humana ainda a primeira escolha entre as insulinas de ao intermediria.
O uso de anlogos de insulina de ao prolongada como a insulina glargina e detemir se mostrou seguro
para utilizao no diabetes gestacional, mas os relatos so de poucos casos e no permitem sua indicao C
generalizada

Deve-se realizar TOTG com 75 g de glicose seis semanas aps o parto para avaliar o status glicmico da pacien-
te. Caso o teste esteja normal, deve-se realizar ao menos uma glicemia de jejum anualmente. B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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Diretrizes SBD 2009

Tratamento do paciente idoso diabtico

Os princpios bsicos no tratamento de pacientes idosos (acima dos

65 anos de idade) no diferem, em geral, daqueles estabelecidos a indi-
vduos diabticos mais jovens, incluindo os critrios no diagnstico, na
classificao e nas metas de controle metablico (glicmico e lipdico),
entre outros (presso arterial e massa corprea). Ressalta-se, entretanto,
que essa populao possui particularidades especiais, tais como a falta de
evidncias de que o bom controle glicmico possa prevenir as complica-
es macrovasculares do diabetes, os riscos de hipoglicemias graves na
tentativa de se obter esse controle e maior nmero de efeitos colaterais
dos agentes antidiabticos mais comumente usados.

Problemas associados ao envelhecimento que podem
afetar o tratamento

Envelhecimento cerebral

Alteraes nas funes cognitivas ou mesmo demncia, em qualquer

grau, podero influenciar os cuidados relacionados dieta, ao tratamento
farmacolgico e higiene pessoal (B) 1.

Reduo do glicognio heptico

Em funo de m nutrio e diminuio do apetite, a reserva de gli-

cognio heptico poder ficar comprometida, ocorrendo glicogenlise
insuficiente, o que, com consequente hipoglicemia e potencial leso de
rgos vitais, principalmente crebro e corao (C) 2.

Catarata

Maior frequncia na populao diabtica, trs vezes maior que na po-

pulao geral (A) 3, e, quando se associa retinopatia diabtica, pode com-
prometer seriamente a acuidade visual, dificultando o uso de insulina ou
mesmo de medicamentos orais.

Enfermidades cardiovasculares

Incluem-se doena arterial coronariana (DAC) e doena cerebrovascu-

150

lar, frequentemente associadas ao
diabetes (A) 4-7, nas quais episdios
hipoglicmicos podem precipitar
eventos agudos (B) 8,9. Nessas situ-
aes, as metas de controle glic-
mico devem ser menos rgidas (C) 9.
Reduo do potencial de sobrevida
Deve-se tratar menos agressiva-
mente pacientes idosos, principal-
mente aqueles com comorbidades
importantes que certamente pos-
sam comprometem a quantidade
e a qualidade de vida, permitindo
dietas mais liberais com medica-
mentos menos agressivos e menor
rigor no monitoramento glicmico
e, consequentemente, metas gli-
cmicas flexveis com glicemias a
qualquer momento abaixo de 180
mg/dl e HbA1c superior a 7% (C) 9.
Tratamento
O tratamento do diabetes em ido-
sos obedece aos mesmos princpios
utilizados em faixas etrias mais jo-
vens, entretanto o mdico assisten-
te deve estar atento a importantes
particularidades, como dificuldade
na diferenciao entre os tipos 1 e 2,
diferena nas metas de controle gli-
cmico e restries ao uso de vrios
dos antidiabticos orais (C)10.
Diabetes de idosos: tipos 1 ou 2
Uma das dificuldades enfrenta-
das pelo endocrinologista deter-
minar precisamente o tipo de diabe-
tes, 1 ou 2, com bvias implicaes
na escolha dos agentes teraputicos.
Aqueles com obesidade e outros es-
tigmas da sndrome metablica (dis-
lipidemia e hipertenso) devero ser
catalogados como tipo 2 e tratados
como tais. Pacientes magros com
incio sbito de hiperglicemia im-
portante (mais de 300 mg/dl), perda
de peso e anticorpos positivos (prin-
cipalmente anti-GAD) devero ser
diagnosticados como diabticos do
tipo 1 e tratados com insulina (A) 11,12.
Metas do tratamento
As principais sociedades cien-
tficas internacionais (Associao
Americana de Diabetes [ADA] e
Associao Europeia para o Estudo
do Diabetes [EASD]) no estabele-
cem metas glicmicas especficas
para a populao idosa, entretanto
a maioria dos autores recomenda a
individualizao dessas metas, le-
vando-se em considerao diferen-
tes fatores, como presena ou no
de doenas que limitam a qualida-
de e/ou a quantidade de poten-
ciais anos de vida (cncer, miocar-
diopatia grave, insuficincia renal,
heptica ou pulmonar, sequelas
importantes de acidente vascular
cerebral [AVC] etc.), idade muito
avanada, na qual o tempo de hi-
perglicemia no seria suficiente
para desenvolver complicaes
crnicas do diabetes, limitaes
econmicas, sociais ou familiares
que inviabilizariam esquemas te-
raputicos complexos necessrios
para o controle glicmico ideal
etc. Nessas situaes, seriam acei-
tveis valores glicmicos de jejum
de at 150 mg/dl e ps-prandiais
inferiores a 180 mg/dl. A anlise
crtica dos quatro principais estu-
dos (United Kingdom Prospective
Diabetes Study [UKPDS], Action in
Diabetes and Vascular Disease: Pre-
terax and Diamicron MR Controlled
2009 Diretrizes SBD
Evaluation [ADVANCE], Action to
Control Cardiovascular Risk in Dia-
betes [ACCORD] e Vetterans Affair
Diabetes Trial [VADT ]) sugere que
a tentativa de controle glicmico
rgido em pacientes idosos, prin-
cipalmente aqueles com enfermi-
dades aterosclerticas conhecidas,
alm de no prevenir eventos car-
diovasculares, pode aumentar a
mortalidade (ADVANCE), possivel-
mente, mas no necessariamente
por hipoglicemias (B) 8,12-14.
Esquema teraputico
Apesar de as principais socieda-
des cientficas recomendarem o uso
de metformina associado a mudanas
no estilo de vida (dieta e atividades
fsicas com reduo do peso) como
primeira medida a se utilizar no trata-
mento do diabetes (C)15, em pacientes
idosos, principalmente naqueles com
glicemias leves ou moderadamente
elevadas, pode-se evitar ou adiar a in-
troduo da metformina em razo das
frequentes intolerncias ou contrain-
dicaes (hepatopatia, nefropatia,
pneumopatia, alcoolismo etc.). Se tal
conduta no logra um adequado con-
trole glicmico, considera-se, ento,
o uso de medicamentos, iniciando-se
com a menor dose possvel e aumen-
tando-a, lentamente, at a obteno
do controle desejado. Se este no for
obtido, inicia-se, ento, a associao
de agentes com dois, trs ou mesmo
quatro medicamentos, objetivando o
bom controle metablico sem efeitos
colaterais importantes.
Tratamento diettico
A orientao alimentar do idoso
diabtico segue os princpios bsi-
151
Diretrizes SBD 2009
cos estabelecidos para o paciente
diabtico sem complicaes: nor-
mocalrica ou hipocalrica nos
pacientes obesos (com perda infe-
rior a 7% nos idosos sadios); 55%
a 60% de carboidratos (10% a 15%
simples); 39% de gorduras (igual-
mente distribudas entre satura-
das, monoinsaturadas e poli-insa-
turadas); 10% a 15% de protenas
(0,8 a 1 g/kg/peso, dependendo da
funo renal); 300 mg/dia de co-
lesterol; 14 g de fibras/1.000 kcal
com diminuio das gorduras trans
(B)16; suplementao de clcio (1
g de clcio elementar/dia, vitami-
na D (800 UI/dia), ferro, complexo
B etc., quando indicada. Em idosos
com hipertenso arterial, deve-se
limitar a ingesto de sal em 6 g;
queles com hipercolesterolemia,
a distribuio de cidos graxos
passa a ser menos de 7% de cidos
graxos saturados, mais de 10% de
poli-insaturados e mais de 10% de
monoinsaturados (A) 16. Preferen-
cialmente nutricionistas com expe-
rincia em diabetes devem realizar
esse esquema. Pode-se recomen-
dar esquema de contagem de car-
boidratos nos ocasionais casos de
insulinoterapia intensificada (A) 16.
Atividade fsica
Inmeros estudos epidemio-
lgicos e de interveno tm de- clnica, limitando a prescrio de alguns
monstrado os benefcios da ativi-
dade fsica aerbica no tratamento
e na preveno do diabetes tipo 2
(A) 17-20. Pesquisas sobre os efeitos
do exerccio resistido no controle
glicmico so escassas (B) 21, porm
frequentemente recomendadas,
tornando difcil sua aderncia no
idoso (B) 22, enquanto as atividades
152
de alta intensidade e baixa resistn-
cia podem ser mais tolerveis, com
capacidade de aumentar a massa
muscular e a captao de glicose.
As condies gerais do paciente
devero guiar a prescrio de ativi-
dades fsicas, por condicionamento
fsico, preferncias, habilidades, li-
mitaes, como osteoartroses, artri-
tes, tremores, sequelas de AVC, DAC
etc. A avaliao cardiovascular deve
incluir teste ergomtrico, quando
tolerado pelo paciente, para progra-
mar melhor a atividade fsica. Para os
pacientes fisicamente impossibilita-
dos de usar esteira ou para aqueles
com mais de um fator de risco, alm
do diabetes, pode-se optar por eco-
Doppler ou cintilografia miocrdica
sob estresse farmacolgico, realizada
por especialistas da rea.
Medicamentos
Deve-se ressaltar alguns prin-
cpios bsicos na terapia medica-
mentosa antes de inici-la:
_ a hipoglicemia no idoso mais
comum de maior gravidade do que
em indivduos mais novos, portanto
se deve evitar controle glicmico r-
gido que envolva esse risco;
_ o idoso frequentemente portador
de outras enfermidades como insufici-
ncias renal, heptica, respiratria, circu-
latria e cardaca, s vezes sem expresso
ou mesmo todos os antidiabticos orais,
restando a insulina como nica opo te-
raputica, o que comumente desagrada
o paciente e seus familiares.
Metformina
A metformina possui diferen-
tes mecanismos de ao, sendo o
principal deles a reduo da pro-
duo heptica de glicose. A prin-
cipal contraindicao para o idoso
a insuficincia renal, entretanto
condies clnicas potenciais ao
desenvolvimento de acidose res-
piratria ou metablica, como do-
ena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC), insuficincia heptica e
alcoolismo crnico, no recomen-
dam o uso da metformina. Deve-se
ressaltar que, em idosos, a dosa-
gem de creatinina srica pouco
sensvel ao diagnstico de insufi-
cincia renal. Preconiza-se que pa-
cientes com creatininas sricas su-
periores a 0,8 mg/dl devem realizar
o teste de depurao da creatinina
e valores inferiores a 60 cc/minuto
constituem contraindicao ao uso
de metformina (C) 23-27.
geralmente o primeiro medica-
mento de escolha em idosos diabti-
cos obesos ou com outras evidncias
de resistncia insulnica elevada (au-
mento da relao cintura abdominal/
quadril, hipertenso arterial, hipertri-
gliceridemia, lipoprotena de alta den-
sidade [HDL] baixa). Deve-se adminis-
trar metformina na dose de 500 a 850
mg, uma vez ao dia, aps o jantar, au-
mentando, se necessrio, a cada duas
semanas, na dose mxima de 2.550
mg/dia (divididos em trs doses), mi-
nimizando efeitos colaterais como
diarreia e desconforto abdominal.
Sulfonilureias
Seu principal mecanismo de ao
elevar os nveis de insulina circulan-
te por meio de um efeito direto nas
clulas beta, estimulando a produo
e a secreo de insulina e, tambm,
atuando no fgado e diminuindo a
depurao heptica da insulina.

Deve-se evitar as sulfonilureias
de primeira gerao, hoje repre-
sentadas apenas pela clorpropami-
da, em pacientes idosos pelo maior
risco de hipoglicemia e hipona-
tremia, preferindo-se as de ltima
gerao, glimepirida e gliclazida,
por melhor tolerabilidade, menor
risco de hipoglicemia e menor in-
terao com os canais de clcio
na circulao coronariana. No se
deve utiliz-las, no entanto, em pa-
cientes com insuficincia renal e/
ou heptica. Pode-se us-las como
primeiro medicamento em indiv-
duos com evidncias de falncia
parcial da produo de insulina pe-
las clulas beta, geralmente pesso-
as magras, oligossintomticas, com
hiperglicemias leves a moderadas
( jejum inferior a 300 mg/dl) (A) 28-31.
Naqueles tratados com metfor-
mina na dose mxima e controle
glicmico ainda inadequado, a adi-
o da sulfonilureia constitui uma
tima opo teraputica. Inicia-se
glimepirida na dose de 1 mg ao dia,
aumentando-a at a dose mxima
de 6 mg, uma vez ao dia, antes da
principal refeio do dia. Tambm
se pode utilizar gliclazida em dose
nica, na sua forma de liberao
lenta, inicialmente 30 mg, poden-
do alcanar 120 mg ao dia em ido-
sos hgidos. Tambm se encontra
disponvel a associao metformi-
na/glibenclamida em comprimidos
nicos, com propores variveis
dos dois componentes.
Glitazonas
A pioglitazona e a rosiglitazona
possuem perfis de ao semelhan-
tes, denominados sensibilizadores
insulnicos por aumentar a sensibi-
lidade insulnica no msculo e no
tecido adiposo por meio do efeito
sinrgico nos receptores ativados
pelo proliferador de peroxissomos
(peroxissome proliferator-actived
receptors-gamma [PPAR-gama]).
Pode ser considerado o terceiro
medicamento queles pacientes
que no conseguem controle gli-
cmico com metformina e sulfo-
nilureas ou ser a segunda droga
quando ocorrer intolerncia a uma
dessas medicaes. A principal
contraindicao ao uso das glita-
zonas a presena de hepatopatia
(exceo da esteatose heptica,
para a qual alguns autores suge-
rem que seja o medicamento de
primeira escolha). Sugere-se cau-
tela quando associadas insulina
pelo maior risco de descompensa-
o miocrdica por sobrecarga de
volume circulante (B) 32,33. Tambm
no se deve utiliz-las em pacien-
tes com insuficincia cardaca est-
gio III ou IV (A) 34-37.
Sabendo-se que a prevalncia e
incidncia de insuficincia cardaca
so acentuadamente maiores na po-
pulao idosa com diabetes (B)38, de-
ve-se efetuar cuidadosa avaliao da
funo miocrdica nesses pacientes
idosos antes da adio de glitazonas
ao esquema teraputico, principal-
mente naqueles j em uso de insuli-
na. Utiliza-se rosiglitazona em dose
nica que varia entre 15 e 45 mg/dia
(comprimidos de 15, 30 e 45 mg), en-
quanto a dose de pioglitazona oscila
entre 2 e 8 mg (comprimidos de 4 e 8
mg), recomendando-se dividir doses
maiores em duas tomadas. Deve-se
monitorar transaminases sricas e
suspender o medicamento se seus
valores alcanarem o triplo do limite
superior da normalidade.
2009 Diretrizes SBD
Recente metanlise (C) 39 indi-
cou aumento de eventos corona-
rianos em pacientes com diabetes
tratados com rosiglitazona, entre-
tanto vrios outros estudos multi-
cntricos de maior poder estatsti-
co no confirmaram tais achados,
mostrando efeito neutro das rosi-
glitazona em relao a eventos car-
diovasculares (A) 40-42.
Vrios estudos tm mostrado
que pioglitazona e rosiglitazona
esto associados a aumento de fra-
turas perifricas nas mulheres ps-
menopausadas, particularmente
mero, mos e ps, possivelmente
por reduo na formao e densi-
dade da massa ssea (A) 43,44.
Acarbose
A acarbose um inibidor da
enzima alfaglicosidase cujo meca-
nismo de ao atrasar a absoro
ps-prandial da glicose, atenuan-
do assim a hiperglicemia ps-pran-
dial. Deve-se evit-la em pacientes
portadores de doenas intestinais
ou predispostos obstruo intes-
tinal, duas situaes frequentes na
populao idosa. Sua tolerncia
tambm reduzida em razo dos
frequentes efeitos colaterais, como
flatulncias, clicas abdominais,
diarreia ou constipao, mais co-
mum e menos tolerada por pacien-
tes mais velhos.
Sua principal indicao o trata-
mento da hiperglicemia ps-prandial,
usada com as refeies nas doses de
50 a 100 mg (uma, duas ou trs vezes
ao dia). Raramente se utiliza como
monoterapia e, na maioria das vezes,
associa-se metformina, que tam-
bm possui efeitos colaterais gastrin-
testinais, diminuindo ainda mais sua
153
Diretrizes SBD 2009
aceitabilidade pelo paciente. Tem-se
descrito aumento das transaminases
hepticas em raras ocasies, sendo,
portanto, prudente monitorar essas
enzimas nos primeiros meses do tra-
tamento. So poucos os estudos di-
recionados especificamente popu-
lao idosa, entretanto os existentes
mostram eficcia e segurana seme-
lhantes s encontradas em indivduos
mais novos (B)45.
Glinidas
Repaglinida e nateglinida so as
duas principais glinidas a exercer seus
efeitos biolgicos de maneira seme-
lhante das sulfonilureas, estimulando
a produo e a secreo de insulina
pelas clulas beta. Entretanto, a ligao
das glinidas aos receptores das subuni-
dades regulatrias (SURs) mais tnue
e rpida e, portanto, quando usadas no
momento da refeio, a secreo de
insulina e o tempo de ao tendem a
coincidir com a excurso glicmica ps-
prandial, sendo, por conseguinte, sua
principal indicao o tratamento das hi-
perglicemias ps-prandiais. A dosagem
da nateglinida de 120 mg por refeio,
enquanto a da repaglinida varia entre
0,5 e 4 mg por refeio. As grandes van-
tagens de seu uso em idosos diabticos
so a baixa prevalncia de hipoglicemia
e a boa tolerabilidade, alm de pode-
rem ser usadas em insuficincias renais
ou hepticas leves a moderadas (B)46.
Anlogos do peptdeo semelhan-
te ao glucagon 1
O nico anlogo do peptdeo seme-
lhante ao glucagon (glucagon-like-pep-
tide [GLP-1]) aprovado para uso clnico
a exanetida. Sua molcula possui ml-
tiplos mecanismos de ao, incluindo
154
aumento da secreo de insulina pelas
clulas beta, reduo da produo e
secreo de glucagon, lentificao do a pacientes com insuficincia renal gra-
esvaziamento gstrico e aumento da
sacietognese e, consequentemen-
te, perda leve a moderada de peso; a
associao desses fatores melhora o
controle glicmico, principalmente os
perodos ps-prandiais com mnimo ris-
co de hipoglicemia. As principais incon-
venincias dessa droga so seus efeitos
colaterais, tais como nusea e vmitos
mais acentuados nas primeiras sema-
nas do tratamento. Um segundo fator
que reduz a aderncia exenatida a
sua via de administrao, subcutnea,
duas vezes ao dia. Recomenda-se iniciar
o tratamento com a dose de 5 mg an-
tes do caf da manh e antes do jantar, recimento da glicotoxicidade (C) 48,
aumentando aps a primeira semana
para 10 mg, duas vezes ao dia, poden-
do ser associado a metformina e/ou a
sulfonilurea. No h restrio ao uso em
pacientes idosos47, com exceo daque- tes que no conseguem controle
les que apresentam insuficincia renal
grave (clearance de creatinina inferior a
30 ml/minuto).
Inibidores da dipeptil-dipeptidase IV
Os dois nicos representantes des-
ta classe de medicamentos disponveis
para uso clnico so a vildaglipitina e a
sitaglipitina cujo mecanismo de ao
aumentar a vida mdia do (GLP-1)
endgeno mediante a inibio da en-
zima dipeptil dipeptidase IV (DDP-IV),
principal responsvel pela degradao
do GLP-1. Essas drogas tm perfil de
ao semelhante ao da exenatida, po-
rm seu uso oral, uma a duas vezes
ao dia, com pouco ou nenhum efeito
gastrointestinal, o que lhes confere ti-
ma tolerabilidade mesmo em idosos47.
O risco de hipoglicemia mnimo,
podendo-se associar metformina e/
ou a sulfonilureias. O efeito no peso
neutro, no se recomendando seu uso
ve (clearance inferior a 30 ml/minuto).
Insulina
As dificuldades em seu manu-
seio, o receio de hipoglicemias e
inmeros falsos conceitos fazem
que se adie frequentemente seu
uso. Pacientes com hiperglicemia
acima de 280 mg/dl acompanha-
da de poliria, polidipsia, perda
de peso e astenia devem imedia-
tamente iniciar terapia insulnica.
Inmeras vezes, com a normaliza-
o da glicemia, haver o desapa-
podendo-se, ento, suspender a in-
sulina e manter a euglicemia com
antidiabticos orais. A insulinote-
rapia tambm indicada a pacien-
adequado com associao de dois
ou trs medicamentos orais nas
suas dosagens mximas (B) 49.
O paciente e seus familiares
devem ser orientados quanto aos
diferentes tipos de insulina, s
tcnicas de aplicao (preferncia
por canetas e pr-misturas sem-
pre que possvel), aos sintomas de
hipoglicemias, suas causas, pre-
veno e tratamento. Sempre que
possvel, o monitoramento glic-
mico domiciliar deve ser utilizado
principalmente nas situaes de
emergncia e dvidas. A exemplo
do que se faz com pacientes no
idosos (B) 50 , em geral o tratamen-
to se inicia com insulina de ao
intermediria (neutral protamine
Hagedorn [NPH]) ao deitar ou com
os anlogos de ao prolongada
(glargina ou detemir) na dose de
 2009 Diretrizes SBD

10 a 20 unidades. Os ajustes nas
doses, quando necessrios, so
realizados a cada trs ou quatro
dias, com base nos resultados das
glicemias capilares e/ou presena
de hipoglicemias. Se houver per-
sistncia de hiperglicemia, ser
considerada uma segunda dose de
NPH (antes do caf da manh) ou
a introduo de insulinas de ao
rpida (regular), ou, preferencial-
mente, de ao ultrarrpida (lispro
ou asparte) se a descompensao
ocorrer nos perodos ps-pran-
diais. Em algumas situaes, a te-
rapia intensificada com mltiplas
aplicaes, monitoramento e con-
tagem de carboidratos poder ser
utilizada, mas lembrando que as
hipoglicemias so mais frequen-
tes e deletrias nos idosos e que o
controle glicmico rgido na maio-
ria das vezes no traz benefcios
nessa fase da vida.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O tratamento do paciente idoso com diabetes segue os mesmos princpios do tratamento dos no idosos A

No h evidncias de que controle glicmico adequado em idosos evita eventos cardiovasculares B

A terapia intensificada em idosos com diabetes associa-se a maior risco de hipoglicemia A
A maior mortalidade observada com tratamento intensivo nos pacientes idosos com diabetes deve-se
maior incidncia de hipoglicemia nessa populao B

No se contraindica metformina a idosos, mas deve-se dar maior ateno s funes renal, heptica, cardio-
pulmonar e a quaisquer situaes que predisponham acidose A

No se contraindica insulinoterapia a idosos com diabetes, mas esse tipo de tratamento necessita de maio-
res cuidados para sua efetivao e tambm em razo do maior risco de hipoglicemia B

Acarbose pode ser utilizada em idosos com diabetes com mnimo ou nenhum risco de hipoglicemia, mas
a tolerncia aos efeitos colaterais menor C

As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com diabetes, mas o risco de insuficincia cardaca
e osteoporose (principalmente em mulheres) limita seu uso nessa populao A

Anlogos do GLP-1 e inibidores da DPP-IV podem ser usados em idosos com diabetes, com especial aten-
o funo renal, pois so contraindicados a pacientes com insuficincia renal grave (clearance inferior ou B
igual a 30 ml/minuto)

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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Crises hiperglicmicas agudas no

diabetes mellitus
A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH) so as
duas complicaes agudas mais graves que podem ocorrer durante a evoluo do dia-
betes mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2). A CAD est presente em aproximadamente 25%
dos casos no momento do diagnstico do DM1, devendo ser tratada em unidade de
terapia intensiva e, fundamentalmente, por profissionais habilitados para esse tipo de
complicao. Durante muitos anos, considerou-se a CAD uma complicao especfica
do DM1. Recentemente, a literatura tem publicado vrios relatos de CAD em indivduos
com DM2. Apesar de haver algumas diferenas significativas entre essas duas complica-
es, tais como desidratao mais acentuada, sdio com tendncia elevao durante
o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonemia no EHH, as manifestaes clnicas
e o tratamento em muitos casos so relativamente similares. Antes do advento da in-
sulina, a taxa de mortalidade da CAD oscilava em torno de 90%. A partir da dcada de
1950, com a evoluo de todo arsenal taraputico, tais como antibioticoterapia, nfase
no processo de hidratao e controle eletroltico e uso de insulina regular, reduziu-se essa
taxa para cerca de 10%. Atualmente, em centros de excelncia no tratamento da CAD,
inferior a 5%, mas quando evolui com edema cerebral, atinge 30% ou mais. Nos casos de
EHH, ainda permanece elevada, ao redor de 15%. As principais causas de morte na CAD
e no EHH so edema cerebral, hipocalemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicaes
intracerebrais, trombose venosa perifrica, mucormicose, rabdomilise e pancreatite
aguda. O prognstico de ambas depende das condies de base do paciente, com piora
sensvel em idosos, gestantes e portadores de doenas crnicas1-9.

Fatores precipitantes

Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infec-

es, as mais frequentes so as do trato respiratrio alto, as pneumonias e as infeces
de vias urinrias. Alm disso, na prtica diria, necessrio valorizar outros fatores im-
portantes, tais como acidente vascular cerebral, ingesta excessiva de lcool, pancreatite
aguda, infarto agudo do miocrdio, traumas e uso de glicocorticoides. Entre as drogas
ilcitas, a cocana pode ser a causa de episdios recorrentes de CAD. Em jovens, distrbios
psiquitricos associados a irregularidades na conduo da dieta ou no uso dirio de in-
sulina tambm podem contribuir para a CAD. O uso crescente na prtica psiquitrica de
compostos denominados de antipsicticos atpicos, entre eles a clozapina, a olanzapina
e a risperidona, entre outros, pode desencadear quadros de DM, inclusive com quadro
inicial de CAD. Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infuso contnua
subcutnea de insulina ultrarrpida, tem-se observado maior incidncia de CAD. Tal fato
pode ocorrer em razo da obstruo parcial ou total do cateter, provocando reduo
aguda de infuso de insulina. Vale lembrar que, em pacientes com DM1 recm-diag-

159
Diretrizes SBD 2009
nosticado, a descompensao costuma
ser mais prolongada e mais grave. Idosos
com diabetes associado a processos infec-
ciosos ou com limitaes no autocontrole
fsico ou psquico podem evoluir mais fa-
cilmente para EHH1,10-20.
Fisiopatologia
O processo de descompensao meta-
blica da CAD mais bem compreendido
do que o do EHH. Fundamentalmente, o
que ocorre a reduo na concentrao
efetiva de insulina circulante associada
liberao excessiva de hormnios con-
trarreguladores, entre eles o glucagon, as
catecolaminas, o cortisol e o hormnio de
crescimento. Dessa forma, essas alteraes
hormonais na CAD e no EHH desenca-
deiam o aumento das produes heptica
e renal de glicose e reduo de sua capta-
o nos tecidos perifricos sensveis insu-
lina, resultando, assim, em hiperglicemia e
consequente hiperosmolalidade no espa-
o extracelular. Portanto, a hiperglicemia
resulta de trs mecanismos, ou seja, ativa-
o da gliconeognese, da glicogenlise
e reduo da utilizao perifrica de gli-
cose. Ainda, a combinao de deficincia
de insulina com aumento de hormnios
contrarreguladores provoca a liberao
excessiva de cidos graxos livres do tecido
adiposo (liplise), que, no fgado, sero oxi-
dados em corpos cetnicos (cidos beta-
hidroxibutrico e acetoactico), resultando
em cetonemia e acidose metablica. Por
outro lado, no EHH, a concentrao de in-
sulina, que inadequada para promover a
utilizao de glicose nos tecidos perifricos,
ao mesmo tempo suficiente para sustar a
liplise acentuada e a cetognese, como
normalmente ocorre de forma intensa na
CAD. Finalmente, tanto na CAD como no
EHH se observam desidratao e glicosria
de graus variveis, diurese osmtica e per-
da de fluidos e eletrlitos1,21,22.
160
Diagnstico pode-se encontrar normal ou levemente
alta, em razo do uso prvio e inadequa-
Histria e exame fsico do de insulina ou histria de alcoolismo. A
CAD grave quando evolui com pH veno-
O quadro clnico da CAD e do EHH re- so inferior a 7,1, moderada entre 7,1 e 7,2
presenta uma evoluo lenta e progressiva e leve entre 7,2 e 7,3. Para o diagnstico
dos sinais e sintomas de DM descompen- de EHH, preocupante quando glicemia
sado, entre eles poliria, polidipsia, perda superior a 600 mg/dl e osmolalidade s-
de peso, nuseas, vmitos, sonolncia, tor- rica maior que 320 mOsm/kg, alm disso
por e, finalmente, coma, uma ocorrncia bicarbonato igual ou superior a 15 mEq/l e
mais comum no EHH. Ao exame fsico, na discreta cetonemia. A maioria dos pacien-
presena de acidose, pode-se observar hi- tes com crises hiperglicmicas agudas
perpneia e, em situaes mais graves, res- se apresenta com leucocitose, que pode
pirao de Kussmaul. H desidratao com traduzir apenas intensa atividade adreno-
pele seca e fria, lngua seca, hipotonia dos cortical. O sdio srico geralmente bai-
globos oculares, extremidades frias, agita- xo na CAD pela transferncia osmtica de
o, fcies hiperemiada, hipotonia muscu- lquidos do intra para o extracelular, vmi-
lar, pulso rpido e presso arterial variando tos e tambm pela perda renal associada
do normal ao choque. A intensificao da aos corpos cetnicos. No diagnstico da
desidratao dificulta e torna doloroso o CAD, potssio srico pode encontrar-se
deslizamento dos folhetos da pleura e do elevado, secundrio acidose, normal ou
peritnio, podendo-se observar defesa baixo, dependendo das reservas prvias
muscular abdominal localizada ou gene- no intra e extracelulares e exigindo mui-
ralizada, sugerindo o quadro de abdome to cuidado durante o tratamento pelo
agudo. Em alguns casos, ocorrem dilata- risco de arritmias ou at parada cardaca.
o, atonia e estase gstrica, agravando Os valores de fosfato plasmtico podem
o quadro de vmitos. Atraso no incio do se encontrar normais ou aumentados no
tratamento da acidose e da desidratao diagnstico, mas tendem a diminuir com
pode evoluir com choque e morte1,23. a terapia insulnica. A elevao da ureia e
da creatinina reflete a depleo de volu-
Achados laboratoriais me intravascular. Outros achados so a
hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia,
A avaliao laboratorial inicial de pa- que, quando acompanhadas de dor ab-
cientes com CAD e EHH deve incluir a de- dominal, podem sugerir o diagnstico de
terminao de glicose plasmtica, fsforo, pancreatite aguda1,5-7.
ureia, creatinina, cetonemia, eletrlitos, Clculos bioqumicos:
inclusive com o clculo de nion gap, an- nion gap: [Na+-(Cl-+HCO-3)]: nor-
lise urinria, cetonria, gasometria, hemo- mal = 7 a 9 mEq/l
grama e eletrocardiograma. Quando ne- Osmolalidade total: 2x [Na+ (mEq/l)]
cessrio, deve-se solicitar raios-X de trax + glicose (mg/dl) 18 + ureia (mg/dl)
e culturas de sangue e urina. Os critrios 6: normal = 290 5 mOsm/kg/H2O.
diagnsticos para CAD so glicemia igual
ou superior a 250 mg/dl, pH arterial infe- Diagnstico diferencial
rior ou igual a 7,3, bicarbonato srico igual
ou inferior a 15 mEq/l e graus variveis de Deve-se verificar cetose de jejum, ce-
cetonemia. Em alguns casos, a glicemia toacidose alcolica, acidose ltica pelo

uso inadequado de frmacos como sali-
cilatos e metformina e outras causas de
acidose com nion gap elevado, como
insuficincia renal crnica. Essas situaes
so facilmente diagnosticadas pela hist-
ria clnica e avaliao laboratorial1, 24.
Tratamento
As metas do tratamento das crises hiper-
glicmicas agudas so: a) manuteno das
vias areas prvias e, em caso de vmitos,
indicao de sonda nasogstrica; b) correo
da desidratao; c) correo dos distrbios
eletroltico e cido-bsico; d) reduo da hi-
perglicemia e da osmolalidade; e) identifica-
o e tratamento do fator precipitante.
Reposio de lquidos e eletrlitos
Para corrigir a desidratao, na ausn-
cia de comprometimento das funes car-
daca e renal, deve-se indicar infuso salina
isotnica de NaCl a 0,9% em mdia 15 a
20 ml/kg na primeira hora, buscando-se
restabelecer a perfuso perifrica (A, 1A). A
escolha subsequente de fluidos vai depen-
der da evoluo dos eletrlitos sricos e da
diurese. No EHH, que normalmente evolui
com sdio elevado ( 150 mEq/l), deve-se
prescrever soluo salina hipotnica de
NaCl a 0,45% em mdia 10 a 14 ml/kg/h.
Com a funo renal normal, ou seja, com
dbito urinrio, inicia-se a infuso de 10 a
15 mEq/l de KCl a 19,1% por hora, com a
proposta de manter o potssio srico entre
4 e 5 mEq/l. importante comentar que
esses pacientes, principalmente se evolu-
rem com falncia cardaca ou renal, devem
ser continuamente monitorados, do ponto
de vista hemodinmico, para prevenir a so-
brecarga de lquidos.
Insulinoterapia
Para corrigir a hiperglicemia e a aci-
2009 Diretrizes SBD
dose metablica, inicia-se terapia com rios mais estudos controlados e randomi-
insulina. Os pontos de debate em relao zados para que esse procedimento possa
insulinoterapia so se insulina regular ser implementado de rotina (D, 5). Com a
ou anlogos de insulina ultrarrpidos, evoluo do tratamento, quando a con-
as doses, se altas ou baixas, e as vias de centrao de glicose na CAD atingir 250
administrao, se subcutnea (SC), intra- mg/dl e no EHH, 300 mg/dl, se o paciente
muscular (IM) ou infuso intravenosa con- ainda no tiver condies de se alimentar,
tnua. Somente se deve iniciar a insulina ser necessrio administrar soro glicosa-
se o potssio estiver maior que 3,3 mEq/l, do a 5% associado insulina regular in-
devido ao risco de arritmias associado travenosa contnua ou SC a cada quatro
hipocalemia. bastante claro que as prin- horas, at a resoluo da CAD ou do EHH.
cipais desvantagens do uso de altas doses Na prtica, os critrios utilizados para defi-
de insulina quando comparadas a baixas nir o controle laboratorial da CAD incluem
doses so os episdios hipoglicmicos e glicemias inferiores ou iguais a 200 mg/dl,
a hipopotassemia. Atualmente, o uso de bicarbonato srico igual ou superior a 18
baixas doses de insulina consenso nos mEq/l e pH igual ou superior a 7,3. Para o
casos de CAD e EHH. A via de escolha e EHH, os critrios para o controle laborato-
a dose nos episdios mais graves so a rial e clnico so osmolalidade inferior a
infuso intravenosa contnua de insulina 315mOs/kg com o paciente alerta. Assim
regular com mdia de 0,1 U/kg/h (A, 1A). que o paciente conseguir se alimentar e
Apesar de muitos estudos desde a d- estiver bem controlado do ponto de vista
cada de 1970 demonstrarem a mesma clnico e laboratorial, administra-se insuli-
eficcia e segurana das vias SC e IM, es- noterapia basal com insulina humana de
tas so recomendadas apenas em casos ao intermediria ou com anlogos de
mais leves ou moderados. Em estudos insulina de longa ao associada a mlti-
prospectivos e randomizados, em que se plas injees de insulina regular ou an-
compararam a eficcia e a segurana dos logos de insulina ultrarrpidos antes das
anlogos lispro e asparte via SC, a cada refeies.
hora ou a cada duas horas com insulina
regular por infuso intravenosa contnua, Bicarbonato
no houve diferenas significativas entre
os grupos, inclusive em relao a doses A indicao de bicarbonato de s-
totais de insulina ou anlogos utilizados, dio na CAD controversa, mas pru-
tempo de internao e de episdios de dente o uso em baixas doses quando
hipoglicemias. Outro aspecto importante o pH estiver inferior ou igual a 7 ou
e a favor do uso de baixas doses de insuli- com hipercalemia grave (A, 1B). Reco-
na que com a correo gradual da glice- mendam-se 50 mEq de bicarbonato
mia e, portanto da osmolalidade, pode-se de sdio EV com pH entre 6,9 e 7 e
prevenir o edema cerebral clnico, prin- 100 mEq se o pH estiver menor que
cipalmente em jovens. De acordo com 6,9. O uso de bicarbonato com pH su-
a American Diabetes Association (ADA), perior a 7 no melhora o prognstico
o uso de bolus intravenoso de insulina (A,1A). Os riscos do uso inapropriado
regular no incio do tratamento desne- de bicarbonato de sdio so alcalose
cessrio e no recomendado a crianas, metablica, acidose liqurica para-
em razo do aumento de risco de edema doxal, edema cerebral, hipopotasse-
cerebral (A, 1A). Em adultos, so necess- mia e anxia tecidual.
161
Diretrizes SBD 2009

Fosfato uso inapropriado de insulina, hipopotasse- Consideraes finais

A hipofosfatemia leve um achado co-
mum e geralmente assintomtico durante
a terapia da CAD, no se indicando a repo-
sio de sais de fosfato de rotina, em parte
pelo risco de hipocalcemia e, ao mesmo
tempo, no h evidncias suficientes que
demonstrem a melhora do prognstico
quando comparado ao no uso. Em raras
situaes de extrema depleo de fosfato
que podem evoluir com manifestaes cl-
nicas graves, tais como insuficincia carda-
ca congestiva (ICC), insuficincia respiratria
aguda e outras condies associadas hip-
xia, a reposio adequada de fosfato torna-
se necessria e geralmente evolui com bom
prognstico (A, 1A)1,8,25-36.
Complicaes cincia renal aguda, a rabdomilise e os fe-
As complicaes mais comuns da CAD
e do EHH so hipoglicemia secundria ao
mia devido administrao de doses inade-
quadas de insulina e/ou de bicarbonato de
sdio, hiperglicemia secundria interrup-
o de infuso de insulina sem cobertura
correta de insulina subcutnea, hipoxemia,
edema agudo de pulmo e hipercloremia
por infuso excessiva de fluidos. O edema
cerebral uma complicao rara no adulto,
mas pode evoluir com herniao de tronco
cerebral e parada cardiorrespiratria. Por-
tanto, deve ser tratado prontamente com
infuso intravascular de manitol a 20%
(A,1A). A correo gradual da glicemia e da
osmolalidade pode prevenir edema cere-
bral clnico (B,2C). As doenas agudas rino-
cerebrais, denominadas de mucormicoses,
tambm podem ocorrer principalmente
em indivduos imunossuprimidos. A insufi-
nmenos tromboemblicos so incomuns,
e, quando presentes, secundrios desidra-
tao grave1,23,35-40.
O diagnstico correto e o tratamen-
to rpido e eficaz da CAD e do EHH so
essenciais para diminuir a morbidade e
a mortalidade. Muitos desses episdios
podem ser prevenidos com bom controle
metablico do DM por meio de tratamen-
to adequado com insulinas, automonito-
rizao, orientao educacional aos fami-
liares e ao prprio paciente. A facilidade
de comunicao com o especialista ou o
grupo multidisciplinar que acompanha o
paciente fundamental para a orientao
precoce e adequada no incio de qualquer
evento potencialmente precipitante.
Conflitos de interesse
Nenhum conflito de interesse declarado.

Concluses finais
Concluso Grau Nveis de evidncia
CAD/EHH grave: o uso de insulina regular intravenosa contnua (bomba de infuso) o
tratamento escolhido A 1A

CAD/EHH leve ou moderado: pode-se utilizar insulina regular IM, 1/1h, ou anlogos ultrar-
rpidos SC, 1/1h ou 2/2h A 1A

CAD: o uso de bicarbonato de sdio com pH maior que 7 no melhora o prognstico A 1A

CAD: indica-se o uso de fosfato apenas com hipofosfatemia grave ou em pacientes com
A 1A
anemia, ICC ou em condies clnicas associadas hipxia
CAD: deve-se tratar edema cerebral prontamente, com infuso intravascular de manitol
A 1A
a 20%
CAD: indica-se uso de soluo salina isotnica (NaCl a 0,9%) no tratamento da desidra-
A 1A
tao tao.
CAD: no se recomenda insulina regular intravenosa em bolus, no incio do tratamento,
A 1A
a crianas
CAD: prudente o uso de bicarbonato de sdio em baixas doses com pH inferior a 7 A 1B
CAD: em adultos, o uso de insulina regular intravenosa em bolus no incio do tratamento
pode ser benfico D 5

CAD: a correo gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir edema cerebral clnico B 2C

162

Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
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 2009 Diretrizes SBD

Avaliao da funo endotelial e marcadores

laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes
Consideram-se o estresse oxidativo e a disfuno endotelial eventos precoces
no desenvolvimento de complicaes tanto micro quanto macrovasculares do
diabetes, podendo ser o denominador comum por meio do qual hiperglicemia,
hipertenso arterial e dislipidemia atuam na patognese dessas complicaes (B).
Define-se estresse oxidativo como o estado de desequilbrio entre a produ-
o de espcies reativas de oxignio (EROs) e as defesas antioxidantes, apre-
sentando, como consequncias, danos a protenas, carboidratos, lipdios e
DNA celular. Encontra-se elevado no diabetes, desde as fases iniciais, piorando
com a evoluo da doena.
EROs so molculas quimicamente instveis e altamente reativas1 produzidas
constantemente nos organismos aerbios. Funcionam como mensageiros secun-
drios na regulao da expresso de genes sensveis ao sinal redox (ex.: gene do
fator nuclear kappa beta [NF-kB]) e na sntese de molculas fisiologicamente ativas
(ex.: mediadores inflamatrios).
O aumento da glicose intracelular determinante do dano tecidual cau-
sado pelo diabetes e a participao do estresse oxidativo nesse processo
fundamental. Acredita-se que possa participar como fator desencadeante ou
perpetuador do dano celular.
A auto-oxidao da glicose tambm capaz de gerar radicais livres. Postula-
se que o nion superxido (O2-) mitocondrial atue como fator iniciador de uma
cascata de eventos que resulta em maior produo de EROs e espcies reativas de
nitrognio (ERNs) por meio da ativao do NFkB com produo de citocinas infla-
matrias, ativao da protena quinase C (PKC) e da nicotinamida adenina dinu-
cleotdeo fosfato (NADPH) oxidase. A ativao da PKC regula uma srie de funes
vasculares, tais como permeabilidade vascular, contratilidade, proliferao celular,
sntese de matriz extracelular e transduo de sinais para produo de citocinas.
O nion superxido (O2-) capaz de inativar o xido ntrico (NO) derivado do
endotlio. Como consequncia, desenvolve-se disfuno endotelial, considerada a
alterao mais precocemente detectvel nas doenas vasculares. Adicionalmente,
no endotlio de pacientes diabticos, a xido ntrico sintase (NOS) pode desviar a
produo de NO para gerar O2- em condies de deficincia de l-arginina ou te-
traidropterina2. Quando ambos so produzidos, ocorre formao de peroxinitrito
(NOO-), causador de dano a estruturas celulares3.
Sabe-se que o endotlio um tecido dinmico que possui aes crticas para
homeostase sistmica4. Entre suas principais funes, pode-se citar manuteno
da fluidez sangunea, controle do tnus vascular por meio da secreo de substn-
cias vasoativas, regulao da proliferao das clulas musculares lisas vasculares
(CMLVs), participao na reao inflamatria local e hemostasia sangunea.

165
Diretrizes SBD 2009
EROs so neutralizadas por um
sistema antioxidante que inclui en-
zimas (superxido dismutase, glu-
tationa peroxidase e catalase) e um
sistema no enzimtico (glutationa,
vitaminas A, C e E). Quantitativa-
mente, albumina e cido rico so os
principais antioxidantes.
Atualmente, vrios fatores plas-
mticos ou urinrios so considera-
dos marcadores de disfuno endote-
lial, podendo ser utilizados na prtica
diria como preditores de doena car-
diovascular. So citados na literatura:
fator de von Willebrand, inibidor do
ativador do plasminognio 1 (plas-
minogen activator inhibitor-1 [PAI-1]),
albuminria, endotelina 1, protena C
reativa, homocistena e vrios outros
associados a coagulao, fibrinli-
se, inflamao e regulao do tnus turais e funcionais ou, frequentemente,
vascular4,5. Entretanto, estudos pros-
pectivos so necessrios para estabe-
lecer a vantagem de utilizar tambm
tais fatores na estratificao do risco
cardiovascular em conjunto com os
fatores clssicos j estabelecidos pelo
estudo de Framingham6-8.
Marcadores do estresse
oxidativo no diabetes
Um marcador de estresse oxida-
tivo ideal deve ser capaz de fornecer
indicao precoce da doena e/ou de
sua progresso. Deve ser um produto
estvel, no suscetvel induo por sendo um marcador de estresse oxida-
artefatos, oxidao ou perda durante
o processamento, anlise e armazena-
mento; ser acessvel atravs do tecido-
alvo ou de um material biolgico de-
rivado desse tecido; ser detectado em
concentraes suficientes; ser especfi-
co da EROs a ser avaliada e no sofrer
interferncia de fatores confundidores
derivados da dieta; ser avaliado de for-
166
ma invasiva; ser especfico, sensvel e
reprodutvel; de fcil deteco em es-
tudos populacionais; apresentar pouca
variabilidade intraindividual9. Sabe-se
que h evidncia clnica e experimen-
tal do aumento do estresse oxidativo
em ambos os tipos de diabetes, inclusi-
ve em suas fases precoces10, porm h
controvrsias sobre qual marcador de
estresse oxidativo seria mais confivel
e aplicvel na prtica clnica.
Nitrotirosina
A exposio a EROs em altas con-
centraes e/ou por tempo prolonga-
do, principalmente ao peroxinitrito, leva
nitrao de resduos de tirosina, cau-
sando modificaes oxidativas de pro-
tenas e resultando em mudanas estru-
em inibio de funo enzimtica ou
maior degradao proteoltica11. Em es-
tudo experimental, demonstrou-se que
enzimas como Mn-superxido dismuta-
se ou SERCA-2 (sarcoplasmic reticulum
calcium ATPase type 2), importante no
controle do tnus vascular, so nitradas
em um ou mais stios de tirosina em es-
tados patolgicos, como aterosclerose,
diabetes, hipertenso arterial sistmi-
ca induzida por angiotensina-2, assim
como no envelhecimento12.
Identificou-se a nitrotirosina, um pro-
duto da injria dos peroxinitritos sobre
as protenas, em placas aterosclerticas,
tivo. Descreveram-se nveis plasmticos
aumentados no diabetes e no estado de
hiperglicemia ps-prandial aguda13.
Isoprostanos e outros marca-
dores da peroxidao lipdica
Os isoprostanos constituem uma
srie de compostos semelhantes s
prostaglandinas, formados in vivo por
um mecanismo no enzimtico envol-
vendo peroxidao do cido araquid-
nico por EROs, independentemente da
cicloxigenase14. So produzidos fisiolo-
gicamente e podem ser mediadores na
regulao do tnus vascular.
A primeira classe de isoprostanos
descoberta foi a F2-isoprostano, as-
sim denominada por conter um anel
prostano anlogo prostaglandina
F2 alfa (PGF2-)15.
A dosagem urinria de 8-epi-PGF2,
um dos produtos do cido araquid-
nico mais estveis formado por oxi-
dao no enzimtica, associou-se a
estresse oxidativo16.
Outros produtos derivados da pe-
roxidao enzimtica do cido araqui-
dnico incluem tromboxano B2 e seu
metablito 11-deidrotromboxano B2.
O malondialdedo (MDA), conju-
gados dienos e hidroperxido lipdi-
cos tambm, considerado marca-
dor de peroxidao lipdica. MDA
um cetoaldedo produzido pela de-
composio peroxidativa de lipdios
insaturados, que apresenta nveis
plasmticos elevados no DM, o que
demonstrou placas aterosclerticas
de pacientes diabticos17.
Capacidade antioxidante total
do plasma
A mensurao plasmtica direta
das EROs difcil em razo da alta re-
atividade dessas molculas. Alguns
estudos tm focado a medida da ca-
pacidade total antioxidante do plasma
(total antioxidant buffering capacity of
plasma), que reflete a resposta do sis-
tema antioxidante presena de EROs.
Em estudo realizado por Hartnett
et al., a atividade de enzimas antioxi-
dantes como superxido dismutase e

glutationa peroxidase foi menor em
pacientes com diabetes comparados
a controles, porm no se associou
presena de retinopatia18.
Outros possveis marcadores de
estresse oxidativo
Outro possvel marcador srico de
estresse oxidativo encontrado em n-
veis elevados no diabetes do tipo 2
a glutationil-hemoglobina, resultado
da incubao da hemoglobina e da
glutationa reduzida com perxido de
hidrognio e avaliada por cromatogra-
fia lquida (electrospray ionization-mass
spectroscopy)9.
Outro candidato a marcador de es-
tresse oxidativo foi a chamada idade
oxidativa, avaliada por Phillips et al., que
demonstraram estar aumentada nos
diabetes mellitus dos tipos 1 e 2 (DM1 e
DM2). Calculou-se esse ndice por meio
da correo da rea sob a curva da con-
centrao respiratria de compostos
orgnicos volteis avaliados por croma-
tografia gasosa, pela idade cronolgica19.
Outros compostos orgnicos avalia-
dos in vitro como possveis indicadores
de estresse oxidativo so as espcies re-
ativas ao cido tiobarbitrico (thiobarbi-
turic acid reactive substances [TBARS])20.
A atividade da enzima paraoxonase
do colesterol da lipoprotena de alta den-
sidade (HDL-C) foi menor em pacientes
portadores de DM1 comparados a con-
troles21, o que poderia predispor maior
oxidao de colesterol da lipoprotena
de baixa densidade (LDL-C).
Marcadores de leso oxidativa
ao DNA
Demonstraram-se maiores nveis
sricos de 8-hidroxidesoxiguanosina
(8-OHdG) em pacientes com DM2 com-
parados aos controles e relacionados
presena de retinopatia22.
Mtodos de avaliao da
funo endotelial em pa-
cientes diabticos
Em razo das mltiplas funes das
clulas endoteliais, no h uma defini-
o singular de disfuno endotelial23.
Diferentes abordagens da literatura
pertinente consideram alteraes fun-
cionais a diminuio da vasodilata-
o induzida por substncias ou por
manobras que estimulem a secreo
de NO pelo endotlio e mudanas na
quantidade de mediadores qumicos
produzidos pelas clulas endoteliais.
Nesse contexto, tipicamente se tem
definido a disfuno endotelial como
reduo na resposta vasodilatadora
acetilcolina (ou a metacolina) ou hi-
peremia reativa ps-oclusiva, as quais
provocam liberao de NO pelo endo-
tlio24. Alm disso, a disfuno endote- Tomografia por emisso de psi-
lial sistmica tem sido considerada um
marcador perifrico de disfuno en-
dotelial coronariana e tambm, even-
tualmente, utilizada como desfecho
substitutivo em estudos clnicos em
doena cardiovascular e diabetes25-27.
O mtodo padro-ouro de ava-
liao do fluxo sanguneo in vivo a
mensurao por cateter intravascular
do fluxo coronariano por angiografia
e Doppler, ambos invasivos e dispen-
diosos, acarretando riscos ao paciente,
tendo sido realizado apenas em pou-
cos centros de pesquisa23. De maneira
geral, o custo, a subjetividade, a alta
variabilidade e a ausncia de valida-
o tm reduzido a confiabilidade de
outros mtodos funcionais, tais como
ultrassom, pletismografia e tomografia
com emisso de psitrons. Acrescenta-
se tambm o fato de esses mtodos s
2009 Diretrizes SBD
conseguirem avaliar a macrocirculao
e a hiperglicemia ter maior correlao
com alteraes na microcirculao.
Pletismografia de ocluso ve-
nosa
Permite mensurar alteraes do flu-
xo sanguneo muscular do antebrao em
resposta a manobras fisiolgicas ou farma-
colgicas, representando uma avaliao
funcional dos vasos de resistncia (macro
e microcirculao)27. Alm de constituir
uma tcnica em princpio no invasiva, as
principais vantagens consistem no baixo
custo da aparelhagem e na possibilidade
de avaliao da funo endotelial por meio
da infuso intra-arterial (artria radial) de
acetilcolina ou metacolina27. A tcnica foi
concebida para utilizao isolada, e a varia-
bilidade dos resultados ao longo do tempo
dificulta sua utilizao em estudos clnicos
com interveno a longo prazo.
trons
Permite a avaliao quantitativa do flu-
xo sanguneo do miocrdio, assim como da
sua atividade metablica28. Pode-se obter
o clculo da reserva de fluxo coronariano
por meio tanto do fluxo basal quanto du-
rante a resposta hipermica induzida pela
administrao intravenosa de dipiridamol.
A tcnica no invasiva e apresenta como
vantagem a possibilidade de ser utilizada
diversas vezes no mesmo paciente. No en-
tanto, o custo da aparelhagem elevado e,
portanto, poucos servios dispem dele.
Ultrassom de alta resoluo
(vasodilatao da artria bra-
quial mediada pelo fluxo)
Esta tcnica tambm no invasiva
e permite a repetio do teste ao longo
167
Diretrizes SBD 2009

do tempo, possibilitando o estudo da
histria natural da doena, assim como
dos efeitos de intervenes terapu-
ticas na disfuno endotelial29. Alm
disso, a resposta de vasodilatao me-
diada pelo fluxo na artria braquial
correlaciona-se com a funo endote-
lial da circulao coronariana26.
Utiliza-se hiperemia reativa ps-
oclusiva, que consiste na induo de
isquemia no antebrao e na avaliao
da resposta vasodilatadora ps-isqu-
mica pela medida do dimetro da ar-
tria braquial por meio de ultrassom.
A isquemia induzida com o uso de
manguito de presso arterial inflado
pelo menos 30 mmHg acima da pres-
so sistlica do paciente durante trs a
cinco minutos, e a resposta vasodilata-
dora mxima ocorre aproximadamen-
te 30 a 60 segundos aps a liberao
da ocluso arterial. O aumento abrup-
to do fluxo sanguneo induz aumento
de shear stress (foras de cisalhamen-
to), que resulta em liberao de xido
ntrico. Portanto, a intensidade da va-
sodilatao est diretamente relacio-
nada funo endotelial vascular29.
Ao contrrio da pletismografia, essa
tcnica avalia essencialmente a funo
endotelial da macrocirculao. Alm
disso, a tcnica caracteriza-se por ser
demasiado operador-dependente e de
execuo laboriosa.
Fluxometria laser-Doppler
Com relao s tcnicas de ul-
trassom, a fluxometria laser-Doppler
apresenta como principais vantagens
utilizao simples e obteno de re-
sultados imediatos, alm de ser razo-
avelmente operador-independente30.
No entanto, a variabilidade inter e in-
traindivduo se situa em torno de 20%
a 30%30. Alm disso, indica-se avaliao
da funo endotelial pela utilizao
simultnea de testes farmacolgicos
(acetilcolina) e fisiolgicos (hiperemias
trmica e ps-oclusiva), j que os resul-
tados entre esses diferentes estmulos
vasodilatadores podem ser conflitan-
tes em pacientes diabticos31.
A avaliao da perfuso tecidual
feita por meio do aumento de flu-
xo sanguneo cutneo, resultante de
manobras como hiperemia reativa e
aquecimento local. Alm disso, h pos-
sibilidade de administrao de vasodila-
tadores dependentes (acetilcolina) e in-
dependentes (nitroprussiato de sdio)
do endotlio, por meio de aparelhos de
microiontoforese acoplados ao transdu-
tor do laser-Doppler. Essa tcnica avalia
essencialmente a funo endotelial mi-
crovascular sistmica e est indicada ao
diagnstico de microangiopatia diab-
tica, sendo bastante til na avaliao de
intervenes teraputicas30.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O controle glicmico da presso arterial e da dislipidemia diminui o risco de evoluo para as
complicaes crnicas vasculares do diabetes A
O estresse oxidativo e a disfuno endotelial so os elementos iniciais na patognese das com- B
plicaes crnicas vasculares do diabetes
Tm-se identificado marcadores de estresse oxidativo em pacientes diabticos B
Complicaes maiores do diabetes tm-se associado a aumento do estresse oxidativo, incluin-
B
do retinopatia, nefropatia, neuropatia e doena arterosclertica
A memria celular glicmica e do estresse oxidativo contribui para a perpetuao dos mecanismos
intracelulares responsveis pela patognese das complicaes crnicas vasculares do diabetes C

Indica-se fluxometria laser-Doppler cutnea para o diagnstico de microangiopatia diabtica e avalia-

o de efeitos microcirculatrios de intervenes teraputicas B

H uma correlao estreita entre a funo endotelial das circulaes coronariana e perifrica, quando
esta ltima avaliada na artria braquial por meio de ultrassom (vasodilatao mediada pelo fluxo) B
A avaliao das variaes de fluxo sanguneo do antebrao atravs de pletismografia de ocluso ve-
B
nosa fornece dados referentes s funes endoteliais macro e microvascular

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

168

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Aplicao de insulina
A utilizao de insulina exgena requer um aprendizado de vrios aspectos,
pois sua ao est diretamente relacionada a fatores que envolvem desde sua
compra at a aplicao efetiva. O desenvolvimento de habilidades especficas de-
ver ser o foco principal do educador.

Concentrao

A concentrao das insulinas no mercado brasileiro U-100, ou seja, 1 ml equi-

vale a 100 unidades de insulina. Comercialmente, apresentam-se em frascos de 10
ml (contendo 1.000 unidades) para utilizao em seringas e refis de 3 ml (contendo
300 unidades).

Armazenamento

De acordo com a recomendao dos fabricantes, deve-se armazenar os

frascos fechados de insulina em geladeira entre 2 e 8C e fora de embalagem
trmica. A prateleira inferior da geladeira a melhor opo. A porta do refri-
gerador no adequada, uma vez que h maior variao de temperatura e
mobilidade do frasco a cada abertura.
Quando observadas as recomendaes citadas, o prazo de expirao de dois anos.
O frasco aberto poder ser mantido em refrigerao (2 a 8C) ou em temperatura
ambiente, entre 15 e 30C. Em ambas as condies, o contedo dever ser utilizado
no perodo de 30 dias (D)1. Na primeira opo, observa-se ainda que se deve retirar
o frasco da geladeira de 10 a 20 minutos antes da aplicao, para garantir melhor
conforto, reduzindo irritao no local. Insulina gelada causa dor aps a aplicao.
O refil aberto dever permanecer na caneta e no poder ser mantido sob refri-
gerao, pois danificaria o instrumento. Tambm tem validade de 30 dias.

Armazenamento de seringas preparadas

Quando a prescrio de insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) e/ou pr-mis-

tura de NPH + R, h possibilidade de preparo antecipado na seringa. Nessa situao,
deve-se observar a recomendao de mant-la refrigerada na posio horizontal ou
com a agulha ligeiramente voltada para cima e utiliz-la no prazo mximo de 30 dias
(D)1. Dessa forma, no ocorrer obstruo causada por partculas em suspenso. Antes
da aplicao, deve-se homogeneizar levemente a soluo (passo importante).
Em qualquer outra preparao, no se pode utilizar tal procedimento.

Transporte

O transporte de insulina obedece s recomendaes do fabricante.

171
Diretrizes SBD 2009
Transporte de curta durao
(dirio ou at 24 horas)
Dever ser realizado em embala-
gem comum, respeitando-se os cui-
dados com luz solar direta, e sempre
como bagagem de mo. Nunca deix-
la em porta-luvas, painel, bagageiro de
carro ou nibus; no avio, dever ser
colocada embaixo do banco.
Transporte comercial
Dever ser feito em embalagem tr-
mica (caixa de isopor) com gelo recicl-
vel separado por um isolante (papelo
ou placa de isopor) da insulina, que de-
ver estar envolvida em saco plstico, a
fim de evitar o congelamento do produ-
to, o que motivaria sua inutilizao.
Instrumentos disponveis
para aplicao
Os aparelhos disponveis para apli-
cao de insulina so seringas, canetas
injetoras e bombas de infuso.
Seringas
As escalas das seringas devem cor-
responder concentrao de U-100.
Seringa com agulha removvel:
possui em sua ponta um espao mor-
to que armazena at 5 UI de insulina.
Essa insulina no computada na es-
cala numrica nem administrada ao
paciente, podendo ser usada com se-
gurana em aplicaes com um nico com IMC inferior a 25. Adultos com
tipo de insulina (D)2. O nico inconve-
niente o desperdcio do produto.
Entretanto, no se pode utilizar
essa seringa caso a prescrio seja
de mistura de dois tipos de insulina
172
na mesma seringa, pois ocorrer erro Canetas injetoras
na dosagem (D)2. No preparo de uma
mistura de dois tipos de insulina, a So instrumentos que auxiliam o
que foi aspirada em primeiro lugar (R) paciente em suas aplicaes de in-
preenche o espao morto e acaba en- sulina, principalmente com o uso de
trando no corpo da seringa quando da mltiplas doses dirias (MDIs). Encon-
aspirao da insulina NPH. Dessa for- tram-se hoje no mercado brasileiro
ma, a injeo ter aproximadamente 5 canetas descartveis e reutilizveis.
U a mais de insulina R e 5 U a menos Os formatos da caneta e dos refis va-
de insulina NPH. Nesse caso, a nica riam, assim cada refil de insulina deve-
opo realizar duas aplicaes, uma r ser usado somente em sua respec-
para cada tipo de insulina (D)2. tiva caneta. Atualmente, existem refis
em quase todas as formulaes e em
Essas seringas possuem agulhas de volume de 3 ml (300 UI). Todas as ca-
12,7 x 0,33 mm. netas possuem um visor onde a dose
de insulina prescrita selecionada por
Seringa com agulha acoplada meio da rotao de um boto em in-
(fixa): tem apresentao em volumes crementos de 0,5 ou 1 unidade. Vrios
diferenciados de 0,3 ml (30 U), 0,5 ml trabalhos associam o bom controle ao
(50 U) e 1 ml (100 U) para prescrio uso das canetas injetoras, apontando
de at 30, 50 e 100 unidades por apli- a convenincia na aplicao, pratici-
cao, respectivamente (D)3. Nas duas dade, preciso na dose, alm da redu-
primeiras, cada graduao da escala o da hemoglobina glicada.
representa uma unidade e, na ltima, Os prprios pacientes no podem
duas unidades. efetuar a mistura de dois tipos de insuli-
na nas canetas injetoras, de modo que a
Nessas apresentaes, h mais utilizao somente de caneta pode no
opes em tamanho de agulhas: diminuir o nmero de aplicaes (D)5. Pa-
12,7 x 0,33 mm, 8 x 0,30 mm (D) 3 e cientes que usam dois tipos de insulina
9,5 x 0,33 mm. devero ser orientados a ter duas canetas
distintas, rigorosamente identificadas,
O ndice de massa corprea para cada tipo de insulina prescrita (D)5.
(IMC = peso/altura 2) pode ser um
dos norteadores ao se definir o ta- As agulhas utilizadas em cane-
manho das agulhas a ser utilizadas, tas possuem formato prprio e sua
assim crianas e adolescentes com escolha segue as orientaes ante-
qualquer IMC podem se beneficiar riormente citadas.
com as agulhas curtas (8 x 0,30
mm) (B, D) 3,4, assim como adultos Alm dos tamanhos de agulhas
j descritos, os usurios de canetas
IMC superior a 25 devero utilizar injetoras dispem de agulhas de 5
agulhas de 12,7 x 0,33 mm (D) 3. mm x 0,30 e 6 mm x 0,30.
A avaliao da prega cutnea Bomba de infuso de insulina
tambm importante para definir o ta-
manho da agulha a ser utilizada. Essa opo para aplicar insulina

ser apresentada em outro captulo.
Preparo da injeo Utilizando
um tipo de insulina (D)1,6,7
Lave cuidadosamente as mos.
Reuna todo o material necessrio, ou
seja, insulina prescrita, seringa com agu-
lha e algodo embebido em lcool a 70%.
Homogenize a suspenso de insulina
NPH rolando o frasco com movimentos in-
terpalmares suaves, tomando-se o cuida-
do de no agitar o frasco vigorosamente.
Proceda desinfeco da borracha do
frasco de insulina com algodo embebi-
do em lcool a 70%.
Retire o protetor do mbolo, mantendo
o protetor da agulha.
Puxe o mbolo, por sua extremidade infe-
rior, at a graduao correspondente dose
de insulina prescrita, tomando o cuidado de
no tocar a parte interna do mbolo.
Retire o protetor da agulha e injete o
ar* dentro do frasco de insulina, pre-
viamente desinfetado, pressionando o
mbolo at seu final.
Sem retirar a agulha, posicione o frasco
de cabea para baixo e puxe o mbolo at
a dose prescrita, tomando-se o cuidado
de no tocar a parte interna do mbolo.
Se houver presena de bolhas de ar, ser
possvel elimin-las, pressionando-as com
as pontas dos dedos e, assim que as bo-
lhas atingirem o bico da seringa, empur-
rar o mbolo novamente e aspirar a quan-
tidade de insulina faltante. As pequenas
bolhas de ar no so perigosas se injeta-
das, mas sua presena reduz a quantida-
de de insulina a ser administrada.
Retirar a agulha do frasco, protegendo-a
at o momento da aplicao.
*Importante: a introduo de ar no
frasco, na mesma quantidade que corres-
ponde dose de insulina prescrita, ne-
cessria, pois impede a formao de vcuo
dentro dele, facilita a aspirao e promove
a retirada correta da dose (D)1,6,7.
Preparo da injeo utilizando
dois tipos de insulina (D)6,7
Para melhorar o perfil glicmico de
alguns pacientes, a prtica de misturas
de dois tipos de insulina na mesma serin-
ga bastante comum. Existem no mer-
cado insulinas pr-misturadas, porm
muitas vezes em concentraes que no
so adequadas necessidade requerida.
No so todas as formulaes que
podem ser associadas em uma mesma
seringa e, quando isso possvel, deve-
se obedecer aos seguintes critrios (D)1:
Mistura de NPH + regular: pode ser
utilizada imediatamente ou armazena-
da em refrigerador para uso em 30 dias.
Mistura de NPH + ultrarrpida: dever
ser utilizada imediatamente aps o preparo.
Mistura de regular + lenta: no
tem indicao de mistura.
Glargina ou detemir + qualquer
outra insulina: no podem ser mistu-
rados devido ao pH baixo do diluente.
A seguir, apresenta-se a tcnica cor-
reta do procedimento:
lave cuidadosamente as mos;
rena todo o material necessrio, ou
seja, insulinas prescritas, seringa com agu-
lha e algodo embebido em lcool a 70%;
homogenize a suspenso de in-
sulina NPH rolando o frasco com movi-
mentos interpalmares suaves, toman-
do-se o cuidado de no agitar o frasco
vigorosamente;
proceda desinfeco da borra- faixa de 7 a 10 cm de largura. Em crian-
cha dos dois frascos de insulina com
algodo embebido em lcool a 70%;
com o frasco sobre a mesa e a se-
ringa em posio perpendicular, injete
o ar correspondente dose prescrita de
2009 Diretrizes SBD
insulina NPH no frasco de insulina NPH;
retire a agulha do frasco, sem as-
pirar a insulina NPH;
com o frasco sobre a mesa e a serin-
ga em posio perpendicular, injete o ar
correspondente dose prescrita de insuli-
na R no frasco de insulina R e retire a dose;
com o frasco nas mos e a seringa
em posio perpendicular a este, intro-
duza novamente a agulha no frasco de
insulina NPH, no qual o ar foi previa-
mente injetado, e puxe o mbolo at
a marca correspondente soma das
doses das duas insulinas;
se a retirada foi maior que a ne-
cessria, em hiptese alguma se deve
devolver o excesso ao frasco. Descarte
as insulinas e reinicie o procedimento.
Locais de aplicao
Deve-se realizar as aplicaes di-
rias de insulina no tecido subcutneo
que se situa abaixo da derme e cons-
titudo por clulas adiposas e extensa
rede de capilares venosos e arteriais, os
quais possibilitam absoro lenta, ga-
rantindo o perfil farmacocintico des-
crito pelo fabricante (D)6.
Veja a seguir as regies mais reco-
mendadas (D)3:
Abdome: regies laterais direita e es-
querda, distantes 4 a 6 cm da cicatriz
umbilical.
Coxa: face anterior e lateral externa.
Em adultos, compreende a regio entre
12 e 15 cm abaixo do grande trocnter
e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa
as, a regio a mesma, respeitando-
se a proporcionalidade corporal.
Brao: face posterior.
Ndega: quadrante superior lateral
externo da regio gltea.
173
Diretrizes SBD 2009
O rodzio nos locais de aplicao
muito importante para prevenir lipodis-
trofia e garantir melhor absoro.
Segundo as recomendaes da As-
sociao Americana de Diabetes (ADA),
devem-se esgotar as possibilidades
de aplicao em uma mesma regio,
distanciando-as em aproximadamente
2 cm uma da outra. O rodzio de forma
indiscriminada causa uma variabilidade
importante na absoro, dificultando o
controle glicmico (D)1,8.
A cada regio atribui-se uma velocida-
de de absoro, sendo maior no abdmen,
seguido dos braos, coxas e ndegas.
A prtica de esporte aumenta o flu-
xo sanguneo e, consequentemente, a
absoro torna-se mais rpida, portanto
no aconselhvel aplicar insulina, nes-
se perodo, na regio do corpo que ser
mais utilizada durante o exerccio (D)6.
A escolha do local de aplicao, as-
sim como a devida orientao do ro-
dzio, contribui positivamente para a
absoro da insulina, devendo ser dis-
cutida e acordada com o paciente.
Tcnica de aplicao de in-
sulina com seringas (D)1,6
Proceda antissepsia da pele com
algodo embebido em lcool a 70% e
espere secar.
Faa uma prega cutnea com o auxlio
dos dedos indicador e polegar e intro-
duza a agulha num movimento firme e
rpido num ngulo de 90o (perpendi-
cular) em relao pele. Em indivduos
muito magros, com tecido subcutneo
reduzido, a injeo deve ser feita a 45o,
com prega cutnea (D)6. Quando do
uso de agulhas de 5 mm, a prega cut-
nea no necessria (no Brasil, ainda
no existem seringas com agulhas de
5 mm).
Solte a prega e injete suavemente a
174
insulina. Na prtica clnica, no se ob- deciso do paciente, a tcnica as-
serva diferena de absoro, manten- sptica dever ser rigorosamente
do-se a prega desde que seja solta an- orientada e observada, tais como
tes da retirada da agulha. higiene correta das mos, uso de
O procedimento de aspirao para ve- lcool a 70% para desinfeco da
rificar o retorno de sangue no neces- borracha do frasco e da pele, acon-
srio com o uso de seringas e agulhas dicionamento da seringa reenca-
apropriadas. Aguarde cinco segundos pada em local limpo e seco ao abri-
antes de retirar a agulha da pele (1D). go do sol, sem que seja lavada em
Retire a agulha num movimento r- gua corrente ou passada em lco-
pido e firme e comprima o local sem ol, e aspirao de pequena quan-
massagear. tidade de ar para evitar obstruo
da agulha. Esses pacientes deve-
Reutilizao de seringas e ro ser rigorosamente observados
agulhas quanto presena de rubor, calor
e edema no local da aplicao e
A Diviso Nacional de Vigilncia quanto s variaes de seus perfis
Sanitria de Medicamentos (Dimed) no glicmicos (D) 1,2. O profissional de
Brasil, por meio da portaria no 3 de 7 sade dever enfatizar ao paciente
de fevereiro de 1986, probe qualquer que o risco de infeco ao reutili-
prtica de reutilizao descartvel em zar a seringa real e que, se isso
servio hospitalar pblico ou privado, ocorrer, podero surgir episdios
porm nenhuma legislao vigente de hiperglicemias.
cita essa prtica em mbito domstico.
Alguns estudos isolados mostram Tcnica de aplicao com
que se alguns critrios forem conside- canetas injetoras (D)5
rados, nem todos os pacientes apre-
sentaro problemas relacionados ao Retire a tampa da caneta.
reuso. Um estudo que analisou a pr- Desrosqueie a caneta separando-a em
tica de reutilizao de seringas descar- duas partes (corpo e parte mecnica).
tveis em 199 crianas e adolescentes Gire o parafuso interno at ficar com-
demonstrou que a maior frequncia de pletamente dentro da parte mecnica.
reaproveitamento foi de uma a quatro Acomode o refil de insulina no corpo
vezes e a presena de intercorrncias, da caneta.
como ndulos e lipodistrofias, no foi Rosqueie de forma estanque a parte
estatisticamente diferente no grupo mecnica ao corpo da caneta.
que no reutilizava as seringas (C)9. Rosqueie a agulha para caneta na
A ADA descreve essa prtica se- ponta do refil.
gundo seus consensos com base Selecione duas unidades e pressione
nos aditivos bacteriostticos (fenol completamente o boto injetor, repita a
e metacresol) contidos no frasco operao at aparecer uma gota de insuli-
de insulina que inibem o cresci- na na ponta da agulha; esse procedimento
mento bacteriano no frasco, porm dever ser repetido a cada troca de agulha.
no existe normatizao legal a Selecione o nmero de unidades de
esse respeito (D) 1,2. Em situaes insulina necessrias.
de extrema necessidade e se for a Faa antissepsia da pele com algodo
 2009 Diretrizes SBD

embebido em lcool a 70% e espere secar.
Faa uma prega cutnea conforme
descrito anteriomente.
Introduza a agulha no subcutneo do
local selecionado.
Pressione o boto injetor.
Aps a administrao, aguarde cin-
co segundos antes de retirar a agu-
lha do subcutneo.
Retire a agulha e pressione o local com
algodo seco por mais cinco segundos.
Retire e descarte a agulha utilizada (no
se deve manter as agulhas na caneta).
Recoloque a tampa da caneta.
Guarde a caneta em uso em tempe-
ratura ambiente (nunca a guarde no
refrigerador).
Observao: se a insulina apre-
sentar aparncia leitosa, deve-se
homogeneizar a soluo antes da
aplicao, fazendo movimentos de
pndulo suavemente.
Descarte do material utili-
zado
O descarte de material perfurocor-
tante, de forma inadequada, pode causar
srios transtornos s pessoas e ao meio
ambiente. O depsito do material utiliza-
do (seringas e agulhas) pode ser feito em
recipientes industrializados apropriados
e, na falta destes, um recipiente rgido,
com boca larga e tampa, pode ser usa-
do. Mesmo assim, h uma certa incon-
venincia no momento de deposit-lo
no lixo comum, o que faz esse material
ir para os lixes e, mais uma vez, oferecer
riscos populao. No existe nenhuma
normatizao governamental a respeito
disso, ficando a critrio do profissional de
sade e do usurio encontrar solues
para minimizar os riscos de contamina-
o e acidentes.
Consideraes finais
A fabricao de novas insulinas e ins-
trumentos facilitadores de aplicao vem
auxiliar, de forma significativa, a prescri-
o de mltiplas doses de insulina.
O profissional de sade envolvido
dever, diante de toda essa tecnologia,
atualizar-se e encontrar recursos edu-
cacionais adequados a cada paciente,
propiciando o entendimento e a prti-
ca do autocuidado.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Os frascos abertos de insulina podero ser mantidos sob refrigerao (2 a 8C) ou em temperatura ambien-
te, entre 15 e 30C. Em ambas as condies, o contedo dever ser utilizado no perodo de 30 dias. D

Quando a prescrio de insulina NPH e/ou pr-mistura de NPH + R, h possibilidade de preparo antecipado
na seringa. Nessa situao, deve-se observar a recomendao de mant-la refrigerada na posio horizontal ou D
com a agulha ligeiramente voltada para cima e utiliz-la no prazo mximo de 30 dias.
Seringa com agulha removvel: possui em sua ponta um espao morto que armazena at 5 UI de insulina.
Essa insulina no computada na escala numrica nem administrada ao paciente, podendo ser usada com D
segurana em aplicaes com um nico tipo de insulina. O nico inconveniente o desperdcio do produto.
Seringa com agulha removvel: essa seringa no pode ser utilizada caso a prescrio seja de mistura de dois
tipos de insulina na mesma seringa, pois ocorrer erro na dosagem. No preparo de uma mistura de dois
tipos de insulina, a que foi aspirada em primeiro lugar (R) preenche o espao morto e acaba entrando no
D
corpo da seringa quando da aspirao da insulina NPH. Dessa forma, a injeo ter aproximadamente 5 U a
mais de insulina R e 5 U a menos de insulina NPH. Nesse caso, a nica opo realizar duas aplicaes, uma
para cada tipo de insulina.
O ndice de massa corprea (IMC = peso/altura2) pode ser um dos norteadores ao se definir o tamanho das
agulhas a ser utilizadas, assim crianas e adolescentes com qualquer IMC podem se beneficiar com agulhas B
curtas (8 x 0,30 mm), assim como adultos com IMC inferior a 25.
A introduo de ar no frasco, na mesma quantidade que corresponde dose de insulina prescrita, necess-
D
ria, pois impede a formao de vcuo dentro dele, facilita a aspirao e promove a retirada correta da dose.
Mistura de NPH + regular: pode-se utiliz-la imediatamente ou armazen-la em refrigerador para uso em 30 dias.
Mistura de NPH + ultrarrpida: dever ser utilizada imediatamente aps o preparo.
D
Mistura de regular + lenta: no tem indicao de mistura.
Glargina ou detemir + qualquer outra insulina: no podem ser misturadas devido ao pH baixo do diluente.

175
Diretrizes SBD 2009

Continuao -Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Deve-se esgotar as possibilidades de aplicao em uma mesma regio, distanciando-as em aproximadamen-

te 2 cm uma da outra. O rodzio de forma indiscriminada causa uma importante variabilidade na absoro, D
dificultando o controle glicmico.
Um estudo observacional que analisou a prtica de reutilizao de seringas descartveis em 199 crianas e adoles-
centes demonstrou que a maior frequncia de reaproveitamento foi de uma a quatro vezes e a presena de intercor- C
rncias, como ndulos e lipodistrofias, no foi estatisticamente diferente no grupo que no reutilizava as seringas.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Referncias the risk of intramuscular injections in noterpico da pessoa com diabetes

1. American Diabetes Association.
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2. Grossi SAA. Aspectos prticos
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tro BD de Educao em diabetes, s./d.
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quier-Fediaevsky LD, Polak M, Karou
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children with type 1 diabetes. Diabetes
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Enfermagem/Instituto para o Desen-
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trio da Sade, 2001. p. 155-67.
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gerontolgico. So Paulo: Atheneu,
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Funnel MM, Hunt C, Kulkarni K, Rubin
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for diabetes education. Illinois: Port
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9. Castro ARV, Grossi SAA. Reutili-
zao de seringas descartveis no do-
miclio de crianas e adolescentes com
diabetes mellitus. Revista da Escola de
Enfermagem da USP. 2007;41(4):187-95.

176
 2009 Diretrizes SBD

Tratamento com insulina em pacientes internados

Os custos para o paciente diabtico internado representam hoje cerca de 63% do custo
anual com a doena, e a maior parte desse gasto com pacientes com diagnstico secun-
drio de diabetes. Assim, o tratamento do paciente hospitalizado para doena cardaca,
infeces, cirurgias etc. constitui o principal problema de sade pblica em diabetes atu-
almente. Estima-se que o gasto na internao de pacientes com diabetes seja o dobro do
com as complicaes crnicas, e o perodo de hospitalizao de um a trs dias mais longo
do que para o no diabtico. Estima-se que 26% da populao de pacientes hospitalizados
com diabetes no sabia de seu diagnstico anteriormente a essa internao.
Os principais fatores que influenciam o controle da glicemia em pacientes hospita-
lizados so aumento dos hormnios contrarreguladores, como catecolaminas, cortisol,
hormnio do crescimento (GH) e glucagon, que induzem resistncia insulnica. Alm
desses fatores, ocorrem mudana do padro alimentar e do horrio das refeies, even-
tual infuso de glicose intravenosa, falta de atividade fsica, mudana do horrio das in-
jees de insulina e eventual uso de medicao com ao hiperglicemiante, como o uso
de corticosteroides e catecolaminas. Esses fatores fazem com que ocorram anormalida-
des de fluidos e eletrlitos secundrias diurese osmtica, diminuio da funo dos
leuccitos, reduo do esvaziamento gstrico e aumento das complicaes cirrgicas,
como infeco na ferida e infeco hospitalar.
Estudos epidemiolgicos mostram que essas alteraes fazem com que a morbidade e
a mortalidade para infarto do miocrdio (IM), cirurgia de revascularizao e acidente vascu-
lar cerebral (AVC) sejam de cinco a seis vezes mais altas quando a glicemia maior que 220
mg/dl. A manuteno da hiperglicemia associa-se piora na evoluo e diversos estudos
mostram que a infuso de insulina melhora a funo fagocitria neutroflica em 75%, quan-
do comparada com 47% num grupo controle.
A manuteno dos valores de glicemia inferiores a 200 mg/dl reduz o risco de infec-
es, e o uso de terapia agressiva para a manuteno da normoglicemia reduziu a morta-
lidade de pacientes diabticos em cirurgia de revascularizao de miocrdio para valores
encontrados em no diabticos. O estudo Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in
Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) tratou pacientes diabticos com infarto agudo do
miocrdio (IAM) com infuso de insulina e glicose, diminuindo consideravelmente a mor-
talidade aguda e, aps um ano, evento cardiovascular.

Protocolo de insulinizao para pacientes sem alimenta-

o por via oral

O mtodo preferencial de tratamento da hiperglicemia de pacientes diabticos que

no esto recebendo alimentao por via oral (VO) a infuso de insulina constante ou,
alternativamente, o uso de insulina basal (glargina ou detemir) por via subcutnea. A tc-
nica de insulinizao contnua pode utilizar bomba de infuso ou via endovenosa com
gotejamento. O preferencial a utilizao de bomba de infuso, devendo obedecer a um
planejamento do intervalo glicmico desejvel com a finalidade de minimizar hiper ou

177
Diretrizes SBD 2009

hipoglicemia. Deve tambm usar infuso infuso. Um protocolo bastante utilizado de insulinizao com insulina basal (glargina
de glicose endovenosa para reduzir a pro- o de Watts, resumido na tabela 11. ou detemir) e eventual acrscimo de regular
babilidade de hipoglicemia e, ainda, um al- Para casos mais simples e alimentao ou ultrarrpida, conforme o perfil glicmico
goritmo individualizado da velocidade de parenteral, podero ser utilizados o esquema realizado a cada duas ou quatro horas.

Tabela 1. Protocolo de Watts resumido

Glicose a 5% com 20 mEq de KCl por litro infundido na velocidade de 100 ml/h
Insulina regular ou ultrarrpida 1,5 U/h endovenosa
Avaliar glicemia a cada duas horas e controlar conforme o esquema: se inferior a 80 mg/dl, diminuir a insulina para 0,5 U/h e administrar
25 ml de glicose a 50%; se entre 80 e 119, apenas diminuir a insulina para 0,5 U/h; se entre 120 e 180, no alterar; se entre 180 e 240,
aumentar a insulina em 0,5 U/h; e se superior a 240, aumentar em 0,5/h e infundir 8 U em bolus
medida que o processo infeccioso se resolver, as necessidades de insulina diminuiro, havendo, ento, necessidade de reavaliar o
esquema teraputico a todo momento

Protocolo de insuliniza-
o para pacientes em ali-
mentao por via oral
Para pacientes que j estavam
em esquema de insulinizao e es-
tiverem bem controlados, pode-se
manter o esquema anterior. As ne-
cessidades insulnicas variam am-
plamente de paciente para paciente.
Os indivduos com diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) so mais sensveis
insulina e utilizam doses menores,
ao redor de 0,5 a 1 U/kg/dia. Essas
doses podem variar dependendo da
concomitncia com infeces, es-
tresse etc.
Pacientes com diabetes mellitus tipo
2 (DM2) so, por definio, insulinorre-
sistentes, e a dose em geral bem supe-
rior utilizada para o diabetes tipo 1. Um
esquema muito utilizado o de insulina
intermediria (neutral protamine Hage-
dorn [NPH] ou lenta) em duas tomadas
ao dia, e a dose deve ser ajustada pelas
glicemias de jejum e pr-jantar, utilizan-
do-se as glicemias pr-desjejum e pr-
almoo e jantar para controlar a dose da
insulina de ao rpida ou ultrarrpida.
Usualmente, usam-se 5 U de insulina re-
gular pr-refeio. Se a glicemia se man-
tiver em 80 a 100 mg/dl, diminuir em 1
U. Se entre 101 e 150, no alterar a dose;
se entre 151 e 200, aumentar em 1 U; se
entre 201 e 250, aumentar em 2 U, se
entre 251 e 300, aumentar em 3U; e se
superior a 300, acrescentar 4 U e avaliar
o nvel de cetonemia. As glicemias de je-
jum e pr-jantar devem ser aumentadas
ou diminudas em 2 a 4 U, conforme os
valores encontrados. Assim, enfatiza-se
que apenas a monitorizao contnua e
a observncia de um protocolo estrito
podem permitir o controle de pacientes
internados, ou seja, pacientes sob situa-
o de estresse cirrgico ou infeccioso1.
Tratamento de pacientes in-
ternados que estavam em
uso de antidiabticos orais
O uso de antidiabticos orais em geral
substitudo pelo de insulina quando da
internao de pacientes, pois os hbitos
alimentares no so previsveis e podem
ocorrer perodos longos de jejum, alimen-
tao parenteral ou concomitncia com
fatores hiperglicemiantes. Tambm se
deve suspender a metformina pela possi-
bilidade de concomitncia com infeces,
falncia cardaca, uso de contrastes radio-
lgicos, situaes essas associadas a risco
de acidose lctica. Deve-se tambm evitar
o uso de tiazolidinedionas pela possibili-
dade de associao com falncia cardaca
e risco de reteno hdrica. Deve-se lem-
brar que os efeitos metablicos desses
medicamentos podem levar semanas
para surgir e tambm continuam agindo
por semanas aps sua descontinuao2,3.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Os custos decorrentes da internao de pacientes com DM representam hoje cerca de 63% do custo anual
A
com a doena
Recomenda-se que o paciente com diabetes internado mantenha nveis de glicemia inferiores a 150 a 200 mg/dl C

178
 2009 Diretrizes SBD

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Referncias

1. Lebovitz HE. Rational for management of hyperglycemia. In: Lebovitz HE (ed.). Therapy for diabetes mellitus and related disor-
ders. ADA, 1998. p. 118.

2. Milech A, Oliveira JEP. In: Coronho, Petroianu, Matos Santana, Pimenta (eds.). Diabetes mellitus tipo 2: tratamento, me-
dicao hipoglicemiante: tratado de endocrinologia e cirurgia endcrina. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001. p. 970.

3. Home P, Chacra A, Chan J, Sorensen L, van Crombrugge. Considerations on blood glucose management in type 2 diabetes
mellitus. Diabetes Metab Res

179
Diretrizes SBD 2009

Preparo pr e ps-operatrio do paciente

com diabetes mellitus
Mais de 50% dos pacientes diabticos tm chance de se submeter a alguma ci-
rurgia pelo menos uma vez na vida (B) 1,2.
Um grupo observou uma vez e meia maior risco de mortalidade em pacien-
tes diabticos3. Por outro lado, outros grupos mostraram no haver diferena
na mortalidade em pacientes diabticos submetidos cirurgia de revasculari-
zao coronariana (A)4,5.
Avaliaes mais recentes mostraram reduo da mortalidade em pacientes
diabticos que realizaram cirurgia cardaca quando em tratamento insulnico
intensivo6-8.
Tambm se evidenciou tal observao em outras sries: pacientes infartados,
diabticos ou no, submetidos angioplastia primria, em tratamento insulnico in-
tensivo, mostraram reduo de cerca de 30% na mortalidade9. Van den Berghe et al.
verificaram resultados semelhantes ao avaliarem mais de 1.500 pacientes, diabticos
ou no, internados em UTI, em sua maioria em ps-operatrio imediato e tambm
submetidos a esquema insulnico intensivo, com reduo significativa de morbimor-
talidade (A)10.

Complicaes Cirrgicas

O estresse cirrgico pode desencadear cetose e cetoacidose, que, por sua

vez, podem ocasionar outras condies, tais como desequilbrio hidroeletroltico
e distenso abdominal, podendo at sugerir a necessidade de nova interveno.
Por outro lado, o risco de hipoglicemia, em consequncia do jejum prolon-
gado ou mesmo como complicao da insulinizao intensiva, tambm outra
complicao possvel.
O diabetes mal controlado predispe pior resposta infeco. A hipergli-
cemia altera a funo leucocitria, especialmente quimiotaxia e fagocitose, au-
menta o risco de sangramento e prejudica os processos inflamatrio e de cicatri-
zao. Tambm induz estresse oxidativo e trombose (B)11,12.
As complicaes anestsicas (arritmias, hipotenso e depresso respirat-
ria) e as cardacas (infarto agudo do miocrdio [IAM] e edema agudo do pulmo
[EAP]) merecem toda a ateno durante o procedimento cirrgico, bem como no
ps-operatrio (Tabela 1).

180
 2009 Diretrizes SBD

Tabela 1. Complicaes cirrgicas em diabticos

Metablicas
Hiperglicemia
Cetoacidose
Coma hiperosmolar
Hipoglicemia
Distrbio eletroltico
Anestsicas
Arritmia
Hipotenso (choque)
Depresso respiratria
Cardacas
Infarto agudo do miocrdio
Edema agudo de pulmo (hipervolemia)
Renais
Insuficincia renal aguda
Choque
Sepses
Infecciosas

ALTERAES METABLICAS
O trauma cirrgico que se inicia
na induo anestsica acarreta efei-
tos metablicos, como aumento dos
hormnios da contrarregulao, ca-
tecolaminas, cortisol, glucagon e hor-
mnio do crescimento (GH) (Tabela 2).
Mais de 50% morrero dessa complica-
o. Tal situao se agrava ainda mais com a
idade e a durao do diabetes. Recomenda-
se avaliao detalhada da funo cardiovas-
cular nesse perodo pr-operatrio (Tabela 2).
CUIDADOS PR-OPERATRIOS
Deve-se realizar avaliao das
funes renal, cardiovascular e neu-
rolgica no perodo pr-operatrio.
Adicionalmente, as funes respira-
tria e heptica tambm necessitam
ser avaliadas.
Avaliao da funo renal
Como a nefropatia diabtica
est presente em grande nmero
de pacientes diabticos, quer sejam
do tipo 1 ou 2, impe-se avalia-
o da funo renal nesse perodo
pr-operatrio. Dosagens de ureia,
creatinina e eletrlitos (Na, K, Mg),
alm da urinlise, so, em geral, su-
ficientes.
Em pessoas com diabetes de lon-
ga evoluo, seria oportuna a realiza-
o de clearance de creatinina com a
urina de 24 horas.
Avaliao da funo
cardiovascular
A doena cardiovascular (DCV)
comumente encontrada em pacien-
tes diabticos: mais de 50% morre-
ro dessa complicao. Tal situao
se agrava ainda mais com a idade e a
durao do diabetes. Recomenda-se
avaliao detalhada da funo car-
diovascular nesse perodo pr-opera-
trio (Tabela 2).

Tabela 2 . Rotina de exames cardiovasculares

Exame fsico Avaliao de hipotenso postural
Pulsos perifricos

181
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Tabela 2

Tabela 2 . Rotina de exames cardiovasculares

Eletrocardiograma (ECG)
Ecocardiograma - Ultrassonografia Intravascular (USIV)
Teste ergomtrico (caso haja alterao no ECG)
Cintilografia cardaca (caso haja alterao no teste de esforo)
MAPA (portadores de hipertenso arterial mal controlados)
MAPA: monitorizao ambulatorial da presso arterial

Avaliao neurolgica presena de comprometimento ner- Recomenda-se avaliao da calemia a cada

Tem como objetivo principal de-
tectar a presena de neuropatia auto-
nmica, complicao comumente en-
contrada sobretudo em pacientes com
diabetes de longa durao.
A presena de hipotenso pos-
tural e a frequncia cardaca fixa, tal
como em transplantados, so alguns
sinais que podem advertir quanto
voso do corao.
Deve-se prestar ateno quanto
possibilidade da presena de gastropare-
sia e bexiga neurognica, evitando com-
plicaes durante eventos cirrgicos.
CUIDADOS PEROPERATRIoS
Quando se instituir insulinizao veno-
sa, deve-se dar ateno especial a potssio.
duas a quatro horas. Quando necessrio re-
por, faz-lo com at 20 mEq/l de cloreto de
potssio (KCl), razo de 100 ml/h, desde
que a funo renal seja normal (Tabela 3).
To logo se restabelea a alimentao
por via oral, deve-se interromper a infuso
de insulina. A interrupo deve ser prece-
dida pela aplicao de pequena dose de
insulina regular e seguida de restabeleci-
mento do tratamento prvio.

Tabela 3 . Protocolo de insulinizao venosa

Soluo: 100 unidades de insulina regular
Adicionadas a 100 ml de soro fisiolgico a 0,9% - Em cada 1 ml - 1 U de insulina
Monitorizao horria da glicemia (perodos per e ps-operatrio)
Dose inicial: 1 U/h
Algoritmo:
Glicemia Insulina (U/h)
< 70 0 (administrar 20 ml de glicose a 50%)
70 a 100 0
101 a 150 1
151 a 200 2
201 a 250 4
251 a 300 6
301 a 350 8
> 401 Fazer bolus de 0 ,1 U/kg

CIRURGIAS ELETIVAS

Em pacientes diabticos insulinodependentes

Para procedimentos de pequena durao ou que no necessitem de anestesia geral, utilize um tero ou metade da dose
habitual da insulina de depsito (Tabela 4).

182
 2009 Diretrizes SBD

Tabela 4 . Recomendaes para diabticos durante cirurgia

Metas gerais
Prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distrbio hidroeletroltico A
Controlar hiperglicemia ideal: 100 a 140 mg/dl B
Agendar cirurgias eletivas pela manh B
Reintroduzir alimentao por via oral to logo quanto possvel B
Controle glicmico
Usar insulina venosa durante a cirurgia
Para todos os diabticos insulinodependentes A
Para todos os procedimentos maiores
Para todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral B
Em cirurgias pequenas, na presena de hiperglicemia ou cetose B
Para diabticos do tipo 2
Suspender hipoglicemiantes orais: 48 a 72h antes B
Monitorar glicemia capilar A
Se necessrio, usar insulina de depsito
Insulina durante a cirurgia: IV ou SC, dependendo da glicemia

Deve-se monitorar glicemia capilar
a cada duas a quatro horas, com repo-
sio de insulina regular subcutnea
(SC) ou anlogo ultrarrpido segundo
o esquema a seguir:
Glicemia Insulina
< 120 No aplicar
120 a 160 1 unidade
161 a 200 2 unidades
201 a 250 4 unidades
251 a 300 6 unidades
> 301 Rever necessidade
de insulinizao venosa
Em pacientes diabticos do tipo 2
Suspenda hipoglicemiante oral,
qualquer que seja, um a dois dias antes
da cirurgia. Mantenha dieta com rigor
e monitore a glicemia capilar. Se neces-
srio, administre insulina de depsito
e/ou insulina regular.
No dia da cirurgia, poder ser admi-
nistrado um tero ou metade da dose
da insulina de depsito, caso tenha
sido utilizada previamente.
No ps-operatrio, recomenda-se
monitorizao da glicemia a cada trs
a quatro horas, com reposio de in-
sulina regular ou anlogo ultrarrpido,
segundo o esquema a seguir:
Glicemia Insulina
< 120 No aplicar
120 a 160 2 unidades
161 a 200 4 unidades
201 a 250 6 unidades
251 a 300 8 unidades
> 300 Rever necessidade
de insulinizao venosa
CIRURGIAS DE EMERGNCIA
A qualquer momento, pacientes
diabticos podem necessitar de ci-
rurgia de emergncia. Nessa circuns-
tncia, deve-se tomar algumas me-
didas prticas e rpidas, resumidas
na tabela 5.
Algumas situaes especiais,
como obesidade, infeco intensa
com sepses, uso de corticosteroides,
transplantes e by-pass cardiopul-
monar, necessitam de altas doses de
insulina. Alguns autores sugerem ad-
ministrar glicemia capilar a cada 15 a
30 minutos nas cirurgias de by-pass
cardiopulmonar (B)2.

183
Diretrizes SBD 2009

Tabela 5 . Diabetes e cirurgia de emergncia

Colher sangue para:
- hemograma, glicose, ureia, creatinina, eletrlitos (Na, K, Mg) e gasometria
Colher urina para urinlise
ECG
Iniciar hidratao parenteral
Em caso de choque:
- acesso venoso profundo
- soluo salina
- aminas
Em caso de cetoacidose ou hiperglicemia:
- retardar temporariamente a cirurgia
- iniciar infuso venosa de insulina*
Monitorar glicemia horria
*Em geral so necessrias altas doses de insulina.

Consideraes finais

O nmero de procedimentos cirrgicos em pacientes diabticos vem aumentando, provavelmente pelo incremento da
sobrevida. Consequentemente, tais pacientes so passveis de sofrer mais intervenes (cardiovasculares, oftalmolgicas e
vasculares perifricas).
Por outro lado, a morbimortalidade vem diminuindo, certamente em razo dos cuidados pr-operatrios, pela vigilncia
rigorosa da glicemia com utilizao de insulina venosa, alm dos cuidados ps-operatrios em unidades apropriadas (A).

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185
Diretrizes SBD 2009

Cirurgia baritrica no paciente diabtico

A epidemia mundial de sobrepeso e obesidade afeta aproximadamente 1,7 bilho de

pessoas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, dois teros da populao tm sobrepeso
e metade obesa. No Brasil, os nmeros so mais modestos, mas estima-se em um tero
o nmero de obesos (C). Desse total, entre 1% e 2% da populao adulta apresenta obesi-
dade grau III ou mrbida (ndice de massa corporal [IMC] maior que 30 kg/m). Isso implica
que pelo menos 1,5 milho de pessoas no Brasil so obesas mrbidas. Em tais pacientes, a
prevalncia de diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) de 20% a 30% (C), ou seja, deve-se ter, no
Brasil, cerca de 400 mil obesos mrbidos diabticos do tipo 2. Vale a pena destacar outros
dois pontos: 1) os demais obesos mrbidos no diabticos apresentam alto risco de desen-
volver DM durante a vigncia da obesidade e da resistncia insulina relacionada a esta (A);
2) existe um grupo duas vezes maior de obesos grau II (IMC maior que 35 kg/m2) com DM
cuja morbidade pode indicar a discusso da conduta cirrgica baritrica (D).
O tratamento da obesidade com terapias comportamentais (dieta e exerccios) e
medicamentos apresenta resultados relativamente ineficazes na manuteno do peso
perdido (A). Na obesidade mrbida, tais resultados so ainda mais desapontadores. A
partir de 1991, vrias sociedades mdicas internacionais estabeleceram como critrio
de recomendao da cirurgia baritrica o insucesso do tratamento clnico em pacien-
tes com IMC superior a 40 ou a 35 kg/m2, nos casos de comorbidades graves associa-
das possvel reverso, com o emagrecimento induzido pela cirurgia (A).
Deve-se acrescer alguns pontos a essa indicao: 1) presena de risco cirrgico
aceitvel; 2) esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo e
manuteno de terapias dietticas e suplementao vitamnica durante toda a
vida; 3) realizao do procedimento por cirurgio habilitado; 4) possibilidade de
avaliao e seguimento com equipe multidisciplinar das reas clnica (endocrino-
logia), nutricional e psiquitrica (A)1.

Impacto metablico da cirurgia baritrica no diabetes

mellitus do tipo 2

A preveno melhora e observa-se reverso do DM nas diversas modalidades

cirrgicas baritricas (B).
Uma das primeiras grandes sries de cirurgias em pacientes diabticos o es-
tudo de Greenville (EUA), no qual 165 indivduos diabticos foram operados pelo
by-pass gstrico e 83% permaneceram em remisso do DM em 14 anos de follow-up2.
Outro importante estudo o Swedish Obesity Study (SOS), que compara um grupo
de pacientes operados com outro de no operados3. Aps dois anos de seguimen-
to, os dados do SOS indicam prevalncia de DM de 8% no grupo controle e 1% no
grupo operado e, aps dez anos, 24% no grupo controle e apenas 7% no operado.

186
 2009 Diretrizes SBD

Vrios outros estudos demonstram plastia vertical de Mason, uma tcnica so do diabetes, isso no corresponde
remisso entre 70% e 90% dos casos, praticamente abandonada no Brasil prtica encontrada no Brasil. Alm disso,
sendo evidentes menores taxas nos devido ao reganho de peso e por sua h uma tendncia natural no divulga-
pacientes usurios de insulina, nos inferioridade de resultados ponderais e o/publicao dos resultados insatisfa-
quais a capacidade funcional das clu- metablicos quando comparada ao by- trios sobre a perda de peso e inferiores
las beta pode estar muito comprome- pass gstrico. A verso atual da tcnica na melhora das comorbidades. O estu-
tida. Por outro lado, a totalidade dos puramente restritiva a banda gstrica. do SOS demonstra perdas ponderais de
pacientes que utilizam hipoglicemian- O mecanismo de ao dessa tcnica so- 25% do peso corporal aps dez anos do
tes orais reverte o DM com a cirurgia. bre o diabetes resume-se reduo da by-pass gstrico versus 13% na banda
O problema desses estudos observa- resistncia insulina decorrente da per- gstrica. A reduo da insulinemia de
cionais que no se planejou nenhum da de peso em si (Figura 1) (B). Embora 54% e 25%, respectivamente, mais uma
deles para verificar especificamente o existam trabalhos publicados que mos- vez indicando a inferioridade das tcni-
efeito em indivduos diabticos (C)4. tram resultados positivos sobre a remis- cas puramente restritivas1.
Numa reviso de literatura sistem-
tica, Bushwald et al. mostraram grada-
o dos efeitos da cirurgia baritrica na
resoluo do DM2 de 98,9% para as de-
rivaes biliopancreticas e duodenal
switch, de 83,7% para o by-pass gastro-
jejunal, de 71,6% para a gastroplastia e
de 47,9% para a banda gstrica (A)1.
No existem dados sobre o impac-
to da cirurgia nas complicaes crni-
cas micro e macrovasculares do DM.
Da mesma forma, ainda incerto se
haver aumento da longevidade nos
pacientes operados. Novamente, o es-
tudo SOS dever fornecer as respostas
definitivas a essas questes.
A cirurgia baritrica apresenta re-
sultados favorveis aos fatores de risco
cardiovasculares (C). H ntida melhora
do perfil lipdico, da hipertenso arte- Figura 1. Cirurgias antiobesidade e mecanismos de ao.
rial, da apneia de sono, alm de redu-
o da hipertrofia ventricular esquerda
e espessamento da camada ntima m- Cirurgias disabsortivas Essa tcnica foi abandonada. A verso
dia das cartidas aps a cirurgia (D). atual e eficaz do mtodo disabsortivo
Os procedimentos disabsortivos so representada pela cirurgia de deriva-
Mecanismos de ao das eficazes para reduzir o peso e melhorar o biliodigestiva, conhecida no Brasil
tcnicas cirrgicas sobre a a sensibilidade insulina. O primeiro como cirurgia de Scopinaro, cuja perda
fisiopatologia do diabetes procedimento baritrico utilizado foi a de peso mdia de 80% sobre o peso
derivao jejunoileal, iniciada em 1954 excessivo inicial, com reverso do dia-
Cirurgias restritivas e caracterizada por perdas macias de betes em pelo menos 85% dos casos.
peso, mas associada a altas taxas de O sucesso dessa cirurgia em pacientes
As cirurgias puramente restritivas complicaes, tais como desnutrio, diabticos reflexo da disabsoro de
so representadas pela antiga gastro- litase renal e insuficincia heptica. lipdios (provvel reduo da lipotoxi-

187
Diretrizes SBD 2009
cidade) e da intensa melhora da sensi-
bilidade insulina. A comparao entre
o by-pass gstrico (cirurgia de Capella) e
a cirurgia de Scopinaro sobre a resistn-
cia insulina foi feita em conjunto pelo
grupo de cirurgia baritrica da Universi-
dade Estadual de Campinas (Unicamp)
e por um grupo italiano. Nesse trabalho,
demonstrou-se que a cirurgia de Scopi-
naro melhora a sensibilidade insulina
de forma mais intensa que a cirurgia de
Capella5. Isso, no entanto, no confere
superioridade cirurgia disabsortiva,
pois as complicaes crnicas, em es-
pecial a desnutrio, so mais inten-
sas nessa cirurgia. Alm disso, as taxas
de remisso do diabetes parecem ser
maiores na cirurgia de Capella (B).
Cirurgias hormonoincretnicas
A cirurgia de gastroplastia vertical
com derivao jejunoileal vista como
uma evoluo da gastroplastia vertical
de Mason. Inicialmente se atriburam
resultados superiores caracterstica
restritiva da cirurgia associada a uma
disabsoro imposta pela derivao je-
junoileal. Alm disso, vrios trabalhos
de observao mostraram melhora do
controle glicmico poucos dias aps a
cirurgia, no se podendo atribu-lo ao
emagrecimento tampouco melhora
da resistncia insulina6. Na verdade,
atribui-se a intensa reduo da ingesta
alimentar, acompanhada da parado-
xal reduo do apetite, diminuio derivao biliopancretica do tipo Sco-
da produo do hormnio grelina (um
orexgeno endgeno) pela excluso do
fundo gstrico do trnsito alimentar7.
Pela primeira vez, no Brasil, o grupo de
Genoleze demonstrou a reduo da
grelina no seguimento de pacientes
diabticos8. Essa reduo deve ser im-
portante na preveno do reganho de
peso no longo prazo. A reverso do dia-
188
betes deve-se a um aumento da sensi-
bilidade insulina associado melhora
da funo das clulas beta (Figura 1), in-
cluindo a recuperao da primeira fase
de secreo de insulina9. Essa recupera-
o deve-se ao aumento do hormnio
gastrointestinal com ao incretnica, o
peptdeo semelhante ao glucagon (glu-
cagon like peptide 1 [GLP-1]), secundrio
derivao jejunoileal. Assim, pode-se
considerar a cirurgia de Capella um pro-
cedimento com resultados positivos de-
correntes da modulao de hormnios
e incretinas, sendo a cirurgia padro-
ouro a pacientes obesos mrbidos dia-
bticos (B) (Figura 2).
Ao contrrio do GLP-1, demons-
trou-se queda do nvel do polipeptdeo
insulinotrpico dependente de glicose
(glucose-dependent insulinotropic po-
pypeptide [GIP]) aps cirurgia baritrica
em trs estudos e aumento deste em
um estudo. Assim, ainda incerta a
participao desse hormnio na me-
lhora da resistncia insulnica aps ci-
rurgia baritrica (C)10.
Tentando esclarecer os mecanismos
pelos quais ocorre a reverso do DM2
aps a cirurgia, realizou-se um estudo
no qual se avaliaram peptdeo C, sen-
sibilidade insulnica por meio do clamp
euglicmico hiperinsulinmico e teste
de tolerncia oral glicose (TTOG) com
dosagem de incretinas e adipocitoci-
nas em obesos mrbidos diabticos,
na primeira e quarta semanas aps a
usar insulina, porm mantiveram uso de
pinaro. O DM2 teve resoluo aps uma
semana da cirurgia com normalizao
da sensibilidade insulnica. Houve di-
minuio da secreo total e em jejum
de insulina, com grande aumento da
sensibilidade das clulas beta, reduo
do GIP, aumento do GLP-1, reduo dos
nveis de leptina em jejum e aps TTOG.
As alteraes observadas ocorreram
entre uma e quatro semanas, antes de
perda de peso significativa11.
Um estudo realizado com ratos
diabticos Goto-Kakizaki submetidos
excluso duodenal, cirurgia que pre-
serva o estmago e exclui o intestino
proximal, mostrou melhora do controle
glicmico, sugerindo que o by-pass do
intestino proximal pode ser uma opo
de tratamento do DM2. Nesses animais,
a resoluo do DM2 no dependeu dos
mecanismos relacionados obesidade
j que os ratos no eram obesos e inclu-
sive ganharam peso aps a cirurgia12.
Para testar essa hiptese, realizou-se
estudo no Laboratrio de Investigao
em Metabolismo e Diabetes (Limed/
Unicamp), no qual se submeteram ex-
cluso duodenal 12 indivduos no obe-
sos com DM2 havia menos de 15 anos,
sem evidncia de autoimunidade (an-
tidescarboxilase do cido glutmico),
com significante produo endgena
de insulina (peptdeo C acima de 1 ng/
ml) e em uso de insulina. Observou-se
baixa morbidade perioperatria como
vmitos, constipao e nuseas. A re-
avaliao aps 24 semanas da cirurgia
demonstrou significativas quedas da
glicemia de jejum (14% versus 7% no
grupo controle), da hemoglobina gli-
cada (de 8,78 para 7,84 no grupo de
pacientes operados, p < 0,01, e de 8,93
para 8,71 no grupo controle, p < 0,05
entre os grupos) e necessidade diria
de insulina. Dez pacientes deixaram de
hipoglicemiantes orais. No se verificou
nenhuma diferena em termos de IMC,
percentual e distribuio de gordura,
presso arterial e perfil lipdico entre
os grupos. Esses achados sugerem um
potencial papel do intestino proximal
na patognese do DM2 e apresentam
a possibilidade de uma nova alternativa
teraputica em seu manejo (D)13.
 2009 Diretrizes SBD

baritrica. Esse critrio se aplica aos pa-

Figura 2. Mecanismos para reverso do diabetes.
Seleo de pacientes
O primeiro consenso de indicao
da cirurgia baritrica foi desenvolvido
em 1986. Acrescentou-se o critrio de
IMC superior a 40 kg/m2 necessida-
de de consentimento livre e informa-
do detalhando as complicaes pos- de 1% no perodo perioperatrio, al-
sveis e exigncia de atendimento e
seguimento multidisciplinar de longo
prazo. A pacientes com IMC maior que
35 kg/m2, na presena de comorbida-
des significativas com possibilidade de
melhora ou reverso, indica-se cirurgia
cientes diabticos do tipo 2. Uma dis-
cusso em aberto refere-se a pacientes
diabticos do tipo 2 com IMC superior
a 32 kg/m2. Alguns autores advogam a
indicao cirrgica em casos selecio-
nados. Um argumento favorvel a essa
discusso que alguns pacientes mal
controlados metabolicamente com
IMC inferior a 35 kg/m2 iro atingir es-
ses valores ao serem mais bem contro-
lados, por exemplo, com insulina, pas-
sando a preencher o critrio vigente.
Pacientes e mdicos esclarecidos sobre
os riscos e benefcios potenciais devem
tomar tal deciso. Na dvida, deve-se
seguir o critrio de seleo recomen-
dado (Tabela 1).
Embora a cirurgia seja segura,
com taxas de mortalidade abaixo
guns pacientes apresentaro riscos
adicionais atribuveis s complica-
es crnicas, micro e macrovascu-
lares. Deve-se concentrar ateno
especial na avaliao do risco car-
diovascular nesses pacientes.

Tabela 1. Indicaes e contraindicaes da cirurgia baritrica a pacientes obesos diabticos

Indicao sugerida a pacientes diabticos do tipo 2
IMC superior a 35 kg/m2 (A)
Pacientes mais jovens (menos de 60 anos) (C)
Diagnstico recente (D)
Falncia de tratamentos clnicos para perda de peso (A)
Motivao elevada (B)
Outros componentes da sndrome metablica (D)
Risco anestsico/cirrgico aceitvel (A)
Pacientes com cuidados especiais ou contraindicaes
Doena arterial coronariana (C)
Nefropatia avanada (C)
Compulses alimentares (B)
Alcoolismo e drogas (A)

189
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Tabela 1

Tabela 1. Indicaes e contraindicaes da cirurgia baritrica a pacientes obesos diabticos

Baixa motivao (B)
Suporte social inadequado (C)
Indicaes a se definir
Obesidade grau I (IMC = 30 a 35 kg/m2) (D)
Obesidade dos idosos (idade superior a 60 anos) (D)
Diabetes do tipo 2 em adolescentes (D)

Consideraes finais e re-
comendaes
Deve-se considerar a obesidade
uma doena neuroqumica, crnica e
recidivante (A).
Assim, seu tratamento deve incluir
abordagens de longo prazo (A). A acei-
tao do tratamento cirrgico dos pa-
cientes diabticos depende da percep-
o destes e dos mdicos, da influncia
da obesidade na fisiopatologia da do-
ena e da possibilidade de interveno
duradoura sobre a obesidade. A cirur-
gia baritrica, que promove preveno
e reverso de longo prazo da doena,
pode alterar essa percepo.
Tem-se apontado a reduo de 5%
a 10% do peso corporal como eficaz
em melhorar o controle do diabetes ou
promover reverso da doena nas suas
fases iniciais (B). No entanto, esses da-
dos referem-se a pacientes com sobre-
peso ou obesidade grau I. Nos casos
de obesidade grau III e na superobe-
sidade (IMC superior a 50 kg/m2), essa
reduo, embora til, muito modesta
para atingir os objetivos do tratamen-
to de diabetes (C). Alm disso, caso se
considere o diabetes uma doena rela-
cionada disfuno do eixo enteroin-
sular, a reduo de peso deixa de ser o
foco nico, sendo acrescida da modu-
lao da produo prandial de insulina
(C). Pode-se alcanar essa modulao
ao menos pela tcnica de Capella. Da
parte dos pacientes, h o medo e a an-
siedade gerados pela ideia de cirurgias
chamadas de radicais.
Da parte dos diabetologistas, no
h dvida de que o diabetes uma do-
ena crnica que deve ser radicalmen-
te tratada, a fim de evitar complica-
es crnicas. Vrios estudos indicam
melhora geral da qualidade de vida
mesmo diante de restries dietticas
impostas pela cirurgia. A reverso ou
melhora do diabetes e as alteraes
metablicas associadas so acrescidas
da melhora da aparncia fsica e das
oportunidades sociais e econmicas.
Dessa forma, a potencial reverso
do diabetes nesses pacientes faz que a
cirurgia baritrica deva ser considerada
uma opo teraputica a todos os pa-
cientes obesos mrbidos diabticos (C).
As tcnicas de gastroplastia com
derivao gastrojejunal (conhecida
como cirurgia de Fobi-Capella) e da
derivao biliopancretica (cirugia
de Scopinaro) foram aprovadas pelos
rgos regulatrios brasileiros e inter-
nacionais, so eficazes e tm seu perfil
de segurana bem definido no curto e
longo prazos (A).
Qualquer nova proposta cirrgi-
ca como um protocolo de pesquisa
acadmico e tico deve, em primeiro
lugar, demonstrar resultados simila-
res aos das tcnicas vigentes antes
de ser regulamentada e utilizada em
larga escala (A).

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Cirurgia baritrica est indicada a obesos diabticos graus II e III com controle insatisfatrio e risco anstsico-
A
cirrgico aceitvel
A indicao da cirurgia deve ser realizada em conjunto por uma equipe multidisciplinar, composta por diabetologis-
ta (endocrinologista) e cirurgio baritrico especializado A
O seguimento clnico, nuticional e psicolgico deve ser feito por equipe multidisciplinar A
A cirurgia para diabticos obesos grau I est indicada em casos selecionados B

190
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Cirurgias metablicas como derivao gastrojejunal apresentam resultados positivos e limitados no controle do
B
diabetes em pacientes com sobrepeso
Interposio ileal, gastrectomia vertical e dispositivo endoluminal tm resultados em estudos no controlados, care-
cem de reprodutividade e podero ser mais bem estudados em diversas faixas de IMC C

A mortalidade geral aps cirurgia baritrica reduzida suplantando os riscos envolvidos A

As complicaes micro e macrovasculares devem melhorar no longo prazo, em funo da melhora do controle me-
C
tablico
Omentectomia associada ou isolada pode trazer benefcios ao paciente com diabetes D

A cirurgia de derivao biliopancretica resulta nos maiores ndices de remisso da doena C

Nenhum tratamento cirrgico dispensa orientao diettico-comportamental no ps-operatrio A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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191
Diretrizes SBD 2009

Transplante de pncreas
O sucesso do transplante de pncreas relaciona-se melhora da qualidade de vida dos
pacientes, no s pela dieta mais flexvel, mas tambm pela interrupo do uso de insuli-
na exgena e das medidas dirias de glicemia capilar. Os pacientes passam a apresentar
glicemia estvel, sem as to comuns e lesivas excurses glicmicas. Esse benefcio maior
quanto mais difcil era o controle anterior ao transplante, como o verificado nos pacientes
com diabetes mellitus (DM) hiperlbil.
Em relao s complicaes crnicas, no h dados de medicina baseada em evidn-
cias que comprovem a capacidade de o transplante em revert-las. Entretanto, vrios
trabalhos sugerem que a estabilizao ou mesmo a reverso dessas complicaes possa
ocorrer, principalmente as relacionadas a neuropatia e microangiopatia. Tambm no exis-
tem dados na literatura para determinar se o transplante realizado precocemente pode
prevenir tais complicaes.
Os pacientes transplantados necessitam de imunossupresso contnua, o que pode
acarretar inmeros efeitos colaterais. Portanto, deve-se avaliar seu benefcio comparado
evoluo das complicaes crnicas do diabetes e da qualidade de vida do candidato ao
procedimento.
A taxa de mortalidade tende a diminuir com a maior experincia dos centros trans-
plantadores e, se comparada dos centros de maior experincia, deve ser inferior a 5%
no primeiro ano aps o transplante. A morbidade relaciona-se principalmente a processos
infecciosos e complicaes cardiovasculares.
De preferncia, deve-se realizar transplante de pncreas em centros tercirios que j
apresentem experincia em transplante renal.
Veja a seguir as indicaes para o transplante de pncreas:
- Indica-se transplante simultneo de pncreas e rim a pacientes com DM do tipo 1
(DM1) ou insulinodependentes com insuficincia renal em nvel dialtico ou na sua iminn-
cia. Essa modalidade apresenta os melhores resultados tanto em termos de sobrevida do
paciente como do enxerto. A melhora na qualidade de vida marcante.
- Recomenda-se transplante de pncreas aps rim a pacientes com DM1 ou insulino-
dependentes submetidos a transplante renal, com sucesso, com clearance de creatinina
superior a 55 a 60 ml/minuto e que apresentem dificuldade para obter controle glicmico
rgido ou hipoglicemias assintomticas, apesar de estarem em tratamento intensivo indivi-
dualizado e supervisionado por profissional com experincia nessa modalidade de terapia.
A perda de funo renal aps o transplante de pncreas varivel, mas, em geral, oscila ao
redor de 25% ou mais. Vrios centros indicam transplante devido piora de complicaes
crnicas existentes, tendo como base a possibilidade de interromper essa progresso ou
mesmo revert-la, principalmente neuropatia e retinopatia em fase no proliferativa. No
existem evidncias baseadas em medicina para essas indicaes, embora vrios trabalhos
demonstrem melhora de complicaes crnicas, da sobrevida e da qualidade de vida.
- Aconselha-se transplante isolado de pncreas a pacientes com DM1 ou insulinode-
pendentes, com histria de crises frequentes de descompensaes em hipoglicemias e/
ou hiperglicemias, apesar de orientao e tratamento intensivo individualizado por profis-

192
 2009 Diretrizes SBD

sionais com experincia nessa modalida-
de de terapia. A presena de hipoglicemias
assintomticas a principal indicao para
o transplante isolado de pncreas. Ou-
tra potencial indicao a pacientes que
apresentem problemas clnicos e emo-
cionais com a terapia exgena de insulina
que os incapacitem a ter uma vida normal.
Os candidatos devem apresentar clearan-
ce de creatinina superior a 70 ml/min, em
razo do esperado declnio na funo re-
nal associado utilizao de inibidores de
calcineurina. As indicaes relacionadas
piora das complicaes crnicas do dia-
betes, tendo como base a possibilidade
de melhora ou mesmo de reverso destas
aps o transplante, no tm, at o mo-
mento, respaldo em medicina baseada
em evidncia, devendo ser avaliadas em
relao ao risco no desprezvel de morta-
lidade e do alto risco de morbidade.
- Apesar da melhora dos resultados,
transplante de ilhotas uma terapia ain-
da experimental na maioria dos pases
que a realizam. Recomenda-se a pessoas
com DM1, hiperlbeis, ou com quadros
de hipoglicemia assintomtica. Em razo
de problemas tcnicos, em geral esses
pacientes apresentam peso normal ou
baixo peso, e no utilizam altas doses
de insulina (menos de 0,7 unidade/kg).
Apesar de ser um mtodo pouco invasi-
vo em comparao ao transplante de r-
go total, demanda alta tecnologia para
a purificao das ilhotas e geralmente
so necessrias duas ou mais infuses de
ilhotas para obter insulinoindependncia.
Aps cinco anos do transplante, a taxa de
pacientes isentos de utilizar insulina ex-
gena de cerca de 11%. Estudos interna-
cionais apontam que essa modalidade
mais cara que o transplante de rgo total
e dever ser mais uma opo teraputica,
com indicao especfica a subpopula-
es de pacientes com DM1 (Tabela 1).

Tabela 1. Transplante de pncreas atualmente oferece excelente sobrevida ao paciente e ao enxerto

Imunossupresso deve incluir terapia de induo, inibidores de calcineurina, micofenolato mofetil ou deri-
Grau A
vado e esteroides

Drenagem excrina entrica superior vesical Grau B

Transplante simultneo de pncreas e rim altamente custo-efetivo Grau C

Transplante isolado de pncreas uma terapia com potencial de controlar as complicaes crnicas do dia-
betes. Trabalhos clnicos randomizados so necessrios para comprovar o potencial de melhora Grau C

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

O transplante simultneo de pncreas e rim apresenta melhores resultados em relao sobrevida do pa-
A
ciente e dos enxertos renal e pancretico
O transplante de rim com doador vivo relacionado dever ser realizado, sempre que possvel, com o objetivo de
diminuir o tempo em terapia renal substitutiva. Se necessrio, o transplante de pncreas aps rim ser indicado pos- B
teriormente
Transplante isolado de pncreas uma terapia com potencial de controlar as complicaes crnicas do diabetes.
C
Trabalhos clnicos randomizados so necessrios para comprovar o potencial de melhora

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

193
Diretrizes SBD 2009
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 2009 Diretrizes SBD

Indicaes e uso da bomba de infuso

de insulina
A partir do final da dcada de 19701, as bombas de infuso de insulina (BIIs)
comearam a ser usadas em estudos como o Diabetes Control Complications Trial
(DCCT)2 e, a partir do final da dcada de 1980, em grande nmero de pacientes
como recurso para obter e manter o controle rgido dos nveis glicmicos de pes-
soas com diabetes mellitus do tipo 1 (DM1)3.
Tais aparelhos permitem simular o que acontece na fisiologia normal, com
liberao contnua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horrio
das refeies, ou para corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar
grande flexibilidade ao estilo de vida, particularmente em relao aos horrios
das refeies e a viagens4.
Atualmente, no Brasil, dispe-se de bombas de infuso de dois fabricantes
de bombas de insulina, o laboratrio Roche e o Medtronic. O laboratrio Roche
comercializa as bombas HTronplus e Accu-Chek Spirit, enquanto o Medtronic
disponibiliza os modelos MiniMed 508 e Paradigm 715, 720, 515 e 520. Todos
os equipamentos apresentam similaridades quanto a tamanho, diferenciando-
se em relao a diferentes tipos de cateteres utilizados, funes de operao,
alarmes e controle dos botes4.
Recentes avanos nas bombas de infuso incluem software programado para
corrigir o bolus de insulina, com base na taxa de carboidratos, a partir da trans-
misso do registro da glicose sangunea para a bomba5. Atualmente, existe no
mercado brasileiro uma BII, a Paradigm 722, do Laboratrio Medtronic, que faz a
conexo (sem fio) com um sistema de monitorizao contnua de glicose6 em tem-
po real, porm a conduta em relao ao clculo da dose de insulina, assim como a
liberao de insulina, depende sempre da deciso e da liberao de insulina pelo
usurio da bomba ou de seus cuidadores, no caso de crianas.

Como funcionam as bombas de infuso de insulina

As bombas de infuso de insulina ou CSII (continuous subcutaneous insulin

infusion system) so um dispositivo mecnico com comando eletrnico do tama-
nho de um celular, que tm, aproximadamente, 3 cm de espessura e pesam 100 g.
Injetam insulina de forma contnua, a partir de um reservatrio, para um cateter
inserido no subcutneo, geralmente na parede abdominal (regio periumbilical),
ndegas e/ou coxas (ocasionalmente)4.
Os anlogos ultrarrpidos (lispro, asparte)7-9 so mais usados atualmente do que
a insulina regular, por apresentarem ao mais rpida, pico precoce, absoro mais
previsvel, alm de causarem menos hipoglicemias quando comparados a ela4. A
bomba de insulina deve ser utilizada ao longo de 24 horas e desconectada duran-

195
Diretrizes SBD 2009
te o banho, pois no prova de gua
(embora exista um modelo que pode
ser utilizado em banhos de piscina ou
de mar, mas observando-se as reco-
mendaes do fabricante). As bombas
de insulina possuem reservatrio de
insulina, cateter, cnula, conjunto de
infuso (cateter + cnula) e baterias. O
cateter de infuso e a cnula so feitos
de material plstico flexvel e possuem
diferentes comprimentos. H duas for-
mas de implantao (90 ou angulada)
da agulha e seu comprimento varia de
6 a 17 mm, dependendo do tipo de
insero4 utilizada e da quantidade de
tecido celular subcutneo (TCS).
Deve-se trocar o cateter a cada trs
dias e o conjunto completo de infuso,
cateter e cnula, a cada seis dias, para
evitar reaes alrgicas, infeces no
stio de insero ou obstrues. O reser-
vatrio de insulina deve ser trocado to
logo acabe a insulina que ele contm.
As bombas de insulina apresentam
dois tipos de liberao de insulina: infuso
basal e de bolus (de refeio e corretivo).
A infuso basal pr-programada
pelo mdico assistente e geralmente
representa de 40% a 60% da dose total
de insulina/dia.
Determina-se a taxa basal inicial da
seguinte maneira: soma-se o total de
insulina usado no dia, descontam-se
10% a 30%, divide-se por dois e dis-
tribui-se o total obtido pelas 24 horas.
Para um grande nmero de pacientes
adultos, as doses basais oscilam em
torno de 0,01 a 0,015 unidade/insuli-
na/hora e as taxas basais so ajustadas
empiricamente com base nos valores
de monitorizao de glicose, podendo
essa infuso consistir em doses cons-
tantes ou variveis, at a cada hora
(geralmente de trs a oito basais dife-
rentes no dia), e adaptando-se s di-
ferentes necessidades de insulina nos
196
diversos perodos do dia, como maior
quantidade no perodo do fenmeno
do alvorecer e do entardecer, menor
no incio da madrugada e durante o
perodo das nove s 12 horas10.
O bolus de refeio liberado pelo
paciente, conforme a quantidade de
carboidratos a ser ingerida toda vez
que se consumir carboidrato e, em
mdia, usa-se uma unidade de insu-
lina para cada 10 a 20 g de carboi-
dratos ingeridos; para crianas pe-
quenas, a dose pode ser de at uma
unidade de insulina para 40 g de car-
boidrato; em pacientes obesos e no
caf da manh, chega-se a usar at
uma unidade de insulina para 5 g de
carboidratos. Utiliza-se o bolus corre-
tivo para corrigir a hiperglicemia, o
qual leva em conta a sensibilidade
insulina, que individual. Tal sensibi-
lidade determina o quanto a glicemia
de um indivduo deve diminuir. Com
uma unidade de insulina em adultos,
a sensibilidade em torno de 30 a
70 mg/dl de glicose, dependendo do
peso do paciente e da maior ou me-
nor resistncia dele em particular.
Vantagens da terapia com
bomba de infuso de insulina
Entre as vantagens do uso das bom-
bas de infuso de insulina (BIIs), compa-
radas terapia com mltiplas doses de
insulina (MDIs), destaca-se a absoro
mais previsvel com o uso de anlogos
de insulina de ao ultrarrpida em re-
lao s insulinas neutral protamine Ha-
gedorn (NPH)11 e glargina12.
A utilizao de um local de aplicao
a cada dois a trs dias reduz a variabili-
dade de absoro causada pelo rodzio
dos locais de aplicao, alm de sua
programao de entrega de insulina, si-
mulando a funo do pncreas normal.
As BIIs so muito precisas, pois li-
beram a quantidade exata programa-
da, com doses muito pequenas, como
0,1 U/h, ou nenhuma insulina, por al-
gumas horas, o que particularmente
til em lactentes ou crianas muito
pequenas. Dessa forma, possvel
alcanar melhor controle glicmico
com menos hipoglicemias graves e/
ou assintomticas13-16, com melhora
da qualidade de vida15-18.
Os pacientes em uso de BIIs exibem
menores variaes glicmicas ao longo
do dia e, portanto, podem apresentar
reduo na dose total de insulina diria
de at 20%3,18-20. Administraes fre-
quentes na forma de bolus se associam
a melhor controle glicmico17. No en-
tanto, h poucas evidncias quanto aos
benefcios relativos s complicaes mi-
cro e macrovasculares com as BIIs15.
Um dos problemas de utiliz-las
por muito tempo que principalmen-
te adolescentes podem comear a es-
quecer o bolus de insulina quando se
alimentam, o que resulta em piora do
controle glicmico21.
Para os pacientes em uso de CSII, o
custo um fator importante a se con-
siderar, j que gastam em cateteres,
tubos e reservatrios, alm da insulina
e das tiras de glicemia. O custo desse
tipo de tratamento mais elevado que
o de MDI, fator que deve ser levado em
conta quando da sua indicao.
Indicaes para o uso da
bomba de infuso de insulina
Tanto a BII quanto a teraputica de
MDI so meios efetivos e seguros no
manejo intensivo do diabetes, com o
objetivo de chegar a nveis glicmicos
quase normais e obter melhora na qua-
lidade de vida20,22-24.
Pickup e Keen julgam que essa te-

raputica deve ser reservada a pacien-
tes com problemas especficos, como
crises imprevisveis de hipoglicemia e
fenmeno do alvorecer19. A Associao
Americana de Diabetes (ADA), por ou-
tro lado, sugere que se deve considerar
todas as pessoas motivadas e com de-
sejo de assumir responsabilidade por
seu autocontrole candidatas ao uso de
bomba de insulina.
Outros estudos indicam que se
deve considerar essa teraputica uma
alternativa vivel para crianas de qual-
quer idade25-27. Estudos que avaliam o
controle metablico com BII compa-
rado a MDI , em gestantes diabticas,
apresentam resultados inconclusivos.
Na prtica clnica, seu uso parece ser
superior somente naquelas pacientes
em uso de MDI que tm dificuldade
para fazer mltiplas aplicaes ao dia.
Recente reviso sistemtica con-
cluiu que as evidncias atualmente
disponveis no permitem afirmar a
superioridade da bomba de insulina
em relao ao esquema de mltiplas
injees dirias de insulina em pacien-
tes grvidas com diabetes e estudos in-
cluindo mais pacientes so necessrios
para se concluir se existe ou no vanta-
gem com o uso da bomba28.
Atualmente se consideram que as
indicaes para o uso da bomba de in-
fuso de insulina so:
dificuldade para normalizar a
glicemia, apesar da monitorizao in-
tensiva29, e controle inadequado da
glicemia, com grandes oscilaes gli-
cmicas;
ocorrncia do fenmeno do al-
vorecer (dawn phenomenon);
pacientes com hipoglicemias
noturnas frequentes e intensas30;
indivduos propensos cetose17;
hipoglicemias assintomticas31;
gravidez e/ou mulheres com
diabetes que planejam engravidar, so-
bretudo aquelas que no alcanaram
controle metablico adequado19;
grandes variaes da rotina diria;
adolescentes com transtornos
alimentares17;
pacientes com dificuldade para
manter esquemas de mltiplas aplica-
es ao dia;
desejo de um estilo de vida mais
flexvel;
atletas competidores17;
complicaes microvasculares
e/ou fatores de risco para complica-
es macrovasculares17.
O uso de BII por pacientes com DM2
permanece em discusso e estudos tm
mostrado os benefcios referentes aos
efeitos de curta durao e em curto pra-
zo. Entre eles, destacam-se melhora do
controle glicmico, efeitos benficos no
sistema fibrinoltico (inibidor do ativador
do plasminognio) e melhora da disfun-
o endotelial (molculas de adeso).
Os efeitos em longo prazo so de-
correntes principalmente da melhora
dos nveis glicmicos e consequente
superao da glicotoxicidade causada
pela falha teraputica com o uso de an-
tidiabticos orais ou esquema de duas
ou mais aplicaes de insulina15,32. Pa-
cientes que apresentam pouca reser-
va de clulas beta em razo da longa
evoluo da doena (comportamento
semelhante ao do DM1) ou mulheres
com DM2 que engravidaram podem se
beneficiar com essa terapia.
Contraindicaes para o
uso da bomba de infuso
de insulina
As nicas contraindicaes para o
uso da bomba de infuso de insulina
so:
pessoas com baixa capacidade
2009 Diretrizes SBD
de entendimento, ou que no tenham
suporte familiar ou de apoio de en-
fermagem, para as determinaes do
basal, bolus e troca dos conjuntos de
infuso, reservatrios de insulina e ba-
terias. Pessoas que no estejam dispos-
tas a medir glicemia capilar no mnimo
trs vezes ao dia;
pessoas que tenham problemas
psiquitricos ou distrbios alimenta-
res, como anorexia nervosa e bulimia.
Cuidados com o uso da bom-
ba de infuso de insulina
Preferencialmente, deve-se realizar
a medida da glicemia capilar no mo-
mento em que o paciente se alimentar,
para fazer a correo com o bolus. Efe-
tua-se o ajuste da insulina basal pela
glicemia capilar no jejum e antes das
refeies. O bolus ajustado por meio
das glicemias capilares ps-prandiais4,5.
O mau funcionamento das BIIs
infrequente, os eventos que podem
ocorrer mais comumente, principal-
mente naqueles pacientes em incio
de uso do equipamento ou que no
trocam os cateteres e agulhas correta-
mente, so a obstruo parcial ou total
do cateter. Nas situaes de funciona-
mento da BII, a insulina ultrarrpida, na
seringa ou na caneta de insulina, deve
ser prontamente utilizada antes do in-
cio dos sinais de cetoacidose diabti-
ca33 e o conjunto cateter e agulha, tro-
cados prontamente. No caso da falha
da bomba, indica-se o uso de insulina
de ao prolongada, na mesma dose/
dia da insulina basal, alm da aplicao
do bolus de insulina ultrarrpida, por
caneta, nas mesmas doses e usando os
mesmos clculos de quando se utiliza
a bomba, para as correes e antes das
refeies4.
Os usurios de BIIs, sobretudo crian-
197
Diretrizes SBD 2009

as e adolescentes, podem diminuir ou
suspender a infuso basal de insulina
durante os exerccios e programar outra
taxa de infuso basal na madrugada, para
reduzir o risco de hipoglicemia5,6,17. Em
crianas que apresentam a fase de lua de
mel, deve-se utilizar diluentes compat-
veis, para diluir a insulina durante a infu-
so (disponvel para insulina asparte)17.
Na literatura, h poucos estudos que
avaliaram as consequncias em longo
prazo do uso de BIIs em crianas, com re-
lao a controle metablico16, complica-
es, funes psicossocial e neurocogni-
tiva, status nutricional e estresse familiar27.
Tem-se verificado lipodistrofia asso-
ciada a anlogos de ao ultrarrpida nos
usurios de BII34. Em todos os esquemas de
insulinizao intensiva, observou-se ganho
de peso tanto nos pacientes em uso de BII
quanto naqueles que utilizam MDI4.
Abandono de uso de bom-
ba de infuso de insulina
Os motivos mais comuns para aban-
donar a bomba de infuso de insulina so
inabilidade para us-la, falta de suporte
familiar em adolescentes35, custos do tra-
tamento ou distoro de imagem corporal.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Tanto a BII quanto a teraputica de MDI so meios efetivos e seguros no manejo intensivo do diabetes, com
o objetivo de chegar a nveis glicmicos quase normais, diminuir as hipoglicemias e obter melhora na qua- B
lidade de vida.

O tratamento do DM com bomba de infuso de insulina efetivo e seguro, resultando em melhores resulta-
dos de controle metablico, menos risco de hipoglicemias, menores variaes glicmicas e proporcionando B
um estilo de vida mais livre com melhor qualidade.

Entre as vantagens do uso das BIIs comparadas terapia com MDIs, destaca-se a absoro mais previsvel
B
com o uso de anlogos de insulina de ao ultrarrpida em relao s insulinas NPH e glargina.

O uso das insulinas ultrarrpidas apresenta melhores resultados do que a insulina R, com menores taxas de
B
hipoglicemia, melhores valores de glicemia ps-prandial e menos ganho de peso.

Embora as evidncias atualmente disponveis no permitam afirmar a superioridade do uso da BII em rela-
o ao MDI em pacientes grvidas com diabetes, a experincia clnica aponta uma melhora de controle e D
menos episdios de hipoglicemia nessas pacientes.

Deve-se considerar o uso de BII uma alternativa vivel para crianas de qualquer idade. D

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Educao do paciente com diabetes mellitus

A educao um elemento crtico no cuidado de todos os pacientes portado-

res de diabetes, sendo necessria para obter melhores resultados com o tratamen-
to institudo. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para a Educao
em Diabetes tem como objetivo orientar os educadores a utilizar um currculo
baseado em evidncias cientficas e definir as qualidades indispensveis de um
programa de educao.

Definio e objetivos

A educao em diabetes um processo contnuo de facilitao de conheci-

mento e desenvolvimento de habilidades necessrias ao autocuidado e ao geren-
ciamento do diabetes. Esse processo deve incorporar as necessidades, objetivos e
experincia de vida do indivduo portador de diabetes, levando em considerao
as evidncias cientficas.
Os objetivos da educao incluem a capacitao do indivduo para decises
adequadas ante diversas situaes, comportamento de autocuidado adequado e
soluo dos problemas mais comuns do dia a dia, com a finalidade de melhorar os
resultados clnicos.

Evidncias da efetividade da educao do paciente com diabetes

A educao fundamental para o sucesso do manejo do diabetes (D)1-9.

Existem evidncias de que intervenes com programas de educao para
crianas e adolescentes com diabetes apresentam benefcio moderado no con-
trole glicmico, com efeitos mais significativos nos resultados psicossociais (A)10-13.
Para maximizar a efetividade do tratamento convencional e o manejo com tecnolo-
gia avanada (incluindo automonitorizao de glicemia, anlogos de insulina e bomba
com sistema de infuso contnua de insulina SC), aconselhvel encontrar-se disponvel
uma estrutura de educao para os portadores de diabetes e seus cuidadores (D)2,4,5,7.
Os profissionais da sade necessitam de treinamento especializado nas tcni-
cas e princpios da prtica de educao para promover o autocuidado, para im-
plementar uma abordagem de mudana comportamental com sucesso (C,D)14-16.
Intervenes de educao baseadas em princpios tericos psicoeducacionais que
integram a rotina de cuidados clnicos e tcnicas cognitivocomportamentais, utilizan-
do novas tecnologias no cuidado do diabetes com o uso de mensagens de texto pelo
celular como veculo de motivao, tm se mostrado mais efetivas (A,C)10,13,17,18.
Com relao educao para adultos portadores de diabetes tipo 2, a literatura
mostra que efetiva para melhorar os resultados clnicos e a qualidade de vida

201
Diretrizes SBD 2009
avaliada em curto prazo (A)19-25.
Os programas devem ser apropria-
dos para a idade e o nvel cultural do
paciente, com preferncia para a edu-
cao em grupo, que apresenta melhor
relao custo-efetividade (A)22,24,26.
O contedo e a forma de divulga-
o da educao estruturada necessi-
tam de uma reviso peridica, de for-
ma que as mudanas na tecnologia e
manejo do diabetes estejam de acordo
com a prtica local (D)2,6,7,13.
A avaliao de um programa de
educao essencial e deveria focar
nos resultados obtidos, como a me-
lhora da adaptao psicossocial, a re-
alizao dos objetivos selecionados
pelo prprio paciente para melhorar
gerenciamento do diabetes e impacto
no controle glicmico (D)10-13.
Diretrizes
Organizao dos servios para
promover a educao em diabetes
As instituies devero ter a docu-
mentao da estrutura organizacional,
incluindo a declarao da misso e
metas que podero resultar na melhor
eficcia e efetividade do programa de
educao a ser desenvolvido27.
Esse documento dever conter a
funo de cada membro da equipe da
instituio e determinar as necessida-
des de educao da populao-alvo
para focar os recursos existentes e ma-
ximizar os benefcios de sade.
Dever ser designado um coordena-
dor com experincia acadmica no cui-
dado de doenas crnicas, para revisar
o planejamento e supervisionar a imple-
mentao do programa, alm de avaliar a
efetividade deste. O papel do coordena-
dor essencial para gerenciar e assegurar
a qualidade do programa a longo prazo.
202
Processo de educao
Um programa de educao em dia-
betes deve iniciar-se com a capacitao
dos profissionais de sade envolvidos
para o manejo do diabetes e a melhor
maneira de educar os pacientes nas di-
ferentes fases da vida. O trabalho deve
ser interdisciplinar28.
Em todas as situaes, prefere-se
aprendizado ativo, portanto o educa-
dor deve estabelecer as maiores neces-
sidades do indivduo antes de iniciar o
processo de educao.
A prtica da educao em diabe-
tes deve integrar atendimento clnico,
promoo de sade, aconselhamento,
manejo e pesquisa.
A educao deve ser multidiscipli-
nar, constituda, no mnimo, por uma
enfermeira e uma nutricionista, a equi-
pe pode tambm ser composta de es-
pecialistas de exerccio, profissionais
especializados em psicologia compor-
tamental, farmacuticos, especialistas
em podologia e mdicos coletivamen-
te qualificados para ensinar.
O programa deve conter a docu-
mentao dos objetivos e a avaliao
dos resultados obtidos, de acordo com
as seguintes categorias:
imediatos: aumentar o conheci-
mento;
intermedirios: desenvolver ati-
tudes que levam mudana de com-
portamento;
ps-intermedirios: melhora cl-
nica e metablica;
longo prazo: melhora do estado
de sade e da qualidade de vida, re-
duzindo ou prevenindo complicaes
crnicas.
O processo deve ser contnuo para
atingir todas as categorias de resultados.
A avaliao deve incluir dados de-
mogrficos (idade, sexo), histria mdi-
ca relevante, conhecimento em diabe-
tes, crenas e atitudes quanto sade
pessoal, comportamentos, habilidade
para o aprendizado, nvel cultural, limi-
taes fsicas existentes, suporte fami-
liar e nvel socioeconmico.
A documentao adequada com
formulrios apropriados til para de-
monstrar a melhora da qualidade do
servio prestado ao portador de diabe-
tes, de acordo com as recomendaes
do Diabetes Quality Improvement Pro-
ject (DQIP)29.
Embora a educao seja necessria
para atingir as metas em curto prazo,
no suficiente para sustentar o au-
tocuidado com diabetes ao longo da
vida do indivduo. Aps seis meses da
interveno, melhora inicial do contro-
le metablico e mudana de compor-
tamento em relao doena poucas
vezes se mantm. Portanto, necess-
rio que se planeje reforo contnuo das
metas e objetivos do paciente por par-
te de toda a equipe de sade envolvida
na educao em diabetes21.
Avaliao dos resultados
Mensurar a efetividade do processo
de educao no apenas avaliar o co-
nhecimento do paciente sobre a doen-
a, mas principalmente os resultados
consequentes da educao no que diz
respeito mudana comportamental
e a resultados clnicos adquiridos no
controle da glicemia, do perfil lipdico
e da presso arterial.
A Associao Americana de Edu-
cadores em Diabetes (AADE) sugere a
aplicao de sete medidas de avalia-
o comportamental para identificar a
qualidade dos resultados obtidos com
um programa de educao efetivo30:
prtica de exerccio regular;
mudana de hbito alimentar;
 2009 Diretrizes SBD

automonitorao da glicemia capilar; es agudas e crnicas; com capacidade de corrigir hipo e hi-
adeso posologia da medicao; automanejo nos dias de doenas perglicemias;
reduo dos riscos das complica- rpidas, viagens e situaes especiais boa adaptao psicossocial.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

A educao para adultos portadores de diabetes do tipo 2 efetiva para melhorar os resultados clnicos e a
A
qualidade de vida avaliada em curto prazo
Educao para crianas e adolescentes com diabetes tem um benefcio moderado no controle glicmico, com efei-
tos mais significativos nos resultados psicossociais A

Os profissionais da sade necessitam de treinamento especializado nas tcnicas e princpios da prtica de educao
C, D
para promover autocuidado e mudana comportamental

O contedo e forma de divulgao da educao necessitam de uma reviso peridica, de forma que as mudanas na
D
tecnologia e manejo do diabetes estejam de acordo com a prtica local

Intervenes baseadas no princpio psicoeducacional integrando a rotina de cuidados clnicos e tcnicas cognitivas
A, C
comportamentais, com novas tecnologias no cuidado do diabetes, tm se mostrado mais efetivas

Programas apropriados para a idade e nvel cultural do paciente, assim como a educao em grupo, so efetivos A

Educao fundamental para o sucesso do manejo do diabetes D

Os resultados do programa de educao devem ser avaliados D

Para maximizar a efetividade do tratamento e o manejo com tecnologia avanada (incluindo automonitorao de
glicemia, anlogos de insulina e bomba com sistema de infuso contnua de insulina SC), aconselhvel encontrar- D
se disponvel uma estrutura de educao para os portadores de diabetes e seus cuidadores

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Transtornos alimentares no paciente diabtico:

diagnstico e conduta
Transtornos alimentares caracterizam-se por severos distrbios no comporta-
mento alimentar. De acordo com as doenas psiquitricas (Diagnostic and statisti-
cal manual of mental disorders [DSM-IV] e Classificao Internacional de Doenas
[CID-10]), classificam-se como anorexia, bulimia e transtorno compulsivo alimen-
tar peridico (TCAP) (D)1 (Quadro 1).
A prevalncia de portadores de diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) adolescentes
e nas jovens adultas que possuem transtornos de cerca de 7% a 11% (A,B)2,3 e
nos portadores do tipo 2 (DM2) varia de 6,5% a 9%. A bulimia e os transtornos
alimentares no especificados (eating disorders not otherwise specified [EDNOS])
variedade compulsiva purgativa so mais prevalentes nos pacientes com DM1 e
TCAP, nos com DM2 (cerca de 59,4%) (A,C)4,5.
Comorbidades psiquitricas podem estar presentes, agravando o quadro
clnico dos transtornos alimentares, como depresso, ansiedade e distrbios
de personalidade (C)6.
As consequncias dos transtornos alimentares so severas, podendo levar at
a bito e, no caso dos portadores de diabetes, podem ser a causa do mau controle
e do surgimento mais precoce de complicaes crnicas (A)7.
O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou evidncias de que
o controle metablico nos adolescentes diabticos tende a ser mais difcil de ser al-
canado. Fatores relativos prpria puberdade, familiares e psicossociais esto en-
volvidos (C)8. Na presena de transtornos alimentares, ocorre mau controle meta-
blico (nveis mais altos de hemoglobina glicada [HbA1c]), atraso de crescimento
e puberal, cetoacidoses recorrentes e a instalao de complicaes crnicas mais
precoces, especialmente retinopatia diabtica (B)9.

Anorexia

representada por distoro da imagem corporal, em que ocorre medo mrbido

de engordar e, muitas vezes, diminuio e/ou seleo de alimentos. H perda de
peso importante, geralmente maior que 15% do peso ideal, caracterizando-se por
ndice de massa corporal (IMC) inferior ou igual a 17,5 kg/m. No sexo feminino, um
sinal importante para o diagnstico a presena de amenorreia durante um perodo
igual ou superior a trs meses e, no masculino, diminuio da libido (B)10.
Em pacientes com DM1 com anorexia, a alimentao irregular ou perodos de
jejum podem levar a quadros frequentes e graves de hipoglicemia. A prtica exa-
gerada de exerccios fsicos tambm pode ocasionar episdios hipoglicmicos,
nos quais se deve observar a durao da atividade, j que a hipoglicemia pode ser
tardia (quatro a cinco horas aps). Quando a anorexia do tipo purgativo, reali-

205
Diretrizes SBD 2009
zam-se formas de compensao, como
vmitos, uso de laxantes e diurticos e,
mais frequentemente, manipulao da
dose de insulina como diminuio ou
omisso da dose, podendo causar ce-
toacidose diabtica (B,C)11,12. Quando
os nveis de glicemia esto elevados de
forma crnica, tambm podem ocorrer
perodos de amenorreia ou alterao
da menstruao.
Bulimia
A bulimia nervosa o transtorno
alimentar mais frequente em pacien-
tes diabticas com DM1, podendo
ocorrer em cerca de 30% das jovens
portadores da doena (1% em diab-
ticas na faixa etria de 9 aos 13 anos,
14% nos 12 aos 18 anos e 34% nas
jovens de 16 aos 22 anos) (B,C)1,2,8,9.
Na bulimia, ocorre tentativa de com-
pensao aps a ingesto alimentar,
dividindo-se em dois tipos: purgativa
e no purgativa. A purgativa caracte-
riza-se nos portadores de DM1 pela
alterao deliberada da dose de insu-
lina, diminuindo a dose ou deixando
de us-la visando perda de peso.
Podem ocorrer tambm a prtica de
vmitos, uso de laxantes enemas e/
ou diurticos (B)9,11.
A omisso de insulina est includa
como uso imprprio de medicamentos
para a perda de peso no DSM-IV para
os critrios de bulimia e transtorno ali-
mentar no especificado (Tane) (A)1. A
forma no purgativa caracteriza-se pela
prtica de atividade fsica excessiva, ob-
jetivando tambm perda de peso.
Geralmente, o paciente apresenta
IMC normal ou at mesmo compatvel
com sobrepeso.
Diabticos com bulimia apresen-
tam maior frequncia de internaes
em razo de complicaes agudas,
206
como episdios recorrentes de ceto- peso e a prevalncia nos diabticos
acidose, hipoglicemias graves e tam- estudada em vrios grupos varivel:
bm complicaes crnicas, especial- 30% a 59,4% (A)4. Pacientes com TCAP
mente retinopatia (B,C)8,9. comem compulsivamente, mas no fa-
zem nenhuma prtica compensatria,
Transtorno compulsivo apresentando grande sentimento de
alimentar peridico culpa posteriormente (A)1.
Tal fato dificulta o controle do
mais comum em pacientes com diabetes e a perda de peso, promo-
DM2, podendo associar-se a quadro vendo, de forma mais precoce, o apa-
de sobrepeso ou obesidade, ou mes- recimento de complicaes agudas e
mo preced-lo (C)5. Tem-se relatado crnicas, em que a cardiopatia uma
TCAP em um tero dos indivduos que das principais responsveis pela mor-
esto em tratamento para controlar te do portador de DM2.
Alguns fatores propostos para o desenvolvimento de
transtornos alimentares no DM1
Ganho de peso e consequente insatisfao com o corpo, que pode associar-
se insulinoterapia efetiva e intensiva no momento do diagnstico; durante pe-
rodos de mau controle metablico, geralmente h perda de peso; para algumas
meninas, no perodo pr-puberal ou puberal, tal perda pode ser plenamente de-
sejvel; a introduo de insulina ou a melhora do controle metablico (glicmico)
leva a ganho de peso, afetando negativamente a adolescente (A,C)7,8.
Manejo nutricional do diabetes: dietas mais tradicionais para controlar
o diabetes, baseadas em pores e quantidades restritas de alimentos,
como tambm dietas mais flexveis para o plano alimentar, como a conta-
gem de carboidratos, podem ser percebidas por muitas jovens como uma
forma de restrio (C) 13,14.
Omisso deliberada de insulina ou manipulao da dose como um fator para o
controle de peso so fatores frequentes como mtodo de purgao entre as jovens
portadoras de diabetes; 15% a 39% omitem ou reduzem a dose de insulina como
forma de perder peso (A)15 (Tabelas 1 e 2).
DSM-IV
Tabela 1 . Critrios diagnsticos para F50.0-307.1 - Anorexia nervosa
Recusa a manter o peso corporal em um nvel igual ou acima do mnimo normal
adequado idade e altura (por ex., perda de peso levando manuteno do
peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso
esperado durante o perodo de crescimento, levando a um peso corporal menor
que 85% do esperado).
Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo
do normal.
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 1

Tabela 1 . Critrios diagnsticos para F50.0-307.1 - Anorexia nervosa

Nas mulheres ps-menarca, com amenorreia, isto , ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos (considera-
se que uma mulher tem amenorreia se seus perodos ocorrem apenas aps a administrao de hormnio, por ex., estrgeno)
Tipo restritivo: durante o episdio atual de anorexia nervosa, o indivduo no se envolveu regularmente em um comporta-
mento de comer compulsivamente ou de purgao, isto , autoinduo de vmito ou uso indevido de laxantes, diurticos ou
enemas.
Tipo compulso peridica/purgativo: durante o episdio atual de anorexia nervosa, o indivduo envolveu-se regularmente
em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgao, isto , autoinduo de vmito ou uso indevido de la-
xantes, diurticos ou enemas.
Critrios diagnsticos para F50.2 - 307.51 Bulimia nervosa
A. Episdios recorrentes de compulso peridica: um episdio de compulso peridica caracteriza-se por ambos os seguintes
aspectos:
1) ingesto, em um perodo limitado de tempo (por ex., dentro de um perodo de duas horas), de uma quantidade de alimen-
tos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um perodo similar e sob circunstncias similares;
2) sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episdio (por ex., sentimento de incapacida-
de de parar de comer ou de controlar o que ou quanto est comendo).
B. Comportamento compensatrio inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como autoinduo de
vmito, uso indevido de laxantes, diurticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exerccios excessivos. C. A compul-
so peridica e os comportamentos compensatrios inadequados ocorrem, em mdia, pelo menos duas vezes por semana,
por trs meses. D. A autoavaliao indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo. E. O distrbio no ocorre exclu-
sivamente durante episdios de anorexia nervosa.
Tipo purgativo: durante o episdio atual de bulimia nervosa, o indivduo envolveu-se regularmente na autoinduo de vmi-
tos ou no uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas.
Tipo sem purgao: durante o episdio atual de bulimia nervosa, o indivduo usou outros comportamentos compensatrios
inadequados, tais como jejuns ou exerccios excessivos, mas no se envolveu regularmente na autoinduo de vmitos ou no
uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas.

Tane ou sem outra especificao

Tabela 2. F50.9 - 307.50 - Tane

A categoria Tane sem outra especificao serve para transtornos da alimentao que no satisfazem os critrios para qual-
quer transtorno alimentar especfico.
Exemplos:
1. Mulheres para as quais so satisfeitos todos os critrios para anorexia nervosa, exceto que as menstruaes so regulares.
2. So satisfeitos todos os critrios para anorexia nervosa, exceto que, apesar de perda de peso significativa, o peso atual do
indivduo est na faixa normal.
3. So satisfeitos todos os critrios para bulimia nervosa, exceto que a compulso peridica e os mecanismos compensatrios
inadequados ocorrem menos de duas vezes por semana ou por menos de trs meses.
4. Uso regular de um comportamento compensatrio inadequado por um indivduo de peso corporal normal, aps consumir
pequenas quantidades de alimento (por ex., vmito autoinduzido aps o consumo de dois biscoitos).
5. Mastigar e cuspir repetidamente, sem engolir, grandes quantidades de alimentos.
6. Transtorno de compulso peridica: episdios recorrentes de compulso peridica na ausncia do uso regular de compor-
tamentos compensatrios inadequados, caracterstico de bulimia nervosa.

Conduta teraputica torno alimentar for diagnosticado e diagnstico, se h risco de morte e ne-
tratado, melhor o prognstico de cura. cessidade de hospitalizao.
Quanto mais precocemente o trans- Deve-se determinar, no momento do O tratamento deve ser feito com

207
Diretrizes SBD 2009

equipe multiprofissional, sendo a pre-
sena de nutricionista fundamental ao
acompanhamento do paciente e em
torno da reeducao sobre o alimento.
Alm disso, h necessidade de trata-
mento psicoterpico individual visan-
do a trabalhar autoestima e imagem
corporal e estabelecer apoio psicolgi-
co famlia (D)16,17.
Na anorexia, a terapia envolve trs
fases principais: restituio do peso
perdido, utilizando-se, quando neces-
srio, suplementos alimentares e re-
posio vitamnica; tratamento de dis-
trbios psicolgicos, como distoro
da imagem corporal, baixa autoestima
e conflitos interpessoais. Orientao
deve ser dada ao paciente e famlia
quanto necessidade de reduzir ou in-
terromper a atividade fsica (D)16.
Deve-se evitar medicaes antide-
pressivas na fase inicial do tratamento,
pois a recuperao corporal tambm
diminui os sintomas de depresso.
Quando necessrio, os indicados so
os inibidores de recaptao da seroto-
nina (IRSs) (B,D)16-18.
Na bulimia, o primeiro objetivo do
tratamento consiste em reduzir os com-
portamentos de compulso alimentar
e purgativos. Indicam-se psicoterapia
individual, principalmente a cognitivo-
comportamental ou interpessoal, e te-
rapia familiar como as mais efetivas no
tratamento do quadro de bulimia. De-
ve-se associar o tratamento psicoterpi-
co ao medicamentoso para melhorar o
comportamento de compulso-purga-
o. Os IRSs, como a fluoxetina, so teis
para tratar depresso, ansiedade, obses-
ses e, em doses mais elevadas (por ex.:
60 a 80 mg), so considerados seguros
e ajudam a reduzir a compulso no s
na bulimia, mas tambm nos quadros
de TCAP (D)16,17.
Tambm se tem utilizado o topira-
mato, frmaco estabilizador do humor,
como coadjuvante no tratamento do
quadro de compulso alimentar (A, B,
D)17-19.
Indivduos com transtornos alimen-
tares frequentemente no reconhecem
ou admitem que esto doentes. Isto
mais difcil ainda de ser percebido pelo
paciente e pela prpria famlia, quan-
do o diabetes tambm est presente.
Como resultado, podem ocorrer hipo-
glicemias e/ou quadros de cetoacidose
diabtica recorrentes, dificuldades para
um controle metablico adequado (he-
moglobinas glicadas elevadas) e a ins-
talao de complicaes crnicas mais
precoces, como da retinopatia, nefro e
neuropatia diabticas. fundamental
que a equipe multidisciplinar que aten-
de ao paciente diabtico (mdico, nutri-
cionista, enfermeira, psicloga, dentis-
ta) esteja atenta suspeita da presena
de um transtorno alimentar (A)19.

Concluses finais
A prevalncia de transtornos alimentares (TAs) cerca de duas vezes mais frequente entre as jovens portadoras de diabetes na faixa
etria de 12 a 19 anos quando comparadas ao grupo controle (B)2
A omisso de insulina um dos mtodos comuns utilizados para perda de peso entre jovens portadores de diabetes com bulimia (C)1
Portadores de diabetes com transtornos alimentares apresentam nveis mais altos de hemoglobina glicada quando comparados aos que
no apresentam TAs (A)3
Em jovens portadores de diabetes, TAs associam-se mais ao aparecimento precoce de complicaes crnicas, como retino, nefro e neuro-
patia diabticas (B)2,33
A equipe multidisciplinar deve estar atenta presena de transtorno alimentar nos jovens portadores de diabetes que apresentem interna-
es recorrentes por quadros de hipoglicemias graves ou cetoacidose diabtica (A)19

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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209
Diretrizes SBD 2009

Avaliao do controle glicmico

Na prtica clnica, a avaliao do controle glicmico feita mediante a utilizao
de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e de hemoglobina glicada (A1C),
cada um com seu significado clnico especfico e ambos considerados recursos com-
plementares para a correta avaliao do estado de controle glicmico em pacientes
diabticos (A)1 (Figura 1).

Testes tradicionalmente utilizados para avaliar o controle glicmico

Testes de glicemia Testes de A1C

Mostram a glicemia
Mostram o nvel glicmico
mdia pregressa dos
instantneo no momento
ltimos dois a quatro
do teste
meses

Saldo atual Saldo mdio

Figura 1. Testes tradicionais para avaliar o controle glicmico.

Os testes de glicemia refletem o nvel glicmico atual e instantneo no momento

exato do teste, enquanto os testes de A1C indicam a glicemia mdia pregressa dos
ltimos dois a quatro meses. Uma forma didtica bastante simples para explicar aos
pacientes os significados e as implicaes dos testes de glicemia e de A1C com-
par-los a termos bastante familiares utilizados em servios bancrios: os testes de
glicemia revelariam o saldo atual da conta bancria, ou seja, a quantidade exata de
glicose sangunea no momento do teste. Por outro lado, os testes de A1C revelariam
o saldo mdio da conta bancria durante os ltimos dois a quatro meses.
Os valores de correspondncia entre os nveis de A1C e os respectivos nveis mdios de
glicemia, durante os ltimos dois a quatro meses, foram inicialmente determinados com
base nos resultados do estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (A)2. Um
estudo conduzido mais recentemente reavaliou as correlaes entre os nveis de A1C e os
correspondentes nveis de glicemia mdia estimada (GME) (A)3 (Tabela 1). Note, por exem-

210
 2009 Diretrizes SBD

plo, que o resultado de A1C igual a 7% corresponderia, pelos padres dos estudos originais, glicemia mdia de 170 mg/dl. Agora, de
acordo com os novos parmetros, esse mesmo nvel de A1C igual a 7% corresponde, na realidade, a um nvel de GME de 154 mg/dl.

Tabela 1. Correspondncia entre os nveis de A1C (%) e os nveis mdios de glicemia dos ltimos dois a quatro meses (mg/dl)
Nvel de A1C (%) Estudos originais Novos estudos
4 65 70
5 100 98
6 135 126
6,5 (meta: SBD) 152 140
7 (meta: ADA) 170 154
8 205 182
9 240 211
10 275 239
11 310 267
12 345 295

Tanto os testes de glicemia como os de
A1C so considerados tradicionais para ava-
liar o controle glicmico. Desde o incio de
2008, dois outros parmetros de avaliao
do controle glicmico foram desenvolvi-
dos: a GME (A)3 e a variabilidade glicmica,
um importante fator considerado de risco
isolado para as complicaes do diabetes,
independentemente dos valores elevados
de glicemia mdia (A)4,5. Tais parmetros so
bem pouco aceitos pelos mdicos que cui-
dam de diabetes, visto que ainda no se fa-
miliarizaram totalmente com as vantagens
deles. Assim, considerando os mtodos
tradicionais e os novos mtodos para avaliar
o controle glicmico, agora so quatro pa-
rmetros que podem ser utilizados para tal
fim (Tabela 2).

Tabela 2. Mtodos novos e tradicionais para avaliar o controle glicmico

Mtodos tradicionais Mtodos novos

Testes de glicemia Monitorizao contnua da glicose (continuous glucose monitoring system [CGMS])
GME (avaliada por perfis glicmicos)
Testes de A1C Variabilidade glicmica (avaliada por desvio-padro)

As metas estabelecidas para caracterizar bom controle glicmico pelos mtodos tradicionais esto resumidas na tabela 3.

Tabela 3. Metas teraputicas para o controle glicmico, conforme recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e
da American Diabetes Association (ADA)
Metas teraputicas
Parmetro laboratorial
SBD ADA
Hemoglobina glicada (A1C) Menos de 6,5% Menos de 7%
Glicemia de jejum Menos de 110 90 a 130
Glicemia pr-prandial Menos de 110 90 a 130
Glicemia ps-prandial (duas horas) Menos de 140 Menos de 180

211
Diretrizes SBD 2009

Um resumo executivo de cada um
dos mtodos mencionados encontra-
se a seguir.
Conceito e implicaes clni-
cas da hemoglobina glicada
No decorrer dos anos ou das dca-
das, a hiperglicemia prolongada pro-
move o desenvolvimento de leses
orgnicas extensas e irreversveis, afe-
tando os olhos, os rins, os nervos, os
vasos grandes e pequenos, assim como
a coagulao sangunea. Os nveis de
glicose sangunea persistentemente
elevados so txicos ao organismo, por
meio de trs mecanismos diferentes:
mediante a promoo da glicao de
protenas, por meio da hiperosmolari-
dade e do aumento dos nveis de sor-
bitol dentro da clula. Mediante esse
processo de glicao das protenas
que a glicose sangunea se liga mo-
lcula de hemoglobina (D)2 (Figura 2).
mente 120 dias, a medida da quanti- quatro meses. Na verdade, a glicao da
dade de glicose ligada hemoglobina hemoglobina ocorre ao longo de todo
pode fornecer uma avaliao do con- o perodo de vida do glbulo vermelho,
trole glicmico mdio no perodo de que de aproximadamente 120 dias. Po-
60 a 120 dias antes do exame. Este o rm, nesses 120 dias, a glicemia recente
propsito dos exames de hemoglobina a que mais influencia o valor da A1C. De
glicada, sendo mais frequente a avalia- fato, os modelos tericos e os estudos
o da hemoglobina A1C (HbA1c) (D)2. clnicos sugerem que um paciente em
Tradicionalmente, tem-se conside- controle estvel apresentar 50% de sua
rado a A1C representativa da mdia A1C formada no ms precedente ao exa-
ponderada global das glicemias mdias me, 25%, no ms anterior a este e os 25%
dirias (incluindo glicemias de jejum e remanescentes, no terceiro ou quarto
ps-prandial) durante os ltimos dois a ms antes do exame (D)2 (Tabela 4).
Tabela 4. Impacto das glicemias mais recentes versus as mais antigas sobre os
nveis de A1C
Um ms antes Dois meses antes Trs meses antes Quatro meses antes
50%* 25% 25%
* Data da coleta de sangue para o teste de A1C.
O impacto de qualquer variao de A1C devero ser realizados regu-
significativa (em sentido ascendente larmente em todos os pacientes com
ou descendente) na glicemia mdia diabetes. De incio, para documentar
ser diludo dentro de trs ou quatro o grau de controle glicmico em sua
meses, em termos de nveis de A1C. A avaliao inicial e, subsequentemente,
glicemia mais recente causar maior como parte do atendimento contnuo
impacto nos nveis de A1C. Os exames do paciente (D)2.

Frequncia recomendada para os testes de A1C

Todos os pacientes diabticos devem realizar os testes de A1C pelo menos duas vezes
ao ano e pacientes que se submeterem a alteraes do esquema teraputico ou que no
estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente, quatro vezes
por ano (a cada trs meses).

Figura 2. Molcula de hemoglobina

mostrando a glicao das molculas
de glicose.
A quantidade de glicose ligada
hemoglobina diretamente propor-
cional concentrao mdia de glicose
no sangue. Uma vez que os eritrcitos
tm um tempo de vida de aproximada-
Para uma avaliao correta do re-
sultado do teste de A1C, necessrio
conhecer a tcnica laboratorial utili-
zada na realizao do teste. Mtodos
laboratoriais distintos apresentam
faixas de valores normais igualmente
distintas. Em princpio, os laborat-
rios clnicos deveriam utilizar apenas
os mtodos laboratoriais certificados
pelo National Glycohemoglobin Stan-
dardization Program (NGSP), o qual
analisa o desempenho do mtodo
analtico utilizado e verifica se uma
determinada tcnica laboratorial ou
no rastrevel ao mtodo utilizado
durante o estudo DCCT. Esses mto-

212

dos certificados pelo NGSP medem,
de maneira especfica, a frao de
hemoglobina glicada definida como
HbA1c, que a frao que efetivamen-
te se relaciona ao risco cardiovascular.
Para esse grupo de testes certificados,
a faixa de normalidade varia de 4% a
6% e a meta clnica definida de um
nvel de A1C inferior a 6,5% ou inferior
a 7%, conforme recomendaes de di-
ferentes sociedades mdicas (D)2.
Conceito e implicaes cl-
nicas dos testes de glicemia
Os testes de glicemia podem ser
realizados por tcnicas laboratoriais
tradicionais em laboratrios clnicos
ou, ento, por automonitorizao
domiciliar, que, quando realizada de
forma racional, pode proporcionar
uma viso bastante realista do nvel
do controle glicmico durante todo
o dia. Pode-se obt-los mediante a
realizao de perfis glicmicos de
seis pontos (trs testes pr-prandiais
e trs testes ps-prandiais, realizados
duas horas aps as principais refei-
es). Para pacientes insulinizados,
recomenda-se realizar mais um teste
glicmico durante a madrugada, para
detectar eventual hipoglicemia (D)6.
Em seu posicionamento oficial
(Standards of Medical Care in Diabetes
2008), a ADA considera a automoni-
torizao glicmica (AMG) parte inte-
grante do conjunto de intervenes e
componente essencial de uma efetiva
estratgia teraputica para o controle
adequado do diabetes. Esse procedi-
mento permite ao paciente avaliar sua
resposta individual terapia, possibi-
litando tambm verificar se as metas
glicmicas recomendadas esto sendo
efetivamente atingidas. Os resultados
da AMG podem ser teis na preveno
da hipoglicemia, na deteco de hipo
e hiperglicemias no sintomticas e
no ajuste das condutas teraputicas
medicamentosa e no medicamento-
sa, tanto para portadores de diabetes
mellitus do tipo 1 (DM1) como para
portadores de diabetes mellitus do tipo
2 (DM2), variando apenas a frequncia
recomendada, a qual se deve definir
pelas necessidades individuais e metas
de cada paciente (D)1.
O papel da AMG nos cuidados com
os portadores de diabetes foi extensa-
mente avaliado por uma Conferncia
Global de Consenso, publicada como
suplemento de The American Journal
of Medicine, de setembro de 2005. De
acordo com esse consenso, a AMG
uma parte integral, porm subutilizada
da estratgia integrada de gerencia-
mento da doena, tanto em portado-
res de DM1 como de DM2. As diretrizes
sobre as frequncias recomendadas e
os horrios para realizar os testes de
glicemia variam entre as associaes
internacionais de diabetes. Alm disso,
por falta de informaes, os pacien-
tes frequentemente desconhecem as
aes mais adequadas que deveriam
tomar em resposta aos resultados da
glicemia obtidos pela AMG. O objetivo
dessa conferncia global de consenso
Tabela 5. Fase de avaliao aguda: frequncias sugeridas de testes de glicemia
capilar conforme a situao clnica6
Necessidade maior de testes
Incio do tratamento
Ajuste da dose do medicamento
Mudana de medicao
Estresse clnico e cirrgico (infeces, cirur-
gias etc.)
Terapia com drogas diabetognicas (corti-
costeroides)
Episdios de hipoglicemias graves
A1C elevada com glicemia de jejum normal
2009 Diretrizes SBD
foi definir a AMG como uma ferramen-
ta de auxlio para otimizar o controle
glicmico, complementando informa-
es proporcionadas pela A1C, alm
de detectar excurses ps-prandiais e
padres inaceitveis de perfil glicmi-
co, ajudando os pacientes a avaliar a
eficcia de suas aes de estilo de vida
e de seu esquema teraputico. A AMG
tambm contribui para a reduo do
risco de hipoglicemia e a manuteno
de boa qualidade de vida (D)7.
A importncia da automonitorizao
no DM1 universalmente aceita. Por ou-
tro lado, tem-se contestado sua utilidade
para avaliar o controle no DM2. Na verda-
de, a automonitorizao tambm fun-
damental para os portadores de DM2,
em especial queles com tratamento in-
sulnico. No se deve discutir mais se essa
prtica ou no til no DM2, mas, sim,
qual a frequncia de testes seria a mais
recomendada e a mais racional para
cada paciente em particular.
Ao definir o esquema de AMG, deve-
se considerar o grau de estabilidade ou
de instabilidade da glicemia, bem como
a condio clnica especfica em que o
paciente se encontra num determinado
momento. As principais condies nas
quais se deve ampliar a frequncia de
testes constam na tabela 5 (D)6.
Perfil glicmico: seis testes por dia, durante trs
dias na semana
Testes pr-prandiais: antes do caf da manh, do
almoo e do jantar
Testes ps-prandiais: duas horas aps o caf da
manh, o almoo e o jantar
Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2,
usurio de insulina: hora de dormir e de madru-
gada (trs horas da manh)
213
Diretrizes SBD 2009

Uma vez obtido o controle glicmico e aps certificar-se de que o paciente j tem conhecimentos operacionais suficientes
para gerenciar o prprio controle glicmico, deve-se ajustar a frequncia de testes de glicemia de acordo com trs critrios prin-
cipais: tipo de diabetes, esquema teraputico utilizado e grau de estabilidade ou instabilidade do controle glicmico (Tabela 6).

Importante

No existe esquema-padro de frequncia de testes glicmicos que se aplique, indistintamente, a qualquer paciente. importante des-
tacar que se deve determinar a frequncia de testes para portadores de DM2 apenas com base no perfil de resposta clnica do paciente
ao tratamento institudo.

Tabela 6. Fase de estabilidade: frequncias sugeridas de testes de glicemia capilar conforme a situao clnica6

Frequncia varivel conforme tipo, tratamento e grau de estabilidade

Necessidade menor de testes
glicmica
Tipo 1: trs testes ou mais por dia, em diferentes horrios sempre
Tipo 2 insulinizado: trs testes por dia, em diferentes horrios, dependendo
Condio clnica estvel. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, do grau de estabilizao glicmica
com A1C normal ou quase normal Tipo 2 no insulinizado: pelo menos um ou dois testes por semana, em di-
ferentes horrios

Conceito e implicaes cl-
nicas da monitorizao
contnua da glicose
A monitorizao contnua da glicose
(MCG) proporciona informaes sobre a
direo, a magnitude, a durao, a frequ-
ncia e as causas das flutuaes nos nveis
de glicemia. Em comparao com a AMG
convencional, que engloba algumas deter-
minaes dirias e pontuais da glicemia,
o sistema de MCG proporciona uma viso
muito mais ampla dos nveis de glicose
durante todo o dia, alm de informaes
sobre tendncias de nveis glicmicos que
podem identificar e prevenir perodos de
hipo ou hiperglicemia. Por outro lado, a
AMG tem ampla indicao para uso fre-
quente e rotineiro pelo portador de dia-
betes, enquanto a MCG se restringe a um
grupo de condies clnicas especiais. As
indicaes clnicas para realizar o exame
de MCG incluem situaes que exigem
informao detalhada sobre as flutuaes
da glicemia, que somente se pode detectar
por meio da monitorizao contnua (A)8.
Indica-se MCG tanto a pacientes porta-
dores de DM1 ou DM2, desde que se carac-
terize devidamente a necessidade mdica
de um perfil glicmico completo, com a
finalidade de identificar alteraes signifi-
cativas das flutuaes glicmicas ocorridas
durante as 24 horas do dia. A tabela 7 mos-
tra as principais indicaes reconhecidas
pela SBD para realizar MCG, com base nas
recomendaes de Klonoff (A)8.

Tabela 7. Principais indicaes reconhecidas pela SBD para monitorizao contnua da glicose
A indicao mais importante da MCG facilitar os ajustes na conduta teraputica, com o objetivo de melhorar o controle glicmico.
Os referidos ajustes incluem:
substituio da insulina rpida pelo anlogo de insulina ultrarrpida ou adio de aplicaes adicionais de insulina de ao rpida ou
de anlogo de insulina de ao ultrarrpida;
substituio da insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) por um anlogo de insulina de longa durao ou adio de aplicaes
adicionais de insulina NPH;
ajustes de doses de insulinas basal e prandial;
alteraes na composio de carboidratos da dieta;
alteraes nas metas desejveis para glicemia pr ou ps-prandial.
quantificao da resposta a um agente antidiabtico;

214
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 7

Tabela 7. Principais indicaes reconhecidas pela SBD para monitorizao contnua da glicose
avaliao do impacto de modificaes do estilo de vida sobre o controle glicmico;
monitoramento das condies nas quais se deseja controle glicmico intensivo (diabetes gestacional, diabetes em crianas e pacien-
tes em unidade de terapia intensiva);
diagnstico e preveno da hipoglicemia assintomtica e noturna;
diagnstico e preveno da hipoglicemia ps-prandial.

Conceito e implicaes clni-
cas da glicemia mdia semanal
e da variabilidade glicmica
Novos conceitos e mtodos de avalia-
o do controle glicmico foram mais inten-
samente divulgados em 2008. Um estudo
clnico publicado ressaltou a importncia
de utilizar o conceito de glicemia mdia,
definindo as correlaes matemticas entre
os nveis de hemoglobina glicada (A1C) e
os nveis mdios de glicemia, de tal forma a
priorizar a utilizao das mdias glicmicas
em substituio aos valores de A1C (A)3.
Na prtica clnica, h necessidade ur-
gente de desenvolver mtodos confi-
veis, de fcil implementao e utilizao
e de baixo custo para avaliar, em curto
prazo, o controle glicmico e a adequao
da conduta teraputica. Tais informaes
permitiro reorientar a definio de novas
abordagens de tratamento com o objeti-
vo maior de otimizar a teraputica, com-
bater a inrcia clnica e seu impacto noci-
vo sobre a progresso das complicaes
crnicas do diabetes. Tanto a A1C como a
frutosamina so mtodos de avaliao de
longo e mdio prazos, respectivamente.
A utilizao espordica e no estru-
turada de testes de glicemia capilar no
fornece os elementos necessrios ava-
liao completa do estado glicmico. Por
outro lado, a realizao de pelo menos
trs perfis glicmicos dirios de seis ou
sete pontos (trs glicemias pr-prandiais,
mais trs glicemias ps-prandiais e mais
uma glicemia durante a madrugada para
pacientes insulinizados), em cada sema-
na, permite estimar a glicemia mdia
semanal (GMS). Tais procedimentos via-
bilizam a avaliao do nvel de controle
glicmico e da adequao da conduta
teraputica em curtssimo prazo, quan-
do se utiliza esse mtodo em avaliaes
semanais durante o perodo de diagns-
tico glicmico e de ajustes teraputicos.
Alm disso, a glicemia mdia mostrou
ser o melhor preditor de complicaes
macrovasculares no DM1, em compara-
o com a A1C, sendo provavelmente a
melhor maneira de se avaliar o risco cardio-
vascular (A)9. Outros estudos em pacientes
com DM1 confirmaram as correlaes en-
tre os nveis de A1C e os nveis mdios de para um computador e, com o auxlio
glicemia por meio de sistemas de monito-
rizao contnua da glicose (SMCGs) (A)10-12.
Estudos mais recentes confirmam a
importncia da variabilidade glicmica
como um fator isolado de risco, uma vez
que oscilaes muito amplas da glice-
mia ao redor de um valor mdio ativam
o estresse oxidativo e promovem dano
tissular. Alis, a importncia da variabili-
dade glicmica pode ser maior que a dos
nveis elevados de A1C em determinar o
risco de complicaes cardiovasculares
no paciente diabtico do tipo 2 (A)4,5.
Consideraes especiais so-
bre a utilizao da glicemia
mdia semanal para avaliar o
controle glicmico
A GMS um mtodo experimental
que est sendo desenvolvido pelo Gru-
po de Educao e Controle do Diabe-
tes do Centro de Hipertenso e Meta-
bologia Cardiovascular do Hospital do
Rim da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp). Esse mtodo uma
derivao da automonitorizao do-
miciliar que avalia o controle glicmi-
co do paciente por meio de trs perfis
glicmicos de seis ou sete pontos por
semana. Os pacientes so atendidos
semanalmente por uma equipe inter-
disciplinar e recebem monitor de glice-
mia e tiras reagentes necessrias para
a realizao dos perfis glicmicos. Os
resultados das glicemias so baixados
de um software especfico, calculam-se
a mdia e o desvio-padro dos resulta-
dos semanais (C).
De posse dessas informaes, a
equipe de atendimento pode verificar
vrias informaes importantes que
permitem um ajuste semanal da con-
duta teraputica com base na GMS,
nos padres de glicemia apresentados
pelos perfis glicmicos e no desvio-pa-
dro obtido a partir dos resultados dos
perfis glicmicos.
A figura 3 mostra o grfico de de-
sempenho glicmico de uma paciente
que se recusava a receber tratamento
insulnico e, depois de devidamente
convencida pela equipe de atendi-
mento, concordou em ser insuliniza-
da. O grfico mostra que trs semanas
aps o incio do tratamento insulnico

215
Diretrizes SBD 2009

a paciente entrou em pleno controle glicmico, assim definido quando se atingem nveis de GMS abaixo de 150 mg/dl e
desvio-padro abaixo de 50 mg/dl. Nesse caso, o acompanhamento semanal com base nos parmetros mencionados permi-
tiu obter uma perfeita adequao da conduta teraputica s necessidades teraputicas da paciente, em curtssimo prazo (trs
semanas), sem ter de aguardar a avaliao dos resultados dos testes de A1C, os quais demoram de trs a quatro meses para
manifestar a totalidade do efeito teraputico da conduta adequada.

Semana 1 = GMS 342 mg/dL e DP = 60 mg/dL

3 semanas aps incio de insullina: GMS 112 mg/dL e DP = 25 mg/dL

71 anos, sexo feminino, com diabetes nao controlado h 10 anos

Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8
400
350
300
250
200
150
100
50
0
03 10 17 24 31 07 14 21 28
Mar Abr
2008

Figura 4 . Grfico de desempenho glicmico, mostrando normalizao da glicemia e do desvio padro trs semanas aps o incio da
terapia insulnica. Reduo da GMS de 342 mg/dL para 112 mg/dL e reduo do desvio padro (expresso da variabilidade glicmica) de
60 mg/dL para 25 mg/dL.

Veja os nveis de evidncia das principais recomendaes nas Concluses finais.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
A diminuio dos nveis de A1C para valores inferiores a 7% demonstrou reduzir as complicaes microvascu-
A
lares e neuropticas e, possivelmente, as complicaes macrovasculares do diabetes, principalmente no DM1
Deve-se estabelecer a meta de A1C para indivduos selecionados em nvel o mais prximo possvel do limite
superior da normalidade (menos de 6%), sem aumentar o risco de hipoglicemias significativas B

Deve-se adotar metas menos rgidas de A1C para pacientes com histria de hipoglicemia severa, crianas,
indivduos com comorbidades importantes, indivduos com expectativas limitadas de vida e aos portadores D
de diabetes de longa durao e sem complicaes microvasculares
Testes de A1C devero ser realizados, pelo menos duas vezes ao ano, em pacientes com controle razovel, e a
D
cada trs meses, em pacientes mais instveis

216
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

A GME um novo conceito na avaliao do controle glicmico e sua utilizao, em conjunto com os resultados
A
da A1C, est sendo recomendada por entidades mdicas internacionais relacionadas ao diabetes
Pode-se considerar a variabilidade glicmica um fator de risco independente para as complicaes do diabetes A
A utilizao de perfis glicmicos de seis ou sete pontos constitui-se em mtodo mais preciso de avaliao D
da glicemia do que a realizao de testes glicmicos isolados
Deve-se definir a frequncia recomendada para a AMG em funo do tipo de diabetes, do grau de estabi- D
lidade ou instabilidade glicmica e das condies clnicas de cada paciente
A AMG tambm contribui para reduzir o risco de hipoglicemia e manter uma boa qualidade de vida D

Indica-se MCG em situaes que exigem informaes detalhadas sobre as flutuaes da glicemia, que so-
mente podero ser detectadas por monitorizao eletrnica da glicose intersticial A

A utilizao da GMS e do clculo do desvio-padro como forma de expresso da variabilidade glicmica per- C
mite avaliar, em curto prazo, o nvel de controle glicmico e da adequao da conduta teraputica

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Declarao de conflito de interesses

A Roche Diagnstica proporciona financiamento parcial do estudo clnico que est sendo conduzido sob a coordenao mdica do
autor, Augusto Pimazoni Netto, com o Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertenso e Metabologia
Cardiovascular do Hospital do Rim e Hipertenso da Unifesp.

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Diretrizes SBD 2009

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cose levels over time. Diabetologia.
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218
 2009 Diretrizes SBD

Gerenciamento eletrnico do diabetes

A partir do final do sculo XX, ocorreram grandes avanos em tecnologia no trata-

mento do diabetes, os quais permitiram que milhares de pacientes pudessem ter melho-
ra dos resultados do tratamento da doena, facilitaram seu manejo e possibilitaram um
entendimento mais profundo das variaes glicmicas e de como manej-las.
Neste artigo, sero comentados os mais importantes avanos que possibilitaram o
gerenciamento eletrnico do diabetes, permitindo melhora dos controles glicmicos,
diminuio dos episdios de hipo e hiperglicemia e facilidade de clculos e manejo do
diabetes pela equipe de sade e pelo paciente e sua famlia. Tais avanos so:
a bomba de infuso de insulina, que embora tenha sido desenvolvida e seu uso
difundido nos Estados Unidos a partir de 1970, no Brasil chegou h aproximadamen-
te dez anos e s agora comea a ser mais conhecida e prescrita;
os sensores de glicose: desde os de uso mdico at os novos sensores de tempo
real de uso individual;
os softwares e programas de computador, que, por meio do acesso pela inter-
net ou pelo celular, permitem um gerenciamento mais eficaz do diabetes e das ex-
curses glicmicas pelo paciente, por seus familiares e pela equipe de sade.

Bomba de infuso de insulina

O objetivo da teraputica com bomba de infuso de insulina simular o que

ocorre no organismo da pessoa sem diabetes, mantendo a liberao de insulina du-
rante 24 horas para tentar obter nveis normais de glicose entre as refeies e liberar
insulina nos horrios de alimentao.
A bomba de infuso de insulina um dispositivo mecnico com comando ele-
trnico, do tamanho de um pager, pesando cerca de 80 a 100 g. Colocada exter-
namente ao corpo, presa na cintura, pendurada por dentro da roupa ou no pes-
coo, a bomba de infuso deve ser usada durante as 24 horas do dia. Na maioria
dos sistemas de infuso de insulina, a bomba ligada a um tubo plstico fino que
tem uma cnula flexvel de teflon, com uma agulha-guia inserida sob a pele, ge-
ralmente no abdmen, e por ele envia insulina ao tecido subcutneo do paciente
continuamente em microdoses, de acordo com a dosagem previamente definida
pelo mdico. Outros locais de aplicao da cnula podem ser a regio lombar, as
coxas e at mesmo os membros superiores1. As bombas de insulina so muito pre-
cisas. A liberao de insulina durante as 24 horas automtica feita por meio de
uma programao prvia, podendo ser constante ou varivel. Pode-se programar

219
Diretrizes SBD 2009

doses to pequenas quanto 0,1 U/h, ou
nenhuma insulina por algumas horas,
adaptando-se s diferentes necessida-
des de cada perodo do dia.
Por no ser prova de gua, deve ser des-
conectada da cnula (por perodo mximo
de at duas horas) quando o paciente quiser
nadar ou tomar banho.
Os implementos da bomba de infuso
de insulina so:
reservatrio da insulina;
conjunto de infuso (cateter e cnula);
baterias.
O reservatrio de insulina contm
de 300 a 315 unidades de insulina, de-
pendendo do tipo de bomba utilizado.
Existem diversos tipos de conjuntos de
infuso, com diferentes tipos de cate-
teres. So utilizados os seguintes tipos:
de 6 mm para pessoas com tecido sub-
cutneo normal ou pouco espesso;
de 9 mm para pessoas com tecido sub-
cutneo mais espesso, aplicado em 90 graus
(Quick-set, Ultraflex e FlexLink);
de 17 mm para uso geral, aplicado em
45 graus (Silouette, Tender, Comfort e Ten-
derlink) ou menos, dependendo da quanti-
vez que causam menos hipoglicemias do
que a insulina R, alm de produzir melhores
valores de glicemia ps-prandiais2.
O paciente deve ser alertado para
carregar em suas viagens frascos extras
de insulina, acessrios para as bombas e
seringas e/ou canetas, contendo anlo-
gos sem pico e ultrarrpido, para o caso
de ocorrer algum problema com o equi-
pamento, bomba ou kit de infuso.
Infuso basal de insulina
Clculo da dose basal de insulina
A infuso basal geralmente repre-
senta de 40% a 60% da dose total de
insulina/dia e seu objetivo suprimir a
produo de glicose entre as refeies,
bem como durante a noite. Pode-se pro-
Tabela 1. Clculo da dose basal de insulina
a) Soma da insulina total/dia (N, L, glargina ou detemir) + (R, lispro ou asparte)*;
b) Reduo de 20% a 25%;
c) Diviso do total obtido por 2.
* Dose previamente utilizada.
gramar as bombas de infuso para libe-
rar doses constantes ou variveis a cada
hora, durante as 24 horas, assim se adap-
tando s necessidades variveis dos dife-
rentes perodos do dia3, como o de maior
resistncia ao da insulina, que ocorre
no perodo do alvorecer e do entardecer.
Alm disso, a dose da infuso basal pode
ser mudada a qualquer momento duran-
te as 24 horas do dia.
Dependendo do modelo, as bombas de
infuso de insulina podem liberar taxas ba-
sais de 0,05 a 35 U/h (em gradaes de 0,05
a 0,10 U) e podem ser programadas para at
48 diferentes taxas basais em 24 horas4. Em
alguns casos, principalmente em crianas,
pode-se usar doses to pequenas quanto
0,1 U/h e at sustar a infuso de insulina por
algumas horas. A dose basal total calculada
segundo a frmula apresentada na tabela 1.

dade de tecido celular subcutneo.

Todos os conjuntos de infuso utili-
zam adesivos na pele para fixar a cnu-
la e a escolha do tipo dos conjuntos de
infuso, aps o perodo inicial de adap-
tao, feita pelo paciente, com base
em critrios de preo e conforto. A c-
nula o cateter, fina e flexvel de teflon.
Todas as cnulas tm agulhas-guia que
so retiradas aps sua aplicao. Po-
dem ser colocadas manualmente ou
por intermdio de um aplicador.
O kit de infuso (cnula e extenso)
deve ser trocado frequentemente: a cnula
a cada trs dias e todo o conjunto de infuso
(cnula e cateter) a cada seis dias. Os anlo-
gos ultrarrpidos (lispro, asparte ou gluli-
sina) ou a insulina regular so as insulinas
preferencialmente usadas na bomba, uma
Bolus de refeio unidade de insulina para cada 15 g
de carboidrato ingerida em adultos e
O bolus alimentar ou de refeio uma unidade de insulina para 20 a 30
liberado no momento das refei- g de carboidrato em crianas e adul-
es pelo paciente, de acordo com tos magros mais sensveis insulina.
a quantidade de carboidratos a ser Pode-se calcular essa relao usando
ingerida. Em mdia, utiliza-se uma a frmula descrita na tabela 2.
Tabela 2. Relao insulina/carboidrato
500 / DTID = gramas CH/unidade insulina
DTID = dose total de insulina/dia no incio da terapia com bomba de infuso
Bolus adicionais de insulina podem aps seu trmino, o que muito van-
ser liberados durante as refeies ou tajoso quando se trata de crianas,

220
 2009 Diretrizes SBD

pacientes com gastroparesia ou aps
o consumo de alimentos com grande
quantidade de gordura, como pizza
ou massas com queijo (D)4.
As bombas mais modernas em uso
no Brasil permitem alterar a forma e a
durao do bolus usado para as refei-
es, utilizando esquemas de onda
quadrada ou onda dupla para se
adequar quantidade e aos tipos de
alimentos ingeridos. No esquema de
bolus estendido (ou quadrado), uma
dose constante de insulina liberada
durante algumas horas, segundo uma
programao prvia, enquanto no es-
quema de bolus bifsico (ou de onda
dupla), primeiro se libera uma dose de
insulina imediatamente aps a refeio
e, a seguir, o restante da dose. O bolus
estendido pode ser usado durante
uma festa ou um churrasco. O bolus
bifsico usado aps refeio rica em 1.800: quando se divide esse valor
gorduras e carboidrato, como pizza ou
lasanha, quando necessrio efeito
mais prolongado da insulina.
Fator de sensibilidade e bolus corretivo
O fator de sensibilidade deter-
mina, aproximadamente, qual o
efeito de uma unidade de insulina
nos nveis de glicemia do paciente.
calculado por meio da regra de
pela quantidade total de insulina
utilizada por dia.

Fator de sensibilidade
1.800/DTID = diminuio de glicemia mg %/unidade de insulina

DTID = dose total de insulina/dia no incio da terapia com bomba de infuso

O bolus corretivo (BC) usado para corrigir a hiperglicemia e leva em conta a sensibilidade insulina, que individual,
como apresenta a tabela 3.

Tabela 3. Bolus corretivo

Bolus de correo = valor de glicemia meta glicmica / fator de sensibilidade

520 120 mg / % = 400 / fator de sensibilidade = 400 / 50 = 8 unidades de Novo-Rapid

Sensibilidade insulina e ajustes de doses
Pode variar em diferentes pero-
dos, podendo ser menor no perodo
pr-menstrual, em situaes de do-
enas infecciosas, estresse, depresso,
quando o paciente ganha peso ou at
mesmo em diferentes horrios do dia,
quando preciso lidar com nveis gli-
cmicos muito elevados, quando h
efeito glicotxico com diminuio da
sensibilidade insulina. Tambm se
pode estimar a sensibilidade em 50
mg/dl para adultos e em 75 a 100 mg/
dl para crianas e adultos magros, com
boa sensibilidade insulina.
Sempre que o paciente medir a Algumas das bombas de insulina
glicemia, deve usar esse fator para cal- mais modernas tm softwares que as
cular quanta insulina necessria para capacitam a calcular a dose da insu-
reduzi-la ao valor desejado. Em todos lina a ser injetada na forma de bolus,
os pacientes, deve-se fixar uma meta considerando no s o consumo de
glicmica a ser alcanada. No caso de carboidratos calculado pelo paciente
crianas, por exemplo, melhor fixar o e introduzido na bomba, mas tambm
valor da meta glicmica de 100 a 120 os resultados da glicemia medidos no
mg/% durante o dia e de 150 mg/% momento da aplicao. A possibilida-
antes de deitar e, a partir da, calcular de de incluso de diferentes coeficien-
a correo. Ajustes na teraputica po- tes de relao insulina/carboidrato, de
dem ser feitos em situaes especiais, fatores de correo variveis de acordo
tanto nas taxas basais quanto na rela- com diferentes horrios do dia, bem
o dos bolus em diferentes situaes, como o clculo da insulina residual e a
como exerccio, doena, menstruao correo automtica da dose de insu-
e estresse. lina do bolus a ser liberado, so outras

221
Diretrizes SBD 2009
caractersticas positivas dessas novas
bombas.
Indicaes para prescrever a
bomba de insulina
Pacientes que tiveram dificuldade
para manter esquemas de mltiplas
aplicaes ao dia ou que mesmo usan-
do esses esquemas ainda no consi-
gam controle adequado (D)4.
Quando houver controle inade-
quado da glicemia ou ocorrer grandes
oscilaes glicmicas.
Ocorrncia do fenmeno do alvo-
recer (dawn phenomenon) com nveis
de glicemia de jejum acima de 140 a
160 mg/dl.
Ocorrncia do fenmeno do en-
tardecer.
Ocorrncia de hipoglicemias fre-
quentes e graves (B)5, hipoglicemia no-
turna frequente ou hipoglicemia assin-
tomtica (B)6,7.
Em pessoas com grandes variaes
das rotinas dirias ou com necessidade
de maior flexibilidade no estilo de vida8.
Portadoras de diabetes grvidas
ou com inteno de engravidar.
Todas as pessoas motivadas que
desejam ter autocontrole (A)9.
Vantagens da terapia com bom-
ba de infuso de insulina
As principais vantagens da terapia
com bomba de insulina so:
eliminar a necessidade de mlti-
plas aplicaes de insulina;
tornar mais fcil o controle do dia-
betes, permitindo ajuste mais fino da
dose de insulina a ser injetada e liberar
doses necessrias com mais exatido
do que com as injees;
na maioria dos casos, pode-se
obter menores variaes dos nveis de
222
glicemia, melhorando a qualidade de
vida e os nveis de A1C;
reduzir significativamente os epi-
sdios de hipoglicemias graves e assin-
tomticas (C)9;
eliminar os efeitos imprevisveis
das insulinas de ao intermediria ou
prolongada;
permitir a prtica de exerccios
sem exigir a ingesto de grandes quan-
tidades de carboidratos.
A vantagem da infuso contnua de
insulina subcutnea (continuous subcu-
taneous insulin infusion [CSII]) sobre a
terapia de mltiplas doses de insulina
(MDIs) , primariamente, o resultado
de uma melhor cintica da insulina.
Somente a insulina ultrarrpida usa-
da hoje no tratamento com CSII e seu
percentual de variabilidade na absor-
o menor que o das insulinas neutral matinal e um reequilbrio ps-parto
protamine Hagedorn (NPH) e glargina,
resultando em maior reprodutibilidade
dos nveis glicmicos.
Outro fator que contribui para uma
absoro mais constante da insulina
a utilizao de um s local de aplicao quemas de mltiplas injees dirias, a
por cada dois a trs dias, por meio do
uso de um cateter trocado aps esse
perodo de tempo, o que no ocorre
quando se efetua o rodzio dos locais
de aplicao no esquema de MDI. Alm
disso, esse sistema elimina a maioria
dos depsitos de insulina subcut-
nea que existe quando se usam doses
maiores de insulina NPH ou as de ao
mais prolongada. O controle glicmico
noturno melhora com as bombas de
insulina, minimizando o aumento da
glicemia anterior ao caf da manh (o
fenmeno do alvorecer), observado
em pacientes com DM1, tratados com
injees de insulina10.
Por outro lado, o uso da bomba de in-
sulina pode levar a aumento de peso, de-
sencadear cetoacidose diabtica (CAD)
por obstruo de cateter e tem custo
mais elevado entre todas as opes dis-
ponveis de insulinoterapia, alm de ser
desconfortvel para alguns pacientes.
Uso de bomba de infuso de in-
sulina na gravidez
O rgido controle glicmico traz
benefcios indiscutveis tanto para a
gestante diabtica como para o feto e
o recm-nascido. Pode-se atingir esse
controle com estratgias teraputicas
que utilizam mltiplas injees dirias
de insulina ou bomba de insulina. Nas
grvidas com diabetes, a teraputica
com a bomba de infuso de insulina
permite diminuir as excurses glicmi-
cas, principalmente as glicemias pr-
prandiais, melhorar o manejo do enjoo
mais facilitado.
Embora exista tendncia a julgar
superior o tratamento com bomba de
insulina em mulheres com diabetes
durante a gravidez em relao aos es-
superioridade desse tipo de tratamento
no foi confirmada por outros estudos11.
Uso de bomba de insulina em
crianas
Nas crianas com diabetes, uma das
grandes dificuldades do tratamento
seguir uma dieta fixada em horrios,
quantidades e qualidade das refeies,
alm das variaes da atividade fsica
que ocorrem diariamente. Esses fatores
podem resultar em grandes oscilaes
glicmicas ao longo do dia. O uso do sis-
tema de infuso de insulina permite di-
minuir as restries dietticas e melhorar
o controle glicmico nessa populao,
diminuindo o risco de hipoglicemia e
melhorando sua qualidade de vida, tor-

nando-se uma opo teraputica impor-
tante para esse grupo de pacientes.
Assim, todas as crianas portado-
ras de diabetes, independentemente
da idade, podem ser potencialmente
elegveis para a terapia com bomba de
insulina, desde que tenham pais moti-
vados e aceitem realizar de seis a nove
testes dirios de glicemia12,13, alm de
concordar em usar o aparelho.
Fatores que preveem sucesso na
terapia com bomba de infuso
de insulina
Entre os fatores preditivos de su-
cesso no uso de bomba de infuso de
insulina, pode-se citar a seleo ade-
quada de pacientes, a frequncia das
medidas dirias de glicose no dia e a
presena de uma equipe entrosada.
Os resultados de hemoglobina gli-
cosilada so tanto melhores quanto
maior o nmero de medidas de gli-
cemias no dia, alm de quanto mais
vezes forem feitas correes de glice-
mias ao longo do dia, j que a maioria
dos pacientes que medem a glicemia
capilar cinco ou mais vezes ao dia tem
A1C mdias menores que 7%14. Alm
disso, embora essa teraputica permi-
ta uma vida sem qualquer tipo de res-
tries alimentares, aqueles pacientes
que preferem seguir uma dieta mais
regrada, com horrios e estilo de ali-
mentao mais normal, contando cor-
retamente os carboidratos e ingerindo
dietas com menor teor de gorduras,
costumam ter melhores resultados.
fundamental, tambm, para que
o resultado do tratamento com bomba
de infuso de insulina seja bom, que se
meam as glicemias capilares, no mni-
mo, trs vezes ao dia antes dos hor-
rios das refeies. O ideal que sejam
mediadas seis a oito vezes ao dia nas
pr-refeies e duas horas aps, alm toacidose igual dos pacientes em
da hora de se deitar e duas vezes por
semana, entre as trs e quatro horas
da manh. S assim possvel alcanar bomba de infuso de insulina10.
melhor controle glicmico, com menos
hipoglicemia, hipoglicemia assintom-
tica e consequente melhora da quali-
dade de vida3.
Complicaes resultantes do uso
da bomba de infuso de insulina
Vrios trabalhos mostram aumento
das complicaes em pacientes em uso
de terapia com bomba de infuso de
insulina, quando comparados com te-
rapia com MDI e terapia convencional,
como infeco dos locais de aplicao,
cetoacidose e coma hipoglicmico15,16.
No entanto, importante salientar que
muitos desses trabalhos so anteriores
dcada de 1990, quando as bombas
de infuso eram menos sofisticadas,
com mecanismos de controle inferio-
res e menor tecnologia agregada do
que os aparelhos atuais. Mesmo assim,
ainda nos dias de hoje, existem com-
plicaes no uso dessa teraputica que
sero descritas a seguir.
Hiperglicemia/cetoacidose
Aumentos importantes das taxas
de glicemia podem ocorrer sempre
que houver interrupo do fluxo de
insulina, por causa do uso das bom-
bas de infuso de insulina ultrarrpida,
resultando em cetoacidose diabtica,
que pode ser prevenida se a pessoa
que usa a bomba fizer medies fre-
quentes da glicemia e corrigir as alte-
raes glicmicas sempre que estas
ocorrerem. A cetoacidose ocorre com
mesma frequncia em pessoas com
MDI e em pacientes com diabetes
instvel. Ademais, a frequncia de ce-
2009 Diretrizes SBD
outras terapias, embora parea haver
uma leve vantagem a favor do uso da
Como no rara essa ocorrncia,
principalmente no incio da terapia, o
paciente deve saber que hiperglicemias
inexplicveis e mantidas a despeito de
correes so uma indicao de que
est havendo interrupo da liberao
de insulina, mesmo que no tenha ha-
vido a mensagem de obstruo (no de-
livery) na bomba, e que, por isso, o con-
junto de infuso deve ser substitudo e
a insulina ultrarrpida deve ser aplicada
com caneta ou seringa simultaneamen-
te ao momento da troca do conjunto.
Infeces de pele
Infeces de pele, embora raras,
podem ocorrer no local da colocao
do cateter em razo da falta de cuida-
dos na assepsia do local de aplicao
ou de limpeza das mos. Podem apa-
recer desde uma pequena ferida infec-
cionada a grandes abscessos, depen-
dendo da extenso da contaminao e
do estado de sade do paciente1. Ge-
ralmente, antibiticos sistmicos resol-
vem e raramente necessrio associar
drenagens nesses casos.
Falhas das bombas
So muito raras, uma vez que tm
inmeros mecanismos de autocontro-
le e alarmes que detectam as falhas as-
sim que venham a ocorrer.
Hipoglicemia
Embora ocorra, muito menos frequen-
te do que durante a terapia intensiva (MDI)9.
Seus riscos podem diminuir com medidas
frequentes da glicemia, principalmente an-
223
Diretrizes SBD 2009

tes das refeies e de madrugada, e antes
de dirigir. Erros de dose de bolus de refeio
e de correo so causas frequentes de hi-
poglicemias. Pacientes com hipoglicemia
assintomtica parecem se beneficiar da
teraputica com bomba de infuso, tendo
menos episdios dessa complicao aps
o incio de seu uso. Alm disso, pode-se in-
terromper ou reduzir a infuso de insulina
durante episdios de hipoglicemia.
Outras complicaes
Vazamento do cateter, que pode
ser percebido pelo aumento das taxas
de glicemia, ou porque a pessoa notou
que a roupa ficou molhada ou, ainda,
por sentir o odor de insulina.
Falha da bateria, acusada pelos sen-
sores da bomba, no muito frequen-
te e pode ser facilmente resolvida.
Contraindicaes para o uso da
bomba de infuso de insulina
As nicas contraindicaes para o
uso da bomba de infuso de insulina so:
pessoas com baixa capacidade de
entendimento ou que no tenham su-
porte familiar ou de apoio de enferma-
gem para as determinaes do basal,
bolus e troca dos conjuntos de infuso,
reservatrios de insulina e baterias;
pessoas que no estejam dispos-
tas a medir a glicemia capilar no mni-
mo trs vezes ao dia;
pessoas que tenham problemas psi-
quitricos ou distrbios alimentares, como
anorexia nervosa e bulimia (Tabela 4).
Abandono de uso de bomba de
infuso de insulina
Os motivos mais comuns para aban-
donar a bomba de infuso de insulina so
inabilidade para us-la, falta de suporte
familiar em adolescentes15, custo do trata-
mento ou distoro de imagem corporal.

Tabela 4. Vantagens e desvantagens da utilizao de bomba de insulina

Principais vantagens da utilizao de bomba de insulina:
elimina a necessidade de vrias aplicaes de insulina/dia;
libera as doses necessrias com mais exatido do que as injees;
frequentemente promove melhora dos nveis de A1C;
em geral, resulta em variaes menores na oscilao habitual dos nveis de glicemia;
torna mais fcil o controle do diabetes e permite um ajuste mais fino da dose de insulina a ser injetada;
com frequncia, melhora a qualidade de vida;
reduz significativamente os episdios de hipoglicemia severa;
permite a prtica de exerccios sem exigir a ingesto de grandes quantidades de carboidratos.
Principais desvantagens da utilizao de bomba de insulina:
pode promover aumento de peso;
pode desencadear cetoacidose diabtica (CAD) se o cateter for desconectado ou obstrudo por tempo prolongado;
custo mais elevado entre as opes disponveis de insulinoterapia;
para alguns pacientes, carregar uma bomba de insulina permanentemente pode ser desconfortvel;
requer treinamento especializado.

Consideraes finais
A terapia com bomba de infuso de
insulina to segura quanto as MDIs e
apresenta vantagens sobre estas, sobre-
tudo em pacientes com hipoglicemias
frequentes, fenmeno do alvorecer im-
portante, gastroparesia na gravidez, em
crianas e em pacientes com DM1 e com
estilo de vida errtico. A terapia com
bomba de infuso de insulina possibi-
lita maior probabilidade de se alcanar
melhor controle glicmico com menos
hipoglicemia, hipoglicemias assintom-
ticas e melhor qualidade de vida10,16.
A segurana e a eficcia do uso da
bomba de insulina so altamente de-
pendentes da seleo adequada do
paciente, de seu nvel de educao em
diabetes, de sua adeso s recomenda-
es teraputicas e do nvel tcnico e da
competncia da equipe multidisciplinar
responsvel por seu atendimento (D)7.
As bombas de infuso de insuli-
na existentes no mercado nacional
at 2007 eram Disetronic HPlus
e Medtronic 508, produzidas,

224

respectivamente, pelos maiores
produtores mundiais de bombas
de infuso de insulina, Lab Roche
e Lab Meditronic, as quais so de
boa qualidade e atendem s neces-
sidades fundamentais da terapu-
Figura 1. Paradigm715.
FIGURA 1 - PARADIGM715
Monitorizao contnua de
glicose e sensores de glicose
As medidas de glicemia capilar vm
cada vez mais ganhando espao como
ferramentas importantes no controle
das pessoas com diabetes, embora ainda
tenham limitaes importantes, como:
adeso do paciente;
dados incompletos com poucos va-
lores medidos durante o dia.
Em razo desses fatores, comeou-se
a desenvolver sistemas mais confort-
veis e precisos para a avaliao contnua
de glicemia. Assim, hoje, um grande n-
mero de equipamentos foi desenvolvido
e testado, como relgios de pulso que
medem a glicose intersticial, lentes de
tica intensiva com o uso de bomba
de infuso de insulina. As bombas
de insulina mais modernas, como
a ACCU-CHEKSpirit (Lab Roche) e
a Paradigm715 e Paradigm722
(Lab Medtronic), j existentes no
Figura 2. ACCU-CHEKSpirit.
FIGURA 2 - ACCU-CHEKSPIRIT
contato que mudam de cor, de acordo
com os nveis de glicose da lgrima, e
sensores implantados e testados no te-
cido celular subcutneo. Nesse caminho,
muitos equipamentos foram abandona-
dos depois dos primeiros testes, outros
foram lanados comercialmente e aban-
donados aps algum tempo e outros
ainda se firmaram como instrumentos
importantes no controle das pessoas
com diabetes17.
No momento, no Brasil e nas Am-
ricas, o Continuous Glicose Monitoring
System (CGMS) o nico sensor de uso cial em sinais eletrnicos, que so envia-
mdico em uso. O CGMS18 um tipo de
holter de glicose, para uso pelo mdico
ou pelo laboratrio. Mede e registra os
nveis de glicose no tecido celular sub-
2009 Diretrizes SBD
mercado nacional e que vm subs-
tituindo os modelos anteriores,
permitem obter melhores resulta-
dos dessa teraputica, desde que
seus recursos sejam adequada-
mente utilizados (Figuras 1 e 2).
cutneo (TCS) e tem o tamanho de uma
bomba de infuso de insulina. O sensor
mede a glicose no fluido intersticial atra-
vs de uma pequena cnula inserida sob
a pele, semelhante ao set de infuso da
bomba de insulina. conectado com um
pequeno cabo eltrico a um aparelho
eletrnico (monitor) que se pode colocar
preso no cinto ou dentro do bolso.
A leitura dos valores de glicose por
meio do sensor feita por meio de uma
reao eletroqumica da enzima glicose
oxidase, que converte a glicose intersti-
dos continuamente atravs de um cabo
para o monitor. O monitor capta os sinais
a cada dez segundos e registra a mdia
dos sinais a cada cinco minutos, totali-
225
Diretrizes SBD 2009

zando 288 medidas ao dia, durante trs
dias. A amplitude de variao das medi-
das de 40 a 400 mg/dl.
As leituras no so mostradas pelo
visor durante os trs dias de uso do
equipamento. Para seu funcionamento
adequado, fundamental que os usu-
rios insiram, no mnimo, trs medidas
de glicemia capilar por dia na memria
do monitor, para permitir a calibrao,
alm de registrarem todas as vezes que
se alimentam, exercitam, injetam insu-
lina e quando tm hipoglicemias. Alm
disso, os pacientes devem manter um
registro de todas essas variveis e mais
os horrios, quantidade e qualidade das
refeies. Esses dados so usados para
melhor avaliar os fatores que interferem
no controle glicmico.
Aps as medidas, as informaes do
paciente armazenadas no monitor so
transferidas para um computador pes-
soal (efetua-se um download), por meio
de um software, utilizando uma base fixa
de transmisso de dados (Com-station).
Aps o download dos registros, as infor-
maes ficam disponveis para anlise e
interpretao por meio de grficos, rela-
trios estatsticos, tabelas e relatrio ge-
ral e so analisadas pelo mdico.
As medidas apresentadas como
grficos ou tabelas permitem identi-
ficar padres e tendncias de glicose
que ocorrem durante as 24 horas do
dia. O efeito das refeies nos nveis
de glicemias das aplicaes de insu-
lina ultrarrpidas ou rpidas, das re-
aes hipoglicemia e ao exerccio
fsico tambm pode ser percebido,
alm da hipoglicemia da madrugada,
quando presente, facilitando, assim,
mudanas e ajustes no tratamento
tanto dos pacientes com diabetes do
tipo 1 como daqueles com DM2 e con-
trole insatisfatrio do diabetes.
Todos os pacientes com DM1, em
insulinizao intensiva ou no, grvidas
com DM, pacientes com hipoglicemias
frequentes, pacientes com DM2 e con-
trole insatisfatrio, ou mesmo aqueles
com hemoglobina glicosilada normal,
mas com muitos episdios de hipoglice-
mias, tm indicao ao menos, uma vez
ao ano, de usar esse instrumento de pro-
pedutica (D).
O uso da CGMS permite ajustar as
glicemias das pessoas com DM, aju-
dando a melhorar o controle glic-
mico, detectando e reduzindo o risco
de eventos hipoglicmicos e, assim,
permitindo melhorar os esquemas
de insulinizao intensiva, com maior
ajuste do basal e do bolus de refeio
e correo. A tabela 4 mostra as princi-
pais indicaes reconhecidas pela So-
ciedade Brasileira de Diabetes (SBD)
para realizar monitorizao contnua
da glicose (MCG), com base nas reco-
mendaes de Klonoff (A)17.

Tabela 5. Principais indicaes reconhecidas pela SBD para a monitorizao contnua da glicose
A indicao mais importante da MCG facilitar os ajustes na conduta teraputica, com o objetivo de melhorar o controle glicmico.
Os referidos ajustes incluem:
substituio da insulina rpida pelo anlogo de insulina ultrarrpida ou adio de aplicaes adicionais de insulina de ao rpida ou
de anlogo de insulina de ao ultrarrpida;
substituio da insulina NPH por um anlogo de insulina de longa durao ou adio de aplicaes adicionais de insulina NPH;
ajustes de doses de insulinas basal e prandial;
alteraes na composio de carboidratos da dieta;
alteraes nas metas desejveis para glicemia pr ou ps-prandial;
quantificao da resposta a um agente antidiabtico;
avaliao do impacto de modificaes do estilo de vida sobre o controle glicmico;
monitoramento das condies nas quais se deseja controle glicmico intensivo (diabetes gestacional, diabetes em crianas e pacientes
em UTI);
diagnstico e preveno da hipoglicemia assintomtica e noturna;
diagnstico e preveno da hipoglicemia ps-prandial.

Sensores de uso pessoal e
de medida em tempo real
So mais uma promessa de me-
lhora no manejo do diabetes, parti-
cularmente nos pacientes com DM1
e tambm naqueles com DM2 e que
esto em esquemas de insulinizao
intensiva. Vrios desses equipamen-
tos j esto em uso. Outros esto
em fase final de registro e de expe-
rimento clnico. A maioria implan-
tada no tecido celular subcutneo
(TCS), apresentando a possibilidade
de leituras de glicose em tempo real

226

e de disparar alarmes de hipoglice-
mia e hiperglicemias.
Entre as vantagens apresentadas
por esses sistemas, pode-se citar me-
lhora nas excurses glicmicas19, re-
duo na durao e severidade dos ternet. Por enquanto, um dos dois
episdios de hipoglicemias20 e me-
lhora do controle glicmico em pa-
cientes com diabetes de tipo 1 (B)21.
Esses equipamentos j esto sen-
do usados no Brasil de forma cont-
nua pela maioria dos pacientes ou
por alguns dias em alguns deles. So
portteis, do tamanho de uma bom-
ba de insulina ou pouco menores.
Constam de trs partes: um sensor,
um transmissor e um receptor.
O sensor introduzido no TCS.
Trata-se de um tubo pequeno, com
uma agulha-guia, revestido interna-
mente de glicose oxidase. A glicose
medida tem seu valor transformado
em impulsos eltricos, que so en-
viados pelo transmissor, por meio
de comunicao sem fio (radiofre-
quncia) para o monitor. O monitor
mostra em seu visor as medidas em
tempo real.
As medidas de glicose, efetua-
das pelo sensor a cada um a cinco
minutos, so mostradas na tela do
receptor, assim como grficos dos
Figura
FIGURA 3. Guardian
3 - GUARDIAN Real-Time.
REAL-TIME
2009 Diretrizes SBD
resultados da monitorizao, de-
pendendo do modelo e podendo
armazenar os resultados para se-
rem transferidos para um sistema
de gerenciamento de dados via in-
equipamentos em uso no Brasil
o Guardian Real-Time (Figura 3),
um monitor contnuo de glicose
que mostra a cada cinco minutos
as medies da glicose lidas do
subcutneo em tempo real, por
meio de um sensor. Disponibiliza
no display do monitor: grficos de
trs, seis, 12 e 24 horas de moni-
torizao, setas de velocidade de Figura 4. Paradigm REAL-Time 722 com
oscilao das glicoses, alerta e Minilink.
dispara um alarme em condies FIGURA 4 - PARADIGM REAL-TIME 722
limtrofes, previamente programa- COM MINILINK
das para cada paciente, alm do
status do monitor e do sensor.
O outro sistema o Para-
digm REAL-Time 722 com M ini-
link (Medtronic Comercial Ltda.)
(Figura 4), que integra num s
equipamento a bomba de insu-
lina e o monitor de glicose des-
crito anteriormente. Em breve,
pelo menos mais um equipa-
mento Navigator (Lab Abbott) Figura 5. Navigator.
(Figura 5) dever estar dispon- FIGURA 5 - NAVIGATOR
vel no Brasil21 (Figura 6).
FIGURA 6 - CONJUNTO DEXCOM
Figura 6. Conjunto DexCom com
COM APLICADOR
aplicador.
227
Diretrizes SBD 2009

Alguns equipamentos, inclusive os de sugerir com setas apontadas para a da variao da glicose (de 1 mg/dl/
atualmente em uso no Brasil, mostram cima ou para baixo a tendncia de que- min a 2 mg/dl/min), podem ser progra-
no visor um grfico com as oscilaes da ou subida. Essas setas, que permitem madas para emitir alarmes sonoros de
registradas a cada cinco minutos, alm saber e calcular a velocidade de mudan- hipo e hiperglicemia (Tabela 6).

Tabela 6 - Caractersticas dos sensores de tempo real

Guardian
Paradigm 722 com Minilink Navigator DexCom

rea alcance (wireless) 1,8 m 3 m 1,8 m

Alarmes Sim Sim No
Setas de tendncias Sim Sim No

Resistente gua Sim Sim No

(90 cm por 30 min)* (90 cm por 30 min)

Nmero mnimo de

calibrao/dia Duas vezes por dia Uma vez por dia Duas vezes por dia

Frequncia de
medida de glicose A cada cinco A cada um minuto A cada cinco
minutos minutos
* Bomba no resistente gua.

As medidas glicmicas podem ser
vistas nos receptores ou descarrega-
das diretamente num computador,
desde que se tenham o software e o
cabo de conexo (Dexcom), ou vistas
nos aparelhos receptores e armazena-
das na internet para, posteriormente,
serem vistas pela equipe de sade.
Isso possvel quando o paciente ou
um membro da equipe de sade faz
um upload dos dados armazenados
no receptor por meio de um cabo
especial que se conecta ao computa-
dor (Guardian e Paradigm 722 com
ComLink). O descarregamento desses
dados feito na home page do fabri-
cante, que depois pode ser acessada
pelo paciente, seu mdico ou pela
equipe de sade, desde que se utilize
a senha autorizada pelo paciente.
Outros sistemas e ferramentas:
softwares, acessos por teleme-
tria e telefones celulares
Alm dos equipamentos citados
anteriormente, alguns sistemas que
utilizam telefones celulares ou glico-
smetros acoplados a transmissores
tambm esto entrando no mercado
brasileiro e prometem auxiliar o con-
trole do diabetes e facilitar seu con-
trole, enviando os dados obtidos de
glicemia e de outros registros feitos
pelo paciente por celular, internet
ou telemetria.
GlicOnLine um dos programas22
que brevemente devero estar dis-
ponveis e podero auxiliar o pacien-
te, seus familiares e cuidadores e os
profissionais de sade a manejar me-
lhor o diabetes, j que permitem, por
meio de um software especialmente
desenvolvido e utilizado por telefone
celular, orientar o paciente em rela-
o dose de insulina do tipo bolus
adequada para a quantidade de car-
boidrato que est sendo ingerida e a
glicemia do momento.
A utilizao desse sistema s poss-
vel aps a prescrio eletrnica do pacien-
te pelo seu mdico, que dever inserir no
sistema, via internet, os parmetros a ser
utilizados para o clculo da dose de insu-
lina a ser administrada para cobrir a refei-
o e corrigir a glicemia. O uso do sistema
tambm faz que os pacientes no tenham
necessidade de registrar diariamente suas
glicemias capilares, a quantidade de car-
boidratos ingeridos e as doses de insulina
aplicadas, visto que os dados ficam arma-

228
 2009 Diretrizes SBD

zenados no servidor e podem ser acessa-
dos a qualquer momento. Desenvolvido
por um grupo com ampla experincia em
tratamento intensivo de pessoas com dia-
betes e j testado no Hospital das Clnicas
de So Paulo, deve entrar brevemente em
uso mais amplo.
Outro sistema (este j comercial) que
tambm promete facilitar o gerenciamen-
to do diabetes atravs de pgina na inter-
net um programa desenvolvido nos Es-
tados Unidos chamado de Nutrihand23,
que j foi traduzido para o portugus e
encontra-se disponvel na internet.
Por ltimo, sistemas de gerencia-
mento do controle glicmico de grande
nmero de pacientes, que, por meio do
envio das medidas de glicemia capilar
obtidas por glicosmetros por telemetria
para centros regionais com softwares
aplicados, permitem gerenciar o contro-
le glicmico de grande nmero de pa-
cientes. Vrios desses sistemas esto em
desenvolvimento e, pelo menos um de-
les, o Yara Telemedicine System (YTS)24-26,
concebido no Brasil, deve comear a ser
usado em breve.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

A bomba de insulina est indicada a todos os pacientes motivados que desejem ter autocontrole. A

A segurana e a eficcia do uso da bomba de insulina so altamente dependentes da seleo adequa-

da do paciente, de seu nvel de educao em diabetes, de sua adeso s recomendaes teraputicas D
e do nvel tcnico e da competncia da equipe multidisciplinar responsvel por seu atendimento

A bomba de insulina est indicada a pacientes que estiverem com dificuldade para manter esquemas de
mltiplas aplicaes ao dia ou que, mesmo usando esses esquemas, ainda no consigam controle adequado D
A bomba de insulina indicada a pacientes que apresentam hipoglicemias frequentes e graves, hi-
poglicemia noturna frequente ou hipoglicemia assintomtica B

A MCG est indicada em situaes que exigem informaes detalhadas sobre as flutuaes da glicemia, A
que somente podero ser detectadas por meio de monitorizao eletrnica da glicose intersticial

Os sistemas de sensores de mensurao da glicemia melhoram as excurses glicmicas, reduzem a

durao e severidade dos episdios de hipoglicemias, com melhora do controle glicmico em pa- B
cientes com diabetes do tipo 1

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Declarao de conflito de interesses

De acordo com a norma 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resoluo RDC 102/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria,
o autor, Walter J. Minicucci, declara que participa de estudos clnicos subvencionados pelo Laboratrio Sanofi-Aventis Pharma. Declara, ainda, que
conferencista dos Laboratrios Medtronic, Abbott e Lilly, desenvolve trabalho de comunicao em diabetes para os Laboratrios Abbott, NovoNordisk e
Sanofi-Aventis Pharma e integra o Grupo Assessor do site Medical Services do Laboratrio Sanofi-Aventis Pharma.

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 2009 Diretrizes SBD

Diabetes e drogas antipsicticas

Doenas psiquitricas

Os distrbios emocionais e orgnicos nos pacientes com doenas psiquitricas, tanto in-
dividualmente quanto em seu ncleo social, so enormes, podendo ser incapacitantes, alm
de estarem ligados a custos psicolgicos, sociais e econmicos.
As doenas psiquitricas apresentam uma frequncia importante e devem ser tra-
tadas usualmente por toda a vida. Na populao dos Estados Unidos, verifica-se in-
cidncia pronunciada de vrias doenas psiquitricas, tais como esquizofrenia (1%),
transtornos bipolares (2%) e depresso maior (8%) (B)1. Quando analisadas as causas
de morte desses pacientes, nota-se que embora suicdio e acidentes representem 28%
e 12%, respectivamente, cerca de 60% delas decorrem de causas orgnicas, em que os
distrbios cardiovasculares so os fatores mais importantes (B)2.
H mais de uma dcada, trabalhos j chamavam a ateno para uma associao en-
tre esquizofrenia e diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), independentemente de frmacos,
com relato at da pouca probabilidade da interferncia do tratamento medicamento-
so (B,2B)3. Os trabalhos mais consistentes relatam que os pacientes com esquizofrenia
e distrbios afetivos apresentam uma vez e meia a duas vezes maior prevalncia de
diabetes e obesidade do que a populao geral (B)1. Estudos menores associam essas
condies tambm a outros distrbios psiquitricos.
Enger et al. (B)4 recentemente publicaram dados mostrando incidncia de 34% de
sndrome metablica em pacientes esquizofrnicos, portanto superior encontrada na
populao geral. Ainda chamaram a ateno para o alto ndice de tabagismo nesses pa-
cientes, fator este que, mesmo isoladamente, muito importante na gnese dos proble-
mas cardiovasculares. Verificaram tambm aumento na frequncia de arritmias (cerca de
60%), de infarto agudo do miocrdio (IAM) (100%) e de morte (50%), demonstrando alta
morbimortalidade quando h associao desses eventos patolgicos.

Interao etiolgica

Desde 1960, j se dava ateno interao gene-ambiente e sua relao com diabetes
(B)5, quanto hiptese do thrifty genotype, ou seja, genes responsveis por criar uma econo-
mia energtica, em situaes de privao alimentar crnica, muito frequente na pr-histria,
com a finalidade de sobrevivncia. Certas populaes possuidoras desses genes poderiam
ativar esse mecanismo, diminuindo com isso o metabolismo basal, com consequente au-
mento das gorduras visceral e total. Em razo do aumento atual da oferta alimentar, cria-se,
portanto, um ambiente propcio ao desenvolvimento da sndrome metablica (B)6,7.
De maneira concomitante, h descrio de dezenas de genes criando alteraes
em diversos nveis do metabolismo, com aes especficas ou por meio de interao

231
Diretrizes SBD 2009
entre eles, ocupando, desse modo, papel
fundamental na etiologia e progresso
da sndrome metablica (B)8.
Recentemente, sugeriu-se que a mani-
festao de sintomas psicticos seria devi-
da a uma interao de fatores genticos e
ambientais, havendo um grande nmero
de genes de suscetibilidade, que, de forma
individual, causariam apenas efeitos meno-
res, mas, quando combinados, suas aes
levariam interao com fatores ambien-
tais, induzindo psicose. Entretanto, tais
genes ainda no foram identificados (B)9,10.
No se pode ainda descartar a hiptese de
que os genes dos componentes da sndro-
me metablica e das doenas psiquitricas
tenham uma identidade comum ou mes-
mo interferncia em suas aes (B)7.
Quanto participao de fatores am-
bientais, inmeras publicaes vm de-
monstrando que o estresse causa influncia
direta no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal,
levando produo aumentada de cortisol e
corticotrofina (adrenocorticotropic hormone
[ACTH]), alm de ativao do sistema simpa-
toadrenal com aumento de catecolaminas e
ativao do sistema renina-angiotensina (B)11-
13
. Thakore et al. (C)14 constataram que, numa
populao de pacientes portadores de es-
quizofrenia, os nveis de cortisol plasmtico
encontravam-se elevados em aproximada-
mente 90% e de gordura visceral em 250%.
A hiptese do desenvolvimento da esquizo-
frenia pelo binmio estresse-vulnerabilidade
(indivduo geneticamente propenso, ao
ultrapassar seu limiar de tolerncia a estres-
se, poder desenvolver esquizofrenia), alm
do conhecimento de que o estresse, com
frequncia, precede a doena e exacerba os
sintomas da esquizofrenia, mostra, mais uma
vez, a inter-relao da sndrome metablica
com a esquizofrenia. Alm disso, dados da
literatura indicam que pacientes com distr-
bios psiquitricos, em especial esquizofrenia,
apresentam, ao diagnstico, maior incidn-
cia de DM2 e sobrepeso/obesidade (B).
232
Antipsicticos
Embora, a esquizofrenia no seja uma
doena curvel, em muitos casos os sinto-
mas e a evoluo da doena podem ser
bem controlados. Entretanto, o sucesso do
tratamento com medicamentos antipsi-
cticos est intimamente relacionado ao
percentual da resposta ao medicamento e
aderncia. Os efeitos colaterais, bem como
a falta de entendimento da doena e da ne-
cessidade do uso da medicao, podero
comprometer a devida utilizao desses
frmacos (B)15. Os sintomas das psicoses so
divididos em dois grandes grupos:
_ positivos: alucinaes, delrios etc.;
_ negativos: isolamento, apatia, afetividade,
diminuio de fatores cognitivos, entre outros.
Antipsicticos de primeira gerao
Na dcada de 1950, surgiu o primei-
ro antipsictico (clorpromazina) e, a partir
de ento, vrios outros, sem importantes
variaes no mecanismo de ao ou efi-
cincia teraputica (B)16, os quais se deno-
minam antipsicticos de primeira gerao,
convencionais ou tpicos. Hoje, ainda so
encontrados vrios componentes desse
grupo, tais como perfenazina, flufenazina,
trifluoperidol, trifluoperazina, haloperidol,
pimozida, tiotixeno, loxapina e penfluridol,
entre outros.
O mecanismo de ao desses frmacos
ocorre por meio do antagonismo dos re-
ceptores (D2) dopaminrgicos, apresentan-
do alta afinidade, levando com essa ao
importante melhora nos sintomas positivos
(B)17. Esse fato corrobora a hiptese dopami-
nrgica (mudanas na transmisso dopa-
minrgica no crebro seriam responsveis
pela esquizofrenia) (B)18.
Infelizmente, os antipsicticos tpicos
no tm ao em cerca de 30% dos pa-
cientes, sua ao nos sintomas negativos
mnima, e podem causar efeitos colaterais
extrapiramidais importantes, tais como
discinesia, acatisia, distonia e parkinsonis-
mo, bem como hiperprolactinemia, quan-
do utilizados em dose efetiva. Tais efeitos
colaterais levam ao desenvolvimento de
estigmas, angstia e intolerncia, ocor-
rendo, como consequncia, diminuio
de aderncia ao tratamento (B)19. impor-
tante, porm, salientar que so drogas de
baixo custo econmico.
Antipsicticos de segunda gerao
O novo avano importante no arsenal
teraputico das doenas psicticas ocor-
reu com o surgimento dos antipsicticos
de segunda gerao ou atpicos. A primei-
ra substncia foi a clozapina, na dcada de
1980, na Europa, e na dcada de 1990, nos
Estados Unidos. A partir de 1990, surgiram
outras, tais como olanzapina, amisulpirida,
risperidona, quetiapina, ziprasidona e zo-
tepina. Diferentes dos antipsicticos con-
vencionais, estes variam quanto a eficcia,
formulao, bioqumica e perfil de efeitos
colaterais. A clozapina, mesmo sendo a
mais efetiva, indicada somente quando
outras medicaes falham ou em pacien-
tes com alto risco para suicdio, uma vez
que apresenta risco importante para o de-
senvolvimento de agranulocitose.
Tais drogas apresentam em comum,
como novidade, uma forte ao de anta-
gonismo nos receptores serotoninrgicos
5-HT2a, sendo essa ao responsvel pelo
aparecimento de efeitos benficos nos
sintomas negativos, como importante
diminuio nos efeitos colaterais extra-
piramidais (B)20, mantendo, embora com
menor intensidade, o antagonismo aos
receptores D2 dopaminrgicos (B)18. Por
serem mais bem tolerados e mais efetivos,
passaram a ser, portanto, drogas de pri-
meira linha para os que necessitam desse
tipo de medicao. Em geral, os candida-
tos ao uso de antipsicticos so pacientes

com transtorno do espectro de esqui-
zofrenia, transtorno bipolar, demncia,
depresso psictica, autismo e distrbios
relacionados ao desenvolvimento (B)1.
Embora tenham causado avano consi-
dervel na qualidade de vida dos pacientes,
surgiram vrias publicaes mostrando a
associao dos antipsicticos atpicos com
uma srie de eventos indesejados, tais
como aumento de incidncia de DM2 e do-
ena cardiovascular (DCV), sonolncia, ga-
nho de peso e dislipidemia (B)21-23. Tais fato-
res causam, por conseguinte, diminuio da
aderncia ao tratamento (B)24. Esses efeitos
colaterais so bem mais frequentes nos pa-
cientes em uso de clozapina e olanzapina,
menores naqueles que utilizam risperidona
e quetiapina e praticamente ausentes quan-
do do uso da ziprasidona e aripiprazol25.
Quanto ao diabetes e sua correlao
com o uso de antipsicticos, a literatu-
ra apresenta vrias evidncias (B)1,23. O
uso desse grupo de frmacos, alm da
possibilidade de causar o aparecimen-
to do diabetes, pode mesmo agravar o
controle glicmico naqueles j previa-
mente diagnosticados. Essas aes po-
dem surgir com poucas semanas de uso
da medicao, entretanto podem ceder
com a retirada da substncia. Quanto
ao mecanismo fisiopatolgico para essa
complicao, que no totalmente co-
nhecido, existem suposies sobre o
aumento da resistncia insulina cau-
sado pelo incremento de peso e altera-
o na distribuio da gordura corporal
ou mesmo por ao direta nos tecidos
sensveis insulina (B)1,21.
Antipsicticos mais
recentes (B)26,27
Existem antipsicticos mais novos,
como o aripiprazol, liberado pela Food
and Drug Administration em novembro
de 2003. Tal frmaco apresenta mecanis-
mos de ao diferentes dos de antipsicti-
cos de segunda gerao anteriores.
a) Diferente ao nos receptores D2
dopaminrgicos: enquanto os outros
antipsicticos (primeira e segunda gera-
es) apresentam antagonismo, o aripi-
prazol um agonista parcial dos recep-
tores D2 dopaminrgicos (B)27.
Um agonista parcial age como estabi-
lizador do sistema neurotransmissor, des-
locando a dopamina dos seus receptores
quando os nveis desta esto altos (hipera-
tividade), passando a estimular com menor
intensidade. Alm disso, quando os nveis
de dopamina esto baixos (hipoatividade),
estimulam os receptores que esto pouco
estimulados ou mesmo sem estimulao.
H a hiptese de que nos pacientes
com esquizofrenia os nveis de dopami-
na estejam elevados em determinados
sistemas (mesolmbico), normais em
alguns (nigro-estriatal) e mesmo bai-
xos em outros (mesocortical). Quando
administrada uma droga antagonista,
esta ter, em razo da diminuio do
estmulo em todos os sistemas, ao
desejada apenas nos sistemas com alto
nvel dopaminrgico. Entretanto, nos
outros sistemas, poder causar efeitos
indesejveis, tais como distrbios de
movimento, hiperprolactinemia e at
piora dos sintomas negativos.
Portanto, espera-se que um agonis-
ta parcial dos receptores (D2) estabilize o
Tabela 1. Antipsicticos atpicos e anormalidades metablicas (B)1
Droga Ano
Clozapina 1989
Olanzapina 1996
Risperidona 1993
Quetiapina 1997
Ziprasidona 2001
Aripiprazol 2002
+: efeito de aumento; --: sem efeito; 0: resultados discrepantes.
2009 Diretrizes SBD
sistema dopaminrgico. Em modelos ani-
mais de esquizofrenia, simulando hiperati-
vidade dopaminrgica, o aripiprazol atuou
como antagonista e, nos mesmos mo-
delos, quando simulando hipoatividade,
atuou como agonista (B)28. Demonstrou-se
que o sistema dopaminrgico tem ao de
agonista parcial.
b) Aes nos receptores serotoninrgicos
- Receptores 5-HT2a: o aripiprazol apre-
senta a mesma ao dos antipsicticos de
segunda gerao, ou seja, antagonismo le-
vando diminuio dos sintomas negativos
e dos efeitos colaterais extrapiramidais (B)29.
- Receptores 5-HT1a: o aripiprazol apre-
senta atividade agonista parcial e pode, com
essa ao, diminuir a atividade ansioltica e
promover melhora na depresso, cognio,
sintomas negativos e sintomas extrapirami-
dais nos esquizofrnicos (B)30.
Quando se observam eventos adver-
sos relacionados a cada grupo de drogas,
os resultados so diferentes. Por exemplo:
quando se correlaciona o uso de antipsic-
ticos atpicos com o aparecimento dos com-
ponentes da sndrome metablica, a frequ-
ncia significativamente diferente do que
se v com o uso do aripiprazol. Pode-se ob-
servar tal fato quanto ao comportamento
do peso e surgimento da dislipidemia, bem
como aparecimento e comprometimento
do DM2, conforme mostra a tabela 1 (B)1,26.
Peso Risco de DM Risco de DM
+++ + +
+++ + +
++ 0 0
++ 0 0
+
+
233
Diretrizes SBD 2009

pos, sendo esse incremento menor na-

Inter-relao do diabetes
com os antipsicticos
Vrios estudos tm identificado asso-
ciao entre o uso de alguns antipsic-
ticos, sobretudo a olanzapina e a cloza-
pina, com o aparecimento de eventos
metablicos adversos, tais como hi-
perglicemia, dislipidemia, resistncia
insulina e DM2. Entretanto, no se
constataram tais eventos adversos
quando do uso de aripiprazol, ziprasi-
dona e amilsulprida (B)21. Um estudo
que comparou o uso de aripiprazol ver-
sus placebo verificou discreto aumento
da glicemia de jejum em ambos os gru-
queles que faziam uso do aripiprazol.
Nesse mesmo estudo, quando o alvo
foi a hemoglobina glicosilada, houve
reduo em ambos os grupos (B)31.
Em razo da importante associa-
o dos antipsictipos atpicos com os
componentes da sndrome metablica,
desenvolveu-se um consenso acerca
da relao das drogas antipsicticas e
diabetes (B)1. Da discusso, saram reco-
mendaes e comentrios, tais como:
- avaliao do risco-benefcio: ape-
sar dos efeitos adversos citados, vrios
fatores devem ser valorizados, como
natureza da condio psiquitrica do
paciente, metas, histrico da droga,
aderncia, efetividade da medicao,
comorbidades, custo etc. Porm, os ris-
cos das implicaes clnicas dos compo-
nentes da sndrome metablica devem
tambm influenciar a escolha da droga.
- monitorao, se possvel antes
da prescrio dos antipsicticos at-
picos, determinando altura e peso,
calculando o ndice de massa corpo-
ral (IMC), medindo a circunferncia
da cintura e a presso arterial, alm
da dosagem de glicemia de jejum e
perfil lipdico. Em seguida, deve-se
monitorar esses dados periodica-
mente (Tabela 2).

Tabela 2. Antipsicticos atpicos e anormalidades metablicas (B)1

Quatro A cada cinco
Basal Oito semanas 12 semanas Trs meses Anual
semanas anos
Histrico pessoal familiar X
Peso (IMC) X X X X X X
Circunferncia da cintura X
Presso arterial X X X
Glicemia de jejum X X X
Perfil lipdico X X X X

Observao: pode-se justificar avaliaes mais frequentes, com base em estudo clnico.

Profissionais de sade, pacientes,
membros da famlia e cuidadores de-
vem ter conhecimento da sintomato-
logia do diabetes. Se quaisquer desses
itens vierem a ter alteraes, deve-se
iniciar tratamento adequado com um
especialista. Com pacientes que de-
senvolvam agravamento na glicemia
ou dislipidemia, durante a terapia, re-
comenda-se trocar o antipsictico por
outro que no esteja associado a ganho
de peso ou diabetes. O consenso salien-
ta tambm que muitos dos trabalhos
relacionados aos antipsicticos ainda
apresentam as mais variadas limitaes,
devendo no futuro surgir mais estudos
enfocando tpicos mais especficos.
Em 2007, criou-se o Consenso Bra-
sileiro sobre Antipsicticos de Segunda
Gerao e Distrbios Metablicos32, ten-
do participado desse trabalho represen-
tantes de vrias entidades (Programa
de Esquizofrenia [Proesq], Programa de
Esquizofrenia [Prodesq], Projeto Esqui-
zofrenia [Projesq], Associao Brasileira
para o Estudo da Obesidade e da Sn-
drome Metablica [Abeso], Sociedade
Brasileira de Diabetes [SBD] e Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabo-
logia [SBEM]), e aceitou-se como forma
de monitorao a tabela 2, com a modi-
ficao de que o perfil lipdico seja anual.
Nesse consenso, os autores relataram
que se conhece a associao de diabe-
tes e transtornos mentais desde o sculo
19, ocorrendo duas a trs vezes mais na
populao com esquizofrenia do que na
normal, assim como a associao de an-
tipsicticos de segunda gerao com ga-
nho de peso e alterao no metabolismo
da glicose e dos lipdios.
Consideraes finais
Estudos atuais chamam a ateno

234
 2009 Diretrizes SBD

para os grandes benefcios que os antip- adversos, tais como ganho ponderal, drogas. Nesse contexto, a prescrio de
sicticos atpicos oferecem para determi- aparecimento de dislipidemia e DM2, po- um antipsictico deve valorizar, tanto no
nados grupos de pacientes com distr- dem estar presentes quando do uso de incio quanto durante o acompanhamen-
bios psiquitricos. Entretanto, os eventos determinados frmacos desse grupo de to do paciente, essa importante relao.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Frequncia importante das doenas psiquitricas B
Associao de diabetes e excesso de peso com distrbio bipolar e esquizofrenia quase o dobro da
B
populao geral
Interao etiolgica com fatores genticos e eixo hipotlamo-hipfise-adrenal B
Os antipsicticos apresentam grupos diferentes com aes diversas entre si e no metabolismo B
Consensos recentes sugerem monitorizao no tratamento dessas doenas psiquitricas A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Doena arterial obstrutiva perifrica no

paciente diabtico
Impacto da doena arterial obstrutiva perifrica em
pacientes diabticos

A doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) caracteriza-se pela obstruo

aterosclertica progressiva das artrias dos membros inferiores, afetando gradual-
mente, de forma adversa, a qualidade de vida desses pacientes. Muitos indivduos
so assintomticos e cerca de um tero desenvolve claudicao intermitente (CI). Ao
longo de cinco anos, apenas 5% a 10% dos casos evoluem com isquemia crtica do
membro e risco de amputao (A)1. O mais importante que a DAOP constitui-se
em um importante marcador da aterosclerose sistmica e do risco de complicaes
cardiovasculares e cerebrovasculares, como infarto agudo do miocrdio (IAM) e aci-
dente vascular cerebral (AVC), em especial nos pacientes diabticos. A aterosclerose
a maior causa de morte e invalidez em diabticos, especialmente a do tipo 2 (B)2.
Em um estudo ainda em andamento com pacientes claudicantes, verificou-se que cerca de
43% dos indivduos so diabticos3. A prevalncia de DAOP maior em pacientes diabticos
do que na populao no diabtica. Estima-se que 20% a 30% dos indivduos diabticos sejam
portadores de DAOP, ainda que seja difcil avaliar a prevalncia real dessa associao. Tal dificul-
dade se deve ausncia de sintomas, mascarados pela neuropatia perifrica em boa parte dos
pacientes, e aos diferentes indicadores utilizados nas pesquisas epidemiolgicas (A)4.
A despeito do reconhecimento da DAOP como preditor de eventos isqumicos,
essa expresso da aterosclerose acessvel histria e ao exame fsico pouco pesqui-
sada pelos clnicos. O diagnstico precoce da DAOP oferece uma oportunidade ni-
ca de atuao sobre os principais fatores de risco e modificao do perfil cardiovas-
cular, melhorando, assim, a mortalidade e a qualidade de vida desses pacientes (C)5.

Diferenas da doena arterial obstrutiva perifrica

entre pacientes diabticos e no diabticos

O processo aterosclertico que atinge o paciente diabtico semelhante ao do indivduo

no diabtico. Vrias alteraes no metabolismo do diabtico aumentam o risco de aterog-
nese. A elevao da atividade pr-aterognica nas clulas musculares lisas da parede vascular
e da agregao plaquetria, alm do aumento de fatores pr-coagulantes, da viscosidade
sangunea e da produo de fibrinognio, so alguns desses mecanismos. Pode-se eviden-
ciar tais anormalidades vasculares antes mesmo do diagnstico de diabetes e, ainda, verificar
seu aumento com a durao da doena e a piora do controle glicmico. Todas essas altera-
es possuem ao deletria sobre a parede do vaso e sua reologia, ativando o processo ate-
rosclertico, desestabilizando a placa de ateroma e precipitando eventos clnicos.
As artrias de diabticos apresentam mais calcificao de parede e maior nmero de

237
Diretrizes SBD 2009

clulas inflamatrias (B)6. As obstrues ar- com ulceraes, feridas infectadas e gan-
teriais apresentam com mais frequncia dis-
tribuio infrapatelar, acometendo vasos da
perna (B)7. Esses fatos, associados a outras
diferenas na fisiopatologia das leses do p
diabtico, implicam pior prognstico desses
pacientes, com maiores taxas de morbidade
e mortalidade associadas DAOP.
Avaliao do diabtico com
doena arterial obstrutiva
perifrica
Apresentao
Anamnese e exame fsico, em geral, so
suficientes para o diagnstico de DAOP.
Dor habitual em panturrilhas, desencadea-
da pela deambulao, que alivia aps pou-
cos minutos de repouso e que recorre ao
se percorrer novamente a mesma distn-
cia, caracteriza a CI. A ausncia ou reduo
dos pulsos arteriais perifricos, no contexto
de fatores de risco para doena ateroscle-
rtica e na presena de CI, suficiente para
fazer o diagnstico de DAOP (C)8. Em fases
mais precoces da DAOP, o paciente costu-
ma ser assintomtico ou apresentar CI. Em
estgios mais avanados, o quadro clnico
mais evidente pode ser o de dor em repou-
so ou uma ferida que no cicatriza.
Ainda assim, muitos diabticos que
se apresentam com isquemia crtica dos
membros no relatam histria vascular
prvia de DAOP (C)8. O quadro aberto
grenas nos ps, desencadeadas por trau-
ma local ou infeces fngicas interdigitais.
A macroangiopatia da DAOP apenas um
dos fatores envolvidos na sndrome do p
diabtico e, curiosamente, a isquemia o
fator determinante da leso trfica podli-
ca em menos de 10% dessas urgncias (C)8.
Infelizmente, negligencia-se com frequ-
ncia a avaliao criteriosa do p diabtico
infectado nos hospitais de emergncia, re-
tardando o tratamento adequado e redu-
zindo as chances de salvamento do mem-
bro desses pacientes. A interveno precoce
sobre pequenas leses infectadas de ori-
gem neuroptica por meio de medidas re-
lativamente simples, como debridamento
cirrgico, antibioticoterapia e suporte clni-
co adequado, so suficientes para resolver
essas leses e evitar amputaes maiores.
Um paciente capaz de caminhar sem
queixas e que tenha pelo menos um dos
pulsos podais facilmente palpvel torna
improvvel a doena isqumica clinica-
mente significativa e permite, portanto,
uma interveno mais simples e imediata,
em geral no prprio local do atendimento
inicial. Ao contrrio, leses predominan-
temente isqumicas necessitam de abor-
dagens mais complexas, nem sempre
disponveis em hospitais gerais de pronto-
atendimento, devendo-se encaminh-las
a centros de referncia de cirurgia vascular
para revascularizao do membro. Apenas
um esforo mantido e coordenado capaz
de reduzir as amputaes de diabticos
nas emergncias, que alm de serem limi-
tantes para os pacientes, tm se associado
a maior risco de evoluo para bito9.
Avaliao funcional
A avaliao funcional do paciente com
DAOP baseia-se em classificaes clnicas
utilizadas na prtica diria para definir o
grau de comprometimento do membro
afetado e tambm a conduta a seguir. A
mais conhecida a classificao de Fon-
taine, que define quatro nveis de compro-
metimento: I. assintomtico; II. claudicao;
III. dor em repouso; IV. leso trfica.
A classificao de Fontaine traduz a
histria natural da DAOP desde suas fases
iniciais at a isquemia crtica. Por meio dela,
possvel definir a conduta (cirrgica ou cl-
nica) no tratamento da DAOP. Os estgios I e
II so considerados para tratamento clnico
e os estgios III e IV representam isquemia
crtica, devendo ser tratados, de preferncia,
mediante interveno cirrgica (Tabela 1).
Em pacientes diabticos com DAOP, essa
avaliao pode se prejudicar pela ausncia
de sintomas devido neuropatia perifrica,
mascarando estgios avanados da DAOP. Da
mesma forma, a presena de infeco pode
agravar leses trficas, de incio pequenas, em
pacientes com isquemia moderada do mem-
bro e que no seriam candidatos revasculari-
zao do membro se no houvesse compro-
metimento infeccioso associado (C)10.

Tabela 1. Classificao de Fontaine: recomendaes de tratamento

Classificao de Fontaine Conduta
I. Assintomtico Tratamento clnico: controle dos fatores de risco
Tratamento clnico: exerccios sob superviso e farmacoterapia. Pode-se considerar cirurgia em caso de falha
II. Claudicao do tratamento clnico e/ou leses arteriais focais. Indicada, eventualmente, tambm em casos de claudicao
incapacitante
III. Dor em repouso
Isquemia crtica (risco de perda iminente do membro), interveno mandatria e imediata
IV. Leso trfica

238
 2009 Diretrizes SBD

Medidas de presso segmentar
O ndice tornozelo-braquial (ITB)
um teste no invasivo, reprodutvel
e razoavelmente acurado para iden-
tificar e determinar a gravidade da
DAOP11. ITB a razo entre a presso
sistlica do tornozelo (numerador) e a
presso sistlica braquial (denomina-
dor). Por meio de um Doppler porttil
e um manguito de presso, possvel
realizar o teste ambulatorialmente
ou beira do leito. So considerados
normais valores entre 0,9 e 1,3. Deve-
se realizar ITB em qualquer paciente
com sintomas de DAOP. O consenso da
American Diabetes Association (ADA)
recomenda que se efetue ITB em todos
os indivduos diabticos com mais de
50 anos (Tabela 2).
Quanto menor o ITB, mais significativa
a obstruo arterial. Um ndice menor
que 0,5 altamente sugestivo de sinto-
mas. O exerccio aumenta a sensibilidade
do teste e a medida do ITB ps-exerccio
ajuda no diagnstico diferencial entre ou-
tros tipos de dores nas pernas12.
O ITB tem valor limitado em artrias
calcificadas, que se tornam incompres-
sveis e determinam ndices falsamen-
te elevados (superiores a 1,4). Ainda
assim, ITB aumentado tambm prediz
risco de eventos cardiovasculares e,
nesse caso, deve-se considerar outros
testes no invasivos para definir o diag-
nstico de DAOP (B)13.

Tabela 2. ITB: recomendaes para realizar o teste

Recomendao para realizar ITB Nvel de evidncia
Qualquer paciente diabtico com sintomas sugestivos B
Qualquer paciente entre 50 e 69 anos com diabetes ou outro fator de risco cardiovascular B
Qualquer paciente com mais de 70 anos B
Qualquer paciente diabtico com mais de 50 anos C

Uma alternativa calcificao arte-
rial medir a presso sistlica do hlux
(PSH). As artrias digitais costumam ser
poupadas pela calcificao de Moncke-
berg, que acomete a camada mdia das
artrias de maior calibre14. Presses infe-
riores a 40 mmHg associam-se progres-
so da DAOP para gangrena, ulcerao e
necessidade de amputao (A)15.
A presso parcial transcutnea de
oxignio (TcPO2) outro mtodo no
invasivo de avaliao da perfuso perif-
rica em DAOP, que pode substituir o ITB
no caso de artrias calcificadas, embora
no se utilize com frequncia na prtica
clnica. Valores menores que 30 mmHg
relacionam-se dificuldade de cicatriza-
o de leses e amputaes (D)4.
Estudos de imagem
No se deve utilizar estudos de
imagem como exames diagnsticos,
mas indic-los quando se considerar a
revascularizao uma provvel opo tico, mas o cirurgio pode indic-lo ao vis-
teraputica (D)10. Eco-Doppler (ou du-
plex-scan) um mtodo no invasivo
que fornece informaes anatmicas e
hemodinmicas do vaso estudado. Por
meio da ecografia vascular, possvel
avaliar velocidades de fluxo, identificar
e graduar estenoses, alm de medir a
espessura da parede arterial e analisar a
morfologia da placa de ateroma. Trata-se
de um exame relativamente barato que
se pode repetir inmeras vezes. mui-
to utilizado no acompanhamento ps-
operatrio de diversos tipos de revas-
cularizao. Sua principal desvantagem
o fato de ser operador dependente. A
presena de grandes placas calcificadas
tambm pode prejudicar sua acurcia.
Considera-se arteriografia conven-
cional ou por subtrao digital o padro-
ouro dos estudos de imagem vascular.
Como se mencionou anteriormente, no
se deve utiliz-lo como mtodo diagns-
lumbrar a necessidade de revascularizar
o membro, mesmo sem realizar nenhum
outro teste no invasivo previamente.
um mtodo que acarreta riscos inerentes
puno arterial e ao uso de cateteres
angiogrficos, alm da possibilidade de
nefrotoxicidade pelo contraste iodado.
Com a evoluo da angiorressonncia
magntica e da angiotomografia (angio-
TC), a arteriografia convencional vem sendo
amplamente substituda como mtodo de
imagem vascular pr-operatrio, em razo
do carter ambulatorial e menos invasivo
desses dois mtodos. Outra razo que,
com o advento da cirurgia endovascular, a
angiografia tornou-se um exame peropera-
trio associado ao procedimento teraputi-
co, procurando-se, assim, evitar punes ar-
teriais repetidas e o incremento do risco do
contraste iodado. Nesse quesito, a RM ainda
leva vantagem sobre a ngio-TC.

239
Diretrizes SBD 2009

Conduta na doena arte-
rial obstrutiva perifrica
em pacientes diabticos
A DAOP, tanto em pacientes diab-
ticos quanto em no diabticos, um
poderoso marcador do processo ateros-
clertico sistmico. Menos de 5% dos
portadores de claudicao sero sub-
metidos amputao do membro ou
cirurgia de revascularizao ao final de
cinco anos. No entanto, um tero dessa
mesma populao apresentar AVC ou
IAM. Estudos epidemiolgicos prvios
demonstraram pior sobrevida de pa-
cientes com DAOP quando comparados
populao geral. Pacientes diabticos
com DAOP apresentam mortalidade
ainda mais alta e precoce do que os no
diabticos.
Alm da modificao do perfil car-
diovascular desses pacientes, necess-
rio intervir nos sintomas isqumicos nos
membros. Apenas uma avaliao indivi-
dualizada de cada paciente capaz de
identificar o grau de comprometimento
vascular e definir a melhor abordagem
teraputica. A interveno cirrgica res-
tringe-se a situaes de perda iminen-
te do membro por isquemia crtica ou,
excepcionalmente, em pacientes com
claudicao incapacitante. Portanto, a
conduta na DAOP fundamenta-se em
dois pilares: controle dos fatores de risco
e tratamento dos sintomas isqumicos
perifricos.
Controle dos fatores de risco
DAOP e diabetes associam-se a sig-
nificativo aumento no risco de even-
tos cardiovasculares. A modificao
agressiva desses fatores relaciona-se
maior sobrevida desses indivduos.
Menos da metade dos indivduos dia-
bticos portadores de DAOP oferece
ateno adequada a esse aspecto da
doena aterosclertica, embora pro-
vavelmente esta seja a opo mais
fcil e mais efetiva para melhorar a
qualidade de vida e o prognstico
da doena. Alm dos fatores de risco
cardiovasculares, deve-se considerar
o prprio p diabtico um fator de ris-
co. Esse p de risco neuroptico e is-
qumico mais suscetvel ao apareci-
mento de leses e infeces fngicas
atravs de portas de entrada, que po-
dem colocar em perigo a viabilidade
de todo o membro (Tabela 3).

Tabela 3. Fatores de risco e alvo de tratamento em DAOP

Fator de risco Alvo do tratamento Nvel de evidncia
DAOP sintomtica com LDL* inferior a 100 mg/dl A
Dislipidemia
DAOP + histria de AEO** em outros territrios com LDL inferior a 70 mg/dl B
Nveis pressricos inferiores a 130/80 mmHg A
Hipertenso
No se contraindicam betabloqueadores A
Diabetes Hemoglobina A1c inferior a 7% ou o mais prximo possvel de 6% C
*LDL: lipoprotena de baixa densidade; **AEO: aterosclerose .

Tabagismo capaz de reduzir a incidncia de com- duz o risco cardiovascular, embora

O fumo o fator de risco mais impor-
tante para o desenvolvimento e progres-
so da DAOP. A quantidade e a durao
do tabagismo se correlacionam direta-
mente com a progresso da DAOP (A)16.
A interrupo do fumo aumenta a sobre-
vida de pacientes com DAOP (A)17.
Controle glicmico
Vrios estudos tm demonstrado
que o controle agressivo da glicemia
plicaes microvasculares, mas no das
que se relacionam DAOP. As diretrizes
atuais da ADA recomendam hemoglo-
gina glicada inferior a 7% como meta de
tratamento do diabetes, mas sugerem
nveis individualizados o mais prximos
dos valores normais (menos de 6%), po-
rm no se sabe se esse controle influi na
evoluo da DAOP (D)18.
Hipertenso
O tratamento da hipertenso re-
ainda no se tenha definido o efeito
do controle pressrico intensivo em
pacientes com diabetes e DAOP. O
United Kingdom Prospective Diabe-
tes Study (UKPDS) mostrou que no
h efeito sobre o risco de amputao.
Nesse grupo de alto risco cardiovas-
cular, recomenda-se controle pres-
srico agressivo (inferior a 130/80
mmHg) em pacientes diabticos e
DAOP como forma de reduzir o risco
cardiovascular (A)19.

240

Dislipidemia
Vrios estudos tm demonstrado
que a terapia antilipdica reduz de for-
ma significativa o nmero de eventos
cardiovasculares em pacientes sabida-
mente portadores de doena corona-
riana. Embora no haja estatsticas es-
pecficas de pacientes diabticos com
DAOP, recomenda-se um alvo para LDL
inferior a 70 mg/dl nesse grupo de alto
risco (B)20. O consenso da ADA estabele-
ce LDL-alvo menor que 100 mg/dl (A)21.
Antiagregao plaquetria
Uma metanlise com 145 sries
controladas de terapia antiagregan-
te (a maioria com uso de aspirina)
mostrou reduo de 27% no nmero
de IAM, acidente vascular enceflico
(AVE) e mortes vasculares (A)22. Outro
estudo com quase 20 mil pacientes, o
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at
Risk of Ischemic Events (CAPRIE), mos-
trou reduo de 8,7% para a ocorrn-
cia de IAM, AVE ou morte vascular. Em
um subgrupo de 6 mil pacientes com
DAOP, sendo um tero de indivduos
diabticos, a reduo do risco foi ainda
maior com clopidogrel: 24%, quando
comparados com a aspirina (A)23. Com
base nesses resultados, a Food and
Drug Administration (FDA) aprovou
clopidogrel com o objetivo de reduzir
eventos vasculares em todos os pa-
cientes com DAOP.
Cuidados com o p diabtico
O cuidado adequado do p funda-
mental na reduo do risco de complica-
es e perda do membro. A neuropatia
influencia muito a apresentao clnica
e a evoluo das leses no p diabtico, terapia especfica. Em estgios mais
j que a dor causada pela isquemia cr-
nica pode ser mascarada por alteraes
neuropticas nos ps (C)4. O p neurois-
qumico mais suscetvel a ulceraes
traumticas, infeco e gangrena. Por
conta desses fatores, diabticos com
DAOP e neuropatia so mais propensos
a leses avanadas, quando comparados
a no diabticos. Alm da neuropatia, a
distribuio mais distal da DAOP (pre-
ferencialmente artrias infrapatelares)
favorece a evoluo silenciosa do qua-
dro isqumico crnico, que costuma ser
subestimado at que leses avanadas
ocorram (B)6. A utilizao criteriosa e
multidisciplinar de prticas como a uti-
lizao de palmilhas e rteses especiais,
calados confortveis e personalizados,
curativos apropriados, repouso, antibio-
ticoterapia e debridamentos, associados
ou no revascularizao, tem impacto
significativo na evoluo das feridas e
no se deve negligenci-la como tera-
putica dessas leses multifatoriais (B)24.
A educao continuada de todos profis-
sionais de sade envolvidos, pacientes
e familiares (B)25 e a implementao de
programas governamentais de preven-
o do p diabtico (B)26 so fundamen-
tais reduo dos riscos de amputao
do diabtico.
Tratamento dos sintomas da doen-
a arterial obstrutiva perifrica
O sintoma mais frequente da DAOP
a CI. Dificilmente, pacientes claudi-
cantes evoluem para isquemia crti-
ca do membro. Apesar da evoluo
benigna, a CI impe restrio real ao
estilo de vida, com limitao da veloci-
dade e da distncia de marcha, atrofia
e disfuno progressiva dos membros
inferiores. O tratamento da CI se apoia
na prtica de exerccios e na farmaco-
avanados da DAOP, a isquemia cr-
2009 Diretrizes SBD
tica coloca em risco a viabilidade do
membro afetado. Nesses casos, o trata-
mento visa a restabelecer de imediato
a perfuso distal, com o objetivo de
controlar a dor isqumica de repouso,
cicatrizar as leses trficas e manter o
membro funcional.
Exerccios de reabilitao
A prtica de exerccios regulares a
principal medida teraputica para a CI.
J se estabeleceu que esses programas
de reabilitao devem incluir caminha-
das dirias, com intervalos de repouso
e distncias progressivamente cres-
centes (A)27. Mais importante: deve-se
realiz-los sob superviso, com dura-
o mnima de trs meses antes de se
obter resultados significativos. A ade-
rncia ao tratamento fsico tem como
vantagem adicional estimular outras
mudanas no estilo de vida e melhorar
o perfil do risco cardiovascular do pa-
ciente (A)28.
Terapia medicamentosa da CI
A FDA aprovou duas drogas para
tratar CI: pentoxifilina e cilostazol. Ape-
sar de alguns trabalhos iniciais terem
demonstrado incremento da distn-
cia de marcha de claudicantes, outros
mais recentes afirmam que a pentoxi-
filina no mais efetiva que o placebo
(A)29. Uma reviso recente concluiu que
o cilostazol a melhor opo, baseada
em evidncias para o tratamento da
CI. Em pacientes diabticos com CI, o
cilostazol no mostrou diferenas sig-
nificativas nos efeitos, quando compa-
rados a indivduos no diabticos (A)30.
Contraindica-se ciclostazol a pacientes
portadores de insuficincia cardaca
congestiva, disfuno heptica ou re-
nal grave (Tabela 4).
241
Diretrizes SBD 2009

Tabela 4. Principais drogas utilizadas para tratar CI

Evidncia suficiente ou provvel Evidncia insuficiente

Cilostazol Pentoxifilina
Naftidrofuril Antiagregantes plaquetrios
Carnitina Vasodilatadores
Propionil-L-carnitina L-arginina
Estatinas Prostaglandinas
- Buflomedil
- Ginkgo biloba
- Vitamina E
- Quelao

Revascularizao do membro
A presena de leso trfica ou dor de re-
pouso caracteriza a isquemia crtica e o risco
de perda iminente do membro. Nessa situa-
o, indicam-se revascularizao para salvar
o membro isqumico e interveno, seja por
cirurgia aberta (convencional), seja por via
endovascular, no se devendo posterg-la.
A claudicao incapacitante caracteriza-
se pela intensa interferncia no estilo de vida
de alguns pacientes, limitando atividades
laborativas ou, em especial, as relacionadas
ao lazer. Nesses casos, deve-se considerar
revascularizao do membro quando ocor-
re falha no manejo clnico, geralmente aps
um perodo mnimo de trs a seis meses de
tratamento. Por outro lado, em pacientes
que apresentem obstrues focais localiza-
das em segmentos arteriais proximais, onde
se antecipam baixo risco e bons resultados
em longo prazo, pode-se considerar a cirur-
gia sem a necessidade de tratamento clnico
inicial. Portanto, a presena de claudicao
incapacitante uma indicao relativa de
revascularizao do membro com DAOP,
requer bom senso e esclarecimento ao pa-
ciente e seus familiares quanto aos riscos
inerentes ao procedimento indicado e seus
resultados ao longo do tempo.
A revascularizao por meio da ci-
rurgia de by-pass oferece excelentes
resultados no tratamento da DAOP com
isquemia crtica e no h diferenas nas
taxas de funcionamento do enxerto
entre diabticos e no diabticos (A)7.
O by-pass com veia safena tem sido o
procedimento de escolha para pacien-
tes com diabetes e doena arterial infra-
patelar, pois o mtodo mais previsvel
e durvel de revascularizao do mem-
bro (B)10. A revascularizao por cirurgia
aberta apresenta excelentes resultados,
com taxas de salvamento de membro
em torno de 80% em cinco anos (A)31.
No entanto, os procedimentos endovas-
culares so realizados com frequncia cada
vez maior (A)32,33 e atualmente j represen-
tam a primeira escolha no tratamento de
obstrues em algumas regies anatmi-
cas. o caso do territrio aortoilaco, onde as
taxas de funcionamento em mdio e longo
prazos so comparveis s da cirurgia aber-
ta, mas com menor morbimortalidade (B)10.
O sucesso da tcnica endovascular est
mudando rapidamente o conceito de re-
vascularizao, cujo alvo principal tornou-se
a cicatrizao das leses trficas. Embora o
sucesso tcnico imediato seja alto, o funcio-
namento em longo prazo com a angioplas-
tia ainda baixo, em especial no territrio
infrainguinal e nas artrias infrapatelares
de pacientes diabticos. O curioso que
embora as reestenoses sejam frequentes, o
impacto sobre a viabilidade do membro pa-
rece pequeno. O provvel que isso ocorra
porque as artrias tratadas permanecem
abertas tempo suficiente para permitir a
cicatrizao das leses trficas do p isqu-
mico temporariamente revascularizado (C)8.
Os dois tipos de procedimentos no so
excludentes entre si e podem se associar,
de fato, para atingir melhores resultados na
revascularizao do membro afetado. A es-
colha entre as duas tcnicas uma deciso
complexa, que deve basear-se caso a caso,
considerando-se o benefcio esperado e o
risco associado a cada procedimento.
Vrios fatores podem impossibilitar a
revascularizao do membro, tais como
falta de condies clnicas do paciente
por sepse e/ou outras comorbidades,
membro disfuncional por anquiloses ou
destruio avanada do p pela gangre-
na, ausncia de veia adequada para o
procedimento e doena arterial difusa
sem possibilidade de revascularizao.
Essas so algumas situaes em que a re-
vascularizao no possvel. Nesses ca-
sos, a amputao do membro pode ser a
nica opo de interveno, em especial
quando se anteveem evoluo arrastada
de curativos e antibioticoterapia prolon-
gada com poucas chances de cicatriza-
o e de melhora efetiva da qualidade
de vida desses pacientes (C)5.

242
 2009 Diretrizes SBD

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

A aterosclerose a maior causa de morte e invalidez em diabticos, especialmente do tipo 2 B

Ao longo de cinco anos, apenas 5% a 10% dos casos de pacientes com DAOP evoluem com isquemia
A
crtica do membro e risco de amputao
O abandono do tabagismo aumenta a sobrevida de pacientes com DAOP A
A prtica de exerccios regulares a principal medida teraputica para a CI. Programas de reabili-
tao devem incluir caminhadas dirias, com intervalos de repouso e distncias progressivamente A
crescentes
Recomenda-se o controle pressrico agressivo (menos de 130/80 mmHg) a pacientes diabticos e
DAOP como forma de reduzir o risco cardiovascular A

Betabloqueadores no so contraindicados no controle da hipertenso arterial A

Recomenda-se alvo teraputico de LDL inferior a 70 mg/dl a pacientes diabticos com DAOP B
Procedimentos endovasculares so realizados com frequncia cada vez maior e atualmente j repre-
sentam a primeira escolha no tratamento de obstrues em algumas regies anatmicas A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

Diabetes mellitus ps-transplante

Nas ltimas dcadas, o diabetes mellitus (DM) tem se tornado um srio e

crescente problema de sade pblica nos pases desenvolvidos e em desenvol-
vimento, em razo do aumento de sua prevalncia, morbidade e mortalidade.
Estimativas recentes da Organizao Mundial da Sade (OMS) projetam um
aumento significativo do nmero de indivduos com diabetes at 2030. Nessa
data, espera-se um universo de cerca de 366 milhes de indivduos diabticos1.
Aproximadamente 90% desses indivduos apresentaro diabetes mellitus do tipo
2 (DM2), estaro na faixa etria de 45 a 64 anos e vivero em pases em desen-
volvimento, onde se sabe que as condies de acesso a centros de assistncia
especializados nem sempre so satisfatrias1.
O DM ps-transplante (DMPT) uma complicao que ocorre aps o trans-
plante de um rgo slido, sendo considerado tambm um tipo secundrio de
DM2. Thomas Starzl2 descreveu os primeiros casos em 1964, aps transplante de
fgado. As ltimas estimativas sobre sua incidncia reportam uma grande varia-
bilidade, de 2% a 53%, sendo de 4% a 25% aps transplante renal e de 2,5% a
25% aps transplante de fgado2.
A variabilidade na incidncia de DMPT estaria relacionada dificul-
dade em definir, diagnosticar e identificar os possveis fatores de risco
associados a essa entidade 3. Em relao ao DMPT renal, estimando-se que
o nmero de pacientes com doena renal crnica em tratamento dialti-
co no mundo chegue a 1,5 milho de indivduos, pode-se inferir que o
nmero de casos de DMPT renal ter um aumento significativo nas prxi-
mas dcadas 4. Tambm se pode estender essa mesma hiptese aos demais
transplantes de rgos slidos.
Considerando-se que o desenvolvimento de DMPT se associa a maior risco de
complicaes, como infeco e doena cardiovascular (DCV), e, portanto, apre-
senta maior risco de morte e custo para o sistema de sade, a identificao de
seus fatores de risco e o seu diagnstico precoce, com intervenes teraputicas
adequadas, ser relevante no seguimento dos pacientes, com repercusso no
sucesso do procedimento no que se refere sobrevida destes e do enxerto3,5-10.
Essa reviso prope-se a discutir e estabelecer algumas condutas que facilitem a
abordagem desses pacientes na prtica clnica diria.

Identificao dos fatores de risco

J se identificaram alguns fatores que aumentam o risco do desenvolvimen-

to de DMPT. De maneira didtica, tais fatores poderiam ser classificados em
no modificveis, potencialmente modificveis e modificveis (Tabela 1).

245
Diretrizes SBD 2009
Tabela 1. Fatores de risco para o desenvolvimento de DMPT
No modificveis
Etnia: no brancos
Idade: mais de 40 anos
Gnero do receptor (M)
Gnero do doador (M)
Histria familiar de DM
HLA
HLA (mismatches)
Doador falecido
Histria de rejeio aguda
HLA: antgeno leucocitrio humano (human leukocyte antigen); HVC: hepatite por vrus C; CMV: citomegalovrus; ITG: intolerncia
glicose; pr-TX: pr-transplante; SM: sndrome metablica.
Em relao aos fatores de risco, conside-
ram-se apenas os potencialmente modific-
veis e os modificveis. No grupo dos poten-
cialmente modificveis, tm-se enfatizado
as viroses, como citomegalovrus (assinto-
mticos e sintomticos), que podem alterar
a secreo de insulina6, e o vrus da hepatite
C (VHC), que se associa mais resistncia
insulnica, mas com possveis efeitos citop-
ticos nas clulas beta11,12. O tratamento no
pr-transplante de pacientes com HVC com
interferon diminuiu, de maneira significa-
tiva, a incidncia de DMPT2. A presena de
ITG no pr-transplante uma condio em
que se impe tratamento com mudana do
estilo de vida5,6.
Os fatores de risco modificveis in-
cluem o uso de corticosteroides, o que
resulta em aumento da resistncia s
insulinas perifrica e heptica e dos ini-
bidores de calcineurina (ciclosporina e
tacrolimus), que levam diminuio da
sntese e da secreo insulnica por efei-
to txico direto sobre as clulas beta13-18.
Apesar das diferenas em doses utiliza-
das e critrios de definio de DMPT, o
uso de tacrolimus , em geral, associa-
do a maior risco (30%) de desenvolver
DMPT, comparado ao uso de ciclospori-
na (com risco de 18%)19-21, principalmen-
te em pacientes com HVC22.
Alguns estudos recomendam que a
246
Potencialmente modificveis
Infeces:
* HVC, CMV
* ITG (pr-TX)
concentrao plasmtica de tacrolimus
no ps-transplante imediato no ultra-
passe 15 ng/ml2. No acompanhamento
de pacientes em uso de tacrolimus e
ciclosporina, observou-se que o pico de
incidncia de ITG e/ou diabetes era aos
60 dias aps o transplante, mas que com
seis e 12 meses a incidncia de DMPT
renal ainda se encontrava aumentada
no grupo que usava tacrolimus em com-
parao ao que utilizava ciclosporina14.
Discute-se na literatura a dose ideal de
corticoide que no resulte em aumento
significativo de DMPT. Em estudo con-
duzido em mbito mdico, a dose de
prednisona superior a 1,3 mg/kg/dia se
relaciona a maior risco de DMPT renal.
O uso de doses baixas de 5 mg/dia de
prednisona parece ser o mais indicado3.
Em relao presena de obesida-
de e outros componentes da SM, o mais
apropriado seria a instituio precoce, no
pr-transplante, da mudana do estilo de
vida (dieta e exerccios) adequada s con-
dies clnicas do paciente e do controle
de outros fatores de risco, como hiperten-
so arterial e dislipidemia5.
Diagnstico de intolerncia a
glicose e diabetes
De acordo com o ltimo Consenso
Modificveis
Terapia imunossupressora:
* Tacrolimus
* Ciclosporina
* Corticosteroides
* Sirolimus
Obesidade
Componentes da SM
Internacional em DMPT, deve-se avaliar
todo paciente que esteja em fase de pr-
transplante quanto presena de intole-
rncia a glicose e diabetes. Anamnese e
histria clnica do paciente tambm sero
relevantes para identificar fatores de risco
e das comorbidades.
Os critrios utilizados para o diag-
nstico de intolerncia glicose e DMPT
seguem os estabelecidos pela American
Diabetes Association (ADA)23 e pela So-
ciedade Brasileira de Diabetes (SBD)24, os
quais se encontram descritos a seguir.
Diabetes
Sintomas de diabetes com glicemia
plasmtica randmica igual ou superior a
200 mg/dl; ou
Glicemia de jejum (FPG), no mnimo, de
oito horas, igual ou superior a 126 mg/dl.
Glicemia de jejum alterada (GJA)
FPG igual ou superior a 110 mg/dl e
inferior a 126 mg/dl.
Tolerncia glicose diminuda (TGD)
Glicemia plasmtica duas horas
aps sobrecarga igual ou superior a
140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl. O
 2009 Diretrizes SBD

diagnstico de qualquer ITG dever ser confirmado em teste realizado em dia
subsequente (Tabela 2).
Tabela 2. Critrios de diagnstico de ITG e DMPT
Glicemia de jejum (mg/dl)
126
DMPT
GJA 100 e < 126
TGD
GJA: glicemia de jejum alterada; TGD: tolerncia glicose diminuda.
Conduta clnica em pacientes
com DMPT
A conduta clnica de pacientes com
DMPT segue, em geral, a preconizada
a pacientes com DM2, conforme esta-
belecem a ADA, a SBD e consensos23-27.
Controle glicmico e dos fato-
res de risco
Alvo glicmico: HbA1c inferior a
6,5%.
Colesterol da lipoprotena de bai-
xa densidade (LDL-C): inferior a 100
mg/dl (inferior a 70 em pacientes com
alto risco para DCV).
Colesterol da lipoprotena de alta
densidade (HDL-C): superior a 50 mg/
dl (sexo feminino) e superior a 40 mg/
dl (sexo masculino).
Glicemia duas horas aps 75 g de glicose (mg/dl)
200
140 e < 200
Triglicerdeos: inferior a 200 mg/dl.
Presso arterial sistlica: inferior
a 130 mmHg e diastlica inferior a 80
mmHg.
Controle do peso corporal.
Abordagem teraputica
Se a dieta e exerccio no foram
suficientes para atingir o alvo glic-
mico e dos lpidios, deve-se iniciar
o tratamento medicamentoso. Na
escolha da terapia medicamentosa,
pode-se fazer uso de medicamentos
orais, mas, em geral, em pacientes in-
ternados ou logo aps o transplante,
a insulinoterapia, por sua praticidade
e rapidez de ao, a droga escolhi-
da. Entretanto, em pacientes ambu-
latoriais, sem clnica de DM descom-
pensado, h oportunidade de utilizar
medicamentos orais, desde que sua
A1c seja inferior a 9%. Em relao
terapia com agentes orais, deve-se
observar alguns cuidados (Tabela 3):
Uso de metformina: deve-se
avaliar a funo renal pelo risco de
acidose ltica.
Sulfonilureias: as drogas metabo-
lizadas e excretadas pelo rim podem
causar hipoglicemias, em especial nos
idosos. As glinidas apresentam mais
segurana, mas so menos eficazes.
Glitazonas: por atuarem na resis-
tncia insulnica, seriam indicadas a
esses pacientes. Entretanto, deve-se
avaliar seus efeitos colaterais (ganho
de peso, edema, anemia, edema pul-
monar e insuficincia cardaca), bem
como a demora para iniciar a ao.
Deve-se considerar o risco aumentado
de fratura, principalmente nesses pa-
cientes que fazem uso crnico de cor-
ticosteroide.
Anlogo do peptdeo semelhante ao
glucagon 1 (glucagon like peptide-1 [GLP-
1]) e inibidores do dipeptidil peptidase
IV (dipeptidyl peptidase IV [DPP-IV]): ainda
no h experincia com o uso dessas dro-
gas no DMPT. Ambas as incretinas GLP-1 e
GIP tm eliminao renal.
Individualizao da imunossupres-
so: deve-se avaliar a substituio do ta-
crolimus por ciclosporina e o uso de do-
ses baixas de corticosteroide (Tabela 3).

Tabela 3. Antidiabticos orais em DMPT

Droga IRC Em dilise Complicaes

Clorpropamida Evitar Evitar Hipoglicemia

Glibenclamida Evitar Evitar Hipoglicemia
Sulfonilureias Glimepirida Dose baixa: 1 mg/dia Evitar Hipoglicemia
Glicazida Sem ajuste
Glipizida Sem ajuste Sem ajuste
Repaglinida Sem ajuste Cautela ou evitar Raramente hipoglicemia
Glinidas
Nateglinida Evitar Evitar Raramente hipoglicemia

247
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Tabela 3

Tabela 3. Antidiabticos orais em DMPT

Droga IRC Em dilise Complicaes

Inibidores da Creatinina superior a 2 mg/dl:

alfaglicosidase Acarbose Evitar Hepatotoxicidade
evitar
Clearance de creatinina inferior a
Biguanidas Metformina Evitar Acidose lctica
30 ml/minuto: evitar

Glitazonas Rosi/Pio Sem ajuste Sem ajuste Reteno hdrica e ICC*

Anlogos
Incretinas Exenatide Sem ajuste Evitar Nuseas e vmitos

ClearCreat:
Sitagliptina < 50: diminuir 25% Diminuir 50% Hipoglicemia
< 30: diminuir 50%
iDPP4
Vildagliptina Poucos dados Poucos dados
*ICC: insuficincia cardaca congestiva.

Em relao dislipidemia, considera-se que o tratamento com estatina deve ser institudo caso o alvo do LDL colesterol
no seja alcanado. As estatinas mais utilizadas so a pravastatina e a atorvastatina. Em casos selecionados, a associao de
estatina com fibratos poder ser utilizada, mas deve-se levar em conta o risco aumentado de rabdomilise (Figura 1).

LDL

<100 mg/dl 100 - 128 mg/dl >130 mg/dl

Mudana de Hbito
No Iniciar
de Vida
Droga

Aguardar 03 Meses

LDL > 100

Mudana de Hbito de Vida

e Droga Oral

TG < 200 mg/dl TG 200 - 500mg/dl TG >500 mg/dl

Pravastatina ou Atonastatina
Atonastatina

Figura 1. Agentes hipolipmicos em DMPT.

248
 2009 Diretrizes SBD

O tratamento da presso arte- na, carbamazepina e fenitona) e Acompanhamento do pa-

rial deve ser agressivo, monitoran-
do a funo renal. As interaes
medicamentosas devem ser cuida-
dosamente avaliadas. Deve-se mo-
nitorar as drogas metabolizadas
pelo citocromo P-450 isoenzima
CYP3A4. Os indutores (rifampici-
os inibidores (ciclosporina e genfi-
brozila) desse sistema podem mo-
dificar a cintica de alguns agentes
orais, como a repaglinida, aumen-
tando sua meia-vida e resultando
em hipoglicemia.
ciente com DMPT
Recomenda-se determinar HbA1c a
cada trs meses, perfil lipdico duas a trs
vezes por ano, triagem para microalbu-
minria, avaliao oftalmolgica anual e
exame dos ps a cada consulta (Tabela 4).

Tabela 4. Seguimento do paciente portador de DMPT

Orientaes dietticas: encaminhar para nutricionista, com nfase em dieta com pouca gordura saturada e colesterol, rica em fibras
Mudanas no estilo de vida: reduzir o peso ou evitar ganho excessivo de peso. Interromper o hbito de fumar, se presente
Ajuste dos imunossupressores: reduo da dose do corticoide para o mnimo necessrio. Pode-se tentar trocar tacrolimus (FK 506) por
ciclosporina nos casos de hiperglicemia, apesar das dvidas sobre o procedimento na literatura

Hiperglicemia aguda: insulinoterapia

Hiperglicemia crnica: alvo de A1c inferior a 6,5%. Tratar de acordo com as caractersticas e contraindicaes do paciente com medica-
mentos orais e/ou insulinoterapia

A1c a cada trs meses

Triagem para microalbuminria anual
Fundo de olho anual
Exame regular dos ps
Perfil lipdico anual
Tratamento agressivo da dislipidemia e hipertenso

Consideraes finais

Os pacientes com DMPT l apresentam maior risco de DCV e infeces que a populao em geral, o que pode comprometer
a sobrevida e a durao do enxerto6,7. Atualmente, considera-se o DMPT importante causa de morbidade e mortalidade em
pacientes transplantados. A identificao precoce dessa condio, com tratamento agressivo do diabetes e de suas comorbi-
dades, ser um fator determinante na sua evoluo.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Deve-se considerar teste oral de tolerncia glicose (TOTG) em pacientes transplantados e com GJA para
B
refinar o diagnstico de DMPT

Deve-se obter alvo de HbA1c inferior a 7%, por reduzir complicaes microvasculares e neuropticas em diabticos
A
Deve-se instruir portadores de diabetes a realizar ao menos 150 minutos de exerccios por semana, se no
A
houver contraindicao
Pacientes com diabetes devem ter como alvo presses sistlica inferior a 130 mmHg (C) e diastlica inferior
B, C
a 80 mmHg (B)

249
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses
Concluso Grau de recomendao

Em pacientes com DCV e diabetes, o alvo de LDL dever ser inferior a 70 mg/dl E

Pode-se considerar a combinao de estatina e fibratos ou outras drogas hipolipemiantes, a qual no se tem ava-
-
liado em estudos de segurana e desfecho cardiovascular

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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Diretrizes SBD 2009

Manifestaes reumatolgicas
do diabetes
J se descreveram inmeras associaes entre diabetes mellitus (DM) e patologias
musculoesquelticas. Algumas so associaes indiretas, com fatores relacionados
tanto a DM como a patologia reumtica, como obesidade e dislipidemia, que tam-
bm se vinculam a gota e osteoartrose. Outras patologias reumticas so secund-
rias a complicaes neurolgicas e vasculares do DM, como artropatia de Charcot
e ostelise. Muitas ocorrem por motivos ainda pouco claros, s vezes precedendo
o aparecimento do DM, como a contratura de Dupuytren, ou ocorrendo tambm
em maior frequncia em familiares no diabticos, como a espondilo-hiperostose
difusa. Na tabela 1, constam as associaes mais importantes entre DM e patologias
reumatolgicas, que sero comentadas a seguir.

Tabela 1. Associaes mais importantes entre DM e patologias reumatolgicas

Manifestao (sinonmia)
Queiroartropatia diabtica (sndrome das mos rgidas ou da mobilidade articular limitada)
Contratura de Dupuytren
Dedo em gatilho
Sndrome do tnel do carpo
Sndrome da dor complexa regional do tipo I (algoneurodistrofia, algodistrofria, distrofia
neurolgica simptica reflexa, atrofia de Sudeck)
Ombro congelado (capsulite adesiva [CA] do ombro)
Espondilo-hiperostose difusa idioptica (EHDI), doena de Forrestier, hiperostose
anquilosante
Piomiosite
Artrite sptica
Amiotrofia
Infarto muscular
Artropatia de Charcot (neuroartropatia)
Ostelise (osteodistrofias reabsortiva e diabtica)

Queiroartropatia diabtica

A queiroartropatia diabtica caracteriza-se por deformidade em flexo dos de-

dos das mos, com espessamento da pele, do tecido conjuntivo periarticular e da
fscia palmar, resultando em limitao da extenso das articulaes metacarpofa-
langeanas e interfalangeanas. Em casos mais graves, acomete tambm outras arti-
culaes. Quando a pele mostra-se brilhante, espessada e enrijecida, caracteriza-se
a esclerodactilia diabtica ou leso escleroderma-smile, que s vezes antecede a
limitao da mobilidade articular (LMA)1.

252

Embora possa ocorrer precocemente
no curso da doena (D)2, mais comum
em portadores de DM1 com controle
inadequado e longa evoluo. Segundo
alguns autores, seu aparecimento deve
ser visto como um sinal de alarme, apon-
tando para maior risco de desenvolver
microangiopatia e microalbuminria3.
Tem como causa a glicao de co-
lgeno, que altera suas caractersticas
funcionais e estruturais. Recentemen-
te, Cray et al. encontraram relao
entre a espessura da fscia plantar, in-
terpretada como uma medida de glica-
o tecidual, com o desenvolvimento
de complicaes microvasculares em
adolescentes com DM14. A prevaln-
cia da queiroartropatia diminuiu, em
DM1, nos ltimos 20 a 30 anos, prova-
velmente como consequncia da in-
tensificao do controle glicmico que
ocorreu nessas dcadas (B,D)5-7.
A queiroartropatia, em geral, in-
dolor, mas as contraturas dificultam
a execuo de movimentos finos das
mos. Duas manobras propeduticas
de fcil execuo permitem avaliar
a sua gravidade, deixando evidente
o grau de limitao de extenso das
mos: o sinal da prece, em que o pa-
ciente tenta juntar as palmas das mos
com os dedos estendidos, e o teste
da tampa da mesa, em que o pacien-
te tenta estender a mo espalmada
contra o tampo de uma mesa. Com a
queiroartropatia, as outras alteraes
das mos discutidas a seguir permitem
introduzir um conceito global genrico
de mo diabtica8.
Contratura de Dupuytren
Caracteriza-se por proliferao da
fscia palmar, com sua aderncia pele
e aos tendes flexores, principalmente
do quarto e quinto quirodctilos. Sua
prevalncia aumenta com a idade e,
em diabticos, 50% maior que na po-
pulao geral. O diagnstico clnico,
baseado no espessamento das palmas,
rigidez no dolorosa dos dedos e enru-
gamento palmar. Formam-se ndulos,
que acompanham o trajeto dos ten-
des flexores e evoluem com deformi-
dade na flexo do dedo cujo tendo
flexor foi acometido. O tratamento
consiste em aperfeioar o controle gli-
cmico, fisioterapia e exerccios de ex-
tenso. Indica-se tratamento cirrgico
quando a incapacidade funcional im-
portante e tem bons resultados iniciais,
mas elevada taxa de recorrncia (D)9.
Tenossinovite de flexor ou
dedo em gatilho
A tenossinovite estenosante do
flexor de um dedo resulta do aprisio-
namento do tendo dentro de uma
polia, prejudicando sua extenso ativa.
A extenso do dedo ocorre de maneira
abrupta (gatilho), ao se fazer o movi-
mento passivamente, com o auxlio do
polegar contralateral.
Os pacientes referem desconforto pal-
mar durante os movimentos dos dedos
envolvidos, com estalo doloroso de insta-
lao gradual ou aguda ao flexionarem ou
estenderem os dedos, que podem estar em
posio fixa, geralmente em flexo (D)10.
Com frequncia, a infiltrao com
corticosteroide junto bainha do ten-
do sintomtico curativa9. Indicam-
se administrao de anti-inflamatrios
no hormonais e uso de rteses em caes locais de corticosteroides em
pacientes que recusam infiltrao (D)10.
Cirurgia para liberao do tendo pode
ser necessria em casos refratrios.
Sndrome do tnel do carpo
A compresso do nervo mediano
2009 Diretrizes SBD
junto face volar do punho provoca
distrbios sensitivos na face flexora do
primeiro, segundo e terceiro quirodc-
tilos (territrio de inervao do media-
no). a neuropatia compressiva mais
comum, ocorrendo em at 30% dos
portadores de DM e neuropatia11.
Parestesia no territrio do nervo
mediano costuma ocorrer ao se apli-
car as duas principais manobras pro-
peduticas que sugerem essa sndro-
me: os testes de Phalen (flexo palmar
dos punhos em 90 graus durante um
minuto) e de Tinel (percusso do tnel
do carpo). A sensibilidade desses tes-
tes bastante baixa e a avaliao por
testes quantitativos de sensibilidade
acrescenta muito pouco ao diagns-
tico. No se deve avaliar a velocidade
de conduo nervosa rotineiramente,
mas sim nos casos de pessoas com
quadro clnico mais grave e que no
respondem ao tratamento conser-
vador ou que tm disfuno motora,
sendo usada para o diagnstico e lo-
calizao da compresso (D)12.
Seu quadro clnico varivel, mas
em geral o sintoma principal dor ou
parestesias do polegar at a metade
do quarto dedo, intensas noite. Em
casos mais avanados, pode haver
comprometimento motor, com hipo-
trofia muscular da regio tenar, di-
minuio da fora e dificuldade para
execuo de movimentos finos de
preenso13.
O tratamento compreende analge-
sia, rteses para imobilizao e apli-
casos mais leves. O uso de corticoides
orais por curto perodo de tempo
eficaz, mas no se estudou apropria-
damente seu uso em portadores de
diabetes. A cirurgia para a descompres-
so, em casos refratrios, mais eficaz
para diminuir os sintomas (A, A)9,14,15.
253
Diretrizes SBD 2009
Sndrome da dor complexa
regional do tipo 1
Caracteriza-se por dor intensa, li-
mitao e alteraes autonmicas, regional do tipo 1, caracterizando a
com edema, hiperemia e sudorese
em geral acometendo uma das mos.
Ocorre normalmente aps leso ner-
vosa, trauma, cirurgia ou imobilizao.
A dor tem padro neuroptico, com
sensao de queimao, hiperalgesia,
alodnea e disestesias. Alm da dor,
costumam ocorrer alteraes vaso-
motoras e autonmicas no membro
acometido, com alterao de tempe-
ratura e colorao, alm de edema, hi-
per-hidrose e aumento da pilificao,
podendo haver tambm diminuio
da funo do membro. Tambm co-
nhecida como distrofia simpaticorre-
flexa ou algoneurodistrofia.
Acredita-se que DM, hipertireoi-
dismo, hiperparatireoidismo e dislipi-
demia do tipo IV possam predispor a
seu aparecimento. com frequncia
subdiagnosticada. Seu diagnstico
precoce importante, pois o incio
precoce do tratamento fisioterpi-
co permite melhor evoluo (D)9. O
objetivo do tratamento restaurar a
funo da extremidade acometida e
prevenir ou minimizar alteraes tr-
ficas do sistema musculoesqueltico.
Pode-se obter alvio da dor com o uso
de antidepressivos tricclicos e anti-
convulsivantes, como carbamazepina,
gabapentina e lamotrigina. Em casos
refratrios, pode-se tentar o uso de
corticosteroides e neurolpticos ou
realizar bloqueio neuronal (D)16.
Capsulite adesiva do ombro
A CA, tambm conhecida como
ombro congelado ou bursite obli-
terativa, caracteriza-se por dor e li-
254
mitao importante dos movimentos externa e abduo, pede-se ao pa-
ativos e passivos do ombro para todos ciente para levar o brao por trs da
os planos. Pode ocorrer simultanea- cabea e tocar a ponta medial supe-
mente sndrome da dor complexa rior da escpula contralateral (o pa-
ciente com funo normal alcana,
sndrome ombro-mo. em mdia, o nvel de T4); para testar
Sua prevalncia trs a cinco ve- a rotao interna e aduo, pede-se
zes maior nos com DM que na po- ao paciente para levar o brao pelas
pulao geral, sendo, naqueles, fre- costas at tocar a ponta inferior da
quentemente bilateral e em idades escpula contralateral (o pacien-
mais precoces. Alm disso, 20% a 30% te com funo normal alcana, em
dos pacientes no diabticos com CA mdia, o nvel de T8). Deve-se testar
apresentam intolerncia glicose17-19. tambm a abduo e a rotao ex-
A presena de CA associa-se a idade terna passivamente. O normal ro-
e durao da doena, principalmente dar e abduzir, no mnimo, 90 graus
em DM1, o que explica a maioria das (D) 23. O diagnstico eminentemen-
associaes com outras complicaes te clnico, reservando-se os exames
crnicas do diabetes. No h, no en- de imagem a casos com dvida
tanto, clara relao com o grau de diagnstica. A radiografia simples
controle glicmico. Pacientes diab- o exame inicial indicado para excluir
ticos com CA tm nveis de colesterol outras causas em casos de dor crni-
e triglicrides mais elevados e alguns ca nos ombros (D)23.
estudos mostram associao com in- Na maioria dos casos, CA evolui
farto agudo do miocrdio17,19,20. de maneira espontnea, com recu-
A alterao patolgica bsica perao completa de seis a 18 meses.
um espessamento da cpsula articu- O tratamento pode ser necessrio na
lar, que adere cabea do mero, re- fase aguda dolorosa, constituindo-se
sultando em reduo acentuada do essencialmente de analgesia e exer-
volume da articulao glenoume- ccios especficos de alongamento
ral21. As principais queixas so dor (D)24. Pode-se usar anti-inflamatrios
crnica e rigidez progressiva. Ocorre hormonais ou no hormonais, embo-
perda da amplitude de movimento ra se deva considerar o risco do uso
da articulao, levando a disfuno, de tais drogas em pacientes diabti-
dificuldade de rotao externa e cos (A)25.
abduo do ombro acometido. Pes- Em casos de sintomas persisten-
soas com diabetes tm quadros, em tes por mais de seis a oito semanas,
geral, menos dolorosos, porm com pode-se efetuar injees intra-arti-
maior durao e pior resposta ao tra- culares de corticosteroides ou, ainda,
tamento22. dilatar a articulao por injeo de
Ao exame fsico, deve-se testar a soluo salina e corticosteroide in-
mobilidade do ombro, por meio do tra-articular. Esta ltima abordagem
teste de Apley, que consiste em trs parece oferecer melhores resultados
manobras: para testar a aduo, pe- (A)26. Aps a fase dolorosa, o trata-
de-se ao paciente cruzar a face ante- mento consiste em exerccios e fisio-
rior do trax com o brao, at tocar o terapia. Pode-se encaminhar casos
ombro oposto; para testar a rotao refratrios para tratamento cirrgico.
 2009 Diretrizes SBD

E spondilo - hiperostose
idioptica difusa
A espondilo-hiperostose difusa idio-
ptica (EHDI), tambm conhecida como
hiperostose anquilosante ou doena de
Forrestier, caracteriza-se por limitao
progressiva da coluna vertebral, com cal-
cificao dos ligamentos intervertebrais,
formando pontes sseas entre as vrte-
bras (sindesmfitos), que, diferentemen-
te da osteoartrose primria, no provo-
cam degenerao significativa do disco
intervertebral. Pode ocorrer tambm os-
sificao de ligamentos e tendes em
outros locais, como crnio, pelve, calca-
nhares e cotovelos27. O acometimento
sistmico, no explicado apenas por rea-
o a fatores mecnicos locais.
Sua prevalncia trs vezes maior
em DM e, entre os pacientes com hipe-
rostose difusa, 12% a 80% tm DM ou
intolerncia glicose. Postula-se que
nveis de insulina e de fator de cresci-
mento semelhante insulina mantidos
prolongadamente elevados nos pa-
cientes diabticos estimulam a forma-
o ssea28.
Na maioria dos casos, ocorre redu-
o progressiva assintomtica da mobi-
lidade da coluna e o diagnstico muitas
vezes incidental ao realizar raios-X de
coluna ou trax por outro motivo. Quei-
xas associadas podem incluir dor e rigi-
dez matinal leve. No existe tratamento
especfico. Recomendam-se controle
glicmico e fisioterapia.
Piomiosite e artrite sptica
Consistem, respectivamente, em in-
feco bacteriana muscular ou articular,
em geral causada por Staphylococcus
aureus. Na maioria dos casos, a artrite
sptica monoarticular e ocorre, prin-
cipalmente, em grandes articulaes
perifricas. O diagnstico confirmado
por colorao de Gram ou cultura do
lquido sinovial. O tratamento especfi-
co antibioticoterapia. importante o
diagnstico precoce para no ocorrer
destruio articular grave. Considera-se
DM fator de risco que predispe tanto
artrite sptica quanto piomiosite
(A)29,30.
Outras manifestaes
A artropatia de Charcot e a osteodis-
trofia no sero discutidas neste captu-
lo por se associarem neuropatia peri-
frica e ao p diabtico. Porm, deve-se
lembrar que Charcot pode acometer
tambm outras articulaes. Da mesma
maneira, deve-se lembrar da amiotrofia,
que, em geral, acomete homens idosos
com DM2, com perda de fora muscu-
lar e atrofia de musculatura proximal,
principalmente dos membros inferio-
res, como uma forma de neuropatia. Por
fim, infarto muscular pode ocorrer por
arteriopatia diabtica.

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

Deve-se efetuar pesquisa de limitao da mobilidade articular em pacientes diabticos, especial- B

mente nos do tipo 1, com longa evoluo e controle glicmico insatisfatrio.
Pesquisa-se a limitao da mobilidade das mos pelo sinal de prece e alterao ao encostar a palma da D
mo em uma mesa. No tornozelo, pesquisa-se a limitao da mobilidade com gonimetro.
No h tratamento especfico para a limitao da mobilidade articular. H algumas evidncias de
que a melhora do controle glicmico auxilie a evoluo. Fisioterapia e exerccios de alongamento D
podem amenizar o quadro.
Contratura de Dupuytren mais comum em diabticos. O tratamento consiste em melhorar o con-
trole glicmico, fisioterapia e, eventualmente, tratamento cirrgico. D

Deve-se efetuar diagnstico da sndrome de tnel do carpo pela combinao de sintomas e

sinais clnicos sugestivos. O diagnstico mais provvel se houver positividade no teste de D
Phalen ou tambm na pesquisa do sinal de Tinel. Tais testes no so confiveis em casos mais
graves. Deve-se reservar estudo de conduo nervosa a casos duvidosos, caso se considere
descompresso cirrgica.
O tratamento da sndrome do tnel do carpo essencialmente conservador, incluindo splinting do
pulso, fisioterapia, terapia ocupacional e injeo local de corticosteroides. No se recomenda o uso A
de anti-inflamatrios no hormonais para tratar a sndrome do tnel do carpo.

255
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

O tratamento cirrgico traz resultados melhores do que o clnico em pacientes com quadros mais A
graves de sndrome do tnel do carpo.
Deve-se considerar como hiptese diagnstica tenossinovite de flexor ou dedo em gatilho no caso de
paciente com DM que tenha um ou mais ndulos palpveis e espessamentos prximos ao tendo ou D
bainha dos flexores, que possam levar a limitao de movimentos e desconforto ou dor palmar durante
os movimentos.
O tratamento da tenossinovite de flexor ou dedo em gatilho consiste, de incio, na injeo de corticos- D
teroide no tendo flexor sintomtico, frequentemente curativo. No caso de pacientes que no desejam
tratamento invasivo, deve-se tentar anti-inflamatrios no hormonais ou bandagens.

Deve-se pensar em sndrome da dor complexa regional do tipo I (antiga distrofia simpaticorreflexa) em D
casos de dor neuroptica associada a alteraes vasomotoras e/ou autonmicas em paciente com DM.

essencial considerar para o tratamento da sndrome da dor complexa regional: fisioterapia e terapia D
medicamentosa para controlar dor crnica (antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, corticosteroi-
des orais, neurolpticos ou bloqueio neuronal).

Deve-se pensar em sndrome da dor complexa regional do tipo I (antiga distrofia simpaticorreflexa) em D
casos de dor neuroptica associada a alteraes vasomotoras e/ou autonmicas em paciente com DM.

essencial considerar para o tratamento da sndrome da dor complexa regional: fisioterapia e terapia D
medicamentosa para controlar dor crnica (antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, corticosteroi-
des orais, neurolpticos ou bloqueio neuronal).

Por meio do teste de Apley e da mobilidade passiva para diagnstico de CA do ombro, deve-se pesquisar D
pacientes diabticos com queixa de dor ou limitao do movimento dos ombros.

Embora o diagnstico de capsulite seja clnico, deve-se considerar radiografia no diagnstico diferencial
A
de dor no ombro para excluir outras causas.
O uso de anti-inflamatrios no hormonais e corticosteroides orais oferece melhora sintomtica na fase
A
aguda dolorosa. Deve-se avaliar a relao risco-benefcio do uso de tais drogas em pacientes diabticos.

Pode-se tratar pacientes com sintomas persistentes de dilatao articular por injeo intra-articular de D
corticosteroides e soluo salina.

Deve-se sempre considerar artrite sptica e piomiosite como diagnsticos diferenciais de artrites (espe- A
cialmente monoartrites) e miosites, respectivamente, em pacientes diabticos.

Aps a fase dolorosa, o tratamento da CA do ombro consiste em exerccios e fisioterapia. D

Deve-se sempre considerar artrite sptica e piomiosite como diagnsticos diferenciais de artrites (espe-
A
cialmente monoartrites) e miosites, respectivamente, em pacientes diabticos.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

256

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Diabetes e doena periodontal

Doenas periodontais (DP) compreendem um grupo de condies crnicas inflamat-

rias induzidas por microorganismos que levam a inflamao gengival, destruio tecidual
periodontal e perda ssea alveolar (B)43. Grupos especficos de anaerbios gram-negativos
no biofilme dental so reconhecidos como seus principais agentes etiolgicos. Entretanto, es-
tima-se que a maior parte do dano tecidual observado seja causado de maneira indireta pela
resposta do hospedeiro frente infeco e no pela agresso direta do agente infeccioso (B)32.
Diabetes mellitus (DM) o termo utilizado para descrever um grupo de desordens me-
tablicas associadas intolerncia glicose e metabolismo inadequado de carboidratos.
caracterizado pela deficincia de secreo da insulina e/ou sua incapacidade de exercer
adequadamente seus efeitos. Alteraes nos metabolismos lipdico e protico so tambm
frequentemente observados. Em termos globais, calcula-se em 150 milhes o nmero de
indivduos afetados. De forma semelhante ao diabetes, gengivites e periodontites tambm
afetam grande parte da populao mundial, com estimativas de que aproximadamente 80%
sofram de periodontite moderada ou gengivite, enquanto 8% a 10% apresentem sua forma
severa (B)34. No Brasil, a ausncia de levantamentos compreensivos bem conduzidos dificulta
a determinao da prevalncia e severidade destas leses. A significativa diminuio na fre-
quncia de gengivite de 40% para 20%, observada nos ltimos 20 anos na populao sueca,
no resultou na correspondente queda de prevalncia da periodontite severa. Este fato de-
monstra que higiene oral adequada pode no ser suficiente para prevenir esta doena (B)30.
Uma maior prevalncia e severidade de doenas periodontais em pacientes diabticos
quando comparados a controles no diabticos tem sido relatada. Estes achados parecem
correlacionar-se ao grau de controle metablico, assim como ao tempo de durao do dia-
betes e a presena de complicaes mdicas a ele associadas (B)37. Desta forma, DPs aumen-
tariam a severidade do diabetes e comprometeriam o controle metablico de forma similar
a outros estados infecciosos sistmicos (A)17. Este feedback parece funcionar de forma silen-
ciosa, como evidenciado por estudos recentes que demonstraram maiores necessidades de
tratamento periodontal entre esses indivduos (B)38 e o agravamento de ambas condies.

Diabetes e manifestaes orais

Evidncias indicam que complicaes clssicas relacionadas ao diabetes, como ne-

fropatias, retinopatias, doena cardiovascular e neuropatias, podem iniciar-se antes de
estabelecido o seu diagnstico (D)31. Na boca, o sinal clnico do diabetes no diagnosti-
cado ou mal controlado pode incluir queilose, fissuras, ressecamento de mucosas, dimi-
nuio do fluxo salivar, dificuldades de cicatrizao e alteraes na microbiota.
Enquanto alguns autores demonstram ndices aumentados de cries em diabticos,
outros verificaram incidncias similares ou ainda menores nestes pacientes quando compa-
rados a controles no diabticos (B)48. Em indivduos com nveis de glicose sangunea mal

259
Diretrizes SBD 2009
controlados ou no controlados, tanto a
saliva como o fluido gengival podem con-
ter quantidades aumentadas de acares,
o que em parte poderia alterar a microbiota
do biofilme dental, influenciando o desen-
volvimento de cries e, possivelmente, do-
enas periodontais (A)24. Por outro lado, a
ingesto limitada de carboidratos, comum
neste grupo de pacientes, proporciona uma
dieta menos cariognica, o que diminuiria o
risco de surgimento destas leses (D)6.
A xerostomia observada com frequn-
cia, responsvel em parte pela sndrome
da ardncia bucal e o aumento parotdeo,
mostra-se tambm relacionada ao grau
de controle glicmico. Neuropatias, assim
como medicamentos utilizados no contro-
le do diabetes, podem colaborar nas alte-
raes de secreo salivar, embora alguns
estudos no tenham encontrado diferenas
no fluxo nem nos constituintes salivares en-
tre os grupos avaliados (C)25.
Dados sobre a incidncia de candidase
oral entre diabticos ainda so inconclusivos.
Uma avaliao envolvendo 405 pacientes
DM1 encontrou 15,1% de candidase no
grupo-teste, comparados a 3% no grupo-
controle no diabtico (C)16. A anlise multi-
variada demonstrou estar a presena de can-
didase oral tambm relacionada ao grau de
controle glicmico nestes indivduos.
Fisiopatologia da inter-rela-
o diabetes mellitus e doena
periodontal
Muitos dos mecanismos pelos quais o
diabetes mellitus influencia o periodonto pos-
suem uma fisiopatologia similar s clssicas
complicaes micro e macrovasculares ob-
servadas com frequncia nestes pacientes.
Estados de hiperglicemia mantida resultam
em alteraes no metabolismo lipdico, as-
sim como na glicosilao no-enzimtica de
protenas colgenas, glicdios e cidos nucli-
cos. Esta condio altera as propriedades da
260
membrana celular, modificando as relaes
clula-clula e clula-matriz. O agravamento
deste quadro pode levar a formao de ate-
romas e microtrombos, espessamento da
parede vascular com consequente estreita-
mento da sua luz e alteraes na permeabi-
lidade endotelial (D)13.
Os produtos finais da glicosilao tardia
(AGEs) em diabticos acumulam-se em r-
gos como retinas, glomrulos, regies endo-
neurais e paredes vasculares. Altos nveis de
AGEs demonstram ter impacto significativo
na funo microvascular, alm de induzir o au-
mento de marcadores de disfuno endotelial
e inflamatrios (A)28. Embora ocorra tanto em
diabticos como em no diabticos, a presen-
a de AGEs est significativamente aumenta-
da em estados hiperglicmicos duradouros.
Nestas condies, receptores de membrana
(RAGE) tm sido identificados na superfcie de
clulas endoteliais, neurnios, clulas de ms-
culo liso e moncitos/macrfagos (D)42.
Para alguns autores, a hiperglicemia ele-
va a expresso de RAGEs, aumentado assim
a formao de complexos AGE-RAGE. Em
moncitos/macrfagos, esta ligao induz
um aumento no estresse oxidativo, sinali-
zando uma mudana no fentipo destas
clulas, que passam a aumentar a produo
e a liberao de citocinas pr-inflamatrias.
A sntese e a secreo aumentada destas
citocinas e mediadores contribuem para
exacerbao de outros processos crnico-
inflamatrios observados em diabticos.
Por tambm ocorrer no periodonto, a for-
mao de AGEs e sua ao deletria sobre
outros rgos pode estar refletida nestes
tecidos. Um aumento de 50% na produo
de RNAm para RAGEs foi identificado em
tecidos gengivais de diabticos tipo 2, com-
parados a controle no diabtico (D)20.
Deficincias na adeso, quimiotaxia e
fagocitose neutroflica tm sido observadas
em diabticos, o que facilitaria a persistncia
e o crescimento de periodontos patgenos,
contribuindo significativamente para a des-
truio tecidual local. Por outro lado, em-
bora neutrfilos estejam, com frequncia,
hipofuncionais em diabticos, acredita-se
que moncitos/macrfagos hiperrespon-
sivos sejam responsveis por grande parte
da degradao periodontal observada (D)37.
Traos desta hiper-resposta tm sido obser-
vados com frequncia no fluido gengival
(FG), um transudato seroso que reflete a ati-
vidade inflamatria local. Nestes casos, o FG
caracteriza-se por uma alta concentrao
de mediadores pr-inflamatrios, citocinas,
quimiocinas e metaloproteinases da matriz
(PgE2, IL-1, IL-6, TNF-a, IL-8, MMP-1, MMP-2 e
MMP-8), tendo sido relacionado por alguns
autores qualidade do controle glicmico
de diabticos (C)11.
O LPS bacteriano tido como um dos
fatores de virulncia mais importante na
destruio periodontal mediada pelo hos-
pedeiro. Tem sido demonstrado que sua
ligao a receptores celulares especficos
(toll-like receptors) estimula a secreo de
uma ampla variedade de citocinas da imu-
nidade inata, alm de fatores de crescimen-
to, contribuindo para a destruio tecidual
local (B)15. A prostaglandina E2, por exem-
plo, considerada um potente estimulador
da reabsoro ssea alveolar, est significa-
tivamente aumentada no fluido gengival
de pacientes diabticos com infeces pe-
riodontais, quando comparados a contro-
les saudveis. Estes nveis correlacionam-se
tambm de modo positivo com a severida-
de e a agressividade da doena (C)33.
Diabetes como fator de risco
para doena periodontal
Evidncias tm demonstrado ser o dia-
betes um fator de risco para periodontites e
gengivites (B)34.Um levantamento realizado
em 1990, abrangendo 2.273 ndios Pima, en-
controu 2,6 vezes mais doena periodontal
entre portadores de diabetes do que entre os
no diabticos, sugerindo que esta doena

deveria ser considerada uma complicao
no-especfica do DM2(A)29.
O grau de controle glicmico parece ser
uma varivel bastante importante, estando
o seu mal controle relacionado a uma pre-
valncia maior e severidade da inflamao
gengival e destruio tecidual. Um estudo
longitudinal de curta durao, realizado em
1993, envolvendo diabticos do tipo 2 com
idade entre 35 e 56 anos, encontrou mais
inflamao e sangramento gengival nos
indivduos com pobre controle glicmico
(C)40. Em 1998, novamente utilizando uma
populao de ndios Pima, um acompanha-
mento prospectivo demonstrou associao
entre o controle glicmico inadequado do
diabetes mellitus tipo 2 e o risco aumentado
significativo de perda ssea alveolar pro-
gressiva, quando comparado a um grupo
com bom controle glicmico (A)45. Outros
trabalhos transversais e de casos-controle
alcanaram resultados semelhantes (B)5.
Ainda em acordo com estes achados, levan-
tamentos epidemiolgicos de larga escala
encontraram um risco aumentado de trs
vezes para perda de insero periodontal e
destruio ssea alveolar entre diabticos,
quando comparados a no diabticos (A)41.
Estes dados foram posteriormente con-
firmados atravs de meta-anlises envolven-
do diferentes populaes de diabticos34. Em
2008, um consenso do VI workshop europeu
de periodontia elaborou uma reviso siste-
mtica a fim de atualizar as evidncias relacio-
nando doenas periodontais a doenas sist-
micas. As evidncias suportam o conceito de
que pacientes diabticos mal controlados
acabam por ter um aumento da severidade
da doena periodontal (B)22. Salvi, Carollo-
Bittel e Lang (2008) (A) obtiveram os mesmos
resultados em um estudo semelhante no
mesmo ano. Estas evidncias acabam por
suportar o conceito da periodontite como
sendo mais uma complicao crnica do
diabetes mellitus. Um extenso levantamento
longitudinal (Third National Health and Nu-
trition Examination Survey, NHANES III) evi-
denciou o grau de controle glicmico como
a varivel mais importante na determinao
do risco para doenas periodontais em dia-
bticos. Adultos com mau controle glicmico
tiveram 2,9 vezes mais periodontites que no
diabticos. Por outro lado, diabticos com
bom controle no apresentaram aumento
significativo no risco, quando comparados a
no diabticos (A)49.
Parte das caractersticas clnicas observa-
das nas periodontites pode ser explicada por
fatores genticos (A)26. Estudos moleculares e
epidemiolgicos da microbiota oral sugerem
que, embora fatores microbianos sejam ne-
cessrios para a doena, estes, por si s, no
so suficientes para predizer a presena ou a
severidade da periodontite. Elementos rela-
tivos suscetibilidade do hospedeiro, como
resposta imune e doenas sistmicas pr-
existentes, alm de fatores ambientais no
microbianos, como, por exemplo, o fumo,
tm se mostrado importantes para a mani-
festao da doena (A)10.
Modelos multivariados de periodontite
que incorporam fatores microbianos apre-
sentam coeficiente de correlao entre 0,3 e
0,4 para presena ou ausncia de bactrias,
reconhecidas como patgenos periodontais
em potencial. Estes resultados sugerem que
menos de 20% da variabilidade na expres-
so desta doena pode ser explicada pelos
nveis de patgenos especficos. Evidncias
da influncia gentica nas periodontites
vm de estudos realizados em gmeos (A)27
e, mais recentemente, na identificao de
certos polimorfismos que se correlacionam
com fentipos de resposta imune.
frequente observar em pacientes dia-
bticos uma tendncia maior a hiperplasias
gengivais, plipos, formao de abscessos,
perda dentria e periodontite. Dessa for-
ma, o conjunto de informaes a respeito
das consequncias do diabetes mellitus mal
controlado nos sugere que os tecidos orais
podem ser afetados de forma similar ao
2009 Diretrizes SBD
que acontece em outros sistemas do corpo.
Estudos demonstraram que pacientes dia-
bticos com infeco periodontal possuem
pior controle glicmico do que diabticos
sem doena periodontal (A)45.
Em funo da alta prevalncia de doen-
as cardiovasculares em indivduos diab-
ticos e por estas responderem por mais da
metade das mortes observadas entre eles,
alm de estudos recentes correlacionarem
de forma significativa doena periodontal
e risco aumentado para infarto agudo do
miocrdio (A)4, um estudo longitudinal en-
volvendo mais de 600 pacientes com DM2
foi realizado para avaliar o efeito da doena
periodontal sobre a mortalidade por causas
mltiplas nestes indivduos. Entre aqueles
com periodontite severa, as taxas de morte
por doenas isqumicas do corao foram
2,3 vezes maiores do que as taxas em in-
divduos sem periodontites, aps ajustes
para outros fatores de risco conhecidos.
As taxas de morte por nefropatias diabti-
cas foram 8,5 vezes maiores em indivduos
com periodontite severa e as taxas gerais
de mortalidade por doenas cardiorrenais
foram 3,5 vezes maiores em indivduos com
periodontite severa do que naqueles sem
periodontites, sugerindo que a presena
da doena periodontal pressupe um risco
para mortalidade cardiovascular e renal em
pessoas com diabetes (A)39.
Segundo dados da American Dental As-
sociation (ADA, 1982)2, a prevalncia de pe-
riodontite em indivduos diabticos chega a
atingir 39% entre os maiores de 19 anos. Em
outro estudo, um risco relativo de dois a trs
foi encontrado para esta relao. Segundo
estes autores, existe ainda uma severidade
maior da periodontite entre diabticos de
longa durao e mau controle glicmico
(B)36. Entretanto, trabalhos conduzidos por
Ervast et al. (B)12 no encontraram diferenas
significativas na inflamao gengival entre
diabticos e no diabticos. Porm, quando
os grupos analisados foram estratificados de
261
Diretrizes SBD 2009
acordo com o nvel de controle glicmico,
um significante aumento na inflamao gen-
gival foi observado nos pacientes com glice-
mia mal controlada.
Emgeral,onmerodestiosinflamadosde-
crescia na medida em que o controle glicmico
melhorava, sugerindo haver uma relao direta
entre estas variveis. Outros trabalhos tambm
encontraram uma relao positiva entre nveis
inflamatrios gengivais e o grau de controle
glicmico (B)7, evidenciando que os nveis gli-
cmicos podem ter um importante papel na
resposta gengival placa bacteriana nestes in-
divduos. Por este prisma, as doenas periodon-
tais aparecem de forma similar s complicaes
clssicas do diabetes, onde o mau controle gli-
cmico est associado de forma clara ao desen-
volvimento de complicaes.
Obesidade e doena perio-
dontal
Devido a sua natureza inflamatria, po-
de-se esperar que a doena periodontal al-
tere o controle glicmico de forma anloga
obesidade, tambm de igual natureza. Dca-
das atrs, um estudo em ratos observou que
a obesidade contribua para a severidade
da doena periodontal (D)14. Recentemen-
te, uma relao entre doena periodontal e
obesidade tem sido sugerida. Em um estudo
envolvendo adultos japoneses (A)35, os auto-
res verificaram que o aumento do ndice de
massa corporal (IMC) estava associado ao au-
mento do risco para periodontite.
Outro grupo de pesquisa, analisando
dados do terceiro levantamento nacional
de sade e nutrio dos Estados Unidos, en-
controu uma associao significativa entre
medidas de gordura corporal e doena pe-
riodontal em adultos jovens (A)1. Utilizando a
mesma base de dados (A)50, avaliou a relao
entre diferentes medidas de adiposidade e
doena periodontal, encontrando correlao
entre IMC, taxa cintura-quadril e diversos pa-
rmetros periodontais, incluindo perda de in-
262
sero mdia, profundidade mdia de bolsa, le, onde no houve tratamento periodontal,
ndice gengival e ndice de clculo (A)17. Re-
centemente, Haffajee e Socransky (2009) (A)
avaliaram 695 pacientes com o objetivo de
relacionar o risco aumentado do desenvolvi-
mento e progresso de doena periodontal
em pacientes obesos e acima do peso. Neste
mesmo ano, Khader et al. (2009) (A) desen-
volveram um estudo randomizado contro-
lado com 340 pacientes com resultados se-
melhantes. Os dados sugerem um aumento
significativo no risco de desenvolvimento de
periodontite nestes pacientes.
Evidncias recentes a respeito de tecidos
adiposos servirem como reservatrios de ci-
toquinas pr-inflamatrias justificam a hip-
tese de que o aumento na gordura corporal
ativaria a resposta inflamatria do hospedei-
ro, favorecendo, dentre outras, a doena pe-
riodontal (B)37. Entretanto, por serem todos
estes estudos transversais, podendo estar
limitados por fatores de confundimento re-
siduais, estudos longitudinais, com medidas
mais precisas de adiposidade, provero me-
lhores informaes a respeito da relao en-
tre doena periodontal e obesidade.
Tratamento periodontal e
controle do diabetes mellitus
Pesquisas intervencionistas sugerem
um potencial benefcio metablico obtido
a partir do tratamento periodontal aditivo,
envolvendo consultas de raspagem e alisa-
mento radicular associadas administrao
sistmica de doxiciclina (A)17. Um estudo
recente envolvendo pacientes com DM2
bem controlados, com sinais de gengivite e
periodontite incipiente, avaliou a raspagem
radicular sem o uso adjunto de antibiticos.
Um grupo-controle diabtico, com nveis si-
milares de doena periodontal, no recebeu
tratamento. Aps a terapia, o grupo-teste
apresentou 50% de reduo na prevalncia cia tanto em adipcitos como em stios de
de sangramento gengival e uma reduo na
HbA1c de 7,3% para 6,5%. No grupo-contro-
no foram encontradas mudanas no san-
gramento gengival e nenhuma melhora nos
nveis de HbA1c pode ser observada (A)23.
Darr et al. (2008) (A) elaboraram uma meta-
anlise de estudos clnicos controlados inter-
vencionistas envolvendo 976 indivduos com
o objetivo de investigar o efeito da terapia pe-
riodontal no controle glicmico de pacientes
diabticos. Os resultados sugeriram uma di-
minuio significativa nos ndices de HbA1c
aps o tratamento periodontal. Em 2009, um
estudo conduzido no Japo com 141 adul-
tos no diabticos, avaliou a relao entre os
ndices periodontais e os nveis de HbA1c.
Idade, sexo, IMC, tabagismo e frequncia de
exerccios fsicos foram ajustados como co-
variantes. Os dados indicaram uma relao
significativa entre deteriorao periodontal e
elevados nveis de hemoglobina glicada (B)19.
Estes resultados sugerem que modificaes
nos nveis da inflamao gengival aps o tra-
tamento periodontal podem impactar posi-
tivamente sobre o controle glicmico.
Muitos mecanismos podem explicar o
impacto da infeco periodontal sobre o
controle glicmico, como j discutido an-
teriormente. A inflamao sistmica possui
um importante papel sobre a sensibilidade
insulnica e a dinmica da glicose. Evidncias
sugerem que doenas periodontais podem
induzir ou perpetuar um estado inflamat-
rio crnico sistmico, como evidente atravs
das dosagens sricas elevadas de protena
C-reativa, IL-6 e fibrinognio em muitos indi-
vduos com periodontites (B)8.
Inflamao, de maneira geral, induz re-
sistncia insulnica e tal resistncia frequen-
temente acompanhada por infeces
sistmicas. De forma similar, a infeco pe-
riodontal poderia aumentar o estado infla-
matrio sistmico, exacerbando a resistncia
insulnica. O TNF-a, produzido em abundn-
periodontites, aumenta a resistncia insulni-
ca, prevenindo a autofosforilao do receptor
 2009 Diretrizes SBD

tirosina quinase (TK) (D)14. A interleucina-6 (IL-
6) um importante estimulador da produo
de TNF-a. No por acaso, nveis elevados de
IL-6 tm sido tambm observados tanto no
soro de indivduos obesos como em pacien-
tes periodontais. Por esta razo, a existncia
de uma relao entre infeces orais severas,
incluindo periodontite crnica generalizada
(PCG), e o aumento da resistncia insulina
tem sido estudada.
Para alguns autores, o sucesso da terapia
periodontal pode estar limitado pela pre-
sena do diabetes mal controlado ou no
diagnosticado. Assim, a existncia de abs-
cessos recorrentes, gengivites hiperplsicas
idiopticas, rpida destruio do osso alveo-
lar e cicatrizao alterada aps cirurgias orais
devem servir de alerta. Estudos conduzidos
por Stewart (B)44 avaliaram o efeito do trata-
mento periodontal em 36 pacientes porta-
dores de DM2. Os resultados sugeriram que lidade e a severidade da doena periodon-
a terapia periodontal est associada a uma tal, por prejudicar a funo imune celular,
melhora no controle glicmico do DM2. diminuir a sntese e renovao de colgeno
A mesma relao foi observada por Taylor e induzir reabsoro ssea alveolar. A re-
(B)47 aps reviso compreensiva da literatura lao entre estas duas doenas parece ser
mundial. Entretanto, as evidncias que supor- ainda mais ntima, uma vez que a infeco
tam a associao entre a periodontite severa e periodontal capaz de ativar uma resposta
um aumento do risco para um mal controle inflamatria sistmica, como evidenciado
glicmico vm de apenas dois estudos pros- pelos altos nveis sricos de protena C-rea-
pectivos, sendo ainda necessrias pesquisas tiva e fibrinognio nestes pacientes.
futuras bem conduzidas e rigorosas. Com re- Este estado pode dificultar o controle
lao distribuio das doenas periodontais da glicemia em diabticos. Apesar da vas-
entre diabticos, 37 de 41 estudos transversais ta gama de evidncias oriunda de estudos
e sete longitudinais indicaram evidncias sig- de caso e coortes transversais, ainda so
nificativas de maior prevalncia, severidade, necessrios ensaios clnicos controlados e
extenso e progresso nesta populao. randomizados, assim como acompanha-
mentos longitudinais bem desenhados a
Consideraes finais fim de esclarecer o papel do tratamento
periodontal frente ao controle glicmico
O diabetes mellitus aumenta a suscetibi- do diabetes mellitus.

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

Pode-se considerar diabetes fator de risco para gengivites e periodontites B

Pacientes diabticos com controle glicmico inadequado apresentam risco aumentado para perda
ssea alveolar progressiva e maior severidade da doena periodontal B
Diabticos com infeco periodontal possuem pior controle glicmico do que diabticos sem doena
A
periodontal
Taxas de mortalidade por doenas isqumicas do corao e nefropatias diabticas so maiores em
A
indivduos diabticos com periodontite severa do que naqueles sem periodontite
Doenas periodontais parecem induzir ou perpetuar um estado inflamatrio crnico, sistmico e evi-
dente por nveis sricos elevados de protena C-reativa, IL-6 e fibrinognio em indivduos com perio- B
dontites
Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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265
Diretrizes SBD 2009

Disglicemias na gestao

H necessidade urgente em se encontrar um consenso uniforme para a

triagem, diagnstico e tratamento de todos os graus de disglicemia que pos-
sam ocorrer durante a gravidez no Brasil, considerando-se que muitos casos
de disglicemia em grvidas no so diagnosticados, levando a complicaes
maternas e fetais. Este consenso tem o objetivo de padronizar o diagnstico
entre clnicos-gerais, endocrinologistas e obstetras, permitindo, assim, a dis-
seminao de informaes nas unidades bsicas de sade, servios pblicos
e privados que so responsveis pela triagem, diagnstico e tratamento das
pacientes grvidas portadoras de disglicemias.
Por essa razo, a SBD e a Febrasgo se uniram na apresentao dessa proposta.
A disglicemia atualmente a alterao metablica mais comum na gestao1.
A prevalncia de disglicemia durante a gravidez pode ser de at 13%. A ocorrncia
de diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) na populao de gestantes de 0,1% ao ano,
a de diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) de 2% a 3% ao ano e a de diabetes mellitus
gestacional (DMG) de 12% a 13%, dependendo dos critrios diagnsticos utili-
zados e da populao estudada2. No Brasil, a prevalncia de DMG encontrada pelo
grupo de Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional foi de 7,6%3-5.
muito importante diferenciar os tipos de diabetes, uma vez que causam im-
pactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes
pr-gestacional, seja DM1 ou DM2, mais grave, pois seu efeito comea na fertili-
zao e implantao, afetando de modo particular a organognese, levando a ris-
co aumentado de aborto precoce, defeitos congnitos graves e retardo no cresci-
mento fetal, principalmente nos casos tratados de maneira inadequada6. Alm das
complicaes no concepto, as manifestaes maternas tambm so relevantes,
em especial na presena prvia de complicaes como retinopatia e nefropatia7.
DMG aparece em geral na segunda metade da gravidez e afeta principalmente
o ritmo de crescimento fetal8. Os filhos de mes com DMG tm maior risco de evo-
lurem com macrossomia e hipoglicemia neonatal. Como consequncia, obesida-
de e desenvolvimento psicomotor mais lento so complicaes que podem se de-
senvolver a longo prazo9. Caso o diabetes seja diagnosticado antes desse perodo
da gravidez, provvel que se trate de um diabetes de qualquer tipo, j existente
na fase pr-gestacional, mas no diagnosticado previamente.

Recomendaes para pacientes com diabetes pr-gestacional

Orientaes pr-concepcionais a pacientes com diabetes pr-gestacional

Da adolescncia em diante, deve-se aconselhar as pacientes a evitar gravi-

266
 2009 Diretrizes SBD

dez no planejada (B)6. preciso informar as pacientes e suas famlias de que HbA1c inferior a 6% ou at 1% aci-
forma o diabetes pode complicar a gravidez e como a gravidez pode agravar o ma do valor mximo informado pelo
diabetes (Tabela 1)10. laboratrio de anlises clnicas onde
os testes so feitos. A dosagem de
Tabela 1. Orientaes do perodo pr-gestacional HbA1c deveria preferencialmente ser
Temas a serem enfocados com pacientes diabticas e seus fami- feita usando um mtodo semelhante
liares no perodo pr-gestacional: ao utilizado no Diabetes Control and
- O impacto do mau controle do diabetes sobre o curso da gravidez e o risco materno- Complications Trial (DCCT) (B)12. Enfa-
fetal; tizar s pacientes que qualquer redu-
- A importncia da dieta, do controle do peso corporal e da prtica regular de exerccio
fsico (incluindo aconselhamento para perda de peso em pacientes com IMC > 25); o nos nveis de HbA1c visando ao
- O aumento do risco do nascimento de um beb macrossmico, o que aumentaria as alvo de 6% tende a reduzir o risco de
chances de tocotraumatismo tanto para a me quanto para o feto; malformaes fetais e abortamentos13.
- A importncia do controle glicmico materno antes, ao longo e depois do parto e tam-
A gravidez deveria ocorrer quando o
bm a importncia da amamentao precoce do recm-nascido com o intuito de se re-
duzir o risco de hipoglicemia neonatal; diabetes estiver bem controlado e pre-
- A possibilidade da ocorrncia de internao do recm-nascido em unidade de terapia ferencialmente com valores de HbA1c
intensiva, por hipoglicemia ou imaturidade pulmonar, entre outras situaes; dentro da normalidade. Mulheres com
- O risco aumentado que o recm-nascido tem de desenvolver obesidade e/ou diabetes
no futuro.
HbA1c acima de 10% devem ser de-
Em pacientes diabticas pr-gestacionais, deve-se tambm sencorajadas a engravidar at alcanar
orientar sobre: melhor controle glicmico.
- o impacto do mau controle do diabetes sobre o curso da gravidez e sobre o risco ma- A HbA1c deveria ser medida na pri-
terno-fetal; meira consulta pr-natal; depois, men-
- a necessidade de suplementao com cido flico at a 12 semana de gestao para salmente, at que valores inferiores a
reduzir os riscos de ocorrncia de m-formao do tubo neural;
6% sejam alcanados, quando ento
- os riscos de hipoglicemia clnica ou mesmo assintomtica durante a gravidez e os efei-
tos da nusea e do vmito no controle glicmico durante a gravidez; poder ser avaliada a cada dois ou trs
- a necessidade de se avaliar a presena de retinopatia e nefropatia antes, ao longo e meses. Deve-se motivar as pacientes
depois do trmino da gravidez. a realizar glicemias capilares antes e
depois das refeies, ao deitarem-se
e esporadicamente entre duas e qua-
Deve-se oferecer cuidados pr-concepcionais e aconselhamento s pacientes tro horas da manh (C)14. Tais testes
que planejam engravidar, antes que elas descontinuem o mtodo contraceptivo devem ser feitos, de preferncia, nos
que vm utilizando. Inform-las tambm que um bom controle glicmico antes da dedos das mos, no utilizando locais
concepo e durante toda a gravidez reduz, mas no elimina, os riscos de aborto, alternativos, uma vez que podem no
malformao congnita, natimortalidade e morte neonatal (B)6. identificar mudanas rpidas dos n-
Deve-se oferecer ainda um programa de educao continuada, que fornea veis de glicemia, que caracterstico
melhor compreenso sobre o binmio diabetes-gravidez, no que diz respeito a da gravidez com diabetes (C)14.
dieta, contagem de carboidratos, autoaplicao de insulina e automonitorizao O controle glicmico durante a gra-
de glicemia capilar o mais precocemente possvel para mulheres que estejam pla- videz considerado timo quando os
nejando engravidar. Avaliar as pacientes quanto presena de nefropatia, neuro- valores de glicemia pr-prandial, ao
patia, retinopatia, doena cardiovascular, hipertenso, dislipidemia, depresso e deitar-se entre duas e quatro horas
disfunes tireoidianas. Quando diagnosticadas, trat-las11. da manh, se encontrem entre 60 e
95 mg/dl, com um pico ps-prandial
Controle glicmico antes e ao longo da gravidez entre 100 e 140 mg/dl, e em mulheres
com risco aumentado de hipoglice-
Deve-se aconselhar as pacientes com diabetes preexistente, que estejam pla- mia, esses alvos deveriam ser aumen-
nejando engravidar, a manter os nveis de HbA1c o mais prximo possvel dos tados para um valor de glicemia de
valores normais, sem a ocorrncia de hipoglicemias12. O nvel recomendado de jejum de at 99 mg/dl. Os valores de

267
Diretrizes SBD 2009
glicemia ps-prandial de uma hora
aps o incio das refeies so os que aspartame, sacarina, acessulfame-K e
melhor refletem os valores dos picos
ps-prandiais avaliados pela monitori-
zao contnua de glicose (C)14.
Terapia nutricional
As gestantes com diagnstico de
diabetes devem receber orientaes
dietticas individualizadas, necessrias
para atingir as metas do tratamento. A
quantidade de calorias deve basear-
se no ndice de massa corporal (IMC),
frequncia e intensidade de exerccios
fsicos, padro de crescimento fetal e
visando a ganho de peso adequado15.
A distribuio recomendada do conte-
do calrico :
40% a 45% de carboidratos;
15% a 20% de protenas (no m-
nimo 1,1 g/kg/dia);
30% a 40% de gorduras.
A dieta tambm deve ser plane-
jada e distribuda ao longo do dia,
objetivando-se evitar episdios de
hiperglicemia, hipoglicemia ou ce-
tose. Deve-se ter ateno especial
adequao das doses de insulina e
dos horrios de sua administrao ao
contedo dos nutrientes fornecidos
em cada refeio nas mulheres que
fazem uso dela. Em geral, necess-
rio fracionar a ingesto alimentar em
trs refeies grandes e trs pequenas
(C)16. A ceia tem grande importncia,
em especial a mulheres que fazem uso
de insulina noite, e deve conter 25 g
de carboidratos complexos, alm de
protenas ou lipdios, para evitar hipo-
glicemia durante a madrugada.
Mulheres que utilizam insulina po-
dem ser orientadas a fazer o ajuste da
dose prandial de insulina de ao rpi-
da mediante o clculo do contedo de
carboidrato de cada refeio. Os ado-
268
antes artificiais no nutritivos como
sucralose podem ser utilizados com
moderao (C)16.
Suplementao de vitaminas e
minerais
O uso de cido flico (600 g a
5 mg por dia), desde o perodo pr-
concepcional at o fechamento do
tubo neural (12a semana de gravidez),
recomendado a todas as mulheres,
at mesmo para as que tm diabetes,
para reduzir o risco de nascimento de
uma criana com defeito no tubo neu-
ral (A)17. A suplementao com outras
vitaminas e sais minerais dever ser re-
alizada quando detectada a presena
de deficincias nutricionais (C)15.
Exerccios fsicos
A prtica regular de exerccios fsi-
cos causa sensao de bem-estar, dimi-
nuio do ganho de peso, reduo da
adiposidade fetal, melhora do controle
glicmico e diminuio de problemas
durante o trabalho de parto18. A ativi-
dade fsica reduz a resistncia insuli-
na, facilitando a utilizao perifrica de
glicose com consequente melhora do
controle glicmico. Esse efeito pode
evitar ou retardar a necessidade de uso
de insulina nas mulheres com DMG.
Atividade fsica de baixa intensida-
de deveria ser encorajada a mulheres
previamente sedentrias, desde que
no tenham contraindicaes a sua
realizao. Mulheres que praticavam
previamente alguma atividade podem
continuar com seus exerccios durante
a gravidez. Est contraindicada a prti-
ca de exerccios fsicos durante a gravi-
dez em caso de:
doena hipertensiva induzida
pela gravidez;
ruptura prematura de membra-
nas;
trabalho de parto prematuro;
sangramento uterino persisten-
te aps o segundo trimestre;
restrio de crescimento intrau-
terino;
sndrome nefrtica;
retinopatia pr e proliferativa;
hipoglicemia sem aviso;
neuropatia perifrica avanada e
disautonomia.
Pacientes que no tenham con-
traindicaes de realizar exerccios
devem faz-los diariamente por pelo
menos 30 minutos, que podem ser
divididos em trs sesses de dez mi-
nutos cada uma, realizadas de pre-
ferncia aps as refeies. Deve-se
monitorizar a glicemia capilar antes
e depois dos exerccios e manter boa
hidratao. preciso orientar a prti-
ca de exerccios que no tenham alto
risco de quedas ou traumas abdomi-
nais e que no levem a aumento da
presso arterial, contraes uterinas
ou sofrimento fetal (B)19.
Tratamento medicamentoso (in-
sulinoterapia e segurana dos
medicamentos usados no con-
trole do diabetes e suas com-
plicaes antes e ao longo da
gravidez)
Devido ao fato de que as insulinas
existentes no mercado no atravessam
a placenta ou o fazem minimamente, a
insulina tem sido o tratamento esco-
lhido, em todo o mundo, s pacientes
portadoras de disglicemia gestacional.
Ainda hoje, prevalece a orientao de
descontinuar o uso de antidiabticos
orais e substitu-los por insulina, de
preferncia antes da gravidez ou logo

aps seu diagnstico, em razo da se-
gurana e eficcia comprovadas para
o controle da glicemia. Estudos recen-
tes mostraram segurana do uso de
metformina durante a gravidez (B)20-22
e de glibenclamida em pacientes com
DMG a partir do segundo trimestre
(B)23. A glibenclamida atravessa mini-
mamente a placenta, mas a metformi-
na a atravessa em quantidades signi-
ficativas; embora at o momento no
existam relatos de efeitos adversos,
necessrio cautela na indicao roti-
neira dessas medicaes.
Para obter controle glicmico ade-
quado, em mulheres com diabetes
pr-gestacional, deve-se utilizar es-
quemas intensivos de insulinizao,
com mltiplas doses subcutneas de
insulina de ao intermediria, rpida
ou ultrarrpida ou por meio de infuso
subcutnea contnua. Em mulheres
que usavam insulina antes da gravidez,
geralmente necessrio reduzir sua
dose em 10% a 20% durante o primeiro
trimestre. Entre a 18a e a 24a semana de
gestao, em mdia, essa dose pode
ser elevada. No terceiro trimestre, o
aumento da produo de hormnios
placentrios com ao antagnica adores com atividade beta-agonista
da insulina resulta em necessidade
ainda maior de incremento da dose de
insulina, chegando a atingir o dobro
ou triplo da dose usada pr-gravidez.
Pacientes com DM2 geralmente ne-
cessitam de uma dose inicial diria de
0,7 a 1,0 U/kg de peso. Aps o parto, as
necessidades de insulina caem abrup-
tamente e muitas vezes, nos dias sub-
sequentes, deve-se ajustar a dose para
metade da dose final na gestao ou
para a dose pr-gravdica.
Os anlogos de insulina de ao
ultrarrpida, como a insulina aspart e
lispro, so seguros durante a gestao
e levam a uma melhora dos nveis de
glicemia ps-prandial e diminuio Emergncias e complicaes do
da ocorrncia de hipoglicemias (B)24.
A insulina humana neutral protamine
Hagedorn (NPH) ainda a primeira
escolha como insulina basal (A)24. No
existem estudos consistentes com o
uso dos anlogos de insulina detemir
e glargina na gravidez, embora mui-
tos relatos de casos isolados e dados
de alguns estudos tm mostrado re-
sultados promissores com seu uso
(C)24. Pode-se utilizar bomba de infu-
so contnua de insulina quando dis-
ponvel. Os locais ideais para injees
de insulina durante a gravidez so o
abdmen e a coxa (C)24.
Deve-se suspender o uso de inibi-
dores de enzima de converso da an-
giotensina (IECAs) e bloqueadores do
receptor da angiotensina (BRAs), devi-
do a sua associao com embriopatias
e fetopatias, antes da gravidez ou to
logo esta seja confirmada, e substitu-
los por agentes anti-hipertensivos
seguros durante a gravidez (A)25,26. Os
anti-hipertensivos a ser utilizados so
a metildopa, os bloqueadores de ca-
nais de clcio no diidropiridnicos de
durao prolongada e os betabloque-
parcial, como carvedilol, labetalol e
pindolol. O uso de atenolol tem-se
associado restrio de crescimento
fetal e, portanto, deve-se evit-lo (C)27.
Deve-se suspender tambm o uso de
estatinas antes da gravidez ou to logo
esta se confirme, devido a seus poten-
ciais efeitos teratognicos (A)28,29.
Como no est claro se o uso
dos fibratos na gravidez seguro,
sua indicao deve ocorrer apenas
nos casos mais severos de hiper-
trigliceridemia, quando h risco
de evoluo para pancreatite agu-
da, e que no respondam dieto-
terapia (D) 27 .
2009 Diretrizes SBD
diabetes durante a gravidez
Deve-se alertar as pacientes em in-
sulinoterapia sobre os riscos de hipo-
glicemia, em especial durante a noite e
madrugada, e estabelecer medidas de
preveno. preciso tambm orientar
seus parceiros e familiares sobre tais
riscos e como prestar os primeiros so-
corros (B)24. Deve-se descartar a pre-
sena de cetoacidose diabtica caso a
paciente com DM1 apresente intercor-
rncias infecciosas, desidratao e au-
mento da glicemia (D)10.
O controle da funo renal e tera-
putica das complicaes retinianas
deve ser feito antes, ao longo e depois
da gravidez nas pacientes com dia-
betes preexistente, porque algumas
complicaes, como retinopatia, ne-
fropatia clnica e insuficincia renal,
podem se agravar com a gestao. O
risco de piora da retinopatia prolifera-
tiva extremamente elevado naquelas
mulheres que no fizeram tratamento
prvio com laser. A cardiopatia isqu-
mica, quando no tratada, associa-se
a altos ndices de mortalidade. A pre-
sena de nefropatia diabtica aumenta
de maneira significativa os riscos de
complicaes perinatais, como pr-
eclmpsia, restrio do crescimento
intrauterino e prematuridade (B)10.
Recomendaes a pacien-
tes com diabetes mellitus
gestacional
Define-se DMG como a intolerncia
glicose de qualquer grau, diagnosti-
cada pela primeira vez durante a gravi-
dez, e que pode ou no persistir aps o
parto30. A importncia do diagnstico
do diabetes durante a gravidez foi su-
gerida por relatos de maior frequncia
269
Diretrizes SBD 2009
de abortamentos, macrossomia e mor-
talidade perinatal em filhos de mu-
lheres que desenvolveram DMG, em
comparao s do grupo-controle30.
Na maioria das vezes, representa o apa-
recimento do DM2 durante a gravidez
e apresenta fatores de risco, tais como:
idades avanadas (geralmente
35 anos ou mais);
sobrepeso, obesidade (IMC igual
ou superior a 25) antes da gravidez ou
no primeiro trimestre, ou, ainda, ganho
excessivo de peso na gravidez atual;
histria familiar de diabetes em
parentes de primeiro grau31;
crescimento fetal excessivo
(macrossomia ou fetos grandes para a
idade gestacional), polidrmnio, hiper-
< 85 mg/dl
TOTG 75 g
com 24-28
Alterado:
Normal: encerrar
DMG
pesquisa
Figura 1. TOTG.
Para o diagnstico de DMG, deve-se
realizar TOTG com 75 g de glicose, com
durao de trs horas, entre a 24a e a 28a
semana de gestao. O critrio diagns-
270
tenso ou pr-eclmpsia na gravidez condutas atuais, tem-se recomen-
atual; dado que o rastreamento do DMG
antecedentes obsttricos de seja universal, ou seja, todas as
abortos de repetio, de malformaes gestantes devem ser investigadas.
fetais, de morte fetal ou neonatal, de Todas as pacientes devem medir
macrossomia ou de DMG; sua glicemia plasmtica em jejum
sndrome de ovrios policsticos; na primeira visita pr-natal. Se a
uso de medicamentos que pos- glicemia for igual ou superior a 85
sam causar hiperglicemia, como diu- mg/dl, um teste oral de tolerncia
rticos tiazdicos, doses excessivas de glicose (TOTG) dever ser realiza-
hormnios tireoidianos etc. do imediatamente, com a finalida-
H grande controvrsia sobre de de se detectar diabetes preexis-
a indicao do rastreamento do tente, ainda no diagnosticado. Se
DMG na literatura. A maior parte o teste for normal, dever ser repe-
das recomendaes advm de con- tido novamente entre a 24 a e a 28 a
sensos de especialistas (D) 10. At semana de gravidez (Figura 1).
que recomendaes baseadas em
evidncias possam substituir as
Sem Risco
= 126 2x
85 a 125 mg/dl Diabetes
TOTG agora
Alterado
Normal
Com Risco
Diabetes
Repetir
TOTG 24-28
TOTG agora = 126 2x
Diabetes
Normal Alterado
Repetir TOTG
Diabetes
24 - 28 s
tico da ADA para DMG usa os pontos de mg/dl e 155 mg/dl, em jejum, uma e
corte sugeridos por Carpenter e Cous- duas horas, respectivamente; dois pon-
tan, com nveis de glicemia plasmtica tos alterados fazem o diagnsitco de
iguais ou superiores a 95 mg/dl, 180 DMG32,33. Recentemente, em um encon-
 2009 Diretrizes SBD

tro de especialistas, a International Association of the Diabetes and Pregnancy Study trimestre da gravidez15.
Groups (IADPSG), decidiu-se que os critrios diagnsticos DMG deveriam basear-se A prtica de atividade fsica deve
nos achados do Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), um estu- fazer parte do tratamento do DMG,
do observacional que tinha como meta encontrar o exato ponto de corte que liga a respeitando-se as possveis contraindi-
hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos34. Sugeriram-se, ento, novos caes obsttricas (B)18.
pontos de corte para o jejum, uma e duas horas, iguais ou superiores a 92 mg/dl, 180 Aps duas semanas de dieta, se os
mg/dl e 153 mg/dl, respectivamente. Estuda-se a possibilidade de somente um valor nveis glicmicos permanecerem ele-
anormal levar ao diagnstico de DMG (ADA 2009, no publicado) (Tabela 2). vados (jejum igual ou superior a 95
mg/dl e uma hora ps-prandial igual
ou superior a 140 mg/dl), recomenda-
se iniciar o tratamento farmacolgico
Tabela 2. Diagnstico de diabetes gestacional com o TOTG 75 g (B)36. O controle glicmico deve ser
International Workshop Confe- feito com uma glicemia de jejum e
ADA rence on diagnosis of gestational duas ps-prandiais preferencialmente
SBD diabetes mellitus (IADPSG, 2009) dirias e no mnimo semanais. O cri-
Febrasgo (ADA Meeting 2009 - Dados
no publicados) trio de crescimento fetal excessivo,
Jejum 95 mg/dl 92 mg/dl por meio da medida da circunferncia
abdominal fetal igual ou superior ao
Uma hora 180 mg/dl 180 mg/dl
percentil 70 na ecografia entre a 29a
Duas horas 155 mg/dl 153 mg/dl
e a 33a semana, tambm pode, em al-
guns casos, ser utilizado para indicar
terapia farmacolgica (B)37. As doses
iniciais de insulina variam de 0,6 a 1,0
importante realizar os testes aps trs dias de dieta sem restries (150 g de U/kg, dependendo do perodo da ges-
carboidratos ou mais), que a paciente no fume e permanea sentada ou deitada tao. A combinao de preparaes
durante a execuo deles. de insulina de ao intermediria ou
A glicemia de jejum de 100 mg/dl, valor considerado superior em adultos prolongada com as de ao rpida ou
normais, no est validada para aplicao na gravidez. No se deve realizar o ultrarrpida eficiente para alcanar
diagnstico com exame de glicemia feito ao acaso (exceto quando os valores os alvos glicmicos e melhorar os re-
forem iguais ou superiores a 200 mg/dl), com teste de sobrecarga com 50 g de sultados perinatais. O uso da insulina
glicose e glicosria (B)10. frequentemente interrompido aps
Deve-se esclarecer as pacientes com DMG sobre os riscos de sua patologia o parto. necessrio avaliar os nveis
e que um bom controle glicmico durante toda a gravidez reduzir as chan- de glicemia materna aps o parto
ces de ocorrncia de macrossomia fetal, tocotraumatismos (para as mes e os para saber se a paciente permaneceu
recm-nascidos), parto induzido ou cesariana, hipoglicemia neonatal e morta- com diabetes e, nesse caso, identificar
lidade perinatal. Tambm se deve instru-las sobre a frequncia e as tcnicas o tipo de diabetes para programar o
corretas da automonitorizao de sua glicemia capilar. Os alvos glicmicos a tratamento adequado.
ser atingidos pelas diabticas gestacionais so os mesmos a ser atingidos pelas
diabticas pr-gestacionais. Cuidados na assistncia
Evidncias recentes sugerem que a interveno em gestantes com DMG pode pr-natal
diminuir a ocorrncia de eventos adversos da gravidez (B)35, inclusive em pacien-
tes portadoras de disglicemias menos severas que as diagnsticas de DMG (A)31. Deve-se oferecer s pacientes dia-
O tratamento inicial do DG consiste em orientao alimentar que permita ganho bticas grvidas (pr-gestacionais e
de peso adequado e normalizao da glicemia. O clculo do valor calrico total gestacionais) um programa de educa-
da dieta pode ser feito de acordo com as tabelas idealizadas para tal fim e visa a o em diabetes fornecido por equipe
permitir ganho de peso em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo multiprofissional. As consultas devem

271
Diretrizes SBD 2009

ser direcionadas para o cuidado do diabetes, alm de toda a rotina pr-natal bsica. realizado, por meio de induo do trabalho
A avaliao do controle glicmico deve ser feita a cada uma ou duas semanas pelo m- de parto ou cesariana, se houver indicao
dico assistente ou por um membro da equipe multiprofissional. Realizar prioritariamente nas materna ou fetal (D)10.
pacientes com diabetes pregestacional, entre a 24a e a 28a semana de gravidez, ecocardiogra-
fia fetal para avaliar as quatro cmaras cardacas, objetivando visualizar disfuno anatmica Controle glicmico du-
ou funcional do corao fetal (A)25. Os objetivos da avaliao fetal so verificar a vitalidade no rante o parto
primeiro trimestre, a integridade estrutural no segundo trimestre e monitorar o crescimento
e o bem-estar fetal no terceiro trimestre (Tabela 3). Deve-se controlar a glicemia capilar de
hora em hora durante o parto, para man-
Tabela 3. Avaliao fetal na gravidez complicada por diabetes ter os nveis entre 70 e 140 mg/dl. Caso a
glicemia no seja mantida nesses nveis,
Primeiro trimestre US para avaliar idade gestacional/translucncia nucal para avaliar
malformaes fetais preciso fazer uso intravenoso de glicose e/
ou insulina em forma de infuso contnua
endovenosa (D)10. Em pacientes com DM1,
Segundo trimestre US morfolgico para avaliar malformaes 20/24 semanas considerar a possibilidade do uso de glico-
Doppler das artrias uterinas 20 semana
Ecocardiograma fetal 26 semana (em casos de diabetes preexis- se ou insulina desde o incio do trabalho de
tentes) parto (D)10. Usurias de bomba de infuso
US a cada duas semanas a partir da 24 semana para avaliar o cresci- contnua de insulina devem ter ajustada a
mento fetal e polidrmnio
programao da infuso do medicamento,
US a cada duas semanas at a 34 semana e depois semanalmente dependendo do tipo de parto realizado.
para avaliao do peso fetal
CTG basal a partir de semanas (semanal)
Doppler se houver hipertenso arterial sistmica, toxemia ou vas-
Cuidados iniciais a tomar
culopatia com o recm-nascido
Terceiro trimestre Contagem de movimentos fetais dirios 3x / dia em decbito late-
ral esquerdo a partir de 28 semanas Deve-se aconselhar as pacientes a dar
luz em hospitais onde existam unidades de
cuidados intensivos com atendimento por
24 horas. preciso manter o recm-nascido
Nas pacientes com controle glicmico inadequado e nas com hipertenso, os testes para com a me, a no ser que surja uma com-
avaliar o bem-estar fetal devem ser antecipados e realizados em intervalos menores de tem- plicao clnica que necessite de internao
po, uma vez que o risco de morte fetal proporcional ao grau de hiperglicemia materna. em unidade de terapia intensiva (A)10.
O recm-nascido deve ser amamenta-
Trabalho de parto pr-termo em mulheres com diabetes do o mais rpido possvel aps o parto (den-
tro de 30 minutos) e depois a cada duas ou
O uso de corticosteroides para maturao pulmonar fetal no contraindica- trs horas at que a amamentao mante-
do, mas deve ser administrado de forma concomitante monitorizao intensiva nha as concentraes de glicose sanguneas
da glicemia e aos ajustes da dose da insulina (D)10. entre as mamadas em pelo menos 40 mg/
O uso de tocolticos para inibir o trabalho de parto prematuro tambm no contraindi- dl. Deve-se medir a concentrao de glicose
cado (D)10. sangunea a cada duas a quatro horas aps
o nascimento. Somente em caso de con-
Momento e tipo de parto centraes de glicose sangunea inferiores a
40 mg/dl em duas medidas consecutivas ou
O diabetes no uma indicao absoluta de cesariana. Nas gestantes bem controladas, a na presena de sinais clnicos sugestivos de
indicao da via de parto obsttrica. Permite-se o uso de anestesia de bloqueio para aliviar hipoglicemia ou, ainda, se o recm-nascido
as dores do trabalho de parto. Deve-se controlar os nveis de glicemia capilar a cada hora du- no conseguir se alimentar de forma eficaz
rante todo o trabalho de parto e em todo o perodo ps-anestsico. O parto eletivo pode ser por via oral, medidas adicionais, como ali-

272
 2009 Diretrizes SBD

mentao por sonda ou injeo de glicose
intravenosa, devem ser adotadas.
Deve-se tambm testar os nveis de
glicose sangunea em recm-nascido que
apresente sinais clnicos de hipoglicemia
(como hipotonia muscular, nvel de cons-
cincia rebaixado e apneia) e iniciar tra-
tamento com glicose intravenosa o mais
precocemente possvel (A)10. preciso
fazer ecocardiograma no recm-nascido
com sinais sugestivos de doena cardaca
congnita ou cardiomiopatia.
Deve-se realizar exames confirma-
trios nos casos de presena de sinais
clnicos sugestivos de policitemia, hiper-
bilirrubinemia, hipocalcemia ou hipo-
magnesemia. importante ter critrios
bem definidos para admisso em uma
unidade de terapia intensiva neonatal,
como hipoglicemia, presena de sinais cl-
nicos anormais que sugiram imaturidade perodo ps-natal, especialmente se elas es-
pulmonar, descompensao cardaca ou tiverem amamentando (sendo, ento, acon-
encefalopatia neonatal. selhvel fazer uma refeio ou lanche antes
ou ao longo das mamadas) (D)15.
Cuidados ps-natais com o Pode-se considerar o retorno ou conti-
diabetes nuao do uso de agentes antidiabticos
orais, como metformina e glibenclamida,
Diabetes pr-gestacional imediatamente aps o parto em pacientes
com DM2 preexistente que estiverem ama-
Deve-se incentivar a amamentao ao mentando. Apenas 0,4% da dose de metfor-
seio, pois a amamentao exclusiva a nu- mina ingerida pela me detectada no leite
trio ideal para o beb e promove prote- materno e a presena da medicao no leite
o contra infeces em crianas (A)38. independe do horrio da tomada. Estudos
Deve-se reduzir a dose de insulina ime- com pequena casustica (no mximo, nove
diatamente aps o parto em mulheres que crianas) no detectaram o frmaco nos lac-
faziam seu uso no perodo pr-gestacional. tentes39. No se detectaram glibenclamida
Tambm preciso monitorar os nveis de nem glipizida no leite materno e no se ve-
glicemia de maneira rigorosa, para estabele- rificou hipoglicemia nos bebs, embora seja
cer a dose apropriada, e informar as pacien- muito reduzido o nmero de casos estuda-
tes do risco aumentado de hipoglicemia no dos40 (Tabela 4).

Tabela 4. Uso de medicaes antidiabticas em mulheres com diabetes durante a amamentao

Permisso para uso
Droga Presena no leite materno durante a lactao Referncia

Glibenclamida No Sim 42

Glicazida Desconhecida No No publicado

Glipizida No Sim 42

Glimepirida Desconhecida No No publicado

Metformina Menos que 1% Sim 39-41

Acarbose Menos de 2% No http://www.fda.gov

Rosi detectada no leite de ratas

Rosi e pioglitazona lactantes. No http://www.fda.gov
Pio no publicado
Sitagliptina secretada pelo
leite de ratas lactantes numa
razo leite/plasma de 4:1. No
se sabe se a sitagliptina No
Sita e vildagliptina
excretada pelo leite humano. http://www.fda.gov
Vilda no tem dados
publicados

Exenatida No
Desconhecida No publicado

273
Diretrizes SBD 2009
preciso encaminhar as pacientes
portadoras de diabetes pr-gestacio-
nal a seus locais originais de trata-
mento e lembr-las da importncia da
contracepo e dos cuidados pr-con-
cepcionais que devem ter, caso este-
jam planejando engravidar no futuro.
Diabetes gestacional
Deve-se descontinuar a terapia
com insulina imediatamente aps o
parto, testar os nveis de glicemia para
excluir a presena de hiperglicemia
persistente antes da alta hospitalar e
aconselhar a paciente a procurar tra-
tamento mdico caso sintomas de
hiperglicemia apaream. preciso
tambm orientar a fazer mudanas no
estilo de vida, como reduo do peso,
dieta balanceada e prtica regular de
exerccios fsicos. Deve-se realizar um
TOTG com 75 g de glicose, seis sema-
nas aps o parto, adotando os crit-
rios da Organizao Mundial da Sa-
de para diagnstico de diabetes, fora
da gravidez, isto , glicemia de jejum
igual ou superior a 126 mg/dl e/ou
glicemia duas horas aps sobrecarga
de glicose igual ou superioe a 140 mg/
dl. Se o teste estiver normal, deve-se
realizar glicemia de jejum ao menos
uma vez por ano (B)10. Por fim, infor-
mar sobre o risco de diabetes gesta-
cional em gravidezes futuras, realizar
o rastreamento para diabetes ainda
no perodo pr-concepcional quando
planejar outras gestaes e solicitar a
realizao de automonitorizao da
glicemia capilar e TOTG precocemente
em gestaes futuras.
Tratamento de comorbi-
dades aps o parto
Terapia anti-hiperlipemiante:
274
as estatinas e os fibratos no devem
ser usados durante a amamentao,
pois so excretados pelo leite ma-
terno e podem apresentar poten-
ciais efeitos adversos para o beb
(recomendao dos fabricantes).
Quando os nveis de triglicrides se
encontram acima de 1.000 mg/dl,
mesmo com uma dieta adequada
e na presena de alto risco de pan-
creatite, a niacina, o leo de peixe
(sem adio de mercrio) ou mes-
mo a interrupo da amamentao de longa durao, no mais reco-
devero ser considerados.
Terapia anti-hipertensiva: ini-
bidores da enzima de converso,
bloqueadores dos canais de clcio,
baixas doses de diurticos tiazdi-
cos e metildopa, durante a ama-
mentao, mesmo sendo transfe-
ridos para o leite em quantidades
pequenas, so seguros 27. O uso de
atenolol associa-se a bradicardia e
hipotenso em bebs 42. O propra-
nolol e o metoprolol podem estar
indicados, mas os bebs devem ser
observados quanto a manifestaes
clnicas que sugiram betabloqueio
(C) 42.
Contracepo
O aconselhamento contracepti-
vo um mtodo efetivo para evitar
as consequncias indesejveis de
uma gravidez no planejada. No
h um mtodo contraceptivo que
seja apropriado a todas as mulheres
com diabetes, portanto esse acon-
selhamento deve ser individualiza-
do.
Se um contraceptivo oral for a
melhor escolha, uma plula com-
binada com baixa dose (estrgeno
+ progestgeno) ou uma plula se-
quencial com 35 g de estrgeno
ou mais e um progestgeno novo
(levonorgestrel, desogestrel, gesto-
deno ou norgestimato) em baixas
doses podem ser a melhor opo,
mas deve-se considerar o risco de
efeitos cardiovasculares. Plulas que
contenham somente progestge-
nos so uma alternativa, mas exis-
te a possibilidade de aumento dos
nveis sricos de lipdios e outros
efeitos adversos.
O uso de progestgeno injetvel,
mendado a pacientes diabticas.
Dispositivos intrauterinos que
contenham cobre parecem expor as
mulheres diabticas a maior risco de
infeco do que as no diabticas.
Mtodos de barreira como o
diafragma com espermicida ou pre-
servativo apresentam alto grau de
falha.
Controle de gravidez por tabe-
la eleva os riscos de falha, uma vez
que as mulheres diabticas podem
no ter os ciclos menstruais regu-
lares.
Quando a prole estiver comple-
ta, a esterilizao permanente das
pacientes diabticas ou de seus
parceiros pode oferecer um meio
conveniente para prevenir uma gra-
videz no planejada, quando com-
parada a outros mtodos contra-
ceptivos 43.
Consideraes finais
Os medicamentos que podem
ser usados por grvidas gestantes
constam na tabela 5. Os itens mais
importantes focados neste consen-
so podem ser vistos nas Conclusoes
finais. Ambos apresentam os devi-
dos nveis de evidncia das princi-
pais recomendaes e concluses.
 2009 Diretrizes SBD

Tabela 5. Uso de medicamentos em mulheres com diabetes, durante a gravidez e amamentao

Droga Uso durante a gravidez Uso durante a lactao Nvel de evidncia

Adoantes artificiais

Aspartame, sacarina, acessulfa-

Com moderao Com moderao C
me-K e sucralose

Antidiabticos orais

Glibenclamida Falta consenso Sim B

Glicazida No No B
Glipizida No Sim B
Glimepirida No No B
Metformina Falta consenso Sim B
Acarbose No No C
Rosiglitazona e pioglitazona No No C
Sitaglitazona e vildagliptina No No C
Exenatida No No D
Insulinas

NPH Sim Sim A

Regular Sim Sim A
Lispro Sim Sim B
Asparte Sim Sim B
Gargina C
Detemir C

Anti-hiperlipemiantes

Genfibrozila No No A
Estatinas No No A
Anti-hipertensivos

Enalapril No Com cauo A

Captopril No No A
Lisinopril No No A
Metildopa Sim Sim A
Losartana No Com cauo A
Candesartana No No A
Hidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim C
Inibidores dos canais de clcio No Sim C
Betabloqueadores (labetalol, Sim Sim B
metoprolol, propanolol)
Atenolol No No A

275
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Tabela 5

Tabela 5. Uso de medicamentos em mulheres com diabetes, durante a gravidez e amamentao

Droga Uso durante a gravidez Uso durante a lactao Nvel de evidncia

Hormnios tireoidianos

Levotiroxina Sim Sim A

Antitireoidianos

Metimazol Com cauo Sim B

Propiltiouracil Sim Sim B
Iodo radiativo No No A

Antidepressivos

Fluoxetina No No B
Paroxetina Com cauo Sim B
Tricclicos (amitriptilina, nor- Com cauo Sim B
triptilina, clomipramina)

Anti-inflamatrios

Nimesulida Com cauo Com cauo B

cido mefenmico, cetoprofeno, Com cauo Sim B
diclofenaco, ibuprofeno, meloxican

Analgsicos

Acetaminofen Sim Sim B

Antibiticos
Quinolonas (norfloxacina, mo- No No C
xifloxacino, ciprofloxacino)

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

Pacientes diabticas devem engravidar em condies metablicas ideais (HbA1c < 6% ou at 1% B

acima do valor mximo informado pelo laboratrio de anlises clnicas).

Motivar pacientes a realizar glicemias capilares antes e depois das refeies, ao deitar-se e esporadi- C
camente entre duas e quatro da manh.

A quantidade de calorias ingeridas deve basear-se no IMC. O valor calrico total recomendado deve ser com- A
posto por 40% a 50% de carboidratos, 15% a 20% de protenas (mnimo de 1,1mg/kg/dia) e 30 a 40% gordura.
O uso de cido flico antes da gravidez at o fechamento do tubo neural recomendado a todas as A
mulheres, inclusive as diabticas.

276
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Concluses finais

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

A prtica de atividade fsica promover uma sensao de bem-estar, menos ganho de peso, reduo
da adiposidade fetal, melhor controle glicmico e menos problemas durante o parto. A atividade
fsica contraindiciada em casos da hipertenso induzida pela gravidez, ruptura prematura de mem- B
branas, parto prematuro, sangramento uterino persistente aps o segundo trimestre, restrio de
crescimento intrauterino, sndrome nefrtica, retinopatia pr-proliferativa e proliferativa, hipoglice-
mia sem sinais clnicos de aviso, neuropatia perifrica avanada e disautonomia.

Na maior parte do mundo, a recomendao descontinuar o uso de medicamentos antidiabticos

orais e substitu-los por insulina, antes da gravidez, ou imediatamente aps seu diagnstico. Estudos
recentes tm mostrado a segurana da metformina durante a gravidez e o uso de glibenclamida em A
pacientes com DMG aps o segundo trimestre.

O uso de anlogos de insulina de ao rpida tais como a insulina aspart e lispro so seguros durante
a gravidez, promovem um melhor controle dos nveis de glicemia ps-prandial e menor ocorrncia de
hipoglicemia. A insulina NPH humana ainda a primeira escolha entre as insulinas de ao intermediria. A
Existem alguns estudos e relatos de caso isolados sobre o uso dos anlogos de insulina detemir e glargina.

Deve-se descontinuar o uso de IECAs, BRAs e estatinas, devido a sua associao com embriopatias e
fetopatias, antes da gravidez ou assim que esta seja confirmada. A

Com a finalidade de simplificar o diagnstico de DMG, uma glicemia de jejum deve ser realizada na
primeira consulta pr-natal. Se o valor da glicemia for igual ou superior a 85 mg/dl e a paciente apre- A
senta fatores de risco para DMG, um TOTG com 75g de glicose deve ser feito. Se o teste for normal,
dever ser repetido entre a 24 e 28 semana de gravidez.

Com a finalidade de simplificar o diagnstico de DMG, uma glicemia de jejum deve ser realizada
na primeira consulta pr-natal. Se o valor da glicemia for igual ou superior a 85 mg/dl e a paciente A
apresenta fatores de risco para DMG, um TOTG com 75g de glicose deve ser feito. Se o teste for nor-
mal, dever ser repetido entre a 24 e 28 semana de gravidez.
O diagnstico de DMG no deve ser feito com uma glicemia colhida ao acaso, com um teste de
sobrecarga com 50 g de glicose e atravs de glicosria.
Entre a 18a a 20a semana de gravidez, uma ecocardiografia fetal dever ser realizada para avaliar as B
quarto cmaras cardacas, com a finalidade de se diagnosticar qualquer tipo de alterao anatmi-
ca ou funcional do corao fetal.
Deve-se realizar um TOTG com 75g de glicose seis semanas aps o parto para avaliar o status glic-
mico da paciente. Caso o teste esteja normal, realizar ao menos uma glicemia de jejum anualmente. B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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280
 2009 Diretrizes SBD

Cirurgia para diabetes

Objetivos: Avaliar o tratamento cirrgico do diabetes, o efeito das cirurgias, as indi-
caes, as contraindicaes e as perspectivas

Conflito de interesse: Os autores participam do grupo que pesquisa o freio neuroen-

dcrino como opo teraputica para o tratamento cirrgico do diabetes em Goinia.

Diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) tem assumido propores epidmicas em vrios

pases do mundo, incluindo o Brasil, sendo o aumento da prevalncia do sobrepeso e
da obesidade uma das principais explicaes para esse fenmeno. A maioria dos au-
tores tem preconizado a reduo de peso por meio de mudanas comportamentais
(hbitos alimentares, atividade fsica, suporte psicolgico etc.) associadas, s vezes, ao
uso de anorexgeno como ponto central para o controle glicmico (A).
Apesar dos avanos obtidos na compreenso dos mecanismos envolvidos na fi-
siopatogenia da obesidade e sua relao com o diabetes acrescidos ao surgimento
de novos agentes teraputicos para reduo de peso, os resultados a mdio e longo
prazos continuam desapontadores. Segundo diversos consensos de tratamento, in-
cluindo a posio oficial da Associao Brasileira de Estudos para Obesidade (Abeso)
nos pacientes com obesidade grau III ou mrbida (ndice de massa corporal [IMC] igual
ou superior a 40 kg/m2) ou igual a superior a 35 kg/m2 com comorbidades graves nos
quais tenha havido falha dos tratamentos clnicos, a cirurgia antiobesidade ou baritri-
ca uma opo teraputica com sua eficcia documentada em inmeros estudos con-
trolados (nvel de evidncia A). Apesar da importncia da reduo do peso resultante
do tratamento cirrgico, este no parece ser o nico e, talvez, nem o mais importante
fator no controle e, algumas vezes, desaparecimento do diabetes.
Com a incidncia de DM2 aumentando em todo o mundo (A)1 e em razo de sua ele-
vada morbidade, novas formas de tratamento vm sendo pesquisadas. O estudo Steno
2 (A)2 mostrou a interessante reduo de mortalidade com tratamento intensivo, com
diminuio de uma morte para cada cinco pacientes tratados, porm dados do National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (A)3 mostram que o controle glic-
mico adequado ocorre em somente 35,8% dos pacientes diabticos, representando o
que se v na prtica clnica diria. Essa percepo de que o diabetes uma doena cr-
nica e progressiva, de difcil controle, leva a tentativas frequentes de novas abordagens,
que evidentemente necessitam passar por um crivo cientfico adequado.
O efeito das cirurgias baritricas no controle do diabetes, assim como de novos
procedimentos cirrgicos, objetiva uma abordagem mais fisiopatolgica da doena.
Sendo uma patologia milenarmente tratada de forma clnica, uma srie de con-
trovrsias ticas surge na anlise e aceitao dos procedimentos cirrgicos para trata-
mento e eventual remisso do diabetes.
Procedimentos cirrgicos em diabticos obesos tm conseguido levar remisso
por longo prazo (A)4. A cirurgia baritrica, especialmente a gastroplastia com derivao
gstrica em Y de Roux (A)5 e cirurgias disabsortivas (A)6, efetiva em controlar o DM2

281
Diretrizes SBD 2009
em cerca de 80% a 100% dos pacientes.
Um estudo de metanlise (A)7 mostrou
remisso de 80% dos casos de DM2 em
22.094 pacientes avaliados (Tabela 1).
Fisiopatogenia
Os mecanismos fisiopatolgicos pe-
los quais a cirurgia baritrica atinge tais
resultados ainda no esto totalmente
esclarecidos. Acredita-se que as possveis
explicaes sejam restrio calrica, per- manos que substanciam essa ltima
da de peso e alteraes hormonais no
eixo enteroinsulnico (A)8-10.
A normalizao das glicemias ocor-
re em poucos dias ou semanas aps a
cirurgia baritrica em obesos diabti-
cos, antes que haja perda de peso (A)6,11,
advogando-se, ento, a participao de
outros mecanismos, independentes do
fator peso, envolvidos no controle me-
tablico. O conhecimento da participa-
o de hormnios gastrointestinais na
secreo de insulina e glucagon pelas
clulas das ilhotas pancreticas fez que
inmeros cientistas passassem a es-
tudar as alteraes desses hormnios
(incretinas) em pacientes diabticos e
no diabticos submetidos a tais pro-
cedimentos cirrgicos.
Tm-se proposto dois mecanismos
para explicar essas alteraes: a exposi-
o precoce dos alimentos ao intestino
proximal e a excluso duodenal (B)12,13,
sendo o primeiro mecanismo tambm
conhecido como hiptese distal (hind-
gut), em que a incretina GLP-1 (glucagon-
like-peptide-1, ou peptdeo semelhante
ao glucagon 1) secretada pelas clulas L
localizadas principalmente no intestino
e clon, em contato precoce com os ali-
mentos, teria sua secreo aumentada,
o que, consequentemente, estimularia a
produo de insulina pelas clulas beta-
pancreticas.
Um dos procedimentos cirrgicos
282
propostos para produzir esse fenme-
no a interposio ileal que envolve a
transposio de um segmento do leo
distal para o jejuno, que promove a ex-
posio precoce dos alimentos s clulas
L produtoras de GLP-1, aumentando sua
produo e secreo. Estudos experi-
mentais em camundongos submetidos
a essa tcnica apresentam aumento de
GLP-1 e peptdeo YY14-16 (C). De Paula
et al. demonstraram resultados em hu-
hiptese (C)17-20. Rubino et al. (C)21,22 ad-
vogam uma segunda hiptese (distal ou
foregut), na qual haveria um fator aber-
rante e hiperglicemiante produzido no
intestino proximal (fator anti-incretina
ou fator de Rubino) cuja produo e se-
creo aumentadas estariam presentes
nos pacientes com diabetes. Estudos
experimentais em camundongos dGK
demonstraram desaparecimento do
diabetes pela excluso cirrgica (exclu-
so ou switch duodenal) da passagem
do alimento pelo intestino proximal pela
reduo desse fator anti-insulinmico hi-
perglicemiante.
Gumbs et al.12 (C) sugeriram que a
melhora do metabolismo glicmico e
da resistncia insulnica que se segue
aps cirurgias baritricas ocorra em
razo da diminuio do estmulo en-
teroinsulnico, por meio da restrio
calrica no seguimento de curto prazo,
havendo perda de peso e alterao na
secreo de cininas atravs do tecido
adiposo no longo prazo.
Pories e Albrecht8 (B) propuseram
que a estimulao excessiva de increti-
nas intestinais em indivduos vulnerveis
possa causar DM2 e a cura por meio da
cirurgia esteve relacionada perda desse
estmulo. Rubino e Marescaux23 (C) ad-
vogaram a presena de um fator intesti-
nal derivado do excesso de estmulo no
tubo digestivo superior como causa da
deficincia do efeito incretnico.
Wickremesekera et al.24 (C) demons-
traram que a melhora ou a resoluo
do DM2 por cirurgias do tipo derivao
gstrica em curto prazo, como seis dias,
bem antes de efetiva perda de peso, seja
consistente com efeito hormonal.
Naslund et al.25 (C) reportaram altos
nveis de GLP-1 em pacientes submeti-
dos a by-pass jejunoileal aps 20 anos,
sugerindo que DM2 possa ser adequa-
damente controlado por GLP-1 em lon-
go prazo. Mason26 (C), por fim, sugeriu
que a interposio ileal poderia ser a ci-
rurgia ideal para o tratamento de DM2.
(vide tabela 3).
Patriti et al.14 (C) realizaram inter-
posio ileal em ratos diabticos ma-
gros da raa Goto-Kakizaki e conclu-
ram que o procedimento foi efetivo
na induo da melhora da tolerncia
glicose, sem afetar peso e dieta.
Strader27 (C), ao trabalhar com ratos,
tambm realizou interposio ileal e
demonstrou aumento da secreo de
GLP-1 e do peptdeo YY (PYY), alm
de melhora na tolerncia glicose e
sensibilidade insulnica, independen-
temente de perda de peso.
De Paula et al.17-19 (C) realizaram a in-
terposio ileal em pacientes com diabe-
tes do tipo 2 e IMC menor que 30 kg/m2,
obtendo controle glicmico com A1c
inferior a 7 em 84% a 90% dos pacientes,
dependendo da tcnica utilizada. Hou-
ve importante aumento da rea sobre a
curva do GLP-1 e da secreo de insulina.
Em dados j enviados para publicao,
De Paula et al.20 (C) mostraram efeito po-
sitivo e redundante da cirurgia no perfil
hormonal avaliando GLP-1, polipeptdeo
inibitrio gstrico (GIP), insulina, gluca-
gon, peptdeo C, amilina, colecistocinina
(CCK), polipeptdeo pancretico (PPP),
somatostatina, PYY, grelina, adiponecti-
na, resistina, leptina e interleucina-6.
 2009 Diretrizes SBD

Tabela 1. Eficcia das cirurgia no controle glicmico

Excesso de peso perdido Resoluo do diabetes
Banda gstrica 47,5% 47,9%
By-pass em Y de Roux 61,6% 83,7%
Derivao biliopancretica 70% 98,9%

Diretriz cirurgia do diabetes, na qual o proce- sabilidade. necessria a formao de

Se o efeito antidiabtico da cirur-
gia gastrointestinal no ocorre apenas
na populao obesa e o mecanismo
parece ser independente da perda de
peso e da ingesto calrica, torna-se,
ento, possvel uma nova modalidade
teraputica, a cirurgia metablica ou
dimento cirrgico intencionalmente
usado para tratar diabetes.
O entendimento fisiopatolgico
do diabetes complexo e toda abor-
dagem nova de tratamento acaba le-
vando a um melhor entendimento da
doena. Deve-se recomendar cirurgia
para tratar diabetes com muita respon-
equipes multidisciplinares que enten-
dam essa fisiopatologia a fundo, pois
indicar a cirurgia com base somente
no IMC se trata de uma limitao ao
conhecimento j conquistado pelos
endocrinologistas. Os critrios de ex-
cluso devem ser rigidamente obede-
cidos (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2. Critrios de excluso

Presena de doenas endcrinas ou outras enfermidades reversveis que podem ser a causa da obesidade
Dependncia de lcool ou outras drogas
Doenas psiquitricas graves e no controladas
Presena de doenas hepticas, renais, pulmonares, neurolgicas ou quaisquer outras enfermidades cuja gravidade inviabiliza o ato cirr-
gico ou limita substancialmente a qualidade e/ou quantidade de vida do paciente
Neoplasias ou outras enfermidades terminais
Incapacidade de compreender ou aceitar possveis riscos e mudanas no estilo de vida necessrio ou proveniente da cirurgia baritrica

Tabela 3. Tipos de cirurgia

Gastroplastia tubular (sleeve) By-pass duodenojejunal By-pass gstrico em Y de Roux

283
Diretrizes SBD 2009
Derivao biliopancretica Scopinaro
O melhor procedimento cirrgico
depender da experincia do grupo
cirrgico, preferncia do paciente, es-
tratificao de riscos e outros fatores,
entretanto o cirurgio deve ter cautela
ao recomendar derivao biliopancre-
tica com ou sem excluso duodenal, em
razo de maiores riscos associados a tais
procedimentos. A via laparoscpica tem
preferncia sobre os procedimentos
abertos desde que a equipe cirrgica
tenha experincia com o procedimento.
Uma abordagem cirrgica ideal no
pode se concentrar somente em perda
de peso, mas ir alm, atuando e corri-
gindo as diversas alteraes que provo-
cam a doena, tais como:
defeito da primeira fase de secre-
o de insulina;
defeito da secreo de insulina na
fase tardia;
resistncia insulnica;
secreo inadequada de glucagon;
secreo deficiente de incretinas;
melhorar outros fatores de risco
cardiovasculares, como hipertenso ar-
terial, dislipidemia, obesidade abdomi-
nal, entre outros.
284
Continuao - Tabela 3
Tabela 3. Tipos de cirurgia
Derivao biliopancretica com duodenal switch
A Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD) v com grande expectativa e es-
perana novas formas de tratamento
que venham ajudar no controle do dia-
betes e, eventualmente, levar remis-
so da doena.
S se deve realizar a cirurgia em
diabticos obesos, com IMC maior que
35 kg/m2, apesar do alto ndice de re-
misso, em centros capacitados, com
profissionais experientes e acompanha-
mento de um endocrinologista.
Embora ainda no aprovada pelos
consensos nacionais e internacionais, a
cirurgia em pacientes com IMC entre 30
e 35 kg/m2 tem sido aceita por alguns
autores, principalmente em pacientes
com controle glicmico de difcil ob-
teno pelas modalidades teraputicas
disponveis e que estejam desenvolven-
do complicaes crnicas inerentes ao
controle glicmico inadequado.
Em relao aos procedimentos em
pacientes com DM2 e IMC inferior a 30
kg/m2 apesar de promissores, esses pro-
cedimentos cirrgicos ainda necessitam
de dados em longo prazo, assim como
de estudos envolvendo diversos servi-
Interposio ileal Freio neuroendcrino
os, avaliao com clamps euglicmico
e hiperglicmico, estudos de sobrecar-
ga de glicose, alm de avaliao do im-
pacto da cirurgia sobre doenas cardio-
vasculares e mortalidade.
Reviso tcnica da Socie-
dade Brasileira de Diabetes
Para a discusso e avaliao do tra-
tamento cirrgico do diabetes em in-
divduos com IMC inferior a 30, a SBD
utilizou, pela primeira vez, a metodolo-
gia do simpsio interativo para definir
um posicionamento oficial da entidade
sobre o assunto. Essa metodologia per-
mite a participao de um grupo bem
maior de especialistas no processo de
avaliao de conceitos, tornando as
decises mais claras e transparentes e
diminuindo consideravelmente a rele-
vncia de opinies individuais isoladas
num documento oficial da SBD sobre
assuntos relacionados ao diabetes.
O evento foi organizado por Alfre-
do Halpern, diretor do Departamento
de Sndrome Metablica da Sociedade
Brasileira de Diabetes, em colaborao

com Marlia de Brito Gomes, presi-
dente da SBD, e de Augusto Pimazoni
Netto, na coordenao editorial do
projeto. As trs tcnicas cirrgicas mais
comumente utilizadas no meio mdico
foram apresentadas por trs cirurgies
especialistas no assunto, os quais mos-
traram os resultados obtidos. So eles:
Srgio Santoro, Ricardo Cohen e ureo
Ludovico de Paula.
Tcnica utilizada por Srgio
Santoro: fundamentos e resul-
tados
Santoro fundamenta sua estratgia
antissndrome metablica nos seguin-
tes elementos: inicialmente, na adap-
tao do tamanho do estmago (por
gastrectomia vertical) para reduzir o
volume, na velocidade de ingesto e na
reduo de grelina; tambm na omen-
tectomia (para retirada da gordura vis-
ceral); e, finalmente, na exposio mais
precoce do leo aos nutrientes, visando
elevao de hormnios de intestino duodenal. Porm, para melhor controle
distal (PYY, GLP-1, oxintomodulina). Tal
procedimento pode ser feito de dois
modos, associado ou independente: a
jejunectomia parcial e a bipartio do
trnsito intestinal. Santoro afirma que
cada tcnica eficaz isoladamente e
que o uso associado cria procedimen-
tos progressivamente mais potentes,
sem restrio nem m absoro. Apon- homens), estando 38 com IMC inferior
tou a gastrectomia vertical e a biparti-
o como provavelmente os elemen-
tos mais potentes.
Santoro afirma que, antes de se
incluir pacientes magros, se deve es-
tabelecer condutas para os diabticos
entre 30 e 35 de IMC (ainda indefini-
do). Por isso, sua experincia com DM2
com IMC inferior a 30 kg/m muito
limitada. Entretanto, mostrou dados de
Fbio Milleo (do Paran), que tem dez
pacientes com DM2 inferior a 30 kg/m
submetidos omentectomia com jeju-
nectomia associada, sem gastrectomia,
bipartio ou excluso do duodeno, e
com resoluo do diabetes em seis ca-
sos e melhora nos outros quatro casos.
A diminuio mdia do IMC foi de
2,7 kg/m2 (nenhum paciente ficou com
IMC inferior a 24).
O seguimento foi de 12 a 51 meses.
Nesse grupo restrito, no houve ne-
nhuma complicao.
O palestrante mostrou os resulta-
dos de sua populao, que teve eleva-
o ntida de GLP-1 ps-cirurgia.
Tcnica utilizada por Ricardo
Cohen: fundamentos e resultados
Cohen utiliza como fundamento
uma tcnica modificada da descrita em
animais de experimentao por Rubino,
que advoga a ao anti-incretnica advin-
da do duodeno, sendo, portanto, a pre-
missa bsica de sua estratgia a excluso
do esvaziamento gstrico e diminuio
do conhecido efeito pr-diabtico da
grelina, associou gastrectomia vertical.
Em relao aos pacientes diabticos
com IMC menor que 30 kg/m, Cohen
mostrou os resultados da excluso duo-
denal associada gastrectomia vertical,
que foi realizada em 56 pacientes (27
a 30 e A1C mdia de 8,2% 0,9%, aps
ajuste de tratamento antidiabtico pr-
operatrio. Dos 38 pacientes, 20 deles
tiveram seguimento por 12 meses e 12
deles utilizavam insulina. Cohen con-
siderou A1C inferior a 6,5% sem me-
dicao ou insulina como resoluo e
A1C inferior a 6,5%, porm com menos
medicao que o pr-operatrio, como
melhora. Todos os usurios de insulina
conseguiram suspender sua utilizao
2009 Diretrizes SBD
aps a cirurgia. Houve resoluo em
13/20 (65%) pacientes e melhora em
sete (35%) pacientes. No grupo de re-
solvidos, 50% deles tm atualmente
A1C inferior a 6%.
A perda de peso mdia foi de 6%
2,7% do peso total. A morbidade na
sua casustica foi pequena (3%) e no
houve mortalidade.
Os dados de laboratrio evidencia-
ram que no houve elevao do GLP-1
com seu procedimento, mas a glice-
mia de jejum mdia e a ps-prandial
de duas horas esto em nveis de 104
e 140 mg/dl, respectivamente. A A1C
mdia ficou em 5,5% e o modelo de
avaliao da homeostase (homeosta-
tic model assessment [HOMA]) mdio
permaneceu inferior a 2,4. Houve, tam-
bm, melhora no perfil lipdico e dimi-
nuio significativa da espessura da
ntima das cartidas (0,71 0,16 mm
para 0,60 0,14 mm) aps 12 meses.
Tcnica utilizada por ureo Lu-
dovico de Paula: fundamentos e
resultados
ureo Ludovico de Paula fundamen-
ta-se na ao incretnica (basicamente
estmulo do GLP-1) da transposio
ileal, acoplada gastrectomia vertical
(para diminuir ingesto alimentar e, ba-
sicamente, produo de grelina), asso-
ciadas ou no excluso duodenal (na
tentativa de excluir fator anti-incretina).
Alm disso, atualmente, vem utilizando
a simpatectomia regional para tentar di-
minuir a produo de glucagon.
No perodo de seis anos de utiliza-
o dessa estratgia, avaliaram-se 208
pacientes com DM2 e IMC menor que
30 kg/m, com seguimento mdio de
34,8 meses (um ms a seis anos).
Dentre esses, o ndice de resolu-
o foi 91,4% e o ndice de melhora,
285
Diretrizes SBD 2009

de 8,6%. Consideraes e recomen- Sugeriu-se intensificar os estudos

A perda de peso mdio foi de
18,3% do peso inicial e a morbida-
de foi de 13,9%, havendo dois ca-
sos de bitos (um por insuficincia
renal aguda e um por morte sbita
- 0,48%).
Em relao aos dados de horm-
nios gastrintestinais, houve ntida
elevao dos nveis de GLP-1 e di-
minuio acentuada dos nveis de
grelina.
Entre outros procedimentos
cientficos efetuados por Paula,
verificaram-se monitoramento
contnuo da glicose, com ntida
melhora no perfil glicmico dos
pacientes, e dados que eviden-
ciaram diminuio da resistncia
insulina (medida por clamp) e
aumento da capacidade secretria
das clulas beta.
daes finais
Aps todas as apresentaes
e discusso interativa com vota-
o eletrnica, ficou claro que os
membros do Comit de Avaliao
consideram que a cirurgia para o
diabetes uma opo que ainda
requer validao definitiva e, para
ser uma opo vlida para o trata-
mento de indivduos com IMC me-
nor que 30 kg/m, ainda depende
de resultados de estudos clnicos
experimentais com desfechos bem
definidos e de longo prazo, pos-
sivelmente multicntricos. Esses
estudos deveriam no s compa-
rar os diferentes tipos de cirurgia
apresentados, mas tambm ter um
grupo comparativo de pacientes
em tratamento clnico intensivo.
em pacientes com IMC de 30 a 35
kg/m, nos quais a cirurgia bari-
trica j apresenta resultados com
melhor nvel de evidncia.
Finalizou-se a sesso enaltecen-
do-se a iniciativa da SBD e a exce-
lncia das apresentaes e levan-
tou-se a hiptese de se efetuar um
grande estudo multicntrico no
Pas com as tcnicas apresentadas.
No campo da cirurgia do diabetes,
o Brasil pioneiro no mundo.
A cirurgia para diabetes po-
der significar uma mudana im-
portante no paradigma de trata-
mento da doena. Entretanto, so
necessrios mais dados cientfi-
cos que justifiquem os procedi-
mentos cirrgicos a ser indicados
em determinados casos de pa-
cientes diabticos.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

Os membros do Comit de Avaliao consideram que a cirurgia para o diabetes uma opo que
C
ainda requer validao definitiva.
Para ser uma opo vlida para o tratamento de indivduos com IMC menor que 30 kg/m, ainda
depende de resultados de estudos clnicos experimentais com desfechos bem definidos e de longo C
prazo, possivelmente multicntricos.
A cirurgia para diabetes poder significar uma mudana importante no paradigma de tratamento da do-
ena. Entretanto, so necessrios mais dados cientficos que justifiquem os procedimentos cirrgicos a ser A
indicados em determinados casos de pacientes diabticos.

Legenda

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B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
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287
Diretrizes SBD 2009

Indicao de vacinas ao paciente diabtico

As duas medidas mais efetivas para prevenir doenas infecciosas so as hi-

ginicas e a imunizao. A deciso para recomendar uma vacina envolve a ava-
liao dos riscos da doena, os benefcios da vacinao e os riscos associados
a sua realizao (A)1.
Pacientes com diabetes mellitus (DM) apresentam maior risco presumido de
infeco pneumoccica grave e complicaes decorrentes de influenza (dados
insuficientes para calcular a taxa), recomendando-se ateno especial a essas
vacinas em pacientes diabticos (Tabela 1).

Tabela 1. Esquema recomendado de vacinao ao adulto

Vacina Faixa etria

Nvel de evidncia
19 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais
Uma dose de dT a cada dez anos
Ttano, difteria e A
pertssis (dT, dTpa) Substituir uma dose de dT por uma dTpa

HPV Trs doses (0, 2 e 6 meses) A

MMR Uma dose Uma dose A
Varicela Duas doses (0 e 4 a 8 semanas) A
Recomendada para
Influenza Uma dose anual A
diabticos: uma dose anual
Pneumoccica
(polissacride) Recomendada para diabtico: uma ou duas doses Uma dose A

Hepatite A Duas doses (0 e 6 a 12 meses) A

Hepatite B Trs doses (0,1 a 2 e 4 a 6 meses) A
Meningoccica Uma dose A
Zoster Maiores de 60 anos: uma dose A
Primeira dose a partir dos 9 meses e reforo a cada dez anos (indicada para popu-
Febre amarela A
laes especficas)*

* Vacina contra febre amarela: composta de vrus vivo atenuado, indicada a partir dos 9 meses, em pessoas que vivem em regies onde a doena
endmica e para aquelas que se dirigem para locais pertencentes a zonas endmicas. recomendada uma dose de reforo a cada dez anos (desde que
o indivduo permanea ou viaje para locais que pertenam a zonas de risco para febre amarela).

Os nveis glicmicos so importantes para o manejo e acompanhamento dos

pacientes diabticos, porm no existem relatos na literatura que contraindiquem
vacinao por alterao dos nveis glicmicos, bem como pontes de corte glic-

288

micos que contraindiquem as vacinas.
No se considera DM desanconselh-
vel a nenhuma vacina (A)2, respeitando
suas indicaes de acordo com cada
faixa etria. Estudos com vacinao
pneumoccica, em pacientes de alto
risco (incluindo diabticos, doentes co-
ronarianos, com insuficincia cardaca
congestiva e doena pulmonar crni-
ca), tm eficcia em torno de 57%.
No h dados quanto ao risco de
doena grave ou complicaes da in-
Tabela 2. Indicaes da vacina conjugada pneumoccica heptavalente
Idade
Crianas com diabetes mellitus
entre 24 e 59 meses
Vacina contra influenza
Recomenda-se, atualmente, a crian-
as com seis meses ou mais, com DM.
Entre pacientes diabticos, a vacinao
reduziu em 54% o nmero de hospitali-
zaes e em 58% a taxa de mortalidade.
Deve-se administr-la anualmente (A)2.
Vacinas dupla (dT) e trpli-
ce bacteriana (dTpa)
Todos os adultos com histria de vaci-
nao incerta ou incompleta devero iniciar
ou completar seu esquema vacinal (A)2. O
esquema bsico de vacinao para adultos
consiste em trs doses dos toxoides tet-
nico e diftrico, respeitando-se o intervalo
fluenza em pacientes diabticos, con-
tudo influenza um fator de risco para
infeco bacteriana grave. A vacinao
deve ser uma estratgia essencial do
cuidado primrio em todas as faixas
etrias e, dessa forma, o mdico deve
atualizar sempre o carto vacinal de
seu paciente.
Vacina pneumoccica
Recomenda-se vacina conjugada
Histria de imunizao
Qualquer esquema incompleto menor que
trs doses
Qualquer esquema incompleto
de trs doses
vacinal mnimo de quatro semanas entre a
primeira e a segunda dose e de seis meses
entre a primeira e a terceira dose, devendo-
se realizar uma dose de reforo a cada dez
anos. A vacina dTpa (composta de toxoides
tetnico e diftrico e componente pertssis
acelular) pode substituir uma nica dose da
srie bsica do adulto ou uma nica dose
de reforo. Essa formulao da vacina tripla
bacteriana contm quantidades reduzidas
de toxoide diftrico e alguns antgenos per-
tssis, sendo recomendada como uma ni-
ca dose de reforo.
Vacina contra
papilomavrus (HPV)
Recomenda-se a todas as mulheres
2009 Diretrizes SBD
pneumoccica heptavalente a todas as
crianas entre dois e 23 meses de ida-
de e para as de alto risco entre 24 e 59
meses de idade (B)1 (Tabela 2). Indica-
se vacina polissacride pneumoccica
a pacientes com mais de dois anos. A
eficcia dessa vacina em pacientes dia-
bticos tem variado em torno de 65% a
84%. Pacientes com insuficincia renal
ou sndrome nefrtica podero rece-
ber a segunda dose aps um intervalo
de cinco anos da primeira dose.
Regime recomendado
Uma dose a cada dois meses ou mais. O
intervalo da ltima dose e a dose seguinte
deve ser maior ou igual a dois meses aps
a primeira.
Uma dose, com o intervalo da ltima dose
igual ou superior a dois meses.
com 26 anos de idade ou menos. His-
tria prvia de verruga genital, Papani-
colau anormal ou teste de HPV positivo
no contraindicam a vacina (A)2. Uma
srie completa consiste em trs doses,
devendo haver um intervalo mnimo
de dois meses entre a primeira e a se-
gunda dose e de quatro meses entre a
segunda e a terceira dose.
Vacina MMR (sarampo, ca-
xumba e rubola)
O principal objetivo evitar a sn-
drome da rubola congnita. Por isso,
deve-se sempre obter evidncia labora-
torial de imunidade, no devendo valer-
se de histria clnica de rubola (A)1.
289
Diretrizes SBD 2009

Vacina contra varicela
Todos os adultos sem evidncia de
imunidade para varicela devero receber
duas doses da vacina, com um intervalo
de quatro a oito semanas entre elas (A)2.
Vacina contra hepatite A
Quando ocorre na infncia, a hepatite
A desenvolve-se, em geral, de modo be-
nigno e autolimitado. Porm, quanto mais
tardiamente ocorre a infeco, maior o ris-
co de desenvolvimento de formas graves e
fulminantes. O esquema vacinal compos-
to de duas doses, devendo haver um inter-
valo mnimo de seis meses entre elas (A)1.
Vacina contra hepatite B
A possibilidade de desenvolvimento
da forma crnica da doena e de sua evo-
luo para cirrose e hepatocarcinoma
justifica a indicao universal da vacina
(A)2. Deve-se vacinar todos os pacientes
com doena renal crnica e hepatopa-
tias. Tambm se recomenda a contatan-
tes domiciliares de pessoas com infeco
crnica pelo vrus da hepatite B. O esque-
ma consiste em trs doses e o intervalo
mnimo de um ms entre a primeira e
a segunda dose e de seis meses entre a
primeira e a terceira dose.
Vacina meningoccica
Recomenda-se vacina conjugada me-
ningoccica a todo adolescente saudvel
aos 11 ou 12 anos (a vacina conjugada
meningoccica foi licenciada em 2005
para uso em pessoas de 11 a 55 anos de
idade). Tambm se indica a pacientes de
alto risco: pacientes HIV positivo, pacien-
tes com asplenia anatmica ou funcional,
crianas com deficincia do complemen-
to terminal ou properdina (B)2.
A vacina conjugada meningoccica 4
(VCM4) administrada via intramuscu-
lar, em uma nica dose de 0,5 ml, po-
dendo ser concomitantemente aplica-
da com outras vacinas recomendadas.
A VCM4 atua contra os sorotipos A, C,
Y e W135. A vacina conjugada no
licenciada para crianas de dois a dez
anos de idade. Nesses casos, a reco-
mendao utilizar vacina meningo-
ccica polissacride (administrada via
subcutnea).
Vacina contra herpes-zoster
Recomenda-se uma nica dose da
vacina contra herpes-zoster a adultos
com 60 anos de idade ou mais, inde-
pendentemente de histria prvia des-
sa doena. No se indica para o trata-
mento de neuralgia ps-herptica ou
para episdio agudo de herpes-zoster.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
A deciso para recomendar uma vacina envolve a avaliao dos riscos da doena, os benefcios da
vacinao e os riscos associados a sua realizao. A

No se considera DM desaconselhvel a nenhuma vacina. A

Recomenda-se vacina conjugada pneumoccica heptavalente a todas as crianas entre dois e 23 meses
de idade e para as de alto risco entre 24 e 59 meses de idade. B

Recomenda-se vacinao para influenza a pacientes diabticos, devendo-se administr-la anualmente. A

A vacina contra herpes-zoster est recomendada a adultos com mais de 60 anos sem histria
prvia da doena. A

A vacina contra hepatite B est indicada universalmente. A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

290
 2009 Diretrizes SBD

Conflito de interesses

No houve conflito de interesses entre os participantes desta diretriz.

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291
Diretrizes SBD 2009

Sndrome metablica em crianas

e adolescentes
A prevalncia da obesidade tem aumentado entre adultos e crianas. Nos Estados Unidos,
a prevalncia de crianas obesas dobrou entre 1976 e 2002 (A)1. A disponibilidade abundante
de alimentos com alto teor calrico e o sedentarismo ligado a atividades como assistir tele-
viso e brincar com jogos eletrnicos e computadores so algumas das causas do aumento
do nmero de crianas obesas. Com o crescimento da obesidade infantil, as complicaes
associadas tornam-se mais comuns. Assim como em adultos, a obesidade infantil leva ao
aparecimento de doenas, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertenso arterial sistmica
e dislipidemia, que conferem aumento do risco de eventos cardiovasculares. Por exemplo,
DM2 tem crescido de maneira drstica entre os adolescentes nos ltimos 20 anos (A)2.
Em adultos, a associao entre obesidade e doena coronariana est bem estabelecida.
Nos ltimos anos, essa associao levou criao do termo sndrome metablica (SM) para
definir indivduos que teriam mais chances de desenvolver eventos cardiovasculares devido
a uma base fisiopatolgica comum entre os componentes da sndrome, possivelmente arti-
culada pela obesidade central. Entre os fatores includos na SM, h obesidade visceral, dislipi-
demia aterognica, hipertenso e resistncia insulina.

Critrios para definir sndrome metablica em crianas

e adolescentes

No estabelecimento de critrios para definir a SM em crianas e adolescentes, um pri-

meiro desafio que se impe medir a circunferncia abdominal (CA). Trata-se de critrio
essencial que faz parte de vrias definies de SM, sendo apontado como importante
indicativo de obesidade visceral, sendo questionado como medir a CA em crianas.
H diferenas entre os estudos no que concerne medida da CA. Alguns autores
definem a mensurao da CA no ponto mdio entre o rebordo costal e o topo da crista
ilaca (D)3 (mesmo procedimento utilizado em adultos), enquanto outros no descrevem
o modo de medio em seu artigo (D)4, inferindo-se que seja semelhante ao usado pe-
los primeiros autores, j que os critrios se basearam no National Cholesterol Education
Program Adult/Treatment Panel III (NCEP/ATP-III) para adultos. Outros compararam a
prevalncia de SM em crianas por meio dos critrios definidos pelo NCEP/ATP-III e pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), preferindo usar o ponto entre a cicatriz umbilical
e a crista ilaca superior (D)5. Um estudo com meninas de seis a nove anos de idade uti-
lizou a medida no ponto mdio entre a dcima costela e a crista ilaca (D)6. Verifica-se a
importncia de normatizar uma medida no intuito de no haver discordncia de resulta-
dos, tanto para uso clnico como para estudos epidemiolgicos.
A classificao de SM em adultos, apesar de ainda amplamente discutida, bem es-
tabelecida. As duas principais definies so a da OMS, criada em 1998 (D)7, e a do NCEP/
ATP-III (D)8, definida em 2001. A primeira exige como item obrigatrio a resistncia insu-

292
 2009 Diretrizes SBD

lina, enquanto na segunda esta pode en-
contrar-se ausente. Apesar dessa diferena,
estudos mostram prevalncia semelhante
em adultos, comparando as duas classifi-
caes (D)9. A International Diabetes Fe-
deration (IDF)10 apresentou uma nova pro-
posta de classificao em 2005 (D), a qual
considera como mais importante marca-
dor a obesidade visceral determinada pela
medida da cintura, pela primeira vez com
propostas de limites especficos por etnia.
Quando se usa tais classificaes em
crianas e adolescentes, observam-se re-
sultados conflitantes. Goodman et al. (D)5
tentaram determinar a prevalncia de SM
entre adolescentes usando a definio da
OMS e do NCEP/ATP-III. Utilizaram-se os
mesmos pontos de corte para os fatores
de risco dessas duas classificaes, com ex-
ceo da obesidade, que se definiu como
IMC igual ou superior a percentil de 95%,
segundo grfico de IMC ajustado para sexo
e idade (disponvel em www.cdc.gov).
Entre os 1.513 indivduos arrolados no
estudo, os autores verificaram prevalncia de
4,2%, usando-se a primeira definio (OMS),
e 8,4%, aplicando a segunda (NCEP/ATP-III).
Alm da enorme diferena encontrada entre
os dois grupos, o que chama ateno uma
prevalncia bem menor que a constatada
em adultos, estimada em 24% (D)9. A prov-
vel justificativa seria devido menor preva-
lncia de obesidade em adolescentes com-
parados a adultos. possvel conjeturar que
pode no ter havido tempo suficiente para a
obesidade central deflagrar os mecanismos
responsveis pelo surgimento dos fatores
de risco associados. Sendo assim, nas ltimas
dcadas, tm-se proposto classificaes ba-
seadas em modificaes dos critrios para
adultos no intuito de se identificar crianas e
adolescentes com SM (Tabela 1).

Tabela 1. Propostas de classificao de sndrome metablica em crianas e adolescentes

Cook et al. De Ferranti et al. Weiss et al.

Trs ou mais dos cinco critrios abaixo:

Adiposidade: (CA) ou IMC CA igual ou superior a 90% CA superior a 75% IMC escore Z igual ou superior a 2

Glicemia de jejum ou no Glicemia de jejum igual ou supe- Glicemia de jejum igual ou supe- Glicemia no TTGO de
TTGO (mg/dl) rior a 110 rior a 110 140 a 200

Presso arterial Igual ou superior a 90% Superior a 90% Superior a 95%

Inferior a 50 (meninas) e
HDL-C (mg/dl) Igual ou inferior a 40 Inferior a 5%
inferior a 45 (meninos)
Triglicerdeos (mg/dl) Igual ou superior a 110 Igual ou superior a 100 Superior a 95%

TTGO: teste de tolerncia glicose oral.

Em 2003, Cook et al. realizaram um dos
primeiros estudos analisando a SM em
crianas (D)3. Utilizando dados do Third
National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) (1988-1994), os autores
avaliaram adolescentes de 12 a 19 anos de
idade, aplicando os critrios definidos para
SM de acordo com o NCEP/ATP-III, com
algumas modificaes. A primeira delas
que se definiu obesidade como CA igual o
percentil de 90% ou superior para idade e
sexo. Extraiu-se o ponto de corte da pres-
so arterial de valores publicados pelo Na-
tional Blood Pressure Education Program
(NBPEP) (D)11. Alm disso, retiraram-se os
valores de referncia para o perfil lipdico
do National Cholesterol Education Report
on Lipid Levels in Children (D)12.
Os resultados mostraram prevaln-
cia de 4,2% de SM na amostra analisada.
Quando estratificados pelo IMC, 28,7%
dos adolescentes obesos (IMC igual ou
superior o percentil de 95% para ida-
de e sexo) preencheram critrios para
SM. Essa prevalncia no surpreende
caso se considere que cerca de 7% dos
adultos entre 20 e 29 anos so afetados
pela SM (D)9. No trabalho, os autores
defendem o uso da medida de CA em
vez de outras medidas de obesidade,
como IMC, afirmando ser a distribuio
corporal de gordura um forte indicativo
de correlao com risco cardiovascular.
Em 20044, De Ferranti et al. analisaram
a mesma populao, porm utilizaram os
mesmos critrios definidos pelo NCEP/
ATP-III com modificaes. O resultado
mostrou prevalncia de 9,2% indivduos
com SM na amostra e 31,2% quando es-
tratificado para crianas com IMC igual ou
superior a percentil de 85% para idade e
sexo. O que explica essa prevalncia consi-

293
Diretrizes SBD 2009

deravelmente maior que a encontrada por
Cook et al. foram os pontos de corte em re-
lao CA e ao perfil lipdico. Em relao
CA, o ponto de corte utilizado foi percentil
maior que 75% em vez de 90% usado por
Cook et al. Tambm se utilizaram diferentes
pontos de corte para o perfil lipdico, o que
levou a uma definio menos restrita, am-
pliando o nmero de adolescentes que se
encaixavam nos critrios.
Os autores defendem os critrios uti-
lizados afirmando que estes esto relati-
vamente mais prximos dos usados em
adultos. Exemplificando: o HDL-C de 40
mg/dl apontado por Cook et al. represen-
ta percentil de 10% a 25% em meninos e
de 10% a 15% em meninas, menor que o
percentil correspondente a 40 mg/dl de
adultos. O nvel de triglicrides de 110 mg/
dl representa o percentil peditrico de 85%
a 95%, tambm maior do que o percentil
adulto de 75% a 85%. Por fim, o ponto de
corte no percentil de 90% usado para CA
bem maior que o percentil de 75% usa-
do no critrio de adultos do NCEP/ATP-III.
Portanto, no estudo de De Ferranti et al.,
utilizou-se uma definio peditrica base-
ada de forma ntima nos critrios adultos
definidos pelo NCEP/ATP-III. renas de desenvolvimento entre crianas
Em um estudo que envolveu 429 crian-
as classificadas como obesas, Weiss et al.
(D)13 analisaram indivduos de quatro a 20
anos, constatando valores de 38,7% de SM
no grupo definido como obesos modera-
dos (IMC com escore Z de 2 a 2,5) e de 49,7%
no grupo definido como obesos graves (IMC
com escore Z maior que 2,5). Nesse estudo,
utilizaram-se critrios diferentes para definir
a SM, entre estes a obesidade, a qual se ava-
liou por meio do IMC em vez da CA utilizada
em outros estudos. Os autores defendem o
uso do IMC, dizendo ser este menos sujeito
a variaes decorrentes da puberdade ou
etnia. Alm disso, afirmam ter o IMC uma
intensa correlao com adiposidade visce-
ral e que este se correlaciona melhor com
a presso arterial e o perfil lipdico do que a
medida de CA (A)14.
Recentemente, a International Dia-
betes Federation (IDF) desenvolveu uma
nova definio de SM para crianas (Tabela
2) (D)15. Nessa nova definio, dividiu-se a
populao peditrica em grupos de acor-
do com a idade, pelo fato de haver dife-
e adolescentes: de seis a dez anos, de dez
a 16 anos e acima 16 anos. Excluram-se
crianas menores de seis anos devido fal-
ta de dados em relao a essa faixa etria.
A entidade sugere que no se deve
diagnosticar SM em crianas com menos
de dez anos, porm deve-se recomendar
reduo de peso quelas com obesidade
abdominal. Acima de dez anos, diagnosti-
ca-se SM por meio da presena de obesi-
dade abdominal associada a dois ou mais
critrios clnicos. Com exceo da medida
de CA, estabeleceram-se pontos de corte
para outros critrios, tais como presso
arterial, perfil lipdico e glicemia, por meio
de valores fixos, sem considerar os ndices
de percentil para idade e sexo. Isso vai de
encontro tendncia observada nas ou-
tras classificaes, em que os valores em
termos de percentis vm sendo cada vez
mais usados, haja vista as alteraes cor-
porais e metablicas que existem entre as
diferentes faixas etrias da adolescncia.

Tabela 2. Definio de sndrome metablica para crianas e adolescentes segundo a IDF

Seis a nove anos Dez a 16 anos Mais de 16 anos

Sim (presena de obesidade abdo- Sim (presena de obesidade abdo-

Diagnstico de SM No estabelecido
minal em mais de dois critrios) minal em mais de dois critrios)

Obesidade abdominal (CA) Igual ou superior a 90% Igual ou superior a 90% Mesmos critrios usados em
adultos

Glicemia de jejum (mg/dl) - Igual ou superior a 100 Mesmos critrios usados

em adultos
Presses sistlica/diastlica
Mesmos critrios usados
Presso arterial (mmHg) - igual ou superior a 130 ou igual
em adultos
ou superior a 85
Mesmos critrios usados
HDL-C (mg/dl) - Menos de 40 em adultos

Mesmos critrios usados

Triglicerdeos (mg/dl) - Igual ou superior a 150 em adultos

294
 2009 Diretrizes SBD

Apesar de mostrar-se mais adequa-
do, um dos problemas do uso de per-
centis para idade e sexo na avaliao dos
critrios para SM o ajuste do valor de
corte na transio para a fase adulta16.
Em adultos, os critrios no se baseiam
em distribuio de percentis, mas sim
em valores fixos. Assim, enquanto em
crianas se utiliza o ponto de corte de
90% para a CA, em adultos o valor fixo
(102 cm para homens e 88 cm para mu-
lheres pelos critrios do NCEP/ATP-III)
corresponderia a um percentil de 75% a
90% para homens e de 75% para mulhe-
res. Dessa maneira, um indivduo de 18
anos poderia ser classificado como ten-
do obesidade central segundo a defini-
o de adultos e como no tendo, caso
se utilizasse a classificao para crianas.
Consideraes finais
Crianas e adolescentes esto
sendo vtimas da epidemia de obe-
sidade observada nos tempos atuais.
Complicaes futuras dessa situao
podem ser catastrficas se no se
institurem medidas de interveno
preventiva. Para isso, torna-se neces-
srio identificar os indivduos com
maior risco de desenvolver complica-
es decorrentes do excesso de peso.
Nesse contexto, o termo SM, usado
habitualmente em adultos, pode-se
aplicar a faixas etrias menores. J
se apresentaram alguns modelos de
classificao de SM em crianas e
observa-se considervel divergncia
entre eles. Sendo assim, embora uma
padronizao de critrios para a clas-
sificao da SM em crianas e adoles-
centes seja necessria e ainda carea
de estudos e discusses, os autores
sugerem aplicar os critrios da IDF.
Diretriz
Aplicao dos critrios da IDF para
o diagnstico de SM na infncia e ado-
lescncia, para indivduos de dez a 16
anos de idade (D).

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O aumento global da prevalncia da obesidade em crianas e adolescentes est resultando em
maior risco de desenvolvimento de DM2, hipertenso arterial e dislipidemia. A
D
Os critrios para definir a SM em crianas e adolescentes no so especficos a essa faixa etria.
Na definio de SM para crianas e adolescentes pela IDF, em indivduos com idade superior a 16 anos, D
utilizam-se os mesmos critrios adotados para adultos.
D
No h normatizao da medida da CA nessa faixa etria.
O IMC teria correlao com a adiposidade visceral e correlacionar-ser-ia melhor com a presso arterial e
com o perfil lipdico do que a medida de circunferncia abdominal. A

No h normatizao dos pontos de corte para presso arterial, HDL-C e triglicrides nessa faixa etria. D

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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 2009 Diretrizes SBD

HIV, diabetes e sndrome metablica

O desenvolvimento das drogas antirretrovirais (DARs) alterou, de manei-

ra drstica, a histria natural da infeco pelo vrus da imunodeficincia hu-
mana (human immunodeficiency virus [HIV]), reduzindo a morbimortalida-
de e aumentando a sobrevida dos pacientes. Entretanto, esse fator permitiu
o aparecimento de desordens metablicas, tais como resistncia insulnica
(RI), intolerncia glicose ou diabetes mellitus (DM), lipodistrofia e dislipi-
demias responsveis pelo aumento significativo do risco cardiovascular em
pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida (acquired immune
deficiency syndrome [Aids])1. Evidncias consistentes sugerem que essas al-
teraes se iniciam com infeco pelo HIV2 e se agravam sobremaneira com o
uso de drogas antirretrovirais3.

Vrus da imunodeficincia humana e dislipidemia

Descreveu-se dislipidemia associada infeco por HIV mesmo antes do

uso das DARs, caracterizando-se pela diminuio do colesterol total, do LDL-
colesterol (low density lipoprotein [LDL]), do HDL-colesterol (high density li-
poprotein [HDL]) e pelo aumento dos triglicerdeos (A)2. Essas alteraes so
igualmente encontradas em outros estados de inflamao crnica e, em par-
te, atribuem-se s elevaes de mediadores inflamatrios sistmicos, como
interferon alfa e fator de necrose tumoral alfa (tumor necrosis factor alpha
[TNF-])4,5, que promovem o aumento da liplise nos tecidos perifricos, maior
aporte de cidos graxos livres ao fgado e, como consequncia, maior sntese
heptica de triglicerdeos e lipoprotenas de muito baixa densidade (very low
density lipoprotein [VLDL]). A diminuio da HDL e da LDL explicada pela
perda de peso e piora do estado nutricional desses pacientes, alm do aumen-
to do catabolismo dessas partculas, sobretudo da HDL, encontrado nos esta-
dos pr-inflamatrios(B)4.
Nesses estados, ocorre no apenas diminuio, mas principalmente alte-
raes importantes na composio e funes das HDL, tais como aumento
da proporo de pr-beta HDL (pequenas e escassas em colesterol) sobre as
alfa-1 HDL (grandes e ricas em colesterol)6, diminuio da apolipoprotena A1
(apoA1)7 e da apolipoprotena M (apoM)8, presena da protena srica amiloide
A (PSAA) em substituio apoA1 e aumento da fosfolipase A2. A presena da
PSAA como principal componente proteico das HDL encontradas nos estados
inflamatrios contribui no apenas para perda da funo anti-inflamatria des-
sa partcula, mas tambm para diminuio, de modo substancial, de sua capa-
cidade de remover colesterol das clulas perifricas (efluxo de colesterol) pelo

297
Diretrizes SBD 2009
sistema ABCA-1 (ATP binding casset-
te transporter A1)(A). Considera-se
esse ltimo uma etapa importante
no transporte reverso de colesterol
Tabela 1. Alteraes dos lipdios e lipoprotenas encontradas com mais frequncia em indivduos HIV positivos
Alteraes
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicerdeos
Drogas antirretrovirais e
dislipidemias
A patognese da dislipidemia asso-
ciada ao uso de antirretrovirais envolve
uma complexa interao entre ao
das drogas e fatores genticos, hormo-
nais e ambientais. De maneira clssica,
essas alteraes caracterizam-se pela
elevao dos triglicerdeos, pelo au-
mento das LDL e diminuio das HDL,
com aumento na proporo de LDL pe-
quenas e densas, Lp(a) e apo CIII4. Os
inibidores de protease (IPs) diminuem
o catabolismo das VLDL pela lipase
perifrica9 e aumentam sua sntese, no
qual esto envolvidos o aumento da
resistncia insulnica e do aporte de
cidos graxos livres ao fgado10, a inibi-
o da degradao da apolipoprotena humana e diabetes mellitus
B (apoB) no hepatcito e, ainda, a dis-
funo mitocondrial (A). Os IPs, com os
nucleosdeos inibidores da transcripta-
298
e no papel antiaterognico das HDL7.
Em seu conjunto, tais alteraes con-
figuram um estado pr-aterognico, em
vrios aspectos semelhante ao encontra-
Fisiopatogenia
Resultante da queda da LDL e HDL.
Piora do estado nutricional e aumento do
catabolismo em estados pr-inflamatrios.
Piora do estado nutricional e aumento do
catabolismo por substituio da HDL normal
por HDL de fase aguda, com substituio da
apoA1 por PSAA (substncia amiloide A).
Aumento da proporo pr-beta/alfa1 HDL.
Aumento da sntese heptica de VLDL resul-
tante da maior liplise perifrica e aporte de
cidos graxos ao fgado, alm da diminuio
do catabolismo pela lipoprotena lipase.
se reversa (NITRs), inibem a DNA poli-
merase mitocondrial, levando deple-
o do DNA mitocondrial e disfuno
na cadeia respiratria.
Essas alteraes parecem estar in-
timamente envolvidas no desenvolvi-
mento da lipodistrofia e da resistncia
insulnica no tecido muscular4. Entre-
tanto, nem todos os pacientes expos-
tos aos antirretrovirais desenvolvem
graus semelhantes de dislipidemias,
sugerindo a participao de fatores
genticos e ambientais. O polimorfis-
mo dos genes da ApoCIII e da ApoA5
est envolvido no desenvolvimento de
hipertrigliceridemia, bem como dieta
hipercalrica e sedentarismo (A)11.
Vrus da imunodeficincia
Apesar de inmeras evidncias re-
lacionando a infeco pelo HIV e, prin-
do em pacientes com sndrome metabli-
ca ou doena cardiovascular estabelecida6
(Tabela 1). A adio das drogas antirretrovi-
rais apenas agrava essas alteraes (A).
Nvel de evidncia
A
B
A
A
cipalmente, as drogas antirretrovirais
ao desenvolvimento de resistncia
insulnica, dislipidemia e lipodistrofia,
os estudos epidemiolgicos que ava-
liaram o risco de desenvolvimento de
DM nessa populao apresentaram
concluses conflitantes. De Wit et al.12
verificaram incidncia de DM de 5,7
em mil indivduos por ano em uma
populao, em sua maioria, masculina
(73%), composta de adultos jovens (38
anos) e com ndice de massa corporal
(IMC) normal (23 kg/m2). Concluram
que a exposio aos antirretrovirais foi
fator de risco importante para o desen-
volvimento de DM, em especial stavu-
dine e zidovudine. Entretanto, no h
populao-controle no estudo e no se
pode determinar se a infeco pelo HIV
sem o uso das drogas suficiente para
elevar o risco de DM.
Em outro estudo prospectivo, envol-
vendo mulheres controle versus HIV po-

sitivas, com e sem terapia antirretroviral,
Tien et al.13 constataram aumento na inci-
dncia de diabetes pela infeco por HIV
apenas nos indivduos HIV positivos com
exposio cumulativa aos NITRs, mas no
aos IPs ou aos inibidores da transcriptase
reversa no nucleosdeos (ITRNNs).
Brown et al.14, em um estudo de
coorte realizado nos Estados Unidos,
verificaram aumento da incidncia de
DM entre homens HIV positivos em uso
de terapia antirretroviral, quando com-
parados aos controles HIV negativos,
ajustado para idade e IMC de 4,7 ver-
sus 1,4 caso por cem indivduos ao ano.
Nesse mesmo estudo, a incidncia de
DM no foi estatisticamente diferente
entre os controles e os indivduos HIV
positivos sem terapia antirretroviral.
Porm, deve-se considerar o pequeno
nmero de casos desse subgrupo. Ana-
lisados em conjunto, poder-se-ia consi-
derar que intolerncia glicose ou DM
parece ser uma desordem de apareci-
mento relativamente tardio quando
comparada dislipidemia ou lipo-
distrofia, razo pela qual no se con-
seguiu demonstrar diferenas entre os
indivduos HIV positivos sem terapia
antirretroviral e os controles HIV nega-
tivos (B). Ao que parece, a exposio s
drogas contribui de modo significativo
para o aparecimento de diabetes (B).
Vrus da imunodeficincia
humana e sndrome
metablica
A prevalncia de sndrome metab-
lica nos indivduos HIV positivos apre-
senta resultados conflitantes, mesmo
quando utilizados os mesmos critrios
diagnsticos. Em estudo realizado na
Itlia, Bonfanti et al.15 constataram au-
mento da prevalncia de 20,8% versus
15,8% entre os indivduos HIV positi-
vos e a populao controle, respectiva-
mente. Nos Estados Unidos, Jacobson
et al.16 e, na Austrlia, Samaras et al.17,
analisando uma populao majorita-
riamente masculina, verificaram dimi-
nuio da prevalncia de SM entre os
indivduos HIV positivos. Mondy et al.18
encontraram prevalncia semelhante
(25,5% versus 26,5%) entre HIV positi-
vos e controles e Sobieszczyk et al.19,
em um estudo com mulheres norte-
americanas, constataram aumento da
prevalncia entre as mulheres HIV po-
sitivas quando comparadas s contro-
les (33% versus 22%).
Entretanto, deve-se levar em
considerao que a prevalncia de
SM maior entre os norte-america-
nos (26,5%)18 que entre os italianos
(13,7%)20. Alm disso, diferenas na
seleo da populao controle nos
diversos estudos podem ter contri-
budo para essas divergncias. Quan-
do comparados diferentes critrios
para o diagnstico de SM, Samaras
et al.17 constataram prevalncia de
18% e 14% pelo National Cholesterol
Education Program - Adult Treatment
Panel III (NCEP-ATPIII) e pela Federa-
o Internacional de Diabetes (FID),
respectivamente, com a concordn-
cia entre os dois de 85%. Consideran-
do que a lipodistrofia, presente em
57% dos pacientes, contribui para
reduzir o tecido adiposo subcutneo,
nem sempre se verifica aumento da
circunferncia abdominal critrio
necessrio pela FID , uma vez que
esses indivduos costumam ter IMC
menor que o da populao controle.
De maneira curiosa, apesar de a
prevalncia da sndrome metablica
(SM) por ambos os critrios entre a
populao HIV positiva ter sido me-
nor que a verificada entre a popu-
lao geral, o grau de dislipidemia,
2009 Diretrizes SBD
resistncia insulnica e marcadores
de risco cardiovasculares foi conside-
ravelmente maior (B). Quando com-
parados aos dados de Framinghan,
os pacientes HIV positivos em terapia
antirretroviral apresentaram altera-
es no perfil lipdico mais acentua-
das que os indivduos com histria fa-
miliar de doena cardiovascular, alm
de risco 26% maior de apresentar in-
farto agudo do miocrdio (IAM) por
ano de exposio aos antirretrovirais
nos quatro a seis anos de seguimen-
to1. Tal observao parece confirmar-
se em recente estudo publicado por
Worm et al.21, no qual se analisaram os
fatores de risco para doena cardio-
vascular (DCV) em 159.971 indivduos
HIV positivos-ano e constatou-se ris-
co 7,52 vezes maior de novo evento
no grupo com DCV estabelecida sem
DM versus 2,41 vezes no grupo com
DM e sem DCV prvia, sugerindo di-
ferenas no peso dos fatores de risco
CV entre os indivduos HIV positivos
e a populao-controle (A). No Brasil,
em um estudo realizado com 180 pa-
cientes HIV positivos, Diehl et al.22 ve-
rificaram 36% com critrios para SM.
Entretanto, at o presente momento,
no se dispe de estudos comparati-
vos com a populao controle.
Vrus da imunodeficincia
humana e lipodistrofia
A lipodistrofia associada ao HIV
(LAHIV), encontrada em homens e
mulheres HIV positivos sob terapia
antirretroviral, caracteriza-se princi-
palmente por perda do tecido adi-
poso subcutneo em extremidades
(membros superiores e inferiores) e na
face, associada a graus variveis de al-
teraes no tecido adiposo troncular
(visceral e subcutneo)23. O diagnsti-
299
Diretrizes SBD 2009
co baseia-se na percepo do prprio
paciente e confirma-se por exame m-
dico. Entretanto, a concordncia entre
o relato do paciente e a confirmao
pelo mdico pode variar de 98%24 a
50%25, conforme diferentes estudos.
Alm desse aspecto, outros fatores,
como tempo de seguimento e de ex-
posio s drogas e critrios de seleo
dos pacientes, explicam as consider-
veis diferenas nos estudos de preva-
lncia de LAHIV, variando de 8% a 84%.
Em mdia, essa prevalncia da ordem
de 42% e, embora no se conhea por
completo sua fisiopatogenia, identifica-
ram-se vrios fatores de risco, tais como
exposio aos IPs, tempo de infeco
por HIV, idade, sexo e, ainda, uso de ou-
tras classes de antirretrovirais(B)23.
Os pacientes com diagnstico de
LAHIV apresentam exacerbao da
dislipidemia26 e aumento da resis-
tncia insulnica5, quando compara-
dos aos HIV positivos sem LAHIV. O
mecanismo pelo qual os antirretro-
virais, sobretudo os IPs e os NITRs,
induzem lipodistrofia permanece
obscuro. Contudo, tm-se conside-
rado algumas hipteses, tais como
alteraes na expresso de sterol
regulatory element-binding protein
(SREBP-1) e inibio do transporta-
dor de glicose 4 (GLUT-4) no tecido
adiposo, reduo da atividade da
lipoprotena lpase, diminuio da
degradao da apolipoprotena B no
hepatcito e reduo da replicao
mitocondrial pela inibio da DNA
polimerase23.
Tratamento
Dieta e exerccio
A atividade fsica aerbica dimi-
nui, de maneira significativa, a re-
300
sistncia insulnica, a dislipidemia
e a intolerncia glicose, alm de
contribuir para a reduo da gor-
dura troncular. Deve-se orientar in-
divduos com hipertrigliceridemia a
consumir dieta escassa em gordura
e carboidratos livres, alm de evitar
o uso de lcool4,23 (A1).
ses e creatinofosfoquinase.
Drogas antirretrovirais
A suspenso do uso dos IPs
melhorou parcialmente a lipodis-
trofia em alguns estudos 27 , porm
no em outros 28,29 . Entretanto, a
melhora da dislipidemia, resistn-
cia insulnica ou hiperglicemia pa-
rece evidente 27,29 .
Em relao potncia em induzir
dislipidemia, pode-se considerar: ri-
tonavir > amprenavir/nelfinavir > in-
dinavir/saquinavir/lopanavir > ata-
zanavir. As classes dos NITRs e dos
ITRNNs induzem menos dislipidemia
que os IPs. Na mudana do esquema
teraputico, deve-se considerar a
possibilidade de interao medica-
mentosa e, ainda, a eficcia em inibir
replicao viral (B)4.
Hipolipemizantes
Estatinas: drogas mais eficazes
em reduzir a colesterolemia, com
queda de LDL em 50% a 60%. Relati-
vamente bem toleradas, no entanto,
tm interao potencial com as dro-
gas antirretrovirais, pois ambas so
metabolizadas pelo citocromo P-450
3A4 (CYP3A4). Deve-se preferir flu-
vastatina, pravastatina e rosuvastati-
na por dependerem menos da meta-
bolizao por CYP3A4.
Fibratos: promovem reduo da
trigliceridemia em at 50% e podem
reduzir LDL em at 25%. Sua asso-
ciao com estatina eleva o risco de
hepatotoxicidade e rabdomilise,
em especial a associao estatina-
genfibrozil. Quando necessria, a
associao pravastatina-fenofibrato
demonstrou ser eficaz e relativa-
mente segura. Porm, recomenda-
se monitorizao das transamina-
Ezetemibe: reduz a absoro in-
testinal de colesterol, sem ser meta-
bolizado pelo CYP3A4. Constitui uma
alternativa aos casos de intolerncia
s estatinas ou, em associao a es-
sas, de hipercolesterolemia severa.
Quando usado de forma isolada, re-
duz LDL em aproximadamente 20%.
cido nicotnico: eficaz na hiper-
trigliceridemia, contribuindo para o
aumento de HDL. Entretanto, tem
baixa tolerabilidade e eleva a resis-
tncia insulina, colaborando para
o aparecimento de DM (B) 4.
Sensibilizadores de insulina
Metformina: diminuiu a resis-
tncia insulnica e a gordura vis-
ceral em alguns estudos 30,31 , mas
no em outros 32,33 . Contribuiu para
melhorar o perfil lipdico, com re-
duo da trigliceridemia 30,31 e au-
mento da frao HDL 33 . Indica-se
nos casos de intolerncia glicose
ou DM, porm no capaz de re-
verter a lipodistrofia.
Tiazolidinedionas: reduzem a re-
sistncia insulnica de forma seme-
lhante metformina e aumentam
a adiponectina 31. Entretanto, seus
efeitos sobre a lipodistrofia so
controversos. Alguns autores verifi-
caram discreto aumento na gordura
subcutnea perifrica 34,35, no con-
firmado por outros (B) 36, conforme
indica a tabela 2.
 2009 Diretrizes SBD

Tabela 2. Consideraes sobre o tratamento

Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas

Hipertrigliceridemia: dieta escassa em gordu- Quando necessrio, utilizar fibrato.

ras e carboidratos livres. Evitar uso de lcool.
Dislipidemia Hipercolesterolemia: dieta escassa em coles-
terol e gordura saturada.
Dieta, atividade fsica e perda de peso (para
DM
aqueles com sobrepeso ou obesidade).
Se necessrio, utilizar, de preferncia, es-
tatinas que no sejam metabolizadas por
CYP3A4 (fluvastatina, pravastatina ou ro-
suvastatina)
Sensibilizadores (metformina e tiazolidi-
nedionas)
Se necessrio, associar secretagogo

Lipodistrofia Atividade fsica Considerar a troca da droga antirretroviral

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Demonstrou-se o aumento da incidncia e/ou prevalncia de DM em indivduos HIV positivos na- A
queles expostos terapia com drogas antirretrovirais.
Apesar de plausvel, no se demonstrou que a simples infeco pelo vrus HIV (sem o uso de drogas) B
eleve o risco de desenvolver DM nesses indivduos.
No h consenso sobre a prevalncia de SM em HIV positivos. Alguns trabalhos constataram au-
mento15,19; outros, diminuio16,17; e outros18, ainda, prevalncia semelhante entre HIV positivos e B
controles.
Os indivduos HIV positivos em terapia antirretroviral apresentam risco cardiovascular aumentado,
quando comparados aos controles. A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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303
Diretrizes SBD 2009

Depresso no paciente diabtico

A depresso um transtorno psiquitrico com critrios diagnsticos bem de-

finidos, segundo o Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, quarta
edio (DSM-IV-TR)1, que esto resumidos na tabela 1.

Tabela 1. Critrios diagnsticos para episdio depressivo maior pela DSM-IV-TR

A. No mnimo, cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de
duas semanas e representam uma alterao a partir do padro de funcionamento anterior, sen-
do, pelo menos, um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. No
incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes ou delrios
incongruentes com o humor.
(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo
(por exemplo: sente-se triste ou vazio) ou observao feita por terceiros (por exemplo: chora
muito). Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel.
(2) Acentuada diminuio do interesse ou prazer por todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por
terceiros).
(3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por exemplo: mais de 5% do peso
corporal em um ms) ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Em crianas,
considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados.
(4) Insnia ou hipersonia quase todos os dias.
(5) Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramen-
te sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento).
(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada, quase todos os dias (no me-
ramente autorrecriminao ou culpa por estar doente).
(8) Capacidade diminuda de pensar ou de concentrar-se ou indeciso, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observao feita por outros).
(9) Pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recor-
rente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio.

B. Os sintomas no satisfazem os critrios para um episdio misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funciona-

mento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: dro-
ga de abuso ou medicamento) ou de uma condio mdica geral (por exemplo: hipotireoidismo).

E. Os sintomas no so mais bem explicados por luto. Ou seja, aps a perda de um ente querido, os
sintomas persistem por mais de dois meses ou caracterizam-se por acentuado prejuzo funcional,
preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.

304
 2009 Diretrizes SBD

Diversos estudos comprovam a asso-
ciao entre depresso e diabetes2 (nvel
de evidncia 1A, com grau de recomen-
dao A). J se relacionou depresso com
hipoglicemia3 e complicaes relacionadas
ao diabetes4, bem como com a percepo
das limitaes funcionais decorrentes do
diabetes5 (nvel de evidncia 2B, com grau
de recomendao BA). Um estudo nacional
recente, que avaliou pacientes diabticos
tipo 2, verificou no apenas elevada preva-
lncia de depresso, mas tambm correla-
o positiva entre a gravidade do quadro
depressivo e a gravidade da polineuropatia
diabtica distal simtrica apresentada pelos
pacientes6 (nvel de evidncia 1B, com grau
de recomendao A).
J se demonstrou que os nveis de de-
presso em diabticos so pelo menos duas
vezes maiores do que em pessoas sem do-
enas crnicas2. A prevalncia de depresso
em diabticos pode ser igual o superior a
40%7 e a comorbidade de depresso e dia-
betes pode prolongar o episdio depressi-
vo ou favorecer a ocorrncia de recorrn-
cias8 (nvel de evidncia 1A, com grau de
recomendao A).
A prevalncia ao longo da vida de de-
presso na populao geral em um dos
maiores estudos epidemiolgicos de sade
mental nos Estados Unidos foi de 17,1% e
estimou-se a prevalncia corrente (nos lti-
mos 30 dias) em 4,9%9. Em pacientes com
doenas clnicas, a incidncia ainda maior,
uma vez que se constata depresso em 5%
a 10% dos pacientes ambulatoriais e em 9%
a 16% dos internados10 (nvel de evidncia
1A, com grau de recomendao A).
Na ltima dcada, passou-se a estudar a
depresso como um dos fatores etiolgicos
do diabetes11 e alguns estudos evidencia-
ram que a depresso prediz a ocorrncia
posterior de diabetes12,13. Na populao
geral, a depresso responsvel por piora
na morbidade e na mortalidade, mesmo
na ausncia de diabetes14 (nvel de evidn-
cia 1A, com grau de recomendao A). Um
estudo demonstrou que a depresso seria
um importante fator de risco para doenas
microvascular e macrovascular, perda da
autonomia e at mesmo mortalidade pelo
diabetes15 (nvel de evidncia 2A, com grau
de recomendao B). A partir desse estudo,
tambm se postulou a existncia de efeito
sinrgico entre a depresso e o diabetes, ou
seja, o efeito das duas condies juntas seria
maior do que apenas o somatrio dos efei-
tos destas16 (nvel de evidncia 2A, com grau
de recomendao B). Outro estudo recente
avaliou que os hbitos de vida (exerccios,
controle do peso corporal e tabagismo)
explicam uma parte considervel da asso-
ciao entre depresso e controle glicmico
em diabticos do tipo 2 ao longo de cinco
anos17 (nvel de evidncia 2B, com grau de
recomendao B).
Dadas as implicaes da comorbidade
entre depresso e diabetes, imprescindvel
a avaliao cuidadosa da sua ocorrncia nos
pacientes diabticos. As implicaes clnicas
de quadros depressivos so evidentes. A
ausncia de tratamento ou tratamento ina-
dequado elevam o risco a uma ordem de
magnitude semelhante ao risco apresenta-
do pela elevao da presso arterial no tra-
tada ou tratada de forma inadequada18.
Infelizmente, estudos demonstram que
a depresso subdiagnosticada, em espe-
cial nos pacientes com diabetes. Estima-se
que apenas um tero dos pacientes diabti-
cos com depresso recebe diagnstico ade-
quado19. importante ressaltar que, apesar
disso, o diagnstico e o tratamento ade-
quados podem levar remisso do quadro
depressivo e, por sua vez, diminuio dos
riscos de morbidade e mortalidade.
A seguir, veja os principais grupos de
medicamentos utilizados no tratamento
da depresso, seus efeitos colaterais e inte-
raes com medicamentos utilizados no
tratamento do diabetes. Pode-se verificar
um resumo das principais medicaes uti-
lizadas e suas doses habituais na tabela 220.

Tabela 2. Principais antidepressivos disponveis no Brasil

Classe do
medicamento e princpio Dose mdia habitual para Sedao Ao anticolinrgica
Hipotenso
ativo adultos (mg/dia) ortosttica

Antidepressivos tricclicos (ADTs)A

Imipramina 150-200 Moderada Moderada Alta
Amitriptilina 150-200 Alta Muito alta Moderada
Nortriptilina 75-100 Moderada Moderada Menor dos ADTs
Clomipramina 150-200 Alta Alta Baixa
Antidepressivos tetracclicosA
Maprotilina 150-200 Moderada Moderada Baixa
Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)
Tranilcipromina 30 - Muito baixa Alta

305
Diretrizes SBD 2009

Continuao - Tabela 2

Tabela 2. Principais antidepressivos disponveis no Brasil

Classe do
medicamento e princpio Dose mdia habitual para Sedao Ao anticolinrgica
Hipotenso
ativo adultos (mg/dia) ortosttica

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRSs)

Fluoxetina 20-60 Muito baixa Nenhuma Muito baixa
Paroxetina 20-40 Baixa Baixa Nenhuma
Sertralina 100-150 Baixa Nenhuma Nenhuma
Citalopram 20-40 Baixa Nenhuma Nenhuma
Fluvoxamina 50-150 Baixa Nenhuma Nenhuma
Escitalopram 10-20 Baixa Nenhuma Nenhuma
Inibidores de recaptao de serotonina e noradrenalina (IRSNs)
VenlafaxinaB 75-225 Baixa Nenhuma Muito baixaB
Duloxetina 60 Baixa Muito baixa Muito baixa
Inibidores de recaptao de dopamina e noradrenalina
BupropionaC 300 Baixa Muito baixa Muito baixa
Inibidores seletivos de recaptao de noradrenalina (ISRNs)
Reboxetina 8-10 Muito baixa Muito baixa Muito baixa
Antidepressivos noradrenrgicos e serotoninrgicos especficos (NSEs)
Mirtazapina 30-45 Alta Moderada Baixa
Inibidores da recaptao de serotonina e antagonistas de serotonina (RSASs)
TrazodonaD 150-400 Alta Muito baixa Moderada
Legenda

A: todos os antidepressivos cclicos possuem elevado potencial arritmognico.

B: venlafaxina causa aumento da presso arterial dose-dependente em alguns indivduos.
C: bupropiona reduz significativamente o limiar convulsivo, devendo-se evit-la em pacientes com histrico de sncopes e convulses.
D: trazodona se associa a arritmias cardacas e priapismo.

Conduta teraputica
A depresso, nos casos leves e mode-
rados, pode e deve ser tratada pelo m-
dico no psiquiatra, a exemplo de outras
patologias no complicadas (hipertenso
arterial leve). No entanto, casos de episdios
depressivos graves, depresso com sinto-
mas psicticos, risco de suicdio e histria
de transtorno bipolar do humor devem ser
encaminhadas ao psiquiatra para avaliao
e conduta21 (nvel de evidncia 1A, com
grau de recomendao A). Alm disso, sem-
pre que o profissional no se sentir capaz de
conduzir o tratamento do paciente ou aps
duas tentativas sem sucesso de tratamento
da depresso, indica-se a consultoria de um
psiquiatra ou o encaminhamento do pa-
ciente21 (nvel de evidncia 1A, com grau
de recomendao A).
Atualmente, existem mais de 30 psi-
cofrmacos com eficcia comprovada no
tratamento de episdios depressivos. Os
antidepressivos so divididos por mecanis-
mo de ao em diferentes classes, sendo as
principais delas: antidepressivos tricclicos
(ADTs) e tetracclicos; inibidores da monoa-
minoxidase (IMAOs); inibidores seletivos da
recaptao de serotonina (ISRSs); inibidores
de recaptao de serotonina e noradrenali-
na (IRSNs); inibidores de recaptao de do-
pamina e noradrenalina; inibidores seletivos
de recaptao de noradrenalina (ISRNs);
antidepressivos noradrenrgicos e serotoni-
nrgicos especficos (ANSEs); e inibidores da
recaptao de serotonina e antagonistas de
serotonina (IRSASs).
De acordo com as diretrizes da Asso-
ciao Americana de Psiquiatria1,22 e as
Diretrizes da Associao Mdica Brasileira
para o tratamento da depresso21, trs
fatores so fundamentais na escolha de
um antidepressivo: eficcia comprovada
no tratamento dos sintomas depressivos,
preferncia do paciente e perfil de efeitos
colaterais, interaes medicamentosas e
tolerabilidade da medicao (nvel de evi-
dncia 1A, com grau de recomendao A).
Cabe a ressalva que, com relao eficcia
antidepressiva, a maioria dos antidepressi-
vos considerada equivalente.
Seguindo as diretrizes anteriormente
citadas, os ISRSs so considerados os psico-
frmacos de primeira linha no tratamento

306
 2009 Diretrizes SBD

de episdios depressivos, dada a sua efic-
cia comprovada, tolerabilidade e facilidade
de emprego, por conta de efeitos colaterais
pouco pronunciados e mais bem tolera-
dos, alm de custo razoavelmente acessvel
(nvel de evidncia 1A, com grau de reco-
mendao A). Um estudo de metanlise
recente comparou 12 antidepressivos de
segunda gerao e constatou que a mir-
tazapina, o escitalopram, a venlafaxina e a
sertralina apresentaram eficcia significati-
vamente superior a duloxetina, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina e reboxetina, e a com grau de recomendao A). Do mesmo
sertralina e o escitalopram apresentavam modo, a ausncia de resposta aps quatro
melhor perfil de tolerabilidade e obtiveram semanas de tratamento com uma dada me-
maior adeso ao tratamento23 (nvel de evi- dicao diminui as chances de uma posterior
dncia 1A, com grau de recomendao A). reduo de sintomas, embora alguns pa-
fundamental ressaltar ao paciente que cientes venham a apresentar respostas aps
a resposta medicao antidepressiva ocor- seis a oito semanas de uso da medicao26
re entre a segunda e a quarta semana de uso (nvel de evidncia 2A, com grau de reco-
contnuo da medicao24. Dados da literatu- mendao B). A durao do tratamento deve
ra demonstram que a melhora nas primeiras compreender trs fases: a fase aguda, a de
semanas de tratamento se associa maior continuao e a de manuteno, conforme
chance de resposta25 (nvel de evidncia 1A, se pode ver na figura 127.

Recada Recorrncia
Remisso Recuperao
Resposta

Normalidade
Gravidade

Sintomas

Sndrome
Cronicidade

Fases do tratamento Aguda Continuao Manuteno

Tempo
Figura 1. Fases do tratamento antidepressivo.

A fase aguda compreende os primei-
ros dois a trs meses e visa diminuio
dos sintomas depressivos (resposta) ou
idealmente o retorno completo ao nvel de
funcionamento pr-mrbido com com-
pleta ausncia de sintomas (remisso). A
fase de continuao vai at o sexto ms
aps o incio do tratamento e tem como
objetivo manter a melhora obtida, evitan-
do novas recadas de um mesmo episdio
depressivo. Os ndices de recada so esti-
mados entre 27% e 50% aps seis meses
de tratamento28. Se o paciente mantiver a
remisso de sintomas ao final da fase de
continuao, ser considerado recuperado
do episdio depressivo original27. A fase
de manuteno tem como meta evitar a
ocorrncia de novos episdios depressivos
(recorrncia) e recomenda-se a pacientes
que apresentem probabilidades de recor-
rncia26 (nvel de evidncia 1A, com grau
de recomendao A).
A dose de antidepressivo utilizada
nas fases de continuao e manuteno
devem ser as mesmas utilizadas na fase
aguda, j que estudos com doses de ma-
nuteno equivalentes metade das do-
ses utilizadas na fase aguda demonstraram
taxas mais altas de recorrncia29.
Cabe a ressalva de que um estudo
recente acompanhou mais de 160 mil
pacientes deprimidos tratados com an-
tidepressivos e concluiu que o uso de

307
Diretrizes SBD 2009

doses de moderadas e altas por mais de
dois anos aumenta o risco de surgimen-
to de diabetes em 84%30. Alguns antide-
pressivos apresentaram riscos maiores
de desenvolver diabetes no longo prazo,
a saber: amitriptilina, fluvoxamina, paro-
xetina e venlafaxina30 (nvel de evidncia
2A, com grau de recomendao B).
O tratamento psicoterpico tambm
tem importncia fundamental. Entre as
diferentes formas de psicoterapias, aque-
las que possuem estudos controlados e
demonstram efetividade no tratamento
de episdios depressivos so a cogniti-
va30, a interpessoal32 e a de soluo de
problemas33, e tais evidncias se referem
a casos de depresso leve a moderada34
(nvel de evidncia 1A, com grau de reco-
mendao A). Cabe ao psiquiatra avaliar
a indicao de psicoterapia, bem como o
encaminhamento a esta.
Dada a morbidade e a mortalidade
associadas depresso e a possibili-
dade de recada e recorrncia dos epi-
sdios depressivos, no basta apenas
diagnosticar a depresso nos pacien-
tes diabticos, mas, sim, prover o tra-
tamento adequado para evitar as con-
sequncias, tanto da depresso quanto
do diabetes (Concluses finais).
Consideraes finais
A depresso apresenta significativa
morbidade e mortalidade na popula-
o geral, e tanto a morbidade quanto
a mortalidade aumentam nos pacien-
tes diabticos. Dada a possibilidade de
ocorrncia de recadas e recorrncias,
fundamental no apenas um diagns-
tico correto da depresso, mas tam-
bm seu acompanhamento durante
todas as etapas do tratamento. O trata-
mento adequado fundamental para
evitar a piora do prognstico tanto da
depresso quanto do diabetes.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Impacto da depresso no paciente diabtico A
Importncia do diagnstico de depresso no diabtico A
Evidncia de sinergia entre depresso e diabetes na morbimortalidade B
Evidncia de eficcia e tolerabilidade de antidepressivos ISRSs na depresso A
Evidncia de risco de desenvolvimento de diabetes com tratamento antidepressivo B
Necessidade de tratamento com dose e tempo adequado com antidepressivos A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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309
Diretrizes SBD 2009

Degenerao vascular cerebral

Diabetes mellitus 2 (DM2) uma condio comum em pessoas idosas, afe-

tando 20% daqueles com mais de 65 anos de idade (A). Vrios estudos tm
mostrado diversos efeitos adversos do diabetes, at mesmo comprometimen-
to cognitivo que sugere que tal patologia pode contribuir para o desenvolvi-
mento da doena de Alzheimer (DA) ou de demncia vascular, fato observado
em muitos, mas no em todos os estudos epidemiolgicos (B).
A DA, descrita por Alois Alzheimer1 em 1906, a causa mais comum de de-
mncia e sua incidncia aumenta medida que a idade avana (A). Menos de
10% dos casos surgem antes dos 65 anos e, s vezes, aos 40 ou 50, como ocor-
reu com Auguste D., a primeira doente descrita por Alzheimer (A). Porm, a par-
tir dos 65, a prevalncia dobra a cada cinco anos, entre 65 e 85 anos. medida
que recursos mdicos tm permitido elevar a expectativa de vida humana, es-
pera-se haver um nmero maior de pacientes futuramente, o que representar
enorme custo financeiro (C). Em 2007, estimaram-se os gastos mundiais em
315 bilhes de dlares versus 210 bilhes em 2005, com tendncia a aumentos
significativos nos prximos anos (B).
Duas alteraes patolgicas marcam a DA: as placas neurticas ou senis, for-
madas pela agregao de polipeptdeos abeta 40 e abeta 42, e a degenerao
neurofibrilar (A), resultante da fosforilao aumentada da protena tau. Bloquear
tal hiperfosforilao seria fator significativo para controlar a enfermidade (C). Os
peptdeos abeta 40 e abeta 42 so produzidos pela ao da beta e da gamasse-
cretase sobre a protena precursora do amiloide (PPA), que tem parte intracelu-
lar, parte na membrana citoplasmtica e outra extracelular. J a alfassecretase
agiria sobre a PPA, quebrando a molcula, sem a formao de abetas (B).
Tm-se realizado intensas pesquisas com o objetivo de esclarecer os me-
canismos fisiopatolgicos da enfermidade e medidas teraputicas efetivas.
Sem dvida, as descobertas genticas foram muito importantes e, segundo
Rosemberg2, marcam o fim do princpio (the end of the beginning) no caminho
do completo conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos.
Nesse contexto, destacaram-se os trabalhos sobre as formas familiares relacio-
nadas a mutaes de presenilina 1 (PS-1) (cromossomo 14q24.3), presenilina 2 (PS-
2) (cromossomo 1q31-q42) e protena precursora do amiloide (PPA) (cromossomo
21q21.2), todas ocorrendo precocemente em determinadas famlias PS-1 e PS-2,
com atividade de gamassecretase (A). A inibio da beta e da gamassecretase po-
deria prevenir a sntese de abetas e diminuir a formao de placas (C).
A apolipoprotena E (APOE) (cromossomo 19q13.2) relaciona-se a formas
familiares tardias e a casos espordicos. A APOE existe nas formas e4, e3 e e2, e
os indivduos heterozigotos de e4 tm trs vezes mais risco de desenvolver DA

310

e os homozigotos, oito vezes mais de
ter a doena aos 75 anos (A), quando
comparados aos e3. J os portadores
de e2 usufruem efeito protetor em
relao DA (B).
A causa molecular pela qual os
indivduos e4 seriam mais propensos
a tal patologia estaria relacionada
maior afinidade pela protena abeta
e sua agregao, com subsequente
formao de fibrilas que se incor-
porariam placa neurtica (C). Alm
desses genes, tambm se tm relacio-
nado outros, como o da betassecre-
tase (envolvido na gerao da abeta),
neprilisina, da enzima conversora da
angiotensina (ACE-1, potencialmente
envolvida na degradao da abeta),
receptor relacionado com sortilina
(SORT-1, envolvido nos mecanismos
de gerao e reciclagem da protena
abeta), genes responsveis pelos re-
ceptores de lipoprotenas de densida-
de muito baixa (VLDLRs) e receptores
de APOE (APOE R2). Ratos, sem esses
dois genes, apresentam aumento da
protena tau hiperfosforilada (B).
Outros relatos apontam polimor-
fismo da interleucina 1 (IL-1) nos ge-
nes IL-1A e IL-1B como intensamente
associados DA de incio precoce. A
IL-1 citocina pr-inflamatria com
muita expresso na micrglia (C).
Finalmente, fundamental ao pre-
sente trabalho seria o gene da en-
zima degradante da insulina (EDI)
(localizado no cromossomo 10),
uma metaloprotease que cataboliza
a insulina e tambm pode ter papel
fundamental na clearance da abeta,
sendo a EDI altamente expressa no
crebro, fgado, rins e msculos. Ade-
mais, a EDI tem-se ligado regulao
da degradao da PPA em seu frag-
mento intracelular, aps a clivagem
pela gamassecretase. Em culturas de
2009 Diretrizes SBD
clulas, a EDI foi capaz de agir sobre o pacientes diabticos de acordo com
beta-amiloide (B). preciso assinalar o perfil medicamentoso utilizado
que se observaram menos atividade em vida: nenhuma medicao (n =
e nveis de EDI e seu mRNA em tecido 29), somente insulina (n = 49), outras
cerebral de DA e lembrar que estudos medicaes antidiabticas que no a
genticos tm apontado lcus no insulina (n = 28) ou insulina e outras
cromossomo 10, prximo EDI, em medicaes orais antidiabticas (n =
certos casos de DA tardia (C). 18). Estudaram, ainda, a densidade
Arvanitakis et al.3 estudaram, du- de placas neurticas e emaranhados
rante nove anos, 824 religiosos ca- neurofibrilares em vrias regies
tlicos, padres e freiras, todos com neocorticais, no hipocampo, crtex
mais de 55 anos, submetendo-os entorrinal e amdala. Mostraram que
cuidadosa observao clnica realiza- nos diabticos tratados existiam, de
da anualmente. Diagnosticou-se DM modo significativo, menos placas
em 127 participantes (15,4%). Duran- neurticas (20%) que em todos dos
te cinco anos e meio de observao, outros grupos, no havendo diferen-
151 pessoas desenvolveram DA, e os a no que se refere degenerao
diabticos tiveram 65% mais risco de neurofibrilar (B).
DA que os no diabticos. DM tam- A segunda causa mais importante
bm se associou a nveis inferiores de de demncia de etiologia vascular
cognio global, memria episdica, (DV). O DM aumenta de cinco a dez
memria semntica, habilidade visuo- vezes a incidncia de arteriosclerose
espacial, bem como 44% mais decrs- e de fatores de risco para demncia
cimo na velocidade de percepo (B). vascular (A), alm de afetar a micro-
Craft et al.4 estudaram 23 pacien- circulao. prpria aos diabticos
tes com DA e 14 idosos, mostrando a calcificao das camadas mdias
efeito favorvel da insulina e de an- e ntimas das artrias (esclerose de
logo da somatostatina. J Boyt et al. 5 Mnckeberg), principalmente se
evidenciaram que a insulina reduz os houver insuficincia renal. Sabe-se
nveis sricos da protena precursora que leses de DA e DV podem coexis-
do amiloide (B). Alm disso, segundo tir num mesmo paciente (A).
Hong e Lee6, a insulina poderia re- Todos esses trabalhos apontam
gular a fosforilao da protena tau, para a importncia do tratamento
base da formao dos emaranhados do diabetes com o objetivo de dimi-
da degenerao neurofibrilar (C). nuir a incidncia de DA. Tambm se
Beeri et al.7 mostraram que a insu- deve incluir medidas preventivas em
lina, em combinao com outras me- relao a enfermidades cerebrovas-
dicaes antidiabticas, associa-se a culares, tais como controle de peso,
menos achados neuropatolgicos de perfil lipdico, processos infecciosos
DA. Eles analisaram crebros de 124 e inflamatrios, no se devendo es-
indivduos diabticos e 124 no dia- quecer os dentrios, evitando-se o
bticos na faixa etria de 81,2 + 9,3, consumo exagerado de bebidas al-
sendo 57,3% de mulheres, coletados colicas. Alm disso, aconselham-se
no Banco de Crebros do Mount Si- prtica moderada de exerccios f-
nai School of Medicine, todos com sicos, ingesto de vinhos tintos (re-
demncia severa. Classificaram os vasterol), hidratao apropriada e a
311
Diretrizes SBD 2009
chamada dieta mediterrnea, sendo
fundamental abolir o tabagismo (B).
Li et al.8, ao estudarem crebros
de 110 indivduos com idades entre
65 e 79 anos ainda cognitivamente
normais, compararam usurios de
estatinas (sinvastatina, pravastatina,
lovastatina ou atorvastaina) com no
usurios dessas substncias, notando
que achados neuropatolgicos de
DA ocorriam menos no grupo medi-
cado com estatinas (B).
A avaliao cuidadosa da cogni-
o dos pacientes diabticos se im-
pe, em especial, quando familiares
relatam problemas nessa rea. Tal
avaliao passa pelo exame neurol-
gico, pela aplicao do teste do rel-
gio e do miniexame do estado mental
(MEEM), solicitando-se consulta es-
pecializada para realizar testes mais
completos e especficos, quando for
necessrio. Deve-se efetuar tais exa-
mes na eventualidade de problemas
no mbito do direito cvel, como nos
casos de testamentos ou doaes, ou
quando de deseja verificar a capaci-
dade de gerenciar empresas, em cir-
cunstncias nas quais a famlia mani-
festar dvidas a esse respeito (B).
Tambm importante realizar
diagnstico diferencial com outras
condies que possam desencadear
manifestaes cognitivas. Para isso,
usual solicitar hemograma e veloci-
dade de hemossedimentao, taxas
de ureia e creatinina, lipidograma,
eletroforese de protenas, nveis de
vitamina B12 e cido flico, horm-
nios tireoidianos T3 e T4 e os da su-
prarrenal, bem como do hormnio
estimulante da tireoide (TSH), do hor-
mnio adrenocorticotrfico (ACTH) e
da sorologia para lues e, em deter-
minados casos, para HIV (B). Nesse
contexto, os exames de imagem con-
312
tribuem, de modo eficaz, tanto para
o diagnstico da DA como da DV,
sendo tambm de valia para diversas
outras enfermidades nas quais pode
haver comprometimento mental (B).
Doppler carotdeo e vertebroba-
silar, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica, espectrosco-
pia, tomografia por emisso de psi-
trons (PET), tomografia por emisso
de fton nico (SPECT), angiotomo-
grafia, angiorressonncia e o com-
plexo B de Pittsburgh (PIB) (meio de
contraste que mostra as placas neu-
rticas, o qual ainda no se encontra
disponvel no Brasil) ampliaram mui-
to o conhecimento e permitiram me-
lhor anlise desses casos (B).
Na DV, tomografia e ressonncia
mostram sulcos cerebrais mais evi-
dentes, que traduzem atrofia cerebral
e dilatao ex-vcuo dos ventrculos
cerebrais, com menor volume dos hi-
pocampos, resultado de suas atrofias,
sendo estas os primeiros sinais ob-
servveis da doena. PET evidencia
diminuio da atividade metablica
cerebral e a espectroscopia, de pre-
ferncia em nvel do giro do cngulo,
a princpio, aumento da relao Mi/
Cr (mioinositol/creatina) e, posterior-
mente, diminuio dos picos de NAA
(n-acetil-aspartato), com reduo da
relao Naa/Co (n-acetil-aspartato/co-
lina) e incremento da relao Co/Cr (A).
Na DV, Doppler pode evidenciar
obstrues vasculares que tambm
aparecero na angiotomografia e an-
giorressonncia. Na tomografia e res-
sonncia magntica, evidenciam-se
infartos lacunares mltiplos, reas de
gliose que traduzem microangiopatia,
depsitos de hemossiderina causados
por hemorragias anteriormente ocor-
ridas, tortuosidades vasculares, atrofia
cerebral e aumento dos ventrculos
cerebrais. SPECT demonstra menos
fluxo circulatrio cerebral (A).
Quando os pacientes com diabe-
tes apresentarem quadro clnico com
alteraes cognitivas sugestivas de
DA, dever-se-o utilizar os medica-
mentos prescritos para essa enfermi-
dade. Para os distrbios da memria,
recomendam-se inibidores da acetil-
colinesterase, com o objetivo de ele-
var os nveis de acetilcolina em reas
cerebrais, como o ncleo basal de
Meynert, sendo prescritos donape-
zil (dose inicial de 5 mg pela manh,
com ou sem alimento, elevando-se
depois de quatro a seis semanas para
10 mg), rivastigmina (inicialmente 1,5
mg ingerido com alimento duas ve-
zes ao dia, com incrementos progres-
sivos at o mximo de 12 mg ao dia,
em doses divididas em comprimidos,
existindo ainda a forma de adesivos
de 4,6 e 9,5 mg) e galantamina (dose
inicial de 8 mg pela manh e com ali-
mento, chegando-se a 24 mg, caso
haja tolerncia) (A).
Outra droga prescrita a deficincias de
memria a memantina, que antagoniza
o glutamato nos receptores do n-metil-D-
aspartato (NMDA), melhorando a transmis-
so nervosa e impedindo o excesso de cl-
cio para dentro dos neurnios, resultantes
da estimulao pelo glutamato, exercen-
do, desse modo, efeito protetor especial-
mente nas mitocndrias. A dose utilizada
de 5 mg, com ou sem alimento, que pode
chegar a 20 mg dirios (A).
Recentemente, tm-se analisado
duas novas drogas em estudos experi-
mentais. A primeira o R-flurbiprofeno,
agente seletivo para modular a quanti-
dade da gamassecretase e, como con-
sequncia, reduzir a produo de abe-
ta 42. Wilcock et al.9 utilizaram dose de
800 mg, duas vezes ao dia, sendo bem
tolerada e apresentando bons resulta-
 2009 Diretrizes SBD

dos depois de 24 meses de tratamen- do Doody et al.10, tem-se mostado efi- Deve-se prescrever todas essas me-
to. A outra droga o hidrocloreto de caz na dose inicial de 10 mg, trs vezes dicaes nas fases iniciais da DA, pois
dimebolina, h muito empregado na ao dia, e uma semana depois, 20 mg, quando se aprofunda o estado demen-
Rssia como anti-histamnico. Segun- em cada trs tomadas (B). cial, perdem a eficcia.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
O aumento da expectativa de vida est resultando no incremento da prevalncia de diabetes, DA e DV A
B
O diabetes pode conferir maior risco ao surgimento de DA
Diferentes mutaes e polimorfismos genticos j foram associados DA C

necessria a avaliao cognitiva peridica do paciente com diabetes B

Recomenda-se diagnstico diferencial com doenas tireoidianas e deficincia de vitamina B12 e de outras
doenas crnicas no paciente com diabetes com DA e DV B

O tratamento da DA, independentemente da presena de diabetes, deve ser o mais precoce possvel A

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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313
Diretrizes SBD 2009

Definio de indicadores de desempenho

dos programas de atendimento a diabticos

O objetivo deste captulo referente s Diretrizes de 2008 definir os

indicadores bsicos para avaliar a qualidade do atendimento a portado-
res de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertenso arterial.

Metodologia

Para essa avaliao, ser utilizado o protocolo a seguir, que pode ser pre-
enchido on-line por pessoas autorizadas. O endereo eletrnico desse for-
mulrio www.diabetes.org.br/sistqual2.0. Os dados obrigatrios a serem
colhidos so indicadores internacionalmente reconhecidos como capazes de
avaliar os componentes do atendimento com relao s medidas de proces-
sos e os indicadores de desfechos (outcomes) (A) 1,4 . Os seguintes indicadores
de processos so obrigatrios nos pronturios. Deve-se considerar pelo me-
nos a realizao de uma medida nos ltimos seis meses.

Medidas de processos

Medida da presso arterial (PA) sistlica e da diastlica.

Medida da circunferncia abdominal.
Determinao da hemoglobina glicada (A1C).
Determinao do LDL-C.
Realizao de pelo menos um exame de FO no ltimo ano.
Realizao de pelo menos um exame de funo renal no ltimo ano.
Realizao de pelo menos uma avaliao de funo renal no ltimo ano.
Realizao de atividades educacionais relacionadas a fumo.
Prescrio de uso de cido acetilsaliclico (AAS).
Prescrio de uso dos inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs).

Medidas de desfecho

O valor da ltima A1C encontrada no pronturio5.

O valor mais recente da PA.
O valor mais recente de lipoprotena de baixa densidade (LDL).
Lipoprotena de alta densidade (HDL).
Segundo o interesse, podero ser includos outros indicadores, tais como:

314

realizao de educao nutricional;
realizao de prticas de Educao Fsica;
realizao de automonitoramento gli-
cmico pelos usurios;
indicadores de satisfao do cliente em
relao ao servio.
Cada um dos indicadores tem
uma meta a alcanar e um siste-
ma de pontos. Os servios ou os
profissionais mdicos de sade
podero ser classificados em trs
nveis, dependendo do nmero de
pontos alcanados. Esse sistema
permitir que se estabeleam me-
tas individuais ou coletivas para o
ano seguinte. Um programa edu-
cacional de reciclagem poder ser
aplicado a todos aqueles cujas
avaliaes mostrarem indicadores
abaixo da mdia. A SBD poder
participar com seus profissionais
desses programas educacionais.
Critrios de incluso
Pessoas com o diagnstico de DM in-
sulinodependente (E10) da Classificao
Internacional de Doenas (CID-10).
Pessoas (25 a 50) de cada servio com
idade superior a 30 anos e escolhidas se-
quencialmente, a partir da data de incio do
projeto.
Um ano, pelo menos, de acompanha-
mento no servio.
A amostra dever ser distribuda entre
ambos os sexos.
Deve-se padronizar as dosagens bioqu-
micas e conhecer os valores normais dos m-
todos utilizados, principalmente os de A1C.
A equipe de apoio ou os mdicos de-
vem executar as medidas da PA e da circun-
ferncia abdominal segundo as tcnicas
recomendadas internacionalmente.
Termo de consentimento dado pe-
los indivduos para a coleta de dados
nos pronturios (Tabela 1).
Agncia Americana de Controle de
Critrios de auditoria de
coleta de resultados
Dos pronturios, 25% devero ser
auditados.
Etapas no desenvolvimen-
to de um sistema de avalia-
o de qualidade no servi-
o mdico
A princpio, o servio dever realizar
contato com a Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD), comunicando que pas-
sar a utilizar o programa de avaliao
de qualidade dessa instituio, no qual
se mencionem os objetivos, prazos e
o papel de cada entidade. A SBD com-
promete-se a treinar os interessados a
preencher o formulrio on-line e, even-
tualmente, caso haja interesse da ins-
tituio, participar da coleta de dados
dos pronturios mdicos.
O Sistema de Avaliao dos Servi-
os poder ser modificado com a inclu-
so de novos indicadores de interesse
dos seus usurios, mas os sugeridos
pela SBD devero estar sempre presen-
tes. Os dados da avaliao so de pro-
priedade exclusiva do servio.
A SBD, de comum acordo com os
participantes, poder realizar estu-
dos multicntricos e compromete-se
a no usar os dados com nenhuma
outra finalidade. O uso do sistema
dever seguir todos os cnones ti-
cos atualmente existentes no Pas, ou
seja, aprovao nos comits de tica
da instituio e, quando necessrio,
no Ministrio da Sade.
Benchmarks do projeto
As metas e a pontuao seguem
2009 Diretrizes SBD
basicamente as estabelecidas pela
Qualidade (NCQA)1. Do ponto de vista
brasileiro, h um trabalho cuja princi-
pal autora Marilia Brito Gomes2, (B)
que avaliou cerca de 2.230 pacientes
da rede pblica de sade num estu-
do multicntrico. H, ainda, uma pu-
blicao de Alberto Santos3, (B) que
apresentou no ltimo Congresso Bra-
sileiro de Endocrinologia (2006), em
Recife, dados de 50 pacientes de um
Hospital Universitrio na Paraba, uti-
lizando os indicadores e o formulrio
on-line sugeridos pela SBD (B, C)2.
O estudo multicntrico citado anterior-
mente apresentou os seguintes dados:
apenas 28,5% dos pacientes tinham
PA sistlica menor que 130 mm/Hg;
apenas 19,3% tinham PA diastlica
inferior ou igual a 80 mm/Hg;
apenas 24,6% da populao tinha IMC
menor que 25 kg/m2 da superfcie corporal;
apenas 20,6% tinham (LDL) menor
que 2,6 mmol/l;
apenas 46% apresentavam A1c den-
tro dos padres estabelecidos pela autora
(SBD), ou seja, no mais que 1% acima dos
valores superiores do mtodo utilizado;
apenas 0,2% dos pacientes atingi-
ram todas as metas.
Diante desses resultados e seguindo
as normas das agncias reguladoras de
controle de qualidade de outros pases,
a SBD sugere os critrios e as metas a se-
guir na avaliao da qualidade dos ser-
vios ou de profissionais que lidam com
diabetes no Pas (C)1.
Metas de avaliao e pontua-
o que devero ser alcana-
das pelos servios ou mdicos
que trabalham nos cuidados
com diabetes no Brasil
315
Diretrizes SBD 2009

Tabela 1. Dados mnimos obrigatrios

Indicador Exigncia Nmero de pontos
A1c > 9% Inferior a 20% 10
A1c < 7% Pelo menos 40% 5
PA < 140/90 Pelo menos 65% 10
PA < 130/80 Pelo menos 35% 5
Exame de olho Pelo menos 60% 10
Educao contra o fumo Pelo menos 80% 5
Lipdios completos Pelo menos 85% 5
LDL < 130 mg/dl Pelo menos 63% 7,5
LDL < 100 mg/dl Pelo menos 36% 2,5
Homens < 94 cm Pelo menos 50%
Homens < 84 cm Pelo menos 50%
Avaliao renal Pelo menos 80% 10
Avaliao do p Pelo menos 80% 10
Total de pontos 80
Pontos necessrios para o selo SBD 60

Podero ser estabelecidos nveis intermedirios de pontuao, como, por exemplo: nvel 1 60 pontos ou mais; nvel 2 entre 50 e 59
pontos; e nvel 3 abaixo de 50 pontos.

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao

A exigncia de indicadores da qualidade pode resultar numa melhoria da qualidade de atendimento, numa A
diminuio de custos e num melhor desfecho dos casos clnicos de diabetes e hipertenso arterial.
A utilizao de perfis glicmicos de seis ou sete pontos constitui-se em mtodo para a diminuio das com-
A
plicaes.
A utilizao de nveis de PA de 130/80 diminui as complicaes cardiovasculares. A
A utilizao de nveis de LDL colesterol abaixo de 130 mg/dl diminui as complicaes cardiovasculares. A
A utilizao de nveis de LDL colesterol abaixo de 130 mg/dl diminui as complicaes cardiovasculares. A
Os indicadores de atendimento dos pacientes diabticos de hipertensos no Brasil esto abaixo dos exigidos. C
A disponibilizao de um formulrio via web no site da SBD pode constituir-se em uma importante ferramenta de coleta
D
de dados.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

316

Consideraes finais
Com a utilizao deste pro-
tocolo e da ferramenta propos-
ta, teramos a possibilidade de
comparar o padro dos ser vios
Referncias
1. NCQA. The state of health care
quality 2006. National Committee
for Quality Assurance. Washington,
D.C. Disponvel em: <www.ncqa.org/
dprp>. Visitado em 04/09/2008.
2. Gomes MB, Gianella D, Faria M, et
al. Prevalence of type 2 diabetic patients
ou os indivduos com os dados
internacionais e os existentes
no Brasil. Alm disso, poderiam
ser propostos cursos de recicla-
gem direcionados para a melho-
ria dos indicadores cujas metas
within the targets of care guideline in
daily clinical practice: a multi-center stu-
dy in Brazil. Rev Diab Stud. 2006;3:73-8.
3. Ramos AJJS, Cavalcante AJ, Ribeiro
DJB, et al. A avaliao dos nveis de HbA1c
em pessoas com diabetes tipo 1 em uso
de insulina glargina. Pster apresentado
no Congresso Brasileiro da Sociedade Bra-
sileira de Endocrinologia. Salvador, 2006.
2009 Diretrizes SBD
no foram alcanadas. A SBD po-
der prestar assessoria tcnica,
treinamentos e palestras para o
pessoal na anlise de resultados,
com a par ticipao dos seus es-
pecialistas.
4. American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes
2008. Diabetes Care. 2008;31(Suppl
1):S12-S54.
5. Nathan DM, Turgeon H, Regan
S. Relationship between glycated
haemoglobin levels and mean glu-
cose levels over time. Diabetologia.
2007;50(11):2239-44.
317
Diretrizes SBD 2009

Consenso brasileiro para avaliao da

hemoglobina glicada
Conceito de hemoglobina glicada

O termo genrico hemoglobina glicada refere-se a um conjunto de substn-

cias formadas com base em reaes entre a hemoglobina A (HbA) e alguns a-
cares. O termo hemoglobina glicosilada tem sido erroneamente utilizado como
sinnimo de hemoglobina glicada. O processo de glicao de protenas envolve
uma ligao no enzimtica e permanente com acares redutores como a glico-
se, ao contrrio do processo de glicosilao, que envolve uma ligao enzimtica
e instvel1 (Figura 1).

G
G
G

G G

Figura 1. Molculas de glicose ligadas molcula de hemoglobina,

formando a hemoglobina glicada (A1C).

A HbA a forma principal e nativa da hemoglobina, e a HbA0 o principal com-

ponente da HbA. Na prtica, esta corresponde chamada frao no glicada da
HbA. Por outro lado, a HbA1 total corresponde a formas de HbA carregadas mais
negativamente devido adio de glicose e outros carboidratos.

318
 2009 Diretrizes SBD

Existem vrios subtipos de HbA1 HbA1c. Desses todos, a frao HbA1c, cujo terminal valina da cadeia beta
cromatograficamente distintos, tais ou apenas A1C, a que se refere he- est ligado glicose por meio de uma
como HbA1a1, HbA1a2, HbA1b e moglobina glicada propriamente dita, ligao estvel e irreversvel (Figura 2).

Hemoglobina A HbA1c a nica frao que deve ser

HB usada como um ndice de glicemia
mdia e como uma medida do risco
de complicaes.

Hb 0 Hb 1
Hemoglobina no glicada Hemoglobina glicada

HbA1a HbA1b HbA1c

Figura 2. As diferentes fraes da hemoglobina.

No decorrer dos anos ou das d-
cadas, a hiperglicemia prolongada
promove o desenvolvimento de le-
ses orgnicas extensas e irrever-
sveis, afetando os olhos, os rins,
os nervos, os vasos grandes e pe-
quenos, assim como a coagulao
sangunea. Os nveis de glicose san-
gunea persistentemente elevados
so txicos ao organismo por trs
mecanismos diferentes: mediante a
promoo da glicao de protenas,
pela hiperosmolalidade e pelo au-
mento dos nveis de sorbitol dentro
da clula (Figura 3) (A)2.

Hiperglicemia persistente

Sorbitol Glicao de substncias Hiperosmolaridade

Complicaes diabticas
Polineuropatia Infarto do miocrdio
Retinopatia diabtica Acidente vascular cerebral
Insuficincia renal Doena vascular perifrica
Hipercoagulabilidade Amputaes
Catarata Perfuso placentria diminuda na
Hipertenso gravidez

Figura 3. Mecanismos de desenvolvimento das complicaes crnicas do diabetes2.

319
Diretrizes SBD 2009

Implicaes clnicas dos mais de referncia vo de 4% a esquema teraputico em vigor. As

nveis elevados de hemo-
globina glicada
A A1C um componente me-
nor da hemoglobina, sendo en-
contrada em indivduos adultos
no diabticos em uma proporo
de 1% a 4% dos indivduos nor-
mais. Na prtica, os valores nor-
6%. Nveis de A1C acima de 7% es-
to associados a um risco progres-
sivamente maior de complicaes
crnicas. Por isso, o conceito atual
de tratamento do diabetes defi-
ne a meta de 7% (ou de 6,5%, de
acordo com algumas sociedades
mdicas) como limite superior aci-
ma do qual se indica a reviso do
figuras 4 e 5 mostram o impacto
do mau controle glicmico sobre o
risco relativo de complicaes mi-
crovasculares no Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT ) e
do risco de complicaes micro e
macrovasculares no United King-
dom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) (A) 3,4 .

A1c e risco relativo de complicaes microvasculares: DCCT

20 Retinopatia
15 Nefropatia
13 Neuropatia
Risco relativo

11
Microalbuminria
9

1
6 789 10 11 12

A1c (%)
DCCT, Diabete Control and Complications Trial.
1. Adaptado de Skyler JS. Endocrinol Metad Clin North AM. 1996;25:243-54.
2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-83.

Figura 4. A1C e risco relativo de complicaes microvasculares: DCCT3.

320

Correlao entre A1c e o risco de complicaes: UKPDS
DM tipo 2
Reduo no risco de complicaes para cada 1% de reduo da A1c mdia
50
Reduo de risco (%)
40 37
30
20
10
0
Microvascular
UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study: IM, infarto do miocrdio:
DVP, doena vascular perifrica
Stratton IM et al. Br Med J. 200;321:405-12.
Figura 5. A1C e risco relativo de complicaes micro e macrovasculares: UKPDS4,5.
Testes diagnsticos basea-
dos na glicao de protenas
O processo de glicao de prote-
nas no se restringe apenas ligao
da glicose com a hemoglobina, for-
mando a hemoglobina glicada. Muito
pelo contrrio, esse processo estende-
se, praticamente, a muitas das prote-
nas do organismo, contribuindo para
a gerao dos chamados produtos
finais da glicao avanada (advanced
glycation end products [AGEs]), os quais
desempenham importante papel no
aumento do risco das complicaes
crnicas do diabetes.
Do ponto de vista de recursos la-
boratoriais de avaliao do controle
da glicemia, a glicao da albumina
outro processo decorrente da glica-
212 1
Qualquer desfecho bito relacionado
relacionado ao diabetes
ao diabetes
o das protenas, gerando a chama-
da albumina glicada, analito consi-
derado melhor marcador do controle
glicmico do que a A1C, uma vez que
a glicao da albumina no afetada
pela alterao no tempo de sobrevida
das hemcias, como acontece no tes-
te de A1C, o qual pode ser profunda-
mente influenciado pela presena de
processos hemolticos e de hemoglo-
binas anormais. Alguns autores consi-
deram que o uso da albumina glicada
est especialmente indicado a pacien-
tes com diabetes submetidos hemo-
dilise. Entretanto, deve-se ressaltar
que os nveis ideais de albumina gli-
cada ainda no foram definitivamen-
te estabelecidos e que os resultados
desse teste podem ser influenciados
pela presena de proteinria macia,
2009 Diretrizes SBD
43
14
IM fatal e Amputao ou
no-fatal bito por DVP
doena intestinal perdedora de pro-
tenas ou pelo tratamento com dilise
peritoneal5. O teste de albumina glica-
da reflete a mdia dos nveis glicmi-
cos das ltimas duas a trs semanas,
enquanto o teste de A1C reflete a m-
dia dos nveis glicmicos dos ltimos
dois a quatro meses. No um teste
regularmente disponvel na prtica la-
boratorial diria (B).
O teste da frutosamina tambm
tem, como base, a glicao de prote-
nas, sendo resultante da interao da
glicose plasmtica e da lisina, presente
na molcula de albumina e de outras
protenas. mais comumente utili-
zado do que o teste de albumina gli-
cada, muito embora no se encontre
facilmente disponvel na prtica labo-
ratorial diria. Como a albumina, maior
321
Diretrizes SBD 2009

componente da frutosamina, tem
meia-vida curta, cerca de duas a trs
semanas, o teste da frutosamina reflete
o controle glicmico de curto prazo. A
utilidade clnica do teste de frutosami-
na no est bem estabelecida, sendo
esse recurso, geralmente, recomenda-
do em situaes nas quais o teste de
A1C apresente algum problema. Alm
disso, no h estudos demonstrando a
utilidade do teste como marcador do
desenvolvimento de complicaes re-
lacionadas ao diabetes (D)6.
Correlao entre o nvel
de A1C e os nveis mdios de
glicose sangunea
O DCCT3,4 forneceu a validao inicial da
A1C como uma ferramenta de prognstico
para as complicaes crnicas e, tambm,
uma padronizao do mtodo laboratorial.
Com base nos estudos DCCT e UKPDS4,5,
estabeleceu-se que os nveis de A1C acima
de 7% esto associados a maior risco de
complicaes crnicas. Por essa razo, o
conceito de tratamento por objetivos de-
fine 7% como o limite superior do valor
aceitvel para um paciente com diabetes
bem controlado. Mais recentemente, a So-
ciedade Brasileira de Diabetes estabeleceu a
meta de A1C inferior a 7% para caracterizar
bom controle glicmico (D)7.
Em agosto de 2008, foi publicado um
trabalho de reviso dos valores de corres-
pondncia entre nveis de A1C e respectivos
nveis de glicemia, com base nos achados do
A1c-Derived Average Glucose Study Group
(ADAG), revisando os valores inicialmente in-
dicados pelo estudo DCCT8 (Tabela 1).

Tabela 1. Correspondncia entre nveis de A1c e nveis mdios de glicemia (mg/dl)

Nvel de A1c % Estudo DCCT Estudo ADAG

4 65 70
5 100 98
6 135 126
6,5 meta SBD 152 140
7 meta ADA 170 154
8 205 182
9 240 211
10 275 239
11 310 267
12 345 295

Nathan DM et.al. Translating the A1c assay into estmated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1-6.

Com base nos resultados do estudo
ADAG, a American Diabetes Associa-
tion (ADA), a European Association for
the Study of Diabetes (EASD) e a Inter-
national Diabetes Federation (IDF) lan-
aram, em junho de 2008, uma inten-
sa campanha de divulgao do novo
conceito de glicemia mdia estimada
como uma nova forma de expresso
de resultados em mg/dl para substituir
a expresso usual de resultados em
termos de percentual de hemoglobi-
na glicada atualmente utilizada8. Para
facilitar os clculos de converso de
nveis de A1C para nveis de glicemia
mdia estimada ou desta para valores
correspondentes de A1C, a ADA dispo-
nibiliza uma calculadora automtica
no seguinte link:
http://professional.diabetes.org/
glucosecalculator.aspx.

Importante
Estudos clnicos publicados em 2008 mostraram que a variabilidade glicmica, caracterizada pela amplitude de variao

322
 2009 Diretrizes SBD

dos nveis glicmicos nos diversos horrios do dia, constitui-se em um fator de risco isolado e independente dos nveis m-
dios de glicemia em termos de potencial de risco para a funo endotelial, favorecendo as complicaes cardiovasculares
no paciente diabtico9,10. Como a A1C reflete apenas o nvel mdio da glicemia nos ltimos dois a quatro meses, h neces-
sidade de se avaliar, tambm, o aspecto da variabilidade glicmica dos dados de glicemia. Os fabricantes de monitores de
glicemia oferecem recursos informatizados para a anlise dos resultados das glicemias, fornecendo os valores da glicemia
mdia do perodo e do desvio-padro da amostra (B).

Impacto das glicemias mais
recentes maior do que o
das mais antigas sobre os
nveis de A1C
Tradicionalmente, a A1C tem sido con-
siderada representativa da mdia ponde-
rada global das glicemias mdias dirias
(incluindo glicemias de jejum e ps-pran-
dial) durante os ltimos dois a trs meses.
Na verdade, a glicao da hemoglo-
bina ocorre ao longo de todo o perodo
de vida do glbulo vermelho, que de,
aproximadamente, 120 dias. Porm, den-
tro desses 120 dias, a glicemia recente a
que mais influencia o valor da A1C.
De fato, os modelos tericos e os
estudos clnicos sugerem que um pa-
ciente em controle estvel apresentar
50% de sua A1C formada no ms pre-
cedente ao exame, 25% no ms ante-
rior a este e os 25% remanescentes no
terceiro ou quarto meses antes do exa-
me (B)11 (Tabela 2).

Tabela 2. Impacto das glicemias mais recentes versus as mais antigas sobre os nveis de A1c11

Um ms antes Dois meses antes Trs meses antes Quatro meses antes

50% 25% 25%

O impacto de qualquer variao hemoglobina diretamente propor- dentes, a realizao de um teste de

significativa (em sentido ascendente
ou descendente) na glicemia mdia
ser diludo dentro de trs ou quatro
meses, em termos de nveis de A1C. A
glicemia mais recente causar maior
impacto nos nveis de A1C.
Frequncia recomendada
para realizar testes de A1C
A quantidade de glicose ligada
cional concentrao mdia de glicose
no sangue. Uma vez que os eritrcitos
tm um tempo de vida de, aproxima-
damente, 120 dias, a medida da quan-
tidade de glicose ligada hemoglo-
bina pode fornecer uma avaliao do
controle glicmico mdio no perodo
de 90 a 120 dias antes do exame.
Em razo de os resultados do exa-
me fornecerem informao retrospec-
tiva sobre dois a quatro meses prece-
A1C a cada trs meses fornecer dados
que expressam a glicose sangunea
mdia no passado recente (dois a qua-
tro meses antes do exame).
Os exames de A1C devem ser rea-
lizados regularmente em todos os pa-
cientes com diabetes. Primeiramente,
para documentar o grau de controle
glicmico em sua avaliao inicial e,
subsequentemente, como parte do
atendimento contnuo do paciente.

Frequncia recomendada dos testes de A1C

Os testes de A1C devem ser realizados, pelo menos, duas vezes ao ano em todos os pacientes diabticos e quatro vezes por ano (a cada
trs meses) em pacientes que se submeterem a alteraes do esquema teraputico ou que no estejam atingindo os objetivos recomen-
dados com o tratamento vigente (D)12

323
Diretrizes SBD 2009

Nveis recomendados de
A1C a populaes especiais
Crianas e adolescentes (D)12
As metas ideais para a A1C em
crianas e adolescentes ainda no es-
to rigidamente determinadas, dife-
rentemente do que ocorre com os in-
divduos adultos. Com o aumento da
prevalncia do diabetes em jovens e o
uso crescente da concentrao de A1C
como indicador do controle da glice-
mia, importante desenvolver nveis
de referncia e padres de bom con-
trole para essa faixa etria.
No estabelecimento dos objetivos
para um bom controle glicmico em
crianas e adolescentes, os principais as-
pectos que devem ser considerados so:
crescimento e desenvolvimento
adequados;
baixo risco de hipoglicemia
(principalmente em crianas com me-
nos de oito anos de idade, quando o
desenvolvimento neurolgico ainda
no est completo);
o nvel de controle glicmico na
faixa pr-puberal tambm importan-
te para prevenir o desenvolvimento
futuro de complicaes crnicas do
diabetes;
durante a puberdade, h au-
mento dos nveis de A1C.
A frequncia de testes de A1C na in-
fncia e na adolescncia vai depender
das disponibilidades locais e do nvel
de controle alcanado, podendo variar
de dois a quatro por ano. aconselh-
vel que se tenha, pelo menos, uma ava-
liao de A1C por ano.
A ADA recomenda que as metas de
A1C sejam definidas, tambm, em fun-
o dos nveis de glicemia pr-prandial
(Tabela 3).

Tabela 3. Metas de A1C e de nveis glicmicos para crianas e adolescentes (ADA, 2008)12

Idade Metas de glicemia (mg/dl)

Meta de
(anos) A1C (%) Comentrios
Metas de glicemia
Pr-prandial
(mg/dl)
0-6 Entre 7,5 e 8,5 100 - 180 110 - 200 Alto risco e alta vulnerabilidade a hipoglicemias

Risco de hipoglicemia e risco relativamente baixo de

6 - 12 Menos de 8 90 - 180 100 - 180 complicaes antes da puberdade
Risco de hipoglicemia grave
Problemas psicolgicos e de desenvolvimento
13 - 19 Menos de 7,5 90 - 130 90 - 150 Meta de menos de 7% razovel se puder ser atingi-
da sem risco de hipoglicemias importantes

Diabticos idosos (D)13
Nos pacientes idosos, o alvo da A1C
deve ser individualizado. Os idosos em
boas condies clnicas e que apresen-
tam complicaes microvasculares so
os que, provavelmente, mais se bene-
ficiariam de um controle glicmico in-
tensivo. No entanto, os riscos de um
controle glicmico intensivo, incluindo
hipoglicemia, tratamentos concomi-
tantes mltiplos, interaes entre as
drogas e seus efeitos colaterais devem
ser considerados na equao do risco-
benefcio.
Nos adultos idosos j fragilizados, in-
divduos com esperana de vida limitada
e outros nos quais os riscos do controle
glicmico intensivo so maiores do que
os benefcios potenciais, nvel de A1C de
8% pode ser mais apropriado.
Gestantes com diabetes (D)12,14
Gestantes com diabetes apresentam ris-
co aumentado de aborto espontneo e de
m formao congnita fetal. A magnitude longo perodo necessrio para que os nveis
desses riscos depende, principalmente, do
grau de controle metablico do diabetes no
perodo pr-concepcional e no primeiro tri-
mestre da gestao. A mulher diabtica que
pretende engravidar deve ser encorajada a
atingir o melhor controle metablico poss-
vel antes e ao longo da gestao. Os nveis
de A1C recomendados para minimizar tais
riscos tambm so os menores possveis,
no devendo ultrapassar o limite de 1% aci-
ma do valor normal do mtodo. Durante a
gestao, a A1C no deve ser usada como
parmetro de avaliao para eventuais al-
teraes da conduta teraputica devido ao
glicmicos alterados possam se refletir nos
nveis de A1C observados. Durante a gra-
videz, muito mais importante o controle

324

rgido dos nveis de glicemias de jejum e
ps-prandiais do que os dos nveis de A1C.
Tempo para o retorno ao nor-
mal dos nveis de A1C depois
da normalizao dos nveis
de glicose sangunea median-
te tratamento adequado
Os nveis de A1C no retornam
Figura 6. Taxa de reduo de A1C em pacientes bem controlados com tratamento adequado11.
Meta inferior a 7% de A1C
aplicvel a alguns m-
todos laboratoriais, mas
no a todos os mtodos
disponveis
Esta uma questo muito importan-
te: na realidade, a meta de se atingir um
nvel inferior a 7% foi validada para o
mtodo utilizado no DCCT, com base em
ao normal imediatamente aps a
normalizao dos nveis de glico- dificao da terapia. Antes disso,
se sangunea, demorando de oito
a dez semanas, aproximadamente,
para serem totalmente normaliza-
dos (B) 11 (Figura 6).
Isso significa que, para a ava-
liao da eficcia do tratamento,
os nveis de A1C devero ser ava-
liados somente aps um a dois
diferenas na carga inica (high perfor-
mance liquid chromatography [HPLC] re-
presentada em portugus pela sigla CLAE
[cromatografia lquida de alta eficincia]).
Com o intuito de se evitar problemas na
interpretao dos nveis de A1C obtidos pe-
los diversos mtodos laboratoriais, criou-se
um projeto especial: o National Glycohemo-
globin Standardization Program (NGSP), dis-
ponvel no link http://www.ngsp.org/prog/
2009 Diretrizes SBD
meses depois do incio ou da mo-
os nveis de A1C no refletiro
o verdadeiro efeito da mudana
recente do tratamento, o qual
poder ser verificado mediante
avaliao dos nveis de glicose
sangunea, a qual reage mais ra-
pidamente ao incio ou altera-
o da terapia.
index.html. Esse programa promove a padro-
nizao das determinaes do teste de A1C,
em relao ao mtodo utilizado no DCCT. Ao
acessar o link, escolha a opo Certified Me-
thods/Labs UPDATED 11/08. Nessa opo,
encontram-se disponveis a lista de mtodos
certificados pelo NGSP (opo: List of NGSP
Certified Methods) e a lista de laboratrios
clnicos tambm certificados pelo NGSP (op-
o: List of NGSP Certified Laboratories).
325
Diretrizes SBD 2009

Mtodos laboratoriais para determinar a A1C

Recomenda-se que os laboratrios clnicos utilizem, preferencialmente, os mtodos de ensaio certificados pelo NGSP com
rastreabilidade de desempenho analtico ao mtodo utilizado no DCCT. Alm disso, os laboratrios que dosam a A1C de-
vem participar de programas de ensaios de proficincia implementados por entidades oficiais de patologia clnica e medi-
cina laboratorial.

Hemoglobina glicada como
teste de rastreio para o
diabetes
Recentemente, tem-se cogitado em
utilizar a hemoglobina glicada como
teste de rastreio ou mesmo de diag-
nstico para o diabetes como um pos-
svel substituto do teste de glicemia
de jejum e do teste oral de tolerncia
glicose (TOTG). Entretanto, os estu-
dos tm demonstrado que a limitao
dessa proposta no se relaciona ao
fato de que valores altos de A1C indi-
quem a presena de diabetes, mas sim
ao fato de que um resultado normal
no exclui a doena. Em outras pala-
vras, a utilizao da A1C no rastreio ou
no diagnstico do diabetes seria uma
opo diagnstica com especificidade,
porm sem sensibilidade (B)15,16.
Em funo dessa restrio, aventou-se
a possibilidade da utilizao do teste de
A1C como complemento da glicemia de
jejum, seja para o diagnstico do diabe-
tes, seja para o rastreio dos pacientes que,
efetivamente, necessitariam do TOTG
para confirmao do diagnstico. Se uti-
lizado dessa maneira, a especificidade de
um valor aumentado de A1C estaria sen-
do aplicada a uma populao j com alto
risco de apresentar intolerncia glicose
em funo de uma glicemia de jejum lim-
trofe da anormalidade15,16.
Outro aspecto a ser considerado
o custo de realizao do teste de A1C,
que ainda incompatvel com sua utili-
zao como teste de rastreio, do ponto
de vista de economia da sade.
O diagnstico do diabetes deve
obedecer s diretrizes recomendadas,
as quais so definidas pelas diversas
sociedades de diabetes ao redor do
mundo. Existem regras muito especfi-
cas para a interpretao dos nveis gli-
cmicos, visando a diagnosticar o dia-
betes e outras condies relacionadas
como o pr-diabetes.
Portanto, a avaliao dos nveis gli-
cmicos em condies especficas o
nico mtodo validado para o diag-
nstico do diabetes. Os nveis de A1C
ainda no foram validados para o pro-
psito de diagnstico dessa condio.
claro que um indivduo que apre-
sente nveis de A1C de 10% ou 11%,
possivelmente, ser um diabtico.
Mas, mesmo nesse caso, para se efe-
tuar o diagnstico definitivo de diabe-
tes, devero ser seguidas as diretrizes
recomendadas com base nos nveis
glicmicos.
Implicaes clnicas na in-
terpretao dos resulta-
dos do teste de A1C
Tendo em vista a variabilidade dos
mtodos laboratoriais disponveis e, con-
sequentemente, a ampla faixa de varia-
o de valores normais, absolutamente
fundamental que o mdico clnico tenha
uma noo inteligente dos aspectos labo-
ratoriais do teste de A1C. Somente assim
ele poder esclarecer suas dvidas com o
laboratrio clnico e, desta forma, acompa-
nhar adequadamente e interpretar corre-
tamente os resultados dos testes de A1C.
Com alguma frequncia, os resultados
do teste de A1C podem no estar compa-
tveis com a condio clnica do paciente
e/ou com os nveis efetivos de glicemia
que o paciente apresenta nos diversos
horrios do dia. A tabela 4 resume as
principais condies clnicas que podem
interferir no resultado do teste de A1C, di-
ficultando sua correta utilizao.

Tabela 4. Principais condies clnicas que podem interferir no resultado do teste de A1C

Condies que promovem reduo do valor real da A1C em funo da diminuio do nmero de eritrcitos, dos nveis de hemoglobina e do
hematcrito

Anemias hemolticas de diferentes etiologias Hipertireoidismo

Hemoglobinopatias (podem resultar em valores falsamente ele- Queimaduras graves, com perda de lquido proteico; leucemia

326
 2009 Diretrizes SBD

Continuao - Tabela 4

Tabela 4. Principais condies clnicas que podem interferir no resultado do teste de A1C

Condies que promovem reduo do valor real da A1C em funo da diminuio do nmero de eritrcitos, dos nveis de hemoglobina e do
hematcrito

Mieloma mltipo
vados ou diminudos, conforme a metodologia aplicada)
Deficincia de eritropoietina secundria a comprometimento renal
Comprometimento da medula ssea por radiao, toxinas, fibrose
Intoxicao por chumbo
e tumores
Presena de grandes quantidades de vitaminas C e E pode inibir a
Deficincias nutricionais de cido flico, vitaminas B6 e B12
glicao da hemoglobina
Condies que promovem aumento do valor real da A1C

Presena de hemoglobina carbamilada (hemoglobina quimica-
mente modificada e resultante da ligao da ureia hemoglobi-
na) ocorrendo em pacientes com insuficincia renal
Deficincia nutricional de ferro pode provocar aumento significa-
tivo (mais de 2%) nos nveis de A1C
Presena de hemoglobina acetilada (hemoglobina quimicamente
modificada e resultante da ligao do salicilato com a hemoglobi-
na) ocorrendo em pacientes em uso de doses elevadas de cido
acetilsaliclico
Condies que promovem aumento do nmero de glbulos verme-
lhos e/ou do valor do hematcrito

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Os nveis de glicose sangunea persistentemente elevados so txicos ao organismo por trs mecanismos dife-
rentes: mediante a promoo da glicao de protenas, pela hiperosmolalidade e pelo aumento dos nveis de A
sorbitol dentro da clula.
Nveis de A1C acima de 7% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes crnicas. A
O teste de albumina glicada reflete a mdia dos nveis glicmicos das ltimas duas a trs semanas, enquanto o
teste de A1C reflete a mdia dos nveis glicmicos dos ltimos dois a quatro meses. B

A utilidade clnica do teste de frutosamina no est bem estabelecida, sendo esse recurso, geralmente, recomen-
dado em situaes nas quais o teste de A1C apresente algum problema. Alm disso, no h estudos demonstran- D
do a utilidade do teste como marcador do desenvolvimento de complicaes relacionadas ao diabetes.
Mais recentemente, a Sociedade Brasileira de Diabetes estabeleceu a meta de A1C inferior a 7% para caracteri-
D
zar bom controle glicmico.
A variabilidade glicmica, caracterizada pela amplitude de variao dos nveis glicmicos nos diversos horrios
do dia, constitui-se em um fator de risco isolado e independente dos nveis mdios de glicemia em termos de B
potencial de risco para a funo endotelial, favorecendo as complicaes cardiovasculares no paciente diabtico.

Os modelos tericos e os estudos clnicos sugerem que um paciente em controle estvel apresentar 50% de
sua A1C formada no ms precedente ao exame, 25% no ms anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro B
ou quarto ms antes do exame.

Os testes de A1C devem ser realizados, pelo menos, duas vezes ao ano para todos os pacientes diabticos e
quatro vezes por ano (a cada trs meses) para pacientes que se submeteram a alteraes do esquema terapu- D
tico ou que no estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente.

As metas ideais para a A1C em crianas e adolescentes ainda no esto rigidamente determinadas, diferente-
mente do que ocorre com os indivduos adultos. Para essa definio, devem ser levadas em considerao algu- D
mas condies, tais como idade e estado de crescimento e desenvolvimento, alm do risco de hipoglicemia.

Em idosos, a definio da meta de A1C deve levar em considerao os riscos de um controle glicmico intensi-
vo, incluindo hipoglicemia, tratamentos concomitantes mltiplos, interaes entre as drogas e os seus efeitos D
colaterais devem ser considerados na equao do risco-benefcio.

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Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais
Concluso Grau de recomendao
Em idosos, a definio da meta de A1C deve levar em considerao os riscos de um controle glicmico
intensivo, incluindo hipoglicemia, tratamentos concomitantes mltiplos, interaes entre as drogas e os D
seus efeitos colaterais devem ser considerados na equao do risco-benefcio.
Gestantes com diabetes apresentam risco aumentado de aborto espontneo e de m formao congnita fetal. A
magnitude desses riscos depende, principalmente, do grau de controle metablico do diabetes no perodo pr- D
concepcional e no primeiro trimestre da gestao.
Os nveis de A1C no retornam ao normal imediatamente aps a normalizao dos nveis de glicose sangunea,
demorando de oito a dez semanas, aproximadamente, para serem totalmente normalizados. B

Apesar de ter sido recentemente indicada para fins de diagnstico do diabetes, a utilizao da A1C no rastreio ou
no diagnstico da doena uma opo diagnstica com especificidade, porm sem sensibilidade. B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C. Relatos de casos Estudos no controlados.
D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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