Reumatologia em Medicina Familiar Termalismo nas Doengas Reumaticas: Panaceia ou Placebo? Margarida Alexandre", Armando Malcata™* RESUMO, A.utilizacdo das éguas termais com fins terapéuticos data de ha varios séculos. Apesar de no século XX ter ocorrido uma verdadeira revolucao na Medicina, pelo advento de noves meios, a terapéutica termal con- tinua a ter um papel coadjuvante no tratamento de diversas afeccdes. Existe em Portugal um elevado anGimero de estancias termais, com 4guas de composiglo fisico-quimica diferente, com indicagées e contra- indicagées préprias. Aptesentam-se os resultados de diversos trabalhos em vérias patologias reuméticas INTRODUGAO O beneficio da terapéutica termal em Reumatologia é actualmente tema de debate, em face do progresso cientifico a que se assistiu nos tiltimos anos e do advento de novas tera- péuticas farmacolégicas. Por sua vez, face a estas, a confirmagio da eficdcia e do interesse da terapéutica termal 6 de dificil demonstracio, pelo facto de a exe- cugao de estudos controlados contra placebo ou em dupla ocultagao ser em si mesma dificil de concretizar. Para além disto, a terapéutica ter- mal integra um complexo programa que excede © simples efeito da balneoterapia, sendo por isso diffcil de apreciar a sua eficécia especifica, Desde a antiguidade que as 4guas termais tém sido utilizadas com objectivo terapéutico. Da mitologia veio-nos a descrigéo de que Minerva aconselhou Hércules a banhar-se em determinadas Aguas para se aliviar da fadiga. Marte, ferido, foi tratado pelas aguas de uma fonte conhecida da deusa Hebe. Herddoto, pai da hist6ria, estabeleceu, 450 anos a.C,, certos prinefpios da cura balneéria: 21 dias de cura, seleccdo das 4guas segundo a época do ano, modo de administrar os banhos. Celso “Interna do intemato Complementar de Reurnatologia ** Asisente Hospital Graduado de Reuatologia, responsive pelo ‘Sector de Reumatologia dos Hospitals da Universidade de Coimbra ‘Asta Rema Port 2000;9844-50 resumiu por escrito 0s conhecimentos desde Hipécrates, sobre o emprego higiénico e tera- péutico das aguas. Com Hipécrates a utilizacao das éguas termais tinha mais do que um objecti- vo higiénico, sendo considerada como benéfica na cura de muitas doencas. Os Romanos usavam a balneoterapia com objectivo terapéutico na patologia ortopédica. D. Afonso Henriques fun- dou um balnedrio na terra de Lafoes (8. Pedro da Sul}! e D. Leonor, no século XV, o Hospital ter- mal das Caldas, daf “Caldas da Rainha’.! Depois de um periodo em que caiu em desuso, houve novo ressurgimento da utilizacao das éguas ter- mais a partir do século XVI. CONCEITOS EM TERMALISMO. E necessério clarificar os diferentes termos usados em termalismo. A hidroterapia 6 a utilizagio de quaisquer aguas com fins profildcticos, curativos e de reabilitacdo; Acrenoterapia € a utilizacao interna ou exter- na, ndo de uma dgua vulgar, mas sim das 4guas minero-medicinais, com fins profilActicos, cura- tivos e de reabilitacao; A talassoterapia é a utilizacdo terapeutica das Aguas do mar ou de lagos salgados; A peloidoterapia € a utilizacdo tépica de peldides ou lamas.Margarida Alexandre e Armando Maleata Uma agua mineral natural é uma “Agua bacte- riologicamente sa, tendo por origem uma toalha ou jazida subterrénea, e proveniente duma fonte exploradora por uma ou vérias emergéncias naturais ou por perfuragao” (definigéo da CEE) Uma Agua minero-medicinal é uma “Agua mineral natural cuja composigao fisico-quimica mostra que ¢ susceptivel de aplicacio terapéu- tica” (legislagao Portuguesa). CARACTERISTICAS DAS AGUAS MINERO-MEDICINAIS. ‘As Aguas minero-medicinais classificam-se de acordo com a temperatura, pressdo osméti- ca, radioactividade, composigio quimica e mineralizacao. CARACTERISTICAS DAS AGUAS MINERO-MEDICINAIS Hipotermais (temperatura <5") “Mesotermais (temperatura >25" e < 35°) “Termais (temperatura >35° e 40") ~"Temperatura ~ Pressio osmética: Hiperténicas Tsot6nicas, Hipoténicas ~ Radioactividade: Nao radioactivas (radio<2my C/ L) Radioactivas (radao>2muC/ Le <5 muC7 L) Fortemente radioactivas (radao >Siryi C/ L) = Composigao quimica: Bicarbonatadas (bicarbonatos>600 mg/L) Sulfatadas (sulfatos> 200 mg/l) Cloretadas (loretos>200 mg/l) Sulfireas (enxofretitulével> 1 mg/L) ~ Mineralizagio: Sédicas (s6dio> 200 mg/L) Cileicas (célcio> 150 mg/L) “Magnesianas (magnésio> 50 mg/L) Fluoradas (fiior> 1. mg/L) Ferruginosas (ferro> I mg/L) Aciduladas ou Carbogasosas (gés carbénico livre > 250 mg/L) Hipomineralizadas (minerali- zagio total < 500 ing/L) Termatismo nas Doencas Reuméticas: Panacela ou Placebo? As 4guas que mais comummente se utilizam na terapéutica das afecgbes reumatologicas so as sulftireas hipertermais (sem duivida as de maior destaque) e as radioactivas e também as cloretadas s6dicas hipertermais e as célcicas (sulfatadas ou bicarbonatadas) hipertermais. ‘As esténcias termais com aguas sulfaireas s6dicas do: Alcafache, Aregos, Cabego de Vide (Fronteira), Caldas da Satide (6.Tirso), Canavezes, Carvalhal (Castro Daire), Cavaca (Aguiar da Beira), Birogo (Barcelos), Unhais da Serra (Covilha), Vizela, _Entre-os-Rios, Felgueira, Marco de Canavezes, Moncio, Manteigas, Moledo (Régua), Monchique, S. Gemil, S. Jorge (S. Maria da Feira), S. Pedro do Sul, S. Vicente e Taipas. As termas das Caldas da Rainha, presentemente encerradas, so ter- mas de aguas sulftireas célcicas. Sao exemplos de Aguas hipertermais radioactivas as das Furnas dos Acores, Chaves, S. Pedro do Sul, Vizela e Aregos. As outras Aguas referidas tém actualmente pouca utilizagSo nos reumatismos, a nao ser quando sao simultaneamente quentes ou carbo- ‘gasosas. Com Aguas cloretadas sédicas existem as estancias termais de Azenha, Castelo de Vide, Cucos, Envendos e Piedade. ‘As Aguas bicarbonatadas célcicas (esténcias de Melgaco, Moura e Vimeiro) e as 4guas sulfa- tadas cdlcicas (estncias da Curia e Monte Real) tém, entre outros, um efeito estimulador da diurese, motivo pelo qual tém maior aplicacéo nas doengas metabélicas, nomeadamente gota e hiperuricémia. TRATAMENTO TERMAL, EM REUMATOLOGIA Indicagdes da crenoterapia nas afeccoes reumatolégicas: Osteoartroses (4guas hipertermais radioac- tivas, especialmente as sulftireas e as que tem peldides) - Reumatismos abarticulares (preferir as estdncias onde se pratique crenocinesiterapia e que sejam dotadas de peldides) _E ‘Acta Resin, Por, 200038:44-5046 ‘Margarida Alevandre ¢ Armando Maleata ‘Termalismo nas Doenas Reuniticas: Panaceia ou Placebo? Artropatias_inflamatérias: artrite reuma- téide e as espondilartropatias seronegativas, em fase nao agudizada (4guas hipertermais radioactivas e, para o caso da artrite psoridtica € fases precoces da artrite reumatéide, as estan- cias com peldides) - Arttites metabélicas (particularmente a gota): a crenoterapia esté particularmente indi- cada na prevengio ou tratamento da litiase lirica (4guas bicarbonatadas s6dicas, sulfatadas cAlcicas ou hipomineralizadas) e no tratamento das sequelas osteo-articulares (Aguas sulftireas e hipertermais com peléides) - Sequelas de traumatismos ~ Psoriase (no contexto da artrite psoriatica ou nao) A duragio da cura termal deve ser de 14 a 21 dias, procedendo-se & utilizagao das Aguas minero-medicinais e ténicas crenoterdpicas de medicina ffsica e reabilitacao que se conside- rem adequadas. Sao contra-indicagdes a terapéutica termal: ~ Surtos de agudizacao das doengas reumaticas ~ Artrites infecciosas e processos infecciosos cr6nicos ~ Conectivites (LES, Esclerodermia, Polimio- site ou Dermatomiosite, etc.) ~ Aexisténcia de patologias cardiaca, hepati- ca ou renal graves, diabetes mellitus néo con- trolada, determinadas afeccdes neurolégicas graves e incapacidade mental séria, doencas infecto-contagiosas, patologia vascular periféri- ca importante ou outras doengas gerais graves. Desaconselha-se a pratica de termalismo a mulheres gravidas e a doentes com afeccoes malignas 6sseas ou outras. Consideram-se riscos da crenoterapia: - Agravamento de processos inflamatérios, infecciosos ou funcionais ~ "Crise termal” - mal estar geral, cefaleias, ins6nia, febre, sudorese, alteragdes gastroin- testinais e, geralmente, agravamento dos sin- tomas que motivaram a cura termal. Pode sur- gir entre 0 5.” e 8° dias de tratamento termal, mais frequentemente quando este nio foi cor- rectamente adaptado as condigdes individuais. ‘Acta Rewna, Por. 2000;98:44-50 Riscos decorrentes de um erro na escolha da estancia termal ou das técnicas aplicadas: a aplicacéo de peléides a temperaturas de 40-45" C podera agravar as lesbes de psorfase. TECNICAS CRENOTERAPICAS ‘Compreendem o conjunto de técnicas, ditas internas e externas, pelas quais se procede uti- lizagdo e aplicagao das éguas minero-medici- nais.! As técnicas internas consistem: 1) Ingestao das éguas, com escasso valor em Reumatologia, pela preferéncia dada as 4guas sulfireas, com sabor e odor caracteristicos. 2) Injeccoes de agua, pouco utilizadas entre nés, As técnicas externas compreendem: 2) Banho - geral (banheira ou piscina) ou local (manihivio e pedihivio, etc.) - simples ou associado (aerobanho, hidro- massagem computorizada, duche subaquitico e cinesiterapia). 2) Duche - gerais ou regionais - simples ou associado a massagem (duche de jacto ou em leque, duche circular, duche massagem de Vichy ou de Aix, duche subaquético ou manupediduche). 3) Vapores - gerais (aplicacéo integral) ou parciais (aplicacio de vapor a nivel das maos, pése coluna). 4) Peldides - banhos ou aplicagées locais directa ou envolvidos em telas). A sua aplicacfo, preferencialmente matinal, consiste na utilizagio de lamas, lodos, turfas, limos, fangos, etc. com efeito hiperémico mar- cado no local da aplicagao. Dever ser seguida de um banho geral e/ou duche geral ou locate de um perfodo de repouso. 5) Cinesiterapia muscular: piscina de mobi- lizagao, mecanoterapia, musculagio e mas- sagem. 6) Outras: electroterapia, ultra-sons, cor- rentes galvanicas, farddicas e interferenciais e ionizagao.‘Margarida Alexandre e Armando Malcata EFEITOS DA TERAPEUTICA TERMAL Os beneficios da terapéutica termal advém dos seus efeitos a varios niveis: Efeitos_mecanicos: a flutuacéo na dgua diminui a acco da gravidade sobre as estru- turas Gsseas e articulares das extremidades inferiores, facilitando, desta forma, a mobiliza- do articular e reeducac&o musculo-esquelética selectiva, por neutralizagio do peso. Efeitos térmicos: as 4guas hipertermais pro- movem o relaxamento muscular e reducao das contracturas, tém efeito analgésico e anti-flogis- tico, contribuindo, desta forma, para uma me- Ihoria da mobilidade articular? Efeitos quimicos: varios dos efeitos descritos com a terapéutica termal sao atribuidos as caracterfsticas das éguas minero-medicinais e so a base para a indicacao das diferentes estan- cias termais para as varias patologias, sendo nesta drea que os dados da literatura so mais controversos. Outros efeitos benéficos obtidos com a tera- péutica termal advém de uma estimulacdo geral indiferenciada, decorrente de um regime dietético particularmente cuidado, do repouso fisico e psiquico e de exercicios orientados. O ambiente envolvente da esténcia termal (clima, paisagens, diversdes) e 0 elevado nivel de expectativas pré-existentes, relativamente & obtencao de bons resultados com a terapéutica termal, sfo factores contribuintes. Existe, ainda, predisposi¢ao para cumprir de forma correcta as indicagdes dadas e um cuidado particular consigo préprio e com a sua satide, para 0 qual © individuo se vocaciona durante 14 a 21 dias. Nao negligenciavel é também 0 efeito benéfi- co que advém do distanciamento do doente do seu meio ambiente habitual Assim, poderemos dizer que os beneficios da crenoterapia resultam das caracteristicas das Aguas minero-medicinais, do tratamento fisico, das medidas dietéticas e educacio sanitéria, de medidas sociais e estimulacao psiquica. Considerando todos estes elementos 6, de facto, dificil saber qual o factor realmente deter- minante da eficécia do termalismo, sendo ‘Termalismo nas Doencas Reuméticas: Panacela cu Placebo? talvez este o principal motivo pelo qual estudos controlados contra placebo e em dupla ocul- taco sdo t4o escassos na literatura. Tanto mais que as Aguas termais sao passiveis de distingao pela cor, odor e gosto. Apesar de relativamente escassos, existem trabalhos publicados acerca da eficécia da tera- péutica termal em doentes com lombalgia comum, lombalgia crénica, artrite reumatéide, artrite psoriética e osteoartrose, que descreve- ‘mos sucintamente. LOMBALGIA COMUM Viana de Queiroz e colaboradores realizaram um estudo prospectivo, aberto, nao controlado, em estancia termal com Agua sulfiérea sédica, mesotermal, fracamente radioactiva, durante 14 dias. Os tratamentos efectuados foram a hidro- massagem computorizada, duche de jacto e duche massagem de Vichy. Foram avaliadas a dor, por escala visual analégica, a rigidez mati- nal lombar, em minutos, a mobilidade da coluna lombar, pelo teste de Schdber e distancia dedos- solo, a classe funcional e ainda uma avaliacéo global pelo médico e pelo doente, antes e no final da cura termal, aos 3 meses e aos 6 meses. Houve melhoria da dor, da mobilidade da coluna, da avaliagao pelo médico e pelo doente € diminuigéo da rigidez matinal, mantidas aos 6 meses. Sem modificagdo na capacidade fun- cional LOMBALGIA CRONICA Varios trabalhos tém sido publicados sobre este tema, particularmente em estancias termais, francesas. 1) Guillemin e colaboradores apresentam os dados referentes a um estudo na estincia ter- mal de Bains-les-Bains, prospectivo, randomi- zado, cego, controlado. Os doentes foram dis- tribufdos aleatoriamente entre o grupo de trata- mento (50 doentes) e 0 grupo controlo (52 doentes), concordando estes tiltimos em adiar 0 inicio da terapéutica termal por um periodo de 9 meses. Os doentes de ambos os grupos foram "Acta Reuma. Port. 2000;98:44-50Margarida Alexandre ¢ Armando Maleate observados regularmente pelos seus médicos assistentes, que prescreveram terapéutica anal- gésica de acordo com os sintomas referidos pelos doentes. ‘Os tratamentos efectuados foram a hidrotera- pia e duche subaquatico. Os parametros avalia~ dos foram a intensidade e duracéo da dos, a mobilidade da coluna, a rigidez lombar, classe funcional, consumo de AINEs e analgésicos, procedendo-se & avaliagio dos doentes antes da cura termal, no final do tratamento e aos 9 meses, ‘Houve melhoria das varidveis clinicas, sem significado estatistico para a classe funcional e reducao do consumo de analgésicos, no grupo de doentes em tratamento, mantida aos 9 meses 2) Um outro estudo, do mesmo grupo, foi realizado na estancia termal de Vittel, prospec- tivo, randomizado e controlado (128 doentes em tratamento e 96 no grupo controlo). Avaliaram-se, para além dos parametros clini- cos, a qualidade de vida (de acordo com 0 Duke Health Profile), padrdes de ansiedade e depressio, no inicio e no final da cura termal e aos 3 meses. Constatou-se que, para além da melhoria dos parametros clinicos, também houve melhoria dos parametros psicol6gicos, mantidas aos 3 meses. 3) Um trabalho, realizado na estncia termal de Saint-Nectaire, prospectivo, randomizado e controlado, concluiu por uma melhoria da globalidade dos parametros clinicos, verifican- do-se redugao do consumo de analgésicos e melhoria do Teste Schdber (de forma tardia, aos 6 meses). Neste trabalho 59 doentes foram sub- metidos a terapéutica termal, mantendo quan- do necessario, consumo de AINEs e do grupo controle fizeram parte 62 doentes, que man- tiveram a terapéutica com AINEs e concor- daram em adiar o inicio da terap@utica termal” 4) Konrad e colaboradores, realizaram um estudo prospectivo, randomizado, em que 158 doentes com hist6ria de lombalgia cr6nica, foram divididos em trés grupos, que realizaram tratamentos diferentes: balneotera- pia, traccio subaquética e massagem sub- aquatica. A duracao do tratamento foi de qua- tro semanas e os doentes foram seguidos por ‘Acta Reuma, Prt. 20003834-50 ‘Termaliemo nas Doencas Reumaticas: Panacea ou Placebo? um periodo de doze meses. Houve reducao da dor e da prescricdo de analgésicos nos trés grupos. Sem alteracdo da mobilidade da colu- na. Ao fim de um ano o consumo de analgési- cos era significativamente inferior ao do grupo controle ARTRITE PSORIATICA Sukenik e col. descrevem um estudo com 166 doentes com psoriase ¢ artrite psoridtica, que durante 3 semanas foram submetidos a hidroterapia no Mar Morto e exposigao aos raios ultravioleta; 146 doentes realizaram adi- cionalmente banhos em Aguas sulfireas peloidoterapia. Apesar de haver resultados estatisticamente significativos nos dois grupos em relagao A maior parte das varidveis, houve um beneficio adicional neste grupo em relagao a0 grupo controlo, constituido pot 20 doentes.1t De forma global, poder-se-a dizer, pela descrigéo que foi feita de alguns dos trabalhos da literatura, que a terapéutica termal pode ser considerada benéfica no tratamento das situa- es clinicas apontadas. ‘Mesmo em doentes com artrite reumatéide em fase activa hé trabalhos que descrevem beneficios do tratamento termal, apesar desta ser considerada actualmente uma contra-indi- cacdo formal para a terapéutica termal Alguns estudos relativos a doentes com artrose mostram que a hidroterapia com agua vulgar oferece & partida beneficio por si $6, sendo este melhorado com a utilizagao de ‘Aguas termais e técnicas crenoterépicas. (0 estudo do grupo de Constant e colabo- radores, na estancia termal de Vittel, corrobora a nocéo de que os parametros psicolégicos sao dlaramente melhorados com o tratamento ter- mal, o que de certa forma poderé também con- tribuir para a melhoria da avaliagdo que cada doente faz da sua situacdo clinica e da forma como lida com a sua doenca, CONCLUSAO Da revisio feita deste tema to controversoMargarida Alexandre ¢ Armando Maleate ‘Termalismo nas Doencas Renméticas: Panaceia on Placebo? ARTRITE REUMATOIDE Alguns estudos realizados em doentes com Artrite Reumatéide: Autores Desenho do estudo _Tratamentos No Seguimento feito Sukenike col P,R, NDC Peloides didrios 40 3M Melhoria Hidroterapia diaria nos 8 em aguas sulfireas ‘grupos Os dois anteriores tratados H ane Controio Sukerike col" PR, NDC Banho didrio (Mar Morio) 96 aM Melhoria Banho dlaria em aguas nos 8 suiftreas grupos - a = Os dois anteriores tratados Sukenike col” P,R, DC Banhos no Mar Morto (80 aM Methoria Banhos em solugo de (I) ‘grupo | dloreto de sédio Sukenik e col” P,R, DG Pelides diatios () 28 3M Melhoria Felsos peldides diarios (I) grupo | Elkayam e coll? P, R, NOC Peldides e hidroterapia 41 3M Molhoria ‘guas minero-medicinais nos 2 Banhos em agua vulgar grupos Gunther e cof P, NR, NOG Banhos em aguas 20 Nao Melhoria radioactivas nos 2 i i Banhos om agua vulgar eiasaat grupos Steiner @ co®"S P, NA, NDC Hipnoterapia, exercicios, 24 ano Melhoria ‘lectroterapia ()) nos 2 Hidroterapia em éguas rupos termais, massager, z e exorcicios (I) Von Svarcov_P, NR, NDC Hicroterapia (1) 5 Nao Melhoria € cof83 Massagem (I) crupos Pel6ides (i) el Landewe P, NR, NOG. Banhos em aguas termais 46 Nao Methoria @ cofS3 Benhos em agua vulgar nos 2 grupos prospectivo; R- randomizado; NR- no randomizado; DO- duplamente cego; NDG- no duplamente cego pretendemos sublinhar que “a crenoterapia nao uma panaceia para os reumatismos, mas antes, uma terapéutica complementar menos t6xica e menos traumatizante, que ndo tem a pretensio de curar mas, pelas vantagens e resultados, de melhorar 0 doente”.8 Deverd ser considerada adjuvante da terapéutica convencional para a concretizagao dos objectivos que desejamos para os doentes reuméticos: melhoria da dor, preservacao da fungio, prevengio da deformi- dade e manutengdo da qualidade de vida e do desempenho profissional. BIBLIOGRAFIA 1 Ieee, Terapbutica Terma dos Reumatiomos, Publ. do Inst, Clim Hidrol. da Lnwv. Coimbra, 1971-82, 2583.58 2 Tet F. Capciade da eraptutis Hsia em Bor tugal Publ do Ingt Clim, Hideo. da Univ Cotmbra, 1 27-21 3 bene &, Muser "Ab Shalag Mg Roi of Spa Therapy in Various Rheumatic Diseates. Rheum Dis Cin Non + ‘Amn, 1099:25, 054 '4~ Miranda Rosa C, Gaido L, Saraiva F, Silva J, Maleata A, Viana Quoiroz M: tudo da aegio da dgua minero medicinal das Caldas da Feigueira no talamento das lombalgin sosociadas s espondilartrose lombar. Actas Clentfcas ~ Reumatologia — ‘eras das Caldas da Felgucira, 1996. 5- Guillemin F, Corstant Collin JE, Boulenge M: Short and Longe Elet of Spa Therapy in Chronic Low Back Pa. Be} Rhetimatol 1994; 33 148-51 ms gaorsapt Cullinan J Bulag Mt Uso pn erapy to improve the Quality of Chronic ‘Low Back Pain patients: Med Care 1988 Sep 36) 1305-1314‘Margarida Alexandre e Armando Maleata ‘Termaliomo nas Doencas Reuméticas: Panacela ou Placebo? OSTEOARTROSES Alguns estudos realizados em doentes com osteoartrose: Autores Esquema do estudo Tratamentos ‘Aniculacao N° Seguimento feito fem estudo ‘Sukenik P.R,C Banhos Mar Morto JJoetho 26 1™ Melhoria e coi Banhos em solugdo nos 2 de NaCl grupos Machtey P.NR, NDC Banhos Mar Morto Joethos 459 Nao Melhoria col Banhos Mar Morto ‘Anca, nos 2 ‘com diferentes Colune grupos concentragées de sal Elkayam PNA, NOG Banhos didrios em Joethos 1 6M Melhoria ecol ‘agua mineral e peldides Wingle PROC Banhos dgua mineral ——_Joe!nos 3 20S Melhoria colts @ peldides () nos 3 Banhos agua mineral grupos, 6 falsos poléides (I) maior no Banhos agua vulgar grupo! e falsos peléides ‘Szucs, P.R,DG Banhos agua termal (| Joethos: e Nao Melhoria ecolt® __Banhos dgua vulgar (i) grupo | Forestier’? P,NDC Tretamento em fungéo __Joelhos? 70 @M Methoria da patologia individual ___Ance® 1¢ 2 Kennan PNR, NDC Compressas quentes ‘Joethos 50 Nao Melhoria eco com 30% agua Mar nos 2 Mort (). grupos Compressas quentes superior Com 1.25% agua Mar grupo | Morto () Sylvester P.R.NDO — Hidroterania ‘Anca, 4 6S Mehona ecol!3 e exercicios () superior Electroterapia ‘grupo | e-exercicios (I) Green P.ANDG _ Exercicios em casa ‘Anca a7 18S Mathoria e colt Exercicios em casa nos 2 ‘ hidroterapia grupos P- prospectivo; R- randomizado; NR- no randamizado; DC- duplamente cego; NDC- no duplamente cego 7 - Constant F, Colin JE, Guillemin F, Boulangé Mt clr of 4 They in Cn Low, Bak ae & Rarlorgied Cina Tal, | Rheumat 1955 ols 220993151320, 3 "Kenvad Tat‘), Hana A, Vewake &, Korond ‘Contd eal of tnlsecterapysncatent of low Beck ain Seer Roeam Dis 98 jung Si 800.827 9 “Stem § Basile, Neumann Kleiner: Baamgsten A, ‘ucihunen § HorovitefSxphae bth and nd pck Center Fat Kematord ante a Besa Ses area Ann eum Dis 990; See 10 Sikenik 5, Neumann L, Fier D. cols Buleothra tread wipe Sea edge SSakenic® Newman, Buskla, Klee ZimicnanS, Horowite ‘Bead Sen’ ath for went of ‘amos arti Cin Ep Rheumatl 190 Aug 856 957 BE" Elayam ©, Wigler [haley M, Rover {Gasp D, Sep Tal 8, Yano Me Etec of Sys Therapy in Tiberias on Beka wih Rncamatoid arene and” Oreoaret J [Real 11 Dees 1815}. 17951808 ‘Acta Rewna, Por. 2000;9844-50 13 ~ Verhagen AP, de YET HCW, de Bie RA, Kessels AGH, Boers M, ‘Knpechild PG. 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