Curso Preparatrio para o Concurso da PBH Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade 2006 http://www.smmfc.org.

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O SISTEMA NICO DE SADE:

PRINCPIOS DOUTRINRIOS E ORGANIZATIVOS (*)

A primeira e maior novidade do SUS o seu conceito de sade. Este conceito ampliado de sade,
resultado de um processo de embates tericos e polticos, como foi visto anteriormente, traz com ele
um diagnstico das dificuldades que o setor sade enfrentou historicamente, e a certeza de que a
reverso deste quadro extrapolava os limites restritivos da noo vigente. Encarar sade apenas
como ausncia de doenas, nos legou um quadro repleto no s das prprias doenas, como de
desigualdades, insatisfao dos usurios, excluso, baixa qualidade e falta de comprometimento
profissional.
Para enfrentar esta situao era necessrio transformar concepo de sade, de servios de sade e,
at mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades, contratar
profissionais, comprar medicamentos. Outra tarefa conceber a ateno sade com um projeto
que iguala sade com condies de vida. O direito sade, nesta viso, se confunde com o direito
vida.
Este conceito ampliado, ao definir os elementos condicionantes da sade, incorpora:
meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao, etc);
meio scio-econmico e cultural (emprego, renda, educao, hbitos, etc);
a garantia de acesso aos servios de sade responsveis pela promoo, proteo e recuperao
da sade.
Ou seja, para se ter sade preciso possuir um conjunto de fatores, como alimentao, moradia,
emprego, lazer, educao etc. A sade se expressa como um retrato das condies de vida. Por
outro lado, a ausncia de sade no se relaciona apenas com a inexistncia ou a baixa qualidade dos
servios de sade, mas com todo este conjunto de determinantes.
A sade precisa, desta forma, incorporar novas dimenses e se torna responsvel por conquistas
que, at ento, se colocavam externas a ela. O sistema de sade deve se relacionar com todas as
foras polticas que caminhem na mesma direo, como a defesa do meio ambiente, o movimento
contra a fome, as manifestaes pela cidadania, contra a violncia no trnsito, pela reforma agrria,
etc. O SUS, ao abraar este conceito, pressupe ainda a democratizao interna da gesto dos
servios e dos sistemas de sade, como um elemento a mais no movimento de construo da
cidadania.

Antes de entrar na doutrina e nos princpios organizativos do SUS, importante frisar dois aspectos.

Em primeiro lugar o SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia
pblica ou seja, atribudo ao poder pblico a regulamentao, a fiscalizao e o controle das
aes e dos servios de sade, independente da execuo direta do mesmo. De acordo com Flvio
Andrade Goulart, as competncias decorrentes da relevncia pblica envolvem, certamente, o
exerccio de um poder regulador, de arbitragem e de interveno executiva por parte das esferas do
poder pblico e, por conseqncia, de suas agncias de prestao de servios. Para ele este poder
pode ser traduzido como autoridade e responsabilidade sanitrias. Em segundo lugar, a sade faz
parte de um sistema mais amplo, o Sistema da Seguridade Social. De acordo com o artigo 194 da
Constituio, a Seguridade Social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos
poderes pblicos e da sociedade destinada a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e
assistncia social.

(*) Extrado de: CUNHA J.P.P., CUNHA ROSANI R. E. Sistema nico de Sade SUS:
princpios. In: CAMPOS, F. E., OLIVEIRA JNIOR, M., TONON, L. M. Cadernos de Sade.
Planejamento e Gesto em Sade. Belo Horizonte: COOPMED, 1998. Cap. 2, p. 11-26

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Ao lado do conceito ampliado de sade, o SUS traz dois outros conceitos importantes, o de sistema
e a idia de unicidade. A noo de sistema significa que no estamos falando de um novo servio ou
rgo pblico, mas de um conjunto de vrias instituies, dos trs nveis de governo e do setor
privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum. Na lgica do sistema pblico,
os servios contratados e conveniados so seguidores dos mesmos princpios e das mesmas normas
do servio pblico. Os elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo s atividades
de promoo, proteo e recuperao da sade.

Este sistema nico, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organizao em todo o
pas. Mas, preciso compreender bem esta idia de unicidade. Num pas com tamanha diversidade
cultural, econmica e social como o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta
estas diferenas seria uma temeridade. O que definido como nico na Constituio um conjunto
de elementos doutrinrios e de organizao do sistema de sade, os princpios da universalizao,
da eqidade, da integralidade, da descentralizao e da participao popular. Estes elementos se
relacionam com as peculiaridades e determinaes locais, atravs de formas previstas de
aproximao da gerncia aos cidados, seja com a descentralizao poltico-administrativa, seja
atravs do controle social do sistema.

O SUS pode ento ser entendido a partir da seguinte imagem: um ncleo comum (nico), que
concentra os princpios doutrinrios, e uma forma de organizao e operacionalizao, os princpios
organizativos.

universidade
eqidade
integralidade

  
participao regionalizao descentralizao
popular e hierarquizao e comando nico

Princpios Doutrinrios

Universalizao

Historicamente quem tinha direito sade no Brasil eram apenas os trabalhadores segurados do
INPS e depois do INAMPS. Com o SUS isto diferente, a sade um direito de cidadania de todas
as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito. Neste sentido, o acesso s aes e servios deve
ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao, ou outras
caractersticas sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a responsabilidade de tornar
realidade este princpio.

Eqidade

O objetivo da eqidade diminuir desigualdades. Mas, isso no significa que a eqidade seja
sinnimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos servios, as pessoas no so iguais e, por
isso, tm necessidades diferentes. Eqidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo
mais onde a carncia maior. Para isso, a rede de servios deve estar atenta s necessidades reais da
populao a ser atendida. A eqidade um princpio de justia social.

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Integralidade

O princpio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas
necessidades. Para isso, importante a integrao de aes, incluindo a promoo da sade, a
preveno de doenas, o tratamento e a reabilitao. Ao mesmo tempo, o princpio da integralidade
pressupe a articulao da sade com outras polticas pblicas, como forma de assegurar uma
atuao intersetorial entre as diferentes reas que tenham repercusso na sade e qualidade de vida
dos indivduos.

Princpios Organizativos

Para organizar o SUS, a partir dos princpios doutrinrios apresentados e levando-se em

considerao a idia de seguridade social e relevncia pblica, existem algumas diretrizes que
orientam o processo. Na verdade, tratam-se de formas de concretizar o SUS na prtica.

Regionalizao e Hierarquizao

A regionalizao e a hierarquizao de servios significa que os servios devem ser organizados em

nveis crescentes de complexidade, circunscritos a uma determinada rea geogrfica, planejados a
partir de critrios epidemiolgicos, e com definio e conhecimento da clientela a ser atendida.
Como se trata aqui de princpios, de indicativos, este conhecimento muito mais uma perspectiva
de atuao do que uma delimitao rgida de regies, clientelas e servios.

A regionalizao , na maioria das vezes, um processo de articulao entre os servios j existentes,

buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquizao deve, alm de proceder a diviso de
nveis de ateno, garantir formas de acesso a servios que componham toda a complexidade
requerida para o caso, no limite dos recursos disponveis numa dada regio. Deve ainda incorporar-
se rotina do acompanhamento dos servios, com fluxos de encaminhamento (referncia) e de
retorno de informaes do nvel bsico do servio (contra-referncia). Estes caminhos somam a
integralidade da ateno com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema.

Descentralizao e Comando nico

Descentralizar redistribuir poder e responsabilidades entre os trs nveis de governo. Na sade, a

descentralizao tem como objetivo prestar servios com maior qualidade e garantir o controle e a
fiscalizao pelos cidados. Quanto mais perto estiver a deciso, maior a chance de acerto. No SUS
a responsabilidade pela sade deve ser descentralizada at o municpio. Isto significa dotar o
municpio de condies gerenciais, tcnicas, administrativas e financeiras para exercer esta funo.

A deciso deve ser de quem executa, que deve ser o que est mais perto do problema. A
descentralizao, ou municipalizao, uma forma de aproximar o cidado das decises do setor e
significa a responsabilizao do municpio pela sade de seus cidados. tambm uma forma de
intervir na qualidade dos servios prestados.

Para fazer valer o princpio da descentralizao, existe a concepo constitucional do mando nico.
Cada esfera de governo autnoma e soberana nas suas decises e atividades, respeitando os
princpios gerais e a participao da sociedade. Assim, a autoridade sanitria do SUS exercida na
Unio pelo ministro da sade, nos estados pelos secretrios estaduais de sade e nos municpios

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pelos secretrios ou chefes de departamentos de sade. Eles so tambm conhecidos como

gestores do sistema de sade.

Participao Popular

O SUS foi fruto de um amplo debate democrtico. Mas a participao da sociedade no se esgotou
nas discusses que deram origem ao SUS. Esta democratizao tambm deve estar presente no dia-
a-dia do sistema. Para isto, devem ser criados os Conselhos e as Conferncias de Sade, que tm
como funo formular estratgias, controlar e avaliar a execuo da poltica de sade.

Os Conselhos de Sade, que devem existir nos trs nveis de governo, so rgos deliberativos, de
carter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composio deve
ser paritria, com metade de seus membros representando os usurios e a outra metade, o conjunto
composto por governo, trabalhadores da sade e prestadores privados. Os conselhos devem ser
criados por lei do respectivo mbito de governo, onde sero definidas a composio do colegiado e
outras normas de seu funcionamento.

As Conferncias de Sade so fruns com representao de vrios segmentos sociais que se renem
para propor diretrizes, avaliar a situao da sade e ajudar na definio da poltica de sade. Devem
ser realizadas em todos os nveis de governo.

Um ltimo aspecto que merece destaque o da complementaridade do setor privado. Este princpio
se traduz nas condies sob as quais o setor privado deve ser contratado, caso o setor pblico se
mostre incapaz de atender a demanda programada. Em primeiro lugar, entre os servios privados
devem ter prioridade os no lucrativos ou filantrpicos. Para a celebrao dos contratos devero ser
seguidas as regras do direito pblico. Em suma, trata-se de fazer valer, na contratao destes
servios, a lgica do pblico e as diretrizes do SUS. Todo servio privado contratado passa a seguir
as determinaes do sistema pblico, em termos de regras de funcionamento, organizao e
articulao com o restante da rede. Para a contratao de servios, os gestores devero proceder a
licitao, de acordo com a Lei Federal n 8666/93.

A criao do SUS, feita pela Constituio Federal, foi posteriormente regulamentada atravs das
Leis 8080/90, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e 8142/90. Estas leis definem as atribuies
dos diferentes nveis de governo com a sade; estabelecem responsabilidades nas reas de
vigilncia sanitria, epidemiolgica e sade do trabalhador; regulamentam o financiamento e os
espaos de participao popular; formalizam o entendimento da sade como rea de relevncia
pblica e a relao do poder pblico com as entidades privadas com base nas normas do direito
pblico; dentre outros vrios princpios fundamentais do SUS. Outros instrumentos tm sido
utilizados para possibilitar a operacionalizao do Sistema, dentre eles as Normas Operacionais
Bsicas do Sistema nico de Sade, publicadas pelo Ministrio da Sade, sob forma de portaria.

CONSIDERAES FINAIS

A operacionalizao das diretrizes aqui apresentadas tem sido uma tarefa cotidiana de vrios dos
municpios brasileiros. Esta no tem sido uma tarefa fcil e enfrenta obstculos de toda ordem:
dificuldades de financiamento, disputa de grupos com interesses divergentes, insuficincia de
capacidade gerencial, excessiva burocracia nas formas de administrar a coisa pblica, experincia
ainda recente com os processos de descentralizao e democratizao, insuficincia de mecanismos
jurdicos para a regulao da rede privada, formao de recursos humanos com perfil diferente
daquele demandado pelo novo sistema, e uma lista interminvel de outros problemas. Apesar disso,
vrias experincias bem sucedidas tm sido implementadas. O SUS se constri no cotidiano de

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todos aqueles interessados na mudana da sade no Brasil. Entend-lo uma boa forma de
fortalecer a luta pela sua construo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Federal, 1988.
Brasil. Lei 8.080/90 Lei 8.142/90 Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990.
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Goulart FAA. Distritalizao e Responsabilidade Sanitria. Braslia: 1991.
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Teixeira SMF, Oliveira JAA. Previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil.
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1988.