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MINISTRIO DA SADE
9 788533 410305
Disque Sade
Botulismo
0800 61 1997
Legislao em Sade
www.saude.gov.br/saudelegis
Sistema
nico
de Sade
Braslia DF
2006
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Botulismo
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2006
2005 Ministrio da Sade.
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Ficha Catalogrfica
ISBN 85-334-1030-1
NLM WC 268
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
71200-040 Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774/2020 Equipe Editorial:
Fax: (61) 3233-9558 Normalizao: Karla Gentil
E-mail: editora.ms@saude.gov.br Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona
Home page: http://www.saude.gov.br/editora Capa, projeto grfico e diagramao: Daniel Miranda
Agradecimento
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
3 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
4 Modos de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.1 Botulismo alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.2 Botulismo por ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.3 Botulismo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4.4 Outras formas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
5 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
7 Quadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
7.1 Botulismo alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
7.2 Botulismo por ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
7.3 Botulismo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
8 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
8.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
8.2 Exame fsico geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
8.3 Exame neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
9 Diagnstico eletrofisiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
10 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
10.1 Coleta de amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
10.1.1 Amostras clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
10.1.2 Amostras bromatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
10.1.3 Acondicionamento e transporte das amostras clnicas e bromatolgicas para o
laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
10.1.4 Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
10.1.5 Interpretao de resultados laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
11 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
12 Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
12.1 Tratamento de suporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
12.2 Tratamento especfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
13 Complicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
14 Prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
15 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.1 Objetivos da vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.2 Definio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.2.1 Definio de caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
15.2.2 Definio de caso confirmado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
15.3 Critrios de encerramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
15.4 Notificao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
15.5 Investigao frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
15.5.1 Investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
15.5.2 Vigilncia Sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
16 Concluso e relatrio final. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
17 Divulgao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
18 Medidas de controle para toxina botulnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
19 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Glossrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Anexo A Sugesto de formulrio de encaminhamento de amostras ao laboratrio . . . . . . . . . . .65
Anexo B Ficha de investigao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Anexo C Tecnologias mais indicadas para o controle de toxina botulnica em alimentos . . . . . .68
Anexo D Deteco da toxina botulnica em laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Anexo E Manual de biossegurana para manipulao de Clostridium botulinum e sua toxina . .80
Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
1 Introduo
O botulismo foi primeiramente descrito na Alemanha, no sculo XVIII, aps um surto asso-
ciado ingesto de salsicha de produo domstica, de onde se originou o nome (botulus em latim
significa salsicha).
O microorganismo foi identificado em 1897, na Blgica, quando Emile Pierre Van Ermengen
descreveu um surto em 23 membros de um clube de msicos que adoeceram e trs morreram aps
a ingesto de presunto contaminado. Nessa ocasio, identificou-se a toxina botulnica tipo A. Em
1904, foi identificada a toxina tipo B. Em 1943, foi descrito o botulismo por ferimento e, em 1976, o
botulismo infantil, atualmente conhecido como botulismo intestinal. A partir da dcada de 80, foram
relatados casos de botulismo associadas ao uso de drogas inalatrias e injetveis.
A distribuio da doena mundial, com casos espordicos ou surtos familiares, em geral rela-
cionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemtica a
partir de 1999. Na maioria deles, a toxina identificada foi a do tipo A e os alimentos mais envolvidos
foram conservas caseiras.
O botulismo uma doena grave, de alta letalidade, que deve ser considerada como uma
emergncia mdica e de sade pblica e a suspeita de um caso deve desencadear a imediata comu-
nicao entre os profissionais da rea da assistncia e tcnicos de vigilncia epidemiolgica. Para
minimizar o risco de morte e seqelas, essencial que o diagnstico seja feito rapidamente e que o
tratamento seja institudo precocemente por meio das medidas gerais de urgncia. A pronta inves-
tigao epidemiolgica bsica para prevenir outros casos porventura decorrentes da ingesto de
uma fonte alimentar comum e que pode estar ainda disponvel para consumo. 7
2 Definio
9
3 Etiologia
O botulismo causado por uma toxina produzida pelo Clostridum botulinum, um bacilo Gram
positivo, anaerbio, esporulado. So conhecidos oito tipos de toxinas botulnicas: A, B, C1, C2, D, E,
F e G, das quais as do tipo A, B, E e F so patognicas para o homem.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina so:
anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de 0,95 a 0,97 e tem-
peratura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas prximas das encontradas
no solo (acima de 25 e at 40C), enquanto o tipo E capaz de proliferao a partir de 3C.
A toxina botulnica termolbil, sendo inativada pelo calor em uma temperatura de 80C por,
no mnimo, 10 minutos.
11
4 Modos de transmisso
Embora raros, so descritos casos de botulismo acidental associados ao uso teraputico ou es-
ttico da toxina botulnica e manipulao de material contaminado, em laboratrio (via inalatria
ou contato com a conjuntiva).
14
5 Patogenia
O alimento consumido juntamente com a toxina pode proteg-la do efeito deletrio dos cidos
durante a passagem pelo estmago. O local de mxima absoro da toxina botulnica o intestino
delgado, de onde segue para o sistema linftico e posteriormente alcana a corrente sangnea.
15
6 Perodo de incubao
Botulismo alimentar: pode variar de duas horas a dez dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quan-
to maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento: pode variar de quatro a 21 dias, com mdia de sete dias.
17
7 Quadro clnico
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem
ser gastrintestinais e/ou neurolgicos. As manifestaes gastrintestinais mais comuns so: nuseas,
vmitos, diarria e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sinais e sintomas neurolgicos podem ser inespecficos tais como cefalia, ver-
tigem e tontura. O quadro neurolgico se caracteriza por uma paralisia flcida motora descendente
associado a comprometimento autonmico disseminado. Os sinais e sintomas comeam no ter-
ritrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o
botulismo da sndrome de Guillain Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
A disfuno dos nervos cranianos pode levar viso turva, ptose palpebral uni ou bilateral,
dificuldade de convergncia dos olhos e diplopia decorrente da paralisia da musculatura extrnseca
do globo ocular. Os movimentos dos globos oculares tornam-se limitados, podendo haver oftal-
moplegia, no entanto, no h perda da acuidade visual. Por comprometimento do sistema nervoso
autnomo, as pupilas tornam-se dilatadas e no fotorreagentes.
Os sinais e sintomas oculares so seguidos por fraqueza dos msculos responsveis pela mas-
tigao, deglutio e fala, o que pode levar disfagia e disartria. Alm disso, pode se observar a
reduo dos movimentos da lngua, do palato e da musculatura cervical (dificuldade para sustentar o
pescoo).
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para
19
os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnia, insuficincia respiratria e tetra-
plegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente simtrica, acometendo com mais
intensidade os membros superiores do que os membros inferiores. Como a toxina produz bloqueio
neuromuscular, os reflexos profundos ou osteotendinosos esto diminudos ou abolidos nos mem-
bros acometidos.
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A disfuno autonmica tambm causa boca seca, leo paraltico, hipotenso sem taquicardia
e reteno urinria.
Uma caracterstica importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia.
Na maioria dos casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diag-
nstico diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar por mais duas
a trs semanas, antes de iniciar a fase de recuperao. Esta fase tem durao varivel, que depende
da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves, o perodo de recu-
perao pode durar de seis meses a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros
trs meses aps o incio dos sinais e sintomas.
8.1 Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular des-
cendente, necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especfi-
cos para determinadas doenas.
Manifestaes clnicas: avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neu-
rolgicos apresentados.
Sinais e sintomas associados: questionar presena de febre, vmito, diarria, constipao.
A presena de convulso indica o comprometimento do sistema nervoso central e afasta o
botulismo.
Avaliar histria alimentar: identificar os alimentos ingeridos nos ltimos trs dias e quando
possvel at dez dias; a quantidade e origem dos alimentos.
Identificar outros fatores de risco: ferimentos, imunizao e infeces virais recentes, picada
de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de drogas endovenosas.
Investigar outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.
o estudo da conduo nervosa sensitiva normal, quando alterado afasta o diagnstico de botu-
lismo;
23
10 Diagnstico
laboratorial
Usar recipiente sem anticoagulante e fracionar o soro nas primeiras duas horas aps a cole-
ta. Pode-se utilizar centrfuga, preferencialmente refrigerada, a 2.000-2.500 rpm por 10-15
minutos, ou at que o soro esteja livre de hemcias. A amostra de soro deve ser conservada
sob refrigerao.
Verificar, junto aos laboratrios dos servios mdicos, se h soro do paciente coletado nos
primeiros dias da doena. Geralmente h coleta de sangue e soro para realizao de exames
de rotina.
Para a realizao do diagnstico completo, coletar no mnimo 15g ou ml. Estas amostras
tm valor diagnstico desde que coletadas precocemente (quadro 2). O trnsito intestinal
acelerado aumenta a velocidade de eliminao da toxina pelas fezes, por isso, quando h
diarria, as amostras devem ser coletadas imediatamente aps a suspeio clnica de bo-
tulismo (at 72h). Em caso de constipao intestinal, a coleta do lavado intestinal pode ser
realizada at seis dias depois do incio dos sintomas.
As amostras de fezes e contedo intestinal so teis tanto para a deteco de toxinas quanto
para a pesquisa do Clostridium botulinum e devem ser acondicionadas em recipiente ade-
quado, prova de vazamentos. Nesse material esto presentes, principalmente, as formas
esporuladas que suportam a exposio atmosfera comum. Por isso, no so necessrias
as condies de anaerobiose (meios adicionados de redutores, como a rezazurina ou tubos
mantidos em condies de anaerobiose).
Material de ferimentos
A coleta do exsudato deve ser realizada na parte mais profunda do ferimento, com auxlio
de zaragatoa (swab). O material de ferimento destina-se somente deteco do Clostridium
botulinum.
Utilizar meios de cultura para o transporte que contenham substncias redutoras, como o
meio de tioglicolato semi-slido, adicionado de rezazurina, uma vez que no ferimento a bac-
tria encontra-se em sua forma vegetativa e pode ser inativada pela atmosfera comum. No
26
sendo possvel usar meio de cultura, acondicionar a zaragatoa (swab) em tubo de ensaio e
ved-lo com cuidado, encaminhando ao laboratrio no prazo mximo de 30 minutos.
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Quadro 1. Tipos de amostras para diagnstico laboratorial de acordo com a forma clnica do
botulismo
1
No caso de botulismo por ferimento e botulismo intestinal em crianas, a toxina pode ser encontrada no soro, porm no
regra.
2
Se houver suspeita ou possibilidade do ferimento estar localizado no trato gastrintestinal, incluir a coleta destas amostras.
Nota: com exceo das amostras de soro, as demais podem ser usadas tambm para cultura do Clostridium botulinum.
Quadro 2. Perodo mximo de tempo, aps o incio dos sintomas, para a coleta oportuna de
amostras clnicas e quantidade mnima necessria para o diagnstico laboratorial
nhamento para cada amostra (anexo A). As amostras bromatolgicas devem ser enviadas
com os termos de coleta prprios da vigilncia sanitria, que devem conter as seguintes
informaes: tipo de alimento, data e hora da coleta, local da coleta, municpio, data da
produo, data de validade, marca, lote. O mesmo vlido para alimentos de produo
caseira.
O laboratrio deve ser avisado do envio da amostra, que pode chegar ao laboratrio em
horrios no convencionais de trabalho, pois a mesma dever ser recebida de imediato,
inspecionada e armazenada de forma adequada no momento do recebimento.
O laboratrio responsvel pelo recebimento e encaminhamento das amostras para o labora-
trio de referncia de botulismo dever verificar a ficha de encaminhamento, identificao
das amostras, condies de acondicionamento e refrigerao. Em caso de dvida ou de
identificao incorreta, dever entrar em contato com a unidade que as enviou para os es-
clarecimentos necessrios.
Conservar e transportar as amostras sob refrigerao de 4 a 8 C. A refrigerao das amos-
tras indispensvel, pois a toxina botulnica termolbil, podendo ser inativada em tempe-
raturas acima da ambiental. O tempo de transporte no deve ultrapassar 48 horas.
Para o transporte, acondicionar a amostra protegida em caixas isotrmicas. Evitar o uso de
gelo comum, dando preferncia ao gelo reaproveitvel. Se no for possvel evitar o uso de
gelo comum, acondicion-lo em saco plstico e fech-lo de forma a no permitir que a gua
de degelo espalhe no interior da caixa isotrmica. A quantidade de gelo deve ser proporcio-
nal ao tempo de transporte, recomendando-se pelo menos trs dispositivos de gelo reapro-
veitvel ou dois sacos plsticos com aproximadamente 300g de gelo por conjunto de duas
amostras.
Os exames laboratoriais podem ser realizados por vrias tcnicas, sendo que a mais comum
a deteco da toxina botulnica por meio de bioensaio em camundongos, que feito em trs etapas:
presuntiva, confirmatria e especfica.
29
Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal realiza-se tambm o isolamento
de Clostridium botulinum por meio de cultura das amostras. A metodologia de cada exame est
apresentada resumidamente nas figuras abaixo e detalhadamente no anexo D.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
Interpretao: Aps a inoculao, nas primeiras seis horas, os animais so observados no mximo
a cada 30 minutos e em intervalos de trs a quatro horas, por at 72 horas, para veri-
ficar possveis alteraes no comportamento e estado fsico dos camundongos.
30
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Centrifugar
(4C a 2500 a 3000 rpm por no mximo 20 min.)
Coletar sobrenadante
(dividir em pores)
Interpretao: Aps a inoculao, nas primeiras seis horas, os animais so observados no mximo
a cada 30 minutos e em intervalos de trs a quatro horas, por at 72 horas, para
verificar possveis alteraes no comportamento e estado fsico dos camundongos.
Os animais inoculados com a poro no tratada podem ou no morrer. Caso
morram, significa que a toxina ativa estava presente na amostra. Caso ocorram
mortes nos camundongos que s receberam a poro tripsinizada, significa que
a pr-toxina estava presente na amostra e que, para tipificao da toxina neces- 31
srio tripsinizar o restante do material extrado. A sobrevivncia dos camundon-
gos que receberam a poro fervida confirma a termolabilidade da toxina. Os ani-
mais controles no devem apresentar nenhum sinal da doena e nem ir a bito.
*No tripsinizar fezes e lavado intestinal. A toxina, se presente, j foi tripsinizada
pelo metabolismo do paciente.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
Objetivo: confirmar presena de toxina botulnica. Realizar essa etapa somente se a etapa presun-
tiva for positiva.
Inocular em camundongo
32
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Interpretao: A antitoxina tipo A dever neutralizar a toxina botulnica tipo A, assim como a
antitoxina tipo B dever neutralizar a toxina botulnica tipo B. Os camundongos
que sobreviverem indicaro o tipo de toxina presente na amostra inoculada.
Se os camundongos que receberam antitoxina botulnica tipo A morrerem, a toxina
da amostra analisada do tipo B. Se sobreviverem, a toxina da amostra analisada
do tipo A .
Se os camundongos que receberam antitoxina botulnica tipo B morrerem, a toxina
da amostra analisada do tipo A. Se sobreviverem, a toxina da amostra analisada
do tipo B.
33
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
Centrifugao referigerada
(4C a 2500-3000 rpm, por no mnimo 20 min.)
Coletar sobrenadante
(dividir em pores)
34
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Resultado Interpretao
Indica a presena de toxina termolbil que causa sintomas compatveis com botulismo.
Aps inoculao, caso os camundongos apresentem plos eriados, dispnia,
dificuldade de locomoo, cintura de vespa e morte, sugere-se que a amostra
inoculada continha toxina.
Sugere-se que a toxina era termolbil se os camundongos inoculados com amostra
Presuntivo fervida sobreviver e os outros morrerem.
Amostra tripsinizada e sem tratamento
Camundongo morto Presena de toxina na amostra
Amostra fervida
Camundongo vivo Presena de toxina termolbil na amostra
Confirma a presena de toxina botulnica, sem especificar o tipo.
A tcnica baseia-se na neutralizao da amostra com antitoxina polivalente e posterior
inoculao em dois camundongos. Se a amostra tiver toxina botulnica, esta dever
Confirmatrio
ser neutralizada pela antitoxina polivalente adicionada, por isso espera-se que os
camundongos sobrevivam.
Camundongo vivo Presena de toxina botulnica na amostra
Confirma e especifica o tipo de toxina botulnica.
A tcnica baseia-se na neutralizao especfica da toxina botulnica contida na amostra.
A antitoxina monovalente neutralizar apenas a toxina botulnica especfica presente na
amostra, com isso o camundongo no dever morrer.
Amostra + antitoxina botulnica tipo A
Camundongo vivo Presena de toxina botulnica tipo A na amostra
(toxina tipo A da amostra foi neutralizada pela antitoxina A, por isso o camundongo
Especfico sobreviveu)
Camundongo morto Presena de outro tipo de toxina botulnica na amostra
Amostra + antitoxina botulnica tipo B
Camundongo vivo Presena de toxina botulnica tipo B na amostra
(toxina tipo B da amostra foi neutralizada pela antitoxina B, por isso o camundongo
sobreviveu)
Camundongo morto Presena de outro tipo de toxina botulnica na amostra
No encontrada evidncia de toxina botulnica.
Negativo 35
Os camundongos iro sobreviver, pois no havia presena de toxina botulnica nas
amostras inoculadas.
Sempre que evidenciada a presena da toxina botulnica no soro sangneo do caso suspeito
por bioensaio em camundongo, o diagnstico est confirmado e no necessita de outros exames labo-
ratoriais ou da determinao da toxina em outras amostras do mesmo paciente.
11 Diagnstico diferencial
Muitas doenas neurolgicas podem manifestar-se com fraqueza muscular sbita e paralisia fl-
cida aguda. O quadro 4 mostra os principais critrios utilizados para diferenci-las do botulismo.
Quadro 4. Diagnstico diferencial de botulismo
Alm destas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no
diagnstico diferencial:
Doena de Lyme: considerada rara no Brasil, causada pela Borrelia burgdorferi transmi-
tida pela picada de carrapato do gnero Ixodes. Aps um perodo inicial de manifestaes
cutneas (eritema migratrio), adenomegalia e mialgia, instala-se um quadro de meningor-
radiculite caracterizado por cefalia intensa, paralisia proximal e simtrica dos membros.
Paralisia facial uni ou bilateral pode ocorrer, mas envolvimento da motricidade ocular
incomum.
Neuropatia diftrica: rara no Brasil. A polineuropatia tem incio 5 a 12 dias aps a faringite
e se caracteriza por instalao de dificuldade de deglutio, rouquido e paralisia do palato.
Depois de alguns dias, pode surgir fraqueza muscular dos quatro membros e dficit sensiti-
vo de grau varivel.
Neuropatias txicas: podem ser produzidas por metais pesados (chumbo, arsnio, mercrio
e outros) ou agentes industriais (solventes). O indicativo para o diagnstico a histria de
exposio direta ou indireta s substncias nocivas. A neuropatia tem evoluo lenta e rara-
mente h envolvimento facial.
Neuropatias txicas alimentares: os principais alimentos so alguns peixes e sementes de
algumas frutas. Pode haver parestesias na boca e lngua seguidas de polineuropatia de grau
varivel.
Outros quadros neurolgicos e/ou psiquitricos: meningoencefalites, acidente vascular ce-
rebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia,
intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e enve-
nenamento por curare.
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais de
envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas, em
indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade desta doena:
movimentos involuntrios;
diminuio do nvel de conscincia;
ataxia;
crises epilpticas (convulses);
espasticidade, hiperreflexia profunda, presena de clnus ou sinal de Babinski e sinais de
38 liberao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
assimetria significativa da fora muscular;
dficit sensitivo.
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com que ini-
ciada e s condies do local onde ser realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade hospi-
talar que disponha de terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o
paciente tratado nessas unidades. Basicamente, o tratamento da doena apia-se em dois conjuntos
de aes: tratamento de suporte e tratamento especfico.
Assistncia ventilatria pode ser necessria para cerca de 30 a 50% dos casos. Para se indicar
a entubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2
esteja elevada ou que a saturao de O2 diminua, pois a espera de tais sinais pode represen-
tar maior risco de instalao da insuficincia respiratria. Os critrios para indicao de
entubao so essencialmente clnicos. Para indic-la, pode-se basear em:
areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e obstrues respiratrias altas (ob-
servar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia e disfagia);
Traqueostomia nem sempre necessria, devendo ter sua indicao avaliada individuali-
zando-se cada caso.
Lavagens gstricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar,
com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto nos casos em que houver
leo paraltico.
Visa a eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produo, o C. botulinum, pelo uso do soro
antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O soro antibotulnico atua contra a toxina circulante que ainda no se fixou no sistema nervo-
so, por isso recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at sete dias) ou poder no mais ser eficaz. Apresenta-se em forma de soro heterlogo, eqino,
geralmente em apresentao bi ou trivalente (contra os tipos A e B ou A, B e E de toxina botulnica).
A dose de uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda em
soluo fisiolgica a 0,9%, na proporo de 1:10, para infundir em aproximadamente uma hora.
A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que diagnos-
ticou o caso ou pelo pessoal de vigilncia epidemiolgica sempre que a mesma acionada inicial-
mente (figura 6). Sua liberao estar condicionada ao preenchimento da ficha de notificao do
caso suspeito junto prescrio e ao relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos uma vez que 9 a 20%
das pessoas tratadas podem apresentar reaes de hipersensibilidade. O teste cutneo de sensibili-
40 dade antes do uso de soros heterlogos foi excludo da rotina, conforme normas do Programa Na-
cional de Imunizao, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (PNI/SVS/MS).
O valor preditivo deste teste considerado discutvel.
Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de
10 a 20 milhes de UI/dia para adultos e 300.000UI/kg/dia para crianas, em doses fracionadas de
4/4 horas, IV, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado, na dose de 2g/dia para
adultos e 15mg/kg/dia para crianas, IV, de 6/6 horas.
Debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento, preferen-
cialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
41
13 Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo da sus-
peita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. Infeces respiratrias podem
ocorrer em qualquer momento da hospitalizao, sendo a longa permanncia sob assistncia venti-
latria e os procedimentos invasivos, importante fatores de risco.
43
14 Prognstico
A letalidade do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica dos pa-
cientes prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam da falha
em reconhecer a gravidade da doena e do retardo em iniciar a terapia. Quando ocorrem aps a
segunda semana, resultam de complicaes, como as associadas ventilao prolongada.
45
15 Vigilncia epidemiolgica
- criana menor de um ano com paralisia flcida aguda de evoluo insidiosa e progressiva
que apresente um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea;
- adulto que apresente paralisia flcida aguda, simtrica, descendente, com preservao do
nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso
turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia na ausncia de
fontes provveis de toxina botulnica como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de
drogas.
Critrio laboratorial
- caso suspeito no qual foi detectada a toxina botulnica em amostra clnica e/ou no ali-
mento efetivamente consumido;
- caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o Clostridium
botulinum, produtor de toxinas em fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
- Quando houver deteco de toxina botulnica em amostra clnica e/ou alimento, efeti-
vamente consumido, ou isolamento do Clostridium botulinum, produtor de toxinas em
fezes ou material obtido do ferimento.
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Critrio clnico-epidemiolgico
- Quando o caso no for encerrado pelo critrio laboratorial e quando houver presena de
vnculo epidemiolgico, com o caso confirmado e/ou histria de consumo de alimento
com risco para a presena da toxina botulnica, dez dias antes dos sintomas e/ou eletro-
neuromiografia compatvel com botulismo e/ou com ferimento em condies de anaero-
biose nos ltimos 21 dias.
bito
- Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirma-
o clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.
15.4 Notificao
49
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
COVEH e CGPNI
COVEH SVS autorizam a liberao do
Soro Antibotulnico.
CGPNI SVS
Diante de um caso ou surto suspeito de botulismo, a investigao deve ser realizada, de manei-
ra integrada, entre as reas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, laboratrio, assistncia
e outras reas que se fizerem necessrias. A cooperao e o intercmbio de informaes entre as
reas envolvidas so fatores essenciais para a boa qualidade da investigao.
Os servios devem estar organizados para providenciar imediatamente tcnicos para realizar a
investigao, inclusive aos sbados, domingos e feriados, bem como prover transporte, dirias, for-
mulrios, material para coleta de amostras e outros materiais para garantir a agilidade e qualidade
da investigao.
As condutas frente a um caso suspeito variam de acordo com a rea envolvida descritas a seguir.
Todo caso de botulismo dever ser investigado imediatamente aps a notificao, e a ficha de
investigao epidemiolgica (anexo B) deve ser devidamente preenchida para cada caso notificado.
Quando se tratar de botulismo alimentar, o caso ou surto tambm deve ser notificado ao Sis-
tema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos (VE-DTA). Com isso,
alm da ficha individual de investigao epidemiolgica de botulismo, utilizar tambm os formul-
rios e metodologia de investigao de surto de DTA.
Antes de iniciar as atividades de campo, o tcnico responsvel pela investigao deve solicitar a
coleta de amostras clnicas para pesquisa de toxina botulnica, bem como orientar que amostras bro-
matolgicas permaneam acondicionadas sob refrigerao at que a vigilncia sanitria chegue.
Na maioria dos casos, a notificao posterior aos primeiros dias de sinais e sintomas, impos-
sibilitando a coleta de amostras clnicas desse perodo. Sendo assim, importante que se procure
amostras de soro e fezes do caso suspeito em todas nos laboratrios pblicos, privados ou convenia-
dos das unidades de sade/hospitais em que esse caso foi atendido. Caso as encontre, encaminhar
ao laboratrio estadual de sade pblica, juntamente com amostras coletadas aps a notificao. 51
As principais atividades a serem desenvolvidas durante a investigao epidemiolgica so:
investigar a histria alimentar do caso suspeito nos ltimos dez dias para identificar inges-
to de alimentos de risco;
realizar busca ativa de casos suspeitos e outras pessoas expostas ao mesmo risco entre fami-
liares e nas unidades de sade;
orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos as-
sociado ao risco de adoecimento;
A ficha de investigao epidemiolgica de botulismo de todos os casos suspeitos deve ser en-
caminhada, aos rgos hierrquicos superiores e a digitao dos dados no Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan).
dados do(s) caso(s): nmero de casos, idade, sexo, ocupao, local de residncia
perodo de incubao
sinais e sintomas
tratamento
resultados laboratoriais
fonte de transmisso
classificao final 53
evoluo
Em suspeita de surto de botulismo alimentar com vrios casos suspeitos, adicionar ao relat-
rio a curva epidmica por data de incio dos sintomas, a tabela com o clculo das taxas de ataque e
risco relativo de cada alimento, bem como enviar o relatrio final da VE-DTA.
17 Divulgao
Em cada nvel hierrquico deve ser definido o responsvel pela divulgao dos resultados da
investigao.
O relatrio final deve ser encaminhado para todas as reas envolvidas na investigao, garan-
tindo o retorno das informaes aos tcnicos e setores envolvidos, incluindo as medidas adotadas
e/ou previstas.
As informaes tambm devem ser divulgadas em boletins eletrnicos, nos boletins das Secre-
tarias Estaduais e Municipais de Sade, em congressos e em revistas cientficas, bem como aos casos
e familiares e comunidade.
55
18 Medidas de controle
para toxina botulnica
Apesar da toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade dela causar doena, a
toxina termolbil e pode ser destruda se aquecida a 80C por, no mnimo, 10 minutos.
Com vistas ao alcance dos objetivos da vigilncia epidemiolgica do botulismo, faz-se neces-
srio ressaltar a importncia de:
sensibilizao da rea assistencial para realizar o diagnstico clnico e notificar os casos sus-
peitos;
divulgao dos resultados das investigaes realizadas para profissionais de sade e popula-
o em geral, visando conscientizao da populao para a importncia da preveno do
botulismo;
59
Referncias bibliogrficas
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ington: OPS, 2001.
BIOSAFETY in the laboratory: prudent practices for the handling and disposal of infectious ma-
terials. Washington: National Research Council, National Academy Press, 1989.
FAVERO, M. S.; BOND, W. W. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital. In: LEN-
NETTE, E. H. et al. Manual of clinical microbiology. 4th. ed. Washington: American Society for
Microbiology, 1991. p. 183-200.
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JACOBSON, J. T.; ORLOB, R. B.; Clayton, J. L. Infections acquired in clinical laboratories in Utah.
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LETTAU, L. A. Nosocomial transmission and infection control aspects of parasites and ectopara-
sitic diseases: Part I. Introduction/enteric parasites. Infect. Control Hosp. Epidemiol., [S. l.], v. 12, p.
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______. Nosocomial transmission and infection control aspects of parasites and ectoparasitic dis-
eases: part II: blood and tissue parasites. Infect. Control Hosp. Epidemiol., [S. l.], v. 12, p. 111-121,
1991.
Diplopia (Sinnimos viso dupla, poliopia, poliopsia): sintoma visual em que um nico objeto
percebido pelo crtex visual como dois objetos, em vez de um.
Disartria: transtornos da articulao da fala, causados por coordenao imperfeita da faringe, la-
ringe, lngua ou msculos faciais.
Hemiparesia: paralisia parcial dos msculos de uma metade do corpo (emprega-se o sufixo ple-
gia quando a paralisia total).
Midrase: dilatao das pupilas maior que 6mm, combinada com a insuficincia das pupilas
em contrair quando estimuladas com luz.
63
Nistagmo: tremor dos olhos.
Ponto crtico: um local, uma prtica, um procedimento ou processo em que pode-se exercer o
controle sobre um ou mais fatores que, se controlados, poderiam reduzir o mnimo
ou perigo.
Ponto crtico de controle: um lugar, uma atividade ou um procedimento que no estando contro-
lado, pode conduzir contaminao, sobrevivncia e/ou multiplicao
de agentes patgenos no alimento.
Sinapses: junes especializadas na qual um neurnio se comunica com uma clula alvo.
64
Anexos
IDENTIFICAO DO SUSPEITO
Nome : ____________________________________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________
MATERIAL COLETADO
Biolgico: Soro ( ) Fezes ( ) Outro ( ) Especificar ________________________________
BOTULISMO A 05.1 | | | | | | |
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual
10 (ou) Idade
1
2
-
-
Hora
Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia
| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
| | | | | | | | | | | |
34 N Total de Atendimentos at a Suspeio Clnica 35 Data da Suspeio Clnica
| | | | | |
36 Ocorreu Hospitalizao 37 Data da Internao 38 Data da Alta Hospitalar
1-Sim 2-No 9-Ignorado
| | | | | | | | | | | |
39 UF 40 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE) 41 Nome do Hospital Cdigo
| | | | | | | | | | | |
42 Sinais e Sintomas 43 Exame Neurolgico
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Febre Viso Turva Flacidez de Pescoo Ptose Palpebral Fraqueza em Membros Sup.
66 Nusea Diplopia Dispnia Oftalmoparesia / Fraqueza em Membros Inf.
Dados Clnicos
45 Suspeita de Transmisso 46 Se Sim, qual Alimento Suspeito 47 Produo do Alimento Suspeito Industrial/Comercial
Alimentar?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Caseira
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
48 Se Industrial/Comercial, Especificar: Marca, 49 Exposio ao Alimento 50 Se nica, tempo decorrido entre ingesto e incio
Fonte de Transmisso
Alimento 1:_______________ || | | | | | |
Alimento 2:_______________ || | | | | | |
Outros:___________________ || | | | | | |
Exames Complementares
3
61 Lquor 62 Data da Coleta 63 Nmero de clulas / mm 64 Protenas mg%
1 -Realizado
2 -No Realizado | | | | | | | | | | | | | | |
Eletroneuromiografia
65 Eletroneuromiografia 66 Data da Realizao 67 Neuroconduo Sensitiva
1 -Realizada
1 - Normal 2 - Diminuio de Amplitude 3 - Lentificaes
2 -No Realizada | | | | |
68 Neuroconduo Motora 69 Estimulao Repetitiva
1 - Normal 2 - Diminuio de Amplitude 3 - Lentificaes 1 - Normal 2 - Decremento (freq baixa) 3 - Incremento (freq alta)
74 Tipo de Toxina Isolada na Amostra Clnica 75 Qual a causa / Alimento Incriminado / 76 Doena Relacionada ao
Alimento Potencialmente Suspeito Trabalho
1-A 3 - AB 5 - F 7 - Outra Bromatolgica 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
2-B 4-E 6-G 9 - Ignorado
77 Evoluo do Caso 78 Data do bito 79 Data do Encerramento
1-Cura 2-bito por botulismo 3- bito por outras causas 9-Ignorado
| | | | | | | | | | | | | |
Informaes complementares e observaes
Descrever alimentos potencialmente suspeitos para botulismo, ingeridos nos ltimos 10 dias anteriores ao incio dos sintomas
Tipo de Alimento Local de Consumo
Observaes Adicionais
67
| | | | | |
Nome Funo Assinatura
Produto pH
Carne bovina 5,1 6,2
Carne frango 6,2 6,4
Leite 6,3 6,5
Cenoura 4,9 6,0
Tomate 4,2 4,3
Suco de laranja 3,6 4,3
Ma 2,9 3,3
Composio de alimentos
Os microorganismos utilizam diferentes substratos que compem os alimentos, como nu-
trientes, para se desenvolverem. Metabolizam os carboidratos a fim de obter energia para o seu
desenvolvimento. Nos alimentos ricos em protenas, os microorganismos aproveitam as molculas
menores (peptdios) como substrato. Grande nmero de microorganismos no possui a capacidade
de multiplicar-se em leos e gorduras puras.
O quadro 3 indica valores mnimos, timos e mximos de temperatura, pH e atividade de gua
na multiplicao de alguns patgenos que contaminam os alimentos.
Quadro 3. Fatores timos e limitantes que influenciam os patgenos de origem alimentar mais
comuns
Fatores que afetam a multiplicao
Microorganismos Temperatura PH Aw *
Mnima tima Mxima Mnima tima Mxima Mnimo
Bacillus cereus 5 30 50 4,4 7,0 9,3 0,93
Campylobacter jejuni 25 42 45 4,9 7,0 9,0 0,98
Clostridium botulinum A e B 10 37 50 4,8 7,0 8,5 0,95
Clostridium botulinum E 03 30 45 5,0 7,0 8,5 0,97
Clostridium perfrigens 15 46 50 5,0 7,0 8,9 0,96
Listeria monocytogenes 0 37 44 4,5 7,0 8,0 **
Salmonella sp 6 43 46 3,8 7,0 9,0 0,95
Staphylococus aureus 7 37 48 4,3 7,0 9,0 0,83
Vibrio cholerae 5 37 44 6,0 7,0 11,0 0,97
70 Vibrio parahaemolyticus 3 37 44 4,8 8,0 9,0 0,93
Vibrio vulnificus 8 37 43 5,0 8,0 9,0 0,93
Yersinia enterocolitica 3 30 43 4,4 7,0 9,0 0,97
Fonte: IAMFES, 1991
* Atividade de gua
** No h dados publicados
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
FATORES EXTRNSECOS
Temperatura
um dos fatores ambientais que mais afetam a viabilidade e multiplicao dos microorganis-
mos. Estes podem se desenvolver numa faixa bastante ampla de temperatura. Cada tipo de microor-
ganismo possui caractersticas estruturais e metablicas prprias, oferecendo condies especficas
de resistncia ao calor e ao tempo de exposio.
A maioria dos patgenos so mesfilos e desenvolvem-se em temperatura entre 0,5 e 50C.
Os do grupo dos psicotrfilos desenvolvem-se em temperaturas baixas entre 0 e 0,7C e so os
de maior resistncia trmica, enquanto os termfilos desenvolvem-se em temperaturas entre 35 e
90C e apresentam resistncia trmica acentuada. Os microorganismos psicotrficos multiplicam-
se bem em alimentos refrigerados. Os mesfilos correspondem grande maioria de importncia
em alimentos e os termfilos importantes pertencem ao gnero Bacillus e Clostridium.
O controle da temperatura lidera a lista dos mtodos de preservao dos alimentos e, para
utiliz-lo, devemos conhecer:
temperatura ideal e limitante de cada microorganismo patognico;
resistncia de cada microorganismo frente a vrias temperaturas;
tempo necessrio de exposio para destruir os microorganismos patognicos em cada
temperatura;
quantidade estimada de cada microorganismo patognico nos alimentos;
estrutura dos alimentos: Aw, pH e teor de nutrientes para avaliar o poder de penetrao do
calor e possveis alteraes sensoriais;
caractersticas do meio, onde o alimento se encontra aps o tratamento.
Umidade relativa do ambiente
A umidade relativa mantm estrita relao com a atividade de gua (Aw). Produtos com baixa
atividade de gua devem ser protegidos em ambientes onde a umidade relativa elevada, caso con-
trrio sua superfcie poder ser hidratada, ocorrendo mudana da quantidade de gua disponvel,
favorecendo o desenvolvimento de microorganismos.
O binmio umidade relativa X temperatura deve ser considerado: quanto maior a temperatura 71
de estocagem, menor dever ser a umidade relativa, sendo o inverso verdadeiro.
ADITIVAO
O nitrito tem sido usado desde longo tempo para inibir o desenvolvimento e produo de toxi-
na botulnica. Sua eficcia depende da interao complexa com os outros fatores (pH, Aw, tempera-
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A adio de cido ascrbico permite a reduo de uso do nitrito. Verificou-se que leos essen-
ciais (alho, pimenta preta, cravo, organo) e extratos alcolicos (alho, rosmarinho) de vrias plantas
aromticas podem inibir a germinao de esporos e o desenvolvimento vegetativo do C. botulinum,
inibindo assim, a produo de toxina.
72
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
uma frao no sofrer nenhum tratamento e ser usada para inoculao direta;
uma frao ser aquecida a 800C durante 15 minutos para inativar possvel toxina botulni-
ca presente na amostra;
73
uma frao ser tratada com soluo de tripsina para determinar possvel presena de pr-
toxina na amostra. Para tanto, adiciona-se a soluo e mantm-se a 35-37 C por uma hora.
A tripsinizao necessria, pois em amostras como lavado gstrico, fezes e alimento pode
estar presente a pr-toxina, que ser transformada em toxina pela ao de uma protease, como a
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As amostras que sero usadas para inoculao so: soro do caso suspeito e as amostras obtidas
conforme descrito em 1, 2 e 3.
O animal usado para o bioensaio camundongo albino com 20 a no mximo 25g de peso
corpreo. De preferncia usar camundongos fmeas. Separar dois camundongos por amostra a ser
inoculada e dois camundongos controle (no inoculados). A via de inoculao o peritneo (ino-
culao intraperitoneal).
A quantidade de amostra necessria por animal de 0,5ml, que inoculada por meio de serin-
ga e agulha tipo insulina. Deve-se usar pelo menos dois animais para cada amostra. A conteno do
animal pode ser feita pelo prprio aplicador ou por um auxiliar, observando-se que o animal deve
permanecer esticado, com a cabea e a cauda contida. A pata do animal tambm deve estar disten-
dida e segura para facilitar a inoculao e assegurar que a inoculao no atinja nenhum rgo (em
especial os intestinos e pulmes).
Os camundongos inoculados devem estar em caixas especiais e devem permanecer sem gua
e comida por pelo menos 2 horas. A observao da reao dos animais deve ser seguida de forma
contnua nas primeiras 6 horas e a cada 3 a 4 horas, por at 72 horas. Quando da presena da toxina
botulnica ativa, o animal desenvolver os seguintes sinais: plo eriado, dificuldade de respirao
(respirao em fole), paralisia das patas traseiras, acinturamento (diafragma em contrao) e mor-
te. importante manter os controles. Por stress de transporte e do novo ambiente, os animais
de laboratrio podem apresentar alteraes de comportamento e de metabolismo, que no esto
relacionados com as inoculaes. Os controles, mesmo no tendo sido inoculados, tambm sero
sacrificados. Para interpretao dos resultados, consultar o quadro a seguir.
74
Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica do Botulismo
Positivo
(presena de
Adicionado de mistura Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h pelo menos
Soro
(pool) de antitoxinas* da inoculao. um tipo
de toxina
botulnica)
Contedo Extrato com gel fosfato, Sem sintomas caractersticos e vivos aps 72h
Negativo
intestinal fraes aquecida e no. da inoculao.
Positivo
(presena de
Extrato com gel fosfato,
Contedo Animais sem sintomas caractersticos e vivos pelo menos
adicionado de mistura
intestinal aps 72h da inoculao. um tipo
(pool) de antitoxinas*
de toxina
botulnica)
Positivo
Extrato com gel fosfato, (presena de
frao adicionada Animais inoculados sem sintomas e vivos pelo menos
Outros
de mistura (pool) de aps 72h da inoculao. um tipo
antitoxinas* de toxina
botulnica)
Extrato com gel fosfato, Todos os animais inoculados mortos aps 72h
Outros fraes aquecida, no da inoculao, inclusive pela frao aquecida Negativo
aquecida e tripsinizada. (substncia txica no inativada pelo calor).
O diagnstico laboratorial especfico realizado nas amostras presuntivas positivas e tem im-
portncia diagnstica epidemiolgica, pois permite caracterizar a toxina responsvel pelo caso de
botulismo.
76 As amostras que forem positivas para o ensaio presuntivo sero usadas para nova inoculao,
com a finalidade de caracterizar o tipo de toxina presente. Pode ser tanto uma tripsinizada como uma
no tripsinizada, nunca a aquecida (lembrando que a toxina botulnica termolbil e que, na amostra
aquecida, estar inativada). Para tanto, separar 1,0-1,25ml da amostra que deu resultado presuntivo
positivo e acrescentar 0,25-0,30 ml de antisoro purificado para fins analticos (separadamente para an-
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tisoro polivalente e cada um dos especficos). Incubar a mistura a 35 - 37C por 30 minutos. Inocular
em pelo menos dois camundongos (0,5ml via intraperitonial), conforme descrito acima.
* Polivalente = anti-A, B, C, D, E, F
Obs: A toxina A e algumas B, so produzidas por cepas proteolticas. A toxina E e algumas B, so produzidas por cepas
no proteolticas. Caso no disponha de todas as antitoxinas, faa o teste s com o antisoro polivalente..
O resultado obtido pode estar restrito ao diagnstico presuntivo ou incluir o especfico com a
determinao da toxina responsvel pela doena. O diagnstico presuntivo associado aos sinais e
sintomas do caso suspeito, permite caracterizar clinicamente a doena botulnica, mas no sufi-
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ciente para a caracterizao epidemiolgica do surto, uma vez que no determina o tipo da toxina
presente. O resultado laboratorial negativo no descarta a suspeita clnica.
Caso seja necessria a quantificao de esporos (em especial para o botulismo infantil/intesti-
nal e por ferimento), pode-se proceder tcnica do Nmero Mais Provvel (NMP), usando o meio
de carne cozida.
A amplificao do DNA, por meio da reao em cadeia pela polimerase (PCR), pode detectar
a presena do microrganismo na amostra analisada (alimentos, amostras clnicas, meio ambiente).
Porm apesar da PCR ser um mtodo rpido, sensvel e especfico, importante ressaltar que o
resultado confirma a presena do organismo, mas no evidencia a viabilidade da bactria, ou seja,
se a toxina est ou no sendo produzida. O enriquecimento prvio da amostra ento necessrio
para demonstrar a presena do microrganismo vivel. A aplicao de PCR e til no rastreamento
do microrganismo em amostras de alimentos.
79
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1 INTRODUO
2 NORMAS DE BIOSSEGURANA
lavar as mos ao entrar e sempre aps a manipulao de amostras, ou antes de deixar o la-
boratrio;
para entrar nos laboratrios, o profissional deve utilizar-se de roupas protetoras, tais como
uniformes (cala e jaleco) ou avental abotoado, no utilizando as mesmas em reas externas;
nunca usar lentes de contato no laboratrio, pois diminuem a limpeza natural dos olhos. Alm
disso, dificultam a limpeza dos olhos em caso de contato com material potencialmente peri-
goso. Caso seja necessria a sua utilizao, obrigatrio o uso de culos de proteo;
usar mscaras para proteo das faces ou bancadas com escudo leve de material plstico
leve e transparente;
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no fazer uso de lenos pessoais, aventais ou jalecos para limpar as mos, objetos ou instru-
mentos de trabalhos no laboratrio;
proibido pipetar com a boca. Para fins de pipetagem, utilizar dispositivos auxiliares, tais
como pras de borracha, pipetadores automticos;
proibido comer, beber, fumar, aplicar cosmticos, usar jias (anis, pulseiras, relgios,
etc.) e armazenar alimentos no laboratrio;
extrema precauo deve ser tomada quando forem manuseadas agulhas e seringas de modo
a evitar a auto-inoculao e a produo de aerossis durante o uso e o descarte;
um manual de biossegurana deve ser preparado de acordo com as especificidades das ati-
vidades realizadas. Todo o pessoal deve ser orientado sobre os possveis riscos e para a
necessidade de seguir as especificaes de cada rotina de trabalho, procedimentos de bios-
segurana e prticas estabelecidas no manual;
sejam realizados procedimentos com elevado potencial de criao de aerossis, como cen-
trifugao, triturao, homogeneizao, agitao vigorosa, ruptura por sonicao, abertura
de recipientes, contendo material onde a presso interna possa ser diferente da presso am-
biental, inoculao intranasal em animais e em cultura de tecidos infectados;
altas concentraes ou grandes volumes de organismos. Tais materiais s podero ser cen-
trifugados fora de cabines de segurana, se forem utilizadas centrfugas de segurana e fras-
cos lacrados. Estes s devero ser abertos no interior da cabine de segurana biolgica.
b) Chuveiros de emergncia
O chuveiro de emergncia deve ser utilizado em casos de exposio ou contaminao por
reagentes qumicos e materiais biolgicos sobre o corpo. As reas dos Chuveiros de Emergncia
devero estar sempre desimpedidas para o uso imediato quando necessrio. Dever ser feita perio-
dicamente a reviso dos mesmos e registradas em protocolos para este fim.
c) Lava olhos
O lava olhos deve ser utilizado em casos de exposio ou contaminao dos olhos por reagen-
tes qumicos ou materiais biolgicos nos olhos. A rea dos lava olhos deve estar sempre desimpedi-
da para o uso imediato quando necessrio. Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos e
registradas em protocolos para este fim.
d) Extintores de incndio
Devem estar identificados quanto a sua classe: A para combustveis slidos, B para lqui-
dos inflamveis e C para material eltrico. Devem estar classificados quanto sua utilizao: Gs
Carbnico (CO2); P Qumico Seco e Carga dgua. O pessoal que trabalha no laboratrio dever
estar treinado quanto sua utilizao, pois a m utilizao dessas substncias pode acarretar em
aumento da formao de aerossis e, conseqentemente, no aumento da contaminao ambiental.
Dever ser feita periodicamente a reviso dos mesmos quanto possibilidade de vazamento e troca,
quando expirados os prazos de validade.
O responsvel legal tem a responsabilidade de limitar o acesso ao laboratrio. Cabe a ele a res-
ponsabilidade de avaliar cada situao e autorizar quem poder entrar ou trabalhar no laboratrio.
82
O responsvel legal deve estabelecer polticas e procedimentos com ampla informao a todos
que trabalhem no laboratrio sobre o potencial de risco relacionado ao trabalho, bem como sobre
os requisitos especficos para entrada em laboratrio e em salas onde ocorra manipulao de mi-
croorganismos e toxinas.
as portas do laboratrio devem conter sinais indicativos do grau de risco dos agentes mani-
pulados;
a bancada de trabalho deve ser limpa sempre aps a manipulao de agentes biolgicos;
o laboratrio deve ser mantido limpo e livre da presena de animais, plantas e objetos no
relacionados com as atividades realizadas;
o descarte de vidraria quebrada deve ser feito em caixas de papelo, identificadas e forradas
com sacos plsticos, evitando riscos ao ambiente e operadores;
todo lixo de laboratrio deve ser adequadamente descontaminado antes de ser descartado;
agulhas e seringas hipodrmicas devem ser usadas somente para inoculao parenteral e
para aspirao de fluidos de animais de laboratrio e de garrafas de diafragmas;
a porta principal dever estar sempre trancada. O acesso ao biotrio dever ser restrito s
pessoas credenciadas, conforme determinado pelo responsvel legal da instituio;
todo material proveniente dos animais inoculados dever ser descartado de forma a im-
possibilitar seu uso como alimento por outros animais, salvo o caso em que este seja o
propsito do experimento, ou se especificamente autorizado pelo responsvel legal ou outra
instituio competente, se aplicvel;
84 toda manipulao dever ser realizada de forma a evitar a liberao acidental do animal inocu-
lado no meio ambiente;
o responsvel legal dever estabelecer normas para que apenas as pessoas autorizadas, qua-
lificadas e cientes dos riscos inerentes aos experimentos tenham acesso ao biotrio. Quando
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apropriado, estas pessoas devero estar vacinadas contra os agentes infecciosos relaciona-
dos ao experimento;
necessrio que haja uma ante-sala entre a rea de livre circulao e a rea onde os animais
esto alojados. Toda a forma de ventilao existente entre a rea de circulao livre e a ante-
sala e entre a ante-sala e a sala dos animais dever possuir barreiras fsicas que bloqueiem a
passagem de insetos ou outros animais;
agulhas, seringas ou qualquer outro instrumento que possa causar soluo de continuidade
da pele devero ser acondicionados em recipientes resistentes at o momento da desinfec-
o. obrigatrio o uso de mscara, gorro, luva e protetores para os ps. Estes materiais
devero ser sempre descontaminados aps o uso.
85
Equipe tcnica
Coordenao
Equipe de elaborao
Miyoko Jakabi
Sergio Garay
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
Laura Arruda
Miyoko Jakabi
http://www.saude.gov.br/bvs
http://www.saude.gov.br/editora
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EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, dezembro de 2006
OS 0091/2006
ISBN 85 - 334 - 1030 - 1
MINISTRIO DA SADE
9 788533 410305
Disque Sade
Botulismo
0800 61 1997
Legislao em Sade
www.saude.gov.br/saudelegis
Sistema
nico
de Sade
Braslia DF
2006