Avaliao por ressonncia magntica das massas plvicas / Souza LRMF et al.

Artigo Original

Avaliao por ressonncia magntica

das massas plvicas
Lus Ronan Marquez Ferreira de Souza1, Salomo Faintuch1, Suzan Menasce Goldman2,
Maria Helena Louveira3, Srgio Aron Ajzen4, Jacob Szejnfeld5

Resumo
OBJETIVO: Demonstrar as manifestaes imaginolgicas das massas anexiais detectadas pela
ressonncia magntica. MATERIAL E MTODO: Foi realizado estudo retrospectivo de 33 exames
de ressonncia magntica da pelve em pacientes com suspeita diagnstica de leses anexiais. As
seqncias utilizadas foram T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagital e axial e T1 SPIR axial pr e ps-
contraste. RESULTADOS: Dos 33 exames analisados, foram encontrados 17 casos de massas
ovarianas benignas, seis casos de massas ovarianas malignas, cinco casos de doenas tubrias,
dois casos de miomas subserosos, uma gravidez ectpica, um cisto embrionrio e um caso de
cisto de raco. CONCLUSO: A ressonncia magntica tem como principal vantagem combinar a
anlise multiplanar, permitindo uma melhor avaliao da extenso das leses expansivas anexiais.
Sua excelente capacidade de contrastao e o comportamento dos achados nas suas diferentes
Descritores:
Massas anexiais; Tumores ovarianos; seqncias de aquisio de imagem permitiram uma maior preciso de diagnstico, principalmen-
Ressonncia magntica. te nos casos de teratomas csticos maduros, endometriomas e cistos com contedo hemtico.

A ressonncia magntica (RM) vem sendo cada vez mais utilizada e aceita como
mtodo de imagem eficaz no diagnstico, localizao e caracterizao de massas ane-
xiais no adequadamente avaliadas pela ultra-sonografia (US). A RM combina as van-
tagens da US, no que diz respeito no utilizao de radiao ionizante, com aque-
las da tomografia computadorizada (TC) na avaliao espacial e anatmica[1,2].
O principal objetivo na caracterizao de leses anexiais a diferenciao entre
leso benigna e maligna[2,3], e segundo alguns autores, determinar a origem epite-
lial, primria ou secundria da leso[2]. Alguns autores acreditam que a RM evita
Recebido para publicao em 29/11/2002. Acei- uma conduta intervencionista desnecessria, ao se caracterizar a leso como benig-
to, aps reviso, em 20/1/2003.
na, levando reduo significativa do custo total do tratamento. Outra utilidade recai
nas mulheres que querem preservar a fertilidade, no lugar da laparoscopia diagns-
Trabalho realizado no Depar tamento de Diagns-
tico por Imagem da Universidade Federal de So
Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), tica, que um procedimento invasivo com risco de desenvolvimento de aderncias
So Paulo, SP.
1
Mdicos Residentes do Departamento de Diag-
plvicas. A diferenciao entre leses malignas e benignas melhorou com a utiliza-
nstico por Imagem da Unifesp/EPM. o do contraste paramagntico (gadolnio), com acurcia diagnstica de 91% a 99%[4].
O contraste evidencia melhor a arquitetura interna de cistos e aumenta a deteco de
2
Mdica Contratada, Chefe do Setor de Genitouri-
nrio do Departamento de Diagnstico por Imagem
da Unifesp/EPM. implantes peritoneais e omentais[1].
O objetivo deste trabalho demonstrar as apresentaes de diferentes massas
3
Ps-Graduanda do Departamento de Diagnstico
por Imagem da Unifesp/EPM.
4
Livre-Docente do Departamento de Diagnstico
anexiais por meio da RM.
por Imagem da Unifesp/EPM.
5
Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diag-
nstico por Imagem da Unifesp/EPM. MATERIAL E MTODO
Correspondncia: Dr. Lus Ronan Marquez Ferreira
de Souza. Rua Doutor Afonso Baccari, 71, apto. 12, Foi realizado estudo retrospectivo de 33 pacientes do sexo feminino submetidas
Vila Clementino. So Paulo, SP, 04026-030. E-mail:
luisronan@hotmail.com a exames de RM da pelve, com suspeita diagnstica de leses anexiais. Os exames

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 Souza LRMF et al. / Avaliao por ressonncia magntica das massas plvicas

foram realizados no Departamento de Diagnstico por
Imagem da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina e na Clnica Cura, So Paulo, SP,
no perodo de janeiro de 1995 a agosto de 2002.
As seqncias utilizadas foram T1 TSE axial, T2 TSE
coronal, sagital e axial, e T1 TSE SPIR pr e ps-con-
traste (Gd-DTPA). A anlise das imagens foi realizada por
dois examinadores em consenso, com extensa experin-
cia em RM de abdome e pelve.
Todos casos tiveram confirmao anatomopatolgi-
ca, cirrgica ou por seguimento clnico.
RESULTADOS
Dos 33 exames analisados neste estudo, 17 eram de
massas ovarianas benignas, seis eram de massas ovaria-
nas malignas, cinco eram de doenas tubrias, seguidos
de dois casos de miomas subserosos, um de gravidez ec-
tpica, um de cisto embrionrio e um de cisto de raco.
DISCUSSO
Nas doenas anexiais tubrias, a hidrossalpinge apa-
rece, RM, como uma estrutura serpiginosa ou com um
aspecto de roda denteada nas seqncias ponderadas em
T2 (Figs. 1A e 1B).
Cistos de origem no ginecolgica, como os cistos do
raco (Fig. 2), podem demonstrar sinal aumentado nas
seqncias ponderadas em T1, devido ao seu componente
protico, porm geralmente apresentam comportamen-
to de sinal tpico de cisto simples (Fig. 3) (sinal caracte-
risticamente diminudo em T1 e aumentado em T2, com

A B
Fig. 1 Hidro-hematossalpinge. (A) RM axial T1. O componente hemtico no interior da tuba forma volumosa massa cstica anexial, que
apresenta sinal baixo na seqncia axial ponderada em T2 (B).

A B
Fig. 2 Cisto de raco. Imagem cstica cuja etiologia foi determinada pela topografia no plano sagital, com comportamento de imagem
tpico de um cisto simples (diminudo em T1 e aumentado em T2).

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grau de contrastao varivel, geralmente parietal): le-
so nica; paredes finas; septaes menores que 3 mm.
Leses que apresentam sinal aumentado em T1 com
sinal baixo em T2 geralmente possuem um componente
de degradao hemtica, como o caso dos endometrio-
mas, cistos hemorrgicos e hematomas (Fig. 4)[5]. A se-
qncia T1 com supresso de gordura bastante eficiente
nos casos de leses com sinal aumentado em T1, pois di-
ferencia estruturas que perdem o sinal nesta seqncia,
caracterizando um componente gorduroso, como o cis-
to dermide (Fig. 5) e a gordura plvica perivesical, das
imagens que mantm o sinal aumentado, que so as he-
morrgicas. A diferenciao entre endometriomas e cis-
tos hemorrgicos pode ser difcil, porm a presena de
espessamento endometrial associado a multiplicidade da
leso e adeses fibrosas nas paredes dos cistos so mais

A B
Fig. 3 Cisto embrionrio. As massas anexiais predominantemente csticas, que apresentam critrios de benignidade como leso nica,
paredes finas e septaes menores que 3 mm, geralmente apresentam sinal caracteristicamente diminudo em T1 (A) e aumentado em T2
(B), com grau de contrastao varivel, geralmente parietal.

A B
Fig. 4 Endometriose tubria. Leses que apresentam sinal aumentado em T1 (A), com sinal baixo em T2 (B), geralmente possuem um
componente de degradao hemtica, podendo apresentar nvel, como neste caso, no interior da tuba direita.

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A B
Fig. 5 Teratoma maduro ou dermide. (A) RM em T1, cisto der-
mide. Ndulo hiperintenso em T1. (B) RM em T2. Aspecto hipe-
rintenso do ndulo se mantm. (C) RM em T1 com saturao de
gordura. Esta seqncia define o contedo lipdico do ndulo, no-
tando-se perda do sinal que caracteriza o componente gorduroso da
leso.

Fig. 6 Cisto hemorrgico.

(A) RM de pelve axial T1 com
contraste. (B) RM de pelve
sagital T2. Observa-se o com-
portamento, no estudo de
RM, do cisto descrito em A,
tendo o padro caractersti-
co de sinal de mdia intensi-
dade em T1 e alta intensida-
de em T2. Ao estudo com
contrastao paramagntica
apresentou realce parietal.

A B

caractersticos de endometriomas. Sinais descritos que
podem estar associados aos cistos hemorrgicos so o
borramento e a discreta diminuio do sinal em T2 (pro-
cesso crnico) e nveis lquidos[6] (Fig. 6).
No caso de leses slidas, os leiomiomas geralmente
mostram comportamento caracterstico RM, com sinal
baixo em todas as seqncias. Em T2, podem se apresen-
tar com algum grau de heterogeneidade, dependendo
da quantidade de degenerao gordurosa ou fibride
presente (Fig. 7).
Os tumores slidos ovarianos (Fig. 8) tambm apre-
sentam sinal baixo e homogneo em T1 e T2, porm em
T1 seu sinal mais baixo, at mesmo que o dos miomas.
Este sinal de baixa intensidade decorre da abundante

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Fig. 7 Lipoleiomioma. Apresen-

ta comportamento caracterstico
RM, com sinal baixo em todas
as seqncias. Em T2 (A), pode
se apresentar com algum grau de
heterogeneidade, dependendo
da quantidade de degenerao
gordurosa ou fibride presente.
A perda do sinal na seqncia
com saturao de gordura orien-
tou o diagnstico (B).

A B

Fig. 8 Tumores slidos. Apre-

sentam sinal baixo e homogneo
em T1 (A) e T2 (B), porm em
T1 seu sinal mais baixo, at
mesmo que o dos miomas. Este
sinal de baixa intensidade decor-
re da abundante quantidade de
colgeno que compe essas leses,
que tambm determina uma bai-
xa capacidade de realce com a
injeo de contraste.

A B

quantidade de colgeno que compe essas leses, que
tambm leva a uma baixa impregnao por contraste. A
presena de pequenas imagens com sinal aumentado ao
redor do tumor slido (folculos) ajuda a diferenciar as
leses ovarianas slidas de leses de origem uterina, como
miomas pedunculados.
A gravidez ectpica (Fig. 9) geralmente acompa-
nhada de histria bem caracterstica, apresentando sinal
heterogneo em ambas as seqncias, sendo que, quan-
do rota, a hemorragia ir apresentar sinal caracterstico
de componente sanguneo ao redor de uma massa hete-
rognea.
A distino entre os principais tipos de tumores de
origem epitelial ovarianos pode ser feita, em alguns ca-
sos, pela somao de caractersticas morfolgicas com os
dados da histria clnica[7]. Os cistoadenomas mucino-
sos (Fig. 10) geralmente so estruturas csticas mais vo-
lumosas que os serosos, so mais comumente unilaterais
e multiloculados e apresentam sinal discretamente mais
hiperintenso em T1, devido ao seu componente altamente
protico.
Doena metasttica para o ovrio geralmente man-
tm a forma arredondada ovariana e composta de cis-
tos intratumorais bem delimitados, com forte realce pe-
rifrico aps a injeo do meio de contraste paramagn-
tico, podendo apresentar reas csticas ou com necrose.
As metstases so geralmente decorrentes de tumores do
trato gastrointestinal, porm mama, pulmes e pncreas
tambm j foram relatados.
Outro ponto importante em relao doena ova-
riana de origem secundria que o achado de acometi-
mento bilateral no til na diferenciao das leses
primrias, pois 59% a 75% dos tumores ovarianos so
bilaterais[2].

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Fig. 9 Gravidez ectpica. Geralmente acom-
panhada de histria bem caracterstica, apre-
sentando sinal heterogneo e baixo em ambas
as seqncias.
A B
Fig. 10 Cistoadenoma mucinoso. (A) RM de pelve sagital T2. (B) RM de pelve axial T2.
Os cistoadenomas mucinosos geralmente so estruturas csticas mais volumosas que os
serosos, so mais comumente unilaterais e multiloculados e apresentam sinal discreta-
mente mais hiperintenso em T1, devido ao seu componente altamente protico.

CONCLUSO processo anexial. O excelente contraste entre os tecidos

As caractersticas que indicam malignidade (Figs. 11
e 12) em uma massa anexial RM so:
reas de necrose em um tumor slido;
presena de vegetaes em uma leso cstica, que
realam intensamente com o meio de contraste;
projees papilares, espessura de septo maior que
3 mm e componentes slidos;
tamanho maior que 4 cm com reas de necrose[8,9].
A RM provou ser superior TC, pelo aumento da
especificidade nos diagnsticos de leses malignas iden-
tificadas por US.
A RM tem como principal vantagem a anlise multi-
planar, levando a uma melhor avaliao da extenso do
e o comportamento de sinal nas diferentes seqncias
permitem maior preciso diagnstica, especialmente nos
teratomas maduros, endometriose e leses com conte-
do hemtico.
REFERNCIAS
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A B C
Fig. 11 Caractersticas de malignidade. (A) Cistoadenocarcinoma ovariano. RM de pelve sagital T2. Massa cstica volumosa que comprime
inferiormente a bexiga e posteriormente o tero, com formao heterognea em sua parede. (B,C) Carcinoma ovariano com contedo
espesso. (B) RM de pelve axial T2 demonstrando claramente o componente slido desse tumor ovariano e diferenciando-o do contedo
hemtico intracstico, que se apresenta com sinal aumentado nesta seqncia. (C) RM de pelve axial T1 com gadolnio. A projeo papilar
se apresenta com realce aps a injeo do meio de contraste, comportamento este altamente suspeito de malignidade.

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Fig. 12 Massa slido-cstica complexa (adenocarcinoma). Presen- RESULTS: Among the 33 patients studied, 17 had benign ovarian
a de vegetaes em leso cstica, que realam intensamente com o
meio de contraste, de projees papilares e septos com espessura
maior que 3 mm.
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Abstract. Evaluation of pelvic masses using magnetic resonance im-
aging.
PURPOSE: To demonstrate the main magnetic resonance imaging
findings in patients with adnexal masses. MATERIALS AND METH-
ODS: We reviewed the images of 33 patients submitted to mag-
netic resonance scans of the pelvis due to suspicion of adnexal
masses. Images were obtained using the following magnetic reso-
nance imaging sequences: T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagittal
and axial, and T1 SPIR axial pre- and post-gadolinium injection.
masses, five had tubarian dysfunction, two had subserous miomas,
one had an ectopic pregnancy, one had an embrionary cyst and one
had a urachal cyst. CONCLUSION: One of the advantages of mag-
netic resonance imaging is multiplanar analysis that allows evalu-
ation of the extension of the expansive adnexal lesions. The excel-
lent contrast between structures as well as the different charac-
teristics of the lesions in each sequence allow diagnostic preci-
sion, particularly in patients with mature cystic teratomas, en-
dometriomas and hemorrhagic cysts.
Key words: Adnexal masses; Ovarian tumors; Magnetic resonance
imaging.
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