Anexo IV- Permisso de Trabalho- PT

De: Hora: At: Hora:

( ) Movimentao ( ) Manuteno civil ( ) Gases, explosivos ( ) Altura e/ou ( ) Demolio e ( ) Eletricidade

com uso de guinchos, e/ou lquidos Telhados, nveis Escavaes
paltaformas inflamveis elevados
Mo-de-obra Fim de Semana / Feriado
( ) Interna ( ) Sim

( ) Externa ( ) No

( ) N. de Funcionrios: .........

( ) Outro: rea Restrita ( ) Sim ( ) No

( ) Trabalho a quente ( ) Local confinado
Preencher PET

Nome da Empresa: Nome(s) do(s) Encarregado(s):

Local de trabalho: Equipamento/Linha:

Descrio do trabalho:

Perigos Potenciais:
( ) Projeo de partculas ( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Detonaes
( ) Produtos Inflamveis ( ) Queda de PTA ( ) Exploso
( ) Choque eltrico ( ) Demolio ( ) Exposio a poeiras
( ) Rudo Excessivo ( ) Escavao/desmoronamento ( ) Exposio a gases e vapores
( ) Queda diferena nvel - Trabalho em altura ( ) Queda de escada ( ) Manuseio de equipamento de guindar
( ) Piso escorregadio ( ) Queda de andaimes ( ) Movimentao de mquinas
( ) Contato de produto qumico com a pele ( ) Radiao no ionizante ( ) Uso de veculo - atropelamento
( ) Queda de objetos em geral ( ) Exposio a fumos metlicos ( ) Trabalho em Espao Confinado
( ) Trabalho sobre telhado ( ) Trabalho a quente ( ) Expor terceiros a perigos
( ) Concentrao de vapores orgnicos ( ) Trabalho a quente ou projeo fascas ( ) Outros
incndio, exploso em reas com risco de exploso
( ) Contato ferramentas, equipamentos e ( ) Manuseio produtos inflamveis (fogo, ( ) Outros
peas com cantos vivos, rebarbas exploses)
( ) Outros ( )

Equipamentos de Proteo Individual Necessrios

EPI EPI OUTROS
( ) culos de Segurana Incolor ( ) Perneira ( ) Guarda Corpo
( ) culos de segurana lente escura ( ) Sapato c/ Biqueira ( ) Linha de Vida Mvel
( ) Capacete para eletricista ( ) Sapatos/ Biqueira ( ) Linha de Vida Fixa
( ) Protetor facial escudo rosto ( ) Sapato de eletricista ( ) Placas Sinalizao
( ) Mscara de soldador - escudo ( ) Luva Nitrlica ( ) Isolamento de rea
( ) Escudo de proteo contra arco eltrico ( ) Luva Ltex ( ) Tapume para solda
( ) Protetor Auricular Plug ( ) Luva PVC ( ) Tapete Isolante
( ) Protetor Auricular Concha ( ) Luva Malha ( ) Coberturas Isolantes
( ) Capacete ( ) Luva Vaqueta ( ) Conjunto Ferramentas Isoladas
( ) Capacete com jugular - trabalho altura ( ) Luva Raspa ( ) Cones Sinalizao
( ) Uniforme para eletricista ( ) Luva Isolante Classe 2 ( ) Fitas Sinalizao
( ) Respirador para poeiras, nvoas e fumos ( ) Luva Isolante Classe O ( ) Escoramento
( ) Respirador para vapores orgnicos ( ) Avental de PVC ( ) Tapumes
( ) Respiradores para gases cidos ( ) Avental de raspa ( ) Outros
( ) Respirador com filtros combinados ( ) Macaco de tyvec
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Macaco de pintor
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( ) Mangote raspa
( ) Outro ( ) Outro

( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho
( ) Manter reas sinalizadas ou isoladas
( ) Informar pessoal da rea e arredores
( ) Colocar anteparos/tapumes
( ) Manter escavao devidamente escorada/
tapumes
( ) Manter ferramentas em boas condies de
conservao
( ) Dezenergizar as redes
( ) Sinalizar equipamentos eltricos com
cartes/cadeados/chaves...
( ) Trabalhador que realizar desligamento e /ou
ligao da parte eltrica legalmente habilitado
( ) Atender NR-10
( ) Cuidados com parte eltrica, cabos e
extenses
( ) Utilizar iluminao prova de exploso
( ) Embalar/amarrar peas para transporte
( ) Manter dispositivos movimentao material
em condies adequadas
( ) Afastar as mos da zona de ao de
equipamentos e ferramentas
( ) Armazenar materiais e equipamentos
adequadamente
( ) Usar escada com p de borracha/
antiderrapante
( )
Pessoas liberadas para trabalhar
Assinatura do responsvel da
Contratada
Medidas Preventivas
( ) Usar escadas madeira ou fibra em bom ( ) No movimentar andaime com pessoas
estado em cima
( ) Prender escada extensvel ( ) Ancorar andaime sempre
( ) No uso de maarico, culos com lente ( ) Uso de guarda-corpo e rodap no
escura andaime
( ) Equipamento de solda com vlvula contra ( ) Colocar escada de acesso no andaime
retrocesso de chama
( ) Manter fogo e fascas afastados de ( ) Andaimes com forrao completa
inflamveis
( ) Acender somente com acendedor de ( ) Andaimes com rodas e elementos
maarico travados
( ) Manter cilindros gs na vertical, amarrados, ( ) Colocar diagonais no andaime para
local seguro, afastados de combustveis evitar a toro
( ) Acompanhamento defesa interna tempo ( ) Desenergizar rede eltrica, tubulaes,
integral etc prximas ao andaime
( ) Proteger lquidos inflamveis e materiais ( ) No utilizar PTA para instalaes
combustveis energizadas
( ) Condutor/operador de veculo deve ser ( ) Tubulaes e redes foram desligadas e
habilitado isolada
( ) Dirigir em velocidade adequada s ( ) Armazenar inflamvel em local
condies da via adequado
( ) Operador capacitado e treinado (com ( )
certificado)
( ) Empregados treinados e habilitados para
trabalhos em altura
( ) Utilizar linha de vida
( ) Manter seguro o transporte de
ferramentas e materiais para o topo
( ) Trabalho em altura em rea externa,
verificar condies climticas favorveis
( ) No ficar ou passar embaixo de cargas
suspensas
( )
Assinatura Observaes
Assinatura do Tcnico de Assinatura do Responsvel da rea
Segurana