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134071254231manifestacoes Clinicas Lupus Eritematoso PDF
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Ps-graduanda . Departamento de Clnica Mdica. 2Docentes. Diviso de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Facul-
dade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr.Paulo Louzada Jr. Diviso de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CEP 14049-900 Ribeiro Preto - SP. FAX: 16-633-6695 - E-mail: plouzada@fmrp.usp.br
RESUMO - O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena auto-imune, que cursa com
variado conjunto de manifestaes clnicas. Entre estas, algumas podem levar o paciente a
procurar um servio de urgncia. importante que o clnico geral saiba realizar a abordagem
inicial do tipo de paciente, principalmente nos casos em que manifestaes graves do LES
constituem ameaa imediata vida do doente. O objetivo desta reviso discutir o diagnstico
clnico e laboratorial das manifestaes dessa patologia,que exigem conduta de urgncia. So
descritas as formas graves de leses cutneas, renais, neuropsiquitricas, gastrointestinais,
pulmonares, cardacas e hematolgicas pelo LES. A teraputica de tais manifestaes
delineada a seguir, bem como todos os cuidados necessrios no seguimento inicial. A aborda-
gem do LES, na sala de urgncia, apresenta-se como um dos maiores problemas pela dificulda-
de de diferenciao entre a atividade da doena e o quadro infeccioso subjacente. Descartar
infeco condio indispensvel para que se possa iniciar o tratamento do LES, principalmen-
te com medicao imunossupressora. Assim, no devem ser poupados esforos para se alcan-
ar um diagnstico acurado das manifestaes do LES, na urgncia, evitando-se erros de julga-
mento que possam ter conseqncias desastrosas.
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maculopapular, como resultado de uma exposi- feito com pnfigo bolhoso, tardia porfiria cutnea, der-
o solar. matite herpetiforme, epidermlise bolhosa e infeco.
4. lceras orais: ulcerao oral ou nasofaringeana, O diagnstico clnico e histopatolgico (alteraes
indolor, observada pelo mdico. histolgicas semelhantes s da dermatite herpe-
5. Artrite: artrite no erosiva, envolvendo duas ou tiforme). O tratamento com prednisona, 1 mg/kg/dia,
mais articulaes perifricas. muitas vezes, no efetivo, bem como as leses po-
6. Serosite : pleurite ou pericardite documentada dem aparecer com o paciente j em uso de corticides
por exames radiolgicos. por outro envolvimento orgnico. Assim, a associa-
7. Nefrite: proteinria maior que 0,5g/24 h, pre- o de difosfato de cloroquina (250mg/d) e de imu-
sente em 3 amostras, e/ou alteraes no sedi- nossupressores (azatioprina 2-4mg/kg/dia, VO, ou
mento urinrio (hematria, cilindros granulosos). pulso de ciclofosfamida, 0,5 a 1,0g/m2 de superfcie
8. Distrbio neurolgico: convulses e psicose corporal, mensal) deve ser estabelecida para o con-
(descartando distrbios metablicos, infeco ou trole das leses bolhosas.
uso de medicaes).
9. Alteraes hematolgicas: anemia hemoltica, 2.2- Renal
auto-imune, com reticulocitose, ou Leucopenia: Uma das manifestaes comuns do LES, que
GB < 4.000 cel/mm3, em 2 ou mais ocasies, ou exige tratamento de urgncia a glomerulonefrite
linfopenia: linfcitos < 1.500 cel/mm3, em 2 ou proliferativa difusa, (classe IV da OMS). Ela se apre-
mais ocasies ou trombocitopenia: plaquetas < senta, clinicamente, por haver edema, hipertenso ar-
100.000 cel/mm3, na ausncia de drogas terial e, ocasionalmente, uremia. Laboratorialmente,
desencadeadoras. podemos encontrar proteinria, em geral, maior que 1
10. Alteraes imunolgicas: presena de anticor- gr/24 h, por vezes alcanando nveis nefrticos, cilin-
pos, como anticardiolipina, ou de anticorpos con- drria (cilindros granulosos, hemticos), hematria,
tra DNA nativo, ou de anticorpos contra antgeno elevao de uria e creatinina, alterao do perfil lip-
nuclear Sm, ou teste para Lues falsamente posi- dico, complemento baixo e anti-DNA, nativo, positi-
tivo, confirmado com teste de fluorescncia, com vo, em ttulos elevados. Outra forma de apresenta-
anticorpo contra o Treponema pallidum (FTAbs), o da nefrite lpica, na urgncia, a sndrome nefr-
negativo. tica pura, na maioria das vezes, ocorrendo em pacien-
11. Fator antinuclear: ttulos anormais de anticorpo tes com glomerulonefrite membranosa (classe V).
antinuclear, por imunofluorescncia ou teste equi- Todos os pacientes lpicos, que apresentem manifes-
valente, na ausncia de utilizao de drogas taes sugestivas de nefrite devem ser submetidos
indutoras de LES. bipsia renal, se no houver contra-indicao. A justi-
ficativa para a realizao de tal procedimento, no isen-
2- DIAGNSTICO E TERAPUTICA DAS ta de risco, a possibilidade de dirigir a teraputica
MANIFESTAES CLNICAS DO LES NA conforme a classe da nefrite e de inferir o prognstico
UNIDADE DE EMERGNCIA renal do paciente atravs dos ndice de cronicidade
(no caso da glomerulonefrite proliferativa). O trata-
Na Tabela I, esto diagramatizadas as manifes- mento especfico da glomerulonefrite proliferativa,
taes clnicas e as respectivas teraputicas, as co- difusa ou focal (classe III) realizado com pulso de
mumente observadas no LES. A seguir, descrevere- ciclofosfamida e de metilprednisolona. A glomerulo-
mos, de forma resumida, tais manifestaes e condu- nefrite mesangial (classe II) e a membranosa so tra-
tas. tadas, primariamente, com azatioprina, em nosso ser-
vio, embora alguns centros optem por tratamento com
2.1- Cutneas corticides ou conduta expectante no caso da primei-
A ocorrncia de leses bolhosas, generalizadas ra. Atualmente, temos dado preferncia para o es-
pode representar uma urgncia no manejo do LES. quema de Ponticelli, modificado no tratamento da glo-
As erupes vesicobolhosas so disseminadas, pre- merulonefrite membranosa, que consiste na alternncia
dominando em face, pescoo e extremidades superio- mensal de ciclofosfamida VO (1-2 mg/kg/dia), com
res. Elas podem aparecer em associao com a reati- pulso de metilprednisolona (1g/EV/dia, por trs dias).
vao da doena. O diagnstico diferencial deve ser Inicia-se o primeiro ms com a ciclofosfamida e, no
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Manifestaes clnicas do lpus eritematoso sistmico: Abordagem diagnstica e teraputica na sala de urgncia
Psicose Ciclofosfamida EV
30 dia, realiza-se o pulso de metilprednisolona. Sem- alternando com o pulso, por um perodo de seis meses,
pre o paciente fica recebendo uma dose baixa de pred- quando o paciente reavaliado em relao aos par-
nisona VO, nunca ultrapassando 10 mg/dia. No 60 metros de funo renal e sedimentos urinrios. Se hou-
dia, reinicia-se a ciclofosfamida VO, por mais 30 dias, ver resposta satisfatria, o tratamento mantido por
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mais doze meses. A adoo de tal esquema foi feita satisfatria azatioprina. Caso contrrio, pode-se ten-
devido avaliao do tratamento de 180 pacientes com tar ciclosporina microemulsificada (2-5mg/kg/dia), sem-
glomerulonefrite lpica, durante o perodo de 1995 a pre com muita ateno em relao deteriorao da
1999, em seguimento na Diviso de Imunologia Clni- funo renal e agravamento ou surgi-mento de hiper-
ca do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina tenso arterial, ambas, condies associadas ao uso
de Ribeiro Preto, USP. Todos os pacientes foram da ciclosporina. No temos experincia com o mico-
submetidos bipsia renal para a caracterizao his- fenolato de mofetil para o tratamento das glomerulo-
tolgica da nefrite e a falncia teraputica foi estabe- nefrites lpicas, apesar de relatos na literatura. O tra-
lecida, quando o paciente ainda mantinha proteinria tamento de suporte do doente com nefrite lpica de-
de 24 h maior que 300mg/dia e elevao dos nveis de pende da manifestao clnica apresentada. Pacien-
creatinina srica ou diminuio do seu clearence em tes com hipertenso devem ser submetidos restrio
um valor maior que 15% dos seus valores basais. Na salina. A reduo dos nveis pressricos deve ser en-
Tabela II, esto representados os tipos de glomerulo- carada como uma prioridade. A ingesto de gordura
nefrite e seus respectivos tratamentos, bem como a deve ser limitada para pacientes com hiperlipidemia,
ocorrncia ou no de remisso da atividade da nefrite. decorrente ou no de sndrome nefrtica. Pacientes
A partir desses resultados, a eficcia da azatioprina com reduo de mais de 40% da funo renal devem
para o tratamento da glomerulonefrite membranosa ter a ingesto protica controlada. Os diurticos de
foi revista, pois somente 64% dos pacientes obtive- ala (furosemide) podem ser utilizados para diminui-
ram resposta. Por outro lado, o tratamento da glome- o do edema, embora com cautela, em doentes apre-
rulonefrite proliferativa, focal, com componente mem- sentando creatinina maior que 3,0. Salicilatos e antiin-
branoso, com a utilizao de ciclofosfamida e metil- flamatrios no esteroidais devem ser evitados, j que
prednisolona proporcionou um bom ndice de remis- podem agravar a leso renal. A evoluo do paciente
so (vale ressaltar que o nmero de tratamentos foi e sua resposta ao tratamento podem ser avaliadas atra-
de apenas 10 pacientes). Tais dados so semelhantes vs da normalizao de parmetros clnicos e labora-
aos observados na literatura, quando se empregou a toriais j citados, como sedimento urinrio, nveis
ciclofosfamida no tratamento de semelhante condio. pressricos e de creatinina, entre outros. Os cuidados
Assim, o uso do esquema de Ponticelli, modificado para a administrao dos pulsos de ciclofosfamida,
passou a ser uma opo, quando no houver resposta endovenosa esto relatados no item 3.
Tabe la II - Le vantame nto da dis tribuio das clas s e s de glome rulone frite lpica durante o pe rodo de 1995 a
1999, clas s ificadas s e gundo a Organizao M undial da Sade 1 e m 180 pacie nte s com LES e s e us re s pe ctivos
tratame ntos , be m como a e ficcia te rap utica, aps s e is me s e s de me dicao 2
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tao comum no LES, representando menos de 10% o diagnstico. Neste caso, a queda rpida do hemat-
do envolvimento, pulmonar. imperativo descartar crito, em um paciente com LES, associada a um infil-
infeco associada,e o tratamento feito com predniso- trado alveolar, difuso, deve alertar o clnico sobre a pos-
na, 1 mg/kg/dia, ou pulso de metilprednisolona, por 3 sibilidade de hemorragia alveolar. necessrio excluir
dias. No caso de recorrncia, a utilizao de azatiopri- outras causas, como infeco, insuficincia cardaca,
na, ou pulsos de ciclofosfamida, deve ser considera- congestiva, edema, agudo, de pulmo, no cardiognico
da. Essa manifestao aguda pode progredir para do- e coagulao intravascular, disseminada (CIVD). O
ena pulmonar crnica. A forma crnica (doena pul- tratamento feito com pulso de ciclofosfamida e me-
monar intersticial crnica - DPIC) caracteriza-se por tilprednisolona. A associao com imunoglobulina
dispnia progressiva, tosse seca, estertores pulmona- endovenosa (2g/kg) e/ou plasmaferese pode ser til.
res, basais (em velcro) e infiltrado pulmonar, intersti-
cial, bibasal, na radiografia de trax, melhor visualizado 2.6- Cardacas
na tomografia computadorizada, de alta resoluo. O paciente lpico pode procurar uma unidade
indispensvel descartar infeco. O lavado broncoal- de emergncia com quadro de pericardite ou mesmo
veolar pode mostrar celularidade com predomnio de com tamponamento cardaco. O quadro clnico inclui
neutrfilos (indicativo de leso ativa). A espirometria dor torcica, atrito pericrdico, abafamento de bulhas,
tem padro restritivo, com prejuzo na difuso de pulso paradoxal e estase jugular. Os trs ltimos si-
monxido de carbono. O tratamento da DPIC feito nais constituem evidncia de tamponamento cardaco
com pulsos de ciclofosfamida e metilprednisolona. em evoluo. A radiografia de trax mostra aumento
Outra manifestao pulmonar do LES o der- de rea cardaca e o ecocardiograma evidencia es-
rame pleural. O paciente apresenta dor torcica, pessamento pericrdico, derrame pericrdico, com ou
ventilatoriodependente, dispnia, atrito pleural. A ra- sem sinais de tamponamento. O tratamento realiza-
diografia de trax pode mostrar um derrame pleural, do com prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilpred-
volumoso, ocasionalmente bilateral. No caso de dvi- nisolona por 3 dias. Como j foi comentado com rela-
da quanto sua etiologia, realizar toracocentese, para o pleurite, o tratamento com antiinflamatrios no
excluir infeco. A anlise do lquido pleural demons- esteroidais recomendado na literatura para casos
tra: protenas>3g/dl, total de glbulos brancos entre leves, mas raramente efetivo.H necessidade de
3.000 a 5.000 cels/ml, com predomnio de linfomono- puno pericrdica em caso de tamponamento card-
nuclear, glicose prxima aos nveis sricos, diminui- aco ou no caso de derrame pericrdico e febre, sem
o do complemento, FAN positivo e pH>7,35. O tra- identificao do possvel foco febril e a puno torna-
tamento realizado com prednisona, 1 mg/kg/dia, ou se necessria a fim de descartar pericardite infeccio-
pulso de metilprednisolona, por 3 dias, e difosfato de sa, cujos agentes mais comumente envolvidos so:
cloroquina, 250 mg/d (efetivo como agente poupador Staphylococcus, Streptococcus e Mycobacterium
de corticides e para obteno de resposta duradou- Tuberculosis. A miocardite pode, tambm, ocorrer, com
ra). Na literatura, freqentemente sugerido o uso de o paciente apresentando sintomas e sinais de insufici-
antiinflamatrios no esteroidais para controle de ca- ncia cardaca, congestiva (ICC), taquicardia, sopros,
sos leves e moderados de pleurite e derrame pleural, ritmo em galope ou arritmias ventriculares. A radio-
reservando-se o esquema supracitado para casos mais grafia de trax mostra cardiomegalia, o eletrocardio-
graves ou refratrios. Entretanto, a nossa experincia grama pode evidenciar arritmias, defeitos de condu-
revela que a resposta a esse tipo de teraputica rara- o, e o ecocardiograma demonstra desempenho sis-
mente satisfatria. tlico de ventrculo esquerdo, prejudicado, com altera-
Uma manifestao pulmonar rara, porm fre- es de mobilidade segmentar. O diagnstico da
qentemente fatal, a hemorragia alveolar. O quadro miocardite lpica, por vezes, dificultado devido pre-
clnico consiste em dispnia, tosse, hemoptise, hipxia, sena de outros fatores que podem levar a ICC, tais
evoluindo para insuficincia respiratria, aguda e franca como: uremia, hipertenso arterial no controlada, ane-
hemoptise. A rpida queda da hemoglobina e do he- mia, infeco sistmica, doena valvar ou reteno de
matcrito e o aparecimento de infiltrado alveolar, bila- lquidos e de sal, resultante de doena renal ou do uso
teral, geralmente difuso, caracteriza a hemorragia al- crnico de corticides. O tratamento realizado com
veolar na sua fase de maior gravidade. Algumas ve- prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilprednisolona
zes, a hemoptise pode no ser proeminente, retardando por 3 dias, associado a azatioprina, 2-4mg/kg/dia.
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Manifestaes clnicas do lpus eritematoso sistmico: Abordagem diagnstica e teraputica na sala de urgncia
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Tabe la III - Efe itos antiinflamatrios e imunos s upre s s ore s dos glicocorticide s
EFEITOS ANTIINFLAMATRIOS
Inibio da vasodilatao e da permeabilidade dos vasos sangneos devido diminuio da sntese do xido ntrico.
Inibio da migrao de neutrfilos para a periferia levando neutrofilia.
Inibio da sntese de mediadores inflamatrios como os eicosanides pela inibio da fosfolipase A2 (via lipocortina) e da
ciclooxigenase- 2
Inibio das colagenases
Alterao do equilbrio das citocinas em favor das citocinas antiinflamatrias (IL- 10, TGF- B), enquanto que as citocinas
pr- inflamatrias so inibidas (IL- 1, TNF- )
EFEITOS IMUNOSSUPRESSORES
Linfopenia (clulas T so mais afetadas que as B e as clulas T CD4 mais que as T CD8)
Inibio da ativao de clulas T
Inibio da sntese de IL- 2
Inibio da apresentao antignica pelo bloqueio da expresso de molculas MHC de classe II)
Induo de apoptose de clula T
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Manifestaes clnicas do lpus eritematoso sistmico: Abordagem diagnstica e teraputica na sala de urgncia
mida. Pela mesma razo, deve-se administrar 1 am- 3.5- Pulso de imunoglobulina humana endovenosa
pola de furosemida aps a infuso do pulso, visando
estimular a diurese e diminuir o tempo de contato da Cuidado na utilizao em pacientes com HAS,
acrolena (metablito da ciclofosfamida) com a mucosa insuficincia renal, ICC descompensada. A dose a ser
vesical. Em pacientes com diurese reduzida por qual- utilizada de 2,0 g por kg de peso por dia, dividida em
quer razo, aplicar 1 ampola (400mg) de mesna, por 2 ou at 5 dias consecutivos. A medicao vem com
via endovenosa, ao trmino do pulso, 4 e 8 h aps o diluente prprio (100 - 150ml por frasco). Realizar in-
mesmo, tambm com o objetivo de evitar a cistite fuso lenta da droga, em concentrao inferior a 5%
hemorrgica. Colher hemograma 14 dias aps o pul- (5g/dl). Reaes adversas, como cefalia, dor torcica,
so, para verificar se foi atingida a leucopenia desejada dispnia, leses cutneas, mal-estar, entre outras, po-
(3000-4000 leuccitos, sempre mantendo o nmero de dem ocorrer, e so controladas com a reduo da ve-
neutrfilos acima de 1.500cels/mm3). locidade ou com a suspenso da infuso.
MAGALHES MB; DONADI EA & LOUZADA Jr P. Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus:
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