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Erro Medicaao PDF
Erro Medicaao PDF
SO PAULO 2011
Autores:
Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Anglica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)
Introduo 4
Erro de medicao 7
Erro de prescrio 8
Erro de dispensao 10
Erro de omisso 12
Erro de horrio 14
Erro de administrao no autorizada de medicamento 16
Erro de dose 18
Erro de apresentao 20
Erro de preparo 22
Erro de administrao 24
Erro com medicamentos deteriorados 28
Erro de monitorao 30
Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia 32
Outros erros de medicao Estratgias de preveno 33
Consideraes finais 34
UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!
Caro Profissional,
GESTO 2008/2011
1- Erro de prescrio.
2- Erro de dispensao.
3- Erro de omisso.
4- Erro de horrio.
5- Erro de administrao no autorizada de medicamento.
6- Erro de dose.
7- Erro de apresentao.
8- Erro de preparo.
9- Erro de administrao.
10- Erro com medicamentos deteriorados.
11- Erro de monitorao.
12- Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia.
13- Outros erros de medicao Estratgias de preveno.
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Exemplos
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Erro de administrao no
Exemplos
autorizada de medicamento
O profissional administrou medicamento
Administrao de medicamento
que no constava na prescrio do paciente
no prescrito
naquele dia.9
Administrao de medicamento O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi
ao paciente errado administrado ao paciente JLR, que estava
(troca de paciente) no leito ao lado do seu.
Estava prescrito cefuroxima sdica a cada
8 horas, mas foi dispensado cloridrato
de cefepime. O paciente recebeu duas doses
Administrao de medicamento do antibitico errado, at que um profissional
errado de enfermagem detectasse o erro.
Estava prescrito prednisona e foi
administrado prednisolona.
Estava prescrito cloridrato de midazolam
5mg via intravenosa a critrio mdico.
Administrao de medicamento
O paciente estava agitado e a enfermeira
no autorizado pelo mdico
administrou uma dose sem solicitar
a avaliao prvia do mdico.
Pela prescrio do dia anterior, no horrio
das 12h o paciente deveria receber uma dose
Utilizao de prescrio de anfotericina B, sendo iniciada a infuso.
desatualizada s 14h, ao conferir a prescrio vigente,
observou-se que o medicamento havia sido
suspenso.
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Exemplos
Adolescente tetraplgico, com internao prolongada, em acompanhamento
com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansioltico
prescrito.
Familiar era responsvel por administrar fenobarbital em gotas ao paciente,
diariamente noite. O medicamento no estava sendo administrado porque
o cuidador acreditava que s deveria ser dado em caso de convulso.
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Membros
Mrcia Rodrigues
Marlene Uehara Moritsugu