Pacientes irradiados

em cabea e pescoo
Fabiana Martins

CAPE- FOUSP
CARCINOMA EPIDERMOIDE

CAPE USP
 Carcinoma Epidermoide

6o tumor mais comum

95% de todas neoplasias orais
No mundo: 500.000 novos casos/ano
EUA: 11.000 mortes/ano
No Brasil: 6.214 mortes /ano
50% de sobrevida

Molinolo t al, 2009; http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca

 Carcinoma Epidermoide

Pacientes do sexo masculino

5a e 6a dcadas de vida
Tabagistas e etilistas
Stios anatmicos mais acometidos: lbio
inferior, borda lateral de lngua e assoalho bucal
HPV-controverso
 Tratamento
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia neo-adjuvante

CAPE USP
 Tratamento depende
TMN
Localizao
Idade do paciente
Condies gerais do paciente

CAPE USP
 Radioterapia externa
( teleterapia)
Tratamento curativo
Tratamento combinado:
Tumores avanados
Margens positivas
Invaso perineural ou vascular,
Metstase linfonodal
Tratamento paliativo

CAPE USP
Radioterapia externa
( teleterapia)

CAPE USP
CAPE USP
 Complicaes odontolgicas
Agudas:
Mucosite
Xerostomia
Perda do paladar
Queimadura pele e mucosa.
Tardias:
Crie de radiao
Osteorradionecrose

CAPE USP
Quality of life and oral function following
radiotherapy for head and neck cancer

CAPE USP Epstein et al, 1999

 Seqelas bucais do tratamento
radioterpico em cabea e pescoo

100%
90%
80% paladar
70%
boca seca
60%
50% pele
40%
30% candidase
20%
mucosite
10%
0% periodontopatia
alteraes bucais em 43 pacientes do CAPE
crie

osteorradionecrose

CAPE USP Magalhes et al, 2002

 Perda do paladar

Aps 20 Gy- perda de 20 a 30% das papilas

gustativas

Repopulao aps 4 meses

Sulfato de zinco- manuteno do paladar

durante e aps a RT
CAPE USP
 Seo de uma gema gustativa

Uma papila gustativa tem cerca de 70 micra de altura e 40 micra de

dimetro.

CAPE USP
 Mucosite

30 Gy- 3 semana de tratamento
Odinofagia, disfagia
Candidase
Ulcerao

CAPE USP
 Mucosite
Recuperao- geralmente 1 ms ps RT

Tratamento
Higiene
Interrupo fumo e lcool
Bicarbonato de sdio, anestsicos tpicos,
corticoides, nistatina tpica
CAPE USP
Rev Med Liege. 2004 Mar;59(3):120-7
How I treat...oropharyngeal mucositis associated with radiotherapy for head and neck cancer

Piret P, Deneufbourg JM.

Higiene
Analgsicos
Amifostina (ETHYOL)
Sucralfato
Camomila
Iodo povidine
Clorexedina
Tobramicina e anfotericina B
Laser de baixa intensidade

CAPE USP
CAPE USP
Leso de glndula salivar induzida
pela RT



Xerostomia

CAPE USP
 Xerostomia
Aps 35 Gy
Desconforto, crescimento bacteriano, crie de
radiao

CAPE USP
 Patognese

Clulas granulosas serosas- radio sensveis

Clulas mucosas e ducto epitelial- radio resistentes

Saliva viscosa
Poucas protenas

CAPE USP
 Glndula partida mais sensvel;
Contribui com 33% do total da secreo salivar;
50% dos pacientes exibem complicaes aps 5 anos da RT.

CAPE USP
 Boca seca induzida pela radioterapia
40- 60 Gy

Reduo do fluxo salivar com aumento da viscosidade da

saliva
Reduo de atividade enzimtica
Alterao da secreo proteica (histatinas)
Reduo do aporte sanguneo da glndula

CAPE USP
 Caractersticas histopatolgicas

Edema, vacuolizao, degranulao e necrosa de clulas

acinares
Sistema ductal com inflamao aguda
Edema parede endotelial

CAPE USP
 Aspectos histopatolgicos

Atroa
Fibrose
inters7cial
Sialoadenite

CAPE USP
 Tratamento
Saliva ar?cial

Pilocarpina- 5- 30 mg/ dia
Cevimelina 30mg 8/8 horas
Laser de baixa potncia

Drogas radio protetoras
Amifos?na ( Ethyol)- custo alto

CAPE USP
 Sialogogos

Certificao prvia da existncia de tecido

glandular residual para ser estimulado (ex:
cintilografia).
A pilocarpina estimula o tecido glandular pelas
suas propriedades agonistas muscarnicas -
colinrgicas (s/ 1comp 5mg 4x/dia).
Cevimelina um agonista muscarnico, mais seletivo
que a pilocarpina

CAPE USP
 Crie de radiao

Aps 3 meses do trmino da RT

Agressiva, generalizada, rpida

Paciente irradiado- 1 ms 2 superfcies

Paciente no irradiado-1 ano 0,5 superfcie

Row, 1996
CAPE USP
 Crie de radiao

Etiologia
Hiposalivao ( acima de 40gy)
Diminuio capacidade tampo
Predominncia bactrias cariognicas
Dieta cariognica

CAPE USP
 Crie de radiao
Preveno
Antes das sesses de RT
Preparo pr radioterpico

CAPE USP
 Protocolos preventivos para crie
(antes, durante e aps radioterapia)
Flor
Naf 1%- gel, 5- 10 minutos dirios
Naf 0,2%- soluo- bochecho semanal
Naf 0,05%- bochecho dirio

Gluconato de clorexedina
Gel- 1% ou 0,2%
Soluo- 0,12% diariamente

CAPE USP
 Osteorradionecrose
Tecido hipovascular
Tecido hipxico
Tecido hipocelular
Necrose

Incio:18 meses aps trmino da RT

CAPE USP
 Caractersticas clnicas
Dor
Fstula
Supurao
Sequestro sseo
Fratura patolgica

CAPE USP
 Osteorradionecrose

Incidncia:

CAPE: 40% dos casos

Keller (1997): 5- 44,2%

Outros dados: 3%

CAPE USP
 Osteorradionecrose
Fatores de risco
Espontnea- > 65 cy
Trauma- induzida- 90% dos casos
Cirurgia resgate
Origem buco- dentria

CAPE USP
 Osteorradionecrose

Tratamento
Limpeza, debridamento, agentes
Ambulatrio
antimicrobianos
Sequestrectomia

Oxigenao hiperbrica
Resseco e enxerto microcirrgico
CAPE USP
Terapia com oxigenao hiperbrica

CAPE USP
 Indicaes
Tratamento da ORN
Isoladamente= insucesso de 85% dos casos

Preveno da ORN
Estimula sntese de colgeno
Angiognese

Harison et al (2003)

CAPE USP Special care Dent

20 sesses pr operatrias

cirurgia

10 sesses ps operatrias

CAPE USP
 Osteorradionecrose

Preveno
Planejamento cirrgico inicial
Preparo odontolgico pr RT

CAPE USP
 Osteoradionecrosis X Jaws= 612 Citaes

Osteoradionecrosis X Mandible= 512 Citaes

Osteoradionecrosis X Dental Extraction= 99 Citaes

Osteoradionecrosis X Exodontia= 137 Citaes

Risco de ORN aps exodontia em osso
irradiado depender:

Dose de radiao e fracionamento;

Tipo de tcnica radioterpica usada;
Dente extrado e campo irradiado;
Mandbula ou maxila;
Tipo de tumor e localizao;
Tcnica da exodontia;
80 pacientes com
osteoradionecrose
 IMRT

Intensity-modulated radiation therapy in head and

neck cancers: An update
Nancy Lee, MD,Dev R. Puri, MD, Angel I. Blanco, MD K. S. Clifford Chao MD

Head Neck. 2005 Dec 15

Department of Radiation Oncology
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) has the ability to

deliver high doses of radiation to the tumor target with very high
precision while minimizing the dose received by the surrounding
normal tissues.
 Radiao ionizante
Aceleradores lineares: que produzem feixes de eltrons altamente
colimados, e por ser possvel determinar a energia dos feixes de
radiao, torna-se fcil controlar sua profundidade de penetrao.

Tcnicas de planejamento em 3D
Radioterapia com intensidade modulada (IMRT - "intensity modulated
radiotherapy"), que uma tecnologia avanada de radioterapia.
controlam melhor o feixe de radiao com o mnimo de danos s
clulas normais.

Braquiterapia: implantao de sementes de iodo radioativo

Efeitos tardios da Radiao

Score Morbidade ssea

0 Nenhuma alterao
1 Assintom?co, sem retardo de crescimento,
reduo de densidade ssea
2 Dor moderada ou sensibilidade, com retardo de
crescimento, esclerose ssea irregular
3 Dor severa ou sensibilidade, parada de
crescimento sseo, esclerose ssea evidente
4 Necrose, fratura espontnea
Fatores de risco para a ORN

Risco baixo Risco moderado a alto

Tabagismo Exodon?as e cirurgias pr ou ps
radioterapia
E?lismo Proximidade do tumor
Dose <50 Gy Localizao: mandbula post>mandbula
ant>maxila post> maxila ant
Cries
Dose radiao >60 Gy
<14 dias antes das exodon?as
 Protocolo preventivo
Hidratao adequada
Saliva artificial

No fumar

No beber lcool
Manter boa higiene bucal

Diminuir ingesto de acares

Bochechos dirios de NaF 0,05% por 1 minuto indefinidamente

Gluconato de clorexedine 0,12% 2 vezes ao dia por 30 segundos ou lacto peroxidase

Fisioterapia para abertura de boca