FICHA DE DADOS COMPLEMENTARES

1 SEMESTRE 2017
DADOS PESSOAIS:
Nome Completo: Ashraf El Droubi_____________________________________________________________________
Sexo:___Masculino___________ Estado Civil: Solteiro_________________ Nmero USP: 6914478________________
Filiao Pai: Mohamad Assaad Droubi________________________________________________________________
Me : Souheila Mohamad Droubi_____________________________________________________________
Data de Nascimento: 09/11/1986_________________ Naturalidade: Lbano__________________________________
Estado: ____________________________ Nacionalidade: Brasileiro________________________________________

ENDEREO RESIDENCIAL:
Rua Thomaz Antonio Gonzaga__________________________________________________________ n 333________
Bairro: Cidade Jardim _______________________________________________________________________________
CEP: 1566-583__________________ Cidade: So Carlos_________________________ Estado: SP_______________
Telefone: 16 9 9178 6798 ____________________________ Celular: ________________________________________
e-mail: ash@usp.br________________________________________ Ramal na EESC: __________________________

DOCUMENTOS:
RG: 377806365_________________ rg. Exp.:_SSP__________ Estado: SP_____ Data: 16/06/2016______________
CPF: 33257082851_________________________________________________________________________________
Ttulo de Eleitor: 388761570116_____________________ Zona: _178______ Seo: 0049_______________________
Cidade: _colina___________________________ Estado: SP_______________________________________________
Documento Militar n: 050302021881_________________________________________________________________
Categoria: __________________________ Data Expedio: 04/07/2006______________________________________
ALUNO ESTRANGEIRO:
*RNE: _______________________ rg. Exp.:_____________________ Data: _________________________________
Ano de chegada no Brasil: ______________ Cidade/Estado: _______________________________________________
CPF: ____________________________________________________________________________________________
*Anexar cpia do registro de estrangeiro ou protocolo.

ESTGIO SUPERVISIONADO EM DOCNCIA:

J PARTICIPOU DO ESTGIO SUPERVISIONADO EM DOCNCIA ALGUMA VEZ?

NO SIM

UNIDADE SEMESTRE/ANO
VOLUNTRIO BOLSISTA
VOLUNTRIO BOLSISTA
VOLUNTRIO BOLSISTA
VOLUNTRIO BOLSISTA

DADO BANCRIO:
BANCO: Banco do Brasil S/A. Agncia n:3062-7 ______________ Conta n:29929-4 __________________________

So Carlos, 21___ de _10_________________ de 2016.

____Ashraf El Droubi_______________________________________
Assinatura do Estagirio