XXIV Encontro Nac. de Eng.

de Produo - Florianpolis, SC, Brasil, 03 a 05 de nov de 2004

A Teoria das Restries Aplicada em Empresa de Servios: Um

Estudo de Caso

ureo Magno Gaspar Pinto (IEPAC) a.gaspar@directnet.com.br

Andr Lus de Castro de Moura Duarte (EAESP/FGV) andreduarte@gvmail.br
Mauro Sampaio (EAESP/FGV) msampaio@fgvsp.br

Resumo
consenso entre analistas as grandes deficincias nacionais da rea de sade.Poucos
estudos, entretanto, exploram de forma efetiva a melhoria no potencial de atendimento em
empresas privadas voltadas ao atendimento em sade, e menos ainda nas instituies de
pequeno porte.Buscamos aqui explorar a implantao de metodologia para o aprimoramento
operacional em empresas de servios, principalmente as de menor porte, focando neste artigo
o processo de melhoria contnua em uma clnica mdica privada.Este artigo tambm traz
sugestes de mensurao para este tipo de servio e demonstra o uso dos cinco passos para a
melhoria contnua da Teoria das Restries de Eli Goldratt.
Palavras chave: Gesto de Operaes, Administrao de Empresas, Teoria das Restries.

1. Introduo
A rede privada de atendimento em sade compe-se, aproximadamente, por 6.600 hospitais,
15.000 empresas de diagnstico, 48.000 clnicas e mais de 120.000 consultrios mdicos,
movimentando, em 2001, 70 bilhes de reais. Apesar de sua relevncia, tanto econmica
quanto social, ainda h poucos estudos de Operaes neste setor, e os trabalhos acadmicos
tm priorizado o atendimento hospitalar pbico. Quando se estuda o setor privado, os artigos
geralmente so focados em hospitais e grandes laboratrios, que possuem recursos e maior
atratividade enquanto cases. As clnicas, consultrios e outras de pequeno porte, apesar de sua
relevncia numrica e em atendimento aos pacientes, so extremamente carentes em termos
de ferramentas de melhoria operacional e estudos acadmicos voltados ao seu entendimento e
melhoria operacional.
As clnicas, de forma ainda mais evidente que outros prestadores de servios, tm como
variveis cruciais o relacionamento com o cliente e o tempo de processo, e nosso objetivo foi
apresentar uma metodologia de melhoria contnua aplicvel a estas organizaes de pequeno
porte, avaliando se a aplicao dos 5 passos da otimizao contnua da TOC (que
apresentamos a seguir) teria efetivo valor para a melhoria dos seus processos operacionais.
A teoria das restries (Theory of Constraints TOC) uma filosofia de melhoria sistmica
originalmente apresentada por Eliyahu M. Goldratt. Goldratt considera que a organizao vive
e morre como um sistema, no como um processo. O sucesso ou o fracasso depende do
desempenho conjunto de todos seus elementos, ou seja, cada elemento depende um do outro
de alguma forma. O autor afirma que qualquer sistema anlogo a uma corrente, ou a uma
rede de correntes. Assim, a performance do sistema ser sempre limitada pelo elo mais fraco.
Isso significa que no importa a quantidade de esforos e/ou recursos despendidos numa
organizao para melhoria dos processos, somente uma melhoria do seu elo mais fraco poder
proporcionar uma melhoria ao sistema. Prope tambm que todo sistema tem um objetivo (ou
meta), e qualquer melhoria deve ser avaliada em relao consecuo ou no deste objetivo.
Goldratt criou um processo de otimizao contnua da TOC, que visa conduzir os esforos em

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direo meta da sistema. Esse processo a base das metodologias e aplicativos da TOC e
compe-se de cinco passos:
Passo 1: IDENTIFICAR as restries do Sistema: Qual parte do sistema constitui seu elo
mais fraco? Trata-se de uma restrio fsica ou poltica ?
Passo 2: Decidir como EXPLORAR as restries do Sistema. J que a restrio existe,
como podemos utiliz-la ao mximo? O que podemos fazer para obter o mximo da
restrio sem qualquer despesa adicional para sua remoo ou atualizao?
Passo 3: SUBORDINAR tudo deciso acima. Uma vez identificada a restrio (passo 1)
e explorada ao mximo (passo 2), precisamos ajustar os demais componentes do sistema
para que a restrio opere com seu desempenho mximo. O desempenho de cada parte
deve ser avaliado pelo seu impacto no desempenho do sistema como um todo.
Passo 4: ELEVAR as restries do Sistema. Se estivermos nesse passo, isso significa que
os passos 2 e 3 foram insuficientes para eliminar a restrio e precisamos fazer algo mais.
Agora podemos pensar em mudanas significativas do sistema atual: reorganizao,
investimentos de capital, desenvolvimento de novas competncias, ou qualquer outra
modificao substancial. Geralmente esse passo absorve considervel investimento em
tempo, energia, capital, ... Elevar significa tomar decises para eliminar a restrio.
Passo 5: Se num passo anterior uma restrio foi quebrada, volte primeira etapa, mas
NO DEIXE QUE A INRCIA CAUSE UMA RESTRIO NO SISTEMA. Se nos
passos 3 ou 4, a restrio eliminada, precisamos voltar ao passo 1 e reiniciar o ciclo,
procurando a prxima restrio ao desempenho o ciclo nunca termina. Devemos buscar
continuamente localizar a restrio e elimin-la, no esquecendo que devido a
interdependncia e variabilidade, cada mudana no nosso sistema provoca novos efeitos
nas restries que acabamos de eliminar.

2. O Estudo de Caso
A empresa alvo de nosso estudo uma clnica mdica de grande porte, localizada no Estado
de So Paulo e com mais de dez anos de existncia. Est instalada em uma regio que
concentra escritrios de grandes empresas e residncias de alto padro, com fcil acesso pelos
principais meios de transporte. A empresa focou sua estratgia no atendimento ambulatorial
(realizao de consultas e pequenos procedimentos) e pronto-atendimento populao
flutuante deste bairro, ou seja, aos empregados das residncias de alto padro e funcionrios
das empresas da regio que tenham planos de sade bsicos, ou que faam atendimento
particular pagando um menor valor, por no querer recorrer ao SUS. uma clnica popular.
A concorrncia direta mnima, j que todas as clnicas mdicas da regio so de alto padro
e focadas no atendimento da populao de alta renda ou de planos mdicos diferenciados.
2.1 Anlise Operacional
O diagnstico operacional consistiu em mapear os principais processos da clnica, mensurar a
disponibilidade de recursos (equipe, computadores, etc.) e a carga de trabalho aplicada a cada
um destes, de forma a identificar claramente a restrio operacional. Ao mesmo tempo,
realizamos entrevistas com a diretoria da clnica, para identificar os valores e polticas
adotadas na gesto do negcio; efetuou-se o levantamento dos relatrios e indicadores
operacionais, dos impressos, manuais, normativas e diretrizes gerais de operao. Foram
realizadas diversas reunies de treinamento no uso dos 5 passos, de conscientizao e para a
quebra de resistncias.
O quadro inicial retrata a clnica sempre cheia de pacientes, com atendentes trabalhando
freneticamente, em meio a reclamaes e gestos de impacincia. A rotina eram as constantes

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discusses entre os scios, com vises antagnicas do empreendimento, e o elevado volume

de horas extras, reclamaes e acusaes mtuas entre clientes, mdicos e atendentes.
A Estrutura Organizacional era bastante simples e multifuncional. Alm dos scios, havia um
gerente administrativo financeiro, auxiliado por duas supervisoras de atendimento, uma para
cada turno de atendentes. As atendentes, multifuncionais, revezavam-se nas tarefas de
telefonia, recepo ao cliente, arquivo e separao de fichas. As equipes de cada turno eram
rivais e sempre culpavam a outra equipe pelos erros e problemas operacionais. Os mdicos
prestadores no tinham grande comprometimento com a clnica, apenas vinham para atender,
ganhar o seu dinheiro e partir apressadamente para outras atividades, tendendo a atrasar e
no respeitar horrios, produzindo incerteza na recepo e insatisfao dos clientes.
Os processos bsicos de atendimento ao cliente identificados no trabalho so: Agendamento
atividades de atender o cliente por telefone, verificar se este cliente particular ou de
convnio para o qual a clnica cadastrada (elegibilidade); marcao de consultas ou
procedimentos mdicos. Recepo atividades de receber propriamente o paciente, cadastr-
lo ou atualizar o cadastro, separar fichas de atendimento, solicitar a autorizao do convnio,
se for necessrio. Encaminhar o paciente para atendimento mdico. Atendimento mdico
so todas as atividades do atendimento propriamente dito ao paciente: anlise, diagnstico,
proposta de soluo, preenchimento de pronturio e guias. Ps-atendimento so as
atividades de agendar o retorno de consultas, entrega de exames e o recebimento em caixa dos
atendimentos particulares.
A empresa tinha um perfil tpico de atendimento em sade, com concentrao dos
atendimentos em horrios bem definidos. Estes picos ocorriam entre 8h00min e 10h30min, na
parte da manh, e entre 14h30min e 15h30min tarde. Os atendimentos com hora marcada
representavam 74% do total, evidenciando a importncia do processo de Agendamento. Isto
tambm reforado pela prevalncia absoluta da consulta eletiva, responsvel por 83% do
faturamento dos procedimentos com hora marcada.
As atividades realizadas no agendamento eram de natureza relativamente homognea e
permitiam um trabalho multifuncional, o mesmo valendo para a recepo e o ps-
atendimento, todos realizados por atendentes na mesma rea de trabalho. O atendimento em
cada especialidade mdica foi tratado como um produto diferente, j que h preferncias
por parte do paciente por determinados mdicos e os especialistas no so, a priori,
intercambiveis, como demonstrado no fluxo de processos abaixo.

Ortopedia
Mdicos

Pediatria
Mdicos

Agenda Recepo Ginecologia Ps-atendimento

Atendentes Atendentes Mdicos Atendentes

Cardiologia
Mdicos

Outros
Mdicos

Figura 1 Macro-fluxo de processos na clnica

Fonte: entrevistas realizadas

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2.2 Identificando a Restrio Operacional

Foi realizada uma medio da capacidade operacional, ou seja, comparou-se o tempo
disponvel para atendimento pelos funcionrios e mdicos com a carga de trabalho imposta a
cada um destes recursos, e calculou-se a taxa entre carga e capacidade de trabalho para cada
setor. A empresa teve uma taxa mdia de 48% de carga de trabalho em relao
disponibilidade de recursos, sendo que a maior carga em relao capacidade foi localizada
no trabalho mdico, com um ndice de 62,5%, e a menor nas atendentes, com 36,9. A tabela 4
abaixo apresenta, a partir de uma mensurao aproximada, a atual carga de trabalho em
relao capacidade instalada, medida em minutos por ms, para cada um dos
macroprocessos da clnica. Os campos (A) e (B) esto mensurados em minutos por ms.
Recurso Capacidade (A) Carga (B) Taxa (B) / (A)
Atendentes 157.000 58.000 36,9%
Mdicos 120.000 75.000 62,5%
Total Geral 277.000 133.000 48,0%
Tabela 1 Carga de Trabalho e Capacidade dos Recursos, em Minutos por Ms
Fonte: levantamento de campo e entrevistas com equipe.

Aparentemente, a restrio estava no atendimento mdico. Entretanto, as barreiras polticas,

neste estgio no trabalho, no permitiram uma adequada abordagem dos mdicos e tambm,
ao realizarmo uma anlise acurada dos tempos por hora de atendimento, j que as atendentes
eram multifuncionais, constatamos uma situao diferente, motivada pelos picos de
atendimento.
A Figura 4 Carga de Trabalho x Capacidade por Hora do Dia de Trabalho apresenta a
disponibilidade de recurso (atendente) e o tempo consumido nas atividades de agendar,
receber e efetuar o ps-atendimento aos clientes. Os pontos em que a carga aparenta ser maior
que a capacidade (colunas em vermelho) podem ser explicados pela impreciso da medio,
aumento no ritmo de trabalho nestes perodos (menor tempo para executar a tarefa) e apoio de
funcionrios administrativos (as supervisoras assumiam funes operacionais). Temos aqui
um gargalo motivado pela concentrao de pacientes em determinados horrios.

500
Tempo Carga / Trabalho (minutos)

400

300

200

100

0
6a7 7a8 8a9 9 a 10 10 a 11 11 a 12 12 a 13 13 a 14 14 a 15 15 a 16 16 a 17 17 a 18 18 a 19 19 a 20 20 a 21

Perodos do Dia (horas)

Recepo Agendamento Ps-Atendimento Capac Total

Figura 2 Carga de Trabalho e Capacidade dos Recursos, em Minutos por Ms

Fonte: sistema de TI da empresa, levantamento de campo e entrevistas com equipe.

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A recepo era obrigada a gerir uma fila contnua de pacientes, atend-los, organizar
documentos e encaminhar para os quase trinta mdicos que atuavam nas diversas
especialidades. A falta de um fluxo padro de atividades e atribuies na Recepo
congestionava as atividades, com todas as atendentes se sentindo pressionadas e ao mesmo
tempo com baixa produtividade as pessoas literalmente atropelavam-se umas s outras nos
picos de demanda.
A partir desta percepo, foi realizada uma pesquisa de satisfao com os clientes, visando a
identificar, na perspectiva destes, a opinio sobre tempo e qualidade do atendimento das
atendentes e mdicos. Usou-se um questionrio simplificado e obtivemos perto de mil
respostas, que indicavam um elevado grau de insatisfao com a espera e com a qualidade do
atendimento na recepo. O nosso primeiro desafio foi, portanto, melhorar o processo de
recepo ao paciente.
2.3 Explorando a Restrio
Uma vez decidido que o foco inicial seria a Recepo (que inclui os processos de
Agendamento, Recepo e Ps-Atendimento), foram realizadas diversas reunies e encontros,
dos quais diversas sugestes apresentadas foram efetivamente implementadas:
Equipe de Atendimento: Reviso da escala de horrios de entrada, sada, almoo e intervalos.
Reduo da multifuncionalidade geral, mas implantao de job rotation a cada dois meses
entre as atividades das atendentes. Ficou definida tambm uma atendente coringa para
apoio onde fosse necessrio, a partir das flutuaes estatsticas. Foi realizado um treinamento
simulando comportamento a adotar diante de diversas eventualidades (crianas barulhentas,
pessoas em crise, etc.) em uma clnica mdica.
Processos: Criao da Triagem, ou seja, uma atendente passou a ficar na entrada na Clnica
nos horrios de pico, fazendo um controle de qualidade (se a pessoa realmente cliente ou s
deseja uma informao, se est com a carteirinha do convnio, etc.) e orientando o fluxo para
os guichs de atendimento. A triagem tambm d prioridade a pacientes de emergncia,
idosos, gestantes, etc. e administra o fluxo de entrada. Adoo de carimbos para informaes
de preenchimento repetitivo nas guias e relatrios. Elaborao de scripts de atendimento
telefnico e de recepo. reeducao dos clientes, procurando-se marcar mais pacientes para o
horrio de almoo, sugerindo-se horrios durante o agendamento. A pesquisa de satisfao
dos clientes foi institucionalizada como sendo o atendimmetro, o indicador oficial da
qualidade do trabalho na recepo.
Layout: Separao fsica da Telefonia e Recepo, o que reduz o stress das atendentes
telefnicas e permite que as recepcionistas dem total ateno ao cliente, no dividindo
atenes. Separao dos guichs de Recepo do Ps-Atendimento, reordenando o fluxo de
clientes e separando as atividades ligadas entrada (Recepo) e sada dos pacientes (Ps-
Atendimento). Mudana na posio das cadeiras da espera e do fluxo de pacientes, o que
facilitou o trnsito pelo setor. Implantao da fila nica para atendimento.
2.4 Subordinando
Foram realizadas reunies para conscientizao dos scios, mdicos e equipe administrativa
da importncia de manuteno do ritmo na recepo. Nestas definiu-se que a triagem passaria
a ditar o ritmo e a alocao de clientes aos guichs da recepo, e a gerncia reduziria o uso
das atendentes para outras atividades que no o foco principal (recepcionar clientes e agendar
consultas). Decidiu-se tambm que os mais ramais telefnicos, recurso escasso, ficaram para
uso restrito da telefonia da clnica, para atendimento aos clientes.

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2.5 Elevando a Restrio

Realizadas as melhorias no Atendimento, sem investimentos adicionais, enfim chegou o
momento em que foi necessria a ampliao dos recursos, com a aquisio de trs novos
microcomputadores para substituio de mquinas obsoletas na recepo, de um novo
software de gesto de clnicas, que permite uma maior produtividade no agendamento e
recepo, de um painel de chamada dos clientes para o atendimento nos guichs e
encaminhamento aos mdicos e finalmente a reviso da remunerao das atendentes,
procurando adequar faixas salariais e aumentando a percepo de remunerao justa.
2.6 No Caindo na Rotina
Aps seis meses de operao dos novos fluxos, foi realizada nova medio de carga de
trabalho x capacidade. O resultado desta segunda medio de carga de trabalho x capacidade
est apresentado no quadro abaixo. A capacidade de trabalho (A) e a carga de trabalho (B)
esto mensurados em minutos por ms.
Recurso Capacidade (A) Carga (B) Taxa (B) / (A)
Atendentes 122.472 56.500 46,1%
Mdicos 77.742 70.000 90,0%
Total 200.214 126.500 63,2%
Tabela 2 Carga de Trabalho e Capacidade dos Recursos
Fonte: levantamento de campo e entrevistas com equipe.

O melhor desempenho da recepo e agendamento transferiram a fila de espera da recepo

para o atendimento mdico, e reforaram a presso para que estes participassem do processo
de melhoria contnua. Ao focarmos o trabalho destes profissionais, identificamos que o tempo
de atendimento variava conforme a hiptese diagnstica (doena) e fase do tratamento (se era
consulta inicial ou de retorno, se haviam exames ou no, etc.). Entretanto, o agendamento no
considerava estas variaes. Verificamos tambm que a clnica, nos seus primrdios, quando
tinha espao disponvel e poucos profissionais, foi permitindo que os mdicos estabelecessem
seus prprios horrios de agenda, o que gerou uma fragmentao no uso das salas. Esta
fragmentao causou uma sobrecarga recepo, pois necessrio preparar cada sala antes da
troca de profissionais, dificulta o agendamento e ainda impedindo a contratao de novos
profissionais (quem se disporia a trabalhar na 2. Feira das 8:45 s 10:30 e depois na 5. Feira
das 9:50 s 12:10?). A distribuio dos profissionais por dia da semana, aliada sazonalidade
dos prprios pacientes, causava picos e vales no volume de atendimento semanal, qual a
estrutura da clnica no conseguia corresponder a contento. Encontramos aqui o nosso
segundo gargalo operacional, com srias questes polticas dadas as idiossincrasias de cada
mdico e sua importncia para a empresa. Repetiram-se os demais passos de melhoria
contnua, e os resultados finais, aps um ano de mudanas, esto apresentados abaixo.
3. Medindo os Resultados
A melhoria de processos permitiu a reduo de filas e um atendimento de melhor qualidade,
reduzindo a demanda reprimida e melhorando a da imagem da clnica. Este ciclo virtuoso
trouxe mais clientes. A Clinica teve um significativo incremento na gerao operacional de
caixa durante o perodo, explicada por um aumento de 32% no ganho e de apenas 19% na
despesa operacional. O menor aumento na despesa operacional deve-se renovada
capacidade da equipe, que absorveu o incremento na demanda e ainda terminou com as
crnicas horas extras. Houve algumas demisses voluntrias no perodo (inclusive com a
sada de uma supervisora) e outras motivadas por problemas de atendimento ao cliente. Estas
demisses no foram repostas e tambm no impactaram no atendimento. A melhoria no

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resultado propiciou a primeira retirada significativa de lucro pelos scios, e gerou um clima
de otimismo que melhorou dramaticamente o clima organizacional.
(Em Milhares de Reais) Ano Anterior Ano Projeto Variao
Entrada Operacional Bruta 2.000 2.700 35%
( - ) Impostos 260 351 35%
( - ) Diretos - Pgto a Terceiros 1.100 1.450 32%
( = ) Contribuio 640 899 40%
( - ) Despesa Operacional 638 760 19%
( = ) Resultado Operacional 2 139 6850%
( - ) Investimentos 27 57 111%
( - ) Distribuicao Resultados 1 76 7500%
( = ) Resultado Lquido (26) 6 -123%
Tabela 3 Demonstrativo de Resultado de Caixa Clnica
Fonte: Demonstrativo de Entradas e Sadas de Caixa da Clnica. Dados ajustados para no divulgar os valores reais da empresa.

A clnica ainda est longe de ser considerada um exemplo em atendimento ao cliente, mas a
pesquisa de satisfao tambm evidenciou uma melhora significativa da percepo destes
sobre a operao, em termos de tempo de processo e qualidade em atendimento.

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Ateno e cortesia Ateno e cortesia T empo de espera na T empo de espera pelo Ateno e cortesia
recepo telefone recepo mdico mdicos

timo / Bom Regular Ruim

Figura 3 Pesquisa de Satisfao dos Clientes no Incio do Projeto

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% respostas vlidas

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Ateno e cortesia Ateno e cortesia T empo de espera na T empo de espera pelo Ateno e cortesia
recepo telefone recepo mdico mdicos

timo / Bom Regular Ruim

Figura 4 Pesquisa de Satisfao dos Clientes ao Trmino do Projeto

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4. Concluso
Prover um servio eficaz uma atividade essencial para enfrentar a competitividade
empresarial atual, especialmente no setor de sade, que enfrenta o desafio constante de uma
busca de patamares superiores de desempenho frente a recursos escassos. Buscamos neste
artigo focar o trabalho em um modelo de melhoria contnua para uma clnica mdica privada
de grande porte, utilizando os conceitos propostos por Goldratt com a Teoria das Restries
(TOC). O estudo envolveu o levantamento de dados primrios referentes ao desempenho do
sistema anteriormente adotado e ao que foi implantado, e entrevistas com todas as pessoas
envolvidas, que tiveram participao no processo de melhoria.
A anlise dos resultados mostrou que houve uma melhoria em processos que garantiu um
incremento na aprovao do servio pelos clientes, ao mesmo tempo em que aumentou-se a
satisfao de acionistas e funcionrios. A Clinica teve um significativo incremento na gerao
operacional de caixa durante o perodo, gerando um ciclo virtuoso, que reduziu a resistncia
mudana e propiciou uma melhor absoro da metodologia e a continuidade do processo de
melhora contnua, corroborando o que tem sido relatado na literatura acadmica sobre os
resultados consistentes proporcionados pela implementao do processo de melhoria da TOC.
Referncias
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COX III, James F e SPENCER, Michael S Manual da Teoria das Restries. Bookman.
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