RELATRIO DESCRITIVO DAS AES PROPOSTAS NO PROCESSO DE

TRABALHO PARA OS CONSULTRIOS NA RUA

Periodicidade mensal

Ms: Maro 2017.

1. Cadastro das pessoas em situao de rua (srie histrica)

348 pessoas cadastradas.

2. Nmero de horas utilizadas na atuao em servio exclusivo da UBS

de referncia e para qual servio s horas foram disponibilizadas.

Enfermeiros: ms de maro no temos horas de atuao em servio

exclusiva na UBS, equipe estava instalada provisoriamente na UBS S.

Medico: idem enfermeiros.

Assistente Social: idem enfermeiros.

Mdico: idem enfermeiros.

Auxiliar de Enfermagem: idem enfermeiros.

Atividades desenvolvidas pelas equipes: Teraputicas e

coletivas, de preveno e promoo.

Visitas dirias ao territrio para busca de novos pacientes e acompanhamento

dos pacientes cadastrados, sendo realizada pela equipe multiprofissional.

Educao Continuada em Sade, equipe

Visita hospitalar a pacientes acompanhados pela equipe.

Visitas compartilhadas in loco com NASF.

Encaminhamentos para regularizao de documentos.

Orientao e encaminhamento para benefcios INSS, e outros.

Acompanhamento de pacientes a AMA, AME, PS, CRATOD e CAPS para

exames e consultas especializadas a serem realizados em outros
estabelecimentos, inclusive na UBS de referncia.

Consultas mdicas e de Enfermagem programadas e livres demanda.

Atendimento in loco com compartilhamento da equipe do SEAS, NASF e CAPS

Prates e CAPS S.

Atualizao de cadastro de pacientes.

Agenda para controle de uso do transporte de pacientes devido a grande

demanda semanalmente solicitou transporte para o SEAS Repblica trabalho
em parceria.

Contato com familiares conforme demanda, para resgate de vinculo familiar; ou

aps paciente retornar para famlia, fazendo as orientaes necessrias e
encaminhadas para a UBS de referncia.

Encaminhamento para banho teraputico aos pacientes acompanhados pela

equipe.

Tratamento supervisionado no territrio e na unidade, para pacientes com

tuberculose, hipertenso, diabetes, HIV, em uso de psicotrpicos, entre outros.

Consultas compartilhadas com profissionais do NASF

Grupo mensal realizado pelo NASF- Tema: Cuidando do Cuidador com
psiclogo.

Reunio de equipe uma de trs horas e duas de uma hora;

Reunio quinzenal com Nasf;

Primeira quinta-feira do ms cuidando do cuidador equipe 130 e equipe NASF.

Reunio mensal, CAPS AD Prates, CAPS Sade Mental S, SEAS Repblica.

CREAS S e CAEI Morada So Joo.

Grupos de educao em sade nos microterritrios compartilhado com PAVS e

NASF.

Aes ldicas realizadas em parceria com as equipes da UBS (ESF, eqCR e

NASF e PAVS), nos microterritrios, envolvendo no somente a populao em
situao de rua, com nfase na promoo e preveno de sade. (Ex:
Tuberculose, Dengue, DSTs).

Solicitao de vagas ao CREAS Pop, para centro de acolhida; com objetivo de

incluso do usurio na Rede e posteriormente j com vnculos fortalecidos
proporcionar vaga fixa.

Orientao sobre medicaes, receitas e validade das medicaes, CAE So

Joo.

Realizao de sorologia para todos os pacientes.

Educao em sade, com distribuio de preservativos.

Busca ativa de pacientes faltosos, quando os mesmos so diagnosticados.
Busca ativa de pacientes novos.
Tratamento do paciente e parceiro.
Realizao de lista para pacientes diagnosticados, para monitoramento.
 - Grupos de Maro

Data: 09/03/2017
Local: CAE Morada So Joo
Objetivo: Incontinncia Urinria no Idoso
Participantes: GO Horcio (NASF), Enfermeira Dbora, Assistente Social Sonia
e Agentes Comunitrios.

Data: 24/03/2017
Local: CAE Morada So Joo
Objetivo: Busca ativa de TB e palestra informativa.
Participantes: Toda equipe ECR 130.

Data: 28/03/2017
Local: Praa do Correio, Largo Paissandu, Praa Alfredo Issa e arredores.
Objetivo: Busca ativa de TB e palestra informativa.
Participantes: Toda equipe ECR 130 e PAVS.

3. Reunies e atividades Inter setoriais

Atividades que propiciam a formao e consolidao de redes de

ateno sade.

Encontro de MicroTerritrio Assistncia Social e Sade da regio do

centro

Reunies, CAPS S, Residncia Teraputica, CRAS S, Defensoria

Pblica, Centros de Acolhida e de convivncia, Santa Casa, Hospital
Emilio Ribas, Servidor Pblico Municipal e PS Barra Funda, CAPS
Itapeva, equipe (UMO), unidade mvel odontolgica. Com objetivo de
discusso dos casos, conforme as demandas e programao de
aes em conjunto.
4. Nmero de casos de Sfilis: 03

Aluisio Antnio Xavier, 68 anos, recusa tratamento.

Dalva Gonzaga dos Santos, 59 anos, no encontrada no
territrio neste ms.
Epaminondas Francisco Alves, 68 anos, tratado.

Aes:
Realizao de sorologia para todos os pacientes.
Educao em sade, com distribuio de preservativos.
Busca ativa de pacientes faltosos, quando os mesmos so diagnosticados.
Incentivos para o tratamento.
Busca ativa de pacientes novos.
Tratamento do paciente e parceiro.
Realizao de nova coleta de sangue aps 90 dias de finalizao do
tratamento.
Realizao de lista para pacientes diagnosticados para monitoramento do
tratamento.

5. HIV: 08

Dacilia Chagas Santana, 50 anos, em acompanhamento no

SAE Campos Elseos e UBS.

Andr Luis Neves, 35 anos, em acompanhamento na UBS e

SAE Campos Elseos, em uso de terapia Antirretroviral.

Sidnei Anselmo Kenedy, 54 anos em

acompanhamento irregular no Hospital Emilio Ribas.

Iosmar Bernardes de Oliveira, 37 anos, em acompanhamento

do SAE Campos Elseos,e UBS, em uso irregular das
medicaes antirretrovirais
 Anderson Fernandes Ferreira, 29 anos, em acompanhamento
SAE Penha e UBS.

Neusa Aparecida Cesrio Souza, 61, em acompanhamento

SAE Sapopemba e UBS.

Oswaldo Bezerra da Silva, 68, encaminhado ao SAE Campos

Elsios e UBS.

Patrcia Aparecida Ribeiro 40, em acompanhamento irregular

no SAE Campos Elseos e UBS.

6. Hepatites Virais: 17

Gilvan Everaldo de Arajo, 46 anos, em situao de rua, est

em acompanhamento no AME Santa Ceclia, em parceria com a
UBS.
Reginaldo de Oliveira, 43 anos, acompanhamento irregular no
AME Santa Ceclia e UBS.
Oracides Ferreira Matos, 67 anos, em acompanhamento no
CRT Santa Cruz.
Maria Teodoro da Silva, 69 anos, em acompanhamento Santa
Ceclia;
Antnio Miranda Barbosa, 67 anos, acompanhamento na
Santa Cecilia
Nelson Freitas dos Santos , 62 anos, encaminhado em
acompanhamento na Santa Ceclia.
Claudino da Silva, 76 anos, acompanhamento na Santa
Ceclia;
Eduardo Tisi, 69 anos, encaminhado ao infectologista.
Luiz de Jeuda, 76 anos, acompanhado na Santa Ceclia.
Renato Justiniano de Loredo, 64 anos; encaminhado ao
infectologista;
Carmem Maria da Conceio, 44 anos, encaminhada para
Santa Ceclia;
Sidnei Anselmo Kennedy, 54 anos, em tratamento irregular no
Hospital Emlio Ribas;
Ivanildo Marques Meira, 62 anos, faz tratamento no Hospital
das Clnicas;
Jose Gonalves Brito Filho, 70 anos em encaminhado ao
infectologista
Nazareno Eduardo de Brito, 67 anos, faz tratamento no AMA
Santa Ceclia
Luiz Carlos Cesar, 67 anos, encaminhado ao infectologista.
 Devanir Ribeiro 61 anos, acompanhado no AMA Santa
Cecilia.

1. TB em Tratamento Supervisionado: 02

Marineide Santana Santos 36 anos, em tratamento

supervisionado aguarda resultado de exames para alta cura.

Lus Francisco Lopes 63 anos, em tratamento irregular, mesmo

tendo todas abordagens da equipe.

Paciente Luiz Francisco Lopes, com histrico de tratamento

irregular de TB com incio em 14/09/2015 (BK+) e abandono em
09/04/2016. Apresentou radiografia de trax em 30/06/2016
sugestiva de TB com retomada do tratamento em
04/07/2016.Paciente manteve tratamento irregular, sendo
institudo teraputica supervisionada no CAE Morada So Joo
em 18/08/2016, tambm sem sucesso na adeso.Em 31/10/2016
foi internado em Campos do Jordo no Hospital Leonor Mendes
de Barros So Camilo, recebeu alta a pedido em 23/12/2016,
estava em primeira fase no 53 dia de tomada de COXCIP,
apresentou BK (-) em 01/11/2016, BK (-) em 17/11/2016 e
15/12/2016 desde ento no aceita as propostas da equipe para
tentativa de realizao de exames e retomada de tratamento. J
discutimos o caso com responsveis pelo CAE, tentamos
abordagens para coleta de BK no local, na UBS e o mesmo
sempre apressado informa que vai depois e no comparece
conforme combinado.J descartamos a hiptese de algum
transtorno mental que dificulte a adeso do tratamento, pois o
mesmo acompanhado pela equipe, tendo sua autonomia
preservada, cuidados pessoais e entende corretamente o que
conversado. Nunca nos relatou medo ou vontade de morrer, disse
apenas no queria ficar internado com pessoas de
comportamentos distintos em Campos do Jordo.Paciente antes
de ser internado, em conversa com equipe de sade ECR 130 e
equipe do Morada So Joo, aceitou tratamento condicionado
com sua permanncia na casa, e nas abordagens da equipe
relembramos dessa situao, conscientizando delicadamente que
a rua no seria o melhor lugar.
2. Nmero de gestantes cadastradas e acompanhadas: 01

Jaqueline Messias Barbosa 33 anos

Informar para cada caso como est sendo feito o

acompanhamento, se houve articulao da rede, quais as
dificuldades encontradas (relacionadas ao paciente e ou com a
rede), onde normalmente pernoita, e se houveram casos de
concluso de tratamento no ms.

Iniciou pr natal, realizou exames de rotina laboratoriais, no adere

as consultas de pre natal de rotina, no aceita centro de acolhida,
pernoite na rua, mesmo com todas as sensibilizao, realizada pela
equipe. Neste ms encontrada apenas um dia no territrio, no
escutou todas as nossas orientaes, saindo do local de abordagem.

Quais as aes especficas realizadas com as crianas

cadastradas e acompanhadas no ms.

Paciente DN
Jackeline Fatima dos Santos 01/05/2002
Matheus Gabriel Aparecido Santos 09/11/2010
Rogerio Cener Aparecido 27/02/2015

Todos mencionados, so da mesma famlia, inclusive, esto com a

me no territrio; so provenientes da zona norte (Brasilndia),
vezes retornam para casa, vezes esto no territrio.

A me abordada frequentemente, com relao situao de

rua, esta aps vrias abordagens para conscientizao e
ausncias nas CM e CE programadas, iniciou acompanhamento
na UBS.

Caso foi discutido em Rede SEAS criana/Adolescente. Conselho

tutelar informado via telefone e e-mail, sem retorno at o
momento.
 Toda a famlia est sendo acompanhada pela equipe em visita
domiciliar no territrio, me no realiza exames laboratoriais
solicitados, mesmo com orientao da importncia do mesmo.

Apenas o mais novo est matriculado na creche, realizamos

conscientizao que se faz necessrio que todos frequentem a
escola e tenho endereo fixo.

3. Quais aes especficas foram realizadas nas cenas de uso.

Informar o nmero aproximado de pessoas observadas nas
cenas de uso.

Abordagem e orientao para reduo de danos.

4. PTS realizados.

Eglantino Vicente, encaminhado para Campos do Jordo, por TB

Pulmonar, paciente de alta, aguarda centro de acolhida, para sair da
hospitalizao, ms de fevereiro continua aguardando.

Claro Ferreira de Arajo, 53 anos , usurio de lcool, crack e tabaco,

acompanhado pela UBS, realizado visitas diariamente, para
administrao de anti-hipertensivo, iniciou em dezembro tratamento
dentrio na UOM.

Dacilia Chagas de Santana, 51 anos, usuria de lcool e tabaco,

no momento, retorna para casa, est realizando os exames, em
acompanhamento no SAE Campos Elseos e UBS. Iniciou em
dezembro acompanhamento no CAPS AD Centro.

Jos Jacob Bezerra, 60 anos, abstinente de lcool, inserido no

Morada So Joo, trabalha no Mercado Municipal, atualmente
mantm contato e visita os familiares, em acompanhamento na UBS
Republica. Compareceu na consulta com Nefrologista e mantm
acompanhamento.

Vivaldo dos Santos de Mecena, 64 anos, usurio de lcool e

tabaco, portador de Diabetes Mellitus, insulinodependente,
Hipertenso, em acompanhamento no AME Santa Ceclia e UBS
Repblica. Inserido no AMG. Reside em moradia provisria. Iniciou
em dezembro acompanhamento de Oftalmologia no AME Maria, foi
transferido para Santa casa para o tratamento, onde matem
tratamento at o momento.

Leopoldo Nunes Barbosa, 61 anos, usurio de lcool e outras

drogas; acompanhado pela Ateno Bsica, CAPS AD Prates.

Marcos Vinicius Oliveira, 47 anos , acompanhado na Ateno Bsica

e CAPS AD S.

Iosmar Bernardes de Oliveira, 37 anos, usurio de lcool e

outras drogas. HIV em acompanhamento na UBS, SAE Campos
Elseos e CAPS AD Prates, no ms de setembro vinculado no Hospital
Emilio Ribas, ms de outubro acompanhado pelo AME Peri Peri. Em
dezembro realizou endoscopia, em acompanhamento pela equipe.

Gilmar Pereira dos Santos, 41 anos, usurio de lcool e crack,

hipertenso em acompanhamento na UBS e CAPS AD Prates.
Retomada de vnculo familiar no ms de dezembro, visitando
constantemente a famlia, em acompanhamento pela equipe.

Reginaldo de Oliveira, 45 anos, usurio de lcool, maconha,

acompanhamento no Clemente Ferreira a cada trimestre e
acompanhado com a infectologista AME Santa Cecilia.
Gilberto Ansio Carneiro Junior 35, faz uso de bolsa de colostomia
estava retirando em Osasco de maneira irregular, foi bloqueado e
nossa Assistente Social Sonia, vinculou ao servio do Vrzea do
Carmo passou em triagem e j est recebendo as bolsas de
colostomia.

5. Aes exitosas que culminaram no resgate da cidadania de pessoas

em situao de rua (dando nfase ao passo que levaram ao xito
dessa ao.). 14 casos no ms maro 2017.

Andr Luiz Neves, 36 anos Paciente desenvolveu autonomia para

busca do servio e atualmente, com PTS no CAPS AD S. Em
dezembro fortalecido vnculo e responsabilizao familiar pelo irmo
que est retirando suas medicaes do final de semana e tambm
tem passado mais tempo na residncia da famlia.

Dacileia Chagas 52, voltou novamente para casa em

acompanhamento no CAPS SE, realizando as consultasse exames de
rotina, est sendo acompanhada pela equipe Cnr.

Gilberto Ansio Carneiro Junior 35, faz uso de bolsa de colostomia

estava retirando em Osasco de maneira irregular, foi bloqueado e
nossa Assistente Social Sonia vinculou ao servio do Vrzea do
Carmo e j est recebendo as bolsa de colostomia mensalmente,
realizou seus exames e consultas pra cirurgia na Santa Casa,
aguarda cirugia.

Reginaldo de Oliveira, 45 anos iniciou tratamento na UOM, em

tratamento de oftalmologia na Santa Casa, com vaga de centro de
acolhida para pre noite.

Marconi Andrade Silva, 58 anos, Terminou tratamento na UOM, esta

em o tratamento na Santa Casa, em processo para receber prtese
ortopdica.

Marilza Gonalves Santos, conseguiu tratamento com

dermatologista para problemas crnico de pele no HC ,eh
acompanhada pela equipe do SEAS Repblica para banho e almoo
diariamente, em articulao,com CAPS Prates para hospitalizao.

Etelvino, treminou tratamento na UOM.

Marineide Santa Santos 36 anos, terminou tratamento na UOM,

terminou o tratamento de tuberculose, recebeu alta cura.

Dulcileia terminou tratamento na UOM.

Consideraes gerais da interlocuo

6. Dificuldades gerais no ms

Ausncia de local para atendimento clnico;

Deslocamento da equipe para alm do territrio;
Dificuldades na adequao de novos fluxos;
Baixas de equipe devidos desligamentos, frias e licenas;
Manejo administrativo de duas equipe de forma concomitante;
Dificuldades de infraestrutura (impressos, rede online, acesso aos
demais dispositivos de Rede);
7. Aes que merecem ser relatadas
De acordo com os compromissos da equipe, prestamos atendimento de
Sade ao CAE Morada So Joo, a salientar, equipamento de
assistncia provisria a idosos autnomos.
No entanto, diante das dificuldades da Rede de Assistncia, pacientes
com quadros complexos de sade, dependncia afetiva e social e
demandas de especialidades so a realidade da populao do CAE.
Sendo assim, nossa rotina de atendimento extrapola o fluxo de Ateno
Bsica em Sade, uma vez que o monitoramento e acompanhamento
social dos idosos acabam por serem realizados em nosso expediente
sobrecarregando a equipe.