PL7 Estudo de Caso

EXAME SUBJECTIVO

A D. Ftima (nome fictcio) de 32 anos sofreu um acidente de viao no qual o

automvel que conduzia foi embatido por trs quando estava parada num
cruzamento. Sentiu imediatamente dor moderada (3 END) na regio postero-lateral do
pescoo esquerda que estava pior (5-6 END) ao fim do dia 5 a 6 horas mais tarde. Na
manh seguinte a dor no pescoo estava um pouco pior (7 END) e estendia-se por uma
rea maior, a regio do deltide esquerdo at meio do mero. Tambm se queixava de
parestesias no indicador esquerdo e polegar estendendo-se pela face postero-lateral
do antebrao at ao tero inferior do rdio que sentiu pela primeira vez ao lavar o
cabelo no chuveiro nessa manh.
Nesse dia, quinta-feira, apresentava dificuldades em movimentar o pescoo em
qualquer direco, mas especialmente para trs e para a esquerda, estando estes
movimentos muito dolorosos (8 END) e limitados pelo que resolveu tirar um dia de
folga no seu trabalho como contabilista para ir ao mdico. Este prescreveu-lhe
medicao anti-inflamatria e aconselhou-a a repousar e ir trabalhar apenas na
segunda-feira seguinte. Quando voltou ao trabalho, sentia-se melhor. A dor do ombro
e brao tinha desaparecido e a dor na regio postero-lateral do pescoo estava muito
mais suave (4 END). Ao lavar o cabelo ainda sentia parestesias ligeiras.
Trabalhou nos dois dias seguintes. Neste perodo a dor no pescoo piorou
gradualmente (6 END) e a dor na regio deltoideia reapareceu e estendeu-se at ao
cotovelo. As parestesias estavam bastante mais fortes mas mantinham a mesma
localizao. A amplitude de movimentos da cervical diminuiu e nesta altura a flexo
provocava-lhe as parestesias.
Voltou ao mdico na quinta-feira. Este aumentou a dose da medicao e aconselhou-a
a continuar a trabalhar aguentando a dor. A meio da semana seguinte os sintomas
tinham aumentado (8 END) ao ponto de no conseguir continuar a trabalhar. Voltou
ao mdico que lhe deu baixa e a encaminhou para Fisioterapia.
Na consulta de Fisioterapia referiu que actualmente a dor cervical intensificava (8 END)
principalmente durante os movimentos ou em posturas prolongadas em flexo e
acordava-a ocasionalmente, durante a noite, embora no soubesse o que a provocava
se a posio a dormir ou o movimento. Sentia permanentemente alguma dor na
regio cervical (3 END) e na parte superior e lateral do brao (4 END) que piorava (7-8
END) quando a dor na cervical piorava (5 END). As parestesias eram intermitentes,
aparecendo sempre que a cervical estava em posio de flexo, quando lavava o
cabelo e mais recentemente sempre que elevava lateralmente o brao acima dos 90.
No se queixava de tonturas, nem de parestesias em qualquer outro local para alm da
mo esquerda. Negou ter histria de problemas cervicais e no havia nada relevante
na histria mdica. Os Rx no revelavam alteraes significativas e o seu mdico
considerou que no havia necessidade de fazer TC ou RMN.

Fisioterapia em Condies Neuromsculo-Esquelticas 4

 PL7 Estudo de Caso

EXAME OBJECTIVO

Os testes dos nervos cranianos e para fracturas foram negativos. O teste de Hautard,
(para as tonturas) foi negativo. Os testes dos ligamentos craniovertebrais foram
tambm negativos.

A flexo apresentava cerca de 50% da amplitude esperada e reproduzia a dor cervical e

da regio supero-lateral do brao e as parestesias. A extenso provocava a sua dor
localizada na regio postero-lateral da cervical a cerca de 75% da amplitude esperada.
A flexo lateral direita apresentava amplitude completa mas provocava as parestesias.
A flexo lateral esquerda apresentava cerca de 50% da amplitude da flexo lateral
direita e provocava dor na regio postero-lateral da cervical e as parestesias. A
amplitude de rotao para a direita estava completa e sem dor e a de rotao para a
esquerda era cerca de 50% da rotao direita e reproduzia a dor postero-lateral da
cervical, supero-lateral do brao esquerdo e as parestesias.

O teste muscular revelou fraqueza ligeira por cansao dos rotadores laterais do ombro
esquerdo e fraqueza moderada por cansao dos flexores do cotovelo e extensores do
punho esquerdos.

Havia uma diminuio ligeira da sensibilidade dolorosa na rea das parestesias, mas
no apresentava perda da sensibilidade tctil, nesta ou em qualquer outra rea. Os
reflexos apresentavam-se simtricos e normais em ambos os lados. Uma compresso
da coluna cervical entre moderada e forte, provocava dor cervical esquerda e a
traco no provocava qualquer efeito.

Qual o seu diagnstico, plano de tratamento e prognstico para esta senhora?

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