Seminrio de Biopatologia

Glomerulonefrites

Leccionada por: Prof. Clara Sambade

Desgravada por: Pedro Carvalho e Petra Gouveia 2006-12-06

O seminrio est organizado da seguinte forma:

Comic Sans MS o seminrio propriamente dito (questes)
Times New Roman a resoluo do seminrio
Em caixas de texto foram introduzidas as noes tericas que a Professora referiu durante a
aula

- Quais so os 4 componentes morfolgicos bsicos do rim?

Glomrulos, tbulos, interstcio e vasos sanguneos.

As leses podem ser agrupadas de acordo com as suas associaes mais frequentes:
- glomrulos + vasos sanguneos
- tbulos + interstcio
Mas no possvel limitar a patologia nestes dois grupos pois, por exemplo:

leses nos glomrulos vo reflectir-se nos tbulos e originar patologia tubulo-intersticial

tbulos e interstcio podem sofrer na sequncia de doena vascular

ou, por outro lado, patologia tubulo-intersticial pode originar leses vasculares

Perante qualquer imagem glomerular devemos ser capazes de identificar as seguintes

estruturas (que se dispem sempre pela mesma ordem):
- Espao de filtrao
- Podciotos
- Membrana Basal
- Clula endotelial
- Lmen capilar
Em alguns casos logo aps a clula endotelial temos matriz ou clula mesangial em
substituio da membrana basal.

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- Nas figuras 1, 2 e 3 indique o nome das estruturas apontadas.

Figura 1 Figura 2 Figura 3

A cpsula de Bowman A clula endotelial A membrana basal
(folheto parietal)

B espao de Bowman/ B espao de Bowman B pedicelos (prolongamentos dos

espao de filtrao (pedicelo tambm era aceite) podcitos)

C podcito (clula do folheto C membrana basal C clula endotelial

visceral da csula de Bowman)

D ansa capilar D matriz

E clula endotelial E clula mesangial
F clula mesangial
G membrana basal

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 As manifestaes clnicas das doenas glomerulares tm vrias designaes:
1. - Sndrome Nefrtico Agudo
2. - Sndrome Nefrtico

3. - Glomerulonefrite rapidamente progressiva

4. - Insuficincia Renal Aguda

5. - Hematria ou Proteinria assimptomtica

Glomerulonefrites
Primrias Secundrias
Glomerulonefrite proliferativa difusa Lupus Sistmico Eritematoso
Glomerulonefrite crescntica Diabetes Mellitus
Glomerulonefrite membranosa Amiloidose
Glomerulosclerose focal e segmentar Sndrome de Goodpasture
Glomerulonefrite membranoproliferativa Pararterite nodosa
Glomerulonefrite crnica Granulomatose de Wegener
Glomerulopatia de leses mnimas (Nefrose Prpura Henoch-Schnlein
Lipide)

Nefropatia por IgA Endocardite bacteriana

A glomerulonefrite idioptica. A glomerulonefrite a manifestao

O doente no apresenta doena sistmica de doena sistmica

A designao das glomerulonefrites a mesma independentemente se so primrias ou

secundrias. Uma doena (p.e. Lupus) no origina apenas um tipo de glomerulonefrite, pode dar
origem a vrios.

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 Caso 1
Homem de 19 anos de idade apresenta: Pirexia (38,4 C); Edema peri-orbitrio;

Oligria; Hipertenso ligeira; Hematria; e Proteinria ligeira (1,1 g/dia).

Os sinais e sintomas tiveram incio sbito. Duas semanas antes, o doente teve uma

infeco respiratria, que foi tratada com antibitico.

- Observe e descreva as figuras 1A, 1B, 1C, 1D e 1E.

Nas figuras 1A, 1B: Hipercelularidade (infiltrado inflamatrio polimorfonucleares;

proliferao de clulas endoteliais e mesangiais). Obliterao de ansas capilares.

Na figura 1C: est um neutrfilo no lmen do vaso. Vem depsitos de

imunocomplexos na membrana basal.
Na figura 1D: depsito de imunocomplexos em localizao sub-epitelial
depsitos
em dorso de camelo (humps)
surgem normalmente em glomerulonefrites ps-
infecciosas (geralmente estreptoccicas).

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 - Como designa a sndrome apresentada

por este doente?

Sndrome nefrtico agudo.
- Qual o diagnstico?
Glomerulonefrite proliferativa aguda
difusa ps-estreptoccica.

- Qual a evoluo clnica mais provvel e qual a menos provvel?

Mais provvel: recuperao imediata e total
Menos provvel: leses residuais (glomerulonefrite focal e segmentar)
glomerulonefrite progressiva rpida (
insuficincia renal)
glomerulonefrite crnica

Caso 2
Criana de 4 anos de idade, do gnero feminino, internada com: Edema generalizado;

Proteinria marcada (3,8 g/dia); Hipoalbuminemia; Hiperlipidemia; e Lipidria.

Seis dias antes do internamento, a criana teve uma infeco respiratria ligeira,

com durao de 3 dias. - Observe e descreva as figuras 2A, e 2B.

Figura 2A: glomrulo de aparncia normal.

Figura 2B: achatamento, retraco e hipertrofia dos pedicelos tpico da doena
das leses mnimas.

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- Como designa a sndrome que este doente apresenta?
Sndrome nefrtico (1 - Proteinria massia, 2 - hipoalbuminuremia, 3 - Edema
generalizado anasarca, 4 - hiperlipidemia e lipidria)

- O que esperava observar no exame de imunofluorescncia?

Nada (ausncia de depsitos de imunoglobulinas ou componentes do S. Complemento).

- Qual o seu diagnstico?

Doena das leses mnimas (nefrose lipide um termo mais antigo a evitar). a
causa mais comum de doena glomerular na criana.

- Qual o prognstico mais provvel?

Recuperao total (com teraputica: corticosterides).

Caso 3
Homem de 27 anos de idade apresenta episdios recidivantes de hematria

macroscpica e proteinria ligeira, de incio sbito e com durao de 6 dias. Exame

fsico: sem alteraes. Sinais vitais: normais.

- Observe e descreva a figura 3A.

Proliferao de clulas mesangiais.
Espessamento da matriz extracelular.

- Qual o diagnstico (morfolgico)?

Glomerulonefrite membranoproliferativa

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- Em que doenas pode ocorrer esta glomerulonefrite?

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Primria Secundria
Tipo I Tipo II Tipo I
Depsitos de Doena dos depsitos SLE (+ frequente)
imunocomplexos densos Infeco por VHB
Endocardite
A membrana basal Neoplasias malignas
est muito densa Outras

sempre uma doena primria renal isolada!

- Observe agora a figura 3B e faa o

diagnstico.
Nefropatia por IgA (Doena de Berger).

- O que esperava encontrar no exame de

microscopia electrnica?

Depsitos electrondensos no mesngio.

Que leses glomerulares podem ainda ser observadas nesta doena?

Glomerulonefrite proliferativa focal (a reparao desta leso pode resultar em
glomerulosclerose focal segmentar)
Glomerulonefrite crescntica (muito raro)
Mas os glomrulos podem parecer normais

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 Caso 4

Uma senhora de 68 anos de idade internada por sndrome nefrtica e insuficincia

renal rapidamente progressiva (creatinina 83 m/l 6 meses antes, 480 m/l na

admisso). Antecedentes: carcinoma da mama (diagnosticado 7 anos antes), com

metstases sseas. Fez tratamento com pamidronato 2 meses antes do

internamento actual. Esteve tambm medicada com omeprazole. Observe as figuras

4A, 4B, e 4C.

- Espessamento da M.
basal.
- Atingimento Atingimento
heterogneo do heterogneo do
glomrulo. glomrulo.

- Presena de linfcitos e
moncitos
Colorao pela
prata.
- Material hialino a +.
(Imagem pouco
- Podcitos a +, com
importante)
adeso cpsula.

Fig 4B:
Glomrulo
Fig 4C:
pobre em
Colapso
ansas. das ansas
capilares.

Excesso de material amorfo Aspecto final de muitas doenas

- glomerulosclerose glomerulares: glomeruloesclerose

Poro com aspecto

normal
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 - Qual o diagnstico?
Glomerulosclerose focal e segmentar (atinge algumas pores de alguns glomrulos)
- O que espera observar nos exames de microscopia electrnica e de

imunofluorescncia?
1. ME: perda e fuso dos podcitos (sinal de agresso epitelial)
2. Imunoflourescncia: depsitos de IgM e C3.
- Qual a etiologia provvel?
Secundria ao pamidronato (neste caso) muito raro esta doena ter origem em
frmacos!

Situaes em que a glomerulosclerose aparece mais frequentemente:

1. Associada a infeco por HIV, dependncia de herona, anemia falciforme e
obesidade mrbida.
Secundria 2. Como consequncia da cicatrizao dos glomrulos (ex.: Nefropatia por IgA)
3. Resposta adaptativa por perda de tecido renal (ex.: ablao renal)
4. Formas hereditrias de sndrome nefrtico (mutao de genes codificadores
das protenas do diafragma podocitrio nefrina, podocin , -actinina 4)
Primria 5. Idioptica

- Qual a evoluo mais provvel?

Insuficincia renal terminal (neste caso).
mais comum o desenvolvimento de insuficincia renal mas no de forma to abrupta.
Geralmente so necessrios 10-20 anos at ao doente necessitar de dilise ou transplante. (Aps
o transplante o risco de recidiva grande uma vez que os mecanismos que levaram leso
continuam presentes)

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 Caso 5
Homem de 75 anos de idade internado por insuficincia renal aguda (IRA):

18 dias antes do internamento No dia do internamento Dia 4 Dia

Azoto ureico 26 71 105 119

(mg/dl) valores normais

Creatinina (mg/dl) 1,1 5,3 13 14,1

No exame fsico, os sinais vitais eram normais. No se observaram sinais de

desidratao (o que exclui IRA de causa pr-renal). Os exames imagiolgicos

permitiram afastar IRA de causa ps-renal.

Causa pr-renal (ex): choque, aporte sanguneo insuficiente...
Causa ps-renal (ex): clculos renais
insuficincia renal de causa obstrutiva
- Concluiu-se que a causa de IRA se devia a doena renal intrnseca, que pode ser

dividida em 4 componentes. Quais so?

Vascular, tubular, glomerular e intersticial. Qualquer doena que atinja um ou mais
destes componentes pode originar insuficincia renal aguda (ex.: glomerulonefrites, necrose
tubular aguda, nefropatias agudas por frmacos / anestsicos, vasculites).

O doente foi submetido a uma biopsia renal.

- Observe e descreva as figuras seguintes (Fig. 5A e 5B).

Crescentes

Glomerulonefrite
crescntica

Espessamento da matriz Presena de clulas inflamatrias

Proliferao de clulas mesangiais (neutrfilos)
Glomerulonefrite membranoproliferativa
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- Qual o diagnstico?
Glomerulonefrite membranoproliferativa + Glomerulonefrite crescntica
- Em que doenas pode observar este tipo de glomerulonefrite?

Glomerulonefrite crescntica
Tipo I (anti-membrana basal) Tipo II (imunocomplexos) Tipo III (Pauci-Imune)
Idioptica Idioptica Idioptica
Sndrome de Goodpasture Infecciosa Associada a ANCAS
SLE Granulomatose de Wegener
Prpura Henoch-Schlein Panarterite nodosa
Outras

- Observe agora a figura 5C. Que diagnstico faz?

Glomerulonefrite crescntica tipo I
(deposio de anticorpos anti-membrana
basal).
Dado que na histria clnica no
figuram queixas pulmonares pouco
provvel que o diagnstico seja Sndrome de
Goodpasture. Logo, admite-se que uma
glomerulonefrite crescntica tipo I
idioptica.

- Nesta doena pode coexistir envolvimento de outro(s) orgo(s)?

Caso se tratasse de Sndrome de Goodpasture o pulmo poderia estar envolvido.

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 Caso 6
Senhora de 42 anos de idade dirigiu-se a uma clnica para avaliao de hematria

microscpica crnica. A hematria microscpica fora detectada 14 anos antes,

durante um episdio de cistite.

Exame fsico: sem alteraes;

Ecografia renal: sem alteraes;

Sedimento urinrio:

o 20 a 50 eritrcitos / cga (campo grande de ampliao);

o proteinria 1+;

o exame microscpico: eritrcitos dismrficos, raros cilindros

eritrocitrios (Fig. 6A e 6B);

Pielografia: sem alteraes;

Hemograma, bioqumica, ureia, creatinina e glicose: normais;

Exame citolgico da urina: negativo para clulas malignas;

Antecedentes familiares:

o Pai: morre aos 72 anos de idade, por AVC;

o Me: viva; tem diabetes mellitus;

o Irmo: morre aos 46 anos, em dilise, com insuficincia renal terminal

(insuficincia renal causada por abuso de analgsicos, utilizados no

tratamento de gota crnica);

o 2 irms: hematria, funo renal aparentemente preservada;

o 2 filhas: sem evidncia de doena.

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A hematria microscpica geralmente definida como a presena de mais de 1 a 3

eritrcitos por campo grande de ampliao, numa amostra de urina centrifugada. O

diagnstico diferencial amplo. A presena de eritrcitos dismrficos e cilindros

eritrocitrios sugestiva de leso glomerular. - Porqu?

Porque a configurao cilndrica adquirida nos tbulos renais. A causa sempre renal.
Eritrcitos ficam dismrficos na travessia pela membrana basal aquando da filtrao.

- Quais os 3 grandes grupos de diagnstico diferencial na hematria de origem

glomerular?
Glomerulonefrites:
Primrias
Secundrias
Hereditrias: Nefropatia de membrana basal fina, Sndrome de Alport, doena de
Fabry, Sndrome de Nail-patella

Foi realizada uma biopsia renal para diagnstico e prognstico, no sentido de

esclarecer a etiologia da doena.

- Observe e descreva as figuras seguintes (Fig. 6C, 6D e 6E).

Fig 6C: Discreta hipercelularidade

Fig 6D e 6E: Membrana basal fina e muito irregular

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 - Quais so os diagnsticos possveis?
Nefropatia de Membrana Fina
Sndrome de Alport

- Que genes sequenciaria para avanar no esclarecimento da situao?

COL4A3, COL4A4 COL4A5

e
(codificam as cadeias 3 e (codifica a cadeia 5
4 do Colagnio IV) do Colagnio IV)

Nefropatia de membrana basal fina

Sndrome de Alport ligado ao
Algumas formas de Sndrome de
cromossoma X
Alport (no ligadas ao cromossoma X)

- Observe agora as figuras 6F e 6G. Qual o diagnstico?

Nefropatia de membrana basal fina (tambm denominada Hematria Familiar Benigna),
pois h uma reduo na espessura da membrana basal detectada na imunoflourescncia para a
cadeia 3 do colagnio IV)

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