Frum de Discusso de Acidentes de Trabalho

Anlise de acidente de trabalho grave em prensa freio

frico com dispositivos de proteo

Rodolfo A. G. Vilela
Alessandro J. Nunes
CEREST Piracicaba, 26 de junho de 2008
Responsveis pela anlise
Rodolfo AG Vilela Eng Segurana - CEREST
Piracicaba

Andr Bucinelli Tcnico de Segurana CEREST

Piracicaba

Alessandro Jos Nunes da Silva Tcnico de

Segurana CEREST Piracicaba

Antenor Jesus Varolla Eng Auditor Fiscal,

Gerente Regional do MTE em Piracicaba

Ildeberto Muniz Almeida Prof. da UNESP

Botucatu
 Colaboraram com a anlise
Donald Willian Souza Silva - Auditor Fiscal MTE

Fernanda Jesus Gonalves - Auditora Fiscal MTE

Hildeberto Nobre Junior Auditor Fiscal MTE -

Grupo de Prensas

Wagner Silveira Diretor do Sindicato dos

Trabalhadores Metalrgicos

Equipe de especialistas em segurana de mquinas

e equipamentos da CPN e de Instituto de Segurana
em Mquinas e Equipamentos
 Informaes preliminares
Acidentado: R. 26 anos, solteiro
Operador de mquina
Tempo na empresa e na ocupao: 4 meses
Horrio de trabalho: 06h00 s 14h20 - 1h para
almoo
Data do AT: 21/06/2007 Hora: 08h00 (incio
6h)
Anlise: incio em 21/06/2007

ACIDENTE OCORRIDO EM UMA PRENSA FREIO FRICO

 Fontes de informao

Trabalhador acidentado

Trabalhador experiente

Tcnico de Segurana do Trabalho

da empresa

Membros da equipe de manuteno

mecnica e eltrica da empresa
 Informaes preliminares
z ANLISE: Roteiro desenvolvido pelo Projeto de
Pesquisa:

z Aes interinstitucionais para o diagnstico e

preveno de acidentes do trabalho:
aprimoramento de uma proposta para a Regio
de Piracicaba.

Participaes:
CEREST, MTE e UNIMEP
UNESP Botucatu
Apoio FAPESP
 Informaes preliminares
z Busca-se reconstituir a situao de trabalho

z Indivduo, Tarefa, Ambiente e organizao do

trabalho, presso temporal, meios de trabalho

z O roteiro utiliza a investigao das falhas e

mudanas e do funcionamento das barreiras

z Informaes so obtidas a partir de entrevistas

com o acidentado, com a equipe, anlise de
documentos, vistorias e registros fotogrficos.
 Descrio do local do acidente
GRADES DE VISTA FRONTAL CORTINA DE LUZ
PROTEES
INSUFICIENTE

COMANDO
BOTO DE
BIMANUAL COMANDO
EMERGNCIA ZONA DE
BIMANUAL
PRENSAGEM
Reconstituio da situao de trabalho

Exemplo do
funcionamento de
trabalho

Matria Pea
Prima pronta

Mo na zona de
prensagem
Vista Frontal Prensa CORTINA DE
LUZ

GRADES DE
PROTEES
INSUFICIENTE

COMANDO
BIMANUAL

Mquina aparentemente protegida com uso de cortina de luz e bi

manual. Grades de proteo laterais insuficientes para impedir
acesso dos membros superiores zona de prensagem
Vista Frontal Prensa

falta de
Tampa
sistema de
frontal
ancoragem
mvel
fixo
Painel eltrico

RELS SEM CATEGORIA DE

SEGURANA
 Diagrama Eltrico
Bimanual Bimanual
Bimanual Cortina

Cortina

CLP

As sadas dos rels do comando bi-manual, da parada de emergncia do

monitoramento das portas e da cortina de luz, no atuavam diretamente no
acionamento da vlvula de segurana, em desconformidade com NT 16.
Vista Traseira Prensa

FREIO E
EMBREAGEM
ACOPLADOS

VALVULA DE
SEGURANA
Dia da ocorrncia

z Fabricao de perfil do anel de junta de motor

z Troca de turno

z A mquina vinha operando normalmente

z O operador realizou o abastecimento da chapa

Dia da ocorrncia
z Acionou o martelo atravs do comando bi-
manual

z Adentrou na zona de prensagem para retirar a

pea acabada

z O martelo da prensa, sem ser acionado, desceu

z Permanecendo na posio fechada com as

duas mos do operador presas
Dia da ocorrncia
z As 2 mos do trabalhador ficaram presas no
ferramental durante 5 minutos

z O trabalhador foi levado para o hospital Sta.

Casa

z O trabalhador sofreu amputao

z Encaminhado ao Hospital So Luiz em So

Paulo
Aspectos da organizao do trabalho
Fala do Trabalhador Acidentado

Costumo fazer 125% acima da meta de

produo. No gosto que ningum passe eu.
Outro dia fui almoar e colocaram outro
operador para me cobrir. O operador fez 300
peas por hora. Eu voltei e fiz 370! Tudo por
causa do lder que falou que eu estava muito
lento. Ningum conseguiu cravar mais
arruela que eu.

.... Eu no gosto que ningum passe eu!

Aspectos da organizao do trabalho

Fala do trabalhador Experiente

Os mecnicos no gostam quando ns

travamos a mquina antes de chamar
eles, pois quando fazemos isso j
comea a contar o tempo deles.

As chefias no deixam a mquina parar,

s em ltimo caso.
Aspectos da organizao do trabalho
Fala do trabalhador Experiente

... eles colocam a meta muito acima do

possvel, por exemplo, trabalhando rpido,
sem falhas e sem ir ao banheiro ou ir beber
gua, a gente consegue fazer 500 peas,
sendo que a meta de produo fixada de
1.000 peas por hora...

...Isso d uma sensao de

incapacidade, de que nunca t bom....
 Aspectos da organizao do trabalho

Fala do Trabalhador Acidentado

Ela (a mquina) deve ser possuda ... Tem
que retirar ela de l!. J aconteceram vrios
repiques ... um dia atrs acionava uma vez (o
bi-manual) e ela descia duas vezes... eu
estou preocupado com meus amigos que
trabalham l agora...

Quem vai querer namorar um cara que nem eu?

...
 Anlise de mudanas
z Trabalhador sofre amputao
z Martelo da prensa desce
z Martelo da prensa permanece abaixado

Fatos Indicam:

O sistema cortina de luz e freio embreagem/frico no

funcionou

O que poderia explicar a descida do martelo sem acionamento

do bimanual e sem defeito agudo

Este evento indica a necessidade de explicar as falhas ocorridas

na cortina e ou no sistema de freios
 Hipteses surgidas na investigao

z Falha no sistema de freios permitiria a descida

do martelo (e sua permanncia embaixo).

z Acionamento involuntrio e eventual do

pisto a partir de Falhas no diagrama eltrico e
na especificao de componentes do sistema
de segurana
Parece segura, mas no :
zA segurana aparente da prensa, uma vez
que dotada dos componentes bsicos

zD a falsa imagem de segurana ao

sistema

segurana denorex
Anlise de barreiras
z Protees laterais inadequadas

z Falta de intertravamento na tampa frontal

z Comando bi-manual presente, mas sem

especificao

z Cortina de luz categoria 4 monitorada por rel

de segurana categoria 3
Anlise de barreiras
z Vlvula de segurana monitoramento esttico
z Diagrama eltrico no condizente com seg
z Falta de aterramento eltrico
z Retrofitting sem projeto de profissional
habilitado
z PPRPS burocrtico
z Falta de feed back retorno da seg real
Medidas Adotadas aps o acidente
O SESMT da empresa em sua anlise do acidente
constatou as irregularidades:

z Inexistncia de projeto eltrico

z Alguns equipamentos de segurana no so de

categoria 4

z A Vlvula de segurana no atende as

especificaes tcnicas

z Inexistncia de Check-List, para teste de EPCs das

mquinas
 Conduta da vigilncia
z Interdio da mquina emitida pelo MTE e
CEREST

At a reconstruo e re-projeto do sistema de

segurana de forma a adequar o sistema de
segurana NT 16 e PPRPS.
Concluses
z Constata-se que o acidente ocorre devido a
uma conjugao de fatores ligados a falhas no
sistema de barreiras de segurana instalados na
mquina

z Tambm fica evidenciado que o sistema de

gesto de segurana adotado pela empresa,
atravs do PPRPS no identificou as falhas de
projeto
Concluses
z A investigao descartou a hiptese de falha
mecnica nos componentes mecnicos do freio
da mquina

z Vale a pena aprofundar a investigao, para

identificar as hipteses especficas de
comportamento dos diversos componentes que
podem ter participado no acidente e explicar os
fatos identificados na anlise
Concluses
z Com este diagnstico mais aprofundado, poderemos
aprimorar a anlise do funcionamento e das falhas
ocorridas nas barreiras instaladas na mquina e orientar
com mais preciso as medidas preventivas que
ultrapassem os parmetros normativos atuais

z Parece tambm ser necessrio o comprometimento dos

profissionais que projetam e instalam dispositivos de
segurana no s para as situaes de reprojeto
(retrofitting)
Concluses
z Aparente despreparo ou descompromisso da equipe de
segurana da empresa em relao s determinaes de
proteo de mquinas

z Entre os fatos que podem ter contribudo para isso

possvel apontar a recepo da nova norma como mero
detalhe burocrtico e rotineiro

z A empresa por um lado deixa a segurana em um

segundo plano e a segurana que aceita e se acomoda
nesta posio subalterna

z tambm necessrio o aprimoramento das iniciativas

de capacitao entre os agentes pblicos e do controle
social