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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar
CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 1 - POLTICA NACIONAL DA ATENO AO PORTADOR DE DOENA RENAL
MINISTRIO DA SADE
1
2
CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 1 - POLTICA NACIONAL DA ATENO AO PORTADOR DE DOENA RENAL
MINISTRIO DA SADE
UNIDADE
Definio, epidemiologia
e diagnstico da DRC
1
3
EQUIPE TCNICA DO CURSO
Coordenao Geral Coordenao de Contedo

Natalino Salgado Filho Dyego J. de Arajo Brito
Coordenao Adjunta Superviso de Contedo de

Christiana Leal Salgado Enfermagem
Giselle Andrade dos Santos Silva
Coordenao Pedaggica
Patrcia Maria Abreu Machado Superviso de Avaliao,
Coordenao de Tutoria Validao e Contedo
Maiara Monteiro Marques Leite Mdico
rika C. Ribeiro de Lima Carneiro
Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos Superviso de Contedo
Educacionais Multiprofissional
Eurides Florindo de Castro Jnior Raissa Bezerra Palhano
Coordenao de EAD Superviso de Produo

Rmulo Martins Frana Priscila Andr Aquino
Coordenao Cientfica Secretaria Geral

Francisco das Chagas Monteiro Junior Joseane de Oliveira Santos
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APRESENTAO
Nesta unidade abordaremos a definio e a epidemiologia

da Doena Renal Crnica (DRC), bem como os grupos de
risco e critrios para diagnstico e classificao, tendo como
referncia as Diretrizes da Coordenao Geral de Alta e Mdia
Complexidade/Departamento de Articulao de Rede de
Ateno Sade da Secretaria de Ateno Sade (DARA/
SAS), com a colaborao da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN), da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia
(SOBEN) e da Associao Brasileira de Centros de Dilise e
Transplante (ABCDT), tendo como objetivo estabelecer critrios
para o cuidado ao paciente portador de DRC no Sistema nico
de Sade.
um documento de carter nacional e deve ser utilizado
pelas secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e
dos municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao,
registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes,
podendo ser alterado, desde que de forma suplementar,
considerando as especificidades locais.
Bons estudos.
5
OBJETIVOS
Conhecer os aspectos relacionados a Doena Renal Crnica:
Definio, Epidemiologia, Grupos de Risco.
Conhecer os critrios para diagnstico da DRC.
Apresentar os estgios da DRC.

Produo COLABORADORES
Edio Geral Camila Santos de Castro e Lima
Christiana Leal Salgado Cely Selma de Sousa Campos

Natalino Salgado Filho Douglas Brando Frana Junior
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos Maiara Monteiro Marques Leite
Paola Trindade Garcia
Reviso Tcnica
Patrcia Maria Abreu Machado
Christiana Leal Salgado
Patrcia Maria Abreu Machado Priscila Aquino
Giselle Andrade dos Santos Silva Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra
Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira
Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa
Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz N 41 CEP: 65.020.660 Centro So Lus-MA.

Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.
Normalizao
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13 Regio N Registro - 453
Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA
Poltica nacional da ateno ao portador de doena renal no Sistema nico de

Sade/Ministrio da Sade (Org.). - So Lus, 2014.
22f. : il.
1. Doena crnica. 2. Sistema nico de Sade. 3. Sade pblica. 4. UNA-

SUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal.
III. Silva, Giselle Andrade dos Santos. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado,
Patrcia Maria Abreu. VI. Ttulo.
CDU 616-036
Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou

total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.
8
O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.
O Projeto tem como objetivo promover a capacitao de profissionais da
sade no mbito da ateno primria visando o cuidado integral e aes de
preveno doena renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias
clnicas/gerenciais na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza
a Rede Assistencial de Sade.
uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribudo para a produo
de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.
O Curso foi desenvolvido na modalidade distncia e autoinstrucional,
ou seja, sem a mediao de tutor. Este modelo pedaggico permite o acesso ao
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do pas, e integra profissionais
de nvel superior que atuam nos diversos dispositivos de sade.
Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e
profissionais capacitados para a criao e desenvolvimento de materiais
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensino-
aprendizagem
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Prof. Dr. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira

Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA
Prof. Dr. Natalino Salgado Filho

Coordenador do Curso de Especializao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
9
10
SUMRIO
1 APRESENTAO DA DIRETRIZ: DEFINIO DA .EPIDEMIOLO-
GIA, GRUPOS DE RISCO E DIAGNSTICO DA DRC................. 13
1.1 Os rins............................................................................................................. 13
2 DEFINIO DE DOENA RENAL CRNICA (DRC).................... 14
2.1 Epidemiologia............................................................................................ 14
2.2 Grupos de risco.......................................................................................... 17
2.2.1 Preditores de progresso de DRC........................................................ 18
3 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA DRC.................................. 19
REFERNCIAS................................................................................................ 27
ANEXOS.......................................................................................................... 31
11
12
UNIDADE 1
13
14
1 APRESENTAO DA DIRETRIZ: DEFINIO

DA EPIDEMIOLOGIA, GRUPOS DE RISCO E
DIAGNSTICO DA DRC
1.1 Os Rins
O rim tem mltiplas funes,

como a excreo de produtos
finais de diversos metabolismos,
produo de hormnios, controle
do equilbrio hidroeletroltico, do
metabolismo cido-bsico e da
presso arterial.
Como avaliar a funo renal?
De acordo com KIRSZTAJN (2009), existem diversas formas de aferir o

funcionamento dos rins, mas, do ponto de vista clnico, a excreo aquela
que tem maior correlao com os desfechos clnicos. Todas as funes
renais costumam declinar de forma paralela com a sua funo excretora.
Na prtica clnica, a funo excretora renal pode ser medida atravs da
Taxa de Filtrao Glomerular (TFG ).
Para o diagnstico da DRC, so utilizados os seguintes parmetros:
TFG normal ou prxima do normal,

mas com evidncia de dano renal
TFG alterada <60ml/min/1,73m OU
parenquimatoso ou alterao no exame
de imagem.
15
2 DEFINIO DE DOENA RENAL CRNICA (DRC)
O indivduo diagnosticado com doena

renal crnica dever apresentar por pelo menos
trs meses consecutivos uma Taxa de Filtrao
Glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m e nos
casos de pacientes com TFG 60ml/mim/1,73m,
considerar DRC se associada a pelo menos um
marcador de dano renal parenquimatoso ou
alterao no exame de imagem (NATIONAL
KIDNEY FOUNDATION, 2002).
So considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
a) Albuminria 30 mg/24 horas ou Relao Albuminria Creatininria (RAC) 30 mg/g.
b) Hematria de origem glomerular, definida pela presena de cilindros hemticos ou

dismorfismo eritrocitrio no exame de urina (EAS).
c) Alteraes eletrolticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alteraes e anormalidades

resultam de alteraes da reabsoro e secreo dos tbulos renais, geralmente secundrias a
sndromes incomuns. Essas doenas costumam ser identificadas em pacientes portadores de acidose
metablica de origem tubular (acidose tubular renal), alteraes persistentes dos nveis sricos de
potssio, alteraes na dosagem de eletrlitos urinrios, em geral feito por nefrologistas.
d) Alteraes detectadas por histologia, atravs de bipsia renal. A bipsia renal utilizada para
investigao de anormalidades na funo renal de etiologia no esclarecida, em casos de proteinria
ou de suspeita de doenas glomerulares. A bipsia renal, em geral, indicada pelo nefrologista.
e) Alteraes em exames de imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinrias ou tomografia.

So consideradas alteraes nos exames de imagem:
- rins policsticos;
- hidronefrose;
- cicatrizes corticais ou alteraes da textura cortical;
- sinais de doena infiltrativa nos rins;
- estenose da artria renal (KDIGO, 2012 ).
2.1 Epidemiologia
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so responsveis por cerca de 60%
das causas de mortes em todo mundo, afetando cerca de 35 milhes de pessoas por
ano e, para a prxima dcada, espera-se que haja um aumento de 17% na mortalidade
causada pelas DCNT.
De acordo com o Ministrio da Sade, as Doenas Cardiovasculares (DCV) tem

aumentado progressivamente por conta do acmulo de fatores de risco tradicionais,
16
como hipertenso e diabetes, bem como pelo envelhecimento e

aumento da expectativa de vida, decorrentes da transio demogrfica
observada nas ltimas dcadas (BRASIL, 2012; IBGE 2004). Alm desses
fatores de risco tradicionais, a doena renal crnica (DRC), caracterizada
pela alterao da funo renal tem sido descrita como um dos principais
determinantes de risco de eventos cardiovasculares (GO, 2004).
Grandes estudos epidemiolgicos realizados com milhares de

pacientes demonstraram uma relao inversa entre a filtrao glomerular,
marcador de funo renal, e o risco de morrer por todas as causas, de
morrer por DCV, de morbidade cardiovascular e de hospitalizao nessa
populao (GO, 2004; GRASSMANN et al., 2005; KEITH et al., 2004 ).
Se por um lado a DRC est associada DCV e pode ser um

importante fator de prognstico, a morbidade e a mortalidade
cardiovascular entre os pacientes com DRC bastante elevada
(HERZOG et al., 2011). Diante do exposto, justifica-se considerar
a DRC como parte do grupo de DCV, dentro do contexto das
DCNT, como doenas renocardiovasculares (DRCV).
Atualmente, a DRC tem sido considerada um problema de sade

pblica. Anlise do National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) demonstrou que cerca de 13% da populao adulta nos
EUA apresenta algum grau de perda de funo renal (SNYDER; FOLEY;
COLLINS, 2006).
ATENO
Alm da DCV, outro desfecho temido da DRC a perda continuada da funo
renal, processo patolgico conhecido como progresso, que pode levar
muitos desses pacientes para a DRC terminal (DRCT) (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2002).
17
Pacientes que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de
terapia renal substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponveis:
Hemodilise
Dilise peritoneal Transplante renal
Rim transplantado
O lquido de introduzido
dilise permanece cerca de dois litros
no abdmen de de lquido de
seis a oito horas dilise
O sangue filtra-
do atravs do
peritnio (mem- Aps o lquido ficar
brana localizada saturado de
no abdmen) substncias txicas,
feita a drenagem
Segundo Xue et al (2001), no incio da dcada passada, estimava-se que

haveria cerca de dois milhes de pessoas em TRS em todo o mundo em 2010.
Por sua vez, Hamer; Nahas (2006) afirmam que esse nmero tem aumentado
de forma expressiva nos pases em desenvolvimento. Aproximadamente 90%
dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo so provenientes
dos pases em desenvolvimento (NWANKWO; NAHAS, 2005). A taxa de
prevalncia de pacientes em TRS de 1.000 pacientes por milho de pessoas
(pmp) em pases da Europa, no Chile e Uruguai, e de 1.750 pacientes pmp
nos EUA (U.S.RENAL DATA SYSTEM, 2010).
18
De acordo com o Censo Brasileiro de Dilise publicado em 2012, o

nmero de pacientes com DRCT no Brasil praticamente duplicou na ltima
dcada, passando de 42.695 em 2000 para 91.314 em 2011 (15-16), com
uma taxa de 475 pmp, com mais de 28.000 novos pacientes ao ano iniciando
TRS (SESSO, 2011; OLIVEIRA; ROMO JR; ZATZ, 2005). De acordo com o
censo de 2013, o nmero de pacientes em tratamento dialtico chegou a
100.397, com uma taxa de prevalncia de 499 ppm (SBN, 2013).
Total estimado de pacientes em tratamento
dialtico
Grfico por ano,
1 - Total estimado censoem2012
de pacientes tratamento dialtico por ano, censo 2012
100000
97586
90000 92091 91314
80000 87044
77589
70000
73605
70872
60000
65121
50000
59153
40000 54523
48806
50000 46557
42695
40000
30000
20000
10000
0
2001 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Fonte: SBN. Censo de dilise. 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/3dWK2f>.
A despeito desse aumento considervel, a prevalncia de pacientes em

TRS no Brasil est abaixo de naes com perfil semelhante, apontando para
a necessidade de identificao e tratamento adequado dos pacientes com
fatores de risco para a DRC, bem como seu diagnstico precoce e tratamento,
visando ao cuidado integral desses pacientes, tendo como principais objetivos
a reduo de desfechos desfavorveis, como a mortalidade cardiovascular e
a progresso para DRCT.
2.2 Grupos de risco

Doena renal crnica um termo geral para alteraes heterogneas
que afetam tanto a estrutura, quanto a funo renal, com mltiplas causas
e mltiplos fatores de prognstico. uma doena de curso prolongado,
insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evoluo, assintomtica
(BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
19
Muitos fatores esto associados tanto etiologia quanto progresso
para perda de funo renal. Por estes motivos importante reconhecer
quem so os indivduos que esto sob o risco de desenvolver a DRC, com
o objetivo do diagnstico precoce, bem como quais so os fatores de pior
prognstico, definidos como aqueles que esto relacionados progresso
mais rpida para perda de funo renal.
Os indivduos sob o risco de desenvolver DRC so:

1) Pacientes diabticos (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnstico do diabetes
mellitus deve ser realizado de acordo com o nvel srico da glicemia de jejum acima
de 126 mg/dL ou acima de 200 mg/dL duas horas aps a ingesto de 75g de glicose
ou qualquer valor de hiperglicemia, na presena de sintomas clssicos, como poliria,
polidipsia ou polifagia;
2) Pacientes hipertensos, definidos com valores de presso arterial acima de 140/90

mmHg em duas medidas com um intervalo de uma a duas semanas;
3) Idosos;
4) Portadores de obesidade (IMC 30 Kg/m);
5) Histrico de doena cardiovascular (doena coronariana, acidente vascular cerebral,

doena vascular perifrica, insuficincia cardaca);
6) Histrico de DRC na famlia;
7) Tabagistas;
8) Pessoas que fazem uso de agentes nefrotxicos (no anexo I encontram-se descritos
os principais agentes nefrotxicos, bem como as medicaes que necessitam de
ajustes em pacientes com alterao da funo renal) (ROMO JUNIOR, 2004).
2.2.1 Preditores de progresso de DRC

So marcadores de que o indivduo com DRC tem pior prognstico
para perda de funo renal ao longo da evoluo clnica:
Presso arterial no controlada;
Glicemia no controlada;
Dislipidemia no controlada;
Estgios mais avanados da DRC;
Presena de albuminria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nvel de

albuminria, pior o prognstico para perda de funo;
Tabagismo;
Uso de agentes nefrotxicos. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
20
3 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA DRC
Os recursos diagnsticos utilizados para identificar o paciente com

DRC so a TFG, o exame sumrio de urina (EAS) e o exame de imagem,
preferencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinrias.
Avaliao da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)

Deve-se evitar o uso da depurao de creatinina medida
atravs da coleta de urina de 24 horas, pelo potencial de erro
de coleta, alm dos inconvenientes da coleta temporal.
Deve-se utilizar frmulas baseadas na creatinina srica, para

estimar a TFG.
Segundo Levey (1999); Levey (2009), recomenda-se o uso de

uma das duas frmulas a seguir: MDRD simplificada ou CKD-
EPI (Quadro 1).
Quadro 1 - Frmulas para o clculo da TFG.
MDRD
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR+ 175 X (CREATININA -1,154) X (IDADE -0,203) X A X B
O NDE :
Valor de A Negro= 1,21, No Negro= 1,0
Valor de B Mulher= 0,742, Homem= 1,0
CKD EPI
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR= A X (CREATININA/B)C X IDADE 0,993
Valor de A Negros: Mulher = 166, Homem = 163

No Negros: Mulher = 144, Homem = 141
Valor de B Mulher = 0,7, Homem = 0,9
Valor de C Creatinina > 0,7 = 1,209

Creatinina > 0,7. Mulher= 0,329. Homem= 0,411
No Anexo B e C, esto apresentadas duas tabelas validadas para a

identificao da TFG atravs do MDRD (BASTOS; BASTOS, 2005).
No Anexo D e E, so apresentadas duas tabelas validadas para a

identificao da TGF atravs do CKD-EPI (MAGACHO et al., 2012).
21
ATENO
1 - O clculo da TFG recomendado para todos os pacientes sob o risco de
desenvolver DRC. Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco
para a DRC devem dosar a creatinina srica e ter a sua TFG estimada.
2 - A frmula de Cockcroft-Gault, que foi a mais utilizada no passado para

estimar a depurao de creatinina, no recomendada porque necessita da
correo para a superfcie corprea, alm de apresentar vieses na correlao
com a TFG.
Alteraes parenquimatosas
Exame de urina: as alteraes parenquimatosas devem ser pesquisadas
atravs do exame sumrio de urina (EAS) e/ou da pesquisa de albuminria,
que a presena de albumina na urina.
Os valores de referncia, bem como a classificao da RAC, esto

apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - Classificao da RAC.
CATEGORIA RAC (mg/g)
Normal < 30
Microalbuminria 30 - 300
Macroalbuminria > 300
Em relao hematria, deve-se considerar a hematria de origem

glomerular, definida pela presena de cilindros hemticos ou dimorfismo
eritrocitrio, identificados no EAS. Anlise atravs de bipsia renal
(histologia) ou alteraes eletrolticas caractersticas de leses tubulares
renais sero feitas pelo especialista.
ATENO
O EAS deve ser feito para todos os pacientes sob o risco de DRC.
Nos pacientes diabticos e hipertensos com EAS mostrando ausncia de

proteinria, est indicada a pesquisa de albuminria em amostra isolada de
urina corrigida pela creatininria, a Relao Albuminria Creatininria (RAC).
22
GLOSSRIO
1 - Cilindros hemticos: so estruturas formadas no interior dos tbulos renais
pelo aprisionamento de hemcias pela mucoproteina de Tamm-Horsfall em
precipitao.
2 - Dimorfismo eritrocitrio: consiste numa alterao morfolgica das

hemcias presentes na urina que permite avaliar a origem da hematria.
(VASCONCELLOS, PENIDO; VIDIGAL, 2005).
Avaliao de imagem:
Deve ser feita para indivduos com histria de DRC familiar, infeco
urinria de repetio e doenas urolgicas. O exame de imagem preferido
a ultrassonografia dos rins e vias urinrias. Nos indivduos de risco nos
quais a DRC no foi identificada na primeira avaliao, recomenda-se a
reavaliao da TFG e do EAS anualmente. Essa avaliao deve ser feita no
contexto do cuidado dos pacientes com fatores de risco, na unidade bsica
de sade.
A classificao da DRC tem estreita relao com prognstico, levando-

se em considerao principalmente os principais desfechos da doena,
como a doena cardiovascular, evoluo para TRS e mortalidade (LEVEY et
al., 2009). Por haver uma relao estreita entre o estgio da DCR com os
desfechos, conforme mencionado acima, o cuidado clnico no controle dos
fatores de progresso da DRC deve ser sempre intensificado, de acordo
com a evoluo da doena.
Alm disso, a classificao deve ser aplicada para tomada de deciso no que
diz respeito ao encaminhamento para os servios de referncias e para o
especialista. Para fins de organizao do atendimento integral ao paciente
com DRC, o tratamento deve ser classificado em conservador, quando nos
estgios de 1 a 3, pr-dilise quando 4 e 5-ND (no dialtico) e TRS quando
5-D (dialtico).
23
Tratamento conservador: consiste em
controlar os fatores de risco para a progresso da
DRC, bem como para os eventos cardiovasculares
e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG
pelo maior tempo de evoluo possvel.
Tratamento pr-dilitico: consiste na

manuteno do tratamento conservador, bem
como no preparo adequado para o incio da TRS
em paciente com DRC em estgios mais avanados.
Terapia Renal Substitutiva: uma das

modalidades de substituio da funo renal:
hemodilise, dilise peritoneal e transplante renal
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
Para melhor estruturao do tratamento dos pacientes com DRC, bem

como para estimativa do prognstico, necessrio que, aps o diagnstico,
todos os pacientes sejam classificados de acordo com o Quadro 3.
Quadro 3 - Classificao da DRC.
Estgio TFG (ml/min/1,73 m)
1 90
2 60 89
3a 45 59
3b 30 44
4 15 29
5 < 15
24
Conforme o diagnstico e estadiamento da doena renal, foi proposto

o seguinte fluxograma para avaliao e atendimento do paciente renal
crnico nos servios de sade.
Figura 1 - Fluxograma para avaliao da DRC.
Pacientes sob o risco de DRC* Avaliar preditores de progresso**
Avaliar TFG, EAS e exame de imagem***
NO
DRC identificada # TFG e EAS anual
SIM
Classificao em estgios
de acordo com a TFG
Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3A Estgio 3B Estgio 4 Estgio 5

TFG 90 + proteinria TFG 60 a 89 TFG 45 a 59 TFG 30 a 44 15 a 29
(ND no dialtico
ou hematria e D dialtico)
glomeruar ou TFG<15
alterao no exame de
imagem
Acompanhamento na Acompanhamento na Unidade de Ateno Unidade de Ateno

UBS com tratamento UBS com tratamento Especializada em DRC. Especializada em DRC.
dos fatores de progresso dos fatores de progresso Consultas trimestrais. Consultas mensais.
da DRC e da DCV. da DRC e da DCV. 1. Esclarecimento sobre 1. Exames mensais: creatinina,
TFG, EAS e Potssio TFG, EAS e potssio modalidades de TRS ureia, clcio, fsforo,
Acompanhamento na Acompanhamento na srico anuais. semestral, 2. Exames trimestrais: creatinina, hematcrito e hemoglobina,
Unidade Bsica de Sade UBS com tratamento Se RAC > 30 mg/g, clcio, fsforo, reia, clcio, fsforo, potssio;
- UBS com tratamento dos fatores de progresso avaliao semestral. hematvrio e hematcrito e hemoglobina, 2. Exames trimestrais; protenas
dos fatores de da DRC e da DCV. hematcrito e ferritina e ndice de saturao totais e fraes, ferritina, ndice
progresso da DRC e TFG e EAS anuais. hemoglobina, ferritina de transferrina (IST) nos de saturao de transferrina
da DCV. TFG e EAS anuais e ndice de saturao pacientes com anemia e (IST), fosfatase alcalina, PTH e
de transferrina (IST) potssio gasometria venosa;
em pacientes com 3. Exames semestrais: PHT, 3. Exame semestral: vitamina D
diagnstico de anemia, fosfatase alcalina, gasometria 4. Exames anuais: anti-Hbs,
PTH e protenas totais venosa e protenas totais e anti-Hcv, HBsAg, HIV
e fraes anual fraes
RAC 1g/g ou Reduo na TFG . 30% aps IECA/BRA 4. Exame anual; anti-HBs
Unidades de Ateno Especializada em DRC
RAC 300 mg/g ou Reduo na

TFG > 30% aps IECA/BRA
* Paciente sob o risco de DRC: Pessoas com diabetes, hipertenso, idosos, IMC > 30, histria de DCV (doena
coronariana, acidente vascular cerebral, doena vascular perifrica, insuficincia cardaca), histrico de DRC na
famlia, tabagismo, uso de agentes nefrotxicos.
** Avaliar preditories de progresso: Nveis pressricos mal controlados, nveis glicmicos mal controlados,
nveis de colesterol mal controlados, estgio da DRC, albuminria, tabagismo, exposio a agentes nefrotxicos.
*** Avaliar TFG, EAS e exame de imagem: O exame de imagem deve ser feito para indivduos com histria de
DRC familiar, infeco urinria de repetio e doenas urolgicas.
# DRC identificada: TFG < 60ml/min/1,73m, por pelo menos trs meses consecutivos, ou TFG 60ml/mim/1,73m se
associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alterao no exame de imagem.
25
26
SNTESE DA UNIDADE
Vamos rever os principais assuntos abordados nesta unidade.
O reconhecimento dos grupos de risco para a Doena Renal

Crnica (DRC) e o diagnstico precoce podem trazer inmeros
benefcios aos pacientes.
A triagem da DRC no precisa necessariamente envolver centros

de maior complexidade, podendo ser realizada por equipes das
unidades bsicas de sade - UBS, que devero encaminhar os
pacientes em estgios mais avanados da doena renal para
centros especializados.
Os centros de referncia em DRC devem realizar tratamento

conservador e, quando indicado, preparar os pacientes para
incio da terapia dialtica, discutindo com eles e familiares a
melhor opo para cada caso.
Esperamos que os conceitos e informaes apresentados nesta

unidade contribuam para o reconhecimento e tratamento da DRC na sua
prtica clnica.
27
28
REFERNCIAS
BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da Filtrao
Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigitel

Brasil 2011 sade suplementar: vigilncia de fatores de risco e proteo
para doenas crnicas por inqurito telefnico. Rio de Janeiro, RJ:
Ministrio da Sade, 2012.
GO, S. et al. Chronic Kidney disease and the risks of death, cardiovascular
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31
32
ANEXOS
ANEXO A - Cuidados com o uso de agentes farmacolgicos em pacientes
com DRC e agentes com potencial nefrotoxicidade renal.
Agente Cuidados Especficos na DRC
1. Anti-hipertensivos e medicaes para doenas cardacas
IECA/BRA, antagonista da Evitar em pacientes com suspeita de estenose

aldosterona, inibidores diretos da da artria renal;
renina Iniciar com doses menores do que as habituais
em pacientes com TFG < 45 ml/min;
Avaliar TGF e potssio srico aps a sua
introduo;
Suspender temporariamente nos casos
de exames contrastados, preparo para
colonoscopia, grandes cirurgias;
No suspender, rotineiramente, se TFG < 30
ml/min.
Betabloqueadores Reduzir a dose em 50% nos pacientes com TFG

< 30 ml/min.
Digoxina Reduzir a dose baseada em nvel srico.
2. Analgsicos
Anti-inflamatrios no hormonais Evitar em pacientes com TFG < 30 ml/min;

Terapia prolongada no recomendada em
pacientes com TFG < 60 ml/min;
No devem ser usadas em pacientes utilizando
litium;
Evitar em pacientes usando IECA / BRA.
Opioides Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;

Uso com cautela se TFG < 15 ml/min.
33
3. Antibiticos
Risco de cristalria com altas doses se TFG <

15 ml/min;
Penicilina Risco de neurotoxicidade com altas doses de
benzilpenicilina se TFG < 15 ml/min.
Reduzir a dose ou aumentar os intervalos se

TFG < 60 ml/min;
Aminoglicosdeos Nesses casos, monitorar o nvel srico;
Evitar uso concomitante com furosemida.
Macroldeo Reduzir a dose em 50% se TFG < 30 ml/min.
Fluorquinolona Reduzir a dose em 50% se TFG < 15 ml/min.
Tetraciclinas Reduzir a dose quando TFG < 45 ml/min.
Evitar anfotericina, a menos que no haja outra

opo, quando TFG < 60 ml/min;
Antifngicos Reduzir dose de manuteno de fluconazol em
50% se TFG < 50 ml/min.
4. Agentes para tratamento de diabetes
Evitar glibenclamida se TFG < 30ml/min;

Sulfonilurias Reduzir a dose em 50% da glicazida se TFG <
30 ml/min.
Insulinas Pode necessitar de reduo de dose quando

TFG < 30 ml/min.
Metformina Evitar quando TFG < 30 ml/min;

Rever o uso quando TFG < 45 ml/min.
5. Redutores de colesterol
Estatinas No h recomendao de ajuste de dose.
Fenofibrato Pode aumentar o nvel de creatinina srica

aps o seu incio. Deve-se ter cautela quando
introduzido em pacientes com TFG < 30 ml/
min.
6. Quimioterpicos
Cisplatina Reduzir a dose quando TFG < 60 ml/min;

Evitar se TFG < 30ml/min.
Melfalan Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min.
Metotrexate Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;

Evitar, se possvel, se TFG < 15 ml/min.
34
7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso Considerar heparina convencional (no

molecular fracionada) se TFG < 30 ml/min.
Aumenta o risco de sangramento se TFG < 30

ml/min;
Warfarina Utilizar baixas doses e monitorizar mais
frequentemente se TFG < 30 ml/min.
8. Radiocontraste
Inicos / Alta osmolaridade / Pacientes com TFG < 60 ml/min devem:

Monomricos: Evitar agentes com alta osmolaridade;
Diatrizoato, Ioxitamalato Usar baixas doses, se possvel;
No inicos / Baixa Descontinuar outros agentes nefrotxicos
osmolaridade / Monomricos antes do exame contrastado, se possvel;
Iopamidol, Iohexol, Ioxilan, Adequar hidratao antes e aps a exposio
Iopromide, ao contraste;
Ioversol Medir a TFG aps o contraste.
Inico / Baixa osmolaridade /
Dimrico
Ioxaglato
No inico / Iso-osmolar /
Dimrico
Iodixanol
Contraste no-iodado
Gadolneo
Adaptado de: KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements, v.3, n. 5-14, jan. 2013.
35
ANEXO B - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula
MDRD para Homens.
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da

Filtrao Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
34
36
ANEXO C - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula

MDRD para Mulheres.
Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da

Filtrao Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
37
35
ANEXO D - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula
CKD-EPI para Homens.
Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimao da taxa de

filtrao glomerular baseado na Frmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34,
p.313-315, 2012.
36
38
Especializao
Especializao em
em Nefrologia
Nefrologia Multidisciplinar
Multidisciplinar
ANEXO E - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula

CKD-EPI para Mulheres.
Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimao da taxa de

filtrao glomerular baseado na Frmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34,
p.313-315, 2
39
37

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Coordenao Geral Coordenao de Contedo

Coordenao Adjunta Superviso de Contedo de

Coordenao de EAD Superviso de Produo

Coordenao Cientfica Secretaria Geral

Nesta unidade abordaremos a definio e a epidemiologia

Conhecer os critrios para diagnstico da DRC.

Apresentar os estgios da DRC.

Christiana Leal Salgado Cely Selma de Sousa Campos

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz N 41 CEP: 65.020.660 Centro So Lus-MA.

Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.

Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA

Poltica nacional da ateno ao portador de doena renal no Sistema nico de

1. Doena crnica. 2. Sistema nico de Sade. 3. Sade pblica. 4. UNA-

Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou

Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.

Abrace esse desafio e seja bem-vindo!

Prof. Dr. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho

1 APRESENTAO DA DIRETRIZ: DEFINIO

O rim tem mltiplas funes,

Como avaliar a funo renal?

De acordo com KIRSZTAJN (2009), existem diversas formas de aferir o

Para o diagnstico da DRC, so utilizados os seguintes parmetros:

TFG normal ou prxima do normal,

O indivduo diagnosticado com doena

So considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:

a) Albuminria 30 mg/24 horas ou Relao Albuminria Creatininria (RAC) 30 mg/g.

b) Hematria de origem glomerular, definida pela presena de cilindros hemticos ou

c) Alteraes eletrolticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alteraes e anormalidades

e) Alteraes em exames de imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinrias ou tomografia.

De acordo com o Ministrio da Sade, as Doenas Cardiovasculares (DCV) tem

como hipertenso e diabetes, bem como pelo envelhecimento e

Grandes estudos epidemiolgicos realizados com milhares de

Se por um lado a DRC est associada DCV e pode ser um

Atualmente, a DRC tem sido considerada um problema de sade

Dilise peritoneal Transplante renal

Segundo Xue et al (2001), no incio da dcada passada, estimava-se que

De acordo com o Censo Brasileiro de Dilise publicado em 2012, o

90000 92091 91314

Fonte: SBN. Censo de dilise. 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/3dWK2f>.

A despeito desse aumento considervel, a prevalncia de pacientes em

2.2 Grupos de risco

Os indivduos sob o risco de desenvolver DRC so:

2) Pacientes hipertensos, definidos com valores de presso arterial acima de 140/90

4) Portadores de obesidade (IMC 30 Kg/m);

5) Histrico de doena cardiovascular (doena coronariana, acidente vascular cerebral,

6) Histrico de DRC na famlia;

2.2.1 Preditores de progresso de DRC

Presso arterial no controlada;

Estgios mais avanados da DRC;

Presena de albuminria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nvel de

Uso de agentes nefrotxicos. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).

3 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA DRC

Os recursos diagnsticos utilizados para identificar o paciente com

Avaliao da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)

Deve-se utilizar frmulas baseadas na creatinina srica, para

Segundo Levey (1999); Levey (2009), recomenda-se o uso de

Quadro 1 - Frmulas para o clculo da TFG.

Valor de B Mulher= 0,742, Homem= 1,0

Valor de A Negros: Mulher = 166, Homem = 163

Valor de C Creatinina > 0,7 = 1,209

No Anexo B e C, esto apresentadas duas tabelas validadas para a