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*Mdulo 1 IDENTIFICAO
*Requerente Pessoa fsica
Nome
CPF Identidade
Endereo
Caixa Postal Municpio UF CEP
DDD Fone Fax E-mail
*Requerente Pessoa jurdica
Nome / Razo social
Nome fantasia CNPJ
Endereo:
Caixa Postal Municpio UF CEP
Inscrio estadual Inscrio municipal
Endereo p/ correspondncia
Caixa Postal Municpio UF CEP
DDD Fone Fax E-mail
*Responsvel tcnico pelo processo de outorga
Nome / Empresa CREA ART
Endereo
Caixa Postal Municpio UF CEP
DDD Fone Fax E-mail
*Uso dos recursos hdricos
Solicitada Autorizao de Perfurao ? Nmero Data da
(sim / no) do pedido autorizao
Obra implantada (sim / no) Data de implantao
Renovao de Portaria (sim / no) Nmero/Data
Portaria com Condicionantes? (sim/no) Se sim apresentar relatrio de cumprimento em anexo
*Empreendimento
ESTADO DE MINAS GERAIS
Ms JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Vazo (m/h)
Horas/dia
Dias/ms
Volume (m)
*Proteo sanitria
Includa laje de proteo (sim / no): Cimentao sanitria (m):
*Mtodo de perfurao
ESTADO DE MINAS GERAIS
Apresentar em anexo
Descrio da metodologia do teste de bombeamento
Planilha evolutiva do teste de bombeamento e recuperao
Curvas de rebaixamento e recuperao
Discusso dos resultados obtidos
*Relatrio do Teste de interferncia para poos situados num raio de 200 metros do poo em
questo
Apresentar em anexo
Metodologia utilizada para realizao do teste
Croqui de localizao dos poos e determinao de distncia entre eles
Planilha de desenvolvimento do teste
Discusso dos resultados obtidos
ESTADO DE MINAS GERAIS
Apresentar em anexo
Descrio sucinta da geologia local, caracterizando o(s) sistema(s) aqfero(s) captado(s) pelo poo
tubular ;
Caracterizao da vulnerabilidade do aqfero contaminao especificando a metodologia utilizada;
Caracterizao da vulnerabilidade do aqfero com avaliao da interferncia do regime de
bombeamento do poo na disponibilidade hdrica local (condies de recarga e descarga);
Justificativa da vazo requerida balano hdrico;
Fluxograma do balano hdrico do empreendimento;
Croqui do sistema de captao e distribuio;
Perfil construtivo e perfil litolgico do poo;
Relatrio de condicionantes, em se tratando de renovao de portaria
ESTADO DE MINAS GERAIS
*MODULO 3 FINALIDADES
Irrigao
Projeto de irrigao: SIM NO
rea da propriedade apta para irrigao (ha) rea a ser irrigada (ha)
Culturas irrigadas Lmina bruta (mm/dia)
Asperso auto propelida Asperso Piv central Inundao
Mtodo de
Asperso convencional Micro asperso Sulcos
Irrigao:
Asperso - Mangueira Gotejamento Outro-Definir
Perodo de irrigao Horas/dia Dias/ms Ms/ano
Irrigao alternada (sim/no): Turno de rega (dia):
Eficincia de irrigao (%)
Evapotranspirao da regio (mm/ms) e Precipitao efetiva nos meses de irrigao
Ms JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
P(p%)
Eto
Consumo humano
Populao: Tratamento de gua (sim / no):
Consumo per capita (L/hab.dia): Alcance de projeto (anos):
Tratamento de gua: SIM NO
Capacidade de reservao de gua bruta (m3)
Capacidade de reservao de gua tratada (m3)
Abastecimento pblico
Localidade abastecida (sede, distrito)
Populao atual: Populao de final de plano:
Taxa de crescimento (% ao ano): Alcance de projeto (anos):
K1 Coeficiente do dia de maior consumo
Consumo per capita
K2 Coeficiente da hora de maior consumo do dia de maior
(L/hab.dia):
consumo
Tratamento de gua: SIM NO
Tratamento com
Filtrao direta Fluoretao
membranas
Tipo de tratamento: Filtrao lenta Abrandamento Troca inica
Tratamento convencional Adsoro Oxidao
Outro Definir:
3
Capacidade de reservao de gua bruta (m )
3
Capacidade de reservao de gua tratada (m )
Forma de disposio dos efluentes gerados no tratamento da gua:
ESTADO DE MINAS GERAIS
MAPA DE DETALHE
ESTADO DE MINAS GERAIS
ANEXO FOTOGRFICO
Anexar fotografias do ponto de captao e circunvizinhanas que possibilitem a visualizao do contexto
fisiogrfico.