DOSIMETRIA EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A garantia de exames com qualidade em Tomografia Computadorizada, alm de ser

uma necessidade operacional, prevista e exigida pela Portaria 453/98 da ANVISA. O
objetivo de um programa de controle de qualidade assegurar que cada imagem gerada
pelo tomgrafo possa propiciar um diagnstico mdico seguro, com doses to baixas
quanto razoavelmente exequveis. O programa de garantia de qualidade constitui-se na
monitorao continuada de equipamentos e procedimentos, para avaliar e solucionar
qualquer alterao que possa comprometer a qualidade da imagem. O controle de
qualidade um conjunto de testes de constncia e atividades para verificar a
manuteno dos requisitos de desempenho dos equipamentos, a fim de mant-los em
condies adequadas de funcionamento. Os testes exigidos pela legislao so exibidos
na tabela abaixo:
Teste de Controle de Qualidade Frequncia
Rudo,exatido e uniformidade de nmero CT Semanal e aps reparos
Dose mdia em cortes mltiplos Bianual e aps reparos
Doses Em tomografia

Estudos recentes mostram que, apesar do pouco uso da Tomografia Computadorizada

em relao a outros procedimentos radiolgicos projecionais, a contribuio da TC para
a dose coletiva efetiva est em torno de 34% . Alm disso, doses recebidas por pacientes
em procedimentos de TC so relativamente altas. Por isso, ateno especial deve ser
dada aos protocolos de dosimetria em TC. A Portaria 453/98 do Ministrio da Sade
apresenta nveis de referncia para Doses Mdias em Multiplos Cortes (MSAD) em
paciente adulto tpico nos exames de cabea 50 mGy,Coluna lombar 35 mGy e
Abdmen 25 mGy. Nos testes de dose em Tomografia realizados pela Brasilrad, foi
constado que vrios equipamentos de clientes apresentavam doses de radiao acima do
limite recomendado pela legislao, para exames de crnio. Nestes casos a Brasilrad fez
um estudo de cada caso, com intuito de diminuir as doses de radiao e 100% dos casos
foi possvel reduzir a dose sem perder qualidade na imagem. Entre em contato com a
nossa equipe especializada em tomografia e esclarea suas duvidas.Alm dos testes
semanais e diarios que devem ser realizados pelos funcionrios do servio de
tomografia.

Controle de qualidade e dosimetria em equipamentos

de tomografia computadorizada*

Diana Rodrigues de PinaI; Srgio Barbosa DuarteII; Thomaz Ghilardi

NettoIII; Jos MorceliIV; Eros Duarte Ortigoso CarbiV; Rafael Toledo
Fernandes de SouzaVI; Andr Costa NetoV; Srgio Marrone RibeiroVII

I
Ps-doutorado, Professora Assistente da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu, SP, Brasil
II
Ps-doutorado, Pesquisador do Centro Brasileiro e Pesquisas Fsicas (CBPF-RJ), Rio
de Janeiro, RJ, Brasil
III
Ps-doutorado, Coordenador do Servio de Radiodiagnstico do Centro de
Cincias das Imagens e Fsica Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (CCIFM/HCFMRP-USP),
Ribeiro Preto, SP, Brasil
IV
Doutor, Professor Assistente, Chefe da Seo de Diagnstico por Imagem do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista (HCFMB-Unesp), Botucatu, SP, Brasil
V
Bacharis em Fsica Mdica pelo Instituto de Biocincias de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista (IBB-Unesp), Botucatu, SP, Brasil
VI
Bacharelando em Fsica Mdica pelo Instituto de Biocincias de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista (IBB-Unesp), Botucatu, SP, Brasil
VII
Doutor, Professor Assistente da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paqulista (FMB-Unesp), Botucatu, SP, Brasil

Endereo para correspondncia

RESUMO

OBJETIVO: Avaliao de condies dos equipamentos e dosimetria em setores de

tomografia computadorizada utilizando protocolos de cabea, abdome e coluna
lombar em pacientes adultos (em trs equipamentos distintos) e peditricos com
at um ano e meio de vida (em um dos equipamentos avaliados).
MATERIAIS E MTODOS: Foram estimados o ndice de dose em tomografia
computadorizada e a dose mdia em cortes mltiplos, em exames com pacientes
adultos, em trs distintos equipamentos. Ainda foram estimadas as doses na
superfcie de entrada e as doses absorvidas em exame de cabea para pacientes
adultos e peditricos em um dos equipamentos avaliados.
RESULTADOS: Foram realizados testes de controle de qualidade, mecnicos,
demonstrando que os equipamentos satisfazem as especificaes de uso
estabelecidas pelas normas vigentes. Os resultados da dosimetria mostraram que
valores de dose mdia em cortes mltiplos excederam em at 109,0% os valores
de nveis de referncia, apresentando considerveis variaes entre os
equipamentos avaliados neste estudo. As doses absorvidas obtidas com protocolos
peditricos so inferiores aos de pacientes adultos, apresentando reduo de at
51,0% na tireoide.
CONCLUSO: Neste estudo foram avaliadas as condies de operao de trs
equipamentos tomogrficos, estabelecendo quais parmetros devem ser
trabalhados para a implantao de um programa de controle de qualidade nas
instituies onde esta pesquisa foi desenvolvida.

Unitermos: Equipamento tomogrfico; Controle de qualidade; Dosimetria;

Reduo de dose.
INTRODUO

A tomografia computadorizada (TC) revolucionou os estudos radiolgicos, por

proporcionar a visualizao das estruturas anatmicas, nos planos sagital, coronal e
axial. Este mtodo complementar de diagnstico por imagem permite distinguir
diferenas de densidade da ordem de 0,5% entre tecidos, ao passo que na
radiologia convencional este limiar situa-se em torno de 5%(1). Entretanto, entre os
mtodos de diagnstico por imagem que utilizam radiao ionizante, a TC o
exame que proporciona maior dose para o paciente(2).

No Reino Unido, estudos mostraram que embora os procedimentos de TC

representem apenas 7% do nmero total de procedimentos mdicos que utilizam
radiao X, eles contribuem em 47,0% da dose coletiva total (3). Nos Estados
Unidos, dados recentes apontam que essa modalidade de exame corresponde a
10% de todos os procedimentos radiolgicos, contribuindo com dois teros das
doses coletivas na populao(1,3). Dessa forma, as aplicaes desse mtodo de
diagnstico por imagem vm ganhando destaque nas pesquisas de proteo
radiolgica(4-9). Em qualquer procedimento que envolva a exposio de um
indivduo radiao para fins diagnsticos, a tcnica aplicada deve promover o
mximo de informaes visuais (que garantam a qualidade da imagem) com
mnima dose para o paciente(4-7).

Os parmetros responsveis pelas doses em pacientes que se submetem a exames

de TC esto associados faixa de frequncia e intensidade do feixe de raios X
utilizado, s condies geomtricas do equipamento, seleo de protocolos de
exames e s dimenses anatmicas do paciente(1,10,11).

A garantia de exames com qualidade em TC, alm de ser uma necessidade

operacional, prevista e exigida pela Portaria n 453/98 do Ministrio da Sade(12).
O objetivo de um programa de controle de qualidade assegurar que cada imagem
gerada pelo tomgrafo possa propiciar um diagnstico mdico seguro, com doses
to baixas quanto razoavelmente exequveis(12,13). Entretanto, a aplicao de
protocolos estabelecidos para pacientes adultos em exames peditricos pode
comprometer essa expectativa(1,10,11).

Esta pesquisa teve como objetivo a avaliao das condies de equipamentos em

setores de TC e dosimetria em exames utilizando protocolos de cabea, abdome e
coluna lombar em pacientes adultos (em trs equipamentos distintos) e peditricos
com at um ano e meio de vida (em um dos equipamentos avaliados).

MATERIAIS E MTODOS

Um procedimento preliminar, antes de qualquer estudo em um determinado

equipamento, a verificao de suas condies de funcionamento dentro dos
requisitos regulamentados para sua utilizao(12,13). Essa avaliao normalmente
realizada a partir de testes de controle de qualidade no equipamento avaliado.
Entre os testes realizados definidos e especificados pela regulamentao (12,13),
podemos citar: i) sistema de colimao; ii) alinhamento da mesa em relao
ao gantry; iii) deslocamento longitudinal da mesa; iv) inclinao do gantry; v)
rudo, exatido e uniformidade do nmero de TC; vi) resoluo espacial de alto e
baixo contraste; vii) espessura de corte; viii) dose mdia em cortes mltiplos
(MSAD - multiple-scan average dose).
Neste estudo foram realizados testes de controle de qualidade mecnicos (i-iv), de
qualidade de imagem (v-vii) e dose (viii)(13) nos equipamentos tomogrficos 1
(tomgrafo Sytec-3000i - General Electric Medical Systems; Milwaukee, EUA), 2
(tomgrafo helicoidal SCT-7000TS - Shimadzu Co.; Kyoto, Japo) e 3 (tomgrafo
Somatom Emotion single slice - Siemens Medical Systems; Erlangen, Alemanha).

Os testes mecnicos (i-iv) e de qualidade de imagem (v-vii) foram realizados

conforme descrito na literatura(12,13). Na realizao de testes de qualidade de
imagem (v-vii) foi usado o fantoma modelo 76-411 Victoreen (Nuclear Associates;
Carle Place, EUA).

O teste MSAD foi realizado utilizando cmaras de ionizao do tipo gasosa-cilndrica

e de comprimento sensvel de 10 cm, denominadas cmaras de ionizao tipo lpis.
Uma das caractersticas tpicas dessas cmaras que elas apresentam respostas
uniformes a radiaes incidentes em todos os ngulos ao redor do seu eixo (1,10).
Neste estudo foi utilizado o conjunto dosimtrico constitudo por uma cmara de
ionizao modelo 10x5-3CT e um eletrmetro modelo 9015, ambos da Radcal
(Radcal Corp.; Monrovia, EUA), devidamente calibrados no Instituto de Pesquisas
Energticas e Nucleares (IPEN-1423/2005).

O comprimento da cmara de ionizao utilizada em tomografia deve ser maior que

a espessura do corte tomogrfico. O feixe de raios X deve incidir
perpendicularmente no centro do volume sensvel da cmara de ionizao. Dessa
forma, a produo de cargas eltricas geradas no interior da cmara estar
distribuda de forma simtrica, a partir do centro da cmara, ao longo de sua
extenso, resultando em uma leitura direta no eletrmetro acoplado(1).

A distribuio da dose absorvida, devido exposio de um nico corte, pode ser

calculada como funo da espessura do corte (T ) e da intensidade da radiao X
incidente. Esta medida determina o ndice de dose em tomografia computadorizada
(CTDI - computed tomography dose index)(13). Conhecendo-se a espessura (T) e o
nmero de cortes (n) realizados no exame, o CTDI pode ser determinado a partir
da equao 1(13).

A integral acima est representada na Figura 1(14). Nela mostramos a rea sob a
curva, de distribuio de dose tpica D(z).
Na definio do CTDI no foi considerada a regio anatmica, entre os cortes no
expostos, pelo feixe de raios X primrios. Somando-se as doses dispersas de cada
corte, pode-se determinar a MSAD, a partir da equao 2. A MSAD pode ser
calculada multiplicando-se a relao espessura de corte pelo CTDI e dividindo-se
pelo incremento do deslocamento da mesa(13).

onde: e representa a extenso do incremento entre cortes tomogrficos sucessivos.

Na Figura 2 ilustra-se, graficamente, a MSAD(14).

No presente estudo foram estimados os CTDIs e as MSADs nos equipamentos 1, 2

e 3, inserindo-se uma cmara de ionizao no centro de cada fantoma de aferio
de dose para exames de cabea, abdome e coluna lombar, respectivamente,
modelos 76-414 e 76-415 (Cardinal Health; Marl-borough, EUA). Cada fantoma foi
posicionado no gantry dos tomgrafos e a seguir foi realizado um corte tomogrfico
no centro do volume sensvel da cmara de ionizao. Este procedimento foi
realizado para cada tomgrafo, utilizando-se os protocolos para pacientes adultos,
na realizao dos exames em estudo, adotados em cada setor ao qual pertencem
esses equipamentos. Para o exame de cabea somaram-se as MSADs do exame da
regio supratentorial mais fossa posterior, utilizando-se angulao de 15(13).

Os protocolos adotados neste estudo para os equipamentos tomogrficos 1, 2 e 3

so apresentados na Tabela 1, na qual esto discriminados os protocolos para
exame de cabea (regio supratentorial e fossa posterior), abdome e coluna
lombar, para pacientes adultos, nos equipamentos avaliados. A descrio dos
protocolos listados na Tabela 1fornece informaes quanto ao nmero de canais
dos equipamentos (neste estudo todos foram single slice), kVp, mA, tempo de
rotao para o giro de 360, modo de execuo do exame, nmero de cortes,
caracterstica do corte (A = espessura de corte B = incremento da mesa) e
o pitch (distncia percorrida pela mesa durante um giro de 360), para os exames
realizados no modo helicoidal.

A seguir, no equipamento 3, foram monitoradas as doses na superfcie de entrada,

em mGy, em 32 pontos do crnio do fantoma antropomrfico Rando (radiation
analog dosimetry)(15). Nesse procedimento foi fixado um tubo de acrlico na lateral
dessa regio anatmica, conforme ilustra a Figura 3, em que mostrada a foto do
esquema de montagem(16).

No tubo de acrlico foram inseridos 32 dosmetros termoluminescentes de fluoreto

de ltio (TLD-LiF-100)(17)(Harshaw Chemical Company; Solon, EUA), devidamente
calibrados de acordo com as recomendaes do fabricante. A escolha pelo
equipamento 3 se deve ao fato de este ser o mais moderno dos equipamentos
avaliados neste estudo.

Todo esse procedimento foi realizado utilizando-se o protocolo, para exame de

cabea, adotado na rotina clnica para pacientes adultos (padro) e peditricos (at
um ano e meio de vida) no equipamento 3, os quais esto descritos na Tabela 2. A
dose apresentada para o exame de cabea consiste no somatrio das doses nos
exames da regio supratentorial mais fossa posterior. Nesse procedimento foi
avaliada a distribuio das doses na superfcie de entrada do crnio, adotando o
mesmo fantoma (Rando) para os dois protocolos em estudo.

Utilizando os mesmos protocolos e o mesmo equipamento, foram monitoradas as

doses absorvidas na orelha interna esquerda e direita, retina esquerda e direita,
regio do vermis cerebelar, lobo esquerdo e direito do cerebelo e cristalino
esquerdo e direito, empregando-se o fantoma antropomrfico. Esse procedimento
foi realizado da mesma forma que foi estimada a dose na superfcie de entrada. Por
se tratar de rgos superficiais, no temos regio de equilbrio eletrnico, exigido
para o clculo de dose equivalente em rgos(9). Dessa forma, a dose na superfcie
de entrada em rgos superficiais apresentada como dose absorvida, com
unidade de mGy(9). Nesse mtodo foi trocado o tubo de acrlico por conjuntos com
trs pastilhas de TLD-LiF posicionados na regio de cada rgo em estudo(10,11).

RESULTADOS

A Tabela 3 apresenta os resultados dos testes de controle de qualidade mecnicos

realizados no processo de avaliao dos equipamentos tomogrficos 1, 2 e 3 (13). A
ltima coluna apresenta o valor de tolerncia para cada teste(12).

A Tabela 4 apresenta os resultados dos testes de controle de qualidade de imagem

realizados no processo de avaliao dos equipamentos tomogrficos 1, 2 e 3 (13). A
ltima coluna apresenta o valor de tolerncia para cada teste(12). O termo
"constncia" se refere no alterao desses resultados quando comparados com
resultados anteriores deste mesmo teste.
A Tabela 5 apresenta os resultados dos testes de controle de qualidade
relacionados s doses (MSAD) obtidas no processo de avaliao dos equipamentos
tomogrficos 1, 2 e 3. A ltima coluna apresenta os valores dos nveis de referncia
para cada exame(12).

A Figura 4 mostra os valores do CTDI para os equipamentos 1, 2 e 3. Esses valores

foram obtidos para exames de cabea (vermelho), abdome (azul) e coluna lombar
(verde), utilizando protocolos para pacientes adultos.
As Figuras 5, 6 e 7 apresentam os valores da MSAD para os equipamentos
tomogrficos 1, 2 e 3, respectivamente, para exames de cabea, abdome e coluna
lombar, utilizando-se o protocolo para pacientes adultos dos setores de diagnstico
por imagem aos quais pertence cada equipamento. As linhas tracejadas
representam os nveis de referncia(12) para cada exame avaliado.
A Figura 8A apresenta as doses em funo da posio dos TLDs-LiF (distribudos no
tubo de acrlico), utilizando-se os protocolos para pacientes adultos (curva amarela)
e peditricos (curva vermelha). A Figura 8B mostra o detalhe das distribuies no
eixo cartesiano.
A Tabela 6 apresenta as doses absorvidas para os rgos em estudo na regio
craniana nos exames de cabea realizados, utilizando-se os protocolos para
pacientes adultos e peditricos. A ltima coluna apresenta os percentuais de
reduo da dose nos exames peditricos, quando comparados com os realizados
utilizando-se protocolo para pacientes adultos.

DISCUSSO

Os resultados dos testes de controle de qualidade mostraram que os equipamentos

2 e 3 encontram-se de acordo com as exigncias descritas nas normas vigentes (13).
O mesmo no acontece para o equipamento 1, que no foi aprovado em um dos
testes mecnicos (sistema de colimao). Vale salientar que este resultado foi
levado para o setor de engenharia da instituio a que pertence o equipamento e o
problema foi de imediato resolvido.

A comparao de CTDI e MSAD entre os equipamentos tomogrficos revelou que o

tomgrafo 1 apresenta valores de CTDI e MSAD maiores quando comparados com
os obtidos nos equipamentos 2 e 3. O tomgrafo 1 apresentou aumento de CTDI de
311,0% para o exame de cabea, 306,0% para abdome e 302,0% para coluna
lombar, em relao ao equipamento 3. Isto se deve ao fato de o tomgrafo 1
apresentar tempo de rotao, para o giro completo de 360, maior que o tomgrafo
3, alm do fato de o tomgrafo 1 realizar cortes sequenciais, enquanto o tomgrafo
3 realiza cortes contnuos e/ou contguos (helicoidal). O nmero de cortes adotado
em cada protocolo tambm contribui para esse aumento de dose. Por esses
motivos, os valores de MSAD no equipamento 1 so maiores quando comparados
com os demais equipamentos avaliados (Tabela 1). Porm, para todos os exames
avaliados (cabea, abdome e coluna lombar) os valores de MSAD se encontram
abaixo dos nveis de referncia, exceto para o exame de cabea realizado no
tomgrafo 1, que apresentou MSAD de 109,0 %, maior que os nveis de
referncia(12,13). Essas doses podem ser otimizadas monitorando-se o rudo da
imagem (trabalhando-se a mAs) sem que os nveis de rudo ultrapassem os valores
recomendados pelas normas vigentes. Tais problemas, bem como alternativas de
solues, foram levadas para o setor a que pertence o equipamento 1. Vale
salientar que o setor responsvel est tomando as devidas providncias,
juntamente com profissionais da rea de fsica mdica, para iniciar o processo de
otimizao da dose, sem, contudo, comprometer a qualidade da imagem
tomogrfica para o exame de cabea.

O ICRU 60 sugere que as doses, ao se tratar de proteo radiolgica, sejam

apresentadas em mSv(9). Como para raios X na faixa de energia de radiodiagnstico
o fator de ponderao da radiao (Wr) igual a 1,0, os valores apresentados
na Tabela 5 so numericamente iguais unidade em mSv. Este trabalho compara
as doses obtidas com os nveis de referncia apresentados pelas normas
brasileiras(12,13), e estas se referem s doses, representadas em unidade mGy, por
isso as unidades de dose da Tabela 5 so dadas em mGy.

Os resultados das doses absorvidas, estimadas em rgos da regio craniana,

foram medidas como dose na superfcie de entrada, porque os rgos avaliados
foram superfcies como orelha interna esquerda e direita, retina esquerda e direita,
regio do vermis cerebelar, lobo esquerdo e direito do cerebelo e cristalino
esquerdo e direito. Nestes rgos no temos regio de equilbrio eletrnico, exigido
para o clculo de dose equivalente. Dessa forma, a dose na superfcie de entrada
em rgos superficiais apresentada como dose absorvida.

Ainda muito comum a utilizao do mesmo protocolo destinado realizao de

exames tomogrficos para pacientes adultos e peditricos(16). A presente pesquisa
mostra que o protocolo (peditrico) adotado no setor do equipamento 3
proporcionou significativas redues de dose na superfcie de entrada, conforme
ilustra a Figura 8. Entretanto, a curva vermelha da Figura 8 mostra que a maior
contribuio da dose na superfcie de entrada no cristalino, uma das regies mais
radiossensveis do corpo humano.

Estudos mostram que doses absorvidas entre 200 e 700 cGy podem induzir
opacidade do cristalino no paciente adulto, e doses menores que 2,5 cGy podem
causar catarata no paciente peditrico (no cristalino a dose absorvida igual dose
na superfcie de entrada). Dessa forma, importante ressaltar que, embora a
literatura no mencione dados quanto a nveis de referncia para exames
peditricos, as normas vigentes estabelecem que as doses devem ser menores que
a de exames realizados em pacientes adultos e to baixas quanto razoavelmente
exequveis, sem comprometer a qualidade da imagem(1,11,14). Os resultados de
doses absorvidas apresentados na Tabela 6 mostram uma reduo de at de 51,0%
na tireoide.

CONCLUSO

As doses na superfcie de entrada foram estimadas para exames de cabea (regio

supratentorial e fossa posterior) utilizando fantoma antropomrfico e protocolos de
pacientes adultos e peditricos (de at 1 ano e meio de vida). No foi levado em
considerao que o crnio de pacientes adultos e peditricos so distintos, porque,
neste estudo, no foi considerado nenhum fator de absoro da radiao em
estruturas do crnio e sim condies de retroespalhamento na superfcie de entrada
devido s tcnicas dos protocolos estudados.

Trabalhos recentes mostram que tomgrafos com diferentes tecnologias e/ou

fabricantes apresentam doses com discrepncias que chegam at a um fator 3.
Verificou-se, ainda, que exames realizados em diferentes servios de diagnstico
por imagem, utilizando equipamentos de mesma marca e modelo, com
desempenhos similares, proporcionaram variaes de doses de um fator 11(1,2,14).
Dessa forma, importante salientar que as respostas dos CTDIs e das MSADs esto
intimamente ligadas s caractersticas dos equipamentos, seus desempenhos nos
testes de controle de qualidade e aos protocolos adotados em cada servio.

A Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade sugere que toda

instituio que faa uso de radiaes ionizantes apresente um programa de
garantia de qualidade. Este deve ter trs objetivos principais: melhorar a qualidade
da imagem radiogrfica, reduzir as doses para os pacientes e diminuir os custos
para a instituio. Esses parmetros no podem ser tratados de forma isolada e o
programa de garantia de qualidade deve se adequar a cada setor de TC, de modo a
tratar concomitantemente as caractersticas dos equipamentos, o desempenho e os
protocolos adotados.

O presente estudo veio contribuir com a verificao das condies dos setores de
TC, alm de estabelecer quais parmetros devem ser trabalhados para a
implantao de um programa de controle de qualidade nas instituies onde esta
pesquisa foi desenvolvida.

Agradecimentos

Os autores agradecem a colaborao de todo o corpo tcnico e clnico do Setor de

Diagnstico por Imagem do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu - Universidade Estadual Paulista (Unesp), do Setor de Diagnstico por
Imagem do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -
Universidade de So Paulo (USP), e do Centro de Instrumentao e Dosimetria
(Cidra-USP).

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