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CASA DE JUSTIA E CIDADANIA

Av. Centenario, 1570 - Santa Brbara


CRICIMA/SC - FONE: (48) 3431-4298

Declarao por falta de fornecimento de medicao


Referente ao processo do(a) assistido(a):_____________________________________________

Perodo:_____Professor:________________ Acadmico:________________

O(A) assistido(a) ou responsvel:___________________________________________________,


compareceu a essa Casa da Justia e Cidadania para informar que a medicao/medicaes:
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________, no foi/foram
fornecida(s) no ms/meses de: _______________________________________________________.

____________________________________
Assinatura assistido(a) ou responsvel

Cricima,____, de _____________ de 20__.

___________________________________
Secretrio(a) da Casa da Justia e Cidadania

Obs: Professor(a) e acadmico(a), aps verificar essa declarao favor anexa-la pasta.

CASA DE JUSTIA E CIDADANIA


Av. Centenario, 1570 - Santa Brbara
CRICIMA/SC - FONE: (48) 3431-4298

Declarao por falta de fornecimento de medicao


Referente ao processo do(a) assistido(a):_____________________________________________

Perodo:_____Professor:________________ Acadmico:________________

O(A) assistido(a) ou responsvel:___________________________________________________,


compareceu a essa Casa da Justia e Cidadania para informar que a medicao/medicaes:
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________, no foi/foram
fornecida(s) no ms/meses de: _______________________________________________________.

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Assinatura assistido(a) ou responsvel

Cricima,____, de _____________ de 20__.

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Secretrio(a) da Casa da Justia e Cidadania
Obs: Professor(a) e acadmico(a), aps verificar essa declarao favor anexa-la pasta.

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