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Envelhecimento e Sade

da Pessoa Idosa
Ministrio da Sade

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Especializada e Temtica

Coordenao de Sade da Pessoa Idosa

Fundao Oswaldo Cruz

Presidente
Paulo Enani Gadelha

Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica


Sergio Arouca ENSP
Hermano Albuquerque de Castro

Coordenadora da Educao a Distncia EAD/ENSP


Lcia Maria Dupret

Curso Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa

Coordenadora Geral
Angela Maria Castilho Coimbra

Coordenadora Executiva
Ana Paula Abreu Borges

Assessoras Pedaggicas EAD/ENSP


Kellem Raquel Brando de Oliveira Torres 2014
Marisa Teixeira Silva 2008
Sheila Torres Nunes 2008 e 2014
Valria da Silva Fonseca 2008
Envelhecimento e Sade
da Pessoa Idosa

Angela Maria Castilho Coimbra


Ana Paula Abreu Borges
Organizadoras
Copyright 2008 dos autores
Todos os direitos de edio reservados Fundao Oswaldo Cruz/EAD
1 edio 2008
1 reimpresso 2010
2 edio revista 2014

Superviso editorial Projeto grfico


Maria Leonor de M. S. Leal Eduardo Morcillo
Jonathas Scott
Reviso metodolgica
Sheila Torres Nunes Ilustrao de capa
Kellem Raquel Brando de Oliveira Torres Eduardo Morcillo

Reviso e normalizao Editorao eletrnica e tratamento de imagem


Ana Lucia Normando Quattri Design
Christiane Abbade
Maria Auxiliadora Nogueira

Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica

C679e Coimbra, Angela Maria Castilho (Org.)


Envelhecimento e sade da pessoa idosa. / organizado por Angela
Maria Castilho Coimbra e Ana Paula Abreu Borges. 2 ed. Rio de
Janeiro: EAD/ENSP, 2014.

357 p. : il. ; tab. ; graf.


ISBN: 978-85-8432-011-0

1. Envelhecimento. 2. Sade do Idoso. 3. Ateno Sade. 4. Promoo


da Sade. 5. Aprendizagem. 6. Educao a Distncia. I. Borges, Ana Paula
Abreu (Org.). II. Ttulo.

CDD 362.6

2014
Coordenao de Educao a Distncia da Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Rua Leopoldo Bulhes, n. 1480
Prdio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos Rio de Janeiro RJ
CEP 21041-210
www.ead.fiocruz.br
Sessenta anos no so sessenta dias
nem sessenta minutos, nem segundos...
no so fraes de tempo, so fecundos
zodacos, em penas e alegrias

Vinicius de Moraes
Autores
Aline Pinto Marques
cientista social formada pela universidade Federal do rio de janeiro; mestre em sade
pblica pela escola nacional de Sade pblica Sergio arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora
associada ao laboratrio de informao em Sade (liS/icict/Fiocruz); coordenadora
tcnica do Sisap-idoso Sistema de indicadores de sade e acompanhamento de polticas
de idoso.

Ana Amlia Camarano


economista; ph.d. em estudos populacionais pela universidade de londres, inglaterra;
ps-doutorada pela universidade do japo; coordenadora da rea de pesquisa em
populao e famlia do instituto de pesquisa econmica aplicada (ipea).

Ana Lucia Vilela


Mdica; especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de Geriatria e
Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); especialista em clnica mdica
da Sociedade brasileira de clnica Mdica/associao Mdica brasileira (SbcM/aMb);
diretora cientfica da SbGG-rj.

Carolina de Campos Carvalho


Mestre em sade pblica pela escola nacional de Sade pblica Sergio arouca (ensp/
Fiocruz). ps-graduanda do curso de especializao em polticas pblicas do instituto de
economia/uFrj. bacharel em cincias sociais pela universidade Federal do rio de janeiro.
consultora tcnica da coordenao de Sade da pessoa idosa.

Clia Pereira Caldas


enfermeira pela universidade do estado do rio de janeiro (1982); ps-doutora em
gerontologia pela universidade de jnkping, Sucia (2005) e pela universidade Federal
de So paulo (2009); doutora em enfermagem pela universidade Federal do rio de janeiro
(2000); mestre em sade coletiva pela universidade do estado do rio de janeiro (1993).
gerontloga titulada pela Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (SbGG).

Cludia Burl
Mdica; especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de Geriatria
e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb) e do instituto de Geriatria
da pontifcia universidade catlica do rio Grande do Sul (puc/rS); secretria-geral e
vice-presidente da international association of Gerontology and Geriatrics (2005-2009);
consultora internacional do Guia de cuidados ao fim da vida, do governo do canad,
universidade de toronto, canad.

Dalia Elena Romero Montilla


Sociloga formada pela universidade catlica andrs bello, venezuela; doutora em
sade pblica pela Fundao oswaldo cruz (Fiocruz); mestre em demografia pelo el
colegio de Mxico; professora da ps-graduao da escola nacional de Sade pblica
Sergio arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora em diversos projetos sobre a pessoa idosa;
coordenadora do projeto sobre monitoramento de indicadores municipais sobre sade
do idoso no brasil.

Edgar Nunes de Moraes


Mdico; doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da universidade Federal de
Minas Gerais (uFMG); especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de
Geriatria e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); professor adjunto
de clnica mdica da uFMG; coordenador do ncleo de Geriatria e Gerontologia da
uFMG; coordenador do programa de residncia Mdica em Geriatria do Hospital das
clnicas (Hc), uFMG; coordenador do centro de referncia do idoso, Hc/uFMG.
Eduardo Ferriolli
Mdico; especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de Geriatria
e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); professor associado e
coordenador da diviso de clnica Mdica Geral e Geriatria, do departamento de clnica
Mdica da Faculdade de Medicina da universidade de So paulo (uSp), ribeiro preto.

Flvia Lanna de Moraes


Mdica; mestre em medicina molecular pela uFMG (2012); especializao em Geriatria
pela Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (2009); coordenadora do programa
Mais vida em casa, do Hc-uFMG, desde 2010.

Jos Francisco Pinto de Almeida Oliveira


Mestre em filosofia pela pontificia universita Gregoriana. consultor da comisso permanente
de cuidados paliativos da Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (SbGG).

Ligia Py
psicloga; doutora em psicologia pela universidade Federal do rio de janeiro (uFrj);
mestre em psicossociologia pela uFrj; especialista em gerontologia pela Sociedade
brasileira de Geriatria e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb);
professora colaboradora do instituto de psicologia, uFrj; membro efetivo do conselho
de biotica do instituto nacional do cncer (inca).

Marco Polo Dias Freitas


Mdico formado pela universidade Federal de Minas Gerais (uFMG); mestre em clnica
mdica pela uFMG; especialista em geriatria da Sociedade brasileira de Geriatria e
Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); doutorando em cincias da
sade/epidemiologia pelo instituto ren rachou, Fundao oswaldo cruz (Fiocruz), belo
Horizonte, Minas Gerais; preceptor do programa de residncia Mdica em Geriatria do
Hospital universitrio de braslia, da universidade de braslia.

Sara Nigri Goldman


assistente social; doutora em servio social, polticas sociais e movimentos sociais pela
pontifcia universidade catlica de So paulo (puc-Sp); professora adjunta da escola de
Servio Social da universidade Federal do rio de janeiro (uFrj); membro do conselho
estadual de direito da pessoa idosa, rio de janeiro; coordenadora da pesquisa conceitos
e preconceitos sobre velhice e geraes, dos alunos da escola de Servio Social, uFrj.

Valeria Teresa Saraiva Lino


Mdica; doutora em sade pblica pela Fundao oswaldo cruz (Fiocruz); mestre em
sade pblica pela Fiocruz; especialista em geriatria e gerontologia pela Sociedade
brasileira de Geriatria e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb).

Vicente de Paula Faleiros


ph.d. em sociologia pela universidade de Montreal, canad; professor do mestrado em
gerontologia e do mestrado em psicologia da universidade catlica de braslia (ucb);
pesquisador associado snior da universidade de braslia (unb) e do conselho cientfico
e tecnolgico (cnpq); autor de artigos e livros sobre poltica social, servio social,
infncia e envelhecimento; consultor.

Colaboradores
Ana Paula Abreu Borges
assistente social; mestre em gerontologia pela universidade catlica de braslia.

Angela Maria Castilho Coimbra


psicloga pela universidade Federal do rio de janeiro (uFrj); mestre em engenharia de
interesse social pela coppe/uFrj.
Sumrio

Prefcio ........................................................................................................................... 11

Apresentao ................................................................................................................. 15

Vila Brasil ........................................................................................................................ 19

I Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

1. percepes sobre a velhice .......................................................................................................... 25


Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros, Jos Francisco Pinto de Almeida Oliveira e
Dalia Elena Romero Montilla

2. a pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social ............................................. 53


Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros e Dalia Elena Romero Montilla

3. informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de


informao em sade ...................................................................................................................... 67
Dalia Elena Romero Montilla e Aline Marques

II Ateno sade da pessoa idosa

4. processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso ................................. 99


Edgar Nunes de Moraes, Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas

5. promoo e preveno .............................................................................................................. 147


Edgar Nunes de Moraes e Eduardo Ferriolli

6. Grandes sndromes geritricas .................................................................................................... 171


Edgar Nunes de Moraes, Ana Lucia Vilela, Valeria Lino, Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas

7. cuidados de longa durao ....................................................................................................... 251


Edgar Nunes de Moraes e Clia Pereira Caldas

8. terminalidade da vida e cuidados paliativos ................................................................................ 261


Ligia Py, Jos Francisco P. Oliveira e Claudia Burl

9. biotica e espiritualidade no processo de morrer .......................................................................... 279


Jos Francisco P. Oliveira, Ligia Py e Claudia Burl

10. estrutura e dinmica da rede de ateno sade da pessoa idosa .............................................. 295
Edgar Nunes de Moraes, Carolina de Campos Carvalho, Marco Polo Dias Freitas e Flvia Lanna de Moraes

III Participao social e envelhecimento

11. determinantes do envelhecimento ativo .................................................................................... 327


Sara Nigri Goldman e Vicente de Paula Faleiros

12. violncia contra a pessoa idosa: algumas reflexes .................................................................... 333


Sara Nigri Goldman e Vicente de Paula Faleiros

13. participao social e cidadania .................................................................................................. 347


Sara Nigri Goldman e Vicente de Paula Faleiros
Prefcio

O envelhecimento populacional um fato, uma realidade, e cabe a ns,


profissionais da sade, viabilizarmos o SUS para atendimento a essa
nova realidade que se apresenta.

Ao considerarmos que as projees apontam para o fato de que, em


2025, seremos a sexta populao idosa no mundo, necessrio agir
com rapidez para podermos dar conta dessa mudana iminente.

A formao de especialistas em geriatria e gerontologia um processo


longo e demorado que passa por uma ampla reviso dos currculos
de formao dos profissionais envolvidos. Isso no tarefa simples e,
muito menos, rpida. Precisamos, entretanto, apresentar uma resposta
coerente com a necessidade que se anuncia, como tambm mais fac-
tvel de implementao a curto prazo. Da, surge a ideia de utilizar a
Estratgia de Sade da Famlia a fim de podermos, por meio de treina-
mento de seus profissionais, promover um olhar diferenciado para esse
segmento da populao.

Este curso surge, ento, como uma ferramenta para a necessidade de


implementao da Poltica Nacional de Sade do Idoso, de forma a
capilariz-la por todo o territrio nacional. A Estratgia de Sade da
Famlia se presta muito bem a esse papel, uma vez que se faz presente
nos mais longnquos recantos, atendendo e dando visibilidade aos ido-
sos de seu territrio.

A elaborao de um curso de aperfeioamento vem justamente ao


encontro da necessidade de desenvolvimento desse olhar diferenciado,
e a eleio da modalidade a distncia nos possibilita formar um nmero
maior de profissionais do que o faramos dentro da sala de aula. Alm
disso, temos a possibilidade de, ao manter o profissional no desempe-
nho de suas atividades, faz-lo rever sua prtica cotidiana luz dos
novos conhecimentos adquiridos, proporcionando o dilogo da teoria
com a prtica.

Eis o plano da obra.

Este curso composto de 3 unidades de aprendizagem e 13 mdulos.

A Unidade de Aprendizagem I, Envelhecimento, velhice, sociedade


e polticas, levar voc a compreender conceitos de envelhecimento
em uma viso multidimensional na sociedade brasileira de hoje e
conhecer as polticas e direitos da pessoa idosa. Ainda, nessa unidade,
sero apresentadas informaes epidemiolgicas e populacionais que
tm por objetivo fornecer dados que nos auxiliaro a planejar as
intervenes necessrias.

Com essa unidade, esperamos tambm destacar o valor da coleta de


dados e a importncia de cada informao obtida por meio do contato
com o usurio do sistema de sade, que, mais tarde, ir se transfor-
mar em informao para subsidiar a elaborao das polticas pblicas.

Na Unidade de Aprendizagem II, Ateno sade da pessoa idosa,


apresentaremos as particularidades da ateno sade do idoso.

O processo de envelhecimento normal no est associado perda da


independncia e da autonomia, mas sim ao maior risco de adoecer e
desenvolver limitaes. Portanto, todo idoso com perda da capacidade
de cuidar de si e de sua vida deve ser amplamente avaliado, pois o
desenvolvimento de dependncia nas atividades de vida diria no
pode ser considerado normal da idade. Dessa forma, trabalharemos
os aspectos bsicos do processo de envelhecimento e como eles inter-
ferem na abordagem do idoso. Pretende-se descortinar problemas que,
at ento, eram atribudos ao processo de envelhecimento de per si
(da idade) e, portanto, no abordados de forma adequada.

A Avaliao Multidimensional do idoso a sistematizao desse novo


olhar, a partir do qual podemos valorizar e enxergar os proble-
mas biopsicossociais trazidos pelo paciente e sua famlia, apontando
um Plano de Cuidados capaz de recuperar ou manter sua autonomia
e independncia, tendo em mente que sempre possvel melhorar
alguma coisa, mesmo que signifique, pelo menos, no piorar a vida
desse idoso.

12
Na abordagem do idoso, devemos estar atentos s estratgias de pro-
moo da sade e preveno de doenas que se constituem na primeira
etapa do plano de cuidados. O reconhecimento das grandes sndromes
geritricas deve ser seguido por intervenes multidisciplinares que
visam recuperar a capacidade funcional desse idoso. Na impossibilidade
de implementao de aes preventivas e curativas, torna-se imperiosa
a adoo de estratgias paliativas, buscando o conforto do idoso e de
sua famlia.

A implementao do plano de cuidados exige a interao do idoso e sua


famlia com os recursos disponveis na comunidade, bem como o pleno
conhecimento, por parte da Equipe de Sade da Famlia, da estrutura e
dinmica da rede de assistncia sade da pessoa idosa.

Por ltimo, a ateno sade do idoso deve ser pautada no compro-


misso tico que ultrapassa a dimenso profissional e inclui a tica nas
relaes pessoais.

A Unidade de Aprendizagem III, Participao social e envelhecimento,


apresenta os espaos de reivindicao de direitos e participao social
dos idosos. Discute, ainda, a violncia sofrida por esse segmento etrio.

Apresentamos tal contedo referindo-nos a um local imaginrio, a Vila


Brasil, que faz parte de um territrio coberto por uma Equipe de Sade
da Famlia.

Poderemos, ao longo do desenvolvimento do contedo, conhecer seus


moradores e os problemas que se apresentam em seu cotidiano, ajudar na
elaborao do planejamento teraputico, bem como percorrer os mean-
dros da Poltica do Idoso, buscando solues e encaminhamentos para
essas situaes. Tentamos transformar este contedo, que sabemos ser
muito denso, apresentando-o de forma mais leve atravs da Vila Brasil.

Na esperana de termos atingido nossos objetivos, convidamos voc a


se incorporar nossa equipe, que comea, agora, sua visita Vila Brasil.

As Organizadoras

13
Apresentao

A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, instituda pela Portaria


2.528/2006, estabelece como uma de suas diretrizes o investimento na
formao permanente dos profissionais do SUS. Assim, visando con-
tinuidade da parceria iniciada em 2008 entre Ensp/Fiocruz e Cosapi
para a formulao de um curso de aperfeioamento, apresentamos a
sua segunda edio, em verso atualizada.

Os contedos propostos no curso de Aperfeioamento em Envelheci-


mento e Sade da Pessoa Idosa abordam os novos desafios resultantes
do processo de envelhecimento da populao brasileira e encontram-se
alinhados s diretrizes de organizao do SUS, que tm como foco a
organizao da ateno em redes, sendo a ateno bsica a ordenadora
do cuidado. Assim, este curso pretende contribuir para a atualizao
dos conhecimentos dos profissionais do SUS, alm de colaborar com a
reflexo sobre suas prticas visando ao aprimoramento.

Ampliar a oferta de curso na modalidade EAD, no campo do envelhe-


cimento, oportuniza a formao de um nmero maior de profissionais,
bem como propicia o dilogo entre os conhecimentos adquiridos ao
longo do curso, chats e fruns e o trabalho do dia a dia.

Desejamos que esta iniciativa contribua para enriquecer sua prtica


profissional e que ela reflita na qualificao do cuidado ofertado pes-
soa idosa no SUS.

Seja bem-vindo(a), e um excelente curso a todos(a)!

Coordenao de Sade da Pessoa Idosa/Daet/SAS/MS


Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

Vila Brasil
Vila Brasil

A Vila Brasil um bairro imaginrio que servir de cenrio para


nosso curso.

Com esprito de cidade do interior, acolhedor, tranquilo, e todas as


pessoas se conhecem. comum, ao passar na rua, encontrar moradores
sentados em suas cadeiras trocando uma prosa alegre.

Apesar de muito parecer uma pequena vila interiorana, o bairro fica


situado em um municpio de grande porte. A Vila Brasil faz parte de
um territrio atendido por determinada equipe da Estratgia Sade da
Famlia (ESF), composta de vrios profissionais, alguns dos quais voc
conhecer ao longo do curso, bem como certos moradores. A popu-
lao da Vila Brasil, segundo o IBGE, era de aproximadamente 1.900
pessoas no ano de 2000.

Todas as 27 ruas que formam o bairro levam os nomes das unidades


federativas. No centro da vila, localizamos a Praa Mrio Sayeg home-
nagem ao mdico e pesquisador brasileiro que dedicou sua vida ao
estudo do envelhecimento. A praa o corao da Vila Brasil e l todos
se encontram, as festanas so realizadas, as crianas correm, andam de
bicicleta, jogam pio, empinam seus papagaios tambm conhecidos
como pipas , jovens namoram, adultos e idosos se exercitam, leem e
se distraem com jogos.

Ao norte, a Vila Brasil faz divisa com o centro histrico da cidade. Na


parte sul, contemplamos a parquia de Nossa Senhora de Aparecida,
sob a liderana do padre Bento.
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Ainda h, na comunidade, uma igreja evanglica e um centro esprita,


situados na Rua Distrito Federal, respectivamente nos nmeros 17 e 33,
prximos Associao de Moradores da Vila Brasil, localizada no n. 25.

A Vila Brasil, bairro onde voc acaba de chegar, possui duas quitan-
das, um aougue, uma lanchonete, uma pastelaria, trs biroscas, uma
padaria, uma farmcia e um bazar. Enfim, tem oferta para todas as
preferncias, tudo sempre regado a um bom dedo de prosa e alegria!

Quem chega ao bairro, vindo do centro, logo avista, direita, na Rua


Amazonas n. 1, a lanchonete Luz do Sol, estabelecida na comunidade
h 25 anos, com suas paredes em azulejo branco e cho de caquinho
de cermica vermelha, propriedade do seu Antnio, morador da casa
n. 75 da mesma rua. Como a maioria dos moradores da Vila Brasil, ele
veio de outras partes da cidade atrado pela chance de comprar sua
casa prpria. Ainda na Rua Amazonas, em plena Praa Mrio Sayeg,
podemos ver uma construo bem simples de tijolos, localizada no n.
5: a pastelaria Oriental de d. Francisca, residente Rua Par n. 22,
carinhosamente tratada por todos de d. Chica da China por conta dos
pastis sempre crocantes e de receitas surpreendentes.

J na Rua Mato Grosso n. 20, encontramos a loja de material de cons-


truo Pau pra toda obra, do seu Ado, que mora nos fundos da loja;
no n. 7, o salo de beleza da Divina, que funciona em um dos cmodos
de sua prpria casa; e, no n. 8, a barbearia do Onofre, residente Rua
Minas Gerais n. 15. A birosca Dindinha, a mais famosa da Vila Brasil,
est localizada no n. 34 da mais nova rua da vila, a Tocantins, e reco-
nhecida pelo simptico atendimento dispensado a todos pela d. Marisa,
que assiste Rua Rio Grande do Sul n. 13.

O bairro Vila Brasil possui 800 casas, em um terreno relativamente


plano, e 2800 habitantes, de acordo com o cadastramento realizado
pela equipe de Sade da Famlia no ano de 2010, quando da implanta-
o da estratgia no territrio. As casas, com arquitetura semelhante,
so, em grande parte, de um nico pavimento; foram construdas h
mais de 30 anos e diferenciam-se apenas pelo nmero de cmodos,
variando de quatro (quarto, sala, cozinha e banheiro) a cinco (sala, dois
quartos, cozinha e banheiro).

A populao considerada de baixa renda.

Na Vila Brasil, vivem aproximadamente 280 idosos, que representam


10% do nmero de moradores do bairro.

20
Vila Brasil

atendida pelo transporte pblico, com vrios pontos de nibus dis-


tribudos por suas ruas. Possui servio de telefonia pblica e entrega
de correspondncia pelo correio, a cargo do seu Maurcio, carteiro do
bairro que se orgulha de conhecer todas as famlias.

A coleta de lixo domstico ocorre duas vezes na semana; todas as ruas


so pavimentadas, existe rede de distribuio de gua, mas a de esgoto
sanitrio no foi implantada at hoje.

Na Rua Piau, existe um valo por onde corre o Rio Jequitib. Nela,
tambm est localizada, no n. 32, a creche, que tem capacidade para 30
crianas. A escola municipal fica na Rua So Paulo n. 11, e a estadual
na Rua Rio de Janeiro n. 64.

A casa lotrica Novo Mundo, que oferece tambm servios bancrios, est
estabelecida na Rua Paran n. 4. Vrios moradores incrementam a eco-
nomia local prestando servios de doceira, sapateiro, barbeiro, eletricista,
costureira, manicura, bombeiro hidrulico, pintor, chaveiro e pedreiro.

Uma vez por semana, na Rua Cear, ocorre uma feira livre, na qual
so comercializadas frutas, legumes e hortalias, alm de peixe, frango,
ovos e carne suna, muito consumida na regio.

O morador mais antigo da Vila Brasil o seu Carlos Alberto, residente


da casa n. 2 da Rua Par, fundador do clube social da vila, o Clube
Recreativo Primeiro de Outubro, localizado na Rua Alagoas n. 3, onde
se realizam as atividades culturais e de lazer da comunidade, muito
frequentado pelos idosos.

A praa rodeada por uma pista de asfalto para caminhadas, e, no cho,


o grupo jovem fez marcaes a cada cem metros com tinta branca.
Sugerimos que
Existem muitas rvores e plantas por toda a praa e um grande chafariz voc pesquise, na
central. Chama muita a ateno o baob com seus imensos galhos. Sob internet, para
saber mais sobre essa
ela, a prefeitura colocou seis mesas para jogos, diverso preferida dos espetacular rvore o
idosos. Ali, encontramos a nica banca de jornal do bairro, adminis- baob. Na pgina eletrnica
http://www.youtube.com/
trada por d. Sheila, moradora da Rua Rio Grande do Sul n. 15, que
watch?v=1sbW5tTg6Mk, h
tambm responsvel pela televiso que a Associao de Moradores um vdeo bastante
instalou e contribui para reunir e distrair o pessoal. uma festa!!! interessante sobre o assunto.

A Unidade de Sade da Famlia (USF) est localizada na Rua Esprito


Santo n. 6, em uma casa alugada pela prefeitura. O hospital de refern-
cia fica a aproximadamente 20 quilmetros do bairro.

21
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 1 - Mapa da Vila Brasil

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008)

22
I Envelhecimento, velhice,
sociedade e polticas
Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).
1. Percepes sobre a velhice
Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros, Jos Francisco Pinto de Almeida
Oliveira e Dalia Elena Romero Montilla

Olhe para si mesmo, para seus pais, seus avs, filhos, sobrinhos, vizinhos
e amigos. Como voc percebe os mais velhos?

Responda ao teste que segue e veja como est sua percepo em relao
s pessoas idosas.

Vale observar que os testes quantitativos so meras aproximaes da rea-


lidade. Eles servem para tornar claro os esteretipos, que muitas vezes
mascaramos e no reconhecemos. Por isso, responda s questes sem
receio e analise os resultados sem juzo de valor.

Percepes em relao pessoa idosa


Marque, a seguir, as afirmativas segundo sua percepo em relao ao
idoso. Quanto mais verdadeira for a afirmao, maior deve ser o nmero
que voc marcar na escala de 5 a 0. No final do teste, some os nme-
ros marcados e coloque o resultado no quadrado indicado (em caso de
dvida, fale com seu tutor).

Em sua opinio, as pessoas idosas:

1. Do muita importncia religio. 5 4 3 2 1 0

2. So mais inquietas que os jovens. 5 4 3 2 1 0

3. Vivem de suas lembranas. 5 4 3 2 1 0

4. So mais sensveis que os outros. 5 4 3 2 1 0

5. Esperam que seus filhos se ocupem delas continuamente. 5 4 3 2 1 0


Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

6. Repetem sempre as mesmas coisas. 5 4 3 2 1 0

7. So capazes de se adaptar mudana. 5 4 3 2 1 0

8. Tm uma sade frgil. 5 4 3 2 1 0

9. Tm medo do futuro. 5 4 3 2 1 0

10. So ricas ou esto bem financeiramente. 5 4 3 2 1 0

11. Esto muito mais sujeitas a serem vtimas da criminalidade que 5 4 3 2 1 0


o jovem.

12. A aposentadoria provoca nelas problemas de sade e acelera o 5 4 3 2 1 0


processo de morte.

13. Passam o tempo jogando cartas, damas, domin ou bingo. 5 4 3 2 1 0

14. Preocupam-se pouco com a aparncia. 5 4 3 2 1 0

15. Sofrem de solido. 5 4 3 2 1 0

16. So teimosas e chatas. 5 4 3 2 1 0

17. Representam um peso econmico para as outras geraes. 5 4 3 2 1 0

18. Tm tendncia a se intrometer nos assuntos alheios. 5 4 3 2 1 0

19. So menos capazes de aprender. 5 4 3 2 1 0

20. No tm interesse ou capacidade para a vida sexual. 5 4 3 2 1 0

Fonte: Denise Dub (2006).

Total:

Interpretao do resultado
Quanto mais elevado for o escore, mais elevada a adeso aos estereti-
pos negativos.

Entre 75 e 100, sua adeso aos esteretipos negativos elevada.

Entre 50 e 75, voc ainda tem tendncia a ver a pessoa idosa de forma
estereotipada.

Entre 25 e 50, voc se mantm no limiar dos esteretipos.

De 0 a 25, sua percepo menos estereotipada da pessoa idosa.

26
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

Uma reflexo sobre o preconceito


O preconceito se caracteriza por atitudes habituais de rejeio para
com determinados grupos sociais. , pois, entendido como um com-
portamento de total inflexibilidade e rigidez de tratamento, afastado de
qualquer sensatez ou anlise racional.

Apesar de o preconceito atingir majoritariamente grupos tnicos, seu


horizonte mais vasto e verificado tambm em outros estratos sociais,
como orientao sexual, gnero, religio, pessoas com deficincias e
faixas etrias, dentre outros. O caso de nosso estudo abarca os idosos e
as fases avanadas do envelhecimento humano.

O preconceito consolida-se na discriminao, segregao; manifesta-se


sobretudo como esteretipo, que, por sua vez, emerge por meio de con-
vices inflexveis, de fundo severamente falso, porque no se adqua
nem se harmoniza com a realidade concreta, mesmo que no menor grau.

Ao refletirmos, ento, sobre os preconceitos que cercam o envelheci-


mento humano e so atribudos aos idosos, observamos que seu con-
tedo entulhado de imagens que o preconceituoso carrega em sua
mente, sem a menor e necessria correspondncia com uma avaliao
objetiva. Essas imagens constituem um conjunto de simplificaes ou
generalizaes que, por sua vez, distorcem os verdadeiros atributos, no
nosso caso, da velhice e servem to somente a uma errnea economia
do conhecimento.

O desaguadouro do preconceito, com todo o acervo das redues rgi-


das e mentirosas que o compe, , portanto, em larga parte, a margina-
lizao do grupo ou mesmo a excluso social.

Todavia, pode-se constatar e afirmar que o envelhecimento, como


estgio da curva vital da caminhada humana, um processo gradativo
e, como tal, extremamente dinmico, repelindo qualquer qualificao
esttica a seu respeito. genuinamente rico e variado.

A pessoa humana nunca pode ser considerada velha em sentido aca-


bado e definitivo. , sim, algum que envelhece. E sua curva existencial
de amadurecimento, que vai pouco a pouco avanando, no significa
jamais uma condenao psicobiolgica, muito menos afetivo-espiritual.
Nem o idoso um ser que experimenta o fim de sua prpria histria. Ao
contrrio, ele vai aprimorando a trajetria de depurao de si mesmo,
e, nessa depurao, so decantadas suas riquezas.

27
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quem tem olhos para ver h de enxergar. No se trata de simples ques-


to de poesia afirmar que a cabea envelhecida do idoso encerra um
enorme pedao de mundo e de histria que se oferece nossa visitao.

A viso do idoso tem surpreendente alcance. Ele capaz de realizar peri-


pcias com o tempo, como trazer o passado at o presente e a integr-lo
com grande perfeio, e fazer do futuro uma categoria sustentada pela
esperana paciente, silenciosamente sbia, que no aponta s para trans-
formaes velozes e impetuosas, mas vivencia um formidvel retorno
para si mesmo e admirvel converso s origens de sua prpria histria.

Como, ento, encerrar toda essa riqueza em limitadssimos e estreitssi-


mos conceitos, os preconceitos? Preconceitos que germinam e ganham
fora em uma viso viciada do consumismo contemporneo, que foca
to s uma sociedade do espetculo, da aparncia, da utilidade ime-
diata, do lucro, da idolatria do corpo, do antienvelhecimento, do mito
da eterna juventude?

No! O preconceituoso v na velhice unicamente sinais de decadn-


cia, fragilidade, inatividade, inutilidade. A viso do preconceituoso no
consegue alcanar nenhuma capacidade ou mrito no velho.

Isso nos leva a refletir que no so, certamente, os olhos do idoso que
vo se tornando enevoados algo que pode ser corrigido por meio de
lentes , mas sim os olhos do preconceituoso que se mantm de modo
incurvel entorpecidos pela prtica da segregao, arrogncia e opresso.

O preconceito, enfim, fundamentalmente arbitrrio e gera prticas


e atitudes tambm injustas e de forma radical distantes de qualquer
princpio tico ou de decncia.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 1.

Para saber mais


sobre o tema,
leia o texto Envelhecimento em questo: algumas
reflexes sobre demografia e populao
Demografia e
Epidemiologia do
Envelhecimento, de Dalia
Romero e Ana Amlia A sociedade brasileira vem apresentando mudanas em sua pirmide
Camarano, postado na
biblioteca do curso, no AVA.
etria. Verifica-se, nos ltimos anos, a participao crescente da popu-
lao idosa. Aqui, apresentamos um texto sobre a questo demogrfica.

28
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

O Brasil est atravessando um processo de envelhecimento, e, nessas


ltimas dcadas, a proporo de idosos cresce aceleradamente. Assim,
vale a pena refletir sobre o significado e consequncia do envelheci-
mento como processo populacional.

fundamental partir da premissa que o envelhecimento individual


difere do processo demogrfico em diversos aspectos, de maneira que
se deve evitar fazer equivalncia entre os dois processos. Nos pargrafos
seguintes, vamos explicar as razes:
 O envelhecimento demogrfico um fenmeno coletivo.
Portanto, um evento social que depende da dinmica de uma
coletividade em determinado territrio.
 O envelhecimento demogrfico depende da estrutura etria da
populao.
 O envelhecimento demogrfico pode ser reversvel, ao contrrio
do envelhecimento individual.
 O envelhecimento demogrfico, diferente do que muitos pensam,
no est determinado pelo aumento da longevidade e da esperana
de vida, e sim pela diminuio do nmero de nascimento por
mulher (fecundidade). Em outras palavras, o impacto da diminuio
da natalidade maior que a contribuio da mortalidade para o
crescimento da proporo de idosos.
 Quando uma populao considerada populao envelhecida,
o ritmo de crescimento demogrfico mais lento.

A dinmica demogrfica de uma populao tem trs componentes: nas-


cimentos, bitos e migrao (Figura 1). Chama-se dinmica porque um
processo continuo, do dia a dia de um territrio, mas que normalmente
observamos por ano ou perodo. Os nascimentos compem a natalidade
(volume de nascimentos de uma populao) e a fecundidade (o volume
de nascimentos por mulher), o volume de bitos compe a mortalidade
populacional, e a relao entre os que entraram no territrio (imigran-
tes) e os que saram (emigrantes) compe o volume migratrio.

29
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 1 Dinmica populacional

Fonte: Elaborado por Dalia Romero.

Imaginemos quando a Vila Brasil era um territrio inabitado. Assim


como foi o comeo em todas as reas, alguns primeiros habitantes
chegaram (os imigrantes) e, passado determinado tempo, tiveram suas
primeiras crianas (contriburam com a natalidade do territrio). J a
perda de populao da Vila Brasil comeou quando ocorreram as pri-
meiras mortes de seus habitantes ou quando alguns saram do territrio

30
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

porque decidiram migrar. Por conseguinte, a Vila Brasil ser conside-


rada populao jovem ou envelhecida na medida em que sua popula-
o seja, em determinado ano, predominantemente de jovens ou de
alto percentual de idosos.

semelhana desse processo, possvel lembrar o romance Cem anos


de solido, do escritor colombiano Gabriel Garcia Marques (1970).
A histria se desenvolve em Macondo, que fora construda por Jos
Arcadio Buenda em sua juventude, quando homens, mulheres, crian-
as e animais atravessaram a serra procurando uma sada para con-
quistar o mar. Aps 26 meses de luta, desistiram e fundaram a fictcia
Macondo. Na leitura desse romance, podemos identificar com clareza o
processo demogrfico de uma populao, os nascimentos, as primeiras
mortes, as sadas e entradas populacionais por migrao.

O mtodo bsico para calcular numericamente a contribuio de cada


componente demogrfico na estrutura por idade e o crescimento popu-
lacional chamado equao compensadora. Com essa frmula, cal-
culamos a populao em um tempo posterior a uma data comparada.
Se separarmos cada fator, veremos qual o impacto de cada um. Veja-
mos a seguir na Figura 2.

Figura 2 Crescimento demogrfico na Vila Brasil entre 2012 e 2013

Fonte: Elaborado por Dalia Romero.

31
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Geralmente, no temos informao sobre os migrantes, apenas se con-


tam as mortes e os nascimentos. Denominamos assim os fatores do
crescimento natural. O crescimento natural da populao da Vila Brasil
no ano 2012 de 40 pessoas (nascimentos bitos), o que significa
um crescimento percentual de 1,2%. Com essa informao, podemos
afirmar que Vila Brasil est em fase de envelhecimento, porque o cres-
cimento pequeno comparado ao Brasil nos anos 1960, que crescia
quase 4%.

Veja que o saldo migratrio na Vila Brasil foi negativo, uma vez que
emigraram (saram) mais pessoas que imigraram (entraram).

Para refletir
Por que muda a estrutura etria? Por que envelhece a populao?

Os fatores possveis de alterar o peso de cada grupo de idade, em com-


parao a outro grupo, so os mesmos que podem afetar o volume total
da populao: mortalidade, natalidade e migrao.

Mortalidade
A reduo do nmero de bitos de crianas ajuda a aumentar a base
da pirmide da populao (rejuvenesce), e a diminuio da mortali-
dade dos idosos colabora para ampliar o topo da pirmide da populao
(envelhece). Aparentemente, o declnio da mortalidade seria a causa
bvia para explicar mais idosos na populao. Na verdade, no mbito
individual, assim (no morrer determina chegar a envelhecer). Mas,
quando se trata o envelhecimento populacional, essa obviedade no
pode ser aplicada. verdade que primeiro a mortalidade reduziu-se
em todos os pases, e a alta reduo dos nascimentos leva ao envelhe-
cimento populacional.

Somente a partir de meados do sculo XVIII, a humanidade, em sua


totalidade, melhorou de forma substancial suas chances de sobrevi-
vncia. At o ano de 1900, a esperana de vida mdia da populao
mundial estava abaixo de 30 anos. O que mais reduzia esse nmero era,
principalmente, a alta mortalidade infantil (0 a 1 ano de vida). A popu-
lao mundial desconhecia o significado de crescimento demogrfico.
Apenas se observavam a estabilidade no tamanho da populao.

32
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

Grfico 1 Anos em que a populao mundial alcanou aumentos de 1 bilho

Fonte: UNFPA (2011).

Na histria da humanidade, os altos nveis de mortalidade eram simi-


lares aos altos nveis de natalidade, porque a populao no conseguia
crescer. Observe, no grfico anterior, que foram necessrios 123 anos
para que a populao passasse de um bilho a dois bilhes de habitan-
tes. O seguinte bilho demorou apenas 32 anos.

Quando a mortalidade infantil comeou a diminuir no s pelos avan-


os nas condies de sade na Europa, como tambm pelas descobertas
da medicina (antibiticos, vacinas...), o mundo passou a conhecer o
incio do crescimento da populao. Dados da OMS mostram que, no
mundo, a mortalidade infantil caiu de 133 mortes para cada mil nas-
cimentos, para 46 por mil entre 1950 a 2005 (UNITED NATIONS, 2010).
J nos pases desenvolvidos, a queda foi de 60 por mil, para 6 por mil.

A relao entre o nmero de bitos em determinado ano e o tamanho


da populao nesse mesmo ano (chamada taxa bruta de mortalidade,
expressa geralmente por mil) fornece uma medida da contribuio da
mortalidade no crescimento da populao. No mundo, ela passou de
20 por mil, para 8 por mil entre 1950 e 2010 (UNITED NATIONS, 2010).

33
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Natalidade
O volume de nascimento tem efeito imediato sobre a estrutura de idade
da populao. Se for elevada, aumenta automaticamente a proporo
de crianas, quer dizer, rejuvenesce a populao. Se reduzir, ocorre o
efeito oposto. Na verdade, essa ltima a principal explicao do rpido
envelhecimento da populao mundial, iniciado h mais de cem anos
nos pases mais ricos. O nascimento, como a mortalidade, foi elevado em
populaes humanas at muito recentemente. No entanto, em pouco
mais de um sculo, os padres se expandiram para baixa fecundidade,
comeando na Europa e se estendendo para o resto do mundo.

A relao entre o nmero de nascimentos em determinado ano e o


tamanho da populao nesse mesmo ano (chamada taxa bruta de nata-
lidade, expressa geralmente por mil) fornece uma medida da contribui-
o da mortalidade no crescimento da populao. No mundo, a taxa
bruta de natalidade passou de 37 por mil para 19 por mil entre 1950
e 2010 (UNITED NATIONS, 2010). Anteriormente, comentamos que, no
ano 2010, a taxa bruta de mortalidade era de 8 por mil. Assim, o cresci-
mento natural de 11 por mil habitantes (o mesmo que 1,1%).

Migrao
As migraes influenciam a estrutura por idade da populao. Entre-
tanto, seu efeito muito varivel, porque depende tanto do saldo
migratrio como das idades dos migrantes. Por exemplo, o xodo de
europeus, durante e aps a Segunda Guerra Mundial, envelheceu o
continente europeu, j que a maioria dos migrantes estava em idade
reprodutiva e partia com seus filhos. Esse fenmeno pode no ser
muito perceptvel em grandes unidades geogrficas, como continentes
ou estados, mas possvel que seja de alto impacto em menor unidade
de anlise, em reas pequenas, como os municpios.

Meno especial a migrao dos idosos, especialmente aqueles que


retornam cidade natal aps sua aposentadoria. Tal fenmeno rela-
Saiba mais sobre
a origem da
tivamente novo.
expresso
envelhecimento
demogrfico, usada pelo Indicadores de envelhecimento
autor Alfred Sauvy, no
endereo http:// populacional
apuntesdedemografia.
wordpress.com/ Em 1946, pela primeira vez, a expresso envelhecimento populacio-
envejecimiento-demografico/
que-es/447-2/
nal chamou a ateno. O fato ocorreu na edio que originou a revista
demogrfica com grande prestgio internacional: Population. Em sua

34
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

apresentao, podia se ler que a Frana, um dos pases ocidentais mais


avanados, estava a caminho do envelhecimento que precede desa-
pario da populao. Embora a apresentao no estivesse assinada,
atribui-se ao reconhecido demgrafo francs, Alfred Sauvy. A estrutura
e volume da populao, como observado at nossos dias, assunto
fundamental no planejamento estratgico e nas disputas internacionais
relacionadas a poder econmico e social.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 1.

Em demografia, por envelhecimento populacional entende-se o cresci-


mento da participao relativa da populao considerada idosa, no total
da populao. So diversos os indicadores para analisar a dimenso do
envelhecimento de um grupo populacional, mas, aqui, apresentamos o
mais utilizado: a proporo de idosos.
 Proporo de idosos: percentual de pessoas com 60 e mais anos
na populao total residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado.

Nmero de pessoas residentes de 60 e mais anos


x 100
Populao total residente, excluda a de idade ignorada.

Grfico 2 Proporo de pessoas com 60 anos e mais (1950-2010)

Fonte: United Nations (2013).

35
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

O aumento da proporo de idosos uma tendncia mundial. Os pa-


ses considerados mais avanados aumentaram de 30% a mais de 60%
entre 1950 e 2010. Em outras palavras, nesse grupo de pases, 62 de
cada 100 pessoas eram idosas em 2010.

Envelhecimento demogrfico no Brasil


Depois da breve apresentao sobre os determinantes da dinmica
demogrfica, vejamos a informao sobre o envelhecimento demogr-
fico no Brasil.

A partir da segunda metade do sculo XX, a populao brasileira sofreu


diversas transformaes. As primeiras mudanas referem-se ao des-
censo dos nveis de mortalidade, com a queda das taxas de mortalidade
infantil e o aumento da esperana de vida ao nascer (VASCONCELOS;
GOMES, 2012).

Nas dcadas de 1950 e 1960, o descenso da mortalidade combinado


com a manuteno de nveis elevados de natalidade e de fecundidade,
acima de 40 nascimentos por mil habitantes, e mais de 6 filhos por
mulher ao final da vida reprodutiva, resultaram nas taxas de cresci-
mento populacional mais elevadas na histria do pas: 3,1 e 2,9% ao
ano, respectivamente.

Grfico 3 Taxas brutas de natalidade e taxas brutas de mortalidade no Brasil de 1950 a 2030

Fonte: Adaptado por Dalia Romero.

36
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

Tabela 1 Indicadores demogrficos de 1950 a 2010

Indicador 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2010

Populao 51.941.767 70.070.457 93.139.067 119.002.706 146.825.475 169.799.170 190.755.799

Idade Mediana 18 18 19 20 22 25 27

<15 41,8% 42,6% 41,7% 38,2% 34,8% 29,6% 24,1%

15-59 53,9% 52,6% 53,1% 55,7% 58,0% 61,8% 65,1%

60 + 4,3% 4,8% 5,2% 6,1% 7,3% 8,6% 10,8%

Indice de 10,3% 11,2% 12,4% 15,9% 20,9% 28,9% 44,8%


envelhecimento

Razo de 85,5% 90,0% 88,3% 79,5% 72,5% 61,7% 53,6%


Dependncia (RD)

RD jovem 77,6% 81,0% 78,6% 68,6% 60,0% 47,9% 37,0%

RD idosos 8,0% 9,0% 9,7% 10,9% 12,5% 13,8% 16,6%

TFT (1) 6,2 6,3 5,8 4,4 2,9 2,4 1,9

TBN (2) 43,5 44,0 37,7 31,8 23,7 21,1 16,0

TBM (3) 19,7 15,0 9,4 8,9 7,3 6,9 6,1

TMI (4) 135,0 124,0 115,0 82,8 45,2 27,4 16,2

e0 45,5 51,6 53,5 62,8 65,8 70,4 73,5

1950-1960 1960-1970 1970-1980 1980-1991 1991-2000 2000-2010

Taxa de crescimento 3,0 2,9 2,5 1,9 1,6 1,2


anual (%)

(1)TFT Taxa de fecundidade total


(2)TBN Taxa bruta de natalidade
(3)TBM Taxa bruta de mortalidade
(4)TMI Taxa de mortalidade infantil
Fonte: Vasconcelos e Gomes (2012).

Nas primeiras dcadas do sculo XX, a estrutura etria era muito jovem,
com idade mediana de apenas 18 anos. O peso da dependncia era
sobretudo juvenil (81,0%), e a proporo de idosos (pessoas com 60
anos ou mais) ainda era muito pequena (4,0 a 5,0%). J em meados da
dcada de 1960, considerada a segunda etapa da transio demogrfica,
os indicadores de natalidade e fecundidade comeam a mudar, ainda
que muito elevados: 37,7 nascimentos por mil habitantes e 5,8 filhos

37
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

por mulher. Como mostrado no Grfico 3, os nveis de mortalidade


continuaram em queda, e observou-se o incio do processo de enve-
lhecimento populacional: a idade mediana aumentou para 19 anos, e a
proporo de idosos superou 5,0%.

A verdadeira revoluo demogrfica do Brasil comeou a partir de 1970.


Os indicadores de natalidade, fecundidade e mortalidade para 1980 reve-
laram essas grandes mudanas: todos eles tiveram seus nveis drastica-
mente reduzidos. A taxa de mortalidade infantil declinou para 83 bitos
por cada mil nascidos vivos, e a esperana de vida ultrapassou o limite
de 60 anos. O nmero de filhos por mulher reduziu-se para 4,4, e a taxa
bruta de natalidade para 31,7 nascidos vivos por mil habitantes.

Na dcada de 1980, as tendncias de queda da natalidade e da morta-


lidade foram ainda mais acentuadas que na dcada anterior. Em 1991,
a taxa bruta de natalidade caiu para apenas 23,7 nascimentos por mil
habitantes, e o nmero mdio de filhos por mulher para 2,9. A espe-
rana de vida ao nascer do brasileiro aumentou ainda mais, alcanando
65,8 anos.

Entre 1991 e 2010, os nveis de mortalidade e natalidade reduziram-se


ainda mais. A taxa de mortalidade infantil caiu para 16,2 bitos de
menores de um ano por mil nascidos vivos, e a esperana de vida ao
nascer ultrapassou 70 anos, chegando a 73,5 anos em 2010. Entretanto,
ainda devem ser esperadas amplas redues desses indicadores, j que,
em pases desenvolvidos, a mortalidade infantil ao redor de 5 por mil
nascidos vivos, e a esperana de vida de aproximadamente 80 anos.

A transio demogrfica no Brasil, assim como na maioria dos pases


latino-americanos, ocorreu em perodo muito curto (aproximadamente
30 anos). J nos pases como a Frana e a Inglaterra, as mudanas acon-
teceram em um sculo.

O envelhecimento demogrfico no Brasil consequncia principal-


mente da queda da fecundidade. Em 2010, apenas 25% tinham idade
inferior a 15 anos, e 10,8% tinham 60 anos ou mais. O ndice de enve-
lhecimento era de 45 idosos para cada 100 jovens.

Cada vez mais aumenta a proporo de idosos de 80 anos e mais


(Tabela 2). Como consequncia, maior contingente de pessoas morre
em idade mais avanada. Enquanto, em 1980, os idosos de 80 anos e
mais eram 8% do total dos idosos, em 2010, correspondiam a 14%.

38
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

Tabela 2 Populao de 60 anos e mais, segundo grupo de idade. Anos 1980 e 2010

Faixa Etria/anos 1980 2010

Total 7.226.805 20.590.599

60 a 69 anos 4.470.696 11.349.929

70 a 79 anos 2.165.506 6.305.085

80 anos e mais 590.603 2.935.585

Proporo 100 100

60 a 69 anos 61,9 55,1

70 a 79 anos 30,0 30,6

80 anos e mais 8,2 14,3

As pirmides etrias representam as estruturas etrias da populao.


Observe (Grfico 4) que, entre 1950 e 2010, de uma estrutura etria
extremamente jovem se passa a uma estrutura mais envelhecida, refle-
tida na pirmide com perfil retangular.

Grfico 4 Pirmide etria absoluta. Brasil, 1980 Grfico 5 Pirmide etria absoluta. Brasil, 2010

Fonte: IBGE (2008). Fonte: IBGE (2008).

O processo de envelhecimento no se resume aos aspectos demogrfi-


cos. Sua complexidade exige que seja estudado por diversas disciplinas
e sob mltiplos ngulos. um fenmeno que percorre toda a histria
da humanidade, mas apresenta caractersticas diferenciadas de acordo
com a cultura, o tempo e o espao. O tema s emerge como fenmeno

39
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

social de alta relevncia no Brasil a partir do sculo XX, testemunha de


maior expectativa de vida e de avanos nas reas da sade, saneamento
bsico, tecnologia e questo ambiental.

As condies objetivas de vida da populao interferem diretamente


sobre o envelhecimento, tanto no aumento quantitativo da expecta-
tiva de vida como na qualidade disponvel aos que envelhecem por
meio de polticas sociais, em especial nas reas da sade, previdncia
e assistncia. Nos pases em que se instaurou o Estado de Bem-Estar
Social, os idosos contaram, do mesmo modo que os outros setores mais
frgeis da sociedade, com programas e servios que lhes garantiam um
final de vida amparado, pelo menos do ponto de vista material. No ,
portanto, por acaso serem os pases da Europa, os Estados Unidos da
Amrica e o Japo os de maior expectativa de vida, alm da participa-
o expressiva de pessoas com mais de 60 anos nas pirmides etrias de
suas respectivas regies.

A Organizao Mundial de Sade (OMS) estabelece parmetros dife-


renciados para o incio do processo de envelhecimento. Entende,
desde 1982, que, nos pases mais ricos, o patamar comea aos 65 anos,
enquanto, nos pases em desenvolvimento, se inicia aos 60 anos.

O envelhecimento, portanto, embora se refira a determinada faixa


etria, tem suas especificidades marcadas pela posio de classe social,
pela cultura, condies socioeconmicas e de sade individuais e/ou
coletivas da regio.

Constata-se que a produo bibliogrfica sobre envelhecimento tem


expandido nos ltimos anos. A temtica, antes restrita medicina e s
cincias sociais, amplia seus horizontes para a demografia, estatstica,
servio social, filosofia, nutrio, fisioterapia, enfermagem, fonoaudio-
logia, educao fsica, jornalismo, odontologia, ecologia, terapia ocu-
pacional, psicologia, direito dentre outras profisses que pesquisam e
buscam alternativas de interveno na populao idosa.

Ao lado dos esforos desses intelectuais, vive-se uma conjuntura de cri-


ses mltiplas. A de maior amplitude resulta da reordenao da economia
mundial com a transnacionalizao da economia nos moldes neoliberais,
que torna o Estado nacional uma unidade do sistema internacional.

Evidencia-se que, se as sociedades, sob a lgica do capital, tendem a


transformar as pessoas em mercadorias, elas reduziro os velhos con-
dio de mercadorias descartveis.

40
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

As condies da sociedade brasileira tornam difcil compreender de que


modo possvel atender s demandas sociais em um cenrio que, ao
mesmo tempo, permite avanos cientficos e tecnolgicos, porm no
resolve problemas bsicos de sobrevivncia das amplas faixas de excludos.

A complexidade do objeto investigado manifesta-se de imediato sobre a


denominao do fenmeno estudado: velhice ou terceira idade? Em rela-
o ao sujeito que envelhece, frequentemente h dvida quanto ao termo
mais adequado: velho, idoso, geronte, gerntico, velhote ou ancio?

As vrias designaes tentam, sem muito sucesso, suavizar no discurso


a estigmatizao que os idosos vivem no cotidiano. Importa mais que
a rotulao, a superao do estigma a que os idosos so submetidos e
a significao que adquire na construo do espao de cidadania como
sujeitos histricos.

O drama cotidiano da velhice denunciado com mais veemncia por


Simone de Beauvoir. A autora, na introduo de seu livro, A Velhice,
escrito no incio da dcada de 1970, denuncia:
Para a sociedade, a velhice aparece como uma espcie de se-
gredo vergonhoso, do qual indecente falar [...]. Com relao
s pessoas idosas, essa sociedade no apenas culpada, mas
criminosa. Abrigada por trs dos mitos da expanso e da abun-
dncia, trata os velhos como prias. (BEAUVOIR, 1990, p. 8)

Beauvoir elabora uma investigao exaustiva sobre o destino das pessoas


velhas desde as comunidades ditas primitivas at a sociedade contem-
pornea, percorrendo assim extensa trajetria histrica. Busca tambm
apreender a velhice encarando-a em sua exterioridade (a forma como
se apresenta ao outro) e em sua interioridade (a forma como o sujeito
a assume e ultrapassa). A autora exprime com muita clareza o objetivo
almejado por meio dessa obra:
Exigir que os homens permaneam homens em sua idade mais
avanada implicaria uma transformao radical. Impossvel ob-
ter esse resultado atravs de algumas reformas limitadas que
deixariam o sistema intacto: a explorao dos trabalhadores,
a atomizao da sociedade, a misria de uma cultura reserva-
da a um mandarinato que conduzem essas velhices desumani-
zadas. Elas mostram que preciso retomar tudo, desde o incio.
por isso que a questo passa to cuidadosamente em silncio;
por isso que urge quebrar esse silncio: peo aos meus leitores
que me ajudem a faz-lo. (BEAUVOIR, 1990, p. 14)

Segundo nosso entendimento, a velhice no se constitui um fenmeno


homogneo e a-histrico. A posio de classe social torna diferenciada

41
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

a situao dos idosos, reproduzindo-se, nessa faixa etria, as condies


de vida que perpassam o cotidiano da populao.

A conjuntura marca a correlao de foras, e sua anlise permite detec-


tar formas diferenciadas de poder da populao idosa em contextos his-
tricos determinados. A fora poltica dessa populao precisa ampliar
e conquistar espao organizando-se, fortalecendo-se e tornando visvel
sua fora poltica como fenmeno social relevante no Brasil.

O aumento da expectativa de vida traz em seu bojo uma contradio


que pode ser assim sintetizada:
 de um lado, a maior expectativa de vida revela progresso e o
alcance de uma meta h muito desejada pelas geraes que nos
antecederam. As conquistas mdico-sanitrias parecem ser as
principais responsveis pelo aumento da vida mdia, e estudos
geritricos e gerontolgicos se aperfeioam a cada dia no sentido de
estudar e intervir no processo de envelhecimento;
 porm, do outro, a populao que chega a alcanar idade mais
elevada encontra dificuldades em se adaptar s condies de
vida atuais, pois, alm das dificuldades fsicas, psquicas, sociais
e culturais decorrentes do envelhecimento, sente-se relegada a
plano secundrio no mercado de trabalho, no seio da famlia e na
sociedade em geral.

Essa contradio agravada por fatores culturais que idolatram o


moderno, o novo, o jovem e ridicularizam o antigo e o velho. Assim,
o idoso se depara com problemas de rejeio da autoimagem e tende a
assumir como verdadeiros os valores da sociedade que o marginaliza.
Dessa forma, a marginalizao do idoso se processa ao nvel social e
muitas vezes assumida pelo prprio idoso, que, no tendo condies de
superar as dificuldades naturais do envelhecimento, deixa-se conduzir
por modelos preconceituosos que o colocam margem da sociedade.

A mdia assumiu papel decisivo ao associar o jovem ao que belo,


dinmico e criativo e relegar ao velho o que decadente e ridculo.
Todavia, uma vez que o contingente idoso vem se revelando como uma
faixa de consumo rentvel, algumas iniciativas em publicidade e nos
demais meios de comunicao de massa tm apresentado um enfoque
mais respeitoso em relao aos idosos.

42
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

A marginalizao dos idosos parece mais gravemente evidenciada no Como elucida Eneida Haddad,
o drama da velhice, vivido
modo de produo capitalista, em sociedades que atingiram certo grau por crescentes segmentos da
de urbanizao e industrializao e requerem contingente de trabalho populao, constitui a mais
produtivo, jovem e dinmico. contundente denncia da trajetria
de vida imposta pelo reino do
capital (HADDAD, 1993, p. 32).
Outro fator fundamental que se reflete na problemtica da populao
idosa urbana se refere desagregao da famlia, basicamente nucleari-
zada e compelida a ocupar espaos fsicos cada vez mais exguos. Con-
tribuem de maneira direta, mas no de forma exclusiva para isso, uma
poltica habitacional esfacelada e o empobrecimento crnico em razo
do modelo concentrador de renda. A desvalorizao da aposentadoria
e das penses, os constantes aumentos no custo de vida, que no cos-
tumam acompanhar a correo anual dos benefcios previdencirios,
colaboram sobremaneira para agravar o problema econmico dos ido-
sos, pois a prpria sobrevivncia lhes parece ameaada, principalmente
se os gastos com a sade forem muitos vultosos.

Embora seja considerada a variedade de composies familiares, Famlia nuclear a famlia


verifica-se, ainda, a relevncia da famlia nuclear. A ocupao do solo constituda por pai, me e filhos.

se torna cada vez mais intensa na medida em que se acelera a con-


centrao populacional. As cidades so alvo do vasto contingente de
migrantes que engrossam, a cada dia, as populaes urbanas, j em si
bastante problematizadas. Famlias, tanto nativas como migrantes, que
antes moravam em casas amplas, veem-se compelidas a ocupar espaos
nfimos, onde mal cabem os elementos da famlia nuclear.

A famlia nuclear, em alguns casos, tende a alijar o idoso, que, por j ter
cumprido sua funo produtiva e reprodutiva, relegado condio de
marginalizado. Como alternativas, resta a ele assumir sua velhice sozinho
(ou com os cnjuges, caso tenham) ou apelar para instituies asilares.

Mas a questo de classe tambm interfere na vida dos idosos. H algu-


mas opes para os idosos de maior poder aquisitivo: podem usufruir
de apartamentos com servios (apart-hotis), serem usurios de casas
geritricas ou ficarem em suas prprias casas, com suporte de pessoal
especializado. Essas opes implicam o afastamento da famlia na con-
duo da vida do idoso, fragilizando o aspecto afetivo.

Para refletir
Em sua famlia, como a gerao de crianas, jovens e adultos interage
com os idosos? E como os idosos interagem com as demais geraes?

43
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Nas camadas pobres, o idoso tanto pode ser um empecilho para a fam-
Sugerimos a
lia como a nica fonte de renda (em forma de aposentadoria, Benefcio
leitura dos da Prestao Continuada ou penso). H famlias, principalmente nos
seguintes textos, municpios mais pobres, em que os idosos mantm as despesas fami-
disponveis nos sites
indicados: liares e so valorizados como um dos poucos consumidores locais com
Benefcio da prestao
renda fixa. As desigualdades sociais tornam-se mais visveis quando
continuada os trabalhadores alcanam a etapa da aposentadoria. Os trabalhadores,
http://www.mds.gov. de forma geral, principalmente os pobres, no conseguem sobreviver
br/assistenciasocial/
beneficiosassistenciais/bpc com suas aposentadorias, tornando comum o reingresso no mercado
Enfrentamento contra a de trabalho (formal e/ou principalmente informal), quase sempre sob
violncia forma de subemprego.
http://www1.direitoshumanos.
gov.br/ clientes/sedh/sedh/
pessoa_idosa/Id_idoso_enfr
Nossa premissa central reitera que preciso, contudo, entender o idoso
como sujeito histrico que pode intervir, por meio de sua ao, no pro-
Anais da 3
Conferncia Nacional sobre cesso sociopoltico.
Envelhecimento
http://www1.direitoshumanos. Como atores e sujeitos histricos, reivindicaram participar da Cons-
gov.br/clientes/sedh/sedh/
pessoa_idosa/3a-conferencia tituio de 1988: estavam presentes nas comisses tcnicas, faziam
-nacional sugestes, argumentavam, apresentavam substitutivos, organizavam
Estatuto do Idoso protestos em diversas capitais, lotavam o plenrio do Congresso Nacio-
http://www.planalto.gov.br/ nal atraindo a ateno da mdia, dos parlamentares e da populao em
ccivil_03/Leis/2003/L10.741.
htm geral. Caso exemplar foi a luta empreendida pelos aposentados e pen-
sionistas, capitaneados por suas associaes e federaes, para garantir
o usufruto dos 147%.

A luta pelos 147% se referia Essa organizao surgiu, ao longo do processo histrico, pelas mos
garantia da irredutibilidade dos
benefcios de aposentados e
de ex-dirigentes sindicais, hoje velhos e aposentados, com o intuito de
pensionistas ao mesmo nvel do informar e orientar os aposentados. A partir da agudizao das desi-
poder aquisitivo que tinham na gualdades, apareceram as federaes e, com sua unio, a Confederao
data de sua concesso, amparados
legalmente contra a Previdncia Brasileira de Aposentados e Pensionistas (Cobap).
Social e exigindo o cumprimento
da Constituio. A Reforma da Previdncia aponta para a criao de Fundos de Penses
Privados, de capital nacional e, principalmente internacional. As con-
quistas da populao aposentada e pensionista, to duramente conquis-
tadas, parecem ameaadas, e a mesma situao vem ocorrendo com a
classe trabalhadora em sua totalidade. A reforma na Previdncia Social,
aprovada em novembro de 1998 pelo Congresso Nacional, fortalece o
capital e fragiliza a luta dos trabalhadores.

nesse contexto de crise que a correlao de foras de categorias social-


mente relegadas a plano secundrio, como os aposentados e pensionis-
tas, posta prova. um desafio que os aposentados e pensionistas
precisam enfrentar, seja por meio dos movimentos sociais organizados
ou valendo-se do nvel de conscincia individual e de responsabilidade.

44
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

A histria recente demonstra que a construo de alianas empreen-


didas pelos movimentos de aposentados e pensionistas s foi possvel
mediante a participao organizada e a conscientizao do potencial
poltico que tal populao apresenta.

O projeto neoliberal, que ora se espraia por quase todos os pases do


mundo e vem se consolidando no Brasil, tende a acirrar os proble-
mas sociais, polticos e culturais do contingente excludo da chamada
Revoluo Tcnica e Cientfica. A populao idosa engrossa essa massa
excluda, pois, dentre outras causas, tem oportunidades restritas de
acompanhar o acelerado ritmo das mudanas tecnolgicas.

A situao da populao idosa duplamente penosa: no aspecto quan-


titativo, na medida em que o aumento desse segmento no foi acom-
panhado pelo aumento dos servios; e no qualitativo, j que o acesso
informao, informatizao e aos avanos tecnolgicos tende a ser
concedido s faixas mais jovens que se inserem na fora de trabalho.

Concordamos com Gislio Cerqueira Filho quando afirma que


a questo da cidadania no Brasil ainda implica a construo
dos cidados enquanto uma experincia coletiva de participa-
o social e conscincia dos direitos e deveres, mas tambm
enquanto construo de canais de aprendizagem que alcan-
cem o patamar de cidado (CERQUEIRA FILHO, 1991, p. 8).

Entendemos, portanto, que todos os espaos que atendem idosos, como


as Unidades de Sade, deveriam ter o compromisso social de colaborar
com o processo de construo dos cidados no apenas jovens, mas
tambm velhos, capacitando-os como sujeitos histricos com potencial
para usufruir de seus direitos e deveres.

Outro diferencial se refere posio de classe social que os indivduos


ocupam. Pessoas que vivem em locais com saneamento adequado, em
residncias limpas, recebem alimentao balanceada, utilizam servios
de sade eficientes, usufruem de rede de transporte coletivo que atende
s demandas da populao, desfrutam de rede de ensino competente em
todos os graus tm melhores condies de viver e envelhecer bem do
que aquelas excludas dos servios citados. A pobreza mais dolorosa
entre os idosos, pois lhes faltam as mnimas condies de sobrevivncia.
Um dado revelador dessa situao se refere aos aposentados e pensionis-
tas do INSS, em que 70% recebem um salrio mnimo por ms.

O preconceito, a rejeio dos familiares e a incompreenso no esto rela-


cionados somente aos pobres. Nossa inteno no caracterizar os idosos

45
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

como vtimas inocentes de um compl social. Entendemos os idosos como


sujeitos histricos e, como tal, criadores e criaturas da sociedade da qual
fazem parte. E, enquanto vivem, continuam a aprender permanentemente
e repassando o que sabem para a sua e as demais geraes. A funo social
e poltica dos velhos h de ser conquistada no dia a dia, construda e, sem-
pre em processo de dinamismo, compatvel com a sociedade.

Se a dimenso poltica importante nas faixas etrias mais jovens,


crucial na vida dos mais velhos, cuja participao no setor produtivo
costuma ser reduzida ou nula. O desencantamento com a poltica ficou
patenteado na pesquisa que empreendemos. Muitos desistem de lutar,
e isso altamente prejudicial, pois espao de poder no fica vago. Se
os idosos no ocuparem seu espao poltico, com certeza outros o ocu-
paro, trazendo graves repercusses para os direitos sociais to dura-
mente conquistados pelos idosos na Constituio de 1988, na luta vito-
riosa pelos 147% e na preservao de direitos do Estatuto do Idoso, no
momento com grandes possibilidades de perdas, a comear pela restri-
o da meia-entrada a todos os idosos em qualquer atividade cultural.

As condies e contradies da velhice:


Leia tambm: o que ser velho aqui e agora?
Riqueza
e misria
Leia com ateno a seguinte histria de vida de d. Joana, na Vila Brasil,
do trabalho no Brasil, no Brasil e no mundo.
organizado por Ricardo
Antunes (2006).
Dona Joana mora em uma casa na Rua Sergipe n. 10, adquirida com
Os livros O desastre social, muito esforo. Tem 66 anos, parda, viva, trabalhadora autnoma
de Laura Tavares (2003), e O
n econmico, de Reinaldo (doceira), com ensino fundamental. O celular seu instrumento de
Gonalves (2003), que trabalho para atender clientes. Recebe penso de um salrio mnimo
podem ajudar voc a refletir
sobre as novas condies
que mal d para viver. Mora com o filho Tiago, de 24 anos, dependente
sociais do envelhecimento. qumico e envolvido com o trfico de drogas. Em casa, tambm est de
O ltimo captulo do livro passagem, como diz h dois anos, a filha Telma, de 32 anos, me sol-
A poltica social do estado teira de uma menina de 7 anos chamada Carla. Telma trabalhava como
capitalista, de Vicente de
Paula Faleiros (2001), que
caixa de banco, ficou desempregada quando aumentaram os caixas
trata do neoliberalismo. eletrnicos. Dona Joana frequenta a igreja todos os domingos, quando
encontra vrias conhecidas de sua idade e at mais idosas.

Para refletir
Busque, em sua famlia e ao seu redor, histrias parecidas com a de d. Joana.
Voc pode procurar tambm entrevistas com idosos em jornais, revistas ou
na internet. Os contextos e realidades do envelhecimento so idnticos? Seria
correto dizer que o envelhecimento uma realidade nica para todos?

46
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 3 do Mdulo 1.

Envelhecimento, velhice e sua


multidimensionalidade
No captulo Gesto por sujeito/idade,
do livro Desafios do envelhecimento:
vez, sentido e voz, Faleiros e Rebouas
(2006, p. 111-138) destacam as dife-
renas entre envelhecimento passivo e
envelhecimento participativo.

O envelhecimento passivo, segundo os


autores, pode ser observado tanto bio-
lgica como socialmente e est centrado
na falta ou na perda de adaptao ou
capacidade. O envelhecimento biolgico
foi pontuado como perda de capacidade
de adaptao por Leme e Silva (2002)
para quem [...] a velhice carrega con-
sigo uma queda geral (sic) da capacidade
de adaptao, seja pela incapacidade de aceitar ou administrar situaes
de mudanas, ou por catstrofes, como de mudanas de ambiente.

Assim, alm de se olhar para a improdutividade, olha-se a velhice pelo


ngulo da incapacidade ou inadaptao.

Do ponto de vista social, Sluzki considera a velhice uma desconstruo


da rede social e do interesse em refaz-la:
[...] medida que se envelhece, a rede pessoal social sofre mais
perdas ao mesmo tempo que as oportunidades de substituio
para estas perdas se reduzem drasticamente. Alm disso, os es-
foros que se precisa despender para manter uma conduta so-
cial ativa so maiores, a dificuldade para se mobilizar e para se
mover maior, e a acuidade sensorial reduzida, o que diminui
as habilidades e, em longo prazo, o interesse em expandir a rede
[...] Com o desaparecimento de vnculos com pessoas da mes-
ma gerao, desaparece boa parte dos apoios da histria pessoal
[...] Parte da experincia de depresso que parece se instalar em
muitos velhos de maneira opressiva emana da solido e da con-
seqente perda de papis (SLUZKI, 1997, p. 117-118).

47
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Dentro dessa lgica, a velhice traria uma trplice perda: a do trabalho,


da sade e da rede social, devendo-se trat-la como gesto das perdas,
com compensaes para uma pequena renda, um consolo para a falta
de renda, medicamentos ou abrigo.

Assista ao filme Em contraposio ao conceito de velhice como gesto de perdas, propo-


argentino mos que a velhice seja entendida como uma relao biopsicossocial que
Conversando
com mame, que trata da envolve as trajetrias individuais, familiares, sociais e culturais ao longo
relao delicada entre pais do tempo de vida, em um entrecruzamento de trabalho/no trabalho;
e filhos no momento atual
do neoliberalismo,
reproduo/infertilidade; normas e papis de utilidade/inutilidade,
globalizao. Na histria, defasagem/sabedoria, de isolamento/integrao, perdas e ganhos, e de
quando um filho condies de exerccio da autonomia/dependncia, e de projetos pesso-
desempregado tenta que sua
me lhe ceda o apartamento ais. Assim, a velhice no uma categoria homognea para todos e nem
em que vive, acaba por um processo de via nica, situando-se nas transies contraditrias das
descobrir quem , de fato,
sua me idosa. Disponvel
mudanas demogrfica, social, cultural e epidemiolgica de cada povo.
nas locadoras.
A seguir, apresentamos o conceito de velhice em trs diferentes ticas.

Quadro 1 Conceito de velhice

Sara Goldman (2003, p. 71) no livro Guita Debert (2007) no texto Trs questes sobre a Simone de Beauvoir
Universidade para Terceira Idade: uma terceira idade (1990, p. 8) em seu livro
lio de cidadania A Velhice

O envelhecimento como um processo A chamada terceira idade e os movimentos que se organizam Para a sociedade,
complexo que ocorre em cada pessoa, em torno dela indicam mudanas radicais no envelhecimento, a velhice aparece
individualmente, mas condicionado a que deixa de ser compreendido como decadncia fsica, perda como uma espcie de
fatores sociais, culturais e histricos, de papis sociais e retraimento. O nmero de programas para segredo vergonhoso,
que vo rebater na sociedade como um a terceira idade no pas como os grupos de convivncia, do qual indecente
todo, envolvendo os idosos e as vrias as escolas abertas e as universidades cresceu de maneira falar [...] Com relao
geraes. Por seu carter multifacetado, impressionante. Neles, as etapas mais avanadas da vida so s pessoas idosas, essa
o envelhecimento abarca mltiplas consideradas momentos propcios para novas conquistas, sociedade no apenas
abordagens: fsicas, emocionais, guiadas pela busca do prazer e da satisfao pessoal. As culpada, mas criminosa.
psicolgicas, sociais, econmicas, experincias vividas e os saberes acumulados so ganhos que Abrigada por trs dos
polticas, ideolgicas, culturais, histricas, oferecem oportunidades de realizar projetos abandonados mitos da expanso e da
dentre outras. A conjuntura marca as em outras pocas e estabelecer relaes mais profcuas com abundncia, trata os
diversas formas de viver e de conhecer o mundo dos mais jovens e dos mais velhos. Encorajando a velhos como prias.
o envelhecimento, assim como as busca da auto-expresso e a explorao de identidades de um
determinaes culturais tomam formas modo que era exclusivo da juventude, esse movimento est
diferenciadas no tempo e no espao. abrindo espaos para que a experincia de envelhecimento
Outro diferencial se refere posio de possa ser vivida de maneira inovadora. Contudo, o nosso
classe social que os indivduos ocupam. entusiasmo com a terceira idade e o sucesso desse movimento
no podem impedir o reconhecimento da precariedade dos
mecanismos de que a sociedade brasileira dispe para lidar
com a velhice avanada, com as situaes de abandono e de
dependncia, com a perda das habilidades cognitivas, fsicas e
emocionais que acompanham o avano da idade.

48
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

Para refletir
Leia e reflita sobre o poema A vida, de Mario Quintana (1977),
cujos versos iniciais apresentamos a seguir. Voc pode acessar esse
poema na ntegra, no endereo http://www.amoremversoeprosa.com/
imortais/156avida.htm ou no livro Poesias (QUINTANA, 1977).

A vida
Mario Quintana
A vida so deveres que ns trouxemos
pra fazer em casa
Quando se v j so seis horas!
Quando se v, j terminou o ano
Quando se v, passaram-se 50 anos!
[...]
Fonte: Mario Quintana (1997).

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Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

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51
2. A pessoa idosa como
sujeito de direitos: cidadania
e proteo social
Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros e Dalia Elena Romero Montilla

Vamos continuar conhecendo a histria de d. Joana em busca de seus


direitos.

H dois meses, d. Joana estava sozinha, a caminho da casa de um


cliente, quando tropeou em um buraco. As ruas da Vila Brasil, como a
maioria das ruas de bairros populares, tm muitos obstculos: depres-
ses, calamento irregular, ralos sem tampa, dentre outros. O buraco
em que d. Joana tropeou e se machucou fora deixado pela companhia
de telefone. Por conta disso, ela precisou buscar ajuda na rede de sade
local. Acordou de madrugada para pegar a senha de atendimento, uma
vez que o posto de sade s atende a um nmero limitado de pessoas.
Andava devagar, pois sentia dores e tinha dificuldade para caminhar.

O primeiro nibus para o qual fez sinal no parou, e o motorista gritou:


Isto aqui no um asilo.

O segundo parou, mas estava cheio, sem lugares para sentar. Dona
Joana demorou a subir no nibus por causa de sua dificuldade em
andar. Alguns passageiros se impacientaram:

Sobe logo, dona! Estamos atrasados para o trabalho!

Um outro comentou baixinho para seu companheiro de banco:

Velho s serve mesmo para atrapalhar!

O companheiro de banco sorriu, com ironia, concordando.


Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Alguns passageiros fingiam dormir para no ceder o lugar d. Joana.


Outra idosa, porm, percebendo a dificuldade de d. Joana em perma-
necer equilibrada no nibus, ofereceu-lhe o lugar, que ela, apesar de
constrangida, aceitou sem deixar de comentar:

Parece que essa meninada no recebeu educao. Na nossa poca,


lembra? Duvido que os homens deixassem uma senhora de idade como
ns, em p, no nibus!

Os tempos mudaram. Os moos acham que nunca vo envelhecer,


por isso tratam mal os velhos disse d. Joana.

Quando, finalmente, d. Joana chegou ao posto de sade para o atendi-


mento, a fila para a senha j estava enorme. Um idoso disse para d. Joana:

A senhora tem preferncia. O Estatuto do Idoso nos garante isso. E


tem tambm o Conselho dos Idosos para reclamar lembrou, mas sem
saber onde funcionava.

As pessoas que j estavam na fila protestaram, alguns de forma velada,


outros explicitamente:

Os velhos so muito abusados. Ns, que chegamos antes, corremos o


risco de no sermos atendidos. Est certo isso?

Dona Joana saiu de casa s 4 horas da madrugada e s foi atendida s


9 horas. O atendimento se resumiu a encaminh-la a uma unidade
Pesquise, no de sade para radiografar o p e a perna, com a inteno de saber se
Humaniza SUS, a houve fratura. Cansada, com fome e estressada, d. Joana ainda teve de
forma prevista de
acolhimento com garantias ouvir de um auxiliar de enfermagem, que aferia sua presso arterial e
de direitos e respeito detectara um pico hipertensivo, o seguinte comentrio:
pessoa. O material est
disponvel na biblioteca do
curso, no AVA. Dona Joana, como a senhora velha e nada tem a fazer, deve vir ao
posto de sade para o grupo de hipertensos.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 2.

54
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social

Cidadania: possibilidades e impasses de


seu exerccio na velhice
A cidadania um processo, uma conquista, e no somente uma condi-
o esttica e formal inscrita nos textos legais. Alm do reconhecimento
legal, a cidadania implica a poltica, e as polticas envolvem a garantia
dos direitos e do sujeito de direitos em suas relaes com o Estado, a
sociedade, a comunidade e a famlia, para que se possa exerc-los na
prtica cotidiana.

A cidadania se estabelece em um pacto de convivncia politicamente


estabelecido pelo Estado mas construdo na dinmica das foras sociais
em presena e expresso na Constituio. O pacto constitutivo dos
direitos, como a Constituio de 1988, desdobra-se em pactos setoriais,
por exemplo, pela sade, pela liberdade, pelo direito ao voto, dentre
outros. Na democracia, esses pactos so pblicos, discutidos pelos par-
lamentos. Sem democracia, a cidadania fica capenga, centrada em um
pacto de poder absoluto, como formulou Hobbes (2004) em 1642, no
seu livro De cive do cidado. Rousseau (1994), no seu Contrato social,
publicado em 1762, mostrou que o pacto pode envolver a vontade
geral e se tornar democrtico.

Marx critica essa separao entre o direito formal e a realidade social de


forma bem explcita em seu livro A questo judaica, publicado em 1843.

O socilogo ingls T. H. Marshall (1963) prope a possibilidade de uma


convivncia entre os direitos de cidadania e a desigualdade capitalista.
Segundo ele, os direitos civis, oriundos do sculo XVIII asseguram a
liberdade; os direitos polticos, oriundos do sculo XIX garantem o
voto; os direitos sociais do sculo XX asseguram mnimos sociais, con-
siderados direitos sociais. No capitalismo, pode haver, assim, a garantia
de mnimos para muitos e de mximos para poucos.

Bobbio (1992) tambm acata a ideia de uma cidadania em processo ao


categorizar os direitos em quatro geraes:
 primeira gerao direitos civis e polticos;
 segunda gerao direitos sociais;
 terceira gerao ainda pouco sistematizados, mas onde
possvel incluir os movimentos ecolgicos que pleiteiam viver em
um ambiente no poludo;

55
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 quarta gerao direitos decorrentes da pesquisa biolgica


para garantir o patrimnio gentico dos indivduos ou grupos. H
polmicas sobre essa questo.

O mesmo autor nos adverte das possibilidades e limites do controle


dos poderes constitudos em relao aos direitos de terceira e quarta
geraes. Os direitos da quarta gerao esto na ordem do dia do debate
contemporneo, com a viabilizao de novas tecnologias da gentica e
da discusso da biotica. Uma quinta gerao de direitos refere-se ao
reconhecimento das diferenas na busca de maior equidade nas polti-
cas e na sociedade, para que os diferentes sejam tratados distintamente
sem perder a igualdade universal.

Com efeito, os direitos civis surgem no bojo da luta da burguesia con-


tra a aristocracia, e os direitos polticos e sociais no bojo das lutas do
proletariado para sua expresso poltica e garantia das condies de
trabalho e de vida. No so doaes, mas conquistas. Assim, cidadania
implica um pacto de reconhecimento de direitos e deveres e de partici-
pao social e poltica em um Estado de Direito que os garante e os faz
efetivar. O SUS assegura direitos universais sade, mas ainda no os
torna efetivos de forma igualitria e equnime, at mesmo em razo da
desigualdade socioeconmica, das condies precrias e da formao
profissional descontextualizada da realidade social.

O direito informao em sade


A informao um direito fundamental. O artigo 5 da Constituio
Federal brasileira, no captulo que elenca os direitos individuais e
coletivos, assegura a todos o acesso informao. A consagrao desse
direito, como garantia constitucional do indivduo, refora os princpios
que embasam o Estado Democrtico de Direito.

Na rea da sade, a informao tambm fundamental tanto para o


Estado como para o cidado. Em 1986, na 8 Conferncia Nacional de
Sade, quando se afirmou a sade como um direito de cidadania, expli-
cita-se o direito informao, educao e comunicao de modo ine-
rente ao direito sade. Com a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990,
instituiu-se o Sistema nico de Sade (SUS) como a principal disposio
da sade como direito fundamental do ser humano, sendo reconhecida
a informao como fundamental para o exerccio da cidadania.

56
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social

A Lei n. 8.080/1990, no Captulo II, Dos Princpios e Diretrizes, estabelece:

V direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;

VI divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de


sade e sua utilizao pelo usurio.

Tambm a Lei n. 8.080/1990, na Seo I, das Atribuies Comuns, esta-


belece, em seu Inciso IV do art. 15, que a Unio, os estados, o Distrito
Federal e os municpios exercero, em seu mbito administrativo, a
organizao e coordenao do sistema de informao em sade.

No Inciso XIV, do art. 17, da Lei n. 8.080/90 estabelece que compete


Direo Estadual do Sistema nico de Sade acompanhar, avaliar e
divulgar os seus indicadores de morbidade e mortalidade no mbito da
unidade federada.

Dessa maneira, podemos afirmar que, desde a criao do SUS, conside-


rou-se a informao como dever do Estado e direito do cidado, com-
preendendo as informaes tanto individuais (do paciente sobre suas
condies de sade no pronturio clnico, incluindo diagnstico, tera-
putica, exames e prognstico) como coletivas, contidas nos sistemas de
informao e produzidas a partir de dados das fontes governamentais,
como os dados sobre nascimentos, mortalidade e internaes pelo SUS.

O direito do indivduo informao


a respeito de sua sade
Desde 2006, mediante publicao da Carta dos Direitos dos Usurios
da Sade Portaria GM/MS n. 675, de 30 de maro de 2006 , foram
dispostos os direitos dos usurios em pargrafos especficos:
1. Todo cidado tem direito ao acesso ordenado e organizado aos
sistemas de sade.
2. Todo cidado tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu
problema.
3. Todo cidado tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e
livre de qualquer discriminao.
4. Todo cidado tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa,
seus valores e seus direitos.
5. Todo cidado tambm tem responsabilidades para que seu
tratamento acontea de forma adequada.
6. Todo cidado tem direito ao comprometimento dos gestores da
sade para que os princpios anteriores sejam cumpridos.

57
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Fonte: Brasil (2006).

Na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2011), aprovada


pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em sua 198 Reunio Ordinria,
que ocorreu no dia 17 de junho de 2009, (http://www.conselho.saude.
gov.br/biblioteca/livros/AF_Carta_Usuarios_Saude_site.pdf) detalha-se
o direito dos usurios do SUS s informaes sobre seu estado de sade
de maneira clara, objetiva, respeitosa e compreensvel quanto a:
 possveis diagnsticos;
 diagnsticos confirmados;
 tipos, justificativas e riscos dos exames solicitados;
 resultados dos exames realizados;
 objetivos, riscos e benefcios de procedimentos diagnsticos,
cirrgicos, preventivos ou de tratamento;
 durao prevista do tratamento proposto;
 procedimentos diagnsticos e tratamentos invasivos ou cirrgicos;
 necessidade ou no de anestesia e seu tipo e durao;
 partes do corpo afetadas pelos procedimentos, instrumental a ser
utilizado, efeitos colaterais, riscos ou consequncias indesejveis;

58
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social

 durao prevista dos procedimentos e tempo de recuperao;


 evoluo provvel do problema de sade;
 informaes sobre o custo das intervenes das quais a pessoa se
beneficiou;
 outras informaes que forem necessrias.

O sigilo e a confidencialidade de todas as informaes pessoais, mesmo


aps a morte, salvo nos casos de risco sade pblica, tambm so
direitos considerados na carta.

Podemos afirmar que, no Brasil, existem dispositivos legais sobre o


direito informao, mas sabemos que, na prtica, esse direito no
totalmente exercido at por causa das dificuldades da rede de servios
de sade em manter o paciente informado.

Caderneta de Sade da Pessoa Idosa


Em virtude das caractersticas prprias do envelhecimento, impor-
tante que o idoso mantenha-se informado sobre sua sade, e seus
dados no fiquem apenas fracionados entre diversos pronturios,
relatrios mdicos, pesquisas populacionais, entre outros. A falta de
informao muitas vezes causa de tomada de decises contrapro-
ducentes para a sade, assim como de ineficincia da ateno bsica
por no identificar a tempo os idosos que precisariam de prioridade e
encaminhamento do atendimento.

Desde 2007, a Caderneta de Sade do Idoso constitui um instrumento de


empoderamento, pois sua finalidade, imagem da Caderneta da Criana,
que fique nas mos do prprio idoso e de seus familiares quando ele
no estiver em condies apropriadas para tomar conta de sua sade.
Atualmente, a Caderneta do Idoso est em processo de reviso com o
objetivo de focar em informaes que identifiquem as mudanas no
tempo do grau de vulnerabilidade clnico funcional e social, bem como
assegurar que tais informaes sejam claras para interpretao.

A Caderneta do Idoso estaria em concordncia com os princpios da Lei


n. 12.527, de 2011, que regulamenta o direito constitucional de acesso
dos cidados s informaes pblicas. Com esse direito, a lei torna
essencial o princpio de que o acesso a regra, e o sigilo a exceo.

importante saber que o preenchimento com informao fidedigna dos


instrumentos de coleta de dados governamentais tambm est baseado
em direitos e deveres de informao. Por exemplo, a Declarao de

59
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

bito de cada idoso tambm se submete Lei de Registros Pblicos (Lei


n. 6015/1973). O artigo 77 indica que
nenhum sepultamento ser feito sem certido, do oficial de
registro do lugar de falecimento, extrada aps lavratura do
assento de bito em vista de atestado mdico, se houver no
lugar, ou, em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que
tiverem presenciado ou verificado a morte (BRASIL, 1973).

Espaos de participao social


e poltica dos idosos
No exemplo citado, observamos que d. Joana no teve seus direitos
reconhecidos, ou apenas parcialmente atendidos. Ao se lembrar da fala
de seu companheiro de fila de espera no posto de sade, com quem
at cruzara uns olhares desejosos, resolveu telefonar para o Conselho
Municipal de Direitos da Pessoa Idosa e relatar o que ocorrera com ela.
Por telefone, informaram-na e a convidaram a participar da reunio do
Frum da Terceira Idade (como era ainda chamado por conta de uma
concepo antiga que dividia as idades em: idade da aprendizagem,
idade do trabalho e idade da aposentadoria).

Explicaram que os fruns so espaos sociopolticos abertos e demo-


crticos em que os idosos, participantes por entidades e grupos tm
direito voz e ao voto para debater as polticas e a cidadania deles,
bem como encaminhar denncias e propostas aos rgos competentes.
A atendente informou-lhe, ainda, que poderia prestar uma queixa no
Conselho dos Direitos da Pessoa Idosa, que funciona nos mesmos mol-
des do Conselho de Sade, para o qual poderia tambm se dirigir.

Dona Joana, ainda com dor por causa do tombo que levara, deixou
para mais tarde a visita ao conselho.

Para refletir
Voc sabe onde e como funciona o Conselho de Sade? J participou de
alguma reunio? Saberia indicar a um idoso onde funciona o Conselho
dos Direitos da Pessoa Idosa?

Com efeito, os conselhos so instncias de democracia participativa,


com paridade de governo e sociedade em sua composio. So tanto
normativos como consultivos, deliberativos e fiscalizadores dos direi-
tos, estando organizados nos trs nveis de governo. Por exemplo, no

60
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social

Conselho de Sade, criado segundo a Lei n. 8.142, de 1990 (BRASIL,


1990), os usurios tm 50% da participao. So poucos os munic-
pios que j instalaram seus Conselhos de Direitos da Pessoa Idosa, que
foram criados pela Lei n. 8.842, de janeiro de 1994 (BRASIL, 1994),
com nova redao estabelecida pelo artigo 53 do Estatuto do Idoso e
complementada pelo Decreto n. 5.109, de 17 de junho de 2004 (BRASIL,
2004), que lhe atribuiu carter deliberativo.

As representaes da sociedade nos conselhos so feitas majoritaria-


mente por entidades e profissionais comprometidos com os interes-
Para enriquecer
ses dos idosos, e a participao dos idosos e usurios da sade fica seus estudos,
menos evidenciada. leia:
Resoluo CNS 453/2012,
Dona Joana gosta tambm de votar, de exercer seus direitos polticos, que regulamenta os
Conselhos de Sade;
mas nunca se filiou a nenhum partido, escolhendo seus candidatos
Decreto n. 4.227, de 13
conforme a indicao de algum de seus clientes ou entre aqueles candi-
de maio de 2002, que cria
datos que sempre fazem promessas de melhorar a sade do idoso, mas o Conselho Nacional dos
depois se esquecem. Direitos do Idoso (CNDI)
Decreto n. 5.109, de 17
Em conversa com um de seus clientes, d. Joana soube que os idosos de junho de 2004, que
dispe sobre a composio,
podem se organizar para defender seus direitos, como ocorre em asso- estruturao, competncias
ciaes de aposentados, grupos de discusso, sindicatos e na partici- e funcionamento do
Conselho Nacional dos
pao poltica direta. Um exemplo disso foi a luta pela reposio dos
Direitos do Idoso (CNDI) e d
147% que haviam sido retirados das aposentadorias no governo Collor. outras providncias.
Os documentos encontram-
Muito importante foi a participao de aposentados e idosos para levar se disponveis na biblioteca
frente o Movimento dos 147%. No mandato de Fernando Collor de do curso, no AVA.
Mello, foi promulgada, em 5 de setembro de 1991, a Lei n. 8.222, que
retirava o direito constitucional da garantia irredutibilidade dos bene-
fcios de aposentados e pensionistas ao mesmo nvel do poder aquisi-
tivo na data da concesso, tendo o salrio mnimo como referncia, e
garantia aos trabalhadores, a ttulo de compensao, em seu artigo 19,
o reajuste, naquele mesmo ms, de 147,06%.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 2.

Leis de proteo social dos idosos


A proteo s se efetiva com a garantia de direitos, e eles so bem explci-
tos quando dizem respeito s pessoas idosas. H leis federais, estaduais e

61
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

municipais que tratam do assunto. Os direitos fundamentais esto garan-


tidos na Constituio para todos os cidados, e algumas leis se referem
condio especial da pessoa idosa. A Constituio Federal Brasileira de
1988 deixa bem clara a relao recproca de proteo na famlia:
Art. 229 Os pais tm o dever de assistir, criar e educar os fi-
lhos menores, e os filhos maiores tm o dever de ajudar e am-
parar os pais na velhice, carncia ou enfermidade.
No s a famlia deve proteo aos mais velhos, mas tambm a
sociedade e o Estado, assegurando sua participao e defenden-
do sua dignidade, conforme o artigo seguinte, formando-se um
trip cidado: proteo, participao e dignidade.
Art. 230 A famlia, a sociedade e o Estado tm o dever de
amparar as pessoas idosas, assegurando sua participao na co-
munidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantin-
do-lhes o direito vida.
1 Os programas de amparo aos idosos sero executados
preferencialmente em seus lares.
2 Aos maiores de sessenta e cinco anos garantida a gra-
tuidade dos transportes coletivos urbanos (BRASIL, 1988).

A defasagem entre o plano legal e o plano real j mencionada continua a


Para aprofundar
existir, principalmente diante de um processo de globalizao que reduz
seus o papel do Estado em favor do mercado, denominado neoliberalismo.
conhecimentos
sobre o assunto, leia:
A Poltica Nacional do Idoso (PNI), expressa na Lei n. 8.842/94 (BRASIL,
o livro Perspectivas de 1994) e regulamentada em 1996, um marco referencial legal de expli-
crescimento da populao
brasileira e implicaes para citao dos direitos e de um sistema de garantia de direitos da pessoa
a Previdncia Social, de Ana idosa. O artigo 2o considera idoso, para os efeitos desta lei, a pessoa
Amlia Camarano e Solange
Kanso (2009), disponvel em
maior de sessenta anos de idade.
http://www.fundap.sp.gov.br/
debatesfundap/pdf/oitavo_ Promulgada em 2003, entrou em vigor, em 1 de janeiro de 2004, a Lei
seminario/Exposicao_de_Ana_
Amelia_Camarano.pdf
n. 10.741 (BRASIL, 2003), chamada Estatuto do Idoso. Ele define os
direitos fundamentais da pessoa idosa, estabelece seus mecanismos de
Revista Direitos da
Pessoa Idosa, de novembro defesa pelo Ministrio Pblico, determina normas para as instituies
de 2011, acessvel em de abrigo e sanes a quem ferir esses direitos. O Estatuto do Idoso a
http://portal.mj.gov.br/
sedh/3cndpi/doc/ Revista_
coroao de esforos do movimento dos idosos, das entidades de defesa
DireitosPessoa_Idosa.pdf dos direitos dos idosos e do Estado, e se constitui o instrumento jurdico
Conhea a Lei formal mais completo para a cidadania desse segmento populacional.
n. 8.842/94, na ntegra, na
pgina eletrnica do Senado Cabe lembrar que, embora conste na lei, alguns programas e aes s
Federal ou no AVA, ou,
ainda, no CD-ROM do curso. prevalecem para as pessoas maiores de 65 anos, como na concesso
do Benefcio de Prestao Continuada (BPC) da assistncia social e no
acesso gratuito aos transportes urbanos.

62
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social

A PNI estabelece a integrao das polticas para a pessoa idosa em uma


rede de proteo que deveria funcionar em cada municpio, em deter- Leia o texto da
minado territrio, com articulao da sade, da assistncia, da educao, Lei n. 10.741
do lazer, da cultura, do trabalho e do combate violncia. Em 2004, foi (Estatuto do
Idoso), disponvel na
institudo o Sistema nico da Assistncia Social (Suas), que pressupe a biblioteca do curso, no AVA.
implantao de Centros de Referncia de Assistncia Social (Cras) e de Saiba mais sobre o Suas
Centros de Referncia Especializados de Assistncia Social (Creas). consultando a pgina
eletrnica do Ministrio
do Desenvolvimento Social
No Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gesto, de 2006, a priori- (http://www.mds.gov.br/
dade A a sade do idoso. O SUS, o Suas e os rgos responsveis assistenciasocial/suas) e o
por outras polticas devem realizar diagnstico e desenvolver planos de AVA.

ao especficos para a pessoa idosa articulados em rede. Para conhecer o texto


Pacto pela Vida em Defesa
do SUS e de Gesto, de
H, entretanto, enormes dificuldades na operacionalizao do Estatuto 2006, acesse a pgina
do Idoso, do Pacto de Gesto do SUS hoje substitudo pelo Contrato eletrnica do Ministrio
da Sade. O documento
Organizativo da Ao Pblica de Sade (Coap) e dos resultados das
tambm est disponvel no
conferncias, principalmente porque os recursos financeiros, humanos AVA e no CD-ROM do curso.
e institucionais no so suficientes para cobertura das necessidades A partir de 2006, foram
sociais em um pas desigual como o Brasil. As leis definem que, alm realizadas trs Conferncias
Nacionais dos Direitos da
das pessoas idosas, tm prioridade de atendimento crianas e adoles- Pessoa Idosa. Veja seus
centes, gestantes e portadores de deficincia. resultados na pgina
eletrnica: www.presidencia.
gov.br/sedh/cndi

O Contrato Organizativo de Ao Pblica (Coap) tem suas bases no


Decreto Federal n. 7.508, de 28 de junho de 2011, em que os entes
signatrios assumem, em conjunto, o compromisso de organizar de
maneira compartilhada as aes e os servios de sade na regio de sade.
Mais informaes sobre o Coap podem ser encontradas no endereo:
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_marco12.pdf

Alm de recursos financeiros, a operacionalizao do Estatuto do Idoso


requer pessoal especializado e capacitado para prestao de servios,
bem como quadro de pessoal responsvel pelo monitoramento das
prestadoras de servio.

Dona Joana integra esse contingente de pessoas idosas que pode fazer
parte, em 2020, dos seis milhes de idosos com mais de 80 anos, que sero
2,41% da populao. Ela est preocupada com sua previdncia social,
pois, apesar de receber penso de um salrio mnimo, esse dinheiro no
d para pagar seus gastos familiares, incluindo os gastos com os filhos e
a neta, e precisa trabalhar como doceira. Seu trabalho faz parte do mer-
cado informal, como o dos 50% dos trabalhadores, e ela no contribui
para o Instituto Nacional de Previdncia Social (INSS). A previdncia

63
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

social contributiva, diferentemente do acesso sade pblica, que


universal e gratuito, e do acesso aos benefcios da assistncia social,
como o Benefcio de Prestao Continuada (BPC), destinado aos mais
pobres e com renda familiar de at um quarto de salrio mnimo per
capita para idosos com mais de 65 anos. Dois idosos da mesma famlia
podem receber, mas d. Joana no pode, pois pensionista.

A sade, a assistncia e a previdncia social configuram a Seguridade


Para saber mais
Social como um conjunto integrado de aes dos poderes pblicos e
sobre esse da sociedade, destinado a assegurar os direitos relativos sade, pre-
benefcio, vidncia e assistncia social, conforme o artigo 194 da Constituio
consulte a pgina eletrnica:
www.mds.gov.br/ Federal (BRASIL, 1988).
assistenciasocial/
beneficiosassistenciais/bpc Nos governos Fernando Henrique Cardoso e Luis Incio Lula da Silva,
Veja tambm, em www. ocorreram duas reformas na previdncia social pblica e privada no
ipea.gov.br, os textos para
discusso 929 e 1.050 sobre
Brasil. A primeira introduziu o tempo de contribuio como critrio
diagnstico e reformas da bsico, e a segunda estabeleceu um teto de contribuio para o servidor
previdncia. pblico, a taxa de contribuio dos aposentados e um regime de transi-
o para os servidores que j se encontravam no regime jurdico nico.

Os idosos brasileiros esto cobertos pela previdncia social em sua


grande maioria (80%), mas o trabalho informal cria obstculos para o
sistema contributivo. A proteo social um dos fatores fundamentais
para a longevidade, e o dficit da previdncia tem causas estruturais
como o desemprego e a informalidade, causas provenientes da apro-
priao dos recursos da seguridade para pagamento da dvida pblica
por meio da Desvinculao dos Recursos da Unio (DRU).

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64
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social

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65
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

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66
3. Informao epidemiolgica
e populacional: disponibilidade,
qualidade e acesso dos sistemas
de informao em sade
Dalia Romero e Aline Marques

Ao longo da histria, a informao tem sido a base das decises corretas.


Grande parte dos erros na tomada de decises origina-se em problemas
com a informao, tais como carncia dela, dados com baixa qualidade,
desconhecimento para interpretar e converter em conhecimento, pro-
fissionais que no conhecem a potencialidade e a forma de utilizar a
informao, entre outros.

Assim como ns indivduos precisamos constantemente de informaes


para atuar, decidir e planejar nossas vidas, todos os gestores, profissionais
de planejamento de qualquer setor (seja pblico ou privado) precisam
de dados, informao e indicadores para poder exercer suas atividades.

O caso da sade equivalente. Tanto os indivduos precisam conhe-


cer sobre seu estado pessoal de sade como, coletivamente, precisam
conhecer as doenas, mortes e qualidade de vida de nossa populao.
E conhecimento implica ter dados, informao e indicadores. (DIAS;
FREITAS; BRIZ, 2007).

A melhora na ateno da sade dos idosos, assim como da efetividade


das polticas e programas destinados a eles, depende de um bom diag-
nstico dos servios, das demandas, das condies assistenciais, do
perfil sociodemogrfico da populao, entre outros aspectos relevantes.
Sem informaes de boa qualidade e bem interpretadas, no se poder
prevenir agravos e doenas dos idosos, identificar populaes mais vul-
nerveis, tampouco garantir a equidade na distribuio dos recursos.

Neste curso, importante que se estude sobre os conceitos bsicos rela-


cionados informao. Com esse conhecimento, ser possvel trabalhar
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

de forma mais eficiente para a melhora das condies de vida e sade


da populao idosa no territrio brasileiro.

Que informao? Qual a diferena


dos dados?
Muitas vezes, so confundidos os conceitos de dados, informao e
indicadores. Por isso, vamos tentar esclarecer aqui o que h de comum
e de diferente entre eles.

Podemos dizer que os dados referem-se a uma representao simblica


(seja numrica, alfabtica, algortmica, uma figura, som etc.) atributo
ou caracterstica de uma entidade. Em outras palavras, a matria-
-prima para o conhecimento. Isoladamente, em princpio, no teriam
utilidade.

Informao conhecimento ativo!


Um dado somente se converte em informao quando o evento
conhecido, assimilado e utilizado para tomar uma deciso (Figura 1).
Por isso, diversas vezes, temos muitas e muitas planilhas de dados, de
nmeros, mas, na verdade, no temos informao nenhuma, j que
no sabemos o que fazer com tais dados.

Figura 1 Fluxo de transformao de dados em informao

Fonte: Elaborado por Dalia Romero

A transformao desses dados em informao os torna fundamentais


na hora de propor intervenes sobre os possveis problemas e neces-
sidades encontrados. Mas essa transformao s possvel a partir do
conhecimento, pois ele permite dar sentido aos dados. Por exemplo,
quando vemos a figura de um sinal de trnsito em verde, amarelo ou
vermelho, apenas um dado. Se soubermos o que isso significa, ou
seja, temos o conhecimento necessrio para interpretar e atuar em fun-
o dele, aquele sinal de trnsito nos transmitir uma informao.

Da mesma forma na sade, j que podemos ver muitos dados, mas, se


no tivermos o conhecimento para entender e interpretar, no teremos

68
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

informao. Por isso, muitas vezes, temos uma lista enorme de nme-
ros (dados), mas no conseguimos tomar decises com isso.

Os Sistemas de Informao em Sade (SIS) produzem dados considerados


relevantes para o setor sade e, portanto, j com contedo de informao.

A informao pode ser definida como um conjunto estruturado de


dados, ou seja, ela carrega significado e necessita ser interpretada.
A informao um dado trabalhado, que serve para a comunicao
entre pessoas e instituies. importante diferenciar informao de
dados e de indicadores (Figura 2).

Figura 2 Fluxo de dados e sua utilizao para criar indicadores e elaborar diagnsticos

Fonte: Adaptado de Jannuzzi (2009).

De modo geral, podemos considerar os dados em dois nveis: indivi-


dual e coletivo.

Dados individuais, como o nome j sugere, so dados referentes a uma


pessoa. Entre os principais dados individuais utilizados em sade esto
os dados clnicos. Esse tipo de dado refere-se s caractersticas clnicas do
indivduo, tais como: que doenas ele tem, quais exames fez, que rem-
dios utiliza, entre outros. Os dados clnicos servem principalmente para
o diagnstico e tratamento de um indivduo em particular. Por exemplo,
os dados da Caderneta do Idoso, semelhana da Caderneta da Criana,
so de grande relevncia para os indivduos, uma vez que empoderam
os sujeitos com conhecimento particular de sua sade. Entretanto, no

69
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

temos dados agregados dessas fontes de informao. Os dados individu-


ais, se sistematizados, podem chegar a ser dados coletivos.

Os dados coletivos referem-se a um conjunto de indivduos (populao


de um bairro, de uma cidade, de um estado ou pas). Saber diferenciar
dados individuais e coletivos essencial para a compreenso das infor-
maes em sade produzidas com base neles.

De um conjunto de dados clnicos de determinado grupo de pessoas,


em determinado espao e tempo, podem-se construir dados epidemio-
lgicos. Portanto, possvel afirmar que os dados clnicos e epidemio-
lgicos formam uma rede de informao que ultrapassa vrios nveis
de agregao.

Fonte de informao em sade e Sistemas


de Informao em Sade (SIS)
John Graunt (Londres, 1620-1674) considerado o pai das estatsticas
sanitrias, da demografia e da epidemiologia. Embora, antes dele, j
existissem alguns dados sobre eventos de sade, atribui-se a ele essa
paternidade. Graunt realmente deu grandes passos para a cincia.
Chama a ateno que ele no era matemtico, tampouco estatstico.
Dizem que ele era comerciante de roupas. A histria demonstra ter sido
ele um grande observador. Imaginou como era o caderno de anotaes
de Graunt?

Graunt sistematizou, durante 50 anos, relatos de nascimentos e bitos


das cidades de Londres e Hampshire. Dos bitos, anotava o sexo, idade,
lugar de residncia. A coleta sistemtica e a forma de analisar que pro-
ps foram as bases para a construo das Tbuas de Vida, instrumento
que permite calcular um indicador essencial: esperana de vida, tam-
bm chamada expectativa de vida (RUIZ GUZMN, 2006).

Em 1662, Graunt analisou esses dados, usou seu conhecimento atuali-


zado para gerar informao fundamental para a sade pblica. Identi-
ficou padres consistentes, e muitos deles vigentes at os dias de hoje,
por exemplo, diferenas nas causas de morte entre as reas rurais e
urbanas, maior proporo de nascimentos masculinos, clara variao
sazonal na ocorrncia de bitos, intensidade de riscos de mortalidade
no primeiro ano de vida.

Assim, Graunt demonstrou que, para se produzir informao sobre


sade populacional, alguns aspectos so fundamentais, tais como: siste-
matizao adequada dos dados; que esses dados sejam de boa qualidade;

70
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

ter conhecimento para produzir informao e propor indicadores que


realmente forneam luzes para a preveno e promoo da sade.

Desde ento, o mundo todo, com algumas diferenas entre pases, vem
desenvolvendo e sistematizando dados sobre as condies sanitrias e
de sade de sua populao. Em geral, so as boas perguntas as que
levam a sistematizar e demandar dados novos, a converter dados em
informao, e essa informao se resumir em indicadores adequados
para visualizar o problema que queremos entender. Por exemplo, sobre
a sade dos idosos, algumas perguntas so pertinentes como:
 Quais so as principais doenas que levam os idosos a morrer
prematuramente?
 Qual a proporo de idosos que no tem acesso a servios de
sade adequados?
 Quantos profissionais da ateno bsica esto capacitados na rea
de envelhecimento e sade do idoso?
 Qual a proporo de idosos fumantes do meu municpio?
 Quantos anos mais, em mdia, pode esperar viver um homem
idoso do meu municpio depois dos 60 anos?
 Quantos idosos entre 60 e 75 anos so internados em hospitais
por causas que deveriam ser tratadas na ateno bsica, como gripe,
asma e pneumonia?
 Quantos idosos que, apesar de precisar, no recebem ateno a
tempo quando sofrem fratura de fmur?

Atualmente, no se dispem de todos os dados para responder todas


essas perguntas relevantes sobre a sade do idoso. Entretanto, quase
um consenso que pouco utilizamos os muitos dados existentes nos Sis-
temas de Informao disponveis.

Os dados podem ser obtidos por meio de diferentes origens, que


comum chamarmos fonte de informao. Os servios de sade, em seu
processo de trabalho, geram um volume enorme e importante de dados
sobre a sade das pessoas, seu contexto social e uso dos prprios servios
de sade. Todo esse volume de dados, em princpio, pode ser utilizado
para entender como vive e adoece a populao brasileira. Entretanto,
seja pela falta de sistematizao, seja pelo no conhecimento de como
interpretar, ou pela dificuldade para acessar esses dados, acabamos no
os utilizando. comum que o profissional de sade de um hospital ou
de uma unidade bsica no tenha conhecimento a respeito do perfil da
populao usuria e dos pacientes de sua unidade.

71
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A sistematizao da informao sobre sade da populao, portanto,


fundamental. Para isso, o Ministrio da Sade criou e mantm os
Sistemas de Informao em Sade (SIS) com o objetivo de ordenar e
estabelecer padres permanentes para:
 coleta e processamento de dados necessrios de acordo com o
padro nacional e internacional;
 produo de sries estatsticas e dos indicadores necessrios;
 fornecimento de dados para os usurios e colaborao para
facilitar o processo de informao;
 garantir a qualidade, relevncia e oportunidade dos dados
produzidos.

A Organizao Mundial da Sade (OMS) define Sistema de Informao


em Sade como um mecanismo de coleta, processamento, anlise e
transmisso da informao necessria para planejar, organizar, operar
e avaliar os servios de sade. Considera-se que a transformao de
um dado em informao exige, alm da anlise, divulgao e, inclusive,
recomendaes para a ao.

Os SIS so responsveis por consolidar as informaes produzidas pelos


servios de sade no SUS (como nmero de vacinas aplicadas, interna-
es ocorridas, consultas mdicas realizadas etc.), assim como registrar
informaes epidemiolgicas fundamentais para anlise da situao de
sade da populao, como os bitos e nascimentos. Mas, h uma ques-
to inicial: O que considerar como informao em sade relevante para
anlise populacional? Ser suficiente ter dados de doenas e mortes? O
que um pas deve ter em seu SIS? A resposta a essas perguntas depende
do conceito que se tem sobre sade e a governabilidade de um pas
sobre o sistema de sade.

O conceito de sade reflete a conjuntura social, econmica, poltica


e cultural, ou seja, sade no representa a mesma coisa para todas as
pessoas. Depender da poca, do lugar, da classe social (SCLIAR, 2007).
Depois da Segunda Guerra Mundial, em 1948, por razes ideolgicas
e polticas e por conhecimentos mdicos e epidemiolgicos, a OMS
estabeleceu o conceito de sade como: Sade o estado do mais
completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia
de enfermidade.

72
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

Em 1974, o Marc Lalonde, do Canad, enuncia que o campo da sade


abrange (SCLIAR, 2007):
a biologia humana, que compreende a herana gentica e os processos
biolgicos inerentes vida, incluindo os fatores de envelhecimento;
o meio ambiente, que inclui o solo, a gua, o ar, a moradia, o local de
trabalho;
o estilo de vida, do qual resultam decises que afetam a sade: fumar ou
deixar de fumar, beber ou no, praticar ou no exerccios;
a organizao da assistncia sade. A assistncia mdica, os servios
ambulatoriais e hospitalares e os medicamentos so as primeiras coisas em
que muitas pessoas pensam quando se fala em sade. No entanto, esse
apenas um componente do campo da sade, e no necessariamente o
mais importante; s vezes, mais benfico para a sade ter gua potvel
e alimentos saudveis que dispor de medicamentos. melhor evitar o
fumo que submeter-se a radiografias de pulmo todos os anos. claro que
essas coisas no so excludentes, mas a escassez de recursos na rea da
sade obriga, muitas vezes, a selecionar prioridades.

O envelhecimento populacional mostrou que a sade no pode ser


apenas o no padecer de uma doena e sobreviver, como entendido
anteriormente, mas deve ser compreendida em toda a complexidade
humana. O conceito de cura, antes paradigma dos sistemas de sade,
no atende s especificidades do envelhecimento, em que a qualidade
de vida e a preservao da capacidade funcional se tornam importantes
conceitos para a atuao do sistema de sade. Por serem ainda concei-
tos recentes, a vida saudvel, por exemplo, demora um tempo para ser
incorporada na produo de dados, informaes e indicadores.

Entretanto, observamos avanos no Brasil relacionados incorporao


do envelhecimento nas polticas pblicas. Um exemplo desse avano
foi o Pacto pela Sade de 2006, que colocou a sade do idoso como
uma das seis prioridades. Recentemente, o Contrato Organizativo da
Ao Pblica de Sade (Coap) que ir substituir o Pacto pela Vida
estabelece como indicador estratgico a reduo da taxa de mortalidade
prematura pelo conjunto das quatro principais doenas do aparelho
circulatrio, cncer, diabetes e doenas respiratrias crnicas (DCNT)
at os 60 anos (seguindo a recomendao da Organizao Mundial
da Sade do ano de 2012). Tal fato ltimo representa uma mudana
do paradigma da sade, j que o conceito da morte prematura apenas
estava associado com crianas e jovens. Com isso, o Estado no ape-

73
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

nas reconhece um problema, mas cria metas que, por sua vez, criam
demandas de dados, informaes, polticas e programas para tais idades.

Os sistemas de informao em sade evoluem rapidamente. Alm das


mudanas tecnolgicas, os conceitos e mtodos para armazenar, tratar
e disseminar informao a fim de que seja utilizada da melhor forma
por diferentes pblicos (gestores, acadmicos e sociedade em geral) tm
se desenvolvido em curto tempo (BRASIL, 2009). Existem importantes
diferenas entre os pases. Contudo, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) e os comits de informao das Naes Unidas fornecem reco-
mendaes com a finalidade de conseguir um mnimo de comparabili-
dade entre os pases e proporcionar critrios para maximizar o processo
dos SIS.

No Brasil, o desenvolvimento dos Sistemas de Informao em Sade


(SIS) tem ntima relao com o processo de construo e consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS). Os sistemas de informao exis-
tentes at ento correspondiam aos programas e aes especficas, por
exemplo, programa de controle da febre amarela, malria, tuberculose
etc. Isso gerava um imenso volume de dados fragmentados, que no
geravam conhecimentos coerentes e teis. No final dos anos de 1970,
sob a influncia do debate sobre a Reforma Sanitria e a estruturao
do SUS, surgiu a primeira iniciativa de organizao dos SIS e a criao
do primeiro subsistema de mortalidade. A ideia era elaborar um instru-
mento de coleta nico para registro dos bitos em todo o pas. Nos anos
de 1990, foram padronizados os Sistemas de Informao Hospitalar
(SIH/SUS), o Sistema de Notificao de Agravos (Sinan) e o Sistema de
Nascidos Vivos (Sinasc).

Principais Sistemas de Informao em


Sade e Populao
possvel afirmar que o Brasil tem um volume grande de informaes
sobre sade. O principal ponto classificado como positivo o acesso
universal por qualquer cidado brasileiro por meio da internet. Porm,
essas informaes esto dispersas em diferentes sistemas e bases de
dados, com pouca comunicao entre si.

A fidedigna coleta dos dados, o bom preenchimento dos instrumen-


tos (fichas de notificao, declaraes, boletins de atendimento etc.),
a atualizao e disponibilidade so fundamentais para que a informa-
o cumpra sua finalidade, mas tambm importante garantir que
profissionais da sade, especialmente da ateno bsica, conheam os
instrumentos para usar os dados, construir indicadores e analisar os

74
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

resultados. Em outras palavras, a coleta dos dados e o bom preenchi-


mento perdem seu efeito se os dados no forem usados e analisados
pelas mos dos prprios produtores da informao.

Portanto, consideramos primordial que os profissionais que assistem


a este curso se sintam parte do processo dos SIS, desde a produo
dos dados at a utilizao da informao para melhorar seu servio em
mbito local.

Qual SIS utilizar para conhecer sobre


a sade do idoso?
importante saber que nem toda fonte de informao um sistema
de informao. Por exemplo, o pronturio mdico de um idoso contm
muitos dados importantes, mas no conforma um SIS, j que no
sistematizado at formar bancos de dados. As equipes da sade produ-
zem muitas fichas com dados da populao assistida, mas poucos deles
so retomados para conformar indicadores, apenas alguns processados,
consolidados no nvel coletivo, como o nmero de consultas realizadas,
nmero de idosos cadastrados.

Durante a consulta, nos servios, preenchem-se muitas fichas, muitos


documentos, protocolo, mas falta potencializar e usar esses dados para
melhorar a sade dos brasileiros.

A seleo da fonte de informao depende do tipo de informao que


precisamos e para que vamos utiliz-la. Se precisarmos de dados sobre
quantos idosos morrem por doenas do corao no Brasil, por exem-
plo, a melhor fonte de informao ser o Sistema de Informao sobre
Mortalidade, pois ele possui informao a respeito das caractersticas
das mortes em todo o Brasil. Se optarmos pelo Sistema de Informao
Hospitalar, a informao sobre mortes de idosos por doena do corao
estar limitada s que ocorreram durante uma internao hospitalar
paga pelo SUS.

Cada subsistema que compe o Sistema de Informao em Sade possui


um instrumento de coleta prprio e um fluxo de informao. De forma
geral, podemos dizer que, em concordncia com a organizao do SUS,
os municpios so o ponto de origem dos dados coletivos de sade, e o
nvel federal o destino final (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002).

75
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A Figura 2, a seguir, ilustra as atribuies de cada nvel de gesto.

Figura 2 Atribuies dos diferentes nveis de gesto

Fonte: Elaborado por Dalia Romero.

Os principais sistemas de informao em sade so:


 Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM)
 Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS)
 Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab)
 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
 Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao
(SI-PNI)
 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

Esses sistemas coletam informao periodicamente quando o fato ocorre.


Por exemplo, no momento do bito, so coletados os dados do SIM, por
meio da Declarao de bito, assim como a cada internao e nasci-
mento so coletados os dados nos respectivos instrumentos de coleta.

Alm desses, existem os inquritos de sade, que coletam informaes,


geralmente no domiclio, sobre diversos aspectos relacionados sade.
Alguns so:
 Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas
por Inqurito Telefnico (Vigitel): (http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=30845&janela=1)
 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (Pnad): (http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/pnad/pnaddescr.htm)
 Pesquisa Nacional de Sade (PNS): (http://www.pns.icict.fiocruz.br/)
 Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria (AMS): (http://www.
ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/2009/)

76
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

Todos esses sistemas so importantes e, de forma direta ou indireta, so


relevantes para o estudo da sade do idoso e do envelhecimento. A seguir,
explicaremos esses sistemas, porm em mais detalhes o SIM e o SIH-SUS,
por serem esses os mais utilizados pelos gestores da rea da sade do
idoso. O Sinasc, embora seja um dos mais importantes SIS do Brasil, no
ser abordado, pois se refere especificamente aos nascimentos.

Para refletir
Voc conhece os Sistemas de Informao em Sade citados? J os
consultou?

Sistema de Informaes sobre


Mortalidade (SIM)
O primeiro Sistema de Informaes em Sade criado no Brasil, em
1975, foi o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). At 1975,
havia 44 modelos diferentes de atestados de bito, com formatos,
nmero de vias, cores e informaes diversas, alm de fluxos variados,
de tal maneira que era quase impossvel produzir relatrios estatsticos
nacionais sobre a sade da populao (BRASIL, 2009). Graas ao SIM,
temos hoje um modelo nico de declarao de bito para todo o pas.

O SIM tem como base de informao cada uma das Declaraes de bi-
tos (DO) de todas as mortes ocorridas no territrio nacional a cada ano.

A DO um documento padro no Brasil e bastante similar ao utilizado


na maioria dos pases da regio latino-americana, j que sua elabora-
o est baseada nas recomendaes de comits especficos da OMS.
Estabelecido como documento padro, pois a informao coletada a
mesma para todas as pessoas no pas, independente da condio social,
idade, carter, pblico ou privado, do hospital onde ocorreu o bito,
entre outros.

A informao da idade, sexo e causas de mortalidade so considera-


das imprescindveis, mas no suficientes. Chegou-se ao consenso que
caractersticas do falecido, como peso ao nascer e consulta de pr-natal
(para crianas), estado civil, escolaridade e condies de ateno, como
assistncia mdica na doena, devem ser coletadas em todas as declara-
es de bito, tendo em vista sua importncia epidemiolgica.

77
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A descrio detalhada de cada


varivel da DO pode ser consultada Todos os profissionais da sade deveriam conhecer uma DO. Quando
no manual disponvel em: sabido quais so os dados preenchidos, as formas das perguntas e os
http://portal.saude.gov.br conceitos utilizados, aumenta-se a chance de utilizar adequadamente
http://svs.aids.gov.br/download/ tal fonte de informao. Por exemplo, voc sabia que, para cada um dos
manuais/Manual_Instr_Preench_ bitos de idosos ocorridos no Brasil, questiona-se sua naturalidade e ela
DO_2011_jan.pdf
se refere ao lugar de nascimento? Voc sabia que as DO tm dados sobre
o grau de escolaridade dos idosos, o que potencialmente informao
crucial para estudar a respeito dos determinantes e a desigualdade da
sade dos idosos? Que no apenas temos a causa bsica da morte, mas
tambm que, na DO, o mdico deve preencher as outras causas associadas
morte, o que potencialmente importante para estudar a comorbidade
dos idosos?

Para sepultar uma pessoa no Brasil, obrigatrio registrar o bito no


Para mais
cartrio. De posse da DO, obtm-se a Certido de bito. Esse docu-
detalhes sobre mento de grande utilidade para que os familiares possam realizar
o SIM, diversos trmites, tais como: inventrios, fechamento de contas ban-
recomendamos a leitura
dos textos: crias, entre outros. Mas a utilidade da DO no apenas individual ou
O Sistema de Informaes
dos familiares. muito mais que isso. Tambm de grande utilidade
sobre Mortalidiade SIM: pblica, j que permite conhecer diversas caractersticas dos falecidos
concepo, implantao em um determinado territrio, alm das circunstncias em que ocorre-
e avaliao, de Laurenti,
Mello-Jorge e Gotlieb ram os bitos.
(2008).
A experincia brasileira No que corresponde desigualdade da sade dos idosos no Brasil, o
em sistemas de informao SIM importante. Com base nesse sistema, podemos identificar, por
em sade, do Ministrio
da Sade, Organizao
exemplo, diferenas regionais entre homens e mulheres, entre as faixas
Pan-Americana da Sade, etrias etc. Lembre-se do que foi explicado anteriormente a respeito de
Fundao Oswaldo Cruz Graunt. Ele, em 1662, j havia demonstrado a enorme potencialidade
(BRASIL, 2009).
dos dados de mortalidade para conhecer sobre os riscos da sade da
populao no territrio.

O mdico o responsvel pelo preenchimento da DO. De fato, o


nmero de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) desse
profissional uma das variveis contidas na DO. Apenas nos casos em
que se demonstre no existir mdico na localidade, aceita a declara-
o por parte de outros. Assim, fundamental que todos os mdicos
estejam bem preparados para o bom preenchimento das informaes
solicitadas na DO.

Pode ser que no se reconhea a importncia do preenchimento de


todas as variveis da DO para os idosos, por motivos de senso comum
ou preconceito. A sensibilizao dos profissionais de sade para o ade-
quado preenchimento da DO fundamental a fim de que possamos ter

78
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

um conjunto de dados de qualidade. Dessa forma, teremos um banco


de dados robusto que possibilite a anlise real da situao de sade da
populao, bem como a elaborao de aes em sade que efetiva-
mente traro benefcios populao idosa do pas.

A DO formada por blocos de variveis. So eles:


 Bloco I Cartrio;
 Bloco II Identificao;
 Bloco III Residncia;
 Bloco IV Ocorrncia;
 Bloco V bitos fetais;
 Bloco VI Condies e causas de bito;
 Bloco VII Mdico;
 Bloco VIII Causas externas;
 Bloco IX Localidade sem mdico.

Os blocos mais importantes para estudar a sade dos idosos so os


seguintes:
 Bloco II Idenbtificao contm perguntas sobre a
identificao do falecido: naturalidade, data de nascimento, idade,
sexo, raa/cor, estado civil, escolaridade e ocupao habitual.
 Bloco III Residncia contm os dados sobre o local de
residncia do falecido, como unidade da federao, municpio,
bairro, CEP etc. Essas informaes so fundamentais para anlise
das condies de sade onde o falecido vivia, por exemplo, a
partir do local de residncia, pode-se calcular o risco de morte por
determinada causa naquele local. Nem todas as variveis desse bloco
esto disponveis para acesso universal em virtude do compromisso
de sigilo das informaes.
 Bloco VI Condies e causas de bito tem especial
importncia, pois nele so coletadas as informaes sobre as causas
do bito. A primeira parte destina-se a identificar se o falecido teve
assistncia mdica durante a doena que ocasionou a morte e quais
procedimentos foram realizados.
 Bloco VIII Causas externas refere-se aos bitos por causas
no naturais, denominadas causas externas. Esse campo destina-se
ao registro de informaes de mortes violentas ou acidentais. Nele,
registra-se o tipo de bito, se foi acidental, homicdio ou suicdio.

79
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 3.

Qualidade dos dados do SIM


Um bom SIS deveria ter:
Para mais  dados a tempo para conhecer, fundamentar decises
detalhes sobre
essa temtica,
(oportunidade do dado);
recomendamos a leitura:
 dados de utilidade (relevncia da informao);
Reviso das dimenses de
qualidade dos dados e
 acessibilidade do banco de dados (disponibilidade);
mtodos aplicados na
avaliao dos sistemas de  informao correta ao se preencher (veracidade da informao
informao em sade, de
Claudia Risso de Araujo garante a consistncia e validade);
Lima; Joyce Mendes de
Andrade Schramm; Claudia  fichas, declaraes e instrumentos de coletas com todos os dados
Medina Coeli; Mrcia completamente preenchidos (completitude do preenchimento);
Elizabeth Marinho da Silva
(2009), disponvel em:  incluso de toda a populao-alvo (cobertura do sistema).
<http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=
S0102-311X200900100000 Utilizando esses critrios de qualidade da informao, possvel afir-
2&lng=en&nrm=iso>. mar sobre a qualidade dos dados do SIM para idosos:
 Dados oportunos: embora tenha-se entre um e dois anos de
atraso, consideram-se os dados do SIM oportunos para a tomada de
decises em sade associadas com a mortalidade dos idosos, j que
a estrutura por causas de bitos no varia muito nesse perodo.
Para anlise de eventos conjunturais, como uma nova doena ou
surto inesperado, o SIM no a fonte mais adequada. Para isso, o
Ministrio da Sade criou o Sinan.
 Relevncia: todos os dados coletados no SIM so importantes
para os estudos epidemiolgicos sobre sade e envelhecimento.
Muito gostaramos que tivessem mais dados relevantes, mas uma
DO deve conter poucas perguntas.
 Acessibilidade: no Brasil, a disponibilidade dos dados sobre
sade muito boa. So poucos os pases que hoje em dia, por
meio da internet, contam com dados livremente acessveis a todos.
O Departamento de Informaes em Sade (Datasus) entende
que a informao fundamental para a democratizao da sade
e o aprimoramento de sua gesto, que deve ser informatizada
dentro de diretrizes tecnolgicas adequadas, sendo essencial para a
descentralizao das atividades de sade e viabilizao do controle
social sobre a utilizao dos recursos disponveis.

80
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

No site www.datasus.gov.br, so disponibilizados os dados do SIM de


vrias formas.
1. A mais completa (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.
php?area=0701).
possvel obter os bancos de dados do SIM desde 1979, com todos
os bitos registrados e suas variveis a cada ano. Apenas no se
disponibilizam os dados pessoais, como nome do falecido e algumas
outras que possam comprometer o sigilo estatstico. Por exemplo, para o
ano 2011, tm-se 732.340 registros correspondentes a todos os bitos de
idosos (apenas faltariam aqueles idosos que por alguma causa faleceram,
e sua DO no foi preenchida ou no entrou no SIM). Tambm, no stio de
internet do Datasus, est a documentao necessria para entender os
bancos de dados.
2. Por meio do TabNet
(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10). Permite realizar
tabulaes selecionando de forma simples variveis das DO. O programa
TabNet foi elaborado com a finalidade de permitir s equipes tcnicas do
Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade e das Secretarias
Municipais de Sade realizar tabulaes rpidas sobre os arquivos.

 Consistncia e validade: para reconhecer esse aspecto da


qualidade do SIM para idosos, seriam necessrias diversas pesquisas
e avaliaes. Mas, pelo menos, por meio da consistncia da varivel
causa de morte, podemos ter ideia a partir do conhecimento da
proporo de idosos com causas mal definidas, correspondentes ao
captulo XVIII Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames
Clnicos e de Laboratrio no Classificados em Outra Parte da
Classificao Internacional de Doenas 10a Reviso (CID-10). Essa
informao tem sido amplamente utilizada e reconhecida como
indicador para avaliar a qualidade da informao das causas de
mortalidade (MELLO-JORGE et al., 2008). Em um estudo realizado
sobre essa temtica (KANSO et al., 2011), demonstrou-se que existe
grande diferencial da qualidade dos dados dos idosos por regio,
por sexo e por idade do falecido. Municpios menores e mais pobres
apresentaram pior qualidade de informao dos idosos, devendo, por
isso, receber mais ateno na elaborao de programas e polticas.
 Completitude do preenchimento: nos ltimos anos, o
preenchimento das variveis do SIM vem melhorando, mas algumas
variveis como cor, escolaridade, ocupao, em especial para idosos,
ainda so mal preenchidas, muitas vezes deixadas em branco, o que

81
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

representa uma perda enorme para o conhecimento epidemiolgico,


uma lacuna que precisa ser preenchida para avanarmos no
conhecimento do perfil de mortalidade da populao.

Sistema de Informaes Hospitalares


do SUS (SIH/SUS)
O SIH/SUS foi criado no final da dcada de 1980 com o objetivo de ser
o sistema de remunerao para procedimentos realizados em hospitais
privados que prestavam servios ao sistema de sade. Inicialmente,
chamava-se Sistema de Assistncia Mdico Hospitalar da Previdncia
Social (Samhps) e era administrado pelo ento Inamps.

Com a criao do SUS nos incio dos anos 1990, o SIH/SUS passou a
registrar informaes de internaes pagas pelo SUS em todos os hos-
pitais, seja ele privado conveniado, filantrpico ou pblico municipal,
estadual e federal.

Vale ressaltar que o SIH/SUS no um sistema universal, como o SIM,


pois ele s registra internaes e procedimentos pagos pelo SUS. Entre-
tanto, pode-se dizer que o sistema tem ampla cobertura nacional, uma
vez que abrange cerca de 70% da rede hospitalar do pas, permitindo
assim que seja utilizado para anlise da morbidade hospitalar da popu-
lao brasileira.

O SIH/SUS foi concebido para, alm de ser um sistema de pagamentos


de internaes, poder instrumentalizar aes de controle e auditoria.
Apesar disso, cada vez mais as informaes sobre a produo de servios,
por ele disponibilizadas, vm sendo utilizadas para outras finalidades
por pesquisadores e gestores em sade. Esse fato explica-se no ape-
nas pelo grande banco de dados disponvel para acesso pblico, como
tambm pela riqueza dos registros individuais, que associam procedi-
mentos a perfil dos pacientes. A Classificao Internacional de Doenas,
a CID, utilizada no campo diagnstico, possibilitando, quando bem
preenchida, sua utilizao com finalidades epidemiolgicas.

O documento de coleta de dados, a Autorizao de Internao Hospita-


lar (AIH) de preenchimento on-line. Existem dois tipos de AIH:
 AIH do tipo 1, emitida no incio da internao do paciente;
 AIH do tipo 5, ou de continuidade, utilizada quando a internao
se prolonga alm do tempo permitido pela AIH 1 (que so de 45
dias). Sua durao mxima de 30 dias e pode ser emitida quantas
vezes necessrias.

82
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

A AIH do tipo 1 serve de matriz para as demais AIH do tipo 5. Dessa


forma, o nmero de internaes no igual ao nmero de AIH emiti-
das, pois vrias AIHs podem se referir a uma mesma internao que se
prolongou. Costuma-se calcular o nmero de internaes pela AIH do
tipo 1, pois ela representa o incio da internao.

O SIH/SUS um sistema mais complexo para anlise que o SIM.


Enquanto o bito um evento nico, pois cada pessoa s morre uma
vez, e assim gerado apenas uma DO, a internao pode ocorrer vrias
vezes com uma mesma pessoa. Temos de ter cuidado em diferenciar
AIH de internaes.

O SIH-SUS coleta mais de 50 variveis relacionadas s internaes.


Entre elas esto as informaes sobre o paciente (nome, endereo,
data de nascimento, sexo), os procedimentos solicitados e autorizados
(procedimento clnico, cirrgico, obsttrico, diagnstico e teraputico,
consultas mdicas), data da internao, data da alta, diagnsticos prin-
cipal e secundrio (causas de internao classificadas pela CID) e dados
sobre o hospital.

O sistema totalmente informatizado, desde a entrada de dados at a gera-


o de relatrios, o que possibilita agilidade no acesso base de dados.

Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab)


O Siab foi desenvolvido, em 1998, como instrumento gerencial dos
Sistemas Locais de Sade e incorporou, em sua formulao, conceitos
como territrio, problema e responsabilidade sanitria, mais especifi-
camente para uso do ento Programa Sade da Famlia (PSF), hoje em
dia denominado Estratgia de Sade da Famlia (ESF).

A equipe de sade o pblico-alvo do sistema; ela mesma alimenta


e pode usar os dados gerados, por meio de relatrios, no processo de
planejamento de aes.

Diferentemente do SIM e do SIH-SUS, o Siab tem diversos instrumen-


tos de coleta de dados. Os documentos utilizados para coleta de infor-
mao so chamados Fichas, a partir das quais o sistema alimentado
de forma digital pelas equipes de sade.

83
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Sistema de Informao de Agravos


de Notificao (Sinan)
A notificao compulsria de casos de doenas, com o objetivo de moni-
torar e controlar as doenas transmissveis, teve sua origem a partir da
organizao da rea da sade pblica na Europa do sculo XIX.

No Brasil, a primeira iniciativa para criar um sistema de informao


sobre notificaes de agravos deu-se no incio do sculo XX, influen-
ciada, em especial, pelas campanhas vacinais e programas de controle
da malria, febre amarela e, posteriormente, o combate poliomielite.

Nas ltimas dcadas do sculo XX, os avanos dos recursos computacio-


nais permitiram a criao de um sistema nacional de informao sobre
agravos de notificao. O Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi),
pertencente Fundao Nacional de Sade (Funasa), foi o responsvel
pelo desenvolvimento do Sinan.

O desenvolvimento do Sinan iniciou-se em 1990, e sua implantao se


deu a partir de 1993 em todo o territrio nacional, tendo como objetivo
padronizar e racionalizar o processo de coleta e processamento de dados
referentes a doenas e agravos de notificao compulsria, fornecendo
informaes sobre o perfil de morbidade da populao brasileira.

Tal como o SIM, tambm o Sinan possui carter universal e responde


a uma imposio legal sobre a obrigatoriedade de notificao de algu-
mas doenas e agravos elencados na Portaria GM/MS n. 104, de 25 de
janeiro de 2011. Esse sistema alimentado pelas fichas individuais de
notificao e de investigao.

A subnotificao dos agravos, principalmente daqueles assistidos na


rede privada (no vinculada ao SUS), um dos problemas verificados
no sistema, gerando informaes limitadas para o planejamento e exe-
cuo das aes de sade.

Sistema de Informao do Programa Nacional


de Imunizao (SI-PNI)
O objetivo do SI-PNI possibilitar aos gestores envolvidos no Programa
Nacional de Vacinao (PNI) uma avaliao da eficincia do programa. O
sistema contabiliza o nmero de imunos aplicados (doses de vacina), ofe-
recendo, em sua pgina eletrnica, o nmero de vacinados e a cobertura
vacinal por faixa etria ou grupo de risco. A cobertura calculada pela razo
entre o nmero de vacinas aplicadas sobre o quantitativo populacional.

84
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

O sistema permite tambm o controle dos estoques de imunos neces-


srios aos administradores, que tm a incumbncia de programar sua
aquisio e distribuio.

A vacinao da populao idosa contra a gripe faz parte da Poltica


Nacional de Imunizao desde 1999. Assim, por meio do SI-PNI, pos-
svel monitorar e avaliar os resultados desse programa.

Quadro 1 Caractersticas dos principais Sistemas de Informaes em Sade

Sistema de SIM Sinasc Sinan SIH SUS SIA-SUS SIAB


Informao em
Sade

Unidade de bitos Nascidos Vivos Agravos Internaes Atendimentos Famlia/Indivduos


registro Notificveis Hospitalares Ambulatoriais cadastrados
pagas pelo SUS pagos pelo SUS

Unidade Municpio Municpio Municpio Municpio Municpio Microrea


territorial mnima
de referncia**

Documento de Declarao de Declarao de Fichas Individuais Autorizao Boletim de Fichas A, B, C


registro de dados bito Nascido Vivo de Notificao e de Internao Servios eD
de Investigao Hospitalar Produzidos

Atualizao Anual Anual Mensal Mensal Mensal Mensal


nacional

Utilizao Vigilncia Vigilncia Vigilncia Vigilncia Planejamento Vigilncia


Planejamento Planejamento Planejamento Planejamento Avaliao Planejamento
Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Controle Avaliao
Controle Auditoria
Auditoria

Principais Mortalidade Proporo de NV Taxa de Frequncia de Frequncia de Condies


Indicadores Geral de baixo peso incidncia de Internaes Atendimentos de moradia e
para Anlise agravos Ambulatoriais saneamento
Mortalidade Proporo de NV Frequncia
da Situao de
Proporcional por prematuros Taxa de das causas de Frequncia de Frequncia de
Sade
causa ou faixa prevalncia de internao Procedimentos Atendimentos
Proporo de
etria agravos ambulatoriais
NV de mes
Mortalidade adolescentes Taxa de Prevalncia de
Infantil letalidade de agravos como
Mortalidade agravos hipertenso
Materna (HAS), diabetes,
tuberculose e
hansenase

Fonte: Elaborado pelos autores.

85
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Indicadores de sade
Indicadores de sade so Indicadores de sade so instrumentos que permitem identificar e medir
medidas-sntese que contm
informaes relevantes sobre
aspectos relacionados a determinado conceito, fenmeno, problema ou
determinados atributos e resultado de uma interveno na realidade. Consistem em uma atri-
dimenses de uma atividade buio de nmeros, objetos, acontecimentos e situaes de acordo com
e podem ser usados como guia
para monitorar e avaliar eventos determinadas regras, podendo ser usados para medir a magnitude de
(RIPSA, 2008). uma situao.

Os indicadores de sade so recursos utilizados para representar ou


medir aspectos no sujeitos observao direta, permitindo medir, de
forma sinttica, aspectos relevantes do estado de sade das populaes
e sua correlao com os fatores condicionantes e determinantes (SO-
REZ; PADOVAN; CICONELLI, 2005).

No mbito das polticas de sade, os indicadores so muito importantes,


uma vez que expressam numericamente o estado da sade de uma
populao em determinado momento. Eles permitem, por exemplo, saber
quais doenas mais afetam a populao de determinada regio (sua
situao sanitria) e quais tratamentos proporcionam melhores resultados,
promovendo a vigilncia das condies de sade. De posse de informaes
adequadas, possvel que se realize melhor planejamento das aes e
melhor aplicao de recursos, orientando as aes de interveno em
sade e antecipando ameaas sade da populao.

Para refletir
Quantos e quais indicadores de sade voc consegue listar? Quais os
mais utilizados por voc? Para que voc utiliza os indicadores?

Os indicadores traduzem cada problema de sade identificado em


necessidades de sade. Essas, por sua vez, so traduzidas em necessi-
dades de servio. Como exemplo, podemos citar uma comunidade em
que h excessivos casos de doena cardiovascular. As necessidades de
sade se traduzem em reduzir a proporo de hipertensos, fumantes,
obesos e aumentar a proporo de pessoas que praticam atividade fsica
e tm uma dieta adequada. Para que as necessidades de sade sejam
atendidas, devem ser programadas as necessidades do servio, que,
nesse caso, so traduzidas em diagnstico e controle de hipertenso e
obesidade, intervenes que induzam o abandono do hbito de fumar,

86
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

bem como incentivem e orientem a pratica da atividade fsica e a boa


alimentao (DIAS; FREITAS; BRIZ, 2007).

O esquema a seguir ilustra o papel dos indicadores no processo de pla-


nejamento de aes e polticas pblicas. Ao informar sobre as principais
demandas da populao, os indicadores de sade constituem impor-
tante insumo para orientao dos servios de sade. Esses mesmos
indicadores podem, quando construdos de maneira correta, referir-se
efetividade do sistema, expressando assim seu desempenho. Nesse
caso, os indicadores de sade, alm de informar a respeito da situao
de sade de uma populao, servem para monitorar e avaliar o sistema
de sade oferecido a ela.

Figura 3 Dinmica da informao em sade no planejamento de aes em sade e


polticas pblicas

Fonte: Adaptado de Jannuzzi (2009).

A preciso de um indicador depende dos componentes utilizados em


sua formulao e da qualidade da fonte de informao (JANUZZI, 2009).
O Quadro 2 enumera uma srie de propriedades necessrias a um indicador.

Quadro 2 Propriedades de um indicador

Propriedade Significado

Validade a capacidade do indicador de medir o que se quer. Exemplo:


O percentual de famlias com renda abaixo de um salrio mnimo
um indicador mais adequado para retratar o nvel de pobreza de uma
populao que a renda mdia per capita.

87
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 2 Propriedades de um indicador (cont.)

Confiabilidade Permite a obteno de resultados semelhantes em caso de repetio da


mensurao em condies tambm semelhantes.

Sensibilidade a capacidade de refletir mudanas quando as condies que afetam


a dimenso de interesse se alteram. Exemplo: No caso de avaliao do
impacto de um programa de erradicao de doenas especficas em uma
dada regio, a taxa de morbidade especfica das doenas combatidas
mais sensvel que a taxa de mortalidade por essas mesmas causas.

Especificidade a capacidade de refletir alteraes relacionadas s mudanas na


dimenso de interesse.

Relevncia A produo e o uso do indicador so resultados da agenda de discusso


poltica.

Comunicabilidade Relacionada facilidade de compreenso do indicador.

Oportunidade A oportunidade est relacionada questo do tempo entre a entrega dos


resultados e o perodo de referncia estabelecido para a disponibilidade
dos dados ao usurio.

Desagregabilidade Relaciona-se possibilidade de construir um indicador que se refira a


grupos e a lugares diferentes.

Fonte: Januzzi (2009).

Os indicadores de sade podem ser agrupados de diferentes formas, mas,


para que sejam ferramentas teis na verificao da condio de sade
da populao ou avaliao do desempenho do sistema de sade, devem
traduzir o contexto poltico, social e econmico daquele territrio.

Um exemplo de sistemas de indicadores para conhecer a sade da


populao idosa no Brasil: o Sisap-Idoso.
O Sisap-Idoso est disponvel na
seguinte pgina de internet:
http://www.saudeidoso.icict.
fiocruz.br/. A ideia que
esses indicadores auxiliem o
planejamento de aes em sade
voltadas para a populao idosa,
alm de ser um instrumento de
acompanhamento das metas
e diretrizes estabelecidas nas
polticas e programas nacionais
e internacionais.
A principal finalidade do Sisap-Idoso disponibilizar, de forma univer-
sal, indicadores de diferentes dimenses da sade dos idosos relacio-
O sistema foi desenvolvido como
uma iniciativa conjunta da rea nando-os com polticas pblicas.
Tcnica da Sade da Pessoa
Idosa do Ministrio da Sade e O Sistema compreende os seguintes objetivos centrais:
do Laboratrio de Informao
em Sade (LIS) do Instituto de 1. Oferecer aos gestores em sade informaes e indicadores que
Comunicao e Informao
Cientfica e Tecnolgica (Icict), da
auxiliem a tomada de decises e o planejamento de aes voltadas
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). populao idosa, tanto no mbito municipal como estadual.

88
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

2. Sistematizar e acompanhar as polticas, programas e instrumentos


de gesto, como o Pacto pela Vida, relacionados com a sade do
idoso.
3. Oferecer informaes acerca das condies de sade e qualidade
de vida da populao idosa nos diferentes nveis a pesquisadores e
interessados na temtica.
4. Propor indicadores diretos ou indiretos de monitoramento de metas
e diretrizes estabelecidas nas polticas e programas nacionais e
internacionais.
5. Disponibilizar o acesso livre e universal informao em sade.

Como o Sisap-Idoso atualizado e readaptado periodicamente, as imagens


e formas de apresentao podem diferir das apresentadas neste material.

Figura 4 Tela inicial do Sisap-Idoso

Fonte: Sisap-Idoso (2013).

Cada indicador possui uma ficha com as seguintes informaes: defini-


o, interpretao, mtodo de clculo, limitaes, fontes de informao,
ano e poltica associada. As tabelas resultantes das consultas podem ser
exportadas para o formato Excel (xls).

89
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

possvel aos usurios do Sisap-Idoso consultar os indicadores de


vrias maneiras:
No site do
Sisap-Idoso,  Consulta por Dimenso: os indicadores foram agrupados em
consulte o
Manual de Usurio, em que quatro grandes dimenses: Determinantes da sade; Condies de
encontrar explicaes sade dos idosos; Servios de sade; e Qualidade da informao.
detalhadas sobre o sistema.
Cada dimenso foi dividida em subreas.
 Consulta por Poltica: forma de consulta que apresenta as
polticas e programas que possuem indicadores propostos. Ao
selecionar uma das polticas, sero exibidas suas medidas e
diretrizes, bem como o conjunto de indicadores associados direta ou
indiretamente.
 Consulta por Municpio: o usurio pode ter acesso a todos os
indicadores disponveis para cada um dos municpios brasileiros.
 Consulta por Palavra-chave: modalidade de consulta em que o
usurio poder fazer a busca de indicadores por frase, expresso ou
determinada palavra.

Exemplo de utilizao de indicadores de


sade na gesto de sade do idoso
A seleo de um indicador deve estar diretamente relacionada dimen-
so da sade da qual precisamos de informao. Em outras palavras,
para que o indicador seja adequado, precisamos saber com clareza o
que queremos, que perguntas ns temos.

Vamos supor que precisemos definir aes voltadas populao idosa


atendida pela ateno primria (AP) de determinado municpio que
chamaremos municpio Belo.1 As nossas pergunta so: A ateno pri-
mria do municpio est sendo eficiente? Quais aes a AP pode reali-
zar para melhorar as condies de sade daquela populao idosa?

Que indicador devemos selecionar para responder a essas perguntas?

Precisamos de um indicador que tenha relao com a AP e possa medir


seu impacto na sade na populao. Estudos mostram que, quando as
aes da AP so eficientes, algumas internaes podem ser evitadas. Ou
seja, muitos agravos que levam o indivduo a necessitar do nvel secun-
drio de ateno, como o caso das internaes hospitalares, podem ser
evitados por aes da ateno primria. Esse indicador denominado
Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria, sendo usado
1 O nome e as informaes sobre o municpio Belo so fictcios, usados aqui apenas como um
recurso didtico.

90
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

internacionalmente para avaliar o desempenho da ateno primria


oferecida pelos diferentes sistemas de sade (BILLINGS, 1993).

Com base nas informaes obtidas, esse um indicador possvel de ser


calculado. No Brasil, como pudemos observar, h o SIH-SUS, que reuni
informaes das internaes pagas pelo SUS, mesmo que no possua
dados de todas as internaes ocorridas, cerca de 70% delas esto no
sistema. Portanto, esse sistema uma fonte de informaes robusta
para essa anlise.

O Ministrio da Sade estabeleceu a lista de Internao por Condies


Sensveis Ateno Primria (ICSAP), a ser usada para avaliar a aten-
o primria oferecida pelo SUS, na Portaria n. 221, de abril de 2008.
A partir dessa lista e utilizando dados do SIH para o municpio Belo,
foram calculadas as taxas de ICSAP dos ltimos dez anos, representadas
no grfico a seguir:

Grfico 1 Taxa de Internao por Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP)


segundo sexo. Municpio Belo, 2000-2010

Fonte: Elaborado pelos autores.

As taxas apresentadas no grfico representam uma medida de risco para


ICSAP segundo sexo. Em 2000, de cada mil idosos do sexo masculino,
55 se internaram por ICSAP, e 38 mulheres idosas se internaram pelas
mesmas causas; essa diferena permanece em 2010, embora um pouco
menor. Observamos que o risco de um homem idoso se internar foi
maior que para as mulheres. Trata-se de uma informao importante,
pois aponta para a necessidade de um olhar de gnero e indica que a AP
precisa observar mais atentamente a sade do homem idoso.

91
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

No h consenso de qual o mnimo esperado para as ICSAP de ido-


sos, no h estudos suficientes para definir um valor de referncia que
consideraramos aceitveis. O desejado seria que nenhum idoso at 74
anos se internasse por esse grupo de causas, porm isso muito difcil
de ser alcanado. Podemos usar como parmetro de anlise as taxas de
ICSAP encontradas em pases mais desenvolvidos, uma vez que essa
metodologia utilizada at hoje para determinar o quanto de mortali-
dade infantil considerado aceitvel pelos sistemas de sade. Gostar-
amos que esse nmero fosse zero, mas estudos mostram que algumas
causas congnitas no so passiveis de controle.

O indicador de ICSAP ainda pouco usado para idosos. Encontrou-se em


Madri, na Espanha, por exemplo, uma taxa de 33,15 por mil habitantes
para homens, e 22,10 para mulheres idosas no trinio 2001-2003. Outra
forma de compararmos seria entre os municpios brasileiros, definindo
o de menor taxa de ICSAP como referncia. Nesse caso, utilizaramos
mesma fonte e ano para clculo, o que no possvel quando tomamos
como referncia outros pases, j que nem sempre temos condies de
calcular o indicador para os anos desejados.

A partir da deciso de tomarmos como referncia a taxa de outro pas


ou a menor taxa do Brasil, podemos estabelecer metas para o futuro,
como reduzir a taxa de ICSAP em 10% nos prximos dois anos.

Para identificarmos quais as principais causas de ICSAP para o munic-


pio Belo, vamos observar a tabela a seguir, em que esto descriminadas
as causas.

Tabela 1 Proporo das principais causas ICSAP. Municpio Belo, 2000 e 2010

Captulo e causa da CID-10 Proporo de internaes de


idosos por ICSAP

2000 2010

XI. Aparelho circulatrio 21,3 15,5

Insuficincia cardaca (I50) 11,7 7,5

Doenas cerebrovasculares (I63-I69, G45 e G46) 7,0 5,6

Angina (I20) 1,7 2,2

Hipertenso (I10-I15) 3,2 2,0

X. Aparelho respiratrio 7,6 4,2

Doenas pulmonares obstrutivas crnicas - DPOC 6,0 2,5


(J20-J21, J40-J44 e J47)

92
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade

Tabela 1 Proporo das principais causas ICSAP. Municpio Belo, 2000 e 2010 (cont.)

Captulo e causa da CID-10 Proporo de internaes de


idosos por ICSAP

2000 2010

Pneumonia (J13-J15 e J18.1) 0,9 1,0

Asma (J45 e J46) 0,8 0,7

IV. Endcrinas, nutricionais e metablicas 6,3 5,5

Diabetes mellitus (E10-E14) 4,1 3,7

Deficincias nutricionais (E40-E46, E50-E64) 1,9 1,6

Anemia (D50) 0,1 0,2

Outras ICSAP 4,7 4,9

Total de ICSAP 42,1 31,7

Fonte: Elaborado pelos autores.

A interpretao das informaes da tabela nos permite afirmar que,


embora tenha reduzido sua magnitude, as ICSAP ainda so parte
importante das internaes no municpio. As doenas do aparelho cir-
culatrio concentram a maior parte das ICSAP. Dentre elas a insuficin-
cia cardaca a mais importante. Destacamos, ainda, que as principais
causas de ICSAP so as doenas crnicas do aparelho circulatrio e
respiratrio, seguido da diabetes.

A partir das informaes do grfico e da tabela, conseguimos responder s


perguntas iniciais?

Nossa primeira pergunta era: A ateno primria do municpio est


sendo eficiente?

Observamos que, nos ltimos dez anos, as taxas de ICSAP mostraram


declnio significativo, reduo de 50% tanto para homens como para
mulheres, o que sugere que a ateno primria teve impacto na pre-
veno de internaes na populao idosa do municpio.

Nossa segunda pergunta referia-se a quais aes a AP pode realizar para


melhorar as condies de sade daquela populao idosa.

93
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Observamos, na tabela, que as principais causas de internaes foram


insuficincia cardaca, doenas cerebrovasculares, DOPC e diabetes, alm
de o grfico ter nos indicado que os homens tm maior risco de internar.

Com base nessas informaes, podemos orientar os servios de aten-


o primria sobre promover aes que visem ao controle da presso
arterial, principal fator de risco para insuficincia cardaca, reduo do
tabagismo, que aumenta o risco de DPOC, e identificao e controle da
glicemia dos pacientes diabticos. Essas aes pontuais seriam muito
teis para reduzir ainda mais as ICSAP. Outra ao importante seria
a sensibilizao dos profissionais de sade para ateno sade do
homem idoso, j que ele apresenta maior risco que a mulher.

Que outras aes voc sugere para reduzirmos ainda mais as ICSAP no
municpio Belo?

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 3.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 3 do Mdulo 3.

Referncias
BILLINGS, J. et al. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Affairs,
Millwood, v. 12, n. 1, p. 162-173, 1993. DOI: 10.1377/hlthaff.12.1.162.

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95
Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

II
pessoa idosa
Ateno sade da
4. Processo de envelhecimento
e bases da avaliao
multidimensional do idoso
Edgar Nunes de Moraes, Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas

Dona Conceio tem 91 anos, ndice de Massa Corporal (IMC) 19, mede
cerca de 1,58 m e independente nas Atividades de Vida Diria (AVD)
bsicas e instrumentais. Mora na Rua Sergipe n. 15, h dez anos, com
sua irm Oflia, 85 anos, portadora de doena de Alzheimer. Ambas
so vivas.

Todo o funcionamento da casa gerenciado por d. Conceio, alm de


cuidar da irm. Tem dois filhos, Paulo e Antnio, que, apesar de mora-
rem em outra cidade, do muita assistncia. A sobrinha, filha de Oflia,
bastante presente e est sempre disponvel para ajudar nos afazeres
da casa ou resolver problemas em bancos, fazer compras mais pesadas,
levar ao mdico e a alguns passeios. Tem cinco netos e dois bisnetos, que
a visitam com frequncia. Adora crianas e gosta quando os bisnetos
passam a tarde com ela. Nesses dias, ela prepara o lanche, bolo, biscoitos,
enfim, faz tudo o que os bisnetos mais gostam. s vezes, a irm, Oflia,
fica mais irritada com a baguna das crianas, mas d. Conceio contorna
o problema brincando com as crianas no quintal da casa, ao qual a irm
tem pouco acesso.

Dona Conceio est sempre de bom humor e se diz satisfeita com a


vida. Ningum nunca a viu reclamar de nada. Sorridente o tempo todo,
mesmo quando a irm insiste em discordar de suas atitudes ou afirma
que a empregada est roubando seu dinheiro (delrio de roubo). Nes-
sas horas, ela conversa com tanta tranquilidade, que a irm Oflia fica
at mais calma, e ela consegue mudar de assunto.
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Delrios de roubo so muito comuns na pessoa idosa. So crenas fortes,


embora no verdadeiras e dificilmente modificveis, o que acarreta
grandes transtornos no manejo da situao.

H cerca de oito anos, d. Conceio recebeu diagnstico de cncer de


intestino grosso, graas ao exame de pesquisa de sangue oculto nas
fezes. Aps a doena ter sido confirmada, realizou-se a hemicolectomia
(retirada parcial do intestino), e a evoluo foi tima. Atualmente, nega
qualquer alterao do hbito intestinal. portadora de osteoporose den-
sitomtrica no complicada e osteoartrose no joelho direito, que no
trazem nenhuma limitao sua mobilidade. Faz uso regular de parace-
tamol quando a dor se torna mais intensa, com boa resposta.

Qual o conceito de envelhecimento?


Na Unidade de Aprendizagem I, estudamos a diferena entre envelheci-
mento individual e populacional. O envelhecimento populacional pode
ser reversvel, caso ocorra aumento da fecundidade. J o envelhecimento
individual representa a consequncia ou os efeitos da passagem do
tempo. Esses efeitos podem ser positivos ou negativos e so observados
nas diversas dimenses do indivduo: organismo (envelhecimento biol-
gico) e psiquismo (envelhecimento psquico). So igualmente importan-
tes na medida em que atuam como coadjuvantes para a manuteno da
autonomia e independncia do indivduo.

Conforme refletimos na Unidade de Aprendizagem I, envelhecimento


no sinnimo de incapacidade e dependncia, mas sim de maior vul-
nerabilidade. A heterogeneidade entre os indivduos idosos marcante
e progressiva ao longo do processo de envelhecimento. As doenas so
mais frequentes nessa faixa etria, porm nem sempre esto associadas
dependncia funcional. Como resultante desse fato, no basta para o
profissional da rea do envelhecimento a antiga informao, aquela
que esclarece se o paciente portador ou no de doenas, pois 90% deles
Capacidade funcional (CF) do so (RAMOS 2003).
idoso definida pela ausncia de
dificuldades no desempenho de Envelhecer sem nenhuma doena crnica mais uma exceo do que a
certos gestos e atividades da vida regra (VERAS, 2012). Logo, essa uma informao que no agrega pos-
cotidiana. Os conceitos fazem parte
de um sistema de Classificao sibilidades de mudana, e, por esse motivo, introduzimos um novo indi-
Internacional de Comprometimento, cador de sade: a capacidade funcional. Embora seja muito importante o
Incapacidades e Desvantagens (CIF),
da Organizao Mundial da
diagnstico clnico registrado na Classificao Internacional de Doenas
Sade (OMS). (CID), essa informao isolada no deixa claro o quadro funcional do

100
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

idoso. Indivduos com o mesmo diagnstico clnico podem apresentar


capacidade funcional absolutamente distinta um do outro. Assim, a fron-
teira entre os conceitos de sade, doenas, dependncia e incapacidades
deve estar bem definida.

Quais so os tipos de envelhecimento


do organismo?
Todos os seres vivos passam por transformaes ao longo dos anos. Elas
podem ser consideradas uma involuo morfolgica e funcional que
afeta a maioria dos rgos e leva ao gradual declnio no desempenho
funcional dos indivduos, culminando com a morte. O termo envelheci-
mento utilizado para indicar tais transformaes.

O envelhecimento biolgico inexorvel, dinmico e irreversvel, carac-


terizado por maior vulnerabilidade s agresses do meio interno e
externo e, portanto, maior suscetibilidade nos nveis celular, tecidual e
de rgos/aparelhos/sistemas. Entretanto, no significa adoecer. Senili-
dade no diagnstico. Em condies basais, o idoso funciona to bem
quanto o jovem. A diferena se manifesta nas situaes em que se torna
necessria a utilizao das reservas homeostticas (de equilbrio), que, no
idoso, so mais frgeis. Alm disso, cada rgo ou sistema envelhece de
forma diferenciada. A variabilidade , ento, cada vez maior medida
que envelhecemos.

Envelhecimento = vulnerabilidade + variabilidade + irreversibilidade

O Grfico 1 mostra a relao entre a funcionalidade global do organismo


e os ciclos de vida (infncia, adolescncia, adultez e velhice). O ser
humano atinge o mximo de suas funes orgnicas por volta dos 30 a
40 anos. Entre os 40 e 50 anos, h a estabilizao e, a partir da, o decl-
nio funcional progressivo, com a perda funcional global de 1% ao ano.
Portanto, quanto maior a reserva funcional, menor ser a repercusso do
declnio considerado fisiolgico (envelhecimento fisiolgico).

101
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Grfico 1 Funcionalidade global x idade

Fonte: Moraes (2008).

O envelhecimento biolgico pode ser fisiolgico (senescncia) ou pato-


lgico (senilidade). possvel subdividir o envelhecimento fisiolgico
em dois tipos: bem-sucedido e usual. No envelhecimento bem-sucedido,
o organismo mantm todas as funes fisiolgicas de forma robusta,
semelhante idade adulta. No envelhecimento usual, observa-se perda
funcional lentamente progressiva, que no provoca incapacidade, mas
traz alguma limitao pessoa.

Ainda dentro do envelhecimento fisiolgico, podemos encontrar


idosos com alteraes fisiolgicas mais expressivas, o que caracteriza
a sndrome da fragilidade ou frailty. Esse tipo de envelhecimento
difcil de ser diferenciado do envelhecimento patolgico. Existe forte
sobreposio entre eles. Todavia, no h doenas aparentes capazes
de justificar o grau de fragilidade apresentado pelo idoso. Provavel-
mente, deve-se a alteraes fisiolgicas mais acentuadas, de causa
desconhecida ou no diagnosticada.

Os principais fatores de risco para a sndrome da fragilidade so: here-


ditariedade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, m nutrio,
sedentarismo, senescncia, sarcopenia (perda muscular), anorexia e,
obviamente, a presena de mltiplas comorbidades ou doenas incapa-

102
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

citantes, como acidente vascular cerebral (AVC), doena de Alzheimer,


doena de Parkinson e depresso.

Grfico 2 Formas de envelhecimento

A hereditariedade, os hbitos de vida e as doenas so os principais


determinantes das alteraes moleculares causadoras de desregulao
dos sistemas homeostticos, capazes de comprometer o funcionamento
harmonioso do organismo, gerando perda de autonomia e independncia,
hospitalizao, institucionalizao e bito.

Qual a relao entre sade


e envelhecimento?
Sade pode ser definida como uma medida da capacidade de realizar
aspiraes e de satisfazer as necessidades, e no simplesmente como a
ausncia de doenas. A maioria dos idosos portadora de doenas ou
disfunes orgnicas, que, na maior parte das vezes, no esto associa-
das limitao das atividades ou restrio da participao social.

Assim, mesmo apresentando doenas, o idoso pode continuar


desempenhando suas atividades e os papis sociais.

103
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

O foco da sade est estritamente relacionado funcionalidade glo-


bal do indivduo, definida como a capacidade de gerir a prpria vida e
cuidar de si mesmo. A pessoa considerada saudvel capaz de realizar
as tarefas do cotidiano de forma independente e autnoma, mesmo
na presena de doenas (MORAES, LANNA, 2014; RAMOS, 2003). Faz-se
necessrio tambm definir a diferena entre capacidade funcional e
desempenho funcional. A Classificao Internacional de Funcionali-
dade, Incapacidade e Sade (CIF) utiliza os termos desempenho fun-
cional para descrever o que o indivduo consegue fazer no seu ambiente
habitual, ou seja, no contexto real em que vive; j a capacidade fun-
cional testada por instrumentos ou testes especficos em ambientes
controlados (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).

A portaria que institui a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa


(http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
GM-2528.htm) registra que o conceito de sade para o indivduo idoso
se traduz mais pela sua condio de autonomia e independncia do que
pela presena ou ausncia de doena orgnica (BRASIL, 2006a). Bem-
-estar e funcionalidade so complementares. Representam a presena
de autonomia (capacidade individual de deciso e comando sobre as
aes, estabelecendo e seguindo as prprias convices) e independn-
cia (capacidade de realizar algo com os prprios meios), permitindo que
o indivduo cuide de si e de sua vida.

Cabe ressaltar que independncia e autonomia esto intimamente rela-


cionadas, mas so conceitos diferentes. Existem pessoas com depen-
dncia fsica, porm capazes de escolher com autonomia as atividades
de seu interesse. No entanto, h pessoas que apresentam condies
fsicas para realizar determinadas tarefas do cotidiano, mas sem condi-
es de decidir com segurana sobre como, quando e onde se envolver
nessas atividades.

A perda da independncia nem sempre vem associada perda de auto-


nomia: um idoso com perda da capacidade de deambular pode perfeita-
mente gerenciar sua vida com autonomia e participao social. Assim, a
funcionalidade global a base do conceito de sade do idoso. O declnio
funcional a perda da autonomia e/ou da independncia, pois restringe
a participao social do indivduo. Por sua vez, a independncia e auto-
nomia esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e
harmonioso de quatro sistemas funcionais (MORAES, 2012):
 Cognio: capacidade mental de compreender e resolver
adequadamente os problemas do cotidiano.

104
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

 Humor/Comportamento: motivao necessria para realizar


atividades e/ou participar socialmente. Inclui tambm o
comportamento do indivduo, que afetado pelas outras funes
mentais, como a sensopercepo, o pensamento e o nvel de
conscincia.
 Mobilidade: capacidade individual de deslocamento e de
manipulao do meio. Por sua vez, a mobilidade depende de
quatro subsistemas funcionais: a capacidade aerbica e muscular
(massa e funo), o alcance/preenso/pina (membros superiores)
e a postura, transferncia e marcha. A continncia esfincteriana
tambm considerada um subsistema da mobilidade, pois sua
ausncia (incontinncia esfincteriana) capaz de interferir na
mobilidade, restringindo a participao social do indivduo.
 Comunicao: capacidade de estabelecer um relacionamento
produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos,
ideias e sentimentos. Depende de trs subsistemas funcionais: viso,
audio e produo/motricidade oral. Esse ltimo representado
pela voz, fala e deglutio.

A perda da independncia e/ou autonomia causada pelas principais Iatrogenia uma alterao
patolgica causada no paciente
sndromes associadas ao envelhecimento, conhecidas como grandes por diagnstico ou tratamento de
sndromes geritricas ou gigantes da geriatria: incapacidade cogni- qualquer tipo.
tiva, instabilidade postural, incontinncia esfincteriana, imobilidade Insuficincia familiar significa a
e incapacidade comunicativa. A presena dessas condies crnicas de perda da capacidade da famlia em
prover os cuidados, dar apoio e
sade aumenta a complexidade do manejo clnico e o risco de iatrogenia. suporte ao idoso, por ausncia de
Alm disso, esto associadas ao aumento de cuidados de longa durao, famlia ou falta de condies.
usualmente realizados pela famlia, que, na maioria das vezes, no se
encontra preparada para essa nova funo. quando se apresenta a insu-
ficincia familiar (Figura 1).

105
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 1 Grandes sndromes geritricas

Fonte: Moraes (2012).

A presena de declnio funcional, capaz de restringir a autonomia e a


independncia do indivduo, no pode ser atribuda ao envelhecimento
normal, mas sim presena de incapacidade funcional, resultante das
grandes sndromes geritricas, de forma isolada ou associada (poli-
-incapacidades). Esse declnio funcional no deve ser considerado nor-
mal da idade, pois representa o principal determinante de desfechos
negativos, como o desenvolvimento de outras incapacidades e piora
funcional, institucionalizao, hospitalizao e morte (RAMOS, 2001).
Usualmente, as causas so mltiplas e multifatoriais, com frequncia
associadas presena de doenas crnico-degenerativas, polifarmcia,
sarcopenia e alto risco de iatrogenia.

106
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006a) considera


idoso frgil ou em situao de fragilidade aquele que: vive em
Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI), encon-
tra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qual-
quer razo, apresente doenas sabidamente causadoras de
incapacidade funcional acidente vascular enceflico, sndro-
mes demenciais e outras doenas neurodegenerativas, etilis-
mo, neoplasia terminal, amputaes de membros, encontra-se
com pelo menos uma incapacidade funcional bsica, ou viva
situaes de violncia domstica.

O declnio funcional , portanto, a principal manifestao de vulnera-


bilidade, foco da interveno geritrica e gerontolgica, independen-
temente da idade do paciente, podendo ser estabelecido ou iminente.

Quadro 1 Tipos de declnio funcional

Declnio funcional

Estabelecido Iminente

Presena de incapacidade funcional ou Presena de condies crnicas


de dependncia propriamente dita preditoras de dependncia funcional
como idade avanada, polipatologia,
polifarmcia, sarcopenia e risco
sociofamiliar elevado.

O desafio atual a operacionalizao do conceito de fragilidade a fim


de permitir seu reconhecimento e estabelecer intervenes capazes de
maximizar a independncia e autonomia do indivduo, bem como impe-
dir ou retardar o surgimento de desfechos adversos (CLEGG et al., 2013).

Fried et al. (2001) definiram fragilidade (frailty) como uma sndrome


geritrica, de natureza multifatorial, caracterizada pela diminuio das
reservas de energia e resistncia reduzida aos estressores, condies
essas que resultam do declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos.
Fundamentado nesse conceito, desenvolveu o fentipo da fragili-
dade, caracterizado pela presena de trs ou mais dos seguintes cri-
trios: perda de peso, fatigabilidade (exausto), fraqueza (reduo da
fora muscular), baixo nvel de atividade fsica e lentificao da mar-
cha. A presena de trs ou mais parmetros definiu o idoso frgil, e a
presena de dois parmetros definiu o idoso pr-frgil.

crescente a ideia de que a fragilidade multidimensional, e sua ope-


racionalizao deve considerar componentes sociodemogrficos, mdi-
cos, funcionais, afetivos, cognitivos e fsicos (LACAS; ROCKWOOD, 2012).

107
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A prevalncia de fragilidade em idosos residentes na comunidade


de 10,7%, variando de 4,0% a 59,1%, conforme o critrio utilizado
(COLLARD, 2012). O fentipo de fragilidade de Fried o critrio mais
usado, e, nesses casos, a prevalncia foi menor, variando de 4 a 17%.
A utilizao de modelos multidimensionais aumenta a prevalncia da
fragilidade (4,2% a 59,1%).

Entendemos que ambos os modelos so complementares, com aplica-


bilidades distintas e integrantes do espectro da fragilidade (Figura 2).
O modelo fenotpico descrito por Fried seria mais til para pesquisas
clnicas, enquanto o modelo multidimensional mais adequado para
organizao e planejamento de sistemas de sade.

Figura 2 Fentipo da fragilidade, segundo Fried

Fonte: Moraes (2014).

O modelo de classificao clnico-funcional proposto baseado em uma


viso de sade pblica, fortemente ancorado na multidimensionalidade
dos determinantes da sade do idoso, sem desprezar a importncia das

108
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

doenas ou das alteraes fsicas, como a sarcopenia (MORLEY et al.,


2013). Nele, o termo fragilidade utilizado para representar as seguin-
tes situaes (MORAES; LANNA, 2014):

 presena de condies crnicas preditoras de declnio funcional,


institucionalizao e/ou bito;
 dependncia funcional estabelecida.

De acordo com essa lgica, os idosos podem ser classificados em (Figura 3):
 Idoso robusto: idoso capaz de gerenciar sua vida de forma
independente e autnoma, no apresenta incapacidade funcional
ou condio crnica de sade associada maior vulnerabilidade.
As intervenes devem priorizar o manejo adequado das condies
crnicas de sade, abordagem precoce de doenas ou eventos
agudos ou intermitentes, realizao dos rastreamentos indicados
para cada faixa etria e implementao de intervenes preventivas
e promocionais.
 Idoso em risco de fragilizao: idoso capaz de gerenciar sua vida
de forma independente e autnoma, todavia encontra-se em estado
dinmico entre senescncia e senilidade, resultando na presena
de limitaes funcionais (declnio funcional iminente), mas sem
dependncia funcional. Apresenta uma ou mais condies crnicas
de sade preditoras de desfechos adversos, como:
Evidncias de sarcopenia: presena de alteraes da massa
e funo muscular (fora e desempenho muscular). Os
critrios de operacionalizao do diagnstico de sarcopenia so
variveis e incluem o fentipo de fragilidade descrito por Fried
(emagrecimento significativo no intencional, fatigabilidade,
fraqueza, baixo nvel de atividade fsica e lentificao da marcha)
e os critrios baseados na medida quantitativa da massa muscular,
associadas medidas de funo muscular, como a fora de preenso
palmar e a velocidade da marcha. A lentificao da marcha
o principal determinante de sarcopenia/dinapenia e pode ser
definida quando for igual ou menor que 0,8 m/s (distncia
padronizada de quatro metros, com velocidade pouco acima da
usual, sem distncia para acelerao ou desacelerao) (SAYER,
2013). Outro bom indicador de sarcopenia a circunferncia
da panturrilha menor ou igual a 31 cm. A perda significativa de
peso no intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no ltimo
ano, 6 kg ou mais nos ltimos seis meses ou 3 kg ou mais no
ltimo ms e IMC < 22 kg/m2 tambm podem ser preditores de
sarcopenia (CRUZ-JENKOFT et al., 2010; FIELDING et al., 2011).

109
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Presena de comorbidades mltiplas representadas pela


polipatologia (presena simultnea de cinco ou mais condies
crnicas de sade, acometendo sistemas fisiolgicos diferentes)
ou polifarmcia (uso regular e concomitante de cinco ou mais
medicamentos por dia para condies crnicas diferentes)
ou histria de internaes recentes ( 6 meses) e/ou
ps-alta hospitalar.
Alta vulnerabilidade sociofamiliar (insuficincia familiar): a
perda do suporte familiar e/ou social est associada ao maior
risco de declnio funcional.
 Idoso frgil: idoso com declnio funcional estabelecido e incapaz
de gerenciar sua vida em virtude da presena de incapacidades,
nicas ou mltiplas, como:
incapacidade cognitiva demncia, depresso e doena mental;
instabilidade postural histria de duas ou mais quedas nos
ltimos seis meses e/ou dificuldades na marcha, caracterizada
por desequilbrio e alteraes no padro da marcha, capazes de
restringir a participao social do indivduo;
imobilidade parcial ou completa;
incontinncia esfincteriana capaz de restringir a participao
social do indivduo;
incapacidade comunicativa distrbios da comunicao
oral/escrita, da audio e da viso, capazes de restringir a
participao social do indivduo.

Por sua vez, os idosos frgeis podem ser subdivididos em:


 Idoso frgil: apresenta declnio funcional estabelecido e,
consequentemente, dependncia funcional nas atividades de vida
diria. Encontra-se estvel clinicamente, sem apresentar dvidas
diagnsticas e/ou teraputicas.
 Idoso frgil de alta complexidade: apresenta dependncia
funcional nas atividades de vida diria associada a condies
de sade de difcil manejo clnico (diagnstico, tratamento ou
reabilitao).
 Idoso frgil em fase final de vida: apresenta alto grau de
dependncia funcional e sobrevida estimada menor que seis meses
(cuidados paliativos).

110
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Figura 3 Classificao clnico-funcional dos idosos

Fonte: Moraes (2014).

Para refletir
Com base nas informaes apresentadas no incio deste mdulo sobre
d. Conceio e sua irm Oflia e considerando a Figura 3, como voc as
classificaria?

Figura 4 Processo de fragilidade

Fonte: Moraes (2014).


111
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Vrios termos e conceitos so utilizados rotineiramente em geriatria e


gerontologia de forma no padronizada e, por vezes, com significados
diferentes. Como tentativa de padronizar e uniformizar esses termos,
listamos, a seguir, os conceitos utilizados neste texto.
 Atividades de vida diria bsica (AVD bsica): referem-se
s tarefas necessrias para o cuidado com seu corpo ou
autopreservao (autocuidado).
 Atividades instrumentais de vida diria (AVD instrumental):
referem-se s tarefas necessrias para o cuidado com seu domiclio
ou atividades domsticas.
 Atividades avanadas de vida diria (AVD avanada):
referem-se s atividades produtivas, recreativas e sociais.
 Autonomia: capacidade individual de deciso e comando sobre
as aes (autogoverno), estabelecendo e seguindo as prprias
convices.
 Comorbidades: presena simultnea, no mesmo indivduo,
de trs ou mais doenas, com base em critrios diagnsticos
bem estabelecidos. A American Geriatrics Society (AMERICAN
GERIATRICS SOCIETY EXPERT PANEL ON THE CARE OF OLDER ADULTS
WITH MULTIMORBIDITY, 2012) utiliza o termo multimorbidade para
expressar essa condio de sade presente em mais de 50% dos
idosos americanos, com efeitos cumulativos distintos para cada
indivduo.
 Condio crnica de sade: termo que engloba as circunstncias
ou condies na sade das pessoas que exigem resposta dos sistemas
de ateno sade, mas nem sempre so patolgicas ou definidas
como doenas. Inclui os sintomas e sinais sem definio diagnstica
(insnia, tontura, constipao etc.), doenas propriamente,
achados laboratoriais (hiponatremia, deficincias vitamnicas etc.),
senecultura (cuidados com idoso robusto), senicultura (cuidados
com idoso frgil), sndrome de fragilidade etc.
 Declnio funcional iminente: sndrome caracterizada pela
presena de condies crnicas de sade preditoras de desfechos
clnicos negativos ou adversos (dependncia funcional,
institucionalizao, hospitalizao e morte). Essas condies
incluem a presena de polipatologia, polifarmcia, sarcopenia,
internao recente e risco sociofamiliar elevado.
 Declnio funcional estabelecido: presena de incapacidade
funcional ou dependncia, com consequente restrio da
participao social.

112
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

 Deficincias: disfunes, anormalidades ou problemas nas funes


ou estruturas do corpo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
 Dependncia ou incapacidade funcional: dificuldade para
realizar tarefas essenciais a uma vida independente, incluindo
atividades de autocuidado e domiciliares, com necessidade da ajuda
de outra pessoa.
 Dinapenia: perda da fora e potncia muscular, independente da
massa muscular (CLARK; MANINI, 2008).
 Envelhecimento bem-sucedido (Successful aging): termo utilizado
para identificar idosos que envelheceram livres de comorbidades
e sem apresentar nenhum tipo de declnio funcional na cognio,
humor, mobilidade e comunicao. Fatores genticos e ambientais
so determinantes do tipo de envelhecimento. Nesse grupo,
podemos tambm acrescentar o envelhecimento ativo, que se refere
aos idosos portadores de doenas crnicas, plenamente controladas
e capazes de viver com total independncia e autonomia,
autorrealizao e desempenho de importantes papis sociais (idoso
robusto). A tendncia incorporar o envelhecimento ativo dentro
do bem-sucedido, ou seja, h os que envelhecem sem doenas e so
bem-sucedidos, mas h tambm os que envelhecem com doenas
crnicas e so igualmente bem-sucedidos.
 Falncia orgnica mltipla (Failure to thrive): termo utilizado
para descrever a sndrome de declnio funcional global caracterizada
pela presena cumulativa de fragilidade fsica (perda de peso,
subnutrio e sarcopenia) incapacidade cognitiva (demncia,
depresso e/ou delirium) e dependncia funcional avanada.
 Fragilidade: reduo da reserva homeosttica e/ou da capacidade
de adaptao s agresses biopsicossociais e, consequentemente,
maior vulnerabilidade ao declnio funcional.
 Fragilizao o processo dinmico de reduo da capacidade
funcional e aumento progressivo da vulnerabilidade, culminando
com o declnio funcional estabelecido.
 Incapacidade: termo que inclui deficincias, limitao de
atividades ou restrio na participao social (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 2003). Em geriatria, utilizado para representar a
presena de dependncia ou declnio funcional estabelecido. As
principais causas de incapacidade nos idosos so: incapacidade
cognitiva, instabilidade postural, incontinncia esfincteriana,
imobilidade e incapacidade comunicativa, tambm conhecidas como
grandes sndromes geritricas.

113
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 Independncia: capacidade individual de executar algo com os


prprios meios, sem ajuda de outra pessoa.
 Limitao funcional (limitao das atividades): diz respeito
s dificuldades que um indivduo pode encontrar na execuo de
atividades (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003), com lentificao
global, mas sem restrio ou impedimento no desempenho das
tarefas do cotidiano.
 Polifarmcia: uso regular e concomitante de cinco ou mais
medicamentos por dia para condies crnicas diferentes.
 Polipatologia: presena de cinco ou mais diagnsticos de
condies crnicas de sade acometendo sistemas fisiolgicos
diferentes.
 Restrio da participao social: perda da autonomia e/
ou independncia. Segundo a CIF (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003), so problemas que o indivduo pode experimentar
relacionados a situaes reais da vida (dependncia funcional).
 Sarcopenia: sndrome clnica caracterizada pela perda progressiva
e generalizada da massa muscular esqueltica e funo muscular;
representada pela reduo da fora muscular e desempenho
funcional, com risco de desfechos adversos como incapacidade
fsica, baixa qualidade de vida e morte.
 Senescncia: processo de envelhecimento normal
(envelhecimento usual).
 Senilidade: processo de envelhecimento patolgico.
 Sndrome da fragilidade (Frailty): sndrome geritrica, de
natureza multifatorial, caracterizada pela diminuio das reservas
de energia e resistncia reduzida aos estressores, condies essas
que resultam do declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos. A
operacionalizao desse conceito est estritamente condicionada
presena do fentipo da fragilidade, caracterizado pela presena de
trs ou mais dos seguintes critrios: perda de peso, fatigabilidade,
fraqueza, baixo nvel de atividade fsica e lentificao da marcha
(FRIED et al., 2001).
 Vitalidade: capacidade individual de resistncia aos agentes
agressores internos e externos, tambm conhecida como reserva
homeosttica.
 Vulnerabilidade: reduo da reserva homeosttica e consequente
aumento do risco de fragilizao.

114
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

O envelhecimento normal no afeta a capacidade de deciso (auto-


nomia) ou de execuo (independncia) do indivduo, como pde ser
observado com d. Conceio. Percebe-se a lentificao global em seu
funcionamento, capaz de trazer algumas limitaes, mas no a restrio
da participao social. A maior vulnerabilidade do idoso exige determi-
nados cuidados nas tarefas do cotidiano e a utilizao mais constante
de facilitadores ambientais. Tais limitaes devem ser percebidas pelo
idoso, familiares e equipe de sade da famlia.

A maior vulnerabilidade do idoso diante das agresses do meio interno


e externo resulta do envelhecimento dos sistemas fisiolgicos principais.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 4.

Apresentaremos, agora, as principais alteraes orgnicas associadas ao


envelhecimento.

Composio corporal
A gua a principal parte da composio corporal na criana, corres-
pondendo a 70% do seu peso. Com o envelhecimento, h reduo de
20% a 30% da gua corporal total e 8% a 10% do volume plasmtico.
A reduo maior no contedo intracelular. Essa desidratao crnica
agrava-se pela diminuio da sensao de sede, tornando o idoso mais
vulnervel desidratao aguda e s reaes adversas das drogas em
virtude da alterao do volume de distribuio das drogas hidrossolveis.

Alm da reduo da gua corporal, o envelhecimento provoca redu-


o de 20% a 30% da massa muscular (sarcopenia) e da massa ssea
(osteopenia/osteoporose), causada pelas alteraes neuroendcrinas
menor responsividade renal ao hormnio antidiurtico, reduo dos
nveis basais de aldosterona, reduo do hormnio de crescimento e
hormnios sexuais, aumento do paratormnio, reduo da funo
renal, vitamina D e inatividade fsica. A sarcopenia contribui para as
seguintes alteraes presentes no idoso:
 maior tendncia reduo do peso corporal da maioria dos rgos;
 reduo na fora muscular, na mobilidade, no equilbrio e na
tolerncia ao exerccio, predispondo a quedas e imobilidade;

115
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 reduo dos tecidos metabolicamente ativos, levando


diminuio do metabolismo basal (100 kcal/dcada) que, por sua
vez, causa anorexia e consequente reduo da ingesto alimentar,
agravando ainda mais o quadro, podendo causar subnutrio
proteico-calrica e deficincia de micronutrientes, como vitamina D,
magnsio, clcio e zinco;
 diminuio da sensibilidade insulina intolerncia glicose;
 comprometimento da resposta imunolgica.

Ocorre aumento de 20% a 30% na gordura corporal total (2% a 5% por


dcada, aps os 40 anos) e modificao de sua distribuio, tendendo
localizao mais central, abdominal e visceral. No sexo feminino, a
gordura deposita-se mais na regio das ndegas e coxas (aparncia de
pra), e nos homens localiza-se mais na regio abdominal (aparncia
de ma). A principal complicao o aumento da meia-vida das
drogas lipossolveis como os benzodiazepnicos (diazepam), intensifi-
cando o risco de toxicidade.

Nutrio e antropometria
As alteraes fisiolgicas do envelhecimento que comprometem as
necessidades nutricionais ou ingesto alimentar so:

 reduo de olfato e do paladar reduo nos botes e papilas


gustativas sobre a lngua, diminuio nas terminaes nervosas
gustativas e olfatrias, ambos comprometem a palatabilidade
dos alimentos. Alteraes nas papilas gustativas e na conduo
neurossensorial ocorrem progressivamente com a idade, apresentam
tendncia para elevar o limiar de percepo dos sabores doce e
salgado, trazendo a sensao de que os alimentos esto amargos
e azedos;
 aumento da necessidade proteica diminuio da sntese e ingesto;
 reduo da biodisponibilidade da vitamina D, levando reduo
da absoro intestinal de clcio;
 deficincia na utilizao da vitamina B6;
 reduo da acidez gstrica, levando menor absoro de vitamina
B12, ferro, clcio, cido flico e zinco;
 insuficincia dos mecanismos reguladores de sede, fome e saciedade;
 aumento da toxicidade de vitaminas lipossolveis (vitaminas A,
D, E, K);

116
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

 maior dificuldade na obteno, preparo e ingesto de alimentos;


 xerostomia (boca seca).

Outros fatores que contribuem para a desnutrio nos idosos so:


menor acesso ao alimento secundrio por causas fsicas (sequela de
AVC, parkinsonismo, demncia avanada) ou sociais (isolamento, ins-
titucionalizao, baixo poder aquisitivo); uso de drogas que produzem
inapetncia (digoxina) ou alteram o sabor dos alimentos Inibidores da
Enzima Conversora de Angiotensina (Ieca); depresso; medo exagerado
de alimentos considerados inadequados (colesterol, carne vermelha,
sal, acar); desordens da mastigao (dentaduras mal-adaptadas,
ausncia de dentes, gengivite, candidase oral) e/ou disfagia; diarreia
e m absoro; doenas consumptivas; hipertireoidismo; alcoolismo;
dentre outros.

Ocorre, ainda, uma reduo da estatura do idoso, cerca de 1 cm


(homens) a 1,5 cm (mulheres) por dcada, a partir dos 40-50 anos.

A reduo da massa ssea (osteopenia e/ou osteoporose) associada


hipercifose torcica, cifoescoliose e reduo dos discos intervertebrais
(achatamento) caracteriza os principais determinantes, particularmente
nas mulheres. No clculo do IMC, pode-se utilizar a altura do joelho
para corrigir essa reduo da estatura.

O IMC (ndice de Quetelet = peso em quilogramas dividido pela esta-


tura em metros elevada ao quadrado) tende a se elevar com o enve-
lhecimento, provavelmente pelo aumento progressivo da massa de
gordura corporal, reduo da atividade fsica, mudanas dos hbitos
alimentares e alteraes endcrinas. Segundo a OMS, para a populao
adulta, os limites da eutrofia situam-se entre 18,5 kg/m2 a 25 kg/m2.
Nos idosos, os pontos de corte do IMC so diferentes. Utilizam-se os
seguintes pontos de corte:

Quadro 2 IMC para a populao

Diagnstico IMC (kg/m2)

Eutrofia 22-27

Subnutrio < 22

Obesidade > 27

Fonte: Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN (2008).

117
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A prevalncia de obesidade e/ou sobrepeso em idosos brasileiros, medi-


dos pelo IMC, varia de 30% a 50%. A obesidade representa importante
fator de risco para hipertenso arterial, vasculopatia perifrica, AVC,
cncer de mama e de endomtrio, insuficincia venosa, intolerncia
ao exerccio, reduo da mobilidade, osteoartrite, lombalgia, apneia do
sono, diabetes mellitus, entre outros. Os nicos benefcios so a reduo
do risco de fratura de fragilidade e de hipotermia.

Temperatura
A homeostase da regulao da temperatura corporal e a habilidade
para adaptao trmica so comprometidas com o envelhecimento,
provavelmente por disfuno hipotalmica, lentificao da resposta aos
pirognios, dificuldade da produo e conservao do calor (reduo
da gordura subcutnea, lentificao da vasoconstrio perifrica, entre
outros). Os idosos apresentam temperaturas basais menores que os
jovens. A febre pode estar ausente nos processos infecciosos. Tempera-
tura axilar maior ou igual a 37,2C ou elevaes de 2C na temperatura
basal merecem investigao. No entanto, no raro o desenvolvimento
de hipotermia (temperatura axilar < 35C) em resposta infeco.
A hipotermia pode causar sonolncia, confuso mental, disartria, bra-
dicinesia, hipertonia, bradipneia, hipoxemia, dilatao gstrica, leso
aguda de mucosa gastroduodenal, coma, arritmias ventriculares e
morte. A mensurao da temperatura axilar deve ser mais prolongada
(cinco minutos).

Imunossenescncia
Basicamente, ocorre involuo anatmica e funcional do timo, com
reduo de 20% a 30% dos linfcitos T circulantes e declnio na reao
de hipersensibilidade tipo tardia, na citotoxicidade e na resposta pro-
liferativa. No h alteraes evidentes na imunidade humoral. Essas
alteraes contribuem para o aumento do risco de infeco, doenas
autoimunes e neoplasias.

rgos dos sentidos


Com o envelhecimento, ocorre crescimento relativo das orelhas e do
nariz. Os pelos da orelha (tragus) tornam-se mais grossos, compridos e
proeminentes. Os principais sintomas auditivos associados ao envelhe-
cimento so disfuno auditiva, prurido e zumbidos nos ouvidos.

118
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

A disfuno auditiva pode ser neurossensorial ou condutiva. A hipo-


acusia neurossensorial caracteriza-se pela perda bilateral lenta e pro-
gressiva da audio para tons de alta frequncia. Portanto, no se
recomenda gritar com o paciente a fim de no agravar mais ainda o
discernimento das palavras. O teste do sussurro (sussurrar uma ordem
a 60 centmetros do ouvido e observar a compreenso do comando)
indicado como teste de triagem. A otoscopia fundamental para se
afastar a hipoacusia condutiva por impactao de cera. Prurido queixa
comum, secundrio atrofia da pele e ao ressecamento. Zumbido no
ouvido, uni ou bilateral, sintoma comum e multifatorial.

As alteraes anatmicas mais comuns nos olhos so enoftalmia (olho


fundo), edema de plpebra inferior, ptose (queda da plpebra), entr-
pio (internalizao dos clios), ectrpio (everso das plpebras e lacri-
mejamento), halo senil (anel esbranquiado na ris), ptergio (carne
que cresce no olho) e conjuntiva mais fina e frivel (sensao de areia
nos olhos). Do ponto de vista funcional, observa-se a presbiopia (dimi-
nuio da acomodao para objetos prximos), glaucoma, miose senil
(reduo da viso noturna e da acomodao aos clares), maior risco de
descolamento de retina e reduo da viso perifrica e central, compro-
metendo a viso espacial e aumentando a probabilidade de quedas. A
degenerao macular e a catarata (esclerose do cristalino) representam
as principais causas de cegueira nos idosos.

Pele e anexos
O envelhecimento cutneo bastante pronunciado. A hereditariedade
e, principalmente, a exposio solar so responsveis pelas alteraes
da epiderme (reduo de potencial proliferativo, melancitos, clulas
de Langerhans e da adeso dermo-epidrmica), derme (reduo da
espessura, da celularidade e vascularizao, degenerao do colgeno),
subcutneo e anexos. A pele do idoso torna-se ressecada e descamativa
(xerodermia), precipitando o prurido (localizado ou generalizado), que,
por sua vez, predispe a fissuras, escoriaes e infeces cutneas. O
prurido senil deve ser diferenciado daquele resultante de doenas sist-
micas, como colestase heptica, gota, diabetes, escabiose, entre outras.

Observa-se, ainda, pele fina, lisa, com pouca elasticidade e distensibi-


lidade. A fragilidade capilar favorece o surgimento de equimoses e da
prpura senil nas regies mais expostas a traumas (mos e antebraos).

119
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A leucodermia puntiforme (pontinhos brancos nas mos), secundria


s alteraes dos melancitos, mais localizada nas mos e antebraos,
pode trazer bastante desconforto esttico, principalmente s mulheres.

Em locais expostos radiao solar, podem ocorrer a ceratose actnica


(leso pr-maligna) e epiteliomas basocelular e espinocelular (leses
malignas). A ceratose seborreica, tambm comum, considerada neo-
plasia benigna da epiderme. lceras em membros inferiores em razo
de insuficincia vascular crnica (venosa e/ou arterial) devem ser pes-
quisadas, assim como as lceras por presso (escaras), mais comuns
nas regies sacra, trocantrica e calcneo, e em pacientes acamados.
Merecem ateno, ainda, as alteraes dos pelos, que se tornam mais
finos, rarefeitos e quebradios. As unhas ficam mais frgeis, opacas, de
crescimento mais lento, espessas e encurvadas nos ps (onicogrifose),
diferente da onicomicose ou infeco fngica do leito ungueal (unha),
cujo tratamento especfico discutvel no idoso. Micoses interdigitais
so mais frequentes e devem ser tratadas de forma rotineira, pois repre-
sentam porta de entrada para infeces bacterianas mais graves.

Sistemas fisiolgicos principais


O envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos caracterizado
pelas alteraes apresentadas no Quadro 3.

Quadro 3 Envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos

Sistema Alteraes anatmicas Alteraes funcionais Repercusso

Sistema Disfuno diastlica (alterao do


Miocrdio Hipertrofia ventricular
cardiovascular relaxamento ventricular)
Degenerao artica
Endocrdio Valvulopatia degenerativa
Degenerao mitral
Fibrose e substituio dos feixes de Distrbios na formao e/ou conduo do
Sistema de conduo
conduo nervosa intracardacos estmulo cardaco
Artrias Aterosclerose Insuficincia arterial

Veias Varizes Insuficincia venosa

Sistema Reduo da complacncia da parede


Parede torcica Enrijecimento da parede torcica
respiratrio torcica
Reduo de 25% na fora da musculatura
Musculatura respiratria Sarcopenia
respiratria
Aumento da aspirao orotraqueal e da
Reduo do clearance mucociliar
Brnquios / Bronquolos colonizao por bactrias gram-negativas
Aumento de colgeno anormal Reduo da complacncia pulmonar
Adelgaamento da parede alveolar com Reduo da superfcie respiratria pela
Alvolos
dilatao dos ductos e alvolos destruio dos septos alveolares

120
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Quadro 3 Envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos (cont.)

Sistema Alteraes anatmicas Alteraes funcionais Repercusso

Sistema genito- Esclerose glomerular progressiva e reduo Reduo progressiva do fluxo sanguneo
Rins
urinrio da massa tubular renal: 1% por ano aps os 40 anos
Aumento das contraes involuntrias
Aumento da trabeculao e da fibrose
Bexiga e uretra Aumento do volume ps-miccional
Reduo da inervao autonmica
Maior resistncia ao fluxo miccional
Irritao de receptores adrenrgicos e maior
Prstata Hiperplasia nodosa
resistncia ao fluxo miccional
Vagina Atrofia epitelial Uretrite atrfica
Fraqueza muscular e deposio de
Assoalho plvico Disfuno uretral
colgeno e tecido conjuntivo
Sistema Esfago Reduo da inervao autonmica Aumento dos espasmos esofageanos
gastrointestinal
Reduo da inervao autonmica Maior tempo de esvaziamento gstrico
Estmago Reduo na mucosa gstrica dos fatores
Reduo das clulas parietais ou oxnticas
citoprotetores
Reduo da secreo de cido biliar
Vias biliares Reduo da contratilidade da vescula biliar
Aumento do colesterol biliar
Reduo do volume do fgado (20-40%) e
Fgado Reduo do metabolismo das drogas
do fluxo sanguneo heptico
Reduo dos neurnios do plexo Reduo do trnsito intestinal e da
Intestino
mioentrico e da parede muscular resistncia da parede intestinal
Sistema nervoso Perda neuronal, particularmente na regio
Encfalo Lentificao da conduo nervosa
central dorso-lateral do lobo frontal
Nervos perifricos Reduo da inervao perifrica Lentificao da conduo nervosa

Sistema msculo- Msculos Sarcopenia e infiltrao gordurosa Reduo da massa e da fora muscular
esqueltico
Ossos Reduo do osso trabecular e cortical Osteopenia
Disfuno condrocitria (reduo da Aumento da rigidez das cartilagens e
Articulaes densidade, da atividade e da resposta a menor capacidade de amortecimento e
fatores de crescimento) distribuio da tenso
Fonte: Moraes (2008).

Autonomia e independncia
Condies que dependem dos hbitos de vida, das doenas adquiri-
das, fatores hereditrios, envelhecimento psquico e amadurecimento.
Alm disso, esto sujeitos no s passagem do tempo, mas, sobre-
tudo, ao esforo pessoal contnuo na busca do autoconhecimento e do
sentido da vida. No entanto, o envelhecimento do psiquismo ou ama-
durecimento no naturalmente progressivo e nem ocorre de forma
inexorvel, como efeito da passagem de tempo.

121
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Para refletir
Ao considerar que o envelhecimento do organismo natural,
progressivo e irreversvel e tudo depender dos hbitos de vida de
cada um, das doenas adquiridas e de fatores hereditrios, como voc
avalia sua vida em relao ao seu envelhecimento?

O autoconhecimento, o estudo da estrutura e da dinmica do psiquismo


e a superao dos conflitos do cotidiano so indispensveis para atingir-
mos a independncia psquica, condio necessria para a sabedoria. O
amadurecimento uma conquista individual e se traduz pela modifica-
o dos valores de vida ou aquisio da conscincia (Grfico 3)

Grfico 3 Amadurecimento x idade cronolgica

Fonte: Moraes (2008).

Com o amadurecimento psquico h, portanto, reduo da vulnera-


bilidade. A pessoa idosa torna-se suficientemente sbia para aceitar a
realidade, tolerar a dor ou, at mesmo, a perda da independncia bio-
lgica, pois seus dispositivos de segurana so cada vez mais eficazes na
relao com o mundo. a liberdade plena ou independncia psquica,
porque compreende o sentido da vida. Os valores que regem sua vida

122
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

(filosofia de vida) so cada vez mais elevados, racionais, inteligentes,


enfim, conscientes.
O idoso entrega-se existncia com a pureza das crianas, mas
sem a ingenuidade, com o vigor do adolescente, mas sem a sua
agressividade, com a sensatez do homem maduro, mas sem o seu
orgulho. Torna-se cidado do Universo com a astcia da raposa
e a malcia da serpente, o que faz dele um sbio (BRASIL, 2002).

A vida uma grande viagem em busca da realizao plena do desen-


volvimento humano. Para tanto, faz-se necessrio o aproveitamento de
todas as fases da vida, superando-se os conflitos inerentes a cada ciclo,
na busca de um equilbrio cada vez maior.

Quadro 4 Ciclos da vida

Faixas etrias Ciclo de vida Durao

0 a 12 anos Infncia 12 anos 60 anos

12 a 18 anos Adolescncia 6 anos

18 a 59 anos Adultez 41 anos

60 anos Velhice 60 anos 60 anos

120 anos Limite biolgico


estimado para a vida

Fonte: Moraes (2008).

A infncia psquica a fase inicial de preparao para a vida, quando o


indivduo comea a se criar, isso , instruir-se, disciplinar-se. Inicia-se
no nascimento e perdura at os 12 anos, poca em que, usualmente,
ocorre a instalao da sexualidade genital, com a primeira menstru-
ao da menina e a primeira ejaculao do menino. No princpio, o
comportamento da criana regido pelo instinto, pois no se pode falar
ainda em inteligncia a capacidade de resolver os problemas , nem
em conscincia a compreenso do sentido da conduta. a fase de
mxima dependncia fsica e psquica do indivduo.

Com o desenvolvimento, a criana alcana nveis mais sofisticados de


percepo e atuao no mundo, passando por angstia, medo, obsesso,
farsa e praticidade. Quando surge a razo, a criana adquire a capacidade
de reflexo. O indivduo vai se tornando cada vez mais independente do
adulto, capaz de atuar no mundo de forma prtica ou ponderada.

A adolescncia caracteriza-se pela puberdade e a capacidade de racioc-


nio abstrato. Capaz de abstrair, comea a questionar filosoficamente as
diretrizes de vida que lhe so impostas desde sempre. Revolta-se contra

123
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

os hbitos culturais, mas tambm, e principalmente, contra posies pol-


ticas, religiosas e filosficas. Com o passar do tempo, percebe que nem
sempre os argumentos aguerridos levam ao resultado desejado; percebe
sua independncia psquica, mas reconhece sua dependncia afetiva.

Ainda carece de informaes sobre as regras do jogo da vida. Comea


a refletir sobre as contradies da vida, e que o bem e o mal podem ser
complementares.

A adultez o perodo de realizao da vida, quando o indivduo adquire


equilbrio cada vez maior e atinge a estabilidade duradoura. Adulto o
ser humano que est preparado para existir. J percebe a importncia
de contribuir para a coletividade, pois dela depende.

Constata que no adianta tentar convencer as pessoas de suas verdades


se elas no estiverem preparadas. independente fsica e psiquicamente
e, portanto, capaz de amar, devotar-se, sem criar problemas, sem deixar-
-se levar pelos conflitos inerentes s idades anteriores. Surge o interesse
fraterno em busca do bem comum. O amor retoma seu pice a fim de
ampliar seus benefcios alm das fronteiras dos grupos dos quais parti-
cipa. Ele pode experimentar o amor humanstico, sabendo que, sendo
compreendido ou no, recebendo retribuio ou no, sua afetividade s
se satisfaz na sua devoo ao bem-estar de todos os seus semelhantes.

A adultez velha ou velhice (acima de 60 anos) a grande fase da vida,


quando o indivduo, agora pessoa, atinge o grau mximo de compre-
enso do mistrio da vida e do seu papel na unificao do universo.
Vive a liberdade plena, permitindo-lhe compreender o lugar e a parte
que cabem ao mal em um mundo em evoluo. O sentido tico da sua
existncia admite superar os preconceitos e participar ativamente da
evoluo das pessoas e dos grupos aos quais esteja ligado.

O que o envelhecimento bem-sucedido


e o malsucedido?
O envelhecimento biolgico aumenta a vulnerabilidade da pessoa s
agresses orgnicas, compensado pela menor vulnerabilidade psquica,
permitindo uma vida saudvel mesmo com as limitaes impostas pela
doena/disfuno ou, at mesmo, pela incapacidade. A felicidade pode
coexistir com a limitao fsica.

O idoso, portanto, necessita ser informado sobre a diminuio natu-


ral de determinadas funes na inteno de saber como adaptar-se s
limitaes naturais da sua idade. A permanncia na infncia psquica

124
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

faz com que as alteraes do envelhecimento biolgico predominem,


podendo tornar a velhice repleta de tristezas e perdas (envelhecimento
malsucedido) (Grfico 4).

Grfico 4 Capacidade x idade

Fonte: Moraes (2008).

Assim, o ser humano pode envelhecer como um sbio ancio ou per-


manecer nos estgios infantis do psiquismo. Autonomia e indepen-
dncia so, portanto, resultantes do equilbrio entre o envelhecimento
psquico e biolgico.

A singularidade individual torna-se mais exuberante quando se ava-


liam ambas as dimenses, biolgica e psquica, associadas ao contexto
familiar e social, ou seja, integralidade do indivduo.

O processo de envelhecimento , portanto, absolutamente individual,


varivel, cuja conquista se d dia aps dia, desde a infncia. A velhice
bem-sucedida consequncia de uma vida bem-sucedida.

Para refletir
Como voc classificaria o envelhecimento de d. Conceio e de sua irm?

125
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Grfico 5 Capacidade psquica e orgnica x idade

Fonte: Moraes (2008).

O principal objetivo da interveno geritrica e gerontolgica a pre-


servao ou recuperao da qualidade de vida. Autonomia de deciso
e independncia funcional so variveis fundamentais na capacidade
de desempenhar os papis sociais. A busca da felicidade principal
objetivo da vida depende de outra varivel difcil de ser conceituada.
Trata-se, talvez, do amadurecimento psquico, que depende do auto-
conhecimento, nica forma de atingirmos a verdadeira sabedoria na
velhice. Qualidade de vida, portanto, resulta da interao destas trs
variveis: autonomia, independncia e sabedoria.

Infelizmente, a minoria das pessoas atinge a velhice em sua plenitude,


usufruindo dos ganhos advindos do passar dos anos. Grande parte desse
insucesso resulta da falta de preparao ou investimento pessoal na pre-
veno das grandes sndromes geritricas/gerontolgicas (MORAES, 2008):
 incapacidade cognitiva;
 imobilidade;
 instabilidade postural;
 incontinncia esfincteriana;
 iatrogenia;

126
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

 incapacidade comunicativa;
 isolamento social;
 insuficincia familiar.

Pelo exposto no caso clnico descrito no incio deste mdulo, d. Con-


ceio um raro exemplo de envelhecimento bem-sucedido. Apesar
de seus 91 anos, a passagem do tempo no causou nenhum declnio
significativo no funcionamento dos sistemas fisiolgicos principais,
tampouco restrio em suas atividades de vida dirias.

Foi diagnosticado:
 osteoartrose no joelho direito, sem limitao funcional;
 passado de cncer de intestino;
 osteoporose densitomtrica no complicada;
 deficincia de vitamina B12;
 hipotireoidismo subclnico.

Tais problemas de sade no foram suficientes para comprometer


a cognio, o humor, a mobilidade e a comunicao, garantindo sua
independncia e autonomia. Todavia, devemos ficar atentos para a
manuteno do seu estado funcional e reconhecer precocemente qual-
quer disfuno ou deficincia nos sistemas fisiolgicos principais. Do
ponto de vista psquico, o envelhecimento permitiu-lhe o autoconhe-
cimento e a superao dos conflitos, ferramentas indispensveis para
a conquista da liberdade plena ou sabedoria. Est, assim, cumprido o
destino do ser humano, cuja f em si mesmo e no destino do mundo
o faz viver em permanente harmonia, condio indispensvel para o
bem-estar geral, ou melhor, a felicidade.

Como devemos avaliar o idoso e


reconhecer a fragilidade e as grandes
sndromes geritricas?
A identificao da fragilidade ou estratificao de risco fundamental
para o planejamento das aes em sade, alm de corroborar na defini-
o de metas teraputicas e priorizao do cuidado. O reconhecimento
da dependncia funcional e/ou fragilidade no realizado de forma
rotineira pela maioria dos profissionais mdicos.

A integralidade da pessoa idosa deve ser valorizada, evitando-se ao


mximo a fragmentao da avaliao e do cuidado. Portanto, todo pro-

127
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

cesso de avaliao deve contemplar a coleta de informaes sobre a


funcionalidade global, sistemas funcionais, subsistemas funcionais, sis-
temas fisiolgicos, sistemas fisiolgicos reguladores e, at mesmo, sobre
as bases celulares, moleculares e bioqumicas que compem nosso
organismo, como pode ser observado na figura a seguir.

Figura 5 Modelo multidimensional de sade do idoso

Fonte: Moraes (2014).

A avaliao multidimensional do idoso (Figura 6) a forma j estabe-


lecida para reconhecer e planejar o cuidado com o idoso frgil. Con-
siste na busca de informaes referentes s atividades de vida diria,
sistemas funcionais (cognio, humor, mobilidade e comunicao),
sistemas fisiolgicos principais (nutrio, sade bucal, sono, pele/ane-
xos e reviso dos sistemas cardiovascular, respiratrio, digestivo, geni-
turinrio, musculoesqueltico, nervoso e endcrino-metablico), uso
de medicamentos, histria pregressa e fatores contextuais (avaliao
sociofamiliar, do cuidador e do ambiente).

128
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Figura 6 Avaliao multidimensional do idoso

Fonte: Moraes (2014).

Para refletir
Voc conhece esse instrumento de avaliao? J o utilizou? Encontrou
dificuldades para usar/interpretar? Quais?

Frequentemente, necessria a aplicao de instrumentos ou escalas


de avaliao funcional (Quadro 6) e de avaliaes especficas realizadas
pela equipe interdisciplinar (neuropsicologia, fisioterapia, terapia ocu-
pacional, fonoaudiologia, farmcia, nutrio, servio social e enferma-
gem). Muitas vezes, uma propedutica complementar mais sofisticada
(densitometria ssea, tomografia computadorizada, ressonncia mag-
ntica etc.) tambm necessria. No significa sempre avaliar tudo
em todos os idosos. O mito da completude mostra que, por melhor
que seja a avaliao, sempre haver dvidas ou lacunas no processo
diagnstico, que sero resolvidas com o acompanhamento longitudinal
do paciente.

129
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 5 Escalas ou instrumentos de avaliao funcional

Dimenso Durao
mdia

FUNCIONALIDADE AVD Avanada Lazer, trabalho e interao social


GLOBAL
AVD Instrumental Escala de Lawton-Brody 5 min

AVD Bsica ndice de Katz

SISTEMAS FUNCIONAIS Cognio Miniexame do Estado Mental (MEEM) 5 min

Reconhecimento de figuras 12 min

Lista de palavras do Cerad 15 min

Fluncia verbal 3 min

Teste do relgio 2 min

Humor/ Escala Geritrica de Depresso 4 min


Comportamento

Mobilidade Alcance, preenso e Avaliao do membro superior: ombro, 2 min


pina brao, antebrao e mo

Postura, marcha e Timed up and go test / Get up and go test 10 min


transferncia
Velocidade da marcha
Teste de Romberg
Nudge Test
Equilbrio Unipodlico

Capacidade aerbica Teste de caminhada de 7 min


6 minutos

Continncia Presena de incontinncia urinria ou fecal. 2 min


esfincteriana
Dirio miccional

SISTEMAS FUNCIONAIS Comunicao Snellen simplificado 1 min

Teste do sussurro 1 min

Produo/motricidade oral 1 min

Fonte: Moraes (2014).

Para refletir
Voc conhece essa escala/instrumento de avaliao? J a(o) utilizou?

130
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Apesar de suas inmeras vantagens, a incorporao da avaliao multi-


dimensional do idoso no cotidiano da ateno bsica invivel e apre-
senta uma relao custo-benefcio insatisfatria em termos de sade
pblica. Alm disso, a insuficincia de recursos humanos especializados
na rea de geriatria e gerontologia limita mais ainda sua ampla utili-
zao. Definir qual o idoso que deve ser submetido avaliao multi-
dimensional do idoso ou avaliao geritrica ampla (PIALOUX; GOYARD;
LESOURD, 2012) se torna necessrio.

Vrios instrumentos de triagem rpida foram desenvolvidos para a


identificao de vulnerabilidade clnico-funcional. A idade, por si s,
no um bom indicador de fragilidade. A aplicao de instrumen-
tos com nveis crescentes de complexidade, desde questionrios mais
simples at a avaliao feita por especialistas, a melhor forma de
hierarquizao da demanda dos idosos. A escassez de recursos huma-
nos especializados na avaliao geritrico-gerontolgica justifica essa
abordagem passo a passo. Por isso, o instrumento de triagem dever
ter alta sensibilidade para detectar os idosos verdadeiramente frgeis,
como tambm alta especificidade com o objetivo de limitar o encami-
nhamento de idosos robustos para a avaliao especializada (HAMAKER
et al., 2012). Assim, na presena de sinais de alerta de fragilidade
nesses instrumentos de rpida aplicao, o idoso encaminhado para
a ateno secundria, em que ser submetido a avaliaes mais com-
plexas e, portanto, mais demoradas.

A avaliao multidimensional hierarquizada a melhor alternativa


para um sistema de sade to complexo como o nosso. Identificar o
idoso de risco se torna uma ao proativa, ou seja, no se deve esperar
o idoso desenvolver a dependncia funcional para reconhec-lo como
frgil. Devemos tentar prever tais desfechos desfavorveis por meio de
instrumentos simples, capazes de serem aplicados pela equipe de sade
da famlia e, em particular, pelo agente comunitrio de sade (ACS). O
ACS convive no territrio de sua rea de atuao e, portanto, capaz
de reconhecer mais facilmente o declnio funcional, que, como estu-
damos, a base da avaliao do idoso.

Na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, 3 edio (2014), foi elaborado


um instrumento simples e de rpida aplicao direcionado ao ACS e/ou
auxiliar/tcnico de enfermagem (profissionais de nvel mdio), deno-
minado ndice de Vulnerabilidade Clnico-Funcional para a Ateno
Bsica (IVCF-AB).

131
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

O IVCF-AB apresenta carter multidimensional e avalia oito dimenses


consideradas preditoras de declnio funcional: a idade, a autopercep-
o da sade, as atividades de vida diria (trs AVD instrumentais e
uma AVD bsica), a cognio, o humor/comportamento, a mobilidade
(alcance, preenso e pina; capacidade aerbica/muscular; marcha e
continncia esfincteriana), a comunicao (viso e audio) e a pre-
sena de comorbidades mltiplas, representadas por polipatologia, poli-
farmcia e/ou internao recente.

Cada domnio avaliado por meio de perguntas rpidas, que podem


ser respondidas pelo idoso ou algum que conviva com ele (cuidador
ou familiar). Algumas medidas foram inseridas para aumentar o valor
preditivo do instrumento, como a circunferncia da panturrilha, velo-
cidade da marcha e peso/IMC. Cada pergunta recebe uma pontuao,
conforme o desempenho do idoso. A pontuao total varia de 0 a 40
pontos. Os pontos de corte estabelecidos foram:
 0 a 3 pontos: no h evidncias suficientes para o diagnstico de
fragilidade. O acompanhamento do idoso deve ser feito de forma
rotineira.
 4 a 9 pontos: h evidncias suficientes para a suspeita de risco de
fragilizao. O idoso merece ateno diferenciada para o diagnstico
adequado das condies crnicas de sade e deve ser submetido a
intervenes capazes de evitar o declnio funcional.
 10 pontos: h evidncias suficientes para o diagnstico de
fragilidade. O idoso necessita de intervenes interdisciplinares
concretas para a recuperao de sua funcionalidade global,
preferencialmente na ateno secundria.

132
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Quadro 6 ndice de Vulnerabilidade Clnico-Funcional para a Ateno Bsica (IVCF-AB)

MARCADORES DE VULNERABILIDADE CLNICO-FUNCIONAL


Todas as respostas devem ser confirmadas por algum que conviva com o idoso.
Para os idosos incapazes de responder, utilizar as respostas do cuidador.

Pontuao

IDADE 1. Qual a sua idade? 60 a 74 anos 0

75 a 84 anos 1

85 anos 3

AUTOPERCEPO DA SADE 2. Em geral, comparando com outras Excelente, muito boa ou boa 0
pessoas de sua idade, voc diria que
sua sade : Regular ou ruim 1

AVD Instrumental 3. Por causa de sua sade ou condio fsica, voc deixou de fazer compras?
Respostas positivas valem
Instrumental 4
4 pontos cada. Todavia, a
pontuao mxima de ( ) No ou no faz compras por outros motivos que no a sade. 0
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

4 pontos, mesmo que o


idoso tenha respondido Respostas positivas valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuao mxima de 4 pontos, mesmo que o
sim para todas as trs idoso tenha respondido sim para todas as trs atividades de vida diria.
atividades de vida diria.
( ) Sim 4

( ) No ou no faz mais pequenos trabalhos domsticos por outros motivos 0


que no a sade

AVD Bsica 6. Por causa de sua sade ou condio fsica, voc deixou de tomar banho sozinho?
Resposta positiva vale 6
( ) Sim 6
pontos.
( ) No 0

Sim No

COGNIO 7. Algum familiar ou amigo falou que voc est ficando esquecido? 1 0

8. Esse esquecimento est piorando nos ltimos meses? 1 0

9. Esse esquecimento est impedindo a realizao de alguma atividade do 2 0


cotidiano?

HUMOR 10. No ltimo ms, voc ficou com desnimo, tristeza ou desesperana? 2 0

11. No ltimo ms, voc perdeu o interesse ou prazer em atividades 2 0


anteriormente prazerosas?

133
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 6 ndice de Vulnerabilidade Clnico-Funcional para a Ateno Bsica (IVCF-AB) (cont.)

Sim No

Alcance, preenso e 12. Voc incapaz de elevar os braos acima do nvel do ombro? 1 0
pina
13. Voc incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? 1 0

Capacidade aerbica e/ 14. Voc tem alguma das quatro condies abaixo relacionadas? 2 0
ou muscular
Perda de peso no intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no ltimo
ano ou 6 kg nos ltimos 6 meses ou 3 kg no ltimo ms;
MOBILIDADE

IMC menor que 22 kg/m2;


Circunferncia da panturrilha < 31 cm;
Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg;

Marcha 15. Voc teve duas ou mais quedas no ltimo ano? 2 0

16. Voc tem dificuldade para caminhar que impea a realizao de alguma 2 0
atividade do cotidiano?

Continncia esfincteriana 17. Voc perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? 2 0

COMUNICAO 18. Voc tem problemas de viso capazes de impedir a realizao de alguma 2 0
atividade do cotidiano?
permitido o uso de culos ou lentes de contato

19. Voc tem problemas de audio capazes de impedir a realizao de 2 0


alguma atividade do cotidiano?
permitido o uso de aparelhos de audio

COMORBIDADES MLTIPLAS 20. Voc tem alguma das trs condies abaixo relacionadas? 4 0
Cinco ou mais doenas crnicas;
Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia;
Internao recente, nos ltimos 6 meses.

Pontuao Final 40 pontos

Fonte: CAB 19 (BRASIL, 2014).

Outra grande vantagem desse instrumento a possibilidade de repre-


sentao grfica e seguimento longitudinal do idoso. A ideia que tal
instrumento seja aplicado anualmente em todos os idosos. Desta forma,
o idoso que se encontra na faixa verde considerado normal. As faixas
amarela e vermelha indicam uma avaliao mais minuciosa do caso,
pois as alteraes no podem ser consideradas normais da idade.

Os exemplos 1, 2 e 3 mostram trajetrias funcionais possveis, ao longo


do tempo. No exemplo 1, o idoso encontra-se estvel, e as alteraes

134
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

apresentadas devem ser abordadas de forma especfica. No h necessi-


dade de avaliao geritrico-gerontolgica especializada. No exemplo 2,
o idoso demonstrou melhora funcional, traduzindo boa resposta s inter-
venes propostas. Por ltimo, no exemplo 3, v-se claramente que o
idoso est apresentando declnio funcional importante e progressivo e
necessita de intervenes diagnsticas e teraputicas especializadas.

Grfico 6 Exemplos de trajetrias clnico-funcionais

Recomendamos,
agora, a leitura
Fonte: CAB 19 (BRASIL, 2014).
do guia de bolso
Avaliao multidimensional
do idoso: instrumentos de
Essa metodologia permite que a avaliao multidimensional do idoso rastreio, no qual inserimos
ou avaliao geritrica ampla seja aplicada somente naqueles idosos de todo o contedo terico
necessrio para a
risco, reduzindo custos e otimizando o acesso deles s equipes geri- compreenso dos diversos
trico-gerontolgicas especializadas. No quadro a seguir, demonstramos testes amplamente utilizados
na avaliao funcional do
a correspondncia entre os diversos instrumentos utilizados na prtica
idoso. Aps a leitura, assista
clnica, com graus de complexidade distintos, mas complementares. A aos filmes disponveis no
utilizao de determinado instrumento depender, portanto, da com- AVA, que apresentam
exemplos reais da aplicao
plexidade do caso e da disponibilidade de equipes geritrico-gerontol- dos instrumentos de rastreio.
gicas especializadas.

135
Quadro 7 Avaliao multidimensional do idoso hierarquizada

136
Ateno Bsica Ateno Secundria Ateno Terciria

Profissional de Nvel Mdio Mdico Generalista Centro de Referncia do Idoso Especialidades


Envelhecimento
e

Atividades de Vida Diria Fazer compras Escala de Lazer, trabalho e interao social Medida de Independncia
Lawton-Brody Funcional (MIF)
Escala de Lawton-Brody
S ade

Controle financeiro
ndice de Katz
da

ndice de Pffeffer
Realizao de pequenos trabalhos domsticos
ndice de Katz
Tomar banho
P essoa I dosa

Cognio Algum familiar ou amigo falou que voc est Autopercepo: Reconhecimento de Figuras Avaliao Neuropsicolgica
ficando esquecido? F=P; F>P; F<P Formal
Lista de Palavras do Cerad
Avaliao ecolgica
Esse esquecimento est piorando nos ltimos Fluncia Verbal
meses? Miniexame do
Teste do Relgio
Estado Mental
Esse esquecimento est impedindo a (MEEM)
realizao de alguma atividade do cotidiano?

Humor No ltimo ms, voc ficou com desnimo, Verso simplificada-5 Verso simplificada-15 da Escala de Hamilton
tristeza ou desesperana? da EGD EGD verso
Critrios do DSM-IV
Critrios do DSM-IV Critrios do DSM-IV
No ltimo ms, voc perdeu o interesse
ou prazer em atividades anteriormente
prazerosas?

Mobilidade Alcance, Voc incapaz de elevar os braos acima do Avaliao do Avaliao feita por
preenso e nvel do ombro? membro superior especialista
pina
Voc incapaz de manusear ou segurar
pequenos objetos?

Postura, Voc teve duas ou mais quedas no ltimo Timed up and go Teste de Romber Escala de Avaliao do
marcha e ano? test / Get up and Equilbrio e da Marcha de
Nudge Test
transferncia go test Tinneti
Voc tem dificuldade para caminhar capaz de Equilbrio Unipodlico
Escala Perfomance-Oriented
impedir a realizao de alguma atividade do
Mobility Assessment (Poma)
cotidiano?
Avaliao Computadorizada
da Marcha
Quadro 7 Avaliao multidimensional do idoso hierarquizada (cont.)

Ateno Bsica Ateno Secundria Ateno Terciria

Profissional de Nvel Mdio Mdico Generalista Centro de Referncia do Idoso Especialidades

Mobilidade Capacidade Voc tem alguma das quatro condies Anamnese Fora de Preenso Palmar DEXA / TC / RM para
aerbica/ abaixo relacionadas? nutricional medida da composio
Teste de Caminhada de 6
muscular detalhada corporal
Perda de peso no intencional de 4,5 kg ou minutos
5% do peso corporal no ltimo ano ou 6 kg Avaliao da Bioimpedaciometria
Mini-Avaliao Nutricional
nos ltimos 6 meses ou 3 kg no ltimo ms; velocidade da
(MAN) Short Physical Performance
marcha com
IMC menor que 22 kg/m2; Battery (SPPB)
cronmetro
Circunferncia da panturrilha < 31 cm; Fora de flexo/Extenso
do joelho
Tempo gasto no teste de velocidade da
marcha (4m) > 5 seg;

Continncia Voc perde urina ou fezes, sem querer, em Anamnese detalhada Dirio miccional Estudo urodinmico
esfincteriana algum momento? da funo miccional

Comunicao Voc tem problemas de viso capazes de Avaliao qualitativa Snellen simplificado Consulta oftalmolgica
impedir a realizao de alguma atividade do
cotidiano?

Voc tem problemas de audio capazes de Avaliao qualitativa Teste do sussurro Audiometria
impedir a realizao de alguma atividade do
Consulta
cotidiano?
otorrinolaringolgica

Comorbidades Mltiplas Voc tem alguma das trs condies abaixo Avaliao dos Avaliao dos sistemas Avaliao por especialistas:
relacionadas? sistemas fisiolgicos fisiolgicos principais pelo cardiologia, neurologia etc.
principais pelo geriatra
Cinco ou mais doenas crnicas;
mdico generalista
Uso regular de cinco ou mais medicamentos (reviso dos
diferentes, todo dia; sistemas)
Internao recente nos ltimos 6 meses.

Fonte: Fonte: CAB 19 (BRASIL, 2014).

137
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

O caso de d. Cristina
Dona Cristina, 82 anos, viva, leucodrmica, com baixa escolaridade
(dois anos), moradora na Rua Maranho n. 3, procurou o centro de
sade, h cerca de quatro anos, com histria de esquecimento. No incio,
os familiares perceberam que ela estava com dificuldade para lembrar
nomes, recados e tambm repetitiva. O quadro piorou progressiva-
mente at que surgiram alucinaes visuais e ideias delirantes (estava
sendo roubada, trada pelo marido etc.). Buscou ajuda com o psiquia-
tra do posto, que iniciou medicao com Haldol + Akineton, apresen-
tando melhora do quadro psiquitrico. H dois anos, com a morte do
marido, houve piora acentuada.

A paciente tem duas filhas casadas, que trabalham o dia todo. O filho
mora em outra cidade e mantm pouco contato. A paciente cuidada
por uma domstica, responsvel pelos afazeres da casa (limpar, cozi-
nhar, lavar e passar), sem nenhuma experincia com idosos. A renda
familiar no suficiente para a contratao de um cuidador qualifi-
cado. As filhas esto pensando em institucionalizao pela dificuldade
com o cuidado dirio, mas o filho contra e argumenta que suas irms
deveriam se revezar nos cuidados.

Dona Cristina tem histrico de hipertenso arterial (h 14 anos) e dia-


betes mellitus (h 20 anos). Ela no consegue controlar a urina e usa fral-
das h trs meses, com relato de vacinao anti-influenza h um ano.
Faz uso de prtese dentria h mais de 20 anos, sem nenhum acompa-
nhamento odontolgico. Regularmente, utiliza Nifedipina (Adalat R)
20 mg bid; Hidroclorotiazida (Clorana): 50 mg/manh; Haldol (5 mg/
noite); Akineton (2 mg bid); Clorpropamida (Diabinese): 250 mg bid;
e Diclofenaco 50 mg, esporadicamente, para dor no joelho.

independente somente para alimentar-se e transferncia. Dependente


completa para Atividades de Vida Diria Instrumentais (AVD Instru-
mentais). Ela apresenta insnia importante, com agitao psicomotora,
dificultando o sono dos familiares.

A seguir, so identificadas outras informaes relevantes para anlise


do caso de d. Cristina, considerando o instrumento de Diagnstico Fun-
cional Global (Quadro 9).
 Triagem da cognio: Minimental: 13/30. Reconhecimento
de figuras: percepo nomeao (8), memria incidental (2),

138
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

memria imediata 1 e 2 (3/3), evocao de 5 minutos (uma figura)


e reconhecimento de figuras (quatro pontos). Teste do relgio com
desorganizao visuo-espacial grave. Lista de palavras do Cerad:
1 tentativa (2), 2 tentativa (3) e 3 tentativa (3). No evocou
nenhuma palavra aps cinco minutos, e o reconhecimento foi de
trs pontos. Fluncia verbal em um minuto (seis animais e quatro
frutas).
 Triagem de humor: Escala Geritrica de Depresso (EGD) com trs
pontos, com muita dificuldade na interpretao das respostas ao teste.
 Triagem da mobilidade: No apresenta limitaes no alcance,
preenso e pina. Histrico de cinco quedas no ltimo ano. Timed
up and go test (levantar e andar trs metros) com 45 segundos de
durao. Necessita apoiar-se na mesa para levantar (tontura),
incio lento da marcha, rotao em bloco, diminuio do balano
dos braos. Postura antlgica do membro inferior direito. Nudge
test positivo. Teste de Romberg normal. Equilbrio unipodlico: no
conseguiu realizar.
 Triagem da comunicao: No h alteraes visuais (Teste de
Snellen > 0,3). Apresenta dificuldade para conversao por reduo
da acuidade auditiva (teste do sussurro positivo).
 Ao exame: Hidratada, normocorada, sem edemas. Tireoide
normal. IMC: 25. Rolha de cermen bilateralmente. Icto no
palpvel. Ausncia de sopro carotdeo. Ritmo cardaco regular,
com B4 positiva. Sopro sistlico de ejeo artico (++/4+).
Ausncia de pulsos pedioso e tibial, bilateralmente. PA (deitado)
190/100 mmHg. FC 76. PA (ortostatismo) 140/80 mmHg FC 88.
Aparelho respiratrio: ausncia de queixas. Crepitaes bibasais,
teleinspiratrias, simtricas. Aparelho digestivo: fezes ressecadas.
Toque retal: fezes endurecidas. Aparelho musculoesqueltico: dor
no joelho direito, com limitao de ADM e crepitaes grosseiras.
Unha encravada. Joanete bilateral. Usando sandlias havaianas.
Aparelho geniturinrio: em uso contnuo de fraldas. Sistema
nervoso: parestesias em membros inferiores, simtrica, pior noite.
Tremores de repouso (pior direita), bradicinesia, rigidez tipo roda
denteada. Ausncia de dficit focal. Reflexos tendinosos normais.

139
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 8 Diagnstico funcional global

FUNES COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

NO SIM

Funcionalidade Global AVD Avanada / Instrumental Dependncia Dependncia completa


parcial

AVD Bsica Semidepen- Dependncia Incompleta Dependncia


dncia Completa

Sistemas Cognio Compro- Incapacidade Cognitiva


Funcionais metimento
Principais Cognitivo Demncia Depresso Delirium Doena
Leve Mental

Humor/Comportamento

Mobi- Alcance / Preenso / Pina


lidade
Postura/ Marcha/ Transferncia Instabili- Imobilidade
dade
Postural Parcial Completa

Capacidade Aerbica/Muscular Vel. Marcha (4 m):

Continncia Urinria Transitria Permanente

Urgncia Esforo Transbordamento Mista Funcional

Continncia Fecal

Comu- Viso
nicao
Audio

Produo/Motricidade oral

Sistemas Fisiolgicos Sade Bucal


Principais
Nutrio

Sono

Interao Familiar e Lazer


Social
Suporte Familiar

Suporte Social

Segurana Ambiental

Escala Analgica de Fragilidade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Classificao Clnico-Funcional do Idoso Robusto Risco de Frgil


Fragilizao
Alta Complexidade

Fase Final de Vida

Fonte: Moraes (2012).

140
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 4.

Integralidade, interdisciplinaridade e
multidimensionalidade
Integralidade e interdisciplinaridade so conceitos relacionados ao con-
ceito de cuidado. Cuidar uma atividade que vai alm do atendimento
s necessidades bsicas do ser humano no momento em que ele est
fragilizado; tambm o compromisso de cuidar do outro, envolvendo
autocuidado, autoestima, autovalorizao e cidadania do que cuida
(CALDAS, 2000).

A integralidade do cuidado um princpio que no atende apenas a


uma dada profisso. Ela articula os processos de trabalho e todos os
profissionais de sade. A integralidade, um dos princpios do SUS,
segundo Camargo Junior (2003), no um conceito, mas um objetivo
a ser alcanado. Seu objetivo o trabalho multiprofissional, interdisci-
plinar e o desenvolvimento de uma compreenso abrangente do pro-
cesso sade-doena.

Discusso da integralidade tambm abarca trabalho em equipe, que,


por si s, no avana sozinho nessa construo. necessria a flexi-
bilizao da diviso do trabalho, em que os profissionais realizam
intervenes em suas respectivas reas, mas tambm executam aes
comuns, nas quais esto integrados saberes provenientes de distintos
campos (PEDUZZI, 2001).

A interdisciplinaridade intrnseca ao processo de produo e aplicao


do conhecimento da gerontologia, com troca permanente de conhe-
cimentos, movimento constante e estabilidade dinmica. O envelhe-
cimento multifatorial, abrangendo aspectos desde o ponto de vista
biolgico ao social, e, para sua operacionalizao, demanda trabalho
em equipe (MOTTA, 2005).

Feuerwerker e Sena (1998) lembram que, no campo da sade, a inter-


disciplinaridade acena com a possibilidade da compreenso integral do
ser humano e do processo sade-doena. Os conceitos de ncleo de
saber e campo de saber evidenciam essa relao entre o que especfico
de cada rea profissional e o que se constri a partir da interface entre
as reas e da confluncia de objetivos.

141
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Os profissionais que atuam na ateno bsica tm por misso oferecer


um cuidado integral sade do idoso, baseada em abordagem inter-
disciplinar na promoo da sade. Os principais objetivos a atingir so:
abordar de forma integral as necessidades de sade dos idosos, articu-
lando aes de preveno de doenas e agravos, tratamento, reabilita-
o e promoo da sade; desenvolver a abordagem interdisciplinar a
partir do trabalho em equipe multiprofissional; realizar aes e projetos
educacionais que permitam ao idoso manter-se socialmente ativo e em
permanente desenvolvimento, alm de contribuir para a efetivao de
polticas pblicas de ateno ao idoso.

O modelo de organizao do trabalho deve se basear na avaliao mul-


tidimensional avaliao geritrica ampla , cujo objetivo reconhecer
as demandas e necessidades, identificando o usurio com dficit funcio-
nal, cognitivo ou fsico, o risco da fragilizao, de forma a racionalizar
o plano teraputico.

Algumas terminologias so amplamente utilizadas na prtica clnica, com


significados ou denominaes diferentes dependendo do servio, sistema
de sade e/ou por questes meramente regionais. Assim, apresentamos os
nomes mais conhecidos de:
Avaliao Multidimensional do Idoso: Avaliao geritrica ampla
(AGA), avaliao geritrica global, avaliao geritrica abrangente,
avaliao global do idoso etc.
Plano de Cuidados: Projeto teraputico singular, projeto teraputico
geritrico-gerontolgico, plano teraputico do idoso etc.
Reforamos que o objetivo do curso no definir o termo mais correto,
mas sim mostrar seu significado e a lgica por trs de cada conceito.

O Plano Teraputico centraliza a atuao em todas as aes desenvol-


vidas pela equipe. Ele representa a organizao do trabalho da equipe,
escalonando as abordagens e as atuaes profissionais de acordo com as
prioridades identificadas e recursos disponveis.

Para refletir
Em sua pratica profissional, como voc percebe a integralidade,
a interdisciplinaridade e a multidimensionalidade? E no caso de
d. Cristina? Como a equipe de sade poderia promover assistncia
integral d. Cristina?

142
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso

Referncias
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY EXPERT PANEL ON THE CARE OF OLDER ADULTS WITH MULTIMORBIDITY.
Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from
the American Geriatrics Society. Journal of the American Geriatrics Society, New York, v. 60,
n. 10, p. 1957-1968, Oct. 2012. Disponvel em: <http://www.americangeriatrics.org/files/
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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a


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145
5. Promoo e preveno
Edgar Nunes de Moraes e Eduardo Ferriolli

A promoo da sade ou produo de sade o conjunto de medidas


destinadas a desenvolver uma sade tima, promover a qualidade de
vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus
determinantes e condicionantes, como os hbitos de viver, condies de
trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e
servios essenciais. Por sua vez, preveno consiste na implementao
de cuidados antecipatrios ou intervenes capazes de reduzir a pre-
disposio s doenas ou atrasar seu incio e respectivas complicaes,
com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, limitar o impacto das
incapacidades e aumentar a esperana de vida.

Para refletir
Em sua prtica profissional, que aes de promoo e preveno voc
desenvolve na ateno sade dos idosos de seu territrio? Como
sua unidade tem trabalhado com as metas do PMAQ em relao
assistncia ao idoso?

Os fatores de risco para as doenas crnicas no transmissveis (DCNT)


mais frequentes so:
 tabagismo;
 inatividade fsica;
 alimentao no saudvel;
 consumo abusivo do lcool.
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

O combate a esses fatores de risco associado ao tratamento adequado


da hipertenso arterial e da obesidade devem ser prioridades em todo
sistema de ateno sade.

Poucos aspectos so motivos de tanta polmica, no que se refere ao


envelhecimento, como a questo da preveno de doenas e promoo
da sade. Prevenir est em moda, basta sairmos s ruas para ver pes-
soas caminhando. A venda de alimentos denominados funcionais, as
propagandas de dietas benficas para o envelhecimento e mesmo o uso
de polivitamnicos e outras substncias com o propsito de prevenir as
perdas do envelhecimento esto, igualmente, em alta.

Para refletir
O quanto disso tudo , cientificamente, comprovado como benfico?
O que as pessoas esto tentando prevenir: O prprio envelhecimento?
Mudanas da beleza fsica? Perdas de funo ou doenas?
Quanto h, por trs dessas atitudes, de influncia de interesses da
indstria e comrcio?
Quanto do que cientificamente comprovado ns conhecemos e
implementamos, de fato, em nossa prtica diria?

Se pesquisarmos dados na literatura, veremos que, desde os primei-


ros relatos da Histria, e at na mitologia, o homem se empenha em
frear seu envelhecimento, na inteno do vigor eterno da juventude e
da prpria imortalidade. Essa busca se estende at os dias de hoje. Na
internet, possivel localizar diversas pginas eletrnicas dedicadas
medicina antienvelhecimento. No entanto, pacientes, quando procu-
ram atendimento com geriatras, frequentemente o fazem em busca de
frmulas milagrosas que devolvam o vigor perdido, ou que estendam a
vida, ou protejam contra doenas da velhice. Nesse ponto, a polmica
se estende a tratamentos no convencionais, como o emprego de doses
elevadas de vitaminas, antioxidantes e dietas especiais.

Afinal, o que se pode prevenir? Doenas cardiovasculares? Perda de


energia e fora muscular? Infeces?

Alteraes relacionadas a hormnios sexuais? Osteoporose? Cncer? Que


aes de preveno so viveis? Qual a viabilidade dessas aes na Estrat-
gia Sade da Famlia? Essas questes sero abordadas neste mdulo.

148
Promoo e preveno

Promoo da sade e preveno:


aspectos histricos
A promoo da sade apresenta-se como uma estratgia promissora
para enfrentar os mltiplos problemas de sade. Com base em uma
concepo ampla do processo sade-doena e seus determinantes, pro-
pe a articulao de saberes tcnicos e populares e a mobilizao de
recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados, objetivando
enfrentamento e soluo.

Hoje em dia, o termo promoo da sade est associado inicialmente a


um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, equidade, democra-
cia, cidadania, desenvolvimento, participao, cooperao, entre outros.

Para refletir
Que outros valores voc acrescentaria ao conjunto citado anteriormente?

Refere-se, tambm, a uma combinao de estratgias: medidas do Estado


(polticas pblicas para a sade), atividades da comunidade (reforo da
ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pes-
soais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e coope-
rao internacional. Ou seja, gira em torno da ideia de responsabilidade
mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas.

A promoo da sade baseia-se no conceito de que a sade produto


de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida,
incluindo padro adequado de alimentao e nutrio, de moradia e
saneamento, boas condies de trabalho, oportunidades de educao
ao longo da vida, ambiente fsico limpo, apoio social das famlias e
indivduos, estilo de vida responsvel e um elenco adequado de cui-
dados de sade.

A implementao da promoo de sade em nosso meio dificultada,


em grande parte, pelo modelo essencialmente curativo, que permeia a
organizao de nossos programas de sade, e pelo elevado custo e neces-
sidade de recursos materiais para a efetivao de medidas preventivas.

Todo indivduo tem indicao para determinadas intervenes preven-


tivas, baseadas em sexo, idade e presena de fatores de risco especfi-
cos, sob a forma de aconselhamento, rastreamento, quimiopreveno e

149
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

imunizao (HEFLIN, 2012) (Figura 1). A U.S. Preventive Services Task


Force (USPSTF) e a American Academy of Family Physicians (AAFP) so
instncias regulatrias dedicadas definio de medidas de preveno
primria e secundria, que devem ser adotadas em pacientes aparente-
mente saudveis e naqueles idosos que apresentam condies crnicas e
exigem acompanhamento clnico.

Figura 1 Principais estratgias de preveno

Fonte: Moraes (2011).

As medidas preventivas podem ser classificadas em preveno prim-


ria, secundria, terciria e quaternria (Quadro 1).

Quadro 1 Nveis de preveno

Preveno Tem o objetivo de evitar o desenvolvimento de doenas. So elas: modificaes


primria no estilo de vida (cessao de tabagismo, atividade fsica, dieta saudvel)
imunizaes e intervenes farmacolgicas (por exemplo, a aspirina para
preveno de doena cardiovascular).

Preveno Tem o objetivo de detectar precocemente e tratar doenas assintomticas.


secundria Exemplos: rastreamento de cncer, hipertenso, osteoporose, aneurisma de
aorta abdominal e de alteraes da viso e audio.

Preveno Tem o objetivo de identificar condies crnicas estabelecidas a fim de se


terciria prevenir novos eventos ou declnio funcional. Exemplos: identificao de
problemas cognitivos, distrbios da marcha e do equilbrio e incontinncia
urinria.

Preveno Deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para proteg-los de


quaternria novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente
aceitveis. Preveno da iatrogenia.

Fonte: Moraes (2011).

150
Promoo e preveno

Agora, apresentamos algumas medidas preventivas cujo benefcio


comprovado para promoo do envelhecimento saudvel e reduo
das perdas fisiolgicas e de funo.

Dieta
O envelhecimento determina diversas modificaess na composio
corporal. Ele est associado ao aumento da massa gordurosa e mudan-
as em seu padro de distribuio. Os riscos associados a esse aumento
ou decorrentes do baixo peso so diferentes nos idosos. Em decorrncia
disso, a Organizao Mundial da Sade recomenda uma alterao no
Indice de Massa Corporal (IMC) em idosos. Os pontos de corte de IMC
atualmente utilizados para avaliao do estado nutricional de idosos
so: baixo peso (IMC < 22 kg/m2), peso adequado (IMC entre 22 a 27
kg/m2) e sobrepeso (IMC >27 kg/m2), conforme quadro a seguir.

Quadro 2 ndice de massa corporal para idosos

ndice antropomtrico Pontos de corte Classificao do estado


nutricional

IMC < 22 kg/m2 Baixo peso


Peso
22 e < 27 kg/m Peso adequado
(Altura)
27 kg/m Sobrepeso

Fonte: Brasil (2008).

A prevalncia de muitas complicaes associadas obesidade como


hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, doena cardiovascular,
certos tipos de cncer, sndrome de apneia/hipopneia do sono e osteoar-
trite tambm aumenta durante o envelhecimento. Entretanto, vrios
estudos tm demonstrado que o sobrepeso em pacientes idosos no
se associa ao aumento da mortalidade geral. Estudos comprovam que
o sobrepeso reduz a mortalidade por todas as causas em idosos. Essa
reduo gera um paradoxo ao ir de encontro s evidncias em jovens.
Deve-se salientar, contudo, que o aumento da mortalidade decorrente
do baixo peso advm da sarcopenia. Em pacientes obesos, um quadro
preocupante, portanto, o desenvolvimento da obesidade sarcopnica.
Conclui-se que o controle de peso em idosos apresenta inmeras par-
ticularidades. O sobrepeso benfico para os idosos, por isso o motivo
de ajuste no valor do IMC. Em pacientes obesos, reconhecer e controlar
os sintomas das comorbidades diretamente relacionadas ao excesso de
peso, assim como evitar ganhos ou perdas involuntrias de peso entre
os idosos, so prioridades (SANTOS et al., 2013).

151
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Os dados sobre dieta saudvel e obesidade do Plano de Aes Estrat-


gicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis
(DCNT) no Brasil, em 2011, so preocupantes. A prevalncia de excesso
de peso (IMC 25 kg/m2) e de obesidade (IMC 30 kg/m2) de 48,1%
e 15%, respectivamente, na populao brasileira, em 2010. Em 2006, a
prevalncia era de 42,8% e 11,4%, respectivamente.

Excesso de peso e obesidade tm sido preocupao tambm em relao


aos jovens e crianas. Os riscos de doena cardaca, derrame, diabetes e
alguns tipos de cncer acentuam-se consistentemente com o aumento
de peso (IMC).

A maioria da populao consome mais sal que o recomendado pela OMS.


O alto consumo de sal um importante determinante de hipertenso e de
doenas como acidente vascular enceflico (AVE). As diretrizes brasileiras
recomendam a ingesto diria mxima de 5 g de sal (equivalente a
2.000 mg de sdio; 1g de sal contm 400 mg de sdio). Boa parte do
sal ingerido diariamente vem do consumo de alimentos processados.
Aconselha-se evitar o acrscimo de muito sal na hora de cozinhar os
alimentos e retirar o saleiro da mesa. Estima-se que 1 kg de sal iodado
suficiente para suprir uma famlia de quatro pessoas durante 50 dias.

Consumir adequadamente frutas, legumes e verduras reduz os riscos


de doenas cardiovasculares, cncer de estmago e cncer colorretal.
No Brasil, somente 29,9% da populao consome frutas, legumes e
verduras em cinco dias da semana ou mais (BRASIL, 2011).

O alto consumo de gorduras saturadas e cidos graxos trans est ligado


s doenas cardacas. No Brasil, alto o percentual de indivduos que
consomem carne vermelha gordurosa ou frango com pele, sem remo-
ver a gordura visvel (34,2%), e excesso de gordura no leite (56,4%). A
prevalncia de dislipidemia autorreferida varia de 13 a 20% da popula-
o brasileira, particularmente em mulheres.

Outro dado relevante que a alimentao no saudvel est aumen-


tando rpido na populao de baixa renda, incluindo o consumo de
gorduras. Em geral, fatores de risco como tabagismo, ingesto de carne
com excesso de gordura e obesidade so mais frequentes na popula-
o com menor escolaridade, enquanto a atividade fsica e o consumo
regular de frutas e hortalias tm maior prevalncia na populao com
12 ou mais anos de escolaridade.

152
Promoo e preveno

Para refletir
Qual a influncia que a dieta exerce na preveno das perdas fisiolgicas
do envelhecimento?

A dificuldade, nesse caso, encontra-se na diferenciao entre o quanto


a dieta adequada previne doenas e o quanto interfere no processo de
envelhecimento em si.

A dieta mediterrnea (que inclui vinho, frutas, azeite e vegetais em Nutrientes funcionais, conhecidos
como nutracuticos ou
abundncia, alimentos ricos em nutrientes funcionais e antioxidantes) alimentos/nutrientes funcionais,
parece tambm ter o potencial de promover o envelhecimento saud- nada mais so que alimentos
vel. Porm, mais uma vez, trata-se de mudanas importantes de hbitos naturais ou enriquecidos com
aditivos alimentares, por exemplo,
alimentares pouco praticveis. Alm disso, difcil isolar o efeito da vitaminas, minerais dietticos,
dieta com exatido, pois as pessoas que fazem dietas saudveis tambm culturas bacterianas, mega 3,
fibras, que contribuem para a
adotam vrios outros hbitos de vida saudveis. manuteno da sade e reduo
do risco de doenas. A cenoura,
Atividade fsica por ser rica em betacaroteno e
fibras insolveis, considerada um
alimento funcional.
Indiscutivelmente, a atividade fsica altera o ritmo e at mesmo as
caractersticas das perdas fisiolgicas relacionadas ao envelhecimento.
Tais aspectos vm sendo cada vez mais reconhecidos e divulgados, a
ponto de ser muitssimo comum, em vrias cidades, ver idosos cami-
nhando ou praticando outras modalidades de atividade fsica nas ruas.
Para tanto, prefeituras tm estimulado programas de atividade fsica
para idosos, com a orientao de professores de educao fsica, fisiote-
rapeutas e outros profissionais.

Programas de condicionamento fsico so potencialmente capazes de


melhorar o condicionamento aerbico do indivduo, equivalente ao
rejuvenescimento de at 10 anos na capacidade funcional. Repre-
senta, portanto, a melhor terapia antienvelhecimento conhecida at
o momento. Outros benefcios so:
 melhora o condicionamento;
 diminui o risco de doena cardiovascular, AVC, hipertenso,
diabetes tipo 2, osteoporose, obesidade, cncer de colon, cncer de
mama, ansiedade, depresso e declnio cognitivo;
 reduz o risco de quedas e suas consequncias;
 reduz a incidncia e a gravidade das limitaes funcionais;
 atua como terapia efetiva para vrias condies crnicas,
incluindo distrbios do humor, demncia, dor crnica, ICC, AVC,
constipao intestinal e distrbios do sono.
153
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Recomenda-se o incio gradual e a progresso lenta da atividade fsica,


para aumentar a segurana e a aderncia. Um programa de exerccios
fsicos deve ser individualizado e incluir durao, frequncia, intensi-
dade e o tipo de exerccio fsico mais apropriado.

Dados do Ministrio da Sade demonstram que a prtica de, no mnimo,


30 minutos de atividade fsica pelo menos cinco dias por semana (150
minutos por semana), entre os adultos residentes das capitais do Brasil,
passou de 14,8%, em 2006, para 14,9%, em 2010. Os homens, pessoas
jovens e de maior escolaridade so os mais ativos.

Preveno do tabagismo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera o tabagismo a prin-
cipal causa de morte evitvel em todo o mundo. O fumo responsvel
por cerca de aproximadamente 71% do cncer de pulmo, 42% das
doenas respiratrias crnicas e 10% das doenas cardiovasculares.
Entre 2006 e 2010, a proporo de brasileiros fumantes caiu de 16,2%
para 15,1%. O percentual representa reduo expressiva em relao
ao ndice de 1989, quando a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio
(PNSN), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE), apontou 34,8% de fumantes na populao. A prevalncia esti-
mada de tabagismo nos idosos de 13% em ambos os sexos (22%
homens e 8% mulheres), particularmente nos homens e em pases de
renda mais alta (BRASIL, 2011).

Carga tabgica a medida de exposio do indivduo ao tabagismo.


O clculo feito considerando o nmero de cigarros consumidos por dia,
dividido por 20 (1 mao = 20 cigarros) e multiplicado pelo nmero de anos
que o paciente fumou.
Exemplo: O paciente fumou 30 cigarros por dia, durante 15 anos = 30/20
x 15 = 22,5 maos por ano.
A Doena Pulmonar Obstrutiva Construtiva (DPOC) costuma surgir aps
uma carga tabgica igual a 20 maos por ano. A cada aumento da carga
tabgica, tambm aumentam os riscos de desenvolvimento de DPOC.
Outros sintomas como tosse e intensificao da produo de catarro
aparecem aps uma carga tabgica igual a 5, e o fumante torna mais
acentuado seu risco para problemas cardiovasculares quando a carga
atinge 15.

154
Promoo e preveno

A cessao do hbito de fumar reduz significativamente o risco de


doena arterial coronariana, vrios cnceres e DPOC. As tcnicas uti-
lizadas na prtica clnica incluem desde recomendao mdica, acon-
selhamento formal at medidas farmacoterpicas. Em idosos, todas as
causas de morbimortalidade associada ao tabagismo so reduzidas aps
cinco anos de suspenso do fumo.

A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda


aconselhamento formal de interrupo do tabagismo para todos os
pacientes fumantes, independentemente da idade.

Preveno ao uso do lcool


No Brasil, houve aumento no consumo excessivo de bebidas alcolicas,
passando de 16,2% para 18% da populao, entre 2006 e 2010. Em
relao s mulheres, a variao no perodo foi de 8,2% para 10,6%.
J entre os homens, a proporo passou de 25,5% para 26,8%. Outro
dado preocupante que a exposio ao lcool tem incio precoce, na
adolescncia. Cerca de 2 a 4% dos idosos preenchem critrios para
alcoolismo. O uso de lcool traz importantes impactos negativo na cog-
nio e na funcionalidade. No Brasil, o consumo de lcool tambm
associado s mortes por causas violentas e aos acidentes de trnsito
(BRASIL, 2011).

O consumo de lcool deve ser quantificado de acordo com o consumo


dirio ou ocasional de etanol medido em doses equivalentes (1 dose
equivale a aproximadamente 350 mL de cerveja, 150 mL de vinho ou
40 mL de uma bebida destilada, considerando que cada uma contm
entre 10 e 15 g de etanol; no Brasil uma dose de bebida alcolica
equivale a 14 g de etanol) e classificado em:
 Etilismo excessivo (beber pesado e beber pesado episdico):
7 doses por semana ou 4 doses por ocasio para mulheres e 14
doses por semana ou 5 doses por ocasio para homens.
 Etilismo leve a moderado: equivale ao consumo de 2 doses/
dia para homens e 1 dose/dia para mulheres e para pessoas idosas,
sendo associado a benefcios cardiovasculares.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 5.

155
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Recomenda-se a aplicao do questionrio Cage para identificar pacien-


tes com problemas relacionados ao uso abusivo de lcool (Quadro 2). A
presena de qualquer resposta positiva merece investigao adicional.

Quadro 2 Cage

O teste considerado positivo quando duas (2) respostas so afirmativas.

1. Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down)?

2. Algum j o criticou pelo ato de beber?

3. Sente-se culpado (Guilty) por beber?

4. Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)?

Fonte: Moraes (2011).

Quimiopreveno (Intervenes
farmacolgicas)
No existem intervenes farmacolgicas capazes de retardar ou impe-
dir o processo de envelhecimento normal. Desde a mais remota antigui-
dade, o ser humano busca a fonte da eterna juventude, esquivando-se
de entender a harmonia existente na vida humana. O uso indiscrimi-
nado de suplementao vitamnica, sais minerais e hormnios no traz
nenhum benefcio comprovado e considerado perigoso em algumas
situaes, como observamos no Quadro 3, a seguir.

Vitaminas e microelementos
Vitaminas e microelementos so muito discutidos na preveno de
doenas. Todavia, a suplementao vitamnica em formulaes tera-
puticas bastante questionvel.

Quadro 3 Evidncias sobre o uso de vitaminas

Vitaminas e microelementos Reviso da literatura cientfica

Antioxidantes: No h evidncias cientficas que justifiquem a suplementao


de antioxidantes para preveno de doena cardiovascular e/
vitamina E, C e A
ou cncer, incluindo o cncer de prstata. Doses excessivas
(-caroteno)
de vitamina E ( 400 UI/dia) esto associadas ao aumento da
mortalidade. A suplementao de -caroteno pode aumentar o
risco de cncer em fumantes.
Em idosos, doses superiores a 5.000 UI de vitamina A
(acetato de retinol) podem prejudicar o metabolismo sseo
(osteoporose).

156
Promoo e preveno

Quadro 3 Evidncias sobre o uso de vitaminas (cont.)

Vitaminas e microelementos Reviso da literatura cientfica

Vitamina B12 e cido flico A dosagem srica deve ser feita rotineiramente em idosos com
queixas neuropsiquitricas e/ou hematolgicas.

Clcio A dose diria recomendada de 500 a 1.200 mg de clcio


elementar (250 mL de leite contm cerca de 300 mg de clcio).
Trabalhos recentes demonstram que a suplementao de clcio
(clcio elementar 500mg/dia) est associada ao aumento de
15 a 30% no risco de infarto agudo do miocrdio e de AVC, por
mecanismos diversos, como: calcificao vascular, aumento da
trombogenicidade e da hipercoagulabilidade plasmtica etc.

Selnio, zinco, cobre No h evidncias cientficas que justifiquem a suplementao


de microelementos para preveno de cncer ou qualquer outra
doena crnico-degenerativa, incluindo o cncer de prstata.

Atualmente, a nica indicao aceitvel para uso de antioxidantes (vitamina E, C


e A) associada a microelementos (zinco) na degenerao macular associada ao
envelhecimento.

Fonte: Moraes (2011).

Vitamina D: Evidncias
Na deficincia de vitamina D, ocorre reduo no nvel srico da
25-hidroxivitamina-D3 (25-OH-D3) e aumento varivel na concentrao
do paratormnio (PTH) e maior produo renal de 1,25(OH) vitamina D3,
que se mantm normal. Dessa forma, o diagnstico de deficincia de
vitamina D deve ser feito com a dosagem srica da 25-hidroxivitamina-D3.
Os valores compreendidos como normais no esto claramente definidos,
mas a deficincia deve ser considerada na presena de nveis sricos de
25-hidroxivitamina-D3 75 nmol/L (30 ng/mL).
A prevalncia de deficincia de vitamina D varivel, dependendo de
fatores geoclimticos (localizao, clima, estao do ano, latitute, poluio
atmosfrica, horrio do dia etc.) e fatores individuais (idade, contedo de
melatonina na pele, uso de roupas, local da residncia etc.). Estima-se que
esteja presente em 30 a 50% dos indivduos, particularmente nos idosos
institucionalizados. O uso de protetor solar, com agentes anti UVB (fator 8
ou mais), pode reduzir a produo cutnea em mais de 90%.
A vitamina D tem ao pleiotrpica, e seus receptores esto distribudos
por todo o corpo.
Alm dos efeitos calcmicos, a vitamina D potente inibidor do
crescimento celular e da produo de renina e possui efeito modulador da
resposta imune. Esses efeitos justificam a maior prevalncia de doenas
autoimunes, hipertenso e neoplasias malignas em pacientes com

157
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

deficincia de vitamina D (efeitos no calcmicos). O seu efeito protetor


contra fratura e quedas est bem estabelecido (efeitos calcmicos).
descrita uma forma de osteomalcia subclnica em pacientes com
deficincia de vitamina D, associadas com queixas vagas, como dores
musculoesquelticas difusas.
A suplementao de vitamina D deve ser titulada para manter os
nveis sricos maiores que 75 nmol/L e, idealmente, maiores que 100
nmol/L. Nveis sricos superiores a 150 nmol/L podem causar toxicidade.
Usualmente, utiliza-se 800 a 1.200 UI, em particular, nos indivduos pouco
expostos ao sol e de raa negra. Leite e derivados so a principal fonte de
vitamina D (250 ml de leite contm cerca de 100 a 200 UI de vitamina D3).
A exposio solar direta, sem o uso de protetor solar, a principal fonte
de vitamina D.

Reposio hormonal
A reposio hormonal outro tema polmico, principalmente quando o
objetivo prevenir o envelhecimento ou terapia antienvelhecimento.
A utilizao dessa terminologia inclusive proibida pelo Conselho
Federal de Medicina, por dar margem a intervenes sem comprovao
cientfica, como demonstramos no quadro a seguir.

Quadro 4 Evidncias sobre o uso de reposio hormonal

Reposio hormonal Reviso da literatura cientfica

Hormnio de crescimento A reposio de hormnio de crescimento no est recomendada


como interveno antienvelhecimento.

Dehidroepiandrosterona A reposio de DHEA no est recomendada como interveno


(DHEA) antienvelhecimento.

Testosterona A reposio de testosterona no est recomendada como


interveno antienvelhecimento.

Terapia de Reposio A TRH apropriada para tratamento dos sintomas vasomotores


Hormonal (TRH) estrognica da menopausa, mas est contraindicada para preveno
ps-menopausa de doenas crnicas. Sua utilizao deve ser por tempo
limitado. Os efeitos malficos da TRH combinada (estrgeno +
progestgeno) superam os efeitos benficos.

Fonte: Moraes (2011).

Antiagregao plaquetria e estatina


As indicaes para o uso de aspirina e estatina como preveno pri-
mria esto resumidas no quadro a seguir. O risco de hemorragia deve
ser sempre avaliado, principalmente nos idosos acima de 80 anos, em

158
Promoo e preveno

que a utilizao de antiagregao plaquetria est contraindicada como


estratgia de preveno primria.

Quadro 5 Categorias de risco cardiovascular

Categoria de risco cardiovascular Antiplaquetrio Estatinas Presso arterial alvo

Homem Mulher LDL-alvo

1. Alto risco

1.1 Doena arterial coronariana estabelecida: Sim Sim 100 mg% Meta 140/90 mmHg
Infarto agudo do miocrdio, angina estvel
(Idealmente Preferencialmente 130/85 mmHg
e instvel, angioplastia ou CRM ou isquemia
70 mg%)
miocrdica significativa Cuidado com hipotenso ortosttica

1.2 Equivalentes DAC: Forma no coronariana Sim Sim 100 mg%


de doena aterosclertica: insuficincia vascular
perifrica, aneurisma de aorta abdominal, obstruo
carotdea (AIT, AVC ou obstruo carotdea
50%); diabetes mellitus e risco de Framingham
20%

2. Risco intermedirio
(Ausncia de doena arterial coronariana ou equivalentes, e presena de 2 fatores de risco)

2.1 Risco de Framingham entre 10 e 20% Sim No 130 mg% 140/90 mmHg
(Ideal-
Tolervel at 160/90 mmHg, na
mente
ausncia de leso de rgos-alvo, idade
se RF
80 anos e tendncia hipotenso
15%)
ortosttica
2.2 Risco de Framingham 10% No No 160 mg%

3. Baixo risco (Presena de 0 a 1 fator de risco) No No

Fatores de risco para doena cardiovascular: idade: homens 45 anos e mulheres 55 anos; histria familiar para DAC
prematura: IAM ou morte sbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na me ou
parentes de 1o grau do sexo feminino; tabagismo; hipertenso arterial: presso arterial 140/90 ou sob tratamento anti-hipertensivo;
baixo HDL-colesterol: HDL< 40 mg/dL; fator de risco protetor: HDL-Colesterol 60 mg/dL (sua presena subtrai um fator de risco).

Fonte: Moraes (2011).

Legenda:
DAC: Doena arterial coronariana
IAM: Infarto agudo do miocrdio
AIT: Ataque isqumico transitrio
AVC: Acidente vascular cerebral.

Imunizao
As vacinas atualmente indicadas para os idosos so: vacina anti-
-influenza, vacina antipneumoccica e vacina contra o ttano. As vaci-
nas anti-hepatite-B e antivaricela podem ser recomendadas em grupos
especficos de idosos. A vacina antiamarlica est indicada para todo

159
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

adulto e idoso, a cada dez anos. Para obter mais informaes, consulte
o portal.sade.gov.br. L, voc encontrar o calendrio de vacinao
indicado para crianas, adultos e idosos.

Para refletir
Considerando os elementos destacados: dieta, atividade fsica, fumo,
lcool, quimiopreveno, antiagregao plaquetria e estatina, como
voc avalia sua sade hoje? Qual a perspectiva de sua velhice ser
saudvel?

Preveno de doenas e suas


complicaes
Diabetes
O diabetes tipo 2 atinge de 15% a 20% da populao idosa, com graves
consequncias para a sade pblica e individual. Sua preveno pode
ser feita com medidas relativamente simples, incluindo perda de peso e
mudanas de estilo de vida.

As recomendaes atuais para a preveno efetiva do diabetes mellitus so:


 Perda de peso: reduo de 5% a 7% do peso corporal em pessoas
com sobrepeso diminui significativamente a resistncia insulnica.
Para conseguir essa reduo, recomenda-se:
programas estruturados, individuais ou coletivos, de mudana
de estilo de vida, incluindo educao do participante e aconse-
lhamento individual;
reduo da ingesto calrica e de gordura (cerca de 30%);
atividade fsica regular (150 minutos por semana);
contato regular com os participantes do programa.
 No so recomendadas dietas com baixo contedo de
carboidratos (< 130 g/dia), pois a perda de peso no mantida, e o
risco cardiovascular dessas dietas no conhecido.
 Em obesos, o uso de medicaes para o emagrecimento pode
ser considerado (as opes atualmente disponveis podem ajudar a
reduzir o peso em at 10%).

160
Promoo e preveno

 Embora alguns autores sugiram que a ingesto, de leve a


moderada, de lcool pode ser positiva para a preveno de doenas
cardiovasculares, ela no deve ser recomendada para a preveno
do diabetes.
 Caractersticas da dieta: alimentos de baixo teor de carboidratos
de absoro rpida, alto contedo de fibras e outros, apesar de no
prevenirem comprovadamente o diabetes, podem contribuir para
uma dieta saudvel e a perda de peso.

Hipertenso
Ainda mais prevalente que o diabetes, a hipertenso atinge cerca de
60% das pessoas idosas, com algumas variaes regionais.

A preveno da hipertenso justifica-se pelo fato de que, aps sua ins-


talao, as medidas teraputicas so eficazes em baixa porcentagem dos
portadores e, mesmo quando eficazes, apenas reduzem a morbimor-
talidade, pois o hipertenso, apesar de medicado, no atinge os nveis
tensionais iguais aos da populao no hipertensa.

So menos hipertensas as populaes mais isoladas, de pessoas mais


magras, com menor consumo de sal e maior ingesto de potssio e
mais atividade fsica.

Dois tipos de interveno devem ser aplicados:


 dirigida para as pessoas de mais alto risco;
 populacional, objetivando reduzir discretamente os nveis de
presso arterial de toda a populao.

A interveno dirigida aplica-se a pessoas que j tm os nveis de pres-


so arterial acima dos valores ideais, com histria familiar de hiperten-
so, que esto acima do peso, ingerem muito sal e pouco potssio, so
sedentrias e ingerem mais que trs doses de lcool por dia.

So identificadas como medidas mais eficazes para a reduo da presso


arterial:
 perda de peso;
 reduo da ingesto de sal;
 cessao ou moderao no uso de lcool;
 aumento da atividade fsica.

161
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quanto dieta, recomenda-se:


 aumento da ingesto de alimentos ricos em potssio;
 reduo da ingesto de gorduras saturadas e totais;
 aumento do consumo de frutas, vegetais e produtos lcteos de
baixo teor de gordura.

Doenas cardiovasculares
A preveno primria das doenas cardiovasculares inclui, de acordo
com a American Health Association:

 manuteno dos nveis de presso arterial dentro das faixas de


normalidade;
 atividade fsica moderada por, pelo menos, 30 minutos na maior
parte dos dias da semana;
 manuteno do peso dentro dos limites recomendados pela OMS;
 controle rigoroso da glicemia de pessoas diabticas;
 dieta pobre em gorduras saturadas, rica em frutas, vegetais, gros,
peixe, legumes, carne magra e produtos lcteos de baixo teor de
gordura;
 cessao do tabagismo;
 controle dos nveis de colesterol dentro das recomendaes atuais
das sociedades de cardiologia;
 em alguns casos, quando os pacientes apresentam risco elevado
(aqueles que, pelos critrios da American Health Association, so
classificados como de risco igual ou superior a 10% nos prximos
dez anos), recomendado o uso dirio de aspirina, na dose de 100
mg ao dia.

Muitas dessas recomendaes, como podemos notar, coincidem com


aquelas apresentadas para a hipertenso e o diabetes.

Doenas neurodegenerativas
Nos mdulos anteriores, observamos que a prevalncia de doenas
neurodegenerativas vem aumentando muito com o envelhecimento
populacional. possvel fazer algo para evit-las? Algo definitivo, com
certeza e infelizmente, no. Existem, porm, evidncias de medidas
que contribuem para a reduo ou postergao da incidncia.

162
Promoo e preveno

As evidncias so convincentes para algumas medidas, como prtica de


atividade fsica moderada e uso intenso do intelecto, alm de manuten-
o de uma vida social ativa.

Esto surgindo evidncias de que a preveno de doenas cardiovascu-


lares, com controle da hipertenso, prtica de exerccio fsico, reduo
dos nveis de colesterol e de homocistena, est relacionada reduo
ou postergao da incidncia da doena de Alzheimer.

Cncer
Os principais tipos de cncer, cuja prevalncia aumenta com o envelhe-
cimento, so passveis de intervenes preventivas. A seguir, so apre-
sentados os fatores que tm impacto comprovado sobre a incidncia de
diferentes tipos de cncer, segundo estudos compilados pelo National
Cancer Institute, dos Estados Unidos.

So fatores relacionados ao aumento do risco de cncer:


A terapia hormonal e a obesidade aumentam o risco de cncer invasivo
de mama.
O tabagismo relacionado com diversos tipos de cncer, incluindo, alm
do conhecido cncer de pulmo, o cncer do crvix uterino, da bexiga, dos
rins, da boca, do esfago e do pncreas.
O consumo de lcool aumenta a prevalncia do cncer de mama e do esfago.
Dieta rica em sal e pobre em frutas e vegetais associada ao cncer de
estmago.
Alguns trabalhos relacionam dietas ricas em gordura ao aumento da
incidncia do cncer de clon ou prstata, mas esse efeito ainda
controverso.
A exposio ao sol aumenta o risco de cncer de pele.
So fatores relacionados diminuio da incidncia de cncer:
O exerccio fsico reduz o risco de cncer de mama.
O uso de espermicidas e a vacinao para o papilomavrus diminuem a
incidncia de cncer do crvix uterino, bem como a avaliao ginecolgica
de rotina e citologia diminuem a mortalidade.
A vacinao para hepatite B reduz o risco de cncer de fgado.
A cessao do tabagismo reduz o risco de ocorrncia dos cnceres a ele
relacionados.

163
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Podemos observar que os fatores de risco abordados em outros tpicos


Para obter
deste mdulo para doenas crnicas, por exemplo, as cardiovasculares
informaes mais e o diabetes, novamente surgem como fatores de risco para o cncer.
completas para Sumarizando os dados anteriores, a adoo de dieta equilibrada, a ces-
cada tipo de cncer,
sugerimos que voc entre na sao do tabagismo e alcoolismo, a realizao de algumas vacinaes
pgina eletrnica do (hepatite B e papilomavrus) e a prtica de exerccios fsicos, com a
National Cancer Institute,
disponvel em: http://www.
manuteno de um estado nutricional adequado, seriam suficientes
cancer.gov/cancertopics/pdq/ para prevenir uma srie de cnceres.
prevention.
Outra medida fundamental na preveno da morbimortalidade asso-
ciada s neoplasias o rastreamento para diagnstico precoce. Trata-se
de uma medida de preveno secundria de grande importncia em
sade pblica. O cncer a principal causa de morte em mulheres com
idade entre 55 e 74 anos. Cerca de 60% das neoplasias ocorrem aps os
65 anos. Nas mulheres, as principais neoplasias so o cncer de mama,
de clon e de pulmo. Tanto no cncer de mama como no cncer de
clon, o rastreamento permite a deteco do tumor em estgios preco-
ces, possibilitando maior sobrevida das pacientes.

O Quadro 6 mostra os principais rastreamentos indicados para o diag-


nstico de algumas doenas crnicas no transmissveis (DCNT).

Quadro 6 Principais rastreamentos para o diagnstico de doenas crnicas no


transmissveis (DCNT)

Rastreamento de doenas crnicas no transmissveis A B C I D


U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
www.uspreventiveservicestaskforce.org

Cncer de Mamografia a cada dois anos, entre os 50 e 74


mama anos

Mamografia a cada dois anos, entre 40 e 49 anos,


aps discusso com paciente sobre os riscos e
benefcios

Mamografia aps os 75 anos de idade

Exame clnico da mama

Autoexame da mama

Cncer de Citologia onctica (Papanicolau) em todas as


colo de tero mulheres sexualmente ativas e com tero intacto,
iniciando aos 21 anos at 65 anos. O intervalo
recomendado de 3/3 anos nas mulheres com
citologia onctica prvia negativa (mnimo de dois
resultados prvios negativos).

164
Promoo e preveno

Quadro 6 Principais rastreamentos para o diagnstico de doenas crnicas no


transmissveis (DCNT) (cont.)

Rastreamento de doenas crnicas no transmissveis A B C I D


U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
www.uspreventiveservicestaskforce.org

Cncer de Citologia onctica (Papanicolau) em mulheres


colo de tero > 65 anos, com histria de citologias oncticas
repetidamente negativas e que tenham tido
somente um parceiro sexual nos ltimos cinco
anos.

Citologia onctica em mulheres com histerectomia


total por doena benigna.

No Brasil, o Instituto Nacional do Cncer (Inca)


recomenda o incio do rastreamento a partir dos 25
anos, com intervalo de trs anos, at 64 anos, caso
tenha dois resultados negativos consecutivos.

Cncer de Deve ser iniciada aos 50 anos para pacientes de


intestino risco habitual e dever ser continuado at 75 anos.
As opes disponveis so: pesquisa de sangue
oculto nas fezes anualmente (PSOF: trs amostras
diferentes), retossigmoidoscopia flexvel (5/5 anos),
enema baritado com duplo contraste (5/5 anos) e
colonoscopia (10/10 anos).

Rastreamento de cncer de intestino em pessoas


com idade entre 76 e 85 anos.

Rastreamento de cncer de intestino em pessoas


com idade > 85 anos

Cncer de PSA em homens com 75 anos ou mais.


prstata
PSA homens entre 50 e 75 anos.
Recomenda-se discutir os benefcios e os riscos do
rastreamento (necessidade de bipsia, impotncia
sexual e incontinncia urinria presente em mais
de 50% dos pacientes submetidos ao tratamento
da doena, que pode ser indolente), nos homens
com idade entre 50 e 75 anos. Caso a deciso seja
para o rastreamento, indica-se somente a dosagem
srica do PSA. O toque retal no recomendado
para rastreamento do cncer de prstata. O
intervalo de avaliao do PSA varivel, entre 2 e
4 anos. Est indicado a suspenso do rastreamento
nos pacientes com 65 anos, quando o PSA for
inferior a 1.0 ng/mL. O nvel de PSA considerado
anormal varia conforme a idade do paciente, mas
deve-se encaminhar o paciente para o urologista
quando o PSA estive entre 3 e 4 ng/mL.

165
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 6 Principais rastreamentos para o diagnstico de doenas crnicas no


transmissveis (DCNT) (cont.)

Rastreamento de doenas crnicas no transmissveis A B C I D


U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
www.uspreventiveservicestaskforce.org

Cncer de Dosagem CA 125, ultrasom plvico e/ou exame


ovrio plvico

Cncer de Realizao de exame complementar para


pulmo rastreamento de cncer de pulmo em indivduos
assintomticos, incluindo Rx de trax, tomografia
computadorizada, citologia onctica no escarro ou
combinao destes exames.
A melhor medida preventiva evitar ou suspender
o uso de cigarros. Esta medida capaz de reduzir
a incidncia e a mortalidade por cncer de pulmo
em 90%.

Aneurisma Ultrasom abdominal para homens entre 65 e 75


de aorta anos, com histria de tabagismo.
abdominal
Ultrasom abdominal para homens entre 65 e 75
anos, sem histria de tabagismo, mas com histria
familiar de cirurgia ou morte por AAA.

Ultrasom abdominal em mulheres de qualquer


idade.

Estenose Duplex scan de cartida em indivduos adultos


carotdea assintomticos.
Esquecimento, tonturas, sncope no so
considerados sintomas especficos de estenose
carotdea

Osteoporose Realizao de densitometria ssea em todas as


mulheres com idade 65 anos.
A USPSTF no estabelece limite mximo de
idade, pois o risco de fratura continua a elevar-se
continuamente com o envelhecimento e o risco
do tratamento mantm-se pequeno. A reduo do
risco de fratura s percebida aps 18 a 24 meses
aps o incio do tratamento farmacolgico.

A National Osteoporosis Foundation indica


densitometria ssea para todo homem com 70
anos ou entre 50-69 anos na presena de fatores
de risco para fratura por fragilidade.

Fonte: Moraes (2011).

166
Promoo e preveno

Osteoporose
A osteoporose outra doena crnica, cuja preveno inicia na juven-
tude. Isso porque o primeiro determinante da massa ssea de uma pes-
soa no envelhecimento a massa ssea total atingida na juventude,
entre 20 e 30 anos.

O pico de massa ssea determinado pela ingesto de clcio e vita-


mina D na juventude e pela prtica de atividade fsica. O tabagismo e
o consumo excessivo de cafena reduzem o contedo mineral sseo.
Algumas medicaes, como corticosteroides e heparina, promovem a
reduo da massa ssea, e sua indicao deve ser criteriosa.

a principal doena osteometablica do idoso, responsvel pela dimi-


nuio da resistncia ssea e aumento do risco de fratura de fragilidade,
principalmente nas vrtebras, fmur e rdio distal. Sua prevalncia e
gravidade intensificam-se com a idade, e as fraturas apresentadas pelos
pacientes osteoporticos esto associadas elevada taxa de morbimor-
talidade. O risco de fratura de fragilidade em mulheres aps os 50 anos
ou mais de 40%, principalmente aps os 75 anos. Uma em cada trs
mulheres acima de 80 anos ter fratura de fmur.

O mtodo padro-ouro para o diagnstico de osteoporose a densito-


metria ssea de duo-fton (Dexa). O critrio utilizado o desvio-padro
em relao mulher jovem, em que valores de 0 a -1 so considerados
normais, entre -1 e -2,5 correspondem osteopenia, e valores acima de
-2,5 resultam em diagnstico de osteoporose.

Mais recentemente, foi padronizado o Fractura Risk for Fracture, no Bra-


sil (FRAX Brasil) algoritmo direcionado por computador que expressa
o risco absoluto de fratura em dez anos (quadril, vrtebra, mero e
antebrao). O FRAX permite avaliar os principais fatores de risco para
fratura de fragilidade (idade, sexo, fumo, IMC, histria de fratura pr-
via pessoal e familiar, uso de corticoide, artrite reumatoide, causas
secundrias e uso de lcool) e deve ser realizado rotineiramente nos
indivduos de risco (Figura 2). O clculo pode ser feito consultando o
endereo eletrnico http://www.shef.ac.uk/FRAX (Instrumento de cl-
culo Amrica Latina Brasil). Nesse endereo, voc poder enten-
der melhor o clculo do risco de fratura por fragilidade.

167
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 2 FRAX Brasil

O tratamento consiste na administrao de medicamentos antiosteopo-


rose disponveis na rede pblica , suplementao de clcio e vitamina
D. Alm disso, fundamental a dieta adequada e a prtica de atividade
fsica, e ainda intervenes fisioterpicas especficas para osteoporose.
Outro aspecto fundamental a preveno de quedas, que, na maioria
das vezes, o fator precipitante da fratura por fragilidade, como discu-
tiremos na prxima unidade.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 5.

168
Promoo e preveno

Referncias
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secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA Journal of the American Medical
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(Caderno de Ateno Bsica, 19).

BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de aes estratgicas para o enfrentamento das doenas
crnicas no transmissveis (DNCT) no Brasil. Braslia, DF, 2011.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica nacional de promoo da


sade. Braslia, DF, 2006b.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.


Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistncia sade.
Braslia, DF, 2008. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

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Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 169, 3 set. 1998. Seo 1, p. 101-102. Disponvel em:
<http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1998/1500_1998.htm>. Acesso em: 17 mar. 2008.

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Rastreamento organizado do cncer de mama: a experincia


de Curitiba e a parceria com o Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

JACOB FILHO, W. Atividade fsica e envelhecimento saudvel. Revista Brasileira de Educao Fsica
e Esporte, So Paulo, v. 20, p. 73-77, set. 2006. Suplemento 5. Trabalho apresentado no XI
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<http://www.usp.br/eef/xipalops2006/21_Anais_p73.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2008.

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American Diabetes Association. Diabetes Care, Alexandria, v. 29, n. 9, p. 2140-2157, set. 2006.

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for Healthcare Research and Quality, Oct. 2011. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/professionals/
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WHELTON, P. K et al. Epidemiology and prevention of hypertension. Journal of Clinical Hypertension,


Malden, v. 6, n. 11, p. 636-642, 2004.

169
6. Grandes sndromes geritricas
Edgar Nunes de Moraes, Ana Lucia Vilela, Valeria Lino,
Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas

Conforme estudamos no mdulo anterior, a sade do idoso est estri-


tamente relacionada sua funcionalidade global, definida como a
capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. O idoso
considerado saudvel quando capaz de funcionar sozinho, de forma
independente e autnoma, mesmo que tenha doenas. O declnio nos
grandes sistemas funcionais (cognio, humor, mobilidade e comunica-
o) resulta nas grandes sndromes geritricas:
 incapacidade cognitiva;
 instabilidade postural;
 imobilidade;
 insuficincia esfincteriana;
 incapacidade comunicativa.

Por sua vez, as intervenes inadequadas, realizadas por profissionais


da sade que desconhecem as particularidades do processo de envelhe-
cimento, podem agravar a sade do idoso, denominadas iatrogenia. Da
mesma forma, famlias despreparadas para o cuidado de longa durao de
idosos dependentes podem desencadear ou perpetuar a perda de autono-
mia e independncia do idoso, conhecida como insuficincia familiar.

Descritas inicialmente por Isaacs, em 1969, as grandes sndromes geri-


tricas no incluam a incapacidade comunicativa e a insuficincia fami-
liar. Sugerimos sua incluso, pois so sndromes frequentes que atuam
diretamente na sade do idoso, totalizando os sete Is da geriatria e
da gerontologia. Importante esclarecer que nenhuma delas pode ser
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

considerada normal da idade e devem ser tratadas como problemas


de sade ou condies crnicas de sade. Neste mdulo, abordamos o
manejo dessas sndromes (MORAES; LANNA, 2014).

Vamos retomar ao caso de d. Oflia e d. Conceio, apresentadas ao


longo do Mdulo 4, Processo de envelhecimento e bases da avaliao
multidimensional do idoso.

Dona Oflia tem 85 anos, IMC 21, mede cerca de 1,54 m e mora, h
dez anos, com sua irm d. Conceio, 91 anos, na Rua Sergipe n. 15.
Ambas so vivas. Dona Oflia tem histria de cirurgia cardaca h
cerca de oito anos e estava evoluindo bem at dois anos atrs, quando
iniciou com lapsos de memria e tornou-se mais dependente da irm
para resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as
finanas e sair sozinha. Sempre foi excelente cozinheira, mas, nos lti-
mos dois anos, est tendo dificuldades para acertar o ponto dos prin-
cipais pratos que tinha o costume de fazer. Ora exagera no sal, ora na
pimenta. At ento, esse esquecimento estava sendo atribudo desa-
teno e velhice. Todavia, no ltimo ano, d. Conceio ficou mais
preocupada, pois a irm comeou a acusar a empregada de roubo e a
desconfiar da vizinha, que, segundo ela, passou a espion-la quase todo
dia. A vizinha deixou inclusive de frequentar a casa das duas irms,
pois percebeu a mudana de comportamento da antiga amiga.

Dona Oflia j tinha ido consulta mdica e exposto essas queixas. O


mdico falou que tudo poderia ser explicado pelas alteraes prprias da
idade. Dona Conceio ficava intrigada com tudo isso, pois, apesar de ser
mais velha que a irm, era absolutamente independente para tudo: saa
sozinha para as compras, cozinhava sempre que necessrio, lembrava-
-se das datas mais importantes, frequentava a igreja, enfim, fazia tudo
o que se dispunha a fazer. O nico problema de sade de d. Conceio
tinha sido um cncer de intestino, diagnosticado oito anos antes por um
exame rotineiro de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Confirmado
o cncer, a cirurgia (hemicolectomia) foi um sucesso. Alm disso, tem
artrose no joelho, facilmente controlada com uso de paracetamol.

Dona Conceio falou suas preocupaes para a vizinha, que concordou


com a necessidade de conversar com o agente comunitrio e agendar
uma consulta no posto.

Incapacidade cognitiva
A cognio um conjunto de capacidades mentais que permitem ao
indivduo compreender e resolver os problemas do cotidiano. Formada

172
Grandes sndromes geritricas

pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo


executiva (capacidade de planejamento, antecipao, sequenciamento e
monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de com-
preenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade
de executar um ato motor aprendido), gnosia/percepo (capacidade de
reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuo-
espacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes
dos objetos entre si). responsvel pela nossa capacidade de decidir.
Ao lado do humor (motivao), fundamental para a manuteno da
autonomia. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto,
o desmoronamento ou o apagamento da identidade que nos define
como ser pensante.

Os idosos com suspeita de declnio cognitivo apresentam frequen-


temente a queixa de esquecimento relatada pelo paciente e/ou seus
respectivos cuidadores. O esquecimento sintoma constante em todas
as faixas etrias, com a possibilidade de ser considerado normal na
maioria dos pacientes. Muitas queixas de memria podem, na verdade,
representar epifenmenos secundrios a disfunes em outras funes
cognitivas ou a transtornos do humor.

A senescncia cognitiva representada por alteraes mais evidentes


na memria de trabalho e na funo executiva. Tais alteraes podem
ser explicadas pelas alteraes dos rgos dos sentidos e tendncia
desateno, lentificando o processamento cognitivo. Percebe-se tam-
bm maior dificuldade no resgaste das informaes armazenadas ou
codificadas. Nenhuma dessas alteraes suficiente para compro-
meter a autonomia ou independncia do indivduo. Portanto, a pre-
sena de declnio funcional indica que o esquecimento no normal
no envelhecimento.

Na abordagem do idoso com esquecimento, devem ser valorizados a


autopercepo, o tipo e a evoluo do esquecimento. A presena de
esquecimento notada pelo paciente de forma desproporcional percep-
o dos familiares sugere duas possibilidades: demncia e depresso. O
esquecimento percebido mais pelos familiares que pelo paciente sugere
o diagnstico de demncia, em que frequente a falta de insight da
perda ou anosognosia. No entanto, quando o esquecimento notado
mais pelo paciente que pelos familiares, o diagnstico mais provvel a
depresso ou ansiedade. O paciente deprimido, usualmente, amplifica o
dficit cognitivo e dificulta o diagnstico. E, por fim, quando o esqueci-
mento percebido pelos familiares na mesma proporo que o paciente,
o diagnstico mais provvel de comprometimento cognitivo leve.

173
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Outro aspecto fundamental a ser investigado o tipo de esquecimento:


tipo memria de trabalho e tipo memria episdica. O primeiro deles
frequente entre os idosos, pois tende a aumentar com o envelheci-
mento. Caracteriza-se pela dificuldade de fazer vrias tarefas ao mesmo
tempo e est muito associado presena de dficits atentivos ou sen-
soriais, alm dos distrbios do humor e/ou sono. O paciente refere
desateno e dificuldades para lembrar-se onde guardou determinados
objetos ou de compromissos pouco relevantes. Alguns pequenos aci-
dentes domsticos podem ocorrer, como deixar a comida queimar. Nor-
malmente, traz poucas repercusses nas atividades de vida diria. J o
esquecimento do tipo memria episdica mais preocupante, pois traz
repercusses mais evidentes em tarefas do cotidiano mais complexas
e sugere o diagnstico de demncia. Nesse caso, o paciente apresenta
dificuldades na relao temporal entre fatos recentes ou para descrever
detalhes de episdios ou acontecimentos de sua vida, desorientao
temporal, repetio de situaes ou perguntas, dificuldade de definir
datas importantes ou nomear parentes por ordem cronolgica (por
exemplo, idade dos netos e bisnetos).

Frequentemente associado ao sinal do pescoo (head turning sign) ou


sinal do olhar para o lado: quando o paciente questionado, auto-
maticamente vira-se para o lado do acompanhante na tentativa de con-
firmar sua resposta ou pedir ajuda. um sinal bastante constante na
doena de Alzheimer. O carter progressivo do esquecimento deve ser
valorizado como forte evidncia de doena neurodegenerativa.

Diante da suspeita de incapacidade cognitiva, a avaliao das ativida-


des de vida diria a primeira fase da avaliao cognitiva. As funes
cognitivas necessrias para o desempenho apropriado das tarefas do
cotidiano so as mesmas avaliadas nos testes neuropsicolgicos, que
variam desde baterias mais rpidas at a avaliao neuropsicolgica
formal. Logo, uma boa avaliao das AVD pode ser considerada uma
avaliao neuropsicolgica, do tipo ecolgica, como podemos verificar
no Quadro 1, a seguir.

As funes cognitivas mais importantes para a manuteno das AVD


so: memria, funo executiva e linguagem. As AVD instrumentais
so mais complexas, pois dependem mais das funes cognitivas. Mui-
tas vezes, a suspeita de demncia ocorre pela perda de AVD instrumen-
tais, como controle financeiro, preparo de refeies e fazer compras
sozinho, pois essas so as primeiras tarefas do cotidiano a serem com-
prometidas na doena de Alzheimer (PAULA et al., 2014). Explica-se,
assim, o porqu de a presena de declnio funcional ser essencial para o
diagnstico de incapacidade cognitiva (Quadro 1).

174
Grandes sndromes geritricas

Quadro 1 AVD e funes neuropsicolgicas

Atividades de Vida Diria Memria Funo Linguagem Praxia Gnosia Funo


Executiva Visuoespacial

ESCALA DE Preparo de refeio 3+ 4+ 2+ 2+ 2+ 2+


LAWTON-BRODY
Controle dos prprios remdios 4+ 3+ 2+ 2+ 2+ 2+

Fazer compras 4+ 5+ 4+ 2+ 2+ 3+

Controle do dinheiro/finanas 5+ 5+ 2+ 1+ 1+ +

Uso do telefone 2+ 3+ 4+ 1+ 1+ 2+

Pequenos trabalhos domsticos 2+ 3+ 2+ 2+ 1+ 2+

Lavar e passar roupa 3+ 3+ 2+ 2+ 2+ 2+

Sair de casa para lugares distantes 4+ 4+ 4+ 2+ 2+ 4+

NDICE DE KATZ Tomar banho 1+ 2+ 1+ 1+ 1+ 1+

Vestir-se/Despir-se 1+ 2+ 0 1+ 1+ 1+

Uso do banheiro 1+ 2+ 0 1+ 1+ 1+

Transferncia 0 +/- 0 +/- 0 1+

Continncia 0 0 0 0 0 0

Alimentar-se +/- +/- 0 +/- +/- +/-

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

0. Nenhum; +/- Mais ou menos; 1+ Muito pouco; 2+ Pouco; 3+ Moderado; 4+ Intenso e 5+ Muito intenso

Existem diversos testes para a avaliao cognitiva, mas recomenda-se


que a triagem cognitiva deva ser feita utilizando testes mais simples,
rpidos e de fcil aplicao, que possam ser utilizados, rotineiramente,
no consultrio. Os testes mais utilizados so o Miniexame do Estado
Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003), a lista de palavras do
Cerad (BERTOLUCCI, 1998, 1991; NITRINI et al., 2004), o teste de reco-
nhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994), o teste de fluncia verbal
(BRUCKI, 1997) e o teste do relgio (MORAES; LANNA, 2010). Tais testes
so teis para o diagnstico de declnio cognitivo, porm no so espe-
cficos para o diagnstico de demncia.

O diagnstico especfico de demncia no depende exclusivamente do


resultado de testes cognitivos, mas sim da presena de critrios diag-
nsticos estabelecidos, como aqueles propostos por McKhann G.M. et
al. (2011). O diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na
presena de declnio funcional associado a declnio cognitivo (Figura 1).

175
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 1 Diagnstico de incapacidade cognitiva

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

Conscincia o estado de O diagnstico sindrmico de incapacidade cognitiva didtico e faci-


alerta que permite ao indivduo
reconhecer a si prprio e o
lita a abordagem do paciente com declnio cognitivo e funcional. Dessa
meio, e interagir com ele. forma, as causas de incapacidade cognitiva podem ser resultantes do
Portanto, o rebaixamento do comprometimento das funes mentais, representadas pela cognio
nvel de conscincia causa
de incapacidade cognitiva. O (demncia), humor (depresso), conscincia (delirium) e doena men-
delirium caracterizado pela tal (pensamento e sensopercepo).
desateno, desorientao
temporal e espacial, alteraes
da sensopercepo (alucinaes, O pensamento a capacidade de elaborar conceitos (caractersticas
iluses) e psimotricidade (hipo ou essenciais dos objetos e fenmenos da natureza), juzos (estabelecer rela-
hiperatividade), associado a curso
flutuante.
es entre os objetos) e raciocnio (estabelecer relao entre os juzos).
As ideias delirantes ou delrios so crenas errneas ou interpretaes
equivocadas da realidade. Podem ser de cunho persecutrio, de furto ou
infidelidade ou de perda do controle do corpo e/ou da mente (delrios de
extrao ou insero de pensamentos ou de controle externo).

176
Grandes sndromes geritricas

As alucinaes e as iluses so as principais alteraes da sensoper-


cepo. As alucinaes apresentam traos de sensorialidade (nitidez,
corporeidade e constncia) e representam a vivncia da percepo de
um objeto no existente. Podem ser auditivas, visuais, tteis, olfati-
vas, gustativas, cinestsicas etc. A iluso a percepo alterada de um
objeto real. O comprometimento do pensamento e/ou sensopercepo
outra causa de incapacidade cognitiva, tambm conhecida como
doena mental. A esquizofrenia, a parafrenia tardia e a oligofrenia so
causas de doena mental.

O humor o estado de nimo. Pode estar deprimido (sentimento de


tristeza e perda do prazer) ou manaco (euforia, sentimentos de supe-
rioridade). A depresso causa frequente de incapacidade cognitiva
pseudodemncia.

A causa mais presente de incapacidade cognitiva a demncia, cujo


diagnstico baseado na presena de mltiplos dficits cognitivos
(amnsia, afasia, apraxia, agnosia e disfuno executiva), associada
perda de AVD e declnio funcional significativo. Alm disso, o dficit
cognitivo no pode ser atribudo ao diagnstico de delirium, depresso
ou esquizofrenia, segundo a Classificao de Doenas Mentais, 4 Revi-
so (DSM-IV), pela Associao Americana de Psiquiatria.

No paciente com demncia, frequente, ainda, a presena de alte-


raes do pensamento e/ou sensopercepo (sintomas psicolgicos e
comportamentais na demncia-SPCD). Da mesma forma, a associao
com depresso frequente, e, por vezes, o diagnstico diferencial no
fcil, s sendo possvel sua definio pela avaliao neuropsicolgica ou
seguimento do paciente. Por sua vez, o delirium comum no paciente
com demncia, secundria a condies mdicas agudas, como, pneu-
monia. Assim, o diagnstico diferencial entre as causas de incapacidade
cognitiva eminentemente clnico, baseado na avaliao do paciente e
nas informaes obtidas pelos familiares. A propedutica complementar
auxilia pouco sobre a definio da etiologia da incapacidade cognitiva.

Assim, diante de um paciente com incapacidade cognitiva, devemos


avaliar todas as funes do estado mental (conscincia, humor, pen-
samento, sensopercepo e cognio) e definir qual a causa primria
entre os quatro Ds: demncia, depresso, delirium e doena mental
(Figura 2).

177
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 2 Diagnstico diferencial da incapacidade cognitiva

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

O envelhecimento normal, portanto, aquele apresentado por d. Con-


ceio, que mantm sua capacidade de resolver os problemas do dia
a dia, embora de forma mais lenta. J d. Oflia apresenta lapsos de
memria preocupantes, pois esto trazendo importantes repercusses
em seu funcionamento habitual. Ela no mais capaz de resolver os
problemas da casa, como fazer compras, controlar as finanas, sair
sozinha e cozinhar. Consequentemente, no podemos atribuir essas
mudanas ao envelhecimento normal.

Para refletir
Se o esquecimento de d. Oflia no normal da idade, estamos diante
de uma paciente com dficit cognitivo a esclarecer. Como podemos
confirmar essa hiptese?

Os testes de triagem cognitiva so muito teis para a avaliao da


funo cognitiva. Voc deve utiliz-los rotineiramente para esclarecer
a suspeita de incapacidade cognitiva. O diagnstico de incapacidade
cognitiva pode ser feito pela histria de esquecimento relatada pelo
paciente e confirmada pelos familiares, associada a alteraes nos testes
de triagem cognitiva e dificuldades em realizar atividades de vida diria.

178
Grandes sndromes geritricas

A avaliao neuropsicolgica formal pode ser necessria em alguns


casos (Figura 3). No Comprometimento Cognitivo Leve (CCL), o dfi-
cit cognitivo no afeta as AVD. O CCL uma entidade de transio
entre o envelhecimento normal e a demncia leve ou um estado pr-
-demencial. A taxa de progresso para demncia varia de 10 a 15% ao
ano comparada com 1 a 2% observado em idosos saudveis. Todas as
sndromes demenciais podem se iniciar com o CCL.

Figura 3 Testes de triagem cognitiva

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

Em relao s AVD, d. Oflia independente para o autocuidado (ndice


de Katz). Veja o Quadro 2.

Quadro 2 Resultados do ndice de Katz de d. Oflia

ndice de Katz

Independncia Dependncia

Tomar banho Requer ajuda somente para Requer ajuda para lavar
(Leito, chuveiro ou banheira) lavar uma nica parte do mais de uma parte do corpo
corpo (como as costas ou ou para entrar ou sair da
membro deficiente) ou toma banheira, ou no toma banho
banho sozinho sozinho

Vestir-se Pega as roupas nos armrios Veste-se apenas parcialmente


e gavetas, veste-as, coloca ou no se veste sozinho
rteses ou prteses, manuseia
fechos. Exclui-se o ato de
amarrar sapatos.

179
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 2 Resultados do ndice de Katz de d. Oflia (cont.)

ndice de Katz

Independncia Dependncia

Uso do vaso sanitrio Vai ao vaso sanitrio, senta-se Usa comadre ou similar,
e levanta-se do vaso; ajeita as controlado por terceiros, ou
roupas, faz a higiene ntima recebe ajuda para ir at o vaso
(pode usar comadre ou similar sanitrio e us-lo.
somente noite e pode ou
no estar usando suportes
mecnicos)

Transferncia Deita-se e sai da cama Requer ajuda para deitar-se na


sozinho, senta e se levanta da cama ou sentar na cadeira, ou
cadeira sozinho (pode estar para levantar-se; no faz uma
usando objeto de apoio) ou mais transferncias

Continncia Mico e evacuao Incontinncia parcial ou total


inteiramente autocontrolados para mico ou evacuao;
controle parcial ou total por
enemas e/ou cateteres; uso de
urinis ou comadre controlado
por terceiros.
Acidentes ocasionais

Alimentar-se Leva a comida do prato (ou Requer ajuda para levar a


de seu equivalente) boca. comida do prato (ou de seu
O corte prvio da carne e o equivalente) boca; no come
preparo do alimento, como nada ou recebe alimentao
passar manteiga no po, so parenteral
excludos da avaliao

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

Por outro lado, apresenta comprometimento importante nas AVD ins-


trumentais (Quadro3). Observe que ela, praticamente, no capaz de
fazer nenhuma das atividades listadas a seguir sem ajuda.

Quadro 3 Teste de AVD de d. Oflia

Atividade de vida diria Sem ajuda Com ajuda Incapaz


parcial

Voc capaz de preparar as suas refeies?

Voc capaz de tomar os seus remdios na


dose certa e horrio correto?

Voc capaz de fazer compras?

Voc capaz de controlar seu dinheiro ou


finanas?

180
Grandes sndromes geritricas

Quadro 3 Teste de AVD de d. Oflia (cont.)

Atividade de vida diria Sem ajuda Com ajuda Incapaz


parcial

Voc capaz de usar o telefone?

Voc capaz arrumar sua casa ou fazer


pequenos trabalhos domsticos?

Voc capaz de lavar e passar sua prpria


roupa?

Voc capaz de sair de casa sozinho


para lugares mais distantes, usando
algum transporte, sem necessidade de
planejamento especial?

Fonte: Moraes (2008).

Os testes de triagem cognitiva confirmaram a suspeita de incapacidade


cognitiva, como voc pode observar pelos resultados (Quadro 4).

Quadro 4 Miniexame do Estado Mental (MEEM) de d. Oflia

Minimental Normal Dona Oflia

Orientao temporal (05 pontos) Ano 1 0


D um ponto para cada item.
Ms 1 0

Dia do ms 1 0

Dia da semana 1 0

Semestre/hora aproximada 1 1

Orientao espacial (05 pontos) Estado 1 1


D um ponto para cada item.
Cidade 1 1

Bairro ou nome de rua prxima 1 0

Local geral: que local este 1 1


aqui (apontando ao redor num
sentido mais amplo: hospital,
casa de repouso, prpria casa).

Andar ou local especfico: 1 0


em que local ns estamos
(consultrio, dormitrio, sala,
apontando para o cho).

181
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 4 Miniexame do Estado Mental (MEEM) de d. Oflia (cont.)

Minimental Normal Dona Oflia

Registro (03 pontos) Repetir: GELO, LEO e PLANTA 3 3


CARRO, VASO e TIJOLO.

Ateno e clculo (05 pontos) Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 5 0


1 ponto para cada acerto 7 = 79 7 = 72 7 = 65.
Considere a tarefa com melhor
Soletrar inversamente a palavra 5 0
aproveitamento.
MUNDO = ODNUM.

Memria de evocao (03 Quais os trs objetos 3 0


pontos) perguntados anteriormente?

Nomear dois objetos (02 pontos) Relgio e caneta 2 2

Repetir (1 ponto) NEM AQUI, NEM ALI, NEM L 1 1

Comando de estgios (03 pontos) Apanhe esta folha de papel 3 3


D 1 ponto para cada ao correta. com a mo direita, dobre-a ao
meio e coloque-a no cho.

Escrever uma frase completa (01 Escreva alguma frase que 1 0


ponto) tenha comeo, meio e fim.

Ler e executar (01 ponto) FECHE SEUS OLHOS. 1 0

Copiar diagrama (01 ponto) Copiar dois pentgonos com 1 0


interseo.

Pontuao final (escore = 0 a 30 pontos) 30 13

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

Quadro 5 Resultado do Cerad (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers


Disease) de d. Oflia

Lista de dez palavras do Cerad

Normal Dona Oflia

Tentativa 1 4 1

Tentativa 2 6 3

Tentativa 3 7/8 3

Evocao de 5 minutos 3/4 0

Reconhecimento de palavras 8 3

182
Grandes sndromes geritricas

Quadro 6 Teste de fluncia verbal de d. Oflia

Fluncia verbal Normal Dona Oflia

Escolaridade

Analfabeto 8 anos

Animais 9 14 5

Frutas 4

Quadro 7 Teste de reconhecimento de dez figuras de d. Oflia

Reconhecimento de dez figuras Normal Dona Oflia

Percepo visual correta 10 6

Nomeao correta 10 6

Memria incidental

Esconda as figuras e pergunte: Que figuras eu acabei de lhe 5 2


mostrar?

Memria imediata 1

Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo: 6 3


Olhe bem e procure memorizar estas figuras.

Memria imediata 2

Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo: 6 3


Olhe bem e procure memorizar estas figuras.

Evocao de 5 minutos 5 0

Reconhecimento de figuras 8 3

Quadro 8 Teste do relgio de d. Oflia

Teste do relgio Normal Dona Oflia


Desenhe um relgio, com todos os nmeros, marcando
11h10.

Inabilidade absoluta para representar o relgio.

O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao


viso-espacial grave.

Desorganizao viso-espacial moderada que leva marcao de


hora incorreta, perseverao, confuso esquerda/direita, nmeros
faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em
excesso.

183
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 8 Teste do relgio de d. Oflia (cont.)

Teste do relgio Normal Dona Oflia


Desenhe um relgio, com todos os nmeros, marcando
11h10.

Distribuio viso-espacial correta com marcao errada da hora.

Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos.

Relgio perfeito.

Ao final da triagem cognitiva, podemos concluir que d. Oflia apresenta


dficit cognitivo significativo, confirmando o diagnstico de incapaci-
dade cognitiva.

Como se suspeita de demncia?


Demncia significa a perda do A prevalncia de demncia estimada em cerca de 5% da populao
funcionamento harmonioso
idosa em geral e aumenta com a idade, dobrando a cada cinco anos,
das funes cognitivas e
comportamentais, comprometendo aproximadamente, aps os 65 anos. Em Catanduva, no Brasil, a pre-
a autonomia e a independncia do valncia de demncia foi de 7,1% entre os habitantes com 65 anos ou
indivduo.
mais; 1,6% entre os de 65 a 69 anos; 3,2% entre os de 70 a 74 anos;
7,9% entre os de 75 a 79 anos; 15,1% entre os de 80 a 84 anos; e
38,9% entre os maiores de 85 anos.

Segundo o DSM IV-TR, Manual de Classificao de Doenas Mentais da


Associao Americana de Psiquiatria (2002), o diagnstico de demncia
estabelecido na presena de mltiplos dficits cognitivos, que incluem
o comprometimento da memria e outra funo cognitiva (linguagem,
funo executiva, gnosia e praxia). A repercusso deve ser grave o sufi-
ciente para comprometer o funcionamento social e ocupacional (ati-
vidades de vida diria) e representar declnio em relao a um nvel
antes avaliado. O diagnstico no pode ser dado exclusivamente durante
o curso de um delirium (confuso mental aguda), nem explicado por
doena psiquitrica, como depresso maior e esquizofrenia.

As queixas cognitivas so representadas por:


 Esquecimento ou perda da memria (amnsia): as
queixas relacionadas memria seguem, em geral, uma
hierarquia cronolgica. Inicialmente, o dficit secundrio ao
comprometimento da memria e descrito como esquecimento
para fatos recentes, perda de objetos, acidentes domsticos,
desorientao temporal e espacial, alm de repetio de fatos,
respeitando o gradiente temporal (memria episdica recente,

184
Grandes sndromes geritricas

intermediria e remota). Com a evoluo da doena, h maior


comprometimento da memria, com empobrecimento do
conhecimento do mundo, nomeao inadequada, discurso pobre e
dificuldade de compreenso de conceitos. Em fases mais avanadas
da doena, o paciente apresenta, inclusive, dificuldades de repetir
instrues simples (memria de curto prazo).

 Alteraes da linguagem (afasia)


Percebem-se as alteraes da linguagem pela presena de:
anomia (dificuldade de nomeao de objetos ou de achar a
palavra apropriada);
circunlquios explicativos (inveno de histrias para justificar a
dificuldade cognitiva, rodeio de palavras);
parafasias (substituio de palavras);
logorreia (fala incessante), discurso pobre, termos vagos (coisa,
troo), neologismos, erros gramaticais e frases inacabadas.

 Disfuno executiva
Percebem-se as alteraes da funo executiva pela presena de:
desateno, distrao;
dificuldade na realizao de atividades que exigem
sequenciamento, planejamento e mudana de estratgias (fazer
a barba, fazer compras, sair de casa);
perseverao motoras ou verbais (rituais);
dificuldade na resoluo de problemas do cotidiano ou para
tomar decises;
inadequao no julgamento de situaes ou problemas do cotidiano.

O comprometimento do lobo frontal tambm est associado desregu-


lao do comportamento social e controle das emoes, com desinibi-
o, inquietao motora, perambulao, jocosidade inadequada, hiper-
sexualidade, hiperfagia, agressividade, comportamento antissocial,
labilidade emocional, apatia sem o colorido negativista do deprimido e
sem ideao suicida, perda de iniciativa ou motivao, desinteresse por
atividades ou passatempos e irritabilidade.

Outras alteraes cognitivas mais tardias na demncia so:


 Apraxia incapacidade de executar atividades motoras, apesar
do funcionamento motor intacto. Caracteriza-se pela dificuldade
para vestir-se, amarrar os sapatos, pentear o cabelo, andar, cozinhar,
acender o cigarro, usar a chave, entre outros.

185
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 Agnosia a incapacidade de reconhecer ou identificar objetos,


apesar do funcionamento sensorial intacto. O paciente ou familiar
menciona dificuldade de decodificao ou reconhecimento do
estmulo, na ausncia de comprometimento dos rgos do sentido.
Nas fases avanadas, ocorre agnosia de objetos, cores e faces
(prosopagnosia).

Figura 4 Funes cognitivas

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 6.

Quais so os critrios diagnsticos para


depresso, delirium e doena mental?
As desordens depressivas representam um grupo de entidades clni-
cas ou sndromes independentes caracterizadas pela baixa do humor e
variabilidade na gravidade. Deve ser diferenciada de tristeza, ou seja,
existe a depresso-sintoma e a depresso-doena.

186
Grandes sndromes geritricas

A tristeza um sentimento presente em vrios momentos da vida. Por


exemplo: na reao ao luto, a tristeza est presente, mas insuficiente
para inviabilizar por completo os projetos de vida da pessoa, que pre-
serva o interesse em algumas atividades. O paciente supera a perda
progressivamente, em perodo varivel de 4 a 12 meses. O envelhe-
cimento est associado a diversas perdas, desde familiares queridos,
cnjuges, filhos, perda do prestgio social e do nvel socioeconmico e,
por fim, da prpria independncia fsica. Entretanto, essas perdas so
superveis e podem permitir uma vida psquica normal.

A depresso maior , atualmente, a principal causa de incapacidade no


mundo moderno e constitui-se em verdadeira epidemia silenciosa, cuja
importncia na morbimortalidade geral se aproxima ao observado nas
doenas crnico-degenerativas.

No idoso, a depresso maior est associada a vrios sintomas somticos,


que dificultam o diagnstico.

A prevalncia de depresso maior varia de 10%, nos idosos residentes


na comunidade, at 30%, nos idosos institucionalizados. Os critrios
diagnsticos de depresso maior, segundo o DSM-IV, incluem a pre-
sena de cinco ou mais sintomas durante o perodo de duas semanas
(todos os dias ou quase todos os dias) e que representaram alterao
do seu funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas humor
deprimido ou perda do interesse ou prazer (anedonia):
 interesse ou prazer acentuadamente diminudos: o idoso
deixa de sentir prazer com atividades que antes eram agradveis,
tendendo ao isolamento social e familiar;
 humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao
de tristeza, autodesvalorizao e sentimento de culpa) ou
observao feita por outros: o idoso menciona sensao de vida
vazia, demonstra fcil irritabilidade (rabugento) ou considera-se
um peso para a famlia, afirmando ser a morte a nica soluo.
Tendncia emotividade excessiva, com crises de choro frequentes;
 perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou
diminuio ou aumento do apetite: a inapetncia o sintoma
mais comum e importante causa de emagrecimento no idoso. Pode
predominar e mascarar sintomas como baixa do humor e anedonia,
o que dificulta estabelecer o diagnstico de depresso (depresso
mascarada);

187
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 insnia ou hipersonia: com frequncia, a insnia terminal


(matinal, despertar cedo e piora matinal da sintomatologia
depressiva) ou sono entrecortado e dificuldade para dormir
novamente. Portanto, a queixa de insnia, to comum no
consultrio, deve sugerir prontamente o diagnstico de depresso;
 agitao ou retardo psicomotor;
 fadiga ou perda de energia: por vezes simulando doenas
consumptivas, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo,
parkinsonismo (bradicinesia), polimialgia reumtica, entre outros;
 sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
 capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se: lentificao
do pensamento com dficit atencional significativo, por vezes
simulando sndrome demencial (pseudodemncia);
 pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida recorrente.

Dona Conceio relata que d. Oflia sempre foi uma pessoa mais ani-
mada e alegre. No percebeu nenhum dos sintomas a seguir:
 interesse ou prazer acentuadamente diminudos;
 humor deprimido (sente-se triste ou vazio);
 perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento
do apetite;
 insnia ou hipersonia;
 fadiga ou perda de energia;
 sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
 pensamento recorrente de morte, ideao suicida recorrente.

Os nicos sintomas de rebaixamento do humor apresentado por d. Of-


lia so:
 capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se;
 agitao ou retardo psicomotor.

E, realmente, d. Oflia mostrou-se alegre e satisfeita com sua vida. A


Equipe de Sade da Famlia aplicou a escala geritrica de depresso
(Escala de Yesavage), conforme podemos observar no quadro a seguir:

188
Grandes sndromes geritricas

Quadro 9 Resultado da escala geritrica de depresso da d. Oflia

Escala geritrica de depresso (GDS-15 e GDS-5)


Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas
ltimas semanas.

Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Sim

Voc se aborrece com frequncia? No

Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? No

Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Sim

Voc sente que sua situao no tem sada? No

Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? No

Voc acha que sua situao sem esperanas? No

Voc acha maravilhoso estar vivo? Sim

Voc sente que sua vida est vazia? No

Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? No

Voc se sente com mais problemas de memria que a maioria? Sim

Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? No

Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? No

Voc se sente cheio de energia? Sim

Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

O delirium uma causa de incapacidade cognitiva aguda e flutuante,


caracterizada:
 pela presena de alteraes do nvel de conscincia (reduo da
capacidade de focalizar, sustentar e desviar a ateno);
 pelo comprometimento global das funes cognitivas (memria,
percepo, linguagem, entre outros).

Deve ser diferenciado do sintoma delrio ou deluso, que se caracteriza


pela presena de convices falsas, imprprias para o nvel de intelign-
cia, cultura e educao do paciente. Representa, portanto, um sintoma
de doena psiquitrica, que pode, inclusive, estar presente no delirium.

189
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

As doenas mentais no idoso capazes de causar incapacidade cognitiva


podem ser:
 esquizofrenia residual;
 parafrenia tardia;
 oligofrenia.

A esquizofrenia residual e a oligofrenia apresentam histrico claro de


doena mental prvia. No entanto, a parafrenia apresenta-se como
um quadro no progressivo, caracterizado por delrios e alucinaes,
com incio mais tardio em relao esquizofrenia clssica, significando
o quadro clnico intermedirio entre a esquizofrenia e a paranoia ou
transtorno delirante. Outras caractersticas associadas so: predomi-
nncia em mulheres, em especial solteiras ou nulparas (ausncia de
gravidez), isolamento social, elevada prevalncia de prejuzo sensorial
(audio, viso) e personalidade pr-mrbida, com traos paranoides
ou esquizoides em 50% dos casos. Aproximadamente 10% de todos os
pacientes idosos internados em hospitais psiquitricos apresentavam
esse quadro, que tende a ser crnico.

Portanto, o diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser seguido pela


diferenciao entre depresso, delirium, demncia e doena mental
(esquizofrenia, parafrenia, oligofrenia, entre outros). Esse diagnstico
diferencial pode trazer dificuldades, particularmente quando a histria
pregressa do idoso desconhecida. Alm disso, no rara a coexistn-
cia entre elas.

Feito o diagnstico de demncia, preciso definir sua etiologia. Exis-


tem diversas causas de demncia, que variam desde causas reversveis
ou potencialmente curveis at causas irreversveis ou degenerativas.

A prevalncia de demncias reversveis varivel, mas em geral infe-


rior a 5% dos casos de demncia. Porm, pelo impacto catastrfico da
doena no paciente e sua carga nos familiares, justifica-se a investiga-
o dessas causas, principalmente nos pacientes com sintomas precoces
de demncia (demncia pr-senil).

Alm da histria clnica e do exame fsico completo, recomenda-se a


realizao de exames complementares, considerados rotineiros na pro-
pedutica de demncia, como neuroimagem (tomografia computado-
rizada do crnio ou ressonncia magntica); dosagem srica do TSH;
vitamina B12; cido flico; ionograma (sdio, potssio, clcio); funo
renal e heptica; sorologia para sfilis (VDRL) e infeo pelo vrus HIV

190
Grandes sndromes geritricas

(anti-HIV). O resultado de todos os exames foi normal em d. Oflia.


A tomografia computadorizada do crnio mostrou hipotrofia cerebral
compatvel com a idade.

Afastada a possibilidade de demncia reversvel, deve-se pensar nas


causas irreversveis, que so didaticamente subdivididas em demncia
de Alzheimer (50%) e no Alzheimer (50%). Pacientes portadores de
demncia irreversvel podem ter a superposio de doenas reversveis.

Por exemplo: a encefalopatia txica por drogas (lcool, benzodiazep-


nico etc.) ou de origem metablico-nutricional (deficincia de vitamina
B12) podem se sobrepor doena de Alzheimer. Na presena de vrias
comorbidades, muitas vezes, a relao de causa-efeito com declnio cog-
nitivo torna-se mais complicada. O tratamento dessas condies pode
melhorar o quadro cognitivo basal e, consequentemente, a qualidade
de vida do paciente.

Figura 4 TIME das demncias reversveis

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

191
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Principais causas de demncia irreversvel


no Alzheimer
Incluem:
 demncia vascular;
 demncia por corpos de Lewy;
 demncia frontotemporal: o quadro clnico;
 outras demncias.

Demncia vascular
Representa uma importante causa de demncia no idoso, responsvel
por 15% a 20% dos casos. No Brasil, em Catanduva, esteve presente
em 18% dos idosos portadores de demncia. Resulta da presena de
doena cerebrovascular isqumica ou hemorrgica, assim como da
injria cerebral resultante do hipofluxo cerebral. A associao entre
doena cerebrovascular e demncia remonta da Antiguidade. O termo
esclerose foi muito utilizado para descrever a importncia das doen-
as cerebrovasculares como causa de demncia associada ao envelheci-
mento. Aps a doena de Alzheimer ter sido apresentada em detalhes
por Alois Alzheimer, em 1905, todos os casos de perda de memria
passaram a ser chamados popularmente Alzheimer, resultando na
alzheimerizao das demncias. Deve estar claro que o termo demn-
cia senil no deve ser utilizado, pois a idade por si s no causa de
demncia. imperativo que se faa o diagnstico correto da etiologia
da demncia.

A demncia vascular est associada presena de fatores de risco para


aterosclerose (crebro em risco), como hipertenso arterial, diabe-
tes, tabagismo, dislipidemia etc. Usualmente, apresenta incio sbito,
associado presena de acidente vascular enceflico. A evoluo em
degraus, em que o declnio cognitivo encontra-se associado a novos
fenmenos isqumicos. Em geral, est associada ao dficit motor ou
alterao da marcha. Alguns pacientes com doena microvascular cere-
bral podem demonstrar evoluo insidiosa, semelhante doena de
Alzheimer. Entretanto, com frequncia apresentam apraxia da marcha,
urgncia miccional e depresso mais precocemente do que ocorre na
doena de Alzheimer.

192
Grandes sndromes geritricas

Os critrios para o diagnstico de demncia vascular, segundo o DSM-IV,


so:
Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tanto por
(1) como por (2):
1. Comprometimento da memria: amnsia.
2. Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:
afasia perturbao da linguagem;
apraxia capacidade prejudicada de executar atividades motoras,
apesar do funcionamento motor intacto;
agnosia incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar
do funcionamento sensorial intacto;
disfuno executiva perturbao do funcionamento executivo
(isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao).
Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) provocam comprometimento
significativo do funcionamento social ou ocupacional e representam
declnio significativo em relao ao nvel anteriormente superior de
funcionamento.
Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo: exagero dos reflexos
tendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudobulbar,
anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou
evidncias laboratoriais indicativas de uma doena cerebrovascular (por
exemplo: mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca)
considerados etiologicamente relacionados perturbao.
Os dficits no ocorrem apenas durante o curso de um delirium.

Demncia por corpos de Lewy


Representa a segunda causa de demncia degenerativa, responsvel por
15% a 25% dos casos. O diagnstico correto da demncia por corpos de
Lewy (DCL) fundamental para o manejo farmacolgico. A sintoma-
tologia cognitiva, comportamental, motora, autonmica e os distrbios
do sono respondem bem ao uso de anticolinestersicos e apresentam
grande hipersensibilidade aos antipsicticos, podendo induzir a compli-
caes potencialmente fatais. As manifestaes centrais da doena so:
presena de parkinsonismo precoce e espontneo, flutuao cognitiva
e alucinaes visuais recorrentes e complexas. Alm disso, frequente
a presena de alteraes do sono REM (sonhos vvidos e pesadelos).

193
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Demncia frontotemporal: o quadro clnico


Relaciona-se sndrome frontal com predomnio da sintomatologia
comportamental (desinibio, comportamentos antissociais, impul-
sividade, hipersexualidade, entre outros). Apesar da gravidade dos
sintomas comportamentais, os pacientes apresentam preservao da
memria at fases moderadas da demncia. Alguns casos demonstram
comprometimento precoce da linguagem (afasia progressiva primria),
com grave repercusso na comunicao.

Outras demncias
So causas mais raras de demncia, representadas pela demncia asso-
ciada doena de Parkinson, degenerao corticobasal, paralisia supra-
nuclear progressiva, doena de Huntington e doena de Creutzfeldt-
-Jacob, entre outras.

Figura 5 Principais causas de demncias irreversveis

Fonte: Moraes e Lanna (2010).

A sintomatologia apresentada por d. Oflia teve incio insidioso e carac-


terizado pela presena de esquecimento progressivo. No houve evo-
luo em degraus, nem percebido dficit motor ou alterao da mar-
cha. Alm disso, o nico fator de risco para doena cerebrovascular a

194
Grandes sndromes geritricas

idade. Como j vimos, a Tomografia Computadorizada (TC) de crnio


foi normal para a idade. Portanto, o diagnstico de demncia vascular
torna-se pouco provvel.

O diagnstico de corpos de Lewy pode tambm ser descartado pela


ausncia de parkinsonismo e alucinaes visuais precoces. Os nicos
sintomas psicticos apresentados pela paciente so as ideias delirantes
de roubo e perseguio. No houve relato de alucinaes visuais. A
nica flutuao observada a piora da agitao psicomotora no final do
dia, ao entardecer, quando ela insiste que no est em sua casa e pede
insistentemente para ser levada sua verdadeira residncia. No h
desinibio, comportamento antissocial, hipersexualidade ou qualquer
outro sintoma que sugira o diagnstico de demncia frontotemporal.

Afastadas todas as outras causas de demncia, podemos concluir que


d. Oflia , provavelmente, portadora da doena de Alzheimer. Por-
tanto, o diagnstico de demncia de Alzheimer de excluso. No h
nenhuma prova laboratorial que defina o diagnstico, exceto a bipsia
cerebral, que, obviamente, no feita de modo rotineiro. Assim, deve-
-se estar bastante atento para a presena de determinados sintomas
precoces que sugerem demncia no Alzheimer: incio sbito, dete-
riorao em degraus, sintomatologia comportamental proeminente,
apatia profunda, afasia proeminente, distrbio de marcha progressivo,
flutuao evidente do nvel de conscincia ou habilidades cognitivas,
alucinaes vvidas e bem estruturadas, parkinsonismo precoce, anor-
malidades dos movimentos oculares, dficit neurolgico focal, sinais
cerebelares, convulso, incontinncias urinria e fecal precoces.

A utilizao de mtodos de neuroimagem, para a definio etiol-


gica das demncias, em geral recomendada. As informaes obtidas
podem apontar para algumas causas reversveis (estruturais) ou mesmo
irreversveis de demncia (vascular). Todavia, o diagnstico etiolgico
da demncia irreversvel no depende isoladamente da neuroimagem.

Qual ser a abordagem teraputica


para d. Oflia?
O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que
se determina o diagnstico, pois h maior possibilidade de resposta.
A pessoa idosa com suspeita de demncia, aps avaliao na Unidade
Bsica de Sade (UBS), dever ser encaminhada para a ateno espe-
cializada, respeitando-se os fluxos de referncia e contrarreferncia
locais e mantendo a responsabilizao da Ateno Primria Sade
(APS) pelo acompanhamento longitudinal do paciente.

195
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Em 2002, foi publicada a Portaria n. 849 (BRASIL, 2002c), que aprovou


o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por Doena de
Alzheimer , revisada em 2010. Esse protocolo contm o conceito geral
da doena, critrios de incluso/excluso de pacientes para tratamento,
critrios diagnsticos, esquema teraputico preconizado e mecanis-
mos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados,
do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos
medicamentos nela previstos.

Os medicamentos disponibilizados pelo programa so os anticolineste-


rsicos (Rivastigmina, Galantamina e Donepezil), que podem melhorar
Leia a Portaria
n. 491, de 23 de a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Trs a quatro meses
setembro de aps o incio da medicao, o paciente dever ser reavaliado. Aps esse
2010, disponvel na
biblioteca do curso, no AVA,
perodo, as reavaliaes devero ocorrer em intervalos de quatro a seis
que estabelece o Protocolo meses. Cabe ressaltar que, mesmo que a pessoa idosa seja assistida por
Clnico e Diretrizes um especialista, a equipe da APS dever manter seu acompanhamento.
Teraputicas da Doena de
Alzheimer.
O propsito do tratamento especfico da doena de Alzheimer dimi-
nuir a progresso da doena e retardar ou minimizar os sintomas com-
portamentais das pessoas, que, apesar do tratamento, iro piorar pro-
gressivamente. Portanto, de fundamental importncia orientar e dar
apoio aos familiares.

Que orientaes d. Conceio deve receber


para lidar com a doena da irm?
A Associao Brasileira de Alzheimer e Doenas Similares (ABRAz)
apoia e orienta os familiares dos portadores da doena de Alzhei-
mer e outras demncias. Criada em 1991, a associao atua em todo
o territrio nacional, estabelecendo-se como de carter privado, sem
fins lucrativos, no governamentais, por meio de significativo esforo
voluntrio. A misso da ABRAz reunir todos os envolvidos com a
doena de Alzheimer e outras demncias, o que permite o intercmbio
e a atualizao, apoiando aes voltadas ao bem-estar do portador, da
famlia, do cuidador e do profissional.

A ABRAz atende s necessidades geradas pelo diagnstico, tratamento


e cuidados dos portadores de demncias, com tratamento medicamen-
toso e no medicamentoso. As informaes sobre o diagnstico, ltimas
novidades cientficas, medicamentos e cuidados so oferecidos pelos
boletins, folhetos, livros, atendimento telefnico, atendimento pessoal

196
Grandes sndromes geritricas

ou pgina na internet (www.abraz.org.br). Os boletins so distribudos


ao pblico interessado, e o atendimento pessoal se faz por meio de
grupos de apoio, treinamento de cuidadores, seminrios de atualizao
cientfica, jornadas, congressos e palestras informativas.

Um dos deveres de uma associao de pacientes tambm defender


os interesses do portador de demncia nos rgos pblicos em todas
as esferas. preciso que esteja presente no Ministrio da Sade, nas
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, no Conselho Nacional de
Sade e nos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade para defender
a incluso dos pacientes nos programas especficos do SUS.

Papel da famlia
Por meio da informao e do apoio recebidos dessa Associao, as famlias
dos portadores de demncia conseguem entender o processo da doena,
aprender como cuidar e promover qualidade de vida aos seus pacientes.

Para refletir
Que orientaes voc daria para d. Conceio lidar com a doena
da irm?

comum surgirem conflitos familiares, ao longo do processo de


demncia, que dificultam ainda mais a tarefa de cuidar. Em fases ini-
ciais, tambm usual haver conflitos entre o cuidador e o doente, que
percebe suas perdas, porm rejeita assistncia ou ajuda. Com o avano
da doena, surgem diferenas de opinio entre o cuidador e outros
familiares sobre os cuidados, o tratamento mdico, o controle finan-
ceiro e as obrigaes em geral. O grupo de apoio tem papel importante
nesses casos.

Nos ltimos anos, uma mudana notvel tem ocorrido na vida de famlias
que cuidam do seu ente querido com demncia eles descobriram um ao
outro e se uniram em busca de apoio mtuo e encorajamento. A vergonha
e o isolamento, que, antigamente, faziam com que evitassem compartilhar
o fardo, deram lugar busca por informaes e o apoio de pessoas em
situao similar para confrontar os problemas causados pela doena e lidar
com os sentimentos de ser um cuidador familiar.

197
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 6.

Instabilidade postural (Quedas)


A mobilidade a capacidade individual de deslocamento e de mani-
pulao do meio. Depende da capacidade muscular (massa e funo),
capacidade aerbica (sistema cardiovascular, respiratrio e hematol-
gico), integridade articular e controle motor para realizar os movimen-
tos adequados de alcance/preenso/pina (membros superiores) e de
postura, transferncia e marcha. A incontinncia esfincteriana uma
deficincia capaz de interferir na mobilidade, uma vez que as limitaes
associadas a ela podem restringir a participao social do indivduo.

Figura 6 Mobilidade

Queda, segundo a Associao


Mdica Brasileira (2000), o
deslocamento no intencional
do corpo para um nvel inferior
posio inicial, com incapacidade
de correo em tempo hbil,
determinado por circunstnias
multifatoriais, comprometendo a
estabilidade (diretriz de quedas).
Avaliao do risco de quedas
em idosos hospitalizados e Fonte: Moraes (2014).
institucionalizados pode ser
abordada por meio dos Protocolos
Bsicos de Segurana do Paciente Neste mdulo, vamos dar nfase abordagem das quedas nos idosos.
(portal.saude.gov.br/portal/
saude/Gestor/visualizar_texto.
Antes que voc se pergunte qual a importncia desse assunto, leia
cfm?idtxt=43104&janela=1). atentamente os dados epidemiolgicos a seguir. Trata-se de um estudo

198
Grandes sndromes geritricas

importante, porque a queda pode ser um evento sinalizador do incio


do declnio da capacidade funcional ou sintoma de uma nova doena.

Voc j pode ter lido outras definies, porm essa faz parte da diretriz
de quedas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG),
na pgina da Associao Mdica Brasileira (AMB). Todas as definies
se propem a mostrar a no inteno de cair e a incapacidade de cor-
rigir a postura para evitar a queda, o que sinaliza para ns uma perda
da capacidade funcional: quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior
sua incapacidade.

Epidemiologia
A queda um evento sbito e, por isso, como indicador epidemiolgico,
estimada em taxa de incidncia (nmero de casos novos por ano).

Quadro 10 Percentual de incidncia de quedas dos idosos por faixa de idade

Idade Incidncia de quedas

Mais de 65 anos e menos de 70 anos 28% a 35%

Mais de 70 anos e menos de 75 anos 35%

Mais de 75 anos 32% a 42%

Fonte: Downton (1998).

Estudos prospectivos analisam uma comunidade por determinado


perodo indicam que de 30% a 60% da populao com mais de 65
anos que vive em comunidade cai anualmente, e metade apresenta
quedas mltiplas.

animador saber que os idosos mais saudveis caem menos, 15% em


um ano. Todavia, o dado de que 60% a 70% dos idosos que j ca-
Voc poder se
ram cairo novamente no ano subsequente muito preocupante, e aprofundar no
nos alerta para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para assunto lendo o
Caderno de Ateno Bsica,
evitar essa ocorrncia. A Caderneta da Pessoa Idosa um instrumento volume 19, captulo 12,
que ajuda a identificar os idosos que caem com mais frequncia, prin- disponvel no site do
cipalmente nos ltimos 12 meses. Ministrio da Sade em sua
verso atualizada.

Um estudo com idosos de uma comunidade no municpio de So Paulo


demonstrou a incidncia de 31% de quedas e 11% de duas ou mais
quedas (PERRACINI; RAMOS, 2002). Esses dados so interessantes, pois
refletem um pouco da realidade brasileira.

199
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Em idosos asilados, 50% esto sujeitos a quedas, e a prevalncia mdia


nas instituies de cerca 43%. Essas estatsticas nos confirmam a
impresso de que quanto pior a capacidade funcional, maior o risco de
quedas. Os idosos asilados apresentam maior limitao de movimento
e marcha e, por isso, maior chance de cair.

Como consequncia da queda, pode haver a hospitalizao, que ocorre


com maior frequncia na faixa etria mais elevada. Alm disso, esses
pacientes tendem mais a ser encaminhados para Instituies de Longa
Permanncia para Idosos (ILPI). Outros dados nos informam que as
leses acontecem de 30% a 75% das quedas, porm metade dos feridos
no procura atendimento mdico. As fraturas (as mais comuns so as
vertebrais, fmur, mero, rdio distal e costelas) ocorrem em menos de
10% das quedas, e a incidncia de fratura do colo do fmur de cinco
sujeitos por mil, acima de 65 anos, por ano (dados dos Estados Unidos).
A incidncia de leses maior em pacientes institucionalizados. Gra-
vidade maior das leses em indivduos que sofreram queda longe de
suas casas tem sido reportada, provavelmente por serem mais ativos e
estarem mais sujeitos a leses mais violentas.

A queda considerada um preditor


de maior mortalidade. Em um A morte acidental a quinta causa de bito na populao idosa, e as
estudo realizado na Nova Zelndia, quedas representam dois teros desses acidentes. A morte como evento
os caidores (idosos com mais
de duas quedas por ano) tinham o diretamente relacionado queda ocorre em dois sujeitos por mil, acima de
dobro da taxa de morte comparado 65 anos, por ano, com risco maior em homens, tendendo a aumentar com
ao grupo de no caidores. a idade. So exemplos das causas de morte aps hospitalizao por queda:
pneumonia;
infarto do miocrdio;
tromboembolismo pulmonar (SUDARSKY; TIDEIKSAAR, 1997).

200
Grandes sndromes geritricas

Grfico 1 Distribuio da incidncia de internao por causas externas, segundo sexo e


idade. Estado de So Paulo, 2005

Fonte: Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (2007).

O medo de novas quedas to prevalente quanto as quedas, 30% a


73% dos idosos.

As quedas podem provocar sintomas de ansiedade e depresso. A perda


de confiana na capacidade de deambular com segurana pode resultar
em piora do declnio funcional, depresso, sentimento de inutilidade
e isolamento social. Aps a queda, possvel que o idoso restrinja sua
atividade por precauo, dor ou incapacidade funcional. A fratura de
fmur o exemplo mais importante desse declnio funcional, encon-
trado tambm em outras fraturas, pois tende a gerar grande impacto
negativo na independncia. A reabilitao ps-queda pode ser demo-
rada e ocorrer acamamento prolongado, levando a mais complicaes
ainda, como tromboembolismo venoso, lceras por presso e inconti-
nncia urinria. O idoso mais restrito pode demandar mais tempo do
seu cuidador, acarretando problemas de relacionamento. Os caidores
apresentam nmero maior de ocorrncia de institucionalizao.

Aps uma viso epidemiolgica, vamos descobrir os motivos que levam


o idoso a correr maior risco de sofrer uma queda e, ainda, qual o perfil
do chamado caidor.

201
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 3 do Mdulo 6.

Fatores relacionados a quedas


Vrios estudos apontam para aumento do risco de quedas com o avano
da idade e relacionado tambm a mulheres. A maioria dos fatores
interdependente, e sua combinao mais importante que cada um
analisado de forma separada. Por exemplo: idade e funo cognitiva,
confuso mental e dependncia, doena neurolgica e distrbio de
marcha. H relao tambm com algum grau de comprometimento nas
atividades de vida diria (AVD), presena de vrias doenas clnicas e
viver s ou passar a maior parte do tempo sozinho. Sintomas psicol-
gicos, como depresso e ansiedade, tambm so fatores de risco. Por-
tanto, h uma confluncia de fatores que aumentam o risco de quedas.
Mesmo que a pessoa ainda no tenha cado, voc pode identificar se ela
est correndo maior risco de cair. Essa informao a misso principal
do estudo deste tema: identificar e prevenir.

A maioria das quedas ocorre durante o dia, e somente 20% noite.


mais comum dentro de casa, nos cmodos mais utilizados (quarto
e banheiro). Assim, podemos inferir que no s h um perfil de idoso
mais propenso a quedas, como tambm um cenrio mais comum no
qual ocorre o evento.

Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como:


 intrnsecos aqueles relacionados ao indivduo, levando
instabilidade postural. So responsveis por cerca de 70% dos
incidentes de queda.
 extrnsecos aqueles relacionados ao ambiente que cerca o
indivduo. So responsveis por 30% dos incidentes de queda.

Fatores intrnsecos
Alteraes ligadas ao envelhecimento
Uma das mais importantes mudanas da idade a diminuio da velo-
cidade de integrao central dos mecanismos envolvidos no reflexo
postural. Ou seja, a resposta neurolgica e, consequentemente, motora
aos estmulos torna-se lentificada.

202
Grandes sndromes geritricas

As alteraes descritas a seguir compem o quadro das alteraes liga-


das idade que predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio
da viso e audio, distrbios vestibulares, distrbios da propriocepo
(cinestesia), aumento do tempo de reao, hipotenso postural, dege-
nerao articular, diminuio da massa muscular, sedentarismo, defor-
midades dos ps, perda da massa muscular (diminuio do tamanho e
da quantidade de fibras musculares), aumento de colgeno muscular
(fibrose muscular) e perda das fibras nervosas de conduo rpida.

Essas alteraes conferem uma marcha caracterstica da pessoa idosa


ou marcha senil, caracterizada por:
 base alargada;
 diminuio do balano dos braos;
 postura encurvada;
 flexo de quadril e joelhos;
 dificuldade para retornar;
 passos curtos;
 lentido.

Para ter uma ideia da dificuldade do idoso em seus deslocamentos,


tente mimetizar a postura e a marcha descritas anteriormente; assim,
voc fixar melhor na memria como pode ser a marcha senil.

A marcha senil caracteriza-se por uma forma mais cuidadosa de andar,


resultante da tentativa de aumentar a estabilidade e a segurana. O
padro de marcha dos idosos assemelha-se ao de algum que anda
sobre uma superfcie escorregadia ou no escuro. Todavia, deve-se
sempre afastar uma causa secundria de instabilidade postural antes
de atribu-la ao processo de envelhecimento normal (senescncia). A
tendncia atual valorizar toda alterao da marcha como patolgica e
abandonar o conceito de marcha senil.

Ateno especial deve ser dada avaliao da velocidade da marcha. A


lentificao da marcha o principal determinante de sarcopenia e pode
ser definida quando for igual ou menor que 0,8 m/s (distncia padro-
nizada de quatro metros, com velocidade pouco acima da usual, sem
distncia para acelerao ou desacelerao). Como j mencionado, a
sarcopenia uma sndrome clnica que traz como caracterstica a perda
progressiva e generalizada da massa muscular esqueltica e da funo
muscular, representada pela reduo da fora muscular e desempenho

203
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

funcional, com risco de desfechos adversos, como incapacidade fsica,


baixa qualidade de vida e morte (SAYER, 2013).

Foto 1 Marcha senil

Foto: Manu Castilho (2008).

Deve ser considerado paciente com risco aumentado de queda: sexo


feminino, 80 anos ou mais, equilbrio diminudo, marcha lentificada
com passos curtos, pouca aptido fsica, fraqueza muscular dos mem-
bros inferiores, dficit cognitivo, doena de Parkinson, uso de sedativos
e ou polifarmcia.

Figura 7 Instabilidade
Ilustrao: Salo Buksman(2002).

204
Grandes sndromes geritricas

Doenas especficas
H uma forte relao entre distrbio de equilbrio, marcha e quedas.
Por isso, doenas neurolgicas hematoma subdural, demncia, doena
de Parkinson, acidente vascular enceflico (AVE), delirium, neuropatia
perifrica, epilepsia, traumatismo cranienceflico (TCE), tumores do
sistema nervoso central (SNC) e labirintopatia podem afetar o equil-
brio e a marcha, alm de serem fatores de predisposio a quedas.

Para refletir
De que maneira voc explicaria a relao entre distrbio de equilbrio,
marcha e quedas?

Algumas doenas clnicas tambm podem ocasionar quedas, dentre


elas: doena coronariana (DAC), insuficincia cardaca (IC), sncope de
origem cardiognica, hipertenso arterial (HAS), arritmia, insuficin-
cia vertebrobasilar, hipotenso ortosttica, desidratao, insuficincia
renal (por deficincia de vitamina D), sndrome vasovagal, sangra-
mento oculto, hipo e hiperglicemia, hipo e hipertireoidismo, distrbios
hidroeletrolticos, infeces, depresso, anemia, hipotermia, alcoo-
lismo, incontinncia urinria, doena pulmonar e embolia pulmonar.

Para refletir
Voc acrescentaria mais alguma doena clnica relacionada queda
em idosos?

No podemos esquecer que maus-tratos, principalmente em pacientes


demenciados, podem estar arrolados nesse processo. Qualquer doena
aguda pode diminuir transitoriamente a perfuso cerebral e aumentar a
possibilidade de perda de conscincia e quedas. Devemos ento investi-
gar as doenas clnicas na abordagem do paciente que apresenta quedas.

Medicamentos
As medicaes possuem importante papel na origem das quedas, no
s por seus efeitos intrnsecos, mas tambm por alterao da farmacoci-
ntica e farmacodinmica causada pela idade. Ela ocorre por alterao
da gordura corporal (aumento de 35%), diminuio do metabolismo
renal e heptico. Vrios estudos associam o uso de medicamentos com
quedas (LANDI et al., 2005; CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL, 2000).

205
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Os tipos ou classes de medicamentos mais associados a quedas so:


 medicamentos psicoativos: os benzodiazepnicos, antidepressivos
e antipsicticos so frequentemente associados a quedas em idosos
por meio de diversos mecanismos, como sedao, relaxamento
muscular, lentificao dos reflexos posturais, hipotenso ortosttica
e efeitos anticolinrgicos, como viso turva;
 medicamentos cardiovasculares: principalmente aqueles
associados hipotenso ortosttica;
 uso de mais de quatro medicaes (polifarmcia), pelo maior
risco de interao medicamentosa.

de vital importncia que voc entenda os efeitos colaterais que ocor-


rem com as medicaes a fim de correlacionar ao risco de quedas e
verificar qual medicao usada pelo paciente apresenta a possibilidade
de ser mais nociva.

Algumas consideraes em relao ao perfil do caidor:


Indivduos entre 75 e 84 anos que necessitam de ajuda para AVD tm
possibilidade de quedas 14 vezes maior que os independentes.
No conseguir levantar-se sem assistncia em menos de cinco minutos
aps a queda, aumenta o risco de hospitalizao ou, at mesmo, de bito.
Aqueles que conseguem se levantar esto em melhores condies fsicas.

Fatores extrnsecos

Cerca de 30% das quedas esto associadas exclusivamente a fatores


ambientais, que em geral esto no interior dos domiclios. Mais de
70% das quedas ocorrem em casa, em especial no quarto, cozinha,
banheiro e sala de jantar. Alguns trabalhos demonstram que 10% das
quedas ocorrem em escadas, especialmente ao descer, sendo o primeiro
e ltimo degraus os mais perigosos (Figura 8). O simples fato de abrir
uma porta j fator de risco para queda, pois houve uma mudana de
ambiente e, como h dificuldade de viso de profundidade, pode acar-
retar uma queda. possvel tambm que o idoso tenha risco de cair ao
subir em bancos e usar calados inadequados.

206
Grandes sndromes geritricas

Figura 8 Escada com corrimo


Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

A seguir, apresentamos os principais obstculos a uma deambulao


segura em casa.

Os riscos nas reas comuns da casa so:


 iluminao inadequada;
 tapetes soltos ou com dobras;
 degraus altos ou estreitos;
 ausncia de corrimo;
 obstculo no caminho;
 piso irregular;
 fios soltos no cho;
 acmulo de moblia.

Os riscos nos aposentos so:


 camas e cadeiras com altura inadequada;
 telefones pouco acessveis;
 prateleiras excessivamente altas ou baixas.

Os riscos no banheiro so:


 piso escorregadio;
 falta de barras de apoio;
 vaso sanitrio baixo.

207
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Foto 2 Tapetes soltos ou com dobras

Foto: Manu Castilho (2008).


A Escala Ambiental de Risco de Quedas foi elaborada a fim de direcio-
nar o olhar do profissional da rea de sade para os principais perigos
ambientais associados a quedas em idosos. O diagnstico ambiental faz
parte da avaliao da sade do idoso e deve priorizar a observao das
reas de locomoo, iluminao, quarto de dormir, banheiro, cozinha e
escada, conforme o Quadro 11 a seguir.

Quadro 11 Escala Ambiental de Risco de Quedas

Escala de risco ambiental

Local Avaliao Sim No NA

reas de 1. reas de locomoo desimpedidas.


locomoo
2. Presena de barras de apoio.

3. Revestimentos uniformes ou tapetes bem fixos.

Iluminao 4. Presena de iluminao suficiente para clarear todo o interior de cada cmodo, incluindo degraus.

5. Interruptores acessveis na entrada dos cmodos.

Quarto de 6. Guarda-roupa com cabides facilmente acessveis.


dormir
7. Cadeira permitindo se assentar para se vestir.

8. Cama de boa altura (45 cm).

Banheiro 9. rea do chuveiro com antiderrapante.

10. Box com abertura fcil ou presena de cortina bem firme.

Cozinha 11. Armrios baixos, sem necessidade do uso de escada.

Escada 12. Revestimento antiderrapante, com marcao do primeiro e do ltimo degrau com faixa amarela.

13. Corrimo bilateral, slido e que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degrau.

14. Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes.

Fonte: CAB 19 (BRASIL, 2014).

208
Grandes sndromes geritricas

No podemos deixar de abordar o meio urbano, hostil para o idoso e


parar qualquer cidado que no esteja em sua plena capacidade fsica.
Voc deve se lembrar de d. Joana, da Unidade de Aprendizagem I. A
respeito daquela situao, pudemos perceber como o transporte cole-
tivo inadequado (nibus com degraus altos, motoristas despreparados
para as necessidades do cidado da terceira idade e impacientes). Pode-
mos apontar, ainda, outros problemas, tais como:
 temporizao dos sinais de trnsito insuficiente para a travessia
segura;
 calamento irregular e buracos;
 iluminao inadequada;
 falta de rampas.

Figura 9 Natureza multifatorial da queda


Ilustrao: Salo Buksman (2002).

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 4 do Mdulo 6.

Avaliao clnica do paciente que sofre quedas


Durante a abordagem do idoso que caiu, voc deve proceder fazendo
duas avaliaes:
 A primeira diz respeito ao exame e aos cuidados com a vtima
aps o evento e suas consequncias.
209
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 A segunda consiste na avaliao do ambiente e dos fatores


predisponentes queda.

A investigao das circunstncias relacionadas queda pode nos trazer


informaes sobre as causas e os fatores de risco envolvidos. Deve-se
afastar causa cardiolgica ou neurolgica bem definida, como sncope
cardiognica ou crise convulsiva. Nos casos de sncope, em at 50%
pode no haver etiologia definida (KING, 1997). Devemos investigar,
tambm, a hipotenso ortosttica ou postural (prevalncia de 30% na
populao idosa). Geralmente, quedas sem causa definida so de ori-
gem multifatorial.

Denunciar casos de suspeita de A histria colhida deve conter o nvel de atividade funcional do paciente
maus-tratos principalmente
os idosos frgeis podem ser
antes da fratura, doenas crnicas e agudas, quedas prvias, fraturas e
vtimas de violncia, e a queda uso de medicao ou mudana recente. As queixas relativas instabili-
pode ser provocada. Em caso de dade postural geralmente so relatadas como tontura, fraqueza, escor-
leses suspeitas, sua obrigao
averiguar; para fazer isso, voc reges frequentes ou pernas sem fora. Em relao s doenas crnicas,
deve identificar e notificar. lembramos que as mais ligadas a quedas so: diabetes mellitus, doena de
No Caderno de Ateno Bsica,
volume 19, est disponvel o
Parkinson, AVC prvio, osteoartrite, demncia e depresso. A ingesto
Modelo de Ficha de Notificao de de lcool antes da queda deve ser avaliada.
Violncia.

A seguir, apresentamos um roteiro de perguntas que contempla a maioria


das situaes abordadas anteriormente.
Histria de quedas nos ltimos trs meses.
Onde caiu?
O que fazia?
Sentiu algo antes de cair?
Conseguiu levantar-se sozinho? Necessitou de mais de cinco minutos?
Houve mudana recente do estado mental?
Iniciou medicao nova ou alterou dosagem?
Usa mais de quatro medicamentos?
Ingeriu bebidas alcolicas?
Houve descompensao de alguma doena?
Como est a capacidade funcional AVD bsica /AVD instrumental?
Fez exame oftalmolgico recentemente?
Existem fatores de risco ambiental?
Existem evidncias de maus-tratos?
Existe evidncia de abandono?

210
Grandes sndromes geritricas

Exame fsico do paciente que sofre quedas


O exame deve ser minucioso, detendo-se principalmente nos sistemas
cardiovascular, neurolgico e musculoesqueltico.

 Exame fsico convencional (hidratao, anemia, estado


nutricional).
 Sinais vitais (presso arterial deitado, sentado e de p aps cinco
minutos para verificar hipotenso postural).
 Exame neurolgico, estando atento para sinais de localizao
(avaliar estado mental de orientao e equilbrio com teste de
Romberg; caminhar com os olhos fechados, um desvio anormal
pode indicar alterao na funo vestibular e empurro no esterno).
 Testar fora muscular e estabilidade da articulao do joelho.
 Teste de acuidade visual (por exemplo, carto de Snellen).
 Pesquisa de trauma oculto (cabea, coluna, costelas, pelve e quadril).
 Exame dos ps.

Testes para avaliao mais detalhada do equilbrio e marcha so neces-


srios a fim de obter diagnstico mais preciso, no s da causa da queda,
mas tambm do estado funcional do paciente.

O teste Timed Up and Go (TUG) um bom teste de rastreio: o paciente


se levanta da cadeira, percorre trs metros, gira e senta-se novamente.
O tempo gasto para o idoso realizar o teste de dez segundos, na maio-
ria das vezes. Na literatura, so relatados vrios pontos de corte para
o teste. O consenso que, quando o tempo igual ou superior a 20
segundos, a presena de instabilidade postural (avaliao quantitativa
da marcha) fato inquestionvel. J o teste Get Up and Go no analisa
o tempo, e sim o padro da marcha do paciente (avaliao qualitativa
da marcha).

Na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, utilizamos o teste de veloci-


dade da marcha como um preditor de sarcopenia e risco de quedas.
A velocidade da marcha tem valor preditivo para diversos desfechos
negativos, inclusive mortalidade dos idosos. Por refletir o estado fun-
cional e de sade do indivduo, essa medida correlaciona-se tambm
com a sobrevida dos idosos. A velocidade da marcha um bom teste
da integrao e funcionamento de diversos sistemas fisiolgicos. Assim,
a velocidade da marcha reconhecida, hoje, como um instrumento
essencial na avaliao dos idosos.

211
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

A avaliao da velocidade da marcha, apresentada de forma dicotmica


na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, visa exclusivamente identificar
idosos de risco pela Ateno Bsica. Para fins de triagem, sua aferio
pode ser feita em qualquer ambiente, at mesmo no domiclio do idoso.
Orienta-se a marcao de uma distncia de quatro metros no cho, em
linha reta, com o auxlio de uma fita mtrica sinalizando o ponto de
partida e o de chegada. O idoso orientado a caminhar essa distncia
com passadas um pouco mais aceleradas que o usual, mas sem correr.
Assim que o idoso comear a caminhar, o tempo medido com relgio
comum ou cronmetro, e o seu trmino ocorre quando o idoso atinge
a marca dos 4 metros.

Esses testes encontram-se descritos Normalmente, o tempo gasto para o idoso percorrer essa distncia
no livro de bolso Avaliao
multidimensional do idoso:
de, no mximo, cinco segundos (equivalente velocidade de 0,8 m/s).
instrumentos de rastreio, bem Apesar de algumas divergncias sobre a velocidade normal, padroniza-
como no Caderno de Ateno mos o tempo de 0,8 m/s, como sugerido pelo consenso de sarcopenia
Bsica, volume 19. O livro de bolso
est disponvel na biblioteca do (CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Na abordagem do paciente, na ateno
curso, e o Caderno de Ateno secundria ou terciria, recomenda-se a determinao quantitativa
Bsica no site do Ministrio da
dessa velocidade com maior rigor metodolgico, alm da utilizao de
Sade.
outras provas funcionais.

Exames complementares
A propedutica complementar do paciente que sofre uma queda deve
ser completa, incluindo todos os exames complementares necessrios
para confirmar ou excluir os diagnsticos suspeitados.

Preveno de quedas
Entraremos na rea mais interessante de atuao. A promoo da
sade, includa no programa de preveno de quedas, de uma gran-
deza mpar. Apesar de a preveno primria no ter se mostrado efetiva
em indivduos da comunidade, as medidas especificadas a seguir tm
impacto positivo na sade e na qualidade de vida dos idosos. A pre-
veno secundria mais eficiente, e, por isso, h a necessidade de
rastreamento dos idosos que necessitam dessa interveno.
1. Avaliao geritrica ampla, com medidas corretivas adequadas, tem
por enfoque:
a funo cognitiva;
o estado psicolgico (humor deprimido);
a capacidade funcional de executar as AVD;
a condio socioeconmica.

212
Grandes sndromes geritricas

2. Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efeitos


colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas).
3. Reduo de consumo de bebida alcolica.
4. Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao de letras ou
sinais de perto e a distncia.
5. Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais.
6. Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive em idosos
frgeis) que objetivam:
melhora do equilbrio e da marcha;
fortalecimento da musculatura proximal dos membros inferiores;
aumento da amplitude articular;
alongamento e aumento da flexibilidade muscular;
atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas;
identificao dos pacientes que caem com frequncia,
encorajando-os a superar o medo de nova queda.
7. Exerccios aerbicos so teis e podem:
aumentar a expectativa de vida;
aumentar a independncia funcional;
diminuir o risco de cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.

Foto 3 Hidroginstica: exerccio e lazer


Foto: Christiane Abbade (2008).

8. Correo de fatores de risco ambientais exemplos de intervenes


de preveno de quedas que apresentam resultados estatisticamente
relevantes:
instalao de barras de apoio no banheiro;
colocao de piso antiderrapante no banheiro e cozinha.

213
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Figura 10 Intervenes em reas domiciliares de risco

lustrao: Eduardo Morcillo (2008).


Figura 11 Correo para aumentar a Figura 12 Comportamento X segurana
altura do vaso nas tarefas de risco do dia a dia
Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

9. Controle do comportamento de risco: conscientizar o idoso a no se


colocar em risco; apesar de se sentir bem fisicamente, um desafio
para qualquer profissional da rea do envelhecimento. Indicar o uso
de rteses (bengalas e andadores), quando necessrio, exige que o
idoso seja conscientizado pelo profissional da necessidade do uso;
caso contrrio, a adeso ao tratamento no ocorrer.

214
Grandes sndromes geritricas

Foto 4 Uso de bengalas para ajudar e evitar quedas


Foto: Manu Castilho (2008).

Observe a tabela a seguir. Ela traduz o resultado de um estudo que


comparou diversos tipos de interveno e respectiva eficcia.

Tabela 1 Tipos de intervenes e respectiva eficcia

Interveno Reduo da taxa Nmero de pacientes


anual de quedas tratados para
prevenir a queda

Exerccio 6,9% 14

Viso 4,4% 23

Correo de riscos domsticos 3,1% 32

Exerccio + viso 11,1% 9

Exerccio + correo de riscos domsticos 9,9% 10

Viso + correo de riscos domsticos 7,4% 14

Exerccio + viso + correo de riscos 14% 7


domsticos

Fonte: Day (2002).

A tabela demonstra que o mais eficaz uma interveno trplice:


 exerccios fsicos;
 melhora da acuidade visual;
 controle do risco ambiental.

215
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Isso comprova que, na maioria das vezes, a causa das quedas multi-
fatorial.
10. Medidas gerais de promoo de sade, como preveno e
tratamento da osteoporose, alm da imunizao contra gripe e
pneumonia.

Recentemente, a U.S. Preventive Services Task Force recomendou a


realizao de atividade fsica e suplementao de vitamina D para pre-
venir quedas. As outras intervenes preventivas no tm comprova-
o de sua eficcia (MOYER, 2012).

Caderno de Atividades

Realizar a Atividade 5 do Mdulo 6.

Imobilidade
No devemos nos esquecer de que Iniciaremos, agora, o estudo da imobilidade. Ele implica a incapacidade
nosso objetivo, alm de prevenir a
queda, promover a sade, que
de deslocamento sem auxlio de terceiros para os cuidados necessrios
inclui o bem-estar biopsicossocial. vida diria, podendo o paciente estar restrito a uma cadeira ou ao
Ento, orientar o idoso que caiu, leito. Caracteriza-se por um conjunto de alteraes, que podem ocor-
ajud-lo a enfrentar o medo, a
frustrao e o sentimento de rer aps perodo de imobilizao prolongada, as quais comprometem a
impotncia, bem como reintegr-lo qualidade de vida e a independncia.
sociedade nosso dever.

No estgio mais avanado, ocorre a supresso de todos os movimentos


articulares, acarretando incapacidade para mudana postural, qual se
sucedem complicaes perpetuadoras da dependncia. Sua prevaln-
cia de 25% a 50% aps hospitalizao prolongada, ao passo que, na
comunidade e em instituies, ocorre em 25% e 75%, respectivamente.

Quais as causas de imobilidade?


Considerada multifatorial, o que se observa na prtica a associao
de fatores causais, envolvendo polipatologias, aspectos psicolgicos e
sociais. Como os sinais iniciais so decorrentes de perda do equilbrio e
limitao da marcha, diversos problemas podem levar o idoso ao confi-
namento no leito, desencadeando a sndrome. As principais causas so:
 osteoarticulares fratura de fmur, osteoartrose;
 doenas dos ps deformidade plantar, calosidade, lcera plantar;

216
Grandes sndromes geritricas

 cardiovasculares acidente vascular cerebral, insuficincia


cardaca, cardiopatia isqumica, doena arterial perifrica, sequela
de trombose venosa profunda;
 respiratrias doena pulmonar obstrutiva crnica;
 iatrogenia medicamentosa neurolpticos, ansiolticos, hipnticos;
 dficit neurossensorial cegueira, surdez;
 neurolgicas e psiquitricas demncia, depresso, doena de
Parkinson, neuropatia perifrica;
 isolamento social;
 desnutrio;
 quedas de repetio.

Quais as caractersticas da imobilidade?


A imobilidade prolongada leva ao declnio funcional progressivo de
vrios sistemas, que, somados s alteraes ocasionadas pelo prprio
envelhecimento, acabam por desencadear mais imobilidade, como
podemos verificar no Quadro 12 a seguir.

Quadro 12 Sndrome da imobilidade

Sistema tegumentar lceras por presso


Dermatite amoniacal
Monilase inframamria
Equimoses
Xerose

Sistema cardiovascular Trombose venosa profunda


Embolia pulmonar
Isquemia arterial aguda
Hipotenso ortosttica

Sistema osteoarticular Osteoporose


Anquilose
Fraturas

Sistema urinrio Incontinncia


Reteno urinria
Infeces

217
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 12 Sndrome da imobilidade (cont.)

Sistema muscular Atrofia


Encurtamento de tendes
Contraturas

Sistema digestrio Desnutrio


Constipao
Disfagia

Sistema nervoso Inverso do ritmo de sono


Delirium
Depresso

Sistema respiratrio Pneumonia

Como podemos prevenir as complicaes


da imobilidade?
Sistema tegumentar
 lceras por presso (UP) como o fator desencadeante de
lceras por presso a compresso por mais de duas horas sobre
determinada rea, a melhor preveno o posicionamento do
paciente no leito, colocando-se proteo sobre as proeminncias
sseas. Observar os pontos de apoio para identificar reas
vermelhas, corrigir a desnutrio, manter a higiene, hidratar e
prover colches adequados que contribuem para a preveno da
formao de UP. Na Figura 13, possvel observar os locais mais
comuns de formao de UP.

Figura 13 lceras por presso

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

 Xerose o uso de hidratantes, associado reduo de banhos


quentes e do uso frequente de sabonete, pode corrigir o problema.

218
Grandes sndromes geritricas

 Dermatite amoniacal decorre do contato da urina com a pele,


sendo possvel evit-la com a troca regular de fralda. O uso de
coletor, no caso de homens, tambm reduz a incidncia desse tipo
de leso.
 Monilase inframamria a candidase cutnea ocorre em virtude
de umidade constante, provocada por m higiene, suor, colches
com cobertura plstica e roupas que no deixam passar a umidade.
A exposio ao sol, o uso de roupas e capas de colches que no
retenham umidade previnem o surgimento de micose cutnea.

Sistema osteoarticular
 Anquilose em virtude da falta de mobilidade, ocorre reduo
da circulao de lquido sinovial e nutrientes na cartilagem, que,
associada tendncia de flexo das articulaes, leva a contraturas
e reduo da amplitude de movimentos. Consequentemente, h
a proliferao de fibroblastos e matriz extracelular, dando origem
ao pannus, causador de aderncia entre as superfcies intra-
articulares. Esse quadro pode ser prevenido com fisioterapia passiva
e posicionamento do paciente no leito.
 Osteoporose decorre principalmente da ausncia de sustentao
do peso e da falta de atividade muscular, mas a reduo de ingesto
de vitamina D e da exposio ao sol tambm contribuem para o
problema. A massa ssea sofre declnio de aproximadamente 1% a
cada semana, at o sexto ms.

Sistema muscular
 Perda de unidades motoras excitveis (neurnio motor + fibras
musculares por ele inervadas) intensa no msculo estriado,
ocorrendo principalmente no nvel da coxa, o que acarreta grande
perda de fora muscular.
 Fuso das fibras colgenas ao se fundirem, tais fibras perdem
sua propriedade elstica favorecendo as contraturas. A velocidade
com que o msculo encurtado sofre atrofia o dobro daquela
que ocorre no msculo estendido. A fisioterapia o tratamento
recomendado para a profilaxia de contraturas e encurtamento.

Sistema cardiovascular
 Trombose venosa profunda (TVP) como, na velhice, h um
estado de maior coagulabilidade e maior incidncia de leses de

219
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

parede venosa, a imobilidade contribui com a estase venosa, que


o terceiro fator para se constituir a trade de Virchow, determinante
da TVP. Aproximadamente, 60% dos casos passam despercebidos.
A movimentao frequente de membros inferiores a principal
medida usada na preveno de TVP. Na Figura 14, podem ser
observados os locais mais comuns de formao de trombos.

Figura 14 Trombose venosa profunda

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).

 Embolia pulmonar (EP) as causas mais comuns de EP so os


mbolos de veias femorais, ilacas e da panturrilha. Tal condio
pode ser evitada adotando-se as mesmas medidas utilizadas na
profilaxia de TVP.
 Isquemia arterial aguda ocorre quando h uma contratura, cujo
ngulo menor que 20 (principalmente em quadril e joelho). O
fator predisponente o ateroma, e a preveno pode ser realizada
posicionando-se o paciente no leito.
 Hipotenso postural o confinamento ao leito diminui a
resposta normal de compensao postural pelas modificaes
na frequncia e no dbito cardacos, fato agravado por doenas
(diabetes, hipotireoidismo) e medicamentos. Medidas para prevenir
a hipotenso ortosttica incluem a oferta adequada de lquidos
ao paciente, como tambm mobilizao e elevao lentas para a
posio sentada e, depois, para o ortostatismo.

220
Grandes sndromes geritricas

Sistema urinrio
 Incontinncia urinria (IU) quase 100% dos pacientes Ainda nesta Unidade de
apresentam IU, no havendo medidas profilticas para tal. Assim, Aprendizagem II, abordaremos
a incontinncia urinria mais
recomenda-se o uso de coletores para os homens e fraldas para as detalhadamente.
mulheres.
 Reteno urinria a ocorrncia de reteno urinria comum
e deve-se principalmente ao uso de anticolinrgicos, fecaloma e
hipertrofia prosttica.
 Infeco urinria 40% dos pacientes acamados apresentam
infeco urinria, tendo como fatores predisponentes a
incontinncia, pouca ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e o
uso de fraldas geritricas. Devemos ter em mente que a bacteriria
assintomtica no requer antibioticoterapia.

Sistema digestivo
 Desnutrio na imobilidade, mais de 90% dos pacientes
apresentam desnutrio, causada principalmente por: anorexia,
problemas odontolgicos, uso de sonda, perda do olfato e paladar,
m-absoro intestinal, aumento do catabolismo, infeces, entre
outros. Ao examinar, verifica-se reduo da gordura subcutnea,
da massa muscular, havendo comumente desidratao e infiltrado
cutneo decorrente de hipoalbuminemia. O tratamento e a
preveno dependem do trabalho da equipe interdisciplinar, que
envolve avaliao do mdico, do enfermeiro, da nutricionista e do
fonoaudilogo.
 Constipao frequente, assim como a ocorrncia de fecaloma
(fezes endurecidas e impactadas no retossigmoide), podendo
haver tambm uma falsa diarreia, em virtude da eliminao de
fezes lquidas, apesar da obstruo, decorrente do excesso de
estimulao do intestino no local dessa obstruo. Tais problemas
se devem baixa ingesto de fibras e lquidos, ao trnsito intestinal
mais lento no paciente acamado, ao uso de anticolinrgicos e
fraqueza da musculatura abdominal. No rara a ocorrncia de
agitao, e mesmo de delirium, em pacientes constipados. A ingesto
adequada de fibras, hidratao, manuteno de uma rotina diria
de toalete e uso de emolientes fecais, quando necessrio, previnem
a constipao. O toque retal mandatrio para o diagnstico e
tratamento de fecaloma, e a prescrio de clister glicerinado a 20%
costuma reverter o quadro.

221
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 Disfagia presente nos pacientes com quadro neurodegenerativo


avanado, em que a capacidade de impulsionar o alimento da
boca para a orofaringe est reduzida e compromete o reflexo de
deglutio. O maior risco, nesses casos, a broncoaspirao, que
pode ser letal. O tratamento de disfagia requer uma abordagem
interdisciplinar, sendo importante a presena do fonoaudilogo.

Sistema nervoso
 Delirium inmeras podem ser as causas de delirium no
paciente com imobilidade, incluindo infeces, privao sensorial,
constipao e medicamentos. possvel ser prevenido mantendo-se
a interao do paciente com a famlia e a equipe, orientaes para a
realidade, com a colocao de relgios e calendrios no local, alm
do uso de rteses (culos, aparelho auditivo).
 Depresso frequente em pacientes imobilizados, podendo
ocasionar alteraes de comportamento.

Sistema respiratrio
 Pneumonia a principal causa de morte nos pacientes com
imobilidade completa. s alteraes decorrentes do envelhecimento
(diminuio do reflexo de tosse, da elasticidade da parede torcica,
da superfcie alveolar e do nmero de macrfagos alveolares)
associam-se os problemas relacionados imobilidade: reduo da
expanso pulmonar por diminuio da mobilidade diafragmtica,
acmulo de lquido nas bases, fechamento de unidades respiratrias
e atelectasia. Quando h refluxo do contedo gastroesofgico para
as vias respiratrias, ocorre a pneumonia por broncoaspirao.
A preveno de pneumonia deve incluir medidas como:
manter o idoso em posio semissentada;
hidrat-lo adequadamente, fluidificando, assim, as secrees
brnquicas;
proporcionar fisioterapia respiratria regularmente.

A imobilidade completa representa o mximo de incapacidade funcio-


nal. Depois de estabelecida, torna-se praticamente improvvel a rever-
so do quadro. imprescindvel a qualquer pessoa que esteja respon-
svel por um idoso conhecer os fatores de risco para imobilidade. O
trabalho conjunto da equipe de sade e dos familiares a nica forma
de prevenir essa condio desastrosa e degradante para o ser humano.

222
Grandes sndromes geritricas

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 6 do Mdulo 6.

Incontinncia esfincteriana
Incontinncia urinria
Iniciaremos este estudo com um caso clnico.

Dona Safira, 82 anos, pesando 54 kg, me de quatro filhos, mora na


Rua Bahia n. 20. Portadora de diabetes, hipertenso e depresso, estava
em uso de diurtico, hipoglicemiante e antidepressivo inibidor de
recaptao de serotonina. Era ativa, independente, participava de um
grupo de ginstica para terceira idade e morava com a filha e os netos.
H sete meses, iniciou quadro de vrios despertares noturnos para ir
ao banheiro (cerca de quatro vezes durante seis horas de sono) e apre-
sentou um episdio de perda urinria espontnea durante a ginstica.

Apesar de constrangida, retornou aula na semana seguinte, quando


ocorreu novo episdio. Resolveu no ir mais ginstica e despediu-se
do grupo com a desculpa de que estava com crise de artrose. Em casa,
conversou com a filha e disse que no iria mais s aulas, pois estava
se cansando muito. A filha levou-a ao cardiologista pensando que o
corao estava fraco.

Durante a consulta, d. Safira no contou ao mdico o que ocorria de


fato, e ele tambm no perguntou sobre esse assunto. Logo se viu que o
corao estava bom, mas, apesar disso, ela no retornou mais ao grupo.

As perdas urinrias passaram a ser mais frequentes, e d. Safira j no


saa mais de casa, nem para fazer compras, o que ela adorava. Afastou-
-se das amigas e nunca mais foi ao baile da terceira idade aos sbados.
Passou, ento, a ver televiso no quarto e pouco comparecia mesa
para as refeies com a famlia, antes um ato sagrado. Apresentou trs
episdios de queda ao ir ao banheiro. Em apenas sete meses, d. Safira
estava mais esquecida, falando pouco, mais confusa que de costume e
muito deprimida. At que um dia, sua casa foi visitada pela Equipe de
Sade da Famlia, que iniciara um programa naquela rea.

No estudo sobre a incontinncia, utilizaremos uma abordagem geri-


trico-gerontolgica.

223
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Existem algumas definies pouco diferentes entre si, mas muito


importantes para identificarmos corretamente o que o paciente nos
informa. So elas:
perda involuntria de urina;
dificuldade de controlar a urina;
dificuldade de segurar a urina at chegar ao banheiro.

Epidemiologia
A estimativa ser dada em prevalncia (nmero de casos da doena/
populao). Cerca de 50% dos idosos que vivem em ILPI tm algum
grau de incontinncia urinria. J entre os idosos moradores de comu-
nidades, um tero das mulheres e menos que um quarto dos homens so
acometidos por algum grau de incontinncia. A prevalncia aumenta
com a idade (JULIE; GAMMACK, 2004).

H uma correlao entre cognio e incontinncia, pois 75% dos idosos


com incontinncia urinria apresentam alteraes cognitivas.

Fisiologia da mico
O sistema urinrio possui duas funes: armazenar e eliminar a urina.
Quando h aumento de volume urinrio, e consequentemente de
presso dentro da bexiga, origina-se a urgncia da mico (ato de uri-
nar). A mico um ato voluntrio (depende da vontade), porm h
a fase involuntria. Nela, o msculo detrusor, que compe o assoalho
da bexiga, passa por contrao, e o esfncter uretral externo relaxa,
deixando a urina passar. Esse mecanismo controlado: pelo centro
inibitrio da mico, no crtex cerebral; pelo centro pontino da mic-
o, no tronco cerebral; pelo centro sacral, que so fibras nervosas da
medula. Os ncleos da base, hipotlamo e o cerebelo tambm exercem
influncia na mico.

O centro inibitrio da mico tem a funo de inibir as contraes do


msculo detrusor. J o centro pontino da mico coordena os estmulos
excitatrios e inibitrios. Essas ordens so transmitidas bexiga por
meio das fibras nervosas da medula at o plexo sacral (centro sacral).
Ento, vamos descrever alguns problemas que afetam essas estruturas
e, consequentemente, podem ser responsveis pela incontinncia.

A atrofia cortical da idade ou um processo de demncia tm a possibili-


dade de afetar o centro inibitrio no crtex, diminuindo assim sua ao

224
Grandes sndromes geritricas

inibitria sobre as contraes do detrusor. Origina-se, ento, a urge


incontinncia, a hiperatividade do detrusor (mesmo pouca quantidade
de urina pode estimular a contrao desse msculo). Outros proble-
mas, como acidente vascular cerebral e traumatismo craniano encef-
lico podem causar incontinncia.

Doenas como Parkinson, que afeta os ncleos da base, podem resultar


em hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes no inibidas pelos
centros regulatrios. O hipotlamo est relacionado ao incio da mico,
e o cerebelo participa da coordenao da atividade motora do esfncter
externo, da musculatura do assoalho plvico (regio genital) e, possi-
velmente, do detrusor a fim de inibir as contraes. Qualquer condio
que afete essas estruturas poder resultar em incontinncia. Outras
doenas podem afetar as fibras nervosas que seguem da medula at a
bexiga, como o diabetes ou a neuropatia perifrica por outra causa.

O traumatismo raquimedular (TRM), na coluna, causa leso nas fibras,


de forma que no h mais passagem dos impulsos nervosos, no
havendo mais contrao do detrusor. H, ento, reteno urinria, a
chamada bexiga hipoativa. A seguir, apresentamos um modelo esque-
mtico das estruturas anatmicas envolvidas na mico.

Figura 15 Centro pontino de mico


Ilustrao Eduardo Morcillo (2008).

fundamental que voc tenha entendido a fisiologia da mico.

Vejamos como as alteraes do envelhecimento contribuem para um


quadro de incontinncia.

225
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Alteraes da mico no envelhecimento


Vale lembrar que o idoso urina mais noite que uma pessoa mais
jovem. Nos mais jovens, o volume urinrio excretado dois teros de
dia e um tero noite; j no idoso, a relao de metade durante o dia
e metade noite.

Agora, veremos as mudanas estruturais. As alteraes comuns aos


dois sexos so: reduo da contratilidade e da capacidade de arma-
zenamento vesical, diminuio da habilidade para retardar a mico,
aumento do volume residual para 50 ml a 100 ml (quantidade de urina
na bexiga aps a mico) e surgimento de contraes no inibidas do
detrusor (o msculo apresenta contraes espontneas que antes eram
inibidas pelo centro inibitrio da mico).

No homem, o aumento do volume da prstata o principal fator de


alterao da mico (a prstata uma esfera que abraa a uretra, e
seu aumento leva ao estrangulamento da uretra).

J nas mulheres, a reduo de presso de fechamento uretral a prin-


cipal alterao consequncia da atrofia do epitlio (mucosa) uretral
e dos tecidos que envolvem a bexiga e a vagina. A atrofia ocorre pela
diminuio da vascularizao e diminuio hormonal (estrognio) aps
o climatrio. Esse hipoestrogenismo (baixos nveis de estrognio) dimi-
nui a produo de muco pela uretra, o que facilita a infeco urinria,
tambm uma causa de incontinncia. Pode haver ainda estreitamento
da luz uretral, causando desconforto mico (disria).

Classificao
 incontinncia de urgncia ou bexiga hiperativa;
 incontinncia de esforo;
 incontinncia por transbordamento;
 incontinncia funcional;
 incontinncia mista.

Incontinncia urinria transitria


Antes de apresentarmos cada uma dessas formas, discutiremos as causas
da incontinncia urinria transitria, pois um tero dos pacientes com
incontinncia apresentam causas reversveis, como:
delirium;

226
Grandes sndromes geritricas

infeco urinria;
uretrite e vaginite atrficas;
restrio da mobilidade;
aumento da diurese;
medicamento;
impactao fecal;
distrbios psquicos.
O uso de determinados medicamentos a causa mais comum da
incontinncia transitria. Exemplo:
Diurticos rpido enchimento vesical; diminui a capacidade de
contrao miccional.
Cafena diurtico.
Sedativos deprimem os centros cerebrais que inibem a mico.
lcool efeito diurtico e sedativo.
Anticolinrgicos reteno urinria e fecal e delirium.
Antidepressivo efeito anticolinrgico e sedao.
Antipsicticos efeito anticolinrgico, sedao, rigidez e imobilidade.
Analgsicos opioides sedao, impactao fecal e urinria.
Em outras condies, como no delirium, as funes cerebrais de
controle da mico esto diminudas. Tanto a infeco urinria como
a uretrite causam inflamao, que diminui a capacidade de controle
miccional. A imobilidade limita o acesso do paciente ao banheiro,
facilitando a incontinncia. A impactao fecal causa incontinncia por
transbordamento (reteno urinria), pois h alterao do ngulo entre o
reto e a uretra, o que causa sua obstruo parcial, alm de possuir grande
associao com a imobilidade.
Todas essas condies devem ser investigadas na avaliao do idoso
incontinente.

Incontinncia de urgncia e bexiga hiperativa


A incontinncia de urgncia ou urge incontinncia o tipo de inconti-
nncia mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. caracte-
rizada pela perda involuntria de urina (incontinncia), imediatamente
precedida por desejo sbito de urinar (urgncia). O volume de urina
perdido em cada episdio varia de moderado ou grande (>100 ml).
O volume residual pequeno. A bexiga hiperativa uma sndrome, carac-
terizada pela ocorrncia de urgncia com ou sem incontinncia, usual-
mente acompanhada de frequncia e noctria. A prevalncia de bexiga

227
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

hiperativa aumenta de forma acentuada com a idade, tanto no homem


como na mulher, causando grande impacto na qualidade de vida.

O mecanismo fisiopatolgico da bexiga hiperativa multifatorial e pode


envolver anormalidades no sistema nervoso, no epitlio vesical (urot-
lio) ou na estrutura muscular da bexiga. Embora, em muitos casos, o
mecanismo permanea desconhecido, de maneira ocasional, ele pode
ocorrer secundariamente a doenas neurolgicas (esclerose mltipla,
doena de Parkinson, AVC, demncia e outras) ou aps cirurgia plvica
na mulher, ou em consequncia de hiperplasia prosttica no homem.

Incontinncia de esforo
a perda involuntria de urina quando h aumento da presso intra-
-abdominal, como ocorre durante a tosse, espirro, riso ou exerccio.
Surge por duas alteraes: hipermobilidade uretral ou deficincia
esfincteriana intrnseca. Na hipermobilidade, a funo esfincteriana
est preservada, mas h deslocamento da uretra e do colo vesical, decor-
rente do enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico, ocasio-
nado pelo envelhecimento, multiparidade (vrios partos) ou trauma
de uma cirurgia. Na deficincia esfincteriana, o posicionamento uretral
est correto, no entanto a funo est alterada por trauma cirrgico ou
doena neurolgica da medula.

A incontinncia de esforo o tipo mais comum em mulheres jovens e


o segundo em idosas. Porm, pode acometer homens se houver dano
no esfncter aps uma cirurgia transuretral, prostatectomia radical
(retirada total da prstata) ou radioterapia.

O uso de certos medicamentos que afetam a inervao do esfncter, que


adrenrgica (receptores alfa estimulam a contrao esfincteriana, e
os beta relaxam o esfncter), pode alterar a funo esfincteriana. Como
exemplo, temos os anti-hipertensivos, bloqueadores alfa adrenrgicos,
que so possveis de relaxar o esfncter, e estimuladores dos receptores
beta, que podem aumentar o relaxamento mediado por esses receptores.

Incontinncia por transbordamento


a perda involuntria de urina associada hiperdistenso da bexiga.
Aps aumento importante do volume e, consequentemente, da presso
intravesical (dentro da bexiga), o esfncter torna-se incompetente e deixa
extravasar urina at a presso retornar a um patamar no qual ele possa
voltar a funcionar e no ser sobrepujado pela presso. causada por:
 obstruo anatmica, como aumento do volume da prstata ou
impactao fecal;
228
Grandes sndromes geritricas

 fatores neurognicos, como diabetes, arreflexia do detrusor ou


esclerose mltipla, que resultam em bexiga hipoativa ou arreflexa;
 medicamentos, como os anticolinrgicos diminuem a fora do
msculo detrusor. Exemplo: antidepressivo tricclico, antipsicticos,
anti-histamnicos (antialrgicos) e antiespasmdicos;
 anti-hipertensivos bloqueadores do canal de clcio, que relaxam
a musculatura e diminuem a fora do detrusor.
 anti-inflamatrios no hormonais, que, ao bloquearem os
receptores de prostaglandinas, diminuem a fora de contrao
muscular.
 estimuladores dos receptores alfa, que aumentam seu
funcionamento causando reteno, e bloqueadores beta-
adrenrgicos, que bloqueiam a oposio ao fechamento do esfncter
que esse receptor faz, facilitando a ocluso esfincteriana. H, assim,
uma desregulao do funcionamento esfincteriano.

Incontinncia funcional
Perda involuntria de urina, secundria a fatores que no so do trato
urinrio, como problemas musculoesquelticos, psicolgicos e fatores
ambientais (acesso difcil ao banheiro). um diagnstico de excluso,
ou seja, as outras causas foram descartadas aps investigao.

Incontinncia mista
a presena simultnea da incontinncia por esforo e de urgncia.
Diagnstico feito por critrios clnicos e urodinmica (exame realizado
com colocao de cateter intravesical, com medio de vrias presses).

Avaliao clnica
A avaliao consiste em anamnese, exame fsico e anlise da urina.
Caso haja necessidade, possvel fazer a medida do resduo ps-miccio-
nal. Tal aferio pode ser rpida e simples por meio de mtodos pouco
complexos, como ultrassonografia ps-miccional e colocao de um
cateter atravs da uretra e verificao da sada de urina. Em casos mais
complexos, ser necessrio o teste de urodinmica.

Anamnese
Deve-se investigar toda a histria da incontinncia e seu impacto social.
Quando comeou, intermitente ou contnua, ocorre durante o dia ou

229
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

noite, a caminho do banheiro e/ou durante o esforo. Verifica-se a


existncia de polaciria (aumento da frequncia miccional), estrang-
ria (dor mico), enurese (perda involuntria de urina dormindo),
intervalo entre as mices, sensao de esvaziamento insuficiente e
caractersticas do jato. Informaes adicionais a respeito de constipao
intestinal e acesso ao banheiro so importantes. Histria de cirurgias
prvias, quais e qual a relao temporal com os sintomas pode ser
til. Investigar doenas neurolgicas, especialmente: AVC, Parkinson
e demncia. Por fim, imperativo saber sobre uso de medicamentos,
investigar a automedicao e sua relao com a incontinncia. A inves-
tigao da incontinncia noite deve considerar determinadas condi-
es, tais como:
 consumo excessivo de lquidos noite;
 insuficincia cardaca;
 insuficincia venosa.

O impacto social da incontinncia urinria extremamente relevante.


Representa importante estigma social, capaz de causar restrio s ati-
vidades sociais, isolamento e depresso. Alm disso, constitui-se na
segunda causa de institucionalizao nos Estados Unidos.

Exame fsico
O exame convencional deve ser acrescido de cuidado maior em:
 Exame abdominal identificar globo vesical palpvel ps-mico,
massas ou cirurgias.
 Exame retal identificar impactao fecal, tnus do esfncter,
massa retal e volume prosttico.
 Exame genital avaliar atrofia genital e muscular, colorao da
pele, prolapso uterino ou vesical e tnus muscular.
 Exame neurolgico avaliao do estado cognitivo, compresso
medular, AVC ou alguma doena tratvel.

Exames complementares
Todos os pacientes devem ser submetidos urinlise (EAS: elementos
anormais e sedimento) e urocultura, que informam sobre sangra-
mento, infeco e diabetes descompensado, por exemplo. A medida do
volume urinrio residual (normal at 100 ml) quando normal descarta
incontinncia por sobrefluxo ou hipocontratilidade do detrusor.

230
Grandes sndromes geritricas

Os exames de bioqumica com avaliao da funo renal e glicose,


assim como avaliao ginecolgica, urolgica e citologia urinria so
para pacientes selecionados, com quadros mais complexos, que preci-
sam de investigao mais completa.

A urodinmica a colocao de um cateter intravesical com multica-


nais, em que so avaliadas a presso de enchimento vesical, presso
uretral e presso intra-abdominal. H avaliao com grficos da ativi-
dade do msculo detrusor. Esse exame no deve ser solicitado como
rotina, deve ser usado somente nos casos complexos, como suspeita de
obstruo ou hipocontratilidade do detrusor. um teste caro, invasivo
e redundante, j que, na maioria das vezes, o diagnstico feito pela
histria clnica. Portanto, no h indicao para o estudo urodinmico
na maioria dos casos de IU em idosos.

Tratamento
Devemos considerar que o tratamento da incontinncia no padro-
nizado, e sim personalizado para cada caso e cada paciente, princi-
palmente nas orientaes. A causa deve ser encontrada, pois s dessa
forma teremos chance de sucesso teraputico. Ento, tratar as causas
reversveis de incontinncia como infeco por meio de uso de anti-
biticos, atrofia genital atenuada com estrognio tpico e impactao
fecal resolvida com uso de enemas e laxativos pode aliviar rpido os
sintomas do paciente.

Identificar e tratar o delirium, outra causa reversvel, na tentativa de


diminuir a restrio no leito, tambm faz parte dessa abordagem. O
aumento de diurese noite, seja pelo consumo de maior quantidade de
lquidos ou por doena, como insuficincia cardaca, deve ser investi-
gado. As condies psquicas devem ser elucidadas para que no interfi-
ram na mico. Por ltimo, a verificao da medicao em uso de capi-
tal importncia para encontrarmos os responsveis por essa condio.

O tratamento da urge incontinncia, condio mais comum no idoso,


classificado como:
 tratamento no farmacolgico;
 tratamento farmacolgico;
 tratamento cirrgico.

231
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Tratamento no farmacolgico
O tratamento no farmacolgico compreende modificaes ambientais
e tcnicas corporais.

O propsito das modificaes ambientais facilitar o acesso ao banheiro


e torn-lo de mais fcil e seguro manuseio. Iluminao adequada e
barras de apoio so medidas eficazes e melhoram a qualidade de vida.

As tcnicas corporais so exerccios que tm por objetivo fortificar a


musculatura e criar um hbito miccional. A maioria das tcnicas exige
colaborao do paciente, porm algumas delas, como a mico progra-
mada, podem ser feitas com a colaborao do cuidador. Ele conduz o
paciente ao banheiro em intervalos regulares, independentemente da
vontade de urinar. O intuito manter o paciente seco a maior parte do
tempo com essa tcnica. Os exerccios feitos pelo paciente tm a inten-
o de restaurar a capacidade miccional normal. Por exemplo:
 Treinamento vesical aumento progressivo do intervalo
entre as mices, com objetivo de aumentar a capacidade de
armazenamento. Durante a urgncia, o paciente contrai a
musculatura plvica, enquanto levanta-se ou senta-se devagar,
inspirando de forma lenta, fazendo exerccios de relaxamento
mental. Passada a urgncia, o paciente caminha lentamente para o
banheiro. til para incontinncia de urgncia e esforo.
 Exerccios de Kegel so contraes lentas do assoalho plvico
(pelo menos seis segundos), cerca de 8 a 12 contraes, perto da
potncia muscular mxima, em trs sries, e de trs a quatro vezes
por semana.
 Cones vaginais tamanhos e pesos variados; ao tentar segur-los,
a mulher contrai a musculatura plvica.
 Biofeedback por meio de aparelhos que monitoram a contrao
muscular, o paciente aprende a contrair determinados grupos
musculares, enquanto mantm outros relaxados. Por exemplo:
contrai a musculatura plvica e relaxa os glteos e o abdome.
 Eletroestimulao corrente eltrica aplicada por eletrodos
intravaginais ou intrarretais, estimulando os msculos do assoalho
plvico.

Existem vrios tipos de dispositivos de ajuda para os idosos com incon-


tinncia urinria, como absorventes, coletores urinrios (homens) e
fraldas. Assim, o paciente incontinente pode participar de uma ativi-
dade social por determinado tempo sem constrangimentos.

232
Grandes sndromes geritricas

Tratamento farmacolgico
 Urge incontinncia anticolinrgico (diminui a conduo
nervosa da contrao muscular).
 Hipoatividade do detrusor o uso de colinrgico no mostrou
Importante: o alfabloqueador
eficcia; usa-se cateterismo intermitente pelo menos trs vezes ao dia.
deve ser usado com
 Hipertonia esfincteriana alfabloqueadores. cautela, j que provoca
hipotenso postural no idoso,
 Incontinncia de esforo agonista alfa adrenrgico e estrognio principalmente quando usado
em associao a outros anti-
tpico (local). -hipertensivos.

 Incontinncia por sobrefluxo aps descartar as causas


reversveis, como impactao fecal.
 Medicamentos deve-se avaliar:
obstruo de sada por estenose de uretra ou prstata
considerar cirurgia;
alterao do detrusor e esfncter, usar alfabloqueador (facilita
sada pela uretra).

Tratamento cirrgico
Tipos de cirurgia para incontinncia de esforo:
 injeo periuretral de colgeno;
 suspenso transvaginal por agulha;
 colpossuspenso retropbica (suspender o tero);
 colocao de faixas pubovaginais de suporte (slings) elevam a
uretra e restauram seu ngulo com a bexiga;
 prtese esfincteriana.

Para refletir
Voc foi apresentado a um grande problema geritrico e gerontolgico,
responsvel por perda da qualidade de vida. O paciente incontinente
pode se beneficiar de vrias intervenes, farmacolgicas ou no. Ao
analisar sua realidade, voc se considera apto a reconhecer e abordar
esse problema?

233
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Caderno de Atividades

Realizar a Atividade 7 do Mdulo 6.

Incontinncia fecal
Agora, abordaremos problemas que afetam o funcionamento intesti-
nal. Preste ateno neste caso clnico de uma moradora da Vila Brasil.

Dona Dora, 70 anos, moradora da Rua Rio de Janeiro n. 10, est aca-
mada h quatro anos, depois de um AVC. H dez dias, apresenta quadro
de fezes muito lquidas, aumento do volume abdominal, com dor, e,
h trs dias, reteno urinria. Dr. Jos Luiz foi chamado em casa e, ao
examinar a paciente, foi peremptrio: Ela est com priso de ventre,
e a reteno urinria causada pela impactao das fezes que impede
a defecao.

Vrias transformaes ocorrem no intestino durante o envelhecimento,


como aumento da prevalncia da constipao, neoplasia e doena
diverticular. H alterao da inervao e da musculatura, propiciando
hipotonia e diminuio dos movimentos que impulsionam o bolo fecal.

O que sucede com d. Dora a chamada diarreia paradoxal. Esse nome


se deve ocorrncia de sada de muco pelo nus, muitas vezes con-
fundido com fezes lquidas. Tal muco produzido pelo intestino na
tentativa de empurrar as fezes impactadas. O no reconhecimento
dessa situao faz com que o paciente seja tratado erroneamente para
um quadro diarreico, piorando ainda mais seu quadro clnico.

O tratamento deve ser feito com uso de enemas (laxativos lquidos de


uso retal), catrticos (laxativos irritativos) e, ainda, com outros laxati-
vos, como as fibras, e a ingesto adequada de lquidos.

J a incontinncia fecal verdadeira tambm aumenta com a idade; a


principal estrutura envolvida o esfncter anal externo. Vrias situa-
es contribuem para sua ocorrncia, como o AVC, a neuropatia perif-
rica (principalmente a do diabetes) e o declnio cognitivo.

Essas alteraes trazem repercusses pessoais e sociais to ou mais gra-


ves que a incontinncia urinria, devendo ser adequadamente abor-
dadas. Na ausncia de tratamento especfico, recomenda-se uso de
fraldas e/ou tampes anais. O tampo anal uma almofada absorvente
introduzida no nus, impedindo a perda de fezes em pacientes com

234
Grandes sndromes geritricas

incontinncia fecal. Seu uso restrito, e deve ser trocado a cada 12


horas, no mximo.

Iatrogenia
Originalmente, a palavra iatrogenia significa qualquer alterao pato-
lgica ocasionada pela prtica mdica (iatros: mdico; gignesthai: nascer,
derivado de palavra gnesis: produzir). Mais recentemente, o termo
empregado para representar a presena de uma ou mais das seguintes
situaes:
 Iatrofarmacogenia o malefcio decorre do uso de medicamentos,
polifarmcia, interao medicamentosa e desconhecimento das
alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas associadas ao
envelhecimento.
 Internao hospitalar pode potencializar os riscos decorrentes
do declnio funcional, da subnutrio, da imobilidade, da lcera de
presso e da infeco hospitalar.
 Iatrogenia da palavra associada ao desconhecimento de tcnicas
de comunicao de ms notcias.
 Iatrogenia do silncio decorre da dificuldade de ouvir
adequadamente o paciente e sua famlia.
 Subdiagnstico pela tendncia em atribuir todas as queixas
apresentadas pelo idoso como fenmeno da idade, o que pode
resultar em grave erro.
 Cascata propedutica em que a solicitao de exames feita de
forma desnecessria, extensiva, sem indicao precisa.
 Distansia caracterizada pelo prolongamento artificial da vida,
sem perspectiva de reversibilidade, com sofrimento para o paciente
e sua famlia.
 Prescrio de intervenes fteis e/ou sem comprovao cientfica
impem ao paciente risco desnecessrio.
 Iatrogenia do excesso de intervenes reabilitadoras o excesso
de equipe interdisciplinar pode trazer consequncias desfavorveis
para o paciente, assim como a polifarmcia.

O termo preveno quaternria tambm utilizado para a deteco


de indivduos em risco de tratamento excessivo, a fim de proteg-los
de novas intervenes inapropriadas e sugerir-lhes alternativas etica-
mente aceitveis. Em suma, preveno da iatrogenia. Busca-se evitar o
adoecimento iatrognico e implementar o aforisma descrito h mais

235
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

de 2 mil anos pelo pai da medicina, Hipcrates: Primum non nocere,


que o princpio da no maleficncia (Primeiro no prejudicar).

Veja a Portaria 529, de 1 de abril de 2013, que institui o Programa


Nacional de Segurana do Paciente: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.

Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes


fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do
idoso, desde a dificuldade em estabelecer diagnsticos etiolgicos e
funcionais, passando pela tomada de decises at a prescrio final.
Trata-se, portanto, da principal sndrome geritrica potencialmente
reversvel ou at mesmo curvel. Bastam doses regulares e contnuas
de conhecimento especfico na rea.

Apesar de este mdulo enfatizar os aspectos farmacolgicos envolvidos


na iatrogenia (iatrofarmacogenia), importante ressaltar que condutas
no farmacolgicas tambm podem ser iatrognicas aos idosos. Veja
alguns exemplos selecionados principalmente da literatura americana,
uma vez que temos poucos dados nacionais:
 Apesar de os idosos constiturem aproximadamente13% da
populao nos Estados Unidos da Amrica (EUA), eles consomem
32% de todos os medicamentos prescritos.
 Os idosos fazem, em mdia, seis visitas mdicas por ano e so
prescritos dois medicamentos novos por visita, totalizando mdia
anual de 12 prescries/idosos/ano.
 Cerca de 25-30% das hospitalizaes em idosos so ligadas a
problemas com medicamentos tipicamente associados a reaes
adversas s drogas ou baixa complacncia ao tratamento institudo.
 Cerca de 5 a 10% das internaes hospitalares de idosos esto
relacionadas direta ou indiretamente a reaes adversas a drogas.
Os anti-inflamatrios no esteroidais, benzodiazepnicos,
antipsicticos, digoxina, warfarin so responsveis pela maioria das
reaes adversas a drogas evitveis.
 Nos EUA, 55 a 59% dos idosos fazem uso de uma ou mais drogas
desnecessariamente. Mais de 50% dos pacientes no so aderentes
ao tratamento, em particular na presena de polifarmcia.
 Iatrogenia representa a quinta causa de morte nos EUA.

Os medicamentos tm papel decisivo no tratamento das condies de


sade mltiplas em idosos frgeis, agudas e/ou crnicas. Todavia, as

236
Grandes sndromes geritricas

alteraes farmacocinticas do envelhecimento, como aumento da


gordura corporal, reduo da gua corporal, reduo do metabolismo
heptico e da excreo renal aumentam significativamente o risco de
reaes adversas a drogas e, em consequncia, podem desencadear
declnio funcional, incapacidades, internao e bito. Grande parte da
iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes fisiolgicas do
envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso.

Muitas vezes, os efeitos colaterais so confundidos com novas doenas


ou atribudos ao prprio envelhecimento por si, dificultando mais ainda
seu diagnstico. Alm disso, sabe-se pouco sobre as propriedades
farmacocinticas e farmacodinmicas de vrios medicamentos muitssimo
utilizados, pois os idosos frgeis so comumente excludos dos estudos
farmacuticos necessrios para a aprovao de novas drogas (SHRANK
et al., 2007). Outro aspecto relevante a alta frequncia de interaes
medicamentosas do tipo droga-droga e do tipo droga-doena. A
prevalncia de prescries inapropriadas para idosos varia de 20 a 40% e
so mais frequentes na presena de polifarmcia e nos idosos com 80 anos
ou mais (WILLCOX; HIMMELSTEIN; WOOLHANDLER, 1994).

A reviso dos medicamentos em uso deve ser feita em toda consulta


geritrica, e o aparecimento de qualquer sintomatologia recente, sem
causa aparente, deve ser atribudo reao adversa a drogas (ROUCHON;
GURWITZ, 1997).

Foto 5 Iatrogenia
Foto: Manu Castilho (2008).

A Organizao Mundial da Sade (MERLE et al., 2005) definiu Rea-


es Adversas Medicamentosas (RAM) como qualquer efeito nocivo,
no intencional e no desejado de uma droga, ocorrendo em doses

237
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

usadas para profilaxia, diagnstico ou tratamento. A incidncia de


reaes adversas pode aumentar em at sete vezes nos idosos, e entre
as causas mais comuns de RAM esto as interaes medicamentosas,
descritas a seguir.

Interaes medicamentosas
Quando dois ou mais medicamentos so administrados, pode ocorrer
indiferena farmacolgica, ou seja, cada um acarreta os efeitos deseja-
dos, sem qualquer interao entre ambos. No entanto, quando eles inte-
ragem, a ao de um interfere com os efeitos do outro, podendo haver
sinergismo, caso em que h potencializao ou antagonismo, quando
um prejudica a ao do outro, que ocorre nas seguintes situaes:
 competio de dois frmacos pelo mesmo receptor;
 um provoca retardo na absoro do outro (exemplo:
anticolinrgicos retardam a absoro de outros medicamentos
quando administrados simultaneamente);
 um pode acarretar deslocamento do outro em sua ligao com a
albumina;
 interferncia com a biotransformao (por induo ou inibio
enzimtica).

Polifarmcia
Foto 6 Idoso separando sua medicao

Fonte: Moraes (2008).

Outro problema de sade pblica a polifarmcia. Como no h ainda


consenso para definir tal condio, aqui consideraremos o uso de cinco
ou mais frmacos ao mesmo tempo.

238
Grandes sndromes geritricas

H uma associao inequvoca entre polifarmcia, RAM e menor qua-


lidade de vida dos idosos. Entre os principais fatores de risco para o uso
excessivo de frmacos esto os seguintes:
 desejo dos pacientes de receber uma prescrio mdica sempre
que comparecem consulta;
 no relato de sintomas que podem ser reaes adversas de outros
frmacos, ocasionando a prescrio de um medicamento para tratar
aqueles sintomas;
 consultas com mltiplos mdicos.

Ainda devemos considerar a adeso ao tratamento, significativamente


reduzida na vigncia de polifarmcia.

Adeso
Foto 7 Adeso
Foto: Manu Castilho (2008).

A adeso ao tratamento refere-se extenso em que o comportamento


do paciente coincide com a orientao do mdico, aqui interessando
o uso dos frmacos na posologia prescrita. Problemas de adeso no
se restringem aos idosos, mas sabe-se que de 30% a 50% deles no
tomam seus medicamentos corretamente.

239
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

O principal fator de risco para a no adeso a polifarmcia, j descrita.


Mas os seguintes fatores tambm devem ser considerados:
 regimes complexos, com vrias doses ao longo do dia;
 no compreenso ou negao da doena;
 comunicao pobre entre mdico e paciente;
 insatisfao com o mdico;
 tratamentos prolongados;
 embalagens difceis de abrir;
 custo elevado da medicao.

Todavia, a adeso ao tratamento pode aumentar quando se prov


orientao clara sobre a doena e seu tratamento, de forma verbal e
escrita, ou se reduz o nmero de medicamentos usando esquemas sim-
plificados.

Entretanto, se, por um lado, a polifarmcia preocupa a equipe de sade,


por outro, a subutilizao de frmacos potencialmente benficos tam-
bm objeto da ateno dos mdicos que lidam com idosos.

Subutilizao de frmacos potencialmente benficos


O envelhecimento populacional acarretou aumento da prevalncia de
doenas crnicas e, com elas, a necessidade de uso prolongado de dife-
rentes frmacos. Percebe-se a ocorrncia de subutilizao de frmacos
potencialmente benficos em pacientes com mltiplas doenas crni-
cas no relacionadas entre si, quando uma delas considerada menos
importante que a outra.

Certamente, as razes principais para os mdicos prescreverem menos


frmacos que o necessrio decorre do medo de provocarem RAM ou de
uma tentativa de evitar a polifarmcia.

Medicamentos potencialmente inadequados e


de uso restrito em idosos
A tentativa de se reduzir os problemas com a prescrio para idosos
levou criao de um consenso baseado em um painel de especialistas,
o qual tem sido usado nas unidades de formao de recursos humanos
em geriatria e tambm na regulamentao de instituies geritricas
(AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012).

240
Grandes sndromes geritricas

Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos

Analgsicos e Carisoprodol Pode provocar sedao, fraqueza, confuso mental (ao anticolinrgica). Sua ao
Anti-inflamatrios no idoso questionvel.
(Miocitalgan, Beserol, Dorilax, Tandrilax, Mioflex)

Fenilbutazona Associada a maior risco de toxicidade medular (aplasia de medula).


Butazolidina

Indometacina Apresenta maior risco de toxicidade para o SNC e gastrotoxicidade elevada, devendo
ser evitado em idosos. A preferncia deve ser pelos analgsicos (paracetamol) ou AINE
com baixo grau de gastrotoxidade (nimesulida, ibrupofen etc.).

Propoxifeno Oferece pouca vantagem quando comparado com paracetamol e apresenta toxicidade
para o SNC e corao pelo acmulo de metablitos txicos. Pode causar constipao
intestinal, desequilbrio, depresso do sistema nervoso central e declnio cognitivo.

Meperidina No bom analgsico narctico. Pode causar ansiedade, tremor, mioclonia, convulso
e confuso mental.

Relaxantes musculares So drogas pouco toleradas por idosos. Podem provocar hipotenso ortosttica,
depresso do SNC e ao anticolinrgica.
Orfenadrina,(Dorflex) Carisoprodol (Beserol, Tandrilax,Mioflex,
Miocitalgan,Dorilax)

Antidepressivos Amitriptilina Potente efeito anticolinrgico (constipao intestinal, reteno urinria, confuso
mental, glaucoma), antiadrenrgicos (hipotenso ortosttica), sedao, quedas e
cardiotoxicidade. A nortriptilina mais segura no idoso.

Fluoxetina Apresenta meia-vida prolongada no idoso, com risco de estimulao excessiva do


SNC, agitao, inapetncia, perda de peso, insnia e reao extrapiramidal. No deve
ser utilizada em idosos frgeis.

Anti-hipertensivos Metildopa Pode provocar bradicardia, hipotenso ortosttica, hepatite autoimune e agravamento
Aldomet ou precipitao de depresso no idoso. No deve ser utilizado em idosos.

Nifedipina de curta Potente ao hipotensora, com taquicardia reflexa. Aumenta a mortalidade


ao cardiovascular na presena de ICC e/ou insuficincia coronariana. Pode causar
Adalat 10 mg constipao intestinal.

Reserpina Sedao, depresso, impotncia sexual e hipotenso ortosttica.

Antiarrtimicos Amiodarona Associado a prolongamento do intervalo QT-c e arritmias graves (torsades de pointes).
Pode induzir disfuno tireoideana (hipo ou hipertireoidismo), fibrose pulmonar.
Eficcia duvidosa.

Disopiramida Quase todas as drogas antiarrtmicas provocam efeito inotrpico negativo, podendo
descompensar a ICC. Apresentam, tambm, importante ao anticolinrgica.

Anti-histamnicos Algumas drogas anti-histamnicas tm potente ao anticolinrgica e no devem


Difenidramina (Pulmotosse, Benedryl, ser usadas nos idosos, particularmente aquelas usadas para gripe, resfriado e tosse,
Notuss), hidroxizina, ciproheptadina, como associao. A ao sedativa pode provocar confuso mental e quedas. Deve-
prometazina (Fenergan), dexclorfeniramina se dar preferncia aos anti-histamnicos de segunda gerao, como a fexofenadina
(Polaramine), clorfeniramina (Descon, (Allegra), loratadina (Claritin) e a cetirizina (Zetir e Zyrtec). Apresentam boa
Benegrip) ao anti-histamnica e poucos efeitos no sistema nervoso central.

241
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)

Antiespasmdicos A escopolamina atravessa a barreira hematoenceflica, apresentando, portanto,


Diciclomina (Bentyl), hyoscyamina (Tropinal), importante ao anticolinrgica. Alm disso, a sua efetividade nas doses toleradas
propantelina, alcaloide beladona (Atroverant), pelo idoso questionvel e no devem ser utilizadas, especialmente no longo prazo.
escopolamina, hyoscina (buscopan), A atropina possui efeito cardiovascular mais exuberante.
homatropina. Atropina (Vagoestesyl)

Antipsicticos O uso de antipsicticos clssicos ou tpicos, como o haloperidol e a tioridazina, cada


vez menor, pelos potentes efeitos extrapiramidais, anticolinrgicos e maior risco de
discinesia tardia. Os antipsicticos atpicos so mais tolerados e constituem-se em
drogas de primeira escolha para o tratamento da psicose na demncia.

Antivertiginosos O uso crnico de antivertiginosos, como a cinarizina (Stugeron, Exit), flunarizina


(Vertix, Vertizine), dentre outros, representa causa importante de parkinsonismo em
idosos.

Barbitricos Sua utilizao como droga hipntico-sedativa tem declinado com o aparecimento dos
benzodiazepnicos. No tem seletividade pelo SNC, risco maior de abuso e droga-
adio e maior risco de interao medicamentosa (lcool, anti-histamnicos, IMAO),
maior metabolizao da vitamina D (osteoporose) e K (sangramento). Maior risco
de efeito paradoxical (excitao) e reaes de hipersensibilidade. A toxicidade do
fenobarbital menor.

Benzodiazepnicos Curta ao O idoso altamente sensvel aos benzodiazepnicos. Sedao, quedas e efeito
Alprazolam paradoxal so as principais complicaes. As doses citadas no devem ser
(acima de 2 mg) ultrapassadas. A dose do Lorazepam no deve exceder 2 mg/dia.
Lorazepam
(acima de 3 mg)

Longa ao Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5 dias), podendo causar sedao,
Diazepam ataxia, quedas e confuso mental. Recomenda-se o uso de benzodiazepnicos de
Limbitrol (diazepam curta ao (Lorazepam, Alprazolam), se for o caso.
+ amitriptilina)
Flurazepam
Dalmadorm

Biperideno Comumente usado em associao com haloperidol para reduzir o risco de efeito
Akineton extrapiramidal, particularmente a distonia aguda. No idoso, esta ao questionvel,
e sua potente ao anticolinrgica oferece grande risco de toxicidade.

Clordiazepxido Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5 dias), podendo causar sedao,
ataxia, quedas e confuso mental.

Cimetidina Inibe o metabolismo oxidativo de diversas drogas (CYP1A2), prolongando a vida-


mdia (warfarin, nifedipina, lidocana, fenitona, propranolol, teofilina, fenitona
e quinidina). Tambm pode elevar o nvel srico de creatinina, no associada
insfucincia renal. Portanto, no deve ser utilizada em idosos.

Clorpropamida Meia-vida prolongada no idoso (> 3 dias), podendo provocar hipoglicemia prolongada
e secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD).

Clorpromazina Risco de cardiotoxicidade, particularmente, hipotenso ortosttica.


(Amplictil)

242
Grandes sndromes geritricas

Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)

Codergocrina No apresenta nenhum efeito comprovado nas funes cognitivas, assim como outros
(Hydergine) vasodilatadores cerebrais.

Digoxina Pode causar inapetncia, nuseas, fadiga, confuso mental aguda (delirium), quedas
e arritmia cardaca (intoxicao digitlica). A dose de manuteno raramente deve
exceder a 0,125 mg/dia no idoso, pelo menor clearance renal. Doses menores podem
ser necessrias em alguns pacientes. A suspenso sbita pode provocar palpitao e
piora da funo sistlica (ICC sistlica).

Dipiridamol de curta ao Pode causar hipotenso ortosttica no idoso. Sua eficcia na antiagregao
plaquetria (monoterapia) bastante questionvel. O dipiridamol de longa ao pode
ser usado como adjuvante da aspirina, na preveno de AIT/AVC.

Ferro A dose de sulfato ferroso raramente deve exceder 325 mg/dia. A sua absoro
limitada e pode provocar constipao intestinal e inapetncia.

Laxativos estimulantes Podem causar diarreia e agravar a constipao (clon catrtico) na presena de uso
Bisacodil (Dulcolax), cscara sagrada etc. prolongado. A senne parece ser mais segura em idosos.

Pentoxifilina No apresenta nenhuma ao no tratamento de dficit cognitivo. Seu uso na


insuficincia vascular perifrica questionvel.

Ticlopidina No superior aos outros antiagregantes plaquetrios e apresenta maior risco de


reaes adversas nos idosos (neutropenia).

Fonte: American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012).

Para finalizar, sugerimos alguns aspectos relacionados prescrio geri-


trica:
 mantenha alto ndice de suspeio para reaes adversas;
 evite tratamentos desnecessrios;
 considere a adeso, informao e tipo de embalagem;
 inicie com doses baixas e aumente devagar;
 interrogue sempre sobre automedicao;
 mantenha os intervalos entre as doses os mais amplos possveis
(uma ou duas vezes ao dia);
 revise regularmente a prescrio;
 conhea as reaes adversas potenciais (exemplo: edema de
membros inferiores por antagonistas do clcio);
 esteja atento para possveis interaes medicamentosas;
 tenha em mente o custo total do tratamento mensal;
 conhea as comorbidades (exemplo: urgncia urinria e
hipertenso evite diurticos);
 informe a indicao (para presso);

243
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

 escreva a data de suspenso da medicao, se for apropriado;


 saiba se o paciente consegue ler e se apresenta cognio intacta.

Na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa foi includa a lista de medi-


camentos potencialmente inapropriados e de medicamentos de alta
vigilncia. Os medicamentos potencialmente inapropriados so drogas
que devem sempre ser evitadas em idosos por existirem similares mais
seguros. No significa, portanto, que esses medicamentos no sejam
eficazes ou seguros em outras faixas etrias. Quando seu uso for abso-
lutamente necessrio, cuidados especiais devem ser tomados.

Outros medicamentos, apesar de serem absolutamente necessrios em


decorrncia do efeito que produzem no corpo humano, apresentam
janela teraputica estreita, e, portanto, necessitam cuidados especiais.
Seu uso sem os devidos cuidados pode ocasionar efeitos deletrios
em todas as faixas etrias, em particular nos idosos por conta de sua
fragilidade. Esses medicamentos so conhecidos como medicamentos
potencialmente perigosos ou medicamentos de alta vigilncia (High
alert medications, high hazard medications), por possurem maior potencial
de provocar danos no paciente, principalmente quando existe erro na
sua utilizao (BRASIL, 2014).

Iatrogenia da palavra e iatrogenia do cuidado


Medicamentos potencialmente Medicamentos de alta vigilncia
inapropriados

Amitriptilina Varfarina

Clonazepam Insulinas, em todas as formulaes e tipos de


dispositivos de administrao

Clorpromazina Hipoglicemiantes ou antidiabticos orais:


glibenclamida, metformina, clorpropamida,
glimepirida, gliclazida, dentre outros

Dexclorfeniramina

Diazepam Digoxina

Fluoxetina

Levomepromazina Opioides, em todas as formulaes e vias de


administrao: codeina, tramadol, morfina,
Metildopa dentre outros

Nifedipina

Flunitrazepam

244
Grandes sndromes geritricas

Medicamentos potencialmente Medicamentos de alta vigilncia


inapropriados

Imipramina Opioides, em todas as formulaes e vias de


administrao: codeina, tramadol, morfina,
Prometazina dentre outros

Biperideno

Cimetidina

Cinarizina

Diclofenaco

Fenilbutazona

Flunarizina

Indometacina

Pentoxifilina

Ticlopidina

Carisoprodol

Ciclobenzaprina

Hidroxizine

A palavra iatrogenia refere-se a todo malefcio provocado ao paciente,


decorrente do seu tratamento, seja ele medicamentoso ou simples-
mente no mbito das relaes humanas. At aqui, tratamos da iatroge-
nia medicamentosa. No entanto, existem outras formas de iatrogenia: a
iatrogenia da palavra ou conceitual e a iatrogenia do cuidado.

A iatrogenia da palavra ou conceitual o resultado provocado por atitudes


preconceituosas em relao velhice e ao idoso, entendido como ser intil,
excludo socialmente. Trata-se de uma forma de preconceito denominada
etarismo quando as pessoas so categorizadas e julgadas apenas com
base em sua idade cronolgica. Ou seja, as pessoas so consideradas parte
de uma categoria, e no como indivduos. Um exemplo dessa prtica a
maneira condescendente de falar com os adultos mais velhos que se asse-
melha conversa de beb, com frases simples e curtas, nfase exagerada,
repetio, ritmo mais lento e tom mais alto que a fala normal.

A iatrogenia do cuidado inclui todas as formas de violncia contra o


idoso e decorre, na maioria das vezes, de negligncia no cuidado coti-

245
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

diano, principalmente de pacientes dependentes. Os idosos so tambm,


muitas vezes, vtimas de maus-tratos e explorao financeira por parte
de filhos, netos e at mesmo cuidadores formais. So consideradas as
principais formas de iatrogenia do cuidado em idosos institucionaliza-
dos: quedas, contenes fsicas, lceras de decbito, delirium, infeces
nosocomiais e complicaes perioperatrias.

Incapacidade comunicativa
A comunicao atividade primordial do ser humano. A possibilidade
de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar infor-
maes, manifestar desejos, ideias, sentimentos est intimamente rela-
cionada habilidade de se comunicar. por meio dela que o indivduo
compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicao podem
resultar em perda de independncia e sentimento de desconexo com o
mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados
pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada impor-
tante causa de perda ou restrio da participao social (funcionali-
dade), comprometendo a capacidade de execuo das decises tomadas,
afetando diretamente a independncia do indivduo (MORAES, 2012).

Cerca de um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta pro-


blemas de comunicao. As habilidades comunicativas compreendem
quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e a fala e
voz. A viso pode ser includa como a quinta funo comunicativa, atu-
ando como funo compensatria na ausncia das outras habilidades
da comunicao oral-verbal. O rastreamento da funo auditiva deve
ser feito anualmente entre os idosos utilizando-se o teste do sussurro e
a otoscopia para deteco de rolha de cermen.

A fala e a voz devem ser avaliadas de forma rotineira, observando-se a


respirao (capacidade, controle e coordenao da produo sonora), a
fonao (intensidade e qualidade vocal), a ressonncia (grau de nasa-
lidade), a articulao (preciso articulatria e fonatria e coordenao
motora) e a prosdia (ritmo e velocidade da fala espontnea).

A triagem da acuidade visual deve ser feita em todos os idosos utili-


zando-se os seguintes instrumentos (EEKHOF et al., 2000):
 Avaliao da capacidade de reconhecimento de faces a uma
distncia de quatro metros, em uso de lentes corretivas, caso
necessrio: a incapacidade de reconhecimento confirma a presena
de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica
especfica.

246
Grandes sndromes geritricas

 Teste de Snellen a cinco metros, em uso de lentes corretivas,


caso necessrio: pergunte se as hastes do E esto viradas para
cima ou para baixo, para a direita ou esquerda. A presena de
viso < 0,3 confirma a o dficit visual e a necessidade de avaliao
oftalmolgica especfica.
 Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas,
caso necessrio: a dificuldade para leitura confirma a presena de
dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica.

Referncias

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 8 do Mdulo 6.

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250
7. Cuidados de longa durao
Edgar Nunes de Moraes e Clia Pereira Caldas

Nos mdulos anteriores, aprendemos que o envelhecimento o prin-


cipal fator de risco para as grandes sndromes geritricas, como a inca-
pacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinncia
urinria, incapacidade comunicativa e iatrogenia. Mais comumente,
essas incapacidades apresentam-se de forma associada, condio que
denominamos de poli-incapacidades.

A dependncia ou incapacidade funcional a grande consequncia das


sndromes geritricas, e a durao desse cuidado imprevisvel, com
possibilidade de estender-se por anos ou dcadas. Famlias desprepara-
das para tal cuidado de longa durao podem desencadear ou perpetuar
a perda de autonomia e independncia do idoso, o que denominamos
insuficincia familiar (Figura 1).

Insuficincia familiar
A dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimen-
sional do idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuida-
dora dos idosos frgeis, devendo ser privilegiada nessa sua funo.
A transio demogrfica, entretanto, atinge diretamente essa enti-
dade, reduzindo de forma drstica sua capacidade de prestar apoio a
seus membros idosos.

A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas modificaes


na estrutura familiar. O nmero de filhos est cada vez menor, e as
demandas familiares so crescentes, o que limita a disponibilidade dos
pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de cuidar de seus pais.
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de tra-


balho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais
contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares.

Essas mudanas sociodemogrficas e culturais tm repercusses impor-


tantes na capacidade de acolhimento s pessoas com incapacidades,
que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A prpria
modificao nas dimenses das habitaes limita as possibilidades de
cuidado adequado s pessoas portadoras das grandes sndromes geri-
tricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobili-
dade e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar
originou outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja
abordagem extremamente complexa.

Figura 1 Grandes sndromes geritricas

Fonte: Moraes (2014).

252
Cuidados de longa durao

O cuidado de longa durao o apoio material, instrumental e emo-


cional, formal ou informalmente oferecido por longo perodo s pessoas
que o necessitam, independentemente da idade. Esses servios podem
ser oferecidos no domiclio, na comunidade ou em instituies de longa
permanncia (CAMARANO, 2010). As Unidades Bsicas de Sade ofere-
cem cuidado de longa durao na medida em que oferecem suporte
ateno domiciliar.

Para refletir
Qual o tipo de cuidado que voc presta aos idosos? de longa
durao? Em que local voc presta esses servios?

Os cuidados de longa durao tambm so prestados em clnicas de


reabilitao ou instituies hospitalares que oferecem cuidados de
enfermagem especializados em longo prazo. Essas, porm, no so as
modalidades assistenciais de longa durao mais utilizadas.

Portanto, o cuidado de longa durao refere-se gama de servios de


sade e sociais necessrios para ajudar as pessoas com dficits funcio-
nais a viver da forma mais independente possvel. Embora o incio da
prestao de servios de longa durao possa ser desencadeado por uma
doena aguda, a incapacidade de realizar atividades da vida diria que
cria a necessidade de cuidados de longa durao. A seguir, apresen-
tamos alguns aspectos a serem destacados em relao a cada tipo de
servio de cuidados de longa durao: assistncia domiciliar; servios de
habitao assistida e instituies de longa permanncia.

Ateno domiciliar
Na ateno domiciliar, os cuidados so prestados na casa do idoso. O
objetivo do atendimento domiciliar promover, manter ou restaurar a
sade do paciente e reduzir os efeitos da doena ou deficincia. Nessa
modalidade assistencial, a equipe de enfermagem tem papel central.
Os enfermeiros planejam os cuidados e lideram a equipe de tcnicos,
alm de orientar os cuidadores para atender s necessidades fsicas e
emocionais do idoso, ajudando-o a desenvolver sua independncia e
minimizar o impacto de sua incapacidade. Envolve tanto o cuidado for-
mal como o informal.

De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Domiciliar, (Portaria n.


963, de 27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013), a ateno domiciliar ser

253
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

prestada em trs modalidades. A modalidade AD1 destina-se aos usu-


rios que possuam problemas de sade controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de
sade; que necessitem de cuidados de menor complexidade, includos
os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor neces-
sidade de recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das
Unidades Bsicas de Sade (UBS); e no se enquadrem nos critrios
previstos para as modalidades AD2 e AD3, de cuidados mais complexos.

A prestao da assistncia sade na modalidade AD1 de responsa-


bilidade das equipes de ateno bsica por meio de visitas regulares em
domiclio, no mnimo, uma vez por ms. As equipes de ateno bsica
que executarem as aes na modalidade AD1 sero apoiadas pelos
Ncleos de Apoio Sade da Famlia e ambulatrios de especialidades
e de reabilitao. Os equipamentos, materiais permanentes e de con-
sumo e pronturios dos usurios atendidos na modalidade AD1 ficaro
instalados e armazenados na estrutura fsica das prprias UBS.

Os principais desafios a serem enfrentados pelo tratamento domiciliar


passam pela garantia de recursos materiais que permitam a execuo
do servio, formao de uma equipe com viso holstica do processo
sade-doena, integrao com os diversos nveis da hierarquia de aten-
o sade, incluindo o apoio contnuo da Estratgia Sade da Famlia
e, sobretudo, enxergar o cuidador/familiar como elemento principal na
prestao do cuidado, oferecendo treinamento e suporte no que precisar.

O cuidado informal refere-se a atividades realizadas por familiares e


cuidadores no remunerados, e o cuidado formal envolve a ajuda de
cuidadores pagos, alm dos profissionais de sade, que devero orien-
tar tanto os cuidadores formais como os informais.

O Home Care um tipo especfico de ateno domiciliar utilizado como


alternativa para a hospitalizao. fornecido a pessoas que apresentem
seu quadro clnico estabilizado, porm estejam em situao de alta
dependncia necessitando de cuidados de enfermagem complexos.

Tipos de clientes atendidos na


ateno domiciliar
Indivduos que vivem em suas prprias residncias, necessitam de ajuda
nas atividades de vida diria e tenham membros da famlia e/ou amigos
disponveis e capazes para assumir o cuidado.

254
Cuidados de longa durao

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 7.

Servios de habitao assistida


Os servios de habitao assistida tm base comunitria e esto se
expandindo. uma modalidade assistencial que representa uma opo
aos idosos que querem se manter independentes, embora necessitem
de alguma assistncia. Esse tipo de moradia oferecida na forma de flats
ou condomnios para idosos.

A maioria dos pacientes prefere receber cuidados de longa durao em


suas prprias casas. No entanto, dependendo da qualidade das relaes
intrafamiliares, a casa nem sempre o melhor lugar para a prestao de
cuidados. Tambm existem os idosos que no tm familiares ou no os
tm prximos. Por isso, as alternativas de habitao assistida so muito
importantes.

Os moradores de habitaes assistidas so relativamente independen-


tes. Vivem em apartamentos, dentro das residncias de vida indepen-
dente, e a instituio fornece, alm das refeies, assistncia planejada,
de acordo com as necessidades do morador.

Essa modalidade assistencial, denominada em ingls Assisted Living


(vida assistida), inclui habitao, alimentao e assistncia limitada. uma
modalidade adequada para os idosos que precisam de alguma ajuda com
as atividades dirias, mas no necessitam de cuidados em tempo integral.

Tipos de clientes atendidos nas


habitaes assistidas
Indivduos que no so capazes de viver de forma totalmente inde-
pendente, mas no exigem o nvel de atendimento prestado por uma
instituio de longa permanncia para idosos (ILPI)

Instituies de longa permanncia


para idosos
So organizaes de assistncia social, licenciadas e fiscalizadas pela
Vigilncia Sanitria, com uma equipe profissional organizada e que
oferece moradia. Fornece servios relacionados sade e psicossociais

255
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

para idosos que no se encontram em uma fase aguda da doena, mas


requerem cuidados contnuos.

A legislao que regula o funcionamento das ILPIs a seguinte:


Portaria n. 810, de 22/09/1989 Ministrio da Sade define normas de
funcionamento das ILPIs.
Lei n. 9.782 de 26/01/1999 Execuo das aes de Vigilncia Sanitria
(lei que cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria).
Estatuto do Idoso (2003).
Lei Orgnica da Sade Lei n. 8.080/1990.
RDC 283 da Anvisa, de 26/9/2005 Regulamento Tcnico para o
funcionamento das Instituies de Longa Permanncia para Idosos:
avanos e problemas.
RDC 50 da Anvisa, de 21/2/2002 Dispe sobre o Regulamento Tcnico
para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos
fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.

Os objetivos das instituies de longa permanncia para idosos so:


 oferecer ambiente seguro e acolhedor para idosos cronicamente
debilitados e funcionalmente dependentes;
 garantir aos idosos em estado de vulnerabilidade servios de
ateno biopsicossocial em regime integral, de acordo com suas
necessidades, priorizando sempre que possvel, o vnculo familiar e
a integrao comunitria;
 restaurar e manter o mximo de independncia funcional;
 preservar a autonomia individual;
 maximizar o bem-estar biopsicossocial e otimizar a qualidade de
vida;
 promover o conforto e a dignidade de idosos e apoiar seus familiares;
 estabilizar ou lentificar a progresso de doenas crnico-
degenerativas;
 prevenir e reconhecer precocemente intercorrncias agudas e
iatrogenia.

Para refletir
Voc trabalha ou j visitou instituies de longa permanncia para idosos?

256
Cuidados de longa durao

Como, no Brasil, as ILPIs so consideradas instituies de assistncia


social, a Previdncia Social estabeleceu os padres mnimos de financia-
mento de servios e programas de ateno pessoa idosa. Ou seja, para
ser credenciada como ILPI pela assistncia social e, com isso, receber
suporte financeiro do Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate
Fome, necessrio atender a padres que classificam as ILPIs em trs
modalidades, a saber:
a) Modalidade I Idosos independentes para as atividades de vida
diria (AVDs), mesmo que requeiram o uso de algum equipamento
de autoajuda, isto , dispositivos tecnolgicos que potencializam
a funo humana, como andador, bengala, cadeiras de rodas,
adaptaes para vestimenta, escrita, leitura, alimentao, higiene
etc. Capacidade mxima recomendada: 40 pessoas, com 70% de
quartos para quatro idosos e 30% para dois idosos.
a) Modalidade II a instituio destinada a idosos dependentes
e independentes que necessitam de auxlio e de cuidados
especializados e exijam controle e acompanhamento adequado
de profissionais de sade. No sero aceitos portadores de
dependncia fsica e de doena mental incapacitante. Capacidade
mxima recomendada: 20 pessoas, com 50% de quartos para
quatro idosos e 50% para dois idosos .
a) Modalidade III a instituio destinada a idosos dependentes
que requeiram assistncia total no mnimo em uma AVD,
necessitando de uma equipe interdisciplinar de sade. Capacidade
mxima recomendada: 20 pessoas, com 70% de quartos para dois
idosos e 30% para quatro idosos.

Tipos de clientes atendidos pelas instituies


de longa permanncia para idosos
Indivduos com problemas de sade que precisam de ajuda na realiza-
o de atividades dirias.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 2 do Mdulo 7.

257
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Transies em situao de cuidados de


longa durao cuidado transicional
So exemplos de situaes que Um idoso que precisa de cuidados de longa durao necessita, eventu-
demandam cuidados transicionais:
internao de casa para o hospital;
almente, realizar mudanas de cenrios a fim de dar conta das intercor-
alta do hospital para casa; rncias. Tais mudanas necessitam de cuidados especficos, denomina-
internao da ILPI para o hospital; dos cuidados transicionais.
alta do hospital para a ILPI;
internao de casa para a ILPI.
Essas transies de um cenrio para outro podem causar estresse e
ansiedade aos idosos e suas famlias. Sem perder a preocupao com o
bem-estar do idoso, os aspectos clnicos da sade precisam ser priori-
zados. No pode haver descontinuidade de cuidados. Estratgias para
reduzir mudanas bruscas de rotina, do nvel de conforto e de cuidados
mdicos devem ser adotadas. Nas transies entre ambientes de cuida-
dos, os membros da famlia desempenham papel fundamental.

Erros de continuidade de cuidados nas transies so lapsos inaceit-


veis na segurana do paciente. Por sua vez, esses lapsos podem levar a
internaes recorrentes, o que , alm de caro, traumtico. Portanto, o
cuidado transicional fundamental.

A transio pode ser suavizada pelo estabelecimento de comunica-


o clara e atitudes de cooperao entre os dois tipos de cuidadores
familiares e profissionais. Uma competncia essencial para todos os
profissionais de sade deve ser a capacidade de desenvolver um bom
relacionamento com os cuidadores familiares e fornecer orientao,
treinamento e apoio necessrio ao longo do continuum de cuidados. Tal
competncia deve ser construda por meio da capacitao profissional
e educao continuada.

Consideraes finais
Tomar a deciso de optar por cuidados de longa durao e escolher a
modalidade adequada no tarefa fcil. Existem fatores fsicos, sociais
e emocionais do indivduo que a famlia e os profissionais devem con-
siderar, alm do custo.

O primeiro passo buscar informao confivel e avaliar os recursos


disponveis. Portanto, alguns passos podem ser recomendados para
escolher a modalidade de cuidados de longa durao: avaliar as neces-
sidades do idoso; levantar possibilidades de financiamento dos custos;
verificar as opes de modalidades assistenciais disponveis no territ-
rio; visitar as opes disponveis.

258
Cuidados de longa durao

A deciso deve ser baseada nesses passos, mas a palavra final dever ser
sempre do idoso. Ele ou ela precisam demonstrar de todas as maneiras
que seu desejo ser cuidado na modalidade assistencial que a famlia
e profissionais escolheram. De fato, o ideal que o idoso participe da
tomada de deciso.

As limitaes funcionais e cognitivas podem impedir o paciente de


decidir e fornecer seu consentimento. Essa uma questo tica que
requer muita ateno, e no h muita literatura sobre o consentimento
informado no contexto dos cuidados de longo prazo.

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 3 do Mdulo 7.

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Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

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260
8. Terminalidade da vida
e cuidados paliativos
Ligia Py, Jos Francisco P. Oliveira e Claudia Burl

oportuno clarificar o sentido de terminalidade da vida e aproxim-lo O amplo significado de plio,


matria-prima do que se entende
da noo de finitude humana que, semanticamente, o tangencia. por Cuidados Paliativos.
Jos Francisco P. Oliveira (apud PY
Terminalidade da vida abrange uma dimenso temporal, diz respeito ao et al., 2010)
trmino histrico da jornada da vida de uma pessoa; a conscincia de
que a vida constitui um ciclo cujas extremidades so o nascimento e a
morte. Finitude, paralelamente, abrange uma dimenso existencial que
emana do fundo da conscincia humana; diz respeito ao sentimento de
que cada um de ns caminha para um fim. Finitude abre-se, todavia,
para o que poderamos chamar de um apetite de infinito, movimento
de transcendncia, de ultrapassagem, que faz com que o homem se
reconhea como um ser constantemente para mais.

Para refletir
Acreditamos que, para cuidar de pessoas ao final da vida, bom que
cada um de ns pense sobre nossa prpria condio de ser finito,
irremediavelmente. Considerando essa dimenso da finitude humana,
sugerimos que, por um instante, voc se volte para si mesmo e pense
em suas possibilidades de poder se abrir para o apetite de infinito.

O adjetivo paliativo tem como radical o substantivo plio, no latim


pallium, que significa originalmente a pea principal do vesturio dos
gregos, tambm adotado pelos romanos, que se estende a manto, toga
ampla ou mesmo coberta, cobertura, ou simplesmente veste, sobretudo
a usada em ocasies especiais.
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Nas culturas originais, plio um tipo de guarda-sol porttil feito


de tecidos e franjas nobres, que cobre os dignitrios das celebraes,
podendo ser tambm uma espcie de toldo mvel sustentado por hastes
em ambos os lados.

Pouco conhecida a significao meteorolgica de plio. Nomeia uma


nuvem de nvoa que cobre os campos prenunciando chuva. Nas regies
ridas, essa a mais esperada promessa de vida, fertilidade e felicidade.

Por tudo isso, pode-se afirmar que a palavra plio, base etimolgica
do adjetivo paliativo, abarca amplo crculo semntico, que se divide
principalmente em dois blocos que se tangenciam e, com muita certeza,
se complementam: um diz respeito quilo que cobre, protege, agasalha,
enleva, alivia, defende; j o outro se refere distino, singularizao,
individualizao e ao poder, no entendido como dominao ou honra,
mas sim encargo e misso.

Como quer que seja, partindo das consideraes etimolgicas, cremos


que cuidado paliativo no se restringe ao paciente cuidado, mas se
estende quele que cuida. Constitui, pois, um processo profundamente
intersubjetivo, de estreita relao pessoal. Tal relao pressupe uma
radical crena no sofrimento do doente. Uma radical sensibilidade s
suas queixas. Uma intensa atitude de disponibilidade. Sem isso no se
conseguir avaliar a intensidade e extenso da dor, nem as conotaes
psicolgicas que a cercam, o que parece fundamental para as decises
propriamente medicinais.

Na verdade, a imagem que se pode extrair de plio literalmente a de


um manto que se estende sobre um corpo fragilizado, evocando um
singelo sentido de proteo e alvio. Um corpo fragilizado, mas que se
faz sagrado no que tem de humano, de nico, de irrepetvel.

Fica a advertncia: o homem h de ser coberto, ser vestido ou revestido


com um cuidado infinitamente maior que aquele dispensado s ervas
do campo, cuja existncia to efmera; que hoje vicejam e amanh
fenecem e, ressecadas, j no prestam para mais nada, a no ser para
serem lanadas ao fogo.

Historicamente, o patriarca No reservou uma bno especial para


seus filhos Sem e Jaf, pois eles, em um ato de desmedida dignidade,
sabendo que ele, embriagado, havia se desnudado totalmente em sua
tenda, tomaram um manto e, andando de costas, com os rostos volta-
dos para o cho, cobriram respeitosamente a nudez do pai, sem que a
vissem. Uma enfermeira de origem japonesa, ao nos ensinar a cuidar de

262
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

pacientes idosos no final da vida, deu-nos um testemunho da sua lida


com o pai: filha e mulher, no podia ver seu corpo desnudo. Nos ex-
mios cuidados para banh-lo e vesti-lo, ela demonstrou delicado movi-
mento com um lenol que cobria o pai. Tal leno era manejado por ela
com maestria e respeito que se nos afigurava como um bal amoroso e
mgico. O essencial ficar a o registro do profundo respeito que se h
de ter com o corpo, sobretudo o corpo do idoso. (GNESIS: 9, 20).

Petrini (1990), em sua antolgica obra Accanto al morente, de forma


muito bonita, ope os cuidados propriamente mdicos s necessidades
espirituais e psicolgicas dos doentes graves. Acompanha Jung e afirma
que, enquanto as providncias voltadas para salvar a vida ou para
prolong-la podem ser vistas como o animus da medicina, os cuidados
paliativos constituem-se na anima (PETRINI, 1990, p. 60).

Podemos, ento, com muita singeleza, considerar que a anima se apre-


senta como a dimenso feminina dos cuidados e providncias curativas.
Quando o corpo j no responde, o corao que h de ser tocado. E
jamais se conseguir tocar o corao sem uma maternal ternura.

A, podemos pelo menos vislumbrar, malgrado todas as incompletudes


e insuficincias de nosso conhecimento, um pouco do mais genuno e
amplo sentido de plio, a palavra-matria-prima do que entendemos
por cuidados paliativos (OLIVEIRA, 2010 apud PY et al., 2010).

Para refletir
Quando o corpo j no responde, o corao que h de ser tocado
(OLIVEIRA, 2010 apud PY et al., 2010).
Pense sobre essa mensagem de Jos Francisco Oliveira. Busque, em
suas lembranas, os pacientes idosos que voc conhece, os que esto
na proximidade da morte. Pense tambm nas pessoas com doenas
terminais do seu convvio pessoal e naquelas que j morreram. Reflita
sobre a falibilidade de nossa condio humana e a inexorvel finitude
de nossa vida. Pense na necessidade de reafirmarmos nossos valores de
solidariedade, na urgncia do nosso olhar desvelado para o outro, em
nossa escuta acolhedora, em nosso toque caloroso que alivia e acalma.

Gente, cad a d. Hermelinda?


Naquela tarde, logo no incio da reunio no Centro Comunitrio,
d. Conceio comeou a falar da sua preocupao com d. Hermelinda,
moradora da Rua Sergipe n.1. Ela anda doente e parece ser coisa sria.

263
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Dona Joana confirmou a informao e acrescentou que a vizinha no


tem sado de casa para nada, nem para a prtica religiosa, em que sem-
pre foi to assdua.

Ambas deram de falar quase ao mesmo tempo, aflitas com a falta de


energia da d. Hermelinda, muito emagrecida, sempre cheia de dores e
mal-estar; alm disso, o servio da casa estava largado, e o marido, pra
l e pra c, tentava cuidar de tudo, mas de que jeito, no ? As pessoas
do grupo, ento, se deram conta de que fazia algum tempo que d. Her-
melinda no era vista fora de casa. O marido tambm andava sumido.

Outro dia, ele foi visto saindo da padaria, dirigindo-se para a farmcia,
mas estava abatido, parecia muito cansado. A coordenadora do grupo
concordou que algo estava estranho mesmo. Era preciso ir casa da
d. Hermelinda para saber o que, de fato, vinha ocorrendo.

Redescobrindo d. Hermelinda
Dona Hermelinda e seu Benedito foram realmente uma redescoberta
para os profissionais Marco, Ana Paula e Sara. Vejamos o que eles, com
espanto e tristeza, colheram daquela visita.

Na Rua Sergipe n.1, da Vila Brasil, mora o simptico casal: d. Herme-


linda 74 anos, parda, de baixa estatura, peso proporcional, prenda-
dssima nas artes do lar e seu Benedito 84 anos, negro, alto, magro
desde sempre, altivo e generoso sargento reformado pelo Exrcito.

Casados h 60 anos, vivem sozinhos, na saudade insistente do nico


filho, nascido aps sucessivos abortos espontneos. O rapaz, morto em
acidente de carro h 20 anos, deixou a mulher sem emprego e dois
filhos que seguiram a carreira militar; casaram, foram transferidos para
outro estado e levaram a me.

Dona Hermelinda e seu Benedito so pessoas simples, amveis, bem-


-humoradas, solidrias e muito queridas pela vizinhana. A casa sem-
pre se manteve limpa e arrumada, exalando cheiro bom de comida bem
temperada ou do famoso caf, que nunca faltava a quem ali chegasse.
Contudo, nos ltimos anos, os encantos domsticos de d. Hermelinda
comearam a mostrar sinais de decadncia, pois o cncer de intestino
a vem consumindo, e, agora, a metstase heptica no s aumentou a
intensidade da dor que, h meses, sua companheira, como se tornou
persistente e de difcil controle.

O apetite desapareceu por completo, e um cansao constante se apode-


rou do seu corpo, j to emagrecido, fazendo murchar a figura da idosa

264
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

vigorosa e simptica, para espanto at dos vizinhos mais prximos da


intimidade da casa. Os cabelos grisalhos, crespos e curtos perderam
a simplicidade graciosa com que ela os arrumava. A baixa estatura
acentuou-se, tornando-a ainda menor, pela postura curvada com que
passou a andar, parecendo abaixar-se mais e mais a cada passo. Com
a magreza, os culos caam para a ponta do nariz. Desapareceu, no
fundo de uma gaveta, a prtese dentria superior que no se segura
mais na boca, ficando s a inferior, sublinhando o insistente sorriso
triste. Com o robe rosado e florido, presente da nora em conjunto com
o chinelinho, d. Hermelinda, como que magicamente, parece sempre
sada do banho. Tudo est convergindo para sua terminalidade da vida.

Mergulhada em profunda tristeza, prevendo o fim prximo, ela no quer


sair de casa e pede para ser cuidada pelo marido, o meu Ben de todas
as horas, como costuma dizer. Esse homem, amado desde a juventude,
foi de maneira caprichada mimado e cuidado com aquele esmero das
moas apaixonadas de antigamente. Mas ele no anda l muito bem de
sade. Nem o surpreendente desembarao psquico d conta de coloc-
-lo em uma condio de cuidador da sua preciosa mulher.

Faz tempo que a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) o ator-


menta, consequncia de anos a fio vividos agarrado a um cigarro, que,
embora nunca chegasse a ser fumado inteiro, foi suficiente para lhe
poluir os pulmes e a bela voz de um bartono improvisado. Sua situ-
ao, agora, se agrava com uma dispneia que, apesar de no muito
acentuada, lhe restringe as iniciativas de movimentao. Apreensivo
e muito triste, permanece quase todo o tempo em companhia de sua
mulher. O palet de pijama e o chinelo parecem fazer parte do seu
corpo, como, alis, a rtese auricular. Revela grande baixa de energia,
est sempre cansado e com o sono totalmente descontrolado.

O interesse pela comida sumiu, no conseguindo disfarar o fastio at


mesmo nos agradecimentos sensibilizados d. Conceio e d. Joana,
suas vizinhas que, no raro, chegam com pratinhos carinhosos para o
casal. Seu Benedito nunca foi muito de ir a mdicos, mas d. Hermelinda
fazia todo o acompanhamento no hospital militar a que tem direito,
levando at duas horas na viagem.

Enquanto houve possibilidades de tratamento especfico para o cncer,


ela se beneficiou de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sempre aten-
dida nesse hospital, invariavelmente acompanhada pelo marido. Com
a evoluo da doena, foram surgindo problemas novos, diminuindo
mais e mais suas capacidades, e o local de atendimento acabou por ser
mudado para mais perto de casa, no posto de sade onde recebia aten-

265
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

dimento geritrico especializado. Seu Benedito, que a acompanhava,


chegou a passar pela avaliao geritrica ampla, no prosseguindo nos
acompanhamentos.

Dona Hermelinda, nos ltimos meses, deixou de ir ao posto, pois j no


consegue andar. por esse motivo que no mais vista nas reunies
comunitrias, nem nas prticas religiosas.

Uma rpida sucesso de grandes perdas desaba em cascata sobre sua


casa, apressando e solidificando um processo j bem conhecido na his-
tria do casal. S que, agora, a terminalidade da vida de d. Herme-
linda que se apresenta cada vez com nitidez maior, desmantelando as
parcas defesas que ela e seu marido aprenderam a construir ao longo da
vida em comum, bonita sim, mas, nada fcil, afinal.

E agora?

sada da casa de d. Hermelinda e seu Ben, retornando ao posto de


sade, Marco, Ana Paula e Sara conversam sobre a visita e pensam em
como fazer a proposta de atendimento.

Marco: E a, gente, que coisa, hein? Como que vamos definir o estado
atual da d. Hermelinda? No um caso para cuidados paliativos?

Ana Paula: Eu acho. Daqui para frente, a doena no tem volta. No


adianta mais tratar.

Sara: Mas o que exatamente cuidado paliativo? ficar junto da


paciente, segurando a mo dela e dar assistncia religiosa? Vamos espe-
rar a paciente morrer sem fazer nada? Ela vai parar de tomar remdios?
Eu acho complicado isso de parar de tratar.

Marco: Pois justamente essa a grande discusso. No parar de tratar.


Muito pelo contrrio: para cuidar de forma intensa e competente at
o final da vida do paciente. Cuidado paliativo outra modalidade de
assistncia, mais apropriada ao momento do paciente. Cuidados paliati-
vos tm muita prescrio de medicamento, sim. E precisa de uma equipe
multiprofissional, porque essencialmente um trabalho interdisciplinar.
J existe at a rea de atuao mdica criada pela Associao Mdica Bra-
sileira. Ns precisamos acompanhar esse movimento e tambm comear
a pensar em estruturar uma atuao em cuidados paliativos em nossos
Conselhos Profissionais. A demanda s faz crescer. Eu fiz um curso pr-
-congresso de cuidados paliativos e mudei minha cabea. Proponho o
seguinte: vamos sentar para discutir isso, e eu levo uns textos bem obje-
tivos para a gente ler e preparar a interveno para d. Hermelinda.

266
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

Caderno de Atividades

Realize a Atividade 1 do Mdulo 8.

Atualize-se!
Voc encontra a
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) criou a ntegra da
Comisso Permanente de Cuidados Paliativos em 2004 (www.sbgg.org.br). Resoluo n.
1.805/2006 e da Resoluo
No ano seguinte, nasceu, em So Paulo, a Academia Nacional de Cuidados n. 1.995/2012 no site do
Paliativos (www.paliativo.com.br). O Ministrio da Sade instituiu a CFM (www.portalmedico.
org.br) ou no site da
Cmara Tcnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos pela Academia Nacional de
Portaria n. 3.150, de 12/12/2006 (www.saude.gov.br). Cuidados Paliativos (www.
paliativo.org.br).
O Conselho Federal de Medicina (CFM) instituiu a Cmara Tcnica sobre a
Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos, tendo expedido a Resoluo
n. 1.805/2006, que dispe sobre a ortotansia (morrer bem). Essa
resoluo um avano na rea da sade e se insere no contexto cientfico
da medicina paliativa. O CFM expediu tambm a Resoluo
n. 1.995/2012, que dispe sobre as diretivas antecipadas de vontade,
em que as pessoas, em condies de plena lucidez, registram o que
querem que lhes seja prestado em termos de tratamento e cuidado
quando j no puderem decidir por si prprias.

Fundamentos dos cuidados paliativos


Cuidados paliativos foram definidos pela Organizao Mundial da Sade Cuidado paliativo uma
abordagem voltada para a
(OMS), primeiramente em 1999, visando assistncia aos pacientes qualidade de vida tanto dos
com cncer avanado. Depois, em 2002, foi feita uma reviso, e Cui- pacientes como de seus familiares
dados Paliativos passaram a abranger todos os pacientes com doenas frente a problemas associados a
doenas que pem em risco a vida.
irreversveis que ameaam suas vidas, sendo assim definidos: A atuao busca a preveno e o
alvio do sofrimento por meio do
preciso observar que existem tambm os cuidados ao fim da vida, reconhecimento precoce, de uma
avaliao precisa e criteriosa e do
marcando uma diferena no tempo de aplicao dos cuidados paliati- tratamento da dor e de outros
vos (WATSON, 2009 apud BURL; AZEVEDO, 2011): sintomas, sejam de natureza fsica,
psicossocial ou espiritual (WORLD
 Cuidados paliativos so os cuidados aplicados ao paciente em HEALTH ORGANIZATION, 2007).
um continuum, a partir do momento da definio de uma doena
progressiva e incurvel, par e passo com outros tratamentos
pertinentes a todas as possibilidades de qualquer remisso em seu
quadro geral de progresso da doena.
 Cuidados ao fim da vida so parte integrante dos cuidados
paliativos; referem-se assistncia que um paciente deve receber

267
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

durante a ltima etapa de sua vida, a partir do momento em


que se define um estado de declnio progressivo e inexorvel,
aproximando-se da morte.

Aplicao dos cuidados paliativos


So uma ao integrada, multidimensional, multiprofissional e
interdisciplinar, destinada a atender s necessidades dos pacientes e seus
familiares quando a expectativa de vida do paciente limitada pela prpria
evoluo das doenas que o acometem.
Tm fundamentao biotica, a partir de uma reflexo sobre a realidade
da condio humana, levando em conta a biologia, biografia e convvio
relacional do paciente.
Exigem o suprimento de um extenso arsenal mdico-farmacolgico
para o atendimento s necessidades do paciente na evoluo dos seus
sintomas, com nfase nos opioides para adequado controle da dor.
Integram intervenes multiprofissionais para o atendimento ao
paciente, tendo em vista seu bem-estar e o alvio do sofrimento.
Aplicam-se j ao incio do curso da doena, em conjunto com outros
tratamentos destinados remisso da doena, como, no caso de cncer,
cirurgias, quimio e radioterapias.
Incluem os exames necessrios melhor compreenso e ao controle das
complicaes clnicas que se apresentam.
No buscam acelerar nem retardar a morte: afirmam a vida e consideram
o morrer um processo natural comum a todos os seres vivos.
Integram os aspectos psicolgicos e espirituais da ateno ao paciente e
seus familiares.
Oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viverem to
ativamente quanto possvel at sua morte.
Oferecem um sistema de suporte para ajudar a famlia a lidar com o paciente
em seu processo de doena e tambm ajudam na elaborao do luto.
As intervenes no iro influenciar no tempo de vida da pessoa, mas
sim na qualidade da sua vida.

Ainda so aguardadas as A Cmara Tcnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos do Minist-


assinaturas das portarias que
regulamentem as diretrizes para a
rio da Sade j definiu quatro nveis de ateno em cuidados paliativos,
aplicao dos cuidados paliativos fundamentando-se em documento elaborado pela Academia Nacional
no SUS. de Cuidados Paliativos no ano de 2012:
 Ao paliativa: cuidado dispensado, em nvel comunitrio, por
equipe vinculada ao Programa de Sade da Famlia (PSF) treinada
para tal finalidade.

268
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

 Cuidados paliativos de grau I: cuidado dispensado por equipe


especializada, em nveis ambulatorial, hospitalar ou domiciliar,
porm sem leitos prprios, devendo valer-se, portanto, de uma
equipe consultora em cuidados paliativos.
 Cuidados paliativos de grau II: cuidado dispensado por equipe
especializada, em nveis ambulatorial, hospitalar ou domiciliar, que
atua com leitos prprios de internao e profissionais da prpria
instituio.
 Cuidados paliativos de grau III: tm a mesma caracterstica do
nvel II, acrescida da capacidade para a formao de profissionais em
cuidados paliativos.

Exemplos de situaes elegveis para cuidados paliativos em idosos


(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007):
 cncer;
 demncia;
 miocardiopatia dilatada;
 doena pulmonar obstrutiva crnica;
 doena renal;
 insuficincia heptica;
 aids.

A comunicao nos cuidados paliativos


Na casa de d. Hermelinda, as coisas comeam a tomar novo rumo com
a ESF atuando e as vizinhas colaborando. O casal, apesar da progresso
dos abalos sade, sente-se apoiado, cuidado e mais seguro.

A evoluo da doena da d. Hermelinda acontece a passos largos.


A morte se anuncia, e preciso no s informar e preparar seu Benedito,
como tambm alertar os familiares. Alis, cad a nora e os netos? Seu
Benedito anda to triste e combalido que inspira todo cuidado e carinho.

A comunicao liga os seres humanos na ao de compartilhar, de se


unirem um ao outro na conversa que a confluncia de duas verses:
a verso do profissional e a do paciente.

Desconhecendo a realidade da situao em que se encontra, o paciente


pode deixar de lado a oportunidade de se reorganizar em sua vida emo-
cional, familiar, comunitria e social. Algumas pendncias so resol-

269
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

vidas na fase final da vida, que adquire, ento, a funo de suscitar a


definio de resolues e a tomada de decises.

O primeiro cuidado nessa delicada comunicao assegurar-se de que


o paciente e seus familiares realmente tm interesse e condies emo-
cionais para tomar conhecimento da situao. Escolher o momento
mais propcio para uma conversa requer sensibilidade do profissional,
que deve dispor de tempo suficiente para o acolhimento da expresso
dos sentimentos que surgiro no decorrer da conversa. Uma comuni-
cao promissora pressupe uma postura profissional realista, sensvel,
honesta e competente. As evasivas e a linguagem excessivamente tc-
nica agravam o medo, a insegurana e a ambiguidade de sentimentos
(BURL; PY, 2006).

H um protocolo para ajudar os profissionais na rdua tarefa de comu-


nicar aos pacientes e seus familiares notcias sobre problemas graves,
progressivos e irreversveis. Trata-se do Protocolo SPIKES (BUCKMAN,
1992) que, desde ento, vem orientando uma comunicao mais apro-
priada entre profissionais, pacientes e seus familiares.

O Protocolo SPIKES define seis coordenadas:


postura adequada do profissional em um cenrio apropriado;
captao da percepo do paciente;
abertura para uma troca de informaes com o paciente e os familiares;
segurana no domnio do conhecimento cientfico implicado no caso;
capacidade de explorar e enfatizar as emoes;
finalizao da conversa com proposta de estratgias e sntese.

Vale lembrar a Kbler-Ross (1981) quando nos ensina que, na comuni-


cao com os pacientes e familiares, a importncia maior est no modo
como o profissional fala e escuta, e no no contedo a ser falado.
justamente essa diferena que pauta a comunicao no universo dos
cuidados paliativos e torna to especial a relao profissional-paciente-
-familiares.

No cenrio da comunicao com os pacientes e familiares, lembramos


a presena de cada um de ns, profissionais dedicados aos cuidados de
idosos na fase final da vida, ns, os curadores feridos (ou cuidadores
feridos). Ali, falando do outro que sofre, vemos refletido nosso pr-
prio sofrimento, nossas dificuldades pessoais, nossas tristezas, nossas
frustraes. Por oportuno, transcrevemos, aqui, partes de um texto

270
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

(PY; OLIVEIRA, 2011) que se encontra na ntegra na biblioteca e cuja


leitura recomendamos para a complementao deste mdulo.

Esculpio, filho de Apolo e de Cornis, educado na arte da medicina


pelo centauro Quron, o qual sofria a consequncia de uma chaga
incurvel que lhe havia infligido Hrcules como castigo. Ele o curador
necessitado de cura, quem ensina a Esculpio a arte de curar, isto ,
a capacidade de se sentir vontade na obscuridade do sofrimento, a
arte de se sentir em casa na dor, descobrindo no interior do mesmo
as sementes da luz e da cura dos demais. Com a imagem do cuidador
ferido, os terapeutas do corpo e do esprito so chamados no somente
a ativar a dimenso curativa no exerccio de sua atividade, mas tambm
a tomar conscincia de suas prprias feridas, envolvendo-se no processo
teraputico. No sei se exagerado dizer que o cuidador um curador
ferido fatigado e tocado pelas chagas materiais ou espirituais do
doente, v, a cada atendimento, no rosto dele, o seu prprio rosto.
O cuidado ao cuidador uma ao de acompanhamento que se traduz
na realizao de uma peculiar paliao, capaz de apontar-lhe dimenses
inusitadas da relao cuidador-paciente ao fim da vida. Evidencia
medo e coragem, fracasso e sucesso, raiva e afeio, essas coisas to
genuinamente humanas que iluminam a figura do cuidador ferido
afinal, prottipo de cada um de ns e, valendo-se de acolhimento e
compreenso, apontam os caminhos de superao e de crescimento
pessoal. (PY; OLIVEIRA, 2011, p.89-98).

Avaliao de sintomas
A definio de cuidados paliativos determina a preveno e o alvio
do sofrimento, atravs do reconhecimento precoce, de uma avaliao
precisa e criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, sejam
de natureza fsica, psicossocial ou espiritual.

Para o profissional avaliar os sintomas de um paciente em cuidados


paliativos, necessrio perceber como ele est se sentindo, detalhar o
que o est incomodando e definir uma interveno direta e imediata,
tendo em vista o maior alvio possvel. Um bom controle e acom-
panhamento do paciente idoso que caminha para o fim da sua vida
requer o reconhecimento de sintomas como dor, dispneia, fadiga,
anorexia, nusea, vmito, constipao, confuso mental e agitao,
muito comuns na fase terminal. Para tanto, devemos nos valer da
nossa capacidade de observar e, acima de tudo, escutar o paciente nas
suas queixas (PY; BURL, 2010).

271
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Das dores de d. Hermelinda


A evoluo da doena de d. Hermelinda no lhe d trguas. Agora,
o tormento da dor parece no ter fim... mas tem. H intervenes
capazes de mitigar o intenso sofrimento causado pela dor fsica. Vale
insistir na realidade de que a dor um sintoma controlvel.

Para refletir
Voc sabe qual a diferena entre dor e sofrimento?

Dor e sofrimento
Dor, por definio, uma experincia sensorial e emocional desagrad-
vel, comumente deflagrada por leso tissular ou a ela atribuda. Por no
existir um marcador biolgico para mensurar sua intensidade, devemos
utilizar estratgias que permitam quantificar e avaliar o resultado do
tratamento proposto, muito embora o mtodo mais acurado da evidn-
cia de dor e sua intensidade seja a informao dada pelo paciente, de
como ele a percebe e a descreve. Dor tem caractersticas fsicas, fisiol-
gicas e psicolgicas, controlvel pela ao de medicamentos, manobras
de fisioterapia e, s vezes, utilizando-se recursos cirrgicos.

Sofrimento inerente condio humana. claro que h sofrimento


quando sentimos dor. Mas o sofrimento humano nos acompanha
desde a tenra infncia, sem que haja qualquer dor fsica, mas sim
aquela dor que machuca a alma. O sofrimento tem sempre um sen-
tido, que carece de encontrar sua significao, e tambm tem sempre
uma destinao, que carece de ser objetivada na transcendncia do
ser humano (PESSINI, 2004).

Na rea mdica, so os cuidados paliativos que vm propondo inves-


tigaes e intervenes para o acolhimento, compresso e alvio do
sofrimento dos seres humanos ao fim da vida. Nessa perspectiva,
procuram olhar a dor, o sofrimento, a solido, o abandono, as incer-
tezas que os idosos doentes sentem a partir do ponto de vista do seu
padecimento inserido nas frgeis condies que lhes sobram. Esse o
fundamental compromisso da tica humanizadora que, a rigor, funda
os cuidados paliativos.

272
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

Para refletir
Faa uma reflexo sobre sua experincia profissional e pense em algo
que aconteceu com voc ou com algum(a) de seus(as) colegas de
trabalho, que marcou a presena da dor e do sofrimento.

A dor provocada pelo cncer


O cncer uma doena que consiste em uma situao especial. A dor
um evento que pode se estabelecer em razo da prpria enfermidade,
por aumento visceral, compresso de estrutura nervosa ou comprome-
timento sseo metasttico. Pode ocorrer tambm por causa do prprio
tratamento, como efeito adverso de quimioterpicos (por exemplo, a
polineuropatia), de radioterapia (como a radiodermite). Pode tambm
ocorrer dor por sequela cirrgica. Por norma, devemos abordar precoce-
mente a possibilidade da ocorrncia de dor, pois 50% dos pacientes com
cncer morrem sentindo dor de forte intensidade, no lhes sendo pres-
tado ou oferecido o alvio desejado e apropriado. Na fase final da vida de
pacientes com cncer avanado, a dor severa torna-se menos frequente,
especialmente se foi aliviada de forma correta nas fases anteriores.

A avaliao da dor deve apresentar as caractersticas da intensidade em


termos de: leve, moderada e intensa. As escalas de dor, analgica ou
visual, so apropriadas para monitorar e avaliar com mais exatido a
eficcia da teraputica. E, na administrao dos frmacos, deve ser evi-
tada a via intramuscular, pois, alm de ser dolorosa, provoca absoro
irregular, principalmente nos idosos frgeis (BURL; AZEVEDO, 2011).

Cabe, aqui, lembrar o sofrimento dos profissionais que tratam e cuidam


dos pacientes que persistem em dores de difcil remisso: o sentimento
de impotncia alia-se exausto e a outras formas to humanas de os
profissionais sentirem o esvaziamento do el que at ento os ligava ao
paciente. Talvez no seja exagero pensar que o profissional, fatigado e
tocado pelas chagas materiais ou espirituais do doente, v, a cada aten-
dimento, no rosto dele, seu prprio rosto. esta a imagem do curador
ferido: os terapeutas do corpo e do esprito, que so chamados no
somente a ativar a dimenso curativa no exerccio de sua atividade,
mas tambm a tomar conscincia de suas prprias feridas, envolvendo-
-se no processo teraputico (PY; OLIVEIRA, 2011).

Essa experincia humana vivida na teia escorregadia da prtica do


cuidado, compondo o que se chama de sndrome de sobrecarga de tra-

273
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

balho. Carvalho (2007, p. 308) observa que esta sndrome se caracte-


riza por sintomas somticos, psquicos e comportamentais. Os sintomas
somticos so exausto, fadiga, cefaleias, distrbios gastrintestinais,
insnia, dispneia. Os sintomas psquicos so humor depressivo, irri-
tabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo, desinteresse; e
os sintomas comportamentais so caracterizados basicamente por com-
portamentos evitativos.

Na verdade, o profissional necessita de apoio. imprescindvel fazer


com que seus sentimentos possam vir tona, tenham espao para serem
elaborados, possam se recolocar em termos de compreenso, e no de
censura. Seu fatigante trabalho deve ser objeto de reconhecimento, de
agradecimento. essencial que o profissional se assegure de que as
pessoas sua volta so capazes de perceber o contedo emocional sub-
jacente sua fala e ao seu comportamento, e que elas sejam capazes
de dividir com ele o quinho de responsabilidade que se deve ter com
a pessoa doente.

Dona Hermelinda tem cncer e est sofrendo com dores fortes. Para seu
Busque, na
tratamento, fundamental a avaliao mdica e o acompanhamento
biblioteca, os feito pelos membros da equipe de sade. Sua condio de paciente de
textos que tratam cuidados paliativos a coloca no delicado campo de intervenes mdicas
do controle da dor em
cuidados paliativos. L que incluem o uso de opioides, necessariamente prescritos por mdicos
tambm se encontram experientes em geriatria e tratamento da dor oncolgica.
subsdios tericos que
orientam o controle de
outros sintomas comuns
fase final da vida de idosos,
Da dispneia, da fadiga e da
como anorexia e fadiga, que
afetam dolorosa e
insnia de seu Benedito
sofridamente d. Hermelinda.
So eles: Seu Benedito no o centro das atenes, deixando sua amada
PY, L.; BURL, C.
mulher a primazia dos cuidados. Entretanto, seu estado emocional
Cuidados ao fim da vida. est comprometido, sua sade est precria, com presena de dispneia,
In: GUARIENTO, M. E.; NERI, cansao e problemas de sono que vem apresentando. So sintomas
A. L. (Org.). Assistncia
ambulatorial ao idoso. indicativos de uma progresso preocupante. Dedicado mulher, est
Campinas: Alnea, 2010. se esquecendo de cuidar de si mesmo enquanto caminha para pioras
p. 353-360.
sucessivas e irreversveis. Quem vai cuidar do seu Benedito?
PY, L. et al. Cuidados
paliativos e cuidados ao fim
da vida na velhice. Geriatria
& Gerontologia, Fortaleza, Para refletir
v. 4, n. 2, p. 90-106, 2010.
A mulher cuidadora que no pode mais cuidar, quem vai cuidar dela?
Que implicaes tm as relaes de gnero na velhice quando a doena
traz dependncia de cuidados?

274
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

Anorexia anuncia o fim da d. Hermelinda


E d. Hermelinda vai caminhando para o fim. Agora, a anorexia se ins-
talou em definitivo. Ela no est mesmo aceitando mais nada, nem a
medicao por via oral. Seu Benedito est atnito vendo sua mulher
definhar e nem sequer consegue que ela tome um pouquinho de leite.
Por sua vez, ele vem piorando do DPOC e tambm entrou num fastio
daqueles! As vizinhas, em alvoroo, insistem em alimentar o casal. No
est fcil resolver a situao. At porque, chegaram a nora e um dos
netos, que tendem a dar ordens ao casal em nome do que consideram o
melhor para eles, como: Doente no tem escolha, no, onde j se viu?
Tem que comer, ora essa! Saco vazio no fica em p!

O que fazer na anorexia ao fim da vida


A falta de apetite ou recusa alimentar um sintoma muito comum
ao fim da vida e causa mais transtornos famlia que ao paciente.
preciso esclarecer a famlia que o paciente deixa de comer por causa da
prpria doena que no ir agravar-se pela falta de alimento. Tranquili-
zar a famlia o mais importante nesse momento. Podem ser oferecidos
alimentos que o paciente goste, de modo criativo, sempre em pequenas
quantidades, mais ou menos de duas em duas horas. Por exemplo, para
uma pessoa que goste muito de frutas, pode ser feito um congelado do
suco, e com ele pincelar os lbios e a lngua do paciente.

A utilizao de alimentao artificial deve ser criteriosamente avaliada


pelos profissionais e discutida com o paciente e seus familiares. De
modo geral, no trazem benefcios ao paciente ao fim da vida, causam
grande desconforto, alm do custo envolvido.

A sensao de sede deve sempre ser atendida. recomendada uma


hidratao bsica que pode ser obtida pela reposio hdrica no perodo
noturno. Em cuidados ao fim da vida, a ideia no alcanar nveis ide-
ais de hidratao, mas sim o conforto. Sempre h o recurso de aliviar a
sensao de sede colocando gelo picado embaixo da lngua do paciente e
umedecendo os lbios e a boca ao longo do dia. Lembremos que a manu-
teno da higiene bucal fundamental para o conforto do paciente.

O uso dos frmacos deve ser criteriosamente estudado pelos mdicos,


caso a caso, e as informaes devem ser passadas com clareza para toda
a equipe, paciente e familiares. Uma comunicao de boa qualidade
um bom caminho para a qualidade do final da vida do paciente (BURL;
AZEVEDO, 2011).

275
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

Com a evoluo da doena para a fase terminal, novos problemas


Na biblioteca do
podem advir, sendo um deles a no aceitao dos medicamentos por
curso, est via oral. Nesse momento, a via de eleio para a administrao dos
disponvel uma frmacos a subcutnea. A hipodermclise e o mtodo mais indicado
apresentao em power
point para voc ler, intitulada para a reposio de fluidos e de medicamentos para pacientes em fase
Administrao de fluidos terminal, devendo ser utilizada amplamente pelo baixo risco de com-
por via subcutnea
hipodermclise. Lembramos
plicaes, por ser indolor e altamente eficaz (BURL; AZEVEDO, 2011).
que um procedimento de
eleio em cuidados ao fim Quanto gastrostomia percutnea, h indicao apenas nos casos gra-
da vida. ves, em enfermidades obstrutivas e quando h necessidade de medica-
es contnuas. Esse um dos tpicos que requer uma discusso clnica
Para ampliar o conhecimento
dos mais interessados minuciosa, levando em conta a terminalidade do paciente, suas dispo-
em cuidados paliativos, sies pessoais ou de seus familiares, quando o paciente no tiver con-
recomendamos as leituras:
dies cognitivas e de conscincia para decidir sobre o procedimento.
CARVALHO, R. T.;
PARSONS, H. A. (Org.).
Manual de cuidados
paliativos ANCP. 2. ed. ampl. Caderno de Atividades
e atual. Porto Alegre: Sulina,
2012.
FLORIANI, C. A. Moderno Realize a Atividade 2 do Mdulo 8.
movimento hospice:
fundamentos, crenas e
contradies na busca da
boa morte. Rio de Janeiro: Referncias
Publit, 2012. Tambm
encontrado em verso digital BUCKMAN, R. Breaking bad news: a guide for health care professionals. Baltimore: John Hopkins
em: www.publit.com.br. University Press, 1992.

BURL, C.; AZEVEDO, D. A. Paliao: cuidados ao fim da vida. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de
geriatria e gerontologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 1226-1241.

BURL, C.; PY, L. Peculiaridades da comunicao ao fim da vida de pacientes idosos. Biotica, Braslia,
DF, v. 13, n. 2, p. 97-106, 2006. Disponvel em: <http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_
bioetica/article/view/111>. Acesso em: mar. 2014.

CARVALHO, V. A. Cuidados com o cuidador. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L. (Org.). Humanizao e cuidados
paliativos. 4. ed. So Paulo: Loyola: Centro Universitrio So Camilo, 2007. p. 305-319. (p. 308).

CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual.
Porto Alegre: Sulina, 2012.

FLORIANI, C. A.; SCHAMM, F. R. Cuidados paliativos: interfaces, conflitos e necessidades. Cincia &
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, p. 2123-2132, 2008. Suplemento 2.

KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: M. Fontes, 1981.

PESSINI, L. Humanizao da dor e do sofrimento humanos na rea da sade. In: PESSINI, L.;
BERTACHINI, L. (Org.). Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004. p. 11-30.

276
Terminalidade da vida e cuidados paliativos

PETRINI, M. Accanto al morente. Milano: Vita e Pensiero, 1990.

PY, L.; BURL, C. Cuidados ao fim da vida. In: GUARIENTO, M. E.; NERI, A. L. (Org.). Assistncia
ambulatorial ao idoso. Campinas: Alnea, 2010. p. 353-360.

PY, L.; OLIVEIRA, J. F. P. Um cuidador a ser cuidado. In: MORITZ, R.D. (Org.). Conflitos bioticos do viver
e do morrer. Braslia, DF: Conselho Federal de Medicina/Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos, 2011. p. 89-99.

PY, L. et al. Cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida na velhice. Geriatria & Gerontologia,
Fortaleza, v. 4, n. 2, p. 90-106, 2010. Disponvel em: <http://www.sbgg.org.br/profissionais/
arquivo/revista/volume4-numero2/completo.pdf>. Acesso em: mar. 2014.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition of palliative care. [Geneve, 2007]. Disponvel em: <www.
who.int/cancer/palliative/definition/en>. Acesso em: mar. 2014.

Sites sugeridos:
www.sbgg.org.br
www.paliativo.com.br
www.saude.gov.br
www.portalmedico.org.br
www.paliativo.org.br

277
9. Biotica e espiritualidade
no processo de morrer
Jos Francisco P. Oliveira, Ligia Py e Claudia Burl

Biotica um neologismo derivado das palavras gregas bios (vida) e


ethike (tica). Trata-se de um exame moral e necessariamente inter-
disciplinar das diversas dimenses da conduta humana no campo das
cincias da sade e da vida. de modo fundamental uma tica aplicada.

Kottow (1995) define a biotica como o conjunto de conceitos, argu-


mentos e normas que valorizam e legitimam eticamente os atos huma-
nos que podem ter efeitos irreversveis sobre fenmenos vitais.

Para refletir
Pensando em sua prtica, voc j se deparou com situaes que
envolvam questes bioticas?

Vemos que a biotica no se restringe s questes da sade humana,


nem despreza as questes relacionadas com as outras formas de vida e
os desafios ligados ao meio ambiente.

Assim, ampliando a definio, Pessini e Siqueira (2011) nos dizem:


Discute-se sobre valores humanos em dilogo nem sempre f-
cil com o empreendimento tcnico-cientfico, enquanto este
intervm no mbito da vida em geral e na vida humana em
particular. Com o aumento exponencial do conhecimento hu-
mano, via tecnocincia em todos os mbitos da vida humana,
estamos diante de realidades sempre mais complexas, polmi-
cas e que exigem discernimento tico para optarmos por alter-
nativas que no firam a dignidade do ser humano no processo
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa

de aquisio de mais conhecimento e que lhe proporcionem


sempre mais perspectivas de qualidade de vida e felicidade de
viver (PESSINI; SIQUEIRA, 2011, p. 106).

As publicaes pioneiras da biotica so as obras The Belmont Report e


Principles of Biomedical Ethics, de Tom L. Beauchamp e James F. Childress
(1979), que tratam da pesquisa em seres humanos e definem os prin-
cpios da biotica amplamente divulgados no mundo inteiro. Chamada
Biotica Principalista, prope quatro princpios bsicos, amplamente
adotados na rea do atendimento sade.

Princpios bsicos da Biotica Principalista


Autonomia: assegura a autodeterminao e o autogoverno do
paciente nas decises sobre quaisquer prticas e tratamentos que lhe
sejam dispensados. No caso de idosos, as demncias, por exemplo, so
um impeditivo para o exerccio da sua autonomia, cabendo aos familiares
e/ou aos profissionais a rdua tarefa tica das decises que seriam as do
paciente.
Beneficncia: a prtica do bem. A interveno se constitui em
uma ao solidria de compartilhar conhecimentos e saberes, em que se
incluem os profissionais da equipe de sade, o paciente e seus familiares.
No maleficncia: impedimento radical de causar danos ao paciente,
em quaisquer circunstncias da assistncia. um princpio importantssimo
na atualidade do avano acelerado da tecnologia biomdica.
Justia: assegura a equidade na aplicao de recursos disponveis
para o atendimento s necessidades dos pacientes. Refere-se completa
imparcialidade na garantia do acesso e distribuio dos benefcios a todas
as pessoas que necessitam de assistncia.

Biotica no atendimento aos idosos


Os princpios da Biotica Principalista esto consagrados na literatura
cientfica e na formulao das tcnicas de interveno atuais. Entre-
tanto, para seu cumprimento, ainda carecem ser integrados e interna-
lizados por cada um dos profissionais e, por extenso, em cada um dos
seres humanos. Constitui-se em uma base slida para a construo de
uma prxis dos cuidados individualizados que dispensamos aos pacien-
tes idosos, especialmente os cuidados paliativos, quando eles esto se
aproximando do final da sua vida (DOLL; PY, 2007).

Contudo, vale lembrar a crtica de autores como Pessini e Barchifon-


taine (2006) referente necessidade de privilegiarmos a situao pol-

280
Biotica e espiritualidade no processo de morrer

tico-socioeconmica do nosso pas, em uma perspectiva coletiva, para a


instaurao de padres bioticos no cenrio atual da alta biotecnologia,
especialmente frente desigualdade nos acessos aos bens produzidos.

Ressaltamos a proposta de Schramm (2008) para a incluso da dimen-


so protetora na compreenso da biotica, que se estende sade
pblica. Nessa formulao, Schramm evoca o sentido etimolgico
arcaico de ethos como guarida, lugar de proteo dos animais e, por
extenso, dos seres humanos contra os perigos da natureza e de qual-
quer outra ordem. Nessa viso, a biotica de proteo expressa e espe-
cifica os fundamentos da responsabilidade, justamente onde a biotica
aponta para a dimenso pblica da gesto da sade.

As situaes de desigualdade de acesso so um problema da respon-


sabilidade do Estado, que tem a seu cargo resolv-lo com o desenvol-
vimento de polticas pblicas adequadas. E, evidentemente, no basta
formul-las, mas favorecer as condies e as situaes em que elas pos-
sam ser cumpridas.

Cremos que a dimenso protetora possa incluir-se nos princpios da


biotica registrados no clssico Relatrio Belmont (UNITED STATES, 1979).

No Brasil, existe a Sociedade Brasileira de Biotica (SBB) que agrega


pensadores, estudiosos e praticantes preocupados com a atualidade e
o futuro dos seres humanos. Pessini (2012), como porta-voz da SBB,
assim nos fala da biotica, em sua abrangncia maior:
A intuio pioneira de Potter, ao definir profeticamente a Bio-
tica como ponte para o futuro, em 1970, atualmente pode ser
repensada como ponte de dilogo multi, inter e transcultural Est disponvel,
na biblioteca do
entre diferentes povos e culturas, em que as relaes de jus-
curso, o texto
tia, solidariedade e respeito diante do diferente, do diverso Biotica, envelhecimento
e do desigual no sejam meros discursos vazios ou realidades humano e dignidade