Livro Saude Idoso

Envelhecimento e Sade
da Pessoa Idosa
Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica
Coordenao de Sade da Pessoa Idosa
Fundao Oswaldo Cruz
Presidente
Paulo Enani Gadelha
Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica

Sergio Arouca ENSP
Hermano Albuquerque de Castro
Coordenadora da Educao a Distncia EAD/ENSP

Lcia Maria Dupret
Curso Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa
Coordenadora Geral
Angela Maria Castilho Coimbra
Coordenadora Executiva
Ana Paula Abreu Borges
Assessoras Pedaggicas EAD/ENSP

Kellem Raquel Brando de Oliveira Torres 2014
Marisa Teixeira Silva 2008
Sheila Torres Nunes 2008 e 2014
Valria da Silva Fonseca 2008
Envelhecimento e Sade
da Pessoa Idosa

Organizadoras
Copyright 2008 dos autores
Todos os direitos de edio reservados Fundao Oswaldo Cruz/EAD
1 edio 2008
1 reimpresso 2010
2 edio revista 2014
Superviso editorial Projeto grfico

Maria Leonor de M. S. Leal Eduardo Morcillo
Jonathas Scott
Reviso metodolgica
Sheila Torres Nunes Ilustrao de capa
Kellem Raquel Brando de Oliveira Torres Eduardo Morcillo
Reviso e normalizao Editorao eletrnica e tratamento de imagem

Ana Lucia Normando Quattri Design
Christiane Abbade
Maria Auxiliadora Nogueira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
C679e Coimbra, Angela Maria Castilho (Org.)

Envelhecimento e sade da pessoa idosa. / organizado por Angela
Maria Castilho Coimbra e Ana Paula Abreu Borges. 2 ed. Rio de
Janeiro: EAD/ENSP, 2014.
357 p. : il. ; tab. ; graf.

ISBN: 978-85-8432-011-0
1. Envelhecimento. 2. Sade do Idoso. 3. Ateno Sade. 4. Promoo

da Sade. 5. Aprendizagem. 6. Educao a Distncia. I. Borges, Ana Paula
Abreu (Org.). II. Ttulo.
CDD 362.6
2014
Coordenao de Educao a Distncia da Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Rua Leopoldo Bulhes, n. 1480
Prdio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos Rio de Janeiro RJ
CEP 21041-210
www.ead.fiocruz.br
Sessenta anos no so sessenta dias
nem sessenta minutos, nem segundos...
no so fraes de tempo, so fecundos
zodacos, em penas e alegrias
Vinicius de Moraes
Autores
Aline Pinto Marques
cientista social formada pela universidade Federal do rio de janeiro; mestre em sade
pblica pela escola nacional de Sade pblica Sergio arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora
associada ao laboratrio de informao em Sade (liS/icict/Fiocruz); coordenadora
tcnica do Sisap-idoso Sistema de indicadores de sade e acompanhamento de polticas
de idoso.
Ana Amlia Camarano

economista; ph.d. em estudos populacionais pela universidade de londres, inglaterra;
ps-doutorada pela universidade do japo; coordenadora da rea de pesquisa em
populao e famlia do instituto de pesquisa econmica aplicada (ipea).
Ana Lucia Vilela

Mdica; especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de Geriatria e
Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); especialista em clnica mdica
da Sociedade brasileira de clnica Mdica/associao Mdica brasileira (SbcM/aMb);
diretora cientfica da SbGG-rj.
Carolina de Campos Carvalho

Mestre em sade pblica pela escola nacional de Sade pblica Sergio arouca (ensp/
Fiocruz). ps-graduanda do curso de especializao em polticas pblicas do instituto de
economia/uFrj. bacharel em cincias sociais pela universidade Federal do rio de janeiro.
consultora tcnica da coordenao de Sade da pessoa idosa.
Clia Pereira Caldas

enfermeira pela universidade do estado do rio de janeiro (1982); ps-doutora em
gerontologia pela universidade de jnkping, Sucia (2005) e pela universidade Federal
de So paulo (2009); doutora em enfermagem pela universidade Federal do rio de janeiro
(2000); mestre em sade coletiva pela universidade do estado do rio de janeiro (1993).
gerontloga titulada pela Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (SbGG).
Cludia Burl
Mdica; especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de Geriatria
e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb) e do instituto de Geriatria
da pontifcia universidade catlica do rio Grande do Sul (puc/rS); secretria-geral e
vice-presidente da international association of Gerontology and Geriatrics (2005-2009);
consultora internacional do Guia de cuidados ao fim da vida, do governo do canad,
universidade de toronto, canad.
Dalia Elena Romero Montilla

Sociloga formada pela universidade catlica andrs bello, venezuela; doutora em
sade pblica pela Fundao oswaldo cruz (Fiocruz); mestre em demografia pelo el
colegio de Mxico; professora da ps-graduao da escola nacional de Sade pblica
Sergio arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora em diversos projetos sobre a pessoa idosa;
coordenadora do projeto sobre monitoramento de indicadores municipais sobre sade
do idoso no brasil.
Edgar Nunes de Moraes

Mdico; doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da universidade Federal de
Minas Gerais (uFMG); especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de
Geriatria e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); professor adjunto
de clnica mdica da uFMG; coordenador do ncleo de Geriatria e Gerontologia da
uFMG; coordenador do programa de residncia Mdica em Geriatria do Hospital das
clnicas (Hc), uFMG; coordenador do centro de referncia do idoso, Hc/uFMG.
Eduardo Ferriolli
Mdico; especialista em geriatria e gerontologia da Sociedade brasileira de Geriatria
e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); professor associado e
coordenador da diviso de clnica Mdica Geral e Geriatria, do departamento de clnica
Mdica da Faculdade de Medicina da universidade de So paulo (uSp), ribeiro preto.
Flvia Lanna de Moraes

Mdica; mestre em medicina molecular pela uFMG (2012); especializao em Geriatria
pela Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (2009); coordenadora do programa
Mais vida em casa, do Hc-uFMG, desde 2010.
Jos Francisco Pinto de Almeida Oliveira

Mestre em filosofia pela pontificia universita Gregoriana. consultor da comisso permanente
de cuidados paliativos da Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia (SbGG).
Ligia Py
psicloga; doutora em psicologia pela universidade Federal do rio de janeiro (uFrj);
mestre em psicossociologia pela uFrj; especialista em gerontologia pela Sociedade
brasileira de Geriatria e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb);
professora colaboradora do instituto de psicologia, uFrj; membro efetivo do conselho
de biotica do instituto nacional do cncer (inca).
Marco Polo Dias Freitas

Mdico formado pela universidade Federal de Minas Gerais (uFMG); mestre em clnica
mdica pela uFMG; especialista em geriatria da Sociedade brasileira de Geriatria e
Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb); doutorando em cincias da
sade/epidemiologia pelo instituto ren rachou, Fundao oswaldo cruz (Fiocruz), belo
Horizonte, Minas Gerais; preceptor do programa de residncia Mdica em Geriatria do
Hospital universitrio de braslia, da universidade de braslia.
Sara Nigri Goldman

assistente social; doutora em servio social, polticas sociais e movimentos sociais pela
pontifcia universidade catlica de So paulo (puc-Sp); professora adjunta da escola de
Servio Social da universidade Federal do rio de janeiro (uFrj); membro do conselho
estadual de direito da pessoa idosa, rio de janeiro; coordenadora da pesquisa conceitos
e preconceitos sobre velhice e geraes, dos alunos da escola de Servio Social, uFrj.
Valeria Teresa Saraiva Lino

Mdica; doutora em sade pblica pela Fundao oswaldo cruz (Fiocruz); mestre em
sade pblica pela Fiocruz; especialista em geriatria e gerontologia pela Sociedade
brasileira de Geriatria e Gerontologia/associao Mdica brasileira (SbGG/aMb).
Vicente de Paula Faleiros

ph.d. em sociologia pela universidade de Montreal, canad; professor do mestrado em
gerontologia e do mestrado em psicologia da universidade catlica de braslia (ucb);
pesquisador associado snior da universidade de braslia (unb) e do conselho cientfico
e tecnolgico (cnpq); autor de artigos e livros sobre poltica social, servio social,
infncia e envelhecimento; consultor.
Colaboradores
assistente social; mestre em gerontologia pela universidade catlica de braslia.

psicloga pela universidade Federal do rio de janeiro (uFrj); mestre em engenharia de
interesse social pela coppe/uFrj.
Sumrio
Prefcio ........................................................................................................................... 11
Apresentao ................................................................................................................. 15
Vila Brasil ........................................................................................................................ 19
I Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas
1. percepes sobre a velhice .......................................................................................................... 25

Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros, Jos Francisco Pinto de Almeida Oliveira e
Dalia Elena Romero Montilla
2. a pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social ............................................. 53

Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros e Dalia Elena Romero Montilla
3. informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de

informao em sade ...................................................................................................................... 67
Dalia Elena Romero Montilla e Aline Marques
II Ateno sade da pessoa idosa
4. processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso ................................. 99

Edgar Nunes de Moraes, Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas
5. promoo e preveno .............................................................................................................. 147

Edgar Nunes de Moraes e Eduardo Ferriolli
6. Grandes sndromes geritricas .................................................................................................... 171

Edgar Nunes de Moraes, Ana Lucia Vilela, Valeria Lino, Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas
7. cuidados de longa durao ....................................................................................................... 251

Edgar Nunes de Moraes e Clia Pereira Caldas
8. terminalidade da vida e cuidados paliativos ................................................................................ 261

Ligia Py, Jos Francisco P. Oliveira e Claudia Burl
9. biotica e espiritualidade no processo de morrer .......................................................................... 279

Jos Francisco P. Oliveira, Ligia Py e Claudia Burl
10. estrutura e dinmica da rede de ateno sade da pessoa idosa .............................................. 295
Edgar Nunes de Moraes, Carolina de Campos Carvalho, Marco Polo Dias Freitas e Flvia Lanna de Moraes
III Participao social e envelhecimento
11. determinantes do envelhecimento ativo .................................................................................... 327

Sara Nigri Goldman e Vicente de Paula Faleiros
12. violncia contra a pessoa idosa: algumas reflexes .................................................................... 333

13. participao social e cidadania .................................................................................................. 347

Prefcio
O envelhecimento populacional um fato, uma realidade, e cabe a ns,

profissionais da sade, viabilizarmos o SUS para atendimento a essa
nova realidade que se apresenta.
Ao considerarmos que as projees apontam para o fato de que, em

2025, seremos a sexta populao idosa no mundo, necessrio agir
com rapidez para podermos dar conta dessa mudana iminente.
A formao de especialistas em geriatria e gerontologia um processo

longo e demorado que passa por uma ampla reviso dos currculos
de formao dos profissionais envolvidos. Isso no tarefa simples e,
muito menos, rpida. Precisamos, entretanto, apresentar uma resposta
coerente com a necessidade que se anuncia, como tambm mais fac-
tvel de implementao a curto prazo. Da, surge a ideia de utilizar a
Estratgia de Sade da Famlia a fim de podermos, por meio de treina-
mento de seus profissionais, promover um olhar diferenciado para esse
segmento da populao.
Este curso surge, ento, como uma ferramenta para a necessidade de

implementao da Poltica Nacional de Sade do Idoso, de forma a
capilariz-la por todo o territrio nacional. A Estratgia de Sade da
Famlia se presta muito bem a esse papel, uma vez que se faz presente
nos mais longnquos recantos, atendendo e dando visibilidade aos ido-
sos de seu territrio.
A elaborao de um curso de aperfeioamento vem justamente ao

encontro da necessidade de desenvolvimento desse olhar diferenciado,
e a eleio da modalidade a distncia nos possibilita formar um nmero
maior de profissionais do que o faramos dentro da sala de aula. Alm
disso, temos a possibilidade de, ao manter o profissional no desempe-
nho de suas atividades, faz-lo rever sua prtica cotidiana luz dos
novos conhecimentos adquiridos, proporcionando o dilogo da teoria
com a prtica.
Eis o plano da obra.
Este curso composto de 3 unidades de aprendizagem e 13 mdulos.
A Unidade de Aprendizagem I, Envelhecimento, velhice, sociedade

e polticas, levar voc a compreender conceitos de envelhecimento
em uma viso multidimensional na sociedade brasileira de hoje e
conhecer as polticas e direitos da pessoa idosa. Ainda, nessa unidade,
sero apresentadas informaes epidemiolgicas e populacionais que
tm por objetivo fornecer dados que nos auxiliaro a planejar as
intervenes necessrias.
Com essa unidade, esperamos tambm destacar o valor da coleta de

dados e a importncia de cada informao obtida por meio do contato
com o usurio do sistema de sade, que, mais tarde, ir se transfor-
mar em informao para subsidiar a elaborao das polticas pblicas.
Na Unidade de Aprendizagem II, Ateno sade da pessoa idosa,

apresentaremos as particularidades da ateno sade do idoso.
O processo de envelhecimento normal no est associado perda da

independncia e da autonomia, mas sim ao maior risco de adoecer e
desenvolver limitaes. Portanto, todo idoso com perda da capacidade
de cuidar de si e de sua vida deve ser amplamente avaliado, pois o
desenvolvimento de dependncia nas atividades de vida diria no
pode ser considerado normal da idade. Dessa forma, trabalharemos
os aspectos bsicos do processo de envelhecimento e como eles inter-
ferem na abordagem do idoso. Pretende-se descortinar problemas que,
at ento, eram atribudos ao processo de envelhecimento de per si
(da idade) e, portanto, no abordados de forma adequada.
A Avaliao Multidimensional do idoso a sistematizao desse novo

olhar, a partir do qual podemos valorizar e enxergar os proble-
mas biopsicossociais trazidos pelo paciente e sua famlia, apontando
um Plano de Cuidados capaz de recuperar ou manter sua autonomia
e independncia, tendo em mente que sempre possvel melhorar
alguma coisa, mesmo que signifique, pelo menos, no piorar a vida
desse idoso.
12
Na abordagem do idoso, devemos estar atentos s estratgias de pro-
moo da sade e preveno de doenas que se constituem na primeira
etapa do plano de cuidados. O reconhecimento das grandes sndromes
geritricas deve ser seguido por intervenes multidisciplinares que
visam recuperar a capacidade funcional desse idoso. Na impossibilidade
de implementao de aes preventivas e curativas, torna-se imperiosa
a adoo de estratgias paliativas, buscando o conforto do idoso e de
sua famlia.
A implementao do plano de cuidados exige a interao do idoso e sua

famlia com os recursos disponveis na comunidade, bem como o pleno
conhecimento, por parte da Equipe de Sade da Famlia, da estrutura e
dinmica da rede de assistncia sade da pessoa idosa.
Por ltimo, a ateno sade do idoso deve ser pautada no compro-

misso tico que ultrapassa a dimenso profissional e inclui a tica nas
relaes pessoais.
A Unidade de Aprendizagem III, Participao social e envelhecimento,

apresenta os espaos de reivindicao de direitos e participao social
dos idosos. Discute, ainda, a violncia sofrida por esse segmento etrio.
Apresentamos tal contedo referindo-nos a um local imaginrio, a Vila

Brasil, que faz parte de um territrio coberto por uma Equipe de Sade
da Famlia.
Poderemos, ao longo do desenvolvimento do contedo, conhecer seus

moradores e os problemas que se apresentam em seu cotidiano, ajudar na
elaborao do planejamento teraputico, bem como percorrer os mean-
dros da Poltica do Idoso, buscando solues e encaminhamentos para
essas situaes. Tentamos transformar este contedo, que sabemos ser
muito denso, apresentando-o de forma mais leve atravs da Vila Brasil.
Na esperana de termos atingido nossos objetivos, convidamos voc a

se incorporar nossa equipe, que comea, agora, sua visita Vila Brasil.
As Organizadoras
13
Apresentao
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, instituda pela Portaria

2.528/2006, estabelece como uma de suas diretrizes o investimento na
formao permanente dos profissionais do SUS. Assim, visando con-
tinuidade da parceria iniciada em 2008 entre Ensp/Fiocruz e Cosapi
para a formulao de um curso de aperfeioamento, apresentamos a
sua segunda edio, em verso atualizada.
Os contedos propostos no curso de Aperfeioamento em Envelheci-

mento e Sade da Pessoa Idosa abordam os novos desafios resultantes
do processo de envelhecimento da populao brasileira e encontram-se
alinhados s diretrizes de organizao do SUS, que tm como foco a
organizao da ateno em redes, sendo a ateno bsica a ordenadora
do cuidado. Assim, este curso pretende contribuir para a atualizao
dos conhecimentos dos profissionais do SUS, alm de colaborar com a
reflexo sobre suas prticas visando ao aprimoramento.
Ampliar a oferta de curso na modalidade EAD, no campo do envelhe-

cimento, oportuniza a formao de um nmero maior de profissionais,
bem como propicia o dilogo entre os conhecimentos adquiridos ao
longo do curso, chats e fruns e o trabalho do dia a dia.
Desejamos que esta iniciativa contribua para enriquecer sua prtica

profissional e que ela reflita na qualificao do cuidado ofertado pes-
soa idosa no SUS.
Seja bem-vindo(a), e um excelente curso a todos(a)!
Coordenao de Sade da Pessoa Idosa/Daet/SAS/MS

Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).
Vila Brasil
Vila Brasil
A Vila Brasil um bairro imaginrio que servir de cenrio para

nosso curso.
Com esprito de cidade do interior, acolhedor, tranquilo, e todas as

pessoas se conhecem. comum, ao passar na rua, encontrar moradores
sentados em suas cadeiras trocando uma prosa alegre.
Apesar de muito parecer uma pequena vila interiorana, o bairro fica

situado em um municpio de grande porte. A Vila Brasil faz parte de
um territrio atendido por determinada equipe da Estratgia Sade da
Famlia (ESF), composta de vrios profissionais, alguns dos quais voc
conhecer ao longo do curso, bem como certos moradores. A popu-
lao da Vila Brasil, segundo o IBGE, era de aproximadamente 1.900
pessoas no ano de 2000.
Todas as 27 ruas que formam o bairro levam os nomes das unidades

federativas. No centro da vila, localizamos a Praa Mrio Sayeg home-
nagem ao mdico e pesquisador brasileiro que dedicou sua vida ao
estudo do envelhecimento. A praa o corao da Vila Brasil e l todos
se encontram, as festanas so realizadas, as crianas correm, andam de
bicicleta, jogam pio, empinam seus papagaios tambm conhecidos
como pipas , jovens namoram, adultos e idosos se exercitam, leem e
se distraem com jogos.
Ao norte, a Vila Brasil faz divisa com o centro histrico da cidade. Na

parte sul, contemplamos a parquia de Nossa Senhora de Aparecida,
sob a liderana do padre Bento.
Envelhecimento e S ade da P essoa I dosa
Ainda h, na comunidade, uma igreja evanglica e um centro esprita,

situados na Rua Distrito Federal, respectivamente nos nmeros 17 e 33,
prximos Associao de Moradores da Vila Brasil, localizada no n. 25.
A Vila Brasil, bairro onde voc acaba de chegar, possui duas quitan-
das, um aougue, uma lanchonete, uma pastelaria, trs biroscas, uma
padaria, uma farmcia e um bazar. Enfim, tem oferta para todas as
preferncias, tudo sempre regado a um bom dedo de prosa e alegria!
Quem chega ao bairro, vindo do centro, logo avista, direita, na Rua

Amazonas n. 1, a lanchonete Luz do Sol, estabelecida na comunidade
h 25 anos, com suas paredes em azulejo branco e cho de caquinho
de cermica vermelha, propriedade do seu Antnio, morador da casa
n. 75 da mesma rua. Como a maioria dos moradores da Vila Brasil, ele
veio de outras partes da cidade atrado pela chance de comprar sua
casa prpria. Ainda na Rua Amazonas, em plena Praa Mrio Sayeg,
podemos ver uma construo bem simples de tijolos, localizada no n.
5: a pastelaria Oriental de d. Francisca, residente Rua Par n. 22,
carinhosamente tratada por todos de d. Chica da China por conta dos
pastis sempre crocantes e de receitas surpreendentes.
J na Rua Mato Grosso n. 20, encontramos a loja de material de cons-

truo Pau pra toda obra, do seu Ado, que mora nos fundos da loja;
no n. 7, o salo de beleza da Divina, que funciona em um dos cmodos
de sua prpria casa; e, no n. 8, a barbearia do Onofre, residente Rua
Minas Gerais n. 15. A birosca Dindinha, a mais famosa da Vila Brasil,
est localizada no n. 34 da mais nova rua da vila, a Tocantins, e reco-
nhecida pelo simptico atendimento dispensado a todos pela d. Marisa,
que assiste Rua Rio Grande do Sul n. 13.
O bairro Vila Brasil possui 800 casas, em um terreno relativamente

plano, e 2800 habitantes, de acordo com o cadastramento realizado
pela equipe de Sade da Famlia no ano de 2010, quando da implanta-
o da estratgia no territrio. As casas, com arquitetura semelhante,
so, em grande parte, de um nico pavimento; foram construdas h
mais de 30 anos e diferenciam-se apenas pelo nmero de cmodos,
variando de quatro (quarto, sala, cozinha e banheiro) a cinco (sala, dois
quartos, cozinha e banheiro).
A populao considerada de baixa renda.
Na Vila Brasil, vivem aproximadamente 280 idosos, que representam

10% do nmero de moradores do bairro.
20
Vila Brasil
atendida pelo transporte pblico, com vrios pontos de nibus dis-

tribudos por suas ruas. Possui servio de telefonia pblica e entrega
de correspondncia pelo correio, a cargo do seu Maurcio, carteiro do
bairro que se orgulha de conhecer todas as famlias.
A coleta de lixo domstico ocorre duas vezes na semana; todas as ruas

so pavimentadas, existe rede de distribuio de gua, mas a de esgoto
sanitrio no foi implantada at hoje.
Na Rua Piau, existe um valo por onde corre o Rio Jequitib. Nela,
tambm est localizada, no n. 32, a creche, que tem capacidade para 30
crianas. A escola municipal fica na Rua So Paulo n. 11, e a estadual
na Rua Rio de Janeiro n. 64.
A casa lotrica Novo Mundo, que oferece tambm servios bancrios, est
estabelecida na Rua Paran n. 4. Vrios moradores incrementam a eco-
nomia local prestando servios de doceira, sapateiro, barbeiro, eletricista,
costureira, manicura, bombeiro hidrulico, pintor, chaveiro e pedreiro.
Uma vez por semana, na Rua Cear, ocorre uma feira livre, na qual
so comercializadas frutas, legumes e hortalias, alm de peixe, frango,
ovos e carne suna, muito consumida na regio.
O morador mais antigo da Vila Brasil o seu Carlos Alberto, residente

da casa n. 2 da Rua Par, fundador do clube social da vila, o Clube
Recreativo Primeiro de Outubro, localizado na Rua Alagoas n. 3, onde
se realizam as atividades culturais e de lazer da comunidade, muito
frequentado pelos idosos.
A praa rodeada por uma pista de asfalto para caminhadas, e, no cho,

o grupo jovem fez marcaes a cada cem metros com tinta branca.
Sugerimos que
Existem muitas rvores e plantas por toda a praa e um grande chafariz voc pesquise, na
central. Chama muita a ateno o baob com seus imensos galhos. Sob internet, para
saber mais sobre essa
ela, a prefeitura colocou seis mesas para jogos, diverso preferida dos espetacular rvore o
idosos. Ali, encontramos a nica banca de jornal do bairro, adminis- baob. Na pgina eletrnica
http://www.youtube.com/
trada por d. Sheila, moradora da Rua Rio Grande do Sul n. 15, que
watch?v=1sbW5tTg6Mk, h
tambm responsvel pela televiso que a Associao de Moradores um vdeo bastante
instalou e contribui para reunir e distrair o pessoal. uma festa!!! interessante sobre o assunto.
A Unidade de Sade da Famlia (USF) est localizada na Rua Esprito

Santo n. 6, em uma casa alugada pela prefeitura. O hospital de refern-
cia fica a aproximadamente 20 quilmetros do bairro.
21
Figura 1 - Mapa da Vila Brasil
Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008)
22
I Envelhecimento, velhice,
sociedade e polticas
1. Percepes sobre a velhice
Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros, Jos Francisco Pinto de Almeida
Oliveira e Dalia Elena Romero Montilla
Olhe para si mesmo, para seus pais, seus avs, filhos, sobrinhos, vizinhos
e amigos. Como voc percebe os mais velhos?
Responda ao teste que segue e veja como est sua percepo em relao
s pessoas idosas.
Vale observar que os testes quantitativos so meras aproximaes da rea-

lidade. Eles servem para tornar claro os esteretipos, que muitas vezes
mascaramos e no reconhecemos. Por isso, responda s questes sem
receio e analise os resultados sem juzo de valor.
Percepes em relao pessoa idosa

Marque, a seguir, as afirmativas segundo sua percepo em relao ao
idoso. Quanto mais verdadeira for a afirmao, maior deve ser o nmero
que voc marcar na escala de 5 a 0. No final do teste, some os nme-
ros marcados e coloque o resultado no quadrado indicado (em caso de
dvida, fale com seu tutor).
Em sua opinio, as pessoas idosas:
1. Do muita importncia religio. 5 4 3 2 1 0
2. So mais inquietas que os jovens. 5 4 3 2 1 0
3. Vivem de suas lembranas. 5 4 3 2 1 0
4. So mais sensveis que os outros. 5 4 3 2 1 0
5. Esperam que seus filhos se ocupem delas continuamente. 5 4 3 2 1 0

6. Repetem sempre as mesmas coisas. 5 4 3 2 1 0
7. So capazes de se adaptar mudana. 5 4 3 2 1 0
8. Tm uma sade frgil. 5 4 3 2 1 0
9. Tm medo do futuro. 5 4 3 2 1 0
10. So ricas ou esto bem financeiramente. 5 4 3 2 1 0
11. Esto muito mais sujeitas a serem vtimas da criminalidade que 5 4 3 2 1 0

o jovem.
12. A aposentadoria provoca nelas problemas de sade e acelera o 5 4 3 2 1 0

processo de morte.
13. Passam o tempo jogando cartas, damas, domin ou bingo. 5 4 3 2 1 0
14. Preocupam-se pouco com a aparncia. 5 4 3 2 1 0
15. Sofrem de solido. 5 4 3 2 1 0
16. So teimosas e chatas. 5 4 3 2 1 0
17. Representam um peso econmico para as outras geraes. 5 4 3 2 1 0
18. Tm tendncia a se intrometer nos assuntos alheios. 5 4 3 2 1 0
19. So menos capazes de aprender. 5 4 3 2 1 0
20. No tm interesse ou capacidade para a vida sexual. 5 4 3 2 1 0
Fonte: Denise Dub (2006).
Total:
Interpretao do resultado
Quanto mais elevado for o escore, mais elevada a adeso aos estereti-
pos negativos.
Entre 75 e 100, sua adeso aos esteretipos negativos elevada.
Entre 50 e 75, voc ainda tem tendncia a ver a pessoa idosa de forma
estereotipada.
Entre 25 e 50, voc se mantm no limiar dos esteretipos.
De 0 a 25, sua percepo menos estereotipada da pessoa idosa.
26
Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas
Uma reflexo sobre o preconceito

O preconceito se caracteriza por atitudes habituais de rejeio para
com determinados grupos sociais. , pois, entendido como um com-
portamento de total inflexibilidade e rigidez de tratamento, afastado de
qualquer sensatez ou anlise racional.
Apesar de o preconceito atingir majoritariamente grupos tnicos, seu

horizonte mais vasto e verificado tambm em outros estratos sociais,
como orientao sexual, gnero, religio, pessoas com deficincias e
faixas etrias, dentre outros. O caso de nosso estudo abarca os idosos e
as fases avanadas do envelhecimento humano.
O preconceito consolida-se na discriminao, segregao; manifesta-se

sobretudo como esteretipo, que, por sua vez, emerge por meio de con-
vices inflexveis, de fundo severamente falso, porque no se adqua
nem se harmoniza com a realidade concreta, mesmo que no menor grau.
Ao refletirmos, ento, sobre os preconceitos que cercam o envelheci-

mento humano e so atribudos aos idosos, observamos que seu con-
tedo entulhado de imagens que o preconceituoso carrega em sua
mente, sem a menor e necessria correspondncia com uma avaliao
objetiva. Essas imagens constituem um conjunto de simplificaes ou
generalizaes que, por sua vez, distorcem os verdadeiros atributos, no
nosso caso, da velhice e servem to somente a uma errnea economia
do conhecimento.
O desaguadouro do preconceito, com todo o acervo das redues rgi-

das e mentirosas que o compe, , portanto, em larga parte, a margina-
lizao do grupo ou mesmo a excluso social.
Todavia, pode-se constatar e afirmar que o envelhecimento, como

estgio da curva vital da caminhada humana, um processo gradativo
e, como tal, extremamente dinmico, repelindo qualquer qualificao
esttica a seu respeito. genuinamente rico e variado.
A pessoa humana nunca pode ser considerada velha em sentido aca-

bado e definitivo. , sim, algum que envelhece. E sua curva existencial
de amadurecimento, que vai pouco a pouco avanando, no significa
jamais uma condenao psicobiolgica, muito menos afetivo-espiritual.
Nem o idoso um ser que experimenta o fim de sua prpria histria. Ao
contrrio, ele vai aprimorando a trajetria de depurao de si mesmo,
e, nessa depurao, so decantadas suas riquezas.
27
Quem tem olhos para ver h de enxergar. No se trata de simples ques-

to de poesia afirmar que a cabea envelhecida do idoso encerra um
enorme pedao de mundo e de histria que se oferece nossa visitao.
A viso do idoso tem surpreendente alcance. Ele capaz de realizar peri-

pcias com o tempo, como trazer o passado at o presente e a integr-lo
com grande perfeio, e fazer do futuro uma categoria sustentada pela
esperana paciente, silenciosamente sbia, que no aponta s para trans-
formaes velozes e impetuosas, mas vivencia um formidvel retorno
para si mesmo e admirvel converso s origens de sua prpria histria.
Como, ento, encerrar toda essa riqueza em limitadssimos e estreitssi-

mos conceitos, os preconceitos? Preconceitos que germinam e ganham
fora em uma viso viciada do consumismo contemporneo, que foca
to s uma sociedade do espetculo, da aparncia, da utilidade ime-
diata, do lucro, da idolatria do corpo, do antienvelhecimento, do mito
da eterna juventude?
No! O preconceituoso v na velhice unicamente sinais de decadn-

cia, fragilidade, inatividade, inutilidade. A viso do preconceituoso no
consegue alcanar nenhuma capacidade ou mrito no velho.
Isso nos leva a refletir que no so, certamente, os olhos do idoso que
vo se tornando enevoados algo que pode ser corrigido por meio de
lentes , mas sim os olhos do preconceituoso que se mantm de modo
incurvel entorpecidos pela prtica da segregao, arrogncia e opresso.
O preconceito, enfim, fundamentalmente arbitrrio e gera prticas

e atitudes tambm injustas e de forma radical distantes de qualquer
princpio tico ou de decncia.
Caderno de Atividades
Realize a Atividade 1 do Mdulo 1.
Para saber mais

sobre o tema,
leia o texto Envelhecimento em questo: algumas
reflexes sobre demografia e populao
Demografia e
Epidemiologia do
Envelhecimento, de Dalia
Romero e Ana Amlia A sociedade brasileira vem apresentando mudanas em sua pirmide
Camarano, postado na
biblioteca do curso, no AVA.
etria. Verifica-se, nos ltimos anos, a participao crescente da popu-
lao idosa. Aqui, apresentamos um texto sobre a questo demogrfica.
28
O Brasil est atravessando um processo de envelhecimento, e, nessas

ltimas dcadas, a proporo de idosos cresce aceleradamente. Assim,
vale a pena refletir sobre o significado e consequncia do envelheci-
mento como processo populacional.
fundamental partir da premissa que o envelhecimento individual

difere do processo demogrfico em diversos aspectos, de maneira que
se deve evitar fazer equivalncia entre os dois processos. Nos pargrafos
seguintes, vamos explicar as razes:
O envelhecimento demogrfico um fenmeno coletivo.
Portanto, um evento social que depende da dinmica de uma
coletividade em determinado territrio.
O envelhecimento demogrfico depende da estrutura etria da
populao.
O envelhecimento demogrfico pode ser reversvel, ao contrrio
do envelhecimento individual.
O envelhecimento demogrfico, diferente do que muitos pensam,
no est determinado pelo aumento da longevidade e da esperana
de vida, e sim pela diminuio do nmero de nascimento por
mulher (fecundidade). Em outras palavras, o impacto da diminuio
da natalidade maior que a contribuio da mortalidade para o
crescimento da proporo de idosos.
Quando uma populao considerada populao envelhecida,
o ritmo de crescimento demogrfico mais lento.
A dinmica demogrfica de uma populao tem trs componentes: nas-

cimentos, bitos e migrao (Figura 1). Chama-se dinmica porque um
processo continuo, do dia a dia de um territrio, mas que normalmente
observamos por ano ou perodo. Os nascimentos compem a natalidade
(volume de nascimentos de uma populao) e a fecundidade (o volume
de nascimentos por mulher), o volume de bitos compe a mortalidade
populacional, e a relao entre os que entraram no territrio (imigran-
tes) e os que saram (emigrantes) compe o volume migratrio.
29
Figura 1 Dinmica populacional
Fonte: Elaborado por Dalia Romero.
Imaginemos quando a Vila Brasil era um territrio inabitado. Assim

como foi o comeo em todas as reas, alguns primeiros habitantes
chegaram (os imigrantes) e, passado determinado tempo, tiveram suas
primeiras crianas (contriburam com a natalidade do territrio). J a
perda de populao da Vila Brasil comeou quando ocorreram as pri-
meiras mortes de seus habitantes ou quando alguns saram do territrio
30
porque decidiram migrar. Por conseguinte, a Vila Brasil ser conside-

rada populao jovem ou envelhecida na medida em que sua popula-
o seja, em determinado ano, predominantemente de jovens ou de
alto percentual de idosos.
semelhana desse processo, possvel lembrar o romance Cem anos

de solido, do escritor colombiano Gabriel Garcia Marques (1970).
A histria se desenvolve em Macondo, que fora construda por Jos
Arcadio Buenda em sua juventude, quando homens, mulheres, crian-
as e animais atravessaram a serra procurando uma sada para con-
quistar o mar. Aps 26 meses de luta, desistiram e fundaram a fictcia
Macondo. Na leitura desse romance, podemos identificar com clareza o
processo demogrfico de uma populao, os nascimentos, as primeiras
mortes, as sadas e entradas populacionais por migrao.
O mtodo bsico para calcular numericamente a contribuio de cada

componente demogrfico na estrutura por idade e o crescimento popu-
lacional chamado equao compensadora. Com essa frmula, cal-
culamos a populao em um tempo posterior a uma data comparada.
Se separarmos cada fator, veremos qual o impacto de cada um. Veja-
mos a seguir na Figura 2.
Figura 2 Crescimento demogrfico na Vila Brasil entre 2012 e 2013
31
Geralmente, no temos informao sobre os migrantes, apenas se con-

tam as mortes e os nascimentos. Denominamos assim os fatores do
crescimento natural. O crescimento natural da populao da Vila Brasil
no ano 2012 de 40 pessoas (nascimentos bitos), o que significa
um crescimento percentual de 1,2%. Com essa informao, podemos
afirmar que Vila Brasil est em fase de envelhecimento, porque o cres-
cimento pequeno comparado ao Brasil nos anos 1960, que crescia
quase 4%.
Veja que o saldo migratrio na Vila Brasil foi negativo, uma vez que
emigraram (saram) mais pessoas que imigraram (entraram).
Para refletir
Por que muda a estrutura etria? Por que envelhece a populao?
Os fatores possveis de alterar o peso de cada grupo de idade, em com-

parao a outro grupo, so os mesmos que podem afetar o volume total
da populao: mortalidade, natalidade e migrao.
Mortalidade
A reduo do nmero de bitos de crianas ajuda a aumentar a base
da pirmide da populao (rejuvenesce), e a diminuio da mortali-
dade dos idosos colabora para ampliar o topo da pirmide da populao
(envelhece). Aparentemente, o declnio da mortalidade seria a causa
bvia para explicar mais idosos na populao. Na verdade, no mbito
individual, assim (no morrer determina chegar a envelhecer). Mas,
quando se trata o envelhecimento populacional, essa obviedade no
pode ser aplicada. verdade que primeiro a mortalidade reduziu-se
em todos os pases, e a alta reduo dos nascimentos leva ao envelhe-
cimento populacional.
Somente a partir de meados do sculo XVIII, a humanidade, em sua

totalidade, melhorou de forma substancial suas chances de sobrevi-
vncia. At o ano de 1900, a esperana de vida mdia da populao
mundial estava abaixo de 30 anos. O que mais reduzia esse nmero era,
principalmente, a alta mortalidade infantil (0 a 1 ano de vida). A popu-
lao mundial desconhecia o significado de crescimento demogrfico.
Apenas se observavam a estabilidade no tamanho da populao.
32
Grfico 1 Anos em que a populao mundial alcanou aumentos de 1 bilho
Fonte: UNFPA (2011).
Na histria da humanidade, os altos nveis de mortalidade eram simi-

lares aos altos nveis de natalidade, porque a populao no conseguia
crescer. Observe, no grfico anterior, que foram necessrios 123 anos
para que a populao passasse de um bilho a dois bilhes de habitan-
tes. O seguinte bilho demorou apenas 32 anos.
Quando a mortalidade infantil comeou a diminuir no s pelos avan-

os nas condies de sade na Europa, como tambm pelas descobertas
da medicina (antibiticos, vacinas...), o mundo passou a conhecer o
incio do crescimento da populao. Dados da OMS mostram que, no
mundo, a mortalidade infantil caiu de 133 mortes para cada mil nas-
cimentos, para 46 por mil entre 1950 a 2005 (UNITED NATIONS, 2010).
J nos pases desenvolvidos, a queda foi de 60 por mil, para 6 por mil.
A relao entre o nmero de bitos em determinado ano e o tamanho

da populao nesse mesmo ano (chamada taxa bruta de mortalidade,
expressa geralmente por mil) fornece uma medida da contribuio da
mortalidade no crescimento da populao. No mundo, ela passou de
20 por mil, para 8 por mil entre 1950 e 2010 (UNITED NATIONS, 2010).
33
Natalidade
O volume de nascimento tem efeito imediato sobre a estrutura de idade
da populao. Se for elevada, aumenta automaticamente a proporo
de crianas, quer dizer, rejuvenesce a populao. Se reduzir, ocorre o
efeito oposto. Na verdade, essa ltima a principal explicao do rpido
envelhecimento da populao mundial, iniciado h mais de cem anos
nos pases mais ricos. O nascimento, como a mortalidade, foi elevado em
populaes humanas at muito recentemente. No entanto, em pouco
mais de um sculo, os padres se expandiram para baixa fecundidade,
comeando na Europa e se estendendo para o resto do mundo.
A relao entre o nmero de nascimentos em determinado ano e o

tamanho da populao nesse mesmo ano (chamada taxa bruta de nata-
lidade, expressa geralmente por mil) fornece uma medida da contribui-
o da mortalidade no crescimento da populao. No mundo, a taxa
bruta de natalidade passou de 37 por mil para 19 por mil entre 1950
e 2010 (UNITED NATIONS, 2010). Anteriormente, comentamos que, no
ano 2010, a taxa bruta de mortalidade era de 8 por mil. Assim, o cresci-
mento natural de 11 por mil habitantes (o mesmo que 1,1%).
Migrao
As migraes influenciam a estrutura por idade da populao. Entre-
tanto, seu efeito muito varivel, porque depende tanto do saldo
migratrio como das idades dos migrantes. Por exemplo, o xodo de
europeus, durante e aps a Segunda Guerra Mundial, envelheceu o
continente europeu, j que a maioria dos migrantes estava em idade
reprodutiva e partia com seus filhos. Esse fenmeno pode no ser
muito perceptvel em grandes unidades geogrficas, como continentes
ou estados, mas possvel que seja de alto impacto em menor unidade
de anlise, em reas pequenas, como os municpios.
Meno especial a migrao dos idosos, especialmente aqueles que

retornam cidade natal aps sua aposentadoria. Tal fenmeno rela-
Saiba mais sobre
a origem da
tivamente novo.
expresso
envelhecimento
demogrfico, usada pelo Indicadores de envelhecimento
autor Alfred Sauvy, no
endereo http:// populacional
apuntesdedemografia.
wordpress.com/ Em 1946, pela primeira vez, a expresso envelhecimento populacio-
envejecimiento-demografico/
que-es/447-2/
nal chamou a ateno. O fato ocorreu na edio que originou a revista
demogrfica com grande prestgio internacional: Population. Em sua
34
apresentao, podia se ler que a Frana, um dos pases ocidentais mais

avanados, estava a caminho do envelhecimento que precede desa-
pario da populao. Embora a apresentao no estivesse assinada,
atribui-se ao reconhecido demgrafo francs, Alfred Sauvy. A estrutura
e volume da populao, como observado at nossos dias, assunto
fundamental no planejamento estratgico e nas disputas internacionais
relacionadas a poder econmico e social.
Em demografia, por envelhecimento populacional entende-se o cresci-

mento da participao relativa da populao considerada idosa, no total
da populao. So diversos os indicadores para analisar a dimenso do
envelhecimento de um grupo populacional, mas, aqui, apresentamos o
mais utilizado: a proporo de idosos.
Proporo de idosos: percentual de pessoas com 60 e mais anos
na populao total residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado.
Nmero de pessoas residentes de 60 e mais anos

x 100
Populao total residente, excluda a de idade ignorada.
Grfico 2 Proporo de pessoas com 60 anos e mais (1950-2010)
Fonte: United Nations (2013).
35
O aumento da proporo de idosos uma tendncia mundial. Os pa-

ses considerados mais avanados aumentaram de 30% a mais de 60%
entre 1950 e 2010. Em outras palavras, nesse grupo de pases, 62 de
cada 100 pessoas eram idosas em 2010.
Envelhecimento demogrfico no Brasil

Depois da breve apresentao sobre os determinantes da dinmica
demogrfica, vejamos a informao sobre o envelhecimento demogr-
fico no Brasil.
A partir da segunda metade do sculo XX, a populao brasileira sofreu

diversas transformaes. As primeiras mudanas referem-se ao des-
censo dos nveis de mortalidade, com a queda das taxas de mortalidade
infantil e o aumento da esperana de vida ao nascer (VASCONCELOS;
GOMES, 2012).
Nas dcadas de 1950 e 1960, o descenso da mortalidade combinado

com a manuteno de nveis elevados de natalidade e de fecundidade,
acima de 40 nascimentos por mil habitantes, e mais de 6 filhos por
mulher ao final da vida reprodutiva, resultaram nas taxas de cresci-
mento populacional mais elevadas na histria do pas: 3,1 e 2,9% ao
ano, respectivamente.
Grfico 3 Taxas brutas de natalidade e taxas brutas de mortalidade no Brasil de 1950 a 2030
Fonte: Adaptado por Dalia Romero.
36
Tabela 1 Indicadores demogrficos de 1950 a 2010
Indicador 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2010
Populao 51.941.767 70.070.457 93.139.067 119.002.706 146.825.475 169.799.170 190.755.799
Idade Mediana 18 18 19 20 22 25 27
<15 41,8% 42,6% 41,7% 38,2% 34,8% 29,6% 24,1%
15-59 53,9% 52,6% 53,1% 55,7% 58,0% 61,8% 65,1%
60 + 4,3% 4,8% 5,2% 6,1% 7,3% 8,6% 10,8%
Indice de 10,3% 11,2% 12,4% 15,9% 20,9% 28,9% 44,8%

envelhecimento
Razo de 85,5% 90,0% 88,3% 79,5% 72,5% 61,7% 53,6%

Dependncia (RD)
RD jovem 77,6% 81,0% 78,6% 68,6% 60,0% 47,9% 37,0%
RD idosos 8,0% 9,0% 9,7% 10,9% 12,5% 13,8% 16,6%
TFT (1) 6,2 6,3 5,8 4,4 2,9 2,4 1,9
TBN (2) 43,5 44,0 37,7 31,8 23,7 21,1 16,0
TBM (3) 19,7 15,0 9,4 8,9 7,3 6,9 6,1
TMI (4) 135,0 124,0 115,0 82,8 45,2 27,4 16,2
e0 45,5 51,6 53,5 62,8 65,8 70,4 73,5
1950-1960 1960-1970 1970-1980 1980-1991 1991-2000 2000-2010
Taxa de crescimento 3,0 2,9 2,5 1,9 1,6 1,2

anual (%)
(1)TFT Taxa de fecundidade total

(2)TBN Taxa bruta de natalidade
(3)TBM Taxa bruta de mortalidade
(4)TMI Taxa de mortalidade infantil
Fonte: Vasconcelos e Gomes (2012).
Nas primeiras dcadas do sculo XX, a estrutura etria era muito jovem,
com idade mediana de apenas 18 anos. O peso da dependncia era
sobretudo juvenil (81,0%), e a proporo de idosos (pessoas com 60
anos ou mais) ainda era muito pequena (4,0 a 5,0%). J em meados da
dcada de 1960, considerada a segunda etapa da transio demogrfica,
os indicadores de natalidade e fecundidade comeam a mudar, ainda
que muito elevados: 37,7 nascimentos por mil habitantes e 5,8 filhos
37
por mulher. Como mostrado no Grfico 3, os nveis de mortalidade

continuaram em queda, e observou-se o incio do processo de enve-
lhecimento populacional: a idade mediana aumentou para 19 anos, e a
proporo de idosos superou 5,0%.
A verdadeira revoluo demogrfica do Brasil comeou a partir de 1970.

Os indicadores de natalidade, fecundidade e mortalidade para 1980 reve-
laram essas grandes mudanas: todos eles tiveram seus nveis drastica-
mente reduzidos. A taxa de mortalidade infantil declinou para 83 bitos
por cada mil nascidos vivos, e a esperana de vida ultrapassou o limite
de 60 anos. O nmero de filhos por mulher reduziu-se para 4,4, e a taxa
bruta de natalidade para 31,7 nascidos vivos por mil habitantes.
Na dcada de 1980, as tendncias de queda da natalidade e da morta-

lidade foram ainda mais acentuadas que na dcada anterior. Em 1991,
a taxa bruta de natalidade caiu para apenas 23,7 nascimentos por mil
habitantes, e o nmero mdio de filhos por mulher para 2,9. A espe-
rana de vida ao nascer do brasileiro aumentou ainda mais, alcanando
65,8 anos.
Entre 1991 e 2010, os nveis de mortalidade e natalidade reduziram-se

ainda mais. A taxa de mortalidade infantil caiu para 16,2 bitos de
menores de um ano por mil nascidos vivos, e a esperana de vida ao
nascer ultrapassou 70 anos, chegando a 73,5 anos em 2010. Entretanto,
ainda devem ser esperadas amplas redues desses indicadores, j que,
em pases desenvolvidos, a mortalidade infantil ao redor de 5 por mil
nascidos vivos, e a esperana de vida de aproximadamente 80 anos.
A transio demogrfica no Brasil, assim como na maioria dos pases

latino-americanos, ocorreu em perodo muito curto (aproximadamente
30 anos). J nos pases como a Frana e a Inglaterra, as mudanas acon-
teceram em um sculo.
O envelhecimento demogrfico no Brasil consequncia principal-

mente da queda da fecundidade. Em 2010, apenas 25% tinham idade
inferior a 15 anos, e 10,8% tinham 60 anos ou mais. O ndice de enve-
lhecimento era de 45 idosos para cada 100 jovens.
Cada vez mais aumenta a proporo de idosos de 80 anos e mais

(Tabela 2). Como consequncia, maior contingente de pessoas morre
em idade mais avanada. Enquanto, em 1980, os idosos de 80 anos e
mais eram 8% do total dos idosos, em 2010, correspondiam a 14%.
38
Tabela 2 Populao de 60 anos e mais, segundo grupo de idade. Anos 1980 e 2010
Faixa Etria/anos 1980 2010
Total 7.226.805 20.590.599
60 a 69 anos 4.470.696 11.349.929
70 a 79 anos 2.165.506 6.305.085
80 anos e mais 590.603 2.935.585
Proporo 100 100
60 a 69 anos 61,9 55,1
70 a 79 anos 30,0 30,6
80 anos e mais 8,2 14,3
As pirmides etrias representam as estruturas etrias da populao.

Observe (Grfico 4) que, entre 1950 e 2010, de uma estrutura etria
extremamente jovem se passa a uma estrutura mais envelhecida, refle-
tida na pirmide com perfil retangular.
Grfico 4 Pirmide etria absoluta. Brasil, 1980 Grfico 5 Pirmide etria absoluta. Brasil, 2010
Fonte: IBGE (2008). Fonte: IBGE (2008).
O processo de envelhecimento no se resume aos aspectos demogrfi-

cos. Sua complexidade exige que seja estudado por diversas disciplinas
e sob mltiplos ngulos. um fenmeno que percorre toda a histria
da humanidade, mas apresenta caractersticas diferenciadas de acordo
com a cultura, o tempo e o espao. O tema s emerge como fenmeno
39
social de alta relevncia no Brasil a partir do sculo XX, testemunha de

maior expectativa de vida e de avanos nas reas da sade, saneamento
bsico, tecnologia e questo ambiental.
As condies objetivas de vida da populao interferem diretamente

sobre o envelhecimento, tanto no aumento quantitativo da expecta-
tiva de vida como na qualidade disponvel aos que envelhecem por
meio de polticas sociais, em especial nas reas da sade, previdncia
e assistncia. Nos pases em que se instaurou o Estado de Bem-Estar
Social, os idosos contaram, do mesmo modo que os outros setores mais
frgeis da sociedade, com programas e servios que lhes garantiam um
final de vida amparado, pelo menos do ponto de vista material. No ,
portanto, por acaso serem os pases da Europa, os Estados Unidos da
Amrica e o Japo os de maior expectativa de vida, alm da participa-
o expressiva de pessoas com mais de 60 anos nas pirmides etrias de
suas respectivas regies.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estabelece parmetros dife-

renciados para o incio do processo de envelhecimento. Entende,
desde 1982, que, nos pases mais ricos, o patamar comea aos 65 anos,
enquanto, nos pases em desenvolvimento, se inicia aos 60 anos.
O envelhecimento, portanto, embora se refira a determinada faixa

etria, tem suas especificidades marcadas pela posio de classe social,
pela cultura, condies socioeconmicas e de sade individuais e/ou
coletivas da regio.
Constata-se que a produo bibliogrfica sobre envelhecimento tem

expandido nos ltimos anos. A temtica, antes restrita medicina e s
cincias sociais, amplia seus horizontes para a demografia, estatstica,
servio social, filosofia, nutrio, fisioterapia, enfermagem, fonoaudio-
logia, educao fsica, jornalismo, odontologia, ecologia, terapia ocu-
pacional, psicologia, direito dentre outras profisses que pesquisam e
buscam alternativas de interveno na populao idosa.
Ao lado dos esforos desses intelectuais, vive-se uma conjuntura de cri-

ses mltiplas. A de maior amplitude resulta da reordenao da economia
mundial com a transnacionalizao da economia nos moldes neoliberais,
que torna o Estado nacional uma unidade do sistema internacional.
Evidencia-se que, se as sociedades, sob a lgica do capital, tendem a

transformar as pessoas em mercadorias, elas reduziro os velhos con-
dio de mercadorias descartveis.
40
As condies da sociedade brasileira tornam difcil compreender de que

modo possvel atender s demandas sociais em um cenrio que, ao
mesmo tempo, permite avanos cientficos e tecnolgicos, porm no
resolve problemas bsicos de sobrevivncia das amplas faixas de excludos.
A complexidade do objeto investigado manifesta-se de imediato sobre a

denominao do fenmeno estudado: velhice ou terceira idade? Em rela-
o ao sujeito que envelhece, frequentemente h dvida quanto ao termo
mais adequado: velho, idoso, geronte, gerntico, velhote ou ancio?
As vrias designaes tentam, sem muito sucesso, suavizar no discurso

a estigmatizao que os idosos vivem no cotidiano. Importa mais que
a rotulao, a superao do estigma a que os idosos so submetidos e
a significao que adquire na construo do espao de cidadania como
sujeitos histricos.
O drama cotidiano da velhice denunciado com mais veemncia por

Simone de Beauvoir. A autora, na introduo de seu livro, A Velhice,
escrito no incio da dcada de 1970, denuncia:
Para a sociedade, a velhice aparece como uma espcie de se-
gredo vergonhoso, do qual indecente falar [...]. Com relao
s pessoas idosas, essa sociedade no apenas culpada, mas
criminosa. Abrigada por trs dos mitos da expanso e da abun-
dncia, trata os velhos como prias. (BEAUVOIR, 1990, p. 8)
Beauvoir elabora uma investigao exaustiva sobre o destino das pessoas

velhas desde as comunidades ditas primitivas at a sociedade contem-
pornea, percorrendo assim extensa trajetria histrica. Busca tambm
apreender a velhice encarando-a em sua exterioridade (a forma como
se apresenta ao outro) e em sua interioridade (a forma como o sujeito
a assume e ultrapassa). A autora exprime com muita clareza o objetivo
almejado por meio dessa obra:
Exigir que os homens permaneam homens em sua idade mais
avanada implicaria uma transformao radical. Impossvel ob-
ter esse resultado atravs de algumas reformas limitadas que
deixariam o sistema intacto: a explorao dos trabalhadores,
a atomizao da sociedade, a misria de uma cultura reserva-
da a um mandarinato que conduzem essas velhices desumani-
zadas. Elas mostram que preciso retomar tudo, desde o incio.
por isso que a questo passa to cuidadosamente em silncio;
por isso que urge quebrar esse silncio: peo aos meus leitores
que me ajudem a faz-lo. (BEAUVOIR, 1990, p. 14)
Segundo nosso entendimento, a velhice no se constitui um fenmeno

homogneo e a-histrico. A posio de classe social torna diferenciada
41
a situao dos idosos, reproduzindo-se, nessa faixa etria, as condies

de vida que perpassam o cotidiano da populao.
A conjuntura marca a correlao de foras, e sua anlise permite detec-

tar formas diferenciadas de poder da populao idosa em contextos his-
tricos determinados. A fora poltica dessa populao precisa ampliar
e conquistar espao organizando-se, fortalecendo-se e tornando visvel
sua fora poltica como fenmeno social relevante no Brasil.
O aumento da expectativa de vida traz em seu bojo uma contradio

que pode ser assim sintetizada:
de um lado, a maior expectativa de vida revela progresso e o
alcance de uma meta h muito desejada pelas geraes que nos
antecederam. As conquistas mdico-sanitrias parecem ser as
principais responsveis pelo aumento da vida mdia, e estudos
geritricos e gerontolgicos se aperfeioam a cada dia no sentido de
estudar e intervir no processo de envelhecimento;
porm, do outro, a populao que chega a alcanar idade mais
elevada encontra dificuldades em se adaptar s condies de
vida atuais, pois, alm das dificuldades fsicas, psquicas, sociais
e culturais decorrentes do envelhecimento, sente-se relegada a
plano secundrio no mercado de trabalho, no seio da famlia e na
sociedade em geral.
Essa contradio agravada por fatores culturais que idolatram o

moderno, o novo, o jovem e ridicularizam o antigo e o velho. Assim,
o idoso se depara com problemas de rejeio da autoimagem e tende a
assumir como verdadeiros os valores da sociedade que o marginaliza.
Dessa forma, a marginalizao do idoso se processa ao nvel social e
muitas vezes assumida pelo prprio idoso, que, no tendo condies de
superar as dificuldades naturais do envelhecimento, deixa-se conduzir
por modelos preconceituosos que o colocam margem da sociedade.
A mdia assumiu papel decisivo ao associar o jovem ao que belo,

dinmico e criativo e relegar ao velho o que decadente e ridculo.
Todavia, uma vez que o contingente idoso vem se revelando como uma
faixa de consumo rentvel, algumas iniciativas em publicidade e nos
demais meios de comunicao de massa tm apresentado um enfoque
mais respeitoso em relao aos idosos.
42
A marginalizao dos idosos parece mais gravemente evidenciada no Como elucida Eneida Haddad,
o drama da velhice, vivido
modo de produo capitalista, em sociedades que atingiram certo grau por crescentes segmentos da
de urbanizao e industrializao e requerem contingente de trabalho populao, constitui a mais
produtivo, jovem e dinmico. contundente denncia da trajetria
de vida imposta pelo reino do
capital (HADDAD, 1993, p. 32).
Outro fator fundamental que se reflete na problemtica da populao
idosa urbana se refere desagregao da famlia, basicamente nucleari-
zada e compelida a ocupar espaos fsicos cada vez mais exguos. Con-
tribuem de maneira direta, mas no de forma exclusiva para isso, uma
poltica habitacional esfacelada e o empobrecimento crnico em razo
do modelo concentrador de renda. A desvalorizao da aposentadoria
e das penses, os constantes aumentos no custo de vida, que no cos-
tumam acompanhar a correo anual dos benefcios previdencirios,
colaboram sobremaneira para agravar o problema econmico dos ido-
sos, pois a prpria sobrevivncia lhes parece ameaada, principalmente
se os gastos com a sade forem muitos vultosos.
Embora seja considerada a variedade de composies familiares, Famlia nuclear a famlia

verifica-se, ainda, a relevncia da famlia nuclear. A ocupao do solo constituda por pai, me e filhos.
se torna cada vez mais intensa na medida em que se acelera a con-

centrao populacional. As cidades so alvo do vasto contingente de
migrantes que engrossam, a cada dia, as populaes urbanas, j em si
bastante problematizadas. Famlias, tanto nativas como migrantes, que
antes moravam em casas amplas, veem-se compelidas a ocupar espaos
nfimos, onde mal cabem os elementos da famlia nuclear.
A famlia nuclear, em alguns casos, tende a alijar o idoso, que, por j ter
cumprido sua funo produtiva e reprodutiva, relegado condio de
marginalizado. Como alternativas, resta a ele assumir sua velhice sozinho
(ou com os cnjuges, caso tenham) ou apelar para instituies asilares.
Mas a questo de classe tambm interfere na vida dos idosos. H algu-

mas opes para os idosos de maior poder aquisitivo: podem usufruir
de apartamentos com servios (apart-hotis), serem usurios de casas
geritricas ou ficarem em suas prprias casas, com suporte de pessoal
especializado. Essas opes implicam o afastamento da famlia na con-
duo da vida do idoso, fragilizando o aspecto afetivo.
Para refletir
Em sua famlia, como a gerao de crianas, jovens e adultos interage
com os idosos? E como os idosos interagem com as demais geraes?
43
Nas camadas pobres, o idoso tanto pode ser um empecilho para a fam-
Sugerimos a
lia como a nica fonte de renda (em forma de aposentadoria, Benefcio
leitura dos da Prestao Continuada ou penso). H famlias, principalmente nos
seguintes textos, municpios mais pobres, em que os idosos mantm as despesas fami-
disponveis nos sites
indicados: liares e so valorizados como um dos poucos consumidores locais com
Benefcio da prestao
renda fixa. As desigualdades sociais tornam-se mais visveis quando
continuada os trabalhadores alcanam a etapa da aposentadoria. Os trabalhadores,
http://www.mds.gov. de forma geral, principalmente os pobres, no conseguem sobreviver
br/assistenciasocial/
beneficiosassistenciais/bpc com suas aposentadorias, tornando comum o reingresso no mercado
Enfrentamento contra a de trabalho (formal e/ou principalmente informal), quase sempre sob
violncia forma de subemprego.
http://www1.direitoshumanos.
gov.br/ clientes/sedh/sedh/
pessoa_idosa/Id_idoso_enfr
Nossa premissa central reitera que preciso, contudo, entender o idoso
como sujeito histrico que pode intervir, por meio de sua ao, no pro-
Anais da 3
Conferncia Nacional sobre cesso sociopoltico.
Envelhecimento
http://www1.direitoshumanos. Como atores e sujeitos histricos, reivindicaram participar da Cons-
gov.br/clientes/sedh/sedh/
pessoa_idosa/3a-conferencia tituio de 1988: estavam presentes nas comisses tcnicas, faziam
-nacional sugestes, argumentavam, apresentavam substitutivos, organizavam
Estatuto do Idoso protestos em diversas capitais, lotavam o plenrio do Congresso Nacio-
http://www.planalto.gov.br/ nal atraindo a ateno da mdia, dos parlamentares e da populao em
ccivil_03/Leis/2003/L10.741.
htm geral. Caso exemplar foi a luta empreendida pelos aposentados e pen-
sionistas, capitaneados por suas associaes e federaes, para garantir
o usufruto dos 147%.
A luta pelos 147% se referia Essa organizao surgiu, ao longo do processo histrico, pelas mos
garantia da irredutibilidade dos
benefcios de aposentados e
de ex-dirigentes sindicais, hoje velhos e aposentados, com o intuito de
pensionistas ao mesmo nvel do informar e orientar os aposentados. A partir da agudizao das desi-
poder aquisitivo que tinham na gualdades, apareceram as federaes e, com sua unio, a Confederao
data de sua concesso, amparados
legalmente contra a Previdncia Brasileira de Aposentados e Pensionistas (Cobap).
Social e exigindo o cumprimento
da Constituio. A Reforma da Previdncia aponta para a criao de Fundos de Penses
Privados, de capital nacional e, principalmente internacional. As con-
quistas da populao aposentada e pensionista, to duramente conquis-
tadas, parecem ameaadas, e a mesma situao vem ocorrendo com a
classe trabalhadora em sua totalidade. A reforma na Previdncia Social,
aprovada em novembro de 1998 pelo Congresso Nacional, fortalece o
capital e fragiliza a luta dos trabalhadores.
nesse contexto de crise que a correlao de foras de categorias social-

mente relegadas a plano secundrio, como os aposentados e pensionis-
tas, posta prova. um desafio que os aposentados e pensionistas
precisam enfrentar, seja por meio dos movimentos sociais organizados
ou valendo-se do nvel de conscincia individual e de responsabilidade.
44
A histria recente demonstra que a construo de alianas empreen-

didas pelos movimentos de aposentados e pensionistas s foi possvel
mediante a participao organizada e a conscientizao do potencial
poltico que tal populao apresenta.
O projeto neoliberal, que ora se espraia por quase todos os pases do

mundo e vem se consolidando no Brasil, tende a acirrar os proble-
mas sociais, polticos e culturais do contingente excludo da chamada
Revoluo Tcnica e Cientfica. A populao idosa engrossa essa massa
excluda, pois, dentre outras causas, tem oportunidades restritas de
acompanhar o acelerado ritmo das mudanas tecnolgicas.
A situao da populao idosa duplamente penosa: no aspecto quan-

titativo, na medida em que o aumento desse segmento no foi acom-
panhado pelo aumento dos servios; e no qualitativo, j que o acesso
informao, informatizao e aos avanos tecnolgicos tende a ser
concedido s faixas mais jovens que se inserem na fora de trabalho.
Concordamos com Gislio Cerqueira Filho quando afirma que

a questo da cidadania no Brasil ainda implica a construo
dos cidados enquanto uma experincia coletiva de participa-
o social e conscincia dos direitos e deveres, mas tambm
enquanto construo de canais de aprendizagem que alcan-
cem o patamar de cidado (CERQUEIRA FILHO, 1991, p. 8).
Entendemos, portanto, que todos os espaos que atendem idosos, como

as Unidades de Sade, deveriam ter o compromisso social de colaborar
com o processo de construo dos cidados no apenas jovens, mas
tambm velhos, capacitando-os como sujeitos histricos com potencial
para usufruir de seus direitos e deveres.
Outro diferencial se refere posio de classe social que os indivduos

ocupam. Pessoas que vivem em locais com saneamento adequado, em
residncias limpas, recebem alimentao balanceada, utilizam servios
de sade eficientes, usufruem de rede de transporte coletivo que atende
s demandas da populao, desfrutam de rede de ensino competente em
todos os graus tm melhores condies de viver e envelhecer bem do
que aquelas excludas dos servios citados. A pobreza mais dolorosa
entre os idosos, pois lhes faltam as mnimas condies de sobrevivncia.
Um dado revelador dessa situao se refere aos aposentados e pensionis-
tas do INSS, em que 70% recebem um salrio mnimo por ms.
O preconceito, a rejeio dos familiares e a incompreenso no esto rela-

cionados somente aos pobres. Nossa inteno no caracterizar os idosos
45
como vtimas inocentes de um compl social. Entendemos os idosos como

sujeitos histricos e, como tal, criadores e criaturas da sociedade da qual
fazem parte. E, enquanto vivem, continuam a aprender permanentemente
e repassando o que sabem para a sua e as demais geraes. A funo social
e poltica dos velhos h de ser conquistada no dia a dia, construda e, sem-
pre em processo de dinamismo, compatvel com a sociedade.
Se a dimenso poltica importante nas faixas etrias mais jovens,

crucial na vida dos mais velhos, cuja participao no setor produtivo
costuma ser reduzida ou nula. O desencantamento com a poltica ficou
patenteado na pesquisa que empreendemos. Muitos desistem de lutar,
e isso altamente prejudicial, pois espao de poder no fica vago. Se
os idosos no ocuparem seu espao poltico, com certeza outros o ocu-
paro, trazendo graves repercusses para os direitos sociais to dura-
mente conquistados pelos idosos na Constituio de 1988, na luta vito-
riosa pelos 147% e na preservao de direitos do Estatuto do Idoso, no
momento com grandes possibilidades de perdas, a comear pela restri-
o da meia-entrada a todos os idosos em qualquer atividade cultural.
As condies e contradies da velhice:

Leia tambm: o que ser velho aqui e agora?
Riqueza
e misria
Leia com ateno a seguinte histria de vida de d. Joana, na Vila Brasil,
do trabalho no Brasil, no Brasil e no mundo.
organizado por Ricardo
Antunes (2006).
Dona Joana mora em uma casa na Rua Sergipe n. 10, adquirida com
Os livros O desastre social, muito esforo. Tem 66 anos, parda, viva, trabalhadora autnoma
de Laura Tavares (2003), e O
n econmico, de Reinaldo (doceira), com ensino fundamental. O celular seu instrumento de
Gonalves (2003), que trabalho para atender clientes. Recebe penso de um salrio mnimo
podem ajudar voc a refletir
sobre as novas condies
que mal d para viver. Mora com o filho Tiago, de 24 anos, dependente
sociais do envelhecimento. qumico e envolvido com o trfico de drogas. Em casa, tambm est de
O ltimo captulo do livro passagem, como diz h dois anos, a filha Telma, de 32 anos, me sol-
A poltica social do estado teira de uma menina de 7 anos chamada Carla. Telma trabalhava como
capitalista, de Vicente de
Paula Faleiros (2001), que
caixa de banco, ficou desempregada quando aumentaram os caixas
trata do neoliberalismo. eletrnicos. Dona Joana frequenta a igreja todos os domingos, quando
encontra vrias conhecidas de sua idade e at mais idosas.
Para refletir
Busque, em sua famlia e ao seu redor, histrias parecidas com a de d. Joana.
Voc pode procurar tambm entrevistas com idosos em jornais, revistas ou
na internet. Os contextos e realidades do envelhecimento so idnticos? Seria
correto dizer que o envelhecimento uma realidade nica para todos?
46
Envelhecimento, velhice e sua

multidimensionalidade
No captulo Gesto por sujeito/idade,
do livro Desafios do envelhecimento:
vez, sentido e voz, Faleiros e Rebouas
(2006, p. 111-138) destacam as dife-
renas entre envelhecimento passivo e
envelhecimento participativo.
O envelhecimento passivo, segundo os

autores, pode ser observado tanto bio-
lgica como socialmente e est centrado
na falta ou na perda de adaptao ou
capacidade. O envelhecimento biolgico
foi pontuado como perda de capacidade
de adaptao por Leme e Silva (2002)
para quem [...] a velhice carrega con-
sigo uma queda geral (sic) da capacidade
de adaptao, seja pela incapacidade de aceitar ou administrar situaes
de mudanas, ou por catstrofes, como de mudanas de ambiente.
Assim, alm de se olhar para a improdutividade, olha-se a velhice pelo

ngulo da incapacidade ou inadaptao.
Do ponto de vista social, Sluzki considera a velhice uma desconstruo

da rede social e do interesse em refaz-la:
[...] medida que se envelhece, a rede pessoal social sofre mais
perdas ao mesmo tempo que as oportunidades de substituio
para estas perdas se reduzem drasticamente. Alm disso, os es-
foros que se precisa despender para manter uma conduta so-
cial ativa so maiores, a dificuldade para se mobilizar e para se
mover maior, e a acuidade sensorial reduzida, o que diminui
as habilidades e, em longo prazo, o interesse em expandir a rede
[...] Com o desaparecimento de vnculos com pessoas da mes-
ma gerao, desaparece boa parte dos apoios da histria pessoal
[...] Parte da experincia de depresso que parece se instalar em
muitos velhos de maneira opressiva emana da solido e da con-
seqente perda de papis (SLUZKI, 1997, p. 117-118).
47
Dentro dessa lgica, a velhice traria uma trplice perda: a do trabalho,

da sade e da rede social, devendo-se trat-la como gesto das perdas,
com compensaes para uma pequena renda, um consolo para a falta
de renda, medicamentos ou abrigo.
Assista ao filme Em contraposio ao conceito de velhice como gesto de perdas, propo-

argentino mos que a velhice seja entendida como uma relao biopsicossocial que
Conversando
com mame, que trata da envolve as trajetrias individuais, familiares, sociais e culturais ao longo
relao delicada entre pais do tempo de vida, em um entrecruzamento de trabalho/no trabalho;
e filhos no momento atual
do neoliberalismo,
reproduo/infertilidade; normas e papis de utilidade/inutilidade,
globalizao. Na histria, defasagem/sabedoria, de isolamento/integrao, perdas e ganhos, e de
quando um filho condies de exerccio da autonomia/dependncia, e de projetos pesso-
desempregado tenta que sua
me lhe ceda o apartamento ais. Assim, a velhice no uma categoria homognea para todos e nem
em que vive, acaba por um processo de via nica, situando-se nas transies contraditrias das
descobrir quem , de fato,
sua me idosa. Disponvel
mudanas demogrfica, social, cultural e epidemiolgica de cada povo.
nas locadoras.
A seguir, apresentamos o conceito de velhice em trs diferentes ticas.
Quadro 1 Conceito de velhice
Sara Goldman (2003, p. 71) no livro Guita Debert (2007) no texto Trs questes sobre a Simone de Beauvoir
Universidade para Terceira Idade: uma terceira idade (1990, p. 8) em seu livro
lio de cidadania A Velhice
O envelhecimento como um processo A chamada terceira idade e os movimentos que se organizam Para a sociedade,
complexo que ocorre em cada pessoa, em torno dela indicam mudanas radicais no envelhecimento, a velhice aparece
individualmente, mas condicionado a que deixa de ser compreendido como decadncia fsica, perda como uma espcie de
fatores sociais, culturais e histricos, de papis sociais e retraimento. O nmero de programas para segredo vergonhoso,
que vo rebater na sociedade como um a terceira idade no pas como os grupos de convivncia, do qual indecente
todo, envolvendo os idosos e as vrias as escolas abertas e as universidades cresceu de maneira falar [...] Com relao
geraes. Por seu carter multifacetado, impressionante. Neles, as etapas mais avanadas da vida so s pessoas idosas, essa
o envelhecimento abarca mltiplas consideradas momentos propcios para novas conquistas, sociedade no apenas
abordagens: fsicas, emocionais, guiadas pela busca do prazer e da satisfao pessoal. As culpada, mas criminosa.
psicolgicas, sociais, econmicas, experincias vividas e os saberes acumulados so ganhos que Abrigada por trs dos
polticas, ideolgicas, culturais, histricas, oferecem oportunidades de realizar projetos abandonados mitos da expanso e da
dentre outras. A conjuntura marca as em outras pocas e estabelecer relaes mais profcuas com abundncia, trata os
diversas formas de viver e de conhecer o mundo dos mais jovens e dos mais velhos. Encorajando a velhos como prias.
o envelhecimento, assim como as busca da auto-expresso e a explorao de identidades de um
determinaes culturais tomam formas modo que era exclusivo da juventude, esse movimento est
diferenciadas no tempo e no espao. abrindo espaos para que a experincia de envelhecimento
Outro diferencial se refere posio de possa ser vivida de maneira inovadora. Contudo, o nosso
classe social que os indivduos ocupam. entusiasmo com a terceira idade e o sucesso desse movimento
no podem impedir o reconhecimento da precariedade dos
mecanismos de que a sociedade brasileira dispe para lidar
com a velhice avanada, com as situaes de abandono e de
dependncia, com a perda das habilidades cognitivas, fsicas e
emocionais que acompanham o avano da idade.
48
Para refletir
Leia e reflita sobre o poema A vida, de Mario Quintana (1977),
cujos versos iniciais apresentamos a seguir. Voc pode acessar esse
poema na ntegra, no endereo http://www.amoremversoeprosa.com/
imortais/156avida.htm ou no livro Poesias (QUINTANA, 1977).
A vida
Mario Quintana
A vida so deveres que ns trouxemos
pra fazer em casa
Quando se v j so seis horas!
Quando se v, j terminou o ano
Quando se v, passaram-se 50 anos!
[...]
Fonte: Mario Quintana (1997).
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51
2. A pessoa idosa como
sujeito de direitos: cidadania
e proteo social
Sara Nigri Goldman, Vicente de Paula Faleiros e Dalia Elena Romero Montilla
Vamos continuar conhecendo a histria de d. Joana em busca de seus

direitos.
H dois meses, d. Joana estava sozinha, a caminho da casa de um

cliente, quando tropeou em um buraco. As ruas da Vila Brasil, como a
maioria das ruas de bairros populares, tm muitos obstculos: depres-
ses, calamento irregular, ralos sem tampa, dentre outros. O buraco
em que d. Joana tropeou e se machucou fora deixado pela companhia
de telefone. Por conta disso, ela precisou buscar ajuda na rede de sade
local. Acordou de madrugada para pegar a senha de atendimento, uma
vez que o posto de sade s atende a um nmero limitado de pessoas.
Andava devagar, pois sentia dores e tinha dificuldade para caminhar.
O primeiro nibus para o qual fez sinal no parou, e o motorista gritou:

Isto aqui no um asilo.
O segundo parou, mas estava cheio, sem lugares para sentar. Dona
Joana demorou a subir no nibus por causa de sua dificuldade em
andar. Alguns passageiros se impacientaram:
Sobe logo, dona! Estamos atrasados para o trabalho!
Um outro comentou baixinho para seu companheiro de banco:
Velho s serve mesmo para atrapalhar!
O companheiro de banco sorriu, com ironia, concordando.

Alguns passageiros fingiam dormir para no ceder o lugar d. Joana.

Outra idosa, porm, percebendo a dificuldade de d. Joana em perma-
necer equilibrada no nibus, ofereceu-lhe o lugar, que ela, apesar de
constrangida, aceitou sem deixar de comentar:
Parece que essa meninada no recebeu educao. Na nossa poca,

lembra? Duvido que os homens deixassem uma senhora de idade como
ns, em p, no nibus!
Os tempos mudaram. Os moos acham que nunca vo envelhecer,

por isso tratam mal os velhos disse d. Joana.
Quando, finalmente, d. Joana chegou ao posto de sade para o atendi-

mento, a fila para a senha j estava enorme. Um idoso disse para d. Joana:
A senhora tem preferncia. O Estatuto do Idoso nos garante isso. E

tem tambm o Conselho dos Idosos para reclamar lembrou, mas sem
saber onde funcionava.
As pessoas que j estavam na fila protestaram, alguns de forma velada,

outros explicitamente:
Os velhos so muito abusados. Ns, que chegamos antes, corremos o

risco de no sermos atendidos. Est certo isso?
Dona Joana saiu de casa s 4 horas da madrugada e s foi atendida s

9 horas. O atendimento se resumiu a encaminh-la a uma unidade
Pesquise, no de sade para radiografar o p e a perna, com a inteno de saber se
Humaniza SUS, a houve fratura. Cansada, com fome e estressada, d. Joana ainda teve de
forma prevista de
acolhimento com garantias ouvir de um auxiliar de enfermagem, que aferia sua presso arterial e
de direitos e respeito detectara um pico hipertensivo, o seguinte comentrio:
pessoa. O material est
disponvel na biblioteca do
curso, no AVA. Dona Joana, como a senhora velha e nada tem a fazer, deve vir ao
posto de sade para o grupo de hipertensos.
54
A pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social
Cidadania: possibilidades e impasses de

seu exerccio na velhice
A cidadania um processo, uma conquista, e no somente uma condi-
o esttica e formal inscrita nos textos legais. Alm do reconhecimento
legal, a cidadania implica a poltica, e as polticas envolvem a garantia
dos direitos e do sujeito de direitos em suas relaes com o Estado, a
sociedade, a comunidade e a famlia, para que se possa exerc-los na
prtica cotidiana.
A cidadania se estabelece em um pacto de convivncia politicamente

estabelecido pelo Estado mas construdo na dinmica das foras sociais
em presena e expresso na Constituio. O pacto constitutivo dos
direitos, como a Constituio de 1988, desdobra-se em pactos setoriais,
por exemplo, pela sade, pela liberdade, pelo direito ao voto, dentre
outros. Na democracia, esses pactos so pblicos, discutidos pelos par-
lamentos. Sem democracia, a cidadania fica capenga, centrada em um
pacto de poder absoluto, como formulou Hobbes (2004) em 1642, no
seu livro De cive do cidado. Rousseau (1994), no seu Contrato social,
publicado em 1762, mostrou que o pacto pode envolver a vontade
geral e se tornar democrtico.
Marx critica essa separao entre o direito formal e a realidade social de

forma bem explcita em seu livro A questo judaica, publicado em 1843.
O socilogo ingls T. H. Marshall (1963) prope a possibilidade de uma

convivncia entre os direitos de cidadania e a desigualdade capitalista.
Segundo ele, os direitos civis, oriundos do sculo XVIII asseguram a
liberdade; os direitos polticos, oriundos do sculo XIX garantem o
voto; os direitos sociais do sculo XX asseguram mnimos sociais, con-
siderados direitos sociais. No capitalismo, pode haver, assim, a garantia
de mnimos para muitos e de mximos para poucos.
Bobbio (1992) tambm acata a ideia de uma cidadania em processo ao

categorizar os direitos em quatro geraes:
primeira gerao direitos civis e polticos;
segunda gerao direitos sociais;
terceira gerao ainda pouco sistematizados, mas onde
possvel incluir os movimentos ecolgicos que pleiteiam viver em
um ambiente no poludo;
55
quarta gerao direitos decorrentes da pesquisa biolgica

para garantir o patrimnio gentico dos indivduos ou grupos. H
polmicas sobre essa questo.
O mesmo autor nos adverte das possibilidades e limites do controle

dos poderes constitudos em relao aos direitos de terceira e quarta
geraes. Os direitos da quarta gerao esto na ordem do dia do debate
contemporneo, com a viabilizao de novas tecnologias da gentica e
da discusso da biotica. Uma quinta gerao de direitos refere-se ao
reconhecimento das diferenas na busca de maior equidade nas polti-
cas e na sociedade, para que os diferentes sejam tratados distintamente
sem perder a igualdade universal.
Com efeito, os direitos civis surgem no bojo da luta da burguesia con-

tra a aristocracia, e os direitos polticos e sociais no bojo das lutas do
proletariado para sua expresso poltica e garantia das condies de
trabalho e de vida. No so doaes, mas conquistas. Assim, cidadania
implica um pacto de reconhecimento de direitos e deveres e de partici-
pao social e poltica em um Estado de Direito que os garante e os faz
efetivar. O SUS assegura direitos universais sade, mas ainda no os
torna efetivos de forma igualitria e equnime, at mesmo em razo da
desigualdade socioeconmica, das condies precrias e da formao
profissional descontextualizada da realidade social.
O direito informao em sade

A informao um direito fundamental. O artigo 5 da Constituio
Federal brasileira, no captulo que elenca os direitos individuais e
coletivos, assegura a todos o acesso informao. A consagrao desse
direito, como garantia constitucional do indivduo, refora os princpios
que embasam o Estado Democrtico de Direito.
Na rea da sade, a informao tambm fundamental tanto para o

Estado como para o cidado. Em 1986, na 8 Conferncia Nacional de
Sade, quando se afirmou a sade como um direito de cidadania, expli-
cita-se o direito informao, educao e comunicao de modo ine-
rente ao direito sade. Com a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990,
instituiu-se o Sistema nico de Sade (SUS) como a principal disposio
da sade como direito fundamental do ser humano, sendo reconhecida
a informao como fundamental para o exerccio da cidadania.
56
A Lei n. 8.080/1990, no Captulo II, Dos Princpios e Diretrizes, estabelece:
V direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
VI divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de

sade e sua utilizao pelo usurio.
Tambm a Lei n. 8.080/1990, na Seo I, das Atribuies Comuns, esta-

belece, em seu Inciso IV do art. 15, que a Unio, os estados, o Distrito
Federal e os municpios exercero, em seu mbito administrativo, a
organizao e coordenao do sistema de informao em sade.
No Inciso XIV, do art. 17, da Lei n. 8.080/90 estabelece que compete

Direo Estadual do Sistema nico de Sade acompanhar, avaliar e
divulgar os seus indicadores de morbidade e mortalidade no mbito da
unidade federada.
Dessa maneira, podemos afirmar que, desde a criao do SUS, conside-

rou-se a informao como dever do Estado e direito do cidado, com-
preendendo as informaes tanto individuais (do paciente sobre suas
condies de sade no pronturio clnico, incluindo diagnstico, tera-
putica, exames e prognstico) como coletivas, contidas nos sistemas de
informao e produzidas a partir de dados das fontes governamentais,
como os dados sobre nascimentos, mortalidade e internaes pelo SUS.
O direito do indivduo informao

a respeito de sua sade
Desde 2006, mediante publicao da Carta dos Direitos dos Usurios
da Sade Portaria GM/MS n. 675, de 30 de maro de 2006 , foram
dispostos os direitos dos usurios em pargrafos especficos:
1. Todo cidado tem direito ao acesso ordenado e organizado aos
sistemas de sade.
2. Todo cidado tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu
problema.
3. Todo cidado tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e
livre de qualquer discriminao.
4. Todo cidado tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa,
seus valores e seus direitos.
5. Todo cidado tambm tem responsabilidades para que seu
tratamento acontea de forma adequada.
6. Todo cidado tem direito ao comprometimento dos gestores da
sade para que os princpios anteriores sejam cumpridos.
57
Fonte: Brasil (2006).
Na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2011), aprovada

pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em sua 198 Reunio Ordinria,
que ocorreu no dia 17 de junho de 2009, (http://www.conselho.saude.
gov.br/biblioteca/livros/AF_Carta_Usuarios_Saude_site.pdf) detalha-se
o direito dos usurios do SUS s informaes sobre seu estado de sade
de maneira clara, objetiva, respeitosa e compreensvel quanto a:
possveis diagnsticos;
diagnsticos confirmados;
tipos, justificativas e riscos dos exames solicitados;
resultados dos exames realizados;
objetivos, riscos e benefcios de procedimentos diagnsticos,
cirrgicos, preventivos ou de tratamento;
durao prevista do tratamento proposto;
procedimentos diagnsticos e tratamentos invasivos ou cirrgicos;
necessidade ou no de anestesia e seu tipo e durao;
partes do corpo afetadas pelos procedimentos, instrumental a ser
utilizado, efeitos colaterais, riscos ou consequncias indesejveis;
58
durao prevista dos procedimentos e tempo de recuperao;

evoluo provvel do problema de sade;
informaes sobre o custo das intervenes das quais a pessoa se
beneficiou;
outras informaes que forem necessrias.
O sigilo e a confidencialidade de todas as informaes pessoais, mesmo

aps a morte, salvo nos casos de risco sade pblica, tambm so
direitos considerados na carta.
Podemos afirmar que, no Brasil, existem dispositivos legais sobre o

direito informao, mas sabemos que, na prtica, esse direito no
totalmente exercido at por causa das dificuldades da rede de servios
de sade em manter o paciente informado.
Caderneta de Sade da Pessoa Idosa

Em virtude das caractersticas prprias do envelhecimento, impor-
tante que o idoso mantenha-se informado sobre sua sade, e seus
dados no fiquem apenas fracionados entre diversos pronturios,
relatrios mdicos, pesquisas populacionais, entre outros. A falta de
informao muitas vezes causa de tomada de decises contrapro-
ducentes para a sade, assim como de ineficincia da ateno bsica
por no identificar a tempo os idosos que precisariam de prioridade e
encaminhamento do atendimento.
Desde 2007, a Caderneta de Sade do Idoso constitui um instrumento de

empoderamento, pois sua finalidade, imagem da Caderneta da Criana,
que fique nas mos do prprio idoso e de seus familiares quando ele
no estiver em condies apropriadas para tomar conta de sua sade.
Atualmente, a Caderneta do Idoso est em processo de reviso com o
objetivo de focar em informaes que identifiquem as mudanas no
tempo do grau de vulnerabilidade clnico funcional e social, bem como
assegurar que tais informaes sejam claras para interpretao.
A Caderneta do Idoso estaria em concordncia com os princpios da Lei

n. 12.527, de 2011, que regulamenta o direito constitucional de acesso
dos cidados s informaes pblicas. Com esse direito, a lei torna
essencial o princpio de que o acesso a regra, e o sigilo a exceo.
importante saber que o preenchimento com informao fidedigna dos

instrumentos de coleta de dados governamentais tambm est baseado
em direitos e deveres de informao. Por exemplo, a Declarao de
59
bito de cada idoso tambm se submete Lei de Registros Pblicos (Lei

n. 6015/1973). O artigo 77 indica que
nenhum sepultamento ser feito sem certido, do oficial de
registro do lugar de falecimento, extrada aps lavratura do
assento de bito em vista de atestado mdico, se houver no
lugar, ou, em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que
tiverem presenciado ou verificado a morte (BRASIL, 1973).
Espaos de participao social

e poltica dos idosos
No exemplo citado, observamos que d. Joana no teve seus direitos
reconhecidos, ou apenas parcialmente atendidos. Ao se lembrar da fala
de seu companheiro de fila de espera no posto de sade, com quem
at cruzara uns olhares desejosos, resolveu telefonar para o Conselho
Municipal de Direitos da Pessoa Idosa e relatar o que ocorrera com ela.
Por telefone, informaram-na e a convidaram a participar da reunio do
Frum da Terceira Idade (como era ainda chamado por conta de uma
concepo antiga que dividia as idades em: idade da aprendizagem,
idade do trabalho e idade da aposentadoria).
Explicaram que os fruns so espaos sociopolticos abertos e demo-

crticos em que os idosos, participantes por entidades e grupos tm
direito voz e ao voto para debater as polticas e a cidadania deles,
bem como encaminhar denncias e propostas aos rgos competentes.
A atendente informou-lhe, ainda, que poderia prestar uma queixa no
Conselho dos Direitos da Pessoa Idosa, que funciona nos mesmos mol-
des do Conselho de Sade, para o qual poderia tambm se dirigir.
Dona Joana, ainda com dor por causa do tombo que levara, deixou
para mais tarde a visita ao conselho.
Para refletir
Voc sabe onde e como funciona o Conselho de Sade? J participou de
alguma reunio? Saberia indicar a um idoso onde funciona o Conselho
dos Direitos da Pessoa Idosa?
Com efeito, os conselhos so instncias de democracia participativa,

com paridade de governo e sociedade em sua composio. So tanto
normativos como consultivos, deliberativos e fiscalizadores dos direi-
tos, estando organizados nos trs nveis de governo. Por exemplo, no
60
Conselho de Sade, criado segundo a Lei n. 8.142, de 1990 (BRASIL,

1990), os usurios tm 50% da participao. So poucos os munic-
pios que j instalaram seus Conselhos de Direitos da Pessoa Idosa, que
foram criados pela Lei n. 8.842, de janeiro de 1994 (BRASIL, 1994),
com nova redao estabelecida pelo artigo 53 do Estatuto do Idoso e
complementada pelo Decreto n. 5.109, de 17 de junho de 2004 (BRASIL,
2004), que lhe atribuiu carter deliberativo.
As representaes da sociedade nos conselhos so feitas majoritaria-

mente por entidades e profissionais comprometidos com os interes-
Para enriquecer
ses dos idosos, e a participao dos idosos e usurios da sade fica seus estudos,
menos evidenciada. leia:
Resoluo CNS 453/2012,
Dona Joana gosta tambm de votar, de exercer seus direitos polticos, que regulamenta os
Conselhos de Sade;
mas nunca se filiou a nenhum partido, escolhendo seus candidatos
Decreto n. 4.227, de 13
conforme a indicao de algum de seus clientes ou entre aqueles candi-
de maio de 2002, que cria
datos que sempre fazem promessas de melhorar a sade do idoso, mas o Conselho Nacional dos
depois se esquecem. Direitos do Idoso (CNDI)
Decreto n. 5.109, de 17
Em conversa com um de seus clientes, d. Joana soube que os idosos de junho de 2004, que
dispe sobre a composio,
podem se organizar para defender seus direitos, como ocorre em asso- estruturao, competncias
ciaes de aposentados, grupos de discusso, sindicatos e na partici- e funcionamento do
Conselho Nacional dos
pao poltica direta. Um exemplo disso foi a luta pela reposio dos
Direitos do Idoso (CNDI) e d
147% que haviam sido retirados das aposentadorias no governo Collor. outras providncias.
Os documentos encontram-
Muito importante foi a participao de aposentados e idosos para levar se disponveis na biblioteca
frente o Movimento dos 147%. No mandato de Fernando Collor de do curso, no AVA.
Mello, foi promulgada, em 5 de setembro de 1991, a Lei n. 8.222, que
retirava o direito constitucional da garantia irredutibilidade dos bene-
fcios de aposentados e pensionistas ao mesmo nvel do poder aquisi-
tivo na data da concesso, tendo o salrio mnimo como referncia, e
garantia aos trabalhadores, a ttulo de compensao, em seu artigo 19,
o reajuste, naquele mesmo ms, de 147,06%.
Leis de proteo social dos idosos

A proteo s se efetiva com a garantia de direitos, e eles so bem explci-
tos quando dizem respeito s pessoas idosas. H leis federais, estaduais e
61
municipais que tratam do assunto. Os direitos fundamentais esto garan-

tidos na Constituio para todos os cidados, e algumas leis se referem
condio especial da pessoa idosa. A Constituio Federal Brasileira de
1988 deixa bem clara a relao recproca de proteo na famlia:
Art. 229 Os pais tm o dever de assistir, criar e educar os fi-
lhos menores, e os filhos maiores tm o dever de ajudar e am-
parar os pais na velhice, carncia ou enfermidade.
No s a famlia deve proteo aos mais velhos, mas tambm a
sociedade e o Estado, assegurando sua participao e defenden-
do sua dignidade, conforme o artigo seguinte, formando-se um
trip cidado: proteo, participao e dignidade.
Art. 230 A famlia, a sociedade e o Estado tm o dever de
amparar as pessoas idosas, assegurando sua participao na co-
munidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantin-
do-lhes o direito vida.
1 Os programas de amparo aos idosos sero executados
preferencialmente em seus lares.
2 Aos maiores de sessenta e cinco anos garantida a gra-
tuidade dos transportes coletivos urbanos (BRASIL, 1988).
A defasagem entre o plano legal e o plano real j mencionada continua a

Para aprofundar
existir, principalmente diante de um processo de globalizao que reduz
seus o papel do Estado em favor do mercado, denominado neoliberalismo.
conhecimentos
sobre o assunto, leia:
A Poltica Nacional do Idoso (PNI), expressa na Lei n. 8.842/94 (BRASIL,
o livro Perspectivas de 1994) e regulamentada em 1996, um marco referencial legal de expli-
crescimento da populao
brasileira e implicaes para citao dos direitos e de um sistema de garantia de direitos da pessoa
a Previdncia Social, de Ana idosa. O artigo 2o considera idoso, para os efeitos desta lei, a pessoa
Amlia Camarano e Solange
Kanso (2009), disponvel em
maior de sessenta anos de idade.
http://www.fundap.sp.gov.br/
debatesfundap/pdf/oitavo_ Promulgada em 2003, entrou em vigor, em 1 de janeiro de 2004, a Lei
seminario/Exposicao_de_Ana_
Amelia_Camarano.pdf
n. 10.741 (BRASIL, 2003), chamada Estatuto do Idoso. Ele define os
direitos fundamentais da pessoa idosa, estabelece seus mecanismos de
Revista Direitos da
Pessoa Idosa, de novembro defesa pelo Ministrio Pblico, determina normas para as instituies
de 2011, acessvel em de abrigo e sanes a quem ferir esses direitos. O Estatuto do Idoso a
http://portal.mj.gov.br/
sedh/3cndpi/doc/ Revista_
coroao de esforos do movimento dos idosos, das entidades de defesa
DireitosPessoa_Idosa.pdf dos direitos dos idosos e do Estado, e se constitui o instrumento jurdico
Conhea a Lei formal mais completo para a cidadania desse segmento populacional.
n. 8.842/94, na ntegra, na
pgina eletrnica do Senado Cabe lembrar que, embora conste na lei, alguns programas e aes s
Federal ou no AVA, ou,
ainda, no CD-ROM do curso. prevalecem para as pessoas maiores de 65 anos, como na concesso
do Benefcio de Prestao Continuada (BPC) da assistncia social e no
acesso gratuito aos transportes urbanos.
62
A PNI estabelece a integrao das polticas para a pessoa idosa em uma

rede de proteo que deveria funcionar em cada municpio, em deter- Leia o texto da
minado territrio, com articulao da sade, da assistncia, da educao, Lei n. 10.741
do lazer, da cultura, do trabalho e do combate violncia. Em 2004, foi (Estatuto do
Idoso), disponvel na
institudo o Sistema nico da Assistncia Social (Suas), que pressupe a biblioteca do curso, no AVA.
implantao de Centros de Referncia de Assistncia Social (Cras) e de Saiba mais sobre o Suas
Centros de Referncia Especializados de Assistncia Social (Creas). consultando a pgina
eletrnica do Ministrio
do Desenvolvimento Social
No Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gesto, de 2006, a priori- (http://www.mds.gov.br/
dade A a sade do idoso. O SUS, o Suas e os rgos responsveis assistenciasocial/suas) e o
por outras polticas devem realizar diagnstico e desenvolver planos de AVA.
ao especficos para a pessoa idosa articulados em rede. Para conhecer o texto

Pacto pela Vida em Defesa
do SUS e de Gesto, de
H, entretanto, enormes dificuldades na operacionalizao do Estatuto 2006, acesse a pgina
do Idoso, do Pacto de Gesto do SUS hoje substitudo pelo Contrato eletrnica do Ministrio
da Sade. O documento
Organizativo da Ao Pblica de Sade (Coap) e dos resultados das
tambm est disponvel no
conferncias, principalmente porque os recursos financeiros, humanos AVA e no CD-ROM do curso.
e institucionais no so suficientes para cobertura das necessidades A partir de 2006, foram
sociais em um pas desigual como o Brasil. As leis definem que, alm realizadas trs Conferncias
Nacionais dos Direitos da
das pessoas idosas, tm prioridade de atendimento crianas e adoles- Pessoa Idosa. Veja seus
centes, gestantes e portadores de deficincia. resultados na pgina
eletrnica: www.presidencia.
gov.br/sedh/cndi
O Contrato Organizativo de Ao Pblica (Coap) tem suas bases no

Decreto Federal n. 7.508, de 28 de junho de 2011, em que os entes
signatrios assumem, em conjunto, o compromisso de organizar de
maneira compartilhada as aes e os servios de sade na regio de sade.
Mais informaes sobre o Coap podem ser encontradas no endereo:
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_marco12.pdf
Alm de recursos financeiros, a operacionalizao do Estatuto do Idoso

requer pessoal especializado e capacitado para prestao de servios,
bem como quadro de pessoal responsvel pelo monitoramento das
prestadoras de servio.
Dona Joana integra esse contingente de pessoas idosas que pode fazer
parte, em 2020, dos seis milhes de idosos com mais de 80 anos, que sero
2,41% da populao. Ela est preocupada com sua previdncia social,
pois, apesar de receber penso de um salrio mnimo, esse dinheiro no
d para pagar seus gastos familiares, incluindo os gastos com os filhos e
a neta, e precisa trabalhar como doceira. Seu trabalho faz parte do mer-
cado informal, como o dos 50% dos trabalhadores, e ela no contribui
para o Instituto Nacional de Previdncia Social (INSS). A previdncia
63
social contributiva, diferentemente do acesso sade pblica, que

universal e gratuito, e do acesso aos benefcios da assistncia social,
como o Benefcio de Prestao Continuada (BPC), destinado aos mais
pobres e com renda familiar de at um quarto de salrio mnimo per
capita para idosos com mais de 65 anos. Dois idosos da mesma famlia
podem receber, mas d. Joana no pode, pois pensionista.
A sade, a assistncia e a previdncia social configuram a Seguridade

Para saber mais
Social como um conjunto integrado de aes dos poderes pblicos e
sobre esse da sociedade, destinado a assegurar os direitos relativos sade, pre-
benefcio, vidncia e assistncia social, conforme o artigo 194 da Constituio
consulte a pgina eletrnica:
www.mds.gov.br/ Federal (BRASIL, 1988).
assistenciasocial/
beneficiosassistenciais/bpc Nos governos Fernando Henrique Cardoso e Luis Incio Lula da Silva,
Veja tambm, em www. ocorreram duas reformas na previdncia social pblica e privada no
ipea.gov.br, os textos para
discusso 929 e 1.050 sobre
Brasil. A primeira introduziu o tempo de contribuio como critrio
diagnstico e reformas da bsico, e a segunda estabeleceu um teto de contribuio para o servidor
previdncia. pblico, a taxa de contribuio dos aposentados e um regime de transi-
o para os servidores que j se encontravam no regime jurdico nico.
Os idosos brasileiros esto cobertos pela previdncia social em sua

grande maioria (80%), mas o trabalho informal cria obstculos para o
sistema contributivo. A proteo social um dos fatores fundamentais
para a longevidade, e o dficit da previdncia tem causas estruturais
como o desemprego e a informalidade, causas provenientes da apro-
priao dos recursos da seguridade para pagamento da dvida pblica
por meio da Desvinculao dos Recursos da Unio (DRU).
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66
3. Informao epidemiolgica
e populacional: disponibilidade,
qualidade e acesso dos sistemas
de informao em sade
Dalia Romero e Aline Marques
Ao longo da histria, a informao tem sido a base das decises corretas.

Grande parte dos erros na tomada de decises origina-se em problemas
com a informao, tais como carncia dela, dados com baixa qualidade,
desconhecimento para interpretar e converter em conhecimento, pro-
fissionais que no conhecem a potencialidade e a forma de utilizar a
informao, entre outros.
Assim como ns indivduos precisamos constantemente de informaes

para atuar, decidir e planejar nossas vidas, todos os gestores, profissionais
de planejamento de qualquer setor (seja pblico ou privado) precisam
de dados, informao e indicadores para poder exercer suas atividades.
O caso da sade equivalente. Tanto os indivduos precisam conhe-

cer sobre seu estado pessoal de sade como, coletivamente, precisam
conhecer as doenas, mortes e qualidade de vida de nossa populao.
E conhecimento implica ter dados, informao e indicadores. (DIAS;
FREITAS; BRIZ, 2007).
A melhora na ateno da sade dos idosos, assim como da efetividade

das polticas e programas destinados a eles, depende de um bom diag-
nstico dos servios, das demandas, das condies assistenciais, do
perfil sociodemogrfico da populao, entre outros aspectos relevantes.
Sem informaes de boa qualidade e bem interpretadas, no se poder
prevenir agravos e doenas dos idosos, identificar populaes mais vul-
nerveis, tampouco garantir a equidade na distribuio dos recursos.
Neste curso, importante que se estude sobre os conceitos bsicos rela-

cionados informao. Com esse conhecimento, ser possvel trabalhar
de forma mais eficiente para a melhora das condies de vida e sade

da populao idosa no territrio brasileiro.
Que informao? Qual a diferena

dos dados?
Muitas vezes, so confundidos os conceitos de dados, informao e
indicadores. Por isso, vamos tentar esclarecer aqui o que h de comum
e de diferente entre eles.
Podemos dizer que os dados referem-se a uma representao simblica

(seja numrica, alfabtica, algortmica, uma figura, som etc.) atributo
ou caracterstica de uma entidade. Em outras palavras, a matria-
-prima para o conhecimento. Isoladamente, em princpio, no teriam
utilidade.
Informao conhecimento ativo!

Um dado somente se converte em informao quando o evento
conhecido, assimilado e utilizado para tomar uma deciso (Figura 1).
Por isso, diversas vezes, temos muitas e muitas planilhas de dados, de
nmeros, mas, na verdade, no temos informao nenhuma, j que
no sabemos o que fazer com tais dados.
Figura 1 Fluxo de transformao de dados em informao
Fonte: Elaborado por Dalia Romero
A transformao desses dados em informao os torna fundamentais

na hora de propor intervenes sobre os possveis problemas e neces-
sidades encontrados. Mas essa transformao s possvel a partir do
conhecimento, pois ele permite dar sentido aos dados. Por exemplo,
quando vemos a figura de um sinal de trnsito em verde, amarelo ou
vermelho, apenas um dado. Se soubermos o que isso significa, ou
seja, temos o conhecimento necessrio para interpretar e atuar em fun-
o dele, aquele sinal de trnsito nos transmitir uma informao.
Da mesma forma na sade, j que podemos ver muitos dados, mas, se

no tivermos o conhecimento para entender e interpretar, no teremos
68
Informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de informao em sade
informao. Por isso, muitas vezes, temos uma lista enorme de nme-
ros (dados), mas no conseguimos tomar decises com isso.
Os Sistemas de Informao em Sade (SIS) produzem dados considerados

relevantes para o setor sade e, portanto, j com contedo de informao.
A informao pode ser definida como um conjunto estruturado de

dados, ou seja, ela carrega significado e necessita ser interpretada.
A informao um dado trabalhado, que serve para a comunicao
entre pessoas e instituies. importante diferenciar informao de
dados e de indicadores (Figura 2).
Figura 2 Fluxo de dados e sua utilizao para criar indicadores e elaborar diagnsticos
Fonte: Adaptado de Jannuzzi (2009).
De modo geral, podemos considerar os dados em dois nveis: indivi-

dual e coletivo.
Dados individuais, como o nome j sugere, so dados referentes a uma

pessoa. Entre os principais dados individuais utilizados em sade esto
os dados clnicos. Esse tipo de dado refere-se s caractersticas clnicas do
indivduo, tais como: que doenas ele tem, quais exames fez, que rem-
dios utiliza, entre outros. Os dados clnicos servem principalmente para
o diagnstico e tratamento de um indivduo em particular. Por exemplo,
os dados da Caderneta do Idoso, semelhana da Caderneta da Criana,
so de grande relevncia para os indivduos, uma vez que empoderam
os sujeitos com conhecimento particular de sua sade. Entretanto, no
69
temos dados agregados dessas fontes de informao. Os dados individu-

ais, se sistematizados, podem chegar a ser dados coletivos.
Os dados coletivos referem-se a um conjunto de indivduos (populao

de um bairro, de uma cidade, de um estado ou pas). Saber diferenciar
dados individuais e coletivos essencial para a compreenso das infor-
maes em sade produzidas com base neles.
De um conjunto de dados clnicos de determinado grupo de pessoas,

em determinado espao e tempo, podem-se construir dados epidemio-
lgicos. Portanto, possvel afirmar que os dados clnicos e epidemio-
lgicos formam uma rede de informao que ultrapassa vrios nveis
de agregao.
Fonte de informao em sade e Sistemas

de Informao em Sade (SIS)
John Graunt (Londres, 1620-1674) considerado o pai das estatsticas
sanitrias, da demografia e da epidemiologia. Embora, antes dele, j
existissem alguns dados sobre eventos de sade, atribui-se a ele essa
paternidade. Graunt realmente deu grandes passos para a cincia.
Chama a ateno que ele no era matemtico, tampouco estatstico.
Dizem que ele era comerciante de roupas. A histria demonstra ter sido
ele um grande observador. Imaginou como era o caderno de anotaes
de Graunt?
Graunt sistematizou, durante 50 anos, relatos de nascimentos e bitos

das cidades de Londres e Hampshire. Dos bitos, anotava o sexo, idade,
lugar de residncia. A coleta sistemtica e a forma de analisar que pro-
ps foram as bases para a construo das Tbuas de Vida, instrumento
que permite calcular um indicador essencial: esperana de vida, tam-
bm chamada expectativa de vida (RUIZ GUZMN, 2006).
Em 1662, Graunt analisou esses dados, usou seu conhecimento atuali-

zado para gerar informao fundamental para a sade pblica. Identi-
ficou padres consistentes, e muitos deles vigentes at os dias de hoje,
por exemplo, diferenas nas causas de morte entre as reas rurais e
urbanas, maior proporo de nascimentos masculinos, clara variao
sazonal na ocorrncia de bitos, intensidade de riscos de mortalidade
no primeiro ano de vida.
Assim, Graunt demonstrou que, para se produzir informao sobre

sade populacional, alguns aspectos so fundamentais, tais como: siste-
matizao adequada dos dados; que esses dados sejam de boa qualidade;
70
ter conhecimento para produzir informao e propor indicadores que

realmente forneam luzes para a preveno e promoo da sade.
Desde ento, o mundo todo, com algumas diferenas entre pases, vem
desenvolvendo e sistematizando dados sobre as condies sanitrias e
de sade de sua populao. Em geral, so as boas perguntas as que
levam a sistematizar e demandar dados novos, a converter dados em
informao, e essa informao se resumir em indicadores adequados
para visualizar o problema que queremos entender. Por exemplo, sobre
a sade dos idosos, algumas perguntas so pertinentes como:
Quais so as principais doenas que levam os idosos a morrer
prematuramente?
Qual a proporo de idosos que no tem acesso a servios de
sade adequados?
Quantos profissionais da ateno bsica esto capacitados na rea
de envelhecimento e sade do idoso?
Qual a proporo de idosos fumantes do meu municpio?
Quantos anos mais, em mdia, pode esperar viver um homem
idoso do meu municpio depois dos 60 anos?
Quantos idosos entre 60 e 75 anos so internados em hospitais
por causas que deveriam ser tratadas na ateno bsica, como gripe,
asma e pneumonia?
Quantos idosos que, apesar de precisar, no recebem ateno a
tempo quando sofrem fratura de fmur?
Atualmente, no se dispem de todos os dados para responder todas

essas perguntas relevantes sobre a sade do idoso. Entretanto, quase
um consenso que pouco utilizamos os muitos dados existentes nos Sis-
temas de Informao disponveis.
Os dados podem ser obtidos por meio de diferentes origens, que

comum chamarmos fonte de informao. Os servios de sade, em seu
processo de trabalho, geram um volume enorme e importante de dados
sobre a sade das pessoas, seu contexto social e uso dos prprios servios
de sade. Todo esse volume de dados, em princpio, pode ser utilizado
para entender como vive e adoece a populao brasileira. Entretanto,
seja pela falta de sistematizao, seja pelo no conhecimento de como
interpretar, ou pela dificuldade para acessar esses dados, acabamos no
os utilizando. comum que o profissional de sade de um hospital ou
de uma unidade bsica no tenha conhecimento a respeito do perfil da
populao usuria e dos pacientes de sua unidade.
71
A sistematizao da informao sobre sade da populao, portanto,

fundamental. Para isso, o Ministrio da Sade criou e mantm os
Sistemas de Informao em Sade (SIS) com o objetivo de ordenar e
estabelecer padres permanentes para:
coleta e processamento de dados necessrios de acordo com o
padro nacional e internacional;
produo de sries estatsticas e dos indicadores necessrios;
fornecimento de dados para os usurios e colaborao para
facilitar o processo de informao;
garantir a qualidade, relevncia e oportunidade dos dados
produzidos.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define Sistema de Informao

em Sade como um mecanismo de coleta, processamento, anlise e
transmisso da informao necessria para planejar, organizar, operar
e avaliar os servios de sade. Considera-se que a transformao de
um dado em informao exige, alm da anlise, divulgao e, inclusive,
recomendaes para a ao.
Os SIS so responsveis por consolidar as informaes produzidas pelos

servios de sade no SUS (como nmero de vacinas aplicadas, interna-
es ocorridas, consultas mdicas realizadas etc.), assim como registrar
informaes epidemiolgicas fundamentais para anlise da situao de
sade da populao, como os bitos e nascimentos. Mas, h uma ques-
to inicial: O que considerar como informao em sade relevante para
anlise populacional? Ser suficiente ter dados de doenas e mortes? O
que um pas deve ter em seu SIS? A resposta a essas perguntas depende
do conceito que se tem sobre sade e a governabilidade de um pas
sobre o sistema de sade.
O conceito de sade reflete a conjuntura social, econmica, poltica

e cultural, ou seja, sade no representa a mesma coisa para todas as
pessoas. Depender da poca, do lugar, da classe social (SCLIAR, 2007).
Depois da Segunda Guerra Mundial, em 1948, por razes ideolgicas
e polticas e por conhecimentos mdicos e epidemiolgicos, a OMS
estabeleceu o conceito de sade como: Sade o estado do mais
completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia
de enfermidade.
72
Em 1974, o Marc Lalonde, do Canad, enuncia que o campo da sade

abrange (SCLIAR, 2007):
a biologia humana, que compreende a herana gentica e os processos
biolgicos inerentes vida, incluindo os fatores de envelhecimento;
o meio ambiente, que inclui o solo, a gua, o ar, a moradia, o local de
trabalho;
o estilo de vida, do qual resultam decises que afetam a sade: fumar ou
deixar de fumar, beber ou no, praticar ou no exerccios;
a organizao da assistncia sade. A assistncia mdica, os servios
ambulatoriais e hospitalares e os medicamentos so as primeiras coisas em
que muitas pessoas pensam quando se fala em sade. No entanto, esse
apenas um componente do campo da sade, e no necessariamente o
mais importante; s vezes, mais benfico para a sade ter gua potvel
e alimentos saudveis que dispor de medicamentos. melhor evitar o
fumo que submeter-se a radiografias de pulmo todos os anos. claro que
essas coisas no so excludentes, mas a escassez de recursos na rea da
sade obriga, muitas vezes, a selecionar prioridades.
O envelhecimento populacional mostrou que a sade no pode ser

apenas o no padecer de uma doena e sobreviver, como entendido
anteriormente, mas deve ser compreendida em toda a complexidade
humana. O conceito de cura, antes paradigma dos sistemas de sade,
no atende s especificidades do envelhecimento, em que a qualidade
de vida e a preservao da capacidade funcional se tornam importantes
conceitos para a atuao do sistema de sade. Por serem ainda concei-
tos recentes, a vida saudvel, por exemplo, demora um tempo para ser
incorporada na produo de dados, informaes e indicadores.
Entretanto, observamos avanos no Brasil relacionados incorporao

do envelhecimento nas polticas pblicas. Um exemplo desse avano
foi o Pacto pela Sade de 2006, que colocou a sade do idoso como
uma das seis prioridades. Recentemente, o Contrato Organizativo da
Ao Pblica de Sade (Coap) que ir substituir o Pacto pela Vida
estabelece como indicador estratgico a reduo da taxa de mortalidade
prematura pelo conjunto das quatro principais doenas do aparelho
circulatrio, cncer, diabetes e doenas respiratrias crnicas (DCNT)
at os 60 anos (seguindo a recomendao da Organizao Mundial
da Sade do ano de 2012). Tal fato ltimo representa uma mudana
do paradigma da sade, j que o conceito da morte prematura apenas
estava associado com crianas e jovens. Com isso, o Estado no ape-
73
nas reconhece um problema, mas cria metas que, por sua vez, criam
demandas de dados, informaes, polticas e programas para tais idades.
Os sistemas de informao em sade evoluem rapidamente. Alm das

mudanas tecnolgicas, os conceitos e mtodos para armazenar, tratar
e disseminar informao a fim de que seja utilizada da melhor forma
por diferentes pblicos (gestores, acadmicos e sociedade em geral) tm
se desenvolvido em curto tempo (BRASIL, 2009). Existem importantes
diferenas entre os pases. Contudo, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) e os comits de informao das Naes Unidas fornecem reco-
mendaes com a finalidade de conseguir um mnimo de comparabili-
dade entre os pases e proporcionar critrios para maximizar o processo
dos SIS.
No Brasil, o desenvolvimento dos Sistemas de Informao em Sade

(SIS) tem ntima relao com o processo de construo e consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS). Os sistemas de informao exis-
tentes at ento correspondiam aos programas e aes especficas, por
exemplo, programa de controle da febre amarela, malria, tuberculose
etc. Isso gerava um imenso volume de dados fragmentados, que no
geravam conhecimentos coerentes e teis. No final dos anos de 1970,
sob a influncia do debate sobre a Reforma Sanitria e a estruturao
do SUS, surgiu a primeira iniciativa de organizao dos SIS e a criao
do primeiro subsistema de mortalidade. A ideia era elaborar um instru-
mento de coleta nico para registro dos bitos em todo o pas. Nos anos
de 1990, foram padronizados os Sistemas de Informao Hospitalar
(SIH/SUS), o Sistema de Notificao de Agravos (Sinan) e o Sistema de
Nascidos Vivos (Sinasc).
Principais Sistemas de Informao em

Sade e Populao
possvel afirmar que o Brasil tem um volume grande de informaes
sobre sade. O principal ponto classificado como positivo o acesso
universal por qualquer cidado brasileiro por meio da internet. Porm,
essas informaes esto dispersas em diferentes sistemas e bases de
dados, com pouca comunicao entre si.
A fidedigna coleta dos dados, o bom preenchimento dos instrumen-

tos (fichas de notificao, declaraes, boletins de atendimento etc.),
a atualizao e disponibilidade so fundamentais para que a informa-
o cumpra sua finalidade, mas tambm importante garantir que
profissionais da sade, especialmente da ateno bsica, conheam os
instrumentos para usar os dados, construir indicadores e analisar os
74
resultados. Em outras palavras, a coleta dos dados e o bom preenchi-

mento perdem seu efeito se os dados no forem usados e analisados
pelas mos dos prprios produtores da informao.
Portanto, consideramos primordial que os profissionais que assistem

a este curso se sintam parte do processo dos SIS, desde a produo
dos dados at a utilizao da informao para melhorar seu servio em
mbito local.
Qual SIS utilizar para conhecer sobre

a sade do idoso?
importante saber que nem toda fonte de informao um sistema
de informao. Por exemplo, o pronturio mdico de um idoso contm
muitos dados importantes, mas no conforma um SIS, j que no
sistematizado at formar bancos de dados. As equipes da sade produ-
zem muitas fichas com dados da populao assistida, mas poucos deles
so retomados para conformar indicadores, apenas alguns processados,
consolidados no nvel coletivo, como o nmero de consultas realizadas,
nmero de idosos cadastrados.
Durante a consulta, nos servios, preenchem-se muitas fichas, muitos

documentos, protocolo, mas falta potencializar e usar esses dados para
melhorar a sade dos brasileiros.
A seleo da fonte de informao depende do tipo de informao que

precisamos e para que vamos utiliz-la. Se precisarmos de dados sobre
quantos idosos morrem por doenas do corao no Brasil, por exem-
plo, a melhor fonte de informao ser o Sistema de Informao sobre
Mortalidade, pois ele possui informao a respeito das caractersticas
das mortes em todo o Brasil. Se optarmos pelo Sistema de Informao
Hospitalar, a informao sobre mortes de idosos por doena do corao
estar limitada s que ocorreram durante uma internao hospitalar
paga pelo SUS.
Cada subsistema que compe o Sistema de Informao em Sade possui

um instrumento de coleta prprio e um fluxo de informao. De forma
geral, podemos dizer que, em concordncia com a organizao do SUS,
os municpios so o ponto de origem dos dados coletivos de sade, e o
nvel federal o destino final (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002).
75
A Figura 2, a seguir, ilustra as atribuies de cada nvel de gesto.
Figura 2 Atribuies dos diferentes nveis de gesto
Os principais sistemas de informao em sade so:

Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM)
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS)
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab)
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao
(SI-PNI)
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)
Esses sistemas coletam informao periodicamente quando o fato ocorre.

Por exemplo, no momento do bito, so coletados os dados do SIM, por
meio da Declarao de bito, assim como a cada internao e nasci-
mento so coletados os dados nos respectivos instrumentos de coleta.
Alm desses, existem os inquritos de sade, que coletam informaes,

geralmente no domiclio, sobre diversos aspectos relacionados sade.
Alguns so:
Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas
por Inqurito Telefnico (Vigitel): (http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=30845&janela=1)
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (Pnad): (http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/pnad/pnaddescr.htm)
Pesquisa Nacional de Sade (PNS): (http://www.pns.icict.fiocruz.br/)
Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria (AMS): (http://www.
ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/2009/)
76
Todos esses sistemas so importantes e, de forma direta ou indireta, so

relevantes para o estudo da sade do idoso e do envelhecimento. A seguir,
explicaremos esses sistemas, porm em mais detalhes o SIM e o SIH-SUS,
por serem esses os mais utilizados pelos gestores da rea da sade do
idoso. O Sinasc, embora seja um dos mais importantes SIS do Brasil, no
ser abordado, pois se refere especificamente aos nascimentos.
Para refletir
Voc conhece os Sistemas de Informao em Sade citados? J os
consultou?
Sistema de Informaes sobre

Mortalidade (SIM)
O primeiro Sistema de Informaes em Sade criado no Brasil, em
1975, foi o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). At 1975,
havia 44 modelos diferentes de atestados de bito, com formatos,
nmero de vias, cores e informaes diversas, alm de fluxos variados,
de tal maneira que era quase impossvel produzir relatrios estatsticos
nacionais sobre a sade da populao (BRASIL, 2009). Graas ao SIM,
temos hoje um modelo nico de declarao de bito para todo o pas.
O SIM tem como base de informao cada uma das Declaraes de bi-
tos (DO) de todas as mortes ocorridas no territrio nacional a cada ano.
A DO um documento padro no Brasil e bastante similar ao utilizado

na maioria dos pases da regio latino-americana, j que sua elabora-
o est baseada nas recomendaes de comits especficos da OMS.
Estabelecido como documento padro, pois a informao coletada a
mesma para todas as pessoas no pas, independente da condio social,
idade, carter, pblico ou privado, do hospital onde ocorreu o bito,
entre outros.
A informao da idade, sexo e causas de mortalidade so considera-

das imprescindveis, mas no suficientes. Chegou-se ao consenso que
caractersticas do falecido, como peso ao nascer e consulta de pr-natal
(para crianas), estado civil, escolaridade e condies de ateno, como
assistncia mdica na doena, devem ser coletadas em todas as declara-
es de bito, tendo em vista sua importncia epidemiolgica.
77
A descrio detalhada de cada

varivel da DO pode ser consultada Todos os profissionais da sade deveriam conhecer uma DO. Quando
no manual disponvel em: sabido quais so os dados preenchidos, as formas das perguntas e os
http://portal.saude.gov.br conceitos utilizados, aumenta-se a chance de utilizar adequadamente
http://svs.aids.gov.br/download/ tal fonte de informao. Por exemplo, voc sabia que, para cada um dos
manuais/Manual_Instr_Preench_ bitos de idosos ocorridos no Brasil, questiona-se sua naturalidade e ela
DO_2011_jan.pdf
se refere ao lugar de nascimento? Voc sabia que as DO tm dados sobre
o grau de escolaridade dos idosos, o que potencialmente informao
crucial para estudar a respeito dos determinantes e a desigualdade da
sade dos idosos? Que no apenas temos a causa bsica da morte, mas
tambm que, na DO, o mdico deve preencher as outras causas associadas
morte, o que potencialmente importante para estudar a comorbidade
dos idosos?
Para sepultar uma pessoa no Brasil, obrigatrio registrar o bito no

Para mais
cartrio. De posse da DO, obtm-se a Certido de bito. Esse docu-
detalhes sobre mento de grande utilidade para que os familiares possam realizar
o SIM, diversos trmites, tais como: inventrios, fechamento de contas ban-
recomendamos a leitura
dos textos: crias, entre outros. Mas a utilidade da DO no apenas individual ou
O Sistema de Informaes
dos familiares. muito mais que isso. Tambm de grande utilidade
sobre Mortalidiade SIM: pblica, j que permite conhecer diversas caractersticas dos falecidos
concepo, implantao em um determinado territrio, alm das circunstncias em que ocorre-
e avaliao, de Laurenti,
Mello-Jorge e Gotlieb ram os bitos.
(2008).
A experincia brasileira No que corresponde desigualdade da sade dos idosos no Brasil, o
em sistemas de informao SIM importante. Com base nesse sistema, podemos identificar, por
em sade, do Ministrio
da Sade, Organizao
exemplo, diferenas regionais entre homens e mulheres, entre as faixas
Pan-Americana da Sade, etrias etc. Lembre-se do que foi explicado anteriormente a respeito de
Fundao Oswaldo Cruz Graunt. Ele, em 1662, j havia demonstrado a enorme potencialidade
(BRASIL, 2009).
dos dados de mortalidade para conhecer sobre os riscos da sade da
populao no territrio.
O mdico o responsvel pelo preenchimento da DO. De fato, o

nmero de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) desse
profissional uma das variveis contidas na DO. Apenas nos casos em
que se demonstre no existir mdico na localidade, aceita a declara-
o por parte de outros. Assim, fundamental que todos os mdicos
estejam bem preparados para o bom preenchimento das informaes
solicitadas na DO.
Pode ser que no se reconhea a importncia do preenchimento de

todas as variveis da DO para os idosos, por motivos de senso comum
ou preconceito. A sensibilizao dos profissionais de sade para o ade-
quado preenchimento da DO fundamental a fim de que possamos ter
78
um conjunto de dados de qualidade. Dessa forma, teremos um banco

de dados robusto que possibilite a anlise real da situao de sade da
populao, bem como a elaborao de aes em sade que efetiva-
mente traro benefcios populao idosa do pas.
A DO formada por blocos de variveis. So eles:

Bloco I Cartrio;
Bloco II Identificao;
Bloco III Residncia;
Bloco IV Ocorrncia;
Bloco V bitos fetais;
Bloco VI Condies e causas de bito;
Bloco VII Mdico;
Bloco VIII Causas externas;
Bloco IX Localidade sem mdico.
Os blocos mais importantes para estudar a sade dos idosos so os

seguintes:
Bloco II Idenbtificao contm perguntas sobre a
identificao do falecido: naturalidade, data de nascimento, idade,
sexo, raa/cor, estado civil, escolaridade e ocupao habitual.
Bloco III Residncia contm os dados sobre o local de
residncia do falecido, como unidade da federao, municpio,
bairro, CEP etc. Essas informaes so fundamentais para anlise
das condies de sade onde o falecido vivia, por exemplo, a
partir do local de residncia, pode-se calcular o risco de morte por
determinada causa naquele local. Nem todas as variveis desse bloco
esto disponveis para acesso universal em virtude do compromisso
de sigilo das informaes.
Bloco VI Condies e causas de bito tem especial
importncia, pois nele so coletadas as informaes sobre as causas
do bito. A primeira parte destina-se a identificar se o falecido teve
assistncia mdica durante a doena que ocasionou a morte e quais
procedimentos foram realizados.
Bloco VIII Causas externas refere-se aos bitos por causas
no naturais, denominadas causas externas. Esse campo destina-se
ao registro de informaes de mortes violentas ou acidentais. Nele,
registra-se o tipo de bito, se foi acidental, homicdio ou suicdio.
79
Qualidade dos dados do SIM

Um bom SIS deveria ter:
Para mais dados a tempo para conhecer, fundamentar decises
detalhes sobre
essa temtica,
(oportunidade do dado);
recomendamos a leitura:
dados de utilidade (relevncia da informao);
Reviso das dimenses de
qualidade dos dados e
acessibilidade do banco de dados (disponibilidade);
mtodos aplicados na
avaliao dos sistemas de informao correta ao se preencher (veracidade da informao
informao em sade, de
Claudia Risso de Araujo garante a consistncia e validade);
Lima; Joyce Mendes de
Andrade Schramm; Claudia fichas, declaraes e instrumentos de coletas com todos os dados
Medina Coeli; Mrcia completamente preenchidos (completitude do preenchimento);
Elizabeth Marinho da Silva
(2009), disponvel em: incluso de toda a populao-alvo (cobertura do sistema).
<http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=
S0102-311X200900100000 Utilizando esses critrios de qualidade da informao, possvel afir-
2&lng=en&nrm=iso>. mar sobre a qualidade dos dados do SIM para idosos:
Dados oportunos: embora tenha-se entre um e dois anos de
atraso, consideram-se os dados do SIM oportunos para a tomada de
decises em sade associadas com a mortalidade dos idosos, j que
a estrutura por causas de bitos no varia muito nesse perodo.
Para anlise de eventos conjunturais, como uma nova doena ou
surto inesperado, o SIM no a fonte mais adequada. Para isso, o
Ministrio da Sade criou o Sinan.
Relevncia: todos os dados coletados no SIM so importantes
para os estudos epidemiolgicos sobre sade e envelhecimento.
Muito gostaramos que tivessem mais dados relevantes, mas uma
DO deve conter poucas perguntas.
Acessibilidade: no Brasil, a disponibilidade dos dados sobre
sade muito boa. So poucos os pases que hoje em dia, por
meio da internet, contam com dados livremente acessveis a todos.
O Departamento de Informaes em Sade (Datasus) entende
que a informao fundamental para a democratizao da sade
e o aprimoramento de sua gesto, que deve ser informatizada
dentro de diretrizes tecnolgicas adequadas, sendo essencial para a
descentralizao das atividades de sade e viabilizao do controle
social sobre a utilizao dos recursos disponveis.
80
No site www.datasus.gov.br, so disponibilizados os dados do SIM de

vrias formas.
1. A mais completa (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.
php?area=0701).
possvel obter os bancos de dados do SIM desde 1979, com todos
os bitos registrados e suas variveis a cada ano. Apenas no se
disponibilizam os dados pessoais, como nome do falecido e algumas
outras que possam comprometer o sigilo estatstico. Por exemplo, para o
ano 2011, tm-se 732.340 registros correspondentes a todos os bitos de
idosos (apenas faltariam aqueles idosos que por alguma causa faleceram,
e sua DO no foi preenchida ou no entrou no SIM). Tambm, no stio de
internet do Datasus, est a documentao necessria para entender os
bancos de dados.
2. Por meio do TabNet
(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10). Permite realizar
tabulaes selecionando de forma simples variveis das DO. O programa
TabNet foi elaborado com a finalidade de permitir s equipes tcnicas do
Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade e das Secretarias
Municipais de Sade realizar tabulaes rpidas sobre os arquivos.
Consistncia e validade: para reconhecer esse aspecto da

qualidade do SIM para idosos, seriam necessrias diversas pesquisas
e avaliaes. Mas, pelo menos, por meio da consistncia da varivel
causa de morte, podemos ter ideia a partir do conhecimento da
proporo de idosos com causas mal definidas, correspondentes ao
captulo XVIII Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames
Clnicos e de Laboratrio no Classificados em Outra Parte da
Classificao Internacional de Doenas 10a Reviso (CID-10). Essa
informao tem sido amplamente utilizada e reconhecida como
indicador para avaliar a qualidade da informao das causas de
mortalidade (MELLO-JORGE et al., 2008). Em um estudo realizado
sobre essa temtica (KANSO et al., 2011), demonstrou-se que existe
grande diferencial da qualidade dos dados dos idosos por regio,
por sexo e por idade do falecido. Municpios menores e mais pobres
apresentaram pior qualidade de informao dos idosos, devendo, por
isso, receber mais ateno na elaborao de programas e polticas.
Completitude do preenchimento: nos ltimos anos, o
preenchimento das variveis do SIM vem melhorando, mas algumas
variveis como cor, escolaridade, ocupao, em especial para idosos,
ainda so mal preenchidas, muitas vezes deixadas em branco, o que
81
representa uma perda enorme para o conhecimento epidemiolgico,

uma lacuna que precisa ser preenchida para avanarmos no
conhecimento do perfil de mortalidade da populao.
Sistema de Informaes Hospitalares

do SUS (SIH/SUS)
O SIH/SUS foi criado no final da dcada de 1980 com o objetivo de ser
o sistema de remunerao para procedimentos realizados em hospitais
privados que prestavam servios ao sistema de sade. Inicialmente,
chamava-se Sistema de Assistncia Mdico Hospitalar da Previdncia
Social (Samhps) e era administrado pelo ento Inamps.
Com a criao do SUS nos incio dos anos 1990, o SIH/SUS passou a
registrar informaes de internaes pagas pelo SUS em todos os hos-
pitais, seja ele privado conveniado, filantrpico ou pblico municipal,
estadual e federal.
Vale ressaltar que o SIH/SUS no um sistema universal, como o SIM,

pois ele s registra internaes e procedimentos pagos pelo SUS. Entre-
tanto, pode-se dizer que o sistema tem ampla cobertura nacional, uma
vez que abrange cerca de 70% da rede hospitalar do pas, permitindo
assim que seja utilizado para anlise da morbidade hospitalar da popu-
lao brasileira.
O SIH/SUS foi concebido para, alm de ser um sistema de pagamentos

de internaes, poder instrumentalizar aes de controle e auditoria.
Apesar disso, cada vez mais as informaes sobre a produo de servios,
por ele disponibilizadas, vm sendo utilizadas para outras finalidades
por pesquisadores e gestores em sade. Esse fato explica-se no ape-
nas pelo grande banco de dados disponvel para acesso pblico, como
tambm pela riqueza dos registros individuais, que associam procedi-
mentos a perfil dos pacientes. A Classificao Internacional de Doenas,
a CID, utilizada no campo diagnstico, possibilitando, quando bem
preenchida, sua utilizao com finalidades epidemiolgicas.
O documento de coleta de dados, a Autorizao de Internao Hospita-

lar (AIH) de preenchimento on-line. Existem dois tipos de AIH:
AIH do tipo 1, emitida no incio da internao do paciente;
AIH do tipo 5, ou de continuidade, utilizada quando a internao
se prolonga alm do tempo permitido pela AIH 1 (que so de 45
dias). Sua durao mxima de 30 dias e pode ser emitida quantas
vezes necessrias.
82
A AIH do tipo 1 serve de matriz para as demais AIH do tipo 5. Dessa

forma, o nmero de internaes no igual ao nmero de AIH emiti-
das, pois vrias AIHs podem se referir a uma mesma internao que se
prolongou. Costuma-se calcular o nmero de internaes pela AIH do
tipo 1, pois ela representa o incio da internao.
O SIH/SUS um sistema mais complexo para anlise que o SIM.

Enquanto o bito um evento nico, pois cada pessoa s morre uma
vez, e assim gerado apenas uma DO, a internao pode ocorrer vrias
vezes com uma mesma pessoa. Temos de ter cuidado em diferenciar
AIH de internaes.
O SIH-SUS coleta mais de 50 variveis relacionadas s internaes.

Entre elas esto as informaes sobre o paciente (nome, endereo,
data de nascimento, sexo), os procedimentos solicitados e autorizados
(procedimento clnico, cirrgico, obsttrico, diagnstico e teraputico,
consultas mdicas), data da internao, data da alta, diagnsticos prin-
cipal e secundrio (causas de internao classificadas pela CID) e dados
sobre o hospital.
O sistema totalmente informatizado, desde a entrada de dados at a gera-

o de relatrios, o que possibilita agilidade no acesso base de dados.
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab)

O Siab foi desenvolvido, em 1998, como instrumento gerencial dos
Sistemas Locais de Sade e incorporou, em sua formulao, conceitos
como territrio, problema e responsabilidade sanitria, mais especifi-
camente para uso do ento Programa Sade da Famlia (PSF), hoje em
dia denominado Estratgia de Sade da Famlia (ESF).
A equipe de sade o pblico-alvo do sistema; ela mesma alimenta

e pode usar os dados gerados, por meio de relatrios, no processo de
planejamento de aes.
Diferentemente do SIM e do SIH-SUS, o Siab tem diversos instrumen-

tos de coleta de dados. Os documentos utilizados para coleta de infor-
mao so chamados Fichas, a partir das quais o sistema alimentado
de forma digital pelas equipes de sade.
83
Sistema de Informao de Agravos

de Notificao (Sinan)
A notificao compulsria de casos de doenas, com o objetivo de moni-
torar e controlar as doenas transmissveis, teve sua origem a partir da
organizao da rea da sade pblica na Europa do sculo XIX.
No Brasil, a primeira iniciativa para criar um sistema de informao

sobre notificaes de agravos deu-se no incio do sculo XX, influen-
ciada, em especial, pelas campanhas vacinais e programas de controle
da malria, febre amarela e, posteriormente, o combate poliomielite.
Nas ltimas dcadas do sculo XX, os avanos dos recursos computacio-

nais permitiram a criao de um sistema nacional de informao sobre
agravos de notificao. O Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi),
pertencente Fundao Nacional de Sade (Funasa), foi o responsvel
pelo desenvolvimento do Sinan.
O desenvolvimento do Sinan iniciou-se em 1990, e sua implantao se

deu a partir de 1993 em todo o territrio nacional, tendo como objetivo
padronizar e racionalizar o processo de coleta e processamento de dados
referentes a doenas e agravos de notificao compulsria, fornecendo
informaes sobre o perfil de morbidade da populao brasileira.
Tal como o SIM, tambm o Sinan possui carter universal e responde

a uma imposio legal sobre a obrigatoriedade de notificao de algu-
mas doenas e agravos elencados na Portaria GM/MS n. 104, de 25 de
janeiro de 2011. Esse sistema alimentado pelas fichas individuais de
notificao e de investigao.
A subnotificao dos agravos, principalmente daqueles assistidos na

rede privada (no vinculada ao SUS), um dos problemas verificados
no sistema, gerando informaes limitadas para o planejamento e exe-
cuo das aes de sade.
Sistema de Informao do Programa Nacional

de Imunizao (SI-PNI)
O objetivo do SI-PNI possibilitar aos gestores envolvidos no Programa
Nacional de Vacinao (PNI) uma avaliao da eficincia do programa. O
sistema contabiliza o nmero de imunos aplicados (doses de vacina), ofe-
recendo, em sua pgina eletrnica, o nmero de vacinados e a cobertura
vacinal por faixa etria ou grupo de risco. A cobertura calculada pela razo
entre o nmero de vacinas aplicadas sobre o quantitativo populacional.
84
O sistema permite tambm o controle dos estoques de imunos neces-

srios aos administradores, que tm a incumbncia de programar sua
aquisio e distribuio.
A vacinao da populao idosa contra a gripe faz parte da Poltica

Nacional de Imunizao desde 1999. Assim, por meio do SI-PNI, pos-
svel monitorar e avaliar os resultados desse programa.
Quadro 1 Caractersticas dos principais Sistemas de Informaes em Sade
Sistema de SIM Sinasc Sinan SIH SUS SIA-SUS SIAB

Informao em
Sade
Unidade de bitos Nascidos Vivos Agravos Internaes Atendimentos Famlia/Indivduos

registro Notificveis Hospitalares Ambulatoriais cadastrados
pagas pelo SUS pagos pelo SUS
Unidade Municpio Municpio Municpio Municpio Municpio Microrea

territorial mnima
de referncia**
Documento de Declarao de Declarao de Fichas Individuais Autorizao Boletim de Fichas A, B, C

registro de dados bito Nascido Vivo de Notificao e de Internao Servios eD
de Investigao Hospitalar Produzidos
Atualizao Anual Anual Mensal Mensal Mensal Mensal

nacional
Utilizao Vigilncia Vigilncia Vigilncia Vigilncia Planejamento Vigilncia

Planejamento Planejamento Planejamento Planejamento Avaliao Planejamento
Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Controle Avaliao
Controle Auditoria
Auditoria
Principais Mortalidade Proporo de NV Taxa de Frequncia de Frequncia de Condies

Indicadores Geral de baixo peso incidncia de Internaes Atendimentos de moradia e
para Anlise agravos Ambulatoriais saneamento
Mortalidade Proporo de NV Frequncia
da Situao de
Proporcional por prematuros Taxa de das causas de Frequncia de Frequncia de
Sade
causa ou faixa prevalncia de internao Procedimentos Atendimentos
Proporo de
etria agravos ambulatoriais
NV de mes
Mortalidade adolescentes Taxa de Prevalncia de
Infantil letalidade de agravos como
Mortalidade agravos hipertenso
Materna (HAS), diabetes,
tuberculose e
hansenase
Fonte: Elaborado pelos autores.
85
Indicadores de sade
Indicadores de sade so Indicadores de sade so instrumentos que permitem identificar e medir
medidas-sntese que contm
informaes relevantes sobre
aspectos relacionados a determinado conceito, fenmeno, problema ou
determinados atributos e resultado de uma interveno na realidade. Consistem em uma atri-
dimenses de uma atividade buio de nmeros, objetos, acontecimentos e situaes de acordo com
e podem ser usados como guia
para monitorar e avaliar eventos determinadas regras, podendo ser usados para medir a magnitude de
(RIPSA, 2008). uma situao.
Os indicadores de sade so recursos utilizados para representar ou

medir aspectos no sujeitos observao direta, permitindo medir, de
forma sinttica, aspectos relevantes do estado de sade das populaes
e sua correlao com os fatores condicionantes e determinantes (SO-
REZ; PADOVAN; CICONELLI, 2005).
No mbito das polticas de sade, os indicadores so muito importantes,

uma vez que expressam numericamente o estado da sade de uma
populao em determinado momento. Eles permitem, por exemplo, saber
quais doenas mais afetam a populao de determinada regio (sua
situao sanitria) e quais tratamentos proporcionam melhores resultados,
promovendo a vigilncia das condies de sade. De posse de informaes
adequadas, possvel que se realize melhor planejamento das aes e
melhor aplicao de recursos, orientando as aes de interveno em
sade e antecipando ameaas sade da populao.
Para refletir
Quantos e quais indicadores de sade voc consegue listar? Quais os
mais utilizados por voc? Para que voc utiliza os indicadores?
Os indicadores traduzem cada problema de sade identificado em

necessidades de sade. Essas, por sua vez, so traduzidas em necessi-
dades de servio. Como exemplo, podemos citar uma comunidade em
que h excessivos casos de doena cardiovascular. As necessidades de
sade se traduzem em reduzir a proporo de hipertensos, fumantes,
obesos e aumentar a proporo de pessoas que praticam atividade fsica
e tm uma dieta adequada. Para que as necessidades de sade sejam
atendidas, devem ser programadas as necessidades do servio, que,
nesse caso, so traduzidas em diagnstico e controle de hipertenso e
obesidade, intervenes que induzam o abandono do hbito de fumar,
86
bem como incentivem e orientem a pratica da atividade fsica e a boa

alimentao (DIAS; FREITAS; BRIZ, 2007).
O esquema a seguir ilustra o papel dos indicadores no processo de pla-

nejamento de aes e polticas pblicas. Ao informar sobre as principais
demandas da populao, os indicadores de sade constituem impor-
tante insumo para orientao dos servios de sade. Esses mesmos
indicadores podem, quando construdos de maneira correta, referir-se
efetividade do sistema, expressando assim seu desempenho. Nesse
caso, os indicadores de sade, alm de informar a respeito da situao
de sade de uma populao, servem para monitorar e avaliar o sistema
de sade oferecido a ela.
Figura 3 Dinmica da informao em sade no planejamento de aes em sade e

polticas pblicas
Fonte: Adaptado de Jannuzzi (2009).
A preciso de um indicador depende dos componentes utilizados em

sua formulao e da qualidade da fonte de informao (JANUZZI, 2009).
O Quadro 2 enumera uma srie de propriedades necessrias a um indicador.
Quadro 2 Propriedades de um indicador
Propriedade Significado
Validade a capacidade do indicador de medir o que se quer. Exemplo:

O percentual de famlias com renda abaixo de um salrio mnimo
um indicador mais adequado para retratar o nvel de pobreza de uma
populao que a renda mdia per capita.
87
Quadro 2 Propriedades de um indicador (cont.)
Confiabilidade Permite a obteno de resultados semelhantes em caso de repetio da

mensurao em condies tambm semelhantes.
Sensibilidade a capacidade de refletir mudanas quando as condies que afetam

a dimenso de interesse se alteram. Exemplo: No caso de avaliao do
impacto de um programa de erradicao de doenas especficas em uma
dada regio, a taxa de morbidade especfica das doenas combatidas
mais sensvel que a taxa de mortalidade por essas mesmas causas.
Especificidade a capacidade de refletir alteraes relacionadas s mudanas na

dimenso de interesse.
Relevncia A produo e o uso do indicador so resultados da agenda de discusso

poltica.
Comunicabilidade Relacionada facilidade de compreenso do indicador.
Oportunidade A oportunidade est relacionada questo do tempo entre a entrega dos

resultados e o perodo de referncia estabelecido para a disponibilidade
dos dados ao usurio.
Desagregabilidade Relaciona-se possibilidade de construir um indicador que se refira a

grupos e a lugares diferentes.
Fonte: Januzzi (2009).
Os indicadores de sade podem ser agrupados de diferentes formas, mas,

para que sejam ferramentas teis na verificao da condio de sade
da populao ou avaliao do desempenho do sistema de sade, devem
traduzir o contexto poltico, social e econmico daquele territrio.
Um exemplo de sistemas de indicadores para conhecer a sade da

populao idosa no Brasil: o Sisap-Idoso.
O Sisap-Idoso est disponvel na
seguinte pgina de internet:
http://www.saudeidoso.icict.
fiocruz.br/. A ideia que
esses indicadores auxiliem o
planejamento de aes em sade
voltadas para a populao idosa,
alm de ser um instrumento de
acompanhamento das metas
e diretrizes estabelecidas nas
polticas e programas nacionais
e internacionais.
A principal finalidade do Sisap-Idoso disponibilizar, de forma univer-
sal, indicadores de diferentes dimenses da sade dos idosos relacio-
O sistema foi desenvolvido como
uma iniciativa conjunta da rea nando-os com polticas pblicas.
Tcnica da Sade da Pessoa
Idosa do Ministrio da Sade e O Sistema compreende os seguintes objetivos centrais:
do Laboratrio de Informao
em Sade (LIS) do Instituto de 1. Oferecer aos gestores em sade informaes e indicadores que
Comunicao e Informao
Cientfica e Tecnolgica (Icict), da
auxiliem a tomada de decises e o planejamento de aes voltadas
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). populao idosa, tanto no mbito municipal como estadual.
88
2. Sistematizar e acompanhar as polticas, programas e instrumentos

de gesto, como o Pacto pela Vida, relacionados com a sade do
idoso.
3. Oferecer informaes acerca das condies de sade e qualidade
de vida da populao idosa nos diferentes nveis a pesquisadores e
interessados na temtica.
4. Propor indicadores diretos ou indiretos de monitoramento de metas
e diretrizes estabelecidas nas polticas e programas nacionais e
internacionais.
5. Disponibilizar o acesso livre e universal informao em sade.
Como o Sisap-Idoso atualizado e readaptado periodicamente, as imagens

e formas de apresentao podem diferir das apresentadas neste material.
Figura 4 Tela inicial do Sisap-Idoso
Fonte: Sisap-Idoso (2013).
Cada indicador possui uma ficha com as seguintes informaes: defini-

o, interpretao, mtodo de clculo, limitaes, fontes de informao,
ano e poltica associada. As tabelas resultantes das consultas podem ser
exportadas para o formato Excel (xls).
89
possvel aos usurios do Sisap-Idoso consultar os indicadores de

vrias maneiras:
No site do
Sisap-Idoso, Consulta por Dimenso: os indicadores foram agrupados em
consulte o
Manual de Usurio, em que quatro grandes dimenses: Determinantes da sade; Condies de
encontrar explicaes sade dos idosos; Servios de sade; e Qualidade da informao.
detalhadas sobre o sistema.
Cada dimenso foi dividida em subreas.
Consulta por Poltica: forma de consulta que apresenta as
polticas e programas que possuem indicadores propostos. Ao
selecionar uma das polticas, sero exibidas suas medidas e
diretrizes, bem como o conjunto de indicadores associados direta ou
indiretamente.
Consulta por Municpio: o usurio pode ter acesso a todos os
indicadores disponveis para cada um dos municpios brasileiros.
Consulta por Palavra-chave: modalidade de consulta em que o
usurio poder fazer a busca de indicadores por frase, expresso ou
determinada palavra.
Exemplo de utilizao de indicadores de

sade na gesto de sade do idoso
A seleo de um indicador deve estar diretamente relacionada dimen-
so da sade da qual precisamos de informao. Em outras palavras,
para que o indicador seja adequado, precisamos saber com clareza o
que queremos, que perguntas ns temos.
Vamos supor que precisemos definir aes voltadas populao idosa

atendida pela ateno primria (AP) de determinado municpio que
chamaremos municpio Belo.1 As nossas pergunta so: A ateno pri-
mria do municpio est sendo eficiente? Quais aes a AP pode reali-
zar para melhorar as condies de sade daquela populao idosa?
Que indicador devemos selecionar para responder a essas perguntas?
Precisamos de um indicador que tenha relao com a AP e possa medir

seu impacto na sade na populao. Estudos mostram que, quando as
aes da AP so eficientes, algumas internaes podem ser evitadas. Ou
seja, muitos agravos que levam o indivduo a necessitar do nvel secun-
drio de ateno, como o caso das internaes hospitalares, podem ser
evitados por aes da ateno primria. Esse indicador denominado
Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria, sendo usado
1 O nome e as informaes sobre o municpio Belo so fictcios, usados aqui apenas como um
recurso didtico.
90
internacionalmente para avaliar o desempenho da ateno primria

oferecida pelos diferentes sistemas de sade (BILLINGS, 1993).
Com base nas informaes obtidas, esse um indicador possvel de ser

calculado. No Brasil, como pudemos observar, h o SIH-SUS, que reuni
informaes das internaes pagas pelo SUS, mesmo que no possua
dados de todas as internaes ocorridas, cerca de 70% delas esto no
sistema. Portanto, esse sistema uma fonte de informaes robusta
para essa anlise.
O Ministrio da Sade estabeleceu a lista de Internao por Condies

Sensveis Ateno Primria (ICSAP), a ser usada para avaliar a aten-
o primria oferecida pelo SUS, na Portaria n. 221, de abril de 2008.
A partir dessa lista e utilizando dados do SIH para o municpio Belo,
foram calculadas as taxas de ICSAP dos ltimos dez anos, representadas
no grfico a seguir:
Grfico 1 Taxa de Internao por Condies Sensveis Ateno Primria (ICSAP)

segundo sexo. Municpio Belo, 2000-2010
As taxas apresentadas no grfico representam uma medida de risco para

ICSAP segundo sexo. Em 2000, de cada mil idosos do sexo masculino,
55 se internaram por ICSAP, e 38 mulheres idosas se internaram pelas
mesmas causas; essa diferena permanece em 2010, embora um pouco
menor. Observamos que o risco de um homem idoso se internar foi
maior que para as mulheres. Trata-se de uma informao importante,
pois aponta para a necessidade de um olhar de gnero e indica que a AP
precisa observar mais atentamente a sade do homem idoso.
91
No h consenso de qual o mnimo esperado para as ICSAP de ido-

sos, no h estudos suficientes para definir um valor de referncia que
consideraramos aceitveis. O desejado seria que nenhum idoso at 74
anos se internasse por esse grupo de causas, porm isso muito difcil
de ser alcanado. Podemos usar como parmetro de anlise as taxas de
ICSAP encontradas em pases mais desenvolvidos, uma vez que essa
metodologia utilizada at hoje para determinar o quanto de mortali-
dade infantil considerado aceitvel pelos sistemas de sade. Gostar-
amos que esse nmero fosse zero, mas estudos mostram que algumas
causas congnitas no so passiveis de controle.
O indicador de ICSAP ainda pouco usado para idosos. Encontrou-se em

Madri, na Espanha, por exemplo, uma taxa de 33,15 por mil habitantes
para homens, e 22,10 para mulheres idosas no trinio 2001-2003. Outra
forma de compararmos seria entre os municpios brasileiros, definindo
o de menor taxa de ICSAP como referncia. Nesse caso, utilizaramos
mesma fonte e ano para clculo, o que no possvel quando tomamos
como referncia outros pases, j que nem sempre temos condies de
calcular o indicador para os anos desejados.
A partir da deciso de tomarmos como referncia a taxa de outro pas

ou a menor taxa do Brasil, podemos estabelecer metas para o futuro,
como reduzir a taxa de ICSAP em 10% nos prximos dois anos.
Para identificarmos quais as principais causas de ICSAP para o munic-

pio Belo, vamos observar a tabela a seguir, em que esto descriminadas
as causas.
Tabela 1 Proporo das principais causas ICSAP. Municpio Belo, 2000 e 2010
Captulo e causa da CID-10 Proporo de internaes de

idosos por ICSAP
2000 2010
XI. Aparelho circulatrio 21,3 15,5
Insuficincia cardaca (I50) 11,7 7,5
Doenas cerebrovasculares (I63-I69, G45 e G46) 7,0 5,6
Angina (I20) 1,7 2,2
Hipertenso (I10-I15) 3,2 2,0
X. Aparelho respiratrio 7,6 4,2
Doenas pulmonares obstrutivas crnicas - DPOC 6,0 2,5

(J20-J21, J40-J44 e J47)
92
Tabela 1 Proporo das principais causas ICSAP. Municpio Belo, 2000 e 2010 (cont.)
Captulo e causa da CID-10 Proporo de internaes de

idosos por ICSAP
2000 2010
Pneumonia (J13-J15 e J18.1) 0,9 1,0
Asma (J45 e J46) 0,8 0,7
IV. Endcrinas, nutricionais e metablicas 6,3 5,5
Diabetes mellitus (E10-E14) 4,1 3,7
Deficincias nutricionais (E40-E46, E50-E64) 1,9 1,6
Anemia (D50) 0,1 0,2
Outras ICSAP 4,7 4,9
Total de ICSAP 42,1 31,7
A interpretao das informaes da tabela nos permite afirmar que,

embora tenha reduzido sua magnitude, as ICSAP ainda so parte
importante das internaes no municpio. As doenas do aparelho cir-
culatrio concentram a maior parte das ICSAP. Dentre elas a insuficin-
cia cardaca a mais importante. Destacamos, ainda, que as principais
causas de ICSAP so as doenas crnicas do aparelho circulatrio e
respiratrio, seguido da diabetes.
A partir das informaes do grfico e da tabela, conseguimos responder s

perguntas iniciais?
Nossa primeira pergunta era: A ateno primria do municpio est

sendo eficiente?
Observamos que, nos ltimos dez anos, as taxas de ICSAP mostraram

declnio significativo, reduo de 50% tanto para homens como para
mulheres, o que sugere que a ateno primria teve impacto na pre-
veno de internaes na populao idosa do municpio.
Nossa segunda pergunta referia-se a quais aes a AP pode realizar para

melhorar as condies de sade daquela populao idosa.
93
Observamos, na tabela, que as principais causas de internaes foram

insuficincia cardaca, doenas cerebrovasculares, DOPC e diabetes, alm
de o grfico ter nos indicado que os homens tm maior risco de internar.
Com base nessas informaes, podemos orientar os servios de aten-

o primria sobre promover aes que visem ao controle da presso
arterial, principal fator de risco para insuficincia cardaca, reduo do
tabagismo, que aumenta o risco de DPOC, e identificao e controle da
glicemia dos pacientes diabticos. Essas aes pontuais seriam muito
teis para reduzir ainda mais as ICSAP. Outra ao importante seria
a sensibilizao dos profissionais de sade para ateno sade do
homem idoso, j que ele apresenta maior risco que a mulher.
Que outras aes voc sugere para reduzirmos ainda mais as ICSAP no
municpio Belo?
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95
II
pessoa idosa
Ateno sade da
4. Processo de envelhecimento
e bases da avaliao
multidimensional do idoso
Edgar Nunes de Moraes, Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas
Dona Conceio tem 91 anos, ndice de Massa Corporal (IMC) 19, mede
cerca de 1,58 m e independente nas Atividades de Vida Diria (AVD)
bsicas e instrumentais. Mora na Rua Sergipe n. 15, h dez anos, com
sua irm Oflia, 85 anos, portadora de doena de Alzheimer. Ambas
so vivas.
Todo o funcionamento da casa gerenciado por d. Conceio, alm de

cuidar da irm. Tem dois filhos, Paulo e Antnio, que, apesar de mora-
rem em outra cidade, do muita assistncia. A sobrinha, filha de Oflia,
bastante presente e est sempre disponvel para ajudar nos afazeres
da casa ou resolver problemas em bancos, fazer compras mais pesadas,
levar ao mdico e a alguns passeios. Tem cinco netos e dois bisnetos, que
a visitam com frequncia. Adora crianas e gosta quando os bisnetos
passam a tarde com ela. Nesses dias, ela prepara o lanche, bolo, biscoitos,
enfim, faz tudo o que os bisnetos mais gostam. s vezes, a irm, Oflia,
fica mais irritada com a baguna das crianas, mas d. Conceio contorna
o problema brincando com as crianas no quintal da casa, ao qual a irm
tem pouco acesso.
Dona Conceio est sempre de bom humor e se diz satisfeita com a

vida. Ningum nunca a viu reclamar de nada. Sorridente o tempo todo,
mesmo quando a irm insiste em discordar de suas atitudes ou afirma
que a empregada est roubando seu dinheiro (delrio de roubo). Nes-
sas horas, ela conversa com tanta tranquilidade, que a irm Oflia fica
at mais calma, e ela consegue mudar de assunto.
Delrios de roubo so muito comuns na pessoa idosa. So crenas fortes,

embora no verdadeiras e dificilmente modificveis, o que acarreta
grandes transtornos no manejo da situao.
H cerca de oito anos, d. Conceio recebeu diagnstico de cncer de

intestino grosso, graas ao exame de pesquisa de sangue oculto nas
fezes. Aps a doena ter sido confirmada, realizou-se a hemicolectomia
(retirada parcial do intestino), e a evoluo foi tima. Atualmente, nega
qualquer alterao do hbito intestinal. portadora de osteoporose den-
sitomtrica no complicada e osteoartrose no joelho direito, que no
trazem nenhuma limitao sua mobilidade. Faz uso regular de parace-
tamol quando a dor se torna mais intensa, com boa resposta.
Qual o conceito de envelhecimento?

Na Unidade de Aprendizagem I, estudamos a diferena entre envelheci-
mento individual e populacional. O envelhecimento populacional pode
ser reversvel, caso ocorra aumento da fecundidade. J o envelhecimento
individual representa a consequncia ou os efeitos da passagem do
tempo. Esses efeitos podem ser positivos ou negativos e so observados
nas diversas dimenses do indivduo: organismo (envelhecimento biol-
gico) e psiquismo (envelhecimento psquico). So igualmente importan-
tes na medida em que atuam como coadjuvantes para a manuteno da
autonomia e independncia do indivduo.
Conforme refletimos na Unidade de Aprendizagem I, envelhecimento

no sinnimo de incapacidade e dependncia, mas sim de maior vul-
nerabilidade. A heterogeneidade entre os indivduos idosos marcante
e progressiva ao longo do processo de envelhecimento. As doenas so
mais frequentes nessa faixa etria, porm nem sempre esto associadas
dependncia funcional. Como resultante desse fato, no basta para o
profissional da rea do envelhecimento a antiga informao, aquela
que esclarece se o paciente portador ou no de doenas, pois 90% deles
Capacidade funcional (CF) do so (RAMOS 2003).
idoso definida pela ausncia de
dificuldades no desempenho de Envelhecer sem nenhuma doena crnica mais uma exceo do que a
certos gestos e atividades da vida regra (VERAS, 2012). Logo, essa uma informao que no agrega pos-
cotidiana. Os conceitos fazem parte
de um sistema de Classificao sibilidades de mudana, e, por esse motivo, introduzimos um novo indi-
Internacional de Comprometimento, cador de sade: a capacidade funcional. Embora seja muito importante o
Incapacidades e Desvantagens (CIF),
da Organizao Mundial da
diagnstico clnico registrado na Classificao Internacional de Doenas
Sade (OMS). (CID), essa informao isolada no deixa claro o quadro funcional do
100
Processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso
idoso. Indivduos com o mesmo diagnstico clnico podem apresentar

capacidade funcional absolutamente distinta um do outro. Assim, a fron-
teira entre os conceitos de sade, doenas, dependncia e incapacidades
deve estar bem definida.
Quais so os tipos de envelhecimento

do organismo?
Todos os seres vivos passam por transformaes ao longo dos anos. Elas
podem ser consideradas uma involuo morfolgica e funcional que
afeta a maioria dos rgos e leva ao gradual declnio no desempenho
funcional dos indivduos, culminando com a morte. O termo envelheci-
mento utilizado para indicar tais transformaes.
O envelhecimento biolgico inexorvel, dinmico e irreversvel, carac-

terizado por maior vulnerabilidade s agresses do meio interno e
externo e, portanto, maior suscetibilidade nos nveis celular, tecidual e
de rgos/aparelhos/sistemas. Entretanto, no significa adoecer. Senili-
dade no diagnstico. Em condies basais, o idoso funciona to bem
quanto o jovem. A diferena se manifesta nas situaes em que se torna
necessria a utilizao das reservas homeostticas (de equilbrio), que, no
idoso, so mais frgeis. Alm disso, cada rgo ou sistema envelhece de
forma diferenciada. A variabilidade , ento, cada vez maior medida
que envelhecemos.
Envelhecimento = vulnerabilidade + variabilidade + irreversibilidade
O Grfico 1 mostra a relao entre a funcionalidade global do organismo

e os ciclos de vida (infncia, adolescncia, adultez e velhice). O ser
humano atinge o mximo de suas funes orgnicas por volta dos 30 a
40 anos. Entre os 40 e 50 anos, h a estabilizao e, a partir da, o decl-
nio funcional progressivo, com a perda funcional global de 1% ao ano.
Portanto, quanto maior a reserva funcional, menor ser a repercusso do
declnio considerado fisiolgico (envelhecimento fisiolgico).
101
Grfico 1 Funcionalidade global x idade
Fonte: Moraes (2008).
O envelhecimento biolgico pode ser fisiolgico (senescncia) ou pato-

lgico (senilidade). possvel subdividir o envelhecimento fisiolgico
em dois tipos: bem-sucedido e usual. No envelhecimento bem-sucedido,
o organismo mantm todas as funes fisiolgicas de forma robusta,
semelhante idade adulta. No envelhecimento usual, observa-se perda
funcional lentamente progressiva, que no provoca incapacidade, mas
traz alguma limitao pessoa.
Ainda dentro do envelhecimento fisiolgico, podemos encontrar

idosos com alteraes fisiolgicas mais expressivas, o que caracteriza
a sndrome da fragilidade ou frailty. Esse tipo de envelhecimento
difcil de ser diferenciado do envelhecimento patolgico. Existe forte
sobreposio entre eles. Todavia, no h doenas aparentes capazes
de justificar o grau de fragilidade apresentado pelo idoso. Provavel-
mente, deve-se a alteraes fisiolgicas mais acentuadas, de causa
desconhecida ou no diagnosticada.
Os principais fatores de risco para a sndrome da fragilidade so: here-

ditariedade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, m nutrio,
sedentarismo, senescncia, sarcopenia (perda muscular), anorexia e,
obviamente, a presena de mltiplas comorbidades ou doenas incapa-
102
citantes, como acidente vascular cerebral (AVC), doena de Alzheimer,

doena de Parkinson e depresso.
Grfico 2 Formas de envelhecimento
A hereditariedade, os hbitos de vida e as doenas so os principais

determinantes das alteraes moleculares causadoras de desregulao
dos sistemas homeostticos, capazes de comprometer o funcionamento
harmonioso do organismo, gerando perda de autonomia e independncia,
hospitalizao, institucionalizao e bito.
Qual a relao entre sade

e envelhecimento?
Sade pode ser definida como uma medida da capacidade de realizar
aspiraes e de satisfazer as necessidades, e no simplesmente como a
ausncia de doenas. A maioria dos idosos portadora de doenas ou
disfunes orgnicas, que, na maior parte das vezes, no esto associa-
das limitao das atividades ou restrio da participao social.
Assim, mesmo apresentando doenas, o idoso pode continuar

desempenhando suas atividades e os papis sociais.
103
O foco da sade est estritamente relacionado funcionalidade glo-

bal do indivduo, definida como a capacidade de gerir a prpria vida e
cuidar de si mesmo. A pessoa considerada saudvel capaz de realizar
as tarefas do cotidiano de forma independente e autnoma, mesmo
na presena de doenas (MORAES, LANNA, 2014; RAMOS, 2003). Faz-se
necessrio tambm definir a diferena entre capacidade funcional e
desempenho funcional. A Classificao Internacional de Funcionali-
dade, Incapacidade e Sade (CIF) utiliza os termos desempenho fun-
cional para descrever o que o indivduo consegue fazer no seu ambiente
habitual, ou seja, no contexto real em que vive; j a capacidade fun-
cional testada por instrumentos ou testes especficos em ambientes
controlados (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
A portaria que institui a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa

(http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
GM-2528.htm) registra que o conceito de sade para o indivduo idoso
se traduz mais pela sua condio de autonomia e independncia do que
pela presena ou ausncia de doena orgnica (BRASIL, 2006a). Bem-
-estar e funcionalidade so complementares. Representam a presena
de autonomia (capacidade individual de deciso e comando sobre as
aes, estabelecendo e seguindo as prprias convices) e independn-
cia (capacidade de realizar algo com os prprios meios), permitindo que
o indivduo cuide de si e de sua vida.
Cabe ressaltar que independncia e autonomia esto intimamente rela-

cionadas, mas so conceitos diferentes. Existem pessoas com depen-
dncia fsica, porm capazes de escolher com autonomia as atividades
de seu interesse. No entanto, h pessoas que apresentam condies
fsicas para realizar determinadas tarefas do cotidiano, mas sem condi-
es de decidir com segurana sobre como, quando e onde se envolver
nessas atividades.
A perda da independncia nem sempre vem associada perda de auto-

nomia: um idoso com perda da capacidade de deambular pode perfeita-
mente gerenciar sua vida com autonomia e participao social. Assim, a
funcionalidade global a base do conceito de sade do idoso. O declnio
funcional a perda da autonomia e/ou da independncia, pois restringe
a participao social do indivduo. Por sua vez, a independncia e auto-
nomia esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e
harmonioso de quatro sistemas funcionais (MORAES, 2012):
Cognio: capacidade mental de compreender e resolver
adequadamente os problemas do cotidiano.
104
Humor/Comportamento: motivao necessria para realizar

atividades e/ou participar socialmente. Inclui tambm o
comportamento do indivduo, que afetado pelas outras funes
mentais, como a sensopercepo, o pensamento e o nvel de
conscincia.
Mobilidade: capacidade individual de deslocamento e de
manipulao do meio. Por sua vez, a mobilidade depende de
quatro subsistemas funcionais: a capacidade aerbica e muscular
(massa e funo), o alcance/preenso/pina (membros superiores)
e a postura, transferncia e marcha. A continncia esfincteriana
tambm considerada um subsistema da mobilidade, pois sua
ausncia (incontinncia esfincteriana) capaz de interferir na
mobilidade, restringindo a participao social do indivduo.
Comunicao: capacidade de estabelecer um relacionamento
produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos,
ideias e sentimentos. Depende de trs subsistemas funcionais: viso,
audio e produo/motricidade oral. Esse ltimo representado
pela voz, fala e deglutio.
A perda da independncia e/ou autonomia causada pelas principais Iatrogenia uma alterao
patolgica causada no paciente
sndromes associadas ao envelhecimento, conhecidas como grandes por diagnstico ou tratamento de
sndromes geritricas ou gigantes da geriatria: incapacidade cogni- qualquer tipo.
tiva, instabilidade postural, incontinncia esfincteriana, imobilidade Insuficincia familiar significa a
e incapacidade comunicativa. A presena dessas condies crnicas de perda da capacidade da famlia em
prover os cuidados, dar apoio e
sade aumenta a complexidade do manejo clnico e o risco de iatrogenia. suporte ao idoso, por ausncia de
Alm disso, esto associadas ao aumento de cuidados de longa durao, famlia ou falta de condies.
usualmente realizados pela famlia, que, na maioria das vezes, no se
encontra preparada para essa nova funo. quando se apresenta a insu-
ficincia familiar (Figura 1).
105
Figura 1 Grandes sndromes geritricas
A presena de declnio funcional, capaz de restringir a autonomia e a

independncia do indivduo, no pode ser atribuda ao envelhecimento
normal, mas sim presena de incapacidade funcional, resultante das
grandes sndromes geritricas, de forma isolada ou associada (poli-
-incapacidades). Esse declnio funcional no deve ser considerado nor-
mal da idade, pois representa o principal determinante de desfechos
negativos, como o desenvolvimento de outras incapacidades e piora
funcional, institucionalizao, hospitalizao e morte (RAMOS, 2001).
Usualmente, as causas so mltiplas e multifatoriais, com frequncia
associadas presena de doenas crnico-degenerativas, polifarmcia,
sarcopenia e alto risco de iatrogenia.
106
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006a) considera

idoso frgil ou em situao de fragilidade aquele que: vive em
Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI), encon-
tra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qual-
quer razo, apresente doenas sabidamente causadoras de
incapacidade funcional acidente vascular enceflico, sndro-
mes demenciais e outras doenas neurodegenerativas, etilis-
mo, neoplasia terminal, amputaes de membros, encontra-se
com pelo menos uma incapacidade funcional bsica, ou viva
situaes de violncia domstica.
O declnio funcional , portanto, a principal manifestao de vulnera-

bilidade, foco da interveno geritrica e gerontolgica, independen-
temente da idade do paciente, podendo ser estabelecido ou iminente.
Quadro 1 Tipos de declnio funcional
Declnio funcional
Estabelecido Iminente
Presena de incapacidade funcional ou Presena de condies crnicas

de dependncia propriamente dita preditoras de dependncia funcional
como idade avanada, polipatologia,
polifarmcia, sarcopenia e risco
sociofamiliar elevado.
O desafio atual a operacionalizao do conceito de fragilidade a fim

de permitir seu reconhecimento e estabelecer intervenes capazes de
maximizar a independncia e autonomia do indivduo, bem como impe-
dir ou retardar o surgimento de desfechos adversos (CLEGG et al., 2013).
Fried et al. (2001) definiram fragilidade (frailty) como uma sndrome

geritrica, de natureza multifatorial, caracterizada pela diminuio das
reservas de energia e resistncia reduzida aos estressores, condies
essas que resultam do declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos.
Fundamentado nesse conceito, desenvolveu o fentipo da fragili-
dade, caracterizado pela presena de trs ou mais dos seguintes cri-
trios: perda de peso, fatigabilidade (exausto), fraqueza (reduo da
fora muscular), baixo nvel de atividade fsica e lentificao da mar-
cha. A presena de trs ou mais parmetros definiu o idoso frgil, e a
presena de dois parmetros definiu o idoso pr-frgil.
crescente a ideia de que a fragilidade multidimensional, e sua ope-

racionalizao deve considerar componentes sociodemogrficos, mdi-
cos, funcionais, afetivos, cognitivos e fsicos (LACAS; ROCKWOOD, 2012).
107
A prevalncia de fragilidade em idosos residentes na comunidade

de 10,7%, variando de 4,0% a 59,1%, conforme o critrio utilizado
(COLLARD, 2012). O fentipo de fragilidade de Fried o critrio mais
usado, e, nesses casos, a prevalncia foi menor, variando de 4 a 17%.
A utilizao de modelos multidimensionais aumenta a prevalncia da
fragilidade (4,2% a 59,1%).
Entendemos que ambos os modelos so complementares, com aplica-

bilidades distintas e integrantes do espectro da fragilidade (Figura 2).
O modelo fenotpico descrito por Fried seria mais til para pesquisas
clnicas, enquanto o modelo multidimensional mais adequado para
organizao e planejamento de sistemas de sade.
Figura 2 Fentipo da fragilidade, segundo Fried
O modelo de classificao clnico-funcional proposto baseado em uma

viso de sade pblica, fortemente ancorado na multidimensionalidade
dos determinantes da sade do idoso, sem desprezar a importncia das
108
doenas ou das alteraes fsicas, como a sarcopenia (MORLEY et al.,

2013). Nele, o termo fragilidade utilizado para representar as seguin-
tes situaes (MORAES; LANNA, 2014):
presena de condies crnicas preditoras de declnio funcional,

institucionalizao e/ou bito;
dependncia funcional estabelecida.
De acordo com essa lgica, os idosos podem ser classificados em (Figura 3):
Idoso robusto: idoso capaz de gerenciar sua vida de forma
independente e autnoma, no apresenta incapacidade funcional
ou condio crnica de sade associada maior vulnerabilidade.
As intervenes devem priorizar o manejo adequado das condies
crnicas de sade, abordagem precoce de doenas ou eventos
agudos ou intermitentes, realizao dos rastreamentos indicados
para cada faixa etria e implementao de intervenes preventivas
e promocionais.
Idoso em risco de fragilizao: idoso capaz de gerenciar sua vida
de forma independente e autnoma, todavia encontra-se em estado
dinmico entre senescncia e senilidade, resultando na presena
de limitaes funcionais (declnio funcional iminente), mas sem
dependncia funcional. Apresenta uma ou mais condies crnicas
de sade preditoras de desfechos adversos, como:
Evidncias de sarcopenia: presena de alteraes da massa
e funo muscular (fora e desempenho muscular). Os
critrios de operacionalizao do diagnstico de sarcopenia so
variveis e incluem o fentipo de fragilidade descrito por Fried
(emagrecimento significativo no intencional, fatigabilidade,
fraqueza, baixo nvel de atividade fsica e lentificao da marcha)
e os critrios baseados na medida quantitativa da massa muscular,
associadas medidas de funo muscular, como a fora de preenso
palmar e a velocidade da marcha. A lentificao da marcha
o principal determinante de sarcopenia/dinapenia e pode ser
definida quando for igual ou menor que 0,8 m/s (distncia
padronizada de quatro metros, com velocidade pouco acima da
usual, sem distncia para acelerao ou desacelerao) (SAYER,
2013). Outro bom indicador de sarcopenia a circunferncia
da panturrilha menor ou igual a 31 cm. A perda significativa de
peso no intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no ltimo
ano, 6 kg ou mais nos ltimos seis meses ou 3 kg ou mais no
ltimo ms e IMC < 22 kg/m2 tambm podem ser preditores de
sarcopenia (CRUZ-JENKOFT et al., 2010; FIELDING et al., 2011).
109
Presena de comorbidades mltiplas representadas pela

polipatologia (presena simultnea de cinco ou mais condies
crnicas de sade, acometendo sistemas fisiolgicos diferentes)
ou polifarmcia (uso regular e concomitante de cinco ou mais
medicamentos por dia para condies crnicas diferentes)
ou histria de internaes recentes ( 6 meses) e/ou
ps-alta hospitalar.
Alta vulnerabilidade sociofamiliar (insuficincia familiar): a
perda do suporte familiar e/ou social est associada ao maior
risco de declnio funcional.
Idoso frgil: idoso com declnio funcional estabelecido e incapaz
de gerenciar sua vida em virtude da presena de incapacidades,
nicas ou mltiplas, como:
incapacidade cognitiva demncia, depresso e doena mental;
instabilidade postural histria de duas ou mais quedas nos
ltimos seis meses e/ou dificuldades na marcha, caracterizada
por desequilbrio e alteraes no padro da marcha, capazes de
restringir a participao social do indivduo;
imobilidade parcial ou completa;
incontinncia esfincteriana capaz de restringir a participao
social do indivduo;
incapacidade comunicativa distrbios da comunicao
oral/escrita, da audio e da viso, capazes de restringir a
participao social do indivduo.
Por sua vez, os idosos frgeis podem ser subdivididos em:

Idoso frgil: apresenta declnio funcional estabelecido e,
consequentemente, dependncia funcional nas atividades de vida
diria. Encontra-se estvel clinicamente, sem apresentar dvidas
diagnsticas e/ou teraputicas.
Idoso frgil de alta complexidade: apresenta dependncia
funcional nas atividades de vida diria associada a condies
de sade de difcil manejo clnico (diagnstico, tratamento ou
reabilitao).
Idoso frgil em fase final de vida: apresenta alto grau de
dependncia funcional e sobrevida estimada menor que seis meses
(cuidados paliativos).
110
Figura 3 Classificao clnico-funcional dos idosos
Para refletir
Com base nas informaes apresentadas no incio deste mdulo sobre
d. Conceio e sua irm Oflia e considerando a Figura 3, como voc as
classificaria?
Figura 4 Processo de fragilidade

111
Vrios termos e conceitos so utilizados rotineiramente em geriatria e

gerontologia de forma no padronizada e, por vezes, com significados
diferentes. Como tentativa de padronizar e uniformizar esses termos,
listamos, a seguir, os conceitos utilizados neste texto.
Atividades de vida diria bsica (AVD bsica): referem-se
s tarefas necessrias para o cuidado com seu corpo ou
autopreservao (autocuidado).
Atividades instrumentais de vida diria (AVD instrumental):
referem-se s tarefas necessrias para o cuidado com seu domiclio
ou atividades domsticas.
Atividades avanadas de vida diria (AVD avanada):
referem-se s atividades produtivas, recreativas e sociais.
Autonomia: capacidade individual de deciso e comando sobre
as aes (autogoverno), estabelecendo e seguindo as prprias
convices.
Comorbidades: presena simultnea, no mesmo indivduo,
de trs ou mais doenas, com base em critrios diagnsticos
bem estabelecidos. A American Geriatrics Society (AMERICAN
GERIATRICS SOCIETY EXPERT PANEL ON THE CARE OF OLDER ADULTS
WITH MULTIMORBIDITY, 2012) utiliza o termo multimorbidade para
expressar essa condio de sade presente em mais de 50% dos
idosos americanos, com efeitos cumulativos distintos para cada
indivduo.
Condio crnica de sade: termo que engloba as circunstncias
ou condies na sade das pessoas que exigem resposta dos sistemas
de ateno sade, mas nem sempre so patolgicas ou definidas
como doenas. Inclui os sintomas e sinais sem definio diagnstica
(insnia, tontura, constipao etc.), doenas propriamente,
achados laboratoriais (hiponatremia, deficincias vitamnicas etc.),
senecultura (cuidados com idoso robusto), senicultura (cuidados
com idoso frgil), sndrome de fragilidade etc.
Declnio funcional iminente: sndrome caracterizada pela
presena de condies crnicas de sade preditoras de desfechos
clnicos negativos ou adversos (dependncia funcional,
institucionalizao, hospitalizao e morte). Essas condies
incluem a presena de polipatologia, polifarmcia, sarcopenia,
internao recente e risco sociofamiliar elevado.
Declnio funcional estabelecido: presena de incapacidade
funcional ou dependncia, com consequente restrio da
participao social.
112
Deficincias: disfunes, anormalidades ou problemas nas funes

ou estruturas do corpo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Dependncia ou incapacidade funcional: dificuldade para
realizar tarefas essenciais a uma vida independente, incluindo
atividades de autocuidado e domiciliares, com necessidade da ajuda
de outra pessoa.
Dinapenia: perda da fora e potncia muscular, independente da
massa muscular (CLARK; MANINI, 2008).
Envelhecimento bem-sucedido (Successful aging): termo utilizado
para identificar idosos que envelheceram livres de comorbidades
e sem apresentar nenhum tipo de declnio funcional na cognio,
humor, mobilidade e comunicao. Fatores genticos e ambientais
so determinantes do tipo de envelhecimento. Nesse grupo,
podemos tambm acrescentar o envelhecimento ativo, que se refere
aos idosos portadores de doenas crnicas, plenamente controladas
e capazes de viver com total independncia e autonomia,
autorrealizao e desempenho de importantes papis sociais (idoso
robusto). A tendncia incorporar o envelhecimento ativo dentro
do bem-sucedido, ou seja, h os que envelhecem sem doenas e so
bem-sucedidos, mas h tambm os que envelhecem com doenas
crnicas e so igualmente bem-sucedidos.
Falncia orgnica mltipla (Failure to thrive): termo utilizado
para descrever a sndrome de declnio funcional global caracterizada
pela presena cumulativa de fragilidade fsica (perda de peso,
subnutrio e sarcopenia) incapacidade cognitiva (demncia,
depresso e/ou delirium) e dependncia funcional avanada.
Fragilidade: reduo da reserva homeosttica e/ou da capacidade
de adaptao s agresses biopsicossociais e, consequentemente,
maior vulnerabilidade ao declnio funcional.
Fragilizao o processo dinmico de reduo da capacidade
funcional e aumento progressivo da vulnerabilidade, culminando
com o declnio funcional estabelecido.
Incapacidade: termo que inclui deficincias, limitao de
atividades ou restrio na participao social (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 2003). Em geriatria, utilizado para representar a
presena de dependncia ou declnio funcional estabelecido. As
principais causas de incapacidade nos idosos so: incapacidade
cognitiva, instabilidade postural, incontinncia esfincteriana,
imobilidade e incapacidade comunicativa, tambm conhecidas como
grandes sndromes geritricas.
113
Independncia: capacidade individual de executar algo com os

prprios meios, sem ajuda de outra pessoa.
Limitao funcional (limitao das atividades): diz respeito
s dificuldades que um indivduo pode encontrar na execuo de
atividades (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003), com lentificao
global, mas sem restrio ou impedimento no desempenho das
tarefas do cotidiano.
Polifarmcia: uso regular e concomitante de cinco ou mais
medicamentos por dia para condies crnicas diferentes.
Polipatologia: presena de cinco ou mais diagnsticos de
condies crnicas de sade acometendo sistemas fisiolgicos
diferentes.
Restrio da participao social: perda da autonomia e/
ou independncia. Segundo a CIF (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003), so problemas que o indivduo pode experimentar
relacionados a situaes reais da vida (dependncia funcional).
Sarcopenia: sndrome clnica caracterizada pela perda progressiva
e generalizada da massa muscular esqueltica e funo muscular;
representada pela reduo da fora muscular e desempenho
funcional, com risco de desfechos adversos como incapacidade
fsica, baixa qualidade de vida e morte.
Senescncia: processo de envelhecimento normal
(envelhecimento usual).
Senilidade: processo de envelhecimento patolgico.
Sndrome da fragilidade (Frailty): sndrome geritrica, de
natureza multifatorial, caracterizada pela diminuio das reservas
de energia e resistncia reduzida aos estressores, condies essas
que resultam do declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos. A
operacionalizao desse conceito est estritamente condicionada
presena do fentipo da fragilidade, caracterizado pela presena de
trs ou mais dos seguintes critrios: perda de peso, fatigabilidade,
fraqueza, baixo nvel de atividade fsica e lentificao da marcha
(FRIED et al., 2001).
Vitalidade: capacidade individual de resistncia aos agentes
agressores internos e externos, tambm conhecida como reserva
homeosttica.
Vulnerabilidade: reduo da reserva homeosttica e consequente
aumento do risco de fragilizao.
114
O envelhecimento normal no afeta a capacidade de deciso (auto-

nomia) ou de execuo (independncia) do indivduo, como pde ser
observado com d. Conceio. Percebe-se a lentificao global em seu
funcionamento, capaz de trazer algumas limitaes, mas no a restrio
da participao social. A maior vulnerabilidade do idoso exige determi-
nados cuidados nas tarefas do cotidiano e a utilizao mais constante
de facilitadores ambientais. Tais limitaes devem ser percebidas pelo
idoso, familiares e equipe de sade da famlia.
A maior vulnerabilidade do idoso diante das agresses do meio interno

e externo resulta do envelhecimento dos sistemas fisiolgicos principais.
Apresentaremos, agora, as principais alteraes orgnicas associadas ao

envelhecimento.
Composio corporal
A gua a principal parte da composio corporal na criana, corres-
pondendo a 70% do seu peso. Com o envelhecimento, h reduo de
20% a 30% da gua corporal total e 8% a 10% do volume plasmtico.
A reduo maior no contedo intracelular. Essa desidratao crnica
agrava-se pela diminuio da sensao de sede, tornando o idoso mais
vulnervel desidratao aguda e s reaes adversas das drogas em
virtude da alterao do volume de distribuio das drogas hidrossolveis.
Alm da reduo da gua corporal, o envelhecimento provoca redu-

o de 20% a 30% da massa muscular (sarcopenia) e da massa ssea
(osteopenia/osteoporose), causada pelas alteraes neuroendcrinas
menor responsividade renal ao hormnio antidiurtico, reduo dos
nveis basais de aldosterona, reduo do hormnio de crescimento e
hormnios sexuais, aumento do paratormnio, reduo da funo
renal, vitamina D e inatividade fsica. A sarcopenia contribui para as
seguintes alteraes presentes no idoso:
maior tendncia reduo do peso corporal da maioria dos rgos;
reduo na fora muscular, na mobilidade, no equilbrio e na
tolerncia ao exerccio, predispondo a quedas e imobilidade;
115
reduo dos tecidos metabolicamente ativos, levando

diminuio do metabolismo basal (100 kcal/dcada) que, por sua
vez, causa anorexia e consequente reduo da ingesto alimentar,
agravando ainda mais o quadro, podendo causar subnutrio
proteico-calrica e deficincia de micronutrientes, como vitamina D,
magnsio, clcio e zinco;
diminuio da sensibilidade insulina intolerncia glicose;
comprometimento da resposta imunolgica.
Ocorre aumento de 20% a 30% na gordura corporal total (2% a 5% por

dcada, aps os 40 anos) e modificao de sua distribuio, tendendo
localizao mais central, abdominal e visceral. No sexo feminino, a
gordura deposita-se mais na regio das ndegas e coxas (aparncia de
pra), e nos homens localiza-se mais na regio abdominal (aparncia
de ma). A principal complicao o aumento da meia-vida das
drogas lipossolveis como os benzodiazepnicos (diazepam), intensifi-
cando o risco de toxicidade.
Nutrio e antropometria
As alteraes fisiolgicas do envelhecimento que comprometem as
necessidades nutricionais ou ingesto alimentar so:
reduo de olfato e do paladar reduo nos botes e papilas

gustativas sobre a lngua, diminuio nas terminaes nervosas
gustativas e olfatrias, ambos comprometem a palatabilidade
dos alimentos. Alteraes nas papilas gustativas e na conduo
neurossensorial ocorrem progressivamente com a idade, apresentam
tendncia para elevar o limiar de percepo dos sabores doce e
salgado, trazendo a sensao de que os alimentos esto amargos
e azedos;
aumento da necessidade proteica diminuio da sntese e ingesto;
reduo da biodisponibilidade da vitamina D, levando reduo
da absoro intestinal de clcio;
deficincia na utilizao da vitamina B6;
reduo da acidez gstrica, levando menor absoro de vitamina
B12, ferro, clcio, cido flico e zinco;
insuficincia dos mecanismos reguladores de sede, fome e saciedade;
aumento da toxicidade de vitaminas lipossolveis (vitaminas A,
D, E, K);
116
maior dificuldade na obteno, preparo e ingesto de alimentos;

xerostomia (boca seca).
Outros fatores que contribuem para a desnutrio nos idosos so:

menor acesso ao alimento secundrio por causas fsicas (sequela de
AVC, parkinsonismo, demncia avanada) ou sociais (isolamento, ins-
titucionalizao, baixo poder aquisitivo); uso de drogas que produzem
inapetncia (digoxina) ou alteram o sabor dos alimentos Inibidores da
Enzima Conversora de Angiotensina (Ieca); depresso; medo exagerado
de alimentos considerados inadequados (colesterol, carne vermelha,
sal, acar); desordens da mastigao (dentaduras mal-adaptadas,
ausncia de dentes, gengivite, candidase oral) e/ou disfagia; diarreia
e m absoro; doenas consumptivas; hipertireoidismo; alcoolismo;
dentre outros.
Ocorre, ainda, uma reduo da estatura do idoso, cerca de 1 cm

(homens) a 1,5 cm (mulheres) por dcada, a partir dos 40-50 anos.
A reduo da massa ssea (osteopenia e/ou osteoporose) associada

hipercifose torcica, cifoescoliose e reduo dos discos intervertebrais
(achatamento) caracteriza os principais determinantes, particularmente
nas mulheres. No clculo do IMC, pode-se utilizar a altura do joelho
para corrigir essa reduo da estatura.
O IMC (ndice de Quetelet = peso em quilogramas dividido pela esta-

tura em metros elevada ao quadrado) tende a se elevar com o enve-
lhecimento, provavelmente pelo aumento progressivo da massa de
gordura corporal, reduo da atividade fsica, mudanas dos hbitos
alimentares e alteraes endcrinas. Segundo a OMS, para a populao
adulta, os limites da eutrofia situam-se entre 18,5 kg/m2 a 25 kg/m2.
Nos idosos, os pontos de corte do IMC so diferentes. Utilizam-se os
seguintes pontos de corte:
Quadro 2 IMC para a populao
Diagnstico IMC (kg/m2)
Eutrofia 22-27
Subnutrio < 22
Obesidade > 27
Fonte: Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN (2008).
117
A prevalncia de obesidade e/ou sobrepeso em idosos brasileiros, medi-

dos pelo IMC, varia de 30% a 50%. A obesidade representa importante
fator de risco para hipertenso arterial, vasculopatia perifrica, AVC,
cncer de mama e de endomtrio, insuficincia venosa, intolerncia
ao exerccio, reduo da mobilidade, osteoartrite, lombalgia, apneia do
sono, diabetes mellitus, entre outros. Os nicos benefcios so a reduo
do risco de fratura de fragilidade e de hipotermia.
Temperatura
A homeostase da regulao da temperatura corporal e a habilidade
para adaptao trmica so comprometidas com o envelhecimento,
provavelmente por disfuno hipotalmica, lentificao da resposta aos
pirognios, dificuldade da produo e conservao do calor (reduo
da gordura subcutnea, lentificao da vasoconstrio perifrica, entre
outros). Os idosos apresentam temperaturas basais menores que os
jovens. A febre pode estar ausente nos processos infecciosos. Tempera-
tura axilar maior ou igual a 37,2C ou elevaes de 2C na temperatura
basal merecem investigao. No entanto, no raro o desenvolvimento
de hipotermia (temperatura axilar < 35C) em resposta infeco.
A hipotermia pode causar sonolncia, confuso mental, disartria, bra-
dicinesia, hipertonia, bradipneia, hipoxemia, dilatao gstrica, leso
aguda de mucosa gastroduodenal, coma, arritmias ventriculares e
morte. A mensurao da temperatura axilar deve ser mais prolongada
(cinco minutos).
Imunossenescncia
Basicamente, ocorre involuo anatmica e funcional do timo, com
reduo de 20% a 30% dos linfcitos T circulantes e declnio na reao
de hipersensibilidade tipo tardia, na citotoxicidade e na resposta pro-
liferativa. No h alteraes evidentes na imunidade humoral. Essas
alteraes contribuem para o aumento do risco de infeco, doenas
autoimunes e neoplasias.
rgos dos sentidos

Com o envelhecimento, ocorre crescimento relativo das orelhas e do
nariz. Os pelos da orelha (tragus) tornam-se mais grossos, compridos e
proeminentes. Os principais sintomas auditivos associados ao envelhe-
cimento so disfuno auditiva, prurido e zumbidos nos ouvidos.
118
A disfuno auditiva pode ser neurossensorial ou condutiva. A hipo-

acusia neurossensorial caracteriza-se pela perda bilateral lenta e pro-
gressiva da audio para tons de alta frequncia. Portanto, no se
recomenda gritar com o paciente a fim de no agravar mais ainda o
discernimento das palavras. O teste do sussurro (sussurrar uma ordem
a 60 centmetros do ouvido e observar a compreenso do comando)
indicado como teste de triagem. A otoscopia fundamental para se
afastar a hipoacusia condutiva por impactao de cera. Prurido queixa
comum, secundrio atrofia da pele e ao ressecamento. Zumbido no
ouvido, uni ou bilateral, sintoma comum e multifatorial.
As alteraes anatmicas mais comuns nos olhos so enoftalmia (olho

fundo), edema de plpebra inferior, ptose (queda da plpebra), entr-
pio (internalizao dos clios), ectrpio (everso das plpebras e lacri-
mejamento), halo senil (anel esbranquiado na ris), ptergio (carne
que cresce no olho) e conjuntiva mais fina e frivel (sensao de areia
nos olhos). Do ponto de vista funcional, observa-se a presbiopia (dimi-
nuio da acomodao para objetos prximos), glaucoma, miose senil
(reduo da viso noturna e da acomodao aos clares), maior risco de
descolamento de retina e reduo da viso perifrica e central, compro-
metendo a viso espacial e aumentando a probabilidade de quedas. A
degenerao macular e a catarata (esclerose do cristalino) representam
as principais causas de cegueira nos idosos.
Pele e anexos
O envelhecimento cutneo bastante pronunciado. A hereditariedade
e, principalmente, a exposio solar so responsveis pelas alteraes
da epiderme (reduo de potencial proliferativo, melancitos, clulas
de Langerhans e da adeso dermo-epidrmica), derme (reduo da
espessura, da celularidade e vascularizao, degenerao do colgeno),
subcutneo e anexos. A pele do idoso torna-se ressecada e descamativa
(xerodermia), precipitando o prurido (localizado ou generalizado), que,
por sua vez, predispe a fissuras, escoriaes e infeces cutneas. O
prurido senil deve ser diferenciado daquele resultante de doenas sist-
micas, como colestase heptica, gota, diabetes, escabiose, entre outras.
Observa-se, ainda, pele fina, lisa, com pouca elasticidade e distensibi-

lidade. A fragilidade capilar favorece o surgimento de equimoses e da
prpura senil nas regies mais expostas a traumas (mos e antebraos).
119
A leucodermia puntiforme (pontinhos brancos nas mos), secundria

s alteraes dos melancitos, mais localizada nas mos e antebraos,
pode trazer bastante desconforto esttico, principalmente s mulheres.
Em locais expostos radiao solar, podem ocorrer a ceratose actnica

(leso pr-maligna) e epiteliomas basocelular e espinocelular (leses
malignas). A ceratose seborreica, tambm comum, considerada neo-
plasia benigna da epiderme. lceras em membros inferiores em razo
de insuficincia vascular crnica (venosa e/ou arterial) devem ser pes-
quisadas, assim como as lceras por presso (escaras), mais comuns
nas regies sacra, trocantrica e calcneo, e em pacientes acamados.
Merecem ateno, ainda, as alteraes dos pelos, que se tornam mais
finos, rarefeitos e quebradios. As unhas ficam mais frgeis, opacas, de
crescimento mais lento, espessas e encurvadas nos ps (onicogrifose),
diferente da onicomicose ou infeco fngica do leito ungueal (unha),
cujo tratamento especfico discutvel no idoso. Micoses interdigitais
so mais frequentes e devem ser tratadas de forma rotineira, pois repre-
sentam porta de entrada para infeces bacterianas mais graves.
Sistemas fisiolgicos principais

O envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos caracterizado
pelas alteraes apresentadas no Quadro 3.
Quadro 3 Envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos
Sistema Alteraes anatmicas Alteraes funcionais Repercusso
Sistema Disfuno diastlica (alterao do

Miocrdio Hipertrofia ventricular
cardiovascular relaxamento ventricular)
Degenerao artica
Endocrdio Valvulopatia degenerativa
Degenerao mitral
Fibrose e substituio dos feixes de Distrbios na formao e/ou conduo do
Sistema de conduo
conduo nervosa intracardacos estmulo cardaco
Artrias Aterosclerose Insuficincia arterial
Veias Varizes Insuficincia venosa
Sistema Reduo da complacncia da parede

Parede torcica Enrijecimento da parede torcica
respiratrio torcica
Reduo de 25% na fora da musculatura
Musculatura respiratria Sarcopenia
respiratria
Aumento da aspirao orotraqueal e da
Reduo do clearance mucociliar
Brnquios / Bronquolos colonizao por bactrias gram-negativas
Aumento de colgeno anormal Reduo da complacncia pulmonar
Adelgaamento da parede alveolar com Reduo da superfcie respiratria pela
Alvolos
dilatao dos ductos e alvolos destruio dos septos alveolares
120
Quadro 3 Envelhecimento dos principais sistemas fisiolgicos (cont.)
Sistema Alteraes anatmicas Alteraes funcionais Repercusso
Sistema genito- Esclerose glomerular progressiva e reduo Reduo progressiva do fluxo sanguneo
Rins
urinrio da massa tubular renal: 1% por ano aps os 40 anos
Aumento das contraes involuntrias
Aumento da trabeculao e da fibrose
Bexiga e uretra Aumento do volume ps-miccional
Reduo da inervao autonmica
Maior resistncia ao fluxo miccional
Irritao de receptores adrenrgicos e maior
Prstata Hiperplasia nodosa
resistncia ao fluxo miccional
Vagina Atrofia epitelial Uretrite atrfica
Fraqueza muscular e deposio de
Assoalho plvico Disfuno uretral
colgeno e tecido conjuntivo
Sistema Esfago Reduo da inervao autonmica Aumento dos espasmos esofageanos
gastrointestinal
Reduo da inervao autonmica Maior tempo de esvaziamento gstrico
Estmago Reduo na mucosa gstrica dos fatores
Reduo das clulas parietais ou oxnticas
citoprotetores
Reduo da secreo de cido biliar
Vias biliares Reduo da contratilidade da vescula biliar
Aumento do colesterol biliar
Reduo do volume do fgado (20-40%) e
Fgado Reduo do metabolismo das drogas
do fluxo sanguneo heptico
Reduo dos neurnios do plexo Reduo do trnsito intestinal e da
Intestino
mioentrico e da parede muscular resistncia da parede intestinal
Sistema nervoso Perda neuronal, particularmente na regio
Encfalo Lentificao da conduo nervosa
central dorso-lateral do lobo frontal
Nervos perifricos Reduo da inervao perifrica Lentificao da conduo nervosa
Sistema msculo- Msculos Sarcopenia e infiltrao gordurosa Reduo da massa e da fora muscular
esqueltico
Ossos Reduo do osso trabecular e cortical Osteopenia
Disfuno condrocitria (reduo da Aumento da rigidez das cartilagens e
Articulaes densidade, da atividade e da resposta a menor capacidade de amortecimento e
fatores de crescimento) distribuio da tenso
Autonomia e independncia
Condies que dependem dos hbitos de vida, das doenas adquiri-
das, fatores hereditrios, envelhecimento psquico e amadurecimento.
Alm disso, esto sujeitos no s passagem do tempo, mas, sobre-
tudo, ao esforo pessoal contnuo na busca do autoconhecimento e do
sentido da vida. No entanto, o envelhecimento do psiquismo ou ama-
durecimento no naturalmente progressivo e nem ocorre de forma
inexorvel, como efeito da passagem de tempo.
121
Para refletir
Ao considerar que o envelhecimento do organismo natural,
progressivo e irreversvel e tudo depender dos hbitos de vida de
cada um, das doenas adquiridas e de fatores hereditrios, como voc
avalia sua vida em relao ao seu envelhecimento?
O autoconhecimento, o estudo da estrutura e da dinmica do psiquismo

e a superao dos conflitos do cotidiano so indispensveis para atingir-
mos a independncia psquica, condio necessria para a sabedoria. O
amadurecimento uma conquista individual e se traduz pela modifica-
o dos valores de vida ou aquisio da conscincia (Grfico 3)
Grfico 3 Amadurecimento x idade cronolgica
Com o amadurecimento psquico h, portanto, reduo da vulnera-

bilidade. A pessoa idosa torna-se suficientemente sbia para aceitar a
realidade, tolerar a dor ou, at mesmo, a perda da independncia bio-
lgica, pois seus dispositivos de segurana so cada vez mais eficazes na
relao com o mundo. a liberdade plena ou independncia psquica,
porque compreende o sentido da vida. Os valores que regem sua vida
122
(filosofia de vida) so cada vez mais elevados, racionais, inteligentes,

enfim, conscientes.
O idoso entrega-se existncia com a pureza das crianas, mas
sem a ingenuidade, com o vigor do adolescente, mas sem a sua
agressividade, com a sensatez do homem maduro, mas sem o seu
orgulho. Torna-se cidado do Universo com a astcia da raposa
e a malcia da serpente, o que faz dele um sbio (BRASIL, 2002).
A vida uma grande viagem em busca da realizao plena do desen-

volvimento humano. Para tanto, faz-se necessrio o aproveitamento de
todas as fases da vida, superando-se os conflitos inerentes a cada ciclo,
na busca de um equilbrio cada vez maior.
Quadro 4 Ciclos da vida
Faixas etrias Ciclo de vida Durao
0 a 12 anos Infncia 12 anos 60 anos
12 a 18 anos Adolescncia 6 anos
18 a 59 anos Adultez 41 anos
60 anos Velhice 60 anos 60 anos
120 anos Limite biolgico

estimado para a vida
A infncia psquica a fase inicial de preparao para a vida, quando o

indivduo comea a se criar, isso , instruir-se, disciplinar-se. Inicia-se
no nascimento e perdura at os 12 anos, poca em que, usualmente,
ocorre a instalao da sexualidade genital, com a primeira menstru-
ao da menina e a primeira ejaculao do menino. No princpio, o
comportamento da criana regido pelo instinto, pois no se pode falar
ainda em inteligncia a capacidade de resolver os problemas , nem
em conscincia a compreenso do sentido da conduta. a fase de
mxima dependncia fsica e psquica do indivduo.
Com o desenvolvimento, a criana alcana nveis mais sofisticados de

percepo e atuao no mundo, passando por angstia, medo, obsesso,
farsa e praticidade. Quando surge a razo, a criana adquire a capacidade
de reflexo. O indivduo vai se tornando cada vez mais independente do
adulto, capaz de atuar no mundo de forma prtica ou ponderada.
A adolescncia caracteriza-se pela puberdade e a capacidade de racioc-

nio abstrato. Capaz de abstrair, comea a questionar filosoficamente as
diretrizes de vida que lhe so impostas desde sempre. Revolta-se contra
123
os hbitos culturais, mas tambm, e principalmente, contra posies pol-

ticas, religiosas e filosficas. Com o passar do tempo, percebe que nem
sempre os argumentos aguerridos levam ao resultado desejado; percebe
sua independncia psquica, mas reconhece sua dependncia afetiva.
Ainda carece de informaes sobre as regras do jogo da vida. Comea

a refletir sobre as contradies da vida, e que o bem e o mal podem ser
complementares.
A adultez o perodo de realizao da vida, quando o indivduo adquire

equilbrio cada vez maior e atinge a estabilidade duradoura. Adulto o
ser humano que est preparado para existir. J percebe a importncia
de contribuir para a coletividade, pois dela depende.
Constata que no adianta tentar convencer as pessoas de suas verdades

se elas no estiverem preparadas. independente fsica e psiquicamente
e, portanto, capaz de amar, devotar-se, sem criar problemas, sem deixar-
-se levar pelos conflitos inerentes s idades anteriores. Surge o interesse
fraterno em busca do bem comum. O amor retoma seu pice a fim de
ampliar seus benefcios alm das fronteiras dos grupos dos quais parti-
cipa. Ele pode experimentar o amor humanstico, sabendo que, sendo
compreendido ou no, recebendo retribuio ou no, sua afetividade s
se satisfaz na sua devoo ao bem-estar de todos os seus semelhantes.
A adultez velha ou velhice (acima de 60 anos) a grande fase da vida,

quando o indivduo, agora pessoa, atinge o grau mximo de compre-
enso do mistrio da vida e do seu papel na unificao do universo.
Vive a liberdade plena, permitindo-lhe compreender o lugar e a parte
que cabem ao mal em um mundo em evoluo. O sentido tico da sua
existncia admite superar os preconceitos e participar ativamente da
evoluo das pessoas e dos grupos aos quais esteja ligado.
O que o envelhecimento bem-sucedido

e o malsucedido?
O envelhecimento biolgico aumenta a vulnerabilidade da pessoa s
agresses orgnicas, compensado pela menor vulnerabilidade psquica,
permitindo uma vida saudvel mesmo com as limitaes impostas pela
doena/disfuno ou, at mesmo, pela incapacidade. A felicidade pode
coexistir com a limitao fsica.
O idoso, portanto, necessita ser informado sobre a diminuio natu-

ral de determinadas funes na inteno de saber como adaptar-se s
limitaes naturais da sua idade. A permanncia na infncia psquica
124
faz com que as alteraes do envelhecimento biolgico predominem,

podendo tornar a velhice repleta de tristezas e perdas (envelhecimento
malsucedido) (Grfico 4).
Grfico 4 Capacidade x idade
Assim, o ser humano pode envelhecer como um sbio ancio ou per-

manecer nos estgios infantis do psiquismo. Autonomia e indepen-
dncia so, portanto, resultantes do equilbrio entre o envelhecimento
psquico e biolgico.
A singularidade individual torna-se mais exuberante quando se ava-

liam ambas as dimenses, biolgica e psquica, associadas ao contexto
familiar e social, ou seja, integralidade do indivduo.
O processo de envelhecimento , portanto, absolutamente individual,

varivel, cuja conquista se d dia aps dia, desde a infncia. A velhice
bem-sucedida consequncia de uma vida bem-sucedida.
Para refletir
Como voc classificaria o envelhecimento de d. Conceio e de sua irm?
125
Grfico 5 Capacidade psquica e orgnica x idade
O principal objetivo da interveno geritrica e gerontolgica a pre-

servao ou recuperao da qualidade de vida. Autonomia de deciso
e independncia funcional so variveis fundamentais na capacidade
de desempenhar os papis sociais. A busca da felicidade principal
objetivo da vida depende de outra varivel difcil de ser conceituada.
Trata-se, talvez, do amadurecimento psquico, que depende do auto-
conhecimento, nica forma de atingirmos a verdadeira sabedoria na
velhice. Qualidade de vida, portanto, resulta da interao destas trs
variveis: autonomia, independncia e sabedoria.
Infelizmente, a minoria das pessoas atinge a velhice em sua plenitude,

usufruindo dos ganhos advindos do passar dos anos. Grande parte desse
insucesso resulta da falta de preparao ou investimento pessoal na pre-
veno das grandes sndromes geritricas/gerontolgicas (MORAES, 2008):
incapacidade cognitiva;
imobilidade;
instabilidade postural;
incontinncia esfincteriana;
iatrogenia;
126
incapacidade comunicativa;
isolamento social;
insuficincia familiar.
Pelo exposto no caso clnico descrito no incio deste mdulo, d. Con-

ceio um raro exemplo de envelhecimento bem-sucedido. Apesar
de seus 91 anos, a passagem do tempo no causou nenhum declnio
significativo no funcionamento dos sistemas fisiolgicos principais,
tampouco restrio em suas atividades de vida dirias.
Foi diagnosticado:
osteoartrose no joelho direito, sem limitao funcional;
passado de cncer de intestino;
osteoporose densitomtrica no complicada;
deficincia de vitamina B12;
hipotireoidismo subclnico.
Tais problemas de sade no foram suficientes para comprometer

a cognio, o humor, a mobilidade e a comunicao, garantindo sua
independncia e autonomia. Todavia, devemos ficar atentos para a
manuteno do seu estado funcional e reconhecer precocemente qual-
quer disfuno ou deficincia nos sistemas fisiolgicos principais. Do
ponto de vista psquico, o envelhecimento permitiu-lhe o autoconhe-
cimento e a superao dos conflitos, ferramentas indispensveis para
a conquista da liberdade plena ou sabedoria. Est, assim, cumprido o
destino do ser humano, cuja f em si mesmo e no destino do mundo
o faz viver em permanente harmonia, condio indispensvel para o
bem-estar geral, ou melhor, a felicidade.
Como devemos avaliar o idoso e

reconhecer a fragilidade e as grandes
sndromes geritricas?
A identificao da fragilidade ou estratificao de risco fundamental
para o planejamento das aes em sade, alm de corroborar na defini-
o de metas teraputicas e priorizao do cuidado. O reconhecimento
da dependncia funcional e/ou fragilidade no realizado de forma
rotineira pela maioria dos profissionais mdicos.
A integralidade da pessoa idosa deve ser valorizada, evitando-se ao

mximo a fragmentao da avaliao e do cuidado. Portanto, todo pro-
127
cesso de avaliao deve contemplar a coleta de informaes sobre a

funcionalidade global, sistemas funcionais, subsistemas funcionais, sis-
temas fisiolgicos, sistemas fisiolgicos reguladores e, at mesmo, sobre
as bases celulares, moleculares e bioqumicas que compem nosso
organismo, como pode ser observado na figura a seguir.
Figura 5 Modelo multidimensional de sade do idoso
A avaliao multidimensional do idoso (Figura 6) a forma j estabe-

lecida para reconhecer e planejar o cuidado com o idoso frgil. Con-
siste na busca de informaes referentes s atividades de vida diria,
sistemas funcionais (cognio, humor, mobilidade e comunicao),
sistemas fisiolgicos principais (nutrio, sade bucal, sono, pele/ane-
xos e reviso dos sistemas cardiovascular, respiratrio, digestivo, geni-
turinrio, musculoesqueltico, nervoso e endcrino-metablico), uso
de medicamentos, histria pregressa e fatores contextuais (avaliao
sociofamiliar, do cuidador e do ambiente).
128
Figura 6 Avaliao multidimensional do idoso
Para refletir
Voc conhece esse instrumento de avaliao? J o utilizou? Encontrou
dificuldades para usar/interpretar? Quais?
Frequentemente, necessria a aplicao de instrumentos ou escalas

de avaliao funcional (Quadro 6) e de avaliaes especficas realizadas
pela equipe interdisciplinar (neuropsicologia, fisioterapia, terapia ocu-
pacional, fonoaudiologia, farmcia, nutrio, servio social e enferma-
gem). Muitas vezes, uma propedutica complementar mais sofisticada
(densitometria ssea, tomografia computadorizada, ressonncia mag-
ntica etc.) tambm necessria. No significa sempre avaliar tudo
em todos os idosos. O mito da completude mostra que, por melhor
que seja a avaliao, sempre haver dvidas ou lacunas no processo
diagnstico, que sero resolvidas com o acompanhamento longitudinal
do paciente.
129
Quadro 5 Escalas ou instrumentos de avaliao funcional
Dimenso Durao
mdia
FUNCIONALIDADE AVD Avanada Lazer, trabalho e interao social

GLOBAL
AVD Instrumental Escala de Lawton-Brody 5 min
AVD Bsica ndice de Katz
SISTEMAS FUNCIONAIS Cognio Miniexame do Estado Mental (MEEM) 5 min
Reconhecimento de figuras 12 min
Lista de palavras do Cerad 15 min
Fluncia verbal 3 min
Teste do relgio 2 min
Humor/ Escala Geritrica de Depresso 4 min

Comportamento
Mobilidade Alcance, preenso e Avaliao do membro superior: ombro, 2 min

pina brao, antebrao e mo
Postura, marcha e Timed up and go test / Get up and go test 10 min

transferncia
Velocidade da marcha
Teste de Romberg
Nudge Test
Equilbrio Unipodlico
Capacidade aerbica Teste de caminhada de 7 min

6 minutos
Continncia Presena de incontinncia urinria ou fecal. 2 min

esfincteriana
Dirio miccional
SISTEMAS FUNCIONAIS Comunicao Snellen simplificado 1 min
Teste do sussurro 1 min
Produo/motricidade oral 1 min
Para refletir
Voc conhece essa escala/instrumento de avaliao? J a(o) utilizou?
130
Apesar de suas inmeras vantagens, a incorporao da avaliao multi-

dimensional do idoso no cotidiano da ateno bsica invivel e apre-
senta uma relao custo-benefcio insatisfatria em termos de sade
pblica. Alm disso, a insuficincia de recursos humanos especializados
na rea de geriatria e gerontologia limita mais ainda sua ampla utili-
zao. Definir qual o idoso que deve ser submetido avaliao multi-
dimensional do idoso ou avaliao geritrica ampla (PIALOUX; GOYARD;
LESOURD, 2012) se torna necessrio.
Vrios instrumentos de triagem rpida foram desenvolvidos para a

identificao de vulnerabilidade clnico-funcional. A idade, por si s,
no um bom indicador de fragilidade. A aplicao de instrumen-
tos com nveis crescentes de complexidade, desde questionrios mais
simples at a avaliao feita por especialistas, a melhor forma de
hierarquizao da demanda dos idosos. A escassez de recursos huma-
nos especializados na avaliao geritrico-gerontolgica justifica essa
abordagem passo a passo. Por isso, o instrumento de triagem dever
ter alta sensibilidade para detectar os idosos verdadeiramente frgeis,
como tambm alta especificidade com o objetivo de limitar o encami-
nhamento de idosos robustos para a avaliao especializada (HAMAKER
et al., 2012). Assim, na presena de sinais de alerta de fragilidade
nesses instrumentos de rpida aplicao, o idoso encaminhado para
a ateno secundria, em que ser submetido a avaliaes mais com-
plexas e, portanto, mais demoradas.
A avaliao multidimensional hierarquizada a melhor alternativa

para um sistema de sade to complexo como o nosso. Identificar o
idoso de risco se torna uma ao proativa, ou seja, no se deve esperar
o idoso desenvolver a dependncia funcional para reconhec-lo como
frgil. Devemos tentar prever tais desfechos desfavorveis por meio de
instrumentos simples, capazes de serem aplicados pela equipe de sade
da famlia e, em particular, pelo agente comunitrio de sade (ACS). O
ACS convive no territrio de sua rea de atuao e, portanto, capaz
de reconhecer mais facilmente o declnio funcional, que, como estu-
damos, a base da avaliao do idoso.
Na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, 3 edio (2014), foi elaborado

um instrumento simples e de rpida aplicao direcionado ao ACS e/ou
auxiliar/tcnico de enfermagem (profissionais de nvel mdio), deno-
minado ndice de Vulnerabilidade Clnico-Funcional para a Ateno
Bsica (IVCF-AB).
131
O IVCF-AB apresenta carter multidimensional e avalia oito dimenses

consideradas preditoras de declnio funcional: a idade, a autopercep-
o da sade, as atividades de vida diria (trs AVD instrumentais e
uma AVD bsica), a cognio, o humor/comportamento, a mobilidade
(alcance, preenso e pina; capacidade aerbica/muscular; marcha e
continncia esfincteriana), a comunicao (viso e audio) e a pre-
sena de comorbidades mltiplas, representadas por polipatologia, poli-
farmcia e/ou internao recente.
Cada domnio avaliado por meio de perguntas rpidas, que podem

ser respondidas pelo idoso ou algum que conviva com ele (cuidador
ou familiar). Algumas medidas foram inseridas para aumentar o valor
preditivo do instrumento, como a circunferncia da panturrilha, velo-
cidade da marcha e peso/IMC. Cada pergunta recebe uma pontuao,
conforme o desempenho do idoso. A pontuao total varia de 0 a 40
pontos. Os pontos de corte estabelecidos foram:
0 a 3 pontos: no h evidncias suficientes para o diagnstico de
fragilidade. O acompanhamento do idoso deve ser feito de forma
rotineira.
4 a 9 pontos: h evidncias suficientes para a suspeita de risco de
fragilizao. O idoso merece ateno diferenciada para o diagnstico
adequado das condies crnicas de sade e deve ser submetido a
intervenes capazes de evitar o declnio funcional.
10 pontos: h evidncias suficientes para o diagnstico de
fragilidade. O idoso necessita de intervenes interdisciplinares
concretas para a recuperao de sua funcionalidade global,
preferencialmente na ateno secundria.
132
Quadro 6 ndice de Vulnerabilidade Clnico-Funcional para a Ateno Bsica (IVCF-AB)
MARCADORES DE VULNERABILIDADE CLNICO-FUNCIONAL

Todas as respostas devem ser confirmadas por algum que conviva com o idoso.
Para os idosos incapazes de responder, utilizar as respostas do cuidador.
Pontuao
IDADE 1. Qual a sua idade? 60 a 74 anos 0
75 a 84 anos 1
85 anos 3
AUTOPERCEPO DA SADE 2. Em geral, comparando com outras Excelente, muito boa ou boa 0
pessoas de sua idade, voc diria que
sua sade : Regular ou ruim 1
AVD Instrumental 3. Por causa de sua sade ou condio fsica, voc deixou de fazer compras?
Respostas positivas valem
Instrumental 4
4 pontos cada. Todavia, a
pontuao mxima de ( ) No ou no faz compras por outros motivos que no a sade. 0
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA
4 pontos, mesmo que o

idoso tenha respondido Respostas positivas valem 4 pontos cada. Todavia, a pontuao mxima de 4 pontos, mesmo que o
sim para todas as trs idoso tenha respondido sim para todas as trs atividades de vida diria.
atividades de vida diria.
( ) Sim 4
( ) No ou no faz mais pequenos trabalhos domsticos por outros motivos 0

que no a sade
AVD Bsica 6. Por causa de sua sade ou condio fsica, voc deixou de tomar banho sozinho?
Resposta positiva vale 6
( ) Sim 6
pontos.
( ) No 0
Sim No
COGNIO 7. Algum familiar ou amigo falou que voc est ficando esquecido? 1 0
8. Esse esquecimento est piorando nos ltimos meses? 1 0
9. Esse esquecimento est impedindo a realizao de alguma atividade do 2 0

cotidiano?
HUMOR 10. No ltimo ms, voc ficou com desnimo, tristeza ou desesperana? 2 0
11. No ltimo ms, voc perdeu o interesse ou prazer em atividades 2 0

anteriormente prazerosas?
133
Quadro 6 ndice de Vulnerabilidade Clnico-Funcional para a Ateno Bsica (IVCF-AB) (cont.)
Sim No
Alcance, preenso e 12. Voc incapaz de elevar os braos acima do nvel do ombro? 1 0
pina
13. Voc incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? 1 0
Capacidade aerbica e/ 14. Voc tem alguma das quatro condies abaixo relacionadas? 2 0
ou muscular
Perda de peso no intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no ltimo
ano ou 6 kg nos ltimos 6 meses ou 3 kg no ltimo ms;
MOBILIDADE
IMC menor que 22 kg/m2;

Circunferncia da panturrilha < 31 cm;
Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg;
Marcha 15. Voc teve duas ou mais quedas no ltimo ano? 2 0
16. Voc tem dificuldade para caminhar que impea a realizao de alguma 2 0
atividade do cotidiano?
Continncia esfincteriana 17. Voc perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? 2 0
COMUNICAO 18. Voc tem problemas de viso capazes de impedir a realizao de alguma 2 0
atividade do cotidiano?
permitido o uso de culos ou lentes de contato
19. Voc tem problemas de audio capazes de impedir a realizao de 2 0

alguma atividade do cotidiano?
permitido o uso de aparelhos de audio
COMORBIDADES MLTIPLAS 20. Voc tem alguma das trs condies abaixo relacionadas? 4 0
Cinco ou mais doenas crnicas;
Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia;
Internao recente, nos ltimos 6 meses.
Pontuao Final 40 pontos
Fonte: CAB 19 (BRASIL, 2014).
Outra grande vantagem desse instrumento a possibilidade de repre-

sentao grfica e seguimento longitudinal do idoso. A ideia que tal
instrumento seja aplicado anualmente em todos os idosos. Desta forma,
o idoso que se encontra na faixa verde considerado normal. As faixas
amarela e vermelha indicam uma avaliao mais minuciosa do caso,
pois as alteraes no podem ser consideradas normais da idade.
Os exemplos 1, 2 e 3 mostram trajetrias funcionais possveis, ao longo

do tempo. No exemplo 1, o idoso encontra-se estvel, e as alteraes
134
apresentadas devem ser abordadas de forma especfica. No h necessi-

dade de avaliao geritrico-gerontolgica especializada. No exemplo 2,
o idoso demonstrou melhora funcional, traduzindo boa resposta s inter-
venes propostas. Por ltimo, no exemplo 3, v-se claramente que o
idoso est apresentando declnio funcional importante e progressivo e
necessita de intervenes diagnsticas e teraputicas especializadas.
Grfico 6 Exemplos de trajetrias clnico-funcionais
Recomendamos,
agora, a leitura
do guia de bolso
Avaliao multidimensional
do idoso: instrumentos de
Essa metodologia permite que a avaliao multidimensional do idoso rastreio, no qual inserimos
ou avaliao geritrica ampla seja aplicada somente naqueles idosos de todo o contedo terico
necessrio para a
risco, reduzindo custos e otimizando o acesso deles s equipes geri- compreenso dos diversos
trico-gerontolgicas especializadas. No quadro a seguir, demonstramos testes amplamente utilizados
na avaliao funcional do
a correspondncia entre os diversos instrumentos utilizados na prtica
idoso. Aps a leitura, assista
clnica, com graus de complexidade distintos, mas complementares. A aos filmes disponveis no
utilizao de determinado instrumento depender, portanto, da com- AVA, que apresentam
exemplos reais da aplicao
plexidade do caso e da disponibilidade de equipes geritrico-gerontol- dos instrumentos de rastreio.
gicas especializadas.
135
Quadro 7 Avaliao multidimensional do idoso hierarquizada
136
Ateno Bsica Ateno Secundria Ateno Terciria
Profissional de Nvel Mdio Mdico Generalista Centro de Referncia do Idoso Especialidades

Envelhecimento
e
Atividades de Vida Diria Fazer compras Escala de Lazer, trabalho e interao social Medida de Independncia
Lawton-Brody Funcional (MIF)
Escala de Lawton-Brody
S ade
Controle financeiro
ndice de Katz
da
ndice de Pffeffer
Realizao de pequenos trabalhos domsticos
ndice de Katz
Tomar banho
P essoa I dosa
Cognio Algum familiar ou amigo falou que voc est Autopercepo: Reconhecimento de Figuras Avaliao Neuropsicolgica
ficando esquecido? F=P; F>P; F<P Formal
Lista de Palavras do Cerad
Avaliao ecolgica
Esse esquecimento est piorando nos ltimos Fluncia Verbal
meses? Miniexame do
Teste do Relgio
Estado Mental
Esse esquecimento est impedindo a (MEEM)
realizao de alguma atividade do cotidiano?
Humor No ltimo ms, voc ficou com desnimo, Verso simplificada-5 Verso simplificada-15 da Escala de Hamilton
tristeza ou desesperana? da EGD EGD verso
Critrios do DSM-IV
Critrios do DSM-IV Critrios do DSM-IV
No ltimo ms, voc perdeu o interesse
ou prazer em atividades anteriormente
prazerosas?
Mobilidade Alcance, Voc incapaz de elevar os braos acima do Avaliao do Avaliao feita por
preenso e nvel do ombro? membro superior especialista
pina
Voc incapaz de manusear ou segurar
pequenos objetos?
Postura, Voc teve duas ou mais quedas no ltimo Timed up and go Teste de Romber Escala de Avaliao do
marcha e ano? test / Get up and Equilbrio e da Marcha de
Nudge Test
transferncia go test Tinneti
Voc tem dificuldade para caminhar capaz de Equilbrio Unipodlico
Escala Perfomance-Oriented
impedir a realizao de alguma atividade do
Mobility Assessment (Poma)
cotidiano?
Avaliao Computadorizada
da Marcha
Quadro 7 Avaliao multidimensional do idoso hierarquizada (cont.)
Ateno Bsica Ateno Secundria Ateno Terciria
Profissional de Nvel Mdio Mdico Generalista Centro de Referncia do Idoso Especialidades
Mobilidade Capacidade Voc tem alguma das quatro condies Anamnese Fora de Preenso Palmar DEXA / TC / RM para
aerbica/ abaixo relacionadas? nutricional medida da composio
Teste de Caminhada de 6
muscular detalhada corporal
Perda de peso no intencional de 4,5 kg ou minutos
5% do peso corporal no ltimo ano ou 6 kg Avaliao da Bioimpedaciometria
Mini-Avaliao Nutricional
nos ltimos 6 meses ou 3 kg no ltimo ms; velocidade da
(MAN) Short Physical Performance
marcha com
IMC menor que 22 kg/m2; Battery (SPPB)
cronmetro
Circunferncia da panturrilha < 31 cm; Fora de flexo/Extenso
do joelho
Tempo gasto no teste de velocidade da
marcha (4m) > 5 seg;
Continncia Voc perde urina ou fezes, sem querer, em Anamnese detalhada Dirio miccional Estudo urodinmico
esfincteriana algum momento? da funo miccional
Comunicao Voc tem problemas de viso capazes de Avaliao qualitativa Snellen simplificado Consulta oftalmolgica
cotidiano?
Voc tem problemas de audio capazes de Avaliao qualitativa Teste do sussurro Audiometria
Consulta
cotidiano?
otorrinolaringolgica
Comorbidades Mltiplas Voc tem alguma das trs condies abaixo Avaliao dos Avaliao dos sistemas Avaliao por especialistas:
relacionadas? sistemas fisiolgicos fisiolgicos principais pelo cardiologia, neurologia etc.
principais pelo geriatra
Cinco ou mais doenas crnicas;
mdico generalista
Uso regular de cinco ou mais medicamentos (reviso dos
diferentes, todo dia; sistemas)
Internao recente nos ltimos 6 meses.
Fonte: Fonte: CAB 19 (BRASIL, 2014).
137
O caso de d. Cristina
Dona Cristina, 82 anos, viva, leucodrmica, com baixa escolaridade
(dois anos), moradora na Rua Maranho n. 3, procurou o centro de
sade, h cerca de quatro anos, com histria de esquecimento. No incio,
os familiares perceberam que ela estava com dificuldade para lembrar
nomes, recados e tambm repetitiva. O quadro piorou progressiva-
mente at que surgiram alucinaes visuais e ideias delirantes (estava
sendo roubada, trada pelo marido etc.). Buscou ajuda com o psiquia-
tra do posto, que iniciou medicao com Haldol + Akineton, apresen-
tando melhora do quadro psiquitrico. H dois anos, com a morte do
marido, houve piora acentuada.
A paciente tem duas filhas casadas, que trabalham o dia todo. O filho
mora em outra cidade e mantm pouco contato. A paciente cuidada
por uma domstica, responsvel pelos afazeres da casa (limpar, cozi-
nhar, lavar e passar), sem nenhuma experincia com idosos. A renda
familiar no suficiente para a contratao de um cuidador qualifi-
cado. As filhas esto pensando em institucionalizao pela dificuldade
com o cuidado dirio, mas o filho contra e argumenta que suas irms
deveriam se revezar nos cuidados.
Dona Cristina tem histrico de hipertenso arterial (h 14 anos) e dia-

betes mellitus (h 20 anos). Ela no consegue controlar a urina e usa fral-
das h trs meses, com relato de vacinao anti-influenza h um ano.
Faz uso de prtese dentria h mais de 20 anos, sem nenhum acompa-
nhamento odontolgico. Regularmente, utiliza Nifedipina (Adalat R)
20 mg bid; Hidroclorotiazida (Clorana): 50 mg/manh; Haldol (5 mg/
noite); Akineton (2 mg bid); Clorpropamida (Diabinese): 250 mg bid;
e Diclofenaco 50 mg, esporadicamente, para dor no joelho.
independente somente para alimentar-se e transferncia. Dependente

completa para Atividades de Vida Diria Instrumentais (AVD Instru-
mentais). Ela apresenta insnia importante, com agitao psicomotora,
dificultando o sono dos familiares.
A seguir, so identificadas outras informaes relevantes para anlise

do caso de d. Cristina, considerando o instrumento de Diagnstico Fun-
cional Global (Quadro 9).
Triagem da cognio: Minimental: 13/30. Reconhecimento
de figuras: percepo nomeao (8), memria incidental (2),
138
memria imediata 1 e 2 (3/3), evocao de 5 minutos (uma figura)

e reconhecimento de figuras (quatro pontos). Teste do relgio com
desorganizao visuo-espacial grave. Lista de palavras do Cerad:
1 tentativa (2), 2 tentativa (3) e 3 tentativa (3). No evocou
nenhuma palavra aps cinco minutos, e o reconhecimento foi de
trs pontos. Fluncia verbal em um minuto (seis animais e quatro
frutas).
Triagem de humor: Escala Geritrica de Depresso (EGD) com trs
pontos, com muita dificuldade na interpretao das respostas ao teste.
Triagem da mobilidade: No apresenta limitaes no alcance,
preenso e pina. Histrico de cinco quedas no ltimo ano. Timed
up and go test (levantar e andar trs metros) com 45 segundos de
durao. Necessita apoiar-se na mesa para levantar (tontura),
incio lento da marcha, rotao em bloco, diminuio do balano
dos braos. Postura antlgica do membro inferior direito. Nudge
test positivo. Teste de Romberg normal. Equilbrio unipodlico: no
conseguiu realizar.
Triagem da comunicao: No h alteraes visuais (Teste de
Snellen > 0,3). Apresenta dificuldade para conversao por reduo
da acuidade auditiva (teste do sussurro positivo).
Ao exame: Hidratada, normocorada, sem edemas. Tireoide
normal. IMC: 25. Rolha de cermen bilateralmente. Icto no
palpvel. Ausncia de sopro carotdeo. Ritmo cardaco regular,
com B4 positiva. Sopro sistlico de ejeo artico (++/4+).
Ausncia de pulsos pedioso e tibial, bilateralmente. PA (deitado)
190/100 mmHg. FC 76. PA (ortostatismo) 140/80 mmHg FC 88.
Aparelho respiratrio: ausncia de queixas. Crepitaes bibasais,
teleinspiratrias, simtricas. Aparelho digestivo: fezes ressecadas.
Toque retal: fezes endurecidas. Aparelho musculoesqueltico: dor
no joelho direito, com limitao de ADM e crepitaes grosseiras.
Unha encravada. Joanete bilateral. Usando sandlias havaianas.
Aparelho geniturinrio: em uso contnuo de fraldas. Sistema
nervoso: parestesias em membros inferiores, simtrica, pior noite.
Tremores de repouso (pior direita), bradicinesia, rigidez tipo roda
denteada. Ausncia de dficit focal. Reflexos tendinosos normais.
139
Quadro 8 Diagnstico funcional global
FUNES COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
NO SIM
Funcionalidade Global AVD Avanada / Instrumental Dependncia Dependncia completa

parcial
AVD Bsica Semidepen- Dependncia Incompleta Dependncia

dncia Completa
Sistemas Cognio Compro- Incapacidade Cognitiva

Funcionais metimento
Principais Cognitivo Demncia Depresso Delirium Doena
Leve Mental
Humor/Comportamento
Mobi- Alcance / Preenso / Pina

lidade
Postura/ Marcha/ Transferncia Instabili- Imobilidade
dade
Postural Parcial Completa
Capacidade Aerbica/Muscular Vel. Marcha (4 m):
Continncia Urinria Transitria Permanente
Urgncia Esforo Transbordamento Mista Funcional
Continncia Fecal
Comu- Viso
nicao
Audio
Produo/Motricidade oral
Sistemas Fisiolgicos Sade Bucal

Principais
Nutrio
Sono
Interao Familiar e Lazer

Social
Suporte Familiar
Suporte Social
Segurana Ambiental
Escala Analgica de Fragilidade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Classificao Clnico-Funcional do Idoso Robusto Risco de Frgil

Fragilizao
Alta Complexidade
Fase Final de Vida
140
Integralidade, interdisciplinaridade e
multidimensionalidade
Integralidade e interdisciplinaridade so conceitos relacionados ao con-
ceito de cuidado. Cuidar uma atividade que vai alm do atendimento
s necessidades bsicas do ser humano no momento em que ele est
fragilizado; tambm o compromisso de cuidar do outro, envolvendo
autocuidado, autoestima, autovalorizao e cidadania do que cuida
(CALDAS, 2000).
A integralidade do cuidado um princpio que no atende apenas a

uma dada profisso. Ela articula os processos de trabalho e todos os
profissionais de sade. A integralidade, um dos princpios do SUS,
segundo Camargo Junior (2003), no um conceito, mas um objetivo
a ser alcanado. Seu objetivo o trabalho multiprofissional, interdisci-
plinar e o desenvolvimento de uma compreenso abrangente do pro-
cesso sade-doena.
Discusso da integralidade tambm abarca trabalho em equipe, que,

por si s, no avana sozinho nessa construo. necessria a flexi-
bilizao da diviso do trabalho, em que os profissionais realizam
intervenes em suas respectivas reas, mas tambm executam aes
comuns, nas quais esto integrados saberes provenientes de distintos
campos (PEDUZZI, 2001).
A interdisciplinaridade intrnseca ao processo de produo e aplicao

do conhecimento da gerontologia, com troca permanente de conhe-
cimentos, movimento constante e estabilidade dinmica. O envelhe-
cimento multifatorial, abrangendo aspectos desde o ponto de vista
biolgico ao social, e, para sua operacionalizao, demanda trabalho
em equipe (MOTTA, 2005).
Feuerwerker e Sena (1998) lembram que, no campo da sade, a inter-

disciplinaridade acena com a possibilidade da compreenso integral do
ser humano e do processo sade-doena. Os conceitos de ncleo de
saber e campo de saber evidenciam essa relao entre o que especfico
de cada rea profissional e o que se constri a partir da interface entre
as reas e da confluncia de objetivos.
141
Os profissionais que atuam na ateno bsica tm por misso oferecer

um cuidado integral sade do idoso, baseada em abordagem inter-
disciplinar na promoo da sade. Os principais objetivos a atingir so:
abordar de forma integral as necessidades de sade dos idosos, articu-
lando aes de preveno de doenas e agravos, tratamento, reabilita-
o e promoo da sade; desenvolver a abordagem interdisciplinar a
partir do trabalho em equipe multiprofissional; realizar aes e projetos
educacionais que permitam ao idoso manter-se socialmente ativo e em
permanente desenvolvimento, alm de contribuir para a efetivao de
polticas pblicas de ateno ao idoso.
O modelo de organizao do trabalho deve se basear na avaliao mul-

tidimensional avaliao geritrica ampla , cujo objetivo reconhecer
as demandas e necessidades, identificando o usurio com dficit funcio-
nal, cognitivo ou fsico, o risco da fragilizao, de forma a racionalizar
o plano teraputico.
Algumas terminologias so amplamente utilizadas na prtica clnica, com

significados ou denominaes diferentes dependendo do servio, sistema
de sade e/ou por questes meramente regionais. Assim, apresentamos os
nomes mais conhecidos de:
Avaliao Multidimensional do Idoso: Avaliao geritrica ampla
(AGA), avaliao geritrica global, avaliao geritrica abrangente,
avaliao global do idoso etc.
Plano de Cuidados: Projeto teraputico singular, projeto teraputico
geritrico-gerontolgico, plano teraputico do idoso etc.
Reforamos que o objetivo do curso no definir o termo mais correto,
mas sim mostrar seu significado e a lgica por trs de cada conceito.
O Plano Teraputico centraliza a atuao em todas as aes desenvol-

vidas pela equipe. Ele representa a organizao do trabalho da equipe,
escalonando as abordagens e as atuaes profissionais de acordo com as
prioridades identificadas e recursos disponveis.
Para refletir
Em sua pratica profissional, como voc percebe a integralidade,
a interdisciplinaridade e a multidimensionalidade? E no caso de
d. Cristina? Como a equipe de sade poderia promover assistncia
integral d. Cristina?
142
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145
5. Promoo e preveno
Edgar Nunes de Moraes e Eduardo Ferriolli
A promoo da sade ou produo de sade o conjunto de medidas

destinadas a desenvolver uma sade tima, promover a qualidade de
vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus
determinantes e condicionantes, como os hbitos de viver, condies de
trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e
servios essenciais. Por sua vez, preveno consiste na implementao
de cuidados antecipatrios ou intervenes capazes de reduzir a pre-
disposio s doenas ou atrasar seu incio e respectivas complicaes,
com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, limitar o impacto das
incapacidades e aumentar a esperana de vida.
Para refletir
Em sua prtica profissional, que aes de promoo e preveno voc
desenvolve na ateno sade dos idosos de seu territrio? Como
sua unidade tem trabalhado com as metas do PMAQ em relao
assistncia ao idoso?
Os fatores de risco para as doenas crnicas no transmissveis (DCNT)

mais frequentes so:
tabagismo;
inatividade fsica;
alimentao no saudvel;
consumo abusivo do lcool.
O combate a esses fatores de risco associado ao tratamento adequado

da hipertenso arterial e da obesidade devem ser prioridades em todo
sistema de ateno sade.
Poucos aspectos so motivos de tanta polmica, no que se refere ao

envelhecimento, como a questo da preveno de doenas e promoo
da sade. Prevenir est em moda, basta sairmos s ruas para ver pes-
soas caminhando. A venda de alimentos denominados funcionais, as
propagandas de dietas benficas para o envelhecimento e mesmo o uso
de polivitamnicos e outras substncias com o propsito de prevenir as
perdas do envelhecimento esto, igualmente, em alta.
Para refletir
O quanto disso tudo , cientificamente, comprovado como benfico?
O que as pessoas esto tentando prevenir: O prprio envelhecimento?
Mudanas da beleza fsica? Perdas de funo ou doenas?
Quanto h, por trs dessas atitudes, de influncia de interesses da
indstria e comrcio?
Quanto do que cientificamente comprovado ns conhecemos e
implementamos, de fato, em nossa prtica diria?
Se pesquisarmos dados na literatura, veremos que, desde os primei-

ros relatos da Histria, e at na mitologia, o homem se empenha em
frear seu envelhecimento, na inteno do vigor eterno da juventude e
da prpria imortalidade. Essa busca se estende at os dias de hoje. Na
internet, possivel localizar diversas pginas eletrnicas dedicadas
medicina antienvelhecimento. No entanto, pacientes, quando procu-
ram atendimento com geriatras, frequentemente o fazem em busca de
frmulas milagrosas que devolvam o vigor perdido, ou que estendam a
vida, ou protejam contra doenas da velhice. Nesse ponto, a polmica
se estende a tratamentos no convencionais, como o emprego de doses
elevadas de vitaminas, antioxidantes e dietas especiais.
Afinal, o que se pode prevenir? Doenas cardiovasculares? Perda de

energia e fora muscular? Infeces?
Alteraes relacionadas a hormnios sexuais? Osteoporose? Cncer? Que

aes de preveno so viveis? Qual a viabilidade dessas aes na Estrat-
gia Sade da Famlia? Essas questes sero abordadas neste mdulo.
148
Promoo e preveno
Promoo da sade e preveno:

aspectos histricos
A promoo da sade apresenta-se como uma estratgia promissora
para enfrentar os mltiplos problemas de sade. Com base em uma
concepo ampla do processo sade-doena e seus determinantes, pro-
pe a articulao de saberes tcnicos e populares e a mobilizao de
recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados, objetivando
enfrentamento e soluo.
Hoje em dia, o termo promoo da sade est associado inicialmente a

um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, equidade, democra-
cia, cidadania, desenvolvimento, participao, cooperao, entre outros.
Para refletir
Que outros valores voc acrescentaria ao conjunto citado anteriormente?
Refere-se, tambm, a uma combinao de estratgias: medidas do Estado

(polticas pblicas para a sade), atividades da comunidade (reforo da
ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pes-
soais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e coope-
rao internacional. Ou seja, gira em torno da ideia de responsabilidade
mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas.
A promoo da sade baseia-se no conceito de que a sade produto

de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida,
incluindo padro adequado de alimentao e nutrio, de moradia e
saneamento, boas condies de trabalho, oportunidades de educao
ao longo da vida, ambiente fsico limpo, apoio social das famlias e
indivduos, estilo de vida responsvel e um elenco adequado de cui-
dados de sade.
A implementao da promoo de sade em nosso meio dificultada,

em grande parte, pelo modelo essencialmente curativo, que permeia a
organizao de nossos programas de sade, e pelo elevado custo e neces-
sidade de recursos materiais para a efetivao de medidas preventivas.
Todo indivduo tem indicao para determinadas intervenes preven-

tivas, baseadas em sexo, idade e presena de fatores de risco especfi-
cos, sob a forma de aconselhamento, rastreamento, quimiopreveno e
149
imunizao (HEFLIN, 2012) (Figura 1). A U.S. Preventive Services Task

Force (USPSTF) e a American Academy of Family Physicians (AAFP) so
instncias regulatrias dedicadas definio de medidas de preveno
primria e secundria, que devem ser adotadas em pacientes aparente-
mente saudveis e naqueles idosos que apresentam condies crnicas e
exigem acompanhamento clnico.
Figura 1 Principais estratgias de preveno
As medidas preventivas podem ser classificadas em preveno prim-

ria, secundria, terciria e quaternria (Quadro 1).
Quadro 1 Nveis de preveno
Preveno Tem o objetivo de evitar o desenvolvimento de doenas. So elas: modificaes

primria no estilo de vida (cessao de tabagismo, atividade fsica, dieta saudvel)
imunizaes e intervenes farmacolgicas (por exemplo, a aspirina para
preveno de doena cardiovascular).
Preveno Tem o objetivo de detectar precocemente e tratar doenas assintomticas.

secundria Exemplos: rastreamento de cncer, hipertenso, osteoporose, aneurisma de
aorta abdominal e de alteraes da viso e audio.
Preveno Tem o objetivo de identificar condies crnicas estabelecidas a fim de se

terciria prevenir novos eventos ou declnio funcional. Exemplos: identificao de
problemas cognitivos, distrbios da marcha e do equilbrio e incontinncia
urinria.
Preveno Deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para proteg-los de

quaternria novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente
aceitveis. Preveno da iatrogenia.
150
Promoo e preveno
Agora, apresentamos algumas medidas preventivas cujo benefcio

comprovado para promoo do envelhecimento saudvel e reduo
das perdas fisiolgicas e de funo.
Dieta
O envelhecimento determina diversas modificaess na composio
corporal. Ele est associado ao aumento da massa gordurosa e mudan-
as em seu padro de distribuio. Os riscos associados a esse aumento
ou decorrentes do baixo peso so diferentes nos idosos. Em decorrncia
disso, a Organizao Mundial da Sade recomenda uma alterao no
Indice de Massa Corporal (IMC) em idosos. Os pontos de corte de IMC
atualmente utilizados para avaliao do estado nutricional de idosos
so: baixo peso (IMC < 22 kg/m2), peso adequado (IMC entre 22 a 27
kg/m2) e sobrepeso (IMC >27 kg/m2), conforme quadro a seguir.
Quadro 2 ndice de massa corporal para idosos
ndice antropomtrico Pontos de corte Classificao do estado

nutricional
IMC < 22 kg/m2 Baixo peso

Peso
22 e < 27 kg/m Peso adequado
(Altura)
27 kg/m Sobrepeso
Fonte: Brasil (2008).
A prevalncia de muitas complicaes associadas obesidade como

hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, doena cardiovascular,
certos tipos de cncer, sndrome de apneia/hipopneia do sono e osteoar-
trite tambm aumenta durante o envelhecimento. Entretanto, vrios
estudos tm demonstrado que o sobrepeso em pacientes idosos no
se associa ao aumento da mortalidade geral. Estudos comprovam que
o sobrepeso reduz a mortalidade por todas as causas em idosos. Essa
reduo gera um paradoxo ao ir de encontro s evidncias em jovens.
Deve-se salientar, contudo, que o aumento da mortalidade decorrente
do baixo peso advm da sarcopenia. Em pacientes obesos, um quadro
preocupante, portanto, o desenvolvimento da obesidade sarcopnica.
Conclui-se que o controle de peso em idosos apresenta inmeras par-
ticularidades. O sobrepeso benfico para os idosos, por isso o motivo
de ajuste no valor do IMC. Em pacientes obesos, reconhecer e controlar
os sintomas das comorbidades diretamente relacionadas ao excesso de
peso, assim como evitar ganhos ou perdas involuntrias de peso entre
os idosos, so prioridades (SANTOS et al., 2013).
151
Os dados sobre dieta saudvel e obesidade do Plano de Aes Estrat-

gicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis
(DCNT) no Brasil, em 2011, so preocupantes. A prevalncia de excesso
de peso (IMC 25 kg/m2) e de obesidade (IMC 30 kg/m2) de 48,1%
e 15%, respectivamente, na populao brasileira, em 2010. Em 2006, a
prevalncia era de 42,8% e 11,4%, respectivamente.
Excesso de peso e obesidade tm sido preocupao tambm em relao

aos jovens e crianas. Os riscos de doena cardaca, derrame, diabetes e
alguns tipos de cncer acentuam-se consistentemente com o aumento
de peso (IMC).
A maioria da populao consome mais sal que o recomendado pela OMS.

O alto consumo de sal um importante determinante de hipertenso e de
doenas como acidente vascular enceflico (AVE). As diretrizes brasileiras
recomendam a ingesto diria mxima de 5 g de sal (equivalente a
2.000 mg de sdio; 1g de sal contm 400 mg de sdio). Boa parte do
sal ingerido diariamente vem do consumo de alimentos processados.
Aconselha-se evitar o acrscimo de muito sal na hora de cozinhar os
alimentos e retirar o saleiro da mesa. Estima-se que 1 kg de sal iodado
suficiente para suprir uma famlia de quatro pessoas durante 50 dias.
Consumir adequadamente frutas, legumes e verduras reduz os riscos

de doenas cardiovasculares, cncer de estmago e cncer colorretal.
No Brasil, somente 29,9% da populao consome frutas, legumes e
verduras em cinco dias da semana ou mais (BRASIL, 2011).
O alto consumo de gorduras saturadas e cidos graxos trans est ligado

s doenas cardacas. No Brasil, alto o percentual de indivduos que
consomem carne vermelha gordurosa ou frango com pele, sem remo-
ver a gordura visvel (34,2%), e excesso de gordura no leite (56,4%). A
prevalncia de dislipidemia autorreferida varia de 13 a 20% da popula-
o brasileira, particularmente em mulheres.
Outro dado relevante que a alimentao no saudvel est aumen-

tando rpido na populao de baixa renda, incluindo o consumo de
gorduras. Em geral, fatores de risco como tabagismo, ingesto de carne
com excesso de gordura e obesidade so mais frequentes na popula-
o com menor escolaridade, enquanto a atividade fsica e o consumo
regular de frutas e hortalias tm maior prevalncia na populao com
12 ou mais anos de escolaridade.
152
Promoo e preveno
Para refletir
Qual a influncia que a dieta exerce na preveno das perdas fisiolgicas
do envelhecimento?
A dificuldade, nesse caso, encontra-se na diferenciao entre o quanto

a dieta adequada previne doenas e o quanto interfere no processo de
envelhecimento em si.
A dieta mediterrnea (que inclui vinho, frutas, azeite e vegetais em Nutrientes funcionais, conhecidos
como nutracuticos ou
abundncia, alimentos ricos em nutrientes funcionais e antioxidantes) alimentos/nutrientes funcionais,
parece tambm ter o potencial de promover o envelhecimento saud- nada mais so que alimentos
vel. Porm, mais uma vez, trata-se de mudanas importantes de hbitos naturais ou enriquecidos com
aditivos alimentares, por exemplo,
alimentares pouco praticveis. Alm disso, difcil isolar o efeito da vitaminas, minerais dietticos,
dieta com exatido, pois as pessoas que fazem dietas saudveis tambm culturas bacterianas, mega 3,
fibras, que contribuem para a
adotam vrios outros hbitos de vida saudveis. manuteno da sade e reduo
do risco de doenas. A cenoura,
Atividade fsica por ser rica em betacaroteno e
fibras insolveis, considerada um
alimento funcional.
Indiscutivelmente, a atividade fsica altera o ritmo e at mesmo as
caractersticas das perdas fisiolgicas relacionadas ao envelhecimento.
Tais aspectos vm sendo cada vez mais reconhecidos e divulgados, a
ponto de ser muitssimo comum, em vrias cidades, ver idosos cami-
nhando ou praticando outras modalidades de atividade fsica nas ruas.
Para tanto, prefeituras tm estimulado programas de atividade fsica
para idosos, com a orientao de professores de educao fsica, fisiote-
rapeutas e outros profissionais.
Programas de condicionamento fsico so potencialmente capazes de

melhorar o condicionamento aerbico do indivduo, equivalente ao
rejuvenescimento de at 10 anos na capacidade funcional. Repre-
senta, portanto, a melhor terapia antienvelhecimento conhecida at
o momento. Outros benefcios so:
melhora o condicionamento;
diminui o risco de doena cardiovascular, AVC, hipertenso,
diabetes tipo 2, osteoporose, obesidade, cncer de colon, cncer de
mama, ansiedade, depresso e declnio cognitivo;
reduz o risco de quedas e suas consequncias;
reduz a incidncia e a gravidade das limitaes funcionais;
atua como terapia efetiva para vrias condies crnicas,
incluindo distrbios do humor, demncia, dor crnica, ICC, AVC,
constipao intestinal e distrbios do sono.
153
Recomenda-se o incio gradual e a progresso lenta da atividade fsica,

para aumentar a segurana e a aderncia. Um programa de exerccios
fsicos deve ser individualizado e incluir durao, frequncia, intensi-
dade e o tipo de exerccio fsico mais apropriado.
Dados do Ministrio da Sade demonstram que a prtica de, no mnimo,

30 minutos de atividade fsica pelo menos cinco dias por semana (150
minutos por semana), entre os adultos residentes das capitais do Brasil,
passou de 14,8%, em 2006, para 14,9%, em 2010. Os homens, pessoas
jovens e de maior escolaridade so os mais ativos.
Preveno do tabagismo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera o tabagismo a prin-
cipal causa de morte evitvel em todo o mundo. O fumo responsvel
por cerca de aproximadamente 71% do cncer de pulmo, 42% das
doenas respiratrias crnicas e 10% das doenas cardiovasculares.
Entre 2006 e 2010, a proporo de brasileiros fumantes caiu de 16,2%
para 15,1%. O percentual representa reduo expressiva em relao
ao ndice de 1989, quando a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio
(PNSN), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE), apontou 34,8% de fumantes na populao. A prevalncia esti-
mada de tabagismo nos idosos de 13% em ambos os sexos (22%
homens e 8% mulheres), particularmente nos homens e em pases de
renda mais alta (BRASIL, 2011).
Carga tabgica a medida de exposio do indivduo ao tabagismo.

O clculo feito considerando o nmero de cigarros consumidos por dia,
dividido por 20 (1 mao = 20 cigarros) e multiplicado pelo nmero de anos
que o paciente fumou.
Exemplo: O paciente fumou 30 cigarros por dia, durante 15 anos = 30/20
x 15 = 22,5 maos por ano.
A Doena Pulmonar Obstrutiva Construtiva (DPOC) costuma surgir aps
uma carga tabgica igual a 20 maos por ano. A cada aumento da carga
tabgica, tambm aumentam os riscos de desenvolvimento de DPOC.
Outros sintomas como tosse e intensificao da produo de catarro
aparecem aps uma carga tabgica igual a 5, e o fumante torna mais
acentuado seu risco para problemas cardiovasculares quando a carga
atinge 15.
154
Promoo e preveno
A cessao do hbito de fumar reduz significativamente o risco de

doena arterial coronariana, vrios cnceres e DPOC. As tcnicas uti-
lizadas na prtica clnica incluem desde recomendao mdica, acon-
selhamento formal at medidas farmacoterpicas. Em idosos, todas as
causas de morbimortalidade associada ao tabagismo so reduzidas aps
cinco anos de suspenso do fumo.
A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda

aconselhamento formal de interrupo do tabagismo para todos os
pacientes fumantes, independentemente da idade.
Preveno ao uso do lcool

No Brasil, houve aumento no consumo excessivo de bebidas alcolicas,
passando de 16,2% para 18% da populao, entre 2006 e 2010. Em
relao s mulheres, a variao no perodo foi de 8,2% para 10,6%.
J entre os homens, a proporo passou de 25,5% para 26,8%. Outro
dado preocupante que a exposio ao lcool tem incio precoce, na
adolescncia. Cerca de 2 a 4% dos idosos preenchem critrios para
alcoolismo. O uso de lcool traz importantes impactos negativo na cog-
nio e na funcionalidade. No Brasil, o consumo de lcool tambm
associado s mortes por causas violentas e aos acidentes de trnsito
(BRASIL, 2011).
O consumo de lcool deve ser quantificado de acordo com o consumo

dirio ou ocasional de etanol medido em doses equivalentes (1 dose
equivale a aproximadamente 350 mL de cerveja, 150 mL de vinho ou
40 mL de uma bebida destilada, considerando que cada uma contm
entre 10 e 15 g de etanol; no Brasil uma dose de bebida alcolica
equivale a 14 g de etanol) e classificado em:
Etilismo excessivo (beber pesado e beber pesado episdico):
7 doses por semana ou 4 doses por ocasio para mulheres e 14
doses por semana ou 5 doses por ocasio para homens.
Etilismo leve a moderado: equivale ao consumo de 2 doses/
dia para homens e 1 dose/dia para mulheres e para pessoas idosas,
sendo associado a benefcios cardiovasculares.
155
Recomenda-se a aplicao do questionrio Cage para identificar pacien-

tes com problemas relacionados ao uso abusivo de lcool (Quadro 2). A
presena de qualquer resposta positiva merece investigao adicional.
Quadro 2 Cage
O teste considerado positivo quando duas (2) respostas so afirmativas.
1. Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down)?
2. Algum j o criticou pelo ato de beber?
3. Sente-se culpado (Guilty) por beber?
4. Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)?
Quimiopreveno (Intervenes
farmacolgicas)
No existem intervenes farmacolgicas capazes de retardar ou impe-
dir o processo de envelhecimento normal. Desde a mais remota antigui-
dade, o ser humano busca a fonte da eterna juventude, esquivando-se
de entender a harmonia existente na vida humana. O uso indiscrimi-
nado de suplementao vitamnica, sais minerais e hormnios no traz
nenhum benefcio comprovado e considerado perigoso em algumas
situaes, como observamos no Quadro 3, a seguir.
Vitaminas e microelementos
Vitaminas e microelementos so muito discutidos na preveno de
doenas. Todavia, a suplementao vitamnica em formulaes tera-
puticas bastante questionvel.
Quadro 3 Evidncias sobre o uso de vitaminas
Vitaminas e microelementos Reviso da literatura cientfica
Antioxidantes: No h evidncias cientficas que justifiquem a suplementao

de antioxidantes para preveno de doena cardiovascular e/
vitamina E, C e A
ou cncer, incluindo o cncer de prstata. Doses excessivas
(-caroteno)
de vitamina E ( 400 UI/dia) esto associadas ao aumento da
mortalidade. A suplementao de -caroteno pode aumentar o
risco de cncer em fumantes.
Em idosos, doses superiores a 5.000 UI de vitamina A
(acetato de retinol) podem prejudicar o metabolismo sseo
(osteoporose).
156
Promoo e preveno
Quadro 3 Evidncias sobre o uso de vitaminas (cont.)
Vitaminas e microelementos Reviso da literatura cientfica
Vitamina B12 e cido flico A dosagem srica deve ser feita rotineiramente em idosos com
queixas neuropsiquitricas e/ou hematolgicas.
Clcio A dose diria recomendada de 500 a 1.200 mg de clcio

elementar (250 mL de leite contm cerca de 300 mg de clcio).
Trabalhos recentes demonstram que a suplementao de clcio
(clcio elementar 500mg/dia) est associada ao aumento de
15 a 30% no risco de infarto agudo do miocrdio e de AVC, por
mecanismos diversos, como: calcificao vascular, aumento da
trombogenicidade e da hipercoagulabilidade plasmtica etc.
Selnio, zinco, cobre No h evidncias cientficas que justifiquem a suplementao

de microelementos para preveno de cncer ou qualquer outra
doena crnico-degenerativa, incluindo o cncer de prstata.
Atualmente, a nica indicao aceitvel para uso de antioxidantes (vitamina E, C

e A) associada a microelementos (zinco) na degenerao macular associada ao
envelhecimento.
Vitamina D: Evidncias
Na deficincia de vitamina D, ocorre reduo no nvel srico da
25-hidroxivitamina-D3 (25-OH-D3) e aumento varivel na concentrao
do paratormnio (PTH) e maior produo renal de 1,25(OH) vitamina D3,
que se mantm normal. Dessa forma, o diagnstico de deficincia de
vitamina D deve ser feito com a dosagem srica da 25-hidroxivitamina-D3.
Os valores compreendidos como normais no esto claramente definidos,
mas a deficincia deve ser considerada na presena de nveis sricos de
25-hidroxivitamina-D3 75 nmol/L (30 ng/mL).
A prevalncia de deficincia de vitamina D varivel, dependendo de
fatores geoclimticos (localizao, clima, estao do ano, latitute, poluio
atmosfrica, horrio do dia etc.) e fatores individuais (idade, contedo de
melatonina na pele, uso de roupas, local da residncia etc.). Estima-se que
esteja presente em 30 a 50% dos indivduos, particularmente nos idosos
institucionalizados. O uso de protetor solar, com agentes anti UVB (fator 8
ou mais), pode reduzir a produo cutnea em mais de 90%.
A vitamina D tem ao pleiotrpica, e seus receptores esto distribudos
por todo o corpo.
Alm dos efeitos calcmicos, a vitamina D potente inibidor do
crescimento celular e da produo de renina e possui efeito modulador da
resposta imune. Esses efeitos justificam a maior prevalncia de doenas
autoimunes, hipertenso e neoplasias malignas em pacientes com
157
deficincia de vitamina D (efeitos no calcmicos). O seu efeito protetor

contra fratura e quedas est bem estabelecido (efeitos calcmicos).
descrita uma forma de osteomalcia subclnica em pacientes com
deficincia de vitamina D, associadas com queixas vagas, como dores
musculoesquelticas difusas.
A suplementao de vitamina D deve ser titulada para manter os
nveis sricos maiores que 75 nmol/L e, idealmente, maiores que 100
nmol/L. Nveis sricos superiores a 150 nmol/L podem causar toxicidade.
Usualmente, utiliza-se 800 a 1.200 UI, em particular, nos indivduos pouco
expostos ao sol e de raa negra. Leite e derivados so a principal fonte de
vitamina D (250 ml de leite contm cerca de 100 a 200 UI de vitamina D3).
A exposio solar direta, sem o uso de protetor solar, a principal fonte
de vitamina D.
Reposio hormonal
A reposio hormonal outro tema polmico, principalmente quando o
objetivo prevenir o envelhecimento ou terapia antienvelhecimento.
A utilizao dessa terminologia inclusive proibida pelo Conselho
Federal de Medicina, por dar margem a intervenes sem comprovao
cientfica, como demonstramos no quadro a seguir.
Quadro 4 Evidncias sobre o uso de reposio hormonal
Reposio hormonal Reviso da literatura cientfica
Hormnio de crescimento A reposio de hormnio de crescimento no est recomendada

como interveno antienvelhecimento.
Dehidroepiandrosterona A reposio de DHEA no est recomendada como interveno

(DHEA) antienvelhecimento.
Testosterona A reposio de testosterona no est recomendada como

interveno antienvelhecimento.
Terapia de Reposio A TRH apropriada para tratamento dos sintomas vasomotores

Hormonal (TRH) estrognica da menopausa, mas est contraindicada para preveno
ps-menopausa de doenas crnicas. Sua utilizao deve ser por tempo
limitado. Os efeitos malficos da TRH combinada (estrgeno +
progestgeno) superam os efeitos benficos.
Antiagregao plaquetria e estatina

As indicaes para o uso de aspirina e estatina como preveno pri-
mria esto resumidas no quadro a seguir. O risco de hemorragia deve
ser sempre avaliado, principalmente nos idosos acima de 80 anos, em
158
Promoo e preveno
que a utilizao de antiagregao plaquetria est contraindicada como

estratgia de preveno primria.
Quadro 5 Categorias de risco cardiovascular
Categoria de risco cardiovascular Antiplaquetrio Estatinas Presso arterial alvo
Homem Mulher LDL-alvo
1. Alto risco
1.1 Doena arterial coronariana estabelecida: Sim Sim 100 mg% Meta 140/90 mmHg
Infarto agudo do miocrdio, angina estvel
(Idealmente Preferencialmente 130/85 mmHg
e instvel, angioplastia ou CRM ou isquemia
70 mg%)
miocrdica significativa Cuidado com hipotenso ortosttica
1.2 Equivalentes DAC: Forma no coronariana Sim Sim 100 mg%

de doena aterosclertica: insuficincia vascular
perifrica, aneurisma de aorta abdominal, obstruo
carotdea (AIT, AVC ou obstruo carotdea
50%); diabetes mellitus e risco de Framingham
20%
2. Risco intermedirio
(Ausncia de doena arterial coronariana ou equivalentes, e presena de 2 fatores de risco)
2.1 Risco de Framingham entre 10 e 20% Sim No 130 mg% 140/90 mmHg
(Ideal-
Tolervel at 160/90 mmHg, na
mente
ausncia de leso de rgos-alvo, idade
se RF
80 anos e tendncia hipotenso
15%)
ortosttica
2.2 Risco de Framingham 10% No No 160 mg%
3. Baixo risco (Presena de 0 a 1 fator de risco) No No
Fatores de risco para doena cardiovascular: idade: homens 45 anos e mulheres 55 anos; histria familiar para DAC
prematura: IAM ou morte sbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na me ou
parentes de 1o grau do sexo feminino; tabagismo; hipertenso arterial: presso arterial 140/90 ou sob tratamento anti-hipertensivo;
baixo HDL-colesterol: HDL< 40 mg/dL; fator de risco protetor: HDL-Colesterol 60 mg/dL (sua presena subtrai um fator de risco).
Legenda:
DAC: Doena arterial coronariana
IAM: Infarto agudo do miocrdio
AIT: Ataque isqumico transitrio
AVC: Acidente vascular cerebral.
Imunizao
As vacinas atualmente indicadas para os idosos so: vacina anti-
-influenza, vacina antipneumoccica e vacina contra o ttano. As vaci-
nas anti-hepatite-B e antivaricela podem ser recomendadas em grupos
especficos de idosos. A vacina antiamarlica est indicada para todo
159
adulto e idoso, a cada dez anos. Para obter mais informaes, consulte
o portal.sade.gov.br. L, voc encontrar o calendrio de vacinao
indicado para crianas, adultos e idosos.
Para refletir
Considerando os elementos destacados: dieta, atividade fsica, fumo,
lcool, quimiopreveno, antiagregao plaquetria e estatina, como
voc avalia sua sade hoje? Qual a perspectiva de sua velhice ser
saudvel?
Preveno de doenas e suas

complicaes
Diabetes
O diabetes tipo 2 atinge de 15% a 20% da populao idosa, com graves
consequncias para a sade pblica e individual. Sua preveno pode
ser feita com medidas relativamente simples, incluindo perda de peso e
mudanas de estilo de vida.
As recomendaes atuais para a preveno efetiva do diabetes mellitus so:

Perda de peso: reduo de 5% a 7% do peso corporal em pessoas
com sobrepeso diminui significativamente a resistncia insulnica.
Para conseguir essa reduo, recomenda-se:
programas estruturados, individuais ou coletivos, de mudana
de estilo de vida, incluindo educao do participante e aconse-
lhamento individual;
reduo da ingesto calrica e de gordura (cerca de 30%);
atividade fsica regular (150 minutos por semana);
contato regular com os participantes do programa.
No so recomendadas dietas com baixo contedo de
carboidratos (< 130 g/dia), pois a perda de peso no mantida, e o
risco cardiovascular dessas dietas no conhecido.
Em obesos, o uso de medicaes para o emagrecimento pode
ser considerado (as opes atualmente disponveis podem ajudar a
reduzir o peso em at 10%).
160
Promoo e preveno
Embora alguns autores sugiram que a ingesto, de leve a

moderada, de lcool pode ser positiva para a preveno de doenas
cardiovasculares, ela no deve ser recomendada para a preveno
do diabetes.
Caractersticas da dieta: alimentos de baixo teor de carboidratos
de absoro rpida, alto contedo de fibras e outros, apesar de no
prevenirem comprovadamente o diabetes, podem contribuir para
uma dieta saudvel e a perda de peso.
Hipertenso
Ainda mais prevalente que o diabetes, a hipertenso atinge cerca de
60% das pessoas idosas, com algumas variaes regionais.
A preveno da hipertenso justifica-se pelo fato de que, aps sua ins-

talao, as medidas teraputicas so eficazes em baixa porcentagem dos
portadores e, mesmo quando eficazes, apenas reduzem a morbimor-
talidade, pois o hipertenso, apesar de medicado, no atinge os nveis
tensionais iguais aos da populao no hipertensa.
So menos hipertensas as populaes mais isoladas, de pessoas mais

magras, com menor consumo de sal e maior ingesto de potssio e
mais atividade fsica.
Dois tipos de interveno devem ser aplicados:

dirigida para as pessoas de mais alto risco;
populacional, objetivando reduzir discretamente os nveis de
presso arterial de toda a populao.
A interveno dirigida aplica-se a pessoas que j tm os nveis de pres-

so arterial acima dos valores ideais, com histria familiar de hiperten-
so, que esto acima do peso, ingerem muito sal e pouco potssio, so
sedentrias e ingerem mais que trs doses de lcool por dia.
So identificadas como medidas mais eficazes para a reduo da presso

arterial:
perda de peso;
reduo da ingesto de sal;
cessao ou moderao no uso de lcool;
aumento da atividade fsica.
161
Quanto dieta, recomenda-se:

aumento da ingesto de alimentos ricos em potssio;
reduo da ingesto de gorduras saturadas e totais;
aumento do consumo de frutas, vegetais e produtos lcteos de
baixo teor de gordura.
Doenas cardiovasculares
A preveno primria das doenas cardiovasculares inclui, de acordo
com a American Health Association:
manuteno dos nveis de presso arterial dentro das faixas de

normalidade;
atividade fsica moderada por, pelo menos, 30 minutos na maior
parte dos dias da semana;
manuteno do peso dentro dos limites recomendados pela OMS;
controle rigoroso da glicemia de pessoas diabticas;
dieta pobre em gorduras saturadas, rica em frutas, vegetais, gros,
peixe, legumes, carne magra e produtos lcteos de baixo teor de
gordura;
cessao do tabagismo;
controle dos nveis de colesterol dentro das recomendaes atuais
das sociedades de cardiologia;
em alguns casos, quando os pacientes apresentam risco elevado
(aqueles que, pelos critrios da American Health Association, so
classificados como de risco igual ou superior a 10% nos prximos
dez anos), recomendado o uso dirio de aspirina, na dose de 100
mg ao dia.
Muitas dessas recomendaes, como podemos notar, coincidem com

aquelas apresentadas para a hipertenso e o diabetes.
Doenas neurodegenerativas
Nos mdulos anteriores, observamos que a prevalncia de doenas
neurodegenerativas vem aumentando muito com o envelhecimento
populacional. possvel fazer algo para evit-las? Algo definitivo, com
certeza e infelizmente, no. Existem, porm, evidncias de medidas
que contribuem para a reduo ou postergao da incidncia.
162
Promoo e preveno
As evidncias so convincentes para algumas medidas, como prtica de

atividade fsica moderada e uso intenso do intelecto, alm de manuten-
o de uma vida social ativa.
Esto surgindo evidncias de que a preveno de doenas cardiovascu-

lares, com controle da hipertenso, prtica de exerccio fsico, reduo
dos nveis de colesterol e de homocistena, est relacionada reduo
ou postergao da incidncia da doena de Alzheimer.
Cncer
Os principais tipos de cncer, cuja prevalncia aumenta com o envelhe-
cimento, so passveis de intervenes preventivas. A seguir, so apre-
sentados os fatores que tm impacto comprovado sobre a incidncia de
diferentes tipos de cncer, segundo estudos compilados pelo National
Cancer Institute, dos Estados Unidos.
So fatores relacionados ao aumento do risco de cncer:

A terapia hormonal e a obesidade aumentam o risco de cncer invasivo
de mama.
O tabagismo relacionado com diversos tipos de cncer, incluindo, alm
do conhecido cncer de pulmo, o cncer do crvix uterino, da bexiga, dos
rins, da boca, do esfago e do pncreas.
O consumo de lcool aumenta a prevalncia do cncer de mama e do esfago.
Dieta rica em sal e pobre em frutas e vegetais associada ao cncer de
estmago.
Alguns trabalhos relacionam dietas ricas em gordura ao aumento da
incidncia do cncer de clon ou prstata, mas esse efeito ainda
controverso.
A exposio ao sol aumenta o risco de cncer de pele.
So fatores relacionados diminuio da incidncia de cncer:
O exerccio fsico reduz o risco de cncer de mama.
O uso de espermicidas e a vacinao para o papilomavrus diminuem a
incidncia de cncer do crvix uterino, bem como a avaliao ginecolgica
de rotina e citologia diminuem a mortalidade.
A vacinao para hepatite B reduz o risco de cncer de fgado.
A cessao do tabagismo reduz o risco de ocorrncia dos cnceres a ele
relacionados.
163
Podemos observar que os fatores de risco abordados em outros tpicos

Para obter
deste mdulo para doenas crnicas, por exemplo, as cardiovasculares
informaes mais e o diabetes, novamente surgem como fatores de risco para o cncer.
completas para Sumarizando os dados anteriores, a adoo de dieta equilibrada, a ces-
cada tipo de cncer,
sugerimos que voc entre na sao do tabagismo e alcoolismo, a realizao de algumas vacinaes
pgina eletrnica do (hepatite B e papilomavrus) e a prtica de exerccios fsicos, com a
National Cancer Institute,
disponvel em: http://www.
manuteno de um estado nutricional adequado, seriam suficientes
cancer.gov/cancertopics/pdq/ para prevenir uma srie de cnceres.
prevention.
Outra medida fundamental na preveno da morbimortalidade asso-
ciada s neoplasias o rastreamento para diagnstico precoce. Trata-se
de uma medida de preveno secundria de grande importncia em
sade pblica. O cncer a principal causa de morte em mulheres com
idade entre 55 e 74 anos. Cerca de 60% das neoplasias ocorrem aps os
65 anos. Nas mulheres, as principais neoplasias so o cncer de mama,
de clon e de pulmo. Tanto no cncer de mama como no cncer de
clon, o rastreamento permite a deteco do tumor em estgios preco-
ces, possibilitando maior sobrevida das pacientes.
O Quadro 6 mostra os principais rastreamentos indicados para o diag-

nstico de algumas doenas crnicas no transmissveis (DCNT).
Quadro 6 Principais rastreamentos para o diagnstico de doenas crnicas no

transmissveis (DCNT)
Rastreamento de doenas crnicas no transmissveis A B C I D

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
www.uspreventiveservicestaskforce.org
Cncer de Mamografia a cada dois anos, entre os 50 e 74

mama anos
Mamografia a cada dois anos, entre 40 e 49 anos,

aps discusso com paciente sobre os riscos e
benefcios
Mamografia aps os 75 anos de idade
Exame clnico da mama
Autoexame da mama
Cncer de Citologia onctica (Papanicolau) em todas as

colo de tero mulheres sexualmente ativas e com tero intacto,
iniciando aos 21 anos at 65 anos. O intervalo
recomendado de 3/3 anos nas mulheres com
citologia onctica prvia negativa (mnimo de dois
resultados prvios negativos).
164
Promoo e preveno

transmissveis (DCNT) (cont.)

Cncer de Citologia onctica (Papanicolau) em mulheres

colo de tero > 65 anos, com histria de citologias oncticas
repetidamente negativas e que tenham tido
somente um parceiro sexual nos ltimos cinco
anos.
Citologia onctica em mulheres com histerectomia

total por doena benigna.
No Brasil, o Instituto Nacional do Cncer (Inca)

recomenda o incio do rastreamento a partir dos 25
anos, com intervalo de trs anos, at 64 anos, caso
tenha dois resultados negativos consecutivos.
Cncer de Deve ser iniciada aos 50 anos para pacientes de

intestino risco habitual e dever ser continuado at 75 anos.
As opes disponveis so: pesquisa de sangue
oculto nas fezes anualmente (PSOF: trs amostras
diferentes), retossigmoidoscopia flexvel (5/5 anos),
enema baritado com duplo contraste (5/5 anos) e
colonoscopia (10/10 anos).
Rastreamento de cncer de intestino em pessoas

com idade entre 76 e 85 anos.
Rastreamento de cncer de intestino em pessoas

com idade > 85 anos
Cncer de PSA em homens com 75 anos ou mais.

prstata
PSA homens entre 50 e 75 anos.
Recomenda-se discutir os benefcios e os riscos do
rastreamento (necessidade de bipsia, impotncia
sexual e incontinncia urinria presente em mais
de 50% dos pacientes submetidos ao tratamento
da doena, que pode ser indolente), nos homens
com idade entre 50 e 75 anos. Caso a deciso seja
para o rastreamento, indica-se somente a dosagem
srica do PSA. O toque retal no recomendado
para rastreamento do cncer de prstata. O
intervalo de avaliao do PSA varivel, entre 2 e
4 anos. Est indicado a suspenso do rastreamento
nos pacientes com 65 anos, quando o PSA for
inferior a 1.0 ng/mL. O nvel de PSA considerado
anormal varia conforme a idade do paciente, mas
deve-se encaminhar o paciente para o urologista
quando o PSA estive entre 3 e 4 ng/mL.
165

transmissveis (DCNT) (cont.)

Cncer de Dosagem CA 125, ultrasom plvico e/ou exame

ovrio plvico
Cncer de Realizao de exame complementar para

pulmo rastreamento de cncer de pulmo em indivduos
assintomticos, incluindo Rx de trax, tomografia
computadorizada, citologia onctica no escarro ou
combinao destes exames.
A melhor medida preventiva evitar ou suspender
o uso de cigarros. Esta medida capaz de reduzir
a incidncia e a mortalidade por cncer de pulmo
em 90%.
Aneurisma Ultrasom abdominal para homens entre 65 e 75

de aorta anos, com histria de tabagismo.
abdominal
Ultrasom abdominal para homens entre 65 e 75
anos, sem histria de tabagismo, mas com histria
familiar de cirurgia ou morte por AAA.
Ultrasom abdominal em mulheres de qualquer

idade.
Estenose Duplex scan de cartida em indivduos adultos

carotdea assintomticos.
Esquecimento, tonturas, sncope no so
considerados sintomas especficos de estenose
carotdea
Osteoporose Realizao de densitometria ssea em todas as

mulheres com idade 65 anos.
A USPSTF no estabelece limite mximo de
idade, pois o risco de fratura continua a elevar-se
continuamente com o envelhecimento e o risco
do tratamento mantm-se pequeno. A reduo do
risco de fratura s percebida aps 18 a 24 meses
aps o incio do tratamento farmacolgico.
A National Osteoporosis Foundation indica

densitometria ssea para todo homem com 70
anos ou entre 50-69 anos na presena de fatores
de risco para fratura por fragilidade.
166
Promoo e preveno
Osteoporose
A osteoporose outra doena crnica, cuja preveno inicia na juven-
tude. Isso porque o primeiro determinante da massa ssea de uma pes-
soa no envelhecimento a massa ssea total atingida na juventude,
entre 20 e 30 anos.
O pico de massa ssea determinado pela ingesto de clcio e vita-

mina D na juventude e pela prtica de atividade fsica. O tabagismo e
o consumo excessivo de cafena reduzem o contedo mineral sseo.
Algumas medicaes, como corticosteroides e heparina, promovem a
reduo da massa ssea, e sua indicao deve ser criteriosa.
a principal doena osteometablica do idoso, responsvel pela dimi-

nuio da resistncia ssea e aumento do risco de fratura de fragilidade,
principalmente nas vrtebras, fmur e rdio distal. Sua prevalncia e
gravidade intensificam-se com a idade, e as fraturas apresentadas pelos
pacientes osteoporticos esto associadas elevada taxa de morbimor-
talidade. O risco de fratura de fragilidade em mulheres aps os 50 anos
ou mais de 40%, principalmente aps os 75 anos. Uma em cada trs
mulheres acima de 80 anos ter fratura de fmur.
O mtodo padro-ouro para o diagnstico de osteoporose a densito-

metria ssea de duo-fton (Dexa). O critrio utilizado o desvio-padro
em relao mulher jovem, em que valores de 0 a -1 so considerados
normais, entre -1 e -2,5 correspondem osteopenia, e valores acima de
-2,5 resultam em diagnstico de osteoporose.
Mais recentemente, foi padronizado o Fractura Risk for Fracture, no Bra-

sil (FRAX Brasil) algoritmo direcionado por computador que expressa
o risco absoluto de fratura em dez anos (quadril, vrtebra, mero e
antebrao). O FRAX permite avaliar os principais fatores de risco para
fratura de fragilidade (idade, sexo, fumo, IMC, histria de fratura pr-
via pessoal e familiar, uso de corticoide, artrite reumatoide, causas
secundrias e uso de lcool) e deve ser realizado rotineiramente nos
indivduos de risco (Figura 2). O clculo pode ser feito consultando o
endereo eletrnico http://www.shef.ac.uk/FRAX (Instrumento de cl-
culo Amrica Latina Brasil). Nesse endereo, voc poder enten-
der melhor o clculo do risco de fratura por fragilidade.
167
Figura 2 FRAX Brasil
O tratamento consiste na administrao de medicamentos antiosteopo-

rose disponveis na rede pblica , suplementao de clcio e vitamina
D. Alm disso, fundamental a dieta adequada e a prtica de atividade
fsica, e ainda intervenes fisioterpicas especficas para osteoporose.
Outro aspecto fundamental a preveno de quedas, que, na maioria
das vezes, o fator precipitante da fratura por fragilidade, como discu-
tiremos na prxima unidade.
168
Promoo e preveno
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169
6. Grandes sndromes geritricas
Edgar Nunes de Moraes, Ana Lucia Vilela, Valeria Lino,
Flvia Lanna de Moraes e Clia Pereira Caldas
Conforme estudamos no mdulo anterior, a sade do idoso est estri-

tamente relacionada sua funcionalidade global, definida como a
capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. O idoso
considerado saudvel quando capaz de funcionar sozinho, de forma
independente e autnoma, mesmo que tenha doenas. O declnio nos
grandes sistemas funcionais (cognio, humor, mobilidade e comunica-
o) resulta nas grandes sndromes geritricas:
incapacidade cognitiva;
instabilidade postural;
imobilidade;
insuficincia esfincteriana;
incapacidade comunicativa.
Por sua vez, as intervenes inadequadas, realizadas por profissionais

da sade que desconhecem as particularidades do processo de envelhe-
cimento, podem agravar a sade do idoso, denominadas iatrogenia. Da
mesma forma, famlias despreparadas para o cuidado de longa durao de
idosos dependentes podem desencadear ou perpetuar a perda de autono-
mia e independncia do idoso, conhecida como insuficincia familiar.
Descritas inicialmente por Isaacs, em 1969, as grandes sndromes geri-

tricas no incluam a incapacidade comunicativa e a insuficincia fami-
liar. Sugerimos sua incluso, pois so sndromes frequentes que atuam
diretamente na sade do idoso, totalizando os sete Is da geriatria e
da gerontologia. Importante esclarecer que nenhuma delas pode ser
considerada normal da idade e devem ser tratadas como problemas

de sade ou condies crnicas de sade. Neste mdulo, abordamos o
manejo dessas sndromes (MORAES; LANNA, 2014).
Vamos retomar ao caso de d. Oflia e d. Conceio, apresentadas ao

longo do Mdulo 4, Processo de envelhecimento e bases da avaliao
multidimensional do idoso.
Dona Oflia tem 85 anos, IMC 21, mede cerca de 1,54 m e mora, h
dez anos, com sua irm d. Conceio, 91 anos, na Rua Sergipe n. 15.
Ambas so vivas. Dona Oflia tem histria de cirurgia cardaca h
cerca de oito anos e estava evoluindo bem at dois anos atrs, quando
iniciou com lapsos de memria e tornou-se mais dependente da irm
para resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as
finanas e sair sozinha. Sempre foi excelente cozinheira, mas, nos lti-
mos dois anos, est tendo dificuldades para acertar o ponto dos prin-
cipais pratos que tinha o costume de fazer. Ora exagera no sal, ora na
pimenta. At ento, esse esquecimento estava sendo atribudo desa-
teno e velhice. Todavia, no ltimo ano, d. Conceio ficou mais
preocupada, pois a irm comeou a acusar a empregada de roubo e a
desconfiar da vizinha, que, segundo ela, passou a espion-la quase todo
dia. A vizinha deixou inclusive de frequentar a casa das duas irms,
pois percebeu a mudana de comportamento da antiga amiga.
Dona Oflia j tinha ido consulta mdica e exposto essas queixas. O

mdico falou que tudo poderia ser explicado pelas alteraes prprias da
idade. Dona Conceio ficava intrigada com tudo isso, pois, apesar de ser
mais velha que a irm, era absolutamente independente para tudo: saa
sozinha para as compras, cozinhava sempre que necessrio, lembrava-
-se das datas mais importantes, frequentava a igreja, enfim, fazia tudo
o que se dispunha a fazer. O nico problema de sade de d. Conceio
tinha sido um cncer de intestino, diagnosticado oito anos antes por um
exame rotineiro de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Confirmado
o cncer, a cirurgia (hemicolectomia) foi um sucesso. Alm disso, tem
artrose no joelho, facilmente controlada com uso de paracetamol.
Dona Conceio falou suas preocupaes para a vizinha, que concordou

com a necessidade de conversar com o agente comunitrio e agendar
uma consulta no posto.
Incapacidade cognitiva
A cognio um conjunto de capacidades mentais que permitem ao
indivduo compreender e resolver os problemas do cotidiano. Formada
172
Grandes sndromes geritricas
pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo

executiva (capacidade de planejamento, antecipao, sequenciamento e
monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de com-
preenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade
de executar um ato motor aprendido), gnosia/percepo (capacidade de
reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuo-
espacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes
dos objetos entre si). responsvel pela nossa capacidade de decidir.
Ao lado do humor (motivao), fundamental para a manuteno da
autonomia. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto,
o desmoronamento ou o apagamento da identidade que nos define
como ser pensante.
Os idosos com suspeita de declnio cognitivo apresentam frequen-

temente a queixa de esquecimento relatada pelo paciente e/ou seus
respectivos cuidadores. O esquecimento sintoma constante em todas
as faixas etrias, com a possibilidade de ser considerado normal na
maioria dos pacientes. Muitas queixas de memria podem, na verdade,
representar epifenmenos secundrios a disfunes em outras funes
cognitivas ou a transtornos do humor.
A senescncia cognitiva representada por alteraes mais evidentes

na memria de trabalho e na funo executiva. Tais alteraes podem
ser explicadas pelas alteraes dos rgos dos sentidos e tendncia
desateno, lentificando o processamento cognitivo. Percebe-se tam-
bm maior dificuldade no resgaste das informaes armazenadas ou
codificadas. Nenhuma dessas alteraes suficiente para compro-
meter a autonomia ou independncia do indivduo. Portanto, a pre-
sena de declnio funcional indica que o esquecimento no normal
no envelhecimento.
Na abordagem do idoso com esquecimento, devem ser valorizados a

autopercepo, o tipo e a evoluo do esquecimento. A presena de
esquecimento notada pelo paciente de forma desproporcional percep-
o dos familiares sugere duas possibilidades: demncia e depresso. O
esquecimento percebido mais pelos familiares que pelo paciente sugere
o diagnstico de demncia, em que frequente a falta de insight da
perda ou anosognosia. No entanto, quando o esquecimento notado
mais pelo paciente que pelos familiares, o diagnstico mais provvel a
depresso ou ansiedade. O paciente deprimido, usualmente, amplifica o
dficit cognitivo e dificulta o diagnstico. E, por fim, quando o esqueci-
mento percebido pelos familiares na mesma proporo que o paciente,
o diagnstico mais provvel de comprometimento cognitivo leve.
173
Outro aspecto fundamental a ser investigado o tipo de esquecimento:

tipo memria de trabalho e tipo memria episdica. O primeiro deles
frequente entre os idosos, pois tende a aumentar com o envelheci-
mento. Caracteriza-se pela dificuldade de fazer vrias tarefas ao mesmo
tempo e est muito associado presena de dficits atentivos ou sen-
soriais, alm dos distrbios do humor e/ou sono. O paciente refere
desateno e dificuldades para lembrar-se onde guardou determinados
objetos ou de compromissos pouco relevantes. Alguns pequenos aci-
dentes domsticos podem ocorrer, como deixar a comida queimar. Nor-
malmente, traz poucas repercusses nas atividades de vida diria. J o
esquecimento do tipo memria episdica mais preocupante, pois traz
repercusses mais evidentes em tarefas do cotidiano mais complexas
e sugere o diagnstico de demncia. Nesse caso, o paciente apresenta
dificuldades na relao temporal entre fatos recentes ou para descrever
detalhes de episdios ou acontecimentos de sua vida, desorientao
temporal, repetio de situaes ou perguntas, dificuldade de definir
datas importantes ou nomear parentes por ordem cronolgica (por
exemplo, idade dos netos e bisnetos).
Frequentemente associado ao sinal do pescoo (head turning sign) ou

sinal do olhar para o lado: quando o paciente questionado, auto-
maticamente vira-se para o lado do acompanhante na tentativa de con-
firmar sua resposta ou pedir ajuda. um sinal bastante constante na
doena de Alzheimer. O carter progressivo do esquecimento deve ser
valorizado como forte evidncia de doena neurodegenerativa.
Diante da suspeita de incapacidade cognitiva, a avaliao das ativida-

des de vida diria a primeira fase da avaliao cognitiva. As funes
cognitivas necessrias para o desempenho apropriado das tarefas do
cotidiano so as mesmas avaliadas nos testes neuropsicolgicos, que
variam desde baterias mais rpidas at a avaliao neuropsicolgica
formal. Logo, uma boa avaliao das AVD pode ser considerada uma
avaliao neuropsicolgica, do tipo ecolgica, como podemos verificar
no Quadro 1, a seguir.
As funes cognitivas mais importantes para a manuteno das AVD

so: memria, funo executiva e linguagem. As AVD instrumentais
so mais complexas, pois dependem mais das funes cognitivas. Mui-
tas vezes, a suspeita de demncia ocorre pela perda de AVD instrumen-
tais, como controle financeiro, preparo de refeies e fazer compras
sozinho, pois essas so as primeiras tarefas do cotidiano a serem com-
prometidas na doena de Alzheimer (PAULA et al., 2014). Explica-se,
assim, o porqu de a presena de declnio funcional ser essencial para o
diagnstico de incapacidade cognitiva (Quadro 1).
174
Quadro 1 AVD e funes neuropsicolgicas
Atividades de Vida Diria Memria Funo Linguagem Praxia Gnosia Funo

Executiva Visuoespacial
ESCALA DE Preparo de refeio 3+ 4+ 2+ 2+ 2+ 2+

LAWTON-BRODY
Controle dos prprios remdios 4+ 3+ 2+ 2+ 2+ 2+
Fazer compras 4+ 5+ 4+ 2+ 2+ 3+
Controle do dinheiro/finanas 5+ 5+ 2+ 1+ 1+ +
Uso do telefone 2+ 3+ 4+ 1+ 1+ 2+
Pequenos trabalhos domsticos 2+ 3+ 2+ 2+ 1+ 2+
Lavar e passar roupa 3+ 3+ 2+ 2+ 2+ 2+
Sair de casa para lugares distantes 4+ 4+ 4+ 2+ 2+ 4+
NDICE DE KATZ Tomar banho 1+ 2+ 1+ 1+ 1+ 1+
Vestir-se/Despir-se 1+ 2+ 0 1+ 1+ 1+
Uso do banheiro 1+ 2+ 0 1+ 1+ 1+
Transferncia 0 +/- 0 +/- 0 1+
Continncia 0 0 0 0 0 0
Alimentar-se +/- +/- 0 +/- +/- +/-
Fonte: Moraes e Lanna (2010).
0. Nenhum; +/- Mais ou menos; 1+ Muito pouco; 2+ Pouco; 3+ Moderado; 4+ Intenso e 5+ Muito intenso
Existem diversos testes para a avaliao cognitiva, mas recomenda-se

que a triagem cognitiva deva ser feita utilizando testes mais simples,
rpidos e de fcil aplicao, que possam ser utilizados, rotineiramente,
no consultrio. Os testes mais utilizados so o Miniexame do Estado
Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003), a lista de palavras do
Cerad (BERTOLUCCI, 1998, 1991; NITRINI et al., 2004), o teste de reco-
nhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994), o teste de fluncia verbal
(BRUCKI, 1997) e o teste do relgio (MORAES; LANNA, 2010). Tais testes
so teis para o diagnstico de declnio cognitivo, porm no so espe-
cficos para o diagnstico de demncia.
O diagnstico especfico de demncia no depende exclusivamente do

resultado de testes cognitivos, mas sim da presena de critrios diag-
nsticos estabelecidos, como aqueles propostos por McKhann G.M. et
al. (2011). O diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na
presena de declnio funcional associado a declnio cognitivo (Figura 1).
175
Figura 1 Diagnstico de incapacidade cognitiva
Conscincia o estado de O diagnstico sindrmico de incapacidade cognitiva didtico e faci-

alerta que permite ao indivduo
reconhecer a si prprio e o
lita a abordagem do paciente com declnio cognitivo e funcional. Dessa
meio, e interagir com ele. forma, as causas de incapacidade cognitiva podem ser resultantes do
Portanto, o rebaixamento do comprometimento das funes mentais, representadas pela cognio
nvel de conscincia causa
de incapacidade cognitiva. O (demncia), humor (depresso), conscincia (delirium) e doena men-
delirium caracterizado pela tal (pensamento e sensopercepo).
desateno, desorientao
temporal e espacial, alteraes
da sensopercepo (alucinaes, O pensamento a capacidade de elaborar conceitos (caractersticas
iluses) e psimotricidade (hipo ou essenciais dos objetos e fenmenos da natureza), juzos (estabelecer rela-
hiperatividade), associado a curso
flutuante.
es entre os objetos) e raciocnio (estabelecer relao entre os juzos).
As ideias delirantes ou delrios so crenas errneas ou interpretaes
equivocadas da realidade. Podem ser de cunho persecutrio, de furto ou
infidelidade ou de perda do controle do corpo e/ou da mente (delrios de
extrao ou insero de pensamentos ou de controle externo).
176
As alucinaes e as iluses so as principais alteraes da sensoper-

cepo. As alucinaes apresentam traos de sensorialidade (nitidez,
corporeidade e constncia) e representam a vivncia da percepo de
um objeto no existente. Podem ser auditivas, visuais, tteis, olfati-
vas, gustativas, cinestsicas etc. A iluso a percepo alterada de um
objeto real. O comprometimento do pensamento e/ou sensopercepo
outra causa de incapacidade cognitiva, tambm conhecida como
doena mental. A esquizofrenia, a parafrenia tardia e a oligofrenia so
causas de doena mental.
O humor o estado de nimo. Pode estar deprimido (sentimento de

tristeza e perda do prazer) ou manaco (euforia, sentimentos de supe-
rioridade). A depresso causa frequente de incapacidade cognitiva
pseudodemncia.
A causa mais presente de incapacidade cognitiva a demncia, cujo

diagnstico baseado na presena de mltiplos dficits cognitivos
(amnsia, afasia, apraxia, agnosia e disfuno executiva), associada
perda de AVD e declnio funcional significativo. Alm disso, o dficit
cognitivo no pode ser atribudo ao diagnstico de delirium, depresso
ou esquizofrenia, segundo a Classificao de Doenas Mentais, 4 Revi-
so (DSM-IV), pela Associao Americana de Psiquiatria.
No paciente com demncia, frequente, ainda, a presena de alte-

raes do pensamento e/ou sensopercepo (sintomas psicolgicos e
comportamentais na demncia-SPCD). Da mesma forma, a associao
com depresso frequente, e, por vezes, o diagnstico diferencial no
fcil, s sendo possvel sua definio pela avaliao neuropsicolgica ou
seguimento do paciente. Por sua vez, o delirium comum no paciente
com demncia, secundria a condies mdicas agudas, como, pneu-
monia. Assim, o diagnstico diferencial entre as causas de incapacidade
cognitiva eminentemente clnico, baseado na avaliao do paciente e
nas informaes obtidas pelos familiares. A propedutica complementar
auxilia pouco sobre a definio da etiologia da incapacidade cognitiva.
Assim, diante de um paciente com incapacidade cognitiva, devemos

avaliar todas as funes do estado mental (conscincia, humor, pen-
samento, sensopercepo e cognio) e definir qual a causa primria
entre os quatro Ds: demncia, depresso, delirium e doena mental
(Figura 2).
177
Figura 2 Diagnstico diferencial da incapacidade cognitiva
O envelhecimento normal, portanto, aquele apresentado por d. Con-

ceio, que mantm sua capacidade de resolver os problemas do dia
a dia, embora de forma mais lenta. J d. Oflia apresenta lapsos de
memria preocupantes, pois esto trazendo importantes repercusses
em seu funcionamento habitual. Ela no mais capaz de resolver os
problemas da casa, como fazer compras, controlar as finanas, sair
sozinha e cozinhar. Consequentemente, no podemos atribuir essas
mudanas ao envelhecimento normal.
Para refletir
Se o esquecimento de d. Oflia no normal da idade, estamos diante
de uma paciente com dficit cognitivo a esclarecer. Como podemos
confirmar essa hiptese?
Os testes de triagem cognitiva so muito teis para a avaliao da

funo cognitiva. Voc deve utiliz-los rotineiramente para esclarecer
a suspeita de incapacidade cognitiva. O diagnstico de incapacidade
cognitiva pode ser feito pela histria de esquecimento relatada pelo
paciente e confirmada pelos familiares, associada a alteraes nos testes
de triagem cognitiva e dificuldades em realizar atividades de vida diria.
178
A avaliao neuropsicolgica formal pode ser necessria em alguns

casos (Figura 3). No Comprometimento Cognitivo Leve (CCL), o dfi-
cit cognitivo no afeta as AVD. O CCL uma entidade de transio
entre o envelhecimento normal e a demncia leve ou um estado pr-
-demencial. A taxa de progresso para demncia varia de 10 a 15% ao
ano comparada com 1 a 2% observado em idosos saudveis. Todas as
sndromes demenciais podem se iniciar com o CCL.
Figura 3 Testes de triagem cognitiva
Em relao s AVD, d. Oflia independente para o autocuidado (ndice

de Katz). Veja o Quadro 2.
Quadro 2 Resultados do ndice de Katz de d. Oflia
ndice de Katz
Independncia Dependncia
Tomar banho Requer ajuda somente para Requer ajuda para lavar
(Leito, chuveiro ou banheira) lavar uma nica parte do mais de uma parte do corpo
corpo (como as costas ou ou para entrar ou sair da
membro deficiente) ou toma banheira, ou no toma banho
banho sozinho sozinho
Vestir-se Pega as roupas nos armrios Veste-se apenas parcialmente

e gavetas, veste-as, coloca ou no se veste sozinho
rteses ou prteses, manuseia
fechos. Exclui-se o ato de
amarrar sapatos.
179
Quadro 2 Resultados do ndice de Katz de d. Oflia (cont.)
ndice de Katz
Independncia Dependncia
Uso do vaso sanitrio Vai ao vaso sanitrio, senta-se Usa comadre ou similar,
e levanta-se do vaso; ajeita as controlado por terceiros, ou
roupas, faz a higiene ntima recebe ajuda para ir at o vaso
(pode usar comadre ou similar sanitrio e us-lo.
somente noite e pode ou
no estar usando suportes
mecnicos)
Transferncia Deita-se e sai da cama Requer ajuda para deitar-se na

sozinho, senta e se levanta da cama ou sentar na cadeira, ou
cadeira sozinho (pode estar para levantar-se; no faz uma
usando objeto de apoio) ou mais transferncias
Continncia Mico e evacuao Incontinncia parcial ou total

inteiramente autocontrolados para mico ou evacuao;
controle parcial ou total por
enemas e/ou cateteres; uso de
urinis ou comadre controlado
por terceiros.
Acidentes ocasionais
Alimentar-se Leva a comida do prato (ou Requer ajuda para levar a

de seu equivalente) boca. comida do prato (ou de seu
O corte prvio da carne e o equivalente) boca; no come
preparo do alimento, como nada ou recebe alimentao
passar manteiga no po, so parenteral
excludos da avaliao
Por outro lado, apresenta comprometimento importante nas AVD ins-

trumentais (Quadro3). Observe que ela, praticamente, no capaz de
fazer nenhuma das atividades listadas a seguir sem ajuda.
Quadro 3 Teste de AVD de d. Oflia
Atividade de vida diria Sem ajuda Com ajuda Incapaz

parcial
Voc capaz de preparar as suas refeies?
Voc capaz de tomar os seus remdios na

dose certa e horrio correto?
Voc capaz de fazer compras?
Voc capaz de controlar seu dinheiro ou

finanas?
180
Quadro 3 Teste de AVD de d. Oflia (cont.)
Atividade de vida diria Sem ajuda Com ajuda Incapaz

parcial
Voc capaz de usar o telefone?
Voc capaz arrumar sua casa ou fazer

pequenos trabalhos domsticos?
Voc capaz de lavar e passar sua prpria

roupa?
Voc capaz de sair de casa sozinho

para lugares mais distantes, usando
algum transporte, sem necessidade de
planejamento especial?
Os testes de triagem cognitiva confirmaram a suspeita de incapacidade

cognitiva, como voc pode observar pelos resultados (Quadro 4).
Quadro 4 Miniexame do Estado Mental (MEEM) de d. Oflia
Minimental Normal Dona Oflia
Orientao temporal (05 pontos) Ano 1 0

D um ponto para cada item.
Ms 1 0
Dia do ms 1 0
Dia da semana 1 0
Semestre/hora aproximada 1 1
Orientao espacial (05 pontos) Estado 1 1

D um ponto para cada item.
Cidade 1 1
Bairro ou nome de rua prxima 1 0
Local geral: que local este 1 1

aqui (apontando ao redor num
sentido mais amplo: hospital,
casa de repouso, prpria casa).
Andar ou local especfico: 1 0

em que local ns estamos
(consultrio, dormitrio, sala,
apontando para o cho).
181
Quadro 4 Miniexame do Estado Mental (MEEM) de d. Oflia (cont.)
Minimental Normal Dona Oflia
Registro (03 pontos) Repetir: GELO, LEO e PLANTA 3 3

CARRO, VASO e TIJOLO.
Ateno e clculo (05 pontos) Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 5 0

1 ponto para cada acerto 7 = 79 7 = 72 7 = 65.
Considere a tarefa com melhor
Soletrar inversamente a palavra 5 0
aproveitamento.
MUNDO = ODNUM.
Memria de evocao (03 Quais os trs objetos 3 0

pontos) perguntados anteriormente?
Nomear dois objetos (02 pontos) Relgio e caneta 2 2
Repetir (1 ponto) NEM AQUI, NEM ALI, NEM L 1 1
Comando de estgios (03 pontos) Apanhe esta folha de papel 3 3

D 1 ponto para cada ao correta. com a mo direita, dobre-a ao
meio e coloque-a no cho.
Escrever uma frase completa (01 Escreva alguma frase que 1 0

ponto) tenha comeo, meio e fim.
Ler e executar (01 ponto) FECHE SEUS OLHOS. 1 0
Copiar diagrama (01 ponto) Copiar dois pentgonos com 1 0

interseo.
Pontuao final (escore = 0 a 30 pontos) 30 13
Quadro 5 Resultado do Cerad (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers

Disease) de d. Oflia
Lista de dez palavras do Cerad
Normal Dona Oflia
Tentativa 1 4 1
Tentativa 2 6 3
Tentativa 3 7/8 3
Evocao de 5 minutos 3/4 0
Reconhecimento de palavras 8 3
182
Quadro 6 Teste de fluncia verbal de d. Oflia
Fluncia verbal Normal Dona Oflia
Escolaridade
Analfabeto 8 anos
Animais 9 14 5
Frutas 4
Quadro 7 Teste de reconhecimento de dez figuras de d. Oflia
Reconhecimento de dez figuras Normal Dona Oflia
Percepo visual correta 10 6
Nomeao correta 10 6
Memria incidental
Esconda as figuras e pergunte: Que figuras eu acabei de lhe 5 2

mostrar?
Memria imediata 1
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo: 6 3

Olhe bem e procure memorizar estas figuras.
Memria imediata 2
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo: 6 3

Olhe bem e procure memorizar estas figuras.
Evocao de 5 minutos 5 0
Reconhecimento de figuras 8 3
Quadro 8 Teste do relgio de d. Oflia
Teste do relgio Normal Dona Oflia

Desenhe um relgio, com todos os nmeros, marcando
11h10.
Inabilidade absoluta para representar o relgio.
O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao

viso-espacial grave.
Desorganizao viso-espacial moderada que leva marcao de

hora incorreta, perseverao, confuso esquerda/direita, nmeros
faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em
excesso.
183
Quadro 8 Teste do relgio de d. Oflia (cont.)
Teste do relgio Normal Dona Oflia

Desenhe um relgio, com todos os nmeros, marcando
11h10.
Distribuio viso-espacial correta com marcao errada da hora.
Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos.
Relgio perfeito.
Ao final da triagem cognitiva, podemos concluir que d. Oflia apresenta

dficit cognitivo significativo, confirmando o diagnstico de incapaci-
dade cognitiva.
Como se suspeita de demncia?

Demncia significa a perda do A prevalncia de demncia estimada em cerca de 5% da populao
funcionamento harmonioso
idosa em geral e aumenta com a idade, dobrando a cada cinco anos,
das funes cognitivas e
comportamentais, comprometendo aproximadamente, aps os 65 anos. Em Catanduva, no Brasil, a pre-
a autonomia e a independncia do valncia de demncia foi de 7,1% entre os habitantes com 65 anos ou
indivduo.
mais; 1,6% entre os de 65 a 69 anos; 3,2% entre os de 70 a 74 anos;
7,9% entre os de 75 a 79 anos; 15,1% entre os de 80 a 84 anos; e
38,9% entre os maiores de 85 anos.
Segundo o DSM IV-TR, Manual de Classificao de Doenas Mentais da

Associao Americana de Psiquiatria (2002), o diagnstico de demncia
estabelecido na presena de mltiplos dficits cognitivos, que incluem
o comprometimento da memria e outra funo cognitiva (linguagem,
funo executiva, gnosia e praxia). A repercusso deve ser grave o sufi-
ciente para comprometer o funcionamento social e ocupacional (ati-
vidades de vida diria) e representar declnio em relao a um nvel
antes avaliado. O diagnstico no pode ser dado exclusivamente durante
o curso de um delirium (confuso mental aguda), nem explicado por
doena psiquitrica, como depresso maior e esquizofrenia.
As queixas cognitivas so representadas por:

Esquecimento ou perda da memria (amnsia): as
queixas relacionadas memria seguem, em geral, uma
hierarquia cronolgica. Inicialmente, o dficit secundrio ao
comprometimento da memria e descrito como esquecimento
para fatos recentes, perda de objetos, acidentes domsticos,
desorientao temporal e espacial, alm de repetio de fatos,
respeitando o gradiente temporal (memria episdica recente,
184
intermediria e remota). Com a evoluo da doena, h maior

comprometimento da memria, com empobrecimento do
conhecimento do mundo, nomeao inadequada, discurso pobre e
dificuldade de compreenso de conceitos. Em fases mais avanadas
da doena, o paciente apresenta, inclusive, dificuldades de repetir
instrues simples (memria de curto prazo).
Alteraes da linguagem (afasia)

Percebem-se as alteraes da linguagem pela presena de:
anomia (dificuldade de nomeao de objetos ou de achar a
palavra apropriada);
circunlquios explicativos (inveno de histrias para justificar a
dificuldade cognitiva, rodeio de palavras);
parafasias (substituio de palavras);
logorreia (fala incessante), discurso pobre, termos vagos (coisa,
troo), neologismos, erros gramaticais e frases inacabadas.
Disfuno executiva
Percebem-se as alteraes da funo executiva pela presena de:
desateno, distrao;
dificuldade na realizao de atividades que exigem
sequenciamento, planejamento e mudana de estratgias (fazer
a barba, fazer compras, sair de casa);
perseverao motoras ou verbais (rituais);
dificuldade na resoluo de problemas do cotidiano ou para
tomar decises;
inadequao no julgamento de situaes ou problemas do cotidiano.
O comprometimento do lobo frontal tambm est associado desregu-

lao do comportamento social e controle das emoes, com desinibi-
o, inquietao motora, perambulao, jocosidade inadequada, hiper-
sexualidade, hiperfagia, agressividade, comportamento antissocial,
labilidade emocional, apatia sem o colorido negativista do deprimido e
sem ideao suicida, perda de iniciativa ou motivao, desinteresse por
atividades ou passatempos e irritabilidade.
Outras alteraes cognitivas mais tardias na demncia so:

Apraxia incapacidade de executar atividades motoras, apesar
do funcionamento motor intacto. Caracteriza-se pela dificuldade
para vestir-se, amarrar os sapatos, pentear o cabelo, andar, cozinhar,
acender o cigarro, usar a chave, entre outros.
185
Agnosia a incapacidade de reconhecer ou identificar objetos,

apesar do funcionamento sensorial intacto. O paciente ou familiar
menciona dificuldade de decodificao ou reconhecimento do
estmulo, na ausncia de comprometimento dos rgos do sentido.
Nas fases avanadas, ocorre agnosia de objetos, cores e faces
(prosopagnosia).
Figura 4 Funes cognitivas
Quais so os critrios diagnsticos para

depresso, delirium e doena mental?
As desordens depressivas representam um grupo de entidades clni-
cas ou sndromes independentes caracterizadas pela baixa do humor e
variabilidade na gravidade. Deve ser diferenciada de tristeza, ou seja,
existe a depresso-sintoma e a depresso-doena.
186
A tristeza um sentimento presente em vrios momentos da vida. Por

exemplo: na reao ao luto, a tristeza est presente, mas insuficiente
para inviabilizar por completo os projetos de vida da pessoa, que pre-
serva o interesse em algumas atividades. O paciente supera a perda
progressivamente, em perodo varivel de 4 a 12 meses. O envelhe-
cimento est associado a diversas perdas, desde familiares queridos,
cnjuges, filhos, perda do prestgio social e do nvel socioeconmico e,
por fim, da prpria independncia fsica. Entretanto, essas perdas so
superveis e podem permitir uma vida psquica normal.
A depresso maior , atualmente, a principal causa de incapacidade no

mundo moderno e constitui-se em verdadeira epidemia silenciosa, cuja
importncia na morbimortalidade geral se aproxima ao observado nas
doenas crnico-degenerativas.
No idoso, a depresso maior est associada a vrios sintomas somticos,

que dificultam o diagnstico.
A prevalncia de depresso maior varia de 10%, nos idosos residentes

na comunidade, at 30%, nos idosos institucionalizados. Os critrios
diagnsticos de depresso maior, segundo o DSM-IV, incluem a pre-
sena de cinco ou mais sintomas durante o perodo de duas semanas
(todos os dias ou quase todos os dias) e que representaram alterao
do seu funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas humor
deprimido ou perda do interesse ou prazer (anedonia):
interesse ou prazer acentuadamente diminudos: o idoso
deixa de sentir prazer com atividades que antes eram agradveis,
tendendo ao isolamento social e familiar;
humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao
de tristeza, autodesvalorizao e sentimento de culpa) ou
observao feita por outros: o idoso menciona sensao de vida
vazia, demonstra fcil irritabilidade (rabugento) ou considera-se
um peso para a famlia, afirmando ser a morte a nica soluo.
Tendncia emotividade excessiva, com crises de choro frequentes;
perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou
diminuio ou aumento do apetite: a inapetncia o sintoma
mais comum e importante causa de emagrecimento no idoso. Pode
predominar e mascarar sintomas como baixa do humor e anedonia,
o que dificulta estabelecer o diagnstico de depresso (depresso
mascarada);
187
insnia ou hipersonia: com frequncia, a insnia terminal

(matinal, despertar cedo e piora matinal da sintomatologia
depressiva) ou sono entrecortado e dificuldade para dormir
novamente. Portanto, a queixa de insnia, to comum no
consultrio, deve sugerir prontamente o diagnstico de depresso;
agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda de energia: por vezes simulando doenas
consumptivas, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo,
parkinsonismo (bradicinesia), polimialgia reumtica, entre outros;
sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se: lentificao
do pensamento com dficit atencional significativo, por vezes
simulando sndrome demencial (pseudodemncia);
pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida recorrente.
Dona Conceio relata que d. Oflia sempre foi uma pessoa mais ani-
mada e alegre. No percebeu nenhum dos sintomas a seguir:
interesse ou prazer acentuadamente diminudos;
humor deprimido (sente-se triste ou vazio);
perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento
do apetite;
insnia ou hipersonia;
fadiga ou perda de energia;
sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
pensamento recorrente de morte, ideao suicida recorrente.
Os nicos sintomas de rebaixamento do humor apresentado por d. Of-

lia so:
capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se;
agitao ou retardo psicomotor.
E, realmente, d. Oflia mostrou-se alegre e satisfeita com sua vida. A

Equipe de Sade da Famlia aplicou a escala geritrica de depresso
(Escala de Yesavage), conforme podemos observar no quadro a seguir:
188
Quadro 9 Resultado da escala geritrica de depresso da d. Oflia
Escala geritrica de depresso (GDS-15 e GDS-5)

Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas
ltimas semanas.
Voc est basicamente satisfeito com sua vida? Sim
Voc se aborrece com frequncia? No
Voc se sente um intil nas atuais circunstncias? No
Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? Sim
Voc sente que sua situao no tem sada? No
Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer? No
Voc acha que sua situao sem esperanas? No
Voc acha maravilhoso estar vivo? Sim
Voc sente que sua vida est vazia? No
Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc? No
Voc se sente com mais problemas de memria que a maioria? Sim
Voc deixou muitos de seus interesses e atividades? No
Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo? No
Voc se sente cheio de energia? Sim
Voc se sente feliz a maior parte do tempo? Sim
O delirium uma causa de incapacidade cognitiva aguda e flutuante,

caracterizada:
pela presena de alteraes do nvel de conscincia (reduo da
capacidade de focalizar, sustentar e desviar a ateno);
pelo comprometimento global das funes cognitivas (memria,
percepo, linguagem, entre outros).
Deve ser diferenciado do sintoma delrio ou deluso, que se caracteriza

pela presena de convices falsas, imprprias para o nvel de intelign-
cia, cultura e educao do paciente. Representa, portanto, um sintoma
de doena psiquitrica, que pode, inclusive, estar presente no delirium.
189
As doenas mentais no idoso capazes de causar incapacidade cognitiva

podem ser:
esquizofrenia residual;
parafrenia tardia;
oligofrenia.
A esquizofrenia residual e a oligofrenia apresentam histrico claro de

doena mental prvia. No entanto, a parafrenia apresenta-se como
um quadro no progressivo, caracterizado por delrios e alucinaes,
com incio mais tardio em relao esquizofrenia clssica, significando
o quadro clnico intermedirio entre a esquizofrenia e a paranoia ou
transtorno delirante. Outras caractersticas associadas so: predomi-
nncia em mulheres, em especial solteiras ou nulparas (ausncia de
gravidez), isolamento social, elevada prevalncia de prejuzo sensorial
(audio, viso) e personalidade pr-mrbida, com traos paranoides
ou esquizoides em 50% dos casos. Aproximadamente 10% de todos os
pacientes idosos internados em hospitais psiquitricos apresentavam
esse quadro, que tende a ser crnico.
Portanto, o diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser seguido pela

diferenciao entre depresso, delirium, demncia e doena mental
(esquizofrenia, parafrenia, oligofrenia, entre outros). Esse diagnstico
diferencial pode trazer dificuldades, particularmente quando a histria
pregressa do idoso desconhecida. Alm disso, no rara a coexistn-
cia entre elas.
Feito o diagnstico de demncia, preciso definir sua etiologia. Exis-

tem diversas causas de demncia, que variam desde causas reversveis
ou potencialmente curveis at causas irreversveis ou degenerativas.
A prevalncia de demncias reversveis varivel, mas em geral infe-

rior a 5% dos casos de demncia. Porm, pelo impacto catastrfico da
doena no paciente e sua carga nos familiares, justifica-se a investiga-
o dessas causas, principalmente nos pacientes com sintomas precoces
de demncia (demncia pr-senil).
Alm da histria clnica e do exame fsico completo, recomenda-se a

realizao de exames complementares, considerados rotineiros na pro-
pedutica de demncia, como neuroimagem (tomografia computado-
rizada do crnio ou ressonncia magntica); dosagem srica do TSH;
vitamina B12; cido flico; ionograma (sdio, potssio, clcio); funo
renal e heptica; sorologia para sfilis (VDRL) e infeo pelo vrus HIV
190
(anti-HIV). O resultado de todos os exames foi normal em d. Oflia.

A tomografia computadorizada do crnio mostrou hipotrofia cerebral
compatvel com a idade.
Afastada a possibilidade de demncia reversvel, deve-se pensar nas

causas irreversveis, que so didaticamente subdivididas em demncia
de Alzheimer (50%) e no Alzheimer (50%). Pacientes portadores de
demncia irreversvel podem ter a superposio de doenas reversveis.
Por exemplo: a encefalopatia txica por drogas (lcool, benzodiazep-

nico etc.) ou de origem metablico-nutricional (deficincia de vitamina
B12) podem se sobrepor doena de Alzheimer. Na presena de vrias
comorbidades, muitas vezes, a relao de causa-efeito com declnio cog-
nitivo torna-se mais complicada. O tratamento dessas condies pode
melhorar o quadro cognitivo basal e, consequentemente, a qualidade
de vida do paciente.
Figura 4 TIME das demncias reversveis
191
Principais causas de demncia irreversvel

no Alzheimer
Incluem:
demncia vascular;
demncia por corpos de Lewy;
demncia frontotemporal: o quadro clnico;
outras demncias.
Demncia vascular
Representa uma importante causa de demncia no idoso, responsvel
por 15% a 20% dos casos. No Brasil, em Catanduva, esteve presente
em 18% dos idosos portadores de demncia. Resulta da presena de
doena cerebrovascular isqumica ou hemorrgica, assim como da
injria cerebral resultante do hipofluxo cerebral. A associao entre
doena cerebrovascular e demncia remonta da Antiguidade. O termo
esclerose foi muito utilizado para descrever a importncia das doen-
as cerebrovasculares como causa de demncia associada ao envelheci-
mento. Aps a doena de Alzheimer ter sido apresentada em detalhes
por Alois Alzheimer, em 1905, todos os casos de perda de memria
passaram a ser chamados popularmente Alzheimer, resultando na
alzheimerizao das demncias. Deve estar claro que o termo demn-
cia senil no deve ser utilizado, pois a idade por si s no causa de
demncia. imperativo que se faa o diagnstico correto da etiologia
da demncia.
A demncia vascular est associada presena de fatores de risco para

aterosclerose (crebro em risco), como hipertenso arterial, diabe-
tes, tabagismo, dislipidemia etc. Usualmente, apresenta incio sbito,
associado presena de acidente vascular enceflico. A evoluo em
degraus, em que o declnio cognitivo encontra-se associado a novos
fenmenos isqumicos. Em geral, est associada ao dficit motor ou
alterao da marcha. Alguns pacientes com doena microvascular cere-
bral podem demonstrar evoluo insidiosa, semelhante doena de
Alzheimer. Entretanto, com frequncia apresentam apraxia da marcha,
urgncia miccional e depresso mais precocemente do que ocorre na
doena de Alzheimer.
192
Os critrios para o diagnstico de demncia vascular, segundo o DSM-IV,

so:
Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tanto por
(1) como por (2):
1. Comprometimento da memria: amnsia.
2. Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:
afasia perturbao da linguagem;
apraxia capacidade prejudicada de executar atividades motoras,
apesar do funcionamento motor intacto;
agnosia incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar
do funcionamento sensorial intacto;
disfuno executiva perturbao do funcionamento executivo
(isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao).
Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) provocam comprometimento
significativo do funcionamento social ou ocupacional e representam
declnio significativo em relao ao nvel anteriormente superior de
funcionamento.
Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo: exagero dos reflexos
tendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudobulbar,
anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou
evidncias laboratoriais indicativas de uma doena cerebrovascular (por
exemplo: mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca)
considerados etiologicamente relacionados perturbao.
Os dficits no ocorrem apenas durante o curso de um delirium.
Demncia por corpos de Lewy

Representa a segunda causa de demncia degenerativa, responsvel por
15% a 25% dos casos. O diagnstico correto da demncia por corpos de
Lewy (DCL) fundamental para o manejo farmacolgico. A sintoma-
tologia cognitiva, comportamental, motora, autonmica e os distrbios
do sono respondem bem ao uso de anticolinestersicos e apresentam
grande hipersensibilidade aos antipsicticos, podendo induzir a compli-
caes potencialmente fatais. As manifestaes centrais da doena so:
presena de parkinsonismo precoce e espontneo, flutuao cognitiva
e alucinaes visuais recorrentes e complexas. Alm disso, frequente
a presena de alteraes do sono REM (sonhos vvidos e pesadelos).
193
Demncia frontotemporal: o quadro clnico

Relaciona-se sndrome frontal com predomnio da sintomatologia
comportamental (desinibio, comportamentos antissociais, impul-
sividade, hipersexualidade, entre outros). Apesar da gravidade dos
sintomas comportamentais, os pacientes apresentam preservao da
memria at fases moderadas da demncia. Alguns casos demonstram
comprometimento precoce da linguagem (afasia progressiva primria),
com grave repercusso na comunicao.
Outras demncias
So causas mais raras de demncia, representadas pela demncia asso-
ciada doena de Parkinson, degenerao corticobasal, paralisia supra-
nuclear progressiva, doena de Huntington e doena de Creutzfeldt-
-Jacob, entre outras.
Figura 5 Principais causas de demncias irreversveis
A sintomatologia apresentada por d. Oflia teve incio insidioso e carac-

terizado pela presena de esquecimento progressivo. No houve evo-
luo em degraus, nem percebido dficit motor ou alterao da mar-
cha. Alm disso, o nico fator de risco para doena cerebrovascular a
194
idade. Como j vimos, a Tomografia Computadorizada (TC) de crnio

foi normal para a idade. Portanto, o diagnstico de demncia vascular
torna-se pouco provvel.
O diagnstico de corpos de Lewy pode tambm ser descartado pela

ausncia de parkinsonismo e alucinaes visuais precoces. Os nicos
sintomas psicticos apresentados pela paciente so as ideias delirantes
de roubo e perseguio. No houve relato de alucinaes visuais. A
nica flutuao observada a piora da agitao psicomotora no final do
dia, ao entardecer, quando ela insiste que no est em sua casa e pede
insistentemente para ser levada sua verdadeira residncia. No h
desinibio, comportamento antissocial, hipersexualidade ou qualquer
outro sintoma que sugira o diagnstico de demncia frontotemporal.
Afastadas todas as outras causas de demncia, podemos concluir que

d. Oflia , provavelmente, portadora da doena de Alzheimer. Por-
tanto, o diagnstico de demncia de Alzheimer de excluso. No h
nenhuma prova laboratorial que defina o diagnstico, exceto a bipsia
cerebral, que, obviamente, no feita de modo rotineiro. Assim, deve-
-se estar bastante atento para a presena de determinados sintomas
precoces que sugerem demncia no Alzheimer: incio sbito, dete-
riorao em degraus, sintomatologia comportamental proeminente,
apatia profunda, afasia proeminente, distrbio de marcha progressivo,
flutuao evidente do nvel de conscincia ou habilidades cognitivas,
alucinaes vvidas e bem estruturadas, parkinsonismo precoce, anor-
malidades dos movimentos oculares, dficit neurolgico focal, sinais
cerebelares, convulso, incontinncias urinria e fecal precoces.
A utilizao de mtodos de neuroimagem, para a definio etiol-

gica das demncias, em geral recomendada. As informaes obtidas
podem apontar para algumas causas reversveis (estruturais) ou mesmo
irreversveis de demncia (vascular). Todavia, o diagnstico etiolgico
da demncia irreversvel no depende isoladamente da neuroimagem.
Qual ser a abordagem teraputica

para d. Oflia?
O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que
se determina o diagnstico, pois h maior possibilidade de resposta.
A pessoa idosa com suspeita de demncia, aps avaliao na Unidade
Bsica de Sade (UBS), dever ser encaminhada para a ateno espe-
cializada, respeitando-se os fluxos de referncia e contrarreferncia
locais e mantendo a responsabilizao da Ateno Primria Sade
(APS) pelo acompanhamento longitudinal do paciente.
195
Em 2002, foi publicada a Portaria n. 849 (BRASIL, 2002c), que aprovou

o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por Doena de
Alzheimer , revisada em 2010. Esse protocolo contm o conceito geral
da doena, critrios de incluso/excluso de pacientes para tratamento,
critrios diagnsticos, esquema teraputico preconizado e mecanis-
mos de acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados,
do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos
medicamentos nela previstos.
Os medicamentos disponibilizados pelo programa so os anticolineste-

rsicos (Rivastigmina, Galantamina e Donepezil), que podem melhorar
Leia a Portaria
n. 491, de 23 de a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Trs a quatro meses
setembro de aps o incio da medicao, o paciente dever ser reavaliado. Aps esse
2010, disponvel na
biblioteca do curso, no AVA,
perodo, as reavaliaes devero ocorrer em intervalos de quatro a seis
que estabelece o Protocolo meses. Cabe ressaltar que, mesmo que a pessoa idosa seja assistida por
Clnico e Diretrizes um especialista, a equipe da APS dever manter seu acompanhamento.
Teraputicas da Doena de
Alzheimer.
O propsito do tratamento especfico da doena de Alzheimer dimi-
nuir a progresso da doena e retardar ou minimizar os sintomas com-
portamentais das pessoas, que, apesar do tratamento, iro piorar pro-
gressivamente. Portanto, de fundamental importncia orientar e dar
apoio aos familiares.
Que orientaes d. Conceio deve receber

para lidar com a doena da irm?
A Associao Brasileira de Alzheimer e Doenas Similares (ABRAz)
apoia e orienta os familiares dos portadores da doena de Alzhei-
mer e outras demncias. Criada em 1991, a associao atua em todo
o territrio nacional, estabelecendo-se como de carter privado, sem
fins lucrativos, no governamentais, por meio de significativo esforo
voluntrio. A misso da ABRAz reunir todos os envolvidos com a
doena de Alzheimer e outras demncias, o que permite o intercmbio
e a atualizao, apoiando aes voltadas ao bem-estar do portador, da
famlia, do cuidador e do profissional.
A ABRAz atende s necessidades geradas pelo diagnstico, tratamento

e cuidados dos portadores de demncias, com tratamento medicamen-
toso e no medicamentoso. As informaes sobre o diagnstico, ltimas
novidades cientficas, medicamentos e cuidados so oferecidos pelos
boletins, folhetos, livros, atendimento telefnico, atendimento pessoal
196
ou pgina na internet (www.abraz.org.br). Os boletins so distribudos

ao pblico interessado, e o atendimento pessoal se faz por meio de
grupos de apoio, treinamento de cuidadores, seminrios de atualizao
cientfica, jornadas, congressos e palestras informativas.
Um dos deveres de uma associao de pacientes tambm defender

os interesses do portador de demncia nos rgos pblicos em todas
as esferas. preciso que esteja presente no Ministrio da Sade, nas
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, no Conselho Nacional de
Sade e nos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade para defender
a incluso dos pacientes nos programas especficos do SUS.
Papel da famlia
Por meio da informao e do apoio recebidos dessa Associao, as famlias
dos portadores de demncia conseguem entender o processo da doena,
aprender como cuidar e promover qualidade de vida aos seus pacientes.
Para refletir
Que orientaes voc daria para d. Conceio lidar com a doena
da irm?
comum surgirem conflitos familiares, ao longo do processo de

demncia, que dificultam ainda mais a tarefa de cuidar. Em fases ini-
ciais, tambm usual haver conflitos entre o cuidador e o doente, que
percebe suas perdas, porm rejeita assistncia ou ajuda. Com o avano
da doena, surgem diferenas de opinio entre o cuidador e outros
familiares sobre os cuidados, o tratamento mdico, o controle finan-
ceiro e as obrigaes em geral. O grupo de apoio tem papel importante
nesses casos.
Nos ltimos anos, uma mudana notvel tem ocorrido na vida de famlias
que cuidam do seu ente querido com demncia eles descobriram um ao
outro e se uniram em busca de apoio mtuo e encorajamento. A vergonha
e o isolamento, que, antigamente, faziam com que evitassem compartilhar
o fardo, deram lugar busca por informaes e o apoio de pessoas em
situao similar para confrontar os problemas causados pela doena e lidar
com os sentimentos de ser um cuidador familiar.
197
Instabilidade postural (Quedas)

A mobilidade a capacidade individual de deslocamento e de mani-
pulao do meio. Depende da capacidade muscular (massa e funo),
capacidade aerbica (sistema cardiovascular, respiratrio e hematol-
gico), integridade articular e controle motor para realizar os movimen-
tos adequados de alcance/preenso/pina (membros superiores) e de
postura, transferncia e marcha. A incontinncia esfincteriana uma
deficincia capaz de interferir na mobilidade, uma vez que as limitaes
associadas a ela podem restringir a participao social do indivduo.
Figura 6 Mobilidade
Queda, segundo a Associao

Mdica Brasileira (2000), o
deslocamento no intencional
do corpo para um nvel inferior
posio inicial, com incapacidade
de correo em tempo hbil,
determinado por circunstnias
multifatoriais, comprometendo a
estabilidade (diretriz de quedas).
Avaliao do risco de quedas
em idosos hospitalizados e Fonte: Moraes (2014).
institucionalizados pode ser
abordada por meio dos Protocolos
Bsicos de Segurana do Paciente Neste mdulo, vamos dar nfase abordagem das quedas nos idosos.
(portal.saude.gov.br/portal/
saude/Gestor/visualizar_texto.
Antes que voc se pergunte qual a importncia desse assunto, leia
cfm?idtxt=43104&janela=1). atentamente os dados epidemiolgicos a seguir. Trata-se de um estudo
198
importante, porque a queda pode ser um evento sinalizador do incio

do declnio da capacidade funcional ou sintoma de uma nova doena.
Voc j pode ter lido outras definies, porm essa faz parte da diretriz
de quedas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG),
na pgina da Associao Mdica Brasileira (AMB). Todas as definies
se propem a mostrar a no inteno de cair e a incapacidade de cor-
rigir a postura para evitar a queda, o que sinaliza para ns uma perda
da capacidade funcional: quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior
sua incapacidade.
Epidemiologia
A queda um evento sbito e, por isso, como indicador epidemiolgico,
estimada em taxa de incidncia (nmero de casos novos por ano).
Quadro 10 Percentual de incidncia de quedas dos idosos por faixa de idade
Idade Incidncia de quedas
Mais de 65 anos e menos de 70 anos 28% a 35%
Mais de 70 anos e menos de 75 anos 35%
Mais de 75 anos 32% a 42%
Fonte: Downton (1998).
Estudos prospectivos analisam uma comunidade por determinado

perodo indicam que de 30% a 60% da populao com mais de 65
anos que vive em comunidade cai anualmente, e metade apresenta
quedas mltiplas.
animador saber que os idosos mais saudveis caem menos, 15% em

um ano. Todavia, o dado de que 60% a 70% dos idosos que j ca-
Voc poder se
ram cairo novamente no ano subsequente muito preocupante, e aprofundar no
nos alerta para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para assunto lendo o
Caderno de Ateno Bsica,
evitar essa ocorrncia. A Caderneta da Pessoa Idosa um instrumento volume 19, captulo 12,
que ajuda a identificar os idosos que caem com mais frequncia, prin- disponvel no site do
cipalmente nos ltimos 12 meses. Ministrio da Sade em sua
verso atualizada.
Um estudo com idosos de uma comunidade no municpio de So Paulo

demonstrou a incidncia de 31% de quedas e 11% de duas ou mais
quedas (PERRACINI; RAMOS, 2002). Esses dados so interessantes, pois
refletem um pouco da realidade brasileira.
199
Em idosos asilados, 50% esto sujeitos a quedas, e a prevalncia mdia

nas instituies de cerca 43%. Essas estatsticas nos confirmam a
impresso de que quanto pior a capacidade funcional, maior o risco de
quedas. Os idosos asilados apresentam maior limitao de movimento
e marcha e, por isso, maior chance de cair.
Como consequncia da queda, pode haver a hospitalizao, que ocorre

com maior frequncia na faixa etria mais elevada. Alm disso, esses
pacientes tendem mais a ser encaminhados para Instituies de Longa
Permanncia para Idosos (ILPI). Outros dados nos informam que as
leses acontecem de 30% a 75% das quedas, porm metade dos feridos
no procura atendimento mdico. As fraturas (as mais comuns so as
vertebrais, fmur, mero, rdio distal e costelas) ocorrem em menos de
10% das quedas, e a incidncia de fratura do colo do fmur de cinco
sujeitos por mil, acima de 65 anos, por ano (dados dos Estados Unidos).
A incidncia de leses maior em pacientes institucionalizados. Gra-
vidade maior das leses em indivduos que sofreram queda longe de
suas casas tem sido reportada, provavelmente por serem mais ativos e
estarem mais sujeitos a leses mais violentas.
A queda considerada um preditor

de maior mortalidade. Em um A morte acidental a quinta causa de bito na populao idosa, e as
estudo realizado na Nova Zelndia, quedas representam dois teros desses acidentes. A morte como evento
os caidores (idosos com mais
de duas quedas por ano) tinham o diretamente relacionado queda ocorre em dois sujeitos por mil, acima de
dobro da taxa de morte comparado 65 anos, por ano, com risco maior em homens, tendendo a aumentar com
ao grupo de no caidores. a idade. So exemplos das causas de morte aps hospitalizao por queda:
pneumonia;
infarto do miocrdio;
tromboembolismo pulmonar (SUDARSKY; TIDEIKSAAR, 1997).
200
Grfico 1 Distribuio da incidncia de internao por causas externas, segundo sexo e

idade. Estado de So Paulo, 2005
Fonte: Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (2007).
O medo de novas quedas to prevalente quanto as quedas, 30% a

73% dos idosos.
As quedas podem provocar sintomas de ansiedade e depresso. A perda

de confiana na capacidade de deambular com segurana pode resultar
em piora do declnio funcional, depresso, sentimento de inutilidade
e isolamento social. Aps a queda, possvel que o idoso restrinja sua
atividade por precauo, dor ou incapacidade funcional. A fratura de
fmur o exemplo mais importante desse declnio funcional, encon-
trado tambm em outras fraturas, pois tende a gerar grande impacto
negativo na independncia. A reabilitao ps-queda pode ser demo-
rada e ocorrer acamamento prolongado, levando a mais complicaes
ainda, como tromboembolismo venoso, lceras por presso e inconti-
nncia urinria. O idoso mais restrito pode demandar mais tempo do
seu cuidador, acarretando problemas de relacionamento. Os caidores
apresentam nmero maior de ocorrncia de institucionalizao.
Aps uma viso epidemiolgica, vamos descobrir os motivos que levam

o idoso a correr maior risco de sofrer uma queda e, ainda, qual o perfil
do chamado caidor.
201
Fatores relacionados a quedas

Vrios estudos apontam para aumento do risco de quedas com o avano
da idade e relacionado tambm a mulheres. A maioria dos fatores
interdependente, e sua combinao mais importante que cada um
analisado de forma separada. Por exemplo: idade e funo cognitiva,
confuso mental e dependncia, doena neurolgica e distrbio de
marcha. H relao tambm com algum grau de comprometimento nas
atividades de vida diria (AVD), presena de vrias doenas clnicas e
viver s ou passar a maior parte do tempo sozinho. Sintomas psicol-
gicos, como depresso e ansiedade, tambm so fatores de risco. Por-
tanto, h uma confluncia de fatores que aumentam o risco de quedas.
Mesmo que a pessoa ainda no tenha cado, voc pode identificar se ela
est correndo maior risco de cair. Essa informao a misso principal
do estudo deste tema: identificar e prevenir.
A maioria das quedas ocorre durante o dia, e somente 20% noite.

mais comum dentro de casa, nos cmodos mais utilizados (quarto
e banheiro). Assim, podemos inferir que no s h um perfil de idoso
mais propenso a quedas, como tambm um cenrio mais comum no
qual ocorre o evento.
Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como:

intrnsecos aqueles relacionados ao indivduo, levando
instabilidade postural. So responsveis por cerca de 70% dos
incidentes de queda.
extrnsecos aqueles relacionados ao ambiente que cerca o
indivduo. So responsveis por 30% dos incidentes de queda.
Fatores intrnsecos
Alteraes ligadas ao envelhecimento
Uma das mais importantes mudanas da idade a diminuio da velo-
cidade de integrao central dos mecanismos envolvidos no reflexo
postural. Ou seja, a resposta neurolgica e, consequentemente, motora
aos estmulos torna-se lentificada.
202
As alteraes descritas a seguir compem o quadro das alteraes liga-

das idade que predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio
da viso e audio, distrbios vestibulares, distrbios da propriocepo
(cinestesia), aumento do tempo de reao, hipotenso postural, dege-
nerao articular, diminuio da massa muscular, sedentarismo, defor-
midades dos ps, perda da massa muscular (diminuio do tamanho e
da quantidade de fibras musculares), aumento de colgeno muscular
(fibrose muscular) e perda das fibras nervosas de conduo rpida.
Essas alteraes conferem uma marcha caracterstica da pessoa idosa

ou marcha senil, caracterizada por:
base alargada;
diminuio do balano dos braos;
postura encurvada;
flexo de quadril e joelhos;
dificuldade para retornar;
passos curtos;
lentido.
Para ter uma ideia da dificuldade do idoso em seus deslocamentos,

tente mimetizar a postura e a marcha descritas anteriormente; assim,
voc fixar melhor na memria como pode ser a marcha senil.
A marcha senil caracteriza-se por uma forma mais cuidadosa de andar,

resultante da tentativa de aumentar a estabilidade e a segurana. O
padro de marcha dos idosos assemelha-se ao de algum que anda
sobre uma superfcie escorregadia ou no escuro. Todavia, deve-se
sempre afastar uma causa secundria de instabilidade postural antes
de atribu-la ao processo de envelhecimento normal (senescncia). A
tendncia atual valorizar toda alterao da marcha como patolgica e
abandonar o conceito de marcha senil.
Ateno especial deve ser dada avaliao da velocidade da marcha. A

lentificao da marcha o principal determinante de sarcopenia e pode
ser definida quando for igual ou menor que 0,8 m/s (distncia padro-
nizada de quatro metros, com velocidade pouco acima da usual, sem
distncia para acelerao ou desacelerao). Como j mencionado, a
sarcopenia uma sndrome clnica que traz como caracterstica a perda
progressiva e generalizada da massa muscular esqueltica e da funo
muscular, representada pela reduo da fora muscular e desempenho
203
funcional, com risco de desfechos adversos, como incapacidade fsica,

baixa qualidade de vida e morte (SAYER, 2013).
Foto 1 Marcha senil
Foto: Manu Castilho (2008).
Deve ser considerado paciente com risco aumentado de queda: sexo

feminino, 80 anos ou mais, equilbrio diminudo, marcha lentificada
com passos curtos, pouca aptido fsica, fraqueza muscular dos mem-
bros inferiores, dficit cognitivo, doena de Parkinson, uso de sedativos
e ou polifarmcia.
Figura 7 Instabilidade
Ilustrao: Salo Buksman(2002).
204
Doenas especficas
H uma forte relao entre distrbio de equilbrio, marcha e quedas.
Por isso, doenas neurolgicas hematoma subdural, demncia, doena
de Parkinson, acidente vascular enceflico (AVE), delirium, neuropatia
perifrica, epilepsia, traumatismo cranienceflico (TCE), tumores do
sistema nervoso central (SNC) e labirintopatia podem afetar o equil-
brio e a marcha, alm de serem fatores de predisposio a quedas.
Para refletir
De que maneira voc explicaria a relao entre distrbio de equilbrio,
marcha e quedas?
Algumas doenas clnicas tambm podem ocasionar quedas, dentre

elas: doena coronariana (DAC), insuficincia cardaca (IC), sncope de
origem cardiognica, hipertenso arterial (HAS), arritmia, insuficin-
cia vertebrobasilar, hipotenso ortosttica, desidratao, insuficincia
renal (por deficincia de vitamina D), sndrome vasovagal, sangra-
mento oculto, hipo e hiperglicemia, hipo e hipertireoidismo, distrbios
hidroeletrolticos, infeces, depresso, anemia, hipotermia, alcoo-
lismo, incontinncia urinria, doena pulmonar e embolia pulmonar.
Para refletir
Voc acrescentaria mais alguma doena clnica relacionada queda
em idosos?
No podemos esquecer que maus-tratos, principalmente em pacientes

demenciados, podem estar arrolados nesse processo. Qualquer doena
aguda pode diminuir transitoriamente a perfuso cerebral e aumentar a
possibilidade de perda de conscincia e quedas. Devemos ento investi-
gar as doenas clnicas na abordagem do paciente que apresenta quedas.
Medicamentos
As medicaes possuem importante papel na origem das quedas, no
s por seus efeitos intrnsecos, mas tambm por alterao da farmacoci-
ntica e farmacodinmica causada pela idade. Ela ocorre por alterao
da gordura corporal (aumento de 35%), diminuio do metabolismo
renal e heptico. Vrios estudos associam o uso de medicamentos com
quedas (LANDI et al., 2005; CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL, 2000).
205
Os tipos ou classes de medicamentos mais associados a quedas so:

medicamentos psicoativos: os benzodiazepnicos, antidepressivos
e antipsicticos so frequentemente associados a quedas em idosos
por meio de diversos mecanismos, como sedao, relaxamento
muscular, lentificao dos reflexos posturais, hipotenso ortosttica
e efeitos anticolinrgicos, como viso turva;
medicamentos cardiovasculares: principalmente aqueles
associados hipotenso ortosttica;
uso de mais de quatro medicaes (polifarmcia), pelo maior
risco de interao medicamentosa.
de vital importncia que voc entenda os efeitos colaterais que ocor-

rem com as medicaes a fim de correlacionar ao risco de quedas e
verificar qual medicao usada pelo paciente apresenta a possibilidade
de ser mais nociva.
Algumas consideraes em relao ao perfil do caidor:

Indivduos entre 75 e 84 anos que necessitam de ajuda para AVD tm
possibilidade de quedas 14 vezes maior que os independentes.
No conseguir levantar-se sem assistncia em menos de cinco minutos
aps a queda, aumenta o risco de hospitalizao ou, at mesmo, de bito.
Aqueles que conseguem se levantar esto em melhores condies fsicas.
Fatores extrnsecos
Cerca de 30% das quedas esto associadas exclusivamente a fatores

ambientais, que em geral esto no interior dos domiclios. Mais de
70% das quedas ocorrem em casa, em especial no quarto, cozinha,
banheiro e sala de jantar. Alguns trabalhos demonstram que 10% das
quedas ocorrem em escadas, especialmente ao descer, sendo o primeiro
e ltimo degraus os mais perigosos (Figura 8). O simples fato de abrir
uma porta j fator de risco para queda, pois houve uma mudana de
ambiente e, como h dificuldade de viso de profundidade, pode acar-
retar uma queda. possvel tambm que o idoso tenha risco de cair ao
subir em bancos e usar calados inadequados.
206
Figura 8 Escada com corrimo

A seguir, apresentamos os principais obstculos a uma deambulao

segura em casa.
Os riscos nas reas comuns da casa so:

iluminao inadequada;
tapetes soltos ou com dobras;
degraus altos ou estreitos;
ausncia de corrimo;
obstculo no caminho;
piso irregular;
fios soltos no cho;
acmulo de moblia.
Os riscos nos aposentos so:

camas e cadeiras com altura inadequada;
telefones pouco acessveis;
prateleiras excessivamente altas ou baixas.
Os riscos no banheiro so:

piso escorregadio;
falta de barras de apoio;
vaso sanitrio baixo.
207
Foto 2 Tapetes soltos ou com dobras

A Escala Ambiental de Risco de Quedas foi elaborada a fim de direcio-
nar o olhar do profissional da rea de sade para os principais perigos
ambientais associados a quedas em idosos. O diagnstico ambiental faz
parte da avaliao da sade do idoso e deve priorizar a observao das
reas de locomoo, iluminao, quarto de dormir, banheiro, cozinha e
escada, conforme o Quadro 11 a seguir.
Quadro 11 Escala Ambiental de Risco de Quedas
Escala de risco ambiental
Local Avaliao Sim No NA
reas de 1. reas de locomoo desimpedidas.

locomoo
2. Presena de barras de apoio.
3. Revestimentos uniformes ou tapetes bem fixos.
Iluminao 4. Presena de iluminao suficiente para clarear todo o interior de cada cmodo, incluindo degraus.
5. Interruptores acessveis na entrada dos cmodos.
Quarto de 6. Guarda-roupa com cabides facilmente acessveis.

dormir
7. Cadeira permitindo se assentar para se vestir.
8. Cama de boa altura (45 cm).
Banheiro 9. rea do chuveiro com antiderrapante.
10. Box com abertura fcil ou presena de cortina bem firme.
Cozinha 11. Armrios baixos, sem necessidade do uso de escada.
Escada 12. Revestimento antiderrapante, com marcao do primeiro e do ltimo degrau com faixa amarela.
13. Corrimo bilateral, slido e que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degrau.
14. Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes.
208
No podemos deixar de abordar o meio urbano, hostil para o idoso e

parar qualquer cidado que no esteja em sua plena capacidade fsica.
Voc deve se lembrar de d. Joana, da Unidade de Aprendizagem I. A
respeito daquela situao, pudemos perceber como o transporte cole-
tivo inadequado (nibus com degraus altos, motoristas despreparados
para as necessidades do cidado da terceira idade e impacientes). Pode-
mos apontar, ainda, outros problemas, tais como:
temporizao dos sinais de trnsito insuficiente para a travessia
segura;
calamento irregular e buracos;
iluminao inadequada;
falta de rampas.
Figura 9 Natureza multifatorial da queda

Ilustrao: Salo Buksman (2002).
Avaliao clnica do paciente que sofre quedas

Durante a abordagem do idoso que caiu, voc deve proceder fazendo
duas avaliaes:
A primeira diz respeito ao exame e aos cuidados com a vtima
aps o evento e suas consequncias.
209
A segunda consiste na avaliao do ambiente e dos fatores

predisponentes queda.
A investigao das circunstncias relacionadas queda pode nos trazer

informaes sobre as causas e os fatores de risco envolvidos. Deve-se
afastar causa cardiolgica ou neurolgica bem definida, como sncope
cardiognica ou crise convulsiva. Nos casos de sncope, em at 50%
pode no haver etiologia definida (KING, 1997). Devemos investigar,
tambm, a hipotenso ortosttica ou postural (prevalncia de 30% na
populao idosa). Geralmente, quedas sem causa definida so de ori-
gem multifatorial.
Denunciar casos de suspeita de A histria colhida deve conter o nvel de atividade funcional do paciente
maus-tratos principalmente
os idosos frgeis podem ser
antes da fratura, doenas crnicas e agudas, quedas prvias, fraturas e
vtimas de violncia, e a queda uso de medicao ou mudana recente. As queixas relativas instabili-
pode ser provocada. Em caso de dade postural geralmente so relatadas como tontura, fraqueza, escor-
leses suspeitas, sua obrigao
averiguar; para fazer isso, voc reges frequentes ou pernas sem fora. Em relao s doenas crnicas,
deve identificar e notificar. lembramos que as mais ligadas a quedas so: diabetes mellitus, doena de
No Caderno de Ateno Bsica,
volume 19, est disponvel o
Parkinson, AVC prvio, osteoartrite, demncia e depresso. A ingesto
Modelo de Ficha de Notificao de de lcool antes da queda deve ser avaliada.
Violncia.
A seguir, apresentamos um roteiro de perguntas que contempla a maioria

das situaes abordadas anteriormente.
Histria de quedas nos ltimos trs meses.
Onde caiu?
O que fazia?
Sentiu algo antes de cair?
Conseguiu levantar-se sozinho? Necessitou de mais de cinco minutos?
Houve mudana recente do estado mental?
Iniciou medicao nova ou alterou dosagem?
Usa mais de quatro medicamentos?
Ingeriu bebidas alcolicas?
Houve descompensao de alguma doena?
Como est a capacidade funcional AVD bsica /AVD instrumental?
Fez exame oftalmolgico recentemente?
Existem fatores de risco ambiental?
Existem evidncias de maus-tratos?
Existe evidncia de abandono?
210
Exame fsico do paciente que sofre quedas

O exame deve ser minucioso, detendo-se principalmente nos sistemas
cardiovascular, neurolgico e musculoesqueltico.
Exame fsico convencional (hidratao, anemia, estado

nutricional).
Sinais vitais (presso arterial deitado, sentado e de p aps cinco
minutos para verificar hipotenso postural).
Exame neurolgico, estando atento para sinais de localizao
(avaliar estado mental de orientao e equilbrio com teste de
Romberg; caminhar com os olhos fechados, um desvio anormal
pode indicar alterao na funo vestibular e empurro no esterno).
Testar fora muscular e estabilidade da articulao do joelho.
Teste de acuidade visual (por exemplo, carto de Snellen).
Pesquisa de trauma oculto (cabea, coluna, costelas, pelve e quadril).
Exame dos ps.
Testes para avaliao mais detalhada do equilbrio e marcha so neces-

srios a fim de obter diagnstico mais preciso, no s da causa da queda,
mas tambm do estado funcional do paciente.
O teste Timed Up and Go (TUG) um bom teste de rastreio: o paciente

se levanta da cadeira, percorre trs metros, gira e senta-se novamente.
O tempo gasto para o idoso realizar o teste de dez segundos, na maio-
ria das vezes. Na literatura, so relatados vrios pontos de corte para
o teste. O consenso que, quando o tempo igual ou superior a 20
segundos, a presena de instabilidade postural (avaliao quantitativa
da marcha) fato inquestionvel. J o teste Get Up and Go no analisa
o tempo, e sim o padro da marcha do paciente (avaliao qualitativa
da marcha).
Na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, utilizamos o teste de veloci-

dade da marcha como um preditor de sarcopenia e risco de quedas.
A velocidade da marcha tem valor preditivo para diversos desfechos
negativos, inclusive mortalidade dos idosos. Por refletir o estado fun-
cional e de sade do indivduo, essa medida correlaciona-se tambm
com a sobrevida dos idosos. A velocidade da marcha um bom teste
da integrao e funcionamento de diversos sistemas fisiolgicos. Assim,
a velocidade da marcha reconhecida, hoje, como um instrumento
essencial na avaliao dos idosos.
211
A avaliao da velocidade da marcha, apresentada de forma dicotmica

na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, visa exclusivamente identificar
idosos de risco pela Ateno Bsica. Para fins de triagem, sua aferio
pode ser feita em qualquer ambiente, at mesmo no domiclio do idoso.
Orienta-se a marcao de uma distncia de quatro metros no cho, em
linha reta, com o auxlio de uma fita mtrica sinalizando o ponto de
partida e o de chegada. O idoso orientado a caminhar essa distncia
com passadas um pouco mais aceleradas que o usual, mas sem correr.
Assim que o idoso comear a caminhar, o tempo medido com relgio
comum ou cronmetro, e o seu trmino ocorre quando o idoso atinge
a marca dos 4 metros.
Esses testes encontram-se descritos Normalmente, o tempo gasto para o idoso percorrer essa distncia
no livro de bolso Avaliao
multidimensional do idoso:
de, no mximo, cinco segundos (equivalente velocidade de 0,8 m/s).
instrumentos de rastreio, bem Apesar de algumas divergncias sobre a velocidade normal, padroniza-
como no Caderno de Ateno mos o tempo de 0,8 m/s, como sugerido pelo consenso de sarcopenia
Bsica, volume 19. O livro de bolso
est disponvel na biblioteca do (CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Na abordagem do paciente, na ateno
curso, e o Caderno de Ateno secundria ou terciria, recomenda-se a determinao quantitativa
Bsica no site do Ministrio da
dessa velocidade com maior rigor metodolgico, alm da utilizao de
Sade.
outras provas funcionais.
Exames complementares
A propedutica complementar do paciente que sofre uma queda deve
ser completa, incluindo todos os exames complementares necessrios
para confirmar ou excluir os diagnsticos suspeitados.
Preveno de quedas
Entraremos na rea mais interessante de atuao. A promoo da
sade, includa no programa de preveno de quedas, de uma gran-
deza mpar. Apesar de a preveno primria no ter se mostrado efetiva
em indivduos da comunidade, as medidas especificadas a seguir tm
impacto positivo na sade e na qualidade de vida dos idosos. A pre-
veno secundria mais eficiente, e, por isso, h a necessidade de
rastreamento dos idosos que necessitam dessa interveno.
1. Avaliao geritrica ampla, com medidas corretivas adequadas, tem
por enfoque:
a funo cognitiva;
o estado psicolgico (humor deprimido);
a capacidade funcional de executar as AVD;
a condio socioeconmica.
212
2. Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efeitos

colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas).
3. Reduo de consumo de bebida alcolica.
4. Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao de letras ou
sinais de perto e a distncia.
5. Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais.
6. Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive em idosos
frgeis) que objetivam:
melhora do equilbrio e da marcha;
fortalecimento da musculatura proximal dos membros inferiores;
aumento da amplitude articular;
alongamento e aumento da flexibilidade muscular;
atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas;
identificao dos pacientes que caem com frequncia,
encorajando-os a superar o medo de nova queda.
7. Exerccios aerbicos so teis e podem:
aumentar a expectativa de vida;
aumentar a independncia funcional;
diminuir o risco de cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.
Foto 3 Hidroginstica: exerccio e lazer

Foto: Christiane Abbade (2008).
8. Correo de fatores de risco ambientais exemplos de intervenes

de preveno de quedas que apresentam resultados estatisticamente
relevantes:
instalao de barras de apoio no banheiro;
colocao de piso antiderrapante no banheiro e cozinha.
213
Figura 10 Intervenes em reas domiciliares de risco
lustrao: Eduardo Morcillo (2008).

Figura 11 Correo para aumentar a Figura 12 Comportamento X segurana
altura do vaso nas tarefas de risco do dia a dia
9. Controle do comportamento de risco: conscientizar o idoso a no se

colocar em risco; apesar de se sentir bem fisicamente, um desafio
para qualquer profissional da rea do envelhecimento. Indicar o uso
de rteses (bengalas e andadores), quando necessrio, exige que o
idoso seja conscientizado pelo profissional da necessidade do uso;
caso contrrio, a adeso ao tratamento no ocorrer.
214
Foto 4 Uso de bengalas para ajudar e evitar quedas

Observe a tabela a seguir. Ela traduz o resultado de um estudo que

comparou diversos tipos de interveno e respectiva eficcia.
Tabela 1 Tipos de intervenes e respectiva eficcia
Interveno Reduo da taxa Nmero de pacientes

anual de quedas tratados para
prevenir a queda
Exerccio 6,9% 14
Viso 4,4% 23
Correo de riscos domsticos 3,1% 32
Exerccio + viso 11,1% 9
Exerccio + correo de riscos domsticos 9,9% 10
Viso + correo de riscos domsticos 7,4% 14
Exerccio + viso + correo de riscos 14% 7

domsticos
Fonte: Day (2002).
A tabela demonstra que o mais eficaz uma interveno trplice:

exerccios fsicos;
melhora da acuidade visual;
controle do risco ambiental.
215
Isso comprova que, na maioria das vezes, a causa das quedas multi-
fatorial.
10. Medidas gerais de promoo de sade, como preveno e
tratamento da osteoporose, alm da imunizao contra gripe e
pneumonia.
Recentemente, a U.S. Preventive Services Task Force recomendou a

realizao de atividade fsica e suplementao de vitamina D para pre-
venir quedas. As outras intervenes preventivas no tm comprova-
o de sua eficcia (MOYER, 2012).
Realizar a Atividade 5 do Mdulo 6.
Imobilidade
No devemos nos esquecer de que Iniciaremos, agora, o estudo da imobilidade. Ele implica a incapacidade
nosso objetivo, alm de prevenir a
queda, promover a sade, que
de deslocamento sem auxlio de terceiros para os cuidados necessrios
inclui o bem-estar biopsicossocial. vida diria, podendo o paciente estar restrito a uma cadeira ou ao
Ento, orientar o idoso que caiu, leito. Caracteriza-se por um conjunto de alteraes, que podem ocor-
ajud-lo a enfrentar o medo, a
frustrao e o sentimento de rer aps perodo de imobilizao prolongada, as quais comprometem a
impotncia, bem como reintegr-lo qualidade de vida e a independncia.
sociedade nosso dever.
No estgio mais avanado, ocorre a supresso de todos os movimentos

articulares, acarretando incapacidade para mudana postural, qual se
sucedem complicaes perpetuadoras da dependncia. Sua prevaln-
cia de 25% a 50% aps hospitalizao prolongada, ao passo que, na
comunidade e em instituies, ocorre em 25% e 75%, respectivamente.
Quais as causas de imobilidade?

Considerada multifatorial, o que se observa na prtica a associao
de fatores causais, envolvendo polipatologias, aspectos psicolgicos e
sociais. Como os sinais iniciais so decorrentes de perda do equilbrio e
limitao da marcha, diversos problemas podem levar o idoso ao confi-
namento no leito, desencadeando a sndrome. As principais causas so:
osteoarticulares fratura de fmur, osteoartrose;
doenas dos ps deformidade plantar, calosidade, lcera plantar;
216
cardiovasculares acidente vascular cerebral, insuficincia

cardaca, cardiopatia isqumica, doena arterial perifrica, sequela
de trombose venosa profunda;
respiratrias doena pulmonar obstrutiva crnica;
iatrogenia medicamentosa neurolpticos, ansiolticos, hipnticos;
dficit neurossensorial cegueira, surdez;
neurolgicas e psiquitricas demncia, depresso, doena de
Parkinson, neuropatia perifrica;
isolamento social;
desnutrio;
quedas de repetio.
Quais as caractersticas da imobilidade?

A imobilidade prolongada leva ao declnio funcional progressivo de
vrios sistemas, que, somados s alteraes ocasionadas pelo prprio
envelhecimento, acabam por desencadear mais imobilidade, como
podemos verificar no Quadro 12 a seguir.
Quadro 12 Sndrome da imobilidade
Sistema tegumentar lceras por presso

Dermatite amoniacal
Monilase inframamria
Equimoses
Xerose
Sistema cardiovascular Trombose venosa profunda

Embolia pulmonar
Isquemia arterial aguda
Hipotenso ortosttica
Sistema osteoarticular Osteoporose

Anquilose
Fraturas
Sistema urinrio Incontinncia

Reteno urinria
Infeces
217
Quadro 12 Sndrome da imobilidade (cont.)
Sistema muscular Atrofia

Encurtamento de tendes
Contraturas
Sistema digestrio Desnutrio

Constipao
Disfagia
Sistema nervoso Inverso do ritmo de sono

Delirium
Depresso
Sistema respiratrio Pneumonia
Como podemos prevenir as complicaes

da imobilidade?
Sistema tegumentar
lceras por presso (UP) como o fator desencadeante de
lceras por presso a compresso por mais de duas horas sobre
determinada rea, a melhor preveno o posicionamento do
paciente no leito, colocando-se proteo sobre as proeminncias
sseas. Observar os pontos de apoio para identificar reas
vermelhas, corrigir a desnutrio, manter a higiene, hidratar e
prover colches adequados que contribuem para a preveno da
formao de UP. Na Figura 13, possvel observar os locais mais
comuns de formao de UP.
Figura 13 lceras por presso
Xerose o uso de hidratantes, associado reduo de banhos

quentes e do uso frequente de sabonete, pode corrigir o problema.
218
Dermatite amoniacal decorre do contato da urina com a pele,

sendo possvel evit-la com a troca regular de fralda. O uso de
coletor, no caso de homens, tambm reduz a incidncia desse tipo
de leso.
Monilase inframamria a candidase cutnea ocorre em virtude
de umidade constante, provocada por m higiene, suor, colches
com cobertura plstica e roupas que no deixam passar a umidade.
A exposio ao sol, o uso de roupas e capas de colches que no
retenham umidade previnem o surgimento de micose cutnea.
Sistema osteoarticular
Anquilose em virtude da falta de mobilidade, ocorre reduo
da circulao de lquido sinovial e nutrientes na cartilagem, que,
associada tendncia de flexo das articulaes, leva a contraturas
e reduo da amplitude de movimentos. Consequentemente, h
a proliferao de fibroblastos e matriz extracelular, dando origem
ao pannus, causador de aderncia entre as superfcies intra-
articulares. Esse quadro pode ser prevenido com fisioterapia passiva
e posicionamento do paciente no leito.
Osteoporose decorre principalmente da ausncia de sustentao
do peso e da falta de atividade muscular, mas a reduo de ingesto
de vitamina D e da exposio ao sol tambm contribuem para o
problema. A massa ssea sofre declnio de aproximadamente 1% a
cada semana, at o sexto ms.
Sistema muscular
Perda de unidades motoras excitveis (neurnio motor + fibras
musculares por ele inervadas) intensa no msculo estriado,
ocorrendo principalmente no nvel da coxa, o que acarreta grande
perda de fora muscular.
Fuso das fibras colgenas ao se fundirem, tais fibras perdem
sua propriedade elstica favorecendo as contraturas. A velocidade
com que o msculo encurtado sofre atrofia o dobro daquela
que ocorre no msculo estendido. A fisioterapia o tratamento
recomendado para a profilaxia de contraturas e encurtamento.
Sistema cardiovascular
Trombose venosa profunda (TVP) como, na velhice, h um
estado de maior coagulabilidade e maior incidncia de leses de
219
parede venosa, a imobilidade contribui com a estase venosa, que

o terceiro fator para se constituir a trade de Virchow, determinante
da TVP. Aproximadamente, 60% dos casos passam despercebidos.
A movimentao frequente de membros inferiores a principal
medida usada na preveno de TVP. Na Figura 14, podem ser
observados os locais mais comuns de formao de trombos.
Figura 14 Trombose venosa profunda
Embolia pulmonar (EP) as causas mais comuns de EP so os

mbolos de veias femorais, ilacas e da panturrilha. Tal condio
pode ser evitada adotando-se as mesmas medidas utilizadas na
profilaxia de TVP.
Isquemia arterial aguda ocorre quando h uma contratura, cujo
ngulo menor que 20 (principalmente em quadril e joelho). O
fator predisponente o ateroma, e a preveno pode ser realizada
posicionando-se o paciente no leito.
Hipotenso postural o confinamento ao leito diminui a
resposta normal de compensao postural pelas modificaes
na frequncia e no dbito cardacos, fato agravado por doenas
(diabetes, hipotireoidismo) e medicamentos. Medidas para prevenir
a hipotenso ortosttica incluem a oferta adequada de lquidos
ao paciente, como tambm mobilizao e elevao lentas para a
posio sentada e, depois, para o ortostatismo.
220
Sistema urinrio
Incontinncia urinria (IU) quase 100% dos pacientes Ainda nesta Unidade de
apresentam IU, no havendo medidas profilticas para tal. Assim, Aprendizagem II, abordaremos
a incontinncia urinria mais
recomenda-se o uso de coletores para os homens e fraldas para as detalhadamente.
mulheres.
Reteno urinria a ocorrncia de reteno urinria comum
e deve-se principalmente ao uso de anticolinrgicos, fecaloma e
hipertrofia prosttica.
Infeco urinria 40% dos pacientes acamados apresentam
infeco urinria, tendo como fatores predisponentes a
incontinncia, pouca ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e o
uso de fraldas geritricas. Devemos ter em mente que a bacteriria
assintomtica no requer antibioticoterapia.
Sistema digestivo
Desnutrio na imobilidade, mais de 90% dos pacientes
apresentam desnutrio, causada principalmente por: anorexia,
problemas odontolgicos, uso de sonda, perda do olfato e paladar,
m-absoro intestinal, aumento do catabolismo, infeces, entre
outros. Ao examinar, verifica-se reduo da gordura subcutnea,
da massa muscular, havendo comumente desidratao e infiltrado
cutneo decorrente de hipoalbuminemia. O tratamento e a
preveno dependem do trabalho da equipe interdisciplinar, que
envolve avaliao do mdico, do enfermeiro, da nutricionista e do
fonoaudilogo.
Constipao frequente, assim como a ocorrncia de fecaloma
(fezes endurecidas e impactadas no retossigmoide), podendo
haver tambm uma falsa diarreia, em virtude da eliminao de
fezes lquidas, apesar da obstruo, decorrente do excesso de
estimulao do intestino no local dessa obstruo. Tais problemas
se devem baixa ingesto de fibras e lquidos, ao trnsito intestinal
mais lento no paciente acamado, ao uso de anticolinrgicos e
fraqueza da musculatura abdominal. No rara a ocorrncia de
agitao, e mesmo de delirium, em pacientes constipados. A ingesto
adequada de fibras, hidratao, manuteno de uma rotina diria
de toalete e uso de emolientes fecais, quando necessrio, previnem
a constipao. O toque retal mandatrio para o diagnstico e
tratamento de fecaloma, e a prescrio de clister glicerinado a 20%
costuma reverter o quadro.
221
Disfagia presente nos pacientes com quadro neurodegenerativo

avanado, em que a capacidade de impulsionar o alimento da
boca para a orofaringe est reduzida e compromete o reflexo de
deglutio. O maior risco, nesses casos, a broncoaspirao, que
pode ser letal. O tratamento de disfagia requer uma abordagem
interdisciplinar, sendo importante a presena do fonoaudilogo.
Sistema nervoso
Delirium inmeras podem ser as causas de delirium no
paciente com imobilidade, incluindo infeces, privao sensorial,
constipao e medicamentos. possvel ser prevenido mantendo-se
a interao do paciente com a famlia e a equipe, orientaes para a
realidade, com a colocao de relgios e calendrios no local, alm
do uso de rteses (culos, aparelho auditivo).
Depresso frequente em pacientes imobilizados, podendo
ocasionar alteraes de comportamento.
Sistema respiratrio
Pneumonia a principal causa de morte nos pacientes com
imobilidade completa. s alteraes decorrentes do envelhecimento
(diminuio do reflexo de tosse, da elasticidade da parede torcica,
da superfcie alveolar e do nmero de macrfagos alveolares)
associam-se os problemas relacionados imobilidade: reduo da
expanso pulmonar por diminuio da mobilidade diafragmtica,
acmulo de lquido nas bases, fechamento de unidades respiratrias
e atelectasia. Quando h refluxo do contedo gastroesofgico para
as vias respiratrias, ocorre a pneumonia por broncoaspirao.
A preveno de pneumonia deve incluir medidas como:
manter o idoso em posio semissentada;
hidrat-lo adequadamente, fluidificando, assim, as secrees
brnquicas;
proporcionar fisioterapia respiratria regularmente.
A imobilidade completa representa o mximo de incapacidade funcio-

nal. Depois de estabelecida, torna-se praticamente improvvel a rever-
so do quadro. imprescindvel a qualquer pessoa que esteja respon-
svel por um idoso conhecer os fatores de risco para imobilidade. O
trabalho conjunto da equipe de sade e dos familiares a nica forma
de prevenir essa condio desastrosa e degradante para o ser humano.
222
Incontinncia esfincteriana
Incontinncia urinria
Iniciaremos este estudo com um caso clnico.
Dona Safira, 82 anos, pesando 54 kg, me de quatro filhos, mora na

Rua Bahia n. 20. Portadora de diabetes, hipertenso e depresso, estava
em uso de diurtico, hipoglicemiante e antidepressivo inibidor de
recaptao de serotonina. Era ativa, independente, participava de um
grupo de ginstica para terceira idade e morava com a filha e os netos.
H sete meses, iniciou quadro de vrios despertares noturnos para ir
ao banheiro (cerca de quatro vezes durante seis horas de sono) e apre-
sentou um episdio de perda urinria espontnea durante a ginstica.
Apesar de constrangida, retornou aula na semana seguinte, quando

ocorreu novo episdio. Resolveu no ir mais ginstica e despediu-se
do grupo com a desculpa de que estava com crise de artrose. Em casa,
conversou com a filha e disse que no iria mais s aulas, pois estava
se cansando muito. A filha levou-a ao cardiologista pensando que o
corao estava fraco.
Durante a consulta, d. Safira no contou ao mdico o que ocorria de

fato, e ele tambm no perguntou sobre esse assunto. Logo se viu que o
corao estava bom, mas, apesar disso, ela no retornou mais ao grupo.
As perdas urinrias passaram a ser mais frequentes, e d. Safira j no

saa mais de casa, nem para fazer compras, o que ela adorava. Afastou-
-se das amigas e nunca mais foi ao baile da terceira idade aos sbados.
Passou, ento, a ver televiso no quarto e pouco comparecia mesa
para as refeies com a famlia, antes um ato sagrado. Apresentou trs
episdios de queda ao ir ao banheiro. Em apenas sete meses, d. Safira
estava mais esquecida, falando pouco, mais confusa que de costume e
muito deprimida. At que um dia, sua casa foi visitada pela Equipe de
Sade da Famlia, que iniciara um programa naquela rea.
No estudo sobre a incontinncia, utilizaremos uma abordagem geri-

trico-gerontolgica.
223
Existem algumas definies pouco diferentes entre si, mas muito

importantes para identificarmos corretamente o que o paciente nos
informa. So elas:
perda involuntria de urina;
dificuldade de controlar a urina;
dificuldade de segurar a urina at chegar ao banheiro.
Epidemiologia
A estimativa ser dada em prevalncia (nmero de casos da doena/
populao). Cerca de 50% dos idosos que vivem em ILPI tm algum
grau de incontinncia urinria. J entre os idosos moradores de comu-
nidades, um tero das mulheres e menos que um quarto dos homens so
acometidos por algum grau de incontinncia. A prevalncia aumenta
com a idade (JULIE; GAMMACK, 2004).
H uma correlao entre cognio e incontinncia, pois 75% dos idosos

com incontinncia urinria apresentam alteraes cognitivas.
Fisiologia da mico
O sistema urinrio possui duas funes: armazenar e eliminar a urina.
Quando h aumento de volume urinrio, e consequentemente de
presso dentro da bexiga, origina-se a urgncia da mico (ato de uri-
nar). A mico um ato voluntrio (depende da vontade), porm h
a fase involuntria. Nela, o msculo detrusor, que compe o assoalho
da bexiga, passa por contrao, e o esfncter uretral externo relaxa,
deixando a urina passar. Esse mecanismo controlado: pelo centro
inibitrio da mico, no crtex cerebral; pelo centro pontino da mic-
o, no tronco cerebral; pelo centro sacral, que so fibras nervosas da
medula. Os ncleos da base, hipotlamo e o cerebelo tambm exercem
influncia na mico.
O centro inibitrio da mico tem a funo de inibir as contraes do

msculo detrusor. J o centro pontino da mico coordena os estmulos
excitatrios e inibitrios. Essas ordens so transmitidas bexiga por
meio das fibras nervosas da medula at o plexo sacral (centro sacral).
Ento, vamos descrever alguns problemas que afetam essas estruturas
e, consequentemente, podem ser responsveis pela incontinncia.
A atrofia cortical da idade ou um processo de demncia tm a possibili-

dade de afetar o centro inibitrio no crtex, diminuindo assim sua ao
224
inibitria sobre as contraes do detrusor. Origina-se, ento, a urge

incontinncia, a hiperatividade do detrusor (mesmo pouca quantidade
de urina pode estimular a contrao desse msculo). Outros proble-
mas, como acidente vascular cerebral e traumatismo craniano encef-
lico podem causar incontinncia.
Doenas como Parkinson, que afeta os ncleos da base, podem resultar

em hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes no inibidas pelos
centros regulatrios. O hipotlamo est relacionado ao incio da mico,
e o cerebelo participa da coordenao da atividade motora do esfncter
externo, da musculatura do assoalho plvico (regio genital) e, possi-
velmente, do detrusor a fim de inibir as contraes. Qualquer condio
que afete essas estruturas poder resultar em incontinncia. Outras
doenas podem afetar as fibras nervosas que seguem da medula at a
bexiga, como o diabetes ou a neuropatia perifrica por outra causa.
O traumatismo raquimedular (TRM), na coluna, causa leso nas fibras,

de forma que no h mais passagem dos impulsos nervosos, no
havendo mais contrao do detrusor. H, ento, reteno urinria, a
chamada bexiga hipoativa. A seguir, apresentamos um modelo esque-
mtico das estruturas anatmicas envolvidas na mico.
Figura 15 Centro pontino de mico

Ilustrao Eduardo Morcillo (2008).
fundamental que voc tenha entendido a fisiologia da mico.
Vejamos como as alteraes do envelhecimento contribuem para um

quadro de incontinncia.
225
Alteraes da mico no envelhecimento

Vale lembrar que o idoso urina mais noite que uma pessoa mais
jovem. Nos mais jovens, o volume urinrio excretado dois teros de
dia e um tero noite; j no idoso, a relao de metade durante o dia
e metade noite.
Agora, veremos as mudanas estruturais. As alteraes comuns aos

dois sexos so: reduo da contratilidade e da capacidade de arma-
zenamento vesical, diminuio da habilidade para retardar a mico,
aumento do volume residual para 50 ml a 100 ml (quantidade de urina
na bexiga aps a mico) e surgimento de contraes no inibidas do
detrusor (o msculo apresenta contraes espontneas que antes eram
inibidas pelo centro inibitrio da mico).
No homem, o aumento do volume da prstata o principal fator de

alterao da mico (a prstata uma esfera que abraa a uretra, e
seu aumento leva ao estrangulamento da uretra).
J nas mulheres, a reduo de presso de fechamento uretral a prin-

cipal alterao consequncia da atrofia do epitlio (mucosa) uretral
e dos tecidos que envolvem a bexiga e a vagina. A atrofia ocorre pela
diminuio da vascularizao e diminuio hormonal (estrognio) aps
o climatrio. Esse hipoestrogenismo (baixos nveis de estrognio) dimi-
nui a produo de muco pela uretra, o que facilita a infeco urinria,
tambm uma causa de incontinncia. Pode haver ainda estreitamento
da luz uretral, causando desconforto mico (disria).
Classificao
incontinncia de urgncia ou bexiga hiperativa;
incontinncia de esforo;
incontinncia por transbordamento;
incontinncia funcional;
incontinncia mista.
Incontinncia urinria transitria

Antes de apresentarmos cada uma dessas formas, discutiremos as causas
da incontinncia urinria transitria, pois um tero dos pacientes com
incontinncia apresentam causas reversveis, como:
delirium;
226
infeco urinria;
uretrite e vaginite atrficas;
restrio da mobilidade;
aumento da diurese;
medicamento;
impactao fecal;
distrbios psquicos.
O uso de determinados medicamentos a causa mais comum da
incontinncia transitria. Exemplo:
Diurticos rpido enchimento vesical; diminui a capacidade de
contrao miccional.
Cafena diurtico.
Sedativos deprimem os centros cerebrais que inibem a mico.
lcool efeito diurtico e sedativo.
Anticolinrgicos reteno urinria e fecal e delirium.
Antidepressivo efeito anticolinrgico e sedao.
Antipsicticos efeito anticolinrgico, sedao, rigidez e imobilidade.
Analgsicos opioides sedao, impactao fecal e urinria.
Em outras condies, como no delirium, as funes cerebrais de
controle da mico esto diminudas. Tanto a infeco urinria como
a uretrite causam inflamao, que diminui a capacidade de controle
miccional. A imobilidade limita o acesso do paciente ao banheiro,
facilitando a incontinncia. A impactao fecal causa incontinncia por
transbordamento (reteno urinria), pois h alterao do ngulo entre o
reto e a uretra, o que causa sua obstruo parcial, alm de possuir grande
associao com a imobilidade.
Todas essas condies devem ser investigadas na avaliao do idoso
incontinente.
Incontinncia de urgncia e bexiga hiperativa

A incontinncia de urgncia ou urge incontinncia o tipo de inconti-
nncia mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. caracte-
rizada pela perda involuntria de urina (incontinncia), imediatamente
precedida por desejo sbito de urinar (urgncia). O volume de urina
perdido em cada episdio varia de moderado ou grande (>100 ml).
O volume residual pequeno. A bexiga hiperativa uma sndrome, carac-
terizada pela ocorrncia de urgncia com ou sem incontinncia, usual-
mente acompanhada de frequncia e noctria. A prevalncia de bexiga
227
hiperativa aumenta de forma acentuada com a idade, tanto no homem

como na mulher, causando grande impacto na qualidade de vida.
O mecanismo fisiopatolgico da bexiga hiperativa multifatorial e pode

envolver anormalidades no sistema nervoso, no epitlio vesical (urot-
lio) ou na estrutura muscular da bexiga. Embora, em muitos casos, o
mecanismo permanea desconhecido, de maneira ocasional, ele pode
ocorrer secundariamente a doenas neurolgicas (esclerose mltipla,
doena de Parkinson, AVC, demncia e outras) ou aps cirurgia plvica
na mulher, ou em consequncia de hiperplasia prosttica no homem.
Incontinncia de esforo
a perda involuntria de urina quando h aumento da presso intra-
-abdominal, como ocorre durante a tosse, espirro, riso ou exerccio.
Surge por duas alteraes: hipermobilidade uretral ou deficincia
esfincteriana intrnseca. Na hipermobilidade, a funo esfincteriana
est preservada, mas h deslocamento da uretra e do colo vesical, decor-
rente do enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico, ocasio-
nado pelo envelhecimento, multiparidade (vrios partos) ou trauma
de uma cirurgia. Na deficincia esfincteriana, o posicionamento uretral
est correto, no entanto a funo est alterada por trauma cirrgico ou
doena neurolgica da medula.
A incontinncia de esforo o tipo mais comum em mulheres jovens e

o segundo em idosas. Porm, pode acometer homens se houver dano
no esfncter aps uma cirurgia transuretral, prostatectomia radical
(retirada total da prstata) ou radioterapia.
O uso de certos medicamentos que afetam a inervao do esfncter, que

adrenrgica (receptores alfa estimulam a contrao esfincteriana, e
os beta relaxam o esfncter), pode alterar a funo esfincteriana. Como
exemplo, temos os anti-hipertensivos, bloqueadores alfa adrenrgicos,
que so possveis de relaxar o esfncter, e estimuladores dos receptores
beta, que podem aumentar o relaxamento mediado por esses receptores.
Incontinncia por transbordamento

a perda involuntria de urina associada hiperdistenso da bexiga.
Aps aumento importante do volume e, consequentemente, da presso
intravesical (dentro da bexiga), o esfncter torna-se incompetente e deixa
extravasar urina at a presso retornar a um patamar no qual ele possa
voltar a funcionar e no ser sobrepujado pela presso. causada por:
obstruo anatmica, como aumento do volume da prstata ou
impactao fecal;
228
fatores neurognicos, como diabetes, arreflexia do detrusor ou

esclerose mltipla, que resultam em bexiga hipoativa ou arreflexa;
medicamentos, como os anticolinrgicos diminuem a fora do
msculo detrusor. Exemplo: antidepressivo tricclico, antipsicticos,
anti-histamnicos (antialrgicos) e antiespasmdicos;
anti-hipertensivos bloqueadores do canal de clcio, que relaxam
a musculatura e diminuem a fora do detrusor.
anti-inflamatrios no hormonais, que, ao bloquearem os
receptores de prostaglandinas, diminuem a fora de contrao
muscular.
estimuladores dos receptores alfa, que aumentam seu
funcionamento causando reteno, e bloqueadores beta-
adrenrgicos, que bloqueiam a oposio ao fechamento do esfncter
que esse receptor faz, facilitando a ocluso esfincteriana. H, assim,
uma desregulao do funcionamento esfincteriano.
Incontinncia funcional
Perda involuntria de urina, secundria a fatores que no so do trato
urinrio, como problemas musculoesquelticos, psicolgicos e fatores
ambientais (acesso difcil ao banheiro). um diagnstico de excluso,
ou seja, as outras causas foram descartadas aps investigao.
Incontinncia mista
a presena simultnea da incontinncia por esforo e de urgncia.
Diagnstico feito por critrios clnicos e urodinmica (exame realizado
com colocao de cateter intravesical, com medio de vrias presses).
Avaliao clnica
A avaliao consiste em anamnese, exame fsico e anlise da urina.
Caso haja necessidade, possvel fazer a medida do resduo ps-miccio-
nal. Tal aferio pode ser rpida e simples por meio de mtodos pouco
complexos, como ultrassonografia ps-miccional e colocao de um
cateter atravs da uretra e verificao da sada de urina. Em casos mais
complexos, ser necessrio o teste de urodinmica.
Anamnese
Deve-se investigar toda a histria da incontinncia e seu impacto social.
Quando comeou, intermitente ou contnua, ocorre durante o dia ou
229
noite, a caminho do banheiro e/ou durante o esforo. Verifica-se a

existncia de polaciria (aumento da frequncia miccional), estrang-
ria (dor mico), enurese (perda involuntria de urina dormindo),
intervalo entre as mices, sensao de esvaziamento insuficiente e
caractersticas do jato. Informaes adicionais a respeito de constipao
intestinal e acesso ao banheiro so importantes. Histria de cirurgias
prvias, quais e qual a relao temporal com os sintomas pode ser
til. Investigar doenas neurolgicas, especialmente: AVC, Parkinson
e demncia. Por fim, imperativo saber sobre uso de medicamentos,
investigar a automedicao e sua relao com a incontinncia. A inves-
tigao da incontinncia noite deve considerar determinadas condi-
es, tais como:
consumo excessivo de lquidos noite;
insuficincia cardaca;
insuficincia venosa.
O impacto social da incontinncia urinria extremamente relevante.

Representa importante estigma social, capaz de causar restrio s ati-
vidades sociais, isolamento e depresso. Alm disso, constitui-se na
segunda causa de institucionalizao nos Estados Unidos.
Exame fsico
O exame convencional deve ser acrescido de cuidado maior em:
Exame abdominal identificar globo vesical palpvel ps-mico,
massas ou cirurgias.
Exame retal identificar impactao fecal, tnus do esfncter,
massa retal e volume prosttico.
Exame genital avaliar atrofia genital e muscular, colorao da
pele, prolapso uterino ou vesical e tnus muscular.
Exame neurolgico avaliao do estado cognitivo, compresso
medular, AVC ou alguma doena tratvel.
Exames complementares
Todos os pacientes devem ser submetidos urinlise (EAS: elementos
anormais e sedimento) e urocultura, que informam sobre sangra-
mento, infeco e diabetes descompensado, por exemplo. A medida do
volume urinrio residual (normal at 100 ml) quando normal descarta
incontinncia por sobrefluxo ou hipocontratilidade do detrusor.
230
Os exames de bioqumica com avaliao da funo renal e glicose,

assim como avaliao ginecolgica, urolgica e citologia urinria so
para pacientes selecionados, com quadros mais complexos, que preci-
sam de investigao mais completa.
A urodinmica a colocao de um cateter intravesical com multica-

nais, em que so avaliadas a presso de enchimento vesical, presso
uretral e presso intra-abdominal. H avaliao com grficos da ativi-
dade do msculo detrusor. Esse exame no deve ser solicitado como
rotina, deve ser usado somente nos casos complexos, como suspeita de
obstruo ou hipocontratilidade do detrusor. um teste caro, invasivo
e redundante, j que, na maioria das vezes, o diagnstico feito pela
histria clnica. Portanto, no h indicao para o estudo urodinmico
na maioria dos casos de IU em idosos.
Tratamento
Devemos considerar que o tratamento da incontinncia no padro-
nizado, e sim personalizado para cada caso e cada paciente, princi-
palmente nas orientaes. A causa deve ser encontrada, pois s dessa
forma teremos chance de sucesso teraputico. Ento, tratar as causas
reversveis de incontinncia como infeco por meio de uso de anti-
biticos, atrofia genital atenuada com estrognio tpico e impactao
fecal resolvida com uso de enemas e laxativos pode aliviar rpido os
sintomas do paciente.
Identificar e tratar o delirium, outra causa reversvel, na tentativa de

diminuir a restrio no leito, tambm faz parte dessa abordagem. O
aumento de diurese noite, seja pelo consumo de maior quantidade de
lquidos ou por doena, como insuficincia cardaca, deve ser investi-
gado. As condies psquicas devem ser elucidadas para que no interfi-
ram na mico. Por ltimo, a verificao da medicao em uso de capi-
tal importncia para encontrarmos os responsveis por essa condio.
O tratamento da urge incontinncia, condio mais comum no idoso,

classificado como:
tratamento no farmacolgico;
tratamento farmacolgico;
tratamento cirrgico.
231
Tratamento no farmacolgico
O tratamento no farmacolgico compreende modificaes ambientais
e tcnicas corporais.
O propsito das modificaes ambientais facilitar o acesso ao banheiro

e torn-lo de mais fcil e seguro manuseio. Iluminao adequada e
barras de apoio so medidas eficazes e melhoram a qualidade de vida.
As tcnicas corporais so exerccios que tm por objetivo fortificar a

musculatura e criar um hbito miccional. A maioria das tcnicas exige
colaborao do paciente, porm algumas delas, como a mico progra-
mada, podem ser feitas com a colaborao do cuidador. Ele conduz o
paciente ao banheiro em intervalos regulares, independentemente da
vontade de urinar. O intuito manter o paciente seco a maior parte do
tempo com essa tcnica. Os exerccios feitos pelo paciente tm a inten-
o de restaurar a capacidade miccional normal. Por exemplo:
Treinamento vesical aumento progressivo do intervalo
entre as mices, com objetivo de aumentar a capacidade de
armazenamento. Durante a urgncia, o paciente contrai a
musculatura plvica, enquanto levanta-se ou senta-se devagar,
inspirando de forma lenta, fazendo exerccios de relaxamento
mental. Passada a urgncia, o paciente caminha lentamente para o
banheiro. til para incontinncia de urgncia e esforo.
Exerccios de Kegel so contraes lentas do assoalho plvico
(pelo menos seis segundos), cerca de 8 a 12 contraes, perto da
potncia muscular mxima, em trs sries, e de trs a quatro vezes
por semana.
Cones vaginais tamanhos e pesos variados; ao tentar segur-los,
a mulher contrai a musculatura plvica.
Biofeedback por meio de aparelhos que monitoram a contrao
muscular, o paciente aprende a contrair determinados grupos
musculares, enquanto mantm outros relaxados. Por exemplo:
contrai a musculatura plvica e relaxa os glteos e o abdome.
Eletroestimulao corrente eltrica aplicada por eletrodos
intravaginais ou intrarretais, estimulando os msculos do assoalho
plvico.
Existem vrios tipos de dispositivos de ajuda para os idosos com incon-

tinncia urinria, como absorventes, coletores urinrios (homens) e
fraldas. Assim, o paciente incontinente pode participar de uma ativi-
dade social por determinado tempo sem constrangimentos.
232
Tratamento farmacolgico
Urge incontinncia anticolinrgico (diminui a conduo
nervosa da contrao muscular).
Hipoatividade do detrusor o uso de colinrgico no mostrou
Importante: o alfabloqueador
eficcia; usa-se cateterismo intermitente pelo menos trs vezes ao dia.
deve ser usado com
Hipertonia esfincteriana alfabloqueadores. cautela, j que provoca
hipotenso postural no idoso,
Incontinncia de esforo agonista alfa adrenrgico e estrognio principalmente quando usado
em associao a outros anti-
tpico (local). -hipertensivos.
Incontinncia por sobrefluxo aps descartar as causas

reversveis, como impactao fecal.
Medicamentos deve-se avaliar:
obstruo de sada por estenose de uretra ou prstata
considerar cirurgia;
alterao do detrusor e esfncter, usar alfabloqueador (facilita
sada pela uretra).
Tratamento cirrgico
Tipos de cirurgia para incontinncia de esforo:
injeo periuretral de colgeno;
suspenso transvaginal por agulha;
colpossuspenso retropbica (suspender o tero);
colocao de faixas pubovaginais de suporte (slings) elevam a
uretra e restauram seu ngulo com a bexiga;
prtese esfincteriana.
Para refletir
Voc foi apresentado a um grande problema geritrico e gerontolgico,
responsvel por perda da qualidade de vida. O paciente incontinente
pode se beneficiar de vrias intervenes, farmacolgicas ou no. Ao
analisar sua realidade, voc se considera apto a reconhecer e abordar
esse problema?
233
Realizar a Atividade 7 do Mdulo 6.
Incontinncia fecal
Agora, abordaremos problemas que afetam o funcionamento intesti-
nal. Preste ateno neste caso clnico de uma moradora da Vila Brasil.
Dona Dora, 70 anos, moradora da Rua Rio de Janeiro n. 10, est aca-
mada h quatro anos, depois de um AVC. H dez dias, apresenta quadro
de fezes muito lquidas, aumento do volume abdominal, com dor, e,
h trs dias, reteno urinria. Dr. Jos Luiz foi chamado em casa e, ao
examinar a paciente, foi peremptrio: Ela est com priso de ventre,
e a reteno urinria causada pela impactao das fezes que impede
a defecao.
Vrias transformaes ocorrem no intestino durante o envelhecimento,

como aumento da prevalncia da constipao, neoplasia e doena
diverticular. H alterao da inervao e da musculatura, propiciando
hipotonia e diminuio dos movimentos que impulsionam o bolo fecal.
O que sucede com d. Dora a chamada diarreia paradoxal. Esse nome

se deve ocorrncia de sada de muco pelo nus, muitas vezes con-
fundido com fezes lquidas. Tal muco produzido pelo intestino na
tentativa de empurrar as fezes impactadas. O no reconhecimento
dessa situao faz com que o paciente seja tratado erroneamente para
um quadro diarreico, piorando ainda mais seu quadro clnico.
O tratamento deve ser feito com uso de enemas (laxativos lquidos de

uso retal), catrticos (laxativos irritativos) e, ainda, com outros laxati-
vos, como as fibras, e a ingesto adequada de lquidos.
J a incontinncia fecal verdadeira tambm aumenta com a idade; a

principal estrutura envolvida o esfncter anal externo. Vrias situa-
es contribuem para sua ocorrncia, como o AVC, a neuropatia perif-
rica (principalmente a do diabetes) e o declnio cognitivo.
Essas alteraes trazem repercusses pessoais e sociais to ou mais gra-

ves que a incontinncia urinria, devendo ser adequadamente abor-
dadas. Na ausncia de tratamento especfico, recomenda-se uso de
fraldas e/ou tampes anais. O tampo anal uma almofada absorvente
introduzida no nus, impedindo a perda de fezes em pacientes com
234
incontinncia fecal. Seu uso restrito, e deve ser trocado a cada 12

horas, no mximo.
Iatrogenia
Originalmente, a palavra iatrogenia significa qualquer alterao pato-
lgica ocasionada pela prtica mdica (iatros: mdico; gignesthai: nascer,
derivado de palavra gnesis: produzir). Mais recentemente, o termo
empregado para representar a presena de uma ou mais das seguintes
situaes:
Iatrofarmacogenia o malefcio decorre do uso de medicamentos,
polifarmcia, interao medicamentosa e desconhecimento das
alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas associadas ao
envelhecimento.
Internao hospitalar pode potencializar os riscos decorrentes
do declnio funcional, da subnutrio, da imobilidade, da lcera de
presso e da infeco hospitalar.
Iatrogenia da palavra associada ao desconhecimento de tcnicas
de comunicao de ms notcias.
Iatrogenia do silncio decorre da dificuldade de ouvir
adequadamente o paciente e sua famlia.
Subdiagnstico pela tendncia em atribuir todas as queixas
apresentadas pelo idoso como fenmeno da idade, o que pode
resultar em grave erro.
Cascata propedutica em que a solicitao de exames feita de
forma desnecessria, extensiva, sem indicao precisa.
Distansia caracterizada pelo prolongamento artificial da vida,
sem perspectiva de reversibilidade, com sofrimento para o paciente
e sua famlia.
Prescrio de intervenes fteis e/ou sem comprovao cientfica
impem ao paciente risco desnecessrio.
Iatrogenia do excesso de intervenes reabilitadoras o excesso
de equipe interdisciplinar pode trazer consequncias desfavorveis
para o paciente, assim como a polifarmcia.
O termo preveno quaternria tambm utilizado para a deteco

de indivduos em risco de tratamento excessivo, a fim de proteg-los
de novas intervenes inapropriadas e sugerir-lhes alternativas etica-
mente aceitveis. Em suma, preveno da iatrogenia. Busca-se evitar o
adoecimento iatrognico e implementar o aforisma descrito h mais
235
de 2 mil anos pelo pai da medicina, Hipcrates: Primum non nocere,

que o princpio da no maleficncia (Primeiro no prejudicar).
Veja a Portaria 529, de 1 de abril de 2013, que institui o Programa

Nacional de Segurana do Paciente: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.
Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes

fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do
idoso, desde a dificuldade em estabelecer diagnsticos etiolgicos e
funcionais, passando pela tomada de decises at a prescrio final.
Trata-se, portanto, da principal sndrome geritrica potencialmente
reversvel ou at mesmo curvel. Bastam doses regulares e contnuas
de conhecimento especfico na rea.
Apesar de este mdulo enfatizar os aspectos farmacolgicos envolvidos

na iatrogenia (iatrofarmacogenia), importante ressaltar que condutas
no farmacolgicas tambm podem ser iatrognicas aos idosos. Veja
alguns exemplos selecionados principalmente da literatura americana,
uma vez que temos poucos dados nacionais:
Apesar de os idosos constiturem aproximadamente13% da
populao nos Estados Unidos da Amrica (EUA), eles consomem
32% de todos os medicamentos prescritos.
Os idosos fazem, em mdia, seis visitas mdicas por ano e so
prescritos dois medicamentos novos por visita, totalizando mdia
anual de 12 prescries/idosos/ano.
Cerca de 25-30% das hospitalizaes em idosos so ligadas a
problemas com medicamentos tipicamente associados a reaes
adversas s drogas ou baixa complacncia ao tratamento institudo.
Cerca de 5 a 10% das internaes hospitalares de idosos esto
relacionadas direta ou indiretamente a reaes adversas a drogas.
Os anti-inflamatrios no esteroidais, benzodiazepnicos,
antipsicticos, digoxina, warfarin so responsveis pela maioria das
reaes adversas a drogas evitveis.
Nos EUA, 55 a 59% dos idosos fazem uso de uma ou mais drogas
desnecessariamente. Mais de 50% dos pacientes no so aderentes
ao tratamento, em particular na presena de polifarmcia.
Iatrogenia representa a quinta causa de morte nos EUA.
Os medicamentos tm papel decisivo no tratamento das condies de

sade mltiplas em idosos frgeis, agudas e/ou crnicas. Todavia, as
236
alteraes farmacocinticas do envelhecimento, como aumento da

gordura corporal, reduo da gua corporal, reduo do metabolismo
heptico e da excreo renal aumentam significativamente o risco de
reaes adversas a drogas e, em consequncia, podem desencadear
declnio funcional, incapacidades, internao e bito. Grande parte da
iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes fisiolgicas do
envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso.
Muitas vezes, os efeitos colaterais so confundidos com novas doenas

ou atribudos ao prprio envelhecimento por si, dificultando mais ainda
seu diagnstico. Alm disso, sabe-se pouco sobre as propriedades
farmacocinticas e farmacodinmicas de vrios medicamentos muitssimo
utilizados, pois os idosos frgeis so comumente excludos dos estudos
farmacuticos necessrios para a aprovao de novas drogas (SHRANK
et al., 2007). Outro aspecto relevante a alta frequncia de interaes
medicamentosas do tipo droga-droga e do tipo droga-doena. A
prevalncia de prescries inapropriadas para idosos varia de 20 a 40% e
so mais frequentes na presena de polifarmcia e nos idosos com 80 anos
ou mais (WILLCOX; HIMMELSTEIN; WOOLHANDLER, 1994).
A reviso dos medicamentos em uso deve ser feita em toda consulta

geritrica, e o aparecimento de qualquer sintomatologia recente, sem
causa aparente, deve ser atribudo reao adversa a drogas (ROUCHON;
GURWITZ, 1997).
Foto 5 Iatrogenia
A Organizao Mundial da Sade (MERLE et al., 2005) definiu Rea-

es Adversas Medicamentosas (RAM) como qualquer efeito nocivo,
no intencional e no desejado de uma droga, ocorrendo em doses
237
usadas para profilaxia, diagnstico ou tratamento. A incidncia de

reaes adversas pode aumentar em at sete vezes nos idosos, e entre
as causas mais comuns de RAM esto as interaes medicamentosas,
descritas a seguir.
Interaes medicamentosas
Quando dois ou mais medicamentos so administrados, pode ocorrer
indiferena farmacolgica, ou seja, cada um acarreta os efeitos deseja-
dos, sem qualquer interao entre ambos. No entanto, quando eles inte-
ragem, a ao de um interfere com os efeitos do outro, podendo haver
sinergismo, caso em que h potencializao ou antagonismo, quando
um prejudica a ao do outro, que ocorre nas seguintes situaes:
competio de dois frmacos pelo mesmo receptor;
um provoca retardo na absoro do outro (exemplo:
anticolinrgicos retardam a absoro de outros medicamentos
quando administrados simultaneamente);
um pode acarretar deslocamento do outro em sua ligao com a
albumina;
interferncia com a biotransformao (por induo ou inibio
enzimtica).
Polifarmcia
Foto 6 Idoso separando sua medicao
Outro problema de sade pblica a polifarmcia. Como no h ainda

consenso para definir tal condio, aqui consideraremos o uso de cinco
ou mais frmacos ao mesmo tempo.
238
H uma associao inequvoca entre polifarmcia, RAM e menor qua-

lidade de vida dos idosos. Entre os principais fatores de risco para o uso
excessivo de frmacos esto os seguintes:
desejo dos pacientes de receber uma prescrio mdica sempre
que comparecem consulta;
no relato de sintomas que podem ser reaes adversas de outros
frmacos, ocasionando a prescrio de um medicamento para tratar
aqueles sintomas;
consultas com mltiplos mdicos.
Ainda devemos considerar a adeso ao tratamento, significativamente

reduzida na vigncia de polifarmcia.
Adeso
Foto 7 Adeso
A adeso ao tratamento refere-se extenso em que o comportamento

do paciente coincide com a orientao do mdico, aqui interessando
o uso dos frmacos na posologia prescrita. Problemas de adeso no
se restringem aos idosos, mas sabe-se que de 30% a 50% deles no
tomam seus medicamentos corretamente.
239
O principal fator de risco para a no adeso a polifarmcia, j descrita.

Mas os seguintes fatores tambm devem ser considerados:
regimes complexos, com vrias doses ao longo do dia;
no compreenso ou negao da doena;
comunicao pobre entre mdico e paciente;
insatisfao com o mdico;
tratamentos prolongados;
embalagens difceis de abrir;
custo elevado da medicao.
Todavia, a adeso ao tratamento pode aumentar quando se prov

orientao clara sobre a doena e seu tratamento, de forma verbal e
escrita, ou se reduz o nmero de medicamentos usando esquemas sim-
plificados.
Entretanto, se, por um lado, a polifarmcia preocupa a equipe de sade,

por outro, a subutilizao de frmacos potencialmente benficos tam-
bm objeto da ateno dos mdicos que lidam com idosos.
Subutilizao de frmacos potencialmente benficos

O envelhecimento populacional acarretou aumento da prevalncia de
doenas crnicas e, com elas, a necessidade de uso prolongado de dife-
rentes frmacos. Percebe-se a ocorrncia de subutilizao de frmacos
potencialmente benficos em pacientes com mltiplas doenas crni-
cas no relacionadas entre si, quando uma delas considerada menos
importante que a outra.
Certamente, as razes principais para os mdicos prescreverem menos

frmacos que o necessrio decorre do medo de provocarem RAM ou de
uma tentativa de evitar a polifarmcia.
Medicamentos potencialmente inadequados e

de uso restrito em idosos
A tentativa de se reduzir os problemas com a prescrio para idosos
levou criao de um consenso baseado em um painel de especialistas,
o qual tem sido usado nas unidades de formao de recursos humanos
em geriatria e tambm na regulamentao de instituies geritricas
(AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012).
240
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos
Analgsicos e Carisoprodol Pode provocar sedao, fraqueza, confuso mental (ao anticolinrgica). Sua ao
Anti-inflamatrios no idoso questionvel.
(Miocitalgan, Beserol, Dorilax, Tandrilax, Mioflex)
Fenilbutazona Associada a maior risco de toxicidade medular (aplasia de medula).

Butazolidina
Indometacina Apresenta maior risco de toxicidade para o SNC e gastrotoxicidade elevada, devendo
ser evitado em idosos. A preferncia deve ser pelos analgsicos (paracetamol) ou AINE
com baixo grau de gastrotoxidade (nimesulida, ibrupofen etc.).
Propoxifeno Oferece pouca vantagem quando comparado com paracetamol e apresenta toxicidade
para o SNC e corao pelo acmulo de metablitos txicos. Pode causar constipao
intestinal, desequilbrio, depresso do sistema nervoso central e declnio cognitivo.
Meperidina No bom analgsico narctico. Pode causar ansiedade, tremor, mioclonia, convulso
e confuso mental.
Relaxantes musculares So drogas pouco toleradas por idosos. Podem provocar hipotenso ortosttica,
depresso do SNC e ao anticolinrgica.
Orfenadrina,(Dorflex) Carisoprodol (Beserol, Tandrilax,Mioflex,
Miocitalgan,Dorilax)
Antidepressivos Amitriptilina Potente efeito anticolinrgico (constipao intestinal, reteno urinria, confuso
mental, glaucoma), antiadrenrgicos (hipotenso ortosttica), sedao, quedas e
cardiotoxicidade. A nortriptilina mais segura no idoso.
Fluoxetina Apresenta meia-vida prolongada no idoso, com risco de estimulao excessiva do

SNC, agitao, inapetncia, perda de peso, insnia e reao extrapiramidal. No deve
ser utilizada em idosos frgeis.
Anti-hipertensivos Metildopa Pode provocar bradicardia, hipotenso ortosttica, hepatite autoimune e agravamento
Aldomet ou precipitao de depresso no idoso. No deve ser utilizado em idosos.
Nifedipina de curta Potente ao hipotensora, com taquicardia reflexa. Aumenta a mortalidade

ao cardiovascular na presena de ICC e/ou insuficincia coronariana. Pode causar
Adalat 10 mg constipao intestinal.
Reserpina Sedao, depresso, impotncia sexual e hipotenso ortosttica.
Antiarrtimicos Amiodarona Associado a prolongamento do intervalo QT-c e arritmias graves (torsades de pointes).
Pode induzir disfuno tireoideana (hipo ou hipertireoidismo), fibrose pulmonar.
Eficcia duvidosa.
Disopiramida Quase todas as drogas antiarrtmicas provocam efeito inotrpico negativo, podendo
descompensar a ICC. Apresentam, tambm, importante ao anticolinrgica.
Anti-histamnicos Algumas drogas anti-histamnicas tm potente ao anticolinrgica e no devem

Difenidramina (Pulmotosse, Benedryl, ser usadas nos idosos, particularmente aquelas usadas para gripe, resfriado e tosse,
Notuss), hidroxizina, ciproheptadina, como associao. A ao sedativa pode provocar confuso mental e quedas. Deve-
prometazina (Fenergan), dexclorfeniramina se dar preferncia aos anti-histamnicos de segunda gerao, como a fexofenadina
(Polaramine), clorfeniramina (Descon, (Allegra), loratadina (Claritin) e a cetirizina (Zetir e Zyrtec). Apresentam boa
Benegrip) ao anti-histamnica e poucos efeitos no sistema nervoso central.
241
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)
Antiespasmdicos A escopolamina atravessa a barreira hematoenceflica, apresentando, portanto,

Diciclomina (Bentyl), hyoscyamina (Tropinal), importante ao anticolinrgica. Alm disso, a sua efetividade nas doses toleradas
propantelina, alcaloide beladona (Atroverant), pelo idoso questionvel e no devem ser utilizadas, especialmente no longo prazo.
escopolamina, hyoscina (buscopan), A atropina possui efeito cardiovascular mais exuberante.
homatropina. Atropina (Vagoestesyl)
Antipsicticos O uso de antipsicticos clssicos ou tpicos, como o haloperidol e a tioridazina, cada

vez menor, pelos potentes efeitos extrapiramidais, anticolinrgicos e maior risco de
discinesia tardia. Os antipsicticos atpicos so mais tolerados e constituem-se em
drogas de primeira escolha para o tratamento da psicose na demncia.
Antivertiginosos O uso crnico de antivertiginosos, como a cinarizina (Stugeron, Exit), flunarizina

(Vertix, Vertizine), dentre outros, representa causa importante de parkinsonismo em
idosos.
Barbitricos Sua utilizao como droga hipntico-sedativa tem declinado com o aparecimento dos
benzodiazepnicos. No tem seletividade pelo SNC, risco maior de abuso e droga-
adio e maior risco de interao medicamentosa (lcool, anti-histamnicos, IMAO),
maior metabolizao da vitamina D (osteoporose) e K (sangramento). Maior risco
de efeito paradoxical (excitao) e reaes de hipersensibilidade. A toxicidade do
fenobarbital menor.
Benzodiazepnicos Curta ao O idoso altamente sensvel aos benzodiazepnicos. Sedao, quedas e efeito
Alprazolam paradoxal so as principais complicaes. As doses citadas no devem ser
(acima de 2 mg) ultrapassadas. A dose do Lorazepam no deve exceder 2 mg/dia.
Lorazepam
(acima de 3 mg)
Longa ao Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5 dias), podendo causar sedao,
Diazepam ataxia, quedas e confuso mental. Recomenda-se o uso de benzodiazepnicos de
Limbitrol (diazepam curta ao (Lorazepam, Alprazolam), se for o caso.
+ amitriptilina)
Flurazepam
Dalmadorm
Biperideno Comumente usado em associao com haloperidol para reduzir o risco de efeito
Akineton extrapiramidal, particularmente a distonia aguda. No idoso, esta ao questionvel,
e sua potente ao anticolinrgica oferece grande risco de toxicidade.
Clordiazepxido Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5 dias), podendo causar sedao,
ataxia, quedas e confuso mental.
Cimetidina Inibe o metabolismo oxidativo de diversas drogas (CYP1A2), prolongando a vida-

mdia (warfarin, nifedipina, lidocana, fenitona, propranolol, teofilina, fenitona
e quinidina). Tambm pode elevar o nvel srico de creatinina, no associada
insfucincia renal. Portanto, no deve ser utilizada em idosos.
Clorpropamida Meia-vida prolongada no idoso (> 3 dias), podendo provocar hipoglicemia prolongada
e secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD).
Clorpromazina Risco de cardiotoxicidade, particularmente, hipotenso ortosttica.

(Amplictil)
242
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)
Codergocrina No apresenta nenhum efeito comprovado nas funes cognitivas, assim como outros
(Hydergine) vasodilatadores cerebrais.
Digoxina Pode causar inapetncia, nuseas, fadiga, confuso mental aguda (delirium), quedas
e arritmia cardaca (intoxicao digitlica). A dose de manuteno raramente deve
exceder a 0,125 mg/dia no idoso, pelo menor clearance renal. Doses menores podem
ser necessrias em alguns pacientes. A suspenso sbita pode provocar palpitao e
piora da funo sistlica (ICC sistlica).
Dipiridamol de curta ao Pode causar hipotenso ortosttica no idoso. Sua eficcia na antiagregao
plaquetria (monoterapia) bastante questionvel. O dipiridamol de longa ao pode
ser usado como adjuvante da aspirina, na preveno de AIT/AVC.
Ferro A dose de sulfato ferroso raramente deve exceder 325 mg/dia. A sua absoro
limitada e pode provocar constipao intestinal e inapetncia.
Laxativos estimulantes Podem causar diarreia e agravar a constipao (clon catrtico) na presena de uso
Bisacodil (Dulcolax), cscara sagrada etc. prolongado. A senne parece ser mais segura em idosos.
Pentoxifilina No apresenta nenhuma ao no tratamento de dficit cognitivo. Seu uso na

insuficincia vascular perifrica questionvel.
Ticlopidina No superior aos outros antiagregantes plaquetrios e apresenta maior risco de

reaes adversas nos idosos (neutropenia).
Fonte: American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel (2012).
Para finalizar, sugerimos alguns aspectos relacionados prescrio geri-

trica:
mantenha alto ndice de suspeio para reaes adversas;
evite tratamentos desnecessrios;
considere a adeso, informao e tipo de embalagem;
inicie com doses baixas e aumente devagar;
interrogue sempre sobre automedicao;
mantenha os intervalos entre as doses os mais amplos possveis
(uma ou duas vezes ao dia);
revise regularmente a prescrio;
conhea as reaes adversas potenciais (exemplo: edema de
membros inferiores por antagonistas do clcio);
esteja atento para possveis interaes medicamentosas;
tenha em mente o custo total do tratamento mensal;
conhea as comorbidades (exemplo: urgncia urinria e
hipertenso evite diurticos);
informe a indicao (para presso);
243
escreva a data de suspenso da medicao, se for apropriado;

saiba se o paciente consegue ler e se apresenta cognio intacta.
Na Caderneta de Sade da Pessoa Idosa foi includa a lista de medi-

camentos potencialmente inapropriados e de medicamentos de alta
vigilncia. Os medicamentos potencialmente inapropriados so drogas
que devem sempre ser evitadas em idosos por existirem similares mais
seguros. No significa, portanto, que esses medicamentos no sejam
eficazes ou seguros em outras faixas etrias. Quando seu uso for abso-
lutamente necessrio, cuidados especiais devem ser tomados.
Outros medicamentos, apesar de serem absolutamente necessrios em

decorrncia do efeito que produzem no corpo humano, apresentam
janela teraputica estreita, e, portanto, necessitam cuidados especiais.
Seu uso sem os devidos cuidados pode ocasionar efeitos deletrios
em todas as faixas etrias, em particular nos idosos por conta de sua
fragilidade. Esses medicamentos so conhecidos como medicamentos
potencialmente perigosos ou medicamentos de alta vigilncia (High
alert medications, high hazard medications), por possurem maior potencial
de provocar danos no paciente, principalmente quando existe erro na
sua utilizao (BRASIL, 2014).
Iatrogenia da palavra e iatrogenia do cuidado

Medicamentos potencialmente Medicamentos de alta vigilncia
inapropriados
Amitriptilina Varfarina
Clonazepam Insulinas, em todas as formulaes e tipos de

dispositivos de administrao
Clorpromazina Hipoglicemiantes ou antidiabticos orais:

glibenclamida, metformina, clorpropamida,
glimepirida, gliclazida, dentre outros
Dexclorfeniramina
Diazepam Digoxina
Fluoxetina
Levomepromazina Opioides, em todas as formulaes e vias de

administrao: codeina, tramadol, morfina,
Metildopa dentre outros
Nifedipina
Flunitrazepam
244
Medicamentos potencialmente Medicamentos de alta vigilncia

inapropriados
Imipramina Opioides, em todas as formulaes e vias de

administrao: codeina, tramadol, morfina,
Prometazina dentre outros
Biperideno
Cimetidina
Cinarizina
Diclofenaco
Fenilbutazona
Flunarizina
Indometacina
Pentoxifilina
Ticlopidina
Carisoprodol
Ciclobenzaprina
Hidroxizine
A palavra iatrogenia refere-se a todo malefcio provocado ao paciente,

decorrente do seu tratamento, seja ele medicamentoso ou simples-
mente no mbito das relaes humanas. At aqui, tratamos da iatroge-
nia medicamentosa. No entanto, existem outras formas de iatrogenia: a
iatrogenia da palavra ou conceitual e a iatrogenia do cuidado.
A iatrogenia da palavra ou conceitual o resultado provocado por atitudes

preconceituosas em relao velhice e ao idoso, entendido como ser intil,
excludo socialmente. Trata-se de uma forma de preconceito denominada
etarismo quando as pessoas so categorizadas e julgadas apenas com
base em sua idade cronolgica. Ou seja, as pessoas so consideradas parte
de uma categoria, e no como indivduos. Um exemplo dessa prtica a
maneira condescendente de falar com os adultos mais velhos que se asse-
melha conversa de beb, com frases simples e curtas, nfase exagerada,
repetio, ritmo mais lento e tom mais alto que a fala normal.
A iatrogenia do cuidado inclui todas as formas de violncia contra o

idoso e decorre, na maioria das vezes, de negligncia no cuidado coti-
245
diano, principalmente de pacientes dependentes. Os idosos so tambm,

muitas vezes, vtimas de maus-tratos e explorao financeira por parte
de filhos, netos e at mesmo cuidadores formais. So consideradas as
principais formas de iatrogenia do cuidado em idosos institucionaliza-
dos: quedas, contenes fsicas, lceras de decbito, delirium, infeces
nosocomiais e complicaes perioperatrias.
Incapacidade comunicativa
A comunicao atividade primordial do ser humano. A possibilidade
de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar infor-
maes, manifestar desejos, ideias, sentimentos est intimamente rela-
cionada habilidade de se comunicar. por meio dela que o indivduo
compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicao podem
resultar em perda de independncia e sentimento de desconexo com o
mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados
pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada impor-
tante causa de perda ou restrio da participao social (funcionali-
dade), comprometendo a capacidade de execuo das decises tomadas,
afetando diretamente a independncia do indivduo (MORAES, 2012).
Cerca de um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta pro-

blemas de comunicao. As habilidades comunicativas compreendem
quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e a fala e
voz. A viso pode ser includa como a quinta funo comunicativa, atu-
ando como funo compensatria na ausncia das outras habilidades
da comunicao oral-verbal. O rastreamento da funo auditiva deve
ser feito anualmente entre os idosos utilizando-se o teste do sussurro e
a otoscopia para deteco de rolha de cermen.
A fala e a voz devem ser avaliadas de forma rotineira, observando-se a

respirao (capacidade, controle e coordenao da produo sonora), a
fonao (intensidade e qualidade vocal), a ressonncia (grau de nasa-
lidade), a articulao (preciso articulatria e fonatria e coordenao
motora) e a prosdia (ritmo e velocidade da fala espontnea).
A triagem da acuidade visual deve ser feita em todos os idosos utili-

zando-se os seguintes instrumentos (EEKHOF et al., 2000):
Avaliao da capacidade de reconhecimento de faces a uma
distncia de quatro metros, em uso de lentes corretivas, caso
necessrio: a incapacidade de reconhecimento confirma a presena
de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica
especfica.
246
Teste de Snellen a cinco metros, em uso de lentes corretivas,

caso necessrio: pergunte se as hastes do E esto viradas para
cima ou para baixo, para a direita ou esquerda. A presena de
viso < 0,3 confirma a o dficit visual e a necessidade de avaliao
oftalmolgica especfica.
Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas,
caso necessrio: a dificuldade para leitura confirma a presena de
dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica.
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250
7. Cuidados de longa durao
Edgar Nunes de Moraes e Clia Pereira Caldas
Nos mdulos anteriores, aprendemos que o envelhecimento o prin-

cipal fator de risco para as grandes sndromes geritricas, como a inca-
pacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinncia
urinria, incapacidade comunicativa e iatrogenia. Mais comumente,
essas incapacidades apresentam-se de forma associada, condio que
denominamos de poli-incapacidades.
A dependncia ou incapacidade funcional a grande consequncia das

sndromes geritricas, e a durao desse cuidado imprevisvel, com
possibilidade de estender-se por anos ou dcadas. Famlias desprepara-
das para tal cuidado de longa durao podem desencadear ou perpetuar
a perda de autonomia e independncia do idoso, o que denominamos
insuficincia familiar (Figura 1).
Insuficincia familiar
A dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimen-
sional do idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuida-
dora dos idosos frgeis, devendo ser privilegiada nessa sua funo.
A transio demogrfica, entretanto, atinge diretamente essa enti-
dade, reduzindo de forma drstica sua capacidade de prestar apoio a
seus membros idosos.
A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas modificaes

na estrutura familiar. O nmero de filhos est cada vez menor, e as
demandas familiares so crescentes, o que limita a disponibilidade dos
pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de cuidar de seus pais.
Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de tra-

balho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais
contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares.
Essas mudanas sociodemogrficas e culturais tm repercusses impor-

tantes na capacidade de acolhimento s pessoas com incapacidades,
que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A prpria
modificao nas dimenses das habitaes limita as possibilidades de
cuidado adequado s pessoas portadoras das grandes sndromes geri-
tricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobili-
dade e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar
originou outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja
abordagem extremamente complexa.
Figura 1 Grandes sndromes geritricas
252
Cuidados de longa durao
O cuidado de longa durao o apoio material, instrumental e emo-

cional, formal ou informalmente oferecido por longo perodo s pessoas
que o necessitam, independentemente da idade. Esses servios podem
ser oferecidos no domiclio, na comunidade ou em instituies de longa
permanncia (CAMARANO, 2010). As Unidades Bsicas de Sade ofere-
cem cuidado de longa durao na medida em que oferecem suporte
ateno domiciliar.
Para refletir
Qual o tipo de cuidado que voc presta aos idosos? de longa
durao? Em que local voc presta esses servios?
Os cuidados de longa durao tambm so prestados em clnicas de

reabilitao ou instituies hospitalares que oferecem cuidados de
enfermagem especializados em longo prazo. Essas, porm, no so as
modalidades assistenciais de longa durao mais utilizadas.
Portanto, o cuidado de longa durao refere-se gama de servios de

sade e sociais necessrios para ajudar as pessoas com dficits funcio-
nais a viver da forma mais independente possvel. Embora o incio da
prestao de servios de longa durao possa ser desencadeado por uma
doena aguda, a incapacidade de realizar atividades da vida diria que
cria a necessidade de cuidados de longa durao. A seguir, apresen-
tamos alguns aspectos a serem destacados em relao a cada tipo de
servio de cuidados de longa durao: assistncia domiciliar; servios de
habitao assistida e instituies de longa permanncia.
Ateno domiciliar
Na ateno domiciliar, os cuidados so prestados na casa do idoso. O
objetivo do atendimento domiciliar promover, manter ou restaurar a
sade do paciente e reduzir os efeitos da doena ou deficincia. Nessa
modalidade assistencial, a equipe de enfermagem tem papel central.
Os enfermeiros planejam os cuidados e lideram a equipe de tcnicos,
alm de orientar os cuidadores para atender s necessidades fsicas e
emocionais do idoso, ajudando-o a desenvolver sua independncia e
minimizar o impacto de sua incapacidade. Envolve tanto o cuidado for-
mal como o informal.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Domiciliar, (Portaria n.

963, de 27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013), a ateno domiciliar ser
253
prestada em trs modalidades. A modalidade AD1 destina-se aos usu-

rios que possuam problemas de sade controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de
sade; que necessitem de cuidados de menor complexidade, includos
os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor neces-
sidade de recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das
Unidades Bsicas de Sade (UBS); e no se enquadrem nos critrios
previstos para as modalidades AD2 e AD3, de cuidados mais complexos.
A prestao da assistncia sade na modalidade AD1 de responsa-

bilidade das equipes de ateno bsica por meio de visitas regulares em
domiclio, no mnimo, uma vez por ms. As equipes de ateno bsica
que executarem as aes na modalidade AD1 sero apoiadas pelos
Ncleos de Apoio Sade da Famlia e ambulatrios de especialidades
e de reabilitao. Os equipamentos, materiais permanentes e de con-
sumo e pronturios dos usurios atendidos na modalidade AD1 ficaro
instalados e armazenados na estrutura fsica das prprias UBS.
Os principais desafios a serem enfrentados pelo tratamento domiciliar

passam pela garantia de recursos materiais que permitam a execuo
do servio, formao de uma equipe com viso holstica do processo
sade-doena, integrao com os diversos nveis da hierarquia de aten-
o sade, incluindo o apoio contnuo da Estratgia Sade da Famlia
e, sobretudo, enxergar o cuidador/familiar como elemento principal na
prestao do cuidado, oferecendo treinamento e suporte no que precisar.
O cuidado informal refere-se a atividades realizadas por familiares e

cuidadores no remunerados, e o cuidado formal envolve a ajuda de
cuidadores pagos, alm dos profissionais de sade, que devero orien-
tar tanto os cuidadores formais como os informais.
O Home Care um tipo especfico de ateno domiciliar utilizado como

alternativa para a hospitalizao. fornecido a pessoas que apresentem
seu quadro clnico estabilizado, porm estejam em situao de alta
dependncia necessitando de cuidados de enfermagem complexos.
Tipos de clientes atendidos na

ateno domiciliar
Indivduos que vivem em suas prprias residncias, necessitam de ajuda
nas atividades de vida diria e tenham membros da famlia e/ou amigos
disponveis e capazes para assumir o cuidado.
254
Servios de habitao assistida

Os servios de habitao assistida tm base comunitria e esto se
expandindo. uma modalidade assistencial que representa uma opo
aos idosos que querem se manter independentes, embora necessitem
de alguma assistncia. Esse tipo de moradia oferecida na forma de flats
ou condomnios para idosos.
A maioria dos pacientes prefere receber cuidados de longa durao em

suas prprias casas. No entanto, dependendo da qualidade das relaes
intrafamiliares, a casa nem sempre o melhor lugar para a prestao de
cuidados. Tambm existem os idosos que no tm familiares ou no os
tm prximos. Por isso, as alternativas de habitao assistida so muito
importantes.
Os moradores de habitaes assistidas so relativamente independen-

tes. Vivem em apartamentos, dentro das residncias de vida indepen-
dente, e a instituio fornece, alm das refeies, assistncia planejada,
de acordo com as necessidades do morador.
Essa modalidade assistencial, denominada em ingls Assisted Living

(vida assistida), inclui habitao, alimentao e assistncia limitada. uma
modalidade adequada para os idosos que precisam de alguma ajuda com
as atividades dirias, mas no necessitam de cuidados em tempo integral.
Tipos de clientes atendidos nas

habitaes assistidas
Indivduos que no so capazes de viver de forma totalmente inde-
pendente, mas no exigem o nvel de atendimento prestado por uma
instituio de longa permanncia para idosos (ILPI)
Instituies de longa permanncia

para idosos
So organizaes de assistncia social, licenciadas e fiscalizadas pela
Vigilncia Sanitria, com uma equipe profissional organizada e que
oferece moradia. Fornece servios relacionados sade e psicossociais
255
para idosos que no se encontram em uma fase aguda da doena, mas

requerem cuidados contnuos.
A legislao que regula o funcionamento das ILPIs a seguinte:

Portaria n. 810, de 22/09/1989 Ministrio da Sade define normas de
funcionamento das ILPIs.
Lei n. 9.782 de 26/01/1999 Execuo das aes de Vigilncia Sanitria
(lei que cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria).
Estatuto do Idoso (2003).
Lei Orgnica da Sade Lei n. 8.080/1990.
RDC 283 da Anvisa, de 26/9/2005 Regulamento Tcnico para o
funcionamento das Instituies de Longa Permanncia para Idosos:
avanos e problemas.
RDC 50 da Anvisa, de 21/2/2002 Dispe sobre o Regulamento Tcnico
para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos
fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
Os objetivos das instituies de longa permanncia para idosos so:

oferecer ambiente seguro e acolhedor para idosos cronicamente
debilitados e funcionalmente dependentes;
garantir aos idosos em estado de vulnerabilidade servios de
ateno biopsicossocial em regime integral, de acordo com suas
necessidades, priorizando sempre que possvel, o vnculo familiar e
a integrao comunitria;
restaurar e manter o mximo de independncia funcional;
preservar a autonomia individual;
maximizar o bem-estar biopsicossocial e otimizar a qualidade de
vida;
promover o conforto e a dignidade de idosos e apoiar seus familiares;
estabilizar ou lentificar a progresso de doenas crnico-
degenerativas;
prevenir e reconhecer precocemente intercorrncias agudas e
iatrogenia.
Para refletir
Voc trabalha ou j visitou instituies de longa permanncia para idosos?
256
Como, no Brasil, as ILPIs so consideradas instituies de assistncia

social, a Previdncia Social estabeleceu os padres mnimos de financia-
mento de servios e programas de ateno pessoa idosa. Ou seja, para
ser credenciada como ILPI pela assistncia social e, com isso, receber
suporte financeiro do Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate
Fome, necessrio atender a padres que classificam as ILPIs em trs
modalidades, a saber:
a) Modalidade I Idosos independentes para as atividades de vida
diria (AVDs), mesmo que requeiram o uso de algum equipamento
de autoajuda, isto , dispositivos tecnolgicos que potencializam
a funo humana, como andador, bengala, cadeiras de rodas,
adaptaes para vestimenta, escrita, leitura, alimentao, higiene
etc. Capacidade mxima recomendada: 40 pessoas, com 70% de
quartos para quatro idosos e 30% para dois idosos.
a) Modalidade II a instituio destinada a idosos dependentes
e independentes que necessitam de auxlio e de cuidados
especializados e exijam controle e acompanhamento adequado
de profissionais de sade. No sero aceitos portadores de
dependncia fsica e de doena mental incapacitante. Capacidade
mxima recomendada: 20 pessoas, com 50% de quartos para
quatro idosos e 50% para dois idosos .
a) Modalidade III a instituio destinada a idosos dependentes
que requeiram assistncia total no mnimo em uma AVD,
necessitando de uma equipe interdisciplinar de sade. Capacidade
mxima recomendada: 20 pessoas, com 70% de quartos para dois
idosos e 30% para quatro idosos.
Tipos de clientes atendidos pelas instituies

de longa permanncia para idosos
Indivduos com problemas de sade que precisam de ajuda na realiza-
o de atividades dirias.
257
Transies em situao de cuidados de

longa durao cuidado transicional
So exemplos de situaes que Um idoso que precisa de cuidados de longa durao necessita, eventu-
demandam cuidados transicionais:
internao de casa para o hospital;
almente, realizar mudanas de cenrios a fim de dar conta das intercor-
alta do hospital para casa; rncias. Tais mudanas necessitam de cuidados especficos, denomina-
internao da ILPI para o hospital; dos cuidados transicionais.
alta do hospital para a ILPI;
internao de casa para a ILPI.
Essas transies de um cenrio para outro podem causar estresse e
ansiedade aos idosos e suas famlias. Sem perder a preocupao com o
bem-estar do idoso, os aspectos clnicos da sade precisam ser priori-
zados. No pode haver descontinuidade de cuidados. Estratgias para
reduzir mudanas bruscas de rotina, do nvel de conforto e de cuidados
mdicos devem ser adotadas. Nas transies entre ambientes de cuida-
dos, os membros da famlia desempenham papel fundamental.
Erros de continuidade de cuidados nas transies so lapsos inaceit-

veis na segurana do paciente. Por sua vez, esses lapsos podem levar a
internaes recorrentes, o que , alm de caro, traumtico. Portanto, o
cuidado transicional fundamental.
A transio pode ser suavizada pelo estabelecimento de comunica-

o clara e atitudes de cooperao entre os dois tipos de cuidadores
familiares e profissionais. Uma competncia essencial para todos os
profissionais de sade deve ser a capacidade de desenvolver um bom
relacionamento com os cuidadores familiares e fornecer orientao,
treinamento e apoio necessrio ao longo do continuum de cuidados. Tal
competncia deve ser construda por meio da capacitao profissional
e educao continuada.
Consideraes finais
Tomar a deciso de optar por cuidados de longa durao e escolher a
modalidade adequada no tarefa fcil. Existem fatores fsicos, sociais
e emocionais do indivduo que a famlia e os profissionais devem con-
siderar, alm do custo.
O primeiro passo buscar informao confivel e avaliar os recursos

disponveis. Portanto, alguns passos podem ser recomendados para
escolher a modalidade de cuidados de longa durao: avaliar as neces-
sidades do idoso; levantar possibilidades de financiamento dos custos;
verificar as opes de modalidades assistenciais disponveis no territ-
rio; visitar as opes disponveis.
258
A deciso deve ser baseada nesses passos, mas a palavra final dever ser
sempre do idoso. Ele ou ela precisam demonstrar de todas as maneiras
que seu desejo ser cuidado na modalidade assistencial que a famlia
e profissionais escolheram. De fato, o ideal que o idoso participe da
tomada de deciso.
As limitaes funcionais e cognitivas podem impedir o paciente de

decidir e fornecer seu consentimento. Essa uma questo tica que
requer muita ateno, e no h muita literatura sobre o consentimento
informado no contexto dos cuidados de longo prazo.
Referncias
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transfer. Quality & Safety in Health Care, London, v. 18, n.1, p. 32-36, Feb. 2009.
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no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 maio 2013.
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259
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MORAES, E. N. ; LANNA, F. M. Avaliao multidimensional do idoso. 4. ed. Belo Horizonte: Folium, 2014.
260
8. Terminalidade da vida
e cuidados paliativos
Ligia Py, Jos Francisco P. Oliveira e Claudia Burl
oportuno clarificar o sentido de terminalidade da vida e aproxim-lo O amplo significado de plio,

matria-prima do que se entende
da noo de finitude humana que, semanticamente, o tangencia. por Cuidados Paliativos.
Jos Francisco P. Oliveira (apud PY
Terminalidade da vida abrange uma dimenso temporal, diz respeito ao et al., 2010)
trmino histrico da jornada da vida de uma pessoa; a conscincia de
que a vida constitui um ciclo cujas extremidades so o nascimento e a
morte. Finitude, paralelamente, abrange uma dimenso existencial que
emana do fundo da conscincia humana; diz respeito ao sentimento de
que cada um de ns caminha para um fim. Finitude abre-se, todavia,
para o que poderamos chamar de um apetite de infinito, movimento
de transcendncia, de ultrapassagem, que faz com que o homem se
reconhea como um ser constantemente para mais.
Para refletir
Acreditamos que, para cuidar de pessoas ao final da vida, bom que
cada um de ns pense sobre nossa prpria condio de ser finito,
irremediavelmente. Considerando essa dimenso da finitude humana,
sugerimos que, por um instante, voc se volte para si mesmo e pense
em suas possibilidades de poder se abrir para o apetite de infinito.
O adjetivo paliativo tem como radical o substantivo plio, no latim

pallium, que significa originalmente a pea principal do vesturio dos
gregos, tambm adotado pelos romanos, que se estende a manto, toga
ampla ou mesmo coberta, cobertura, ou simplesmente veste, sobretudo
a usada em ocasies especiais.
Nas culturas originais, plio um tipo de guarda-sol porttil feito

de tecidos e franjas nobres, que cobre os dignitrios das celebraes,
podendo ser tambm uma espcie de toldo mvel sustentado por hastes
em ambos os lados.
Pouco conhecida a significao meteorolgica de plio. Nomeia uma

nuvem de nvoa que cobre os campos prenunciando chuva. Nas regies
ridas, essa a mais esperada promessa de vida, fertilidade e felicidade.
Por tudo isso, pode-se afirmar que a palavra plio, base etimolgica
do adjetivo paliativo, abarca amplo crculo semntico, que se divide
principalmente em dois blocos que se tangenciam e, com muita certeza,
se complementam: um diz respeito quilo que cobre, protege, agasalha,
enleva, alivia, defende; j o outro se refere distino, singularizao,
individualizao e ao poder, no entendido como dominao ou honra,
mas sim encargo e misso.
Como quer que seja, partindo das consideraes etimolgicas, cremos

que cuidado paliativo no se restringe ao paciente cuidado, mas se
estende quele que cuida. Constitui, pois, um processo profundamente
intersubjetivo, de estreita relao pessoal. Tal relao pressupe uma
radical crena no sofrimento do doente. Uma radical sensibilidade s
suas queixas. Uma intensa atitude de disponibilidade. Sem isso no se
conseguir avaliar a intensidade e extenso da dor, nem as conotaes
psicolgicas que a cercam, o que parece fundamental para as decises
propriamente medicinais.
Na verdade, a imagem que se pode extrair de plio literalmente a de

um manto que se estende sobre um corpo fragilizado, evocando um
singelo sentido de proteo e alvio. Um corpo fragilizado, mas que se
faz sagrado no que tem de humano, de nico, de irrepetvel.
Fica a advertncia: o homem h de ser coberto, ser vestido ou revestido

com um cuidado infinitamente maior que aquele dispensado s ervas
do campo, cuja existncia to efmera; que hoje vicejam e amanh
fenecem e, ressecadas, j no prestam para mais nada, a no ser para
serem lanadas ao fogo.
Historicamente, o patriarca No reservou uma bno especial para

seus filhos Sem e Jaf, pois eles, em um ato de desmedida dignidade,
sabendo que ele, embriagado, havia se desnudado totalmente em sua
tenda, tomaram um manto e, andando de costas, com os rostos volta-
dos para o cho, cobriram respeitosamente a nudez do pai, sem que a
vissem. Uma enfermeira de origem japonesa, ao nos ensinar a cuidar de
262
Terminalidade da vida e cuidados paliativos
pacientes idosos no final da vida, deu-nos um testemunho da sua lida

com o pai: filha e mulher, no podia ver seu corpo desnudo. Nos ex-
mios cuidados para banh-lo e vesti-lo, ela demonstrou delicado movi-
mento com um lenol que cobria o pai. Tal leno era manejado por ela
com maestria e respeito que se nos afigurava como um bal amoroso e
mgico. O essencial ficar a o registro do profundo respeito que se h
de ter com o corpo, sobretudo o corpo do idoso. (GNESIS: 9, 20).
Petrini (1990), em sua antolgica obra Accanto al morente, de forma

muito bonita, ope os cuidados propriamente mdicos s necessidades
espirituais e psicolgicas dos doentes graves. Acompanha Jung e afirma
que, enquanto as providncias voltadas para salvar a vida ou para
prolong-la podem ser vistas como o animus da medicina, os cuidados
paliativos constituem-se na anima (PETRINI, 1990, p. 60).
Podemos, ento, com muita singeleza, considerar que a anima se apre-

senta como a dimenso feminina dos cuidados e providncias curativas.
Quando o corpo j no responde, o corao que h de ser tocado. E
jamais se conseguir tocar o corao sem uma maternal ternura.
A, podemos pelo menos vislumbrar, malgrado todas as incompletudes

e insuficincias de nosso conhecimento, um pouco do mais genuno e
amplo sentido de plio, a palavra-matria-prima do que entendemos
por cuidados paliativos (OLIVEIRA, 2010 apud PY et al., 2010).
Para refletir
Quando o corpo j no responde, o corao que h de ser tocado
(OLIVEIRA, 2010 apud PY et al., 2010).
Pense sobre essa mensagem de Jos Francisco Oliveira. Busque, em
suas lembranas, os pacientes idosos que voc conhece, os que esto
na proximidade da morte. Pense tambm nas pessoas com doenas
terminais do seu convvio pessoal e naquelas que j morreram. Reflita
sobre a falibilidade de nossa condio humana e a inexorvel finitude
de nossa vida. Pense na necessidade de reafirmarmos nossos valores de
solidariedade, na urgncia do nosso olhar desvelado para o outro, em
nossa escuta acolhedora, em nosso toque caloroso que alivia e acalma.
Gente, cad a d. Hermelinda?

Naquela tarde, logo no incio da reunio no Centro Comunitrio,
d. Conceio comeou a falar da sua preocupao com d. Hermelinda,
moradora da Rua Sergipe n.1. Ela anda doente e parece ser coisa sria.
263
Dona Joana confirmou a informao e acrescentou que a vizinha no

tem sado de casa para nada, nem para a prtica religiosa, em que sem-
pre foi to assdua.
Ambas deram de falar quase ao mesmo tempo, aflitas com a falta de

energia da d. Hermelinda, muito emagrecida, sempre cheia de dores e
mal-estar; alm disso, o servio da casa estava largado, e o marido, pra
l e pra c, tentava cuidar de tudo, mas de que jeito, no ? As pessoas
do grupo, ento, se deram conta de que fazia algum tempo que d. Her-
melinda no era vista fora de casa. O marido tambm andava sumido.
Outro dia, ele foi visto saindo da padaria, dirigindo-se para a farmcia,
mas estava abatido, parecia muito cansado. A coordenadora do grupo
concordou que algo estava estranho mesmo. Era preciso ir casa da
d. Hermelinda para saber o que, de fato, vinha ocorrendo.
Redescobrindo d. Hermelinda
Dona Hermelinda e seu Benedito foram realmente uma redescoberta
para os profissionais Marco, Ana Paula e Sara. Vejamos o que eles, com
espanto e tristeza, colheram daquela visita.
Na Rua Sergipe n.1, da Vila Brasil, mora o simptico casal: d. Herme-

linda 74 anos, parda, de baixa estatura, peso proporcional, prenda-
dssima nas artes do lar e seu Benedito 84 anos, negro, alto, magro
desde sempre, altivo e generoso sargento reformado pelo Exrcito.
Casados h 60 anos, vivem sozinhos, na saudade insistente do nico

filho, nascido aps sucessivos abortos espontneos. O rapaz, morto em
acidente de carro h 20 anos, deixou a mulher sem emprego e dois
filhos que seguiram a carreira militar; casaram, foram transferidos para
outro estado e levaram a me.
Dona Hermelinda e seu Benedito so pessoas simples, amveis, bem-

-humoradas, solidrias e muito queridas pela vizinhana. A casa sem-
pre se manteve limpa e arrumada, exalando cheiro bom de comida bem
temperada ou do famoso caf, que nunca faltava a quem ali chegasse.
Contudo, nos ltimos anos, os encantos domsticos de d. Hermelinda
comearam a mostrar sinais de decadncia, pois o cncer de intestino
a vem consumindo, e, agora, a metstase heptica no s aumentou a
intensidade da dor que, h meses, sua companheira, como se tornou
persistente e de difcil controle.
O apetite desapareceu por completo, e um cansao constante se apode-

rou do seu corpo, j to emagrecido, fazendo murchar a figura da idosa
264
vigorosa e simptica, para espanto at dos vizinhos mais prximos da

intimidade da casa. Os cabelos grisalhos, crespos e curtos perderam
a simplicidade graciosa com que ela os arrumava. A baixa estatura
acentuou-se, tornando-a ainda menor, pela postura curvada com que
passou a andar, parecendo abaixar-se mais e mais a cada passo. Com
a magreza, os culos caam para a ponta do nariz. Desapareceu, no
fundo de uma gaveta, a prtese dentria superior que no se segura
mais na boca, ficando s a inferior, sublinhando o insistente sorriso
triste. Com o robe rosado e florido, presente da nora em conjunto com
o chinelinho, d. Hermelinda, como que magicamente, parece sempre
sada do banho. Tudo est convergindo para sua terminalidade da vida.
Mergulhada em profunda tristeza, prevendo o fim prximo, ela no quer

sair de casa e pede para ser cuidada pelo marido, o meu Ben de todas
as horas, como costuma dizer. Esse homem, amado desde a juventude,
foi de maneira caprichada mimado e cuidado com aquele esmero das
moas apaixonadas de antigamente. Mas ele no anda l muito bem de
sade. Nem o surpreendente desembarao psquico d conta de coloc-
-lo em uma condio de cuidador da sua preciosa mulher.
Faz tempo que a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) o ator-

menta, consequncia de anos a fio vividos agarrado a um cigarro, que,
embora nunca chegasse a ser fumado inteiro, foi suficiente para lhe
poluir os pulmes e a bela voz de um bartono improvisado. Sua situ-
ao, agora, se agrava com uma dispneia que, apesar de no muito
acentuada, lhe restringe as iniciativas de movimentao. Apreensivo
e muito triste, permanece quase todo o tempo em companhia de sua
mulher. O palet de pijama e o chinelo parecem fazer parte do seu
corpo, como, alis, a rtese auricular. Revela grande baixa de energia,
est sempre cansado e com o sono totalmente descontrolado.
O interesse pela comida sumiu, no conseguindo disfarar o fastio at

mesmo nos agradecimentos sensibilizados d. Conceio e d. Joana,
suas vizinhas que, no raro, chegam com pratinhos carinhosos para o
casal. Seu Benedito nunca foi muito de ir a mdicos, mas d. Hermelinda
fazia todo o acompanhamento no hospital militar a que tem direito,
levando at duas horas na viagem.
Enquanto houve possibilidades de tratamento especfico para o cncer,

ela se beneficiou de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, sempre aten-
dida nesse hospital, invariavelmente acompanhada pelo marido. Com
a evoluo da doena, foram surgindo problemas novos, diminuindo
mais e mais suas capacidades, e o local de atendimento acabou por ser
mudado para mais perto de casa, no posto de sade onde recebia aten-
265
dimento geritrico especializado. Seu Benedito, que a acompanhava,

chegou a passar pela avaliao geritrica ampla, no prosseguindo nos
acompanhamentos.
Dona Hermelinda, nos ltimos meses, deixou de ir ao posto, pois j no

consegue andar. por esse motivo que no mais vista nas reunies
comunitrias, nem nas prticas religiosas.
Uma rpida sucesso de grandes perdas desaba em cascata sobre sua

casa, apressando e solidificando um processo j bem conhecido na his-
tria do casal. S que, agora, a terminalidade da vida de d. Herme-
linda que se apresenta cada vez com nitidez maior, desmantelando as
parcas defesas que ela e seu marido aprenderam a construir ao longo da
vida em comum, bonita sim, mas, nada fcil, afinal.
E agora?
sada da casa de d. Hermelinda e seu Ben, retornando ao posto de

sade, Marco, Ana Paula e Sara conversam sobre a visita e pensam em
como fazer a proposta de atendimento.
Marco: E a, gente, que coisa, hein? Como que vamos definir o estado
atual da d. Hermelinda? No um caso para cuidados paliativos?
Ana Paula: Eu acho. Daqui para frente, a doena no tem volta. No

adianta mais tratar.
Sara: Mas o que exatamente cuidado paliativo? ficar junto da

paciente, segurando a mo dela e dar assistncia religiosa? Vamos espe-
rar a paciente morrer sem fazer nada? Ela vai parar de tomar remdios?
Eu acho complicado isso de parar de tratar.
Marco: Pois justamente essa a grande discusso. No parar de tratar.

Muito pelo contrrio: para cuidar de forma intensa e competente at
o final da vida do paciente. Cuidado paliativo outra modalidade de
assistncia, mais apropriada ao momento do paciente. Cuidados paliati-
vos tm muita prescrio de medicamento, sim. E precisa de uma equipe
multiprofissional, porque essencialmente um trabalho interdisciplinar.
J existe at a rea de atuao mdica criada pela Associao Mdica Bra-
sileira. Ns precisamos acompanhar esse movimento e tambm comear
a pensar em estruturar uma atuao em cuidados paliativos em nossos
Conselhos Profissionais. A demanda s faz crescer. Eu fiz um curso pr-
-congresso de cuidados paliativos e mudei minha cabea. Proponho o
seguinte: vamos sentar para discutir isso, e eu levo uns textos bem obje-
tivos para a gente ler e preparar a interveno para d. Hermelinda.
266
Atualize-se!
Voc encontra a
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) criou a ntegra da
Comisso Permanente de Cuidados Paliativos em 2004 (www.sbgg.org.br). Resoluo n.
1.805/2006 e da Resoluo
No ano seguinte, nasceu, em So Paulo, a Academia Nacional de Cuidados n. 1.995/2012 no site do
Paliativos (www.paliativo.com.br). O Ministrio da Sade instituiu a CFM (www.portalmedico.
org.br) ou no site da
Cmara Tcnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos pela Academia Nacional de
Portaria n. 3.150, de 12/12/2006 (www.saude.gov.br). Cuidados Paliativos (www.
paliativo.org.br).
O Conselho Federal de Medicina (CFM) instituiu a Cmara Tcnica sobre a
Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos, tendo expedido a Resoluo
n. 1.805/2006, que dispe sobre a ortotansia (morrer bem). Essa
resoluo um avano na rea da sade e se insere no contexto cientfico
da medicina paliativa. O CFM expediu tambm a Resoluo
n. 1.995/2012, que dispe sobre as diretivas antecipadas de vontade,
em que as pessoas, em condies de plena lucidez, registram o que
querem que lhes seja prestado em termos de tratamento e cuidado
quando j no puderem decidir por si prprias.
Fundamentos dos cuidados paliativos

Cuidados paliativos foram definidos pela Organizao Mundial da Sade Cuidado paliativo uma
abordagem voltada para a
(OMS), primeiramente em 1999, visando assistncia aos pacientes qualidade de vida tanto dos
com cncer avanado. Depois, em 2002, foi feita uma reviso, e Cui- pacientes como de seus familiares
dados Paliativos passaram a abranger todos os pacientes com doenas frente a problemas associados a
doenas que pem em risco a vida.
irreversveis que ameaam suas vidas, sendo assim definidos: A atuao busca a preveno e o
alvio do sofrimento por meio do
preciso observar que existem tambm os cuidados ao fim da vida, reconhecimento precoce, de uma
avaliao precisa e criteriosa e do
marcando uma diferena no tempo de aplicao dos cuidados paliati- tratamento da dor e de outros
vos (WATSON, 2009 apud BURL; AZEVEDO, 2011): sintomas, sejam de natureza fsica,
psicossocial ou espiritual (WORLD
Cuidados paliativos so os cuidados aplicados ao paciente em HEALTH ORGANIZATION, 2007).
um continuum, a partir do momento da definio de uma doena
progressiva e incurvel, par e passo com outros tratamentos
pertinentes a todas as possibilidades de qualquer remisso em seu
quadro geral de progresso da doena.
Cuidados ao fim da vida so parte integrante dos cuidados
paliativos; referem-se assistncia que um paciente deve receber
267
durante a ltima etapa de sua vida, a partir do momento em

que se define um estado de declnio progressivo e inexorvel,
aproximando-se da morte.
Aplicao dos cuidados paliativos

So uma ao integrada, multidimensional, multiprofissional e
interdisciplinar, destinada a atender s necessidades dos pacientes e seus
familiares quando a expectativa de vida do paciente limitada pela prpria
evoluo das doenas que o acometem.
Tm fundamentao biotica, a partir de uma reflexo sobre a realidade
da condio humana, levando em conta a biologia, biografia e convvio
relacional do paciente.
Exigem o suprimento de um extenso arsenal mdico-farmacolgico
para o atendimento s necessidades do paciente na evoluo dos seus
sintomas, com nfase nos opioides para adequado controle da dor.
Integram intervenes multiprofissionais para o atendimento ao
paciente, tendo em vista seu bem-estar e o alvio do sofrimento.
Aplicam-se j ao incio do curso da doena, em conjunto com outros
tratamentos destinados remisso da doena, como, no caso de cncer,
cirurgias, quimio e radioterapias.
Incluem os exames necessrios melhor compreenso e ao controle das
complicaes clnicas que se apresentam.
No buscam acelerar nem retardar a morte: afirmam a vida e consideram
o morrer um processo natural comum a todos os seres vivos.
Integram os aspectos psicolgicos e espirituais da ateno ao paciente e
seus familiares.
Oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viverem to
ativamente quanto possvel at sua morte.
Oferecem um sistema de suporte para ajudar a famlia a lidar com o paciente
em seu processo de doena e tambm ajudam na elaborao do luto.
As intervenes no iro influenciar no tempo de vida da pessoa, mas
sim na qualidade da sua vida.
Ainda so aguardadas as A Cmara Tcnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos do Minist-

assinaturas das portarias que
regulamentem as diretrizes para a
rio da Sade j definiu quatro nveis de ateno em cuidados paliativos,
aplicao dos cuidados paliativos fundamentando-se em documento elaborado pela Academia Nacional
no SUS. de Cuidados Paliativos no ano de 2012:
Ao paliativa: cuidado dispensado, em nvel comunitrio, por
equipe vinculada ao Programa de Sade da Famlia (PSF) treinada
para tal finalidade.
268
Cuidados paliativos de grau I: cuidado dispensado por equipe

especializada, em nveis ambulatorial, hospitalar ou domiciliar,
porm sem leitos prprios, devendo valer-se, portanto, de uma
equipe consultora em cuidados paliativos.
Cuidados paliativos de grau II: cuidado dispensado por equipe
especializada, em nveis ambulatorial, hospitalar ou domiciliar, que
atua com leitos prprios de internao e profissionais da prpria
instituio.
Cuidados paliativos de grau III: tm a mesma caracterstica do
nvel II, acrescida da capacidade para a formao de profissionais em
cuidados paliativos.
Exemplos de situaes elegveis para cuidados paliativos em idosos

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007):
cncer;
demncia;
miocardiopatia dilatada;
doena pulmonar obstrutiva crnica;
doena renal;
insuficincia heptica;
aids.
A comunicao nos cuidados paliativos

Na casa de d. Hermelinda, as coisas comeam a tomar novo rumo com
a ESF atuando e as vizinhas colaborando. O casal, apesar da progresso
dos abalos sade, sente-se apoiado, cuidado e mais seguro.
A evoluo da doena da d. Hermelinda acontece a passos largos.

A morte se anuncia, e preciso no s informar e preparar seu Benedito,
como tambm alertar os familiares. Alis, cad a nora e os netos? Seu
Benedito anda to triste e combalido que inspira todo cuidado e carinho.
A comunicao liga os seres humanos na ao de compartilhar, de se

unirem um ao outro na conversa que a confluncia de duas verses:
a verso do profissional e a do paciente.
Desconhecendo a realidade da situao em que se encontra, o paciente

pode deixar de lado a oportunidade de se reorganizar em sua vida emo-
cional, familiar, comunitria e social. Algumas pendncias so resol-
269
vidas na fase final da vida, que adquire, ento, a funo de suscitar a

definio de resolues e a tomada de decises.
O primeiro cuidado nessa delicada comunicao assegurar-se de que

o paciente e seus familiares realmente tm interesse e condies emo-
cionais para tomar conhecimento da situao. Escolher o momento
mais propcio para uma conversa requer sensibilidade do profissional,
que deve dispor de tempo suficiente para o acolhimento da expresso
dos sentimentos que surgiro no decorrer da conversa. Uma comuni-
cao promissora pressupe uma postura profissional realista, sensvel,
honesta e competente. As evasivas e a linguagem excessivamente tc-
nica agravam o medo, a insegurana e a ambiguidade de sentimentos
(BURL; PY, 2006).
H um protocolo para ajudar os profissionais na rdua tarefa de comu-

nicar aos pacientes e seus familiares notcias sobre problemas graves,
progressivos e irreversveis. Trata-se do Protocolo SPIKES (BUCKMAN,
1992) que, desde ento, vem orientando uma comunicao mais apro-
priada entre profissionais, pacientes e seus familiares.
O Protocolo SPIKES define seis coordenadas:

postura adequada do profissional em um cenrio apropriado;
captao da percepo do paciente;
abertura para uma troca de informaes com o paciente e os familiares;
segurana no domnio do conhecimento cientfico implicado no caso;
capacidade de explorar e enfatizar as emoes;
finalizao da conversa com proposta de estratgias e sntese.
Vale lembrar a Kbler-Ross (1981) quando nos ensina que, na comuni-

cao com os pacientes e familiares, a importncia maior est no modo
como o profissional fala e escuta, e no no contedo a ser falado.
justamente essa diferena que pauta a comunicao no universo dos
cuidados paliativos e torna to especial a relao profissional-paciente-
-familiares.
No cenrio da comunicao com os pacientes e familiares, lembramos

a presena de cada um de ns, profissionais dedicados aos cuidados de
idosos na fase final da vida, ns, os curadores feridos (ou cuidadores
feridos). Ali, falando do outro que sofre, vemos refletido nosso pr-
prio sofrimento, nossas dificuldades pessoais, nossas tristezas, nossas
frustraes. Por oportuno, transcrevemos, aqui, partes de um texto
270
(PY; OLIVEIRA, 2011) que se encontra na ntegra na biblioteca e cuja

leitura recomendamos para a complementao deste mdulo.
Esculpio, filho de Apolo e de Cornis, educado na arte da medicina

pelo centauro Quron, o qual sofria a consequncia de uma chaga
incurvel que lhe havia infligido Hrcules como castigo. Ele o curador
necessitado de cura, quem ensina a Esculpio a arte de curar, isto ,
a capacidade de se sentir vontade na obscuridade do sofrimento, a
arte de se sentir em casa na dor, descobrindo no interior do mesmo
as sementes da luz e da cura dos demais. Com a imagem do cuidador
ferido, os terapeutas do corpo e do esprito so chamados no somente
a ativar a dimenso curativa no exerccio de sua atividade, mas tambm
a tomar conscincia de suas prprias feridas, envolvendo-se no processo
teraputico. No sei se exagerado dizer que o cuidador um curador
ferido fatigado e tocado pelas chagas materiais ou espirituais do
doente, v, a cada atendimento, no rosto dele, o seu prprio rosto.
O cuidado ao cuidador uma ao de acompanhamento que se traduz
na realizao de uma peculiar paliao, capaz de apontar-lhe dimenses
inusitadas da relao cuidador-paciente ao fim da vida. Evidencia
medo e coragem, fracasso e sucesso, raiva e afeio, essas coisas to
genuinamente humanas que iluminam a figura do cuidador ferido
afinal, prottipo de cada um de ns e, valendo-se de acolhimento e
compreenso, apontam os caminhos de superao e de crescimento
pessoal. (PY; OLIVEIRA, 2011, p.89-98).
Avaliao de sintomas
A definio de cuidados paliativos determina a preveno e o alvio
do sofrimento, atravs do reconhecimento precoce, de uma avaliao
precisa e criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, sejam
de natureza fsica, psicossocial ou espiritual.
Para o profissional avaliar os sintomas de um paciente em cuidados

paliativos, necessrio perceber como ele est se sentindo, detalhar o
que o est incomodando e definir uma interveno direta e imediata,
tendo em vista o maior alvio possvel. Um bom controle e acom-
panhamento do paciente idoso que caminha para o fim da sua vida
requer o reconhecimento de sintomas como dor, dispneia, fadiga,
anorexia, nusea, vmito, constipao, confuso mental e agitao,
muito comuns na fase terminal. Para tanto, devemos nos valer da
nossa capacidade de observar e, acima de tudo, escutar o paciente nas
suas queixas (PY; BURL, 2010).
271
Das dores de d. Hermelinda

A evoluo da doena de d. Hermelinda no lhe d trguas. Agora,
o tormento da dor parece no ter fim... mas tem. H intervenes
capazes de mitigar o intenso sofrimento causado pela dor fsica. Vale
insistir na realidade de que a dor um sintoma controlvel.
Para refletir
Voc sabe qual a diferena entre dor e sofrimento?
Dor e sofrimento
Dor, por definio, uma experincia sensorial e emocional desagrad-
vel, comumente deflagrada por leso tissular ou a ela atribuda. Por no
existir um marcador biolgico para mensurar sua intensidade, devemos
utilizar estratgias que permitam quantificar e avaliar o resultado do
tratamento proposto, muito embora o mtodo mais acurado da evidn-
cia de dor e sua intensidade seja a informao dada pelo paciente, de
como ele a percebe e a descreve. Dor tem caractersticas fsicas, fisiol-
gicas e psicolgicas, controlvel pela ao de medicamentos, manobras
de fisioterapia e, s vezes, utilizando-se recursos cirrgicos.
Sofrimento inerente condio humana. claro que h sofrimento

quando sentimos dor. Mas o sofrimento humano nos acompanha
desde a tenra infncia, sem que haja qualquer dor fsica, mas sim
aquela dor que machuca a alma. O sofrimento tem sempre um sen-
tido, que carece de encontrar sua significao, e tambm tem sempre
uma destinao, que carece de ser objetivada na transcendncia do
ser humano (PESSINI, 2004).
Na rea mdica, so os cuidados paliativos que vm propondo inves-

tigaes e intervenes para o acolhimento, compresso e alvio do
sofrimento dos seres humanos ao fim da vida. Nessa perspectiva,
procuram olhar a dor, o sofrimento, a solido, o abandono, as incer-
tezas que os idosos doentes sentem a partir do ponto de vista do seu
padecimento inserido nas frgeis condies que lhes sobram. Esse o
fundamental compromisso da tica humanizadora que, a rigor, funda
os cuidados paliativos.
272
Para refletir
Faa uma reflexo sobre sua experincia profissional e pense em algo
que aconteceu com voc ou com algum(a) de seus(as) colegas de
trabalho, que marcou a presena da dor e do sofrimento.
A dor provocada pelo cncer

O cncer uma doena que consiste em uma situao especial. A dor
um evento que pode se estabelecer em razo da prpria enfermidade,
por aumento visceral, compresso de estrutura nervosa ou comprome-
timento sseo metasttico. Pode ocorrer tambm por causa do prprio
tratamento, como efeito adverso de quimioterpicos (por exemplo, a
polineuropatia), de radioterapia (como a radiodermite). Pode tambm
ocorrer dor por sequela cirrgica. Por norma, devemos abordar precoce-
mente a possibilidade da ocorrncia de dor, pois 50% dos pacientes com
cncer morrem sentindo dor de forte intensidade, no lhes sendo pres-
tado ou oferecido o alvio desejado e apropriado. Na fase final da vida de
pacientes com cncer avanado, a dor severa torna-se menos frequente,
especialmente se foi aliviada de forma correta nas fases anteriores.
A avaliao da dor deve apresentar as caractersticas da intensidade em

termos de: leve, moderada e intensa. As escalas de dor, analgica ou
visual, so apropriadas para monitorar e avaliar com mais exatido a
eficcia da teraputica. E, na administrao dos frmacos, deve ser evi-
tada a via intramuscular, pois, alm de ser dolorosa, provoca absoro
irregular, principalmente nos idosos frgeis (BURL; AZEVEDO, 2011).
Cabe, aqui, lembrar o sofrimento dos profissionais que tratam e cuidam

dos pacientes que persistem em dores de difcil remisso: o sentimento
de impotncia alia-se exausto e a outras formas to humanas de os
profissionais sentirem o esvaziamento do el que at ento os ligava ao
paciente. Talvez no seja exagero pensar que o profissional, fatigado e
tocado pelas chagas materiais ou espirituais do doente, v, a cada aten-
dimento, no rosto dele, seu prprio rosto. esta a imagem do curador
ferido: os terapeutas do corpo e do esprito, que so chamados no
somente a ativar a dimenso curativa no exerccio de sua atividade,
mas tambm a tomar conscincia de suas prprias feridas, envolvendo-
-se no processo teraputico (PY; OLIVEIRA, 2011).
Essa experincia humana vivida na teia escorregadia da prtica do

cuidado, compondo o que se chama de sndrome de sobrecarga de tra-
273
balho. Carvalho (2007, p. 308) observa que esta sndrome se caracte-

riza por sintomas somticos, psquicos e comportamentais. Os sintomas
somticos so exausto, fadiga, cefaleias, distrbios gastrintestinais,
insnia, dispneia. Os sintomas psquicos so humor depressivo, irri-
tabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo, desinteresse; e
os sintomas comportamentais so caracterizados basicamente por com-
portamentos evitativos.
Na verdade, o profissional necessita de apoio. imprescindvel fazer

com que seus sentimentos possam vir tona, tenham espao para serem
elaborados, possam se recolocar em termos de compreenso, e no de
censura. Seu fatigante trabalho deve ser objeto de reconhecimento, de
agradecimento. essencial que o profissional se assegure de que as
pessoas sua volta so capazes de perceber o contedo emocional sub-
jacente sua fala e ao seu comportamento, e que elas sejam capazes
de dividir com ele o quinho de responsabilidade que se deve ter com
a pessoa doente.
Dona Hermelinda tem cncer e est sofrendo com dores fortes. Para seu
Busque, na
tratamento, fundamental a avaliao mdica e o acompanhamento
biblioteca, os feito pelos membros da equipe de sade. Sua condio de paciente de
textos que tratam cuidados paliativos a coloca no delicado campo de intervenes mdicas
do controle da dor em
cuidados paliativos. L que incluem o uso de opioides, necessariamente prescritos por mdicos
tambm se encontram experientes em geriatria e tratamento da dor oncolgica.
subsdios tericos que
orientam o controle de
outros sintomas comuns
fase final da vida de idosos,
Da dispneia, da fadiga e da
como anorexia e fadiga, que
afetam dolorosa e
insnia de seu Benedito
sofridamente d. Hermelinda.
So eles: Seu Benedito no o centro das atenes, deixando sua amada
PY, L.; BURL, C.
mulher a primazia dos cuidados. Entretanto, seu estado emocional
Cuidados ao fim da vida. est comprometido, sua sade est precria, com presena de dispneia,
In: GUARIENTO, M. E.; NERI, cansao e problemas de sono que vem apresentando. So sintomas
A. L. (Org.). Assistncia
ambulatorial ao idoso. indicativos de uma progresso preocupante. Dedicado mulher, est
Campinas: Alnea, 2010. se esquecendo de cuidar de si mesmo enquanto caminha para pioras
p. 353-360.
sucessivas e irreversveis. Quem vai cuidar do seu Benedito?
PY, L. et al. Cuidados
paliativos e cuidados ao fim
da vida na velhice. Geriatria
& Gerontologia, Fortaleza, Para refletir
v. 4, n. 2, p. 90-106, 2010.
A mulher cuidadora que no pode mais cuidar, quem vai cuidar dela?
Que implicaes tm as relaes de gnero na velhice quando a doena
traz dependncia de cuidados?
274
Anorexia anuncia o fim da d. Hermelinda

E d. Hermelinda vai caminhando para o fim. Agora, a anorexia se ins-
talou em definitivo. Ela no est mesmo aceitando mais nada, nem a
medicao por via oral. Seu Benedito est atnito vendo sua mulher
definhar e nem sequer consegue que ela tome um pouquinho de leite.
Por sua vez, ele vem piorando do DPOC e tambm entrou num fastio
daqueles! As vizinhas, em alvoroo, insistem em alimentar o casal. No
est fcil resolver a situao. At porque, chegaram a nora e um dos
netos, que tendem a dar ordens ao casal em nome do que consideram o
melhor para eles, como: Doente no tem escolha, no, onde j se viu?
Tem que comer, ora essa! Saco vazio no fica em p!
O que fazer na anorexia ao fim da vida

A falta de apetite ou recusa alimentar um sintoma muito comum
ao fim da vida e causa mais transtornos famlia que ao paciente.
preciso esclarecer a famlia que o paciente deixa de comer por causa da
prpria doena que no ir agravar-se pela falta de alimento. Tranquili-
zar a famlia o mais importante nesse momento. Podem ser oferecidos
alimentos que o paciente goste, de modo criativo, sempre em pequenas
quantidades, mais ou menos de duas em duas horas. Por exemplo, para
uma pessoa que goste muito de frutas, pode ser feito um congelado do
suco, e com ele pincelar os lbios e a lngua do paciente.
A utilizao de alimentao artificial deve ser criteriosamente avaliada

pelos profissionais e discutida com o paciente e seus familiares. De
modo geral, no trazem benefcios ao paciente ao fim da vida, causam
grande desconforto, alm do custo envolvido.
A sensao de sede deve sempre ser atendida. recomendada uma

hidratao bsica que pode ser obtida pela reposio hdrica no perodo
noturno. Em cuidados ao fim da vida, a ideia no alcanar nveis ide-
ais de hidratao, mas sim o conforto. Sempre h o recurso de aliviar a
sensao de sede colocando gelo picado embaixo da lngua do paciente e
umedecendo os lbios e a boca ao longo do dia. Lembremos que a manu-
teno da higiene bucal fundamental para o conforto do paciente.
O uso dos frmacos deve ser criteriosamente estudado pelos mdicos,

caso a caso, e as informaes devem ser passadas com clareza para toda
a equipe, paciente e familiares. Uma comunicao de boa qualidade
um bom caminho para a qualidade do final da vida do paciente (BURL;
AZEVEDO, 2011).
275
Com a evoluo da doena para a fase terminal, novos problemas

Na biblioteca do
podem advir, sendo um deles a no aceitao dos medicamentos por
curso, est via oral. Nesse momento, a via de eleio para a administrao dos
disponvel uma frmacos a subcutnea. A hipodermclise e o mtodo mais indicado
apresentao em power
point para voc ler, intitulada para a reposio de fluidos e de medicamentos para pacientes em fase
Administrao de fluidos terminal, devendo ser utilizada amplamente pelo baixo risco de com-
por via subcutnea
hipodermclise. Lembramos
plicaes, por ser indolor e altamente eficaz (BURL; AZEVEDO, 2011).
que um procedimento de
eleio em cuidados ao fim Quanto gastrostomia percutnea, h indicao apenas nos casos gra-
da vida. ves, em enfermidades obstrutivas e quando h necessidade de medica-
es contnuas. Esse um dos tpicos que requer uma discusso clnica
Para ampliar o conhecimento
dos mais interessados minuciosa, levando em conta a terminalidade do paciente, suas dispo-
em cuidados paliativos, sies pessoais ou de seus familiares, quando o paciente no tiver con-
recomendamos as leituras:
dies cognitivas e de conscincia para decidir sobre o procedimento.
CARVALHO, R. T.;
PARSONS, H. A. (Org.).
Manual de cuidados
paliativos ANCP. 2. ed. ampl. Caderno de Atividades
e atual. Porto Alegre: Sulina,
2012.
FLORIANI, C. A. Moderno Realize a Atividade 2 do Mdulo 8.
movimento hospice:
fundamentos, crenas e
contradies na busca da
boa morte. Rio de Janeiro: Referncias
Publit, 2012. Tambm
encontrado em verso digital BUCKMAN, R. Breaking bad news: a guide for health care professionals. Baltimore: John Hopkins
em: www.publit.com.br. University Press, 1992.
BURL, C.; AZEVEDO, D. A. Paliao: cuidados ao fim da vida. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de
geriatria e gerontologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 1226-1241.
BURL, C.; PY, L. Peculiaridades da comunicao ao fim da vida de pacientes idosos. Biotica, Braslia,
DF, v. 13, n. 2, p. 97-106, 2006. Disponvel em: <http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_
bioetica/article/view/111>. Acesso em: mar. 2014.
CARVALHO, V. A. Cuidados com o cuidador. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L. (Org.). Humanizao e cuidados
paliativos. 4. ed. So Paulo: Loyola: Centro Universitrio So Camilo, 2007. p. 305-319. (p. 308).
CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual.
Porto Alegre: Sulina, 2012.
FLORIANI, C. A.; SCHAMM, F. R. Cuidados paliativos: interfaces, conflitos e necessidades. Cincia &
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, p. 2123-2132, 2008. Suplemento 2.
KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: M. Fontes, 1981.
PESSINI, L. Humanizao da dor e do sofrimento humanos na rea da sade. In: PESSINI, L.;
BERTACHINI, L. (Org.). Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004. p. 11-30.
276
PETRINI, M. Accanto al morente. Milano: Vita e Pensiero, 1990.
PY, L.; BURL, C. Cuidados ao fim da vida. In: GUARIENTO, M. E.; NERI, A. L. (Org.). Assistncia
ambulatorial ao idoso. Campinas: Alnea, 2010. p. 353-360.
PY, L.; OLIVEIRA, J. F. P. Um cuidador a ser cuidado. In: MORITZ, R.D. (Org.). Conflitos bioticos do viver
e do morrer. Braslia, DF: Conselho Federal de Medicina/Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos, 2011. p. 89-99.
PY, L. et al. Cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida na velhice. Geriatria & Gerontologia,
Fortaleza, v. 4, n. 2, p. 90-106, 2010. Disponvel em: <http://www.sbgg.org.br/profissionais/
arquivo/revista/volume4-numero2/completo.pdf>. Acesso em: mar. 2014.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition of palliative care. [Geneve, 2007]. Disponvel em: <www.
who.int/cancer/palliative/definition/en>. Acesso em: mar. 2014.
Sites sugeridos:
www.sbgg.org.br
www.paliativo.com.br
www.saude.gov.br
www.portalmedico.org.br
www.paliativo.org.br
277
9. Biotica e espiritualidade
no processo de morrer
Jos Francisco P. Oliveira, Ligia Py e Claudia Burl
Biotica um neologismo derivado das palavras gregas bios (vida) e

ethike (tica). Trata-se de um exame moral e necessariamente inter-
disciplinar das diversas dimenses da conduta humana no campo das
cincias da sade e da vida. de modo fundamental uma tica aplicada.
Kottow (1995) define a biotica como o conjunto de conceitos, argu-

mentos e normas que valorizam e legitimam eticamente os atos huma-
nos que podem ter efeitos irreversveis sobre fenmenos vitais.
Para refletir
Pensando em sua prtica, voc j se deparou com situaes que
envolvam questes bioticas?
Vemos que a biotica no se restringe s questes da sade humana,

nem despreza as questes relacionadas com as outras formas de vida e
os desafios ligados ao meio ambiente.
Assim, ampliando a definio, Pessini e Siqueira (2011) nos dizem:

Discute-se sobre valores humanos em dilogo nem sempre f-
cil com o empreendimento tcnico-cientfico, enquanto este
intervm no mbito da vida em geral e na vida humana em
particular. Com o aumento exponencial do conhecimento hu-
mano, via tecnocincia em todos os mbitos da vida humana,
estamos diante de realidades sempre mais complexas, polmi-
cas e que exigem discernimento tico para optarmos por alter-
nativas que no firam a dignidade do ser humano no processo
de aquisio de mais conhecimento e que lhe proporcionem

sempre mais perspectivas de qualidade de vida e felicidade de
viver (PESSINI; SIQUEIRA, 2011, p. 106).
As publicaes pioneiras da biotica so as obras The Belmont Report e

Principles of Biomedical Ethics, de Tom L. Beauchamp e James F. Childress
(1979), que tratam da pesquisa em seres humanos e definem os prin-
cpios da biotica amplamente divulgados no mundo inteiro. Chamada
Biotica Principalista, prope quatro princpios bsicos, amplamente
adotados na rea do atendimento sade.
Princpios bsicos da Biotica Principalista

Autonomia: assegura a autodeterminao e o autogoverno do
paciente nas decises sobre quaisquer prticas e tratamentos que lhe
sejam dispensados. No caso de idosos, as demncias, por exemplo, so
um impeditivo para o exerccio da sua autonomia, cabendo aos familiares
e/ou aos profissionais a rdua tarefa tica das decises que seriam as do
paciente.
Beneficncia: a prtica do bem. A interveno se constitui em
uma ao solidria de compartilhar conhecimentos e saberes, em que se
incluem os profissionais da equipe de sade, o paciente e seus familiares.
No maleficncia: impedimento radical de causar danos ao paciente,
em quaisquer circunstncias da assistncia. um princpio importantssimo
na atualidade do avano acelerado da tecnologia biomdica.
Justia: assegura a equidade na aplicao de recursos disponveis
para o atendimento s necessidades dos pacientes. Refere-se completa
imparcialidade na garantia do acesso e distribuio dos benefcios a todas
as pessoas que necessitam de assistncia.
Biotica no atendimento aos idosos

Os princpios da Biotica Principalista esto consagrados na literatura
cientfica e na formulao das tcnicas de interveno atuais. Entre-
tanto, para seu cumprimento, ainda carecem ser integrados e interna-
lizados por cada um dos profissionais e, por extenso, em cada um dos
seres humanos. Constitui-se em uma base slida para a construo de
uma prxis dos cuidados individualizados que dispensamos aos pacien-
tes idosos, especialmente os cuidados paliativos, quando eles esto se
aproximando do final da sua vida (DOLL; PY, 2007).
Contudo, vale lembrar a crtica de autores como Pessini e Barchifon-

taine (2006) referente necessidade de privilegiarmos a situao pol-
280
Biotica e espiritualidade no processo de morrer
tico-socioeconmica do nosso pas, em uma perspectiva coletiva, para a

instaurao de padres bioticos no cenrio atual da alta biotecnologia,
especialmente frente desigualdade nos acessos aos bens produzidos.
Ressaltamos a proposta de Schramm (2008) para a incluso da dimen-

so protetora na compreenso da biotica, que se estende sade
pblica. Nessa formulao, Schramm evoca o sentido etimolgico
arcaico de ethos como guarida, lugar de proteo dos animais e, por
extenso, dos seres humanos contra os perigos da natureza e de qual-
quer outra ordem. Nessa viso, a biotica de proteo expressa e espe-
cifica os fundamentos da responsabilidade, justamente onde a biotica
aponta para a dimenso pblica da gesto da sade.
As situaes de desigualdade de acesso so um problema da respon-

sabilidade do Estado, que tem a seu cargo resolv-lo com o desenvol-
vimento de polticas pblicas adequadas. E, evidentemente, no basta
formul-las, mas favorecer as condies e as situaes em que elas pos-
sam ser cumpridas.
Cremos que a dimenso protetora possa incluir-se nos princpios da

biotica registrados no clssico Relatrio Belmont (UNITED STATES, 1979).
No Brasil, existe a Sociedade Brasileira de Biotica (SBB) que agrega

pensadores, estudiosos e praticantes preocupados com a atualidade e
o futuro dos seres humanos. Pessini (2012), como porta-voz da SBB,
assim nos fala da biotica, em sua abrangncia maior:
A intuio pioneira de Potter, ao definir profeticamente a Bio-
tica como ponte para o futuro, em 1970, atualmente pode ser
repensada como ponte de dilogo multi, inter e transcultural Est disponvel,
na biblioteca do
entre diferentes povos e culturas, em que as relaes de jus-
curso, o texto
tia, solidariedade e respeito diante do diferente, do diverso Biotica, envelhecimento
e do desigual no sejam meros discursos vazios ou realidades humano e dignidade no
virtuais, mas traduzidas em dignidade e qualidade de vida para adeus vida, que tem por
pessoas e povos mais vulnerveis. foco os cuidados paliativos
para idosos, de autoria de
Pessini, L.. In: FREITAS, E.V.
Espiritualidade et al. (Org.). Tratado de
geriatria e gerontologia.
2. ed. Rio de Janeiro:
interessante observar que o desenvolvimento da espiritualidade, Guanabara Koogan, 2006.
como busca incessante de um sentido para a vida, est na base da nossa p. 154-163. Procure ler e
refletir, aliando a situaes
atuao biotica com as pessoas que sofrem. do seu trabalho.
A doena habita misteriosamente o corpo. Integra-se nele e cria persis-

tentes transformaes. A dependncia uma constante na relao de
cuidado com os idosos doentes chegando ao final da vida. Nessa relao, o
paciente idoso pode sustentar-se, amparado no sentimento de confiana
281
bsica (ERIKSON, 1998) que o manter na esperana no do prolonga-

mento de sua vida, mas na certeza de ser cuidado, amado e protegido at
o final. A se insere a dimenso mais original da espiritualidade.
Reconhecer que uma pessoa idosa est morrendo essencial para o

atendimento digno da celebrao do final de uma vida inteira. Mauksch
(1975) nos diz que, na cena da morte, h uma singularidade que rea-
firma a ideia de que, no processo de morrer, o rgo comprometido o
que menos importa, dadas a amplitude, a profundidade e a delicadeza
do momento.
A aproximao da morte um grande desafio para o idoso. Suas crenas,

at ento slidas, podem abalar-se; o sentido da sua vida, construdo
ao longo dos anos, pode arrefecer-se. Quem sabe, seu mundo interno
se v em runas, revelando fragilidades que o afastam da realidade da
entrega morte. Como lidar com o insuportvel?
Cremos que, no somente os pacientes idosos, mas todos ns, sozinhos,

confrontando a morte, possamos mesmo nos encontrar em radical
desamparo. Cremos ser a hora do grande insight quando inelutavel-
mente precisamos uns dos outros, assegurados pela afeio que nos
une nos laos familiares, comunitrios e sociais. Rodrigues (2007, p.
131) nos lembra que a ruptura dos laos afetivos a mais verossmil
metfora do nada.
No entanto, o suporte dos laos afetivos a manifestao mais original da

presena da espiritualidade. A presena do esprito faz emergir uma nova
interpelao que devemos fazer: a aceitao da vida que foi vivida, aju-
dando o paciente a alcanar um sentido coerente de acabamento e signifi-
cao. Como nos diz Oliveira (1999) pela boca de Neruda: vidas acabadas,
sim, mas como uma obra de mo, em absoluta depurao, toda uma fora
voltando a ser origem, os seres repletos de suas prprias substncias.
assim que Breitbart (2008) nos mostra os quatro domnios existen-

ciais bsicos descritos por Irvin Yalom:
morte;
liberdade;
isolamento;
ausncia de sentido da vida.
282
Do estudo de Py, Pacheco e Oliveira (2009), extramos:

A morte carrega o sentido trgico da inexorabilidade. A liberdade envolve
a necessidade de respondermos ao fato de que estamos vivos e temos que
buscar a satisfao dos nossos desejos num mundo onde as estruturas
esto para sempre inacabadas, espera da nossa persistente criao. O
isolamento se refere solido ltima do ser humano: o ato radicalmente
pessoal e intransfervel de nascer e morrer. E a ausncia de sentido
refere-se a uma condio bsica do ser humano, condenado a buscar
insistentemente uma significao para a sua vida, como nos ensina Viktor
Frankl (1985), busca empreendida nas incertezas do mundo externo,
exmio em apresentar-se sem sentido.
Uma boa morte pressupe uma vida que se ps ao trabalho do
acabamento possvel. Seguindo os ensinamentos de Breitbart (2008),
observa-se que os pacientes idosos, ao fim da vida, querem: tomar
suas prprias decises; estar sem dor, podendo respirar sem esforo;
manterem-se limpos e confortveis; saber quais so as expectativas acerca
da sua condio fsica e se os familiares esto cientes e tranquilos sobre
sua morte; profissionais que os vejam como seres humanos por inteiro,
com quem possam partilhar seus medos obscuros, dvidas, estranhezas,
perplexidades e inquietaes; a presena de pessoas importantes na sua
vida; e querem finalizar suas pendncias.
Ento, dedicados a um atendimento que se faa entrega aos pacientes
idosos ao fim da vida, encontramos a orientao de Breitbart (2008) a
partir da proposta de Ira Byock, que aponta as manifestaes de profunda
tristeza, expresses de perdo e revelaes de gratido como antecedentes
facilitadores do adeus final. Na sntese que oferecida pelo autor, o
paciente idoso deve estar aberto a cumprir o fechamento do seu ciclo de
vida, tendo sido possvel um nvel de elaborao psquica e uma resoluo
de pendncias que lhe permitam, agora, a abertura nas suas relaes para
a expresso da sua despedida, sofrida, sim, mas, elegante e em paz, como
nos lembra Pessini (2006) seguindo a orientao de Byock (1997):
Eu te perdoo.
Perdoe-me.
Eu te amo.
Obrigado por me amar.
Adeus!
A est a mais profunda sntese da espiritualidade e da dignidade.
283
Para refletir
O suporte dos laos afetivos a manifestao mais original da
presena da espiritualidade. A presena do esprito faz emergir uma
nova interpelao que devemos fazer: a aceitao da vida que foi vivida,
ajudando o paciente a alcanar um sentido coerente de acabamento e
significao.
Pense em voc no cenrio da morte de um paciente idoso. Como voc
enlaa afetividade e espiritualidade?
Dignidade
A dignidade o fruto mais genuno do esprito humano. uma catego-
ria que s se aplica ao homem, pois s ele e tem um fim em si mesmo.
Apenas ele valor absoluto opondo-se s coisas materiais, que so ape-
nas meio e tm valor relativo, podendo ser substitudas por algo equi-
valente. A dignidade mostra que o homem no tem preo, pois valor
absoluto. Ser espiritual, o homem superior a qualquer preo, como
insiste Kant. Vale integralmente tanto quanto tem de suporte espiritual
e quanto tem de humanidade em sua identidade de pessoa. A noo de
dignidade humana emerge, pois, da prpria autonomia do homem.
ele o nico ser capaz de se escolher a si mesmo, independente de qual-
quer determinao externa. A reside a pedra de toque, o eixo, de sua
dignidade e o mais profundo fundamento de sua consistncia tica.
O que mais se pode acrescentar alm de se constatar que dignidade

significa tudo o que manifesta e sustenta a humanidade do homem e
revela mais luminosamente seu esprito? E reconhecer que dignidade
o espao mais sagrado de sua natureza humana, de sua condio
humana? Agredir esse espao em qualquer uma de suas dimenses
profan-lo; aviltar o homem em sua totalidade.
Em suma, dignidade tudo o que faz do homem ele mesmo: sua liber-
dade, sua autonomia, sua conscincia moral, sua faculdade de escolha,
sua capacidade de deciso, sua possibilidade de construir um sentido
para sua vida, sua adeso aos deveres que decorrem de sua liberdade e,
enfim, a garantia que lhe devida em relao a seus direitos fundamen-
tais se alimentar, habitar, se educar e poder acessar a cultura de seu
meio, trabalhar para sustentar-se a si e aos seus, ser atendido em suas
enfermidades, amparado em sua velhice e acompanhado em sua morte.
Concretamente, preservar a dignidade do doente idoso, em especial na

fase terminal, significa preservar o valor da vida, sinal da humanidade,
284
que pulsa em sua pessoa, incrementando seu sentimento de esperana,

coparticipando de suas emoes, dividindo com ele, o quanto possvel,
as decises que vo sendo tomadas a seu respeito, buscando diminuir
sua solido, aliviando suas dores e sofrimentos da forma mais com-
petente e responsvel possvel, respeitando sua identidade histrica,
social e pessoal, outorgando a ele o protagonismo que lhe devido
nessa dramtica curva de sua existncia, buscando o equilbrio inte-
ligente entre as providncias curativas e os cuidados paliativos. Em
termos mais largos, preservar a dignidade do doente idoso lutar pela
dignidade da humanizao do meio social e do sistema poltico aos
quais ele pertence.
Logo, a dignidade humana est tambm na raiz de toda a tica. o

critrio da harmonia da pessoa e da sociedade. Pois quase impossvel
para uma pessoa j fragilizada fsica e socialmente conservar sua dig-
nidade ntegra em condies indignas porque desumanas, numa socie-
dade indigna porque desumana.
Parafraseando Hannah Arendt (2008), podemos afirmar que a digni-

dade humana no medida pela fora com que a paixo afeta a alma,
mas antes pelo tanto que a paixo a ela transmite. Pensar a dignidade
humana que emerge da profundidade de nossa conscincia no se cons-
titui em uma espcie de dilogo silencioso entre ns e ns mesmos, mas
em um dilogo antecipado com os outros e a situao que nos envolve.
Nem se resume a dignidade a sentimentos filantrpicos, de um apego
fraternal a outros seres humanos, apego esse que brota da averso ao
mundo em que os homens so tratados inumanamente.
A noo que temos de dignidade humana no prescinde, pois, de

uma relao real com o mundo. Ao contrrio, a ausncia de munda-
neidade acaba por descambar quase sempre em uma disfarada forma
de barbarismo.
Voltando a Arendt, no mbito da dignidade, no podemos dominar o

passado nem desfaz-lo, mas podemos nos reconciliar com ele.
Sob o signo da dignidade, s humanizamos o que ocorre no mundo e

em ns mesmos ao falar sobre o que nos aflige. no curso dessa fala,
sempre um dilogo com os que nos so prximos, que aprendemos a
ser humanos.
Paralelamente, mesmo tendo conscincia de que nossos comportamen-

tos so limitados por nossa fragilidade humana, no podemos concor-
dar que haja uma gradao para a dignidade como se pode admitir no
285
caso da virtude. Uma atitude ou comportamento indignos, que ferem

e profanam os fundamentais princpios e direitos da pessoa, negam a
humanidade de quem os comete. Nessa mesma linha, uma sociedade
indigna, no que tem de indigna, revela seus traos e suas manchas de
barbrie e desumanidade.
Assim a dignidade, cujo mais alto predicativo que a ela se liga ser
humana. E assim somos ns diante da dignidade: antes de sermos dig-
nos de qualquer coisa, somos dignos de ns mesmos e, sendo dignos de
ns mesmos, somos dignos de toda a humanidade ou em relao a toda
a humanidade da qual fazemos parte.
Para refletir
A dignidade humana est tambm na raiz de toda a tica. o critrio
da harmonia da pessoa e da sociedade. Pois quase impossvel para
uma pessoa j fragilizada fsica e socialmente conservar sua dignidade
ntegra em condies indignas porque desumanas, numa sociedade
indigna porque desumana.
Procure, em sua experincia profissional, a histria de um paciente idoso
que faa voc articular a dignidade humana com a tica.
Dona Hermelinda est morrendo

Dona Hermelinda sabe que est morrendo. Sente que nem o alvio da
dor to oportuno, nem o conforto que lhe trazem a medicao e os
cuidados dos profissionais, o amor do marido, o carinho das vizinhas,
do neto e da nora, nem o conforto espiritual do lder da sua igreja e das
amigas da sua f religiosa, ningum e nada podem livr-la da morte que
se anuncia. Ela mesma se dirige ao seu companheiro de todas as horas
e, quase em sussurros, lhe diz que hora de partir. Por vezes, ela se
atrapalha, confunde nomes e pessoas, parece que est vendo o filho que
morreu h tempos, chama por ele e conversa numa fala ininteligvel.
Est exausta, como se tivesse acabado de fazer um esforo imenso!
Ateno s caractersticas mais comuns de morte iminente:

mudana do sensrio;
confuso mental;
fadiga intensa;
recusa alimentar;
flutuao dos sinais vitais.
286
Cuidados intensivos que devem ser lembrados para as ltimas horas:

assistncia espiritual;
respeito ao silncio;
conforto do paciente;
higiene e arrumao do ambiente;
analgesia;
medicaes para alvio de todos os sintomas;
integridade da pele;
higiene bucal;
controle de secrees;
interveno no delirium;
respeito ao momento da morte;
garantia da declarao de bito;
suporte aos familiares.
A morte de Dona Hermelinda

Dona Hermelinda, desde que sentiu a morte prxima, foi por ela mesma
se desligando, despedindo-se, calando-se, recolhendo-se em uma ati-
tude de espera. Os familiares e as vizinhas mais chegadas esto junto
d. Hermelinda e seu Benedito. O silncio dela contagia os outros e s
entrecortado por discretas louvaes de despedida ou alguma orao
sussurrada pelas amigas. O ritmo de sua respirao oscila, e ela trans-
pira, esfriando o corpo pequeno e sofrido.
O profissional Marco, com sua liderana e sensibilidade, est presente e

atento. Identificou a chegada da morte de d. Hermelinda, e a comoo
domina o ambiente. Todos sabem que esto assistindo ao final da vida
de uma pessoa querida, e o que sentido por todos a celebrao da
vida dessa mulher que amou e foi amada por todos os presentes. J no
importam as desavenas, os defeitos, as frustraes. A hora da morte
a hora de celebrar a vida que ali se acaba.
Orientados por Marco, todos tm uma palavra de despedida para d.

Hermelinda e a mais comovente a do marido, o meu Ben de todas
as horas, especialmente dessa hora final quando ele revela sua cum-
plicidade abissal, reproduzindo, muitas vezes, a declarao do sempre
amor e a promessa de encontrar-se com ela muito em breve.
287
Morre, assim, d. Hermelinda, cumprindo um destino de dedicao ao

marido, famlia, vizinhana e, agora, fecha a histria da sua vida.
Trabalho de luto
O que luto
O ser humano passa por um processo de luto por qualquer perda que lhe
acontea. A criana perde o colo da me; o adolescente perde o corpo
e os cuidados infantis; adultos perdem os amores, a casa, o emprego...
No caso da morte da esposa querida, o trabalho de luto de seu Benedito
deveria se constituir em um penoso processo psquico, implicando a
necessidade de elaborao do vnculo afetivo com a esposa falecida.
Deveria resultar da a abertura de perspectivas para o redirecionamento
dos afetos depositados no vnculo com a mulher, canalizando-os para
outra pessoa, uma atividade ou algo de interesse. O que no ocorreu.
A sade muito debilitada j lhe apontava o final da vida, quem sabe
at desejado por seu Benedito, naquela altura da sua sofrida existncia.
O luto antecipatrio
No caso da d. Hermelinda, houve o luto antecipatrio trabalhado antes
da perda concreta da vida, oferecendo a todos os envolvidos a oportu-
nidade de acesso a uma forma de elaborao psquica, na peculiaridade
da morte com aviso prvio, quando ela prpria, os familiares, amigos e
profissionais envolvidos percorreram um tempo de espera. A proposta
do luto antecipatrio vem atender a uma caracterstica muito comum
da populao idosa, que o transcurso fatal de uma doena crnico-
-degenerativa, configurado como um tempo propcio ao desenvolvi-
mento de uma prtica multidisciplinar, apropriada aos cuidados ao fim
da vida desses pacientes.
O luto da d. Hermelinda
A ateno ao luto vem sendo destinada queles que sofrem a perda de
um ente querido. No entanto, o luto tambm ocorre com os pacientes,
como aconteceu com d. Hermelinda, que viveu, com angstia intensa,
um processo de perdas sucessivas. Foi dada ateno aos seus sentimen-
tos de profunda tristeza e respeitados os seus silncios to significa-
tivos. A interveno acolhedora e calorosa, por certo, contemplou a
facilitao de uma reflexo sobre sua prpria vida e seu consequente
desligamento.
288
Embora no seja o caso de d. Hermelinda, comum aparecerem sen-

timentos de hostilidade, raiva, revolta e culpa, revelando aspectos
ansiosos e depressivos, sem necessariamente se caracterizarem como
doena, mas sim como dimenses do sofrimento humano ao fim da
vida. Nesses casos, o acolhimento e a tolerncia dos profissionais, com
segura orientao aos familiares, so de suma importncia. Por vezes,
a hostilidade do paciente desmesurada, dificultando a boa relao e
o bom cuidado. A procura de algum que possa estar junto a ele, com
uma atitude de compaixo aliada a uma autoridade amorosa, pode ser
de grande valia.
No podemos esquecer tambm que fundamental incluir a resoluo

vivel das pendncias do paciente idoso, para favorecer a ele a tranqui-
lidade possvel para seguir um caminho de afastamento gradual, regido
pela realidade da morte.
O luto dos familiares e das amigas

Os familiares e as vizinhas amigas viveram emoes decorrentes desse
processo de morte. Podemos imaginar os mltiplos sentimentos que
eclodiram em seu mundo interno, articulando contedos de medo e
ameaa frente prpria morte, exacerbados pela histria da relao
que estabeleceram com d. Hermelinda, alis, agravados pelo prenncio
da morte de seu Benedito.
Vale a pena prestar a ateno que no se trata apenas da amorosidade

na iminncia da perda de um familiar, mas de todos os afetos envolvi-
dos. Por exemplo, o dio que pode estar figurado em diversas modali-
dades, como raiva, revolta e vingana.
No parece ter sido o caso dos familiares e das amigas da d. Hermelinda,

mas, em outros casos, pode haver necessidade de uma interveno,
que deve visar livre expresso desses sentimentos, em uma dinmica
informativo-reflexiva, na qual se oferea a essas pessoas tanto instru-
mentalizao para lidar com o paciente, como uma compreenso que
seja facilitadora de um trabalho psquico, capaz de conduzi-las a uma
mudana na significao daquilo que as aflige.
O luto dos profissionais

Tambm os profissionais Marco, Ana Paula e Sara, envolvidos com d.
Hermelinda e seu Benedito, vivenciaram o processo de luto da perda de
seus pacientes. Ainda est ausente, na formao acadmica, uma sis-
temtica de encontro em grupo que, nesses casos, torna-se imperativa,
289
destinando-se formao continuada no s para atender aplicao

de metodologias de interveno, como tambm fundamentar a com-
petncia profissional em uma prxis biotica, com nfase no carter
existencial dessas aes.
A finalidade a reduo das tenses, possibilitada pela identificao

Procure realizar,
dos conflitos, com o objetivo de transform-los em problemas, para os
no ambiente do quais se buscam solues. Assim, o profissional, como ser que tambm
seu trabalho, a envelhece e mortal, tem a oportunidade de se pr ao trabalho psquico
representao de uma
modalidade para facilitar a de promover os rearranjos que lhe favoream criar outra significao
elaborao do luto, para sua existncia e sua prtica no atendimento aos pacientes idosos
inspirando-se no texto
Luto: expresses, de Jaime
ao fim da vida.
Pacheco (1999, p. 161-164),
disponvel na biblioteca. Se
voc tiver mais interesse, leia
A piora de seu Benedito
tambm o texto DOLL, J.
Luto e viuvez na velhice. In: Os que se empenharam nos cuidados com d. Hermelinda jamais des-
FREITAS, E. V. et al. Tratado cuidaram de seu Benedito. Apenas, naquele momento, focaram mais
de geriatria e gerontologia.
3. ed. Rio de Janeiro: nela, pois demandava mais ateno. O DPOC se agravou, e ele parece
Guanabara Koogan, 2011. ter resolvido no elaborar o luto pela morte da sua querida esposa. O
p. 1335-1349.
neto precisava retornar, mas a nora permaneceu e foi testemunha ativa
A declarao de bito dos cuidados prestados, ao fim da vida do seu Benedito, pelos profissio-
no raro se constitui um
problema quando os nais que o atendiam, sempre com a presena inestimvel das vizinhas.
pacientes falecem em casa. No tardou a morrer, tendo sido sedado, com seu consentimento, para
Ateno para a diferena
entre declarao de bito
alvio da dispneia que o incomodava tanto. Assim, morreu suavemente
e certido de bito, que em sua cama, como sua esposa, entregando-nos o ltimo captulo da
feita em cartrio mediante sua histria de amor.
apresentao da declarao
de bito.
A propsito do suicdio em idosos

Adiantamos, aqui, algumas ideias expostas na pesquisa desenvolvida
pelas autoras Ftima Cavalcante e Ceclia Minayo, cujo link disponibi-
lizamos a seguir.
Doenas graves, deficincias e transtornos mentais juntos formam as

principais causas de suiddio, seguidas de depresso, conflitos fami-
liares e conjugais. Recomenda-se ateno qualidade de vida dos
idosos, especialmente dos homens, que constituem o grupo de maior
risco para suicdio.
290
Os dados indicam que homens e mulheres esto igualmente em risco

quando se isolam, fecham-se, permanecem calados, deprimidos, intros-
pectivos, solitrios e tristes. Em ambos os grupos, encontram-se idosos
impactados por doenas, deficincias e dores crnicas. Homens so mais
afetados por estados depressivos, e mulheres por conflitos familiares e
conjugais. Entre os homens, encontram-se os efeitos do alcoolismo,
da vida social conturbada, sobrecarga financeira, aposentadoria com
queda de renda, abusos fsicos ou verbais. Mas h histrias de mulheres
infelizes, com falta de sentido da vida e afetadas por perdas, doenas e
violncias na famlia.
Chama a ateno o modo como a dor e o sofrimento fsico desempe-

nham papel importante na fragilizao do idoso e no desencadeamento
do suicdio, associados ao agravamento de transtornos fsicos. Ressalta-
-se, tambm, o papel da depresso interagindo com outras variveis.
Ela aparece ora como coadjuvante de complicaes fsicas e mentais,
ora como principal causa quando associada a perdas, quedas abruptas
na vida socioeconmica, aposentadoria, endividamento ou processos
existenciais de tristeza e melancolia.
As narrativas biogrficas ajudaram a dimensionar a complexidade do

tema e da trama psicossocial que envolve o idoso e sua famlia e a
necessidade de apoio intrafamiliar e externo ao grupo domstico. Algu-
mas narrativas evidenciaram a importncia da presena dos profissio-
nais do SUS no suporte s famlias. Mas a maioria das histrias revela
que falta ateno diferenciada pessoa idosa em risco de suicdio e
sua famlia quando o ato fatal ocorre e fragiliza muito esse grupo social,
tanto internamente como na comunidade.
A diversidade da sociedade brasileira aponta a necessidade de um cuidado

na ateno sade dos migrantes e seus descendentes, dos ndios e seus Recomendamos
descendentes (embora eles no tenham sido alvo direto desse estudo, a leitura do
houve dois casos em rea agrcola por eles cultivada) e dos pequenos texto Autpsia
psicolgica, importante
povoados atravessados por diversidade de lnguas, razes culturais, etnias estratgia de avaliao
e diferenas de gnero e de tradies. Geralmente, nesses rinces do retrospectiva, de Ftima
Gonalves Cavalcante e
interior, falta uma vida comunitria e social mais intensa, capaz de dar Maria Ceclia de Souza
oportunidades aos idosos de se sentir teis depois de se aposentar. Minayo, Cincia & Sade
Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 17, n. 8, p. 1957-1959,
Testamento Vital: oportunidade de 2012.
confirmao da autonomia
Testamento Vital, tambm chamado Diretivas Antecipadas de Von-
tade, um documento pelo qual uma pessoa, com a capacidade cog-
nitiva preservada, pode deixar registrado o que deseja em relao aos
291
tratamentos e aos no tratamentos que lhe sejam dispensados, no caso

de se encontrar impossibilitada de expressar sua vontade. Esse docu-
mento deve ser entendido como disposies de ltima vontade, uma
vez que determina o que deve ser feito por todos aqueles (profissionais
e familiares) que estejam atendendo pessoa j incapaz de manifestar
sua vontade (DADALTO, 2013).
Beuchamp e Childress (2001) nos oferecem uma grande contribuio

para a orientao do Testamento Vital quando apontam trs modelos
de autonomia a serem levados em conta. Dos trs modelos, o segundo
que mais nos interessa aqui, pois os outros dois tratam da figura de
um decisor, que dever tomar todas as previdncias que considere
ajustadas ao caso.
Esse segundo modelo denominado pura autonomia e se aplica

exclusivamente a pacientes que, quando de posse de sua plena autono-
mia, expressaram uma deciso ou preferncia relevante para orientar a
tomada de decises nos cuidados sua sade.
Como j mencionado, o princpio da autonomia visa garantir a autode-

terminao e o autogoverno da pessoa nas decises sobre o tratamento
que lhe deva ser dispensado. No entanto, nos casos de incapacidade do
paciente idoso para exercer esse direito (por exemplo, nas demncias),
se no h um Testamento Vital, deve ser definido um decisor, muito
frequentemente algum da sua famlia que assume a responsabilidade
de estar no lugar de deciso, em interlocuo direta com os profissionais.
O importante assegurar o protagonismo da pessoa idosa at o

momento da sua morte, com a preservao de sua dignidade, fazendo
de cada um de ns profissionais dignos da construo do humanismo,
que deve reger o cenrio da terminalidade daquele de quem cuidamos.
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294
10. Estrutura e dinmica da rede
de ateno sade da pessoa idosa
Edgar Nunes de Moraes, Carolina de Campos Carvalho,
Marco Polo Dias Freitas e Flvia Lanna de Moraes
Este mdulo tem como propsito auxili-lo na compreenso de como a

ateno integral sade da pessoa idosa pode ocorrer nas Redes de Aten-
o Sade (RAS), tambm integradas pela sua unidade de trabalho.
Primeiro, estudaremos alguns conceitos importantes e necessrios para
o entendimento das funes e estruturas das RAS, assim como algumas
unidades de sade existentes no Sistema nico de Sade. Em seguida,
trataremos especificamente da ateno ao usurio idoso no SUS.
Os diferentes nveis e dimenses assistenciais do SUS abordados esto

de acordo com a atual organizao da Secretaria de Assistncia Sade
do Ministrio da Sade (SAS/MS). Referenciaremos, tambm, as uni-
dades de proteo social com o objetivo de estruturar uma rede com
possibilidade de prestar ateno integral pessoa idosa.
Todas as aes implementadas pela rede pblica no atendimento pessoa

idosa, dependendo de sua abrangncia, devero ser discutidas, acordadas
e pactuadas entre a ateno bsica e os demais nveis de ateno, nas trs
esferas de governo municipal, estadual e federal , com participao
de setores, rgos e entidades envolvidos ou de interesse para a sade
da pessoa idosa.
O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao de Sade da Pessoa

Idosa/Daet/MS, definiu um Modelo de Ateno Integral Sade da
Pessoa Idosa, integrado s Redes de Ateno Sade, ordenado pela
ateno bsica, pautado na funcionalidade e articulado com reas e
programas estratgicos do Ministrio da Sade. Em linhas gerais, este
mdulo est adequado a essa proposta.
Conceitos
Para iniciarmos, recomendvel revisar alguns conceitos importantes
que serviro para o entendimento deste mdulo, extrados da publica-
o do MS, O SUS de A a Z: garantindo sade nos municpios (BRASIL,
2009), que pode ser encontrada na biblioteca do AVA.
As Redes de Ateno Sade

As Redes de Ateno Sade (RAS), institudas pela Portaria n. 4.279,
de 30 de dezembro de 2010, so arranjos organizativos formados por
aes e servios de sade, com diferentes configuraes tecnolgicas e
misses assistenciais, articulados de forma complementar, de base terri-
torial. As RAS tm como atributo central a ateno bsica como primeiro
ponto de ateno e principal porta de entrada do sistema, constituda de
equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando e coor-
denando o cuidado para atender s suas necessidades de sade.
A adoo da organizao em redes de ateno sade pelo SUS uma

estratgia para responder aos problemas vivenciados na gesto do sis-
tema, como a fragmentao histrica do sistema de sade, concorrncia
entre os servios, uso inadequado de recursos com elevao dos custos,
falta de seguimento longitudinal dos usurios, aumento da prevaln-
cia das doenas crnicas e necessidade de monitoramento e avaliao.
Nesse cenrio, foi pactuado que a Ateno Bsica de Sade, primeiro
nvel de ateno, deve atuar como porta de entrada do sistema, com
ampla cobertura populacional e equipe multidisciplinar, devendo cum-
prir o papel de ordenadora da ateno, integrando e coordenando o
cuidado, atendendo s necessidades de sade no mbito de sua atuao
e garantindo o acesso qualificado aos demais servios de sade.
Alm disso, como preconizado pela Organizao Pan-Americana da

Sade, o processo de estruturao de redes de ateno sade no
SUS pressupe a organizao dos servios de ateno especializada, de
urgncia e emergncia e de apoio diagnstico e teraputico, em lgica
regional, respeitando-se os princpios de qualidade, acesso e economia
de escala (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2010, p.68). Esses
pontos de ateno, com base em suas densidades tecnolgicas, prestam
servios de promoo, preveno, apoio diagnsticos, tratamento, ges-
to de casos, reabilitao e cuidados paliativos, devendo atuar de forma
articulada, a fim de garantir o cuidado integral e adequado s necessida-
des da populao, em vez da ateno fragmentada que ainda predomina.
296
Estrutura e dinmica da rede de ateno sade da pessoa idosa
Atualmente, integram as Redes de Ateno Sade: Rede Cegonha,

Rede de Ateno Psicossocial, Rede de Ateno s Urgncias e Emer-
gncias, Rede de Ateno s Doenas e Condies Crnicas, Rede de
Cuidado Pessoa com Deficincia.
A Portaria n. 1.654, de 19 de julho de 2011, instituiu o Programa Nacional

de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB),
com o objetivo de induzir a ampliao do acesso e a melhoria da
qualidade da ateno bsica, com garantia de um padro de qualidade
comparvel nacional, regional e localmente, de maneira a permitir maior
transparncia e efetividade das aes governamentais direcionadas
Ateno Bsica em Sade (BRASIL, 2011c).
Componentes da ateno integral

sade da pessoa idosa
As estruturas de atendimento do SUS so identificadas por meio do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) do MS; alm
dessas, outras estruturas podem e devem fazer parte de uma rede
integrada para a adequada ateno ao idoso, de forma a atend-lo
plenamente, incluindo suas necessidades sociais. A articulao com
outros setores, como a Assistncia Social, tambm muito impor-
tante, como veremos adiante.
O CNES a base para operacionalizar os sistemas de informaes em

sade, sendo esses imprescindveis ao gerenciamento eficaz e eficiente.
Propicia ao gestor o conhecimento da realidade da rede assistencial
existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em
sade, em todos os nveis de governo, bem como dar maior visibilidade
ao controle social a ser exercido pela sociedade. O CNES tem como
objetivo disponibilizar informaes das atuais condies de infraestru-
tura de funcionamento dos estabelecimentos de sade em todas as esfe-
ras, ou seja, federal, estadual e municipal. O CNES pode ser acessado na
pgina eletrnica http://cnes.datasus.gov.br.
Unidades bsicas de sade

As Unidades Bsicas de Sade (UBS), com ou sem Sade da Famlia,
esto inscritas no CNES. A Poltica Nacional de Ateno Bsica, Portaria
n. 2.488, de 21 de outubro de 2011 (antecedida pela Portaria n. 648,
de 28 de maro de 2006) define a infraestrutura e os recursos necess-
297
rios para a realizao das aes da ateno bsica nos municpios e no

Distrito Federal:
consultrio mdico/enfermagem, consultrio odontolgico e
consultrio com sanitrio, sala multiprofissional de acolhimento
demanda espontnea, sala de administrao e gerncia e sala de
atividades coletivas para os profissionais da ateno bsica;
rea de recepo, local para arquivos e registros, sala
de procedimentos, sala de vacinas, rea de dispensao de
medicamentos e sala de armazenagem de medicamentos (quando
h dispensao na UBS), sala de inalao coletiva, sala de coleta,
sala de curativos, sala de observao, entre outros;
manuteno regular da infraestrutura e dos equipamentos das
Unidades Bsicas de Sade;
existncia e manuteno regular de estoque dos insumos necessrios
para o funcionamento das Unidades Bsicas de Sade, incluindo
dispensao de medicamentos pactuados nacionalmente quando essa
dispensao est prevista para ser realizada naquela UBS;
equipes multiprofissionais compostas conforme modalidade das
UBS;
equipes compostas de mdicos, enfermeiros, cirurgies-dentistas,
auxiliar em sade bucal ou tcnico em sade bucal, auxiliar de
enfermagem ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios
da sade, dentre outros profissionais de acordo com a realidade
epidemiolgica, institucional e as necessidades de sade da
populao;
cadastro atualizado dos profissionais que compem a equipe de
ateno bsica no sistema de cadastro nacional vigente, de acordo
com as normas vigentes e as cargas horrias de trabalho informadas
e exigidas para cada modalidade;
acesso ao apoio diagnstico e laboratorial necessrios ao cuidado
resolutivo da populao, garantido pela gesto municipal;
garantia, pela gesto municipal, dos fluxos definidos na Rede
de Ateno Sade entre os diversos pontos de ateno de
diferentes configuraes tecnolgicas, integrados por servios de
apoio logstico, tcnico e de gesto, para garantir a integralidade do
cuidado.
Muitas UBS no pas funcionam em construes adaptadas, que no

foram planejadas para o destino a que se aplicam. Espera-se que a
porta de entrada do SUS seja receptiva, acolhedora e oferea condi-
298
es mnimas de segurana e conforto aos seus usurios e funcionrios,

principalmente para aquelas pessoas com dificuldades de locomoo,
como o caso de alguns idosos.
As equipes das UBS devem, entre outras atividades, realizar a identi-

ficao e o registro das condies de sade da populao idosa, com
destaque para a populao idosa frgil ou em processo de fragilizao,
no territrio. O cuidado da pessoa idosa deve ocorrer a partir da cor-
responsabilidade entre profissionais da ateno bsica e os profissionais
que atuam nos demais pontos de ateno, possibilitando as articula-
es necessrias para potencializar as aes desenvolvidas pela Rede de
Ateno Sade.
Nesse contexto, destacam-se, por exemplo, a importncia de aes e

servios de promoo, preveno, proteo, diagnstico e reabilitao
da sade, por meio da ampliao da cobertura vacinal, orientaes
sobre alimentao e nutrio, prticas de atividades fsicas, orienta-
o sobre preveno e acompanhamento de vtimas de violncia, pre-
veno de quedas, higiene e sade bucal, autocuidado, preveno de
doenas sexualmente transmissveis, orientao e acompanhamento
das doenas crnicas, do sofrimento mental, problemas decorrentes
ou no do uso de lcool, entre outras. Essas aes so dirigidas no
s pessoa idosa, mas tambm a seus familiares e cuidadores, e, fun-
damentalmente, para a assistncia s condies clnicas mais comuns
nos idosos.
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Um dos dispositivos da ateno bsica, os Ncleos de Apoio Sade
da Famlia, criados pela Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008, e
atualmente regulamentados pela Portaria n. 2.488, de 21 de outubro
de 2011, tm como objetivo ampliar a abrangncia, a resolutividade
e o escopo das aes da ateno bsica, a partir da atuao direta no
apoio matricial s equipes do territrio em que o ncleo est vincu-
lado. importante notar que os Nasf no so servios com unidades
fsicas independentes ou especiais, mas sim equipes compostas de
profissionais de diferentes reas de conhecimento, que devem atuar
de maneira integrada apoiando os profissionais das Equipes de Sade
da Famlia, das Equipes de Ateno Bsica para populaes especficas
(consultrios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais etc.) e Academia
da Sade.
299
O Programa Academia da Sade, institudo pela Portaria n. 719, de 7 de

abril de 2011, tem como objetivo principal contribuir para a promoo da
sade da populao a partir da implantao de polos com infraestrutura,
equipamentos e quadro de pessoal qualificado a orientar prticas corporais
e atividade fsica e de lazer, alm de modos de vida saudveis. Para
qualificar a ateno e a participao da populao idosa no programa, as
unidades devem considerar as especificidades desse grupo populacional,
seus interesses, bem como suas limitaes corporais, cognitivas ou de
outra natureza.
A composio do Nasf definida pelos gestores municipais seguindo

os critrios de prioridade identificados a partir dos dados epidemiolgi-
cos, das necessidades locais e das equipes de sade que sero apoiadas.
Destaca-se que o mdico geriatra est entre as ocupaes do Cdigo
Brasileiro de Ocupaes (CBO) que podem compor os Nasf 1, 2 e 3
com as seguintes: mdico acupunturista; assistente social; profissional/
professor de educao fsica; farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudi-
logo; mdico ginecologista/obstetra; mdico homeopata; nutricionista;
mdico pediatra; psiclogo; mdico psiquiatra; terapeuta ocupacional;
mdico internista (clnica mdica); mdico do trabalho; profissional
com formao em arte e educao (arte educador); e profissional de
sade sanitarista, ou seja, profissional graduado na rea de sade, com
ps-graduao em sade pblica ou coletiva, ou graduado diretamente
em uma dessas reas.
De forma a contribuir para a integralidade do cuidado aos usurios do

SUS, os Nasf podem desenvolver as seguintes aes de apoio, por exem-
plo: discusso de casos, atendimento conjunto ou no, interconsulta,
construo conjunta de projetos teraputicos singulares (PTS), aes de
preveno e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das
equipes, educao permanente, intervenes no territrio e na sade
de grupos populacionais e da coletividade, aes intersetoriais etc. Para
a qualificao da ateno populao idosa, destacamos a importncia
de incluir determinados temas em seu mbito de atuao, tais como:
preveno da violncia, preveno de quedas, alimentao e nutrio,
sade bucal, identificao de condies e doenas crnicas, transtornos
mentais decorrentes ou no do uso de lcool e outras drogas, questes
medicamentosas (como a polifarmcia e as consequentes interaes),
entre outras.
300
Ateno Domiciliar (Programa Melhor

em Casa)
A Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade foi rede-
finida recentemente e um dos componentes da Rede de Ateno s
Assista ao vdeo
Urgncias, sendo estruturada de forma articulada e integrada aos outros do Programa
componentes e Rede de Ateno Sade. A Portaria n. 963, de 27 Melhor em Casa,
disponvel em http://www.
de maio de 2013, em seu art. 2, define Ateno Domiciliar como uma youtube.com/watch?v=
nova modalidade de ateno sade, substitutiva ou complementar poZnIH-tPMw
s j existentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo Sabemos que ele no
sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas especfico para a populao
idosa, entretanto um dos
em domiclio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada s maiores beneficiados pelo
redes de ateno sade (BRASIL, 2013b). programa o idoso.
Os servios de ateno domiciliar esto organizados em trs modalida-

des: AD1, AD2 e AD3, definidas a partir da caracterizao do paciente,
tipo de ateno e procedimentos utilizados para efetuar o cuidado.
O atendimento realizado por equipes multidisciplinares, formadas
prioritariamente por mdicos, enfermeiros, tcnicos em enfermagem
e fisioterapeuta. Outros profissionais, como fonoaudilogos, nutricio-
nistas, odontlogos, psiclogos e farmacuticos, podero compor as
equipes de apoio.
A Portaria n. 1.208, de 18 de junho de 2013, integra o Programa

Melhor em Casa ao Programa SOS Emergncias, tendo entre os obje-
tivos a busca ativa de pacientes elegveis, o apoio e matriciamento das
equipes do hospital para identificao desses usurios e a desospitali-
zao segura e efetiva, articulada e integrada com a rede de sade do
territrio. importante ressaltar que 67,4% dos usurios da Ateno
Domiciliar, no mbito do SUS, so idosos, o que refora a importncia
da articulao entre o Programa Melhor em Casa e a Poltica Nacional
de Sade da Pessoa Idosa (BRASIL, 2013c).
Ateno s urgncias e emergncias

Com base na Portaria n. 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, foi
reformulada a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e instituda a
Rede de Ateno s Urgncias (RAU) no SUS, que tem a finalidade de
articular e integrar todos os equipamentos de sade, com o objetivo de
ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em
situao de urgncia e emergncia nos servios de sade, de forma gil
e oportuna. O processo e os fluxos assistenciais de toda a Rede de Aten-
301
o s Urgncias tem como base os seguintes requisitos: acolhimento

com classificao do risco, qualidade e resolutividade na ateno.
A Rede de Ateno s Urgncias constituda dos seguintes componen-

tes: I - Promoo, Preveno e Vigilncia Sade; II - Ateno Bsica
em Sade; III - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu 192)
e suas Centrais de Regulao Mdica das Urgncias; IV - Sala de Estabi-
lizao; V - Fora Nacional de Sade do SUS; VI - Unidades de Pronto
Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de servios de urgncia 24 horas;
VII - Rede Hospitalar; e VIII - Ateno Domiciliar. Neste mdulo, desta-
caremos esse ltimo componente da RAU, a Ateno Domiciliar.
Unidades de atendimento
ambulatorial especializado
O atendimento especializado pode ser de fundamental importncia
para a recuperao ou manuteno da sade de uma pessoa idosa.
A diminuio da acuidade auditiva, por exemplo, pode levar ao iso-
lamento social, depresso e dependncia funcional, e muitas vezes
negligenciada pelo profissional da sade, por familiares e at mesmo
pelo prprio idoso, por acreditar que se trata de evento normal da
idade. Outro bom exemplo o idoso que sofre de catarata, com con-
sequncias semelhantes s do caso anterior, que pode ser corrigida com
uma cirurgia relativamente simples e, quase, sem contraindicaes.
Vale lembrar que o acompanhamento por especialista no dispensa

o acompanhamento na ateno bsica. Alm disso, se o idoso for
acompanhado por vrios especialistas, cabe ao profissional da ateno
bsica gerenciar e harmonizar o tratamento a fim de se evitar poss-
veis iatrogenias.
Unidades de reabilitao
O Centro Especializado em Reabilitao (CER) um ponto de ateno
ambulatorial especializada, que realiza diagnstico, avaliao, orienta-
o, estimulao precoce e atendimento especializado em reabilitao,
concesso, adaptao e manuteno de tecnologia assistiva, servindo
de referncia para a Rede de Ateno Sade no territrio. O CER
organizado de acordo com o nmero de modalidades de reabilitao de
que dispe, que podem ser: auditiva, fsica, intelectual, visual, ostomia
e as mltiplas deficincias, para as quais so acrescentados os mdulos
de apoios, e cada mdulo possui os ambientes de acordo com as neces-
sidades especficas.
302
O CER integra a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficincia, que tam-

bm investe na ampliao da oferta de rtese, prtese e meios auxiliares
de locomoo (OPM) e, ainda, medidas preventivas de perda funcional,
reduo do ritmo da perda funcional e/ou da melhora ou recuperao
da funo. Segundo o Censo Demogrfico de 2010, considerando que
67,73% das pessoas com mais de 65 anos apresentam ao menos uma
deficincia, a articulao entre os profissionais de sade da pessoa idosa
e da rede de cuidados s pessoas com deficincia muito importante
para garantir aes que incluam as especificidades da populao idosa
nessa rede.
Unidades de atendimento odontolgico

De acordo com a Portaria GM n. 599/2006, os Centros de Especialida-
des Odontolgicas (CEOs) so estabelecimentos de sade registrados
no CNES, classificados como Clnica Especializada ou Ambulatrio de
Especialidade. Os CEOs foram estruturados para oferecer populao,
no mnimo, os seguintes servios: I - diagnstico bucal, com nfase no
diagnstico e deteco do cncer bucal; II - periodontia especializada;
III - cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros; IV - endodontia;
e V - atendimento a portadores de necessidades especiais. A porta de
entrada para esses centros a ateno bsica; no caso dos municpios
que esto na Estratgia Sade da Famlia, o encaminhamento dos casos
mais complexos realizado pelas equipes de sade bucal.
importante salientar que pesquisas demonstram que as condies de

sade bucal das pessoas idosas podem comprometer sua qualidade de
vida e acarretar outros problemas de sade, uma vez que essa popu-
lao est mais propensa ao edentulismo e necessidade de prteses
(MOREIRA et al, 2005; ROCHA, MIRANDA, 2013). Ao lado do cncer de
boca, a ausncia de dentes um dos mais graves problemas da sade
bucal no Brasil, e hoje afeta cerca de 75% dos idosos. Por conseguinte,
os profissionais das equipes de sade bucal devero realizar aes de
promoo da sade e orientaes pessoa idosa, famlia e ao cuidador
quanto aos cuidados de higiene bucal e prtese dentria, como forma
de preveno dos agravos relacionados com a sade bucal.
Unidades de atendimento psicossocial

Os Centros de Atendimento Psicossocial so pontos de ateno com-
postos de equipe multiprofissional com o objetivo de oferecer atendi-
mento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre
outros), em grupo (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte
social, entre outras), em oficinas teraputicas, visitas domiciliares e
303
atendimento famlia, bem como aes envolvendo as comunidades,

promovendo a insero familiar e social.
Dentre as modalidades de Caps com potencial para atender populao

idosa, destaca-se: Caps I, II, III e Caps lcool e outras Drogas AD II
e III, que seguem os parmetros populacionais conforme a Portaria n.
3.088, de 23 de dezembro de 2011, que institui a Rede de Ateno
Psicossocial. relevante informar que os Caps III e Caps III AD ofertam
acolhimentos noturnos para os casos nos quais o usurio demande seu
afastamento de situaes conflituosas e situaes de crise, motivadas
por sofrimento decorrente de transtornos mentais includos aqueles
por uso de lcool e outras drogas.
A articulao dos profissionais dos Caps com os profissionais da AB,

por meio da estratgia de matriciamento, realizada pelo Nasf com os
profissionais que tenham formao em sade do idoso e profissionais
de servios especializados, fundamental para a discusso dos casos de
maior complexidade.
Centros de referncia em ateno

sade do idoso
Os Centros de Referncia em Ateno Sade do Idoso (Crasi) foram
implementados a partir da Portaria GM/MS n. 702, de 12 de abril de
2002, que determina os mecanismos para a organizao e implemen-
tao de redes estaduais de assistncia sade do idoso; e da Portaria
SAS/MS n. 249, de 16 de abril de 2002, que estabelece as normas para
cadastramento de centros de referncia em assistncia sade do idoso.
Em funo das atuais orientaes e normativas, a reformulao desses

servios se faz necessria, de forma que se constituam em pontos de
ateno secundria de uma rede de ateno sade, referenciados e
regulados, de abrangncia regional, responsveis pelas seguintes aes:
Assistncia direta sade do idoso frgil de alta complexidade:
promoo, preveno, tratamento, reabilitao e paliao,
de forma compartilhada com a ateno bsica, realizando
intervenes e mtodos de investigao cuja complexidade est
fora do mbito da ateno bsica, como as aes de avaliao
neuropsicolgica; reabilitao cognitiva; reabilitao fsica;
reabilitao fonoaudiolgica; investigao de disfagia no idoso;
diagnstico diferencial de sndromes complexas, como sncope,
quedas e demncia; manejo de frmacos especiais, dentre
outros. Significa que os fluxos de entrada (referncia) ou de
304
encaminhamento aos centros especializados devem ser claros

(critrios de encaminhamento), da mesma forma que os critrios
de contrarreferncia. O modelo pressupe que todos os pacientes
encaminhados aos Centros de Referncia tenham assegurada a
continuidade do seu tratamento ou implementao do Plano de
Cuidados nas Unidades Bsicas de Sade a que pertencem, mas de
forma corresponsvel ou compartilhada. Significa que o tratamento
do paciente continua sendo ordenado e coordenado pela ateno
bsica, fortalecendo mais ainda sua importncia.
Capacitao de recursos humanos na rea de sade da pessoa idosa;
Auxiliar na formulao, implementao e monitoramento
de polticas pblicas na rea de envelhecimento e na gesto de
programas e aes especficas para o idoso.
Ateno hospitalar
A ateno hospitalar representa um conjunto de aes e servios de pro-
moo, preveno e restabelecimento da sade, realizados em ambiente
hospitalar. Independentemente do tamanho ou da complexidade, toda
unidade hospitalar do SUS est inscrita no CNES. A possibilidade de
emisso da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) uma caracte-
rstica comum e especfica a todas essas unidades; trata-se de um instru-
mento de remunerao pelo servio prestado, alm de outras funes.
De acordo com Mendes, a principal funo do hospital inserido nas RAS

seria responder s condies agudas ou aos momentos de agudizao das
condies crnicas, conforme estabelecido em diretrizes clnicas baseadas
em evidncias (MENDES, 2011, p.108). A melhoria da Ateno Bsica
de Sade, portanto, essencial para reduzir a agudizao das doenas
crnicas e as internaes desnecessrias e/ou no programadas.
Unidades de proteo social

O Sistema nico de Assistncia Social compe, com a Rede do SUS e
os benefcios garantidos pela Poltica de Previdncia Social, o trip da
Seguridade Social no Brasil. Constitui-se em um sistema de proteo
social baseado nos princpios da descentralizao, intersetorialidade,
participao, territorialidade e matricialidade na famlia, que tm como
marcos legais a Lei Orgnica da Assistncia Social (Lei n. 8.742, de 07
de dezembro de 1993) e a Poltica Nacional de Assistncia Social (Reso-
luo n. 145, de 15 de outubro de 2004).
305
Recentemente, foi aprovada a Norma Operacional Bsica do Sistema

nico de Assistncia Social (NOB/SUAS) (Resoluo n. 33, de 12 de
dezembro de 2012). A NOB/SUAS organiza o Modelo de Proteo
Social e define os princpios e diretrizes da descentralizao da gesto e
execuo dos servios, programas, projetos e benefcios, sendo a oferta
de servios organizada por nvel de complexidade. Essa legislao pode
ser encontrada na biblioteca do AVA ou no CD-ROM do curso.
De acordo com a estrutura do Sistema nico de Assistncia Social, no

mbito da Proteo Social, temos servios como: Servio de Proteo e
Atendimento Integral Famlia (Paif); Servio de Convivncia e Forta-
lecimento de Vnculos; e Servio de Proteo Social Bsica no Domiclio
para Pessoas com Deficincia e Idosos. Por sua vez, o nvel de Proteo
Social Especial de Mdia Complexidade composto dos Servios de
Proteo e Atendimento Especializado a Famlias e Indivduos (Paefi),
pelos Servios de Proteo Social Especial para Pessoas com Deficincia,
Idosas e suas Famlias e pelos Servios Especializados para Pessoas em
Situao de Rua. Por fim, a Proteo Social Especial de Alta Complexi-
dade compreende Servios de Acolhimento Institucional, Servios de
Acolhimento em Repblicas e outros.
A seguir, detalhamos as unidades e servios usualmente destinados s

pessoas idosas que constam na Tipificao Nacional de Servios Socio-
assistenciais (CONSELHO NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL, 2009).
Mdia complexidade: servios de

proteo social especial para pessoas com
deficincia, idosas e suas famlias
Centro-dia: uma estratgia de ateno em instituies
especializadas, onde o idoso permanece durante oito horas por dia,
sendo prestados servios de ateno sade, reabilitao, apoio
psicolgico, atividades ocupacionais, lazer e outros, de acordo com
as necessidades dos usurios. importante pela possibilidade de
a pessoa idosa ser atendida durante o dia e retornar noite para
sua residncia e, tambm, porque propicia ao idoso manter seus
vnculos familiares. A capacidade de atendimento do centro-dia
varivel e deve estar sempre adequada qualidade do servio,
conforme normas especficas.
Atendimento domiciliar: aquele prestado pessoa idosa,
com algum nvel de dependncia, por cuidadores de idosos por,
pelo menos, duas visitas semanais no prprio domiclio do idoso.
306
Destina-se a apoiar os idosos e a famlia nas atividades do seu

dia a dia, visando promoo, manuteno e/ou recuperao da
autonomia, permanncia no prprio domiclio, reforo dos vnculos
familiares e de vizinhana e melhoria da qualidade de vida.
Alta complexidade: servio de

acolhimento institucional
Casa-Lar: uma alternativa de residncia para pequenos grupos
de, no mximo, oito idosos, com mobilirio adequado e pessoa
habilitada para apoio s necessidades dirias do idoso. Destina-se,
principalmente, ao idoso que apresente algum tipo de dependncia.
Abrigo Institucional Instituio de Longa Permanncia para
Idosos (ILPI): essas instituies devero garantir a oferta de servios
assistenciais, de higiene, alimentao e abrigo, sade, reabilitao,
apoio psicolgico, atividades ocupacionais, de lazer, cultura e
outros, de acordo com as necessidades dos usurios. A instituio
tambm responsvel pelo desenvolvimento de esforos constantes
para reconstruo dos vnculos familiares que propiciem o retorno
do idoso famlia.
Figura 1 Estruturas de uma Rede Assistencial Pessoa Idosa (Interface SUS-SUAS)
Fonte: Adaptado de Moraes (2008).
307
Alta complexidade: servio de

acolhimento em repblica
Repblicas: destinada aos idosos que tenham capacidade de
gesto coletiva da moradia e condies de desenvolver, de forma
independente, as atividades da vida diria, mesmo que requeiram o
uso de equipamentos de autoajuda.
importante conhecer o Decreto n. 6.214, de 26 de setembro de 2007,

que regulamenta o Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia
Social (BPC). O BPC, no valor de um salrio mnimo mensal, garantido
pessoa com deficincia e ao idoso, com 65 anos ou mais, que comprovem
no possuir meios para prover sua manuteno e nem de t-la provida por
sua famlia, alm de cumprirem as condies determinadas no decreto.
A dinmica da ateno pessoa idosa

no Sistema nico de Sade
O trabalho em rede, com a ateno bsica como ordenadora do cui-
dado, tem como objetivo a garantia do cuidado contnuo da pessoa
idosa no SUS, fortalecendo a articulao entre os diferentes pontos de
ateno, o vnculo entre as pessoas idosas e os profissionais da AB e os
pontos de referncia da rede em sua totalidade.
Assim, para a implementao de um modelo de ateno integral

sade da pessoa idosa, destacam-se alguns aspectos: a ateno deve
ser baseada nas necessidades da populao, centrada no indivduo,
considerando sua integrao na famlia e na comunidade, em substi-
tuio ateno prescritiva e centrada na doena; a especificidade e a
heterogeneidade nos processos de envelhecer devem ser consideradas;
necessrio garantir acesso, acolhimento e cuidado humanizados; o
cuidado deve ser orientado a partir da funcionalidade global; a articu-
lao intersetorial essencial; a participao e o controle social devem
ser estimulados.
Essas diretrizes devem ser consideradas em todo o processo de ateno

sade do usurio idoso, que detalhamos a seguir.
308
Reconhecimento e estratificao da demanda

Reconhecermos a nossa demanda justamente identificar, dentre a
populao sob nossa responsabilidade de atendimento, quais so suas
necessidades a partir do estabelecimento de uma avaliao diagnstica.
A estratificao um agrupamento de acordo com critrios prvios, de
forma a facilitar o planejamento das aes.
A heterogeneidade entre os indivduos idosos marcante e progressiva

ao longo do processo de envelhecimento. Como vimos anteriormente,
os idosos podem ser classificados em:
1. Idoso robusto: idoso capaz de gerenciar sua vida de forma
independente e autnoma, que no apresenta incapacidade
funcional ou condio crnica de sade associada maior
vulnerabilidade.
2. Idoso em risco de fragilizao: idoso capaz de gerenciar sua vida
de forma independente e autnoma, todavia apresenta uma ou
mais condies crnicas de sade preditoras de desfechos adversos,
como:
evidncias de sarcopenia, definida como a presena de alteraes
da massa e da funo muscular (fora e desempenho muscular);
presena de comorbidades mltiplas representadas pela
polipatologia ( 5 condies crnicas de sade), polifarmcia (
5 medicamentos/dia) e/ou internao recente;
risco sociofamiliar elevado.
3. Idoso frgil: idoso com declnio funcional estabelecido e incapaz de
gerenciar sua vida em virtude da presena de incapacidades, nicas
ou mltiplas. Nesse grupo, os idosos podem apresentar dependncia
funcional nas atividades de vida diria associada a condies de
sade de difcil manejo clnico (idoso frgil de alta complexidade)
ou alto grau de dependncia funcional e sobrevida estimada menor
que seis meses (idoso frgil em fase final de vida).
Essa classificao clnico-funcional permite diferenciarmos os grandes

grupos de idosos, mas ainda insuficiente para planejar as aes pre-
ventivas, curativas, paliativas ou reabilitadoras de forma mais indivi-
dualizada. A heterogeneidade ainda grande, mesmo entre os idosos
considerados frgeis. Assim, elaboramos dez estratos de idosos, basea-
dos na funcionalidade, como pode ser observado na Figura 2.
309
Figura 2 Estratificao de risco
Fonte: Envelhecimento e Sade da Pessoa da Idosa (BRASIL, 2006c).
Nessa classificao, os idosos robustos so subdivididos em trs estratos

(1, 2 e 3), os idosos em risco de fragilizao em dois estratos (4 e 5), e os
idosos frgeis subdivididos em cinco estratos (6, 7, 8, 9 e 10), conforme
critrios descritos no Quadro 1 a seguir.
Quadro 1 Estratificao clnico-funcional ou de risco do idoso
ESTRATIFICAO CLNICO-FUNCIONAL
IDOSO ROBUSTO ESTRATO 1 So os idosos que apresentam independncia para todas as AVD avanadas, instrumentais e
bsicas, associada ausncia de doenas ou fatores de risco, exceto a prpria idade. So indivduos
que envelheceram livres de comorbidades, com preservao da cognio, humor, mobilidade e
comunicao.
ESTRATO 2 So os idosos que apresentam independncia para as AVD avanadas, instrumentais e bsicas,
associada ausncia de doenas estabelecidas. Todavia, apresentam condies crnicas de sade
mais simples, como hipertenso arterial sem leso de rgos-alvo, tabagismo, dislipidemia etc.
ESTRATO 3 So os idosos que apresentam independncia para as AVD avanadas, instrumentais e bsicas,
associada presena de doenas crnico-degenerativas isoladas e de baixa complexidade clnica
(diabetes mellitus, ICC, DPOC, doena arterial coronariana etc.). Nesse grupo, esto includos
tambm os idosos que apresentam um ou dois critrios do fentipo de fragilidade descrito por
Fried (2001).
310
Quadro 1 Estratificao clnico-funcional ou de risco do idoso (cont.)
ESTRATIFICAO CLNICO-FUNCIONAL
IDOSO EM ESTRATO 4 So os idosos independentes para as atividades de vida diria, capazes de gerenciar sua vida de
RISCO DE forma independente e autnoma. Todavia, encontram-se em um estado dinmico entre senescncia
FRAGILIZAO e senilidade, resultando na presena de limitaes funcionais (declnio funcional iminente), mas
sem dependncia funcional. Apresentam uma ou mais condies crnicas de sade preditoras
de desfechos adversos, como: comorbidades mltiplas (polipatologia, polifarmcia ou internao
recente), evidncias de sarcopenia ou risco sociofamiliar elevado.
ESTRATO 5 So os idosos relativamente independentes para AVD instrumentais e bsicas. O declnio funcional
percebido somente nas AVD avanadas (atividades relacionadas integrao social, atividades
produtivas, recreativas e sociais).
IDOSO FRGIL ESTRATO 6 So os idosos que apresentam declnio funcional parcial nas atividades instrumentais de vida diria
e so independentes para as AVD bsicas.
ESTRATO 7 So os idosos que apresentam declnio funcional em todas as atividades instrumentais de vida
diria, mas ainda so independentes para as atividades bsicas de vida diria.
ESTRATO 8 So os idosos que apresentam dependncia completa nas AVD instrumentais associada
semidependncia nas AVD bsicas: comprometimento de uma das funes influenciadas pela
cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro).
ESTRATO 9 So os idosos que apresentam dependncia completa nas AVD instrumentais associada
dependncia incompleta nas AVD bsicas: comprometimento de uma das funes vegetativas
simples (transferncia e/ou continncia), alm de, obviamente, ser dependente para banhar-se,
vestir-se e usar o banheiro. A presena isolada de incontinncia urinria no deve ser considerada,
pois uma funo e no uma atividade.
Alm da funcionalidade, a complexidade clnica outro parmetro fun-

damental na classificao dos idosos relacionada s condies crnicas
de sade. Idosos no mesmo estrato clnico funcional podem apresen-
tar diferentes nveis de complexidade clnica. Por exemplo, um idoso
com quadro demencial e dependncia total para as AVD instrumentais
e independncia para AVD bsicas classificado no estrato 7. Todavia,
bem diferente quando esse mesmo idoso apresenta sintomas com-
portamentais de difcil controle e exige um seguimento rigoroso para
definio das intervenes teraputicas mais apropriadas. O primeiro
caso classificado como idoso frgil, estrato 7, com declnio funcio-
nal estabelecido, enquanto o segundo caso classificado como idoso
frgil de alta complexidade, estrato 7. A alta complexidade definida
quando h dvida diagnstica e/ou teraputica, o que torna o manejo
clnico mais difcil, e, consequentemente, faz-se necessrio o acompa-
nhamento por equipe geritrico-gerontolgica especializada at estabi-
lizao do quadro.
311
Direcionando a demanda
O principal objetivo das intervenes propostas a manuteno da
independncia e autonomia dos idosos, caso eles sejam classificados
como robustos (estrato 1 a 3). Representam cerca de 50 a 60% dos
idosos. Para esses idosos, as intervenes promocionais, preventivas e
curativas so as mais importantes. Em geral, sero atendidos e acom-
panhados nas UBS. Representam o pblico-alvo para as medidas de
promoo da sade grupos de caminhada e outras atividades fsicas
e socioculturais. Eventualmente, e de acordo com a programao indi-
vidual do plano de cuidados, necessitaro de encaminhamento para
avaliao e tratamento especfico, como oftalmologia. As doenas cr-
nicas no transmissveis devem ser acompanhadas e tratadas com rigor,
para evitar leses de rgos-alvo, como AVC decorrente da hipertenso
no controlada. O objetivo maior para com esse grupo manter sua
independncia e autonomia.
J entre os idosos em risco de fragilizao, todo cuidado deve ser

tomado para identificar as condies preditoras de desfechos adversos
e intervir rapidamente, para que o idoso no apresente declnio funcio-
nal e torne-se dependente. Representam cerca de 10 a 20% dos idosos.
Devem passar por uma avaliao minuciosa e, sempre que necessrio,
encaminhados para avaliao em servios especficos, de acordo com
os diagnsticos funcionais e orgnicos. O acompanhamento de rotina
pela UBS de fundamental importncia para verificao e adequao
das diversas prescries que porventura o idoso receba; para orienta-
es de preveno de leses de rgos-alvo em grupos operativos de
doenas especficas, como diabetes e hipertenso; e para adequao de
atividades de promoo da sade, como atividade fsica, alimentao
equilibrada, hidratao e convvio social. O principal objetivo do acom-
panhamento desse grupo tentar recuperar e manter a funcionalidade.
Por sua vez, entre os idosos frgeis, todas as medidas necessrias para
a recuperao de sua autonomia e independncia devem ser acionadas.
Representam cerca de 20 a 30% dos idosos. As medidas apontadas pelo
plano de cuidados devem ser priorizadas, principalmente quando se
312
tratar daquelas que apontem para a reverso do quadro. Deve-se tomar

cuidado, entretanto, para no desencadear um processo propedutico
sem uma hiptese diagnstica razovel e uma proposta teraputica
bem estabelecida, evitando, assim, desgaste para a equipe de sade,
perda de tempo e sofrimento para o paciente e seus familiares e, prin-
cipalmente, perda de oportunidade de se tomar medidas simples e em
tempo adequado. As intervenes mais eficazes para o ganho funcional
so por ordem de prioridade:
1. reduo da iatrogenia e suspenso de drogas fteis;
2. definio de metas teraputicas individualizadas e priorizao dos
cuidados;
3. intervenes teraputicas nas condies de sade subdiagnosticadas
e/ou subtratadas;
4. reabilitao;
5. preveno secundria;
6. preveno primria.
Nos idosos frgeis em fase final de vida, quando no h possibilidade

de cura ou modificao da histria natural da doena, o foco das inter-
venes so as medidas paliativas, capazes de dirimir o sofrimento
do paciente, diminuir a angstia dos familiares e evitar intervenes
e internaes desnecessrias, alm de prestar apoio e assistncia aos
familiares e cuidadores. O objetivo principal no somente o alvio da
dor, mas do conjunto de todos os sintomas de natureza fsica, emocio-
nal, espiritual e social, porventura presentes.
313
Figura 3 Fluxograma de atendimento da pessoa idosa na ateno bsica
Mendes (2011) desenvolveu um modelo de ateno s condies cr-

nicas denominado Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC),
para utilizao no SUS. Esse modelo (Figura 4) estrutura-se em cinco
nveis de ateno sade, conforme a populao estratificada por ris-
cos e, consequentemente, o tipo de interveno proposto. O nvel 1
engloba a populao global, com foco nos determinantes sociais da
sade, representados pelas condies de vida e de trabalho, disponi-
bilidade de alimentos, ambientes saudveis, acesso aos servios essen-
ciais de sade, educao, saneamento e habitao e s redes sociais e
comunitrias. As intervenes focalizam as estratgias de promoo da
sade e so aplicadas a toda populao. O nvel 2 engloba um estrato
da populao global que apresenta fatores predisponentes para as con-
314
dies de sade ou fatores de risco. As intervenes so direcionadas

para as estratgias de preveno de doenas (preveno primria), com
nfase nos comportamentos e estilo de vida (tabagismo, alimentao
inadequada, inatividade fsica, excesso de peso, uso excessivo de lcool,
sexo inseguro, estresse). At o segundo nvel, no h condio de sade
estabelecida. Esses nveis englobam os idosos robustos (estrato 1). O
nvel 3 abrange os indivduos com condies de sade simples, que
podem ser facilmente manejadas na ateno bsica. Os idosos robustos,
estrato 2 e 3 esto nesse nvel. O nvel 4 engloba os indivduos com
condio de sade complexa e nele esto os idosos em risco de fragi-
lizao e frgeis (estrato 4 a 10). O nvel 5 abrange os indivduos com
condies de sade altamente complexas e que chegam a consumir a
maior parte dos recursos globais de um sistema de ateno sade. Os
idosos frgeis de alta complexidade esto nesse nvel. As intervenes
de gesto da clnica englobam a gesto de condio crnica e a gesto
de caso nos indivduos portadores de condies crnicas de sade alta-
mente complexas.
A linha transversa que corta o desenho, desde as aes de preveno

das condies de sade at a gesto de caso, representa uma diviso
relativa natureza da ateno sade. O que estiver acima dessa linha
representa, de forma mais significativa, a ateno profissional; o que
estiver abaixo dessa linha, hegemonicamente, o autocuidado apoiado.
Figura 4 Modelo de Ateno s Condies Crnicas, adaptado pessoa idosa
Fonte: Mendes (2011 adaptada por MORAES, 2012).
315
O cuidado oferecido aos idosos portadores de mltiplas condies cr-

nicas de sade, poli-incapacidades ou necessidades complexas fre-
quentemente fragmentado, ineficiente, ineficaz e descontnuo, capaz
de agravar mais ainda sua condio de sade (BOULT; WIELAND, 2010).
Alm disso, o foco da formao dos mdicos da ateno primria
direcionado para os cuidados preventivos, condies agudas, traumas
e gerenciamento de doenas crnicas, mas de forma isolada (monopa-
tologia). Evidncias atuais mostram que a ateno sade dos idosos
mais frgeis, com qualidade, resolutividade e custo-eficcia deve ser
associada a quatro condies essenciais, que superam o simples diag-
nstico e tratamento das doenas individuais:
avaliao multidimensional ou abrangente, capaz de reconhecer
todas as demandas biopsicossociais do paciente, seus valores,
crenas, sentimentos e preferncias para o cuidado;
elaborao, implementao e monitoramento do plano de
cuidados, composto de todas as intervenes preventivas, curativas,
paliativas e reabilitadoras, definidas de forma compartilhada;
comunicao e coordenao com todos os profissionais e servios
necessrios para implementao do plano de cuidados (linha
do cuidado ou macrogesto da clnica), com nfase no cuidado
transicional;
promoo do engajamento ativo do paciente e sua famlia no
O MS tem
disponibilizado, cuidado com sua sade.
nos ltimos anos,
uma srie de publicaes Em suma, temos de determinar qual a real necessidade de sade indi-
sobre temas especficos em
sade denominada Cadernos vidual e coletiva da populao idosa que atendemos, de quais recursos
de Ateno Bsica. Outros dispomos, quanto tempo temos para dar a resposta e em quanto tempo
temas de interesse para o
cuidado com a sade da
poderemos dar essa resposta de forma resolutiva. Isso sem esquecer que
pessoa idosa tambm foram a pessoa idosa sempre estar vinculada ateno bsica, independente
publicados, como: sade de ser assistida em outro ponto de ateno, sendo a AB responsvel
bucal, preveno clnica de
doena cardiovascular, pelo acompanhamento do caso, de forma articulada e integrada aos
cerebrovascular e renal outros pontos de ateno.
crnica, hipertenso arterial
sistmica e diabetes mellitus.
A coleo pode ser acessada
Estratgias integradas para instrumentalizar as Equipes de Ateno
na pgina eletrnica do
Departamento de Ateno Bsica no cuidado das pessoas idosas nos territrios (a partir de 2014):
Bsica/MS, disponvel no
endereo: http://dab.saude. implementao da verso atualizada da Caderneta de Sade da Pessoa
gov.br/portaldab/biblioteca. Idosa (3 edio 2014);
php?conteudo=publicacoes,
utilizao do Caderno de Ateno Bsica, volume 19 (2 edio 2014);
e na biblioteca do AVA e
CD-ROM do curso. capacitao dos profissionais de sade.
316
Desenhando a linha de cuidados

At o momento, conseguimos reconhecer as estruturas necessrias ou
existentes para a ateno integral sade da pessoa idosa e identificar e
estratificar nosso pblico-alvo. Agora, temos de implementar os cami-
nhos, ou seja, criar os fluxos de referncia e contrarreferncia ou, pelo
menos, demandar sua criao.
Esse nosso exerccio de gesto vai at o limite do planejamento, e espe-

ramos faz-lo da melhor forma possvel. Sabemos que a deciso final
cabe ao gestor de sade local. Todavia, essa deciso tem de estar em
consonncia com as diretivas do respectivo Conselho de Sade, que
uma instncia deliberativa e pode ser um forte aliado nas determi-
naes das polticas de sade. recomendvel, portanto, que, caso
queiram implementar uma linha de cuidados em sua localidade, apre-
sentem a proposta para o gestor e para o Conselho de Sade local, de
forma que ela seja apreciada e votada. Se aprovada, com certeza, ter
grande chance de ser implementada. Alm de uma boa proposta para
a linha de cuidados, como poder de convencimento, temos um cenrio
completo de polticas pblicas de sade favorveis.
A Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas e a

Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia, integrantes das Redes de
Ateno Sade, que j conhecemos, preveem linhas de cuidado que
contemplaro a populao idosa. Inclusive, uma das aes do plano
de aes estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no
transmissveis (DCNT), no Brasil 2011-2020, consiste em organizar
as linhas de cuidado para as condies crnicas prioritrias e idosos
frgeis, ampliando o acesso com qualidade (BRASIL, 2011, p.129), alm
de atualizar as j existentes.
Nesse contexto, a Coordenao de Sade da Pessoa Idosa do Ministrio

da Sade est trabalhando na construo de linhas de cuidado levando
em conta a condio funcional, de forma que se articulem respostas
macro e microinstitucionais, ordenando o processo de trabalho em
sade, demandas de organizao do sistema de sade e suas interfaces,
e tambm para que se equacione o caminhar do usurio na Linha de
Cuidado, de forma que elas respondam s necessidades dos usurios
(MALTA; MERHY, 2010).
317
A Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas, no mbito

do Sistema nico de Sade, prev o seguinte em relao s linhas de
cuidado:
Art. 10. A implantao da Rede de Ateno Sade das Pessoas com
Doenas Crnicas se dar por meio da organizao e operacionalizao
de linhas de cuidado especficas, considerando os agravos de maior
magnitude.
Pargrafo nico. Os critrios definidos para implantao e financiamento
das linhas de cuidado priorizadas e de cada um dos seus componentes
sero regulamentados em atos normativos especficos a serem editados
pelo Ministrio da Sade.
Portaria n. 252, de 19 de fevereiro de 2013 ( BRASIL, 2013a)
Est prevista, na portaria que institui a Rede de Cuidados Pessoa com

Deficincia, no mbito do Sistema nico de Sade, que:
Art. 13. A Ateno Bsica na Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia
priorizar as seguintes aes estratgicas para a ampliao do acesso e da
qualificao da ateno pessoa com deficincia:(...)
IV - criao de linhas de cuidado e implantao de protocolos clnicos que
possam orientar a ateno sade das pessoas com deficincia.
Portaria n. 793, de 24 de abril de 2012 (BRASIL, 2012a)
Um exemplo da Vila Brasil

Dona Angela, 65 anos, teve um quadro de AVC h trs anos. Com difi-
culdade de locomoo e incontinncia urinria, cuidada pelo marido,
seu Firmino, 75 anos, portador de diabetes. Ela chegou ao acolhimento
da UBS acompanhada do marido. Aps a aplicao da Caderneta de
Sade da Pessoa Idosa, foi estratificada em idosa de risco. O VES-13 foi
de sete pontos, e o ndice de vulnerabilidade clnico-funcional foi de
oito pontos. Apresentava tambm alto ndice de vulnerabilidade socio-
familiar. Foi, ento, encaminhada para avaliao multidimensional e
classificada como idosa frgil, estrato 7 (dependncia total para AVD
instrumentais e independncia para AVD bsicas). Seu Firmino tambm
necessitava de cuidados: apresentava grande risco de perda funcional
(declnio funcional iminente), apesar de ser independente para AVD
bsicas e instrumentais. Apresentava polifarmcia ( 5 medicamentos
por dia), evidncias de sarcopenia (circunferncia da panturrilha de 29
cm) e risco sociofamiliar elevado. Foi classificado como idoso em risco
318
de fragilizao, estrato 5, pois no mais conseguia realizar AVD avana-

das, como viajar sozinho para lugares distantes. Nele, o VES-13 foi de
um ponto (idade: 1 ponto; autoavaliao da sade: 0; limitao fsica:
0; incapacidade: 0) e o ndice de vulnerabilidade clnico-funcional foi
de oito pontos. Ambos foram avaliados na UBS.
A enfermeira Ana Paula, que fez o acolhimento, encaminhou d. Angela

para uma consulta mdica naquele mesmo dia, e seu Firmino para uma
entrevista com a assistente social Sara. Na avaliao mdica, feita pelo
dr. Jos Luiz, d. Angela apresentava suspeita de infeco urinria e
foi encaminhada imediatamente para coleta de urina na unidade de
urgncia mais prxima a fim de confirmar o diagnstico. Confirmado o
diagnstico, a paciente recebeu tratamento de acordo com o protocolo
padronizado no servio. Na entrevista de seu Firmino com a assistente
social, foi confirmado estresse do cuidador e condio social precria,
com dificuldade financeira.
Cinco dias depois, o agente comunitrio Marco visitou o casal e verifi-

cou que d. Angela havia melhorado consideravelmente da incontinn-
cia urinria. Naquele dia, ela havia recebido o resultado da urocultura.
O casal foi convidado a comparecer UBS no dia seguinte. O dr. Jos
Luiz confirmou a melhora dos sintomas de d. Angela e verificou que
o tratamento estava em conformidade com o padro de sensibilidade
mostrado na urocultura; alm disso, a paciente foi encaminhada para
avaliao fisioteraputica, tendo em vista a sequela do AVC. Enquanto
isso, a assistente social Sara orientava seu Firmino quanto solicitao
de aposentadoria. Ambos foram referenciados para ateno secundria
em geriatria, pois, alm dos problemas j citados de d. Angela, seu Fir-
mino apresentava suspeita de depresso, com queixa de esquecimento
para fatos recentes, confirmado pelos instrumentos de rastreio.
O casal foi atendido pela equipe geritrico-gerontolgica especializada

e, aps trs meses de acompanhamento, foram contrarreferenciados
para a UBS, onde retornaram com os planos de cuidados. Durante esse
perodo, receberam visitas quinzenais do agente comunitrio, e, final-
mente, a aposentadoria de seu Firmino foi regularizada. No plano de
cuidados de seu Firmino, constava o diagnstico de depresso, com
sintomas de esquecimento, obtendo boa melhora a partir do segundo
ms de tratamento, e havia informao de atualizao da medicao
para o diabetes. No plano de cuidados de d. Angela, apresentava-se a
situao de regresso completa da incontinncia urinria aps fisiote-
rapia especfica, com a solicitao de que ela fosse encaminhada para
alguma atividade de integrao social do bairro e hidroginstica. Foi
ento indicado acompanhamento pelo Nasf para continuidade do pro-
319
cesso de reabilitao. Agora, com o recebimento da aposentadoria, o

casal no ter dificuldade para seguir as recomendaes dos planos de
cuidados.
Passados seis meses, seu Firmino estava completamente livre dos sinto-
mas da depresso, inclusive do esquecimento. Infelizmente, d. Angela
teve novo episdio de AVC, ficou 15 dias internada, sendo 5 deles
em Centro de Tratamento Intensivo (CTI). Recebeu alta com depen-
dncia completa, restrita ao leito e com dificuldade de fala (estrato
9). Alm disso, apresentava uma lcera de decbito em regio sacral.
No primeiro dia de alta, recebeu a visita da equipe da UBS. O mdico
da equipe indicou internao domiciliar, que foi providenciada no dia
seguinte. A equipe da internao domiciliar era do mesmo hospital
em que d. Angela havia ficado internada. Em 30 dias, recebeu alta da
internao domiciliar, j conseguia andar com ajuda, a escara regredira
completamente, e a fala j estava normal, porm apresentava dificul-
dade para deglutir, que s melhorou aps dois meses de acompanha-
mento com fonoaudilogo do Nasf (retornou ao estrato 7). Persistiu
a dificuldade de marcha, com risco aumentado para a ocorrncia de
queda; foi encaminhada para adaptao progressiva com andador, e,
posteriormente, bengala.
Referncias
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conditions. JAMA Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 304, p. 1936-1943, 2010.
BRASIL. Decreto n. 6.214, de 26 de setembro de 2007. Regulamenta o benefcio de prestao

continuada da assistncia social devido pessoa com deficincia e ao idoso de que trata a Lei n.
8.742, de 7 de dezembro de 1993, e a Lei n. 10.741, de 1o de outubro de 2003, acresce pargrafo
ao art. 162 do Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 28 SET. 2007. Seo 1, p. 16.
BRASIL. Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993. Dispe sobre a organizao da Assistncia Social e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8 dez. 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio
Sade da Famlia NASF. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 25 jan. 2008. Seo 1, p. 47.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 252, de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de

Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 20 fev. 2013a. Seo 1, p. 71.
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Especialidades Odontolgicas (CEOs) e de Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPDs) e
estabelece critrios, normas e requisitos para seu credenciamento. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, 24 mar. 2006a. Seo 1, p. 51.
320
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional
de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno
Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade
(PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 29 mar. 2006b. Seo 1, p. 71.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 702, de 12 de abril de 2002. Dispe sobre a criao de
mecanismos para a organizao e implantao de Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 abr. 2002a. Seo 1, p. 28.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 719, de 7 de abril de 2011. Institui o Programa Academia
da Sade no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8 abr. 2011a.
Seo 1, p. 52.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 793, de 24 de abril de 2012. Institui a Rede de Cuidados
Pessoa com Deficincia no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,
25 abr. 2012a. Seo 1, p. 94.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Ateno

Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28
maio 2013b. Seo 1, p. 30.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.208, de 18 de junho de 2013. Dispe sobre a integrao
do Programa Melhor em Casa (Ateno Domiciliar no mbito do SUS) com o Programa SOS
Emergncias, ambos inseridos na Rede de Ateno s Urgncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, 19 jun. 2013c. Seo 1, p. 37.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade
(SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 8 jul. 2011b. Seo 1, p. 69.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no mbito do

Sistema nico de Sade, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade
do Piso de Ateno Bsica Varivel - PAB Varivel. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 20 jul. 2011c.
Seo 1, p. 79.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica

Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da
Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 24 out. 2011d. Seo 1, p. 48.
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decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio
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321
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323
III Participao social
e envelhecimento
11. Determinantes do
envelhecimento ativo
Voc se lembra da situao de d. Joana relatada no Mdulo 1?
Dona Joana vive de fazer seus doces, cuida da famlia e enfrenta muitos
problemas cotidianos, mas gosta de votar e desconhece seus direitos.
Aps visitar o Posto de Sade, d. Joana decidiu mudar de vida e passar

a ter um envelhecimento ativo, pois se deu conta de que estava com
problemas de hipertenso, alm de precisar cuidar da fratura na perna
causada por uma queda. Sua perna foi engessada, e ela pde retomar o
trabalho. Enquanto se recuperava, ela teve de fazer seus doces sentada,
mas em conflito com a filha, que cobrava que ela desse ateno para a
neta Carla, de 7 anos, e para o filho, dependente qumico. O sofrimento
de d. Joana intensificava suas oraes, e ela desabafava sozinha cho-
rando, triste e deprimida. Usava seus chs para se acalmar, mas passava
as noites despertando, principalmente por ser responsvel por obter a
renda necessria para os remdios e seus compromissos financeiros.
Depois de tirar o gesso, uma cliente convidou-a para uma reunio com
algumas amigas que caminhavam no parque prximo sua casa. Ela
comeou a ir s reunies e, mesmo devagar, foi participando das cami-
nhadas aos domingos com as novas amigas.
Essa atitude de mudana de comportamento fez com que melhorasse seu

estilo de vida, o que, no processo de envelhecimento ativo, caracterizado
como forma de autocuidado para tornar o envelhecimento mais saudvel.
Dona Joana no fumava nem usava lcool, vivia sempre trabalhando,

esquecendo-se de si mesma e deixando de cuidar de sua roupa, reparar
os estragos em sua casa e at de ir ao oculista, apesar de, um dia, ter con-
Autonegligncia a conduta fundido o acar com o sal e ter perdido uma remessa de doces. Esse des-
da pessoa idosa que ameaa sua
prpria sade ou segurana pela cuido consigo chamado autonegligncia, uma forma de violncia muito
recusa a ter cuidados consigo comum. Entretanto, quase nunca os profissionais da sade a percebem.
mesma. Geralmente, a pessoa
deixa de comer direito, para de
tomar remdio, descuida-se de
sua aparncia fsica, diminui sua Cora Coralina, poetisa e tambm doceira, escreveu:
capacidade de se comunicar,
manifestando desgosto pela vida. Estrofe do poema
Assim devia ser.
Fiz um nome bonito de doceira, glria maior.
E nas pedras rudes do meu bero
gravei poemas.
Estrofes do poema Todas as vidas
Vivi dentro de mim
a lavadeira do Rio Vermelho
Seu cheiro gostoso
dgua e sabo.
Vivi dentro de mim
a mulher do povo.
Bem proletria
Bem linguaruda,
desabusada, sem preconceitos,
de casca-grossa,
de chinelinha
e filharada.
Estrofe do poema Gois Velho
Eu sou a dureza desses morros,
revestidos,
enflorados,
lascados a machado,
lanhados, lacerados,
queimados pelo fogo...
Estrofe do poema Minha cidade
Minha vida
meus sentidos,
minha esttica,
todas as vibraes
A autora dessas estrofes, de minha sensibilidade de mulher,
Cora Coralina, assumiu sua tm, aqui, suas razes.
identidade por meio de um
processo de muita luta contra Estrofe do poema Eu sou aquela Mulher
o machismo, a sociedade de Eu sou aquela mulher
seu tempo e os preconceitos
da academia. Publicou seu a quem o tempo
primeiro livro aos 76 anos. muito ensinou.
Procure se informar sobre Ensinou a amar a vida...
essa grande poetisa e contista
brasileira na internet. Fonte: Cora Coralina (apud TELES, 2003).
328
Determinantes do envelhecimento ativo
Embora d. Joana tenha uma boa condio gentica, que so os fatores

pessoais, sua sade e participao social dependem tambm das condi-
es sociais, alm das comportamentais.
Os determinantes para o envelhecimento ativo so apresentados na

Figura 1, a seguir, de autoria da Organizao Mundial da Sade (www.
Para saber mais,
opas.org.br). leia a publicao
Envelhecimento
Figura 1 Os determinantes do envelhecimento ativo ativo: uma poltica de sade
da Organizao Mundial da
Sade (2005), na pgina
eletrnica do Ministrio da
Sade http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/
envelhecimento_ativo_
idoso.pdf.
O documento est disponvel
inclusive na biblioteca do AVA.
No site http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_Ato2011-
2014/2013/Decreto/
D8114.htm, possvel
conhecer o Decreto n.
8.114/2013 que estabelece
o compromisso nacional
para o envelhecimento
ativo e institui a Comisso
Interministerial para
monitorar e avaliar aes
em seu mbito, bem como
promover a articulao
Fonte: Organizao Mundial da Sade (2005, p. 19).
de rgos e entidades
pblicas envolvidos em sua
implementao.
Apesar de aposentada, d. Joana continua trabalhando. Ela nem perce-
Conhea o Programa
beu que a aposentadoria deveria ser um momento muito especial em
de Preparao para a
sua vida de trabalhadora, pois lhe permitiria ter tempo livre, usufruir Aposentadoria (PPA)
de espaos de sociabilidade. Algumas de suas amigas ficaram deprimi- disponvel na biblioteca do
AVA do curso.
das ao sarem da atividade produtiva. Um caso especial foi de seu vizi-
nho, seu Vitor, 65 anos, morador da Rua Sergipe n. 5, que sentiu-se um
vagabundo, e sua permanncia em casa no foi muito bem-aceita.
O chefe do seu Vitor, seu Antenor, 68 anos, morador da Rua Mato

Grosso do Sul n.10, no entanto, planejou-se melhor para a aposenta-
doria usando o Programa de Preparao para a Aposentadoria (PPA).
Caderno de atividades
329
Para refletir
E voc? Est se preparando para sua aposentadoria?
Seu local de trabalho possui um programa direcionado a essa
finalidade? Como ele funciona?
Dona Joana, porm, independente, e sua autonomia de deciso est

Para conhecer
condicionada s suas relaes sociais e aos meios de que dispe. Sua
mais sobre os independncia est vinculada sua capacidade funcional, mas sua auto-
determinantes nomia depende de suas decises. Uma amiga, a despeito de se encon-
sociais, acesse o site http://
bvsdss.icict.fiocruz.br/php/ trar em uma cadeira de rodas, decide sobre sua vida. A autonomia de
index.php. uma pessoa consiste na possibilidade de intervir, decidir a respeito de si
Assista aos filmes Mar mesma, de seus projetos, suas aes em interao com outras pessoas.
Adentro e Invases Brbaras,
nos quais, respectivamente,
um tetraplgico e um
A independncia no somente a capacidade, mas a habilidade de lidar
moribundo idoso tomam com as tarefas da vida diria, tais como se alimentar, vestir-se, cami-
decises sobre suas mortes nhar, telefonar.
em consonncia com suas
trajetrias de vida. Os
filmes sugeridos podem ser Na famlia e na sociedade, muitas vezes, nega-se pessoa idosa sua auto-
encontrados nas locadoras nomia com a justificativa de perda da sua independncia. Uma pessoa
de vdeo de seu bairro/
regio. dependente de cuidados para a vida diria pode conservar sua autonomia.
interessante ler o livro
Incidente em Antares, de
Determinantes sociais da sade como as condies socioeconmicas,
Erico Verissimo (2006). Nele, culturais, ambientais, de vida e de trabalho, as redes sociais e comuni-
o autor conta a histria trias influem no quadro clnico-funcional dos idosos estabelecendo e
de mortos que voltam do
tmulo para presenciar as ampliando a vulnerabilidade sociofamiliar em um contexto no qual as
discusses dos herdeiros. famlias, principalmente da classe trabalhadora, assumem a ateno e o
cuidado de seus idosos.
Do ponto de vista tico, cabe pessoa idosa deliberar a respeito de seu

tempo, seu dinheiro, seus bens, a menos que tenha uma incapacidade
que tolha essas faculdades. Nas famlias, muitas vezes, as pessoas idosas
so pressionadas para no sair de casa, no comer o que gostam e at
mesmo no namorar ou ter novos companheiros ou companheiras. s
vezes, essa situao ocorre para que no sejam divididos seus bens,
sobre os quais esto de olho os herdeiros.
Na conjuntura atual, caracterizada pelo desemprego de jovens e de

novos arranjos familiares, o idoso solicitado a amparar os membros
mais novos de sua famlia. No apenas em funo do desemprego, mas
tambm do trabalho dos pais, est se tornando comum que os avs cui-
dem de seus netos. O pedido de guarda dos netos na Justia, por parte
das avs, vem aumentando. O crdito consignado, no raro, est sendo
330
Determinantes do envelhecimento ativo
usado pelos filhos ou parentes das pessoas idosas para atender s suas
necessidades, em detrimento das condies de vida do prprio idoso.
No site http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idPr
oposicao=565956, voc poder entender um pouco mais do assunto.
O emprstimo consignado, institudo pelo Projeto de Lei (PL), foi um dos
tpicos pleiteados pelo Movimento dos Aposentados em todo o Brasil,
pois havia dificuldade na concesso de emprstimos para os idosos. Muitos
idosos contraram dvidas prprias e de seus familiares, ocasionando um
superendividamento que interfere no quadro de sade, entendida em seu
sentido pleno.
Para conhecer as armadilhas, acesse o site:
http://www12.senado.gov.br/jornal/edicoes/2013/09/03/as-armadilhas-do-
credito-consignado
A perda da independncia se amplia com o passar dos anos, e os idosos

precisam de seus recursos para cuidar de si, para seu lazer e remdios. O livro Saber
Eles necessitam de cuidados, principalmente os dependentes e semi- cuidar: tica do
dependentes. Essa dialtica do cuidado h de ser contemplada no s humano,
compaixo pela terra, de
no interior das famlias, mas tambm por meio da concretizao de Leonardo Boff (1999),
polticas sociais. Historicamente, o cuidado tem sido atribuio quase possibilita saber mais acerca
dos cuidados para idosos.
exclusiva do sexo feminino.
Uma cena bastante frequente revela mulheres idosas cuidando de

outros idosos, o que pode acentuar ainda mais suas vulnerabilidades.
A dificuldade no cuidado intensificada pela implementao, ainda

precria, de alternativas ao asilamento, como as modalidades de aten-
dimento previstas na Lei n. 8.842/94 (BRASIL, 1994) e na Resoluo
CNAS 109/2009 Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais ,
tais como: centros-dia, hospitais-dia, casas-lares, repblicas, oficinas
abrigadas de trabalho, atendimentos comunitrios domiciliares e cen-
tro de convivncias.
Registra-se, tambm, que h a precariedade de pessoal qualificado para

atender s necessidades bsicas dos idosos. Entretanto, as entidades de
331
longa permanncia, necessrias em algumas situaes, chamadas Insti-

tuies de Longa Permanncia para Idosos, costumam ser filantrpicas
ou privadas essas de valor inacessvel para a populao de mdia e
baixa rendas, alm de contarem, em sua maioria, com servios insatis-
fatrios para os idosos.
Assim, a famlia se sente cada vez mais onerada no trato de seus membros
de todas as geraes que apresentem vulnerabilidades de toda ordem.
Volta-se, assim, ao que Guita Debert (1999) chama reprivatizao da

velhice, correspondendo ao afastamento gradual do Estado de sua
funo de proteo, delegando s famlias, brutalmente afetadas pelas
mazelas do neoliberalismo, a responsabilizao pelo atendimento s
situaes de vulnerabilidade.
Referncias
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Envelhecimento Ativo e institui Comisso Interministerial para monitorar e avaliar aes em seu
mbito e promover a articulao de rgos e entidades pblicos envolvidos em sua implementao.
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BRASIL. Lei n. 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispe sobre a poltica nacional do idoso, cria o
Conselho Nacional do Idoso e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, p. 77,
5 jan. 1994.
CONSELHO NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL (Brasil). Resoluo CNAS 109/2009, de 11 de novembro

de 2009. Dispe sobre a Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 25 nov. 2009.
DEBERT, G. G. A reinveno da velhice: socializao e processo de reprivatizao da velhice.

So Paulo: Edusp: Fapesp,1999.
FREITAS, Elizabete V. et al. (Org.). Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara
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TELES, J. M. No santurio de Cora Coralina. 3. ed. Goinia: Kelps, 2003.
VERSSIMO, E. Incidente em Antares. So Paulo: Cia. das Letras, 2006.
332
12. Violncia contra a pessoa
idosa: algumas reflexes
Impossvel falar sobre violncia contra a pessoa idosa sem considerar

que seus alicerces se estabelecem no modo de produo capitalista sob
o neoliberalismo. Assim, verificamos que, nas sociedades capitalistas, a
marginalizao do segmento idoso mais evidenciada, pois o mercado
de trabalho exige um contingente de trabalhadores qualificados em
relao s novas tecnologias, saudveis, jovens e dinmicos.
O documento Dados sobre o Envelhecimento no Brasil, elaborado pela

Coordenao Geral dos Direitos do Idoso, da Secretaria Nacional de Pro-
moo e Defesa dos Direitos Humanos, e obtido graas ao empenho do dr.
Wilson Jos Alves Pedro, docente da Universidade Federal de So Carlos
(UFSCar) em gerontologia, aponta claramente o aumento das denncias
contra a violao dos direitos das pessoas idosas (BRASIL, 2013).
Eis o que o documento revela.
Dados gerais Disque 100

De janeiro a novembro de 2012, o Disque Direitos Humanos Disque
100 realizou 234.839 atendimentos, sendo 10.131 (4,3%) orientaes/
disseminao de informaes; 155.336 (66,1%) denncias; 68.651
(29,2%) repasses de informaes populao sobre telefones e endereos
de servios de atendimento, proteo e responsabilizao presentes
nos estados e municpios; e 715 (0,3%) de outras manifestaes, como
elogios, sugestes e solicitaes.
Em comparao ao mesmo perodo de 2011, todos os mdulos
apresentaram crescimento, sendo o mdulo de idosos com 199% o
maior aumento proporcional ao perodo, seguido do LGBT com 197%,

pessoa com deficincia 184%, Outros com 125%, Criana e Adolescente
com 59% e 26% no de populao em situao de rua.
Mdulo temtico Janeiro a Janeiro a % de aumento

novembro de 2011 novembro de 2012
Idoso 7.160 21.404 199%
LGBT 2.537 7.527 197%
Pessoa com 997 2.830 184%

Deficincia
Outros 1.218 2.742 125%
Criana e 75.464 120.344 59%

Adolescente
Populao em 388 489 26%

Situao de Rua
Total 87.764 155.336 77%
Tipos de violao contra a pessoa idosa

Em relao aos idosos, o DDH registrou 68,7% de violaes por
negligncia, 59,3% de violncia psicolgica, 40,1% de abuso financeiro/
econmico e violncia patrimonial, sendo para essa populao o maior
ndice dessa violao, e 34% de violncia fsica.
Em 2012, a Secretaria de Direitos Humanos reafirma seu compromisso

de trabalhar assiduamente para que se reconhea a legislao dos
direitos da pessoa idosa, estabelecendo mecanismos a fim de efetivar
as normatizaes nacionais e internacionais. Para tanto, coordena
a elaborao do Plano Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa, que,
334
Violncia contra a pessoa idosa: algumas reflexes
proposto como uma estratgia integral, materializa o esforo coletivo de

implementao das polticas pblicas desenvolvidas nos ltimos anos. O documento na
ntegra pode ser
O Plano Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa tem como finalidade
visualizado no
estabelecer objetivos nacionais, estratgias e prioridades que serviro de site: http://www.sdh.gov.br/
base para os programas setoriais e regionais, respondendo s demandas e assuntos/pessoa-idosa/
necessidades de uma sociedade cada vez mais preocupada com o respeito dados-estatisticos/
Dadossobre oenvelhecimento
e a promoo dos direitos fundamentais da pessoa idosa. noBrasil.pdf/view
Para refletir
O que significa violncia para voc? Qual o seu conceito de violncia?
Quais os determinantes da violncia? Como voc descreveria as atitudes
de violncia contra pessoas idosas?
O cenrio atual tem redimensionado as formas de regulamentao

estatal que se traduzem em um processo crescente de transferncia de
responsabilidades pblicas para a famlia, comunidade e sociedade civil.
Assim, mesmo o universo familiar atingido diretamente pelo aumento
do desemprego, precarizao das relaes de trabalho e principalmente
pelo distanciamento do Estado na cobertura da proteo social. Em
consequncia, a famlia passou a ser considerada um ncleo privado
fundante proteo social de seus membros, inclusive dos idosos.
O recuo do Estado na efetivao das polticas pblicas associado ao

contexto de mudanas no mundo do trabalho vem incorrendo na
sobrecarga da famlia, o que propicia crescer a importncia da renda da
mulher, da criana, do adolescente e da pessoa idosa na manuteno da
reproduo domstica. Perpetua-se, assim, a trajetria da famlia como
principal responsvel pela funo econmica, cultural, poltica e social
dos seus membros. Portanto, a famlia est sobrecarregada por inme-
ras funes, o que pode acarretar impactos que conduzam violncia a
familiares mais vulnerveis, os velhos, inclusive.
A violncia contra a pessoa idosa no um elemento novo em nossa

sociedade. Entretanto, ela cresce em propores alarmantes. Por medo
de ameaa, alguns preferem permanecer no silncio e evitam a denncia.
Na maioria das vezes, os idosos, vtimas de violncia, sentem-se inse-

guros em denunciar, pois so dependentes de seus agressores, ou seja,
possuem um vnculo familiar e/ou afetivo com o agressor, alm de
serem limitados fisicamente, temendo uma agresso por parte dele.
335
Segundo Camarano (2004), apenas uma pequena frao das denn-

cias notificada aos rgos responsveis em virtude do prprio medo
por parte das vtimas com relao ameaa sofrida pelos agressores,
constituindo-se assim, um pacto do silncio.
Apesar disso, as denncias contra violncia de idosos tm aumentado,

embora ainda no reflitam o quadro real, como usual em situaes de
violncia de outros grupos. O Disque 100 nacional acolhe e encaminha
as denncias de violncia, inclusive contra idosos.
O registro de ocorrncias sobre violncia contra a pessoa idosa, de

acordo com Faleiros (2007, p. 334), ainda nfimo, sem organicidade e
com conceitos diferenciados do que se entende por maus-tratos, negli-
gncia, violncia psicolgica e violncia fsica.
Faleiros considera ainda que, na violncia intrafamiliar, o pacto do

silncio rompido, minimamente, em denncias de ocorrncias. Para
o autor, cada vez mais os idosos esto assumindo a defesa de si mesmos
ao denunciar as condies de vida que lhe so impostas.
Na opinio de Faleiros (2007, p. 332), a violncia contra pessoa idosa

uma violao no somente dos direitos consagrados no prprio Estatuto
do Idoso, mas na legislao civil e penal. Minayo (2005, p. 5) tambm
considera o termo violncia contra idosos como o avesso dos direitos
consagrados no estatuto. Essas violaes podem ser tanto a integridade
fsica como a integridade psicolgica e ao respeito pessoa idosa como
cidad e membro da sociedade.
A violncia contra a pessoa idosa ocorre de diversas maneiras e, por-

tanto, dependendo do contexto cultural que esteja inserida, torna-se
difcil sua identificao. Contudo, no podemos trat-la como algo ine-
rente e natural condio humana, principalmente quando se refere
pessoa idosa, por conta de sua condio fragilizada e vulnervel.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define violncia como: O

uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra
si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comuni-
dade, que resulte ou tenha probabilidade de resultar em leso, morte,
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. (FREI-
TAS, 2002, p.14).
A OMS determina violncia ou maus-tratos contra o idoso como: Um

ato ou uma ao (nica ou repetida) ou omisso que lhe cause dano ou
aflio e que se produz em qualquer relao na qual exista expectativa
336
de confiana. (INPEA, 1998; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001

apud FREITAS; PY; GORZONI, 2006, p.791).
De acordo com essa definio, por violncia consideram-se os abusos

fsicos, psicolgicos, sexuais, abandono, negligncias, abusos finan-
ceiros e autonegligncias. importante salientar que podem ocorrer,
frequentemente e ao mesmo tempo, todos esses tipos de maus-tratos.
Como afirma Minayo (2005, p. 5), ao interpretarmos o problema social

da violncia contra os idosos mais profundamente, verificamos duas
O livro da
fortes dimenses que se entrecruzam: a coletiva, ou seja, da prpria professora
sociedade que transmite uma viso negativa acerca do envelhecimento, Minayo, Violncia
contra idosos (2005), aborda
entendidos como seres improdutivos e sem utilidade; e aquela resul- todos os tipos de violncia e
tante do conhecimento adquirido pelo convvio com os idosos, distin- est disponvel em http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/
guindo-se, a partir da, suas caractersticas e necessidades.
publicacoes/impacto_
violencia.pdf
Tipos de violncia contra idosos

1. Abuso fsico, maus-tratos fsicos ou violncia fsica uso da
fora fsica com o objetivo de obrigar os idosos a fazer o que no
desejam, com a inteno de feri-los, provocando-lhes leso, ferida,
dor, incapacidade ou morte. Constituem-se nas maiores queixas
dos idosos e ocorrem quase sempre no seio familiar, na rua, nas
instituies que prestam servios a eles, entre outros. Na maioria
das vezes, o abuso fsico traz como consequncia leses e traumas,
resultando em internaes hospitalares que, em alguns casos, levam
morte; em outros, so insidiosos e praticamente invisveis.
2. Abuso psicolgico, violncia psicolgica ou maus-tratos
psicolgicos entendido como agresses verbais ou gestuais
com a inteno de aterrorizar os idosos, humilh-los, restringir
sua liberdade e isol-los do convvio social. Pode ser classificado
tambm, de acordo com Freitas (2002), como a ao de infligir
pena, dor ou angstia atravs de expresses verbais ou no-
verbais. (FREITAS, 2002, p. 791). Alguns exemplos verbais
podem ser tomados por atos ou no ditos: Voc j no serve
para nada, Voc j deveria ter morrido mesmo!, entre outros.
Estudos realizados mostram que o sofrimento mental provocado
por tais maus-tratos acelera ainda mais processos depressivos e
autodestrutivos em idosos, e os que mais sofrem so os muito
pobres e/ou dependentes financeira, emocional e fisicamente.
3. Abuso sexual, violncia sexual diz respeito ao ato ou jogo sexual,
de carter homo ou heterorrelacional, que utiliza pessoas idosas
com o fim de obter excitao, relao sexual ou prticas erticas
337
por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas. Em resumo,

trata-se de todo contato sexual no consentido.
4. Abandono manifestado pela ausncia ou desero dos
responsveis governamentais, institucionais ou familiares de
prestar assistncia pessoa idosa que necessite de proteo. Alguns
exemplos podem ser encontrados em nosso cotidiano como:
o familiar colocar o idoso num quartinho nos fundos da casa
privando-o do convvio familiar; deix-lo em abrigo ou qualquer
outra instituio de longa permanncia para se livrar de sua
presena; conceder a essas entidades o domnio sobre sua vida, sua
vontade, sade e direito de ir e vir; permitir que o idoso passe fome
e outras necessidades bsicas; priv-lo de cuidados, medicamentos e
alimentos exigidos, antecipando sua imobilidade, adoecimento e at
a morte.
5. Negligncia a recusa ou omisso de cuidados bsicos,
devidos e necessrios pessoa idosa por parte da famlia ou
instituies. Entendida tambm como a recusa ou falha em exercer
responsabilidades no ato de cuidar do idoso. Esse tipo de violncia
na rea da sade pode ser observado no desleixo e inoperncia dos
rgos de Vigilncia Sanitria com relao aos abrigos e clnicas.
O caso da Clnica Santa Genoveva, ocorrido em 1996, ocasio em
que morreram mais de cem idosos em funo da irresponsabilidade
e maus cuidados com sua higiene, um exemplo.
6. Abuso financeiro e econmico consiste na explorao imprpria
ou ilegal dos idosos, ou ainda a utilizao no consentida por eles
de seus recursos financeiros ou patrimoniais, principalmente no
mbito familiar. De acordo com o Ministrio Pblico (MP), 60% das
queixas referem-se a aes cometidas por seus prprios familiares,
tais como: forar procuraes para acesso a bens patrimoniais;
venda de bens e imveis sem sua autorizao; expulso do idoso do
Para saber a seu tradicional espao fsico e social do lar; confinamento do idoso
respeito da
violncia em um espao pequeno dentro de sua prpria residncia. Muitas
medicamentosa, leia o das vezes, tal violncia vem acompanhada de maus-tratos fsicos e
Caderno de Violncia contra
a Pessoa Idosa, da Prefeitura
psicolgicos que produzem leses, traumas e at a morte.
Municipal de So Paulo, 7. Autonegligncia refere-se conduta da pessoa idosa que ameaa
disponvel em: http://midia.
pgr.mpf.gov.br/ sua prpria sade ou segurana ao se recusar a cuidar de si mesma.
pfdc/15dejunho/caderno_ 8. Violncia medicamentosa administrao, por parte de familiares,
violencia_idoso_
atualizado_19jun.pdf cuidadores e profissionais, dos medicamentos prescritos de forma
indevida, pelo aumento, diminuio ou at excluso deles.
338
Para refletir
Conhea a Lei
Voc conhece algum instrumento de rastreamento da violncia? E n. 12.461 no link
quando suspeitar ou identificar a violncia, como voc deve notificar? http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_
Sabe o que a Ficha Nacional de Notificao de Violncia? Ato2011-2014/2011/Lei/
L12461.htm. Ela altera a Lei
n. 10.741, de 1o de outubro
de 2003, que estabelece a
Conforme estudo citado por Minayo (2005, p. 22), uma das formas de notificao compulsria dos
violncia social e relacional que os idosos do Rio de Janeiro mais se atos de violncia praticados
contra o idoso atendido em
indignam refere-se principalmente ao modo como so tratados nas vias servio de sade.
e transportes pblicos, configurando, muitas vezes, o direito gratui-
dade do passe expresso em lei uma humilhao e discriminao.
Os homicdios tambm esto entre as principais causas de morte por

violncia contra os idosos, seguidos de perto pelos acidentes de trans-
portes e quedas. Quase sempre apresentando o mesmo ndice, no ano de
1999, registrou-se o maior ndice de homicdios, em torno de 11,47%,
com decrscimo logo em seguida, tornando a aumentar nos anos de
2003 e 2005, com ndices de 11,31% e 10,74%, respectivamente.
Elevadas tambm so as taxas de suicdios entre os idosos, apesar de

no se observar picos de crescimento, oscilando sempre entre 7% e 8%
em todo o perodo. No muito diferente da situao de homicdios, os
homens tendem a se suicidar mais, e verificam-se algumas distines
de comportamento relacionadas idade. Conforme acentua Minayo
(2005, p. 23), no total das causas externas para o ano de 2000, na
faixa de 60 a 69 anos, as propores de suicdios foram de 9,7% para
homens e 7,6% para mulheres. Na faixa de 70 a 79 anos, h elevao
de 10,0% para homens e diminuio de 4,5% para mulheres. J na
faixa de 80 anos em diante, diminui para 6,4% para homens e 1,0%
para mulheres.
Dentre as principais causas externas especficas que demandariam

a busca por internaes hospitalares, possvel destacar: quedas,
54,1%; acidentes de trnsito (atropelamentos), 10,1%; complicaes
da assistncia mdica e cirrgica, 6,5%; agresses, 2,6%; e leses
autoprovocadas, 0,6%.
Sobre as principais leses provocadas por causas externas que ocasio-

nam a procura por servios hospitalares, cabe citar: fraturas, 55,1%;
leses traumticas, 12,7%; luxaes, 3,4%; e amputaes, 2,4 %.
Os dados da pesquisa realizada por Faleiros (2007, p. 332) sobre vio-

lncia contra a pessoa idosa no Brasil evidenciam que as mulheres com
339
idade j bastante avanada, compreendida entre 80 anos e mais, so a

grande maioria das vtimas de violncia. Tal fato deve-se sua vulne-
rabilidade e dependncia no que diz respeito s relaes de confiana,
principalmente aquelas estabelecidas no mbito familiar.
Tamanha incidncia de vitimizao entre as mulheres, conforme revela

Faleiros (2007, p. 367), deve-se ao forte machismo e construo do
papel reservado mulher na sociedade e na cultura, com impactos nas
relaes de poder.
Outra concluso a que chegou o autor, que muitas das diversas for-
mas de violncia originam-se no conturbado seio familiar. Tal fato no
pode ser pensado dissociado da sociedade capitalista atual, que gera
desemprego e condies desumanas de sobrevivncia, valoriza apenas
a tica do consumo, resultando no conflito intergeracional. Essa situa-
o, associada ausncia do Estado e competitividade, expressa por
meio de conflitos sociais no mbito familiar, na luta pela sobrevivncia
e para atender s necessidades do consumo.
Os idosos, nesse caso, so as principais vtimas dessa armadilha socio-

poltica que implica as relaes familiares, pois so os principais prove-
dores, explorados tanto pelos filhos como pelos netos.
O autor conclui tambm que necessrio investigar a fundo o perfil da

vtima, uma vez que, ao considerar as condies sociais e as relaes de
poder em jogo, a possibilidade de se tornar vtima no a mesma para
todos. Isso ir depender tanto da distribuio da populao como do
tipo e da multiplicidade dos atos, riscos, impactos e reaes.
Porm, a violncia contra a pessoa idosa tem vertentes no sexo e gnero

ao se referir vitimizao de mulheres, assim como na faixa etria ao
contemplar os diferentes segmentos idosos.
Um dado tambm importante a presena bem acentuada de agresso-

res vizinhos e outros, que podem ser cuidadores, instituies pblicas
ou privadas, principalmente as mais frequentadas pelos idosos, tais
como bancos, Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), hospitais
e outros, bem como os meios de transporte, principalmente nibus.
Entendemos que todos os tipos de violncia devam ser enfrentados

como questo de sade pblica e cabe primordialmente ao poder
pblico enfrent-los e combat-los. Como a maior incidncia de violn-
cia ocorre no mbito familiar, h que se repensar estratgias de educa-
o e sade que propiciem condies de enfrentamento para to grave
340
fato. Os idosos que sofrem violncia precisam ser protagonistas de seus

prprios envelhecimentos e, mesmo sendo difcil, criar estratgias cole-
tivas e individuais para se fortalecer como sujeito de direitos.
Em 2001, o Ministrio da Sade publicou a Poltica Nacional de Reduo

da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias Portaria n. 737/2001.
Essa poltica objetiva a reduo da morbimortalidade por acidentes e
violncias no pas, mediante o desenvolvimento de um conjunto de
aes articuladas e sistematizadas, que abordam todos os segmentos
etrios, incluindo os idosos. So suas diretrizes: promoo da adoo
de comportamentos, de ambientes seguros e saudveis; monitorizao
da ocorrncia de acidentes e de violncias; sistematizao, ampliao e
consolidao do atendimento pr-hospitalar; assistncia interdiscipli-
nar e intersetorial s vtimas de acidentes e de violncias; estruturao
e consolidao do atendimento voltado recuperao e reabilitao;
capacitao de recursos humanos; e apoio ao desenvolvimento de estu-
dos e pesquisas.
O Estatuto do Idoso (Lei n. 10.741), promulgado em 2003, tipifica e

criminaliza diversas maneiras de violncia e obriga a denncia. O art.
4 destaca: Nenhum idoso ser objeto de quaisquer formas de discri-
minao, violncia, crueldade ou opresso, punidos, na forma da lei, os
atentados aos seus direitos, por impercia, imprudncia ou negligncia.
Sendo, no inciso 1, apontado: dever de todos prevenir a ameaa ou
violao aos direitos do idoso.
A Lei n. 12.461/2011 altera o art. 19 desse estatuto para prever a

notificao compulsria dos atos de violncia praticados contra idosos
atendidos em estabelecimentos de sade pblicos ou privados. A partir
dessa nova lei, os casos de suspeita ou confirmao de violncia contra
idosos sero objeto de notificao compulsria pelos servios de sade
pblicos e privados autoridade sanitria, bem como obrigatoriamente
comunicados por eles a quaisquer dos seguintes rgos: autoridade
policial; Ministrio Pblico; Conselho Municipal do Idoso; Conselho
Estadual do Idoso; Conselho Nacional do Idoso. Para efeitos dessa lei,
considera-se violncia contra o idoso qualquer ao ou omisso prati-
cada em local pblico ou privado que lhe cause morte, dano ou sofri-
mento fsico ou psicolgico.
Em 2009, com o objetivo de garantir proteo vtima e o amparo Vale a pena ficarmos atentos
legal aos profissionais de sade, foi includa a violncia contra a pessoa s legislaes que norteiam as
aes de profissionais de sade
idosa como um agravo na ficha de notificao do Sistema de Infor- no enfrentamento e denncia de
mao de Agravos de Notificao (Sinan). Trata-se de um recurso de situaes de violncia.
comunicao com a rede socioassistencial, permitindo no s a correta
341
identificao do problema, como tambm a construo de estratgias

para seu enfrentamento.
As pessoas idosas queixam-se de violncia, e a principal delas a des-

criminao. Uma pesquisa feita pelo SESC/SP, em convnio com a Fun-
Leia a pesquisa
Envelhecer um dao Perseu Abramo (2007), revelou que:
privilgio, da
Fundao Perseu Abramo,
Embora inicialmente apenas um em cada sete idosos relate es-
disponvel na ntegra na pontaneamente ter sofrido alguma violncia por sua condio
biblioteca do AVA. de pessoa idosa, aps o estmulo de diferentes formas de maus-
-tratos ou desrespeito, mais de um tero dos idosos informa j
ter sofrido alguma violncia por conta da idade.
Essa pesquisa revelou que 15% dos idosos afirmam haver sofrido vio-
lncia ou maus-tratos aps os 60 anos, sendo 18% homens e 13%
mulheres. No entanto, essa violncia se manifesta diferentemente,
conforme o Grfico 1.
Grfico 1 Local em que ocorreu a violncia e agressor
Fonte: Fundao Perseu Abramo (2007, p. 249).
342
Para os homens, 6% das ocorrncias de violncia ocorreram na rua,

6% em casa e 2% nos nibus. Para as mulheres, 7% das ocorrncias
foram em casa, 2% na rua, 1% nos nibus. Violncia contra a Pessoa Idosa:
ocorrncias, vtimas e agressores, pesquisa de Vicente de Paula Faleiros,
que resultou no livro publicado em 2007, tratou do tema da violncia
intrafamiliar de forma mais profunda.
A pesquisa buscou as ocorrncias nas delegacias, Ministrio Pblico, Dis-

que Idoso e Conselhos dos Direitos da Pessoa Idosa. Em 2005, foram
constatadas 15.803 ocorrncias nas 27 capitais brasileiras, onde viviam
4.067.361 idosos. Na pesquisa, comprovou-se que 60% das vtimas so
mulheres, e 54,7% dos agressores so filhos e filhas. Os dados referem-se
apenas s denncias.
A violncia intrafamiliar apresenta expresses tanto de violncia fsica

como de violncia financeira, psicolgica e negligncia. Na pesquisa do
professor Vicente de Paula Faleiros (2007), as ocorrncias de violncia
fsica foram detectadas de modo expressivo em todas as capitais. A vio-
lncia financeira foi perceptvel em 25 capitais, a psicolgica em 24, a
negligncia em 23, o abandono em 17 e a violncia sexual em 8. Para
obter mais detalhes, leia o livro.
A notificao a comunicao obrigatria de um fato.

A denncia o nome tcnico dado pea processual que d incio ao
penal pblica. A notificao (comunicao obrigatria do fato) cabe
equipe de sade.
Notificar casos de violncia de extrema importncia, pois se trata de
instrumento de combate violncia, uma vez que possibilita o embasamento
de aes de interveno em vrios nveis. Ao tornar pblico um fenmeno
que ocorre no privado, possvel perceber que ele mais comum que se
imagina, mas nem por isso deve ser banalizado ou normalizado.
Cabe registrar que a violncia psicolgica se refere no s discrimina-

o, mas tambm desqualificao, ameaa e desvalorizao, com
uma porcentagem de ocorrncias entre 40% e 49% em seis capitais e
de 20% a 29% em oito capitais.
Para enfrentar esse tipo de violncia, importante que seja feita a

denncia no Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras), no Cen-
tro de Sade, Promotoria, Delegacia do Idoso ou delegacia comum. Esses
rgos, todavia, ainda no funcionam de forma articulada e em rede de
proteo e, muitas vezes, a pessoa idosa precisar de um advogado.
343
Sobre esse assunto, reveja o A grande maioria das denncias annima, pois as pessoas idosas tm
Mdulo 10, na Unidade de
Aprendizagem II, denominado um conluio de silncio para no delatar seus agressores com a inteno
Estrutura e dinmica da rede de no perder o lao, ainda que tnue, com seus filhos e filhas, ou por
de ateno sade da pessoa
receio de mais violncia no ciclo, tenso, ameaa, agresso, reparao,
idosa. Lembre-se de que existe,
no municpio ou regio, o Cras e o perdo e nova tenso.
Centro de Referncia Especializado
em Assistncia Social (Creas) para A questo da violncia intrafamiliar muito complexa, vinculada
interveno em conflitos familiares.
O Cras a referncia na ausncia histria familiar com o revidar e ao contexto social de desemprego, uso
do Creas. de drogas ilcitas e lcool, consumismo, entre outras.
Pesquise, na
biblioteca do
curso do AVA, os Realize a Atividade 1 do Mdulo 12.
seguintes documentos:
Plano Nacional de
Enfrentamento da Violncia
contra a Pessoa Idosa. A questo da violncia contra a pessoa idosa tem mobilizado o governo
Texto Viva e Idoso, sobre
e o Conselho Nacional de Direitos da Pessoa Idosa. O tema mereceu
vigilncia de violncias. destaque nas trs Conferncias Nacionais de Direitos da Pessoa Idosa.
Portaria n. 936/2004, que
cria o Sistema de Redes de O governo federal articulou um Plano Nacional de Enfrentamento da Vio-
Enfrentamento e Preveno lncia contra a Pessoa Idosa. Por sua vez, o Ministrio da Sade estabele-
da Violncia.
ceu um Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sen-
Relatrio do Encontro do
Ipea sobre Violncia.
tinela (Viva) com o objetivo de implementar aes de vigilncia de causas
externas, que j vm sendo executadas a partir de anlises do sistema de
Humanizao do
Atendimento a Vtimas de mortalidade ou de morbidade hospitalar. Ele permite conhecer melhor a
Violncia. dimenso, magnitude e gravidade desse srio problema de sade pblica,
Texto da profa. Maria possibilitando identificar as vrias formas de violncias e acidentes, como
Ceclia Minayo sobre os acidentes de trnsito, de trabalho, quedas, afogamentos, intoxicaes,
violncia.
violncias fsica, sexual, psicolgica, financeira, os maus-tratos, dentre
Conhea a Ficha de
Notificao de Violncia,
outros, que vitimam homens e mulheres em todas as fases de suas vidas.
disponvel em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/folder/ A criao de ncleos tem por proposta integrar aes e recursos para
ficha_notificacao_violencia_
domestica.pdf ou em
o enfrentamento dos agravos da violncia. Tais ncleos so de natu-
http://portal.saude.gov.br/ reza acadmica como as universidades, Secretarias Estaduais de Sade,
portal/saude/profissional/ Secretarias Municipais de Sade e ONGs.
area.cfm?id_area=1520
O sistema Viva subdivide-se em dois componentes: vigilncia contnua

e vigilncia por inquritos. Cada um deles possui instrumentos de noti-
ficao e coleta de dados distintos, conforme apresentado a seguir:
Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual
e/ou outras Violncias (autoprovocadas) utilizada em notificao
de uso contnuo.
344
Ficha de Notificao de Acidentes e Violncias em Servios de

Urgncia e Emergncia utilizada como instrumento de coleta em
pesquisas de demanda e/ou inquritos (vigilncia pontual).
Referncias
BRASIL. Lei n. 10.741, de 1 de outubro de 2003. Institui O Estatuto do Idoso. Dirio Oficial da
Unio, Braslia, DF, 3 out. 2003. Seo 1, p. 1.
BRASIL. Lei n. 12.461, de 26 de julho de 2011. Altera a Lei n. 10.741, de 1o de outubro de 2003,
para estabelecer a notificao compulsria dos atos de violncia praticados contra o idoso atendido
em servio de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 27 jul. 2011.
BRASIL. Secretaria de Direitos Humanos. Secretaria Nacional de Promoo Defesa dos Direitos
Humanos. Dados sobre o envelhecimento no Brasil. Braslia, DF, [2013]. Disponvel em: <http://
www.sdh.gov.br/assuntos/pessoa-idosa/dados-estatisticos/DadossobreoenvelhecimentonoBrasil.pdf/
view>. Acesso em: 20 mar. 2014.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 737, de 16 de maio de 2001. Institui a Poltica Nacional de
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,
18 maio 2001.
CAMARANO, A. A. (Org.). Os novos idosos brasileiros: muito alm dos 60 anos. Rio de Janeiro:
Ipea, 2004.
FALEIROS, V. P. Violncia contra a pessoa idosa: ocorrncias, vtimas e agressores. Braslia, DF:
Ed. Universa, 2007.
FREITAS, E. V.; PY, L.; GORZONI, M. L. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara
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FUNDAO PERSEU ABRAMO. Idosos no Brasil: vivncias, desafios e expectativa na 3a idade.

So Paulo, [2007?]. Parceria com SESC Nacional e SESC/SP. Disponvel em: <http://www2.fpa.org.
br/portal/modules/news/index.php?storytopic=1644>. Acesso em: fev. 2008.
MINAYO, M. C. S. Violncia contra idosos. [S.l.: s.n.], 2005. Disponvel em: <http://www.mj.gov.br/
sedh/ct/cndi/eixos_tematicos.doc>. Acesso em: 16 abr. 2013.
MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. Violncia contra idosos: possvel prevenir. In: BRASIL. Ministrio da
Sade. Impacto da violncia na sade dos brasileiros. Braslia, DF, 2005. p. 141-170.
SO PAULO. Secretaria de Sade. Caderno de violncia contra pessoa idosa: orientaes gerais.
So Paulo: Coordenadoria de Desenvolvimento e Polticas de Sade. So Paulo, 2007. Disponvel
em: <http://midia.pgr.mpf.gov.br/pfdc/15dejunho/caderno_violencia_idoso_atualizado_19jun.pdf>.
Acesso em: 19 mar. 2014.
345
13. Participao social e cidadania
A pessoa idosa, como observamos na Unidade de Aprendizagem I, no

Mdulo 2, um sujeito de direitos, um cidado que participa da vida
Veja, na
poltica, social, religiosa, familiar, de lazer, da cultura. biblioteca de sua
turma, no AVA,
Convidamos voc a conhecer, a seguir, a conceituao e o debate do slides sobre protagonismo e
participao social dos
professor Faleiros sobre participao. idosos.
Sem considerar o poder, no se pode falar de participao. Em ter-

mos bem sintticos, podemos definir participao como uma relao de
poder entre Estado e sociedade, dirigentes e dirigidos, administradores
e administrados, grupos sociais ou indivduos, implicando, portanto,
dominao e resistncia, consenso e confronto na tomada de decises e
implementao de estratgias sobre questes que envolvem os interes-
ses desses diferentes grupos. Participao social envolve diferenciao,
seno oposio de interesses. No se trata apenas de relao entre par-
tes de um sistema fechado, mas sim entre atores sociais concretos, bus-
cando realizar seus objetivos. Por isso, participao pressupe tambm
organizao, com definio de objetivos por parte dos atores presentes
e estratgias para sua consecuo. Para que haja participao no se
pressupe, pois, objetivos comuns compartilhados de todos os atores,
mas uma questo disputada entre diferentes foras e atores.
Com o objetivo de ilustrar a definio anterior, vejamos, nos anos 1990,

o Movimento dos Sem Terra, no Brasil. Trata-se de uma organizao de
trabalhadores que lutam pela posse e propriedade da terra, inclusive
por meio da ocupao de reas improdutivas, com o que discordam os
governos, apesar de a Constituio da Repblica, em seus artigos 185
e 186 (BRASIL, 2006), somente garantir proteo para a propriedade

produtiva. Os governos, inclusive o de Fernando Henrique Cardoso,
tm defendido os interesses dos proprietrios e ruralistas. Mesmo com
objetivos opostos aos do governo, os trabalhadores definiram sua par-
ticipao no processo de Reforma Agrria por meio da luta pela terra.
Dois pases inimigos podem participar da mesma guerra.
Para que um ator defina, decida sua participao na disputa preciso

que tenha uma direo estratgica para seu interesse, que, se tiver fora
e recurso, vai tambm definir o caminho a seguir. A participao confli-
tuosa de construo do contrapoder traz a dupla dimenso de fortalecer
as prprias foras e desgastar o adversrio, podendo, na prtica, ocorrer
o contrrio no processo de enfrentamento. Nesse processo, podem exis-
tir momentos de pactuao entre atores e foras, ou seja, h conversas
conjuntas, mas cada um respeita o adversrio como igual e parceiro na
soluo do prprio conflito. Se ele depende de ambos, sua superao
um processo que implica ambos. A participao social , pois, esse
envolvimento mtuo ou mltiplo na definio e soluo do conflito.
O ganha e perde, nesse processo, vai depender da capacidade, da fora

em articular seus trunfos, que podem ser extremamente variados e
dependem do terreno em que esteja ocorrendo a luta ou da conjuntura.
Assim, em um contexto democrtico, as manifestaes de rua podem
dar um peso forte participao por sua repercusso social e em nvel
simblico. Quando os conflitos so resolvidos no voto, as influncias
sobre os eleitores vo definir as maiorias necessrias. Essa articulao
das maiorias pode dar peso negociao entre atores e foras, seja no
fortalecimento de sua base, seja no desgaste do adversrio. As minorias
vo ter de definir sua participao.
Ao mesmo tempo, h o peso econmico no processo participativo, por

meio do uso de recursos financeiros ou outros, o que pode consolidar ou
reverter determinado processo de participao de uma determinada fora
social. Os capitais afetivo, familiar, ideolgico, cultural tambm podem
favorecer ou reverter um processo de participao de uma determinada
fora social, que se manifesta justamente como capacidade de realizao
de determinados objetivos. Quando atores sociais adquirem capacidade
de realizar objetivos determinados, eles se constituem em fora social,
em uma correlao conjuntural de enfrentamento com outros atores
sociais. A participao , pois, uma fora ativamente atuante.
O nvel de participao, j indicado, em que uma fora social capaz

de definir e decidir seus objetivos e estratgias, dos mais elevados,
implica o processo de articulao da direo com as bases, preciso da
348
Participao social e cidadania
questo em jogo, capacidade de mobilizao de energia e de recursos

prprios em uma correlao de foras.
Quando uma fora social no est estruturada, ela tem mais dificuldade
de se posicionar politicamente e, mais enfraquecida, deve saber combi-
nar a cooperao e o conflito para ir acumulando foras, conquistando
sua identidade. Trata-se de um nvel de participao a partir do coti-
diano, em uma poltica mida, segundo a expresso gramsciana, que
vai permitir maior ou menor envolvimento em questes mais comple-
xas. Se no vier a tomar decises, essa fora poder propor, desenvolver
alternativas, pleitear sua realizao e construir alianas, cooperaes,
intercmbios com seus pares. o que fazem inmeras ONGs e mesmo
sindicatos mais voltados para suas bases e seus pares, em vez de para o
enfrentamento da fora oposta.
A participao executiva aquela em que no h definio prpria

de objetivos e estratgias, encontrando-se a fora subordinada dire-
o de outra fora, seja como colaborao, seja em troca de vantagens
materiais, ideolgicas, culturais, pessoais. Essas vantagens podem ser
maiores ou menores de acordo com as relaes. A relao de submis-
so participativa pode trazer vantagens a curto prazo, mas a deciso
estratgica de longo prazo depende da fora hegemnica que controle
o bloco no poder.
A participao institucionalizada depende do jogo de poder interno

prpria organizao, da diviso do trabalho, do poder que exercem
determinadas categorias na hierarquia funcional e de quais so os flu-
xos de informao e os poderes de cada nvel. As lutas sindicais e polti-
cas dos trabalhadores conseguiram nveis elevados de participao nas
decises de algumas empresas nos anos 1960, por meio da cogesto,
mas, no contexto atual do neoliberalismo, a fora do capital est no
somente reduzindo direitos, mas tambm o poder dos trabalhadores
nas empresas vem mudando os esquemas de escolhas dos conselhos
de diretores ou eliminando a presena dos trabalhadores em rgos de
maior responsabilidade estratgica.
Na esfera pblica, a constituio de conselhos paritrios e de eleies

paritrias para diversos nveis de chefia tem sido um espao contradit-
rio, em que pode ocorrer o controle social das polticas pblicas como a
cooptao de alguns representantes. A diviso das foras dos dominados
facilita sua cooptao por parte dos dominantes. Ela, contudo, depende
da fora prpria da base representada, que serve de fora de presso sobre
seus representantes e os adversrios. Assim, os representantes devem
prestar contas, informar, oferecer transparncia base representada
349
para agir com legalidade e, acima de tudo, legitimidade. Os caminhos da

participao institucionalizada se constroem nesse processo contnuo de
legitimao dos representantes e de presso dos representados.
Como item final de reflexo preciso, hoje, colocar em questo a parti-

cipao da opinio pblica nos processos decisrios, principalmente por
meio de levantamentos especficos e peridicos. Esse mtodo bastante
usado por empresas e governantes, que se utilizam das pesquisas para
suas decises estratgicas no intuito de manipular a massa, formada por
indivduos ou grupos isolados, mas que refletem a mdia das opinies. H
perigo de que essa participao opinativa possa vir a substituir as outras
formas aqui assinaladas, fazendo desse poder uma espcie de bumeran-
gue da prpria opinio que o dominante quer ver expressa, formando-a
por meio do poder de que dispe: a participao-bumerangue.
Em sntese, a participao um processo de relao de foras, constru-

do na resistncia, na articulao com as bases, na definio de objetivos
e, principalmente, por meio da organizao de pessoas, conhecimentos,
recursos, estratgias, na busca permanente da identidade, da compre-
enso clara da questo em jogo e das foras em presena.
Espaos de Participao Social

As instncias de participao da pessoa idosa so diversificadas, mas
importante considerar que os Conselhos de Sade, Habitao, Segu-
rana e Assistncia e da Pessoa Idosa, dentre outros, so portas abertas
para debates, assim como os fruns, manifestaes, associaes, sindi-
catos e mesmo as igrejas.
Foi possvel observar o quanto d. Joana, moradora da Rua Sergipe

n. 10, beneficiou-se com sua participao em reunies da associao
de moradores e o quanto aprendeu sobre espaos de participao social
e poltica. Por isso, ela resolveu compartilhar sua experincia com os
demais moradores da Vila Brasil.
Passou a frequentar o Frum dos Direitos da Pessoa Idosa e conhe-

ceu indivduos que tambm faziam parte de um movimento coletivo
no s voltado aos idosos, mas que amplia o raio de ao para debater
e buscar solues para as questes da populao local. Denominado
Movimento Vila Brasil, ele congrega lderes comunitrios que tinham
por prioridade a educao, sade, meio ambiente e enfrentamento
violncia. Na ocasio, estavam elaborando uma proposta para determi-
nada empresa de reciclagem e outra de informtica para formao de
350
Participao social e cidadania
jovens e criao de empregos. O protagonismo individual s se constri

no protagonismo social e coletivo, considerando que o voluntarismo e
mesmo o voluntariado so expresses que se realizam de forma efetiva
nas determinaes sociais concretas, inclusive com a articulao Estado/
Sociedade/Economia. Essa economia pode ser solidria, cooperativa
ou mesmo de mercado. Do contrrio, temos apenas um idealismo que
fenece rapidamente.
Os Fruns de Idosos so espaos de articulao poltica e mobilizao

de organizaes da sociedade civil na perspectiva de protagonizao e
participao social por conquista e defesa dos direitos da pessoa idosa,
orientados pela PNI, Estatuto do Idoso e legislao vigente. So espaos
amplos e abertos de politizao destinados s pessoas de todas as idades,
profisses, gneros, etnias, representaes de associaes, entidades,
universidades, que lutam pelo direito das pessoas idosas. Costumam
ter baixa adeso de profissionais, e a participao de idosos ainda inci-
piente, pois so espaos ainda pouco conhecidos no s pela populao
idosa, mas pela sociedade em geral.
Para refletir
Em seu exerccio profissional, quais aes so desenvolvidas a fim de
promover a participao do idoso? Que ideias voc tem na inteno
de propiciar a interao do idoso?
Faremos referncia mais uma vez Simone Beauvoir, que nos advertiu
ser impossvel uma sociedade justa para os velhos em uma sociedade
permeada por injustias sociais, como a nossa. Uma nova forma de
sociedade, outro mundo possvel, como prope o Frum Social Mun-
dial. Porm, isso implica movimento, proposta, presso, organizao e
articulao em uma correlao de foras e poder.
Marcuse (1973) j nos alertava em suas Cinco Conferncias: Hoje temos

a capacidade de transformar o mundo em um inferno e estamos a cami-
nho de faz-lo. Mas tambm temos a capacidade de fazer exatamente Sobre a relao
o contrrio. nessa segunda possibilidade que, esperanosamente, os entre o institudo
e o instituinte no
movimentos de transformao e questionamento apostam suas fichas. SUS, leia A construo do
SUS: histrias da reforma
Os movimentos pela Reforma Sanitria e das Plenrias de Sade enfrenta- sanitria e do processo
participativo, de Vicente
ram foras da burocracia e do neoliberalismo articulando o institudo e o Faleiros et al. (2006).
instituinte, pois o processo de mudana tem muitos espaos de articulao.
351
Referncias
BIRMAN, Joel. Entre cuidado e saber de si. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2000.
BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano, compaixo pela terra. 3. ed. Petrpolis: Vozes, 1999.
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de

outubro de 1988. 39 ed. atual. So Paulo: Saraiva, 2006.
FALEIROS, V. P. et al. A construo do SUS: histrias da reforma sanitria e do processo participativo.

Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
MARCUSE, H. A ideologia da sociedade industrial: o homem unidimensional. Rio de Janeiro:

Zahar, 1973.
352
Siglas
AAFP CBO
American Academy of Family Physicians Cdigo Brasileiro de Ocupaes
AB CCL
Ateno bsica Comprometimento Cognitivo Leve
ABRAz CENEPI
Associao Brasileira de Alzheimer e Doenas Similares Centro Nacional de Epidemiologia
ACS CEO`s
Agente Comunitrio de Sade Centro de Especialidades Odontolgicas
AD CEP
Ateno Domiciliar Cdigo de Endereamento Postal
ADM CER
Amplitude de Movimento Centro Especializado de Reabilitao
AGA CERAD
Avaliao Geritrica Ampla Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease
Aids CF
Sndrome de Imunodeficincia Adquirida Capacidade Funcional
AIH CFM
Autorizao de Internao Hospitalar Conselho Federal de Medicina
AIT CID
Ataque Isqumico Transitrio Classificao Internacional de Doenas
AMB CID-10
Associao Mdica Brasileira 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas
Anvisa CID-9
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria 9 Reviso da Classificao Internacional de Doenas
AP CIF
Ateno Primria Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidades e Sade
APS
Ateno Primria Sade CNAS
Conselho Nacional de Assistncia Social
AVA
Ambiente Virtual de Aprendizagem CNDI
Conselho Nacional dos Direitos dos Idosos
AVC
Acidente Vascular Cerebral CNES
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
AVD
Atividades da Vida Diria COAP
Contrato Organizativo da Ao Pblica de Sade
AVE
Acidente Vascular Enceflico Cobap
Confederao Brasileira de Aposentados e Pensionistas
BPC
Benefcio de Prestao Continuada Cras
Centro de Referncia de Assistncia Social
CAB
Caderno de Ateno Bsica Crasi
Centro de Referncia em Ateno Sade do Idoso
CAPS
Centro de Ateno Psicossocial Creas
Centro de Referncia Especializados de Assistncia Social
CRM HAS
Conselho Regional de Medicina Hipertenso Arterial
CRM HDL
Cirurgia de Revascularizao Miocrdica Bom colesterol
CTI HIV
Centro de Tratamento Intensivo Vrus da Imunodeficincia Humana
DAC IBGE
Doena Coronariana Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
Datasus IC
Departamento de Informtica do SUS Insuficincia Cardaca
DCL ICC
Demncia por Corpos de Lewy Insuficincia Cardaca Congestiva
DCNT Icict
Doenas Crnicas No Transmissveis Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
DHEA ICSAP
Dehidroepiandrosterona Internao por Condies Sensveis Ateno Primria
DO IECA
Declarao de bito Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
DPOC ILPI
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Instituio de Longa Permanncia para Idosos
DRU IMC
Desvinculao de Recursos da Unio ndice de Massa Corporal
DSM INAMPS
Classificao de Doenas Mentais da Associao Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social
Americana de Psiquiatria
Inca
EAS Instituto Nacional do Cncer
Elementos Anormais e Sedimentos
INSS
EGD Instituto Nacional de Seguro Social
Escala Geritrica de Depresso
Ipea
EP Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Embolia Pulmonar
IU
ESF Incontinncia Urinria
Estratgia de Sade da Famlia
IVCF-AB
ESF ndice de Vulnerabilidade Clinico Funcional para a Ateno Bsica
Equipe de Sade da Famlia
JAMA
EUA Journal of the American Medical Association
Estados Unidos da Amrica
LIS
FC Laboratrio de Informao em Sade
Frequncia Cardaca
MACC
Fiocruz Modelo de Ateno s Condies Crnicas
Fundao Osvaldo Cruz
MP
FRAX Ministrio Pblico
Fractura Risk for Fracture
MS
FUNASA Ministrio da Sade
Fundao Nacional de Sade
NASF
GDS Ncleo de Apoio Sade da Famlia
Escala de Depresso Geritrica (geriatric depression scale)
NOB SAMHPS
Norma Operacional Bsica Sistema de Assistncia Mdico Hospitalar da Previdncia Social
OMS SAMU
Organizao Mundial de Sade Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
ONG`s SAS
Organizaes No Governamentais Secretaria de Assistncia Sade
ONU SBB
Organizao das Naes Unidas Sociedade Brasileira de Biotica
OPM SBGG
rtese, Prtese e Meios Auxiliares de Locomoo Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
PA SI
Presso Arterial Sndrome de Imobilidade
PAEFI SIA
Servio de Proteo e Atendimento Especializado Sistema de Informaes Ambulatoriais
a Famlias e Indivduos
Siab
PAIF Sistema de Informaes de Ateno Bsica
Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia
SIH
PMAQ Sistema de Informaes Hospitalares
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
SIM
da Qualidade da Ateno Bsica
Sistema de Informaes sobre Mortalidade
PNI
Sinan
Poltica Nacional do Idoso
Sistema Nacional de Agravos de Notificao
PNSN
Sinasc
Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio
Sistema dos Nascidos Vivos
Poma
SI-PNI
Avaliao de Mobilidade Orientada pelo Desempenho
Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao
PPA
SIS
Programa de Preparao para Aposentadoria
Sistema de Informaes em Sade
PSA
SISAP-IDOSO
Antgeno Prosttico Especfico
Sistema de Indicadores de Sade e Acompanhamento
PSF de Polticas do Idoso
Programa de Sade da Famlia
SNC
PSOF Sistema Nervoso Central
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes
SPCD
PTH Sintomas Psicolgicos e Comportamentais na Demncia
Hormnio secretado pela glndula paratireoide - paratormonio
SUAS
PTS Sistema nico de Assistncia Social
Projetos Teraputicos Singulares
SUS
RAM Sistema nico de Sade
Reao Adversa a Medicamento
TC
RAS Tomografia Computadorizada
Redes de Ateno Sade
TCE
RAU Traumatismo Crnio-enceflico
Rede de Ateno s Urgncias
TRH
REM Terapia de Reposio Hormonal
Movimento Rpido dos Olhos
TRM
Traumatismo Raquimedular
TSH
Hormnio Estimulador da Tireoide
TUG
Teste Timed Up and Go
TVP
Trombose Venosa Profunda
UA
Unidade de Aprendizagem
UBS
Unidade Bsica de Sade
UF
Unidade Federativa
UP
lceras por Presso
UPA
Unidade de Pronto Atendimento
USF
Unidade de Sade da Famlia
USPSTF
U. S. Preventive services task force
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VDRL
Venereal disease research laboratory
Viva
Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela

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Envelhecimento e Sade

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Especializada e Temtica

Coordenao de Sade da Pessoa Idosa

Fundao Oswaldo Cruz

Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica

Coordenadora da Educao a Distncia EAD/ENSP

Curso Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa

Assessoras Pedaggicas EAD/ENSP

Angela Maria Castilho Coimbra

Superviso editorial Projeto grfico

Reviso e normalizao Editorao eletrnica e tratamento de imagem

C679e Coimbra, Angela Maria Castilho (Org.)

357 p. : il. ; tab. ; graf.

1. Envelhecimento. 2. Sade do Idoso. 3. Ateno Sade. 4. Promoo

Ana Amlia Camarano

Ana Lucia Vilela

Carolina de Campos Carvalho

Clia Pereira Caldas

Dalia Elena Romero Montilla

Edgar Nunes de Moraes

Flvia Lanna de Moraes

Jos Francisco Pinto de Almeida Oliveira

Marco Polo Dias Freitas

Sara Nigri Goldman

Valeria Teresa Saraiva Lino

Vicente de Paula Faleiros

Angela Maria Castilho Coimbra

Vila Brasil ........................................................................................................................ 19

I Envelhecimento, velhice, sociedade e polticas

1. percepes sobre a velhice .......................................................................................................... 25

2. a pessoa idosa como sujeito de direitos: cidadania e proteo social ............................................. 53

3. informao epidemiolgica e populacional: disponibilidade, qualidade e acesso dos sistemas de

II Ateno sade da pessoa idosa

4. processo de envelhecimento e bases da avaliao multidimensional do idoso ................................. 99

5. promoo e preveno .............................................................................................................. 147

6. Grandes sndromes geritricas .................................................................................................... 171

7. cuidados de longa durao ....................................................................................................... 251

8. terminalidade da vida e cuidados paliativos ................................................................................ 261

9. biotica e espiritualidade no processo de morrer .......................................................................... 279

III Participao social e envelhecimento

11. determinantes do envelhecimento ativo .................................................................................... 327

12. violncia contra a pessoa idosa: algumas reflexes .................................................................... 333

13. participao social e cidadania .................................................................................................. 347

O envelhecimento populacional um fato, uma realidade, e cabe a ns,

Ao considerarmos que as projees apontam para o fato de que, em

A formao de especialistas em geriatria e gerontologia um processo

Este curso surge, ento, como uma ferramenta para a necessidade de

A elaborao de um curso de aperfeioamento vem justamente ao

Eis o plano da obra.

Este curso composto de 3 unidades de aprendizagem e 13 mdulos.

A Unidade de Aprendizagem I, Envelhecimento, velhice, sociedade

Com essa unidade, esperamos tambm destacar o valor da coleta de

Na Unidade de Aprendizagem II, Ateno sade da pessoa idosa,

O processo de envelhecimento normal no est associado perda da

A Avaliao Multidimensional do idoso a sistematizao desse novo

A implementao do plano de cuidados exige a interao do idoso e sua

Por ltimo, a ateno sade do idoso deve ser pautada no compro-

A Unidade de Aprendizagem III, Participao social e envelhecimento,

Apresentamos tal contedo referindo-nos a um local imaginrio, a Vila

Poderemos, ao longo do desenvolvimento do contedo, conhecer seus

Na esperana de termos atingido nossos objetivos, convidamos voc a

A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, instituda pela Portaria