Você está na página 1de 32

Artigo de Reviso Bibliogrfica

6 ano Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
2013/2014

Terapia Bacteriofgica na Prtica Clnica:


um Estudo de Reviso
David Dario Tamego Rothwell

Orientadora: Dr. Ana Paula Fontes Rocha e Castro


Contedo
Acrnimos..................................................... 2
Palavras Chava ............................................ 2
Resumo ........................................................ 3
Introduo..................................................... 4
Histria da Terapia Bacteriofgica ................ 4
Princpios biolgicos ..................................... 6
Taxonomia .................................................... 8
Farmacodinmica ......................................... 9
Segurana............................................... 10
Farmacocintica ......................................... 11
Ensaios Animais ......................................... 11
Ensaios Humanos Gold Standard ............... 13
Estudo britnico fase I/II: otites por
Pseudomonas aeruginosa ....................... 13
Estudo belga fase I: Queimaduras infetadas
com P. aeruginosa e S. aureus ............... 14
Estudo americano fase I: lceras venosas
................................................................ 15
Estudo suio fase I/II (Nestl): diarreia por
E. Coli ..................................................... 15
Abordagens da fagoterapia ......................... 15
MRSA ..................................................... 15
lceras Venosas ..................................... 16
Profilaxia ................................................. 17
Infees Purulentas................................. 17
Infees Gastrointestinais ....................... 18
Infees oftlmicas ................................. 18
Infees Respiratrias............................. 18
Vantagens e desvantagens da fagoterapia . 19
Barreiras Fagoterapia .............................. 21
Fagoterapia em Portugal ............................ 21
Concluso................................................... 22
Referncias ................................................ 22
Agradecimentos .......................................... 27
Anexo 1 - Ensaios Clnicos

1
Acrnimos

International Committee on
ICTV Taxonomy of Viruses

ADN cido deoxirribonucleico

ARN cido ribonucleico

Xp Limiar de proliferao

Tp Tempo crtico de proliferao

UFP Unidade formadoras de placas

UFC Unidade formadoras de colnias

MOI Multiplicadores de infeo

Staphylococcus aureus
MRSA resistente meticilina

Phages for Human Applications


P.H.A.G.E. Group Europe

Palavras Chava:
Histria dos bacterifagos (ou fagos)
Fagoterapia
Bactrias multirresistentes
Tratamento de doenas infeciosas
Farmacologia
Segurana
Ensaios em animais
Ensaios Gold standard

2
Resumo Abstract

Bacterifagos, tambm denominados Bacteriophages, also known as


fagos, so vrus que infetam bactrias. phages, are viruses that infect bacteria. It is
Estima-se que existam entre 1030 a 1032 estimated that there are between 1030 and
bacterifagos na biosfera, e que ocorram 1023 1032 bacteriophages in the biosphere, and that
infees fgicas por segundo. A cada 48 1023 phage infections take place per second.
horas, metade da populao bacteriana Every 48 hours, half of the bacteria in the
global destruda por fagos, o que constitui world are killed by phages, establishing a
um processo dinmico em todos os dynamic process in every ecosystem.
ecossistemas. The study of the antimicrobial potential
A partir de 1915, ano em que os of phages began in 1915 when they were
bacterifagos foram descobertos por Felix discovered by Felix dHrelle and in 1919
dHrelle, a sua potencialidade antimicrobiana human applications began. Since then,
foi objeto de estudo tendo-se passado therapy with phages has been common
aplicao humana em 1919. Desde ento a practice in countries belonging to the old
terapia fgica de uso comum nos pases do Eastern Bloc, particularly Poland and Georgia.
antigo bloco de leste sobretudo na Polnia e In the West there was an initial phase of
Gergia. No ocidente assistiu-se a uma fase enthusiasm, followed by skepticism, then
inicial de entusiasmo seguida de ceticismo, abandonment and recently a phase of
depois abandono e recentemente uma fase renewed interest and reevaluation of this type
de interesse e reavaliao desta terapia. Esta of therapy. This evolution was primarily due to
evoluo deve-se, sobretudo, ao aumento an increase in cases of multi-resistant
dos casos de infees multirresistentes e a infections and an increasing need to find
uma crescente necessidade de desenvolver alternatives to antibiotics.
alternativas teraputicas aos antibiticos. Phage therapy involves the use of
A terapia fgica envolve a utilizao bacteriophages specific to certain pathogenic
de bacterifagos especficos para bacteria, to infect and kill these host cells.
determinadas bactrias patognicas com o Moreover, there are studies that explore the
objetivo de infetar e eliminar essas clulas use of phage components, with known
hospedeiras. Para alm disso, existem bactericidal activity, in treating infections.
estudos que exploram a utilizao de This work focuses on review articles,
componentes de fagos, com reconhecida original research articles, editorial articles and
atividade bactericida, no tratamento de articles of opinion published in English.
infees.
Este trabalho debrua-se sobre artigos
de reviso, artigos originais de investigao e
artigos editoriais e de opinio, publicados em
lngua inglesa.

3
Introduo

A terapia bateriofgica envolve


aplicao dirigida de baterifagos (ou fagos)
que quando contactam com bactrias
patognicas especficas, as infetam e as
destroem. Os fagos lisam as bactrias sendo
libertados viries progenitores que do
continuidade ao ciclo, incluindo a migrao
para outros locais de infeo no corpo
(Burrowes et al., 2011). No contexto de
agentes antimicrobianos, os fagos so nicos
na medida em que aumentam em quantidade
na presena de bactrias alvo (Abedon e
Abedon, 2010). de importncia relevante o
Fig. 1 - Retrato fotogrfico de: (a) Felix d'Herelle,
impacto mnimo que os fagos tm em
(b) Ernest Hanbery Hankin, (c) Frederick Twort, (d)
bactrias no alvo e em tecidos corporais
George Eliava (Crespo, 2009).
(Grski et al., 2009).
Dentro do tema Terapia Mas na realidade a histria dos fagos
Bacteriofgica na Prtica Clnica, realizada comeou muito antes deste evento. Em 1896,
uma reviso da terapia bacteriofgica e um Ernest Hanbery Hankin (Fig. 1b), um
levantamento das suas possveis aplicaes bacteriologista ingls deu nome ao "fenmeno
teraputicas numa perspetiva mdica. de Hankin" quando verificou que a
Tambm so discutidos a segurana, outros concentrao de Vibro cholera nas guas do
aspetos farmacolgicos e os obstculos que rio Ganges diminua ao atravessar a cidade
se colocaram no passado bem como os que de Agra por um processo de purificao
se podero vir a colocar no futuro em relao inexplicvel.
aplicao de bacterifagos na medicina Entre 1906 e 1909, Felix d'Herelle
ocidental. estudou isolados de gafanhotos gravemente
infetados por uma epidemia desconhecida
com interesse em usar o patognio etiolgico
Histria da Terapia Bacteriofgica
como soluo contra pragas de gafanhotos.
Em culturas de Enterobacter aerogenes
Segundo Chanishvili (2012), durante a
(assim isolados), ele observou placas
Primeira Guerra Mundial, notcias
transparentes ("taches vierges") e deduziu
sensacionalistas declararam que vrus
que denunciavam a presena de um vrus
"comedores de microrganismos" haviam sido
causador da doena dos gafanhotos.
descobertos por Felix d'Herelle (Fig. 1a), que
Mediante este raciocnio, ele isolou o vrus e
desenvolvera um preparado de fagos para
inoculou gafanhotos sem sucesso. Por isso,
tratar soldados que padeciam de disenteria.
continuou a investigao procura de uma
Esta notcia despoletou entusiasmo na
etiologia bacteriana sem ter em considerao
comunidade mdica, dado que existiam
as estranhas placas transparentes (Summers,
artigos publicados a demonstrar a ausncia
2001).
de efeitos nocivos de bacterifagos em
Posteriormente, Frederick Twort (Fig.
animais e humanos.
1c) observou e descreveu placas
transparentes ("bordos comidos") em culturas
de Staphylococcus que apareciam

4
sucessivamente em estirpes diferentes aps exageradas e frequentemente descabidas,
filtraes apropriadas (Twort, 1915). Foi a enquanto o conhecimento sobre a natureza
primeira publicao sobre bacterifagos, vrica dos fagos era escasso (do incios da
contudo, o autor limitou-se a descrever os terceira dcada a meados da quarta dcada
achados por no compreender o fenmeno. do sculo XX). Esta fase de excessivas
D'Herelle leu o artigo e relacionou os achados expectativas entrou em declnio e foi seguida
com o que ele tinha observado no seu estudo por ceticismo no ocidente, com um desvio de
na epidemia de gafanhotos e suspeitou que o ateno para os antibiticos e a utilizao de
agente filtrado era um vrus bacteriano fagos como modelos de sistemas genticos.
(Summer 2001). Este ceticismo em relao terapia fgica,
Em 1915, Felix d'Herelle foi contratado que se prolongou at ao final dos anos 40, foi
para investigar um surto de disenteria propagado por uma reviso muito crtica de
hemorrgica em tropas francesas Eaton Bayne-Jones (1934). Simultaneamente,
acantonadas nos arredores de Paris. Ele o desenvolvimento da terapia fgica e suas
produziu um filtrado livre de bactrias a partir aplicaes continuou a crescer na Unio
de amostras de matria fecal dos doentes Sovitica e na Europa de Leste sobretudo
que misturou e incubou com estirpes de para tratar o Exrcito Vermelho (Housby,
Shigella isoladas dos doentes. Parte desta 2009).
mistura foi inoculada em animais No ocidente a era dourada do
experimentais (na tentativa de desenvolver desenvolvimento da biologia molecular
uma vacina contra a disenteria bacteriana), e baseada em fagos envolveu apenas a infeo
parte foi cultivada para observar o de um hospedeiro avirulento (E. coli B) por
crescimento da bactria. Mais uma vez, ele alguns fagos, ao invs de uma vasta seleo
observou reas transparentes que ele de fagos parasitas de patognios chave
denominou "plaques" (Summers, 1999). Estes (Housby, 2009).
achados foram apresentados no encontro da Finalmente, nos anos 80, Smith e
Academy of Sciences e posteriormente Huggins estimularam uma "redescoberta" da
publicados (d'Herelle, 1917). O autor teve terapia fgica pela literatura inglesa. Este
poucas dvidas quanto natureza do renascimento ganhou fora nos anos 90 com
fenmeno e props que era causado por vrus o acrscimo do acesso a trabalhos soviticos
capazes de parasitar bactrias, referindo-se e polacos. Esta rea cientfica comeou a
aos mesmos como "bacterifagos". Esta maturar por volta do ano 2000
descoberta era inevitvel e havia concomitantemente a uma exploso
observaes semelhantes feitas por outros genmica e uma vasta investigao fgica
cientistas como por exemplo, o "misterioso baseada na ecologia, progredindo at
desaparecimento" de clulas de V. cholera atualidade (Abedon et al., 2011).
observado por George Eliava (Fig. 1d) Entretanto, extensos estudos com
(Chanishvili, 2012). fagoterapia foram feitos na antiga Unio
O maior mrito de Felix d'Herelle foi a Sovitica onde a sua investigao e uso
sua proposta da possibilidade da utilizao de clnico se manteve mesmo aps a descoberta
bacterifagos no tratamento de doenas dos antibiticos. Desde o perodo sovitico
bacterianas em humanos e animais, pela que que a fagoterapia faz parte das prticas
ele foi nomeado 8 vezes para o Prmio Nobel correntes do sistema de sade da Gergia. O
desde 1925 (Chanishvili, 2012). Eliava Institute em Tbilisi, fundado em 1916
Houve ento uma incorporao do por George Eliava em associao com Flix
conceito de bacterifagos na perceo dos d'Hrelle, foi durante anos o nico centro
microbiologistas e assistiu-se a uma fase de direcionado para esta rea de investigao e
entusiasmo caracterizada por declaraes para a produo dos fagos. Serviu a Unio

5
Sovitica inteira com a produo de dcadas na Gergia e noutros pases da
diferentes preparados de fagos para antiga Unio Sovitica tem havido poucas
tratamento, profilaxia e diagnstico. A prtica publicaes primrias em revistas cientficas
habitual era o isolamento, teste e adaptao de lngua inglesa, em grande parte, devido ao
de fagos a partir de estirpes de bactrias secretismo em torno das aplicaes
patognicas enviadas de toda a Unio cientficas militares ocorridas por trs da
Sovitica. Os testes incluam a verificao da Cortina de Ferro. Para alm disso, estes
virulncia contra bactrias alvo e o espectro tratamentos foram aplicados nas prticas
de hospedeiros, utilizando um painel das correntes dos cuidados de sade, muitas
estirpes bacterianas mais problemticas da vezes em doenas consideradas refratrias a
altura. O instituto teve a capacidade de outros tratamentos, antes do surgimento de
produzir at duas toneladas de preparados de ensaios clnicos duplamente cegos, portanto,
fagos por semana, das quais grande parte era at recentemente, no foram produzidos
enviada para o exrcito sovitico para tratar estudos gold standard. O facto de muita da
casos de diarreia e ferimentos, e o resto era literatura mais antiga estar escrita em
disponibilizado em diversas frmulas para o georgiano e russo, tambm constitui uma
pblico em geral (Kutter et al., 2010). barreira. Contudo, existem esforos para
Exemplos de preparados de fagos produzidos contornar estas limitaes, atravs de
e vendidos ao pblico ainda hoje encontram- revises em ingls da literatura antiga, como,
se na tabela 1.

Tabela 1 - Cocktails de fagos (Abedon et al., 2011)

N de espcies de
Nome Venda livre Patognios alvo
fagos
Shigella (flexner, newcastle, sonnei), Salmonella
(paratyphi A e B, typhimurium, enteritidis, cholera
Intestiphage 20 suis, oraneiburg), Proteus (vulgaris, mirabilis),
Gergia e Staphylococcus, Pseudomonas, e vrias serotipos
Rssia de E. coli enteropatognica
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Proteus,
Pyophage 5 Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli
(leses purulentas da pele ou queimaduras)

So produtos genricos e como tal, tambm por exemplo, o trabalho elaborado por
so produzidos por Biochimpharm, outro Chanishvili e Sharp (2008) e financiado pelo
laboratrio georgiano e por vrias empresas International Science & Technology Center
russas (Ufa e Perm) que tiveram sucesso (projecto Nr G-1467) e pelo Secretary of State
durante a era sovitica. No so produtos for Defense do Reino Unido.
estticos visto que h uma atualizao
peridica em resposta a alteraes no
patognios alvo (O Eliava Institute actualiza Princpios biolgicos
estes preparados pelo menos de seis em seis Os bacterifagos so parasitas
meses). Para obteno de aprovao de naturais das bactrias e so considerados os
venda pelo governo da Gergia, cada lote organismos mais abundantes da biosfera,
destes frmacos testado pelo Medication estimando-se a existncia de 10 fagos para
Certification Lab (Abedon et al., 2011). cada bactria (Potera, 2013).
Kutter et al. (2010) referem que apesar Como explica Burrowes et al. (2011),
de a fagoterapia j ser utilizada h vrias aquando da infeo de uma bactria

6
hospedeira apropriada, o fago adsorvido um de dois possveis processos. No caso de
para o exterior da clula hospedeira por uma fagos temperados, a sua informao
interao mediada por adesinas (protenas gentica inserida no genoma da clula
vricas). As adesinas ligam-se hospedeira criando-se um profago. Este
mantm-se de certa forma reprimido,
enquanto a sua informao copiada
juntamente com a do hospedeiro (ciclo
lisognico), at que eventualmente lisa a
clula libertando fagos progenitores (Fig. 3 -
2). Os fagos virulentos no formam profagos
mas, por outro lado, iniciam prontamente
reproduo vrica (ciclo ltico) aquando da
infeo culminando numa rpida destruio
da clula hospedeira dentro de minutos a
horas (Fig. 3 - 1).
O ciclo de vida e a gentica de vrios
fagos temperados esto bem estudados,
Fig. 2 - Microscopia eletrnica de fagos na havendo evidncia de que vrios possuem
superfcie de uma bactria de Escherichia coli a sequncias genticas de fatores virulentos
injetar material gentico para dentro do citoplasma bacterianos e a capacidade de mobilizao
desta (Potera, 2013). destes fatores para espcies ou estirpes
previamente pouco patognicas (Boyd e
reversivelmente a alvos especficos da Brssow, 2002). Enquanto a possvel ligao
superfcie celular, geralmente proteicos ou entre os fagos temperados e a virulncia
glicosdicos. bacteriana est a ser debatida, considera-se
De seguida, o fago transfere o seu desadequada a utilizao destes fagos na
material gentico para o citoplasma terapia humana (Henein, 2013).
bacteriano (Fig. 2) e da, dependendo do tipo Fagos virulentos no estabelecem um
de fago e do seu hospedeiro, desencadeia-se estado de profago e por isso raramente

Fig. 3 - (1) Ciclo ltico dos fagos virulentos; (2) Ciclo lisognico dos fagos temperados.
(Elizabeth Kutter et al., 2013) 7
possuem ou transferem genes de fatores consequentemente a sua viabilidade. Em
virulentos entre clulas bacterianas. Aps determinadas situaes, os fagos so
infeo, os fagos virulentos degradam o capazes de superar as resistncias
genoma e outras macromolculas da clula bacterianas atravs de mecanismos de
hospedeira, comprometendo o seu adaptao (Levin e Bull, 2004)
metabolismo desta. Alguns destes fagos De acordo com Weitz et al. (2010) os
codificam os seus prprios mecanismos fagos experimentam mutaes que lhes
utilizando as vias metablicas hospedeiras, e conferem adaptabilidade s alteraes tanto
outros alteram simplesmente as vias pr- do hospedeiro como ambientais. Assim
existentes na clula hospedeira para a sua sendo, as bactrias hospedeiras e os fagos
replicao viral. Contudo, dada a vasta perpetuam a sua evoluo mutuamente num
quantidade e variedade de fagos, os complexo equilbrio dinmico. Alm disso, so
processos podem ocorrer em simultneo o grupo de organismos mais abundante e
dependendo da especificidade fgica e da geneticamente mais diverso e por isso as
bactria hospedeira (Burrowes et al., 2011). suas interaes influenciam fortemente os
A gama hospedeira do fago ciclos bio- e geoqumicos, a incidncia de
geralmente estreita, restrita a uma nica infees humanas e a diversidade do genoma
espcie bacteriana ou frequentemente microbiano.
apenas a certas estirpes de uma espcie
(Hyman e Abedon, 2010). Todavia, alguns
fagos exibem uma gama mais larga de
hospedeiros e infetam um subconjunto Taxonomia
grande de uma espcie ou at mltiplas
espcies (Chen e Novick, 2009). Para um Os fagos so classificados pela
fago ser capaz de infetar eficazmente uma International Committee on Taxonomy of
clula hospedeira tem de ser adsorvido para Viruses (ICTV) de acordo com morfologia e
o citoplasma da clula; inserir o seu material cido nucleico. O genoma destes composto
gentico (e quaisquer protenas acessrias); de ADN em cadeia nica ou dupla ou ARN de
manter estvel esse material gentico comprimento muito varivel, dispostos de
enquanto a maquinaria hospedeira forma linear ou circular. Foram distribudos
convertida para replicao fgica; gerar e em 12 famlias das quais a Myoviridae,
montar componentes em viries maduros e Siphoviridae e a Podoviridae representam
finalmente lisar a clula e libertar fagos 95% do nmero de fagos identificados
progenitores. (Tabela 2).
Qualquer um destes passos pode ser
bloqueado por mecanismos da clula
hospedeira, impedindo assim a infeo
produtiva da estirpe bacteriana e excluir esta
espcie ou estirpe da gama hospedeira do
fago em questo (Abedon e Abedon, 2010).
Para alm disso, quando um fago um
agente infetante de uma estirpe bacteriana,
essa estirpe pode desenvolver resistncia ao
fago modificando ou regulando
negativamente os recetores fgicos. Por
vezes, isto prejudicial para a sobrevivncia
da estirpe bacteriana no seu ambiente natural
e pode reduzir a sua virulncia e

8
Tabela 2 - Classificao de fagos (Crespo, 2009)

cido
Famlia Membros e Principais Caratersticas
Nucleico
Myoviridae dsADN Bacterifagos T4 (Fig. 4), T2, e Mu. Cauda contrctil
Siphoviridae dsADN Bacterifago . Cauda no contrctil
Podoviridae dsADN Bacterifagos P22 e T7. Cauda curta
Bacterifagos Bam35 e PRD1, bacterifagos thermus 37-61.
Tectiviridae dsADN
Cpsula dupla, um lpido interno
Plasmaviridae dsADN Infetam Mycoplasma. Pleomorficos
Corticoviridae dsADN Infetam Pseudomona. Lipidos internos
Microviridae ssADN Bacterifagos G4 e X174. Capsdeo icosaedrico com picos
Inoviridae ssADN Bacterifago M13. Filamentosos
Cysaviridae ssARN Infetam Pseudomona
Leviviridae ssARN Colifagos MS2 e Q. Capsdeo icosaedrico; ligam-se a pilos F
Infetam membros de Archaea. Contm proteinas que se ligam a
Lipothrixviridae dsADN
ADN
Fuselloviridae dsADN Infetam membros de Archaea

frmaco e as doses associadas. Abedon e


Abedon (2010) sugerem que esta lacuna na
literatura pode ser justificada pelo facto de a
dose correta de um frmaco autoamplificador
poder parecer menos importante para atingir
a dose teraputica, bem como pela relativa
segurana destes frmacos. Os autores
realam que a ignorncia da farmacodinmica
pode custar a eficcia da terapia fgica e que
certamente h casos em que a terapia no
bem sucedida pela administrao de doses
insuficientes de fagos.
Fig. 4 - Esquerda: Micrografia eletrnica de um
O xito da terapia fgica depende do
bacterifago T4. Direita: Modelo de um bacterifago
T4. O fago possui ADN linear dentro da cabea fornecimento de uma densidade de fagos
isodrica que injetado para a clula hospedeira suficiente no local das bactrias alvo de forma
atravs do core oco. Os tail fibers esto envolvidos no a destrui-las a um ritmo e magnitude
reconhecimento de recetores virais especficos na
adequados. A densidade de fagos
superfcie da clula bacteriana (Elizabeth Kutter et al.,
2013). aumentada para uma densidade adequada
atravs da replicao in situ (conhecida como
terapia ativa), ou atravs da dosagem
Farmacodinmica farmacolgica convencional (terapia passiva).
Estas formas de proporcionar uma densidade
So poucos os estudos que abordam adequada tm de ser eficazes de forma a
a farmacodinmica no mbito de terapia contrariar os mecanismos de perda de fagos
fgica, o que pode parecer estranho dado que (Abedon e Abedon, 2010).
se trata de questes importantes como o Payne e Jansen (2003) propem que
efeito teraputico versus nocivo de um a dinmica da terapia ativa semelhante

9
dinmica populacional de modelos ecolgicos bacterianas (fenmeno observado com
de predadores-presas e modelos alguns antibiticos), aps lise bacteriana
epidemiolgicos de hospedeiro-parasita. mediada por fagos, pode causar efeitos
Desenvolveram modelos matemticos secundrios (Lepper et al., 2002; Dixon,
simples, preditivos do comportamento 2004). Contudo, os autores Gski et al., 2009,
genrico de fagos in vivo. O limiar de com notvel experincia prtica na aplicao
proliferao (Xp) representa a densidade de fagoterapia, negam registo deste
mnima de bactrias suscetveis, acima da fenmeno. Foi possvel manipular fagos de
qual o nmero de fagos aumenta por forma a matarem as bactrias alvo, sem lis-
replicao (pressuposto na terapia ativa). las (Westwater et al., 2003). Isto impossibilita
Wiggins e Alexander (1985) acreditam que o a terapia ativa, mas pode ser uma alternativa
limiar semelhante para a maioria das em casos onde endotoxinas bacterianas
combinaes fago-hospedeiro. O tempo revelem ser um problema.
desde a administrao dos fagos no local de Os primeiros preparados de fagos que
infeo at este limiar ser atingido, o tempo foram extensivamente estudados no mbito
crtico de proliferao (Tp). Os autores da segurana gentica e toxicidade oral,
salientam que fagos administrados num esto agora registados para utilizao na
tempo demasiado precoce podem resultar na indstria alimentar e agrcola. LMP-102 e
sua remoo sistmica antes de Xp ser Listex P100 contm fagos especficos para
atingido. estirpes de Listeria monocytogenes e so
De acordo com Payne e Jansen usados na preveno de infees por este
(2003) qualquer abordagem preditiva de agente em alimentos (Carlton et al., 2005;
terapia fgica deve estimar a magnitude de Tp Food Drug Administration, 2006; EBI Food
e se este for muito elevado in vitro, deduz-se Safety, 2009). Contudo, a fagoterapia pode
que a fagoterapia ativa no vivel. Os envolver uma nica ou repetidas utilizaes
autores sugerem que no caso de estudos com altas titulaes, por vrias vias de
clnicos em que no se conhece a dose e administrao, o que diferente da ingesto
timing ideais, o mais importante assegurar de pequenas quantidades em produtos
Tp, ou seja prefervel introduzir doses alimentares (Henein, 2013).
repetidas para assegurar que estes tempos A administrao intravenosa de fagos
sejam atingidos a administrar um nmero foi descrita, sem efeitos nocivos registados,
reduzido de doses elevadas. como uma ferramenta de diagnstico para
testar a resposta imunitria de doentes com
Segurana imunodeficincias (Borysowski e Grski,
Os bacterifagos so geralmente 2008). Para efeitos semelhantes, Ochs et al.
considerados seguros; no h evidncia na (1971) descrevem a administrao
literatura de que possam causar efeitos intravenosa de doses elevadas do fago X
secundrios importantes, induzir doena, ou 174 com conhecidas propriedades
lesar clulas mamferas (Kutter, 2005; Grski antignicas potentes, sem evidncia de
et al., 2009). Uma preocupao especial a efeitos secundrios.
possibilidade de transferncia, mediada por De acordo com Merril (1975), nos
fagos, de genes envolvidos em anos 70 foram utilizadas vacinas humanas
patogenicidade bacteriana (Duckworth, 2002). em larga escala com segurana, que a
Portanto, reafirma-se que apenas fagos posteriori se descobriu conterem altas
obrigatoriamente virulentos (ciclo ltico) so concentraes de fagos. A constatao deste
considerados adequados na fagoterapia facto no impediu a sua comercializao.
(Henein, 2013). Alguns autores sugerem que, Henein (2013), manifesta surpresa
em teoria, a rpida libertao de endotoxinas pelo facto de no haver estudos in vitro da

10
citotoxicidade de fagos e explica que isto distribuio eficaz inclui o acesso ao sistema
provavelmente se deve ao uso de longa data nervoso central (Grski et al., 2006).
de fagoterapia sem registos de efeitos De acordo com Abedon e Abedon
secundrios em humanos e animais, (2010), o declnio fgico, uma reduo na
especialmente nos pases da antiga Unio densidade de fagos durante o processo de
Sovitica. Tambm salienta que os fagos administrao, aps absoro para a corrente
podem ser considerados nanopartculas, sangunea, ou aps distribuio para outros
dado as suas dimenses. Deste modo pode tecidos, pode se dar por diversos
ser til estud-los de forma semelhante a mecanismos. Restrio fgica por
nanopartculas, nomeadamente o estudo de endonucleases associadas a bactrias
cargas de superfcie, agregao e compromete tanto a terapia ativa como a
nanotoxicidade. passiva por inativao. O dano de protenas
Na presente reviso so descritos, em ou de cido nucleico dos fagos pode ter
algum detalhe, os testes de segurana em impacto na terapia passiva ou ativa,
humanos j executados e documentados, respectivamente. Defesas no especficas
seguindo os critrios gold standard da dos doentes tambm podem acarretar uma
comunidade mdica ocidental (Wright et al., reduo na densidade dos fagos,
2009; Merbishvili et al., 2009; Rhoads et al., nomeadamente o cido gstrico e o sistema
2009; Bruttin e Brssow, 2005; e Sarker et al., reticuloendotelial.
2012).

Farmacocintica Ensaios Animais

Chhibber et al. (2013) num estudo


A administrao de fagos pode ser
(ensaio) experimental controlado compararam
tpica, entrica, via inalatria, enteral (per os)
a eficcia de linezolide e do fago MR-10
ou via intravenosa. Para alm da via enteral,
(ltico) no tratamento de infees por MRSA
a distribuio sistmica conseguida atravs
nas patas traseiras de ratos com diabetes
de mtodos no injectveis como a aplicao
induzida farmacologicamente. Os resultados
em membranas mucosas, por exemplo,
mostraram uma eficcia semelhante entre o
administrao anal, aplicao na pele e
fago MR-10 e o linezolide e uma eficcia
aplicao na cavidade nasal (Abedon e
mxima em terapia combinada (Fig. 5). Em
Abedon, 2010). Grski et al. (2006) salientam
mdia, dentro de 5 dias, os nveis de infeo
que a translocao fgica para o sangue
reduziram para valores insignificantes nestes
surpreendentemente boa sendo que a
trs grupos de tratamento comparativamente
administrao anal, por exemplo, resulta em
a 15 dias no grupo de controlo, sem
picos de densidade to altos quanto aqueles
tratamento. A avaliao da progresso da
observados na administrao intramuscular.
infeo foi feita pela medio da carga
Contudo, so necessrios mais estudos para
bacteriana (Log UFC/ml), atribuio de um
compreender como varia a translocao de
score de leso (0-4), medio de edema
fagos diferentes, em doentes diferentes
(mm), estimao da atividade de
(Abedon e Abedon, 2010). Gill e Hyman
mieloperoxidase (U/ml) e leitura
(2010) explicam que os preparados de fagos
histopatolgica. Ensaios preliminares com
tm uma potncia oral notvel; a
diferentes multiplicidades de infeo (MOI)
administrao oral distribui os fagos para uma
foram executados para determinar a dose a
grande percentagem do corpo e h uma
utilizar.
elevada tolerncia pelos doentes. Esta

11
Fig. 5 - A) Carga bacteriana (em termos de Log CFU/ml) nas patas traseiras de ratos diabticos aps o
tratamento com fagos MR-10, linezolide e a combinao de ambos (Chhibber et al., 2013).

Um ensaio semelhante foi executado grupo de controlo. O tratamento apenas com


por VinodKumar et al. (2011) na ndia com fagos ou antibiticos foi menos eficaz. A
ratazanas diabticas. Esta equipa utilizou microscopia eletrnica evidenciou que
uma dose letal (verificada pelo grupo de biofilmes formados por MRSA foram
controlo, sem tratamento) de MRSA, isolado totalmente removidos no grupo tratado com
do p de um doente diabtico. Foi isolado e fagos e antibiticos, enquanto que a
purificado o fago SH-56 (ltico) com uma espessura dos biofilmes compostos por P.
atividade antibactericida contra 74% das aurginosa no variou entre os grupos
estirpes de MRSA isoladas. As ratazanas do tratados.
grupo de controlo inoculadas com 109 CFU de Capparelli et al. (2007) executaram
MRSA morreram todas no 6o dia de infeo, uma srie de ensaios com ratos infetados
enquanto os dois grupos infetados e tratados com MRSA, em que, para alm de
com bacterifagos e Clindamicina ficaram demonstrarem a eficcia de fagoterapia em
livres de infeo ao 8o e 10o dia, infees sistmicas, comprovaram outros
respetivamente. aspetos relevantes. No mbito da conhecida
Yilmaz et al. (2013) estudaram a limitao farmacodinmica condicionada pela
eficcia do uso combinado intraperitoneal de remoo dos fagos da circulao pelo
bacterifagos e teicoplanina ou sistema reticuloendoplasmtico, os autores
imipenemo/cilastatina mais amicacina no isolaram um fago mutante (MSa) capaz de
tratamento de MRSA e P. aeruginosa persistir durante 21 dias na circulao
relacionados com prteses ortopdicas em sangunea de ratos repetidamente injetados
ratos. No grupo MRSA, o nmero de intraperitonealmente com uma dose no letal
unidades formadoras de colnias por animal de MRSA (tcnica descrita em 2006 por
foi reduzido 10 vezes pela terapia combinada Capparelli et al.). Mostraram a eficcia do
de fagos e antibiticos, comparativamente ao fago MSa em curar ratos sistemicamente

12
infetados h 10 dias com a dose mnima de uma remoo eficaz dos MRSA no abcesso
MRSA no removida pela imunidade inata porque o Xp no alcanado e por isso h
dos ratos (administrao IV do fago foi no dia terapia passiva ao invs da terapia ativa
10 de infeo). Todos os ratos de controlo assistida na infeo sistmica.
morreram enquanto todos os tratados
sobreviveram. A persistncia do fago na
circulao sangunea e os resultados deste
ensaio sugerem uma fcil e correta seleo Ensaios Humanos Gold Standard
de fagos para utilizao profiltica e em Estudo britnico fase I/II: otites por
infees de maior durao. Pseudomonas aeruginosa
Os autores estipularam que o limiar de A Biocontrol Lda utilizou os resultados
proliferao (Xp - densidade mnima de favorveis de um ensaio de fagoterapia
bactrias suscetveis) desta combinao contra otites por Pseudomonas em ces, para
fago-hospedeiro de 104 UFC/ml, infetando obter aprovao regulamentar para um
ratos com diferentes doses de MRSA e ensaio humano fase I/II. Este estudo placebo
tratando estes com a mesma dose de fago controlado duplamente cego randomizado,
(109 UFP). Isto a favor de o limiar ser aprovado por UK Medicines and HealthCare
semelhante para a maioria das combinaes Products Regulatory Agency e pelo Central
fago-hospedeiro, como descrito por Wiggins e Office for Research Ethics Committees, foi
Alexander (1985). liderado por Wright (2009). Foram
MRSA pode existir como um seleccionados 6 fagos (5 podovirus e um
patognio intracelular em macrfagos de rato, miovirus) preparados pelos laboratrios desta
caracterstica que foi aproveitada para testar empresa e os casos de otites seleccionados
a eficcia do fago nestes agentes. O fago MSa eram sensveis a pelo menos um destes
sozinho mostrou-se incapaz de reduzir o fagos. Dos 24 doentes selecionados com otite
nmero de bactrias intracelulares, contudo
quando administrado em ratos j dentro de
bactrias de MRSA, a citometria de fluxo
confirmou uma reduo significativa das
bactrias intracelulares presentes antes da
administrao. Se for assumido que isto
acontece in vivo, entende-se o facto de 4 dias
de terapia fgica resultarem em esterilidade
completa dos ratos. Dada a remoo
completa do agente patognico (tanto no
sangue, bao, rins e corao) dos 50 ratos
infetados, os autores exploraram a formao
de resistncias aos fagos in vitro e
encontraram uma frequncia de bactrias
resistentes de 1.3x10-8. Isto confirma estudos
prvios que indicam que o fenmeno mais
raro do que a resistncia a antibiticos.
Finalmente esta equipa testou a
eficcia do fago em abcessos por MRSA e
concluiu que no altera a incidncia da
formao destas leses, contudo reduz Fig. 6 - Mdia (a) e mediana (b) de carga de
significativamente a carga bacteriana e o Pseudomonas aeruginosa, como percentagem do dia 0,
por dias clnicos de tratamento com fagos e placebo
peso dos abcessos. Presumivelmente, no h (Wright et al., 2009).

13
crnica (2-58 anos) por P. aeruginosa Estudo belga fase I: Queimaduras
resistente a antibiticos, 12 receberam uma infetadas com P. aeruginosa e S. aureus
dose nica de 105 fagos (em 0,2ml) e os Em colaborao com biologistas de
outros 12 receberam um placebo sem fagos de Moscovo e Tbilisi, um grupo de
qualquer outro antibitico tpico ou sistmico. cirurgies e cientistas belgas formaram o
Tendo os resultados clnicos como indicador Phages for Human Applications Group
primrio e contagem bacteriana como Europe (P.H.A.G.E.) com o objectivo de
secundrio, os resultados do ensaio foram promover investigao e ensaios clnicos
positivos dado que no houve registo de regulamentados, sem fins lucrativos. A
efeitos secundrios nem evidncia de ateno do grupo foi focada na unidade de
toxicidade local ou sistmica. Alm disso, queimados do Queen Astrid Military Hospital
houve uma melhoria significativa nos doentes em Bruxelas aps um estudo observaional
tratados com fagos, nomeadamente 3 dos 12 de um ano de Pirnay (2003) divulgando que
doentes estavam abaixo do limite detetvel em 441 doentes queimados internados, 70
no ltimo dia de observao (Fig. 6 e 7). foram colonizados com P. aeruginosa dos
Tambm foi reportada a replicao dos 6 quais 8 morreram durante o internamento.
fagos testados com uma mdia de 23,1 dias Depois da aprovao tica da comittee
de durao de replicao. competente, e de um estudo de controlo de
qualidade rigorosa dos preparados de fagos,
descrito por Merabishvili et al. (2009)
(determinao da estabilidade em
armazenamento, pirogenecidade,
esterilidade, citotoxicidade, presena de fagos
temperados ou de genes codificadores de
toxinas e a confirmao por microscopia
electrnica da morfologia das partculas e da
interao especfica com bactrias alvo) os
nove voluntrios colonizados foram
selecionados para o pequeno ensaio de
segurana. O preparado de fagos incluiu 3
fagos, um Myovirus e um Podovirus contra P.
aeruginosa e um Myovirus contra S. aureus.
Em cada doente, parte da leso foi
vaporizada com o preparado de fagos,
enquanto a restante leso serviu como
controlo. Os doentes foram observados
durante 3 semanas e ambas as partes das
leses foram submetidas a biopsia antes e
depois da aplicao do preparado de fagos.
No houve registo de efeitos adversos,
anormalidades clnicas nem alteraes
laboratoriais de possvel relao com a
aplicao de fagos. O ensaio revela pouco
Fig. 7 - Documentao fotogrfica do canal
quanto eficcia do tratamento dado que o
auditivo de um doente antes (a) e depois (b) de
fagoterapia. Este doente tinha uma otite externa tempo entre a deteo de colonizao,
crnica resistente a antibioterapia. Havia edema incluso do doente no ensaio, e a aplicao
da pele do canal profundo e ulcerao superfcie do preparado de fagos, foi demorado e na
superior do cana (Wright et al., 2009).
maior parte dos casos foi iniciado o

14
tratamento emprico com antibiticos, o que das leses e da sua sensibilidade ao
explica os baixos nveis microbianos em T0. preparado de fagos.
Este estudo piloto considerado um
importante passo na promoo da fagoterapia Estudo suio fase I/II (Nestl): diarreia por
na medicina ocidental. Para alm disso, E. Coli
estimulou a discusso para o estabelecimento A terapia fgica oral est a ser
de um enquadramento regulamentar para a avaliada como uma forma de tratamento de
aplicao de fagoterapia (Verbeken, 2012). casos de diarreia causados por guas
contaminadas. At agora os ensaios
Estudo americano fase I: lceras venosas humanos, levados a cabo pela empresa
A unidade de queimados em Lubbock, multinacional Nestl, foram focados em E. coli
no Texas, tem muita experincia com a (Bruttin e Brssow, 2005 e Sarker et al.,
utilizao do preparado Pyophage 2012). Dois ensaios de segurana foram
(encomendado do Eliava Institute) em executados com indivduos saudveis,
doentes com queimaduras complicadas por envolvendo, em um deles, a toma de uma
infees. Em 2009, Rhoads et al., com a dose de 3x103 e 3x105 UFP/ml/dia x 2 dias de
aprovao da FDA, executaram um estudo de um preparado de um nico fago T4, e no
fase I prospetivo, duplamente cego e outro, a toma de uma dose de 3x109
randomizado, no mbito de fagoterapia no UFP/ml/dia x 2 dias de um preparado de 9
tratamento de lceras venosas dos membros fagos T4. No foi registado nenhum efeito
inferiores. Utilizaram o preparado WPP-201 adverso. As fezes fago-positivas a uma
da Intralytix composto por 8 fagos lticos estirpe de E. coli indicadora aumentaram com
(incluindo das famlias Podoviridae e a dose. Nem fagos T4, nem anticorpos contra
Myoviridae), cada um a uma concentrao de os fagos, foram detetados no soro dos
1x109 UFP/ml: 5 fagos contra P. aeruginosa, voluntrios.
2 contra S. aureus e 1 contra E. coli. Cada um Um terceiro ensaio clnico, dirigido por
dos fagos foi caracterizado pela taxonoma, Brssow do departamento de investigao da
genoma (tamanho, perfil e sequncia Nestl, e decorrido no Bangladesh para
completa), perfil de protenas e morfologia avaliar a segurana e eficcia de um cocktail
das placas em culturas. Os doentes de fagos (semelhante a anti-E. Phage,
participantes no ensaio tinham lceras comercializado na Rssia por Microgen) no
venosas h mais de 30 dias com ou sem tratamento de diarreia por E. coli
sinais de infeo. 39 completaram o ensaio, enterotoxignica e E. coli enteropatognica
dos quais 21 serviram de grupo de controlo e em crianas (clinicaltrials.gov, ID:
18 foram tratados com o preparado de fagos. NCT00937274), terminou recentemente e os
Em todos os casos o curativo foi trocado de 3 resultados espera-se que sejam publicados
em 3 dias e o preparado de fagos foi brevemente.
administrado diretamente na leso uma vez
por semana durante 12 semanas no grupo de
doentes tratados. No foram registadas
efeitos secundrios nem de toxicidade Abordagens da fagoterapia
durante o perodo de tratamento nem 16a e
24a semana. O estudo no foi elaborado para Os temas e respetivos ensaios referidos
estudar a eficcia do tratamento, contudo, nesta seco encontram-se resumidos em
nota-se que no houve diferena entre o anexo.
grupo de controlo e o tratado. A falta de MRSA
eficcia pode ser explicada por no ter sido Infees por MRSA so de particular
estudada a composio da flora bacteriana preocupao dada a sua reduzida

15
suscetibilidade a antibioterapia e vasta com queimaduras por radiao, infetadas
prevalncia em infees associadas a com Staphylococcus multiresistente (incluindo
cuidados de sade. O cocktail Pyophage, da ciprofluxacina), refractrias a um ms de
autoria do Eliava Institute, contm fagos anti- antibioterapia, com PhageBioDerm.
Staphylococcus potentes da famlia de largo A fagoterapia de MRSA est descrita
espectro, sB1-saph fago K, com atividade como aplicao local, por exemplo a injeo
anti-S. aureus. O desenvolvimento de direta para o interior de furnculos, ou
resistncia de MRSA para os fagos utilizados aplicaes mais sistmicas, como por
muito pouco frequente, provavelmente exemplo, via intraperitoneal. A preveno
porque o recetor primrio ainda no destas infees tema de investigao, como
identificado importante para a clula por exemplo o trabalho da empresa inglesa,
patognica. Na perspetiva da fagoterapia, o Novoltyics, na utilizao de um gel de fagos
MRSA apenas outra estirpe de contra MRSA, para tratar o estado de
Staphylococcus (Abedon, 2011). portador nasal deste organismo e,
Aps o aparecimento de antibiticos, o consequentemente, reduzir a incidncia da
estudo de fagos de Staphylococcus motivou- transmisso (Mann, 2008). Esta empresa,
se pela vasta aplicao dos fagos para juntamente com outra empresa inglesa
diferenciar estirpes clnicas. Mais de 230 (PhicoTherapeutics) e uma canadiana
fagos foram caracterizados morfologicamente (BioPhage Pharma Inc.) est a trabalhar para
e descritos como Caudovirales. Fagos poderem executar ensaios clnicos neste
utilizados nestas infees, para alm de mbito. A aprovao desta abordagem
serem obrigatoriamente lticos, devem infetar teraputica encontra menos obstculos que
um espectro largo de Staphylococcus aureus uma aplicao sistmica dos frmacos, e
e infetar o mximo de estirpes clinicamente consequentemente pode levar produtos
relevantes (Klem, 2013). fgicos para o mercado mais precocemente
Os resultados de ensaios envolvendo (Housby, 2009). OFlaherty et al. (2005), com
MRSA como alvo so especialmente o mesmo objetivo preventivo, notaram uma
positivos, como por exemplo, o estudo de reduo 100 vezes maior na densidade
Slopek et al. (1987) com resultados positivos bacteriana em mos aps lavagem com uma
em 92% dos 550 casos de infees de soluo de Ringer com 108 fagos/ml,
etiologia nica ou mista, envolvendo comparativamente a uma soluo controlo
Staphylococcus aureus multiresistente. sem fagos.
Outros ensaios a notar, focados na
fagoterapia em casos de sepsis aguda por lceras Venosas
Staphylococcus multiresistente, so o de Apesar de o tratamento de leses
Weber-Dabrowska et al. (2003) em que houve ulcerosas (por exemplo, lceras diabticas e
uma taxa de sucesso de 85%, e o de lceras venosas) representar outra rea de
MacNeal et al. em que houve sucesso resultados relativamente positivos e
teraputico em todos os casos. Jikia et al. promissores na fagoterapia, e de j haver um
(2005) descrevem a cura de dois doentes ensaio clnico de referncia documentado

Fig. 8 - Documentao fotogrfica do tratamento de uma lcera venosa de uma doente com 80 anos de idade
16
com PhageBioDerm. De esquerda para a direita: leso inicial, aplicao de PhageBioDerm, dia 10, 30 e 90,
respetivamente (Markoishvili K, 2002).
(Rhoads et al., 2009), tambm exemplifica a profilaxia de disenteria em crianas com a
dificuldade em determinar rigorosamente a toma oral de fagos (Babalova et al., 1968);
eficcia da fagoterapia. Apesar de a maioria profilaxia ps cirrgica discutida por
dos casos descritos terem sido tratados com Chanishvili e Sharp (2009) (ver tabela).
antibiticos durante longos perodos sem A farmacodinmica particular dos
sucesso, no se pode excluir a hiptese de fagos tambm vantajosa no uso profiltico,
haver outros fatores curativos para alm dos na medida em que a densidade dos fagos o
fagos, ou at a improvvel cura espontnea produto dos administrados e dos gerados por
das leses. Mediante o sucesso demonstrado replicao em terapia ativa (Abedon, 2011).
na aplicao tpica de fagos, a fagoterapia no Ou seja, teoricamente no necessrio haver
tratamento de lceras no contexto da prtica uma densidade elevada de fagos para que
mdica ocidental parece promissora, mas o seja eficaz numa eventual primo infeo.
suporte por estudos duplamente cegos
menos provvel (Abedon, 2011). Infees Purulentas
Os resultados referidos na seco O produto Pyophage, bem conhecido
anterior sobre MRSA, tambm so aqui na Gergia, rotineiramente utilizado com
relevantes, nomeadamente a utilizao do sucesso no tratamento de leses prximas da
produto, PhageBioDerm, desenvolvido pelo superfcie cutnea. No so dispensados os
Eliava Institute. um polmero biodegradvel passos comuns na antibioterapia destas
impregnado com antibiticos e bacterifagos leses, nomeadamente a abertura desta;
lticos, de libertao controlada, para ser remoo de tecido necrtico, para uma
usado no tratamento de leses cutneas, limpeza eficaz e exposio de tecido ainda
queimaduras, osteomielites e doena vivo; assegurar drenagem e finalmente
periodontal. A venda deste produto foi encerramento atempado da leso. O
licenciada na Repblica da Gergia e em encerramento prematuro da leso, sem haver
1999-2000, 107 doentes com lceras ainda ambiente estril, pode culminar em
refratrias a tratamento convencional foram complicaes, tal como na abordagem com
tratados com PhageBioDerm isoladamente ou antibiticos (Abedon, 2011).
em combinao com outros tratamentos. Slopek et al. (1985) num dos seus
Houve cura completa em 70% dos doentes e artigos relatam uma taxa de sucesso de
os autores referem que os bacterifagos no 92.4% no tratamento de 370 casos de
polmero ajudaram a eliminar S. aureus infees supurativas das quais 241 no
multirresistente nas leses (Markoishvili K, estavam a fazer antibiticos
2002) (Fig. 8). concomitantemente. Num outro estudo j
referido, Slopel et al. (1987) relatam a cura de
Profilaxia 7 doentes com pericardite supurativa e uma
A profilaxia de leses tanto cirrgicas, alta taxa de sucesso em outras infees
como traumticas e de queimaduras, so supurativas.
temas relevantes na fagoterapia. A fagoterapia no combate a infees
particularmente indicada na Gergia em cirrgicas, rotineiramente utilizada na Gergia
casos de leses extensas e em situaes em e Polnia, tem indicao prioritria em casos
que difcil obter concentraes adequadas de dificuldade de penetrao de antibiticos
de antibitico. No mbito de profilaxia, a por m circulao e/ou a presena de barreira
literatura descreve tanto administraes fibrogranular (p.e. no p diabtico);
locais como sistmicas. Desde a extensa osteomielite crnica; e leso de grande
utilizao de fagos para a profilaxia de superfcie (Kutter, 2010).
gangrena gasosa em leses traumticas em Weber-Dabrowska et al. (2001)
soldados (Krestovnikova et al., 1947); relatam a resoluo de infees ps-

17
operatrias, em doentes oncolgicos, por sequelas em centenas de doentes. O uso de
agentes multirresistentes. Os casos incluram antibiticos foi contra indicado pela possvel
infeo cutnea, pulmonar, ps- ativao da expresso de toxina de Shiga.
radioteraputica, menngea, de decbito e Apesar do centro de investigao da Nestl
spsis bacteriana aguda. As infees foram ter oferecido um preparado de um fago ltico
resolvidas nos 20 doentes tratados. entidade de sade pblica alem, este tipo de
tratamento no foi utilizado. Merabishvili et al.
Infees Gastrointestinais (2012) utilizaram esta estirpe de E. coli para
A fagoterapia foi extensamente demonstrarem que possvel, no contexto de
explorada para tratar/prevenir diarreias um surto, selecionar e caracterizar
incapacitantes em soldados russos durante e geneticamente um fago teraputico, de uma
depois da Segunda Guerra Mundial. Numa fonte ambiental, dentro de 3 dias.
reviso de Chanishvili e Sharp (2009) da
literatura russa disponvel, est descrita a Infees oftlmicas
utilizao per os de fagos na terapia de A experincia da aplicao
disenteria, com replicao fgica at oftalmolgica relativamente mais limitada,
concentraes de 1012 fagos/ml, a aplicao contudo alguns ensaios em humanos devem
de altas doses por ml, a neutralizao do pH ser aqui referidos, nomeadamente o ensaio
do trato gastrointestinal para preservar os dirigido por Dautova, em que 30 doentes com
fagos, a reduo de sintomas e da taxa de queratites traumticas bacterianas foram mais
mortalidade e a administrao intravenosa, rapidamente tratados com fagoterapia
intraduodenal, intramuscular, rectal e oral no comparativamente a 30 doentes com a
tratamento de Salmonella. mesma patologia, tratados com gentamicina
Slopek et al. (1987) relatam 91-100% (Chanishvili e Sharp, 2009). Outro ensaio de
de sucesso no tratamento de 42 casos de Kilasonia e Karanadze em 2001, envolveu 32
"doenas do sistema digestivo" e 6 casos de crianas com alergias a antibiticos e
"doenas infeciosas do trato alimentar". conjuntivite bacteriana aguda por organismos
Para alm da literatura sobre multirresistentes a antibiticos. Foram todos
fagoterapia contra Salmonella typhi (incluindo curados com fagoterapia tpica, sem recada
Mikeladz et al., 1936; Tsouloukidze et al., nos meses seguintes (Chanishvili e Sharp,
1936; Desranleau et al., 1949; Chanishvili e 2009).
Sharpe, 2009) e no tratamento e profilaxia de
disenteria (Babalova et al., 1968; Lurie et al., Infees Respiratrias
1938;), foram executados dois rigorosos Infees respiratrias bacterianas, por
ensaios de segurana em humanos j estirpes resistentes a antibioterapia, so
referidos anteriormente. Estes trabalhos habitualmente candidatas a fagoterapia na
demonstram todos os elementos chave de Europa de Leste, tipicamente com um
ensaios clnicos modernos com a utilizao sucesso que ronda os 80-90%. Slopek et al.
de fagos, principalmente da famlia T4, (1985) relatam uma taxa de sucesso de 82-
isolados de fezes de doentes peditricos no 92% em 180 casos com infees respiratrias
Bangladesh. resistentes. O tratamento eficaz de uma
A grande epidemia de infees criana com fibrose cstica, infetada com P.
alimentares por estirpes de E. coli aeruginosa e S. aureus, descrita por
enterohemorrgicas experimentada na Kvachadze et al. (2011) com a nebulizao
Alemanha durante o vero de 2011, do cocktail Pyophage. Weber-Dabroska et al.
representa uma situao em que (2001) trataram pneumonia com fagoterapia
bacterifagos podero ser utilizados. O surto em 6 doentes oncolgicos, que previamente
de O104:H4 provocou 54 mortes e deixou

18
haviam sido submetidas a antibioterapia sem
sucesso.
Friman et al. (2013) verificaram que
infees crnicas de longa durao por
P.aeruginosa em casos de fibrose cstica
esto associada a menor resistncia a fagos
que em casos de infees agudas. Isto
consistente com os achados que P.
aeruginosa clinicamente isolada mais
suscetvel a fagos que P. aeruginosa isolada
do ambiente (Selezska et al., 2012).

Vantagens e desvantagens da fagoterapia

(Tabela 3)

19
Vantagens
Grande especificidade para patognios hospedeiros com mnima
Klem, (2013)
disrupo da microflora normal.
Devido ao ponto anterior, no h uma seleo de microflora resistente
Ramesh et al., (1999)
nem risco de infees oportunistas.
Grande segurana dos preparados fgicos purificados; no h registos de
Ver seco sobre Segurana
efeitos secundrios importantes.
Acima do limiar de proliferao (Xp) h replicao dos fagos com
Ver farmacodinmica; Loc-
aumento de concentrao destes nos locais de infeo (terapia ativa).
Carrillo & Abedon, (2011)
Potencial de dose nica pode ter interesse.
A ubiquidade dos fagos significa que encontrar novos agentes um
Abedon et al., (2011)
processo muito menos laborioso comparativamente aos antibiticos.
As bactrias hospedeiras e os fagos perpetuam a sua evoluo
mutuamente num complexo equilbrio dinmico e h uma continua Weitz et al., (2010)
emergncia de fagos que superam as resistncias das bactrias
Bactrias mutantes resistentes a fagos podem estar associadas a menor
Levin & Bull, (2004)
virulncia e maior suscetibilidade ao sistema imunitrio.
Mutaes bacterianas, que conferem resistncia a antibiticos, no
Donna, (2002)
alteram a suscetibilidade a fagos.
Fagos podem ser geneticamente modificados para contornar limitaes School et al., 2001;
e/ou torna-los mais virulentas. Westwater et al., (2003)
Componentes de fagos (por exemplo, enzimas lisinas) podem ser usados
Hagens et al. (2004)
como agentes antimicrobianos.
Possibilidade de terapia combinada com outro fago, cocktails de fagos ou
antibiticos.
Possibilidade de diferentes vias de administrao eficazes e boa potencia
Ver faramcocintica; Loc-
oral. Tambm so versteis na forma de aplicao (lquida, creme e
Carrillo & Abedon (2011)
impregnados em tecidos ou matrizes).
Vasta gama de aplicaes possveis nomeadamente, na conservao de
Donna, (2002)
alimentos e em produtos de descontaminao e de higienizao
As bactrias, aps serem infetadas por fagos lticos, so incapazes de
readquirir viabilidade. Antibiticos bacterioestticos podem permitir a Stratton, (2003)
evoluo de bactrias para a resistncia.
Loc-Carrillo e Abedon, (2011);
Capacidade de destruir pelo menos alguns biofilmes.
Sass e Bierbaum, (2007)
Baixo impacto ambiental dado que so compostos de protenas e cidos
Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
nucleicos.
Custo relativamente baixo. Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
Desvantagens
Grande especificidade torna desapropriado para terapia presuntiva. A
pesquisa recomendada de agente etiolgico torna a fagoterapia menos Donna, (2002)
prtica em quadros agudos.

As bactrias mutantes resistentes a fagos especficos.

Comparativamente a agentes qumicos, os fagos so organismos


ver seco sobre Segurana
complexos com o potencial de transferir genes de toxinas entre bactrias.
Necessidade de formao especfica para prescrio e administrao de Abedon et al., (2011)
fagos.
Desconhecimento da comunidade mdica ocidental de fagos como
Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
antimicrobiano.
Caracterizao detalhada de cada fago pode tornar-se dispendiosa. Loc-Carrillo e Abedon, (2011)
Necessidade de mais estudos criteriosos, duplamente cegos,
randomizados com amostras grandes, que provem eficcia.
Produo menos apelativa para indstria farmacuticas
comparativamente a antibiticos de largo espectro.
Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da fagoterapia.
20
Barreiras Fagoterapia alterados como vetores de genes ou
molculas letais; produtos de fagos (lisinas)
Henein (2013) explica que enquanto a ou fagos deficientes no sistema ltico (Henein,
presso pblica e processos judiciais 2013).
pressionam as entidades reguladoras e Existe discusso acerca de como
governos a criar esquemas de licenciamento devem ser regulados os produtos de fagos:
mais rpidos de frmacos no tratamento de se devem ser considerados "produtos
VIH, esclerose mltipla e cancro, o mesmo mdicos biolgicos" ou "produtos mdico-
no se aplica fagoterapia, em grande parte teraputicos avanados". A primeira hiptese
devido falta de evidncia da segurana e requer ensaios clnicos para cada estirpe de
eficcia em humanos na forma de ensaios fagos aquando de atualizaes de cocktails; a
clnicos duplamente cegos randomizados. segunda hiptese assume que no possvel
Para alm das taxas de mortalidade devido a executar ensaios clnicos convencionais e
infees por MRSA e Clostridium difficile, no consequentemente a atualizao de cocktails
existem dados estatsticos disponveis das fgicos mais fcil e barata (Sulakvelidze,
taxas de mortalidade de infees bacterianas, 2011). Sulakvelidze sugere que fagos
nomeadamente no Reino Unido, e h falta teraputicos podem ser geridos similarmente
destes dados relativos a estirpes resistentes a a vacinas da influenza de forma a permitir
antibiticos. atualizaes das estirpes de fagos em
Outra questo importante a resposta evoluo das bactrias resistentes
rentabilidade do desenvolvimento e produo a antibiticos dominantes.
destes frmacos. Para as grandes Os produtos de fagos rentveis no
farmacuticas, o abandono da investigao so necessariamente aqueles para terapia
de agentes anti-infeciosos (com exceo de humana mas possivelmente os para uso
agentes anti-HIV) est iminente pela falta de veterinrio (menores custos em colocar no
lucro desta rea comparativamente a mercado) ou produtos de descontaminao.
frmacos bem estabelecidos no tratamento Ou seja, parcerias entre setores pblicos e
de doenas crnicas, prevalentes em privados podero ser necessrias para a
populaes envelhecidas (Alanis, 2005; integrao de fagoterapia no combate crise
Taylor, 2005). Limitaes impostas no uso de de resistncias bacterianas (Henein, 2013).
antimicrobianos recentes de largo espectro,
para prevenir resistncias (p.e. protocolos de
prescrio), reduzem as suas vendas. Fagoterapia em Portugal
Empresas mais pequenas que tm
surgido nesta rea, deparam-se com a Portugal no exceo quanto
perspetiva de financiarem ensaios clnicos escassa investigao e divulgao da
controlados de elevados custos (Brssow, fagoterapia. No entanto existem duas
2012). A obteno de investidores limitada empresas: A Innophage e a Technophage, da
pelas possveis dificuldades em questes de Universidade Catlica do Porto e do Instituto
propriedade intelectual. Atualmente possvel de Medicina Molecular, respetivamente.
patentear fagos inalterados isolados do Ambas pretendem desenvolver produtos que
ambiente, contudo, a proteo limitada utilizam fagos no tratamento de infees
(Pirnay et al, 2012). Ou seja, uma entidade bacterianas. A Technophage tem 4 produtos
concorrente pode facilmente isolar o mesmo desta rea em desenvolvimento, contudo no
fago do ambiente. Consequentemente, h informao disponvel sobre os estudos
algumas empresas esto a explorar patentear destas empresas.
sequncias especficas de fagos ou
alternativas como fagos geneticamente

21
Concluso
Adam MH (1959) Bacteriophages. Interscience
A fagoterapia no um conceito novo, Publishers, New York, N.Y.
pelo contrrio esta terapia tem j uma longa
Alanis (2005) Resistance to antibiotics: are we in
histria. A sua investigao e prtica foram
the post-antibiotic era? Arch Med Res 36(6):697-
negligenciadas no mundo ocidental durante
705.
muito tempo. No entanto, fica aqui
demonstrado que existem vrios ensaios Babalova et al. (1968) Prevenative value of dried
animais e alguns ensaios gold standard dysentery bacteriophage. Zh Mikrobiol Epidemiol
humanos que evidenciam a sua segurana e, Immunobiol 2:143-5.
at um certo ponto, eficcia, para alm de um
vasto reportrio de literatura menos rigorosa Borysowski e Grski (2008) Is phage therapy
oriunda do antigo Bloco de Leste. acceptable in the immunocompromised host? Int J
A compreenso da atividade biolgica Infect Dis 12(5):466-71
dos fagos e das diferenas farmacocinticas
Boyd e Brssow (2002) Common themes among
destes comparativamente aos antibiticos,
bacteriophage-encoded virulence factors and
salvaguardar o risco de a sua natureza e diversity among the bacteriophages involved.
potencial serem mal entendidos e de a Trends Microbiol 10(11):521529.
fagoterapia falhar novamente no ocidente.
Henein (2013) explica que este problema Brssow (2012) What is needed for phage therapy
pode ser evitado por uma gesto de fagos to become a reality in Western medicine? Virology
semelhante dos antibiticos restritos: 434(2):138-42
dispensando-os a doentes individuais apenas
no contexto de recomendao especialista e Bruttin e Brssow (2005) Human volunteers
receiving Escherichia coli phage T4 orally: a safety
aps testes de suscetibilidade e adequao.
test of phage therapy. Antimicrob Agents
Por outro lado, o possvel desinteresse
Chemother 49(7):2874-8.
das farmacuticas multinacionais em investir
nesta tecnologia poder condicionar e atrasar Burrowes et al. (2011) Bacteriophage therapy:
a sua emergncia nas prticas teraputicas potential uses in the control of antibiotic-resistant
correntes o que justificar a colaborao pathogens. Expert Rev Anti Infect Ther 9(9):775-
internacional entre entidades acadmicas, 85
organizaes governamentais e empresas
privadas com este objetivo. Capparelli et al. (2005) Selection of anEscherichia
Finalmente, perante os estudos coli O157:H7 bacteriophage for persistence in the
circulatory system of mice infected experimentally.
existentes e a sua escassez, pode-se
Clin Microbiol Infect 12:248253.
considerar que eticamente inaceitvel no
investir na fagoterapia, na busca de Capparelli et al. (2007) Experimental Phage
alternativas mediante a presente e crescente Therapy against Staphylococcus aureus in Mice.
crise dos antibiticos. Antimicrob Agents Chemother 51(8):2765-73

Carlton (2005) Bacteriophage P100 for control of


Referncias Listeria monocytogenes in foods: genome
sequence, bioinformatic analyses, oral toxicity
Abedon e Abedon (2010) Phage Therapy study, and application. Regul Toxicol Pharmacol
Pharmacology. Curr Pharm Biotechnol 11:28-47 43(3):301-12
Cerveny et al. (2002) Phage therapy of local and
Abedon et al. (2011) Phage treatment of human systemic disease caused by Vibrio vulnificus in
infections. Bacteriophage 1(2):66-85

22
iron - dextran -treated mice. Infect Immun
70(11):62516262. Elizabeth Kutter et al. (2013) Phage Therapy:
Bacteriophages as Natural, Self-limiting
Chanishvili (2012) Phage therapy--history from Antibiotics. In Textbook of Natural Medicine
Twort and d'Herelle through Soviet experience to (Joseph E Pizzorno & Michael T Murry, ed), pp
current approaches. Adv Virus Res 83:3-40 945-956. Elsevier Churchill Livingstone

Chanishvili e Sharp (2009) A Literature Review of Food & Drug Administration (2006) Food additives
the Practical Application of Bacteriophage permitted for direct addition to food for human
Research. Tbilisi, Georgia: Eliava Institute. consumption; bacteriophage preparation. Fed
Regist 71:4772947732.
Chen e Novick (2009) Phage-mediated
intergeneric transfer of toxin genes. Science Friman et al. (2013) Pseudomonas aeruginosa
323(5910):139-4. Adaptation to Lungs of Cystic Fibrosis Patients
Leads to Lowered Resistance to Phage and Protist
Chhibber et al. (2013) Co-Therapy Using Lytic Enemies. PLoS One 8(9):e75380.
Bacteriophage and Linezolid: Effective Treatment
in Eliminating Methicillin Resistant Staphylococcus Gill e Hyman (2010) Phage Choice, Isolation, and
aureus (MRSA) from Diabetic Foot Infections. Preparation for Phage Therapy. Curr Pharm
PLoS One 8(2):e56022 Biotechnol 11(1):2-14.

Cislo et al.(1987) Bacteriophage treatment of Grski et al. (2006) Bacteriophage translocation.


suppurative skin infections. Arch Immunol Ther FEMS Immunol Med Microbiol 46(3):313-9.
Exp 35(2):175-83.
Grski et al. (2009) Bacteriophage therapy for the
Curtin e Donlan (2006) Using bacteriophages to treatment of infections. Curr Opin Investig
reduce formation of catheter-associated biofilms D10:766774
by Staphylococcus epidermidis. Antimicrob Agents
Chemother 50(4):1268-75. Grski et al. (2009) Bacteriophage therapy for the
treatment of infections. Curr Opin Investig Drugs
d'Hrelle (1917) F. Sur un microbe invisible 10(8):766-774.
antagoniste des bacilles dysentriques. C R Acad
Sci Ser D 165:373-375 Henein (2013) What are the limitations on the
wider therapeutic use of phage? Bacteriophage
Desranleau (1949) Progress in the treatment of 3(2):e24872.
typhoid fever with Vi bacteriophages. Can J Public
Health 40(11):473-8. Henry e Debarbieux (2012) Tools from viruses:
bacteriophage successes and beyond. Virology
Dixon (2004) New dawn for phage therapy. Lancet 434(2):151-61
Infect Dis 4:186.
Housby e Mann (2009) Phage Therapy. Drug
Duckworth (2002) Bacteriophages: potential Discov Today 14n11/12:536-540
treatment for bacterial infections. BioDrugs
16(1):57-62. Hyman e Abedon (2010) Bacteriophage host
range and bacterial resistance. Adv Appl Microbiol
Eaton e Bayne-Jones (1934) Bacteriophage 70:217-48.
therapy: Review of the principles and results of the Hyman e Abedon (2010) Bacteriophage host
use of bacteriophage in the treatment of infections. range and bacterial resistance. Adv Appl Microbiol
J Am Med Assoc 103:1769-1776. 70:217248.

EBI Food Safety (2009) Regulatory Position Jikia et al. (2005) The use of a novel
TM
Listex P100. Wageningen, the Netherlands. biodegradable preparation capable of the

23
sustained release of bacteriophages and Lurie (1938) Treatment of dysentery and
ciprofloxacin, in the complex treatment of haemolytic intestinal diseases among children and
multidrug-resistant Staphylococcus aureus- adults. Selected Articles of Azerbaijani Institute of
infected local radiation injuries caused by Epidemiology and Microbiology 6:31-34.
exposure to Sr90. Clin Exp Dermatol 30(1):23-26.
MacNeal et al. (1942) Staphylococcemia 1931
Klem et al. (2013) Bacteriophage therapy against 1940. Five Hundred Patients. Am J Clin Pathol
staphylococci. Acta Microbiol Immunol Hung 12:281-94.
60(4):411-22.
Mann (2008) The potential of phages to prevent
Krestovnikova (1947) Phage treatment and phage MRSA infections. Res Microbiol 159(5):400-5
prophylactics and their approval in the works of the
Soviet researchers. J Microb Epidemiol Immun Markoishvili et al. (2002) A novel sustained-
3:56-65. release matrix based on biodegradable poly(ester
amide)s and impregnated with bacteriophages and
Kutateladze & Adamia (2008) Phage therapy an antibiotic shows promise in management of
experience at the Eliava Institute. Med Mal Infect infected venous stasis ulcers and other poorly
38(8):426-30 healing wounds. Int J Dermatol 41(7):453-458.

Kutter et al. (2010) Phage therapy in clinical Merabishvili et al. (2009) Quality-controlled small-
practice: treatment of human infections. Current scale production of a well-defined bacteriophage
pharmaceutical biotechnology 11(1):69-86 cocktail for use in human clinical trials. PLoS One
4(3):e4944.
Kvachadze et al. (2011) Evaluation lytic activity of
staphylococcal bacteriophage against freshly Merabishvili et al. (2012) Selection and
isolated clinical pathogens. Microb Biotechnol characterization of a candidate therapeutic
4(5):643-50. bacteriophage that lyses the Escherichia coli
O104:H4 strain from the 2011 outbreak in
Lang et al. (1979) [Bacteriophage therapy of septic Germany. PLoS One 7(12):e52709.
complications of orthopaedic surgery]. Rev Chir
Orthop Repar Appar Mot 65(1):33-7. Merril (1975) Phage in human vaccines. Science
188:8
Larkum (1929) Bacteriophage treatment of
Staphylococcus infections. J Infect Dis 45:34-41 Mikeladze et al. (1936) Sur le traitement de la
fievre typhoide et des colites aigues par le
Lepper et al. (2002) Clinical implications of bacteriophage de dHerelle. La Mdecine 17:33-8.
antibiotic-induced endotoxin release in septic
shock. Intens Care Med 28:824833. O'Flaherty et al. (2005) Potential of the polyvalent
anti-Staphylococcus bacteriophage K for control of
Letkiewicz et al. (2010) Pathogen eradication by antibiotic-resistant staphylococci from hospitals.
phage therapy in patients with chronic bacterial Appl Environ Microbiol 71(4):1836-42.
prostatitis (poster no. 374). 25th Anniversary EAU
Congress in Barcelona Ochs et al. (1971) Immunologic responses to
bacteriophage X 174 in immunodeficiency
Levin e Bull (2004) Population and evolutionary diseases. J Clin Invest 50(12):25592568.
dynamics of phage therapy. Nat Rev Microbiol
2:166173. Parisien et al. (2008) Novel alternatives to
antibiotics: bacteriophages, bacterial cell wall
Loc-Carrillo e Abedon (2011) Pros and cons of hydrolases, and antimicrobial peptides. Journal of
phage therapy Bacteriophage. Bacteriophage Applied Microbiology 104:1-13
1(2):111-114.

24
Paynee Jansen (2003) Pharmacokinetic principles Slopek et al. (1985) Results of bacteriophage
of bacteriophage therapy. Clin Pharmacokinet treatment of suppurative bacterial infections. IV.
42(4):315-325. Evaluation of the results obtained in 370 cases.
Arch Immunol Ther Exp 33(2):219-40.
Perepanova et al. (1995) [The efficacy of
bacteriophage preparations in treating Slopek et al. (1987) Results of bacteriophage
inflammatory urologic diseases]. UrolNephrol treatment of suppurative bacterial infections in the
(5):1417 year 1981-1986. Arch Immunol Ther Exp
35(5):569-83.
Pirnay et al. (2003) Molecular epidemiology of
Pseudomonas aeruginosa colonization in a burn Stratton (2003) Dead bugs don't mutate:
unit: persistence of a multidrug resistant clone and susceptibility issues in the emergence of bacterial
a silver sulfadiazine-resistant clone. J Clin resistance. Emerg Infect Dis 9(1):10-6
Microbiol 41(3):1192-202
Sulakvelidze (2011) The Challenges of
Pirnay et al. (2012) Introducing yesterdays phage Bacteriophage Therapy. European Industrial
therapy in todays medicine. Future Virology 7:379- Pharmacy 10:14-8
90. Sulakvelidze e Kutter (2005) Bacteriophage
therapy in humans. In Bacteriophages: Biology
Potera (2013) Phage Renaissance: New Hope and Applications (ed Kutter e Sulakvelidze),
Against Antibiotic Resistance. Environ Health pp377-428. Boca Raton, FL: CRC Press.
Perspect 121n2:49A-50.
Summers (1999) Felix d'Herelle and the Origins of
Ramesh et al. (1999) Prevention of Clostridium Molecular. Med Hist 45(2):294295
difcile-induced ileocecitis with bacteriophage.
Anaerobe 5:6978 Summers (2001) bacteriophage therapy. Annu
Rev Microbiol 55:437-51
Rhoads et al. (2009) Bacteriophage therapy of
venous leg ulcers in humans: results of a phase I Taylor et al. (2002) New ways to treat bacterial
safety trial. 18(6):237-8, 240-3 infections. Drug Discov Today 7(21):1086-91

Salmon e Symonds (1963) Staphage lysate Tsulukidze (1936) Sur lapplication du


therapy in chronic staphylococcal infections. J Med bacteriophage dans la peritonite par perforation au
Soc N J 60:188193 cours de la fievre typhoide. La Mdecine 17:41-2.

Sambrook et al. (1989) Molecular cloning: a Tsulukidze (1936) Sur lapplication du


laboratory manual. Cold Spring Harbor Laboratory bacteriophage dans la peritonite par perforation au
Press, ColdSpring Harbor, NY. cours de la fievre typhoide. La Mdecine 17:41-2.

Sarker et al.(2012) Oral T4-like phage cocktail Twort (1915) An investigation on the nature of
application to healthy adult volunteers from ultramicroscopic viruses. Lancet 186:1241-3
Bangladesh.Virology 434(2):222232.
Verbeken (2012) Optimizing the European
Sauv (1936) Le bactriophage in chirurgie. La regulatory framework for sustainable
Mdecine 17:49-54. bacteriophage therapy in human medicine. Arch
Immunol Ther Exp 60(3):161-72.
Selezska et al. (2012) Pseudomonas aeruginosa
population structure revisited under environmental VinodKumar et al. (2011) Abrogation of
focus: impact of water quality and phage pressure. Staphylococcus aureus Wound Infection by
Environ Microbiol 14(8):1952-67 Bacteriophage in Diabetic Rats. International
Journal of Pharmaceutical Sciences and Drug
Research 3(3):202-207

25
Weber-Dabrowska et al. (2001) Bacteriophage
therapy for infections in cancer patients. Clin Appl
Immunol 1:131-4.

Weber-Dabrowska et al. (2003) Bacteriophages as


an efficient therapy for antibiotic-resistant
septicemia Transplant. Transplant Proc
35(4):1385-6.

Weitz et al. (2013) Phage-bacteria infection


networks. Trends in Microbiology 21(2):82-91

Westwater et al. (2003) Use of genetically


engineered phage to deliver antimicrobial agents
to bacteria: an alternative therapy for treatment of
bacterial infections. Antimicrob Agents Chemother
47(4):1301-7.

Wiggins e Alexander (1985) Minimum bacterial


density for bacteriophage replication: implications
for signicance of bacteriophages in natural
ecosystems. Appl Environ Microbiol 49(1):1923

Wright et al. (2009) A controlled clinical trial of a


therapeutic bacteriophage preparation in chronic
otitis due to antibiotic-resistant Pseudomonas
aeruginosa; a preliminary report of efficacy. Clin
Otolaryngol 34(4):349-57

Yilmaz et al. (2013) Bacteriophage therapy in


implant-related infections: an experimental study. J
Bone Joint Surg Am 95:11725.

Zilisteanu et al. (1971) [Treatment of urinary


infections with bacteriophage-autovaccine-
antibiotics] Arch Roum Pathol Exp M crobiol
30(2):195-207.

26
Agradecimentos

Agradeo Dra Ana Paula Fontes Rocha


e Castro por todo o apoio e
encorajamento que me deu na
orientao deste trabalho. Quero
tambm agradecer Joana, aos meus
pais e minha irm.

27
Anexo 1 Ensaios Clnicos

Nmero
Ano

Autores Pas Organismos alvo Doena Detalhes Modo de aplicao


de casos

Infees Cutneas e MRSA


Injeo em cada pstula individual e
78% dos caso tratados eficazmente sem revestimento por compressa
1929

Larkum EUA Staphylococcus aureus furunculose crnica 208 recorrncias durante pelo menos 6 meses. 3% embebida em frmaco. Repetido em
sem melhoria leses novas e/ou no evidenciadas
anteriormente.

Durante Taxa de mortalidade de 19% em soldados


Fagos produzidos pelo Eliava
1947

Krestovnikova campanha Streptococcus, Staphylococcus e anerobios gangrena gasosa em soldados 767 infetados, comparativamente a 42% do grupo de
Institute
finlandesa controlo, tratado por outros mtodos.

Dose escaladas (0,1, 0,2, 0,3, 0,4 e


70-100% curados dentro de 4-8 dias. Injees
1957

0,5ml perfazendo um total de 7-8


Vartepetov Gergia Staphylococcus aureus Furunculose e idradenite 6000 intradrmicas revelaram-se mais eficazes que
injees) com administrao dia sim,
subcutneas.
dia no.
Vrias tentativas de antibioterapia durante o
primeiro ms de leso. Secrees purulentas
2005

Staphylococcus aureus resistente a vrios Graves leses locais ps- PhageBioDerm aplicado em ambos
Jikia Gergia 2 cessaram nos primeiros 2-7 dias de fagoterapia
antibiticos incluindo ciprofluxacina radiao (estncio-90) os casos
com eliminao completa do agente etiolgico ao
7 dia (culturas estreis).

lceras venosas
Melhoria muito marcada, marcada e transitria
em 16, 7 e 2 casos respetivamente. 2 a 16
semanas de tratamento. Co-medicados com vaso
1987

Staphylococcus, Klebsiella, Proteus,


Cislo Polnia lceras venosas 31 dilatador perifrico. Nuseas em 10% dos casos Administrao local e per os.
Escherichia, Shigela e/ou Pseudomonas
aps toma oral e intensificao da dor em 2
casos. Evoluo microbiolgica seguida com
ajuste de fagos usados.
2002

Casos refratrios a antibioterapia habitual prvia. PhageBioDerm aplicado em todos os


Markoishvili K Gergia Flora multi-resistente lceras venosas 107
Cicatrizao total em 70% dos casos. casos
Anexo 1 Ensaios Clnicos

Infees Gastrointestinais
Reduo na mortalidade de 15.6% para 4.8% e
complicaes de 56.2% para 13% 3 a 5 dias seguidos, per os. IV
1936

comparativamente ao grupo de controlo tratado durante 3 dias em doentes com


Mikeladze Gergia Salmonella typhi Febre tifide 21 (64)
com teraputica habitual. Taxa de recorrncia hemocultura positiva e com sistema
duplicou em casos em que fagoterapia foi adiada cardiovascular saudvel.
para 10o-15 dia.
Aps laparotomia e reparao da
perfurao, 8-20ml do cocktail foi
1936

Febre tifide complicada por Bact-Pyo-Phage e Bact-Intesti-Phage resultou


Tsouloukidze Gergia Salmonella typhi + comensais intestinais 20 introduzido na cavidade peritoneal. A
perfurao intestinal na reduo de mortalidade de 85% para 35%.
cavidade foi suturada sem dreno nem
revestimento
Intestiphage administrado per os uma
Antibioterapia prvia sem sucesso em alguns
vez por dia. 10ml em adultos e 2,5-
doentes. Todos os tratamentos suspendidos
219: 138 5,0ml em crianas antes de refeies
Grupo 1: Shigella flexneri e Shigella shiga Grupo 1: disenteria antes de incio de fagoterapia em todos os casos.
1938

Lurie Gergia crianas e 81 e aps neutralizao gstrica.


Grupo 2: etiologia desconhecida Grupo 2: hemocolite e colite Houve melhoria clnica ou cura em 74% dos
adultos Administrao alternativa via rectal
casos com fagoterapia. 26% no mostraram
(50-100ml) em crianas novas
melhoria.
(neutralizao prvia por enema).
1949

Desranleau Quebec Salmonella typhi Febre tifide 56 Mortalidade reduzida para 1.8% 3 ou 4 injees dois em dois dias.

O ensaio foi executado em bairros em que as


crianas de um lado da rua receberam o
30769
Shigella sonnei, S. boydi, S. flexnerei, e S. preparado de fagos enquanto as restantes per os em forma de comprimido
1968

Babalova Gergia Profilaxia de disenteria (metade


newcastle crianas receberam placebo. 3,8 vezes menor (fagos e placebo)
destes)
incidncia em casos tratados profilaticamente
com fagos, comparativamente aos grupo placebo.
Infees Oftlmicas
Para alm de os agentes etiolgicos serem
resistentes, os doentes eram alrgicos a
Karanadze e Conjuntivite bacteriana aguda Aplicaes sucessivas de gotas
2001

Gergia Resistentes a antibioterapia 32 antibioterapia. Ao 3o dia todos os casos


Kilasonia em crianas oftlmicas
melhoraram e ao 7o todos estavam curados. No
houve recadas durante os meses seguintes.
Anexo 1 Ensaios Clnicos

Casos tratados com Pyophage exibiram


recuperao clnica em mdia de 11 dias
Queratite traumtica
comparativamente a 15 dias no grupo tratados Aplicaes sucessivas de gotas
Dautova Gergia Sem resistncias evidenciadas bacteriana e lceras purulentas 30 (30)
com gentamicina. No houve antibioterapia oftlmicas
da crnea
prvia em nenhum dos grupos nem registo de
resistncias.
Infees do trato urinrio
Grande melhoria clnica e laboratorial com
referncia a descida em temperatura corporal e
Agentes multirresistentes numa grande parte reduo da leucocitria em grupo com agente
1971

Zilisteanu Romnia ITU aguda 87


dos casos multirresistente que fez s fagoterapia. Efeito
sinrgico observado em grupo de terapia
combinada.
ITUs com algumas
exacerbaes por ano no A mdia de tratamento foi de 5,4 meses e houve
E.coli, 9; P.aeruginosa, 2; Klebsiella contexto de pielocistite, cura em 5 casos, em 3 dos quais a remisso deu- 10ml per os de preparado de um fago
1994

Boratynska Polnia pneumoniae, 2; Proteus vulgaris, 2; nefrolitase, refluxo 15 se aps 3-6 meses. Apenas o doente especfico, 3-4 vezes por dia aps
Enterobacter aerogenes, 2 e S.aureus, 2 vesicouretral crnico ou rim transplantados fez terapia combinada com neutralizao de pH gstrico.
flutuante e ITU ps transplante antibitico durante estudo.
renal
Melhoria clnica em 92% dos casos com
1995

Staphylococcus, Escherichia, Pseudomonas Administrao local com aplicao


Perepanova Rssia ITU aguda e crnica 46 comprovao bacteriolgica em 84% dos 46
e Proteus direta na bexiga e per os
casos.

O tratamento durou em mdia 47 dias com


Enterococcus faecalis, 16; E.coli, 5;
erradicao patognica em metade dos casos. Receberam fagos especficos per os
2010

K.pneumoniae, 2; P.aeruginosa, 1; e
Letkiewicz Polnia Prostatite bacteriana crnica 22 Houve uma reduo no volume da prstata (de (5), via retal (20) e/ou topicamente na
Staphylococcus haemoliticus, 1. (4 doentes
38,3+/-2.5 para 20,7+/-1.4ml) e um aumento no glande do pnis (2)
com etiologia mista)
volume mximo de fluxo urinrio.

Diversas infees
Houve resoluo da infeo em 80% dos casos,
Salmon e Via intranasal por aerossol, tpica,
1963

EUA Staphylococcus Diversas infees crnicas 607 melhoria em 18% e no se observou alteraes
Symonds subcutnea, intravenosa e per os.
em 2%.
Maioria dos casos foram refratrios a
Staphylococcus , Klebsiella, Proteus, Per os aps neutralizao de acidez
1987

Diversas infees purulentas antibioterapia prvia. Resultados positivos em


Slopek Polnia Escherichia, Shigela, Pseudomonas e/ou 550 gstrica. Aplicao tpica em alguns
crnicas 92% dos casos. Melhores resultados em grupo
Salmonella casos.
de doentes com menos de 60 anos.
Anexo 1 Ensaios Clnicos

Doentes oncolgicos com Antibioterapia prvia sem sucesso em todos os


infees ps-operativa, casos. Regresso completa dos quadros
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
Weber- cutnea, pulmonar, ps- infeciosos, em 3 dos quais houve marcada Per os 3 vez por dia e aplicao local
2001

Polnia aureus, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli e 20


Dabrowska radioteraputica, menngea, de melhoria do estado geral para alm da resoluo em 8 dos casos.
Pseudomonas aeruginosa
decbito e spsis bacteriana da infeo em questo. 2 a 9 semanas de
aguda. tratamento.

Infees respiratrias
Hirszfeld
19871999

Institute of 313 (83%) dos casos recuperaram com


Immunology Bronquite crnica Cocktail de fagos em soluo de
S.aureus, Klebsiella, Proteus, P.aeruginosa, irradicao completa do agente, e 51 (13.5%) dos
Polnia mucopurulenta, laringite, rinite, 377
and ou E.coliphages casos experimentaram uma melhoria significativa nebulizao
broncopneumonia ou pleurite
Experimental ainda com deteo de algumas bactrias alvo.
Therapy
Sepsis bacteriana
Infuso lenta (40-50 minutos) de
1936

Melhoria evidente em horas com resoluo da preparado de fagos diludo em 200


Sauv Frana Staphylococcus aureus Spsis bacteriana aguda 9
infeo nos 9 casos. ml de soro. 2a e 3a toma com dois
dias de intervalo.

Casos tratados com um cocktail de fagos lticos in


1942

MacNeal EUA Staphylococcus aureus Spsis bacteriana aguda 500


vitro com resultados muito positivos.

Diferente abordagem descrita para


1979

Complicao stica crnica 5, 1 e 1 casos tratados com xito, xito parcial e


Lang Frana Resistentes a antibioterapia 7 cada caso com um fago selecionado
ps cirurgia ortopdica sem xito, respetivamente.
para cada doente.

Antibioterapia foi instituda previamente e


33 doentes com infeo por agente nico
continuada em 71 dos casos, enquanto que em Fagos especficos para cada caso
(Staphylococcus aureus, 15; Pseudomonas
23 casos foi suspensa. Houve recuperao total utilizados, administrados per os 3
aeruginosa, 8; Escherichia coli, 7; Klebsiella
2003

Weber- em 80 casos e nos restantes 14 no houve vezes por dia (10ml e 5ml em
Gergia pneumoniae, 3) e 61 doentes com flora Spsis bacteriana aguda 94
Dabrowska eficcia. No houve diferena estatisticamente crianas) 30 minutos antes das
bacteriana mista (envolvendo patognios da
significativa entre grupo s com fagoterapia e um refeies, aps neutralizao da
lista anterior, bem como Proteus mirabilis,
grupo selecionado aleatoriamente de terapia mucosa gstrica.
Morganella morganii, e Enterobacter)
combinada.