Health Belief Model ou Modelo das Crenças da Saúde, criado por Estes modelos ignoram que nem todas
modelos ignoram que nem todas as pessoas têm capacidade para
Rosenstock e seus colaboradores nos anos 60 do século passado,
Teoria da Autopoiesis, criada por Humberto Maturana e Francisco Varela
nos anos 70 do século XX./A educação para a saúde (tida desde Ottawa,
1986, como necessária para a promoção da saúde) é uma área que tem
sofrido influência de vários campos: Pedagogia, a Psicologia, a Sociologia, a
Biologia, a Antropologia, a História, a Comunicação, o Marketing, a
Medicina, a Enfermagem, a Epidemiologia até à Estatística
Está alicerçada num conceito positivo de saúde (Alma-Ata, 1978), em que
a busca de bem-estar passa por aspetos físico, mental, ambiental,
emocional, sociológico, ecológico e espiritual, ou seja, pelas diversas
dimensões do indivíduo. A educação para a saúde, porém, passou por
fases que se expressam, em três gerações de modelos coincidentes com
as próprias mudanças sócio-económicas e a evolução dos fatores de risco.
A primeira geração de modelos, “educação para a saúde informativa” ou
“informativo-comunicacional” na terminologia de Moreira (2001),
corresponde ao “foco divulgativo” (SANTOS, 2000) e se baseia no modelo
biomédico, em que a saúde é determinada pela prevenção e tratamento
da doença, que resulta de hábitos e comportamentos de risco em virtude
da falta de informação. A educação para a saúde se baseia na transmissão
de conhecimentos e de informação (tida como neutra) de forma expositiva
e unidirecional, com caráter prescritivo, numa concepção bancária de
educação, (Paulo Freire), e o ensinar é visto como o processo de
comunicação de conhecimentos. Aqui, o conceito de saúde subjacente é
muito redutor (baseado quase exclusivamente nos aspetos biológicos
da doença) e negativo (entendido como a “ausência de doença”)
(MARTINEZ, CARRERAS & HARO, 2000).
Os conceitos de saúde e de doença evoluíram com a história do homem .
Numa descrição genérica desta evolução, podem considerar-se cinco
grandes períodos: 1 . Um primeiro período pré-científico ou pré-
cartesiano, até ao século XVII; 2 . Um período científico ou de início de
desenvolvimento do modelo biomédico, que se começou a instalar com a
implementação do pensamento científico e o Iluminismo; 3 . A primeira
revolução da saúde, com o desenvolvimento da saúde pública no século
XIX; 4 . A segunda revolução da saúde, iniciada na década de 1970, com a
evidência da multicausalidade associada às principais causas de
morbilidade e de mortalidade, e à importância que o comportamento
desempenha nessas causas;. A terceira revolução da saúde, associada à
necessidade da redução dos custos e ao aumento de um novo padrão de
doenças, as doenças crônicas no idoso . A ênfase anterior no princípio de
que todos os sistemas corporais funcionavam como um todo, foi
substituída pela tendência de reduzir os sistemas a pequenas partes,
podendo cada uma delas ser considerada separadamente; 2 .
Simultaneamente, o indivíduo, com as suas características particulares e
idiossincráticas, deixou de ser o centro da atenção médica, sendo
substituído pelas características universais de cada doença; 3 . Um forte
materialismo substituiu a tendência anterior de considerar significativos
os fatores não materiais (morais, sociais, comportamentais); 4 . O
enfoque no corpo (no organismo e suas partes) menosprezava o meio
ambiente e as emoções . Esta nova maneira de pensar, consequência das
mudanças políticas, econômicas e sociais, exprime um avanço da ciência
tal como ela ainda hoje é, frequentemente, entendida no mundo
ocidental . Esta grande revolução no modo de pensar as doenças ficou
conhecida por Primeira Revolução da Saúde .
O MCS foi um dos primeiros modelos que ajustaram a teoria das ciências do
comportamento a problemas de saúde, tendo sido aplicado a uma variedade de tópicos
de educação para a saúde, e tem sido, nas últimas décadas, o mais utilizado para
compreender os comportamentos dos indivíduos em relação à saúde. Diversas teorias
contribuíram de diferentes formas para o desenvolvimento deste modelo - a Teoria da
Aprendizagem Social (TAS) proposta por Bandura (1977).O MCS enfatiza a
responsabilidade pessoal, o que pode levar as pessoas a se sentirem culpadas se não
conseguirem resolver os seus problemas. Além disso, usa “mensagens baseadas no receio
de”, de modo a facilitar a perceção da suscetibilidade e da severidade. Por isso, é
necessário se ter o cuidado de não ultrapassar os níveis desejados, porque quando os
níveis de medo e de ansiedade são muito altos, os indivíduos se sentem inseguros.É
também necessário não "culpar a vítima" e ter presente que os problemas de saúde são
muitas vezes muito complexos e podem ser causados por fatores sobre os quais o
indivíduo detém pouco controle.Trabalhos realizados por diversos autores têm mostrado,
ainda, que a pressão social (obrigações legais, exigências do emprego), os hábitos
adquiridos, os fatores não relacionados com a saúde (aprovação social, beleza), os fatores
ambientais ou circunstanciais (poluição, condições de trabalho), a perceção de controlo, o
valor percebido do comportamento, o comportamento anterior ou atitudes e normas
sociais são também fatores que podem ser considerados responsáveis por
comportamentos relacionados com a saúde, mas igualmente não tidos em conta neste
modelo.O MAO e a Teoria da Autopoiesis, relação entre vida e conhecimento, A Teoria
da Autopoiesis surgiu neste contexto, na década de 70 do século XX, na tentativa de
explicar os seres vivos não a partir do somatório dos seus processos internos, mas em
termos das interações com o ambiente onde estão os demais seres vivos (MATURANA
& VARELA, 2003). No fundo, estes autores procuraram explicar qual o padrão comum
que une todos os seres vivos.
Daqui emerge o primeiro princípio desta teoria, “aprender é viver”. A esta capacidade
inata de aprender (daí os sistemas autopoiéticos serem auto-referenciais) ou a esta
capacidade de identificar diferenças se auto-regulando face a elas e criando níveis de
complexidade superior, Bateson designou por ser “mental”. Significa, portanto, que esta
capacidade de aprender, não dirigida por outrem, se constitui como outra das
caraterísticas dos sistemas vivos ou autopoiéticosSe todo o conhecimento é algo de novo
para aquele que conhece, ou seja, se todo o conhecimento depende da estrutura daquele
que conhece (sistema perturbado), então o indivíduo não se constitui como uma “caixa
vazia”, com entradas e saídas (em que mais input gera mais output), mero receptor de
qualquer informação tida como neutra ou isenta, como o faziam crer as teorias da
informação. A informação é na realidade uma perturbação, já que o meio, outro ser
vivo ou até o próprio indivíduo, não são fonte de instruções mas antes de perturbações
que, ao desafiarem a dimensão poiética (criativa) do indivíduo, provocam a flexibilização
da unidade autopoiética e a complexificação, isto é, a aprendizagem. Como as
perturbações ocorrem num continuum, a aprendizagem ocorre ininterruptamente ao
longo de toda a existência do ser vivo. Assim, se todo o agente que incide sobre essas
estruturas não faz mais do que desencadear mudanças determinadas nas próprias
estruturas, então o organismo tem capacidade de seleccionar perturbações, aceitando as
que podem fazê-lo passar para níveis de aprendizagem superior e rejeitando aquelas que,
sendo de tal forma ruidosas,podem por em causa a autopoiesis individual. Desta forma,
ao longo da sua ontogeniaComo enfatiza Maturana (2001), quando escutamos alguém, o
que ouvimos não é o que o outro diz mas um acontecer interno a nós próprios, ainda que
desencadeado por quem estamos a ouvir. Daqui emerge o 2.ºprincípio da teoria
autopoiética “tudo o que é dito, é dito por um (auto)observador”
3. O Modelo de Crenças da Saúde e a Teoria da Autopoiesis: uma articulação possível
Tal como foi referido, na terminologia de Moreno et al (2000), o MCS se integra na
segunda geração de modelos de educação para a saúde, já que a saúde (ou a falta dela) é
função do comportamento (causalidade linear). Por isso mesmo, este modelo se insere
no que Santos (2000) designou por “foco comportamental”. Todavia, modelos de
educação para a saúde baseados na Teoria da Autopoiesis se integram na terceira
geração (MORENO et al, 2000) já que a saúde é analisada em função de diversos fato
Os teóricos desta geração postulam que a aprendizagem ocorre quando as
compreender a informação, e esta só tem interesse quando o sujeito lhe
encontra significado); e nem todas têm recursos (culturais, sociais,
psicológicos ou materiais) para pôr em prática as recomendações. Como
afirma Kemm (1991, cit in NAVARRO, 2000, p. 16), na realidade está
perfeitamente demonstrado que a informação, por si só, não é geradora de
atitudes e que os comportamentos relacionados com a saúde dependem de
um grande conjunto de atitudes de vária ordem.
Na segunda geração, “centrada no comportamento” que corresponde ao
“foco comportamental” , a informação perde protagonismo, passando a
ser o elo que permite obter comportamentos saudáveis. Esta abordagem
se desenvolveu devido à necessidade de encontrar respostas para a
morbidade elevada de origem cardiovascular e oncológica associada a
estilos de vida não saudáveisA saúde, tida como objetivo final, resulta do
comportamento do indivíduo (respostas observáveis), determinado por
estímulos do meio no qual se insere. Esta perspectiva foi influenciada pelas
teorias da aprendizagemEsta abordagem, com orientação preventiva e
individual, é adaptativa, já que se pretende conseguir a melhor adequação
possível ao meio mas sem implicar as pessoas na modificação desse meio.
Esta perspectiva negligencia as outras dimensões humanas e não
considera o sujeito como sendo capaz de determinar os resultados da
aprendizagem, e continua a vê-lo como sujeito passivo face ao
conhecimento. Por outro lado, se utiliza uma comunicação do tipo
persuasivo, com o objetivo de criar culpabilidade na vítima. É nesta
geração de modelos que se integra o Modelo de Crenças da Saúde ou
Health Belief Model
Desta forma, o MCS é um modelo psicossocial, cognitivo (já que são as
suas representações mentais que determinam a sua atuação) e que se
enquadra na segunda geração de modelos de educação para a saúde.
Rosenstock e a sua equipa perceberam que um indivíduo adota um
comportamento saudável (preventivo),
a) se considerar suscetível a determinada doença (percepção da
vulnerabilidade),b) se considerar que a doença é grave (percepção da
severidade que pode ser avaliada pela perturbação emocional ao pensar
nas consequências da doença),c) se considerar que da adoção desse
comportamento podem advir consequências positivas (percepção dos
benefícios) e d) se considerar que os benefícios suplantam os custos na
adoção desse comportamento (percepção das barreiras)
Ao longo dos anos, vários autores têm contribuído para a clarificação deste
modelo. É o caso dos trabalhos de Kirscht (1974) sobre os
comportamentos dos indivíduos face a diversos sintomas e dos de Becker,
Drachman e Kirscht (1974) sobre os seus comportamentos perante
doenças diagnosticadas. Estes trabalhos vieram mostrar que as diversas
percepções referidas podiam ser influenciadas por muitos outros fatores.
Assim, a estas variáveis psicológicas foram acrescentadas novas variáveis
que contribuem apara a adoção de determinado comportamento: as pistas
para a ação, osfatores de modificação e a auto-eficácia
Nesse sentido, e apesar das interações que estabelece, cada ser vivo é umorganismo
autónomo, isto é, auto-produtor ou autopoiético. A autopoiesis (ou na linguagem
batesoniana, o padrão auto-organizativo) é, assim, para estes autores, o “centro da
dinâmica constitutiva dos seres vivos”. Significa, portanto que cada organismo é capaz de
se produzir continuamente a si mesmo pelo que se constitui simultaneamente como
produtor e produto da sua própria produção. Daí que, para Maturana e Varela, os
sistemas autopoiéticos funcionem em circularidade produtiva, onde os fenómenos
resultam de interações causais múltiplas, mantendo a sua unidade (organização).
Por oposição, os autores afirmam que os sistemas ou máquinas alopoiéticas não são
autónomos (que produzem algo diferente delas mesmas), possuem uma identidade
dependente do observador que fixa os seus limites a partir das superfícies de entrada e
de saída, determinando o que é pertinente para o seu funcionamento (MATURANA &
VARELA, 2002). No fundo, as máquinas alopoiéticas são sistemas que funcionam por
combinação interna de informação produzida por outrem (OLIVEIRA, 2004, p. 33).
Para poderem exercer a sua capacidade autopoiética, os seres vivos precisam interagir
com o meio o que gera a ambivalência autonomia-dependência. Este aparente contra-
senso não pode ser entendido por um pensamento linear, traduzido vulgarmente em
dicotomias, que analisa o todo como a soma das partes. Este aparente paradoxo só pode
ser entendido por um pensamento complexo (tal como definiu Edgar Morin, 1992) que
consegue compreender que os fenómenos decorrem de interações contínuas
erecorrentes a simultaneo entre qualquer indivíduo e comunidade. A comunidade
é,assim, constituída pelos indivíduos com objetivos e projetos comuns onde cada
indivíduo constrói a sua autopoiesis e, com ela, contribui para a construção de micro
mundos comuns.
• A Teoria da Autopoiesis, ao ser holista, assume a existência das diversas
dimensões da existência humana, como as dimensões emotiva, afetiva,
sensorial, psicológica, volitiva, racional, ética, espiritual, comunitária,
social e ecológica.
O mundo em que o observador vive é o mundo que construiu a partir do que a sua
estrutura permitiu. Por isso, o mundo do observador é a sua visão do mundo. Se a
realidade que o observador percebe depende da sua estrutura, então existem tantas
realidades quantos observadores (MARIOTTI, 1999). Desta forma, o observador não é
separado dos fenómenos que observa (entre observador e observado não há separação
mas antes circularidade) e, portanto, não há conhecimento objetivo. A pretensa
objetividade, a visão do mundo que julgamos ser igual para todos, gera uma visão do
mundo fragmentada e restrita. Maturana e Varela (2003) ilustram esta situação com o
chamado ponto cego da retina, mostrando como o olho do ser humano é capaz de ‘não
ver’. Se a observação se funda em padrões auto-organizativos do observador fruto das
suas propensões genéticas de toda a sua história de vida, então a observação se
subordina à aprendizagem o mesmo é dizer que o 2.º princípio se encontra subordinado
ao 1.º. Se o conhecimento é ativamente construído pelo ser vivo na sua interação com o
mundo, ter em consideração apenas o que é observado passa, tal como já foi referido, a
ser muito limitativo.Porém, se do ponto de vista dos indivíduos só existem estados
internos, do ponto de vista observacional existem estados internos e externos: não se
pode tomar o fenômeno do conhecer como se houvesse ‘fatos’ ou objetos lá fora, que
alguém capta e introduz na cabeça. A experiência de qualquer coisa lá fora é validada de
uma maneira particular pela estrutura humana que torna possível ‘a coisa’ que surge na
descriçãoNesse contexto, se a aprendizagem é inerente ao próprio indivíduo, o ato
educativo é observacionalmente externo. Assim, o educador se constitui simultaneamente
como (auto)observador e como perturbador: enquanto observador, vê o educando de
acordo com ‘o seu mundo’ criado pelo que a sua estrutura permitiu. Apesar de limitativa,
esta observação apenas se torna comprometedora quando tida como objetiva ou como
verdade. Como fonte de perturbações que geram aprendizagem, o educador tem de se
constituir como fazendo parte do nicho do educando estabelecendo com ele
acopulamento estrutural. Para isso, tem de se estabelecer uma relação baseada na
confiança, que implica dádiva, generosidade, autenticidade, humildade e auto-exposição.
Nos modelos desta geração, o objetivo é implicar o indivíduo no processo de
transformação dos determinantes da saúde, independentemente da sua origem. Desta
forma, se trabalham as várias dimensões do indivíduo, que é visto enquanto pertencendo
a uma comunidade, de tal forma que se constrói com ela e contribui para a sua
construção, se constituindo um no outro. Significa, portanto, que entre o indivíduo e o
meio ocorre uma relação contínua, recorrente e a simultaneo, pelo que o indivíduo é
visto num perspetiva integral, como um todo, muito mais do que o somatório das partes
pessoas interatuam com o mundo reorganizado. Esta concepção se centra
na percepção, na forma como cada indivíduo interpreta a informação que
recebe.A aprendizagem se insere, pois, em processos e esquemas de
conhecimento pré-existentes que quanto mais organizados estiverem,
melhor acomodação proporcionarão...A terceira geração, “crítica”, que
corresponde ao “foco integral” surgiu na sequência das lacunas
manifestadas pelas abordagens anteriores e, aposta num cariz de
promoção da saúde. Associada a uma cultura social e democrática, esta
perspectiva procura relacionar a morbidade e mortalidade à estrutura
socioeconómica, propondo alternativas de mudanças sociais, na tentativa
de reduzir as desigualdades e potenciar a participação comunitária
Segundo esta abordagem, é a aprendizagem que está na base dos
comportamentos, pelo que se torna necessário implicar as pessoas no
processo de transformação de fatores que incidem sobre a saúde (como
por exemplo, desenvolver competências sociais, capacidade de
autocuidado e estratégias de resistência à pressão dos pares), com vista a
reduzir as desigualdades e a potenciar o desenvolvimento individual e a
participação comunitária...A saúde é tida como um recurso vital, como um
construto coletivo onde se conjugam ações individuais e práticas
comunitárias. Esta perspectiva foi influenciada: correntes humanistas,
psicologia de grupo, psicologia cognitivista, teoria crítica de ensino e
modelo dialógico de Paulo Freire (processos de interação entre o indivíduo
e o meio).
Se inserem nesta geração os modelos de educação para a saúde de
investigação-ação participativa, os modelos críticos e participativos, o
modelo radical e o modelo de empowerment
As pistas de ação, que podem ser internas (como os sintomas) ou externas (como a
informação recebida pela imprensa, televisão, amigos, professores, profissionais de saúde
ou a doença de familiares ou amigos), são fatores que, apesar de poderem despoletar o
comportamento, não lhes tinham sido, até então, atribuído muito valor. Os fatores de
modificação do comportamento estão relacionados com as diferentes populações onde
se intervém, já que podem alterar a perceção dos indivíduos face à saúde e incluem
variáveis demográficas (como idade, sexo, raça, etnia), psico-sociais (como a
personalidade ou a classe social) e estruturais (como o conhecimento que possui sobre a
doença, os contatos prévios com a doença e a própria motivação)
A noção de “auto-eficácia” foi introduzida com vista a aumentar a probabilidade de
mudança do comportamentos de risco mais complexos e que exigem um longo período
de tempo e, deste modo, tornar o MCS um modelo mais robusto. Para ajudar a construir
a auto-eficácia, é necessário encorajar o indivíduo a definir objetivos a curto-prazo, que
são geralmente mais fáceis de atingir e de receber reforço positivo do que objetivos a
longo prazo que podem não se realizar em meses ou em anos.
o elemento-chave do MCS é evitar uma consequência negativa para a saúde que, é
considerada como o objetivo final.Segundo Rosenstock et al (1994) a adoção de um
comportamento saudável resulta da conjugação dos fatores modificadores do
comportamento, da percepção individual e da ação. Porém, a disposição para a ação
(atitude do indivíduo perante a possibilidade de fazer qualquer ação a favor da sua saúde)
não está somente ligada às variáveis anteriormente explicitadasPor um lado, está ligada a
importância atribuída à sua saúde, já que o indivíduo pode perceber os benefícios, os
custos, a sua suscetibilidade e a gravidade da doença mas, se atribui pouco valor à saúde,
o grau de adesão a uma ação pode ser baixa ou mesmo inexistente. Por outro lado, está
ligada ao locus de controlo das crenças, isto é, a assunção de que a saúde é controlada
por fatores internos, outras forças influentes às quais o indivíduo atribui importância ou à
sorte. Assim, a importância atribuída à saúde e o locus de control
Segundo estes autores, os seres vivos são determinados pela sua estrutura, o mesmo é
dizer pela forma como os seus componentes interagem para que a sua organização
funcione (isto é, a sua configuração que, não tendo materialização física, também
carateriza o ser vivo e, por isso, a autopoiesis). Assim, o que acontece a um indivíduo num
determinado instante depende da sua estrutura nesse instante (determinismo estrutural).
Esta caraterística não significa pré-determinismo (previsibilidade), já que a estrutura do
ser vivo sofre constantes modificações, mas mantendo a sua organização, o que indicia
adaptação às próprias alterações contínuas do ambiente. Na realidade, é a dimensão
estrutural dos seres vivos que lhes confere a capacidade criativa (poiesis), de mudança e
de não estagnação, enquanto dimensão organizacional remete mais para a homeostasia
e, por isso, tende a ser conservadora. Desta forma, os organismos são considerados
abertos em termos estruturais e fechados em termos organizacionais
A estrutura dos sistemas vivos e a do meio mudam em conjunto numa relação dinâmica
circular de constante congruência estrutural a que Maturana e Varela chamam de
acopulamento estrutural: O resultado será uma história de mudanças estruturais mútuas
e concordantes, até que a unidade e o meio se desintegrem: haverá acop[u]lamento
estrutural (MATURANA & VARELA, 2003, p. 87). Assim, os sistemas vivos não se adaptam
ao ambiente, mas existem nele e a forma do seu acopulamento estrutural pode estar em
constante alteração.Esta interação sujeito nichos,criando unidades compostas,
desencadeia mudanças estruturais que, por uma questão de manutenção da unidade
autopoiética do indivíduo, leva à conservação da sua organização, ou seja a “aprender”.
Por outras palavras, podemos afirmar que é nesta interação com o meio, que o indivíduo
vive no conhecimento e conhece no viver, isto é, que o fenómeno “conhecer” é o
fenómeno “viver” ou, como afirmam Maturana e Varela (2003, p.32), todo fazer é um
conhecer e todo conhecer é um fazer. Neste sentido, o ato de conhecer é, em primeira
instância, um ato solitário.
Assim sendo, facilmente se depreende que modelos baseados nesta teoria são,
epistemologicamente, holistas. Já o MCS, sendo um modelo que se centra na perceção,
isto é, na forma como cada indivíduo interpreta a informação que recebe de acordo com
as crenças que possui, pressupõe que essa informação vai sendo assimilada e acomodada
nessas estruturas préexistentes, tornando-as cada vez mais coerentes e, por isso,
equilibradas. Assim, a relação do indivíduo com o meio ocorre de forma sequencial e por
etapas dialéticas, pelo que este modelo se liga epistemologicamente ao construtivismo.
De fato, quer para o MCS quer para a Teoria da Autopoiesis, a aprendizagem ocorre por
alteração das estruturas existentes. Porém, enquanto no modelo essa aprendizagem
ocorre pelas referidas etapas sequenciais e dialéticas de assimilação, acomodação e
equilíbrio, na Teoria da Autopoiesis essa aprendizagem ocorre por mudanças estruturais.
É a interação contínua e recorrente a simultaneo entre o sujeito e a comunidade que
desencadeia perturbações que originam mudanças estruturais. Desta forma, enquanto
para a referida teoria, a aprendizagem advém de um fator perturbador, o MCS chama-lhe
informaçãoTodavia, se analisarmos atentamente, verificamos que, na realidade, essa
informação é uma perturbação, porque o indivíduo vai, à luz das suas crenças, rejeitá-la
ou aceitá-la, o que significa que nem a informação é isenta, nem o indivíduo é uma caixa
vazia. Acresce ainda que, se a perturbação que está a ser introduzida for extremamente
ruidosa para o sujeito, isto é, se for contra as suas crenças, o seu primeiro impulso será
rejeitá-la, não ocorrendo, desta forma, qualquer tipo de aprendizagem
O modelo ignora que as mensagens baseadas no “receio de”, caso sejam aceites pelo
indivíduo, podem criar-lhe elevados níveis de medo, ansiedade ou sentimentos de culpa,
ou seja, podem desestruturar-lhe a unidade autopoiética. Claro que é esta
desestruturação que leva à flexibilização do padrão e à sua complexificação, isto é, a
aprender. Nestes casos, se houver aprendizagem, o sujeito pode mudar as suas crenças e,
por inerência as suas perceções o que se refletirá no seu comportamento. Se
considerarmos, tal como afirma Oliveira (2004, p. 46) que a educação para a saúde possui
um vetor intencional e planificador face a um grupo ou problema específico, enquanto a
promoção da saúde se dirige aos contextos político e sócioeconómicos, então podemos
considerar que, quer o MCS quer os modelos assentes na Teoria da Autopoiesis se
integram na educação para a saúde. As crenças estão ligadas à literacia do indivíduo,
ao paradigma no qual estudou, à sua ligação espiritual e religiosa, à cultura à qual
pertence ou à comunidade onde cresceu. No fundo, as crenças do indivíduo são fruto da
sua história de vida e viver, implica se mover em diversas, senão todas, as dimensões da
existência humana.
O conceito q u al id ade de vida ( QV) é um term o utilizado em
duas ve rtentes: (1) na linguagem cotidiana, por pessoas da
população em gera l , j o rn a l i s t a s, políticos, profissionais de
dive r s a s á reas e gestores ligados às políticas públicas; (2) no
contexto da pesquisa científica, em diferentes campos do saber,
como economia, soc i ologia, educação, medicina, enfermagem,
psicologia e demais especialidades da saúde 1 , 2. Na área da
saúde, o interesse pelo conceito QV é re l a t i vamente recente e
decorre, em part e, dos novos paradigmas que têm influenciado
as políticas e as práticas do setor nas últimas d é c a d a s. Os
determinantes e condicionantes do processo saúde-doença são
multifatoriais e c o m p l e xo s. Assim, saúde e doença configura
m pr ocessos compreendidos como um co n ti n u u m,
relacionados aos aspectos econômicos, socioc u l t u ra i s, à
experiência pessoal e estilos de vida. Consoante essa mudança
de paradigma, a m e l h o ria da QV passou a ser um dos re s u l t
a d o s es p e r ad o s , tanto das práticas assistenciais q u a nto
das políticas públicas para o setor nos campos da promoção da
saúde e da pre venção de doenças 3. A mudança do perfil de
morbimort a l i d a d e, tendência universal também nos países
em des e n vo l v i m e n t o, indica o aumento da pre va l ê ncia
das doenças crônico-degenerat i v as . Os a va nços nos
tratamentos e as possibilidades efeti
QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE 5 8 1
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):580-588, mar- a b r,
2004
vas de controle dessas enfermidades têm acarretado o aumento
da sobrevida e/ou a vida l o nga das pessoas acometidas por
esses agra vo s. A p ropósito disso, Fleck et al. 4 ( p. 20)
assinalaram que “a oncologia foi a especialidade que, por exc e l
ê n c i a ,se viu confrontada com a necessidade de avaliar as
condições de vida dos pacientes que tinham sua sobrevida
aumentada devido aos tratamentos re a l i z a d o s , já que, m u
itas ve ze s , na busca de acrescentar anos à vida, e ra deixada de
lado a necessidade de acre s c e ntar vida aos anos”.
Pe s q u i s a d o res alertam que os termos qualidade de vida e
estado de saúde aparecem na litera t u ra muitas vezes quase
como sinônimos 1 9 , 2 7. In t e ressados na clarificação desses
conc e i t o s, Smith et al. 1 9, inve s t i g a ram a import â ncia de
três grandes dimensões – saúde mental, funcionamento físico e
funcionamento social – s o b re a percepção da QV e do estado
de saúde---Pe s q u i s a d o res alertam que os termos qualidade
de vida e estado de saúde aparecem na litera t u ra muitas vezes
quase como sinônimos 1 9 , 2 7. In t e ressados na clarificação
desses conc e i t o s, Smith et al. 1 9, inve s t i g a ram a import â
ncia de três grandes dimensões – saúde mental, funcionamento
físico e funcionamento social – s o b re a percepção da QV e do
estado de saúde/A natureza multidimensional do constru t o foi
validada, de modo empíri c o, a partir da e m e rgência de quatro
grandes dimensões ou f a t o res: (a) física – percepção do
indivíduo sob re sua condição física; (b) psicológica – percepção
do indivíduo sobre sua condição afetiva e cognitiva; (c) do
relacionamento social – p e rcepção do indivíduo sobre os re l a c
i o n am e ntos sociais e os papéis sociais adotados na vida; (d)
do ambiente – percepção do indivíduo sob re aspectos diversos
relacionados ao ambiente onde vive. Como explicam Pais Ribeiro
e Leal (1996), a preocupação dos pioneiros da Psicologia Clínica
visava predominantemente às crianças com atrasos de
desenvolvimento . Já dentro do século XX, a Psicologia foi-se
generalizando a outras disfunções, nomeadamente às dos
indivíduos com ferimentos cerebrais . Entre a primeira e segunda
guerras mundiais, o desenvolvimento de técnicas de avaliação
psicológica, e a afirmação dos psicólogos como os grandes, aliás,
os únicos, especialistas nessa função, arrastou os psicólogos para
a área de sua maior competência, a avaliação psicológica que,
para os menos informados, por vezes se tende a identificar com
a função principal do psicólogo .
Com base no estado da arte da definição e das medidas do
construto qualidade de vida é p o s s í vel concluir, no entanto,
que este pare c e c o n s o l i d a r-se como uma va ri á vel import
a n t e na prática clínica e na produção de conhecimento na área
de saúde. Não obstante as cont rovérsias existentes sobre a sua
conceituação e as estratégias de mensura ç ã o, os esforços
teórico-metodológicos têm contribuído para a clarificação do
conceito e sua re l a t i va maturi d a d e. Seu desenvolvimento
poderá resultar em mudanças nas práticas assistenciais e na
consolidação de novos paradigmas do pro c e s s o saúde-
doença, o que pode ser de grande va l i a p a ra a superação de
modelos de atendimento eminentemente biomédicos, que
negligenciam aspectos socioeconômicos, psicológicos e cult u
rais importantes nas ações de pro m o ç ã o, preve n ç ã o,
tratamento e reabilitação em saúde. Assim, sendo qualidade de
vida um constru t o eminentemente interd i s c i p l i n a r, a
contri b u i ç ã o de diferentes áreas do conhecimento pode ser
de fato valiosa e mesmo indispensáveFi n a l m e n t e, um
comentário sobre o desafio que se coloca para os pesquisadores
bra s i l e iro s. O uso de instrumentos de avaliação da QV no
campo da saúde colocaria os trabalhos des e n volvidos no país
em consonância com a g e ndas internacionais para o avanço
teórico e metodológico na área. Há, no entanto, dois desafios
colocados nessas agendas: as conclusões a c e rca da
generalidade-especificidade do c o n st ruto de qualidade de vida
e a confiabilidade de comparações entre os achados em
condições diversas relacionadas à saúde e aos diferentes
contextos sociocultura i s. No caso do Brasil, um país marcado
por fortes difere n ç a s regionais e cultura i s, o uso disseminado
e sistemático de versões bra s i l e i ras de instru m e ntos
genéricos como o SF-36 e o WHOQOL, o ri e ntado por agendas
planejadas de pesquisa, perm i t i ria acumular evidências sobre
a qualidade p s i c o m é t rica desses instru m e n t o s. Na
medida em que muitos estudos bra s i l e i ros são ori e n t ados
por conveniência de pesquisadores que atuam na assistência a
pessoas acometidas por e n f e rmidades dive r s a s, há ainda a
considerar o desafio de estabelecer uma rotina de ava l i a ç ã o
de QV que atenda aos interesses práticos de s e rviços
assistenciais, o que inclui demonstra r a utilidade desses
instrumentos para apri m orar processos diagnósticos e para a
ava l i a ç ã o sistemática de resultados de tra t a m e n t o.
Mesmo a abordagem do modelo biomédico sendo útil ao sistema médico, ela
desvaloriza a experiência subjetiva do paciente, não reconhecendo que o
paciente tem seus recursos positivos, de enfrentamento, que poderiam lhe
ajudar em seu próprio processo de recuperação da saúde. E, além disso, a
comunicação profissional/paciente-cliente torna-se insatisfatória, pois além do
paciente não estar envolvido nas decisões sobre os seus próprios cuidados, a
informação recebida nem sempre é compreendida. E também acontece um
direcionamento na relação médico/paciente, pois o médico é considerado o
agente principal nos cuidados com a saúde, não permitindo a inserção de outros
profissionais nesses cuidados, o que vem mudando nos últimos anos.
As pessoas muitas vezes procuram o serviço de saúde até com problemas
menores, e com sintomas evidentes de estarem precisando falar sobre seus
problemas pessoais. E a maioria dos profissionais, que tem uma visão
fragmentada e organicista do modelo biomédico, ou até mesmo, por limitações
de tempo e espaço, procuram definir o diagnóstico de uma patologia física que
possa abranger os sintomas do paciente, não dando importância aos problemas
psicológicos e sociais que estão inerentes ao processo do adoecer dessas
pessoas. São poucos os casos em que o médico escuta o paciente, reconhecendo
essa necessidade, o que faz parte das práticas de prevenção e promoção da
saúde e que, no entanto, deveriam ser práticas constantes. É óbvio que isso viria
a implicar no reconhecimento da necessidade da participação de outros
profissionais, como é o caso do psicólogo e do assistente social, que são mais
preparados para esse tipo de atendimento, o que poderia ser considerado um
empecilho para um trabalho interdisciplinar verdadeiro e práticas mais
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelo exposto, podemos dizer que o trabalho da psicologia é mais
reconhecido onde predomina o modelo biopsicossocial. No
entanto, não se pode deixar de lado o modelo biomédico e tratá-
lo como um obstáculo no trabalho. Espera-se então, que o
psicólogo seja crítico o suficiente para destacar a especificidade
de sua atuação como também avaliar quando é pertinente
aceitar a argumentação dos outros profissionais.
Viabilizar um trabalho em equipe, desenvolvendo-se critérios
reais, tentando-se amenizar as hierarquias salariais considerando
que todos os profissionais tem responsabilidades e valores
equivalentes, e tentar ainda superar a visão antropocêntrica e
individualista do modelo atual considerando que o profissional
de saúde deveria ser mais humilde, escutando, tendo um diálogo
com o paciente e não apenas uma imposição de receitas é o que
se propõe alcançar nos últimos anos, para que verdadeiramente
possa haver tanto uma atenção física da doença, como também
uma atenção aos aspectos psicológicos e sociais envolvidos no
processo do adoecer, isto tudo podendo ser realizado por uma
equipe interdisciplinar.
Neste trabalho buscou-se compreender a perspectiva do modelo
biomédico e do modelo biopsicossocial e como esses modelos
contribuem para a promoção da saúde e o estilo de vida de
pacientes, assim como, a distinção de como esses modelos vêem
o processo do adoecer distinguindo os conceitos de saúde e
doença e o foco dado a cada um deles.
Contudo, ficou claro que a proposta do modelo biopsicossocial
necessita da integração com o modelo biomédico para que
possa haver uma forma de humanização dos paradigmas
expostos pelo modelo que assumem atualmente a forma de
profissionalização dos estudantes da área de saúde. Vimos que o
método mecanicista ainda prepara muitos de seus alunos com
teorias e práticas incompatíveis com a demanda da realidade
social, deixando-os sem habilidades para lidar com o sofrimento
físico sobreposto
Formalmente, a Psicologia da Saúde começa em 1973, nos
Estados Unidos da América . Neste país, no seio da American
Psychological Association (APA) foi criada uma Task Force on
Health Research, com o intuito de estudar "a natureza e a
extensão da contribuição dos psicólogos para a investigação
básica e aplicada dos aspectos comportamentais nas doenças
físicas e na manutenção da saúde... A primeira definição de
Psicologia da Saúde deve-se a Stone, em 1979, que, num dos
primeiros livros que tinha no título a expressão “Psicologia da
Saúde”, dizia que esta é, qualquer aplicação científica ou
profissional de conceitos e métodos psicológicos, a todas as
situações próprias do campo da saúde, não apenas nos cuidados
de saúde mas também na saúde pública, educação para a saúde,
planificação da saúde, financiamento, legislação, etc . Deu
origem à definição clássica de Matarazzo, (1980; 1982) que
afirmava que a Psicologia da Saúde consiste no domínio da
Psicologia que recorre aos conhecimentos provenientes das
diversas áreas da Psicologia com vista à promoção e proteção da
saúde, à prevenção e tratamento das doenças, à identificação da
etiologia e diagnósticos relacionados com a saúde, com as
doenças e disfunções associadas, à análise e melhoria do sistema
de cuidados de saúde, e ao aperfeiçoamento da política de
saúde . Subitamente, na década de 80, verifica-se uma explosão
do interesse dos psicólogos pela área . O que é que aconteceu
que provocou tal mudança? enumeram algumas das razões
possíveis para este interesse: a) Fracasso do modelo biomédico
na explicação das doenças e da saúde; b) Crescimento da
preocupação com a qualidade de vida e com a prevenção das
doenças; c) Mudança da atenção dos profissionais de saúde das
doenças infecciosas para as doenças crônicas, com o
reconhecimento do papel fundamental que o estilo de vida tinha
naquelas; d) Maturidade da investigação nas ciências
comportamentais; e) Aumento dos custos dos cuidados de saúde
e procura de alternativas aos cuidados de saúde tradicionais .
conhecimento na INTRODUÇÃO
Em épocas atrás poderia se definir a saúde como “ausência de
doença”, o que para Albuquerque e Oliveira (2000), é uma
definição não esclarecedora, de principio redutor, que rege a
percepção da doença e da saúde apenas como estado de
desconforto físico, desconsiderando componentes emocionais e
sociais que circundam o processo do adoecer.
Correia (2006) considera que definições mais flexíveis para saúde
e doença surgiram após a Segunda Revolução da Saúde, quando
o modo de se conceber saúde e doença sofreu uma grande
mudança ainda durante o século XX, onde se verificou fortes
alterações nos padrões de morbidade e mortalidade observando
que os organismos patogênicos já não eram mais os principais
causadores das doenças, estando essas associadas ao
comportamento humano (fumar, stress, vida sedentária, etc.).
Essa concepção quebra com o paradigma causa - linear ou causa
– efeito que tem seus princípios meta-teóricos advindos do
século XVII e ainda continua atualmente como modelo de
intervenção em várias unidades de pronto atendimento.
O modelo biomédico parte de um paradigma epistemológico
“corpo máquina”, incorporado da visão reducionista e
mecanicista do Homem e da Natureza vista por filósofos como
Galileu, Descartes, Newton entre outros que propunham ideais
de uma visão do mundo como uma máquina (ALBUQUERQUE;
OLIVEIRA, 2000), e se instaurou como eficaz durante o século
XIX, no decorrer da Revolução Industrial, quando vários
problemas de saúde emergiram, necessitando da intervenção
médica que combatia a doença evitando a proliferação de
organismos patogênicos causadores das enfermidades
(CORREIA, 2006).
A saúde não depende apenas de questões orgânicas, ela depende também das
características da sociedade, o que implica a cultura, crença e outras questões
que a definem como sociedade, como também da época em que o individuo está
vivendo, outros fenômenos da existência dependem desses fatores como é o
caso da própria doença, da morte, do sofrimento, da alegria, das emoções. E
como a doença constitui um evento freqüente na vida das pessoas, elas tendem
a pensar em saúde como ausência de doença. O que de acordo com Traverso-
Yépez (2001) essa prática ainda fortalece a indústria farmacêutica e a de
equipamentos médicos super sofisticados, que são maiores fontes de lucro no
mundo. Este processo gera o aumento nas despesas com saúde, dando ênfase
apenas na cura e “medicalização da vida” ao invés de também levar em
consideração a prevenção das doenças.
O modelo biomédico esteve presente na maioria das práticas de saúde durante o
século passado, e mesmo as questões psicológicas, sociais e ambientais
influenciarem tanto a origem, a manutenção, evolução e prognóstico do
processo do adoecer, estes são reconhecidos, pois se considera que a doença é
um problema do corpo, vendo-se apenas os seus aspectos orgânicos (TRAVERSO-
YÉPEZ, 2001).
A inserção e a prática do psicólogo no campo da saúde ainda é muito limitada. O
psicólogo fica restrito ao mental e a atividade clínica individual. Esse profissional
tende ao isolamento pela divisão cartesiana corpo-mente.
para definir um papel mais amplo na área da saúde. No entanto, a formação se
restringe muito ao campo da saúde mental e da prática clínica individual.
Médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas,
nutricionistas, deveriam compartilhar suas experiências desde a graduação e ter
uma base na concepção sistêmico-ecológica da vida humana. Deveria haver um
espaço com o objetivo de uma perspectiva interdisciplinar, onde pudessem
discutir pontos para lidar com o processo saúde-doença.
Neste processo de reflexão crítica em torno da inserção do psicólogo no contexto
da promoção da saúde, faz-se necessária uma breve discussão em torno da via
de entrada deste profissional, nesta área, o que se deve a partir do seu ingresso
nas instituições hospitalares. O que mais uma vez nos leva ao modelo biomédico
que tem a instituição hospitalar como centro. Tal fato conduz a ênfase nas ações
em nível secundário e terciário, ficando a verdadeira promoção da saúde em um
segundo plano. indivíduo pode também ajudar em sua recuperação e, não
apenas ser passivo nas decisões dos médicos.
humanizadas de saúde.
Críticas à Psicologia da Saúde Marks (2002) referindo-se ao Reino
Unido, explica que se desenvolveram quatro abordagens à
Psicologia da Saúde . Uma denominada “Psicologia Clínica da
Saúde” foca a intervenção no sistema de cuidados de saúde e
inspira-se no modelo biopsicossocial . Considera este autor que é
um tipo de intervenção semelhante ao da Psicologia Clínica . A
segunda abordagem denomina-a de “psicologia da saúde
pública” . Interessa-se pala saúde pública, e é uma atividade
multidisciplinar que envolve estudos epidemiológicos, avaliação
e intervenção psicológica na promoção da saúde e na educação
para a saúde . Uma terceira abordagem é a “psicologia da saúde
comunitária” foca a investigação comunitária e a intervenção
social . A quarta abordagem é a “psicologia da saúde crítica
analítica”, que foca como os processos macrossociais e
econômicos e o poder influenciam a saúde, os cuidados de
saúde, e a sua influência na teoria e na prática da Psicologia da
Saúde . As exigências que passaram a ser feitas ao profissional
denominado “Psicólogo Clínico” provocaram alterações em
todos os domínios epistemológicos que davam acesso a esta
especialidade profissional, aproximando os seus objetos . Para
ultrapassar a dualidade instituída entre o mental e o físico, nasce
assim o que alguns denominaram “Psicologia Clínica da Saúde”,
inicialmente definida como a aplicação dos conhecimentos e
métodos de todos os campos práticos da Psicologia, na
promoção e proteção da saúde física e mental do indivíduo e na
prevenção, avaliação e tratamento de todas as formas de
perturbação mental e física, nas quais as influências psicológicas
podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau
funcionamento ou distress (BELLAR et al ., 1987, MILLON, 1982)
a estes contextos frequentados por populações mais vulneráveis;
a formação em Psicologia da Saúde requer tempo e recursos e
deve ser feita com programas flexíveis que facilitem a promoção
da criatividade e o desenvolvimento do conhecimento;
salientam, finalmente, a estreita relação com a Psicologia Clínica
Ou t ra tendência evidenciada na litera t u ra , s o b retudo em
relação à construção de instrumentos específicos, é a adaptação
de question á rios ou escalas construídos ori g i n a l m e n t e p a
ra determinada enferm i d a d e, ou mesmo de caráter genéri c o,
que são modificados para a d e q u a r-se à avaliação da QV em
pessoas com o u t ro tipo de agra vo. Pode-se citar o exemplo do
Med ical Outcome St u d y (MOS), instru m e nto usado em
relação a enfermidades dive r s a s q u e, testado junto a
amostras de pessoas sorop o s i t i va s, passou a denominar-se
MOS-HIV, ficando específico para esta clientela 2 5. Tra t a - s e
de uma tendência que indica a urgência e o p ragmatismo para a
obtenção de instru m e n t o s de medida em curto espaço de
tempo, em especial para a utilização na clínica, ou mesmo em
pesquisa. Nesse contexto, o desenvolvimento de medidas da QV
para uso em pesquisa e na prática clínica já permite algumas
conclusões, conforme evidenciado por Gill et al. 1 0 e Gladis et
al. 2 3, que identificaram algumas deficiências nos i n s t
rumentos de QV e fize ram re c o m e n d a ç õ e s p a ra nortear
estudos na área, sintetizadas a seg u i r: (a) necessidade de
apresentação da definição do conceito ou do significado de
qualidade de vida que orienta o tra b a l h o, a pesquisa ou a
intervenção; (b) explicitação das ra z õ e s t e ó rico-
metodológicas que leva ram à escolha dos instrumentos
selecionados; (c) import â ncia da utilização de medidas não re d
u c i o n i s t a s ou simplistas, baseadas em itens únicos ou fo
Seidl EMF, Zannon CMLC5 8 6
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2):580-588, mar- a b r,
2004
calizadas apenas nos sintomas; (d) nos casos de medidas padro n
i z a d a s, inclusão de itens a b e rt o s, adicionados ao final do
instru m e n t o p a ra respostas suplementares ou combinação
de métodos qualitativo s, visando a abarcar out ros aspectos
eventualmente não considera d o s nesse tipo de instru m e n t
o.
Para Barros (2002), o sucesso desse modelo se deu dentro de um
espírito cartesiano que associava os organismos patogênicos
específicos às suas respectivas doenças fomentando e dando
base para intervenção e a necessidade de combater esses
organismos para assim combater as epidemias.
Foi, portanto, a partir desse modelo e da teoria dos germes,
depois estendida aos neoplasmas, às toxinas, etc., que nos
meados do século XIX se desenvolveu medidas de saúde pública
que visava o combate às doenças evitando a proliferação de
germes causadores, revelando uma medida eficaz no combate a
morbidade e mortalidade, sendo denominada de Primeira
Revolução da Saúde. (ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 2000; CORREIA,
2006; BARROS, 2002).
A Segunda Revolução da Saúde denominada por Julius Richmond
(1979, apud CORREIA, 2006) desloca seu foco da doença para a
saúde com o preceito de que se o individuo se mantiver saudável
dificilmente estará sujeito a doença ou a transmissão desta,
preconizando o retorno da perspectiva ecológica. Como já se
relatou, a Segunda Revolução da Saúde foi oriunda da mudança
de identidade dos causadores principais das doenças, uma
multiplicidade de fatores causais e não um único fator.
Albuquerque e Oliveira (2000) destacam que esse foi o momento
em que a Psicologia entrou como área de investigação e
atuação, argumentando a necessidade de ver o ser humano
como sistemas complexos, propondo uma abordagem
biopsicossocial de saúde, como traz Correia (2006) em seu
artigo.
A inovação na concepção de saúde regida pela criação de um
novo modelo, o biopsicossocial deixa clara as limitações do
modelo biomédico, onde suas explicações voltadas para o
paradigma causa-efeito inibe a percepção de outros fatores
subjacentes à saúde e à doença. Castro e Bornholdt (2004) e
Correia (2006) relatam que no contexto sócio-econômico, as
condições de trabalho, o ambiente, entre outros, são fatores que
para o modelo biopsicossocial fundamenta o trabalho na
promoção e educação para saúde.
A partir do anteriormente exposto este trabalho Por meio de
uma revisão bibliográfica feita em revistas e artigos online
objetivou-se construir um conhecimento a cerca da história do
modelo Biomédico em contraposição ao modelo Biopsicossocial,
em seu âmbito de atuação e de evolução para um melhor
aprimoramento das medidas de intervenção e cuidado doentes,
em virtude de uma boa promoção de saúde e estilo de vida.
De acordo com o Serviço de Atenção Psicossocial Integrada a
Saúde (SAPIS) o modelo biopsicossocial proporciona uma visão
integral das dimensões física, psicológica e social, se
incorporando ao modelo de ensino e formação dos promotores
de saúde que ainda está voltando ao aprendizado mecanicista.
Bem como, De Marco (2005) traz em seu estudo, a cerca das
características do processo de educação permanente, a
necessidade de incorporar os aspectos psicossociais ao modelo
biomédico para o ensino de formação superior através dos
interesses atuais de humanização.
É com base nesse modelo que a Psicologia da Saúde se insere
como área de atuação e promoção da saúde utilizando
conhecimentos das ciências biomédicas, Psicologia Clínica e
Psicologia Social-comunitária. Como diz Castro e Bornholdt
(2004), o psicólogo deve exercer sua função objetivando intervir
na população em seu contexto cotidiano buscando prevenir o
risco de proliferação ou manifestação de problemas de âmbito
sanitário, enfatizando o trabalho nas intervenções sociais.
mpacto da enfermidade ou do agra vo na qualidade de vida.
Mais tarde, clarificou-se o âmbito da Psicologia Clínica, mais
concretamente em 1949, em Boulder, Colorado, nos EUA, na
reunião promovida por David Shakow onde se definiu o modelo
de formação conhecido por Boulder Model (renovado,
atualizado ou modificado, consoante a perspectiva, em 1973,
pelo Vail Model) . A Psicologia Clínica começava a afastar-se do
que era a sua zona de segurança - a avaliação psicológica - e
começava a desenvolver e a implementar modelos de
intervenção baseados na ciência psicológica . A Psicologia
começava realmente a aplicar o que verdadeiramente se pode
chamar o método clínico e o raciocínio clínico . Segundo
Isselbacher, Adams, Brawnwald, Petersdorf e Wilson (1980), o
método clínico é idêntico ao método científico, começando com
dados de observação que sugerem uma série de hipóteses que
depois são examinadas à luz de novas observações, algumas das
quais são feitas na clínica e outras no laboratório . Finalmente,
chega-se a uma conclusão de que em ciência se denomina teoria
e em medicina diagnóstico operacional.
Definição de quem é o cliente Não se trata realmente de um
aspecto novo . Nos hospitais psiquiátricos tradicionais, esta
questão já existia . No entanto, ela existia ao nível dos “psi’s” e
era, provavelmente, mais fácil de resolver . Lembramos que
etimologicamente a palavra “cliente” qualifica aquele que pede
ajuda . Quando alguém se dirige ao gabinete do psicólogo a
pedir ajuda na resolução de um problema, não há dúvidas acerca
de quem é o cliente . ferência de Arden House salientou os
seguintes aspectos que deviam ser considerados na formação da
especialidade em Psicologia da Saúde, nomeadamente: o
psicólogo da saúde deve funcionar como um cientista prático; a
formação em Psicologia é um requisito essencial para o exercício
da Psicologia da Saúde; o domínio de conhecimento é
interdisciplinar e o vocabulário médico e o conhecimento do
sistema de saúde são essenciais para trabalhar em vários
contextos de investigação e de prática; deve dominar perícias
interpessoais básicas fundamentais para a intervenção nestes
contextos, quer com utentes quer com outros profissionais; deve
dominar os aspectos éticos e legais inerentes
43
.
No Brasil, igualmente, vem crescendo o interesse pelo tema
qualidade de vida no campo da s a ú d e. Alguns trabalhos
publicados no Bra s i l f o ram considerados tendo em vista a sua
cont ribuição para o avanço das pesquisas sobre QV no país e
por sua consonância com as tendências históricas observadas no
contexto int e rn a c i o n a l . Um trabalho pioneiro
disponibilizou um i n s t rumento genérico de avaliação da QV, o
SF36; utilizando os procedimentos canônicos de t radução re
versa e adaptação tra n s c u l t u ral para uma amostra de
cinqüenta pacientes com a rt rite re u m a t ó i d e, permitiu
evidenciar a utilidade de medidas gerais para a investigação de
impacto da doença crônica sobre a vida das pessoas acometidas
3 0. Po s t e ri o rm e n t e, o des e n volvimento do WHOQOL-
100 para a língua p o rtuguesa 4 e o estudo para a validação das
versões completa e bre ve 3 1 , 3 2, perm i t i ram a utilização
abrangente desse instrumento por p e s q u i s a d o res bra s i l e
i ros no campo da saúde. Fo ram encontrados trabalhos sobre
QV em d i f e rentes especialidades médicas, por exemp l o, nas
áreas de psiquiatria 3 3, neurologia 3 4 , 3 5, oftalmologia 3 6,
oncologia 3 7 e ginecologia 3 8. Na psicologia, destaca-se a
construção do Inve nt ário de Qualidade de Vi d a 3 9 utilizado
em pesquisa e em intervenção relacionadas ao m anejo do estre
s s e. Um trabalho de revisão imp o rt a n t e, pela abrangência
da análise de cont ribuições e desafios do conceito para o setor s
a ú d e, em especial para a saúde pública, foi realizado por Mi n a
yo et al. 4 0. O que se ver no modelo biomédico é que se deu ao médico uma
posição privilegiada dentro da equipe, a multidisciplinaridade encontra seu
espaço neste tipo de modelo, porém o diálogo interdisciplinar que promoveria
uma visão clínica e integrada do ser que adoece termina não acontecendo.
Dessa forma, deve haver uma mudança que precisa se iniciar já na formação
acadêmica. E no caso da psicologia nota-se que ela vem nos últimos anos lutando
Atenção à doença x Atenção biopsicossocial
A necessidade de se construir um modelo biopsicossocial de atendimento em
contraposição ao biomédico amplamente utilizado nas instituições de saúde dos
últimos anos, vem sendo debatida desde o início do século XX (DE MARCO,
2006). O desejo de interagir propostas mais humanizadas ao modelo biomédico é
o que está movendo vários profissionais de saúde e, em especial os psicólogos,
na busca por uma atenção mais completa da pessoa e de sua doença.
Segundo De Marco (2006), o modelo biomédico é amplamente utilizado pelos
profissionais da medicina, que têm como referência a técnica e a prática das
biociências, onde na maioria das vezes os aspectos psicossociais do paciente não
são levados em consideração, impossibilitando desta forma, a compreensão do
individuo de forma plena e adequada. Já a proposta do modelo biopsicossocial
está crescendo intensamente, pois tem por base a compreensão integral do
paciente, bem como do adoecer, contemplando assim, não apenas as dimensões
físicas, mas as psicológicas e sociais.
O modelo Biomédico/Mecanicista é reducionista e, devido a este fato é
fortemente marcado pelo processo da medicalização, que de acordo com Barros
e Barros (2002) é o crescimento e a alta dependência tanto dos indivíduos,
quanto da sociedade de produtos e serviços médico-assistencias com o consumo
cada vez mais se intensificando.
Um exemplo super interessante dessa medicalização é o entendimento da
gravidez e do parto como sendo uma “doença”, e como conseqüência, há um
forte necessidade de atenção e aparatos médicos, que de acordo com Barros
(2002) é um claro exemplo de algo fisiológico que é medicalizado.
Diferentemente do modelo biomédico, o biopsicossocial entende a importância
de uma comunicação efetiva dos profissionais de saúde com os pacientes, na
intenção de criar vínculos mais adequados, onde os primeiros tentam passar para
os pacientes que seus problemas são entendidos por quem lhes oferece
cuidados, bem como, tentam deixar claro para estas pessoas que todas as
informações importantes do tratamento serão sempre repassadas da melhor
maneira possível (DE MARCO, 2006). Então, o foco neste modelo não é apenas a
doença em si e o tratamento delas, mas todos os aspectos que estariam
diretamente relacionados ao fenômeno do adoecer, sejam eles fisiológicos,
psicológicos, sociais, ambientais, dentre outros, os quais também devem ser
considerados para que o tratamento seja eficaz.
Para De Marco (2006), a comunicação tanto da fala quanto da escuta dos dois
lados envolvidos é de extrema importância, pois os pacientes tem suas próprias
maneiras de interpretar o que acontece nos seus corpos, sendo assim,
comunicação efetiva faz com que os médicos possam perceber as interpretações
equivocadas dos pacientes, e quando necessário tem o dever de corrigi-las.
Ainda segundo esse autor, outro fato que diferencia o modelo biomédico do
biopsicossocial, é que este tenta amenizar as ansiedades dos pacientes que se
submeterão a procedimentos médicos, dando-os informações sobre os
procedimentos, as reações que poderão ser experimentadas, melhores maneiras
de reduzir os desconfortos, entre outras informações que são relevantes para
amenizar o estresse do paciente. Quanto ao tratamento, o modelo
biopsicossocial tenta oferecer ao paciente escolha para o melhor método a ser
utilizado e os médicos podem considerar as preferências dos pacientes, o que é
visto como uma forma de também amenizar as ansiedades e depressões destas
pessoas (DE MARCO, 2006).
Nesta perspectiva se evidencia a necessidade de resgate da dimensão subjetiva
do ser que adoece. Isso implica, na perspectiva paradigmática do modelo
biopsicossocial, considerando as interfaces entre psicologia social e da saúde.
Psicologia Social e da Saúde: avanços e limitações
Ainda existem dificuldades para a psicologia se inserir como campo
interdisciplinar de intervenção na área de saúde. Mesmo se falando tanto do
modelo biopsicossocial nota-se que ainda há uma preferência pelo modelo
biologicista, que acaba por esquecer a relevância dos aspectos sociais e
psicológicos que medeiam o processo saúde-doença. No sistema vigente, o
modelo biomédico ainda é hegemônico, apesar da visão individualista,
fragmentada e descontextualizada daquilo que são os comportamentos humanos
que estão relacionados à saúde e à doença (TRAVERSO-YÉPEZ, 2001 ao
sofrimento psíquico, fome, violência e injustiça social. Tal forma de ensino reflete
no pouco conhecimento dos alunos acerca da saúde pública e movimentos
sanitários do país.
Sabe-se que a psicologia da saúde vem crescendo e se desenvolvendo, no
entanto, nota-se que ainda existem obstáculos a serem ultrapassados. Apesar de
o modelo biopsicossocial e o modelo biomédico compartilharem dos mesmos
pressupostos que o paradigma moderno de cientificidade requer, faz-se
necessário que se dê uma maior importância ao modelo biopsicossocial, pois
acreditamos que é onde a psicologia é mais bem compreendida, considerando
que esse modelo compreende o indivíduo como um todo, desde seus aspectos
psicológicos, até mesmo os biológicos e sociais. De acordo com esse modelo o