Questionário de Queixas

Relacionadas ao Trabalho.

I. Identificação.

Nome Idade

Sexo M F Estado civil C S V D Filhos

Data de Avaliação Dominância Direito Esquerdo Ambidestro

II. Histórico Ocupacional

Função Serviços Gerais Setor

Função Empresa Admissão Demissão Sintomas

Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não

III. Relativo a Função

Horas por dia 8 Dias por semana 5

Jornada 40 Horas Extras 5
Temperatura Ambiente Agradável Quente Fria Variável X

IV. Anamnese.

1 Dor, Dormência, Formigamento, Dor de Coluna,pescoço, Braços, fraqueza, cansaço, sensação de peso

2 Os sintomas se iniciam Inicio da jornada Meio da jornada Fim da jornada

3 Horário da Dor Manha Tarde Noite Madrugada Acorda a Noite

4 Inicio da dor Insidioso Súbito Não sabe referir

5 Ha quanto tempo iniciou a dor Dias Semanas Meses Anos

6 Faz o movimento “flick” com a Mao Sim Não Melhora a dor Sim Não

7 Realiza outros movimentos para aliviar os sintomas? Sim Não

Quais?

8 Coordenação Motora Normal Alterado

V. Dificuldades nas atividades diárias

 Questionário de Queixas
Relacionadas ao Trabalho.

Girar o pescoço Sim Não Outros

Estender a roupa Sim Não
Pentear o cabelo Sim Não
Mao nas costas Sim Não
Atender ao telefone Sim Não
Passar roupa Sim Não
Girar a maçaneta da porta Sim Não
Girar a chave Sim Não
Aperto de mão Sim Não
Segurar objetos pequenos Sim Não
Abrir enlatados Sim Não

VI. Antecedentes pessoais.

Já teve fraturas? Sim Não

Já teve traumas? Sim Não
Já teve diagnostico prévio de trauma? Sim Não
Já realizou tratamento por trauma? Sim Não Qual ?
Realiza alguma atividade física regular? Sim Não Qual?
Toca algum instrumento? Sim Não Qual?
Possui algum hobbie? Sim Não Qual?
Freqüência (Itens)

VII. Em que região do corpo sente ou tem alguma formigamento dormência ou dor.

 Braço Direito  Pescoço

 Braço Esquerdo  Ombro Direito
 Antebraço Direito  Ombro esquerdo
 Antebraço Esquerdo  Coluna dorsal
 Mão Esquerda  Coluna Lombar
 Mão Direita  Quadril
 Coxa Direita  Nádegas
 Coxa Esquerda  Panturrilha Direta
 Joelho Direito  Panturrilha
 Joelho Esquerdo Esquerda
 Pe direito  Pe esquerdo

Freqüência sente os sintomas: Como eram os sintomas: Interfere no seu trabalho:

1 - 2 vezes por mês Desconfortável Sem interferência
4 o mais por mês Levemente desconfortável Leve interferência
Uma vez ao dia Moderadamente desconfortável Substancial interferência
Varias vezes ao dia Muito desconfortável
Uma vez ao dia