FIUNI - QUESTIONRIO SOCIOECONMICO Curso: N Requerimento "Inscrio FIUNI": 1.

DADOS PESSOAIS (preencher em letra de forma ou mquina) Nome completo: Sexo: Masculino x Feminino Casado rua sete de julho salvador EXP 1/16/1998 UF: bahia x jorge pereira santos Data de nascimento: Vivo CEP Tel.: Idade : 21 de novembro de1971 Separado 41-100-650 Bairro Outros pernambus 40 Semestre: Matricula:

Estado civil: Endereo: Cidade:

Solteiro

(71)34815800ou 86147020

N RG 442124619

CPF 461138945-68

2. INFORMAES CURRICULARES 2.1 Tem curso universitrio concludo? Sim No Sim No x x Qual? No x Qtd:

2.2 Possui Reprovaes em matrias da grade curricular? 2.3 H universitrios na famlia? 3. INFORMAES GERAIS DO ALUNO 3.1 Reside com quem? 3.2 Em que condies? Famlia Casa prpria carro/moto 3.3 Possui? empresas 3.4 Trabalha? 3.5 Nome da empresa: 3.6 Qual o tempo de servio? 1 ano e 4 (meses) R$ sim x no outros bens Ocupao: x x terreno Sim

Quantos nesta IES?

Republica/Pensionato Alugada casa prpria quais?

Sozinho Financiada x sitio/fazenda

Outros Outros aes

guardsecure segurana empresarial ltda

3.7 Qual o salrio mensal ou remunerao bruta R$ 3.8 Est desempregado? sim no x

715.51 quanto tempo? (meses)

4. DESPESAS DO ALUNO (GRUPO FAMILIAR) 4.1 Moradia R$ 0 R$ 4.2 Alimentao 280 R$ 4.3 Transportes 85 R$ 4.4 Outros 100 R$ 4.5 Total 465

5. INFORMAES DO GRUPO FAMILIAR (relacionar no quadro a seguir todos os moradores que compem o seu grupo familiar: pais, irmos (no casados), cnjuge/companheiro(a), filhos, etc.) N 1 2 3 4 5 6 7 Nome Completo marlucia pereira batista santos jonathan batista santos claudio pereira santos rosangela pereira santos maria da cinceio pereira dos santos Sexo feminino masculino manculino feminino feminino Estado Civil casada solteiro casado solteira viuva Idade 33 9 37 39 65 Parentes cnjuge filho irmo irm me Escolaridade medio 4 serie medio fundamental fundamental

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6. SITUAO ECONMICA DO GRUPO FAMILIAR (somente os que possuem renda mensal de qualquer tipo exceto o aluno requerente). N 1 2 Ocupao tec emfermagem vigilante Instituio ou Empresa escola de medicina guardesecure Horrio manh 12 por 36 Renda Mensal R$ 615.20 R$ 722.51

6.1 - Renda bruta familiar de todos os integrantes: 6.2 - Total de Elementos do Grupo inclusive o financiado: 6.3 - Renda do aluno: 6.4 - Total da renda: 6.5 - Renda Per Capita : 7. SUA FAMLIA POSSUI: carro/moto 7.1 empresas 8. SITUAO ESCOLAR: reprovado? sim no x N de Matrias outros bens terreno R$ 715.51 R$ 2,053.22 R$ 410.64

R$ 1,337.71 5

Resultado automtico (Qtd pessoas)

Resultado automtico Resultado automtico Resultado automtico

casa prpria quais?

sitio/fazenda

aes

Obteve Bolsa no Ano ou semestre passado? no manh x tarde

Qual a porcentagem solicitada? 10 noite

8.1 Caso seja chamado para entrevista, poder faz-la em qual perodo?

9. RESERVADO PARA PARECER E JUSTIFICATIVA DA COMISSO DO PROGRAMA

9.1

Pedido Inicial Documentao:

Renovao

Porcentagem solicitada %

50

Concedida %

Relatrio:

10. DADOS PESSOAIS DO (A) FIADOR (A) DO (A) DEVEDOR (A) - 1 10.1 - Nome do fiador: Sexo masculino Data de nascimento Endereo: Bairro Cidade pernambus salvador Estado ba CEP Telefone ssp/ba Estado Civil casado Natural de: salvador jorge pereira santos Dependentes n Nacionalidade: brasilheira

rua sete de julho 66-E 41100650 (71)34815800 CPF n H quanto tempo reside Celular 46113894568 14 anos

(71)86147020

Doc. Identidade 442124619 Nome do Pai: Nome da Me: 10.2 - Nome do Cnjuge Doc. Identidade Outras Rendas no 73992554

rgo Expedidor

benedito ribeiro dos santos maria da conceio pereira dos santos marlucia pereira batista santos CPF n Fonte 91459683504 Salrio Mensal: 610.21

trabalho de carteira asssinada

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FIUNI - QUESTIONRIO SOCIOECONMICO Curso: N Requerimento "Inscrio FIUNI": 11. DADOS PROFISSIONAIS DO (A) FIADOR (A) - 1 Empresa: Profisso: Endereo: Bairro: e-mail: Data de admisso Outros rendimentos prto CEP Cargo: Renda Bruta: Fonte Cidade: lauro de freitas vigilante 715.51 vigilante guadsecure segurana empresarial Telefone: 36043636 Ramal: alameida varanda tropical UF: ba Semestre: Matricula:

segtrab.jp@gmail.com 1/26/2010 no

12. DADOS PROFISSIONAIS DO (A) CONJUGUE - FIADOR 1 Empresa: Profisso: Endereo: Bairro: e-mail: Data de admisso Outros rendimentos 11. DADOS PESSOAIS DO (A) FIADOR (A) DO (A) DEVEDOR (A) - 2 11.1 - Nome do fiador: Sexo Data de nascimento Endereo: Bairro Cidade Doc. Identidade Estado CEP Telefone CPF n H quanto tempo reside Celular Estado Civil Natural de: Dependentes n Nacionalidade: CEP Cargo: Renda Bruta: Fonte Cidade: UF: Telefone: Ramal:

rgo Expedidor

Nome do Pai: Nome da Me: 11.2 - Nome do Cnjuge Doc. Identidade Outras Rendas Fonte CPF n Salrio Mensal:

12. DADOS PROFISSIONAIS DO (A) FIADOR (A) - 2 Empresa: Profisso: Endereo: Bairro: e-mail: Data de admisso UNIJORGE / FIUNI CEP Cargo: Renda Bruta: 4/7/20126:49 PM Cidade: UF: Telefone: Ramal:

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Outros rendimentos 13. DADOS PROFISSIONAIS DO (A) CONJUGUE - FIADOR 2 Empresa: Profisso: Endereo: Bairro: e-mail: Data de admisso Outros rendimentos 14. FONTES DE REFERNCIA 14.1 - Fonte 1 Nome: Endereo: Bairro: Telefone: 14.2 - Fonte 2 Nome: Endereo: Bairro: Telefone: 15. DADOS DO IMVEL EM QUE RESIDE Descrio Rua/Av Cidade UF CEP CEP CEP Telefone:

Fonte

Ramal:

Cidade: Cargo: Renda Bruta: Fonte

UF:

Cidade: e-mail:

UF:

Cidade: e-mail:

UF:

Valor atual de mercado:

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FIUNI - QUESTIONRIO SOCIOECONMICO Curso: N Requerimento "Inscrio FIUNI": 16. OUTRAS OBSERVAES Apresentar cpia da ltima declarao de imposto de renda, e cpia da escritura dos imveis ou outros bens. Semestre: Matricula:

Declaro que as informaes prestadas so verdicas, sob pena de incorrer nas penas previstas na legislao aplicvel vigente. Se houver inverdade de qualquer forma constatada pela UNIJORGE, sobre informaes prestadas neste instrumento e nos demais coligados a este a qualquer tempo, implicar no cancelamento imediato do beneficio por ventura concedido, sem a necessidade de prvia notificao ao financiado neste sentido, tornando-se exigvel de uma nica vez os valores, corrigidos monetariamente, devidos pelo aluno, como seno tivesse sido beneficiado pelo contrato de financiamento.

Salvador,

31

de

maro

de

2012

Assinatura do aluno

Assinatura do (a) Fiador

Assinatura do Responsvel Legal (se relativa ou absolutamente incapaz)

Assinatura do Cnjuge:

Testemunha 1:

Testemunha 1:

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