UNIVERSIDADE DO ESTADO DA

BAHIA
Autorização Decreto nº 9237/86. DOU 18/07/96. Reconhecimento: Portaria 909/95, DOU 01/08-95

PROGRAMA UNIVERSIDADE PARA TODOS (UPT)

FICHA DE MATRÍCULA DO ESTUDANTE

IDENTIFICAÇÃO DA TURMA UPT

LOCAL DE FUNCIONAMENTO (Escola):
TURNO:
MUNICÍPIO/BAIRRO:
POLO:
DADOS PESSOAIS
Nome: Matrícula (opcional):

Nome Social (opcional):

CPF: Identidade: Órgão Emissor:

Data de Nascimento: Estado Civil: Naturalidade:

Endereço: Bairro:

Município: CEP: UF

Domicílio:
Zona Rural Zona Urbana - Centro Zona Urbana - Periferia Quilombo Fundo de Pasto Assentamento
Cor: Portador de Necessidades Especiais?
Branco Preto Pardo Amarelo Indígena Não Declarado Não Sim Qual:
Gênero:
Masculino Feminino Outro
Telefone: Celular: E-mail:

Nome do pai: Nome da mãe:

DADOS PARA MATRÍCULA

Ensino Médio: Ano de Conclusão: Escola onde estuda/estudou o Ensino Médio:
Em curso Concluído
Já foi aluno do UPT antes? Língua Estrangeira de Preferência:
Não Sim, ano: Inglês Espanhol
DOCUMENTOS APRESENTADOS NO ATO DA MATRÍCULA (Apresentar cópia acompanhada de originais)
Identidade e CPF Outros (opcional):
Comprovante de residência

Alunos Egressos do Ensino Médio regular e/ou modalidades correspondentes da rede pública do Estado da Bahia:
Histórico Escolar e/ou atestado de conclusão do ensino médio na rede pública municipal e/ou estadual do Estado da
Bahia, devidamente assinado e carimbado pelo Diretor da Unidade Escolar, constando as médias finais de Português e
Matemática obtidas no 3° ano do Ensino Médio Regular Seriado e/ou outras modalidades correspondentes.
Alunos Egressos da Educação Profissional Integrado ao Ensino Médio ensino da rede pública do Estado da Bahia:
Histórico Escolar e/ou atestado de conclusão do ensino médio na rede pública municipal e/ou estadual do Estado da
Bahia, devidamente assinado e carimbado pelo Diretor da Unidade Escolar, constando as médias finais de Português e
Matemática obtidas no 4° ano.
Alunos Egressos do PROEJA Médio da rede pública do Estado da Bahia:
Histórico Escolar e/ou atestado de conclusão do ensino médio na rede pública municipal e/ou estadual do Estado da

2
Bahia, devidamente assinado e carimbado pelo Diretor da Unidade Escolar, constando as médias finais de Português e
Matemática obtidas no 5° módulo.
Alunos regularmente matriculados no 3° ano do Ensino Médio regular ou as suas modalidades da rede pública de ensino
de ensino estadual ou municipal do Estado da Bahia:
Declaração, devidamente assinada e carimbada pelo diretor da Unidade Escolar, constando que aluno cursou o 1° e o 2°
ano do Ensino Médio Regular, na rede pública municipal e/ou estadual do Estado da Bahia e que se encontra regularmente
matriculado no 3° ano, bem como as médias finais de Português e Matemática, obtidas no 2° ano do ensino regular.
Alunos regularmente matriculados no 4° ano da Educação Profissional Integrada ao Ensino Médio ou suas modalidades
correspondentes:
Declaração, devidamente assinada e carimbada pelo diretor da Unidade Escolar, constando que aluno cursou do 1° ao 3°
ano da Educação Profissional Integrada ao Ensino Médio, na rede pública municipal e/ou estadual do Estado da Bahia e que
se encontra regularmente matriculado no 4° ano, bem como as médias finais de Português e Matemática, obtidas no 3° ano.
Alunos regularmente matriculados no 5° módulo do PROEJA Médio:
Declaração, devidamente assinada e carimbada pelo diretor da Unidade Escolar, constando que aluno cursou do 1° ao 4°
módulo no PROEJA Médio, na rede pública municipal e/ou estadual do Estado da Bahia e que se encontra regularmente
matriculado no 5° módulo, bem como as médias finais de Português e Matemática, obtidas no 4° módulo.

PERSPECTIVAS PARA O ENSINO SUPERIOR

CURSO SUPERIOR DESEJADO:
Opção 1: ____________________________________ Opção 02: ____________________________________________

UNIVERSIDADES/FACULDADES QUE PRETENDE INGRESSAR:

Opção 1: _________________________________________________________________________________________
Opção 2: _________________________________________________________________________________________
Opção 3: _________________________________________________________________________________________

CONHECE AS OPÇÕES DE RESERVA DE VAGAS (COTAS) DOS PROCESSOS SELETIVOS DAS UNIVERSIDADES?
Não Sim, pretendo utilizar a reserva de vagas para: ______________________________________
CONHECE AS AÇÕES DE PERMANÊNCIA QUE AS UNIVERSIDADE POSSUEM? EM CASO DE APROVAÇÃO.
Não Sim
PRETENDE CONCORRER A ALGUMA MODALIDADE DE BOLSA DE ESTUDOS?
Não
PROUNI (conheça: www.prouni.mec.gov.br)
Outra, especifique: ________________________________________________________________________________

PRETENDE PARTICIPAR DO ENEM (conheça: www.enem.inep.gov.br)?

Não, qual o motivo: _______________________________________________________________________________
Sim
REGISTRE AQUI SUAS DÚVIDAS SOBRE A ESCOLHA DO CURSO, A UNIVERSIDADE, SOBRE RESERVA DE VAGAS, DENTRE
OUTRAS:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
Sua residência é: Na sua rua, tem saneamento básico?
Própria Alugada Cedida Sim Não
Quantas pessoas residem em sua casa (incluindo você)?
Moro sozinho 2 pessoas 3 pessoas 4 pessoas 5 pessoas 6 pessoas ou mais
Quantos membros da sua família possuem ensino superior? Qual o principal meio de transporte que você utiliza?
Nenhum Um Dois Três Mais de três Transporte próprio (carro/moto) Transporte coletivo
A pé/carona/bicicleta
Você trabalha?
Não trabalho Empregado (a) Assalariado (a) Estágio remunerado Autônomo
Se você trabalha, qual sua renda mensal individual?

2
 Nenhuma até meio salário mínimo ($500,00) até um salário mínimo ($1000,00)
Até dois salários mínimos ($2000,00) Três salários mínimos ou mais (acima de $3000,00)
Qual a renda mensal familiar?
Até 1 salário mínimo De 2 a 4 salários mínimos De 5 a 7 salários mínimos Acima de 7 salários mínimos
Você tem filhos?
Não Sim - de 0 a 3 anos Sim - de 3 a 18 anos Sim - acima de 18 anos
Você faz parte de algum programa social do Governo?
Não Bolsa Família Minha Casa, Minha Vida Benefício de Prest. Continuada Pró-Jovem Outro

TERMO DE COMPROMISSO
 Comprometo-me em manter a assiduidade, pontualidade, responsabilidade e primar pela boa conduta e convivência nos
ambientes do Programa UPT/UNEB.
 Comprometo-me a utilizar o fardamento fornecido pelo Programa, sempre trajando roupas adequadas ao ambiente
escolar. (Vedado o uso de roupas curtas, com excesso de decotes).
 Declaro que tenho conhecimento de que não posso praticar jogos de azar, ingerir bebidas alcoólicas, apresentar-se
alcoolizado, usar linguagem imprópria, praticar atos indecorosos, portar ou repassar drogas ilegais, portar armas,
materiais inflamáveis ou explosivos, usar aparelhos sonoros, nas dependências onde funciona o Curso.
 Declaro que tenho conhecimento de que serei desligado(a) automaticamente do Programa o aluno que apresentarcaso eu
apresentecaso eu apresente comportamentos que comprometam o processo regular das ações do Programa Universidade
para Todos.
 Declaro que tenho conhecimento de que serei desligado(a) quando constatada a ausência regular, e a vaga será destinada
à outra pessoa da lista de espera.
 Declaro que tenho conhecimento de que a versão digital dos módulos de estudos está disponível no site: www.
educacao.ba.gov.br/universidadeparatodos
 Declaro que não possuo formação superior, nem estou matriculado em instituição de ensino superior.
 Declaro que sou concluinte ou egresso(a) do ensino médio da rede pública de ensino.
 Autorizo que minhas fotos e filmagens sejam feitas e utilizadas pela Coordenação do Programa UPT/UNEB para fins
pedagógicos, divulgação das atividades do Programa (informativos, encartes, folders, jornais internos e/ou semelhantes),
de publicação no site, blog, nas redes sociais. Estou ciente de que as imagens serão usadas única e exclusivamente para
fins pedagógicos e não comerciais, resguardadas as limitações legais e jurídicas.

E por estar de acordo com o Termo de Compromisso acima dispostoEu declaro para os devidos fins que estou
ciente e plenamente de acordo com as disposições acima descritas e

_________________________________________________ -BA , ________ de ______________ de ______.

_________________________________________ ___________________________________________
Assinatura do Aluno Responsável legal (no caso de menores de idade)

SIGA O UPT NAS REDES SOCIAIS

@oficialuptuneb Universidade Para Todos - UNEB Oficial UPT UNEB