UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO – UFERSA

PROJETO DE EXTENSÃO “DIREITOS HUMANOS NA

PRÁTICA”
Av. Jorge Coelho de Andrade, 278, Presidente Costa e Silva, Mossoró-RN
Tel.: (84) 3317-8318 / E-mail: dhnapratica@gmail.com

FICHA DE ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE NO CEDUC MOSSORÓ

IDENTIFICAÇÃO DO(A) ASSISTIDO(A)

Nome:
Apelido: Idade/ Data de nascimento:
Cidade Natal: Idade da Prática do Ato Infracional:
Cidade onde foi praticado o ato infracional:
Bairro em que morava: Deseja retornar para o local: ( )Não ( )Sim
Gênero/Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Travesti ( ) Transexual Masculino
( ) Transexual Feminino ( ) Outras opções de gênero
Cor (etnia/raça): ( ) Amarelo ( ) Branco ( ) Indígena ( ) Preto/Negra ( ) Parda ( ) Outra:
Religião: Data da Entrevista:
Nível de Escolaridade: Analfabeto( ) Fundamental: ( ) Completo ( ) Incompleto
Ensino Médio: ( ) Completo ( ) Incompleto
Frequentava a escola no período da prática do ato infracional: ( ) Sim ( )Não
Reconhece a importância da educação: ( )Sim ( )Não
Problemas de Saúde: ( ) Não( )Sim Qual?
Já recebeu algum tratamento psiquiátrico:( )Não( )Sim Qual?
Uso de Drogas: ( )Não ( )Sim Qual?
Exercia profissão: ( )Não( )Sim Qual?
Estava trabalhando quando o ato foi praticado: ( )Não( )Sim Carteira assinada: ( )Não ( )Sim
Carreira profissional desejada:
Natureza/Tipo do ato infracional: Possui advogado: ( )Não ( )Sim
Teve alguma negativa de prestação de saúde durante a MSE: ( )Atendimento( )Medicamento( )Cirurgia
( )Tratamento ( )Outro:
Já sofreu preconceito/discriminação: ( )Não ( )Sim
Tem algum preconceito: ( )Não ( )Sim Qual?
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Com quem morava? Quantidade de membros na casa?
Convivência com mãe: ( )Não ( )Sim Obs:
Convivência com pai: ( )Não ( )Sim Obs:
Possui filhos: ( )Não ( )Sim Quantos? Relacionamento afetivo: ( )Não ( )Sim
Recebe visitas na unidade: ( )Não ( )Sim De quem?
Renda familiar: R$ Realiza ligações na unidade: ( )Não ( )Sim

Foi vítima de algum crime: ( )Não ( )Sim Qual?

Já praticou ato infracional: ( )Não ( )Sim
Já repetiu o mesmo ato: ( )Não ( )Sim
Reincidente no SINASE(outra MSE): ( )Não ( )Sim
Já foi preso como adulto: ( )Não ( )Sim Por quê?
Já responde algum processo criminal: ( )Não ( )Sim
Familiar cumprindo pena ou MSE: ( )Não( )Sim Quem?
Envolvimento com facção: ( )Não ( )Sim Inimizades (internas ou externas): ( )Não ( )Sim
Expressa arrependimento: ( )Não ( )Sim Aceitaria dialogar com a vítima: ( )Não ( )Sim
A MSE aplicada foi justa: ( )Não ( )Sim A MSE aplicada surtiu efeitos positivos: ( )Não ( )Sim

Proposta de melhoria para unidade: ( )Não ( )Sim Qual?

Relacionamento com funcionários da unidade: ( ) Bom( )Ótimo( )Excelente
( ) Ruim ( )Regular( )Péssimo
Alguma atividade externa durante a MSE: ( )Não ( )Sim Qual?

Foi disciplinado na unidade (protetora “cafua”): ( )Não ( )Sim

Se foi disciplina, qual motivo:

Possui algum trauma que marcou a sua vida: ( )Não ( )Sim Obs:

Algo positivo marcou a sua vida: ( )Não ( )Sim Qual?

Já sofreu tortura: ( )Não ( )Sim Obs:

Sente-se pertencente a sociedade: ( )Não ( )Sim

O que precisaria acontecer para haver uma mudança de vida?

Tem perspectivas concretas de futuro: ( )Não ( )Sim Quais?

Sonho de Vida: ( )Não ( )Sim Qual?

Qual aprendizado durante o cumprimento da MSE:
Conhecia as informações processuais prestadas pelo projeto: ( )Não ( )Sim

CONSIDERAÇÕES FINAIS: