ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO Geraldo Pereira Jotz * Airton Schneider + Vilson F de Oliveira * Henrique Zaquia Ledo Fabiana Estrela ® Ricardo Costa * Cassiano Galvagni > INTRODUCAO A cavidade oral 6a 1* parte do sistema digestério, sendo tam- hpém utilizada na respiracao. A cavidade oral é delimitada anteri- crmente pelos labios, apresentandlo como limite posterior os pilares palatinos anteriores. Apresenta a bochecha como limite Iateral, O teto é composto pelo palato duro ¢ 0 assoalho pelo ‘masculo milo-hidideo. Apresenta um espaco em forma de ferra- dura entre os dentes e a tUnica mucosa das bochechas e dos lé- bios, chamado de vestibulo oral, e um espago maior, por dentro dos arcos gengivais, chamado de cavidade oral propriamente dita, A abertura entre os labios é denominada rima oral Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a pat- te oral da faringe, que é limitada cranialmente por uma linha que passa paralelamente ao palato duro, caudalmente por uma linha que passa tangencialmente & base da epiglote, an- teriormente pelos arcos palatoglossos (pilares anteriores), © péstero-lateralmente, pelo misculo constritor da faringe. A cavidade oral representa parte de um complexo siste- ma que envolve outros 6rgdos: 0 chamado sistema estoma- tognatico (stoma = boca; gnathus = mandibula). > MUSCULOS DA FACE A) Massculo orbicular da boca: este misculo situe-se a0 re- dor da rima oral e € dividido em 2 partes: superior e infe- rior. Sua metade superior estende-se de uma comissura labial a outra, da margem do labio superior até a base do ratiz. & constituido por 2 tipos de fibras musculares: um ‘que se estende em arco de uma comissura & outra (parte principal) e outro acessério, que compreende 2 fasciculos de cada lado; estes partem do subsepto das cavidaces na- sais (fasciculo nasolabial) e depois da fossa canina (Fascicu- lo incisivo superior, indo até as comissuras, onde se unem como fasciculo principal. Sua metade inferior ocupa toda a altura do bio inferior e & formada essencialmente por fibras que vao de uma comissura & outra. A essas fibras acrescenta-se um fasciculo cle reforco: 0 fasciculo incisive inferior Uma outra divisio possivel é entre as partes labial e marginal. A parte labial ocupa a margem livre dos labios e constitui um verdadeiro “esfincter oral”. A parte margi nal, mais delgada e periférica, recebe fibras dos miiscu los vizinhos procedentes do nariz. e do mento. A inervagao é realizada pelo ramo marginal mandi- bbular e pelo ramo cervical do nervo facial (VII nervo cra- iano}, bilateralmente. A essa dupla inervacdo corres: pondem metades musculares independentes do ponto de vista funcional. B) Masculo bucinador (ver Fig. 1-1): este miisculo constitu a ‘tinica muscular que compe as bochechas. Tem formato quadiritero e se insere atrés no ligamento pterigomandi- bular, que 0 separa do miisculo constritor superior da laringe; anteriormente, une-se as fibras do misculo orbi- cular dos labios. Esse msculo esté inserido cranialmente nna margem alveolar do maxilar e, caudalmente, ra mar- ‘gem alveolar da mandibula. Sua face superficial é recober- ta por uma fiscia delgada: 0 misculo ea fiscia sfo atra- vessacios pelo ducto parotideo (ducto de Stenson), que se abre para o vestibulo da cavidade oral. O mtisculo bucina- dor é inervado pelo nervo facial, cuja paralisia torna a bo- checha fldcida e atonica. Isto faz com que a bochecha fique saliente nos movimentos respiratérios, dizendo-se entao que o doente “uma cachimbo”. A contragio do miis- culo bucinador traciona a comissura labial posteriormente, 6 que aumenta 0 diametro transverso da rima labial, 20 mesmo tempo em que diminui o diametro da cavidade oral. E responsdvel por lancar o bolo alimentar posterior mente, quando a boca esté fechada, e por expulsar 0 ar =aanterior para fora quando a boca esté aberta. Dessa tiltima agao vem a origem latina de seu nome: bucinare, que significa tocar trombeta C) Mésculo levantador do labio superior e da asa do nari com essa designacdo distinguem-se 2 pequenos feixes musculares que se estendem da margem inferior da 6r bita e dos ossos nasais até a face profunda da pele do la bio superior. Um deles, 0 mais anterior, emite um fasci- culo para a pele da asa do nariz. Sao inervados por file- tes infra-orbitais do nervo facial D) Maiscuto fevantador do angulo da boca: sua situagio € infero-lateral com relacdo aos mtisculos levantadores clo Lsbio superior e da asa do nariz. Origina-se na fossa cani na, mistura-se com os miisculos do labio superior € emerge no nivel da parte superior da comissura labial, terminando na pele € na mucosa. £ inervado por fetes infra-orbitais do nervo facial E] Mésculos zigomaticos maior e menor: so 2 miisculos bem diferenciados, de localizacao mais lateral, que se inserem no osso zigomatico: © menor est mais anteri- ormente situado com relacao ao maior. Passam superfici- almente aos vasos faciais e terminam junto a comissura labial, na face profunda da pele. Sao inervados por file- tes infra-orbitais do nervo facial. F) Masculo risério: estende-se da pele da regiao perotidea £8 comissura labial, terminando em parte sobre a pele da comissura e em parte sobre a mucosa. E inervado por filetes infia-orbitais do nervo facial. Tem a fungao de ele- var o labio superior e separar as comissuras: 6 0 miisculo do sorriso. G) Maisculo abaixador do angulo da boca: estende-se da li- nnha obliqua lateral da mandibula até a comissura labial; entrecruza-se com fibras descendentes do miisculo levantador do angulo da boca e do misculo zigomético maior, descendo pela comissura labial. Nos movimentos fisiondmicos, expressa tristeza, abatimento e desgosto. Recebe nervos dos filetes mentais do ramo marginal mandibular e do ramo cervical do nervo facial 1) Masculo abaixador do labio inferior: tem origem na Ii nha obliqua da mandibula e dirige-se para a pele do Ii- bio inferior. E quadrangular, tem obliqiidade sipero- medial, € profundo e anterior cam relacio ao misculo abaixador do angulo da boca. Ganha inervagao dos ner- vos dos filetes mentais do ramo marginal da mandibula e do ramo cervical do nervo facial 1) Maisculo mentual: trata-se de um pequeno musculo vert cal que se insere cranialmente na mandibula, na proximi- dade da linha média, e caudalmente na pele do mento, que ele traciona proximalmente. Sua inervacao € proveni- ente dos nervos dos filetes mentais do ramo marginal mandibular e do ramo cervical do nervo facial Os miisculos citadlos sao 05 responsiveis pela mimica, ela expressao do olhar e pelas ages que dizem respeito & Visio, 8 alimentagio € & fonacio. > MUSCULOS DA MASTIGACAO Os miisculos da mastigacao incluem 0 miisculo temporal, 0 ‘miisculo masseter, o mtisculo pterigéideo medial e 0 miisculo pterigdideo lateral. Estes miisculos movimentam amandibula nos sentidos cranio-caudal ¢ lateral A) Maisculo temporal (ver Fig. 1-2): miisculo em forma de leque que ocupa a fossa temporal, com insergio no pro- cesso corondide da mandibula (inferiormente) e na linha temporal (superiormente). Dividido em 3 feixes: anteri- oF, médio e posterior, é um miisculo que movimenta a mandibula nos processos fonatérios ¢ de fechamento rapido da boca. Seu feixe posterior é retrusor da mandi but. MASTIGAGAO Fig. 1-2. Exposigo do mdsculo temporal. (De acordo com Frank Netter. Atlas de Anatomia Humana, Ed. Artes Médicas, 1996.)8) Masculo masseter (ver Fig. 1-34) forte mésculo retangue lar que se insere na face lateral do ramo mandibular (in- ferior) e no arco zigomatico (superior). Possui um feixe superficial e outro profundo. £ um potente fechador da ‘eavidade oral ©) Masculo pterigéideo lateral (ver Fig. 1-38): 0 mais curto dos miisculos mastigatérios e o tinico que se dispde ho- rizontalmente. Insere-se no cOndilo mandibular (posteri- ormente) e, anteriormente, na asa maior do esfendide e no processo pterigéide. Destoca @ mandbula para frente quando atua bilateralmente, e para 0 lado, quando unila- teralmente. ) Masculo pterigéideo medial (ver Fig. 1-38): €um méiseu- Jo retangular como o masseter, inserindo-se na face me- dial (intema) do ramo mandibular € no processo pteri- sz6ideo. £ sinergista com o masseter, fechando a boca (ele- vando a mandibula), > LIMITES DA CAVIDADE ORAL Labios - Os labios sto 2 projecdes faciais, musculofibrosas, que circun- dam a rima oral. Sao cobertos extetnamente por pele e inter rnamente por tiinica mucosa. Entre essas Kiminas esta o miis- culo orbicular da boca, além dos ramos superiores einferiores das artérias labiais, anastomosando entre si para formar um anel arterial, As pulsacdes de tals artérias sdo palpadas com- primindo-se o labio levemente entre o indicador eo polegar, Os labios superior e inferior esto unidos pelas comissu: ras labiais nas regides laterais, A face interna de cada labio conecta-se 4 gengiva por uma prega mediana cla membrana mucosa, 0 frénulo do labio e pequenos frénulos laterais. As glandulas selivares labiais localizam-se ao redor da rima da boca, entre a tinica mucosa e 0 misculo orbicular da imite anterior MASTIGAGAO a creat <— Insereao boca, Essas glandulas pequenas tém uma estrutura seme: Iante & das glandulas salivares mucosas. Seus ductos abrem-se no vestibulo oral. Externamente, a jungio do libio superior ‘coma bochecha é claramente demarcada pelo sulco nasolabi- al, que corre lateralmente da margem do nariz ao angulo da boca. © sulco mentolabial indica a jungao do lébio inferior com o mento. O labio superior tem um sulco vertical, media no e raso, denominado filtro, limitado por 2 linhas, as cristas filtais ‘A margem vermelha do labio € uma caracteristica singu- lar dos seres humanos. Ela é vermelha por causa da presenca de algas capilares proximas da superficie, que é composta de pele fina. O lébio interno corresponde a érea onde o epitélio corni ficado continua com o epitélio pavimentoso estratificado da mucosa oral. A regido dos labios é constantemente umedeci dda pela saliva. 0 labio intemo é sede das neoplasias mais agres- sivas e com maior indice de metastatizacao. A inervagio labial compreende os nervos sensitivos dos labios: nervostinfra-orbital e mental, ramos dos nervos maxi- lar e mandibular (2° e 3° ramos do nervo trigémeo, respecti- vamente). Os nervos motores provém do nervo facial (Vil par craniano). {A vascularizacao labial, por sua ver, recebe as artérias la- biais, que se originam das artérias faciais no nivel das comis- suras. Essas se anastomosam na linha mediana, com as arté rias do laclo posto, formando um circulo arterial completo ‘em torno do orificio da boca, perto da margem livre dos li- bios, entre a tinica muscular ea glandular. As artérias acess6- rias originam-se das artérias infra-orbitais, da artéria trans versa da face, da artéria alveolar inferior (ramo mental) e até da artéria submental (facial). As veias formam um plexo dre- nado pela veia facial e pela veia submental MASTIGACAO Fig. 1-3. (A e B) Corte coronal da cabeca, indicando o masculo masseter e os pterigoideos,A drenagem linfatica € proveniente dos vasos linféticos de ambos os labios, que drenam para os linfonodos subman- dibulares. Além disto, a linfa da parte central do labio inferior & drenada para os linfonodos submentais, Estes, por sua vez, LINGUA (Fig. 1-6) Alingua é uma viscera muscular localizada no assoalho da bo- ca. E constituida por uma parte anterior (23 anteriores), per- tencente & cavidade oral, e uma posterior (1/3 posterior ~ base da lingua), localizada na parte oral da faringe, Aporcao que esti na boca possui uma parte mével e uma fixa, dita raiz. O corpo é subdividido em face ventral (inferior), face dorsal (superior), margens e dpice. A face ventral é fina, desprovida de papilas linguais e esta Presa ao assoalho da ca- vidade oral por uma prega mucosa mediana, o frénulo da lin ‘gua. Hd também uma outa prega fimbriada a cada lado, por Fig. 1-6, Corte sagital mediano da cavidade oral GH = génio-hidideo; MH = milo-hidideo; Man = mandibula, ‘onde transita a veia profunda da lingua. A superficie dorsal é de aspecto irregular e aveludada pela presenca das papilas Apresenta um sulco terminal em “V", 0 qual se estende em direcao lateral e anterior a partir de uma pequena depressio central, 0 forame cego. 0 sulco terminal separa a cavidade oral da parte oral da faringe, bem como a face dorsal da lin gua em porcao oral (pré-sulcal) e faringea (p6s-sulcal), Araiz da lingua é a parte que repousa sobre o assoalho da boca, sendo também a porgao fixa e responsével pela sua sustentagao. E formada pelos misculos que se inserem nas espinhas genianas da mandibula e no osso hidide. O termo base da lingua é algumas vezes utilizado para a parte fariny ‘gea, sendo a parte oral chamada de corpo da lingua. Os ner- Yos, vasos e miisculos que penetram na lingua ou a deixam, o fazem através de sua raiz, nao recoberta por mucosa. As papilaslinguais séo elevagdes do epitélio orale da lémi na prOpria, que assumem formas e fngGes diferentes, a saber: * Papilas filiformes sio as mais freqiientes, cobrem toda a superficie superior e nao tém botoes gustativos. Papilag fungiformes sao pouco freqtientes, esto entre- meadas entre as filiformes e apresentam botdes gusta vos. Papilas valadas existem em ntimero de 7 a 12, encom tram-se no “V" lingual e tém grande niimero de botbes gus- tativos Amusculatura da lingua, tanto intrinseca (misculos lon- gitudinal superior e inferior, transverso e vertical), como ex- twinseca {mtisculos genioglosso, hioglosso, palatoglosso ¢ estiloglosso) €inervada pelo nervo hipoglosso (XIl par crania- ‘o), exceto 0 masculo palatoglosso, que é inervado pelo ple x0 faringeo. O muisculo genioglosso € o principal depressor da lingua, evitando que esta se projete posteriormente e obs- trua a ventilacao, A inervacao sensitiva, nos 2/3 anteriores, é dada pelo nervo corda do timpano (ramo do nervo facial - Vil par crani= ano) e no terco posterior, pelo nervo glossofaringeo (IX par craniano). O nervo laringeo superior, ramo do nervo vago, inerva as pregas glossoepigléticas. Estes nervas conduzem as sensagdes de tato, temperatu- Fa € posicao, assim como as impressbes gustativas que per- mitem apreciar a qualidade e 0 sabor dos alimentos sélidos ou liquidos introduzicios na cavidade bucal. 0 estudo anaté- mico do sistema sensorial gustativo compreende: os érgos eceptores, as vias gustativas e os centros gustativos, A principal artéria é a lingual, ramo da carétida externa, Os ramos que irrigam a lingua so principalmente os ramos dorsais linguais (para a parte faringea) e a artéria profunda da lingua, lingua € drenada pelas veias linguais que receber varias velas dorsaislinguais, e veia profunda da lingua ou veia ranina, que corre em direcio posterior, coberta pela membrana muco- sa lateralmente ao frénulo (onde ela pode ser vista in vivo), ¢ Que, apés cruzar a superficie lateral do hiogiosso, une-se coma veia sublingual (da glandula salivar subli veia satélite do nervo hipoglosso. Este tltima termina na facial, lingual ou na jugular interna. Todas estas mina, dir ta ou indiretamente, na veia jugular interna AA drenagem linfatica se faz para os linfonodos submen: tonianos, submandibulares € cervicais profundos. E impor- tante devido a disseminacao precoce do carcinoma da lingua. > GENGIVAS As gengivas s2o formadlas pelas partes moles que recobrem os processos alveolares das maxilas e mandibula. A gengiva su- perior termina externamente no sulco gengivolabial superior, internamente no palato duro e posteriormente na regio re- tromolar. A gengiva inferior termina externamente no sulco sgengivolabial inferior, internamente no assoalho da boca e posteriormente na regiao retromolar, As gengivas dao passagem aos dentes. Hé uma porcio delas firmemente aderida ao peridsteo, ao nivel do colo den- trio e uma porcio ndo aderida a gengiva marginal, a qual de- limita o sulco gengival > GLANDULAS SALIVARES Amucosa oral possui varias glandulas. Estas glandulas, embo- ranao estejam estritamente dentro da cavidade oral, langam sua secrecao nesse local. Hé 2 grupos de glandulas salivares: as principais (pardtidas, submandibulares e sublinguais) e as acessérias (pequenas glandulas salivares dispersas sobre 0 palato, labios, bochechas, tonsilase lingua]. O conjunto de se- crecbes de todas essas glandulas é a saliva, que atua sobre 0 bolo alimentar e possui poder enzimético eficaz. Também tem funces secundérias, como a secresao de imunoglobulinas, por exemplo, A regio parotidea situa-se lateralmente na cabega € con- ‘ém a glandula parétida e 0 seu respectivo leito, vasos, nervos, Tinfonodos e ducto parotideo. Esta se limita anteriormente pelo amo da mandibula e masculos a ela fiados (pterigéideo meci- al € masseter). Posteriormente, pelo processo mastéideo e es- temodeidomastéideo. Medialmente, pelo pracesso estildide, e lateraimente pela pele. Abaixo, encontramos o misculo digis- tTico, ¢ acima, 0 meato auditivo externo e o processo zigomt odo temporal. A glindula parotida esté situada préximo & ore- tha externa, entre 0 ramo da mandibula e o processo mastoi- eo, sendo a maior gléndula salivar do corpo humano. Produz luma secrecao serosa, a qual drena para o vestibulo oral. O seu estudo é importante pela intima relacdo com 0 nervo facta A artéria cardtida externa, responsével pela vasculariza~ <0 da parétida, penetra no interior da glandula, onde emite artéria auricular posterior, a qual se divide em 2 ramos ter- ‘minais, no nivel do colo da mandibula: a artéria temporal su- Perficial ea artéria mandibular. Quanto a drenagem, aveia re- tromandibular origina-se no interior do tecido glandular, pela 0 ORAL, OROFARINGE, HIP confluéncia das veias temporal superficial e maxilar, atraves- sando a glindula pardtida no sentido cranio-caudal O nervo auricular magno origina-se do plexo cervical, situa do profundamente na regiao superior do pescogo, indo em dire fo a plindula pardtida, dividindo-se em um ramo antetior e ‘outro posterior. Este nervo é responsive pela inervagao da pele sobre a giandula parétida e a superficie do pavilhao auricular. Onervo auriculotemporal origina-se do V par craniano. E © ramo da divis3o mandibular, dirigindo-se posteriormente para regido superior da glandula parétida. Conduz fbras pa- rassimpaticas oriundas do nervo glossofaringeo (IX par crani- ano) através da conexdo com o ganglio éptico,localizado na fossa infratemporal, abaixo do forame oval. As fibras simpati- cas sio ramos advindos do plexo carotideo e tém funcio ex- clusivamente vasomotora A estimulagdo parassimpatica do nervo auriculotempo- ral é responsével pela secrecao salivar da glindula parétida, Supre também articulagdo temporomandibular, a membra- na timpanica, a orelha externa ¢ 0 couro cabeludo, Juntamen- te com o nerva auricular magno, que é responsivel pela iner- vagao sensitiva da glindula parétida, 0 nervo facial (VII par) tem origem aparente no nivel da ponte (sulco bulbo-pontino), entre 0 nervo abducente (VI Par} e 0 nervo vestibulococlear (Vill par) e emerge do cranio fo nivel do forame estilomastéideo. Penetra na glandula pa- rétida e divide se em 5 ramos localizados nas regides que le- vam 0s seus nomes: temporal, zigomitico, bucal, manclibular cervical. Este é responsivel pela inervagio motora dos mis catlos da mimica, Ducto parotideo (ducto ou canal de Stenon) Este ducto tem aproximadamente 5 cm de comprimento. Cru: za em direcdo perpendicular 0 miisculo masseter, logo apés muda de sentido, dirigindo-se medialmente, onde perfura 0 corpo adiposo da face (bola de Bichat) eo muisculo bucinador, terminando no nivel da coroa do segundo dente molar maxi- lar. Sua principal funcio & a conducao da saliva da glandula parétida até a cavidade oral Estruturas intraparotideas Da superficie para a profundidade, podemos descrever como forma de uniformizacao da seguinte maneira: = Nervo facial (Vt! par). = Nervoauriculotemporal ramo do nervo trigémeo |V par). * Veias que formam um plano subjacente ao plano nervoso. Artéria carétida externa e seus ramos colaterais: auricular posterior, ramos glandulares préprios da parétida e artéria facial transversa, eticBITE! ¢ MORFORSIOLOGIADA Glandulas submandibulares Cada uma dessas glandulas salivares, em formato de “U", tem, aproximadamente 6 tamanho de um polegar e se localiza ao longo do corpo da mandifbula. Séo glandulas séiidas, lobula- das ¢ de cor cinzento-rosadas, pesando de 7 a 8 gramas e envoltas por capsulas proprias que as separam das estruturas vizinhas. Glandulas sublinguais ‘Sdoas menores, mais anteriores e mais profundas dos 3 pares de glandulas salivares. Cada glandula, em forma de améndoa, localiza-se no assoalho da cavidade oral entre amandibula eo musculo genioglosso, As glandulas pares se unem para formar ‘uma massa glandular, em forma de ferradura, ao redor do fré- nnulo da lingua, Numerosos pequenos ductos (10 a 12) abrem- se no assoalho da boca. As vezes, um dos ductos abre-se no ducto submandibular. A palpacao dessas glandulas (assoalho da boca, abaixo da tunica mucosa) pode revelar hipertrofia ou presenga de cistos (ranulas), > FARINGE (Fig. 1-4) A faringe é dividida, didaticamente, em 3 reas anatOmicas: partes nasal, oral e laringea, sendo constituida por uma arma- Ho fibrosa (fiscia faringobasilar — tinica média}, misculos Constritores e levantadores (tiinica externa) ¢ um revestimen- to mucoso (tinica interna). As paredes da faringe sao consti- tuidas de 3 miisculos que esto envolvidos com o ato da de- sluticdo. Estes miisculos sdo os constritores da faringe stupe- Flor, médio e inferior. Estas fibras musculares estriadas origi nam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da farin- ge, estendem-se lateralmente e se inserem no osso € no teci- do mole localizado anteriormente. No recém-nascido, a faringe faz uma discreta curva des- de a parte nasal até a parte laringica, medindo 4 cm. A medi- da que o crescimento e o desenvolvimento ocorrem, esta curva aproxima-se dos 90°, A faringe se estende desde a base da cranio até o nivel da sexta vértebra cervical. Seu tamanho é de cerca de 12 em. Avascularizacdo arterial da faringe ocorte através de nume- rosas artérias que se originam da artéria carotida externa e de seus ramos colaterais. A artéria faringea ascendente lateral e posterior & a de maior calibre. Existem ramos de pequeno cali bre das artérias tredidlea superior, facial e mavilar. A drenagem venosa ocorre através dos plexos submuco- sos profundos. Veias que se unem em plexos extramusculares emergem dos plexos submucosos profundos em numerosas veias, distribuidas em toda a extensao da faringe. Sao elas: veia do canal pterigideo e veias faciais e linguais. Todas sio drenadas pela veia jugular interna. Ductos linfiticos da faringe adotam 3 ditegdes diferentes: posterior ~linfonodos retrofaringeos; lateral -linfonodos jugu- lodigéstricos da cadeia jugular; antero-inferior = mais ou me- nos misturados a0s vasos linfaticos da laringe, os eferentes dirigem-se para a cadeia jugular A inervacio da faringe ocomre através de nervos sensiti- Vos, motores ¢ autondmicos. A inervacio sensitiva vem do nervo trigémeo (V par craniano), pelo plexo faringeo. A iner- vago motora vem pelo nervo vago e pelo nervo glossofarin- geo. O sistema autnomo vem pelo plexo faringico, por ra- mos do giinglio cervical especial do simpatico. Aparte oral da faringe € a extensdo posterior da cavida- de oral. Tem, como limites, 0s pilares anteriores (arcos pala- toglossos) @ a parede posterior da faringe. A tonsila palatina rTepousa entre os pilares anteriores e posteriores. Avalécula & ‘um espaco em forma de cunha entre a base da lingua e a epi- sglote. As paredes lateral e posterior da parte oral da faringe sdo formadas pela parte mediana e inferior dos miisculos constritores da fatinge. A maior parte do osso hidide esti ccontida na parede lateral da faringe. O corpo do osso hidide estd inserido na parte pés-sulcal (posterior ou base) da li gua. A base da lingua ea laringe descem durante os 4 primei- ros anos de vida. A partir dos 4 anos, a base da lingua forma parte da parede anterior da parte oral da faringe. Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato faringeo formam uma faixa muscular que, durante a degiuti- Gio, elevam uma crista transversa (crista de Passavant) na Parede posterior da faringe que, junto com a elevacao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral Aparte laringea da faringe € a mais longa das 3 partes da faringe. A porcio mais estreita estende-se da quarta até a sexta vértebra cervical. Inicia no nivel do osso hidide, a altu- +a da terceira vértebra cervical, estendendo-se até o miisculo cricofaringeo (parte do constritor faringeo inferior), na altura da base cricdidea, A parede da parte laringica da faringe tem 5 tdinicas: mucosa, submucosa, fibrosa (fiscia faringobasilar), muscular e tecido conectivo frouxo (Fascia bucofaringea). O miisculo cricofaringeo na entrada do esofago nao possui rafe mediana, em contraste com os constritores, e em estado de contragao ténica, funciona como o esfincter esofigico supe- rior. As fibras do consttitor inferior se inserem nas laterais da cantilagem tiredidea, formando um espaco entre as fibras musculares e cada lado da cartilagem tiredidea. Esses espa- 0s sto conhecilos como recessos piriformes e se estendem caudalmente até o misculo cricofaringeo. A fibras obliquas do muisculo constritor inferior terminam conde as fibras horizontais do miisculo cricofaringeo comegam. Os misculos podem ser divididos em 2 camadas: extema, que sio constritores superior, médio e inferior, e interna, que s30 palatofaringeo, salpingoferingeo, estilofaringeo. As paredes lateral e posterior da parte laringica da farin- 8 sdo sustentadas pelos constritores médio e inferior. A pa- rede anterior € formada pela laringe e por estruturas relaci nadas. Sao pontos de referéncia para a parte laringica da fa- tinge, 4 comunicagies: anterior (com a laringe, através do acito da laringe), superior (com outras partes da faringe), inferiorcom o es6fago)¢ 0 recesso piriforme (com a prege ariepighs- Lica). A inervacao ocorre pelo plexo faringeo, pelo vago e por ramos do ganglio cervical superior. > LARINGE (Fig. 1-7) Alaringe, formada por um arcabouco miisculo-cartilagineo, constitui um importante segmento do sistema respiratério, altamente diferenciado, pois ela nao desempenha sé uma fun~ a0 respiratéria, como também esfincteriana e fonatéria. E um orgao impar, superficial, que pode ser palpado atra- vés da pele. Esté situada na regido anterior e infra-hididea do pescoco, abaixo da lingua e do osso hidide, anterior & faringe superior & traquéia. Em homens adultos, possui cerca de 45 cm de comprimento e 4 om de largura e esta relacionada posteriormente com os corpos das vértebras de C3.a C7. Em mulheres e criancas, a laringe & um pouco mais curta e sua projeao é um pouco mais alta. Esta diferenca se acentua du rante a puberdade, quando as cartilagens do homem aumen- tam significativamente de tamanho. Quanto menor e mais cranial a laringe, mais agudo € o som produzido por ela A laringe esté fixa na faringe através de misculos desses 2 6rgaos e no osso hidide, participando de todos os seus mo- vimentos. 0 esqueleto da laringe consiste em 9 cartilagens unidas por varios ligamentos e membranas: 1. Cartlagem tiredidea: & formada por 2 laminas quadriliteras unidas anteriormente no plano mediano nos seus 2 infe- riores, formando a proeminéncia laringea. Esta é mais pro- rnunciada nos homens, pois o angulo entre as suas 2 kimi- nas é menor, o que se toma mais evidente na puberdade. ‘Acima da proeminéncia laringea, encontramos a incisura t- Fig. 1-7. Vista posterior da laringe. A parede da parte laringica da faringe {oi removida, ‘ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARI LARINGE EESOFAGO redidea. A margem posterior de cada lémina projete-se para cima como 0 como superior e para baixo como corno inferior, 0 qual se articula com a cartilagem cricbicea, A mar- ‘gem anterior dessa cartlagem, o qual pode ser sentida su- perficalmente, é conhecida popularmente como “pomo- de-Adao”. A margem superior da cartilagem tiredidea esté fixada a0 oss0 hidide pela membrana tiredidea. Na face lateral de cada lémina encontra-se a linha obliqua, na qual (© mtisculo constritor inferior se fixa - Cartlagem cricbidea: localizada inferiormente a cartilagem, tiredidea ¢ ligada 2 esta pela membrana cricotiredidea, possui o formato de um anel de sinete. A parte posterior & denominada lamina e a parte anterior & denominada ar- co. E mais espessa que a cartlagem tiredidea. Fixa-se & cartilagem tiredidea pelos ligamentos cricotiredideos ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. E a tinica cartilagem do sistema respiratério que forma um nel cartilaginoso completo. . Cartilagem epiglote: tem formato de uma folha, situada posteriofmente ao asso hidide e anteriormente ao dito da laringe, funciona como opérculo protetor das vias aé- reas inferiores durante os movimentos de degluticao — sua parte caudal, representada pelo tubérculo epigléti- co, posterioriza-se para ir de encontro & prega mucosa interaritendidea, promovendo 0 fechamento vertical do dito laringeo; sua parte live, acima do osso bidide, tem papel acessério. A face anterior desta cartilagem esta fixa a0 0850 hidide pelo ligamento hioepiglstico, & parte posterior da lingua pela pregas glossoepigléticas laterais mediana e & cartilagem tiredidea pelo ligamento tireo- epiglético, Entre as pregas glossoepigloticas laterais ¢ mediana existem 2 depressdes chamadas de valéculas, que coletam a saliva da superficie da lingua. A epiglote relaciona-se com a concavidade do osso hidide e com 0 corpo adiposo pré-epiglético, que a separa da membrana tineo-hididea, . Cartlagens aritendideas: 2. cartilagens com a forma de uma pirdmide triangular, articulando-se com a borda su perior da lamina cricdidea através de uma articulacéo do tipo sinovial condilar. A base da cartilagem aritendidea apresenta 2 processos: 0 processo vocal, que da inserca0 & prega vocal, eo processo muscular, onde se inserem os miisculos adutores e abdutores da glote. O pice desta cartilagem esta fixado & prega ariepiglitica Cartlagens comiculadas (de Santorini: pequenos nédulos cartilaginosos localizados na parte posterior das pregas ari- epigisticas. Estdo fixadas aos apices das cartilagens arite- ndideas, Cartlagens cuneiformes (de Wrisberg): possuem forma de ox ‘ha e situam-se nas pregas ariepighiticas. Aproximam-se do ‘ubérculo da epiglote quando o acito da laringe é fechado durante a degluticdo. Estas catilagens no sao constantes.PARTE! © Mosronsio.ocia pa DesuuTigAo agens sesaméides: também nao sio constantes. Di- Videm-se em: anteriores, situadas no angulo entrante da cartilagem tiredidea, na espessura dos ligaments vo- «ais, e posteriores, mais volumosas que as precedentes, situadas stipero-lateratmente com relagao as cartlagens, comiculadas, unidas por pequenos ligamentos & mar- gem lateral da cartilagem aritendidea e & cartilagem cor- niculada, 8, Cartilagem interaritendidea: nao é constante. Situa-se en- tre as 2 cartilagens aritensideas, no angulo de bifurca- a0 do ligamento cricofaringeo (ugal. Essas diferentes cartlagens estao ligadas entre si por ligamentos e articulagbes (articulagdo cricotiresidea e articu- aco cricoaritensidea), que permitem o destizamento de ‘uma cartilagem sobre a outra, em movimentos antero-poste- riores, de lateralidade e basculares, sob a influéncia da ac3o. muscular. Através desses movimentos, a laringe faz variar a abertura entre as pregas vocais, modulando assim a altura da vyoz produzida pela passagem de ar entre elas, Avoz.é traduzi- dda em fala por estruturas de articulagao e ressonancia (p.ex., labios, lingua, palato, faringe e seios paranasais As cartilagens epiglote, comniculadas e cuneiformes, as- sim como o processo vocal das aritensideas, s30 do tipo elis- tica, enquanto as cartilagens tiredidlea, cricdidea e quase to- do 0 corpo das aritendideas sao do tipo hialino, tendendo & ossificagdo com o avancar da idade. ‘A membrana tiredidea insere-se na margem superior € nos cornos superiores da cartilagem tiredidea e na face pos- terior do osso hidide. Contém uma cartilagem triticea de ca- da lado, que ajuda a fechar o dito da laringe durante a degli ticdo. Possui um orficio por onde passam os vasos laringeos, superiores e 0 ramo interno do nervo laringeo superior. ‘A membrana cricotire6idea une 0 arco cricéideo & cart lagem tiredidea. E um local avascular, adequado para acesso 8 via respiratéria em casos emergenciais. Além da membrana cricotiredidea, 2 articulagoes sinoviais planas unem estas 2 cartilagens através do como inferior da cartilagem tiredidea, A face intema da articulagéo é forrada por uma pequena membrana sinovial ‘A membrana cricotraqueal conecta a cartilagem cricéi- dea ao 1° anel traqueal. ligamento vocal estende-se anteriormente da cartila- gem tiredidea até os processos vocais das cartilagens arite- ndideas posteriormente. Este forma o esqueleto da prega vo- cal. O local das pregas vocais chama-se de glote ‘Uma membrana delgada de tecido conectivo que vai das cartilagens aritensideas até a epiglote & chamada de mem- brana quadrangular. Sua borda livre, ocalizada acima da pre~ ¢g2 vocal, constitu o ligamento vestibular, ecoberto por mur cosa ~ as pregas vestibulares. Estas desempenhiam pequeno ‘ou nenhum papel na producao da voz, sendo por isso deno- minadas de falsas pregas vocais, Rima vestibular é 0 espaco entre os ligamentos vestibulares. Miisculos da laringe ‘A musculatura de laringe é dividida em miésculos extrinsecos ¢ intrinsecos. Os muisculos extrinsecos S40 0s supra-hidideos (estilo-hidideo, digastrico, milo-hidideo e génio-hidideo) que aproximam cranialmente 0 osso hidide e a laringe, e os miis- alos infra-hidideos (omo-hidideo, estemo-hidideo, estemo- tiredideo e tireo-hidideo), que deprimem (caucialmente) 0 05- so hidide e a laringe. ‘A musculatura intrinseca esté relacionada com a altera- do no comprimento e na tensdo nas pregas vocais, bem como no tamanho e formato da rima glotica. Com excecao do misculo cricotiresideo, que € suprido pelo nervo laringeo superior, ramo externo, todos os demais miisculos intrinse- cos da laringe sdo inervados pelos nervos laringeos inferior ou recorrente, todos derivados do nervo vago. 1. Miisculo vocal: misculo par, que constitui o corpo da pre- ga vocal e se insere, anteriormente, em angulo aguclo com a cartilagem tireidea, e posteriormente no proces- so vocal da cartlagem aritendidea. Lateralmente ao mis- allo vocal, encontraremos o mtisculo tireoaritendideo (TA) com os feixes superior e inferior. 2. Misculo aritendideo transverso: 0 miisculo aritendideo transverso é impar, inserindo-se em ambas as cartilagens aritendideas. Ao se contrair, aproxima as cartilagens ari- tendideas e, portanto, as pregas vocais. 3. Misculo aritendideo obliquo: par superficial a0 transverso. Insere-se caudalmente na aritendidea e, cranialmente, na margem epiglética contralateral 4. Miisculo cricoariten6ideo posterior: miisculo par que se in- sere, de um lado, na face posterior da cartilagem cricci- dea e, de outro, no proceso muscular ca cartlagem a tendidea. Ao se contrair, provoca um movimento de rotagao da cartilagem aritendidea, movimentando 0 pro- cess0 vocal lateral e posteriormente (abdutor da glote}. 5. Miisculo cricoaritencideo lateral: misculo par. Insere-se, de um lado, na porgao lateral da borda superior do anel cri- céideo €, de outro, também no processo muscular da ari tendidea. Ao se contrair, desloca o processo vocal medial ¢ anteriormente (adutor da glote}. 6. Misculo cricotiredideo: miisculo par, que se insere na face anterior das cartilagens cric6idea e tiredidea, paralelo & li- ‘tha mediana. Ao se contrair,traciona a cartilagem tiredidea caudalmente, distendendo a prega vocel. 7. Miisculo tireoepigtético: origina-se das faces internas das, Himinas da cartilagem tiredidea e se insere na borda late- ral da cartilagem epiglética. Sua principal aco é alargar © dito da laringe. (Os musculos cricoaritendideos laterais e aritendideos sdo adutores das pregas vocais, pois constringem a glote. Os miisculos cricoaritendideos posteriores so abdutores das pregas vocals, pois dilatam a glote. Os misculos cricotitedieos sai tensores das pregas vocais, pois distendem as pre- voczis. Os misculos relaxadores das pregas vocais S40 os aritendideos e os vocais. (Os misculos adutores e tensores, aproximando as pre- vyocais, desempenham funcao fonatéria. Os abdutores, afastando as pregas vocais, garantem funcao ventilatéria. AS perturbagdes motoras desses grupos musculares acarretam distirbios respiratérios ou fonatorios, que podem chegar até a asfixia ou afonia, Estrutura interna da laringe (Fig. 1-8) ‘A cavidade endolaringea, que se estende do ddito da laringe até o nivel da borda inferior da cartilagem cricéidea, € dividi- da em andares glotico, supraglético e infraghético. ‘Toda a superficie interna da laringe € revestida por uma mucosa résea, cujo epitétio é de natureza cilindrica ciliada vi- bratil, exceto no nivel das pregas vocais, em que adquire es- trutura pavimentosa estratificada (metaplasia de adaptacao conseqiiente da funcao fonatéria). O cério submucoso é rico de glandulas muciparas e formacbes linféides. Estas tltimas sao de participacdo abundante no vestfbulo laringeo (tonsila laringea — tecido linféide agregado & laringe — TLAL). 0 andar glético é constituido pelas pregas vocais, que limitam entre si o espaco denominado rima glética. Entre a mucosa laringea e o misculo da prega vocal, ha um espaco potencial cheio de tecido fibroso frouxo: 0 espaco de Reinke, Uma membrana fibroclastica se estende da face inferior da prega vocal a superficie interna da cartilagem cricdidea (érea subglatica}: € 0 cone etistico, que é recoberto pela mucosa laringea Fig. 1-8. Corte sagital mediano da lingua, da laringe e da traqueia. (Ver Prancha em Cores) AwaToMia 08 CAVIDADE ORAL, OROFARING: HP O andar supragiético, localizado acima das pregas vocais e estendendo-se :0 da laringe, é formado pelos ventrt culos laringeos, pelas pregas vestibulares e pelo vestfbulo da laringe. Os limites do dito laringeo so: anteriormente, a bor- dalivre da epiglote; lateralmente, as pregas aritenoepiglticas posteriormente, os vértices das cartlagens aritendideas. © andar infraglético, continuo com a cavidade da tra- quiéia, val desde as pregas vocais até um plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricéidea. ‘A inervagio da laringe & derivada do nervo vago (X par craniano}, através dos ramos interno e extemno do nervo laringeo superior e 0 nervo laringeo inferior ou recorrente.. ‘Todos os miisculos intrinsecos da laringe sao inervados pelo nnervo laringeo inferior ou “recorrente”, com excecio do cri- cotiredideo, cuja motricidade é garantida pelo laringeo supe- rior externo, o qual possui uma funcdo exclusivamente moto- ra. Aporcio supragl6tica da mucosa da laringe é suprida pelo rnervo laringeo superior interno, 0 qual possui funcio autd- noma e sensitiva, enquanto a porgéo infraglotica é suprida pelo laringeo recorrente. O nervo laringeo inferior ascende no sulco traqueoesofa agico, estando intimamente relacionado com a face medial da glndula tiredidea, O nervo esquerda faz. volta no arco da aorta para apés ascend, razao pela qual é chamado de re- corrente. Emitem ramos para a laringe, faringe, traquéia e es6fago. A parte proximal deste nervo penetra na laringe, passando profundamente & borda inferior do miisculo cons- tritor inferior da faringe. Seus ramos acompanham a artéria laringea inferior A vascularizacao arterial da laringe é garantida pelas ar- térias laringeas superior e inferior, ramos das titedideas. A at- téria laringea superior segue com 0 ramo interno do nervo laringeo superior através da membrana tiredidea, ramifican- ddo-se, a seguir, para suprir a face interna da laringe. A artéria laringea inferior segue com o nervo laringeo inferior e supre a mucosa e os misculos da face inferior da laringe ° > ESOFAGO © esofago é um tubo muscular, revestido internamente por mucosa, que tem como fungao conduziro alimento da faringe até 0 estémago. Tem em média 25 a 30 cm de comprimento ¢ 15a 1,9 cmde diametro. Seu inicio é na margem inferior do rmiisculo constritor inferior da faringe, o que coincide com 0 nivel da 6" ou 7* vértebra cervical. Ele € anterior & coluna ver- tebral e, em seu terco superior, é posterior & traqueéia, No tergo inferior do pescoco, 0 es6fago ocupa a regio pré-vertebral. Penetra no trax, atravessando verticalmente ‘© mediastino posterior, acompanhiando a concavidade verte- bral torécica e afastando-se da coluna a partir da 4* ou da 5° vértebra toracica. Da 124 4* vértebra tordcica, ocupa precisa- mente o plano mediiano pré-vertebral: a seguir, desvia-se para a direita, deixando espaco para a aorta (que chega ao lado esquerdo da coluna vertebral) e depois para a esquerda, aPe Minrorscussus pa DesiuTisa0 Parlin sesaebrs torccica. Destas inflexdes surgem as 2 ‘curvanaras laters: primeiro a céncava para adireita e depois 2 cincava para a esquerda. Ambas as curvaturas ocorrem antes de atravessar a porcio muscular do diaftagma, O eséfago possui uma porcao abdominal curta, com cer- @2 de 2 a 4 cm, que termina no éstio edntico do estomago. O stio se encontta localizado a esquerda da linha média, na altura da 10° ou 11° vértebras tordcicas. Nesta porcao, o est fago € recoberto anterior e lateralmente pelo periténio e ci cundado pelo plexo nervoso esofigico. Sua borda direita continua-se com o estmago e sua borda esquerda € separa- a do fundo gasttico pela incisura cardica Entre 1 e 2 cm, proximalmente ao hiato esofigico dia- fragmatico, existe a membrana frenoesofigica que se insere No tecido fibroso intramuscular do es6fago. Esta membrana € uma continuagao da fiscia transversal do abdome e é com- osta por tecidos fibrosos ¢ elisticos. Ela parte da féscia sub- diafragmética, dividindo-se em 2 folhetos: um ascendente e outro descendente. O folheto ascendente passa através do hiato diafragmatico, estendendo-se circunferencialmente as margens do hiato até 0 es6fago. Além de fixar 0 esdfago, essa ‘membrana separa as estruturas mediastinais das retropetito- neais. O folheto descendente & mais fino e curto e se torna continuo ao periténio visceral do estamago. (0 es6fago é um tubo muscular envolto com uma mucosa ue propulsiona o alimento da parte laringica da fatinge ao estomago. O miisculo cricofaringeo, ou esfincter esofiigico su- Perior, forma a juncio entre a parte laringica da faringe © o €s6fago. A mucosa logo acima do misculo cricofaringeo é ra- Tefeita e vulneravel a lesées e perfuracdes por corpos estra hos. 0 esfincter gastroesofégico, ou esfincter esofigico info Hor forma a jungao entre o es6fago ¢ 0 estOmago. Estes 2 es- fincteres conservam o es6fago vazio entre as deglutigies, O es6fago esta em intima proximidade a outras estrutu- as do pescogo e do térax. No pescoco, o esbfago est na frente das vértebras cervicais, atras da traquéia e entre as ar- {6rias carétidas. Os nervos laringeos recorrentes esto locali- zaddos de cada lado do es6fago, na fissura traqueoesofigica, Outras estruturas importantes relacionadas com a alimentar $20 € respiracao, as quais estdo préximas a0 es6fago, incluem © bronquio principal esquerclo anterior, que tem intima rela- Gio com o es6fago, ¢ 0 dtrio esquerdo, antetior ao esofago. A parede do esofago & composta de 4 camadas: adventi- ia, muscular, submucosa e mucosa (Fig, 1-3). A mucosa esofi- gica € revestida por epitélio escamoso que termina abrupta- Mente a 1 a2.cm do esdfago distal — isso é chamado de linha Z (u jungao escamocolunar (Fig. 1-4). Os muisculos s30 encontra- dos em camadas longitudinais externas e em camadas circula- resinternas. As porcbes posterior e lateral do miisculo longitu dinal circundam as camadas dos misculos internos em um pax Arlo espiral. Estas porsdes sto ligadas superiormente & por- sao posterior das cartlagens da laringe. 0 terco superior do es0fago, de 62 10 cm, é composto de misculo estriado similar 40 da faringe, e os 2 inferiores so compostos pelas fibra musculares lis. No entanto, essa transigio é gradual ¢ nay abrupta. A camada circular tem uma transigio para a muscula tura lisa mais proximal do que a camada longitudinal. A aproxt madamente 25 cm, mais de 50% das fibras musculares sao Ii 5a. A faringe e 0 eséfago proximal sao as tinicas regides de corpo humano onde a musculatura estriada no esti sob ¢ Controle neurol6gico voluntitio. Ambas as fibras simpaticas ¢ arassimpaticas inervam o esdfago, O esofago apresenta 4 regides onde ele é mais estreita do: caudalmente 20 misculo constritor inferior da faringe, quando ele cruza o arco da aorta, quando esté posteriormen, te ao brénquio principal esquerdo e, finalmente, quando atravessa a abertura do diafragma, A vascularizagao arterial do eséfago ocorre basicamente por artériasvizinhas. No pescoco, as artérias esofagicas supe- riores originam-se das artérias tiredideas inferiores ~ ramos da artéria subctavia, No térax, as artérias esofigicas médias Provém ditetamente da aorta, das artérias bronquiais ¢ das artérias intercostais ~ do ramo esofigico-traqueal. No abdo- me, as artérias esofégicas inferiores so ramos das artérias {énicas inferiores ~ dos ramos esofigicos da artéria géstrica esquerda, A drenagem venosa do esdfago se faz, em varios niveis, Por um plexo submucoso mais desenvolvido da porcao infet. OF sendo no pescoso, através das veias tiresideas inferiores, no trax, através das veias frénicas superiores, bronquiis, pericardicase, pela veia ézigos, no sistema da veia cava supe ior. No abdome, onde drenam para a veia géstrica esquerda Por melo de suas colaterais esoféigico-cérdicas, tomam-se tri- butérias do sistema porta. Fato importante a ser assinalado é ue 0s plexos submucosos do tergo inferior do eséfago estar belecem comunicacao do sistema da veia'cava superior com © sistema porta: anastomose anatémica portocava, Os ductos linféticos originam-se de 2 plexos: um submu: coso ¢ um intramuscular. A partir destes, ordenam-se em Condutos que atravessam as matgens do es6fago, indo para linfonodos mais préximos — distribuidos ao longo do esofe- £80. S20, portanto, tributarios de linfonodos cervicais (jugula- Fes e recorrenciais), mediastinais (traqueobronquiais, léte- ro-traqueais, recorrencias e linfonados situados na parte an- terior ou posterior do es6fago) e abdominais (géstricos celiacos). Certos coletores linfaticos ocorrem na submucosa, emergindo em um ponto mais ou menos distante de sua ori. gem. Ainervagio do esofago & motora (parassimpatico e sim- Patico) ¢ sensitiva (pouco desenvolvida}. O sistema parassim- atico chega ao esofago através do nervo laringeo inferior esquerdo, ramo clo nervo vago esquerdo. No segmento supra- bronquial, os nervos originam-se do nervo vago direito. Ao chegarem 20 es6fago, alguns ramos dividem-se em ramos curtos, que penetram no drgao através de suas faces poste- rior e anterior. No segmento infrabronquial, os ramos de am-|ADA CAVIOADE ORAL, OROFARINGE, HiPOFARIN GEE ESOFAGD muito divididos e com intimeras comuni- teaches entre si distribuem-se sobre as paredes do esbfago fentes de penetrarem na viscere. O sistema simpatico tem 0 mesmo trajeto dos vasos, chegando ao es6fago com as arté rias. A parte abdominal do es6fago também recebe ramos diretos dos nervos esplancnicos. >> BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Altorki NK, Yankelevitz D, Skinner DB. Massive hiatal hernias: the anatomic basis of repair. Thorac Cardiovasc Surg 1998;115(4):828-35. Baker Rj, Fischer JE. Mastery of surgery. 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. v. 1-cap. 58. p. 741-747. Collier DC, Burnett $8, Amin M, Bilton S etal. Assessment of ‘consistency in contouring of normal-tssue anatomic structures. Appl Clin Med Phys 2003;4(1):17-24. Hertzberg BS. Sonora anatomic varia ‘Am J Roentgeno! 15% Kom ©, Csendes A, Burdiles P. Braghetto |, Stein Hi. Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter: a clinical and experimental study. Gastrointest Surg 2000;4(4)'398-406, Latarjet M, Liard AR. Anatomia humana. 2. ed. Sao Paulo: Panamericana, 1996. p. 1403-1416. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Atlas colorido de ‘anatamia dle caboca © pescoco. 2. ed. Rio Grande do Sul ‘Antes Médicas, 1995. Moore KL. Anatomia orientada para a clinica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 199. Netter FH. Head and Neck, In: Netter FH. Atlas of human ‘anatomy. 7. ed. New Jersey: Ciba-Geigy Corporation, 1994. Netter FK. Atlas de anatomla humana. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996, of the fetal gastrointestinal tract: sic pitfalls, and abnormalities. 162(5):1175-82.> INTRODUCAO Degluticdo e seus clstirbios s20 t6picos de consideravel inte- Tesse de diversas especialidades da drea da sate, Os odont logos vivenciam os efeitos dos movimentos anormais da lin. gua durante a degluticéo, no desenvolvimento da denticio, Os neurologistas freqiientemente encontram, nos distirbios dda degluticio, seqielas de doencas intracranianas. Os gastro. enterologistas usualmente enfocam seu interesse no es6fago € ha transicio esofagogastrica, enquanto os pneumologistas tem interesse nas complicacées da degluticdo, como a pneu monia aspirativa. 0 otorrinolaringologista e o fonoaudidlogo atuam em parceria junto a individuos com distirbios da dlegluticao, no que se refere ao ciagndsticoe tratamento des- tes, através da avaliagao dindmica da degluticgo com a inges- to de alimentos corados associados a videofibrolaringosco- bia, ou mesmo através da videofluoroscopia Um bom entendimento da fisiologia da degluticao ¢ par- ticularmente importante no planejamento da reabilitacio de individuos com distirbios dessa natureza. Os aspectos neu. rol6gicos serao discutidos no capitulo Controle Neurolégico da Deglutig > FISIOLOGIA GERAL O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes por dia hum homem adulto sadio (35 vezes por hora na vieilia e 6 vezes por hora quando esti dormindo). Na vida intra-uterina, © feto a termo normal deglute aproximadamente 500 ml. de liquido amniético por dia O ato de deglutir € dividido em 3 fases: oral, faringea e FASES DA DEGLUTICAO. Fase preparatéria oral Ao introduzirmos o alimento na cavidade oral, este & trabs Inado de modo a assumir uma consisténcia que lhe permit melhor conducdo através das regides faringea e esofigica.( tempo despendido nessa fase esti diretamente relacionack 20 tempo de mastigacio para os alimentos sdlidos, onde ‘ etapas hierdrquicas regem esse processo, que slo a incisao, z trituragao e a pulverizagio, dando entao inicio 3 digestao.Con relacio aos liquidos, a manipulagio na cavidade oral norma ‘mente niio dura mais do que 1 segundo, Durante essa atividade, os labios, as bochechas ea lingua deve manter o alimento contico na cavidade oral, prevenin- do escape anterior (através dos labios) ou posterior (por so- bre a base da lingua), A lingua, devido a sua constituico complexa de miiscu los intrinsecos e extrinsecos, é o agente primério do alimen- {0 para a funcao de mastigagao. Ela forma um bolo e o posi- clona contra 0 palato duro, pronto para ser trensportado Posteriormente até a orofatinge. A funcao cerebelar ¢ impo: tante nesse estagio, coordenando os estfmulos motores dos Pares cranianos, onde a raiz mandibular do nervo trigemeo (V par) controla os movimentos da mandibula, A raiz motora do nervo facial (Vil par), por sua vez, realiza o controle dos ki bios, das bochechas e da boca, enquanto 0 nervo hipoglosso. Gull par) responsabiliza-se pelos movimentos da lingua na fase preparatoria oral. A fase oral da degluticao pode ser bem definida incluin- do-se vérios moyimentos de controle voluntirios (como ve- damento labial e os movimentos da lingua) até movimentos involuntérios. Com substancial importancia destacamos a levasao hiolaringea (aproximaggo da laringe & cavidade oral Por intermédio dos miisculos supra-hidideos) que comumen- te ocorre durante essa fase, voltando esta a sua posigao habi tual apés a passagem do alimento. Salientamos que o fecha- mento glético pode ocorrer durante ou imediatamente antes do inicio dos eventos da fase faringea,CO controle sensorial nessa fase da degluticao, junto aos 28 anteriores da lingua, fica sob a responsabilidade do ramo sensi- tivo do nervo facial (corda do timpano) (Fig 2-1). Fase oral Esta fase inicia-se a partir da transferéncia do bolo alimentar a cavidade oral anterior para a orofaringe, ultrapassando a arcada amigdaliana, caracterizando assim aatividade volunté- ria final da deglutigao. A lingua condicione o bolo, dando-the um formato e im- pulsionando-o posteriormente. 0 intervalo de tempo entre 0 contato da lingua com o palato duro ¢ 0 inicio do transporte do bolo, juntamente com o movimento cranial do osso hidi- de, € de apenas 1 segundo. Sendo a funcao da lingua compe- tente, nenhum resduo alimentar permanecerd na cavidade oral apés o término da fase oral (Fig. 2-2), Entendase por cavidade oral as estruturas situadas ventralmente aos pilares amigdalianos anteriores. Fase faringea natomicamente, afaringe apresenta a sua musculatura cons- tritora dividida em 3: superior, média e inferior. Varios eventos importantes ocorrerao numa sucessio rapida e coordenada, com precisio, durante a fase faringea. 0 palato mole eleva-se para vedar a nasofaringe, prevenindo. refluxo nasal. Simultaneamente, a lingua e o movimento da parede faringea realizam a propulsio do bolo no sentido cau- dal. A seguir, a laringe é elevada e traquinada anteriormente ddebaixo da base da lingua, enquanto realiza a protegao da via aérea inferior, fechando-a. O fechamento ocorte inicialmente Fig. 2-1. Fase preparatéria oral no nivel das pregas vocais, sendo seguido pelo fechamento das pregas vestibulares, e finalmente, pela cobertura do ves- tibulo laringeo através da epigiote. Dentre as estruturas responsaveis pela protegao da via area isolada, as pregas vocais conseguem proteger adequa- damente as vias aéreas inferiores, como por exemplo, no caso da laringectomia supraglética, em que se faz a secc30 paralela as pregas vocais no nivel das pregas vestibulares, retirando-se toda a estrutura cranialmente situada a estas até 0 limite superior do osso hidide, preservando-se as cartila gens aritendides e reinserindo-se a laringe na base da lingua, © movimento epiglético descendente € o sinal radiogré- fico de fechamento laringeo mais facilmente identificado. ‘Aparentemente esse movimento & devido a pressao retrégra- da exercida pela base da lingua ea contragao das pregas arie- pigléticas, nao apresentando movimentagio prépria no sen- tido craniocaudal. Em funcdo desse pequeno movimento da epiglote, pode ocorrer penetragao alimentar no vestibulo laringeo sem a presenca de aspiraco traqueal apés 0 ato da deglutigao, ‘Amusculatura constritora da faringe se conti ‘almente no sentido crénio-caudal, impulsionado o bolo ali- mentar em direcZo ao esdfago, até encontrar a transicdo fa ringoesofégica. Entretanto, a peristalse faringea nao é a prin- cipal forca no transporte alimentar. 0 movimento posterior da base da lingua, a gravidade e a elevacio laringea também contribuem. Em repouso, a posicio da cartilagem cricéidea dos corpos vertebrais eo tonus do constritor inferior la fa ringe, juntamente com fibras musculares esofagianas supe- lores, mantém 0 fechamento da transicio faringoesofégica|» Monrorisiou revenindo aerofagia. A elevacio da laringe a eleva do misculo cricofaringeo abrem a TFE, permitind a pas- sagem do alimento para o interior do eséfago, O desloca. mento cranial da laringe gera uma zona de baixa pressio na hipofaringe, que contribui para o transporte do bolo alimen {ar Essa fase tem curacao de aproximadamente 1 segundo. Oestimulo sensorial da degluticio é proveniente da fari 8, € transmitido até a formagio reticular no tronco cerebral através dos IX € X pates cranianos (nervas glossofaringeo e ago, respectivamente), onde é gerado um impulso motor efe Tente através dos mesmos pares cranianos, Salienta-se que o estimulo gerado simultaneamente através dos nervos glosso- faringeo e do ramo interno do nervo laringeo superior (que Por sua vez 6 ramo do nervo vago) é muito mais efetivo do que Quando gerado isoladamente, Vale ressaltar que o estimulo ercorrido através do nervo laringeo superior até a formacio Feticular demora a metade do tempo que levaria, se o mesmo estimulo percorresse 0 mesmo trajeto através do nervo glos. sofaringeo. Apesar do reflexo do vomito envolver as mesmas vias Sensoriais ¢ motoras que os eventos da fase faringea da degluticio, s30 fendmenos distintos, com estimulos diferen. {es, resultando em ago antagdnica. Os individuos sem reflexo do vomito podem ser capazes de deglutirnormalmente, pois 2 Dresenga ou auséncia do mesmo nao indica, necessariamente, alterago no processo de degluticao, Podemos iniciar ou suprimir 0 ato de deglutir, No entan- {0, deve existir um estimulo apropriado para ocorréncia da fase faringes, podenclo ser facilmente representado repetin. do-se rapidamente as deglutigdes em seco, sendo essa capa. Cidade perdida apés vatios episédios, devido a auséncia de tum bolo alimentar que funcione como estimulo para tal mo vimento (Figs. 2-3 ¢ 2-4) Fase esofagica limite entre o término da hipofaringe eo inicio do esofago cer- vical € considerado logo abaixo a uma lina tangente que passa a INTRODUCAO Quatro nervos cranianos, ¥, Vil IX e X, conduzem informacao, aferente sobre gustacdo e sensibilidade geral associadas & degluticao, e cinco nervos cranianos (\, Vil, IX, Xe Xl) so res- ponsaveis pelo controle eferente das duas primeiras fases da degluticao: oral e faringea (Figs. 3-1 e 3-2). No que diz respeito & fase esofigica da degluticao, sua principal funcdo é de transferir 0 alimento até 0 estémago. Fssa transferéncia € resultado da agdo coordenada dos dois, principais esfincteres esofégicos, o superior e o inferior, nas |. Ottatve 1. Opts Mauro Guidotti Aquini * Anténio Carlos Huf Marrone Geraldo Pereira Jotz stlas terminagdes rostral e caudal respectivamente, e da con- tracao peristaltica que desloca e esvaria toda a extensao do conduto apés a degluticao. Essas trés fungdes resultam dos impulsos nervosos enviados do centro da degluticao no tron co encefélico (verficar na Figura 36 e no item IV deste capi tulo que se refere ao Controle Central da Degluticao) pa esOfago através de cas principais eferéncias nervosas: crani- al ou parassimpatica, e toracolombar ou simpatica, Esses nei vos, ctaniais e toracolombares (especificos do sistema nervo- so central - SNC para o es6fago), so chamadlos de nervos extrinsecos do esofago.*!822 Fig. 3-1. Nervos cranianos: emergéncia dos rnervas cranianos a partir do tronco tencefilico. Os pares cranianos elacionados ‘com a degluticao encontram-se marcadios. ‘em cinza, (Adaptada de Bear, Connors & Paradiso, 2002.)SENSORIAL MOTOR aie ea Visceral Especiat'| Visceral Somdica! _ autondmico) espinal cervical Linha mécia ig. 3-2. Nacleos dos pares cranianos no tronco encefélico: disposicio longitudinal dos tipos funcionais de nticleos de nervos cranianos no tronco encefilico, Os nervos cranianos envolvidos ‘com cada tipo de fungao sao indicados no lado esquerdo do diagrama, € 05 nticleos reais so indicados no lado direito ‘Aqui esto apenas aqueles relacionados corn os pares cranianos tenvolvidios com a degluticaa. Abreviacées para os nucleos do lado diteito: Ac = ndcleo do acessério; Am = nucleo ambiguo; {dV = nicleo motor dorsal do vago; Fa = nicleo do facial; Hi= ndcleo do hipoglasso; Si = niicleo salivatério inferior; ‘mes = ndcleo mesenceialico do trigemeo; mT = ndicleo motor do ttigmeo; Sol = ndcieo do trato solitirio; eT = ndcleo espinal do trigémeo; $s = nicleo salivatorio superior; T= principal ‘cleo sensorial do trigemeo. Tados esses nticleos, exceto 0 cleo salivat6rio, séo indicados em uma ou mais das secces ‘ctuzadas apontadas no lado direito da figura. (Adaptada de Nolte & Angevine, 1995.) (Ver Prancha em Cores.) A inervagaio parassimpatica do esdfago é toda provida pelo Fetvo vago (X par craniano). Ainda dentro das paredes esofé- sicas ocorre uma conexao entre os nervos extrinsecos e um utro sistema de nervos (neurdnios colinérgicos). Esses ner- 6100 DA DeswuTi¢ao vos formam duas redes, uma ocorrendo entre as duas princi pais camadas musculares, o plexo mioentérico ou plexo de Auerbach, e 2 outra seguindo dentro da substancia submuco sa, chamada de plexo submucoso ou plexo de Meissner. O plexo submucoso contém principalmente fibras nervosas enquanto 0 plexo mioentérico fornece todo o controle ner- oso motor do es6fago com suas fungdes secretérias.'® J4 as conexdes proximais da inervagao simpética para o esdfago ocortem por muitos segmentos, da 6* vértebra cervi- cal 8 5* vértebra lombar, mas a maioria percorre os niveis entre a 4° e a 6° vértebra tordcica. As fibras simpaticas pas- sam através das raizes espinais ventrais e cadeia simpatica Alguns ramos nervosos passam da cadeia diretamente 20 es6fago ¢ outros entram através do nervo vago ¢ do plexo esofiigico. O es6fago proximal também recebe ramos do gan: lio estrelado e do ganglio cervical superior. O esdfago distal recebe fibras do ganglio celfaco, principalmente via plexo periarcerial da artéria gastrica esquerda."® ‘A seguir, descreveremos os nervos cranianos participan- tes do processo de degluticao normal ou que auxiliam na rea- bilitagao do paciente disfégico. > PARES CRANIANOS Nervo trigémeo O nervo trigémeo ou V par craniano é assim denominado por possuir trés ramos calibrosos distribuiddos por areas extensas da face e do cranio, tanto superficiais como profundas, rece- bendo denominagdes conforme seus territérios de distribui- 0. 0 primeiro ramo € 0 nervo oftélmico, o segundo € 0 ner vo maxilare o terceiro é onervo mandibular, espectivamente denominados de V1, V2 € V3.2 Neste capitulo interessarao mais 0s ramos V2 eV3, 0s quis estao envolvidos coma sensi: bilidade € motricidade de estruturas do sistema estomatog- ntico relacionadas com o processo de degluticao, ‘A porgdo menor do trigémeo & motora e se d ‘0 netvo mandibular, apés sua emergéncia do cranio pelo fo- rame oval. O nervo oftélmico tem sua passagem pela fissure orbital superior, enquanto 0 nervo maxilar, pelo forame re- dondo? ‘A maiotia dos neurdnios do segmento sensitivo do nervo trigémeo origina-se no ganglio trigeminal, localizado na fos- sa média do cranio, e protegido por um recesso formado pe- los dois folhetos de dura-méter encefélica, denominado cavo trigeminal, No interior deste cavo, o ganglio acha-se envolto pelo liquide cerebroespinal, que Ihe fornece uma protecao adicional. O cavo trigeminal localiza-se na fossa craniana mé= dia, alojado em uma depressio encontrada proximo ao épice da parte petrosa do osso temporal, chamada impressao trige- minal (Quadro 3-1) O niicleo sensitivo do trigdmeo ¢ freqiientemente refe- Fido como uma série de trés niicleos formando a coluna tri- geminal, que se estende do mesencéfalo para os segmentos tribui com kePARTE! MORFOFISIOLOGIA DA DESWUTIGAO Quadro 3:1. Nera trigérmeo V2— Ramo maxilar 1 Sensagdo térmica, ttl, dolorosa do (2): — Mucosa da nasofaringe - ramo faringeo ~ Palatos mole e duro — nervos palatinos menores e maiores, nervos nasopalatinos — Gengiva e dentes superiores ~ nervo alveolar superior Tonsia palatina - nervo palatino menor V3 ~ Ramo mandibular © Sensagio térmica, tt, dolorosa de (2): — 2/3 anteriores da lingua ~ nervo lingual — Mucosa jugal > nervo buca; assoalho bucal > nervo lingual; gengiva e dentes inferiores > nervos lingual e alveolar inferior — Articulagdo temporomandibular > nervo auriculoternporal — Pele do libio inferior e regio mandibular > nerwo mentual * Motricidade da musculatura mastigatéra (misculos temporal, ‘masseter, pterigéideos media lateral), musculos miloshidideo e ventre anterior do digastrico cervicais superiores da medula espinal!®, Fibras aferentes entram na ponte e dividem-se em tratos ascendente e.des- cendente. O trato ascendente transmite impulsos para tato € pressao e termina no niicleo principal. Fibras para dor € temperatura constituem o trato descencdente e essas fibras originam ramos para 0 niicleo do trato trigeminal espinal. Fibras dos nicleos principal e trigeminal espinal ascendem e finalmente terminam no micleo ventral péstero-medial do télamo."* O nervo trigémeo inerva receptores de estiramento en- contrados nos miisculos da mastigacao, a partir dos quais impulsos sao transmitidos ao niicleo mesencefélico do tri gémeo. Esses receptores sdo atipicos porque seus corpos celulares estao localizados no sistema nervoso central, no niicleo mesencefilico trigeminal. As fibras que se dirigem para o nticleo mesencefélico trigeminal nao fazem sinapse no ganglio de Gasser, senclo excegao na inervagao sensitiva somiatica, daé a denominagao do nticleo mesencefalico trige- minal de ganglio incluso do \. Fibras proprioceptivas transmi- {indo informagao de pressao e cinestésica dos dentes, perio- donto, palato duro ¢ cépsula articular também terminam nesse niicleo2 Omticleo motor do V par esta localizado no tegmento da ponte, recebe fibras do niicleo sensitivo trigeminal e do c6r- tex cerebral bilateral. Dos miisculos relacionados com a degluticgo, araiz eferente inerva 0 milo-hidideo, o ventre an- terior do digéstrico, e os quatro miisculos da mastigacao: 0 ‘temporal, o masseter e os pterig6ideos medial e lateral."® 0 masculo milo-hidideo eleva o osso hidide e a lingua, sendo que é ativado na mastigacao, deglutigao © succao. Sea mandibula se mantém fixa, 0 ventre anterior do digas trico eleva 0 0830 hidide; se 0 oss0 hidide é fixado, oven tre anterior do digistrico deprime a mandibula. Os mascu Jos temporal, masseter e pterigéideo medial elevam mandibula. 0 pterigdideo lateral deprime e protrui 2 man dibula.'® AAs sensagGes na face sio veiculadas principalmente pe los ramos do trigémeo que entram no encéfalo pela fact ntero-lateral da ponte. Como nos demais, temos um par di nervos trigémeos, sendo que cada um se divide em trés ra ‘mos periféricos inervando a face, a regiao anterior do cour cabeludo, da conjuntiva ocular, da mucosa das cavidade nasal, oral e dos seios da face, das arcadas dentérias superio e inferior, dos 23 anteriores da lingua e da dura-mater supta tentorial.A sensacao de outras areas do esplancnocrénio, po exemplo, ao redor dos pavilhdes auriculares, das reas nasai eda faringe, é veiculada por outros nervos cranianos, como « facial (Vi), 0 glossofaringeo (1X) e 0 vago (X).!"® As conexGes sensitivas do nervo trigémeo sto andloga as dasrraizes dorsais. Os axdnios sensoriais do V par de maio diametro levam informacao tatil oriunda dos mecanorrecep tores da pele. Eles estabelecem sinapses com neurénios di segunda ordem do nticleo do nervo trigémeo ipsolateral, que se situa na coluna trigeminal (Fig. 3-3). A maior parte dos ax nios do mticleo trigeminal decussa e projeta-se para a parts ‘medial do niicleo ventral péstero-medial (NVPM) do télamo Lembrem-se de que a informagao sensitiva no vai direta mente ao neocértex sem fazer esta estacao sinaptica no téla mo. A pattir daf, a informagao € retransmitida a0 cértex 50 matossensorial primério (ou S1), sendo que boa parte da te ido lateral de SI & dedicada & face, cavidade oral, lingua, fa ringe ¢ laringe, o que representa uma grande densidade di aferéncias sensoriais provenientes nessa regio (Fig. 3-4) Isso leva-nos a pensar na importancia da aferéncia sensoria dessas regides do corpo. Uma razsio provavel para este fato « {que as sensacdes téteis sao importantes na fala; além do que ‘0s ldbios (tato) ea lingua (paladar) representam a itima link: de defesa para decidir se um determinado alimento € 0 idea ‘ou & uma ameaca.! Os niveis mais complexos de processamento ocorren em outras areas do cértex cerebral. A maior parte do cérte: envolvida com o sistema sensorial somatico esta no lobo f rietal, Nos seres humanos, 0 cértex somatossensorial prima rio (SI) esté situado na borda posterior do sulco central. { assim caracterizado porque recebe densas aferéncias a parti do NVPM co télamo, onde seus neurdnios so muito respon sivos a estimulos somatossensoriais, Estruturalmente, 0 Si consiste de quatro dreas corticais distintas, as dreas d< Brodmann 3a, 36, 1, 2, posteriores ao sulco central (Fig. 3-4) Na extremidade lateral de $1, hé também um cértex soma tossensorial secundério (52), que pode ser observado afas tando-se 0 lobo temporal e olhando por sobre o cértex audi tivo na parte inferior do lobo parietal. Finalmente, temo:Ncleo sensorial pinpal {do nero tpemes ‘Acerios rossos de a tece outra area somatossensorial no céttex parietal posterior, consistindo das areas 5 e 7, imediatamente posterior a S1.1 Aslesdes em SI prejudicam a sensagao somitica quando o cértex & eletricamente estimulaco. A maioria dos estimulos aferentes oriundos do télamo termina nas reas 3a e 3b € projeta-se para as reas 1 e 2, bem como para a $2. Como as conexdes dentro do cértex sao quase sempre bidirecionais, hd axOnios dessas areas que retomnam para as dreas 3a ¢ 3b. As diferentes areas de S1 possuem fungdes distintas. A area 3b esta envolvida principalmente com textura, tamanho & forma dos objetos. Sua projecio para a area 1 envia principal- mente informacao sobre textura, enquanto sua projecio para a Grea 2 informa o tamanbo e a forma. Pequenas lesdes nia rea 1 ow 2 produzem deficiéncias previsiveis na discrimina- Go de textura, tamanho e forma.! ‘A neuralgia do trigémeo é um exemplo de dor central, sendo mais freqiiente em pacientes idosos. Trata-se de dor intensa, com miltiplas crises durante o dia, altamente inca- acitante e atingindo com mais freatiéncia os territ6rios dos Tamos maxilar e mandibular. Seu tratamento em geral é me- Nero do wigdreo (rane erarianoV} Fig. 3-3. Via do nervo trigémeo. (Adaptada de Bear, Connors e Paradiso, 2002.) Contras DA DEGUUTIGAG ze Cro Somntoseensor —_ primate (31) dicamentoso, porém existem casos resistentes com indica (a0 cindirgica? Nervo facial (Quadro 3-2) No que diz respeito a gustacio, sua via sera descrita posteri- ormente nesse capitulo, portanto, aqui nos deteremos ape- nas no seu aspecto motor. Quadro 32. Nero facial ‘© Sensagio ~ Paladar: 2/3 anteriores da lingua ‘© Motrcidade do ventre posterior do misculo digéstrico, misculo estiorhidideo e maseulos da mimica, Ababa citamos aqueles| ‘misculas facia inferioces que contribuer para 0 processo de deglutiio: — Ramo marginal mandibular do ner facial ~ Superior miscul ofbicular superior, misculo levantador do ‘ngulo da boca ferior e bucinedorPARTE! MORFOFISIOLOGIA DA DE: Fig. 3-4, Mapa somatot6pico da superficie corporal no cértex somatassensorial primério, 0 “homdnculo de Penfield”, (Adaptado de Penfield & Rasmussen, 1952. In: Bear, Connors & Paradiso, 2002,)"7 niicieo motor do facial esta localizado na parte ventro- lateral do tegmento pontino, consistindo dos subnticleos lateral, intermediario e medial. Apés um curso tortuoso na ponte, as suas fibras emergem no angulo cerebelopontino, nna borda lateral da ponte. Suas fibras motoras inervam os miisculos da expressao facial ¢ fibras eferentes viscerais su- prem as vias parassimpéticas pré-ganglionares para os gan- glios pterigopalatino e submandibular. Fibras desses ganglios inervam as glandulas salivares submandibular e sublinguais, as glindulas lacrimais e membranas mucosas das cavidades oral e nasal. Uma reducao das secrecdes salivares pode ter um efeito dramatico sobre a eficiéncia da degiutigio."*2 De- ‘vemos lembrar que a porgao superior do niicleo facial recebe fibras de ambos os hemisférios cerebrais, ao contrario de sua porcio inferior. Dai a ocorréncia de paralisia facial periférica e central Apés deixar o forame estilomastéideo, a raiz motora transita dentro da glandula pardtida, ividindo-se em diver- 508 ramos que suprem, entre outros, 0s misculos da expres: sao facial (ramos frontal, orbicular, zigomatico-facial e mar- ginal mandibular), o misculo platisma (ramos marginal man dibular e cervical), o muiscula estilo-hidideo (ramo e: hidideo) e o ventre posterior do miisculo digdstrico (ram digastrico}. Os musculos da expressao facial tém diversos niveis de participacao na degluticao. Aqui serao listados apenas aqueles que tém uma participagao mais evidente esse process." © ramo marginal mandibular do nervo facial divide-se em dois ramos: superior e inferior. O ramo superior inerva, entre outros, 0 muisculo orbicular da boca, que executa um importante papel na contencao oral do alimento, e o miscu- lo levantador do angulo da boca, que eleva o angulo oral e comprime os labios; essa compressdo pode auniliar um bor vedamento labial durante a degluticao. O ramo inferior, entre ‘outtos, inerva 0 misculo orbicular inferior que executa o mes: mo papel do superior, ¢ 0 miisculo bucinador. Esse tiltimo apla nna as bochechas ¢ mantém o alimento em contato com os dentes,1822 0 ramo digastrico inerva o ventre posterior do musculo digdstrico e 0 misculo estilo-hidideo. A fancao reconhecida desses miisculos é a de retrair 0 osso hiide, 0 que nao bene- ficia 0 processo de deglutigao, porém é levantada a hipotese de que os mesmos possam estar contribuindo para a eleva- a0 e retragao da raiz da lingua durante a degluticao."® Nervo glossofaringeo O nervo glossofaringeo transmite sensagio visceral da farin- ge, assim como paladar do tergo posterior da lingua e sensa- des de tato, dore temperatura da mucosa da orofaringe, ton- silas palatinas, pilares das fauces e terco posterior da lingua Os corpos celulares dessas fibras aferentes esto no ganglio petroso ou inferior. Todas as fibras aferentes entram no ni- dleo do trato solitério, e numerosas projecoes’sao enviadas & formagao reticular. O mticleo sensitivo desse nervo recebe processos centrais de neurdnios unipolares nos ganglios glos- sofaringeos superior e inferior bras relacionadas a gustacao terminam na parte rostral do niicleo do trato solitétio'S (Quadro 3-3) O niicleo motor localiza-se na porgao rostral do niicleo ambiguo, que é situada profundamente na formacao reti- cular, medial a0 trato espinal e niicleo do nervo trigemeo. 0 niicleo motor do IX par recebe fibras corticonucleares que deixam seus tratos no nivel do nticleo ambiguo. 0 IX par inerva somente um miisculo, 0 estilofaringeo. Sob con- tragio, esse mtisculo eleva e dilata a faringe. Sua funcio parece bem importante para uma degluticao segura, Os Quadro 33. Nano glossofaringeo Sensitive: mucosa da orofaringe, tonsiias palatines,fauces, 2/3 posteriores da lingua + Gustagio: 1/3 posterior da lingua + Motor: misculo estofaringeonios que suprem as fibras eferentes para o miisculo fe -cilofaringeo estao localizados, como ja vimos, na porgao rostral do niicleo ambiguo. Também, 0 IX par supre impul- sos secretomotores para a glandula pardtida; as fibras efe- rentes viscerais que inervam a glindula pardtida origi nam-se do nticleo salivatério inferior. Fibras parassimpati- cas originam-se do niicleo salivatério inferior, um compo- nente da coluna eferente visceral, localizado na formagao reticular do bulbo, abaixo do niileo salivat6rio superior; 0 nicleo salivat6rio inferior origina fibras pré-ganglionares que trafegam via nervo glossofaringeo e alcancam o gan- lio ético pelos nervos timpanico e petroso menor, onde elas retransmitem a informacao; fibras pés-ganglionares juntam-se ao nervo auriculotemporal para suprir a glandu- la parétida,10121822 O glossofaringeo emerge através de 3 a 4 pequenas raf- zes da parte rostral do bulbo, no sulco retro-olivar, que se localiza entre a oliva e 0 pediinculo cerebelar inferior, acima das raizes do nervo vago® Os ramos faringeos do IX par sio em 3 ou 4 filamentos tunindo-se, préximo ao constritor médio da faringe, ao ramo faringeo do X par e ramos laringofaringeos do tronco sim- patico para formar o plexo faringeo, através do qual o glos- sofaringeo fornece fibras sensitivas para a mucosa farin- gea2? Danos ao nervo glossofaringeo raramente ocorrem de forma isolada, isto é, sem lesar outros pares cranianos proxi- mos como 0 vago, 0 acessério ou o hipoglosso. Lesoes isola- dlas do glossofaringeo podem levar a perda da sensibilidade ipsolateral do palato mole, fauces, faringe e terco posterior da lingua, neste tltimo hé também perda da gustacaa ipsola- teral. Os reflexos palatal e faringeo (gag) tornam-se reduzidos ‘ou ausentes © a secrecao salivar da glandula pardtida pode tornar-se reduzida Sendo este par craniano envolvido na sensibilidade, no tato e na temperatura, em caso de les&o po- de-se observar lentificacdo ou auséncia da reacao da degluti- «fo faringea, porém sabe-se que esta reacao também esté, em grande parte, ligada ao X par. A neuralgia do glossofaringeo 6, como a do trigémeo, outro exemplo de dor central, porém mais rara. O local e a distribuicdo da dor sao na regido lateral da orofaringe, sendo que, pela grande intensidade, interfere na degluticao do paci- ente, Seu tratamento geralmente é medicamentoso." Nervo vago Onervo vago contém fibras motoras e sensitivas e tem o cur- 80 € a distribuicao mais extensos entre os pares cranianos, percorrendo o pescogo, o t6rax e o abclome. Este nervo emer- ge do bulbo com oito a dez rafzes, abaixo do nervo glossofe- ringeo, no sulco retroolivar entre a oliva € o pediinculo cere- belar inferior. Conta com quatro nticleos no bulbo, chamados nicleo dorsal, niicleo ambiguo, niicleo do trato solitério € a ConTaaus Meunmeten0 Ds De parte do niicleo do Tada pelo va Esse par craniano é fortemente relacionado com a de- gluticéo. Dos dois nticleos sensoriais bulbares do vago, 0 niicleo associado com a degluticao é 0 nticleo do trato soli- tario (NTS). 0 ganglio inferior do vago é 0 local de origem de fibras para sensibilidade geral e gustacao. A sensibilida- de geral da mucosa da faringe é transmitida via plexo farin- geo, que inclui fibras do nervo laringeo interno (ramo do nervo laringeo superior) e provavelmente do nervo larin- ge0 recorrente, assim como do nervo glossofaringeo. Esti- mulos aplicados sobre a area receptiva do nervo laringeo superior sao os mais efetivos para evocar a degluticao fe- ringea.""* Fibras do nervo glossofaringeo, quando ative- das, também podem evocar deglutigio, mas seu limiar pa- ra inducdo é mais alto." Considera-se aqui o termo reacdo da degluticao faringea no lugar de “disparo do reflexo de degluticao” porque se sabe que o processo cle degluticao € mais diretamente a fase faringea da degluticao, nao é gerado apenas por um mecanismo reflexo e, sim, por um processo complexo ¢ interdependente, onde cada fase da degluticao influencia a fase subseqiiente (Fig. 3-5) 0 ramo interno do nervo laringeo superior transmite a sensibilidade geral da mucosa da laringofaringe, da epiglo- te, da mucosa laringea acima das pregas vocais, dos recep- ‘ores articulares na laringe, e uma pequena area na porcao, superior da lingua. 0 nervo laringeo recorrente (inferior) transporta informacao sensorial da mucosa abaixo das pre- gas vocais e da mucosa do es6fago; este nervo também transmite informacao por fibras secretomotoras para slain dulas secretoras de muco na laringe e laringofaringe. O ramo esofagico do vago transmite sensibilidade geral da mucosa e musculatura estriada do es6fago. As fibras que transmitem a sensacao de gustacio originam-se na epiglote (X par craniano} e percorrem vias associadas aquelas do IX par craniano."* Smeo que recebe sensibilidade veicu- 34} Quadro 34, Nerwo vago Sensibilidade + Remo faringeo — Mucosa da véu palatine constritres superior e médio «Ramo interna da nerva lringeo superior — Mucosa da laringotaringe, epiglte, linge acima das pregas, vocas, receptoresarticulares na larnge, pregas ariepigtica, «© pequena érea do terco posterior da lingua '* Nene laringeo recorrente ~ Mucosa da laringe abalxo das pregas vocals, consttor inferior e es6 fago rrusculeture estiada do esbtago + Gustagdo: regio da epighteParTe! © MORFOFISIOLOGIA DA DesLUTICAO { ae “et bulbe Nise do coe rl ai +e 3-5. Via envolvida na reacio da degluticio faringea: um iagrama esquematico do cértex lateral e a vista dorsal do tronco lencefilico indicando que o input sensorial associado a degluticao faringea e esofégica € primariamente transportado por fibras sensoriais dos nervos vago (X) € glossofaringeo (DX). Essasfibras fazem sinapse num dos niicleos sensoriais do tronco encefélico, 0 niicleo do trato solitario, e simultaneamente enviam fibras na direcao rostral. O diagrama sugere que uma longa comunicacao teonco encefalico-cortcal esté ocorrendo para o controle das fases faringea e esoféigica da deglutic3o. O estagio oral parece ervolver uma via diferente em que 0 nécleo sensorial trigerninal estd envolvido. (Adaptada de Perlman & Schulze-Delrieu, 1997.) Além do nticieo do trato solitério, outro niicleo bulbar do vago € 0 mticleo ambiguo, também conhecido como nicleo motor ventral, é 0 local de origem dos axénios que transmi- tem impulsos motores via fibras eferentes viscerais especiais para todos 0s miisculos do palato mole (exceto 0 muisculo tensor do véu palatino}, e para a faringe e a laringe. Este ni- ‘leo é de importancia crucial para a voz e a deglutigao. O né- leo ambiguo é uma coluna de células que esta localizada na formagao reticular. A porcao caudal desta coluna forma a por- «ao cranial do nervo acessério espinal, XI pat craniano, € a porgio rostral dé origem as fibras eferentes do IX par crania no.'80 estudo de Vanderhorst etal (2001) demonstrou que a regido do niicleo retroambiguo se projeta para 0 nticleo ambiguo em primatas#, Algumas dessas projegBes incluem conexSes monossinapticas para motoneurdnios laringeos. Essa via € importante para 0 controle das pregas vocais durante a fonacdo e na funcio esfinctérica da laringe. 0s tr@s ramos eferentes do nervo vago sao importantes para os aspectos motores da degluticao, ou seja, os ramos fe- ringeo, laringeo inferior (tecorrente), ¢ ramo interno do ner- vo laringeo superior. O ramo faringeo, que ajuda e formar 0 plexo faringeo, é composto de fibras aferentes do IX pare fibras eferentes do X par. O ramo laringeo inferior contém fibras da potgdo cranial do XI par.!® Fibras do plexo faringeo inervam vrios masculos orof ringeos. O misculo palatoglosso forma o pilar anterior das fauces. Quando sob contragao, 0 palatoglosso pode tanto aba ixar o palato mole como elevar a porcao posterior da lingua. O palatoglosso é primariamente antagonista para 0 misculo levantador do palato mole. O miisculo palatofaringeo forma o pilar posterior das fauces; sob contracdo esse miisculo estrei ta_a orofaringe e eleva a faringe.'®O misculo salpingofarin- ‘geo preenche 0 espaco entre a parede lateral da faringe € 0 véu palatal durante a aproximagao velar em diregao & farin: ge, mas pode também contribuir em algum grau para a ele- vacao da nasofaringe. O miisculo levantador do véu palatino eleva o palato mole, e 0 misculo da tivula encurta e eleva a tivula. Os muisculos constritores médio e superior da faringe executam uma contragao circular da faringe ¢ auxiliam 0 transporte do bolo alimentar.'* © nervo laringeo recorrente inerva todos os miisculos laringeos intrinsecos, exceto 0 cricotiredideo, que nao pare- ce estar envolvido com a degluticdo. A contracao associeda dos miisculos intrinsecos tireoaritendideo, aritendideos (ra- mos obliquo ¢ transverso} e cricoaritendideo lateral aduz 2 glote. A contragio do miisculo tireoaritendideo resulta em encurtamento e aumento de massa vibrante das pregas vor cas, assim como auxilia na adugao das mesmas. A contracéo da porcio obliqua do miisculo aritendideo aduz as pregas ari epigléticas e a porcao cartilaginea das pregas vocais, sendo que a aducao dessa porcéo conta também com a porco trans: versa do miisculo aritendideo. 0 nervo laringeo recorrente inerva a parte cervical do es6fago."® No que diz respeito & participacio de algumas fibras musculares das pregas ariepigléticas na sua contracao esfinc- térica, existe alguma controvérsia, isto devido a observacdo de que muitos individuos nao tém nenhuma fibra muscular nessa prega Se houvesse algum tipo de contribuicao, a contracio do misculo ariepiglético ajucaria a aproximar as cartilagens aritendides do tubérculo da epiglote. A contracao do misculo cricotiredideo lateral aduz e abaixa as pregas vocais. Somente 0 cricoaritendideo posterior abduz as pre- gas vocais; este miisculo torna-se ativado quando a degluti- fo est completa, O ramo externo do nervo laringeo supe- rior do vago compartilha com 0 nervo recorrente a inervacao do miisculo constritor inferior da faringe e do misculo crico- faringeo.!®O plexo faringeo, formado pelos ramos faringeos do ner- > vago, percorre a superficie extema do constritor faringeo médio e supre o segmento faringoesofagico. Este plexo recebe alguma contribuigdo dos nervos glossofaringeo © acessério espinal.!* O eséfago toracico superior recebe ramos do nervo larin: geo recorrente e do préprio nervo vago. Logo abaixo do hilo dos pulmdes, os nervos vagos dividem-se em varios ramos que se misturam com ramos da cadeia simpatica para formar 0 plexo esofégico, circundando o esofago na regiao tordcica inferior. Numerosos ramos desse plexo perfuram @ camada muscular longitudinal e entram no plexo mioentérico.!3? © ramo esofiigico do X par craniano (de composicio pa- rassimpatica), através de seus numerosos e grandes filamen- tos, forma o plexo esofigico, onde seus filamentos suprem 0 esdfago @ a parte posterior do pericardio (Williams et al. 1995). As fibras motoras do nervo vago para a musculatura estriada da parte rostral do esbfago originam-se do nticleo ambfguo, Aquelas fibras direcionadas para a musculatura lisa da parte caudal do érgio originam-se no miicleo dorsal mo- tor, ptéximo ao nticleo ambiguo. O nervo vago também rece- be fibras do ganglio paravertebral simpatico no pescoco, sen- do que a partir desse ponto eles so nervos de composicao mista parassimpatica e simpatica (Perlman & Schulze-Delrieu, 1997; Williams etal, 1995) (Quadro 3-5) Nervo espinal (Acessério) (Quadro 3-6) O nervo acessério € convencionalmente descrito como uma centidade tinica, embora tenha dois componentes de origem bastante diversa, Esses componentes tinem-se numa porgao relativamente curta de seus trajetos. A raiz cranial (ramo interno), que se junta ao vago, tem sido considerada como um nervo eferente visceral especial ou branquial. A raiz. espinal (amo externo) pode ser considerada como somética, eferen- te visceral especial ou um nervo misto. Esta parte do XI nervo craniano supre 05 misculos esternocleidomastdideo e trapé- zio. Em material embriolégico humano, um gdnglio sensorial tem sido localizado ao longo do curso da taiz espinal 22 Quanto a raiz cranial, esta origina-se da porcdo caudal dos niicleos ambfguo, dorsal do vago € retroambiguo. O ni- cleo ambiguo estd conectado com o trato corticonuclear de ambos os lados; algumas fibras desta fonte descendem junto com o lemnisco medial, como fibras aberrantes do feixe cor- Quadro 25. Plexo faringeo Plexo faringeo - IK +X = M. palatoglosso + XI © M, salpingofaringeo + XI ‘© M. constritor superior da faringe + XI = M. constritor média da faringe + M. constrtorinfetior da faringe Camctimatsonneunoe EE Quadro 36. Nenwo acessério Nervo acessério ~ XI par craniano ~ porgao cranial ‘© Através do plexo faringeo — Mlevantador do véu palatino em, uvular + X par — M. palatoglosso — M.salpingofaringeo = M. constitor superior da faringe ticonuclear. A raiz cranial emerge, com quatro oui cinco rami ficacdes, da superficie dorsolateral da porcao caudal do bu: bo, abaixo das raizes do vago. Elas estdo unidas por um pequeno ntimero de raizes que emergem da medula espinal Cervical superior e correm ao longo do tronco da raiz espinal, antes de se unirem ao ramo interno (raiz cranial). A raiz.crani- al corre lateralmente ao forame jugular, unindo-se por uma curta distancia & raiz espinal, conectando-se com 0 ganglio vagal superior, atravessando o forame, separando-se da parte espinal e imediatamente unindo-se ao nervo vago superior no seu ganglio‘inferior. Aquelas fibras distribuidas nos ramos faringeos do vago, e derivadas do nticleo ambiguo, provavel- ‘mente inervart os miisculos palatnos, com excegao do tensor do véu palatino (V par). No que diz respeito & raiz espinal, esta origina-se de uma coluna celular na regiao lateral do como ventral da medula espinal, estendendo-se da juncao entre a medula espinal e 0 bulbo para o sexto segmento cervical. A via supranuclear de fibras cestinadas ao miisculo estemmocleidomastdideo parece decussar no tronco encefilico {inervacao bilateral). Embora experimentos de estimulacao cortical em humanos tenham sugerido uma projecio bilateral de cada hemisfétio, a raiz, espinal tem sido considerada como responsével somente pelo suprimento motor ao miisculo esternocleidomastéideo, enquanto fibras proprioceptivas do 2° 3° nervos cervicais transmitem informacgo sensorial para o mesmo. A inervaca0 do trapézio € mais complexa. 0 suprimento motor para as porgdes média e superior do miisculo é primariamente do nervo acessério. Os 23 inferiores do miisculo, no entanto, ‘em mais de 75% dos individuos, recebe inervacao do plexo cervical. As raizes cervicais 3 ¢ 4 s0 responsdveis por sua inervagao proprioceptiva 22 Estes miisculos estao envolvidos na postura do tronco € da cabeca durante a degluticio, a qual tem importancia indis- cutivel para a maioria dos pacientes disfagicos. No entanto, 1nos individuos normais, a sua contribuigao para o processo de degluticio é questionada, pois parece nao participar dire tamente do evento. (0 muisculo esternocteidomastéideo & 0 tinico miisculo que move a cabeca sem unir-se a nenhuma vértebra, sendo refe- réncia na determinagao dos limites dos trigngulos cinirgicos do pescoco. Se removido cirurgicamente, a cabeca ainda pode rotar em funcéo de outros grupos musculares. Cada es-Parrel MaReorisio.acia 0A D! mocleidomastéideo rota a cabega para o lado oposto; quan- do atuam bilateralmente, fletem a cabeca. Nervo hipoglosso (Quadro 3-7) 0 nervo hipoglosso € motor para todos os miisculos da lin- gua, com excecio do palatoglosso. Fibras deste nervo origi rnam-se no niicleo do hipoglosso no bulbo. Sua parte rostral corresponde ao trigono do hipoglosso no assoalho do quarto vventriculo, Suas fibras transitam ventralmente através do bul bo para emergir como uma série linear de 10 a 15 raizes no sulco Antero-lateral entre a pirdmide e a oliva.!®22 © movimento lingual voluntério € determinado por fi- bras derivadas do trato corticobulbar. As fibras do niicleo sensitivo primério do V par € do nticleo do trata solitario pe- netram no niicleo do hipoglosso para ativar agdes como su ‘gar, mastigar e deglutic!® Os quatro pares de misculos intrin- ssecos da lingua sao inervados pelo nervo hipoglosso. O mtis- culo longitudinal superior encurta a lingua e vira 0 pice € margens laterais para cima. O longitudinal inferior encurta a lingua e puxa a ponta para baixo. 0 miisculo transverso es- treita e alonga a lingua, ¢ 0 vertical aplana e alarga a lingua. Dos muscuos inguaisextrnsecos inervadlos pelo XIt par, 0 hio- .2losso retrai e deprime a lingua quando 0 osso hidide esta fixa- do; se a lingua estd fixa, como ocorre durante a degluticio, 0 ‘iisculo eleva o hidide. As fibras posteriores do miisculo genio- .glosso trazem a ponta da lingua para frente, para que 0 apice protrua da boca ou para pressioné:la contra os dentes e cristas, alveolares, € as fibras anteriores auxiliam a retrair a lingua, enquanto a contracio de toclo 0 miisculo leva a lingua para bai- x0, formando um “canal” no dorso que facilita o transporte do bolo alimentar durante a degluticao."5222 0 maisculo estiloglosso puxa a lingua para cima e para bai- x0. Os mtisculos génio-hidideo e tireo-hidideo também S40 inervados pelo XII par. O miisculo génio-hidideo participa na deglutigao pelo movimento de elevagao e anteriorizagao do oss0 hidide, e o miisculo tireo- Quadro 3. - Nervo hipaglosso Nerve hipoglosso - Xi par craniano ‘= Misculos da lingua, intrisecos extrinsecos, envolvidos na deglutigio ~ M longitudinal superior ~ M_longitudinal inferior = M.transverso — M. vertical = M-hioglosso — M. genioglosso = M.esilogiosso ‘+ Misculos supratisideos M. gériotitideo = M.tirechigideo D> PLEXO CERVICAL O plexo cervical é formado da divisao anterior dos nervos espi nais de C1 a C4 (da 1° & 4° vértebra cervical). Os misculos infra-hidideos — esterno-hidideo, omo-hidideo e esternorired deo ~ deprimem o 0350 hidide. 0 muisculo omo-hidideo tam bém impoe uma movimentagio lateral e dorsal do hidide."* Os misculos supra-hidideos executam um importante papel na elevacdo do osso hidide e da laringe; esses muisculos recebem inervacao dos pares cranianos V, Vile XIl. Talvez 0 miisculo tireo-hidideo seja o maisimportante para a eleva laringea, os misculos que parecem ser os mais importantes para a elevacdo do osso hidide s40 0 milo-hidideo (V par) e -génio-hidideo (XII par). Parece que os muisculos digéstrico & estilo-hidideo também contribuem em graus variados para essa elevacio."® > CONTROLE CENTRAL DA DEGLUTICAO controle central da degluticio ocorre através de uma orgs nizago complexa de elementos neurais no cérebro e tronco encefilico (TE). O sistema nervoso central é requerido para iniciar e coordenar os varios misculos que estao envolvidos nas fases oral, faringea e esofigica da degluticao. Os padrdes de desempenho da via neural central da degluticao so fixa clos para as fases faringea e esofagica da degluticao:inibicies muiltiplas e excitagées dos miisculos participantes ocorrem numa ordem constante. Contudo, esta fixagao é modulada por diferentes estimulos sensoriais, tais como temperatura, textura, sabor dos alimentos, ¢, sugere-se, até mesmo, in fluéncia de sua apresentacao visual. A localizagao de todas as partes constituintes da via central da deglutigao nao € totalmente conhecida. inclu em-se regides especificas do cértex e dois locais primarios no tronco encefélico inferior. Os neurdnios no tronco ence- falico que estao envolvidos na degluticao percorrem princi palmente a regio dorsal dentro e subjacente ao niicleo do trato solitirio; na regiao ventral, circundam o nticleo ambf- uo, assim como 0s neurSnios em torno da formacgo reticu- lar também esto envolvidos. As duas regides esto repre- sentadas em ambos os lados do tronco encefilico © sa interconectadas extensivamente, sendo que cata lado sozi- nnho pode coordenar as fases faringea e esofagica da deglu- tigdo (Fig. 3-6).18 De acordo com Machado (1993).! 0 cen- tro da degluticao no tronco encefalico situa-se na parte in- ferior da ponte. Guyton & Hall (2000) referem que o cen- tro da deglutigio é Formado por areas do bulbo e da regio inferior da ponte que participam do controle da degluti- 0. Os impulsos motores do centro da degiuticao para a faringe e es6fago superior que provocam a degluticio sao transmitidos sucessivamente pelos nervos cranianos trigé- meo, glossofaringeo, vago e hipoglosso, e, em parte, pelos rnervos cervicsis superiores. Embora vérias regides corticais e subcorticais modifi quem a atividade das vias de degluticdo do tronco encefilico" agi te! Ee ‘eeguo aaa Sai Tronco Encefalico Motor Sensorial fe 3-6. Vie da deglutigz0: diagrama esquemstico das duas resides primérias do SNC que compoer a via da degluticao ‘envolvida com a fase faringea. O tronco encefalico ea medula espinhal cervical contém os ndcleos motor e sensorial envolvidos com as fases oral, faringea e esofagica. Uma regiao do cortex frontal, anterior 20 c6rtex sensitivo-moo, teria quatro sub-reaioes, Conde se acha que poderia ocorre a integracao do controle total da Cegluticao. Esse diagrama nao representa todas as vias neurais ccentrais que evocam a deglutic30 quando eletricamente estimuladas ‘eque incluem resides do hipotilamo, mesencéfalo e ponte (adaptada de Perlman & Schulze-Delrieu, 1997.) regides corticais especficas podem integrar-se com 0 TE in ferior para ativar e controlar as fases da degluticio. A degluti ‘Go € faciitada pelos movimentos mandibulares ¢ de eleva- Gao da lingua, podendo ser iniciada por estimulos titeis, de pressio ou com liquidos na faringe. Isto significa que infor- maces aferentes dessas regides sao criticas para o controle da degluticio normal. O fluxo de informacao eferente da via central da deglutisao origina-se de varios nticleos motores do tronco encefilico e de alguns motoneurénios espinais. Existe comunicacio sinaptica entre a via central da deglutigdo e os, intemeurénios do tronco encefélico que controlam a émese ©. respiracio.* Estudos detalhados sobre o cértex usando microeletro- dos sugerem que 20 menos quatro regides corticais encon- tradas bilateralmente em torno do cértex frontal elicitam deglutigao, quando estimuladas."* Vias neurais do c6rtex anterolateral descem através da cépsula interna ¢ regides subtalamicas para o nivel da subs tancia negra e regiao da formagio reticular mesencefélica rea inferior da ponte, e desta drea até o bulbo. Estimulagao desta via corticobulbar, como estimulacao de regides corti- «ais, evoca degluticao que é associada & mastigacéo. O limiar para evocar degluticao depende da freqiiéncia do estimulo. A deglutico evocada através de estimulagao de nervos sensit vos periféricos que inervam a maior parte da regiao orofarin- gea é também freqiiéncia-dependente. Esta dependéncia da freqiiéncia de estimulagao sugere que inputs corticobulbares, descendentes € inputs sensitivos periféricos fagam sinapse ‘num grupo especifico de interneurdnios no TE inferior, que sfo ativados quando os inputs descendentes e/ou periféricos ‘carregam 0 cédigo excitatorio correto."* 0 centro do tegmento do tronco encefilico € chamado de formacio reticular. Fssa regiao € homéloga a substancia cinzenta intermedidria da medula espinal, que contém inter- neurdnios responsaveis por gerar reflexos espinais e padres motores simples, e recebe este nome devido & forma como 05 grupos de células e ibras nervosas esto organizados nes- ta regio, dando & mesma uma aparéncia de rede. A formacao reticular é altamente organizada e diferenciada, consistindo de populacées distintas de neurdnios com fungbes especifi- ‘as, Neurénios na formacio reticular bulbar ventrolateral sao importantes para coordenar uma variedade de padres mo- tores estereotipados e comportamentos relacionados a fun- bes do nervo vago. Esses incluem respostas gastrointestina- is (tais como deglutigao e émese), atividades respiratérias (incluindo a iniciaggo e modulagao do ritmo respiratério, tos- se, soluco e espirto), € respostas cardiovasculares (respostas barorreceptoras e isquemia cerebral e hipoxia). Muitos componentes dessas respostas requetem coordenacio de diversos sistemas de drgaos e envolvern padrdes complexos de resposta motora somética e autonémica, que sao organi- zadas por grupos de neurénios na formago reticular. A for- macio reticular pontina e bulbar lateral contém neurdnios que estio envolvidos com a coordenacio de respastas moto~ ras orofaciais. Entre essas respostas, as mais importantes $20 as atividades motoras que contribuem para o processo de ali mentagfo: a mastigacao € coordenada pelos neurénios adja- ‘entes 20 micleo motor trigeminal (Figs. 3-2, 3-5 e 3-6}: os movimentos labiais sd0 coordenados pelos neurdnios locali- zados proximos ao niicleo motor do facial (Figs. 32 € 36); € ‘03 movimentos da lingua s30 coordenados pelos neurdnios préximos ao nticleo do hipoglosso. Todos esses movimentos devem, no somente, ser coordenados entre eles (e com os movimentos respiratorios), mas também devem ser altamen- te responsivas a0 retorno sensorial do niicleo do trato solita-PARTE! MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTICA Tio (gustagao) e do niicleo sensorial do trigémeo (envolvido ha textura e temperatura dos alimentos, assim como na posi- ‘do mandibular) 6* » GUSTAGAO ‘A.gustacao, assim como o olfato, tem uma tarefa similar: de tectar substancias guimicas do meio ambiente. De fato, ape- nas pelo uso destes sentidos, o SNC (sistema nervoso central) percebe o sabor. esses sentidos térm uma conexao forte e dire- ta com as nossas necessidades internas mais bésicas, incluin- do sede, fome, emosio, sexo e certas formas de meméria. Entretanto, os sistemas de gustagao e olfato sao separados & distintos, nas estruturas e mecanismos de seus teceptores, na organizacao de suas conexdes centrais e em seus efeitos sobre 0 comportamento. As informagies neurais ce cada sis- tema sao processadas em paralelo e apenas unidas posterior- mente em altos niveis, no cértex cerebral! Um sensivele versétil sistema de gustacao foi necessério 20 homem para distinguir entre novas fontes de alimentos possiveis toxinas. Algumas de nossas preferéncias gustativas so inatas. Substdncias amargas so instintivamente rejeita- das: de fato, muitos tipos de venenos sao amargos. Através da experiéncia, podemos modificar nossos instintos e aprender a tolerar e mesmo gostar do amargor de substancias como 0 café © 0 quinino.! Embora o niimero de substancias seja limitado e a varie- dade de sabores pareca imensurével, é provavel que somente ‘sejamos capazes dle reconhecer alguns sabores basicos. A mai- ria dos cientistas estima o niimero destes sabores em quatro ‘ou cinco. Os quatro sabores basicos sZo salgacio, azedo (Gc do), doce e amargo. Um quinto sabor, menos familia, seria 0 umami, que, em japonés, significa “delicioso”; ele € definido pelo gosto do aminodcido glutamato, glutamato monossédi- co, usado comumente na culindria asiatica. Ha varios tipos de evidéncia para os sabores basicos, a mais convincente das quais seria a comportamental. Quando se pede as pessoas pa- +a provar e comparar muitas substancias, elas descrevem cada sabor dentro de uma das quatro categorias: salgado, aze- dofacido, doce ou amargo.! Percebem-se os diferentes sabores da seguinte forma: pi meiro cada alimento ativa uma diferente combinacéo de sa bores basicos, ajudando a torné-la dnica. Segundo, muitas comidas tém um sabor distinto como resultado da soma de seu gosto e cheiro, percebidos simultaneamente. Terceiro, ‘outras modalidades sensoriais podem contribuir para uma experincia gustativa. Textura, temperatura e a sensagao de dor (V par craniano) sao importantes. A sensagao de dor é es- sencial para se sentir o sabor picante e estimulante das comi- das preparadas com capsaicina, o ingrediente-chave nas pi- mentas.! Degustamos coma lingua, o palato, a faringe ea epiglote. Os aromas da comida também passam pela faringe rumo & cavidade nasal, onde podem ser detectados pelos receptores olfativos. A ponta da lingua € a mais sensivel para o sabo doce, o fundo para o amargo e as bordas laterais pare o salga- doe o azedo. Entretanto, isto nao significa que sentimos “doce” apenas na ponta da lingua. A maior parte da lingua é sensivel a todos os sabores basicos. O mapa da lingua significa apenas que algumas regides sdo mais sensiveis aos sabores basicos do que outras (Fig. 3-7)! Espalhadas sobre a superficie da lingua esto pequenas projegdes denominadas papilas, as quais sio classificadas quanto & sua forma em filformes, valadas ou fungiformes Cada papila tem de um a varias centenas de botdes gustati vos, visiveis apenas ao microsc6pio. Cada botao tem 50 a 150 células receptoras gustativas. Células gustativas consti- tuem apenas cerca de 1% do epitélio lingual. Os botdes gus tativos possuem ainda células basais que envolvem as célu- las gustativas, além de um conjunto de axGnios aferentes gustativos. As pessoas possuem tipicamente entre 2.000 a 5,000 botdes gustativos, embora algumas possuam to pou- ‘cos quanto 500, € outras,tantos quanto 20.000." ‘As células do boto gustativo softer um constante ciclo de crescimento, morte e regeneracao; a vida média de uma célula gustativa é de cerca de duas semanas. Este processo depencle da influéncia dos nervos facial e glossofaringeo, porque, se o nervo é cortado, o botio degenerard (Fig. 3-8) Os botdes gustativos esto presentes na lingua, no palato mole, na epiglote, na faringe ena laringe. Os que per- lingua apresenta-se com poucos botdes gustativos, sendo relativamente insensivel aos sabores. (Bear, Connors & Paradiso, 2002.Pagilas valadas Papias di filormes / Paptas fungtormes A B Célulasbasals CCétuas gustativas \ Pros Bb Axons (gusiativos Blerentes Sinapse Microvilosidadas Botes gustavos Fig. 3-8. Papilas linguais e botbes gustativos. (Bear, Connors & Paradiso, 2002.) tencem & lingua esto agrupados nas papilas, enquanto 03 dos outros locais citados estao situados em epitélio pseu: do-estratificado em colunas ou em epitélio estratificado es- ‘camoso, em vez de em papilas distintas. As células recepto- ras do gosto localizadas nos 2/3 anteriores da lingua so inervadas pelo nervo corda do timpano, um ramo do nervo facial. Os botdes gustativos do tergo posterior da lingua sao inervados pelo nervo glossofaringeo. Botdes gustativos também estao no palato € so inervados pelo nervo inter: médio, componente do nervo facial. Os botdes gustativos, da epigiote e da laringe sao inervados pelo nervo vago, enquanto aqueles da faringe sao inervados pelo nervo glos- sofaringeo. 1012 Quando os receptores gustativos slo ativados por uma substancia quimica apropriada, seu potencial de membrana muda, ou despotarizando-se ou hiperpolarizando-se. Esta mu danga na voltagem & denominada potencial do receptor. Se 0 potencial do receptor é despolarizante e suficientemente grande, muitos receptores gustativos, assim como os neurd- nios, podem disparar potenciais de acao. De qualquer manei- ra, a despolarizacéo da membrana promove a abertura de canais de Ca?* dependentes de voltagem; 0 Ca? entra no ci- toplasma, desencadeando a liberacao de moléculas de subs- ‘tancias transmissoras. Esta é a transmissao sindptica basica de um receptor gustativo a um axGnio sensorial. Aidentidade do transmissor quimico é desconhecida, mas sabemos que excita a regido pés-sindptica do axGnio sensorial e faz.com que dispare potenciais de aco, comunicando os sinais gustativos 20 tronco encefélico.? Mais de 90% dos receptores respondem a dois ou mais sabores basicos, e nota-se que mesmo a primeira célula no proceso de gustacio é relativamente ndo-seletiva a substan- cias quimicas, Entretanto, células gustativas e seus ax6nios correspondentes diferem grandemente em suas respostas preferenciais. Cada axGnio gustativo é influenciado pelos quatro sabores basicos, mas cada um pode ter uma clara pre- feréncia. A resposta da célula aos diferentes tipos de estimu- Jos quimicos depende do mecanismo de transduigao em cada célula.! 0 processo pelo qual um estimulo ambiental (quimico, mecdnico) causa uma resposta elétrica em um receptor sen- sorial € chamado de transdugao. Estimulos gustativos podem 1. passar diretamente através de canais inicos (estimulos, salgado azedo); 2 igar e bloquear canais idnicos (estimulos azedo ou amargo}: 3. gare abrir canais idnicos (alguns ami- nodcidos) ou 4. ligar-se a receptores de membrana que ati- eco:PARTE! MORFOFsi DEGLUTIGAO vam sistemas de segundos mensageiros que, por sua vez, abrem e fecham canais idnicos {estimulos doce, amargo & umami, que provém do glutamato ou aspartato).! O principal fluxo da informagdo gustativa & dos botées ‘gustativos para os axdnios gustativos primérios, e dat para 0 ‘tronco encefélico, depois subindo ao télamo ¢, finalmente, alcancando 0 cértex cerebral. Trés nervos cranianos contém os @xGnios gustativos primérios e levam a informagao gustativa a0 encéfalo. Os 23 anteriores da lingua e do palato enviam axénios para a corda do timpano (ver seu curso na orelha mé dla: quando 0 nervo facial e 0 intermédio saem do tronco ence- falico, atravessam 0 meato actistico interno e penetram no canal facil na parte petrosa do osso temporal). No canal facial, VI par dé origema trés ramos: a) o nervo petroso maior; b)o nervo para o misculo estapécico; e c) 0 nervo corda do timpa- no (que, ao sair da orelha média, une-se 20 nervo lingual ¢ Tecebe as sensagdes gustativas dos 23 anteriores da lingua), que é um ramo do nervo facial O tergo posterior da lingua é inervado por um ramo do nervo glossofaringeo. As regides da glote e da epiglote enviam axOnios gustati- os para um ramo do nervo vago, enguanto aqueles da faringe direcionam-se para o nervo glossofaringeo. Estes nervos esto envolvidos numa variedade de outras fungées motoras e sen- soriais, mas todos os seus axOnios gustativos entram no tron- 0 encefilico, reunidos num feixe, e fazem suas sinapses den- tro do delgado niicleo gustativo, que é parte do niicleo do tra {© solitétio no bulbo. O niicleo do trato solitério é composto Por aferéncias primarias, transmitindo informagdes viscerais eértex gustativa (rea 43) dos pares cranianos Vil, IX e X para 0 micleo solitat 10 ac te que cireunda o trato e € seu local de terminacto. As vias gustativas divergem a partir do niicleo gustati experiencia constante do gosto é presumivelmente mec Pelo c6rtex cerebral. O caminho para o neocértex via tala uma via comum para esta e outras informagées sensoriais ‘nios do nicleo gustativo fazem sinapses com um subgrup equenos neurénies do niicleo ventral péstero-medial nti VPM), que € 0 nticleo do télamo que lida com as informay sensoriais provenientes de parte da cabeca e para gusta ossui aferéncias para as porgdes trigeminais do lemn medial e trato espinotalamico; para o nécleo do trato solit ¢€ eferéncias para o cértex somatossensorial no giro pass tral; € para o cértex gustativo. Os neurénios gustativos niicleo VPM enviam axdnios ao cértex gustativo priméric area 43 de Brodmann (esta dtea corresponde ao cértex gust vo na insula, visualizada em pega anatmica afastando-se lobos temporal e parietal ~ Fig. 3-9) e para as regides inst perculares do cértex {a parte opercular é a porgio mais cau do giro frontal inferior, contendo a metade caudal da drea Broga, areas 44 e 45 de Brodmann). AAs vias gustativas para o télamo e cértex sZo primariame ipsolaterais aos nervos cranianos que as conduzem. Lesdes ‘icleo VPM ou no cértex gustativo, como resultado de um z dente vascular cerebral, por exemplo, podem causar ageusia | ageustia), a perca da percepcio gustativa (Fig. 3-10).1001215 A gustacao é importante para os comportamentos ba 05, como o controle da alimentacao e da digestao, as qui Fig. 3-9, Cortex gustativo: na insula, regigo que pode ser visualizada em pega anatomica afastando-se 0s lobos temporal e parietal. Adaptada de Bear, Connors & Paradiso, 2002)Cortex qustativo — rindrio VII nerve craniano ee yy \ \ i Lingua Epigiote Vontriculos Oe a gustavo primatio Niileo ventral posterior Aeréncias me mre (VE) cones rome so Daas —_ DE ~ cuaro ventrouo Niles gustavo / — Medula ablonge esquerdo B @ Lingua anterior ote Lingua posterior = Nictoo ‘gustatvo 7° — ‘rato piramil Cértex gustavo © Ebiglte ————— le Fig. 3-10. Via da gustagao. (Bear, Connors & Paradiso, 2002) (Ver Prancha em Cores.)PARTE! » MonFoFIsiovogiapa DesLUTICAG ‘olvem vias gustativas adicionais. As células do niicleo gus- "ativo projetam-se para uma variedade de regides do tronco encefilico, principalmente no bulbo, envolvidas na degluti- <0, na salivado, no vomito e nas fungdes fisiolégicas basi- «as, tais como a digestio e a respiracao. Alm disso, a infor- magao gustativa € distribuida ao hipotélamo e regides rela- cionadas na base do telencéfalo. Estas estruturas parecem estar envolvidas na palatabilidade dos alimentos e na motiva- $0 para comer. Lesées localizadas no hipotélamo ou no complexo amigdaléide (na amigdala — conjunto de niicleos situados na regiao rostral do lobo temporal) podem levar 0 animal a um estado de voracidade crénica, ou ao desinteres- se pelos alimentos, ou a alteracio de suas preferéncias ali- mentares,! Muitos estuclos tém mostrado que 0 aprendizado de gosto cversivo resulta de uma forma particular e robusta de meméria associativa, Ela é mais efetiva para estimulos alimentares (am- bas, gustago e olfato, contribuem}; requer comumente uma Pequena experiéncia (tao curta como uma tinica sessio}; pode durar um longo tempo — mais cle 50 anos em algumas pessoas, Eo aprendizado acontece mesmo que haja uma longa demora centre o alimento e a néusea, Isto é obviamente uma forma tt de aprendizado, Um animal no pode correr 0 risco de ser um aprendiz lento quando novas comidas podem ser venenosas, ‘Aversao por alimento pode ser um sério problema para pacien tes sob quimioterapia ou radioterapia, quando a néusea induzi- da por estes tratamentos toma muitos alimentos ndo-palaté- veis; para bebés e adultos disigicos e/ou portadores de reflu- x0 gastroesokigico que tém experiéncias desagradéveis durante e/ou apés as refeigoes.! > REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neurociéncias desvenciando o sistema nervoso. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002. 2. Carpenter MB. Core text of neuroanatomy. 2. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1978, 3. Fromm GH. The medical and surgical management of trigeminal neuralgia. New York: Futura Publishing Company, 1987, 4.Fumess JB, Costa M, The enteric nervous system. London ‘Churchill Livingstone, 1987, 5.Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 10. ed Philadelphia: WB Saunders Company, 2000, 6.Kandel ER, Schwartz JM, Jessll TM. Principles of neural science. 4. ed. New York: McGraw-Hill, 2000. 7. Macgitchrst Al, Christensen J, Rick GA. The distribution of myelinated nerve fibers in the myenteric plexus of the opossun esophagus. Journal of the Autonomic Nervous System 1991;35:227-36, 8. Machado A. Neuroanatomia funcional. 2, ed. Sao Paulo, ‘Atheneu, 1993. ‘9. Madeira MC. Anatomia da face: bases anstomo-funcionais ‘para a pratica odontoldgica. $30 Paulo: Sarvier, 1995. p, 147-66. 10. Martin JH. Neuraanatomia: texto e atlas, Porto Alegre: Artes ‘Médicas, 1998, 11. Martin RE, Sesse BJ. The role ofthe cerebral cortex in swallowing. Dysphagia 1993;8:195-202, 12. Meneses MS. Neuroanatomia aplicada, Rio de Janeiro Guanabara Koogan, 1999, Miller Al, Dunmire C. Characterization ofthe postnatal development ofthe superior laryngeal nerve fibers in the Postnatal kitten. Journal of Neurobiology 1976,7 483-94 14.Miller A, Loizzi RF. Anatomical and functional differentiation of superior laryngeal nerve fibers affecting swallowing and respiration. Experimental Neurology 1974 42:369-87, 15, Nolte J, Angevine JB. The human brain, St. Louis: Mosby, 1995, 16.Pansky B, Allen D), Bucld GC. Review of neuroscience. New York: Macmillan, 1988, 17. Penfield W, Rasinussen T. The cerebral cortex of man, New York; Macmillan, 1952, 18-Perlman AL, Schulze-Delrieu KS. (Eds.). Degluttion and! its disorders anatomy, physiology, clinical diagnosis, and ‘management. San Diego: Singular Publishing Group Inc, 1997. pa 19. Samii M, Jannetta P). The cranial nerves. Bein: Springer-Verlag, 1981 20. VanDaele DI, Periman AL, Cassel M, Contributions of the lateral hyoepiglotic ligaments to the mechanism of epiglatic downfolding, joumal of Anatomy 1995;186:1-15. B 21. Vanderhorst VGIM, Terasawa E, Ralston Hi), Monosynaptic projections farm the nucleus retroambiguus region to laryngeal motoneurons in the rhesus monkey. Neuroscience 2001,107(1)117-25. 22. Williams PL, Bannister LH, Berry MM etal. (Eds.). Gray's anatomy. 38, ed. New York: Churchill Livingstone, 1895. 23. Zemlin WR. Prinepios de anatomia efisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.AVALIACAO FONOAUDIOLOGICA A BEIRA DO LEITO ‘Ana Paula Bronddo Barros * Elisabete Corrara-de Angelis audioldgica em ambiente hospitalar ocorre hé ends eindanio &daro ocampo de atuacio con- aguas déa0% epitalar, O atendimento fonoaudiolégico siderado corm to do hospital costuma ser réplica do aten- amiulatoral ft consult6rios particulares, com a vanta- iment er po junto & equipe multe interdisciplinar e intra gem de ur indstico € tratamento dentro de um mesmo & diagndstico recursos de a tuagao: i ambito ee sreaeio fonoaudldgica hospitalar, espeifica- Pore Joa de disgia, abrange 0 atendimento a beira do vo ser em enfermarias, unidades de terapia se- me intensiva, estes ltimos, campos ainda a serem endidos ¢ explorados pelos fonoaudidlo- atuaco fom mente na lic, pod miinensi mais bem compres os so & caracterizada com objetivos de preven Esta anise reabilitacio propriamente dita, objetivan cio. diag eprevenco de complicacoese 0 adequ do, as eto ca aimentaco orale da comunicacio, de esta aa obom prognésticoe qualidade de vida do ite hospital 4 ve logo que atende 2 beira do lito deve ter co- foros cos das especialidades médicas e ce adap- rheciments a tacio das Seqiielas fonoaudiologicas de di- taco ef rah geno 0 corpo cinco hospitlar compos- feente calidad (neurologa, geriatria, medicina code diversas neonatologia, cardiologia, pneumologia, inten, pe a onclogia clinica ecinigica radiologia, ovorinlarin,fecologia, odontoogia, isiterapa,enfer. gesroenteio iio, terapia ocupacional e psicolo- rage a os & bastante complexa e exige aha acai e e540 do profissional. rita dei ERACOES GERAIS beira doleito tem como principais objetivos: entago ea reabilitacio propriamente dita, ¢ irra sa0 necessarias algumas consideragdes, oa atuaczo. > CONSID! ‘Qatendimento a avaliag,2 0 para questo 0c crus pare uma Sempre devemos saber quais so as especialidades en- volvidas no caso e verificar se o especialista responsével pela internagdo tem conhecimento do pedida da intervengio fo- noaudiolégica, Pode acontecer de algum membro da equipe solicitar a avaliacao fonoaudiol6gica, porém, devido a fatores que nao sio de conhecimento de todos, este momento nao ser 0 mais indicado para a atuacdo, Qutro fator importante é o desconhecimento das técnicas de reabilitagao fonoaudiol6- -gicas por parte dos outros especialistas. Estes fatores podem gerar intercorréncias para o paciente, como, por exemplo, iniciar exercicios isométricos como empuxo laringeo em um paciente cardiopata e/ou hipertenso, ou terapia miofuncional com exercicios isotdnicos ¢ isométricos em uma regido que std no pés-operatério muito recente. Desta forma, muitas vezes é necessaria a explicagao do que seré orientado ao pa- ciente e deixar claro 0s riscos e beneficios da fonoterapia na- quele momento para cada paciente. E importante que o fonoaudiélogo possua conhecimen- tos especificos sobre alguns procedimentos realizados, no- Ges de controle de infeccao hospitalar, bem como valores de normalidade e/ou alteragdes, que so mencionados através dos aparelhos de monitoracao. Conhecer e respeitar as regras do controle de infecgao hospitalar é de total importancia para a atuagdo neste ambi- to. O controle de infeccdo hospitalar é o esforgo organizado em manipular e controlar o ambiente e a equipe, para elimi- nar ou minimizar a exposicéo a microrganismos patogénicos que possam tornar doentes profissionais de satide ou seus acientes, O objetivo das medidas de controle de infeccio € el mminar ou reduzir a transferéneia de microrganismos, seja por imunizagies, pelo uso adequadio de equipamentos de protesao individual ou por desinfecgio e esterlizagio de superficies e equipamentos.! Apés um pedido de avaliagao fonoaudiolégica, a mesma deve ser feita no menor intervalo possivel. Caso decorra um. espaco de tempo maior entre 0 pedido de avaliacio do paci- ente e @ realizacdo da mesma, é imprescindivel que se verifi- Zsque 0 estado geral do paciente no momento da avaliacio, para se ter certeza de que o mesmo ainda mantém a indica- (Go de avaliagao. Com relacao ao estado atual do paciente, éne- cessério saber como est20 suas condigies gerais, e quests como nivel cognitivo, condigBes respiratérias e estado nutticio- nal slo imprescindiveis para o entendimento do aso. Pacientes mais graves, que necessitam de monitoramen- tos, somente por meio do conhecimento das taxas de norma- lidade dos diferentes parametros € que se pode verificar 0 momento mais adequado para a atuacio, ou a necessidade da solicitagao de outro profissional da equipe para correta intervengao. Desta forma, nossa avaliagao clinica teré que ser fundamentada, no minimo, em dados como oximetria de pul- 0, monitoragao da freqiigncia cardiaca e ausculta cervical e pulmonar, para que possamos contribuir de forma efetiva para a evolugao do caso, sem colocar em risco a vida do paci ente 0 padrao de normalidade de freqiiéncia cardiaca é de 70 a 75 batimentos por minuto. Esta pode apresentar-se dim nnuida — bradicardia, definida usualmente como sendo menor que 60 bat /min,; ou aumentada— taquicardia, que significa uma freqliéncia répida, definida usualmente como acima de 100 batJmin? A porcentagem de saturagao do oxigénio arterial da he moglobina funcional ~ oximetria (XSpO2) - € medida conti huamente por um monitor nao-invasivo (oximetro). Sao es- perados, em individuos normais, valores que oscilam entre ‘90 & 100% O,imin. Estes valores sao visualizados em um monitor, Os valores obtidos pelos aparelhos de monitoracao de pendem de uma adequada perfusao do aparelho ¢ deve-se sempre desconfiar dos valores em presenca de excesso de movimentos do paciente. Todas estas medidas obviamente tém seus parametros de normalidade, com variagbes indivi- duais, desde que se considere o estado geral e metabslico, a patologia de base e os possiveis efeitos do proprio tratamen- to no momento da avaliagao. Estes parmetros dever ser observados antes da inter- vencao fonoaudiolégica para o devido conhecimento do ca so, durante, servinda como controle do estado geral na aval ago, ¢apés a avaliacao, para nos certificarmos de que 0 paci- ente apresenta as mesmas condigSes gerais apés a manipula- «Go fonoaudiol6gica. Aausculta cervical e pulmonar tem seu valor determina- donna tentativa de objetivar a avaliagio clinica da degiuticao. Aausculta cervical e pulmonar feita pelo fonoaudiélogo nao tem o objetivo de diagnosticarafisiopatologia respirat6ria, ¢ sim ter o conhecimento das funcoes das estruturas envolvi- a5 no processo fisiolégico ou patolégico da degluticao. Da mesma forma que os valores da monitoracio cardiaca e de saturacao do oxigénio tém que ser verificados antes, durante © apds a avaliacdo fonoaudiolégica, a ausculta cervical e pul- ‘monar também, para se ter conhecimento de como o pacien- ‘AvALIAGAO FONOAUDIOLO te lida com as secregdes quando presentes, ¢ como é seu padrao respiratério. E importante saber previamente se 0 pa ciente acabou de ser submetido & fisioterapia respiratoria & quando foi aspirado pela iltima vez. Algumas vezes, 0 padrao respiratério normal e a auséncia de secrecao sao decorrentes da intervencio fisioterapica imediata, e ndo de uma situacio real. Em alguns casos, devido ao estado geral do paciente, a avaliagio clinica nao estd indicada, e as vezes, apenas com 0 levantamento do caso e discussao com a equipe, chegarse & ‘conclusao de que a avaliacao clinica, naquele momento, pou- ‘co contribuiria para o mesmo, Nestes casos, discutem-se com a equipe os riscos € beneficios da indicagao da avaliacdo Videofluoroscépica da degluticao e/ou a nasofibrolaringosco- pia da degluticao. Assim, quando em comum acorde com a equipe, 0 paciente sera removido para tais avaliacoes, e al- guns cuidados devem ser seguidos. Nascimento e Shimatai (1997P relatam que o transporte ‘¢ aremogdo de pacientes devem ser valorizados e padroniza- dos, porque qualquer Falha no método pode acarretar danos 20 paciente ou'mesmo aos profissionais da equipe. Todo pro: cedimento de remogao e transporte deve ser realizado em condig&es de maxima seguranca, desde 0 inicio até o fim, aplicando-se 3 regras basicas:— mantera vida; ~regularidade do deslocamento sobre a rapidez, escolher adequadamente ‘meio de transporte (maca, cadeira de rodas); e cuidado per- tanente com a assepsia. E importante ressaltar que pacien- tes com doencas infecto-contagiosas deverao seguir as nor- mas de isolamento adotadas no leito para 0 local onde esta rao sendo transportados. > ANAMNESE E AVALIACAO DA DEGLUTICAO Aatuacao tem inicio com uma anamnese completa, de prefe- réncia com o paciente e, se isto nao for possivel, com o act panhante. Uma detalhada descrigo da queixa do paciente, sua historia médica, como esta seu estado de alerta e nivel cognitivo (compreensio e expressio - alteragées de lingua: ‘gem; sua capacidade de responder a ordens simples como, por exemplo, tossir; o padrao e tipo respiratério (presenca de traqueostomia, canulas com ou sem cuf, ventilacao mecanica, historia de broncopneumonia de repetigao, secregio muco- purulenta e declinio répido da fungao respiratéria); postura de repouso (se patol6gica}:a via de alimentagao e como esta se dando o suporte nutricional. Seré observada a fonoarticu- lagdo (qualidade e intensidade vocal e articulacio) com 0 ob- Jetivo de se relacionar alteragdes anatomicas e/ou funcionais que possam ter correlacio com a degluticio. A disfagia € uma das alteragies fonoaudiolégicas que mais solicitaré @ presenga do fonoaudidlogo a beira do leito,, principalmente quando se fala da unidade de terapia semi- intensiva ou intensiva, em carater emergencial, devido as sé- rias complicagSes que podem gerar no estado de satide doPaRTEIl © SEMIOLOGIA DA DEGLUTI¢AD aciente. O diagnéstico da disfagia e sua etiologia por muitas vezes sto complicados de se concluir devido a varios fatores concomitantes do paciente hospitalizado. Desta forma, € ‘muito importante que tanto a anamnese e a avaliagdo sejam bem direcionadas, e para isto sempre teremos que trabalhar em cima de uma hipétese diagnéstica que justifique o quadro do paciente. Aavaliagio da degluticio comeca com a anotagao de to- dos os pardmetros de monitoracio ~ saturagao do oxigenio, freqiléncia cardiaca e presenca de alteracdes respiratorias. Segue-se com a ausculta cervical e pulmonar, que é de grande valia Investiga-se a presenga dos reflexos patol6gicos ¢ 0s fi- jolégicos ausentes, o aspecto da musculatura dos érgios fo- noarticulatérios em repouso e movimento, a sensibilidade peri ¢ intra-oral, mobilidade e tOnus, presenca e estado da dentigdo, presena de disartrofonia e avaliag20 vocal, pois se forem constatadas alteracoes na linguagem e/ou fonoarticu- lacdo, séo indicadas avaliagdes especificas destas fungdes, 0 grau de severidacle e possivel correlacio com a disfagia. So- mente depois de todos estes dados colhidos e considerados, tem-se nogao se este paciente tem potencial para auto-ali- mentacao. Sempre que possivel inicia-se a avaliagao da degluticao oral, desde que os possiveis benelicios sejam maiores que risco, porém sempre monitorando o paciente. A avaliagao se- guird os principios gerais do raciocinio clinico do caso, desta forma seré realizada a avaliagao com a melhor consisténcia, quantidade, manobras posturais e de protecéo das vias aé- reas inferiores, conforme a exigéncia de cada caso. ApOs a avaliagio da via oral, observa-se a ocorréncia de mudancas no estado geral (orgénicas e comportamentas),alteragbes da qualidade vocal e presenga de rufdo na regido da orofaringe, indicando parada de alimentos em vias aéreas superiores. ‘Apés a atuacao, ceve-se deixar 0 paciente como este foi en: contrado, sem desconforto respiratério ou presenca de se ‘crecdes e/ou alimentos na regido da orofaringe, evitando al- teragbes apés o término da avaliacao. Para que isto ocorra, todas as provas terapéuticas necessérias (manipulacao cervi- cal, respiragdes répidas e curtas, solicitacao de aspiragao oro- traqueal e nebulizacio continua para normalizacao da troca gasosa] devem ser realizadas, Concluida a avaliagao, discutem-se com a equipe 0s reais riscos e/ou beneficios que 0 inicio da degluticao via oral po, deré trazet. Quando a avaliagao clinica nao dé a real situacde do paciente, é prudente a solicitagao de exames objetivos que possam auxiliar no diagnéstico preciso e na consecutive conduta. Pode-se indicar a fonoterapia indireta e/ou a direta. a fonoterapia inditeta éa realizagao de estimulacio tatil-sérmi «a, exercicios isométricos e isotdnicos dos érgaos fonoarticu. latorios, laringe e faringe, e a associacao dos exercicios & fun- Gio de deghuticao propriamente dita. Quando ainda nao indi- ccado 0 inicio da via oral, deve-se orientar o treino das mano- bras de degluticio a seco ou com a saliva, associadas 2s ma- nobras posturais indicades para 0 caso, A fonoterapia direta (treino de via oral) s6 sera iniciada 'nos casos em que houver participacdo efetiva do paciente @ comum acordo com toda @ equipe. Esta visa a adequacio da fungao com adaptacdes de temperatura, consisténcia ¢ quan- tidade indicada para retirada de sonda com seguranca e sem- Pre controlando 0 risco de broncoaspiracio, favorecendo e acelerahdo o proceso de alta da hospitalizacio. A atuagao da fonoaudiologia & beira do leito é um traba- tho tanto no sentido de manutengao dle vida, porque previne as complicagdes, quanto de qualidade de vida. Permite que 0 paciente volte a se alimentar pela boca, mantendo um supor- te nutricional adequado, e proporciona ajustes necessétios para as alteracoes da comunicagao, quando presentes. Con- twovérsias entre fonoaucislogos sobre conceitos, objetivos, métodos e prioridades na atuagéo em hospital constatam um, ‘campo ainda a ser mais bem definido. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Barros APB, Martins NMS, Carrara-dle Angelis E, Furia CLB, Lofti CJ. Atwagao foncaudiol6gica em unidade de terapia intensiva, In: Barros APB, Arakawa L, Tonini M, Carvalho VA. (Eds, Fonoaudiotogia era cancerologia, S30 Paulo: lmprensa Oficial, 2000. p. 115-120. 2.Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. Ria de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 3. Nascimento ML, Shimatai Y. Areas de Apoio no Ambiente Hospitalar. In: Rodrigues EAC, Mendonga JS, Amarante JMB et al. Prevengao e controle das principals infeccdes hospitalares. Sao Paulo: Sarvier, 1997, p. 477-80.PROTOCOLO DE AVALIACAO CLINICA NO LEITO Elisabete Carrara-de Angelis ‘Aavaliacdo clinica beira do leito 6 uma avaliacio estruturada da cefetividade com que o paciente manipula a comida ou o liquido ‘ou as secregbes nas diferentes fases da degluticio. Deve-se ini- ciar com 0 exame da anatomia fsicae da fisiologia para avaliar a cavidade oral, faringe elaringe para alteracdes estruturais e qual- quer outra alteracio fisica. As condigdes de sate geral, habili- dades fisicas e cognitivas também devem ser observadas. Avaliar no € apenas coletar dados, mas inclui a interpreta- ‘Gao dos mesmos na elaboracao de hipéteses diagnésticas e da condutaa ser estabelecida. 0 protocolo de avaliacao cli- nica & beira do leito que apresentamos a seguir € baseado na fisiopatologia das disfagias, e deve ser considerado ape: has como um guia para a avalia¢ao completa do paciente disfagico, Data Ficha: Fita: Categoria: ac Nome: = RGH: dade: DN: Local Estado civil {conj: ) Prof: Telefone: Grau de escolaridade: HD: Encaminhado por Departamento: Objetivo da avaliagao: i: DATA DA INTERNACAO: MOTIVO: INICIO E EVOLUGAO DOs SINTOMAS CARACTERISTICAS COMPORTAMENTAIS { Jalerta ( ) prostrado ( } cooperativo ( ) ndo-cooperativo ()) postura/posicionamento inadequados PADRAO RESPIRATORIO Historia de aspiragao ( ) sim ( ) nao ‘Traqueostomia "(J sim ( ) ndo Tipo: Tamanho: Cur ()sim () nao ( J inflado ( } parcialmente ( ) desinflado Necessidade de aspiracao( )sim ( nao Freqliéndia: Observagies:ALIMENTACAG ( ) Alternativo: Quantidade: Freqliéncia: (.) Via oral — 0 que sente especificamente ao deglutir? (() Actimulo do alimento Onde? ( ) Dificuldade no transito oral ( ) Dificuldade transito faringoesofigico ( ) Aspiracdo { } antes ( ) durante ( ) apés degluticao b, Varia com diferentes consisténcias de comida? Como? © mais facil: © mais dificil: ‘TRIAGEM COGNITIVA (DNL = dentro dos limites normais) MemGriaa curto prazo ()DLN® ( )alterada: Orientacao: Que dia é hoje? ()DLN ( jalterada: Em que més estamos? ()DLN ( )alterada: Em que ano estamos? ()DIN ( Jalterad Vocé sabe onde esti? ()DIN ( Jalterada: TRIAGEM DE COMUNICACAO. LINGUAGEM RECEPTIVA Ordens verbais simples ‘Abrasua boca ()DIN ( Jalterado: Levante asuamao ()DIN ( Jalterado: Ordem verbal complexa Apontea porta e depois aponte oteto ( )DLN ( )alterado Resposta a perguntas sim/nao Vocé esta no hospital? (DIN. ( Jalterada Asluzes estao acesas? ()DIN. ( jalterada: Zi LINGUAGEM EXPRESSIVA Contarde 1a10 ()DLN ( Jalterada Falar os dias da semana ()DIN. ( Jalterada: Falar o nome enderego ()DLN ( Jalterada: ae INTELIGIBILIDADE: () inteligivel ( ) parcialmente inteligivel ( ) inteligivel com atencao ( J ininteligivel ARTICULAGAO:| )precisa( )imprecisa VELOCIDADE DE FALA:( )normal ( )reduzida ( )aumentada “DLN = dentro dos limites funcionais.PROTOCOLO DE AVAL AVALIACAO SENSORIO-MOTORA ORAL AO CuINICANO Lerro LABIOS ar raniano put__| att _| comentarios ‘Sensério_| Motor eae Queda D reso. orl 5 ee Queda € mow inv. a 5 Queda sem mov. Protuséo nae vu 3 Queda € sem mov. ie Queda D mov. pare Ml Protrusao/Retragao rapa = DLN =2séies me stermados/3s Diedococinesa DLN=6 repetigdes em 2s a Fora tom ulm vil Sensilidade ao toque v Superior © v Superior € v infer D v Inferior € v LINGUA, Par raniano pin _|_atr_| Comentérios Sensévio | Motor Pratruséo DIN Fasciculagao desvo: ED x Reiragao Vx Lateralzagiot x LateralzacdoD xi Lateratzacdo rapa xi Lingua na bochecha xi Tingua na bochecha D I Blevagdo de porta x Lingua no ltio superior xi Depressio da ponta xi Lingua no abo inferior Fa FORCA Ponta empurrando espatula Bom_Reg._Ruim xi Lateral € empurrando espatula Bom Reg. Rui x Lateral D empurrando espatula Bom Reg. Rui x Lingua na bochecha E contra ress = tencla do dedo Somers te ul Lingua na bochecha D contra resi a tenia do dedo pom Fea a Eiger dasa dengue on # pm Ss rl SENSIBILIDADE Tego anterior E Vevil Terco medio E Vevi Terco posterior & 3 Tero anterior D Vevi Tero médio D Vevi Taxco posterior D im 7:PaRre ll « SEMIOLOGIA DA DeSLUTi PALATO MOLE Par craniano pw | ar__| comantirios Sensorio Motor Desio da nha mécia Desvio para ED x evesa0 Desvo para ED x Hipernasal Diedococinesia feel x Sensibiidade D ‘Ausente dimin, hiper 1% Xext z | Sensbiidade E Ausente din, hiper. KXex! | MANDIBULA Par eraniano pin _| att _| comentérios ‘Sensorio ‘Motor | Abra boca v | Diadococnesia| ne Fecha/olebial i DIN: 2 rep/s Lento incoor. incom. Lateralizacéo y LARINGE Par raniano own | att _| Comentrios Sensério Motor ‘Qualidade vocal ees DIN = Fonagio sustentada cava Mote Soars, x com volume oo Forte, faca Sas Incapaz de tossir jz Twelsf/2f Rel/s/ Vel ‘Altura Grave, aguda Discretamente reduzida Intersidade Moderadamente reduzida Severamente reduzida : (Mod, restita Emisséo/i/modulada ieee Tw /a/fljuy DIN: mase. 20 s fem. 14 Infantil= dade Movimento & deghuticeo Red. dsc. mod. sev. dl Movimento & fonacao Red. cis. mod. sev | Contar de 1 a 10 Lento, répido, adequado |'BOCHECHAS: Aspecto: ie _ Sensibilidade: Mobilidade (Vil: __ ___Ténus it DENTESJOCLUSAO|PROTESE: HIGIENE ORAL:( )adequada ( )residuos em CO/O_ { )halitose MASTIGACAO: DEGLUTICAO saliva Liquidos: Liquido-pastosos: Pastosos: Sélidos: Deglutigio dos 4 dedos Mov. submandibular:( Jadequado ( )inadequado Mov hidide:( Jadequaclo { inadequedo Movlaringeo:( Jadequado ( inadequado Tempo de transito oral:( )adequado ( )aumentado QV pis-deglucigao: ( ) normal { )alterada QW pés-respiracées rapidas:( } normal ( ) alterada ()aspiragdo ( ) antes ( ) durante ( ) apés ()saida de alimentos pelo traqueostoma { }tosse ( )engasgo ( }dlispnéia ( )estase: Manobras testadas e efetividade: () possibilidade de aspiragao silente a)melhor consisténcia:( }L ( )L-P ( )P ( )Smelhor quantidade: ») postura facilitadora da deglutica melhor po: 4) melhor seqiiéncia de inst AUDIGAO: COMUNICACAO GRAFICA: | ) funcional { } nao-funcional 0 do alimento na cavidade ora! PROVAS TERAPEUTICAS: CONC usAo: coNDuTA: PLANEJAMENTO TERAPEUTICO: AVALIADOR: