ANEXO B – fl.

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CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE MINAS GERAIS

FORMULARIO DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO DE PROJETO TÉCNICO

1. IDENTIFICAÇÃO DA EDIFICAÇÃO E/OU ÁREA DE RISCO
Logradouro Público:
N.º. Complemento:
Bairro: Município: UF:
Proprietário:
Responsável pelo uso: Fone:
Responsável Técnico: CREA: Fone:
N.º do Processo anterior: Decreto Adotado (nº e ano):
Uso, Divisão e Descrição:
Área existente: a construir: total:
Altura da edificação: n.º de pav.:
Carga Incêndio Baixa Média Alta
Nível de Segurança I II III
2. ELEMENTOS ESTRUTURAIS
Estrutura portante (concreto, aço, madeira, outros):
Estrutura de sustentação da cobertura (concreto, aço, madeira, outros):
3. FORMA DE APRESENTAÇÃO PROTOCOLO (uso do Corpo de Bombeiros)
Projeto técnico
Projeto técnico para Instalação e Ocupação Temporária
Projeto técnico para Ocupação Temporária em
Edificação Permanente
4. RESERVA D’ÁGUA
3 3 3
Reservatório ( ) Elevado ( ) subterrâneo, Reserva de Consumo m, RTI de HI m , RTI de SPK m

5. MEDIDAS DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO

Acesso de viatura do Corpo de Bombeiros Alarme de incêndio
Separação entre edificações Sinalização de emergência
Segurança estrutural nas edificações Extintores
Compartimentação horizontal Hidrantes e/ou mangotinhos
Compartimentação vertical Chuveiros automáticos
Saídas de emergência Resfriamento
Elevador de emergência Espuma
Gerenciamento de risco de incêndio Sistema fixo de gases limpos e dióxido de carbono (CO2)
Brigada de incêndio Plano de intervenção de incêndio (*)
Iluminação de emergência Escada pressurizada
Detecção de incêndio
6. RISCOS ESPECIAIS
Armazenamento de líquidos inflamáveis/combustíveis Fogos de artifício
Gás Liquefeito de Petróleo Vaso sob pressão (caldeira)
Armazenamento de produtos perigosos Outros (especificar)
Ass. do Responsável Técnico: Ass. do Proprietário/Resp. /uso:
Ass. Analisador: Ass. Ch. S. Análise:
*Apresentar quando da solicitação de renovação de AVCB.
 VISTORIAS

Protocolo n.º data _____/_____/_______ Atendente

Vistoriador_________________________ data ____/_____/________

Parecer______________________________________

Protocolo n.º data _____/_____/_______ Atendente

Vistoriador_________________________ data ____/_____/________

Parecer______________________________________

Protocolo n.º data _____/_____/_______ Atendente

Vistoriador_________________________ data ____/_____/________

Parecer______________________________________

Protocolo n.º data _____/_____/_______ Atendente

Vistoriador_________________________ data ____/_____/________

Parecer______________________________________
AVCB

Protocolo n.º ___________Ch S Vistoria AVCB n.º Em___ /___/___

Retirado por: RG Ass. _____________________Fone:

Protocolo n.º ___________Ch S Vistoria AVCB n.º Em ___/___/___

Retirado por: RG Ass. _____________________Fone:

Protocolo n.º ___________Ch S Vistoria AVCB n.º Em ___/___/___

Retirado por: RG Ass. _____________________Fone:

FORMULÁRIO PARA ATENDIMENTO TÉCNICO

FAT n.º Data _____/____/_____ Atendente___________________

Resumo da consulta

Em ____/_____/_____Parecer__________________________________________ Ch da
Seção_____________________
FAT n.º Data _____/____/_____ Atendente___________________

Resumo da consulta

Em ____/_____/_____Parecer__________________________________________ Ch da
Seção_____________________