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S PEClAL ARTICLE
DESCRIÇÃ O DO MÉTODO DE COLETA DE senso , com algumas adequações , foi elaborada em trabalh o
EVIDÊNCIAS
colaborativo entre o editor m édico e a com..issão técnica do
projeto diretrizes AMB / CFM .
R eunião consensual e multidisciplinar para elaboração do texto
com inclusão das citações bibliográficas, numa colaboração das
GRAU DE RECOMENDA Ç ÃO E FORÇA DE
especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia,
EVIDÊNCI A
neurocirurgia, radiologia, m edicina física e reabilitação e pato-
logia da coluna vertebral. A partir de um texto básico referencial A: Grandes ensaios clínicos aleato rizados e m eta-análises.
elaborado pelo editor médico, os participantes, divididos em B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.
cinco grupos de trabalho, geraram , por acréscimos e subtrações C: Relatos e séries de casos clínicos.
ao texto básico, recomendações aprovadas, posteriormente, em O: Publicações baseadas em consensos o u opiniões de
plenária, que permitiram a edição de um texto preliminar. O especialistas.
documento do co nsenso fo i veic ul ado pela Internet, para
consulta pública, tendo recebido várias sugestões e com entários OBJETIVOS
de especialistas no assunto . As propostas fo ram devidamente
Oferecer informações sobre o diagnós tico e tratamento das
avaliadas por uma comissão julgadora e revisora, qu e selecio-
lombalgias e lombociatalgias.
nou as que foram in corporadas ao texto preliminar. O editor
médico, a partir da ve rsão revisada, chegou ao texto fin al
PROCEDIMENTOS
pu blica do, qu e rece be u da Biblioteca N ac iona l o ISBN
nO85-90 1548-1-5. Uma versão resumida do referido con- Diagnósticos e terapêuticos para as lombalgias e lombociatalgias .
* Tra balho real iza do sob a coordenado ria e edição méd ica de Ceci n HA. por representan tes das segu in tes sociedades médicas: Sociedade Brasilei ra de Reuma-
tologia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma to logia. Sociedade Brasi lei ra de Neurocirurgia. Colégio Brasileiro de Radiologia. Sociedade Brasileira de
Medicina Física e Rea bil itação . Elaboração final: 6 de junho de 2001
O Projeto Diretrizes. iniciativa conjunta da Assoc iação Médica Brasi leira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo concil iar in fo rmações da área médica
a fim de padroniza r condu tas que auxi liem o raciocínio e a to mada de decisão do médico. As info rmações contidas neste pro jeto devem ser submetidas à
avaliação e à crítica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à realidade e ao estado cl ínico de cada paciente a ser seguida. frente à realidade
e ao estado clínico de cada pacien te.
Endereço para corres pondência: Secretaria editoria l. Av. Brigade iro Lui z An tonio. 2.4 66. co nj. 93. CEP 01402-000. São Paulo. SP. Brasi l. E-mail : sbre@ terra.com .br
dolorosa lombar um processo emin entemente clínico , onde fl exão durante o dia, o m aterial nuclear é imp elido para
os exam es complem entares devem ser solicitados apenas trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel
para confirmação da hipótese diagnóstica . fibroso, m as por ele ainda é contido. N este mo mento po de
D o ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombocia- ainda não aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em
talgias e ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou razão de uma m aior embebição aqu osa do núcleo e conse-
lumbagos, subagudas e crônicas(3l(D) . qü ente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se
As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, rompem , dando então início, durante as primeiras horas
do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso,
com ou sem envolvimento neurológico(4l(D). Por outro lado,
com irradiação da dor para um o u o utro membro inferi or
afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes
e com m anobras semió ticas positivas de compressão radi-
ou m esm o à distância, de natureza a m ais diversa, como
cular. A dor se exacerba com os esfo rços(! 3l(C).
congênitas, neoplásicas, inflam ató rias, infecciosas, m etabó-
o No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela libe-
licas, traumáticas, degenerativas e fun cio nais, podem pro- ração de prostaglandinas pelas células tumorais durante a
vocar dor lombar. madrugada. Os pacientes se qu eixa m de do r n este período,
A lombalgia idiopáti ca, antigamente assim chamada, pois ou no com eço do dia(!4 l (D) .
não se achava um substrato para sua causa, e qu e hoj e é o N o estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor
denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia lombar, às vezes, é noturna; outras vezes , à ela se associa
in específi ca, é a fo rma anatom oclínica inicial de apresen- ciatalgia uni o u bilateral intensa, que m elhora ao sentar-se.
tação e a m ais prevalente das causas de natureza m ecânico- Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudi-
degenerativa. cação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora
Inúmeras circunstân cias co ntribu em para o dese n ca- ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melho ra
dea mento e cro nificação das síndro m es do lo rosas lo m- ladeira acima, o qu e a dife rencia da claudicação vascular,
bares (algumas sem uma nítid a co mprovaçã o de relação qu e pio ra ladeira acima. O sinal de Lasegue é negativo,
enqu anto na hérnia discai po de ser positivo. A manobra
ca usal) tais como : psicossociais, insatisfaç ão laboral(5 l(B) ,
de R o mberg é positiva. A extensão da coluna lombar,
o besidade(6l(B) , hábito de fum ar(7l(B) , grau de escolari-
durante 30 segundos, desencadeia a do r(! 5l (B).
dade , realização de trabalhos pesados(8l(B) , se dentarism o,
o N as espo ndiloartropatias soronegativas, que são doenças
síndro m es depressivas (9 l(B) , litígios trabalhistas (!°l( B) , fa-
reumáticas inflam ató rias, é ca rac terística a exace rbação
to res gen éticos e antro pol ógicos, hábitos posturais, alte- m atinal dos sintomas; aqui , a fisiopatogenia da dor é influ en-
rações climáti cas, m odificações de pressã o atmosféri ca e cia da pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo
temp eratura(ll l(B) . sistema nervoso autô nom o (!6l(D). A sacro-iliíte bilateral, às
Condições emo cionais po dem levar à dor lombar o u vezes unilateral, consolida o diagnóstico . N a espondilite
agrava r as qu eixas resultantes de outras causas orgânicas anquilosante, a dor po de ter uma característica especial:
preexistentes(! 2l(B) . uma pseudociatalgia alternante. N esta doença, um conjunto
420 Rev Bra s Reumatol. v. 44 , n . 6, p . 419-25 , nov./dez., 2004
Diagnóst ico e Tratame nto das Lom balgias e Lo mboci ata lgias
de cinco informações , prestadas p elo paciente, que inclui posterio r, piorando a dor na hérnia de disco. Há m elhora
lombalgia de ca ráter insidioso, antes dos quarenta anos de ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai qu ase a
idade, com duração maior do que três m eses, acompanhada zero . N o estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor
de rigidez m atinal e melhora com a atividade 6sica, apre- piora com a extensão<2°) (B).
senta sensibilidade de 95% e especifi cidade de 85% para a • M anobra de Valsalva
sua identificação(J7) (0). N a compressão radicular a manobra provoca exacerbação
da do r o u irradiação dela até o pé, que não aco ntecia
RELA ÇÃO E X ISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE antes(21) (0) .
CORPORAL OU REPOUSO • M anobra de Lasegue
Dor com o m ovimento corporal ao longo do dia, o u desen- É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia,
cadeada por longos períodos de permanência em pé, po de o u se exarceba, no traj eto do dermátom o de L4- LS' o u
ser devido à alterações m ecânicas ou degen era tivas. Ls- S I' quando a elevação do membro inferior faz um ângulo
de 35° a 70° com o plano ho rizontal. Sua positividade a
ASSOCIAÇÃ O DA DOR COM QUEIX AS SISTÊ MICA S 60° comprova compressão radicular(22)(O) .
Qu and o h o uve r co mprom etime nto sistêmico, a d o r • M anobra de R omberg
lombar, geralmente, tem. um começo gradual e progressivo, É considerada anormal, se o m ovimento compensatório
distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o do corpo for necessário para m anter os pés fixos no mesmo
movimento e sem melhora co m o repo uso, e pode ser lu ga r. Este sin al cos tuma ser positi vo na esten ose do
acompanhada de rigidez m atinal de duração superior a trinta canal(lS)(B).
minutos(J8) (0) . • Sinal das po ntas
N ão se co nsegue andar com um dos calcanhares: com-
TIPO DE IRRADIA Ç Ã O DA DOR : DISTRIBUi ÇÃ O pressão da raiz Ls.
DERMATOMÉRICA OU N Ã O N ão se consegue andar com uma das pontas dos pés:
Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não compressão da raiz SI(23)(0).
ultrap assando o j o elho , deve-se p en sa r em n e uralgia • Sinal do arco de corda
crural(J 9) (0) . Levanta-se a perna do paciente, com o na manobra de
Lasegu e, até que a dor apareça; nesse m omento, faz-se uma
DOR DE OR I GEM R A QUI DIANA OU E X TRA -RAQUIDIANA fl exão do j oel ho. Havendo redução e/ o u desaparecimento
A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os da do r, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico
movimentos da coluna, aparecendo n'lesm o com o repouso. de hérnia discal(24)(0).
N esta situação, devem ser lembradas a calculose ren al, • Sinais não- o rgânicos de lombalgias psicossomáticas
endom etriose, aneurism a de aorta abdo minal, processos Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial
expansivos abdominais, retroperito niais e outros. no topo do crânio o u faze ndo rotação da p elve e ombros,
evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal
DOR PSICOSSOMÁTICA de Lasegue, quan do pesquisado sentado o u deitado <2S) (D).
Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensi- • Sinais de alerta
bilidade dolorosa superficial o u de distribui ção não-ana- Sinais o u sintomas apresentados pelo paciente que possam
tômica, com qu eixa de dor vaga, im precisa, um dia num ser devidos a o utras enfe rmidades sistêmicas qu e não à
lugar, outro dia em outro , com irradiação bizarra para peito, lombalgia agu da mecânica(26) (D).
co luna d o rsa l , abd o m e n e dram ati zação d o qu adro 1. D e tumor ou Infecção:
clínico(J2) (B) . idade acima de 50 o u abaixo de 20;
história de câncer;
OS ELEMENTOS DO E X AME F í SICO E A SUA sintomas co mo fe bre, calafrios, perda de peso, sem
FISIOPATOLOGIA , FUNDAMENTA IS PARA O o utra explicação convincente;
R A Ciocí NIO DIAGNÓ STICO, s à o : Infecção bacteriana recente, dep endentes químicos,
• Flexão e extensão da coluna lombar imunossu primidos;
O aumento da pressão intradiscal durante a fl exão da dor com piora no turna;
coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero- do r com piora em decúbito do rsal.
Rev Bra s Reumatol. v. 44, n. 6. p. 4 19- 25. nov./dez., 2004 421
Brazi l et aI.
como principais efeitos adversos, sonolência, déficit de aten- clínico-patológico para essa evolu ção atlplCa, podem ser
ção e constipação intestinal(37) (A). O cloridrato de tramado 1 feitas infiltrações nas discopatias (Modic tipo I, 11 ou Ill),
é usado na dose de 100 m g a 400 m g diári os e tem os infiltração de po ntos dolo rosos, inftltração perifa cetária,
m esm os efeitos acima. denervação face tária e artrose do segm ento vertebral(46) (O).
Antiinflam ató rios não-hormonais (AINHs), na prática clí- O tratam ento cirúrgico da h érnia discai está indica do
nica, são os m edicam entos mais empregados. D ependendo nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de
da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgé- 3 sem anas), com ou sem do r; na lombociatalgia hiperálgica
sicos e antiinflam atórios(34,38) (O). T odas as classes de antiin- e, nas o utras de m enor intensidade, apenas para os pacientes
flam atórios po dem ser úteis no tratam ento da lombalgia, que não m elhoram após 90 dias de adequado tratamento
desde qu e usadas co m precaução em pacientes de risco clínic o . N a síndr om e da ca uda e qüina (alteração de
como os idosos. Os efeitos adversos destes m edicamentos esfíncter, potência sexual e paresia dos m embros inferiores)
podem causar séri os problem as para o pa ciente, devendo- a cirurgia está indica da em caráter em ergencial, como
se considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurança, também , nas lo mbalgias infecciosas (espondiodiscites) com
assim como a sua interação com outros m edicamentos(39) (A) . evolu ção desfavorável(47) (B) (48) (A) .
C orticoesteróides. Os resultados dos estudos controlados e A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita
randomizados sobre a eficácia dos corticoesteróides na 1001- em caráter individual, caso a caso, na síndrom e da cauda
balgia aguda m ecânica ou nas não-mecânicas, sej a por via eqüina (paresia de MMII , disfunção urin ária e sexual); na
parenteral ou epidural, são conflitantes(40) (O). No entanto, na claudicação neurogênica intermitente incapacitante e pro-
hérnia discal, considerando qu e a compressão radicular pode gressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao
se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de tratamento conservado r(49,50)(B).
Schwann, a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com
uma vez que a inibição do referido processo inflam atório é espo ndilolistese, e espo ndil olistese degenerativa, com dor
mais completa e eficaz do que com AINHs(38) (O). A infiltração lo mbar que não m elho ra com tratam ento clínico; escorre-
epidural com glicocorticóides(41)(O), an estésicos (42)(A) e gam.ento vertebral progressivo no jovem (m esm o assinto-
opióides é uma opção no manej o da dor radicular aguda mático) ; lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas
após falha com o tratam ento conservador. a canal estreito qu e não respo nderam ao pro tocolo de
R elaxantes musculares com o carisoprodol, ciclo benza- tratam ento conservador(5 1)(B).
prina são também uma opção no tratam ento , a curto prazo ,
da lo mbalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao REABI LlTAÇÃO
placebo . O uso, em associação com outros analgésicos e
antiinflam ató rios, traz benefícios adicionais no alívio da O s m eios físicos de tratam ento (frio e calor nas diversas
dor(43) (B). Complicações p o tenciais inclu em sonolência, m odalid ades) são m eros coa dju va ntes no processo de
tontura e constipação intestinal. Utilização prolongada não reabilitação. N ão atuam sobre as causas e sobre a histó ria
é recomendada. natural das síndrom es dolorosas lombares(52,53) (O).
O s benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão Em relação à estimulação elétrica transcutânea (T ens)
indicados na lombalgia m ecânica comum(44)(O). O s antide- existem co ntrovérsias sobre sua real eficácia. N ão está
pressivos não são recom endados na lo mbalgia m ecânica indicada co m o m edid a ini cial n a lombalgia m ecâ nica
aguda. O s antidepressivos tricíclicos são uma opção nas aguda(54) (A) .
lo mbalgias crô ni cas, m esm o qu ando nã o asso ciadas à N ão existem evidências científicas que comprovem o
depressã o. benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos, porque
Calcitonina é recom endada apenas nos casos de fratura os resultados das pesquisas não sã o controlados para os
osteopo ró tica rece nte com compon ente dolo roso e nas fa tores de confusão devido ao tam anh o da am ostra, do
dores ósseas das m etástases e doença de Paget(45) (O). desenho do estudo e o uso de placebos(38) (O).
O s exercícios aeróbi cos e de fortalecimento da muscu-
TRATAMENTO CIRÚRGICO
latura paravertebral são comprovadamente eficazes(55) (O) .
Órteses e tração vertebral necessitam de comprovação atra-
A lo mbalgia m ecânica comum é sempre de tratam ento vés de estudos prospectivos, controlados e randomi zados,
conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato de m elhor qualidade e consistência m etodológica(56)(A).
A manipulação somente deve ser realizada em casos espe- cionais são mais efetivas que recursos placebo ou que deixar
cíficos e por médicos capacitados para tal procedimento(57)(0). os pacientes em lista de espera(58)(A) .
A educação e o esclarecimento dos pacientes são funda- M étodos de tratamento, sem comprovação científica ,
mentais para a sua reabilitação. Estudos de meta-análise podem representar perda de tempo e prejuízo financeiro ,
demostram evidências de que as "Escolas de Coluna" têm quando não, riscos à saúde dos pacientes. Neste aspecto,
a curto prazo melhores resultados que as outras formas de sempre é bom lembrar do preceito de Loeb: "Não faça ao
tratamento. Existem ainda moderadas evidências que as paciente aquilo que não gostaria que fizessem com você
"Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas ocupa- mesmo "(59)(0).
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