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MICOSES SUPERFICIAIS

INTRODUÇÃO

• Camadas (semi) queratinizadas da pele ou sua superfície: pele e mucosas


• 3 grupos:
o Dermatofitoses: afecções produzidas por dermatófitos
▪ Queratina: fonte de subsistência
• Parasitam epiderme, pelos e unhas
o Comensais: fungos sem afinidade micológica ou clínica
▪ Sem poder queratolítico: vivem sobre a pele
• Interstícios da camada córnea ou ao redor dos pelos
• Não geram reação: sem manifestações subjetivas ou hipersensibilidade
• São: pitiríase versicolor, tinha negra e piedras
• Em pacientes imunocomprometidos podem se tornar patógenos
o Fungemia e acometimento de órgãos internos
o Leveduras do gênero Candida: infecções cutâneo-mucosas
▪ Pele e seus apêndices e mucosas
o Dermatomicoses: fungos filamentosos e leviduriformes (geralmente geofílicos)
▪ Pele, unhas e pelos

DERMATOFITOSES

• Dermatófitos: forma assexuada ou anamorfa. Gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton.


• Lesões pela presença do fungo ou por sensibilidade a ele ou a seus produtos (dermatofítides).
• Mais comuns em regiões mais quentes e úmidas.
• Transmissão: contato direto ou indireto por materiais contaminados.
• Atingida a pele, infecção depende de vários fatores:
o Pele lesada facilita, pele íntegra é barreira natural.
o Umidade é importante para colonização.
o Densidade e grau de virulência do parasito.
▪ Antropofílicos: mais adaptados – mais facilidade para infectar.
o Mecanismos que dificultam penetração:
▪ Descamação normal da pele: eliminação dos dermatófitos.
▪ Ácidos graxos: ação antifúngica.
▪ Soro humano: transferrina insaturada e macroglobulina alfa 2 – inibidores de desenvolvi-
mento (impedem ação da queratinase deles).
▪ Imunidade celular: responsável pele defesa.
• Imunidade humoral se desenvolve, mas não tem muito valor.
• Imunocomprometidos: dermatofitoses extensas e recidivastes.
1. TINHA DO COURO CABELUDO
• Diversos dermatófitos, comum em crianças, rara em adultos.
• Contato com indivíduos infectados, animais doentes/portadores (cães e gatos) ou terra.
• Dividida em:
o TONSURANTES: placas de tonsura – cotos pilosos e descamação (única ou múltipla). Evolução crô-
nica. Existe forma aguda (intensa reação inflamatória com placa eleva única, bem delimitada, do-
lorosa, com pústulas e microabscessos), o quérion, causado por zoo ou geofílicos.
▪ Podem ocorrer mícides: pápulas foliculares na pele (tronco) por hipersensibilidade.
▪ Confirmação DX: achado do parasito no material (clarificação pela potassa).
o FAVOSA: essencialmente crônica, causada pelo Trichophyton schöleinii em microendemias rurais e
interioranas. Mais grave delas – lesões cicatriciais no couro cabeludo com eventual alopecia defini-
tiva (ataque do folículo piloso). Casos típicos com lesões pequenas, crateriformes em torno do óstio
folicular. São patognomônicos do favo clássico.
▪ Ao contrário das tonsurantes, se adquirida na infância, raramente se cura espontanea-
mente na puberdade.
2. TINHA DE BARBA
• TIPO INFLAMATÓRIO: lesões inflamatória, exsudativas e supurativas. Circunscritas, lembram quérion.
• TIPO HERPES CIRCINADO: lesões anulares, eritêmato-pápulo-vésico-escamosas nas bordas. Com cresci-
mento, há tendência de cura na parte central.
• TIPO SICOSIFORME: clinicamente idêntico à foliculite bacteriana. Pústulas foliculares com posterior associ-
ação à formação de crostas.
3. TINHA DO CORPO
• Glabrosa ou da pele glabra. Agentes mais frequentes: T. rubrum, M. canis e T. mentagrophytes.
• FORMA VESICULOSA: vesículas que evoluem com fusão e rompimento, formando superfícies ulceradas com
possível formação de crosta sobre elas. Novas vesículas na periferia – evolução centrífuga. Bastante inflama-
tória. Pode evoluir com cura espontânea.
• FORMA ANULAR: lesão eritêmato-papulosa de crescimento centrífugo e cura central com a progressão peri-
férica. Podem ser múltiplas, com frequente confluência. Normalmente pruriginosas.
• FORMA EM PLACAS: sem tendência de cura espontânea do centro. Placas descamativas e eritematosas com
crescimento extenso, simulando dermatite seborreica ou psoríase em alguns casos.
4. TINHA DO PÉ / DA MÃO
• Do pé é bastante frequente e da mão, menos comum (hipersensibilidade a foco distante – dermatofítides).
Agentes mais frequentes: T. rubrum, T. mentagrophytes e E. floccosum.
• FORMA INTERTRIGINOSA: descamação e maceração da pele dos espaços interdigitais com possível fissura-
ção e prurido. Também pode ser causada por C. albicans e Corynebacterium minutissimum.
• TIPO VESÍCULO-BOLHOSO: geralmente associado à anterior. Tipo agudo com lesões vesículo-bolhosas e fre-
quente complicação por infecção bacteriana.
• TIPO ESCAMOSO: evolução crônica. Lesões escamosas pruriginosas, com discreta reação inflamatória e ge-
ralmente onicomicose associada.
5. TINHA CRURAL
• Localização inguinal (tinha inguinal), comum no homem e rara na mulher. Comprometimento, em geral, é
bilateral. Formas extensas: propagação para períneo, regiões glúteas e parede abdominal.
o Agentes mais frequentes: T. rubrum, E. floccosum e T. mentagrophytes.
• Lesões eritêmato-escamosas com bordas nítidas com ocasionais pequenas vesículas.
o Antigas tornam-se escuras ou liquenificadas, pelo prurido.
o DD: dermatite seborreica, dermatite de contato e eritrasma.
6. TINHA DE ORELHA
• Mais em crianças, na orelha externa e conduto auditivo (eventual). Rara em adultos.
• Placas ligeiramente eritêmato-descamativas, sobretudo por M. canis. DX: micológico.
7. TINHA DE UNHA / ONICOMICOSE
• Tinha de unha é infecção da lâmina ungueal por dermatófito e onicomicose é infecção da unha por derma-
tófito ou outros fungos (ex.: leveduras de Candida).
• Acometimento inicial: subungueal distal e/ou lateral ou subungueal proximal e superficial. Ambos podem
evoluir para comprometimento total da unha.
• Comprometimento de uma ou várias unhas: em aidéticos, é frequente o acometimento múltiplo.
• Gêneros mais frequentes: Trichophyton e Epidermophyton.
• DD: psoríase, líquen plano e onicopatias congênitas e traumáticas. E. micológico é indispensável para o DX.
8. TRATAMENTO
• DROGAS TÓPICAS
o GRUPO 1: pouco uso atual, menos ativas e mais irritantes – ácido salicílico, ácido benzoico, etc.
o GRUPO 2: mais efetivos e com melhor tolerância – derivados imidazólicos (isoconazol, tioconazol,
econazol, bifonazol, etc).
o Outros: ciclopiroxolamina, terbinafina e amorolfina (também efetivos)
• DROGAS SISTÊMICAS
o Griseofulvina (antibiótico) foi a primeira droga efetiva, seu uso atual se restringe à tinha microspó-
rica do couro cabeludo. Usam-se derivados imidazólicos (itraconazol ou fluconazol) ou terbinafina.
o PARA TINHA DE COURO CABELUDO: tratamento sistêmico além do tópico necessário. Terbinafina e
fluconazol (pacientes acima de 6 anos) bem tolerados e efetivos.
o PARA TINHA DE BARBA: tratamento sistêmico indicado, com itraconazol ou fluconazol, associado a
tratamento com tópico do grupo 2.
o PARA TINHA DO CORPO: se localizada, apenas com tópico do grupo 2 (2-4 semanas). Se dissemi-
nada, associar com sistêmico, tal qual a de barba.
o PARA TINHA DO PÉ E DA MÃO: se não inflamatórias, somente com tópico do grupo 2 (6-8 semanas).
o PARA TINHA CRURAL: tópico (6-8 semanas), associar sistêmico se extensa ou inflamatória.
o PARA TINHA DE ORELHA: tópico e eventual sistêmico.
o PARA TINHA UNGUEAL: terapia só deve ser instituída após exame micológico positivo. Itraconazol
VO ou em pulso, terbinafina VO ou em pulso ou fluconazol VO (eficácia semelhante).
9. DERMATOFITOSES EM IMUNODEPRESSÃO
• Dermatofitoses extensas e recidivantes: doses maiores e maior tempo de tratamento tópico e sistêmico.
• Diabéticos e doentes em uso de corticoides sistêmicos idem.

PITIRÍASE VERSICOLOR

• Camada córnea da epiderme, causada pela Malassezia furfur (levedura – flora normal da pele).
• Maior prevalência em regiões quentes e úmidas.
• Acomete adultos de ambos os sexos: menos frequentes em crianças e idosos – levedura lipofílica (aumento
de lipídios na pós-puberdade e diminuição na 3ª idade).
• Predisposição constitucional: má nutrição, hiper-hidroses e imunodepressão.
• Assintomática, evidenciada por exposição solar – manchas discrômicas na pele (“versicolor”).
• Máculas com descamação de cor variável: se pele clara, podem ser acastanhadas, cor “café-com-leite” ou
hipercrômicas, se pele escura ou negra, costumam ser hipocrômicas ou, menos frequente, hipercrômicas.
o Sinal da unha: descamação furfurácea ao se passar a unha sobre a mancha
▪ Sinal de Zileri se for por estiramento da pele.
o Regiões palmares e plantares e mucosas nunca são afetadas.
• DX: luz de Wood revelando fluorescência rósea-dourada. Exame histológico releva abundantes esporos e
pseudo-hifas basófilas (H.E.) na camada córnea

FOLICULITE PITIROSPÓRICA

• Colonização de M. furfur no folículo pilossebáceo, causando pápulas eritematosas ou pústulas, discreta-


mente pruriginosas, na região dorsal.
• Dilatação do infundíbulo e rolha córnea: esporos da levedura. Reação inflamatória e eventual microabs-
cesso na porção infundibular do pelo.
• DX: exame direto micológico.
TINHA NEGRA

• Dermatomicose rara: manchas castanhas escuras ou pretas nas palmas das mãos ou bordas dos dedos.
• Cladosporium werneckii: fungo filamentoso preto.
• DX: exame direto revela hifas escuras septada – não confundir com melanoma.
• Regride com antifúngicos tópicos.

PIEDRA PRETA

• Nódulos pretos que envolvem e são aderentes à haste dos cabelos (barba e bigode eventualmente).
• Piedraia bortai: fungo filamentoso preto. Áreas tropicais e Brasil (Amazônia).
• TTO: corte dos cabelos e uso de antifúngicos tópicos.

TRICOSPORONOSE

• Vários quadros clínicos causado pela levedura Trichosporom beigelii: saprofitários (piedra branca) até pro-
cessos sistêmicos graves em imunodeprimidos.
• PIEDRA BRANCA: concreções de cor branca a castanha-clara em hastes pilosas de pelos pubianos, genitais,
axilares, barbar, bigode e couro cabeludo, de consistência cremosa, na porção distal da haste e de fácil
remoção mecânica. Tratada com corte dos pelos comprometidos e antifúngicos tópicos.
• T. GÊNITO-INGUINAL: erupção eritêmato-escamosa pruriginosa. No pênis, pode assumir disposição em
faixa unilateral, quase sempre à esquerda. Costuma acometer pelo e pode estar associado com tinha ingui-
nal e candidose.

CANDIDOSE

• Candidíase ou monilíase: infecção cutânea, cutâneo-sistêmica ou sistêmica por leveduras do gênero Can-
dida.
o Candida albicans: levedura saprófita, eventualmente patógena, que em determinadas condições
pode se multiplicar, tornando-se parasita, com esporos, hifas e pseudo-hifas.
• Condições que facilitam proliferação: menor grau de defesa (criança e idoso), gravidez (aumento de glicídios
na vagina) e uso de AC, antibioticoterapia, diabetes, uso de corticoides e citostáticos, doenças gerais (linfo-
mas, tumores malignos, AIDS), umidade e maceração cutânea (ex.: dermatite das fraldas), etc.
• CANDIDOSE ORAL: comum nos lactentes (estomatite cremosa ou sapinho) – flora microbiológica da boca
ainda não estabelecida e provável contaminação na passagem pelo canal vaginal. Também em idosos com
dentes malconservados ou próteses e em imunodepressões. Contaminação secundária em lesões da mu-
cosa bucal, como no pênfigo vulgar e na sífilis.
o Placas cremosas esbranquiçadas, circulares ou ovais, isoladas ou confluentes, que podem com-
prometer toda a cavidade oral, recobertas por induto esbranquiçado.
▪ Casos graves: atingem faringe, laringe, esôfago, traqueia e brônquios – dificuldade respi-
ratória.
o Queilite angular: fissura na junção dos lábios que pode ser causada por Candida.
o TTO: eliminação dos fatores predisponentes é a primeira condição. Droga eletiva é a nistatina em
suspensão oral. Clotrimazol em solução também é efetivo.
• ANTIFÚNGICOS: nistatina (candidose oral esofagiana e intestinal – não é absorvida, eliminada inalterada)
e imidazólicos topicamente; fluconazol (1ª escolha), itraconazol (oral, vulvovaginal e balanoprepucial) e
ketoconazol (menos eficaz e tolerável que itraconazol) sistemicamente.