ARTRITE REUMATÓIDE

- Doença inflamatória crônica, intermitente (períodos de remissão e atividade), que afeta especialmente membrana sinovial e cartilagem.
INTRODUÇÃO - Destruição cartilaginosa, erosão óssea, com deformidade articular. Forte associação com HLA-DRB1 (da família do HLA-DR4).
- Fatores de risco: tabagismo (aumenta a taxa de citrulinização proteica), exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira.
EPIDEMIOLOGIA - Predomínio entre 30-55 anos e preferência pelo sexo feminino.
- Instalação insidiosa e progressiva, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, sintomas constitucionais: astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa (>38º é incomum, devendo
pesquisar infecção associada) e dores musculoesqueléticas.
- Evolução do quadro (semanas a meses): forma clássica da doença – artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e punhos. Pés podem ser acometidos, principalmente
QUADRO CLÍNICO
metatarsofalangianas. Preserva interfalangianas distais e pequenas articulações dos pés.
- Doenças cardiovasculares (estado inflamatório crônico induz aterosclerose acelerada).
- Osteoporose (maior risco de queda e fratura de quadril devido condições impostas pela doença) e linfoma.
- Dor articular (principal sintoma), aumento do volume articular (principal sinal).
- Acometimento articular (geralmente): mãos (MCF e IF proximais), pés (MTF), punhos, joelhos, cotovelos, quadril e ombros.
- Temporomandibulares (menos frequentes) e cricoaritenoides (raramente).
- NÃO induz sacroileíte (como as espondiloartropatias) nem doença significativa em coluna lombar ou torácica.
- Envolvimento vertebral da AR: limitado a COLUNA CERVICAL SUPERIOR.
- Rigidez matinal (>1h sugere artropatia inflamatória) que melhora com movimentos, calor local.
MANIF. - MÃOS: tumefação simétrica das IF proximais, desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas, deformidades do tipo: pescoço de cisne (hiperextensão das IF prox. e
ARTICULARES flexão das IF distais) e abotoadura (hiperflexão das IF prox. e hiperextensão das IF distais).
- PUNHOS:comprometimento simétrico, punho em dorso de camelo, síndrome do túnel do carpo: Tinel (percutir) e Phalen (flexão forçada).
- JOELHOS: derrame articular (sinal da tecla através da compressão da patela) e cisto de baker. / - COLUNA CERVICAL:subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2).
- PÉS: subluxação plantar (dor para caminhar e dificuldade com calçados), erosões plantares (traumatismos de repetição: proeminências ósseas).
- COTOVELOS: contraturas em flexão (posição antálgica), raramente encarceramento dos nervos radial e ulnar (mão caída e mão em garra).
- OMBROS: quando existe é fase tardia. Dor, limitação funcional e cistos sinoviais./ CRICOARITENOIDES: incomum. Rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.
- ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS: AR avançada. Alterações radiográficas:erosões e osteopenia./ TEMPOROMANDIBULARES: Rara expressão clínica. Dor ao abrir a boca.
- Nódulos reumatóides subcutâneos e no parenquima pulmonar, infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais, episclerite (vermelhidão), esclerite (mais dolorosa, reduz acuidade),
MANIF.
síndrome de Sjogren, pleurite e derrame pleural, pericardite, derrame pericárdico, vasculite, síndrome do túnel do carpo/tarso, nefropatia membranosa, IRA pré renal, necrose tubular
SISTÊMICAS
aguda, nefrite intersticial, etc.
EXAMES DE - FR: POSITIVO em 70-80%; negativo jamais descarta o diagnóstico, baixa especificidade, doença com FR positivo é mais agressiva.
LABORATÓRIO - ANTI-CCP: POSITIVO (elevada especificidade 95%). - FAN: NEGATIVO (faz diagnóstico diferencial com lúpus). - VHS E PCR AUMENTADOS.
- ARTROCENTESE: glicose normal ou baixa, leucometria entre 5.000 e 50.000.
EXAMES DE - Início do quadro: aumento de volume das partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial). Em semanas: osteopeniajustarticular.
IMAGEM - Em meses: perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais, erosões ósseas marginais. Quadros avançados: anquilose e subluxações.
- RNM: pode identificar inflamação mais precocemente que RX / USG: visualiza erosões mais precocemente que RX, mas é um exame operador-dependente.
 Paciente precisa de no mínimo 6 pontos:
- Acometimento articular - 0: 1 grande artic; 1: 2-10 grandes artic; 2: 1-3 peq. artic.; 3: 4-10 peq. artic.; 5: >10 articulações com pelo menos uma pequena.
DIAGNÓSTICO - Sorologia - 0: FR negativo e anti-CCP negativo; 2: FR ou anti-CCP positivo em baixos títulos; 3: FR ou anti-CCP positivo em altos títulos.
- Duração dos sintomas - 0: se < 6 semanas; 1: se ≥ 6 semanas.
- Provas de atividade inflamatória - 0: PCR e VHS normais; 1: PCR e VHS anormais.
DIAGNÓSTICO - Se acomete interfalangiana distal, pensamos em: artrite psoriásica ou osteoartrite. Se tem FAN positivo: lúpus. ERITEMA é INCOMUM: sugere artrite infecciosa ou induzida por
DIFERENCIAL cristais (gota) - identificada por cristais de ácido úrico na artrocentese.Nódulos com FR negativo: investigar gota tofosa crônica.
- Repouso articular (pode usar talas); fisioterapia; Vacinas antipneumocócica (a cada 5 anos) e anti-influenza (anualmente). Se usar droga hepatotóxica, vacina da hepatite B. AR
avançada, dor articular intratável ou deformidades incapacitantes: cirurgia pode trazer benefícios. Sinvectomia e tenossinovectomia com ressecção de proeminências ósseas.
- AINEs: Não alteram curso da doença; Adjuvante no tratamento sintomático: analgesia e desinflamação imediata do tecido oesteoarticular.
- GLICOCORTICOIDES: Doses baixas ou intermediárias por curto tempo (prednisona); ponte até início da ação dos DARMDs. Pulsoterapia (metilprednisolona): manifestações
graves com risco iminente de morte; Injeções intra-articulares (triancinolona): artrite limitada a poucas articulações (descartar artrite séptica).Associar reposição de Ca.
TRATAMENTO - DARMDs CONVENCIONAIS: 6 a 12 semanas para alcançar seu benefício. METOTREXATE: primeira escolha; Antes de iniciar: investigar infecção por HBV e HCV, raio-x de
tórax, função renal, hemograma e hepatograma (os 3 últimos devem ser monitorados a cada 2-3 meses); Suplementação com ácido fólico (1mg/dia). Contra-indicada na gravidez.
Dose inicial 7,5 mg/sem VO, incremento de 2,5 mg/sem. Dose máxima: 25 mg. OUTROS: Leflunomida, cloroquina e hidroxicloroquina, sulfassalazina.
- Pacientes refratários: MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina. Gestantes usam: GOLIMUMAB.
- DARMDs BIOLÓGICOS: Antes de iniciar, submeter paciente a prova tuberculínica (PPD). EXEMPLOS: Agentes anti-TNF-alfa, Bloqueadores do receptor de IL-1 (Anankira);
Bloqueadores do receptor de IL-6 (Tocilizumab), Análogos do CTLA-4 (abatacept); neutralizadores do CD-20 (rituximab).